Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen Samenvattende adviezen voor diagnostiek, medicamenteuze behandeling en begeleiding
Multidisciplinaire richtlijn
Chronisch hartfalen Samenvattende adviezen voor diagnostiek, medicamenteuze behandeling en begeleiding
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
Inhoudsopgave Colofon Uitgave 2002, Nederlandse Hartstichting Samenstelling Werkgroep richtlijn chronisch hartfalen Productie
Van Zuiden Communications B.V., Alphen a/d Rijn ISBN 90-76906-60-2 De tekst is een bewerking van de Nederlandse richtlijn Chronisch hartfalen die is opgesteld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en de Nederlandse Hartstichting in het kader van het programma ‘Ontwikkelen en implementeren van medisch specialistische richtlijnen’ van de Orde van Medisch Specialisten. De ontwikkeling van deze richtlijn is (methodologisch) ondersteund door het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Voor enkele onderdelen is gebruikgemaakt van de ‘Pocket guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure’ van de European Society of Cardiology.
1.
Algemeen
2.
Diagnostiek
3.
Therapie medicamenteus
4.
Leefregels en begeleiding
5.
Organisatie van zorg
6.
Oorzaken van achteruitgang
Bijlage 1: overzicht van diagnostisch onderzoek Bijlage 2: verwijzing naar specialist Bijlage 3: ritme- en geleidingsstoornissen Bijlage 4: hartfalen met normale of behouden systolische functie Bijlage 5: oudere patiënten
Verspreiding is mede mogelijk gemaakt door Merck B.V.
2
3
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
Werkgroepleden prof. dr. W.L. Mosterd (voorzitter) dr. P.F.W.M. Rosier (secretaris) dr. A.H.M.M. Balk R.M.M. Geijer prof. dr. P.A. de Graeff dr. R.W.M.M. Jansen dr. T. Jaarsma dr. J.A. Kragten M.W.F. van Leen dr. A. Mosterd R. Rohling F.H. Rutten prof. dr. D.J. van Veldhuisen M.H.L. van der Wal dr. E.P. Walma
4
1.
Algemeen
Definities Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekort schietende pompfunctie van het hart. Bij voorkeur wordt in plaats van ‘systolisch’ hartfalen gesproken over hartfalen met verminderde linker ventrikel systolische functie en in plaats van ‘diastolisch’ hartfalen over hartfalen met normale of behouden systolische functie. Classificatie van de ernst van chronisch hartfalen volgens de New York Heart Association (NYHA) NYHA I geen klachten (behandeld hartfalen) NYHA II klachten tijdens forse inspanning NYHA III klachten tijdens matige inspanning NYHA IV klachten tijdens rust of lichte inspanning
5
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
2.
Diagnostiek
Strategie Wanneer de diagnose ‘hartfalen’ wordt overwogen, zijn de volgende stappen van belang: - zeker stellen van de diagnose - opsporen van de aard, oorzaak en bijdragende/uitlokkende factoren - starten medicamenteuze behandeling - zo mogelijk trachten oorzaak op te heffen en bijdragende factoren te corrigeren (denk bijvoorbeeld aan ischemie, klepgebreken, koorts, ritmestoornis) - informeren en instrueren van de patiënt en zijn omgeving - coördineren van de zorg
Anamnese Oorzaken van hartfalen coronairlijden
(oud) myocardinfarct, ischemie
hypertensie cardiomyopathie
idiopathische dilaterende cardiomyopathie restrictieve cardiomyopathie hypertrofische (obstructieve) cardiomyopathie
kleplijden en aangeboren hartafwijkingen ritmestoornissen
atriumfibrilleren tachycardie bradycardie (bijvoorbeeld ‘sick sinus syndrome’, compleet AV-blok)
toxische stoffen
alcohol chemotherapeutica (bijvoorbeeld adriamycine) drugs (onder andere cocaïne)
‘high output failure’
anemie, hyperthyreoïdie/thyrotoxicose arterio-veneuze fistels ziekte van Paget, beriberi
