Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Letecká záchranná služba Hradec Králové Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové
NA CESTĚ K NOVÝM GUIDELINES 2015
MUDr. ANATOLIJ TRUHLÁŘ, FERC
Obsah sdělení
Harmonogram GL 2015 BLS Defibrilace Farmakoterapie Resuscitační přístroje Zajištění dýchacích cest Resuscitace u dětí Hypotermie Guggenheim Museum Bilbao, Španělsko
www.ilcor.org
Časový harmonogram
Psaní nových GL zatím nezačalo!
Novinky v metodologii
Kontinuální proces Webová aplikace Redukce posuzovaných témat Redukce nákladů (video- a telekonference) Metodika GRADE Grading
of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations metodologické nedostatky; konzistence výsledků; možnost zevšeobecnění závěrů; účinnost postupu
Podpora recenzentů (IT specialisté, knihovníci)
Časový harmonogram mezinárodní konsenzuální konference II/15 Dallas
Zde jsme výzvy pro recenzenty
výzva pro WGs IV/15
kontinuální vyhodnocování GL
2011 Orlando XI/11
2012
2013 Melbourne IV/13
2014 Banff 2014
2015
2016
vydání CoSTR + GL X/15
Vídeň X/12 ERC Guidelines Congress October 29-31 Prague
New science – New guidelines
ERC working groups
Časový plán ERC
17. června 2015 10. srpna 2015 17. srpna 2015 24. srpna 2015 31. srpna 2015 1. září 2015 září – říjen 16. října 2015 Do 1. ledna 2016
odevzdání kapitol texty k první korektuře revize první korektury texty k druhé korektuře revize poslední korektury postery (anglická verze) překlady novinek v KPR zveřejnění GL 2015 překlady posterů
Basic Life Support
Hloubka kompresí Klíčový
význam: vliv na ROSC a přežití
Stiell IG et al. What is the role of chest compression depth? Crit Care Med 2012
+5
mm: OR 1,29 pro ROSC a 1,3 pro CPC 1-2 Vadeboncoeur T et al. Chest compression depth and survival in OHCA. Resuscitation 2014
Riziko do
poranění: cut-off hodnota nestanovena
5 cm 28 % vs. 5-6 cm 27 % vs. nad 6 cm 49 %
Hellevuo H. et al. Deeper chest compression - more complications for CA patients? Resuscitation 2013
Basic Life Support
Frekvence kompresí
Idris AH et al. Relationship between chest compression rates and outcomes. Circulation 2012
Umělé dýchání? Gasping
generuje dechový objem Dojezdová doba: USA 5 min vs. ČR 9 min Bobrow BJ et al. JAMA 2010; Franěk O et al. Resuscitation 2010
Defibrilace
výboj co nejdříve (AED)
zkrácení no-flow time rozhodnutí o transportu?
Spatřené NZO kardiální etiologie VF/VT
75 % v době volání na tísňovou linku Hulleman M et al. Resuscitation 2014
„Nikdo s VF nesmí zemřít“
TANR
Adrenalin
Význam vasopresorů
Redistribuce srdečního výdeje Koronární
perfúzní tlak (CorPP) predikuje úspěšnost defibrilace a pravděpodobnost ROSC CorPP nad 15 mmHg Paradis NA et al. JAMA 1990
Cerebrální
perfúzní tlak (CPP) určuje rozsah poškození mozku Post-cardiac arrest brain injury
Adrenalin v algoritmu ALS
Safar P. J Iowa Med Society 1961
ERC Guidelines 2010
Adrenalin... going, going, gone?
Kontroverzní efekt Zvyšuje
spotřebu kyslíku v myokardu Zhoršuje mozkovou mikrocirkulaci Myokardiální dysfunkce a srdeční arytmie Monroe RG. Circ Res 1960; Brown CG. Crit Care Med 1988; Ditchey RV. Circulation 1988; Ristagno G. CCM 2009
ILCOR: PICO question ADR vs. placebo “In patients in cardiac arrest (asystole, PEA, pulseles VT and VF), does the use of vasopressors (epinephrine, norepinephrine, others) or combination of vasopressors, compared with not using vasopressors (or a standard drug regimen), improve outcomes (e.g. ROSC, survival)?”
3
RCT (LOE 1), 1 concurrent controls (LOE 2), 1 restrospective controls (LOE 3) Žádný přínos pro přežití ani neurologický stav McQueen C et al. Adrenaline for the pharmacological treatment of CA. Resuscitation 2012
Olasveengen et al.
Olasveengen et al.
Randomized
IV
ROSC n= 165
Adm. ICU n=125
Discharged n= 44
(n=418)
40%
30%
10.5%
No IV
ROSC n= 107
Adm. ICU n= 88
Discharged n= 40
(n=433)
25%
21%
9.2%
P<0.001
P=0.002
P=0.756
and included
(n=851)
Olasveengen et al.
Olasveengen TM et al. Intravenous drug administration during OHCA: a randomized trial. JAMA 2009
Post hoc analysis ADR vs. no ADR Přijetí do nemocnice OR 2.5 (95% CI 1.9–3.4) Propuštění OR 0.52 (95% CI 0.29–0.92) CPC 1-2 OR 0.4 (0.2–0.7) 57/481 vs. 19/367
Olasveengen TM et al. Outcome when adrenaline was actually given vs. not given. Resuscitation 2012
Olasveengen et al.
EU: 350 000 KPR ročně Rozdíl
v přežití 2 % = 7000 pacientů ročně
Study questions Je
nějaký vztah mezi IV medikací a přežitím? Potřebujeme IV vstup během KPR? Olasveengen TM et al. Intravenous drug administration during OHCA: a randomized trial. JAMA 2009 Olasveengen TM et al. Outcome when adrenaline was actually given vs. not given. Resuscitation 2012
Jacobs et al.
