Nabehandeling na stabiliserende o.k. Latarjet procedure Hechten Bankart laesie door: Pascal Ligter
Inhoud Richtlijn behandeling: vernieuwd Algemene aandachtspunten beide o.k’s Behandeling in 3 fasen: 0-5, 6-11 en 12-24 weken p.o.
Nieuwe richtlijn nabehandeling Weinig tot geen level 1 evidence based info Aangepast protocol met nadruk op richtlijn uit VS: ASSET American Society of Shoulder and Elbow Therapists van maart 2010 Consensus richtlijn gebaseerd op basale wetenschap, mechanische studies en expertise leden ASSET en accordering van ASSES Primaire of recidiverende anterior-inferieure instabiliteit door traumatische anteriore luxatie Richtlijn voor BEIDE o.k.’s
Bankart repair Algemeen
Onderscheid open vs scopische procedure Open: delto-pectorale benadering: subscapularis hechting: eerste 6 weken geen exo; >12 weken weerstand tegen endo Scopisch: Geen doorhalen m. subscapularis Scopisch sneller herstel Vooral jonge actieve patiënten, grotere kans op reluxatie ondanks cons. beh. Daarom arthroscopische Bankart gouden standaard Anatomisch herstel Eventueel kapselreving
Latarjet procedure Algemeen Géén anatomisch herstel, maar wel stabilisatie antero-caudale deel schouder, compensatie passieve stabiliteit Bankart repair niet mogelijk b.v. contactatleten, revisie of benig defect humeruskop (Hill-Sachs) of glenoïd (bony Bankart) Geen verschil open t.a.v. scopisch t.a.v. kracht, ROM en stabiliteit Wel voordeel arthroscopisch: kleinere wond, minder post-o.k. pijn, kortere ligduur
Aandachtspunten Therapie Kennis van: 1) operatie 2) begrip te beschermen anatomische structuren: b.v. meeste belasting bij exo>30° (vooral met 90° abd); Afl belast vooral inferieure deel kapsel/labrum i.r.t. fase weefselherstel 3) Kennis van opbouwende oefeningen en de belasting daarvan op de anterio-inferieure structuren 4) Verstandige opbouw ROM: eerste 12 weken genezing, terwijl verstijving wordt voorkomen
Aandachtspunten Therapie in het kort Doel: pijnvrije stabiele schouder met voldoende kracht en musculaire controle t.a.v. activiteiten Pt 6 weken sling, waarvan 3 weken body-belt Graduele opbouw ROM in 12 weken Restbeperking exo Verbeteren kracht vanaf week 6 Aandacht voor gehele schoudergordel en romp stabiliteit Fase 1: week 1 t/m 5 Fase 2: week 6 t/m 11 Fase 3: week 12 t/m 24 Return to sport ong. 4-6 maanden
Therapie klinische fase Doel: Pt informeren over: - de ingreep - restricties - gebruik sling en slaaphouding - oefeningen eerste fase Oefentherapie: - actief oefenen elleboog, pols/hand, schouder en scapula (volgens richtlijn fase 1) - passief en geleid actief oefenen arm vlgs protocol Overdracht met protocol
Fase 1: week 0 t/m 5 Algemene kenmerken Nadruk op weefselheling en bescherming operatiegebied Preventie stijve schouder Patiënt educatie: restricties en gebruik arm in ADL Minimaliseren pijn en ontsteking Scapula functie Compensatoire bewegingspatronen Einde fase 1 controle schouder-poli
Fase 1 Activiteiten Pijn en zwelling management: -sling -beperkt gebruik arm -electrotherapie, evt. cryotherapie -medicatie -VAS score Opbouw ROM passief en geleid aktief Scapula stabiliserende oefeningen: -positioneren en houding -lichte weerstandsoefeningen scapula -stabilisatie in retractie Submaximale isometrische cuff oefeningen
Fase 1 Opbouw ROM Passief Anteflexie Exo in 20° abd gel.actief
Exo in 90° abd
Endo
Week 0 t/m 3
90°
10-30°
NIET
buik
Week 4 en 5
135°
35-50°
45°
buik
• Rustig opbouwen • Mobiliserende OT zonder stretch gevoel of pijn, met name exo • Alle passieve en geleid actieve OT binnen deze grenzen!