pericardaandoeningen
pericarditis pericardeffusie
primair rechtszijdig hartfalen
pulmonale hypertensie (cor pulmonale, longembolieën) tricuspidalis insufficiëntie
6
7
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
Belangrijkste aspecten uit de voorgeschiedenis bij (verdenking op) hartfalen - (oud) myocardinfarct - angina pectoris - (langdurige) hypertensie - hartkleplijden en aangeboren hartafwijkingen - atriumfibrilleren - diabetes mellitus - alcoholgebruik en andere intoxicaties
D I A G N O S T I E K
Belangrijkste klachten die van belang zijn bij (verdenking op) hartfalen - dyspnoe (d’effort), moeheid/verminderde inspanningstolerantie en perifeer oedeem - bij gerezen verdenking vraagt men naar orthopnoe en paroxismale nachtelijke dyspnoe
Lichamelijk onderzoek Verschijnselen die kunnen wijzen op (verdenking op) hartfalen
Klachten die kunnen wijzen op (verdenking op) hartfalen - dyspnoe (d’effort) - verminderde inspanningtolerantie - oedeem - moeheid, lethargie - orthopnoe - paroxismale nachtelijke dyspnoe - nachtelijke hoest
- crepitaties - verplaatsing van ictus cordis naar lateraal - derde harttoon en souffles - oedeem, ascites - verhoogde centraal veneuze druk (CVD) - hepatomegalie - tachycardie - cachexie en ‘muscle wasting’ (spierverlies/-atrofie)
- piepende ademhaling - verminderde eetlust, opgeblazen gevoel
Aanvullend onderzoek bij (verdenking op) hartfalen
- verwardheid (met name bij ouderen)
zie bijlage 1 Overzicht van diagnostische mogelijkheden
ECG Bij (verdenking op) hartfalen dient een ECG gemaakt te worden. 8
9
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
Een ECG als aanvulling op de anamnese en het lichamelijk onderzoek leidt tot een duidelijke verhoging van de voorspellende waarde om hartfalen vast te stellen. Een normaal ECG sluit het bestaan van hartfalen zo goed als uit.
Thoraxfoto Indien al een ECG is vervaardigd, voegt een thoraxfoto weinig toe aan de diagnostiek van hartfalen, tenzij men pulmonale aandoeningen wil aantonen of uitsluiten.
Natriuretische peptiden Als standaardisering van de bepalingen van natriuretische peptiden (ANP/BNP) voltooid is en normaalwaarden geaccepteerd zijn, kan de bepaling ervan overwogen worden bij (verdenking op) hartfalen.
(Doppler)-echocardiografie Bij alle patiënten met (verdenking op) hartfalen moet een (Doppler)-echocardiogram worden overwogen. Het (Doppler)echocardiogram is meestal nodig voor het achterhalen van de oorzaak van het hartfalen en geeft inzicht in de ernst van de disfunctie van het hartfalen en daardoor ook in de prognose.
10
D I A G N O S T I E K
Niet routinematig onderzoek bij (verdenking op) hartfalen -
radionuclide ventriculografie inspanningsonderzoek coronaire angiografie (CAG) en ventriculografie invasieve drukmeting en meting hartminuutvolume endomyocardiale biopsie Holter-echocardiografie hartfrequentievariabiliteit stressechocardiografie cardiale magnetische resonantie Samenvatting diagnostiek Door het combineren van gegevens uit voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek kan men met hogere waarschijnlijkheid de diagnose hartfalen stellen of uitsluiten. Aanvullend onderzoek is nodig om objectief cardiale disfunctie vast te kunnen stellen. (zie figuur 1: algoritme voor de diagnostiek van chronisch hartfalen)
Belangrijke differentiaal diagnostische overwegingen bij verdenking op hartfalen: COPD, obesitas en conditiegebrek. COPD en obesitas kunnen echter ook deels de oorzaak van hartfalen zijn en zijn samen met conditiegebrek belangrijke co-morbiditeiten. Hierdoor wordt de diagnostiek van hartfalen bemoeilijkt. 11
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
3.
