MUDr. Juraj Tkáč
Pelhřimov 22.10.2011
Agrese; agresivita
Agrese je CHOVÁNÍ které vědomě a se záměrem ubližuje, násilně omezuje svobodu a poškozuje jiné osoby nebo věci.
Agresivitu klasifikujeme jako vnitřní pohotovost jednat útočně. Je to přirozená a nutná vlastnost živočichů, aby přežili v přírodních podmínkách. Sklon k útočnému jednání, které se transformuje do různých podob.
Rozeznáváme více typů agrese: myšlenková, verbální, fyzická; afektivní, instrumentální; zaměřená proti osobám, věcem, na jiný objekt, než který byl spouštěčem; přesunutá, zadržovaná;
jde o slovní agresi s chladným, ironickými či hostilním způsobem komunikace, pliváním potravy či léků, křikem, nadávkami. Cílem je většinou zastrašit protějšek, vybít napětí, prosadit svoje přání, demonstrovat moc nad situací či lidmi, aby bylo dosaženo domnělého či skutečného práva, aby došlo k odčinění křivdy.
jde o závažnější projevy agrese, kde se agresivní chování přenáší na násilí vůči věcem, dochází ke shazování předmětů, rozbíjení věcí, házení předmětů, bouchání dveřmi či kopání do skřínek. Zpravidla slouží vybití, ale může signalizovat budoucí blížící se agresi vůči lidem.
jde o nejzávažnějšími projevy násilí namířené vůči druhým lidem. Útok může být veden holýma rukama nebo s pomocí předmětů, nástrojů nebo zbraně. Ohrožen může být sám pacient, zdravotní personál, rodinní příslušníci.
jde o násilí obrácené proti sobě. Od mírných projevů, kam patří vytrhávání vlasů, škrábání se, přes údery pěstí nebo hlavou do zdi, řezání se, pálení cigaretou, až po nejzávažnější formu, kterou je suicidium. Tyto projevy se mohou objevit v extrémním stresu, u některých poruch osobnosti u psychotických pacientů, v těžké depresi, u lidí s mentální retardací.
Teorie vrozené agrese Reaktivní teorie agrese Teorie naučeného chování
Hlučné prostředí; Horko; Dav; Více různých faktorů dohromady; Skupiny a mocenské struktury; Vzrušení; Narušení osobní a intimní zóny;
Komunikace je velmi komplexní a zajímavý proces, který je v podstatě základem naší existence. různé formy komunikace Funkcí komunikace je dorozumívání se navzájem a předávání si informací
intrapersonální – mezi osobou a neživým objektem interpersonální – mezi 2 nebo více osobami masová komunikace – televize, rozhlas
Je zachována důstojnost pacienta i zdravotníka. Je vytvořena bezpečná a důvěrná atmosféra. Pacient může vyjádřit svůj názor. Zdravotník mluví přirozeným jazykem a dbá na to, aby mu pacient dobře rozuměl (vyhýbá se cizím slovům, volí kratší věty, ponechává dost prostoru pacientovi).
Sdělení mají být stručná a srozumitelná. Stručné informace působí profesionálně a vzbuzují důvěru. Po sdělení je dále potřebné nechat prostor na zpětnou vazbu a na otázky. Informace jsou konkrétní, v jasné a srozumitelné formě. Nevhodné je zdlouhavé popisování situace či metody, protože pacient postupně ztrácí pozornost. Ověřujeme, zda porozuměl významu, který jsme mu chtěli sdělit. Dbáme na shodu verbální a neverbální složky komunikace.
Rozhovor je tedy velmi důležitý pro získání důvěry Obecně platí, že nelze nekomunikovat. I když mlčíme a s nepřítomným výrazem kolem pacienta projdeme, také komunikujeme. Možná naše mimika pacientovi nepatří, ale působí na něj.
je specializovaná pomoc osobám v krizi postupy umožní okamžité a efektivní zacházení s akutními reakcemi při nadměrně náročných životních situacích spočívá v nabídce patřičné pomoci
Základem je rozhovor
Situační - problematická situace Tranzitorní - o čekávaných životních změnách Pramenící z náhlého traumatizujícího stresoru Neřešené vývojové otázky Krize pramenící z psychopatologie
tendence spoluprožívat s pacientem nervozita nedostatek času pokusy pacienta přerušovat povzbuzovat pacienta nepřesvědčivými poznámkami o tom, že by se měl vzchopit poskytovat rady ze svého hlediska necitlivé, naléhavé a skrytě agresivní pokusy pacienta uklidnit
Konečným vyústěním deprese může být suicidium. Kolem 15-25 % pacientů s depresivní poruchou končí život sebevraždou. Depresivního pacienta je potřeba vždy vyšetřit s ohledem na možné suicidium. Ptáme se ho, zda v poslední době uvažoval o smrti všeobecně, o své vlastní smrti, nebo zda si někdy přeje být mrtvý, zda už někdy uvažoval o sebevraždě nebo zda na ni nyní někdy myslí.
