Műtéti beleegyező nyilatkozat és tájékoztatás Alulírott……………………………………..(szül. hely és idő: ………………………… ……………………………….) jelen nyilatkozat aláírásával tanúsítom, hogy engem dr. Kovács Viktória fül-orr-gégész és audiológus szakorvos – mint a műtétet végző kezelőorvos – megfelelő, számomra érthető módon részletesen tájékoztatott: 1. Betegségemről, melynek kórisme: garatmandula túltengés (enyhe/közepes fokú, alvásfüggő, légzéskimaradással járó szindróma-OSAS), latinul: hypertrophia (plasia) tonsillae palatinae 2. Javasolt gyógymódról, kezelésről: radiofrekvenciás módszerrel történő részleges torokmandula eltávolítás, latinul: radiofrekvenciás tonsillotomia. A műtét célja, hogy a torokszorosban nagyobb legyen a hely és elsősorban alvás közben az ellazuló izmok és a hátracsúszó nyelv és/vagy nyelvgyök ellenére tág maradjon a garat. Gyermekek esetében az erőteljesen megnagyobbodott, a középvonalban szinte összeérő garatmandulák nappal, éber állapotban is kifejezett orr-, illetve akár extrém esetben szájlégzési nehezítettséget okozhatnak, főleg ha egyidejűleg orrmandula túltengés is fennáll. Gyermekeknél ezért a torokmandula részleges eltávolítást általában orrmandula eltávolítással kombináljuk a megfelelő, élettani légzés biztosítása érdekében. Felnőttkorban elsősorban enyhe/ közepes fokú obstruktív alvási apnoe szindróma esetén lehet szükség a torokmandula részleges eltávolítására. Ilyenkor is többnyire egyéb műtétek kombinációja válhat szükségessé az optimális végeredmény biztosításához. E célból megkisebbíthetők és feljebb helyezhetők a mellső és a hátsó garatívek, megkisebbíthető, vagy eltávolítható a lágyszájpadi csap (uvula), vagy akár teljes egészében szükség lehet a torokmandula eltávolítására, valamint nyelvgyök megkisebbítés is végezhető. A műtét altatásban történik, kisebb fokú változata végezhető helyi érzéstelenítésben is. Helyi érzéstelenítéskor érzéstelenítő oldatot permetezünk a szájüregbe, garatba, majd ezt követően tűvel az elváltozás környékére juttatunk az érzéstelenítőszerből. Az altatásos műtét során is tűvel a torokmandula állományába diffúzan kombinált érzéstelenítő-érösszehúzó oldatot fecskendezünk. A beavatkozás során nagy frekvenciás (radiofrekvenciás) vágó-, koaguláló eszközt használunk, mérsékelt a műtét alatti vérzés és kisebb a műtétet követő fájdalom. A műtét relatíve kis felszíni sérüléssel jár, a mandula körüli izomállományt megkíméljük, tehát rövidebb gyógyulási idővel számolhatunk. A radiofrekvenciás műszer speciális tű elektródjával igen kíméletesen, alacsony hőmérsékleten a mellső garatívvel párhuzamosan ahhoz közel egy metszést ejtünk a torokmandula felszínén, majd ezen metszési vonalnak megfelelően egy speciális hurok alakú elektróddal átvágjuk a torokmandula szövetét. Így eltávolításra kerül a torokmandula mellső garatíven túlérő része. A vérzést szintén radiofrekvenciás, vagy diathermiás módszerrel, erősebb vérzés esetén aláöltéssel, lekötéssel csillapítjuk. A legújabb, kis műtéti megterhelést jelentő radiosebészeti torokmandula megkisebbítés során a torokmandula helyi érzéstelenítése után a radiosebészeti műszer megfelelő kézidarabjával thermocoaguláljuk a torokmandula nyálkahártya alatti területét, amelynek hatására hegesedés indul el, a torokmandula összehúzódik, megkisebbedik. Ezen utóbbi beavatkozást felnőtt betegeken végezzük.