Verdenking op hartfalen o.b.v. voorgeschiedenis, klachten en symptomen
Nagaan cardiale aandoening door middel van ECG, eventueel X-thorax (en BNP in de nabije toekomst)
Indien NORMAAL, dan hartfalen onwaarschijnlijk
Medicamenteuze behandeling van chronisch hartfalen met verminderde linker ventrikel systolische functie (zie figuur 2 algoritme medicamenteuze behandeling). In bijlage 4 staat de medicamenteuze behandeling voor hartfalen met normale of behouden systolische functie beschreven.
Een of meerdere onderzoeken abnormaal
Echocardiografie (eventueel nucleaire angiografie of MRI)
Indien NORMAAL, dan hartfalen onwaarschijnlijk
Diureticum -
Onderzoek abnormaal
Stel oorzaak, mate, type en verergerde factoren van de cardiale disfunctie vast
12
Thiazidediureticum voorschrijven bij milde vormen van chronisch hartfalen (NYHA II). Lisdiuretica voorschrijven bij ernstiger vormen van chronisch hartfalen (NYHA II-IV) of aan patiënten met een nierfunctiestoornis (creatinineklaring <30 ml/min).
Dosering Additioneel onderzoek indien nodig (b.v. coronaire angiografie)
Kies behandeling Figuur 1.
Therapie medicamenteus
Algoritme voor de diagnostiek van chronisch hartfalen
1. Verlaag de dosis bij patiënten met hartfalen die klinisch stabiel zijn en geen vochtretentie hebben. Geheel staken wordt niet geadviseerd. 2. Bij onvoldoende respons: - Verhoog de dosis en vervang zo nodig thiazidediureticum door lisdiureticum.
13
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
T H E R A P I E
H A R T F A L E N
Geen symptomen (NYHA I)
Continueer diureticum, maar verlaag dosis
Continueer medicatie
Milde symptomen (NYHA II)
Thiazidediureticum tenzij • geen tekenen vochtretentie • nierinsufficiëntie (lisdiureticum)
+ ACE-remmer
(bij persisterende klachten) lisdiureticum
+ digoxine (zo nodig bij boezemfibrilleren en ventrikelrespons >100)
Lisdiureticum (hogere dosis)
+ Spironolacton
-
-
Matig ernstige symptomen (NYHA III)
+ -blokker
AII-receptorantagonist (intolerantie ACE-remmer)
Lisdiureticum + thiazidediureticum of lisdiureticum i.v. (diureticumresistentie)
+ Nitraten (dyspnoe)
+ Inotropica i.v. (exacerbaties)
Figuur 2.
14
Wanneer hoge doses lisdiuretica niet meer effectief zijn, combineer lisdiuretica met thiaziden. Let op het ontstaan van hypovolemie en electrolytenstoornissen. Combineer lisdiuretica met een hogere dosis spironolacton (>25 mg/dag). Let op het optreden van hyperkaliëmie bij gelijktijdig gebruik ACE-remmer/ A II-receptorantagonist.
ACE-remmer AII-receptorantagonist (intolerantie -blokker)
+ Digoxine (sinusritme)
Ernstige symptomen (NYHA IV)
M E D I C A M E N T E U S
+ Hydralazine (intolerantie ACE-remmer en onvoldoende effect overige therapie)
-
-
ACE-remmer voorschrijven bij bijna alle vormen van chronisch hartfalen in combinatie met een diureticum. Een ACE-remmer en de combinatie ACE-remmer en diureticum zijn gevaarlijk bij restrictieve cardiomyopathie en bij hypertrofische cardiomyopathie met obstructie. Behandeling zonder ACE-remmer is verdedigbaar bij patiënten met gering verlaagde ejectiefractie en met veel co-morbiditeit.
