Form No.: ______________
ECB JOINT INITIAL RAPID ASSESSMENT TOOL
(Digunakan pada 48-72 jam setelah kejadian) Instruksi: 1. Tidak semua pertanyaan atau bagian relevan pada situasi emergensi tertentu, jika tidak relevan beri tanda pada kotak Non-Applicable (N/A) 2. Lakukan wawancara dengan berbagai perwakilan pemangku kepentingan, FGD (Diskusi Kelompok yang Terfokus) dan observasi bila memungkinkan 3. Satu formulir = untuk satu desa BAGIAN 1
INFORMASI IDENTIFIKASI
1.1 Jenis Bencana:
akibat
manusia
gagal
teknologi
alam
Penyebutan bencana (untuk keperluan JNA Online database): _______________/____________ (nama bencana/nama daerah) Deskripsi singkat tentang kejadian bencana: 1.2 Tanggal assessment: ____ / ____/ _______ (tanggal/bulan/tahun) 1.3 Tim Assessment: Nama Posisi
: ________________________________ : _______________________ Organisasi : ________________
Nama Posisi
: ________________________________ : _______________________ Organisasi : ________________
Nama Posisi
: ________________________________ : _______________________ Organisasi : ________________
Nama Posisi
: ________________________________ : _______________________ Organisasi : ________________
1.4 Lokasi Assessment (wilayah yang tercakup dalam assessment ini) Provinsi : ___________ Kodya/ Kab: ____________ Desa/ Kelurahan : __________________ Koordinat GPS: Garis Lintang Garis Bujur
: ___0 ‘_____’_____’’ : ___0 _____’ _____’’
Kecamatan : _____________
Dusun/RW-RT: _________________
Wawancara dilakukan di (centang pada kotak yang tepat): Desa Kamp Informal Mesjid Kota Kamp Formal Gereja Balai pertemuan Sekolah Lain-lain: _____________ Sumber yang diwawancarai (centang pada kotak yang tepat): Kepala Desa Kelompok wanita Anak Koordinator Kamp Guru sekolah Pegawai pemerintah
Tokoh agama Tokoh masyarakat Lain-lain:________
1.5 Akses menuju lokasi bencana: Dapat dicapai dengan mobil biasa mobil 4x4 truk motor perahu jalan kaki tidak bisa diakses Lain-lain: ___ BAGIAN 2
DEMOGRAFI
2.1 Ukuran populasi yang terkena bencana: Perkiraan jumlah orang yang terkena bencana: _____ jiwa (___L; ___P) ______KK Total populasi di tempat yang dikunjungi: ____________ jiwa __________ KK Jumlah keluarga yang menampung pengungsi: ___________ KK 2.2 Berapa banyak korban meninggal, hilang atau luka? Meninggal : ____ Dewasa (____L/____P) ____ Anak (__balita, __ usia sekolah) Hilang : ______ Dewasa (_____L/_____P)_____ Anak Luka : ______ Dewasa (_____L/_____P) _____ Anak 2.3 Informasi umum mengenai demografi: : _________ Orang Orang berkebutuhan khusus RT dengan kepala keluarga wanita : _________ KK Wanita hamil : _________ Orang Wanita menyusui : _________ Orang Yatim piatu : _________ anak Manula : _________ Orang Anak balita : _________ anak Bayi : _________ anak 2.4
Sumber utama mata pencaharian penduduk: Bertani Pegawai pemerintah Wirausaha Beternak Pegawai sekolah Berkebun Lain-lain: _____________
BAGIAN 3 HUNIAN SEMENTARA DAN AKSES UNTUK BARANGBARANG NON-PANGAN YANG PENTING 3.1 Akses ke hunian sementara: Jumlah rumah dalam wilayah : _______________ unit Berapa banyak rumah yang tidak dapat dihuni : _______________ unit (tidak dapat dihuni = fondasi dan struktur hancur)
