ru3rT orTr
I srtrEil
raffirt
LH.lr tlaiqrl
PENGAJUAN NPSN BARU (diisi dengan huruf kapital) FonrulirAl-1
Yang mengajukan a. Nama Kepala Sekolah
t N
fi
v
( ?
A R
M + D
D
il. ldentitas Sekolah a. Nama Sekolah b. Alamat
c. Jenjang Sekolah d. Status Sekolah
e. Propinsi
f.
Kabupaten/Kota
g. Kecamatan h. Kelurahan
i.
lll.
Email
s
M K
e
.T
L
L
l
T
A)
t
t N
I
N G t A 3
N .A
C
T
+
Y
L
4
P
A I
^
l-l
TKIRA Negeri
N T
solr.,rr [--lsrrrn/nar' ffisrvrvr',lvsr,ar
[_l
srs
lVfswasta
D
I
b 0 M ?
K
E
v
b K A T
P E,
t
0 v c
T 4 Y
$ 6 f \l
I
{\
h
[<
r
'0
q
(^
4 c o h
o o
Legalitas Sekolah a.
No. SK/lzin Pendirian Sekolah
b.
Tanggal
c.
No. SK/lzin Operasional Sekolah
+
d.
Tanggal
1
0
,1
1
L 3
1
I
4
2_
o
/ 7 L
4
t E
6
t +
O
AN,IC l(eterangan:
l
1. Harap melengkapi dan menandatangani fomulir ini, 2. Formulirdiserahkan kepada Operator Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat. 3. Melampirkan Foto Copy Surat (eterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah. 4. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI PengaJuan NPSN Baru. 5, Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email:
[email protected] 6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.
7l/
D
( lK lp oRA 2olq
zsi r#i .!
€4J
------:rl.ry
/
Tt,Ivlr,ruN I AtT K-q.jJUTA T t,N IXJMPU DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA Alenat : Jln. Soekarno-Hatra No. 17A Telp. (0373) 21040 Dompu-NTB E-mail :
[email protected]
Iiin Operasional Nomor : a2l.3l2flDikpora 2014 Berdasarkan Surat dari Yayasan Pendidikan dan Kesehatan "Al-Inayah" Nomor : 05/SMK-BJ|08{2A14 tanggal 18 Agpstus perihal Permohoaan ljin Operasional, bahwa pada prinsipnya pernohonan tersebut kami se.tujui dengan memberikan Ijin Operasional kepada Yayasan Pendidikan dan Kesehatan o'Al-Inayah" dengan nama sekolah Sekolah Menengah Kejwuan Beringin Jaya Pekat. Dengan demikian sekolah tersebut merupakan bagian binaan dan penga\t'asan dari Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab" Dompu , dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Melaksanakan ketentuan-ketentuan yang sesuai dengan Lrndang-Llndang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistim Pendidikan Nasional" 2. Pelaksanaan kegiatan belajar mengajar harus mengacu pada kurikulum yang berlaku. 3. Tetap melakukan koordinasi dengan instansi terkait, sehingga pelaksanaan kegiatan dan program di sekolah tersebut berjalan sesuai rencana dan tidak menimbulkan keresahankeresahan y-ang mengganggu proses belajar mengajar. 4. Dinas Pendidikan Pernuda dan Olah Raga Kabupaten Dompu akan melalcukan monitoring dan evaluasi terhadap sekolah yang bersangkutan. 5. Yayasan Pendidikan dan Kesehatan ooAl-Inayah"' bertanggung jawab penuh terhadap segala ketentuan dan aturan yang beriaku dalam bidang Pendidikan dan Pengajaran pada SMK Beringin Jaya Pekat 6. Ijin Operasionai ini diberikan sarnbil menunggu SK Penetapan Kelembegaan SIvIK Beringin Jaya. 7. Yayasan Pendidikan dan Kesehatan *Al-Inayah" dan SMK Beriagin Ja;--a harus memberikan laporan hasil pelaksanaim kegiatan belajar mengajar kepada Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kab. Dompu selaku pihak ,vang memberikan ljin Operasional. 8. Apabila dalarn jangka rv-aktu + 6 bulan berdasarkan pengawasan dan laporan hasil pelaksanaan kegiatan belajar mengajar tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku maka ijin Opersional ini akan dicabut dan tidak akan diberikan SK Penetapan Kelembagaan. Demikian Ijin Operasional ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan jika Ijin Operasional ini dipergunakan diluar tujuan tersebut di atas maka tidak dibenarkan dan diluar tanggung jawab Pemerintah dan sewaktu-waktu dapat ditarik kembali.
2At4 ten Dompu
ffi$e Pembina Utama Muda {IVic) NrP. 19661231 198803 1325 Tembusan. Yth. :
l. 2. 3. 4. 5.
Bupati Dompu di Dompu Direktur Pembinaan SMK di Jakarta Kepala Dinas Dikpora Prop. NTB di Mataram Kepala UPTD Kec. Pekat di Pekat Ketua MKKS SMK Kab. Dompu di Dompu
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA Alamat : Jln. Soekarno-Hatta No. 17A Telp. (0373) 27040 Dompu-NTB E-mail :
[email protected]
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KABUPATEN DOMPU
NOMOR
800t
495
/TAHLTN 2014
TENTANG IJIN PENDIRIAN DAN PENE,TAPAN KELE,MBAGAAN SEKOLAH MENENGAH KEJL]RT]AN ( SMK ) RtrRINGIN .TAYA LINGKUP PEMERINTAH KABUPATE,N DOMPI,I
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
Menimbanq '. a.
