Nádorová bolest GIT symptomy Psychologie Psychiatrické symptomy

Nádorová bolest GIT symptomy Psychologie Psychiatrické symptomy

Dame Cicely Saunders - graduate nurse - graduate social worker - graduate doctor of medicine

Photo: Carolyn Djanogly

WHO 2002 • Palliative care is an approach • that improves the QoL of patients and their families • facing the problem associated with lifethreatening illness • through the prevention and relief of suffering • early identification • impeccable assessment and treatment • pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual

Hospic není „nejlepší místo pro umírání“ Hospic je jedno z míst pro „nejlepší možný život s nevyléčitelnou nemocí“

Proces přijímání dg. a prognosy nevyléčitelného onemocnění


děje se v čase – jednotliví členové „týmu“ INDIVIDUÁLNĚ procházejí určitými FÁZEMI (stádii)

dle Kübler-Rossové (1969): 1. 2. 3. 4. 5.





negace, šok, popření agrese, hněv, vzpoura smlouvání, vyjednávání deprese, smutek smíření, souhlas

jde o proces každý člen prochází svým tempem dlouhodobá oscilace mezi přijetím a popřením. rozumět jejich emocím a reakcím jako projevu jejich vyrovnávání se

Maslowova hiearchie potřeb 1. potřeba seberealizace (naplnit své možnosti růstu a rozvoje) 2. potřeba uznání, úcty (být vážený, mít úspěch v očích jiných lidí a na tomto základě být sám sebou kladně hodnocen) 3. potřeba lásky, sounáležitosti (vedou k touze někam a k někomu patřit, být přijímán a milován) 4. potřeba bezpečí, jistoty (projevuje se především vyhýbáním se všemu neznámému, neobvyklému či hrozivému) 5. fyziologické potřeby (potřeba potravy, tepla, vyměšování

Překážky ke stanovení diagnózy umírání Ellershaw J., Ward Ch., Care of the dying patient: the last hours or days of life, clinical rewiew, BMJ 2003; 326:30-34

• naděje (mnohdy falešná) či víra, že se nemocný může ještě zlepšit, nejistota ohledně odstoupení od neúčinné léčby • nestanovení definitivní diagnózy • provádění nerealistických, mnohdy zbytečných výkonů • neshoda v týmu ohledně vývoje stavu a perspektivy nemocného • nerozpoznání příznaků umírání • nedostatek znalostí stran symptomové léčby • neschopnost komunikovat s nemocným a jeho rodinou • strach ze nepřirozeného zkracování života • nejistota stran přístupu k případné resuscitaci • kulturní a spirituální bariéry

Indikace paliativní péče KONSENZUS • • • • •

pacienta jeho relevantních blízkých lékaře hospice příslušného lékaře specialisty na předchozím pracovišti výslovně a písemně stanovit roli léčebných postupů, které by u těchto nemocných přicházely v úvahu - jejich dostupnost v následné péči je často omezená ( např. přístrojová podpora oběhu, dialýza, plná parenterální výživa, invazivní i neinvazivní mechanická ventilace atd.)

Etapové epikrízy • kultivovat rozhodovací postupy formou pravidelných setkávání na vizitách a tzv. případových konferencích – v DLBsH Rajhrad 1x týdně na každém z oddělení. • schopnost týmu vést otevřenou diskusi, zaměřenou ke jednotnému cíli. • „etapové epikrízy – zákonná a koncepční cesta • jak hodnotíme situaci nemocného, jak ji vidí on a jeho blízcí, zaujímané stanovisko a další možné postupy

Základní podmínky pro poskytování „dobré paliativní péče“ • Otevřená, empatická komunikace o život ohrožující nemoci mezi pacientem a zdravotníky • Znalosti a dovednosti zdravotníků při řešení obtíží, spojených s nevyléčitelnou nemocí (např. léčba bolesti a dalších symptomů) • Kvalitní ošetřovatelské péče • Dostupnost léků, zdravotnických pomůcek • Dostupnost psychologické péče a poradenství v ambulantní i ústavní péči Sláma, Kabelka, Vorlíček, Paliativní medicína pro praxi, Galén 2007

Základní podmínky pro poskytování „dobré paliativní péče“ • Dostupnost pastorační a duchovní péče i poradenství v ambulantní a ústavní péči • Kvalita „ hotelových služeb“ v lůžkových zařízeních (počet lůžek na pokojích, kvalita lůžek i ostatních pomůcek, kvalita stravy) • Dostupnost konziliárních specialistů v paliativní péči v případě potřeby • Kontinuita a koordinace péče v závislosti na aktuálních potřebách pacienta • Svobodná možnost volby místa poskytování paliativní péče (doma nebo ve zdravotnickém zařízení , v různých typech zařízení zdravotní nebo sociální péče)

Onkologická bolest

Definice IASP: „Bolest je nepříjemný smyslový a emoční prožitek spojený s aktuálním či potenciálním tkáňovým poškozením“ Definice pro praxi: „Bolest je to, když pacient říká, že ho něco bolí.“

Sláma O.