Prospektivní RCT ADR vs. placebo NZO 1586 KPR 601 pacientů randomizováno (37,9 %) pouze 534 nemocných analyzováno 4103
Jacobs IG et al. Effect of adrenaline on survival in OHCA. Resuscitation 2011
Jacobs et al.
2x vyšší přežití
2x vyšší přežití
Jacobs et al.
První RCT Lepší
ROSC a přijetí do nemocnice s ADR ADR nevede ke statisticky významnému zlepšení dlouhodobého přežití
Limitace studie Plánována účast 5 záchranných služeb (min. 5000) Underpowered (požadovaný počet pacientů min. 2213) Neznámá kvalita KPR a čas aplikace ADR Randomizace nemocných dobrovolná
Jacobs IG et al. Effect of adrenaline on survival in OHCA. Resuscitation 2011
Hagihara et al.
431 968 (!) NZO s ADR vs. bez ADR Prospektivní nerandomizovaná analýza dat 2005-08 KPR s transportem do nemocnice
Hagihara A et al. Prehospital epinephrine use and survival. JAMA 2012
Hagihara et al.
ROSC pouze 18.5 % (ADR) vs. 5.7 % (no ADR) ROSC OR 2.51 (95% CI 2.24–2.8) 1-měsíční přežití OR 0.54 (95% CI 0.43–0.68) CPC 1-2 OR 0.23 (95% CI 0.11–0.45)
Hagihara A et al. Prehospital epinephrine use and survival among patients OHCA. JAMA 2012
Intervaly a čas podání
Warren SA et al. Adrenaline dosing period and survival. Resuscitation 2014
Early ADR better (ASY a PEA) Donnino MW et al. Time to administration of epinephrine and outcome after in-hospital CA. BMJ 2014
Nějaké řešení?
Prehospital Assessment of the Role of Adrenaline: Measuring the Effectiveness of Drug administration In Cardiac arrest RCT
placebo vs. ADR 8000 pacientů; 30-denní přežití
Proč léky nefungují?
Resuscitation Outcomes Consortium 11898
NZO (2006-07) Asystolie 40% vs. PEA 20% vs. VF/VT 23% Nichol G et al. Regional variation in OHCA incidence and outcome. JAMA 2008
Přežití do 1%
Léčba 4H+4T
Defibrilace
„The „good“ patients responding immediately to CPR will never need vasopressors“ Wenzel V. Shape and size of CPR trials to optimize impact of ALS interventions. Resuscitation 2012
Resuscitační přístroje
LUCAS II
AutoPulse
X-CPR
Weill Mini
Michigan Thumper
Resuscitační přístroje
CIRC vs. manuální KPR (4231 pacientů) „stejně dobrý jako kvalitní manuální masáž“ AutoPulse
Wik L et al. Resuscitation 2012
PARAMEDIC vs. manuální KPR (4471 pacientů) 30-denní přežití 6,3 vs. 6,9 % (p=0,473) nezjištěn žádný přínos pro ROSC, primární úspěšnost ani 3-měsíční přežití LUCAS
LINC nesignifikantní
trend k lepšímu přežití
„We only need two hands“
Vývoj mechanických resuscitačních systémů od roku 1960 Clare Barkalow – zakladatel Michigan Instruments, Inc., USA
Intubace vs. SAD
Tracheální intubace zlepšuje přežití NZO ALE
nezbytné zkušenosti (126-150 intubací) Wang et al. Endotracheal intubation versus SGA insertion in OHCA. Resuscitation 2014
NNT = 40
Intubace vs. SAD
Resuscitation 2014
Lékaři vs. nelékaři
Hagihara A et al. Physician Presence in an Ambulance Car Is Associated with Increased Survival in OHCA: A Prospective Cohort Analysis. PLoS ONE 2014
Lékaři vs. nelékaři 2-3x vyšší přežití Unconditional logistic regression analyses of a physician in the ambulance car and outcome among patients with OHCA
Hagihara A et al. Physician Presence in an Ambulance Car Is Associated with Increased Survival in OHCA: A Prospective Cohort Analysis. PLoS ONE 2014
Lékaři vs. nelékaři
Sudan
Boston Truhlář A. Pre-hospital ECG. ERC Congress 2014
Resuscitace dětí
Nekardiální příčiny 70% (asfyxie, šok) CPC
1-2 pouze 4 až 18% Herlitz, Resuscitation 2005; Atkins Circulation 2008; National Regstry of CPR, JAMA 2006
Umělé dýchání nedílnou součástí KPR TANR
(push hard, push fast, don’t stop)
Kitamura T et al. Conventional and chest-compression-only CPR by bystanders for children. Lancet 2014
Nedostatečná hloubka kompresí Rodriguez et al. 2014
Resuscitace dětí
Zajištění IO vstupu metoda
Zajištění dýchacích cest ETI
1. volby
nebo LMA, ALE vždy kapnometrie
Přítomnost rodičů při KPR Poresuscitační péče hypotenze
spojena s vyšší letalitou Crit Care Med 2014
hypoxie/hyperoxie po ROSC škodí méně než hypo-/hyperkapnie
přechodná
ERC Congress 2014
Terapeutická hypotermie
Kim F et al. JAMA 2013
Nielsen N et al. NEJM 2013
Terapeutická hypotermie
Černý et al. Urgentní medícína 2014
ILCOR, 13. 12. 2013
Závěr
Srdeční masáž Časná defibrilace ADR zlepšuje alespoň krátkodobé přežití Intubace zkušeným personálem Přístrojová KPR během transportu Umělé dýchání u dětí
Děkuji za pozornost