Alapvető anatómiai és élettani tudnivalók A torokmandula (tonsilla palatina) páros szerv a torokszorosban, kétoldalt annak oldalsó falán helyezkedik el. Elölről a mellső garatív, hátulról a hátsó garatív határolja, alulról a nyelvgyökkel, felülről a lágyszájpaddal határos. A fenti határoló képletek egy sekély árokszerű mélyedést, a mandulaárkot (fossa tonsillaris) fogják közre, amelyben található maga a torokmandula. A mandulaárok alapját a garatfűző izmok képezik, szomszédságában nagy nyaki erek és idegek futnak. A torokszoros felé a mandulát nyálkahártya borítja, kívülről kötőszöveti tok rögzíti a felső garatfűző izom rostjaihoz. Állományát döntően nyirokszövet képezi kötőszövettel együtt. A felszín egyénileg változó, lehet sima, vagy dudoros, gyakran láthatjuk a felszínesen nyíló mély szöveti járatok, öblök (cryptae tonsillaris) szájadékait, amelyeken keresztül szöveti törmelék (detritus), vagy kóros esetben genny is ürülhet. A torokmandulának igen gazdag a vér- és nyirokellátása.
A két torokmandula, az orrmandula, a fülkürt körüli nyirokszövet (Gerlach-mandula), az oldalsó garatkötegek nyirokszövete, valamint a nyelvgyöki mandula tulajdonképpen egy nyirokgyűrűt képez (Waldeyer-féle lymphaticus gyűrű). Ez a nyirokgyűrű az immunfolyamatokban, az orr- és a szájüreg útján bekerült idegen anyagok felismerésében és a megfelelő válaszreakció kialakításában vesz részt. Amennyiben az orr- és torokmandula eltávolításra kerül, úgy ezen nyirokgyűrű többi tagja kompenzálja a kiesett nyirokszövetek funkcióját, tehát immunhiányos állapot nem alakul ki. A nyirokszövet gyermekkorban igen aktív, tehát ezen fenti nyirokszervek mérete is relatíve nagy. A nyirokszövet mennyisége normálisan serdülőkorban kezd csökkenni. Gyermekek esetében probléma akkor adódik, ha a relatíve nagy mennyiségű nyirokszövetet tartalmazó, túltengő mandula anatómiailag kis térbe szorul. Ilyenkor rendszerint hatalmas, szinte a középvonalban összeérő torokmandulákat látunk, amelyekhez rendszerint az orrmandula túltengése is társul. Ezen képletek együttesen kifejezett orrlégzési nehezítettséget, extrém esetben akár nehezített szájlégzést, étkezési panaszokat okozhatnak. Az orrlégzési nehezítettség, csökkent orrüregi szellőzés miatt az orrüregben váladékpangás alakul ki, a váladék könnyen felülfertőződik, ami gyakori felső légúti hurutot, krónikus orrmelléküreg gyulladást, valamint a középfül csökkent szellőzése révén krónikus savós középfülgyulladást és vezetéses halláscsökkenést eredményezhet. Ezen gyermekek éjszaka rendszerint nyitott szájjal alszanak, horkolnak, gyakran nappal is nyitott szájjal veszik a levegőt, ami a torok kiszáradásához, gyakori torokgyulladáshoz, valamint krónikus alsó légúti gyulladáshoz vezethet. A gyermekek fogfejlődése is zavart szenvedhet. Arckifejezésük gyakran a nyitott száj miatt „bamba”, beszédük orrhangzós. A túltengő garatmandulák alvás közben az elrelaxált garatizomzattal, hátraeső nyelvgyökkel
együtt kifejezett felső légúti szűkületet, elzáródást okozhatnak, ami légzéskimaradáshoz, apnoehoz vezethet. Felnőttkorban a relatíve nagyobb méretű torokmandula elsősorban alvás alatt az ellazult garatizmokkal, valamint laza lágyszájpadi területtel és hátraeső nyelvgyökkel együtt felső légúti szűkületet, elzáródást, ezen keresztül légzéscsökkenést, illetve kimaradást okozhat a horkolás mellett. A torokmandula részleges eltávolítását rendszerint enyhe/ közepes fokú kóros horkolás, ún. obstruktív alvási apnoe szindróma esetén végezhetjük. Kóros horkolásról akkor beszélünk, amikor a horkolás, valamint a légzéskimaradás megszakítja az alvás természetes folyamatát. Emiatt a pihenés nem megfelelő, a figyelem összpontosítása elégtelen munkavégzéskor