Analgetic ladder WHO III. st. -----------

II. st. I. st. ---------------Metamizol Paracetamol NSAD + koanalgetika

--------------------------Dihydrokodein (DHC) Tramadol Tilidin Kodein + léky I. stupně + koanalgetika

Morfin Fentanyl Oxykodon Pethidin Hydromorfon Methadon + léky I. stupně + koanalgetika

Emorský model hodnocení bolesti korelace objektivního a subjektivního nálezu (Emory Pain Estimate Model, Brena a Koch, 1975)

Omyl Nízká endogenní modulace Bolestivé chování

Progresivní bolestivé sy. Onkologická bolest Pooperační bolest Poúrazová bolest

Bolest

10 II.

I. 0

10

Obj. nález

Obj. nález

III.

IV. 0

Benigní bolestivé sy.

Bolest

Omyl Vysoká endogenní modulace Dissimulace

Bolest - dělení A.

Akutní bolest – většinou zřejmá příčina, trvá dny až týdny, „naléhavě informující organismus o poškození“- „fyziologický signální význam“ !! – reakce „fight or flight“ – např.pooperační bolest, mukositida

B.

Chronická bolest – multifaktoriální, „bezúčelná“- poškozující, často jako přetrvávající po nedostatečném zaléčení akutní bolesti- emoční a psycho-sociální složka„bolestivé chování“ – trvání déle než tři měsíce – např. poradiační neuropatie, bolesti po thorakotomii, vertebrogenní bolesti

• • • • • •

Nocicepční Neuropatická Viscerální Spirituální Psycho- sociální= „bolestivé chování“ smíšená

Opioidy a historie (Opium- zaschlá šťáva z makovic- papaver somniferum ) • • • • •

Morfin izolován 1806- název od Morfeus, řecký bůh spánku V USA v průběhu občanské války r.1860 morfin nadužíván - „nemoc vojáků“ 1914 Kongres USA- Harrison narcotics act - zákon o užívání opioidů Následně silné společenské zaujetí proti předepisování opioidů - „opiátofóbie“ Z toho vyplynula posléze insuficience v léčbě bolesti

• ALE! Tolerance ani fyzická závislost nepředstavují při dlouhodobě dobře vedené léčbě silnými opioidy problém • Psychická závislost je vázána na jedince s predispozičními faktory a často již pozitivní anamnesou návykových látek (alkohol, drogy, léky- alnagon, barbituráty apod.) • 1997- American Academy of Pain Medicine a American Pain Society: konsensus o existenci skupiny pac. s chronickou nenádorovou bolestí (CHNNB), kteří mohou velmi dobře profitovat z léčby silnými opioidy

Opioidy závislost • Fyzická- vzniká vždy, nutno vysazovat postupně („sy. z náhlého vysazení“), v paliativní péči nicméně není pro léčbu významná • Abstinenční sy. nerovná se psychická závislost, nevznikne vždy při náhlém přerušení léčby • Tolerance – nutnost zvyšování dávky k dosažení dostatečného efektu • Psychická - rizikové psychosociální podmínky a okolnosti, psychická závislost vzniká pouze asi u 1 promile až 1 % nemocných léčených pro skutečnou chronickou bolest • Pseudozávislost - agresivní dotazování po zesílení léčby při insuff. analgézii • Terapeutická závislost- dříve trpěl neztišitelnou bolestí, nyní není ochoten připustit změnu terapie z obavy před nedostatečným účinkem

Opioidy- dělení dle působení na receptorech µ, κ, δ • Agonisté (morfin, petidin, fentanyl, oxykodon, alfentanyl, sufentanyl)- nemají stropový („ceeling“) efekt, agonismus na µ je zde dominantní

• Parciální antagonisté (buprenorfin) • Agonisté- antagonisté (butorfanol, nalbufin,

pentazocin)– afinita k κ, δ s vnitřní aktivitou a k receptoru µ bez vnitřní aktivity- jen jej obsadí, mohou vytěsnit agonisty

• Antagonisté (naloxon, naltrexon, nalmefen)vysoká vnitřní aktivita k µ, κ, δ, ale bez vnitřní aktivity

Slabé opioidy • podobná analgetická účinnost, ale u tramadolu vynikající možnosti z pohledu širokého výběru farmakologických forem, navíc ovlivní „centrální senzitizaci“ • individuální variabilita učinku i NÚ • „ stropový“ účinek

Tramadol Dihydrokodein Tilidin

max.dávka rozvoj závislosti 600 mg/d +/400 mg/d + 400 mg/d +++

Morfinrychle působící lékové formy • HVLP: Sevredol tbl., Morfin amp. • Magistraliter: tbl., suppo, sirup, kapky • Počáteční dávka – p.o./ p.r./s.c. 5-10 mg po 4 h – i.v. 30 mg/24 hod – Denně dávku upravuj dle potřeby klin. stavu • mírná/středně silná b. • silná/ nekontrolovaná b.

 25%–50%  50%–100%

– Pomalejší zvyšování dávky pouze prodlužuje počet dní s bolestí !!! Sláma O.

