Péče o K/N na interním oddělení Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním
dýchacích cest - bronchopneumonie Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené
ošetřovatelské dokumentace: 1. Zhodnoťte hodnotu TK, uveďte zásady měření TK.
2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy u daného klienta.
3. Podrobně vypracujte plán oše péče v oblasti hygieny.
4. Jakou doporučíte klientovi úlevovou polohu? Která pomocná zařízení lůžka můžete použít?
www.zlinskedumy.cz
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
Ž
Věk:
75 let
3. 1.9.2011 dosud hospitalizován
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
Pohlaví:
M.K.
přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd. ceková slabost, obtížné dýchání, vysoké teploty x
X
propuštěn domů přeložen na jiné odd. umístění do DD
Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
Bronchopneumonie hypertenze, DM na dietě
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
x
Farmakoterapie /FA/: Cefatoxin 1g i.v. 8 - 20 Inhibace 5mg, tbl. 1-0-0 Ambrobene tbl 1 - 1 - 1 Brufen 400mg tbl.dlp. TK TT P D
FF:
165/85 39,2°C 89´ 25´
Vyšetření:
RTG srdce, plic KO, FW, CRP - zvýšené hodnoty BV vyšetření sputa
Kategorie:
x x
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA ANO x NE Porucha orientace: spavý neklid ANO x NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
NE x ANO 1. Charakter tupá bodavá svíravá x pálivá řezavá pulzující vystřelující neurčitá
x
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5
6
7
8
9 10
x 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá: klid
Zhoršuje: při nádechu, zátěž
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy ANO x NE na dálku na blízko nevidomý pomůcky
SLUCH - problémy ANO x NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
brýle jiné
ŘEČ - problémy ANO x NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
pravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO x NE snížení citlivosti ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE x ANO Zhoršuje: nyní zhoršený stav, horečky, kašel doma Alternativní postupy: televize x v nemocnici obtížné usínání Léky: x x mělký spánek x časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
x
NE strach úzkost stres jiné
ANO
Léky: x
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: NE ANO dříve x ANO X NE námahová x dušnost počet let x klidová noční počet cigaret/den suchý x kašel Léky: X x vlhký záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA Hmotnost
Výška
75 kg
BMI
165 cm
Zvyklá frekvence 5xdenně příjmu potravy
Zvyklý příjem 1350 ml tekutin
Z jídelníčku vylučuje
X
Druh tekutin minerálky
Dieta:
diabetická
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy
ANO umělý chrup zvracení nadýmání sonda
Ordinovaná dieta při 9 hospitalizaci Příjem tekutin v 1 500 ml nemocnici Známky dehydratace suché rty
sliznice
X
X
?
NE
Horní
ANO X NE bolest hlavy
Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: Frekvence vyprazdňování stolice Problémy s vyprazdňováním stolice doma Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování
ANO
X
vložky ANO
NE
pleny X
NE
plná péče dopomoc sám/sama
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 1x denně Způsoby: sprcha doma Změny na kůži NE X ANO suchá vyrážka opruzeniny dekubity
X
otoky operační rána i.v. kanyla drén
www.zlinskedumy.cz
X X X
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 3 NE Pomůcky, úroveň dopomoci: X ANO v chůzi ? příjmu potravy hygieně ? vyprazdňování ? oblékání
praktický lékař stomatolog ženský lékař
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO NE X ANO
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
