přehledné články
Mykotická oční onemocnění Ocular Mycotic Infections ALENA TOMŠÍKOVÁ
Mikrobiologický ústav LF UK v Plzni SOUHRN Je podán přehled nejčastějších mykotických onemocnění postihující oko (kandidóza, kryptokokóza, aspergilóza, mukormykóza i mykly tropické). Bylo vyšetřeno 58 pacientů z toho 25 mužů a 33 žen s různým postižením oka, u nichž byla provedena kultivace, vyšetření mikroskopické a serologické (aglutinace, komplementifixace a imunodifuze) na průkaz protilátek a antigenů. Při kultivaci byla zjištěna C. albicans a Aspergillus fumigatus. Kandidóza byla prokázána u 21 případů aglutinací, komplementfixací a imunodifuzí a histoplasmóza byla serologicky prokázána u 2 pacientů. Klíčová slova: oční mykózy, etiologie, diagnostika
SUMMARY A review of the most frequent mycotic diseases attacking the eye is given (candidosis, cryptococcosis, aspergillosis, mucormycosis and tropicales mycoses). 58 patients (25 men and 33 women) with different changes of the eye were investigated by microscopical, culture and serological tests (agglutination, komplement fixation and immunodiffusion) for proof of antibodies and antigens. Candida albicans and Aspergillus fumigatus were determined by culture. Candidosis was found in 21 cases by means of agglutination, komplement fixation and immunodiffusion, histoplasmosis also serologically in 2 patients. Key words: ocular mycotic infection, etiology, diagnostics
Úvod Intaktní rohovkové epitelie slouží jako účinná bariéra proti většině bakteriálních, virových a houbových patogenů. Poškození epitelií, suchost očí, imunní defekty, dlouhodobá terapie antibiotiky a kortikosteroidy mohou poškodit rohovku a může dojít k infekci, zvláště mykotické. Tyto infekce stoupají se zavedením kontaktních čoček. Zdrojem je nesprávné čištění nebo roztok, ve kterém je čočka uchovávána, nebo mikrotrauma na rohovce v důsledku trvalého používání čočky. Houba může ale také adherovat na povrch kontaktní čočky, vnikat do ní nebo přímo do rohovky, což umožňují houbové enzymy, a vyvolat keratitis. Laktoferin nebo albumin, které jsou součástí lidských slz, zvyšující adherenci hub. Mykotické onemocnění oka může způsobit řada druhů (tab. 1). Mezi nejčastější ale patří následující:
Primární kandidová konjuktivitis je vzácná, patrně pro přítomnost kandidacidního faktoru ve spojivkách. Těžké mytkotické infekce následují pro dlouhodobém užívání kortikosteroidových nebo tetracyklinových očních kapek nebo traumatem z chirurgických nebo jiných příčin. Korneální léze mohou vyvolat také kontaktní čočky. Pak může následovat invaze do rohovky a přední komory. Mohou se objevit hluboké ulcerace připomínající ulcus serpens, které probíhají pomalu, ale někdy fulminantě a pak jsou klinicky neodlišitelné do ulcerací pneumokokových. Charakteristické kandidové léze jsou popisovány jako lesknoucí se bílé, kulaté retinální nebo chorioretinální léze. To jsou manifestace při kandidémii, ale mohou se objevit také post partum u žen s kandidovou vaginitidou. Kandidován edophthalmitis se vyskytuje v 10–50 % u diseminací a klinicky se projevuje jako hypopyon nebo zánět pozadí, uveitis, papillitis, iritis (2,8,9,10,13).
Kandidóza Původce: Candida albicans non C. albicans kandidy
Mukormykóza Původce: Mucor spec. Rhizopus spec.