Morfinlékové formy s řízeným uvolňováním

• Výrazně zlepšení compliance a adherence • Dávkování po 8, 12 event. 24h – Retardované tbl se nesmí drtit / MSTContinus/

• Zhodnocení účinku a event. úprava dávky po 2-4 dnech

Per rectum / p.r./Opioidy - způsoby

podání I : nauzea, zvracení, stenoza, zmatenost, sopor, koma, odlehčení žaludku při „polymedikaci“ KI: zanícené hemeroidy, anální fisura, průjem, trombocytopenie, koagulopathie estetické zábrany Nevýhoda: obtížná titrace dávky Léky: tramadol, morfin /magitraliter/ retard. tablety morfinu Sláma O.

Opioidy - způsoby podání Podkožně /s.c./ • Bolusy nebo kontinuální infuze • Nástup účinku za 10-15 min • Vhodné pro domácí péči Léky: tramadol, morfin, fentanyl, piritramid, buprenorfin Sláma O.

Opioidy - způsoby podání V paliativní medicíně neexistuje indikace k intramuskulárnímu (i.m.) podání silných opiodních analgetik!!!! Všechny důležité léky lze podat subkutánně. Je to méně bolestivé bezpečnější než podání i.m.

a

Sláma O.

Opioidy - způsoby podání Nitrožilně /i.v./ Výhody: rychlý nástup účinku, přesná titrace dávky Nevýhody: nutnost žilního přístupu Léky: tramadol, morfin, fentanyl, buprenorfin, piritramid Sláma O.

Opioidy - způsoby podání Změna aplikační cesty p.o.  p.r. 1:1 p.o.  s.c. 2-3: 1 p.o.  i.v. 3:1 s.c.  i.v. 1-1,5: 1

Který opioid zvolit? • Analgetický účinek závisí na dávce • Profil NÚ je při ekvianalgetických dávkách velmi podobný

Srovnání NÚ silných opioidů fentanyl vs. morfin SR zácpy( 27 vs. 44%) méně sedace během dne méně oxycodon vs. morfin SR méně nevolnosti více zácpy buprenorfin vs. morfin SR méně nauzei, zácpy a sedace hydromorfon vs. Morfin SR méně sedace, pruritu, nauzei a zvracení

srovnání nežádoucích účinků • významná interindividuální variabilita ⇒ nutnost empirického individuálního přístupu (pacient, vlastnosti léku, ekonomika) • Změna (“rotace“) opioidů při nevýhodném poměru analgetický účinek/NÚ

Farmakoekonomika (2007) • • • • • • • •

Morphin soluce 120 mg Morphin s.c. inj. 60 mg/den MST Cont 2x 60 mg p.o. Oxycontin 2x40 mg p.o. Durogesic 50ug-75ug Fentahexal 50 – 75 mkrgr Transtec 52,5ug-70 ug Palladone 2x12 mg.p.o.

Kč/ den 18 30 55 140 155-230 100-130 123-164 160 Číselník VZP od 1.5.2007

GIT symptomy

Chemorecepční zonaarea postrema na spodině IV.komory

• léky • chemické látky • metabolity

Horní GIT

Mozková kůra • úzkost • vnímání chuťi zápachu • vzestup intrakraniálního tlaku

Vestibulární aparát

obstrukce, iritace

nádor či zánět

CENTRUM pro zvracení Retikulární formace prodloužené míchy

Zvracení• horní GIT • bránice a břišní svalstvo

Secretariate of CSPM CMA J.E.P. Jiraskova 47 664 61, Rajhrad, Czech Republic tel.: +420 547 232 223 www.paliativnimedicina.cz [email protected]

Anorexie – nechutenství Příčiny:

• nádorové onemocnění obecně (paraneoplastický projev- TNF alfa- megestrol acetát) • porušené vnímání chuti a zápachu ( stomatitida, léky) • chronická nauzea • polykací potíže ( bulbární a psudobulbární syndrom, často nádory ORL) • potíže s vyprazdňováním (obtíže při cestě na WC, zácpa)

Anorexie – nechutenství Příčiny:

• léky (chemoterapie, analgetika, antibiotika, digoxin, antidepresiva)- u léků nejde jen o typ, také o množství • nedostatečně léčená bolest (velmi častá příčina!!!) • psychické příčiny (deprese, úzkost, zmatenost, demence) • nevhodná příprava jídla (proti pacientovým zvykům) • nevhodná strava a prostředí ke konzumaci jídla

Nechutenství- léčba • •

Zhodnocení prognosy, diskuse s pacientem a rodinou- ne vše je řešitelné Pivo, kostky ledu, namražené kostky Coca-coly, džusu

• •

PEG- zvláště při mechanické příčině- při prognose ↑ 3 týdny- názor pacienta? mobilizace a celková aktivizace nemocného

•

dietní opatření ( respektovat pacientova přání, dietní doplňky, vhodné prostředí)

•

úprava medikace (vysazení všech postradatelných léků, změna aplikační formy) aktivní léčba bolesti, zácpy a nevolnosti ( analgetika, laxativa, antemetika) „stimulátory“ chuti k jídlu ( prednisolon 10-20 mg/d., megesterol acetát 160320 mg/d, medroxyprogesteron acetát 500-1000 mg/d)