Dosering 1. Start met een lage dosis, liefst na één diureticumvrije dag (zeker bij kans op hypotensie). 2. Laat eerste dosis innemen vlak voor de nachtrust (‘op de rand van het bed’).
Algoritme medicamenteuze behandeling
15
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
3. Voer dosis geleidelijk op tot optimale dosis of tot bijwerkingen verdere verhoging onmogelijk maken. 4. Controleer bloeddruk en nierfunctie.
Dosering ACE-remmer1 Medicament
Begindosering
Onderhoudsdosering
Benazepril
1 dd 2,5 mg
2 dd 5-10 mg
Captopril
3 dd 6,25 mg
3 dd 25-50 mg
Cilazapril
1 dd 0,5 mg
1 dd 1-2,5 mg
Enalapril
2 dd 2,5 mg
2 dd 10 mg
Fosinopril
1 dd 10 mg
1 dd 20-40 mg
Lisinopril
1 dd 2,5mg
1 dd 5-20 mg
Perindopril
1 dd 2 mg
1 dd 4 mg
Quinapril
1 dd 2,5-5 mg
1 dd 40 mg of 2dd 20 mg
Ramipril
2 dd 2,5 mg
2 dd 5 mg
Trandolapril
1 dd 1 mg
1 dd 4 mg
1
Farmacotherapeutisch Kompas 2000/2001
Bèta-blokker -
16
Bèta-blokkers (bisoprolol of carvedilol of metoprolol) moeten overwogen worden bij alle patiënten met chronisch hartfalen en aangetoonde LV systolische disfunctie, die door behandeling met diuretica en ACE-remmers in een stabiele fase verkeren, ongeacht de ernst van de symptomen.
T H E R A P I E
-
M E D I C A M E N T E U S
Bèta-blokkers mogen niet worden gegeven aan patiënten die hemodynamisch onstabiel zijn, onbehandelbare vochtretentie hebben of een andere contra-indicatie (bijvoorbeeld asthma bronchiale, bradycardie < 60/min). Bij patiënten ouder dan 75 jaar is terughoudendheid op zijn plaats.
Dosering 1. Start met een zeer lage dosis bèta-blokker (bisoprolol 1,25 mg; carvedilol 2 dd 3,125 mg; metoprolol 2 dd 12,5 mg). 2. Voer de dosis geleidelijk op tot de optimale dosering (verdubbelen na 1-2 weken), op geleide van klachten, bloeddruk, hartfrequentie en andere klinische verschijnselen. N.B. Houdt er rekening mee dat hartfalen tijdelijk kan toenemen en dat verbetering meestal enkele maanden op zich laat wachten. 3. Bij toename vochtretentie: verhoog eerst de dosis diureticum en eventueel ACE-remmer en verlaag daarna (tijdelijk) de dosis bèta-blokker. 4. Bij hypotensie: verlaag eerst de dosis diureticum en eventueel ACE-remmer. Verlaag de dosis bèta-blokker alleen indien eerder genoemde maatregelen onvoldoende zijn. 5. Bij bradycardie: ga na of andere medicijnen die de hartfrequentie verlagen, gestaakt kunnen worden. Verlaag de dosis of stop de bèta-blokker alleen als de bradycardie klachten geeft of objectief toename van hartfalen laat zien. 17
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
6. Herstart of verhoog de dosis bèta-blokker indien patiënt weer stabiel is.
Dosering bèta-blokker
T H E R A P I E
bij onvoldoende effect met na één week hernieuwde controle); indien tussen 5 en 5,5 mmol/l dosis halveren (eventueel om de dag); indien ≥ 5,5 mmol/l spironolacton stoppen. 4. Controleer bij een onderhoudsdosis, afhankelijk klinische toestand, ten minste om drie tot zes maanden.