Berapa banyak rumah yang masih dapat dihuni : _______________ unit (dapat dihuni = jendela rusak, retak di dinding, atap sedikit rusak) Material bangunan apa yang masih dapat digunakan dari rumah yang rusak? Papan Atap seng Bata Balok Kusen Lain-lain:___________ 3.2 Orang yang mengungsi (tinggal bukan di rumahnya sendiri): Berapa banyak orang yang telah mengungsi ? _______________ Orang Anak di bawah 5 tahun : _________ anak Anak berusia 5-18 tahun : _________ anak Wanita : _________ Orang Berapa tempat pengungsian/ kamp (formal dan informal), jumlah jiwa yang tinggal dipenampungan/ kamp, darimana asal mereka, koordinat tempat pengungsian: 1. Lokasi kamp: _______Asal pengungsi : _________ Jumlah jiwa di kamp : ______ Koordinat GPS (Garis Lintang: __0 __’ __’’ Garis Bujur: __0 __’ __’’) 2. Lokasi kamp: _______Asal pengungsi : ________ Jumlah jiwa di kamp : ______ Koordinat GPS (Garis Lintang: __0 __’ __’’ Garis Bujur: __0 __’ __’’) 3. Lokasi kamp: _____Asal pengungsi : _________ Jumlah jiwa di kamp : _______ Koordinat GPS (Garis Lintang: __0 __’ __’’ Garis Bujur: __0 __’ __’’)
• • • • •
Standard SPHERE untuk Barang Non-Pangan Setiap orang minimal memiliki satu set pakaian yang sesuai dengan budaya, iklim dan cuaca Bayi dan anak usia sampai dengan 2 tahun memiliki selimut ukuran minimum 100 cm x 70 cm Setiap orang memiliki minimal 250 gr sabun mandi dan 200 gr sabun cuci Setiap orang memiliki wadah air 10-20 liter dengan tutupnya Setiap keluarga minimal memiliki alat masak ukuran besar dan sedang dengan tutupnya, wadah mencuci, pisau dan 2 sendok saji.
3.3 Akses untuk barang-barang non-pangan yang penting: Apakah Rumah Tangga memiliki sekurangnya 2 tempat air (masing-masing 10-20 liter untuk menampung air)? ya tidak Jika tidak, rekomendasi untuk mendistribusikan tempat air adalah rendah sedang tinggi Apakah RT memiliki alat masak dan alat makan yang sesuai? (kompor, panci, piring, dan gelas/peralatan minum, dll)? ya tidak Jika tidak, rekomendasi untuk mendistribusikan peralatan masak adalah rendah sedang tinggi Apakah perempuan dan remaja putri mendapatkan akses untuk kebutuhan higenis/pembalut? ya tidak Apakah orang-orang memiliki akses untuk sanitasi yang memadai/perlengkapan mandi dan cuci (sabun mandi, sabun cuci, sampo, odol dan sikat gigi)? ya tidak Jika tidak, rekomendasi untuk mendistribusikan perlengkapan kebersihan adalah rendah sedang tinggi
Apakah Rumah Tangga memiliki perlengkapan tidur (terpal, tikar plastik, selimut)? ya tidak Jika tidak, rekomendasi mendistribusikan perlengkapan tidur adalah rendah sedang tinggi Apakah orang-orang memiliki paling tidak dua set pakaian (kemeja, celana/sarung, pakaian dalam)? ya tidak Jika tidak, rekomendasi untuk mendistribusikan pakaian adalah rendah sedang tinggi BAGIAN 4 • • • •
AIR DAN SANITASI
Standard SPHERE untuk Air dan Sanitasi Minimum 15 liter air bersih setiap orang per hari Maksimum 250 orang untuk setiap kran air Kurang dari 15 menit antrian di setiap titik pengambilan air Maksimum 20 orang per toilet
4.1 Akses untuk mendapat air minum: Apakah orang memiliki akses mendapat air minum? ya tidak Apakah sumber air minum utama yang tersedia? (centang pada kotak di bawah) PDAM Sumur gali Mata air Sungai Lain-lain, jelaskan _________ 4.2 Faktor yang mempengaruhi kualitas air minum Ke mana sebagian besar orang membuang air besar (pilih yang sesuai) Udara terbuka Lubang gali Jamban Sungai Lain-lain_______ Apakah latrin/tempat buang air besar terletak kurang dari 30 meter dari sumber air? ya tidak Di mana binatang membuang kotorannya? (centang kotak yang sesuai) tempat tertutup di dalam habitat manusia Adakah industri, produsen atau pengguna agro-kimia dekat dengan daerah yang terkena bencana? ya tidak Adakah tempat pembuangan sampah padat di desa? ya tidak Rekomendasi untuk mendistribusikan air bersih adalah rendah sedang tinggi