Fase 1 Voorwaarden fase 2 Goede heling operatiegebied ROM doelen behaald en niet significant overschreden Minimale tot geen pijn (max VAS 2) tijdens bewegen
Fase 2: week 6 t/m 11 Algemene kenmerken Nadruk op ROM Als ROM doelen bereikt zijn dan nadruk op -neuromusculaire controle scapula -kracht-uithoudingsvermogen cuff Indien nodig mobiliseren gehele keten: TWK, CTO, CWK, scapulo-thoracaal Verbeter neuro-musc controle door isotonische en isometrische oefeningen
Fase 2 Activiteiten Pijnmanagement: controleer gebruik arm in ADL en tijdens therapie, evt. electrotherapie Patiënt educatie: -adviezen en educatie ADL binnen pijnvrije en toegestane ROM -vermijden zwaar tillen en explosieve bewegingen -geen stretch end-range exo -geen kracht in horizontale abductie (b.v. pushups, bench press en pectoralis press) -geen dips -geen abductie met endo arm
Fase 2 ROM Passief Anteflexie Exo in 20° abd en geleid actief
Exo in 90° abd
Endo
75°
Opbouwen Start naar rug horiz. adductie
Week 6 t/m 9
155°
50-65°
Week 10 en 11
Full ROM
Full ROM Full ROM
rug
Adductie
Full ROM
• Geen stretch tijdens mobilisaties • Alleen mobiliseren in beperkte richtingen • Stop mobiliserende OT als ROM doelen behaald zijn • Start van endorotatie tot op de rug en horizontale adductie
Fase 2 Neuromusculaire controle ROM doelen zijn nagenoeg behaald Versterken retractie en rotaties scapula Indien pectoralis minor verkort is: flexibiliteit verbeteren Verbeter neuro-musc controle door isotonische en isometrische oefeningen Core-stability Start met belasting van arm in gesloten keten bijv. steun op handen en knieën, leunen tegen muur Uitbreiden/verzwaren richting gehele kinetische keten b.v. met hulp van grote bal en wankelplank, PNF Gebruik evt. Biofeedback
Fase 2 Kracht uithoudingsvermogen Train scapula en romp Train rotator cuff: centralisatie humeruskop op glenoïd Opbouw qua belasting ant/inf kapsel/labrum: -start <45° elevatie in het scapulaire vlak met b.v. halters of theraband -opbouw naar 90° en vervolgens boven het hoofd -daarna pas elevatie in frontaal of sagittaal vlak uitbreiden -tenslotte exo/abd 90/90° (meeste belasting kapsel/labrum)
Fase 2 Kracht uithoudingsvermogen Opbouw langzaam progressief karakter in gewicht en complexiteit, om compensatie niet uit te lokken Nadruk op hoge reps (30-50) en lage weerstand (12 kg) Als de krachtoef. op lage snelheid beheerst worden, mag de snelheid verhoogd worden Geen plyometrische OT Elleboog krachtoef. met elleboog in de zij starten
Fase 2 Voorwaarden fase 3 ROM doelen bereikt Normale scapulaire houding en bewegingsverloop Kracht oefeningen uitvoerbaar met minimale tot geen pijn
Fase 3: week 12 t/m 24 Algemene kenmerken Nadruk op normaliseren krachtuithoudingsvermogen, neuromusculaire functie en dynamische stabiliteit Begeleiding tot niveau van sport, werk en recreatie Activiteit specifieke oefeningen nabootsen Normale dagelijkse werkzaamheden na 12 weken mogelijk Controle schouderpoli na 18 weken p.o. (3 maanden na 1e controle)
Fase 3 Activiteiten Patiënt educatie: graduele opbouw belasting schouder in ADL/sport/recreatie ROM: rest beperking behandelen middels rustige stretch en gewrichtsmobilisaties OT in meerdere vlakken en gehele kinetische keten Snelkracht Plyometrische OT alleen: - indien nodig - indien snelkracht in orde is - met nadruk op kwaliteit van uitvoering - indien toegestaan door orthopeed
Voorwaarden t.a.v. sport/werk/recreatie hervatting Akkoord orthopeed Geen pijnklachten Geen instabiliteitsgevoel (meten met WOSI of ASES lijst) Adequate ROM, kracht en uithoudingsvermogen cuff en scapula t.a.v. aktiviteit Eventueel stabiliserende brace, vooral bij contact sport