Medicament
Begindosering
Onderhoudsdosering
Bisoprolol
1 dd 1,25 mg
1 dd 10 mg
Carvedilol
2 dd 3,125 mg
2 dd 25 mg (2 dd 50 mg bij gewicht >85 kg)
Digoxine
Metoprolol succinaat 1 dd 12,5-25 mg
1 dd 200 mg
-
Metoprolol tartraat
3 dd 50 mg
2 dd 5 mg
Bron: Farmacotherapeutisch Kompas 2000/2001
Spironolacton -
M E D I C A M E N T E U S
-
Spironolacton voorschrijven bij alle patiënten met chronisch hartfalen die ondanks behandeling met diuretica, ACE-remmers, bèta-blokkers, en/of digoxine matig tot ernstige klachten houden dan wel ontwikkelen (NYHA III-IV).
Digoxine voorschrijven aan patiënten met chronisch hartfalen en atriumfibrilleren waarbij de ventrikelrespons te hoog is (zie ook onder bijlage 3 ‘ritme- en geleidingsstoornissen’). Digoxine voorschrijven aan patiënten, ook zonder atriumfibrilleren, die klachten houden ondanks de standaardbehandeling met een ACE-remmer, diureticum, bètablokker en/of spironolacton.
A II-receptorantagonist Dosering
-
1. Controleer eerst serumkalium (< 5,0 mmol/l) en nierfunctie (creatinine < 250 mol/l). 2. Start met spironolacton (25 mg/dagelijks). 3. Controleer na 4-6 dagen serumkalium: indien ≤ 5 mmol/l dosis spironolacton continueren (eventueel verdubbelen
-
18
A II-receptorantagonist voorschrijven aan patiënten met chronisch hartfalen die geen ACE-remmer verdragen (prikkelhoest, huidreacties of angio-oedeem). Bij patiënten die onvoldoende reageren op diuretica, ACE-remmers en digoxine kan het toevoegen van een A II-receptorantagonist overwogen worden, maar alleen bij 19
R I C H T L I J N
-
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
patiënten die niet in aanmerking komen voor een bètablokker, en onder zorgvuldige controle van de nierfunctie. De combinatie van A II-receptorantagonisten met bètablokkers dient vermeden te worden tot hierover meer bekend is.
4.
Leefregels en begeleiding
De patiënt en zijn omgeving dienen voorlichting te krijgen over de volgende onderwerpen.1
Nitraten
Algemeen
-
-
Nitraten voorschrijven: intermitterend gebruik voor symptomatische verbetering van angineuze klachten en/of (nachtelijke) dyspnoe.
Hydralazine -
Hydralazine dient alleen te worden overwogen in combinatie met nitraten in uitzonderlijke situaties bijvoorbeeld bij ACE-intolerantie wanneer onvoldoende baat gevonden wordt bij andere therapie (bèta-blokkers, spironolacton, AII-receptorantagonisten).
wat is hartfalen oorzaak hartfalen relatie hartfalen en symptomen belang van vroege herkenning symptomen belang gewichtscontrole maatregelen bij toename symptomen doel van de behandeling rol van de verschillende hulpverleners prognose
Medicijnen -
werking medicijnen
1
Zie ook: het multidisciplinair voorlichtingsprotocol hartfalen van de Nederlandse Hartstichting
Overige medicamenten -
20
Andere vaatverwijders (prazosine en minoxidil), calciumantagonisten en orale dopamine agonist (ibopamine) worden niet meer toegepast.
21
R I C H T L I J N
-
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
uitleg over tijdsduur optimale werking medicijnen (ACEremmers/bèta-blokkers) effect van medicijnen op kwaliteit van leven en overleven dosis en tijdstip van inname (medicatieschema zo eenvoudig mogelijk maken) bijwerkingen/tekenen van intoxicatie zelfmanagement met betrekking tot diuretica
L E E F R E G E L S
-
-
Voeding
-
richtlijnen goede voeding/advies over een goed lichaamsgewicht relatie hartfalen-vocht-natrium-diuretica natriumbeperking vochtbeperking beperken van alcoholgebruik
B E G E L E I D I N G
Patiënten in klasse III en IV wordt een natriumbeperking van 2000 mg per dag geadviseerd.