Pokud ano, ptáme se, zda už uvažoval o způsobu suicidia. Největší nebezpečí hrozí, pokud má už pacient vymyšlený její způsob a časový plán. Otázky nevymezujeme pouze negativně, ale také pozitivně - ptáme se, co ho drží při životě, jaké má motivy, aby dále žil apod. Pokud nedovede odpovědět, může to znamenat vážné ohrožení
1. 2. 3.
4.
Mýty o sebevraždách => vedou ke snížení ostražitosti. Lidé, kteří hovoří o sebevraždě, ji neuskuteční. K suicidiu obvykle dojde bez varovných příznaků. Suicidální lidé si přejí zemřít. Zlepšení po krizi znamená, že riziko bylo překonáno.
K agresivnímu chování patří celá řada různých projevů. Často jsou reakcí na subjektivní pocit ohrožení pacienta, který může vycházet z reality, ale může být i jen zdánlivý. Bohužel často bývá agresivní chování reakcí na nepřiměřené nebo necitlivé chování zdravotnického personálu včetně lékařů.
nezůstávat o samotě neverbální (mimoslovní) komunikace žádat o pomoc policii Fyzická přesila zdokumentovat i každé vyhrožování násilím
Při jednání s podrážděným pacientem zachováme klid a vlídné chování. Udržujeme bezpečnou vzdálenost, víme, kudy uniknout, a pokud možno, má být otevřena i možnost úniku pro pacienta. Oční kontakt má být klidný, v jednotlivých sekvencích však nesmí být moc upřený a dlouhý.
Polohou těla dáváme najevo klid a rozvahu, neohrožujeme.
Pohyby mají být klidné, pomalé a pro pacienta dobře čitelné.
Dodržujeme v zásadě normy společenského chování.
Konstatujeme, že je rozčilený, a poskytneme zpětnou vazbu, jak to na nás působí.
Projevujeme zájem o nemocného a jeho situaci, zjišťujeme, co ho rozčililo. Snažíme se hledat reálné důvody jeho hněvu. Pozorně vyslechneme stížnosti nemocného a vyjádříme pochopení pro jeho rozčílení.
Pokud má v něčem pravdu, poctivě to přiznáme. Pokud pacient kritizuje nás, můžeme sami aktivně žádat další kritiku svého chování, svých vlastností, projevů nebo žádáme přesnější, konkrétnější a specifičtější detaily, abychom si co nejlépe objasnili, co mu vadí.
Souhlasíme s každou pravdou, která je v tvrzení pacienta obsažena. Uznáváme všechny argumenty, na nichž by mohlo něco být. Pacient postupně ztrácí energii na hledání dalších argumentů.
Není-li možné vyhovět jeho požadavkům, vysvětlíme naše stanovisko a vyjádříme pochopení s nepříjemnými následky, eventuálně nabídneme kompromisní řešení. Srozumitelně reflektujeme, sumarizujeme, jak jsme situaci pochopili a sdělíme svůj postoj.
Zásadně neodpovídáme na agresi protiútokem (tzv. komplementární chování) - protože jinak dochází k rozvoji „agresivní spirály".
Dbejte vlastního bezpečí. Předměty umožňující násilné použití mají být mimo dosah. Nehovořte s pacientem sami - zajistit dostatek personálu, neuzavírejte se v zavřené místnosti. Mějte vždy po ruce minimálně ošetřovatele. Situace lépe zvládne tým než jeden člověk. K pacientovi se přibližujte ze směru, který pro něj není překvapivý ani ohrožující.
Zastavte se mimo jeho dosah, když jej oslovujete. Nedělejte žádné náhlé pohyby. Tempo řeči má být klidné, pomalé, pacient má tendenci to od nás přebrat, a tím se sám zklidňuje. Mluvte pomalu, jasně a důvěryhodně (hlasitě, ale nekřičet)…………???????????? Udržujte bezpečnou vzdálenost. Je dobré ponechat otevřenou ústupovou cestu sobě i pacientovi.