4.3 Akses mendapat air untuk kebutuhan sehari-hari: Apakah orang memiliki akses mendapat air bersih? (untuk kebutuhan harian, memasak, mandi)? ya tidak Apakah sumber air bersih utama yang tersedia? PDAM Sumur gali Mata air
Sungai
Lain-lain_________
Berapakah jarak menuju sumber air? (Jelaskan waktu yang dibutuhkan untuk pergi dan kembali dari sumber air, termasuk waktu mengantri, dengan jalan kaki) 0-15 menit 15-30 menit lebih dari satu jam Apakah aman untuk menampung air? ya tidak Jika tidak, jelaskan _________________________________________________ Apakah tiap Rumah Tangga punya tempat untuk menampung air (tertutup)? ya tidak Jika ya, apa jenis tempat air tersebut? (centang kotak yang sesuai) Jerigen Ember Galon air Lain-lain: _____________ 4.4 Akses sanitasi Berapa jumlah jamban di desa/tempat pengungsian/kamp __________ Perkiraan jumlah populasi di desa/tempat pengungsian/kamp ___________________ Apa jenis jamban yang tersedia di desa/hunian sementara/kamp? (centang kotak yang sesuai) jamban leher angsa dengan septic tank lubang gali Apakah ada jamban yang terpisah untuk laki-laki dan perempuan? ya BAGIAN 5
tidak
KESEHATAN DAN KETAHANAN PANGAN
5.1 Ketersediaan dan jenis pelayanan kesehatan Apakah ada pelayanan kesehatan yang berfungsi untuk komunitas? ya tidak Jika ya, apakah ada suplai obat-obatan dasar tersedia di tempat tersebut? ya tidak Jika ya, untuk persediaan berapa hari? ________ Apa jenis pelayanan kesehatan yang masih berfungsi di daerah yang terkena bencana? PusTu Puskesmas Polindes Posyandu Rumah sakit Lain-lain:____ Berapa banyak tenaga kesehatan yang masih aktif bekerja di pusat-pusat kesehatan? Dokter __________ orang Perawat __________ orang Bidan __________ orang Tenaga kesehatan lainnya __________ orang, sebutkan: _______________ Berapa lama waktu yang Anda butuhkan untuk berjalan menuju tempat pelayanan kesehatan (berjalan kaki)?
0-15 menit 45- 60 menit
15-30 menit 30-45 menit lebih dari satu jam
5.2 Kondisi kesehatan korban bencana Apa masalah kesehatan para korban bencana? Batuk, pilek Diare Dehidrasi Stres-trauma Lain-lain: ________ Apa masalah kesehatan yang dialami anak-anak? (pilih yang sesuai) Batuk, pilek Diare Dehidrasi Stres-trauma Lain-lain:________ Adakah kasus malnutrisi di daerah ini sebelum terjadinya bencana? ya tidak Adakah laporan atau bukti adanya kasus gizi buruk sebelum terjadinya bencana? ya tidak Apakah produk susu bayi dan/atau dot/botol susu pernah dibagikan sejak masa darurat berlangsung? ya tidak Jika ya, oleh siapa? _____________________ Apakah ada masalah dalam memberi makan anak di bawah usia 5 tahun dan ibu hamil/menyusui sejak masa darurat berlangsung? ya tidak Jika ya, apa masalahnya? __________________ Berapa banyak ibu yang memberikan pengganti ASI kepada bayi mereka? _____ orang Untuk bayi-bayi yang tidak disusui, apa makanan/minuman mereka? Bubur Pisang Bubur instan Air tajin Lain-lain: __________ Apakah ada kasus diare pada anak-anak usia di bawah 5 tahun? ya tidak Jika ya, kira-kira berapa jumlah anak yang sakit diare dalam 48 jam terakhir? _____anak 5.3 Ketersediaan Pangan Makanan utama saat bencana Beras Mie Biscuit Jagung Lauk-pauk saat bencana Ikan asin Ikan kaleng Ayam