Adviezen ten aanzien van vochtbeperking
-
E N
-
Patiënten in klasse II wordt geadviseerd niet overmatig te drinken (maximaal 2500 ml/24 uur). Patiënten in klasse III en IV wordt een vochtbeperking van 1500 - 2000 ml geadviseerd. Wanneer bij patiënten in klasse III en IV een hoge dosis lisdiuretica (>80 mg furosemide of >2 mg bumetanide) nodig is om vochtretentie te voorkomen, wordt een vochtbeperking van 1500 ml voorgeschreven. Bij een verdunningshyponatriemie wordt de vochtinname tijdelijk beperkt tot 1200-1500 ml.
Activiteit en rust Gerichte voedingsadviezen -
bij een gewichtsverlies van 5% in een maand of 10% in zes maanden en/of een Quetelet Index <20 kg/m2.
Adviezen ten aanzien van natriumbeperking -
22
Patiënten in klasse II wordt een natriumbeperking van 3000 mg per dag geadviseerd.
-
dagelijkse activiteit/rust hartrevalidatie sociale activiteit (onder andere reizen, vakantie en uit eten) werk in en buitenshuis seksuele activiteit
23
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
Overige adviezen/voorkomen van complicaties -
5.
Organisatie van zorg
stoppen met roken influenzavaccinatie
Algemeen Leven met hartfalen -
begeleiding bij acceptatieproblematiek voorkomen en behandelen van angst en depressie mogelijkheid lotgenotencontact/patiëntenvereniging mogelijkheden van hulp thuis (onder andere huishoudelijke hulp, wijkverpleegkundige en ‘tafeltje dekje’) aanpassingen /voorzieningen thuis
Patiënten met chronisch hartfalen dienen intensief gevolgd te worden door deskundige hulpverleners. Een verpleegkundige, gespecialiseerd op het terrein van hartfalen, kan een belangrijke rol spelen in de zorg aan patiënten met hartfalen. Daarbij moeten goede afspraken over de taakverdeling en verantwoordelijkheden van verpleegkundige en artsen worden gemaakt. De organisatievorm – hartfalenpolikliniek, transmuraal of extramuraal – van de zorg van patiënten met hartfalen dient te worden afgestemd op de lokale situatie, de kenmerken van de populatie en de beschikbare expertise en middelen.
Kernkomponenten van de zorg aan patiënten met hartfalen 1. 2. 3. 4. 5.
24
optimaliseren van de medische behandeling vroege en intensieve nazorg na ontslag uit ziekenhuis snelle signalering van achteruitgang van de toestand patiëntenvoorlichting en instructie coördinatie van zorg
25
R I C H T L I J N
6.
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
O R G A N I S AT I E
VA N
Z O R G
Oorzaken van achteruitgang
Cardiale oorzaken -
supraventriculaire (vooral atriumfibrilleren) en ventriculaire ritmestoornissen bradycardie ontstaan of toename van klepafwijkingen (mitralisklep/tricuspidalisinsufficiëntie) (stille) ischemie, myocardinfarct
Niet-cardiale oorzaken -
26
therapieontrouw (zout- en vochtinname, medicatie) recent voorgeschreven comedicatie (antiaritmica, bètablokkers, NSAID’s, verapamil, diltiazem) (overmatig) alcoholgebruik nierinsufficiëntie (te hoge dosis diuretica) infecties longembolie schildklierdisfunctie anemie
27
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
B I J L A G E N
Bijlage 1: Overzicht van diagnostische mogelijkheden Routinematig onderzoek
NoodOnderzakelijk steunt voor diagnose diagnose
Sluit diagnose uit
Kenmerkende klachten
+++
+++ (indien afwezig)
Kenmerkende verschijnselen
++
+ (indien afwezig)
Cardiale disfunctie op basis van beeldonderzoek (meestal echo)
+++
Effect van therapie
++
++ (indien afwezig) +++ (indien normaal)
+ (bij over- + vulling long (indien of hartnormaal) vergroting)
Laboratoriumonderzoek
Natriuretische peptiden (ANP/BNP)
pulmonale aandoening
anemie, secundaire polycythemie nier- of leveraandoening, diabetes mellitus ++ (bij verhoging)
Aanvullend onderzoek