Bahwa dalam rangka memperluas dan meningkatkan daya tampung peserta didik pada lembaga pendidikan sebagai upaya meningkatkan dan mengembangkan sumber
da1,a
manusia di Kabupaten Dompu perlu kiranya diberikan kesempatan lembaga penclidikan
untuk menyelenggarakan pendidikan pada bidang pendidikan menengah atas
dan
kejuruan; b.
Bahwa dalam rangka memberikan kepastian hukum dan legalitas forrnal kelerlbagaarr satuan pendidikan dalam menyelenggarakan pendidikan pada satuan pendidikan periu ditetapkan den gan surat keputusan
c.
;
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a darr
b
di
aias
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahragir Kabupaten Dompu tentang
Ijin
Pendirian dan Penetapan Kelembagaan Sekolah
Menengah Kejuruan ( SMK ) Beringin Jaya di lingkup Pemerintah Kabupaten Dompu:
Mengingat : l.
Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 Tentang Pembetukan Daerah-Daerah
Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur
(
Lembaran Negara nomor 122 dan Tambahan Lembaran Negara
Nomor 1655); 2.
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional ([.enrbararr Negara Nomor 78 dan Tambahan Lembaran Negara 430);
).
Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 Tentang Penrerintah Daerah
(l-embaran
Negara Nomor I25 dan Tambahan Lembaran Negara 4437) 4.
Undang-Undang Nomor
3
tahun 2004 Tentang Pertimbangan Keuangan
anlara
Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara nomor 126 dan Tambahan I-enrbaran Negara
a$Q;
5.
Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1990 Tentang Pendidikan Dasar (Lenrbaran
E
Negara Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 36 Tarnbahan Lembaran Negara
II li
Nomor 3412 nomor 90 dan Tambahan Lembaran negara 3763;
I
6.
Peraturan Pemerintah Nomor
29 Tahun
1990 Tentang Pendidikan
((Lembaran negara Republik Indonesia Tahun i990 nomor Negara Nomor Tahun 1990 Nomor 1.
37
Menerrgalr
Tambahan Lembaran
3a1\;
Peraturan Mendikbud RI No.36 tahun 2014 Tentang Pendirian Sekolah dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
MEMUTUSKAN Menetapkan
PERTAMA
Menetapkan
Ijin
Pendirian dan Kelembagaan Sekolah Menengah Ke.iuruan Swasta
Lingkup Pemerintah Kabupaten Dornpu dengan nama dan nomenklatur sebagairnapa tercantum dalam Iampiran keputusan ini;
KEDUA
Kedudukan, tugas, fungsi susunan organisasi dan tala kerja sekolah sebagainran
dimaksud pada DIKTUM PERTAMA diatur sesuai dengan Keputusan Mentcri Pendidikan Nasional Nomor 20531u12001 Tanggal
l9 April 2001 Tentang Sranrlar
Pelayanan Minimal Penyelenggaran Persekolahan;
KETIGA
Menugaskan kepada satuan pendidikan untuk menyelenggarakan pendidikan scsuai dengan ketentuan yang berlaku dalam rangka pencapai Standar Pelayanan Minirnal (SPM) menuju pencapaian Standar Nasional Pendidikan (SNp):
KEEMPAl-
Satuan pendidikan sebagaimana dimaksud dalam lampiran surat keputusan ini menrberi laporan kegiatan penyelenggaraan pendidikannya kepada Dinas Pendidikan Pernuda Olahraga melalui bidang Pendidikan Menengah;
KELIMA
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan;
Ditetapkan di Dompu Pada tansqal Desember 2014
Pembina Utama Muda (IV/c) NIP: 19661231 198803 I 325
Tembusan Yth: 1. Bupati Dompu di Dompu 2. Ketua DPRD Kab. Dompu di Dompu 3. Direktur Pembinaan SMA Kemendikbud RI 4. Direktur Pembinaan SMK Kemendikbud RI 5. Kepala Dinas Dikpora Prop NTB di Mataram 6. Ketua Yayasan SMK Beringin Jaya
clan
Lampiran
lcp
Nomor Tanggal Tentang
No I
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAH OLAHRAGA KABUPATEN DOMPU /rAHLrN 2014 s00t
IJIN PENDIRIAN DAN PENETAPAN KELE,MBAGAAN SE,KOLAH MENENGAH KEJI'RUAN ( SMK ) BERINGIN JAYA LINGKUP PEMERINTAH KABI.IPATEN DOMPU
Nama Pendidikan (Nomenklatur Pendidikan)
SMK Beringin Jaya
Nomor Statistik Sekolah
Wilayah Lokasi / Kecamatan
402230s0s001
Pekat
li Dompu
I
Desember 2014 Dikpora Kabupaten DomPu.
na Utama Muda
(IV/c)
NIP : 19661231 198803
| 325