Singkong
Telur
Lain-lain:________
Lain-lain:___________
Makanan utama dan lauk pauk sebelum bencana: 5.4 Sumber-sumber pangan Ketersediaan bahan pangan utama cukup untuk berapa lama? (centang kotak yang sesuai) 1-3hari 4-7hari 8-14hari Bagaimana biasanya masyarakat sekitar mendapatkan makanan? (centang kotak yang sesuai) Pasar lokal Berkebun Toko makanan Lain-lain: _________
Apakah sumber-sumber makanan yang normal terganggu? ya tidak Jika ya, sebutkan
BAGIAN 6
PENDIDIKAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
6.1 Akses pada pelayanan pendidikan Total jumlah sekolah di daerah yang terkena bencana _______________ sekolah Berapa banyak sekolah yang tidak dapat dipakai/rusak? (Tidak dapat dipakai = fondasi dan bangunan rusak)? _______________ sekolah Berapa sekolah rusak tetapi masih bisa dipakai (kaca rusak, dinding retak, atap sedikit rusak) ______________ sekolah Apa jenis bahan-bahan yang masih bisa digunakan dari sekolah yang rusak? (jelaskan) Papan Jumlah : ________ Atap seng Jumlah : _______ Bata Jumlah : ________ Balok Jumlah : _______ Kusen Jumlah : ________ Meja Jumlah : _______ Bangku Jumlah : ________ Buku Jumlah : _______ Papan tulis Jumlah : ________ Apakah ada tempat-tempat alternatif lainnya untuk proses belajar-mengajar? ya tidak Jika ya, berapa banyak yang tersedia _______________ Di manakah tempat-tempat tersebut? (tandai yang sesuai) Balai masyarakat Mesjid Bangunan pemerintah Gereja Area terbuka Lain-lain:_______________ 6.2 Kegiatan sekolah-sekolah Berapa banyak sekolah dasar/menengah yang masih buka dan menjalankan kegiatan sekolah dengan jadwal penuh? __________________ Berapa banyak guru yang terkena dampak bencana (terkena dampak = tidak bisa mengajar) ____________ orang Berapa banyak anak usia Sekolah Dasar (6-12 tahun) di daerah yang terkena dampak bencana? _____ anak Berapa banyak anak usia Sekolah Menengah (13 – 18 tahun) di daerah yang terkena dampak bencana?_____ anak
Total jumlah anak usia sekolah (6-18 tahun) yang tidak bisa bersekolah? _____ anak Apa penyebab murid tidak bisa bersekolah? (beri tanda silang di kotak yang dipilih) Sekolah digunakan untuk keperluan lain Ingin bersama keluarga Sekolah rusak parah Kurang peralatan sekolah Kurang seragam sekolah Mengungsi Tidak ada transportasi ke sekolah Lain-lain: ____________ Anak tidak terdaftar di sekolah 6.3 Perlindungan anak Berapa banyak anak yang tidak berada di bawah pengawasan orang dewasa? ____ anak Berapa banyak anak yang sudah pindah bersama keluarga besar?___________ anak Apakah ancaman utama terhadap anak-anak di wilayah ini akibat bencana? perdagangan anak mempekerjakan anak kekerasan terhadap anak, sebutkan ____________ Berapa banyak anak yang terkena dampak ancaman-ancaman di atas? ______ anak Berapa banyak orang dewasa yang bertanggung jawab menjaga kelompok anak-anak? ______ orang Apakah anak memiliki tempat bermain yang aman? ya
tidak
6.4 Perhatian Masalah Psikologi Apakah kebutuhan dan isu-isu utama terkait perlindungan dalam hal ini?
