Sociale Zaken / WMO
AANVRAAGFORMULIER WMO Let op: wilt u alle gegevens voor uw aanvraag invullen/meezenden? Wij kunnen een onvolledige aanvraag niet in behandeling nemen. Wij sturen dan uw onvolledige aanvraag terug met het verzoek de ontbrekende gegevens in te vullen of op te sturen
Gegevens aanvrager Voornamen
:
Tussenvoegsel(s)
:
Achternaam
:
Geboortedatum
:
Burgerservicenummer : Cliëntnummer
:
Postcode
:
Adres
:
Woonplaats
:
Telefoonnummer
:
Bankrekeningnummer : E-mailadres
: Gegevens partner
Voornamen
:
Tussenvoegsel
:
Achternaam
:
Geboortedatum
:
Burgerservicenummer : Cliëntnummer
: Gegevens contactpersoon
Voornamen
:
Tussenvoegsel(s)
:
Achternaam
:
Postcode
:
Adres
:
Woonplaats
:
Telefoonnummer
:
E-mailadres
:
Naar welk adres moet de post worden verstuurd? o Van de aanvrager
Mobiel
o Van de contactpersoon
1
1. Als u tijdelijk op een ander adres verblijft, vult u dan onderstaande gegevens in. Gaat u anders verder met vraag 2. Wat is de reden van uw tijdelijke verblijf op een ander adres (bijvoorbeeld ziekenhuis- of verpleeghuisopname of anders)?
Vermoedelijke ontslagdatum
Naam instelling
Telefoonnummer
2. Bent u de huurder of eigenaar van de woning? o Eigenaar o Huurder Naam Verhuurder Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer
3. Soort woning o Eengezinswoning o Aanleunwoning o Seniorenwoning o Appartement / flatwoning (met lift tussen etages) o Appartement / flatwoning (zonder lift tussen etages) o Anders, namelijk;……………………………………………………………………………………………… 4. Medische gegevens/reden aanvraag. Benoem uw ziekte of aandoening.
Vult u hier de gegevens in van de behandelende artsen. Naam huisarts Naam behandelend specialist
Plaats
Verbonden aan welk ziekenhuis/instelling
Telefoonnummer
Telefoonnummer
2
5. Wilt u hieronder aankruisen waarmee u problemen heeft? o Het gebruik van de woning; o Het zelfstandig verplaatsen in en om de woning of directe omgeving; o Het lokaal of regionaal verplaatsen; o Bij het huishouden. 6. Welke problemen ervaart u hierbij ?
7. Welke mogelijkheden heeft u zelf of uw omgeving om deze problemen op te heffen of te verminderen? Als u geen mogelijkheden heeft, wilt u dan duidelijk omschrijven waarom dat zo is?
8. Heeft u een idee hoe de gemeente u kan ondersteunen? Wilt u dit toelichten?
9. Als u een pas voor de Regiotaxi West-Friesland aanvraagt, vult u dan onderstaande vragen in. Gaat u anders verder naar vraag 8. Let op: als u een tegemoetkoming in de vervoerskosten ontvangt, heeft u geen recht op een pas voor de Regiotaxi West-Friesland Bent u in staat om met het gewone openbaar vervoer te reizen? o Ja o Nee Als u nee heeft geantwoord, wilt u dan toelichten wat uw probleem is om met het gewone openbaar vervoer te reizen?
3
Bij vervoer met de Regiotaxi West-Friesland reis ik: (aankruisen wat van toepassing is). o met een opvouwbare rollator; o met een opvouwbare rolstoel; o zittend in een rolstoel; o met een scootmobiel. Als een begeleider medisch noodzakelijk is, wilt u hieronder toelichten waarom dat zo is?
10. Als u al eerder een aanvraag heeft gedaan voor hulp bij het huishouden, vult u dan onderstaande vragen in. Gaat u anders verder naar de informatie over eigen bijdrage of eigen aandeel (punt 11). Wat is de reden van uw aanvraag voor een nieuwe indicatie? o Uitbreiding aantal uren zorg; o einde geldigheid indicatiebesluit;
Datum |__|__|__|__|__|__|__|__|
o anders, namelijk:
Is uw situatie gewijzigd sinds het laatste indicatiebesluit? o de situatie is hetzelfde; o de situatie is veranderd (graag hieronder toelichten).
11. Eigen bijdrage of eigen aandeel Voor woonvoorzieningen, individuele vervoersvoorzieningen en hulp bij het huishouden geldt een eigen bijdrage of eigen aandeel. Informatie hierover kunt u vinden op de website van de gemeente (www.wmohoorn.nl) en op de website van het CAK (www.hetcak.nl). 12. Machtiging Ondergetekende verleent hierbij machtiging: • aan de gemeente om relevante informatie te verstrekken aan de adviserende instantie; • aan de gemeente om relevante informatie te verstrekken aan de zorgaanbieders; • aan de gemeente om relevante informatie te verstrekken aan het Centraal Administratie Kantoor; • aan de behandelend(e) arts(en) en/of paramedici om relevante informatie te verstrekken aan de gemeente of de adviseur van de gemeente; • aan de voormalig verstrekker om relevante gegevens over te dragen aan de gemeente; • aan de zorgaanbieders om relevante gegevens over te dragen aan de gemeente; • aan het Centraal Administratie Kantoor om relevante informatie op te vragen bij de Belastingdienst. 13. Ondertekening 4
Voor deze aanvraag maken wij gebruik van uw persoonsgegevens zoals deze zijn opgenomen in de Gemeentelijke basisadministratie (GBA). Door ondertekening van deze aanvraag verklaart u: • dat uw gegevens in de GBA juist en volledig zijn; • bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld; • niets te hebben verzwegen dat kan leiden tot het onrechtmatig verstrekken van een (te hoge) voorziening. Plaats:
Datum |__|__|__|__|__|__|__|__|
Handtekening aanvrager
Handtekening vertegenwoordiger
*Houdt u er rekening mee dat mogelijk aanvullende gegevens bij u kunnen worden opgevraagd. U kunt het volledig ingevulde formulier, voorzien van een handtekening(en), sturen aan: gemeente Hoorn, Afdeling Werk en Bijstand, Antwoordnummer 1146, 1620 VB HOORN (een postzegel is niet nodig).
5