• •

Nauzea a zvracení – některé principy léčby •

Dietní opatření ( lehko stravitelná jídla podle pacientova výběru, častěji v menších dávkách)

•

Antiemeticky působící preparáty- metoclopramid (Degan), thiethylperazin(Torecan), haloperidol, setrony

•

kontinuální subkutánní infuze (např. 50mg Degan+ 2 amp.Haloperidol injektomatem)

•

Výhodná je kombinace haloperidolu, deganu a morfinu u terminálně nemocných

• •

No-Spa- s.c.,i.v. podání v případě spasticity v GIT- obstrukce Zvracení u ileosních stavů

Nevolnost a zvracení vyvolané podáním opioidů

• Změnit aplikační cestu opioidu (např. přechod z perorálního na parenterální morfin) • Změnit druh opioidu (např. přejít z perorálního morfinu na transdermální fentanyl) • Přidat antiemetika (metoclopramid 10-80 mg/dennapř. Degan tbl. i inj. jen 10mg, někdy dávkování až 2-2-2)

Kachexie • Projevy: anorexie, ztráta tělesné hmotnosti, úbytek svalstva a podkožního tuku, celková slabost, anémie, často spojeno s depresí, změnami vnímání jídla ( dysgeuzie), pocit časného nasycení při poruše funkce evakuace žaludku • až u 50% nádorů při zjištění dg. • kachexie u neonko onemocnění má obdobný charakter • příčina není přesně známa, většinou její vývoj nekoreluje s velikostí nádoru

Secretariate of CSPM CMA J.E.P. Jiraskova 47 664 61, Rajhrad, Czech Republic tel.: +420 547 232 223 www.paliativnimedicina.cz [email protected]

Velmi často kachexii zhoršuje sekundární malnutrice ! • Jak vzniká sekundární malnutrice u pokročile nemocných? • Jak těmto situacím předcházet?

Možnosti ovlivnění nádorové kachexie Ovlivnění apetytu: • Kortikosteroidy- prednison 15 mg /den, dexametason 3-6 mg/den- efekt ale jen do 4 týdnů, zlepší apetyt, ne hmotnost, jsou NÚ • Megestrolacetát(Megace)- gestagen, dávky od 480 mg do 800 mg /den, mohou být otoky, reagující na diuretika, taky trombosy a potence u mužů a špinění u žen- efekt je dlouhodobější • Medroxyprogesteronacetát (Provera), podobně jako megace • Ondansetron- stimuluje apetyt, bez ovlivnění hmotnosti

Nutriční podpora • Zlepšení stavu výživy nemusí mít pozitivní vliv na prognosu, ale zlepší kvalitu života!!

Anamnesa k indikaci nutriční podpory u chronicky nemocných:  změna hmotnosti v % za posledních 6 měsíců+ změna v posledních 2 týdnech (10% hmotnosti za posledních 6 měsíců, 7,5% za 3 měsíce, 5% za poslední měsíc)  změna celodenního příjmu stravy oproti dřívějším zvyklostem  GIT příznaky déle než 2 týdny  ↓ funkční kapacita (únava, nevýkonnost, svalová slabost)  snížená hladina albuminu je silným prognostickým faktorem

Dietní pohovor- doporučení • Eliminace nechutenství, zvracení, polykacích obtíží, suchosti v ústech, nevolnosti, nekontrolované bolesti • Hygiena dutiny ústní a stomatologické poradenství • Zrušení neúčelných dietních omezení • Malé porce 6-8x denně • V době chemoterapie, zvracení, zhoršení stavu nenutit oblíbená jídlariziko averze • Výživově hodnotnou stravu dle cirkadiánního kolísání apetytuindividuální- nutná dobrá komunikace s pacientem- úkol lékaře, sestry i dietní sestry ( zastřešuje celou dietní péči) • Upravení konzistence stravy do pro pac. optimální podoby • Hutná a horká či teplá jídla většinou bývají hůře tolerována

• Většinou lépe přijímány chlazené nápoje a potraviny • Většinou dobře tolerovány mléčné výrobky

Zácpa u pokročile nemocných • Vyskytuje se až u 50%- 80% nemocných v paliativní péči, po opioidech vždy a nevzniká na ni tolerance- nutno ji léčit preventivně • Jde o obtížné vyprazdňování stolice, nepravidelné • Z hlediska významu je nutno znát i názor nemocného: zácpu i léčebný úspěch hodnotíme společně s pacientem ! • Per rectum!- paradoxní průjem s obtékáním skybal (např. pac. ve vigilním komatu) • Náhle vzniklá zácpa, absence pocitu napětí v ampule= neurologické postižení- sy. kaudy, počínající míšní komprese u meta postižení páteře

Léčba zácpy • Mobilita, tekutiny, „vláknina“ (? – o 50% zvýšení • • • • •

frekvence stolic= o 450% zvýšit vlákninu…?!) Dietní opatření- minerální vody Šaratice, Zaječická, švestky, rebarbora, banány….. Oš. postupy- podpora personálem, intimita Laxantiva změkčující- prevence Lactulosa, supp. glycerini, event. MgSO4 Laxantiva stimulační- list Senny, Guttalax !! Zabraň průjmům, hydratuj, sleduj event. obtíže pacienta!