vagy például autóvezetés közben. A kóros horkolás esetén a horkolási hangot a légzés másodpercekig történő kihagyása szakítja meg. Ez az alvási apnoe, amelynek lényege, hogy alvás közben a légzés központi szabályozásának zavara miatt alakul ki légzéskimaradás, vagy a felső légutak alkati, szervi szűkületei, valamint a szájgarat magasságában az ellazult lágyrészek elzárják a levegő útját, és emiatt a légzés másodpercekre kimarad. A légzés kimaradásakor nem jut elég oxigén a szervezetbe, az oxigénhiányos állapot a mély alvás közben „mikroébredéseket” okoz, amelyek gátolják a pihenést. A beteg fáradtan ébred, nappali aluszékonyságot észlel, hosszú távon pedig egyéb betegségekkel együtt egészségkárosodás léphet fel. Az alvásfüggő légzészavarok egy része a garat ismétlődő elzáródásával jár (Obstruktív Alvási Apnoe /OSAS/), amelynek következtében apnoe (légzésszünet) és/vagy hypopnoe (légzéscsökkenés) alakul ki. Amennyiben a légzéscsökkenéses epizódok bizonyos érték fölé (AHI-index) emelkednek, úgy OSAS-ról beszélhetünk (AHI > 5). A collapszibilis garatszakasz ismétlődő beszűkülése esetén felső légúti rezisztencia szindróma (Upper Airway Resistency Syndrome - UARS) elnevezést használunk. Az alvásfüggő légzészavarok pontos differenciáldiagnosztikájára, valamint a légzéscsökkenéses epizódok megítélésére, ezek függvényében az egyénre szabott terápiás terv felállítására elengedhetetlen az alvásdiagnosztikai (polysomnogarphias) szakvizsgálat elvégzése.
3. Javasolt gyógymód, kezelés lehetséges előnyeiről, melyek: A beavatkozás (műtét) indikációi (elvégzését indokló tényezők): gyermekkorban a túltengő, azonban krónikusan nem gyulladt, orrlégzési, vagy szájlégzési nehezítettséget, OSAS-t, esetleg étkezési panaszokat okozó garatmandula esetén végezzük a műtétet. A műtét eredményeként az élettani orrlégzés helyreállítása, a megfelelő orrüregi és orrmelléküregi, valamint középfül szellőzés biztosítása, a csukott szájjal történő nappali és éjszakai légvétel, a horkolás megszűnése, valamint a fentiekből adódó egyéb szövődmények kivédése, illetve hatékony kezelése várható. Felnőttkorban a fül-orrgégészeti szakvizsgálattal igazolt túltengő torokmandula, illetve az alváslaborban
diagnosztizált és kivizsgált alvási apnoe (OSAS), felső légúti rezisztencia szindróma, tartós, hangos horkolás, illetve ezek kombinációja képezi a műtéti indikáció alapját. Fontos megjegyezni, hogy műtétre csak megfelelően kivizsgált betegek alkalmasak, illetve ezeknél várható megfelelő eredmény a lehetséges rizikó tényezők csökkentése mellett. A műtétek időpontja, valamint a konzervatív kezelési formák közé való illesztése szintén egyedi és változó. Műtétet akkor javasolunk, ha az alternatív eljárások nem eredményesek, vagy a beteg részére nem elfogadhatóak, illetve ha az enyhe-közepes fokú apnoes beteg az eszközös légzés-asszisztálásba nem egyezik bele. CPAP készüléket használó apnoes páciensnél a nyomás csökkentésének reális lehetősége miatt indokolt lehet a műtét hosszabb utánkövetés és a CPAP további használata mellett. A műtétet többnyire lágyszájpadi plasztikával, esetleg nyelvgyök megkisebbítéssel kombináltan végezzük. A műtéttel a torokszoros tágasságát növeljük, mérsékeljük a horkolás intenzitását és időtartamát és az apnoes/hypopnoes epizódok számát és időtartamát. A légzéskimaradáshoz társult fokozott szív-érrendszeri rizikót szintén csökkentjük. Enyheközepes fokú alvási apnoe esetén a megfelelő műtéti kombináció a CPAP készülék alternatíváját jelenti. 