142
Alergie 2/2007
přehledné články Tab.1: Původce primární keratomykózy Acremonium Acrophialophora Alternaria Aspergillus Beauveria Blastomyces Botrytis Bipolarit Candida Cephaliophora Cladorrhinum Cladosporium Colletotrichum Cryptococcus Culvularia Cylindrocarpon Diplosporium Exophiala Exserohilum
Fusarium Geotrichum Gibberella Cliocladium Glomerella Lasiodiplodia Macrophoma Myrothecium Peacilomyces Penicillium Periconia Phaeotrichoconis Phialophora Leospora Pseudoallescheria Pullularia Pythium Rhizoctonia Scopulariopsis Tetraploa Trichophyton Tritirachium Ustilago Volutella
Infekce se šíří z nasopharyngu přes paranasální siny, orbitu do frontálních laloků mozku. Klinicky se postižení orbity projevuje bolestí oka, zduřením víček a spojivky, může dojít ke gangrenózním změnám víček. Při postižení horní orbity následuje tzv. syndrom orbitálního apexu, který znamená ztrátu vidění, ptosu, opthalmoplegii, necitlivost 5. nervu, jednostannou anhydrozu dolní části obličeje a nereagující střední postavení pupily (1,4,12). Kryptokokóza Původce: Cryptococcus neoformans var. neoformans Mezi očními obrazy kryptokokózy Cordon cituje přední a zadní uveitis, retinální odloučení, papilloedem a ochrnutí III., IV. nebo VI. nervu. Vzácněji dochází k invazi do orbity. Papilloedem se objevuje u kryptokokové meningitidy jako následek zvýšeného intrakraniálního tlaku, může následovat atrofie oční. Jiné oční příznaky se objevují jako výsledek diseminace. Transplantace korney infikované Cr. neoformans může infikovat oko příjemce (3,5). Petriellidiosis Původce: Petrillidium boydii (Allescheria boydii) Korneální ulcerace a endophalmitis se objevuje u pacientů po traumatu a antibakteriální a kortikosteroidové terapii. Objevuje se lokální zánět, poškození vize, které může být trvalé. Diagnóza závisí na izolaci houby z vředu nebo tekutiny z přední komory (11,14,17,18,20).
Alergie 2/2007
Aspergilóza Původce: Aspergillus niger Aspergillus flavus Aspergillus fumigatus Intaktní rohovkové epitele jsou bariérou proti infekci. Klinické obrazy jsou různé: − Keratitis – je vyvolána nejčastěji A. niger, A. flavus, A. fumigatus, které mohou penetrovat do čočky a rohovky. − Korneální vřed (A. flavus) je způsoben často částečky prachu. − Ulcerace rohovky (A. fumigatus) může vyvolat devastující poškození oka. − Endogenní edophthalmitis (A. fumigatus) − se objevuje po aplikaci drog. Při invazivní orbitální apergilóze (A. fumigatus, A. niger) dochází k šíření na mozek, objevuje se bolest hlavy, obličeje, horečka a ztráta vidění (6,7,15,16,19,21). Trichosporosis Původce: Trichosporon cutaneum Zdroj: lokální ATB nebo kortikosteroidy Endopthalmitis – trvalá ztráta zraku. Penicilliosis Původce: Penicillium citronum Penicillium expansum Penicillium chrysogenum Posttraumatická endopthalmitis, keratitis. Paecilomyces-infekce Původce: Paecilomyces lilacinus Paecilomyces viridis Zdroj: inserce intraoční kontaminované čočky Ulcerace rohovky, ztráta vidění, enukleace. Fusariosis Původce: Fusarium moniliforme Zdroj: hematogenně Endophtahlmitis. Sporotrichosis Původce: Sporotrichum schenckii Zdroj: hematogenně Endophtahlmitis. Malassezia-infekce Původce: Melassezia pachydermatis Canaliculis lacrimalis. Dematiaceae-infekce Původce: různé druhy Dematiaceae Postoperativní endophthalmitis. Alternariosis Původce: Alternaria alternata Zdroj: lokální terapie kortikosteroidy Keratitis.
143
přehledné články Rhinosporidiosis Původce: Rhinosporidium seeberi Spojivka postižena v 15,5 %, léze působí destrukce sklery.
Druhy vyšetření muži → 5
Bílá piedra Původce: Trichosporon beigelii Postižení obočí, řas, uzle různého tvaru a velikosti.
Kultivace: ženy → 3
Blastomycosis Původce: Blastomyces dermatitidis Endophthalmitis.
muži → 19 Serologie (ID, KF, Agl.): ženy → 3
Coccidioidomycosis Původce: Coccidioides immitis Přední a zadní uveitis.
Tab. 3: Mykotická vyšetření oka. Výsledky vyšetření.
Histoplasmosis Původce: Histoplasma capsulatum Chorioretinitis.
Kultivace Nález
Pythiosis insidiosis Původce: Pythium insidiosum Zdroj: úraz Orbitofaciální infekce → periorbitální edém.