Manuální vybavení stolice • pro pacienty velmi nepříjemné- až riziko výrazné psychol. a vegetativní doprovodné reakce- jde o krajní řešení, až dle domluvy s pacientem • velmi často se mu ale nevyhneme (nemocní v komatu, těžké neurologické léze) • analgosedace ( Fentanyl 50-100 ug i.v./ s.c, Dormicum 1-5 mg i.v./s.c., event. morfin přidat, pokud pac. již předléčený dle celkové dávky)

Průjem • Vyloučit infekční etiologii- mnohdy z kliniky, ale ??!- viz. případ salmonely • Vždy raději hygienický přístup personálu • Pozor na paradoxní průjem- obtékání skybal • Endiaron, hylac (zvlášť po antbb.), imodium, carbosorb • Dietní pohovor

Chronický subileosní stav až ileus • Paralytický- viz. klasická doporučení- dle stavu- zhodnotit terapii a iontovou rovnováhu, včetně hydratace • Mechanický?- indikace k chirurgickému zákroku? • Případ Ca ovarii u pí.P, v DLBsH • NG sonda??? Názor poučeného pacienta!! • No-Spa, Torecan-Degan, Dormicum, Haloperidol, event. inf terapie (uvážit!!třetí prostor) • V analgetické terapii nutno pokračovat • Zvlažování úst, trochu piva, často jen chladnější voda

Psychologické a psychiatrické symptomy

Úzkost • Většinou částečně ovlivnitelná, zesílena nedostatečnou informovaností • Psychosociální podpora ( otevřená empatická komunikace, přítomnost blízkých) • Farmakoterapie: benzodiazepiny ve standartních dávkách

Rizikové faktory deprese • Výskyt deprese či suicidálních pokusů v osobní či rodinné anamnéze • Chybění psychosociální podpory a zázemí, nedávné stresové události • Abuzus alkoholu či jiných drog • Nedostatečně kontrolovaná bolest či další symptomy

Depresogenně působící léky • antihypertenzíva (metyldopa, některé betablokátory), kortikoidy, antiulceróza (cimetidin, ranitidin) • protinádorová chemoterapeutika (vinkristin, vinblastin, prokarbazin, interferon, amfotericin B) • psychoaktivní látky (alkohol, opiáty, amfetaminy, kokain- při odnětí)

Suicidium v paliativní péči •

•

Vážné suicidální ideace či dokonce pokusy jsou považovány za silný indikátor klinické, neléčené nebo nedostatečně léčené deprese. Zvláště v terminální fázi se tato může projevovat žádostmi o eutanázii. Dle nedávné kanadské studie3 se ukázala prevalence depresivního syndromu u pacientů, udávajících touhu zemřít, více jak 58%, na rozdíl od ostatních, kde byla pouze 7%. V terminální fázi onemocnění může být vyslovené přání „zemřít“ (ideace) pochopitelné v kontextu dané situace, spojené se strachem z budoucího, nedostatečně řešených symptomů, zvláště bolesti, či psychosociálního utrpení. Může být známkou nedostatečné péče a podpory pacienta i jeho blízkých. Avšak v případě, kdy pacient vyjadřuje pocit, že „již život nemá žádný smysl, že není již pro co žít“ i přes veškerou péči, je důležité se zamyslet nad možností klinické deprese.

Differenciální dg. deprese v paliativní péči •

• • •

Nejistota stran terapeutického přístupu u depresivních stavů v paliativní péči vyplývá také z nejednotnosti terminologie a výskytu více klinických stavů (viz. i výše). Rozlišujeme: depresivní náladu- synonymum pro smutek, „cítit se mizerně“, „bez nálady“ depresivní náladu- jako symptom, většinou reaktivní, kolísá tzv. „velkou“ depresi- jako syndrom a onemocnění zároveň

Vedle těchto stavů je nutné počítat s konkrétními, komorbidně probíhajícími onemocněními, která jako jeden ze svých důsledků způsobují depresivní ladění až klinickou depresi: • Neurologické příčiny- Parkinsonova choroba • Cerebrovaskulární- stavy po cévních mozkových příhodách • Metabolické- hyperkalcémie, hypokalcémie, urémie, hypo/hyperglykémie, hypoxie, deficit vitamínu B12 • Endokrinní- hypothyreoidismus, hyperparathyreoidismus, Addisonova nemoc • Autimunní- systémový lupus erythematodes • Infekční- hepatitis, HIV infekce event. jiné

Symptomy, přispívající k dg. deprese • Změny chuti k jídlu nebo tělesné hmotnosti, nespavost nebo naopak přílišná spavost • Persistující úzkost až panika, chronická bolesti nereagující na léčbu, vyjadřovaná přání zemřít, suicidální tendence, žádosti o eutanázii • Ztráta energie, koncentrace, únavnost • Výraz tváře či tělesného postoje, vyjadřující depresi, strach či úzkost • Sociální izolace či snížená komunikativnost, skličující nálada, sebelítost • Většinou rychlejší odpověď na farmakologickou léčbu, ostatní postupy méně účinné