Pokud se podaří pacienta posadit, pomůže to zklidnění celé situace. Pokud však nechce, nenutíme ho. Pokud se podaří převést fyzickou agresi ve slovní, pokračujte dál. Pokuste se ho uvést do stavu pohody, můžete tak učinit slovy nebo „jazykem těla" - pěkně se v křesle opřete, ale seďte vzpřímeně - je to signálem zájmu, bez jakékoli hrozby.
Pacienta informujte, kdo je kdo, představte sebe i ostatní. Zkuste být empatičtí a naznačte pacientovi, že chápete, co vyjadřuje (často agrese souvisí se strachem). Pojmenujte pacientovy emoce a vyjádřete empatii vůči jeho potřebám. Zklidnění někdy pomůže si zakouřit, zavolat telefonem apod. - dovolíme to i v podmínkách, kde je to běžně nevhodné (sesterna). Vyzvěte ho, aby se posadil, nejlépe do křesla.
Nepopuzujte pacienta (nejděte s ním do konfrontace, nebudte naléhaví ani agresivní). Nepotřebujeme dominovat ani vyhrát, nejde nám o střet, ale o jeho zmírnění. Proto pozor na slovní protiútok, jde o typické instinktivní komplementární chování, ale zde se nevyplácí, dokonce i když máte zjevnou fyzickou převahu, protože buďje ublíženo nám, nebo pacientovi, Přivolejte pomoc. Představa, že vše zvládnete sami, může být riskantní. Případně zajistit asistenci policie.
U psychotického onemocnění dochází k narušení reality.
Jedním ze znaků psychotického onemocnění je problém komunikace s okolím.
Nemocný může ztratit důvěru v druhé lidi, může mít problém zpracovat informace z okolí, nebo jej ruší vlastní nereálné psychotické prožitky. Udržet kontakt s akutně psychotickým pacientem je náročné. Očekávat, že komunikace bude probíhat podle předem daných pravidel či zvyklostí, není možné.
NEVERBÁLNĚ Zůstat v klidu a neutralitě - snižuje to riziko neadekvátních reakcí. Zjistit stav, ve kterém se pacient nachází, a jednat podle toho, zda je agresivní, depresivní nebo klidný. Hlídat své i pacientovy neverbální projevy. VERBÁLNÍ Nekritizovat, nemoralizovat, nekárat, nezavrhovat či projevovat znechucení. Podpořit jakýkoli náznak k motivaci ke změně.
Faktory prostředí – světlo, klid, časté návštěvy Faktory osobnosti zdravotníka i pacienta Charakter nemoci/postižení Komunikace a komunikační dovednosti Farmakoterapie Omezující prostředky
Diazepam i.m., i.v. Levopromazin i.m. Haloperidol i.m. /5mg/ Cisordinol Acutard i.m. Olanzapin i.m., Ziprasidon i.m.
Problematika sexuálního obtěžování
Znásilnění
Vlivy farmakoterapie
Alkohol a drogy Anxiolytika,sedativa a anestetika ◦ Diazepam, Midazolam, Alprazolam ◦ Výskyt 1 na 200 aplikací – sexuální halucinace Afrodiziaka a léky erektilní dysfunkce Vliv sedativ a anestetik
Termín DATOVÉ ZNÁSILNĚNÍ, tzv. znásilnění na schůzce=> vliv amnezie, omámení
Vyvarovat se být sám při pacientovy – výkony, ošetření Vždy je nutná přítomnost dalšího člena týmu při výkonech Brát vážně jakékoliv halucinace Rozhovor s pacientem za účasti svědka po výkonu Podrobně vedena zdravotnicka dokumentace
Diskuze, souhrn
Násilí na pracovištích ve zdravotnických a sociálních službách je aktuálním problémem dnešní doby. Různé případy napadení zdravotnických pracovníků se poměrně často objevují v informačních médiích sestry se s agresivitou při výkonu svého povolání setkávají velmi často. Častý bývá kontakt sestry jak se slovní, tak i s fyzickou agresí ze strany klienta. Vzácné nejsou ani případy fyzického napadení s následným zraněním sestry. Násilí a agresi se dá do jisté míry předcházet.
Důležité je zabývat se příčinami vzniku násilí v obecné rovině i v podmínkách konkrétní zdravotnické instituce, odhalovat zákonitosti a souvislosti agrese a násilí. Významným prvkem v prevenci násilí je vzdělávání zdravotníků v účelné komunikaci a účinné obraně proti agresivním klientům.
Neopomíjet vliv farmakoterapie na sexuální chování pacientů
Myslet na právní důsledky – vhodně vedena dokumentace