Počet
Diagnóza
Asp. Fumigatus
1
chorioretinitis
C. albicans
1
chorioretinitis
Negativní
6
keratitis, hemoftalmus, odchlípení sítnice
Naše výsledky Měli jsme možnost vyšetřit 58 pacientů (tab. 2) (25 žen a 33 mužů) s následujícím onemocněním oka (konjuktivitis, keratitis, iridocyklitis, chorioretinitis, odchlípení sítnice, degenerace sítnice, hemoftalmus, suspektní histoplasmóza) podezřelých z mykotické infekce. U všech jsme provedli vyšetření mikroskopické, kultivační a serologické. Při kultivačním vyšetřením jsme zjistili A. fumigatus a C. albicans (tab. 3), při serologickém vyšetření pak vysoké hladiny protilátek proti C. albicans (tab. 3), což ukazuje na kandidózu, stejně tak vysoké titry komplementfixačních protilátek (tab. 4). U vyšetřovaných pacientů se však uplatnily také aspergily zjištěné při kultivaci a to jak při vazbě kompletu, tak při imunodifuzi. U sespetkní histoplasmózy jsme zjistili pritilátky proti H. capslulatum vazbou komplementu ve 3 případech.
Tab. 2: Mykotická onemocnění oka; skupina 58 pacientů Diagnóza
ženy
muži
konjuktivitis
-
1
keratitis
4
7
iridocyklitis
3
1
chorioretinitis
2
7
odchlípení sítnice
2
1
degenerace sítnice
3
3
hemoftalmus
1
1
histoplasmóza susp.
10
6
Celkem
25
33
144
Serologie Titry
Počet
Diagnóza
aglutinace C. algicans 1:1024
8
chorioretinatis, keratitis, ieidocyklitis
1:512
1
chorioretinatis
1:256
-
1:128
1
konjuktivitis
1:64
2
susp. histoplasmóza, iridocyklitis
1:32
2
ochlípení sítnice chorioretinatis
1:16
6
iridocyklitis, chorioretinatis hemoftalamus, susp. histoplasmóza
1:8
1
chorioretinatis
-
3
keratitis, chorioretinatis
Závěr Přesto, že mykotická onemocnění jsou v posledních letech velkým problémem téměř ve všech odvětvích medicíny, na mykózy očí se většinou nemyslí. To ukazuje počet pacientů zasílaných z očního oddělení, i když se mykotickým onemocněním věnujeme více než 50 let. 1) Mikroskopicky a kultivací byl zjištěn Aspergillus fumigatus a Candida albicans u chorioretinitis. 2) Tento nález je podpořen tvorbou protilátek. Vysoké titry proti C. albicans byly zjištěny aglutinací u chorioretinitis, keratitis, konjuktivitis a iridocyklitis.
Alergie 2/2007
přehledné články Tab. 4: Mykotická onemocnění oka. Výsledky vyšetření – serelogie a imunodifuze. Serelogie Vazba komplementu
Titry Antigeny
Diagnóza 6
12
24
48
96
A. fumigatus
5
1
1
-
-
chorioretinitis, iridocyklitis
A. niger
3
1
1
-
-
chorioretinitis, iridocyklitis
Směs aspergilů
3
1
-
-
-
chorioretinitis, iridocyklitis
C. albicans
3
2
-
3
1
keratitis ,chorioretinitis, iridocyklitis, konjuktivitis
Antigeny
A. fumigatus
A. niger
A. nidulans
A. versicolor
Směs aspergilů
Směs penicilin
Cladosporium herbarum
Alternaria tenis
Fusarium oxysporum
Mucor globosus
C. albicans
Celkem 36
Počet
1
2
2
3
-
-
-
-
-
-
-
Celkem 36
Serologické vyšetření histoplasmózy Imunodifuze H. capsulatum Antigen
Celkem
kvas. fáze
Komplementfixace H. capsulatum myc. fáze
kvas. fáze
-
+
-
+
-
6
12
-
6
12
38
-
38
-
37
1
-
36
1
1
3) Proti A. fumigatus a směsnému aspergilovému antigenu byly zjištěny pritilátky vazbou komplementu a imunodifuzí u chorioretinitis a iridocyklitis 4) Protilátky proti Histoplasma capsulatum byly zjištěny jak imunodifuzí, tak vazbou komplementu. MUDr. Alena Tomšíková, DrSc. Ústav mikrobiologie LF UK a FN Alej Svobody 80, 323 00 Plzeň e-mail:
[email protected]
LITERATURA 1. Baker RD. Mucormycosis (opportunistic phycomycosis. In the pathologic anatomy of mycosis: Human infection with fungi, Actinomycetes and Algae (Ed. RDBaker) 1971: pp.832-918. Springer-Verlag, New York. 2. Bernardt HE, Orgando JC, Benfield JR, Virose FM and Foos RY. Disseminated candidiasis in surgical patiens. Surgery, Gynecol and Obstetrics 1972: 134: 189-825. 3. Beyt BE. And Waltman RS. Cryptococcal endophthalmitis after corneal trasplantation. New EnglJ.Med. 1978: 298: 825-826.