Farmakologická léčba úzkosti, deprese • Anxiolytikum alprazolam 0,5- 3 mg /den dle projevů a event. nežádoucí sedace • citalopram v dávce 10-20 mg/den (nástup účinku nejdříve po 2 týdnech) • dosulepin (Prothiaden) 25-75 mg tbl. ve večerní dávce (anxiolytický a koanalgetický efekt již při nízkých dávkách a nástup antidepresívního účinku i po 1-3 dnech, většinou do týdne, nežádoucí účinky u pokročile nemocných většinou nejsou významné) • antidepresíva s hypnotickým efektem- trazodon (Trittico) 75300mg/den večer • Při projevech organického psychosyndromu může být efektivní terapie tiapridem v dávce 100-300mg/den dle projevů psychomotorickéího neklidu až paniky, lépe dávkovat v pozdních odpoledních až večerních hodinách (např. 0-0-1-1/N) • Nutné je řešení spánkové inverze a jiných spánkových poruch

MKN-10 Delirium F05 etiologicky nespecif. organický mozkový syndrom

• • • • •

Porušené vědomí a pozornost Vnímání, myšlení, paměť Poruchy psychomotorického projevu- chování Poruchy cyklu spánek- bdění Emocionální poruchy, úzkost, napětí, strach

Delirantní stavy • „akutně vznikající poruchy vědomípozornosti, kognice, vnímání, porušeno je chování“ • Hyper, hypoaktivní a smíšené • V terminální fázi onemocnění se vyskytuje dle dg. a věku až u 80% pacientů • Významným predisponujícím faktorem je úzkost a deprese- (viz. Kubler-Rossová…)

Které situace v paliativní medicíně jsou predisponující pro rozvoj delirantních stavů? • Nádorová onemocnění s primárním či sekundárním postižením mozku • Dementní sy. • Věk nad 70 – latentní mozková dysfunkce • Chronická mozková hypoxemie • Neinformovanost o dg. a prognose- spirituální bolest

Akutní fáze symptom

Název léku

vstupní dávka

25 mg Těžký PM Chlorpromazin neklid s (1 amp. (Plegomazin) mánií i.m.) Haloperidol 50mg= 1ml Halucinace, přeludy, sedace, (nedoceněn ý dosud v nauzea, zvracení ČR) Neklid, i noční, agitovanost, i paranoidní chování

tiaprid (Tiapridal)

100400mg i.m., i.v.

Akutní neklid, úzkost, panika

midazolam (Dormicu)

1ml (amp.)tj. 5 mg

Chroničtí alkoholici, Diazepam těžká delíria s agresí, (Apaurin) epilepsie, napětí, emoční tenze, psychopatické jednání

10mg (injekčně 1 amp.)

Denní dávka

Poznámky

2550mg

Vhodný u těžkých poruch chování, s manickou složkou, vyhrazen raději jen pro akutní stavy- KI parkinsonova choroba, IMAO kombinace, hematolog. útlum, KV subkomp. onemocnění, patrnost u glaukomu Běžně až 150 i 300 mg, v palmed vhodně s.c., ale i i.v. d.p. výhodně s MO v injektomatu, antidopaminergní- EP účinky

100 – 400

Nastavení dávky probíhá v 3-5 dnech, při vyšší intenzitě příznaků vhodné zahájit parenterálně (i.m.) S výhodou dávkování zesilovat k večeru- např. 0-1-2 + hypnotikum na noc, event. tiaprid 0-1-1-2/N Výhodou je analgetický doprovodný efekt léku v kombinaci s klasickými analgetiky vhodné s.c. podání s minimálním rizikem dechového útlumu a promptním účinkem do 5-10 min.- umožní další- i ošetřovatelskou- „manipulaci“ s pacientem- vhodné i při nutnosti manuálního vybavení stolice jako premedikace, před ošetřením dekubitu apod.

Výhodné rektální podání- viz. i epileptická indikace, jinak i.m., do 30 mg u i.v. podání nebezpečí dechového útlumu- zvláště v komb. s opiáty, užíváme jej výjimečně - jako lék poslední volby při závažném akutním delirantním stavu s nejčastěji fyzickou agresivitou a rizikem ohrožení zdraví pacienta či okolí

Stabilizační a preventivní léčba symptom

Počáteční dávka (mg/den)

Běžná dávka mg/den

0,25 – 0,5

1– 1,5

Nutné pomalu zvyšovat dávku, k dispozici i ve formě roztoku

citalopram (Seropram)

10

20

Lze užít i při impulzivitě, stereotypním chování, minimální NÚ, je ovšem riziko serotoninového sy. při současné léčbě inhibitory MAO

Neklid, i noční, agitovanost, i paranoidní chování,

tiaprid (Tiapridal)

100200mg, dle intenzit příznak

100 400

Úzkost, strach, napětí, anxiosně – depresivní ladění

Dosulepin (Protiaden)

25- 75 mg nejlépe ve večerní dávce

Nekombinovat s IMAO, anxiolytikum, antidepresívum, vhodná kombinace s opioidy při nasedajícím napětí až depresivním ladění

Nespavost, spánková inverze, sun- down fenomén

zolpidem hydrogenta

0,5-1 tbl. /N 2122hod.