Inspanningsonderzoek
+++ (indien afwezig)
ECG Thoraxfoto
Wijst op alternatieve of bijkomende diagnose
NoodOnderzakelijk steunt voor diagnose diagnose + (indien beperkt)
Sluit diagnose uit
Wijst op alternatieve of bijkomende diagnose
+++ myocard(indien normaal) ischemie als oorzaak
Longfunctieonderzoek
pulmonale aandoening
Schildklieronderzoek
schildklieraandoening
Coronair angiografie, stressechocardiografie, perfusiescan
coronaire vaataandoening, ischemie
Hartminuutvolume
+++ (indien verlaagd in rust)
+++ (indien normaal, met name bij inspanning)
Linkeratriumdruk
+++ (indien verhoogd in rust)
+++ (indien normaal, bij afwezigheid van therapie)
+= belangrijk, +++=zeer belangrijk
+++ (indien normaal)
+= belangrijk, ++= belangrijker, +++=zeer belangrijk
28
29
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
B I J L A G E N
Bijlage 2: Verwijzing naar specialist Algemeen Patiënten met (verdenking op) hartfalen worden verwezen indien: - er onzekerheid bestaat omtrent de diagnose en aard van het hartfalen; - er onzekerheid bestaat omtrent de oorza(a)k(en) van het hartfalen; - er aanwijzingen zijn dat de gevonden oorza(a)k(en) van het hartfalen in een specialistische setting beter behandelbaar of corrigeerbaar zijn (zoals bij aanwijzingen voor een recent myocardinfarct, ischemie, hartkleplijden of hartritmestoornissen); - hartfalen bestaat bij patiënten met jonge biologische of kalenderleeftijd; - er geen of onvoldoende respons is op de ingestelde therapie; - er complicaties van de behandeling te verwachten zijn, in het bijzonder bij gebruik van ACE-remmers of bètablokkers.
30
31
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
Bijlage 3: Ritme- en geleidingsstoornissen
Ritme- en geleidingsstoornissen komen veel voor bij hartfalen en nemen toe met de ernst van hartfalen. Atriumfibrilleren is de belangrijkste en de meest voorkomende supraventriculaire ritmestoornis (prevalentie tot 35%). Van de ventriculaire ritmestoornissen zijn vooral de ventriculaire tachycardie (VT) en ventrikelfbrilleren van belang.
B I J L A G E N
4. bij ischemisch hartlijden en overlevende van ‘plotse dood’: ICD (rekening houden met prognose wat betreft hartfalen) 5. amiodarone of bèta-blokker, indien de tachycardieën gepaard gaan met symptomen en er geen indicatie voor ICD aanwezig wordt geacht Bij geleidingsstoornissen wordt onderscheid gemaakt in atrio-ventriculaire geleidingsstoornissen, stoornissen in de geleiding via rechter- en linkerbundeltakken en intraventriculaire geleidingsstoornissen.
Behandeling atriumfibrilleren 1. hartfalen zo goed mogelijk bestrijden 2. ten minste één poging doen tot herstel sinusritme 3. indien onvoldoende herstel sinusritme, adequate frequentiecontrole (<100/min) met behulp van medicatie: digoxine, bèta-blokker, combinatie van beide of amiodarone
Behandeling (non)-sustained ventriculaire tachycardieën (VTs) 1. hartfalen zo goed mogelijk bestrijden 2. antiaritmicagebruik beperken 3. bij ischemisch hartlijden, LVEF < 35% en induceerbare levensbedreigende VTs: overweeg implantatie ‘Interne Cardioverter Defibrillator’ (ICD)
32
Behandeling geleidingsstoornissen -
Ga na of er een conventionele indicatie voor pacemakerimplantatie is. Resynchronisatie van de linker ventrikel bij geleidingsstoornissen (biventriculaire pacing): op dit moment kan (nog) niet duidelijk worden voorspeld welke patiënten met een verbreed QRS-complex baat zullen hebben bij biventriculaire stimulatie. De plaats van deze vorm van behandeling zal duidelijk worden na afronding van lopende studies. Voorlopig dient resynchronisatietherapie te worden overwogen bij patiënten met hartfalen die een ICD krijgen en een verbreed QRScomplex hebben.