Alergie 2/2007
myc. fáze
4. Blitzer A., Lawson W., Mezera BR., an Miller HF. Patient surfoval factors in paranasal sinus mucomycosis. Laryngoskope 1980: 90: 635-648. 5. Condon, PJ, Terry SI and Falconer H. Cryptococcal eye disease. Documenta Ophthalmologica 1977: 44: 49-56. 6. Sardel RW. Endogenous Aspergillus uveitis following heart surgery. Arch.Ophthalm. 1967: 78: 354-357. 7. Doft BH., Clarkson JG, Rebell G. and Foerster RK. Endogenous Aspergillus endophthalmitis in drug abusers. Arch.Ophthalm. 1980: 98: 859-862. 8. Ewards JE.Jr., Foos RY, Montgomerie JZ and Guze LB. Occulae manifestation of Candida septicemia: review of seventysix CASE of hematogenous Candida endophthalmitis. Medicíně 1974: 53: 47-75. 9. Edward JE.Jr., Lehrer RI, Stihem ER, Fischer TJ. and Young LS. Severe candidal infections. Clinical perpective, imune defense mechanisms and current concepts of therapy. Ann.Intern.Med. 1978: 89: 91-101. 10. Eilard T., Alesting K., Beskow D., Norrby E., Whalen P. 5-fluorocytosine-amphotericin B treatment in disseminated mycoses. In Curren Chemotherapy. Proc. 10th Intern. Congr.Chemother. 1978: p.p.220-222, Amer.Soc.Microbiol., Washington, DC.
145
přehledné články 11. Ernest JT. and Rippon JW: Keratitis due to Allescheria boydii (Monosporium apiospermum). Amer.J.Ophthalm. 1966: 62: 1202-1204. 12. Ferry APOD. Cerebral mucormycosis (phycomycosis). Ocular findings and review of literature. Survey of Ophthalm. 1961: 6: 1-24. 13. Fishman LS:, Griffin JR., Sapico FL. And Hecht R. Hematogenous Candida endophthalmitis a complication of candidemia. New Engl.J.Med. 1972: 286: 675-681. 14. Glossman MH, Henkind P. and Alture-Weber E. Monosporium apiospermum endophthalmitis. Amer.J.Ophthalm. 1973: 76: 821-824. 15. Houle TVJ and Elis PP. Aspergillosis of the orbit with immunosuppressive therapy. Surgery Ophthalm. 1975: 20: 35-42. 16. Kammer RB, and Utz JP. Aspergillus species endocarditis. The
146
new face of a not so rare disease. Amer.J.Med. 1974: 56: 506521. 17. Levitt JM, and Goldstein J. Keratomycosis due to Allescheria boydii. Amer.J.Ophthalm. 1971: 71: 1190-1191. 18. Lutwick LI, Galgiani JN, Johnson RH, and Stevens DA. Visceral fungal infecitons due to Petriellidium boydii (Allescheria boydii). In vitro drug sensitivity studies. Amer.J.Med. 1976: 61: 632-640. 19. Naidorff MA, and Green WR. Endogenous Aspergillus endophthalmitis occurring after kidney transplatn. Amer.J.Ophthalm. 1975: 79: 502-509. 20. Rosen F, Deck JHN, and Rewcastle NB. Allescheria boydii and brain. Canadia Med.Assoc.J. 1965: 93: 1125-1127. 21. Woelinder PE., and Koch E. Endogenous fungus endophthalmitis. Acta Ophthalm. 1971: 49: 263-272.
Alergie 2/2007