Nutno ovšem zachovat nefarmakologická doporučení v enviromentálních faktorech, někdy vhodné doplnit alprazolam do večerní medikace v dávce 0,25-1 mg - event. kombinace s tiapridem s odpoledním a večerním maximem dávkování

Halucinace, bludy, agresivita Depresivní ladění

Název léku

Risperidon (Risperdal)

promethazi hydrochlori (dušnost !)

Poznámky

Nastavení dávky probíhá v 3-5 dnech, při vyšší intenzitě příznaků vhodné zahájit parenterálně (i.m.) S výhodou dávkování zesilovat k večeru- např. 0-1-2 + hypnotikum na noc, event. tiaprid 0-1-1-2/N Výhodou je analgetický doprovodný efekt léku v kombinaci s klasickými analgetiky

potenciace analgézie u chronických bolestí

Co je hlavním důsledkem delíria pro pacienta (nejen) v palmed ? • Doprovázení, možnost vyrovnání se s onemocněním, prognosou je výrazně omezena • Delírium zásadně může změnit vztahy mezi pacientem a jeho blízkými • Delírium může zkomplikovat následnou bereavement care, jejíž základy se vytvářejí již v průběhu působení týmu v terminální fázi nemoci

Předcházení delirantním stavům • Duchovní bezbariérové prostředí • Otevřená komunikace s pacientem a rodinou • Farmakologická intervence- tiapridal, prothiaden, citalopram, alprazolam, midazolam(např. krátkodobé výkony), analgetika- intervenční analgetická léčba

Terminální fáze nemoci

„Člověk umírá tolikrát, kolikrát ztrácí svoje nejbližší.“

Paliativní medicína pro praxi Sláma, Kabelka, Vorlíček, Galén 2007

• Terminální fáze - umírání - poslední dny a hodiny života, kdy dochází nevratnému selhávání lidského organizmu • Konečná fáze jedinečného lidského života, která má svou psychologickou, sociální a spirituální dimenzi

Umírání? •

Náhle a nečekaně (úrazy, otravy, akutní infarkt myokardu, plicní embolie nebo mozková příhoda). Zde jsou indikovány postupy urgentní a intenzivní medicíny.

•

Očekávané vyústění známé, pokročilé, kauzálně neovlivnitelné choroby (např. metastázující karcinom). Smrti předchází zhoršení klinického stavu, které může trvat několik vteřin až minut (masivní krvácení z karotidy, plicní embolie), několik hodin (krvácení do GIT, oběhové selhání u sepse při bronchopneumonii) nebo několik dní (narůstající intrakraniální hypertenze, jaterní encefalopatie atd.). Právě u této skupiny nemocných jsou nejvíce rozpracovány postupy paliativní péče.

•

Rozpoznání nevratného charakteru orgánového selhávání a zhoršování klinického stavu (stanovení diagnózy „umírání“) obtížné - např. polymorbidní nemocní vysokého věku, nemocní s ICHS, CHOPN, terminální stádia jaterní cirhózy atd.). Přehodnocení pacienta z „kriticky nemocného“ na „terminálně nemocného“ a z toho plynoucí přechod z kurativního přístupu na přístup paliativní musí nejednou lékař provést během několika dní, někdy několika hodin. To vyžaduje od lékaře a sestry zkušenost a velice pozorné hodnocení klinického stavu nemocného a jeho odpovědi na podávanou léčbu. Přechod z kurativního na paliativní přístup by neměl být pouze jednostranným rozhodnutím lékaře. Podle situace by měly být zohledněny přání a preference pacienta a jeho rodiny.

Příznaky terminální fáze •

Narůstající celková slabost a únava, pacient nevstává z lůžka, prodlužují se periody denního spánku, stává se více závislým na cizí pomoci

•

Ztrácí zájem o své okolí, „ vzdaluje“ se od vnějšího světa, často desorientace, někdy halucinace

•

Odmítání jídla a pití ( někdy nauzea, neschopnost cokoliv polknout)

•

Nepravidelnosti dýchání ( apnoické pauzy, Cheyne-Stokesovo dýchání)

•

Chrčivé dýchání ( obvykle není projevem plicního edému ale kumulace sekretu v dýchacích cestách)

•

Oligurie až anurie. Může dojít k močové retenci.

•

Změny habitu, zřetelně na kůži ( „ zašpičatění nosu“- facies Hippocratica, periferní cyanóza na končetinách, mramorovaná kůže)

Otázky? • • • •

Jaký je stav pacientova základního onemocnění? Jaké jsou jeho funkční rezervy? Jak reagoval v minulosti na léčbu podobných zhoršení stavu? Jakou zátěž a jaká rizika je pacient ochoten podstupovat při minimální pravděpodobnosti na úspěšný výsledek? • Není již pacient nemocí do té míry „ udolán“, že je pro něj smrt očekávaným vysvobozením? (respekt k pacientově autonomii) • Jaký je názor pacientovy rodiny? • Je klinicky a eticky ospravedlnitelné využití nákladných postupů intenzivní medicíny, které však život nemocného prodlouží pouze o několik dnů nebo týdnů? (spravedlivé využívání omezených zdrojů).