33
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
Bijlage 4:Hartfalen met normale of behouden systolische functie (‘diastolisch’ hartfalen)
Het probleem bij diastolisch hartfalen is een gestoorde vulling van het hart. De systolische functie is normaal of ‘behouden’. Betrouwbare gegevens over prevalentie, diagnostiek en behandeling zijn schaars.
Aanwijzingen voor het bestaan van hartfalen met normale of behouden systolische functie zijn: -
34
uitgesproken hypertensie tijdens episode van hartfalen (RR systolisch: 160 mmHg, diastolisch > 100 mmHg). ECG: tekenen van linkerventrikelhypertrofie echo-Dopplercardiogram: concentrische LV-hypertrofie zonder segmentele wandbewegingsstoornissen tachycardie met verkorting van de diastolische vullingstijd hartfalen dat ontstaat door toediening van relatief geringe hoeveelheid intraveneus vocht/volume klinische verbetering door maatregelen gericht op oorzaak van hartfalen met normale of behouden systolische functie (bloeddrukverlaging, vertraging hartfrequentie, herstellen atriale ‘kick’).
B I J L A G E N
(Medicamenteuze) behandeling 1. Probeer sinusritme te behouden of te herkrijgen (atrial kick). 2. Voorkom tachycardie (voldoende vullingstijd). 3. Bestrijd hypertensie. 4. Wees voorzichtig met diuretica: bij hartfalen met een LVejectiefractie > 40% moet de indicatie voor diuretica zorgvuldig worden beoordeeld. Indien mogelijk moeten diuretica worden verminderd of geheel worden gestaakt bij gelijktijdige aanwezigheid van symptomatische orthostatische en/of postprandiale hypotensie. Bij het (geleidelijk) stoppen van diuretica moet het optreden van rebound-oedeem niet worden verward met een recidief hartfalen. 5. Patiënten met hartfalen met behouden systolische LVfunctie moeten verder in principe conform de richtlijnen van het systolisch hartfalen worden behandeld.
35
R I C H T L I J N
C H R O N I S C H
H A R T F A L E N
Bijlage 5: Oudere patiënten
Bij patiënten ouder dan 75 jaar, met chronisch hartfalen met verminderde systolische LV-functie, wordt dezelfde behandeling ingezet als bij jongere patiënten.
Speciale aandachtspunten 1. Houd rekening met symptoomarme en atypische presentatie van bijwerkingen. Denk bij acute verwardheid aan bijwerkingen of interacties van medicamenten en schrijf geen klachten toe aan de leeftijd. Wees alert op cognitieve stoornissen bij fouten in het medicatie gebruik of bij het niet opvolgen van andere adviezen. 2. Bepaal prioriteiten in het behandelplan van de oudere patiënt. Niet alles hoeft behandeld te worden. 3. Houd rekening met de co-morbiditeit en co-medicatie met een zo eenvoudig mogelijk medicatie en doseringsschema. 4. Vermijd overbehandeling, maar ook onderbehandeling. 5. Een lage startdosis van de geneesmiddelen is gewenst, maar streef naar dezelfde doses als bij jongere patiënten. 6. Enige terughoudendheid is op zijn plaats voor het gebruik van bèta-blokkers bij patiënten ouder dan 75 jaar vanwege het ontbreken van voldoende gegevens. 7. Verlaag waar mogelijk de dosering van diuretica.
36