Reverzibilní příčiny a léčebný plán • • • • • • • • • • • • •

Dehydratace Hyperkalcémie Hypoglykémie Hyponatremie, hypernatremie, hypokalemie, hypomagnezemie Anémie Urémie Ikterus a jaterní encefalopatie Infekce Intrakraniální hypertenze Kardiální dekompenzace. Obstrukce dýchacích cest Těžká deprese Nežádoucí účinky léků ( opioidy, benzodiazepiny, antidepresiva)

Sláma, Kabelka, Vorlíček, Paliativní medicína pro praxi, Galén, 2007

Sedace a kvalita života Jaké povahy je stres ( utrpení) terminálně nemocného? • Refrakterní tělesné symptomy? • Úzkost, deprese? • Existenciální (duchovní) strádání? Je sedace součástí problému nebo součástí řešení? Multidisciplinární přístup!

Role silných opioidů • Jsou indikovány pro léčbu bolesti a dušnosti • Podávat silné opiody s primárním záměrem sedace ( např. při agitovanosti) je zcela nevhodné- MORFIN není lékem pro řešení terminálního delíria • Podávat silné opioidy ( morfin) rutinně, „ protože pacient umírá“, není racionální O.Sláma

Bolest v terminální fázi Různá dynamika bolestí v terminální fázi - progrese tumoru, hyperkalcemie, ztížené- nepravidelné užívání analgetik, dekubity, úzkost a strach z umírání, dehydratace, snížená pohyblivost- imobilizační sy., kachexie - výrazná spirituální a psychosociální složka -

Neopomenutelná složka bolesti smíšené s úzkostí a strachem u blízkých pacienta O.Sláma

Principy hodnocení bolesti jsou obdobné, jako u pac. se změnou vědomí

Důležité otázky:

• • • •

Aplikační cesta analgetik ? Vhodnost sedace? Další symptomy? Názor blízkých pacienta ?

Časté praktické kombinace u terminálně nemocných • Morfin – většinou s.c. aplikace, u imobilních dle dávky event. injektomat (od asi 100 mg/den vhodnější z hlediska farmakodynamiky a kinetiky- účinnosti léčby), u pac. s PEG pohodlně roztok MO, event. i kombinovat • Dormicum, haloperidol, degan- i s MO v jedné stříkačce, ev samostatně- často například degan a haloperidol a morfin každý zvláštˇ vlastním „křidélkem“- př. počáteční kombinace při převedení na injektomat: - morfin 180 mg (18 ml) - haloperidol 2 ml (2 amp) do stříkačky 20ml s.c. injektomatem 0,7 ml/hod. ( na 24 hod.)

Finální fáze – vlastní okamžik smrti Důstojný odchod z tohoto světa Z pohledu nejbližších: Informace o úmrtí – způsob telefonického sdělení? - Usnadnění následného prožívání truchlení a vyrovnávání se se ztrátou - Možnost důstojného rozloučení - Možnost odpuštění - Emoční doprovod - Pocit podpory okolí, porozumění, možnost následné komunikace, uvolnění

Fáze procesu truchlení • Šok- minuty až týdny- protest, nevěřícnost, očekávání „návratu zemřelého“

• Období akutního dyskomfortu a sociální izolace- týdny až měsíce- vzpomínky na zemřelého, izolace od ostatního světa, vlnovitě přicházející tělesné příznaky, distress, hněv, irritabilita, pocity viny, ztráta cílů a motivace

• Restituce až reorganizace – měsíce až rokyrozloučení se starou a nalezení nové sociální role, vztahů

Důležitá úloha truchlení pro pozůstalé: • • • •

Přijmout ztrátu jako realitu Prožít zármutek Zadaptovat se ve světě bez zemřelého Citově se odpoutat od zemřelého, investovat do jiných vztahů

Komplikované (patologické) truchlení - rozdíl je především v intenzitě a délce trvání reaktivních příznaků

1. 2. 3. 4.

Chronické reakce – obvykle se uvádí hranice 1 roku Opožděné reakce Excesivní reakce – přehnané Larvované reakce – deprese (rozdíl truchlení a deprese!), závislosti, hypochondrické symptomy, fobie, záchvaty paniky, intenzivní pocity viny, suicidální pokusy, různé formy duševních poruch 5. Absence truchlení

Životní jistoty aneb základy paliativní péče

Salzburg, EPEC 9/2003

Kontakty: prim. MUDr. Ladislav Kabelka, Ph.D. předseda České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP Jiráskova 47 66461 Rajhrad +420 547 232 223 [email protected] [email protected] www.paliativnimedicina.cz Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad, Jiráskova 47, 66461 +420547232223 www.dlbsh.cz www.hospice.cz, www.umirani.cz, www.asociacehospicu.cz Sláma, Kabelka, Vorlíček: „Paliativní medicína pro praxi“, Galén 2007 Děkuji za pozornost