4. Javasolt gyógymód, kezelés elmaradásának kockázatairól, melyek: Gyermekkorban a műtét elhagyása tartós orrlégzési nehezítettséget, ezen keresztül gyakori felső légúti hurutot, krónikus náthát és orrmelléküreg gyulladást, fejfájást, valamint krónikus középfülgyulladást, vezetéses halláscsökkenést, illetve maradandó halláscsökkenést, gyakori torokgyulladást, krónikus alsó légúti gyulladást, fogfejlődési zavart, valamint tartós szájlégzési nehezítettséget, étkezési panaszokat okozhat. Gyermekek esetében fennálló OSAS szintén fokozott szív-érrendszeri terhelést jelent, mindennemű kezelés nélkül nagy rizikónak tesszük ki a gyermeket. Felnőttkorban a műtét elhagyásának reális alternatívája a CPAP kezelés, vagy egyéb alternatív gyógymódok alkalmazása. A mindennemű kezelés mellőzésének igen komoly kockázatai vannak, elsősorban apnoes betegek esetén. Ezekkel kapcsolatban utalunk az alváslabor szakemberei, illetve a kezelő orvos által nyújtott információkra (fokozott szív-érrendszeri kockázat, magasvérnyomás betegség, szívritmuszavar stb.). 5. Javasolt gyógymód, kezelés lehetséges kockázatairól, azok előfordulási gyakoriságáról, melyek: A műtétek általános veszélyei, úgymint trombózis/embólia, sebfertőzés, keringési reakciók az egyébként egészséges egyének esetében ritkák. A műtét kapcsán kivitelezett egyszerű beavatkozások sem teljesen veszélytelenek: infúzió bekötése, centrális vénakatéter behelyezése is szükségessé válhat. A fektetés, műtéti előkészítés során perifériás idegsérülést okozó nyomási károsodás, a nyaki gerinc sérülése is kialakulhat. A műtéti fertőtlenítés, az elektromos radiosebészeti műszer használata során gyulladások, hegek, égési sérülések keletkezhetnek. A testékszerek az elektromos eszközök alkalmazása során égési sérüléseket okozhatnak a bőrön, ezért kérjük azok eltávolítását a műtét előtt. A véralvadást befolyásoló gyógyszerek alkalmazása megnövelheti a műtét utáni utóvérzés rizikóját. A különböző kábító- és teljesítményfokozó szerek hatása alatt álló egyének gyógyszerekre, illetve a műtéti tehertételre való reakcióképessége megváltozhat, ezért kérjük, hogy az ilyen szerek fogyasztásának tényét - saját érdekében közölje. A műtéti érzéstelenítésnek többféle módja lehetséges, azonban bizonyos veszélyek az érzéstelenítés kapcsán is felléphetnek. A radiofrekvenciás módszerrel történő részleges torokmandula eltávolítás műtétet rendszerint altatásban végezzük. Az altatásról és annak veszélyeiről egy külön nyomtatványon tájékoztatjuk és kérjük a beleegyezését.
Felnőttkorban a legújabb, kis műtéti megterhelést jelentő radiosebészeti torokmandula megkisebbítés történhet helyi érzéstelenítés mellett. A helyi érzéstelenítés során érzéstelenítő oldatot permetezünk a szájüregbe, garatba, majd ezt követően tűvel az elváltozás környékére juttatunk az érzéstelenítőszerből. Az érzéstelenítéssel kapcsolatban is - ritkán - kialakulhatnak az alábbiak: allergiás reakció (vizenyő, bőrkiütés, viszketés, shock), kóros reflexek, idegrendszeri mellékhatások (nyugtalanság, görcsök, légzészavar), vérnyomásemelkedés, vérnyomásesés, szívritmuszavarok, légúti eltérések (légzészavar, asthma, fulladás). Tipikus, illetve gyakori jelenségek a műtét után: Közvetlenül a műtét után jellemző a torokfájdalom, mely esetleg a fülekbe sugározhat, enyhén véres köpet, köhögési inger, szájnyitási nehezítettség, nyelési fájdalom. Rendszerint átmenetileg a nyelés is nehezített. A véres köpet néhány óra után általában megszűnik, a fájdalmat fájdalomcsillapítóval lehet kezelni. A műtéti területen néhány óra elteltével fehéres fibrinlepedék alakul ki. Az érzéstelenítő hatása, valamint esetleg a garatödéma miatt a légzés átmenetileg lehet kissé nehezebb, a torokban gombócérzés jelentkezhet. Ritkán előforduló mellékhatások és szövődmények a műtét után: Kötelességünk megemlíteni, hogy a radiofrekvenciás módszerrel végzett részleges torokmandula eltávolítás műtétnek is, szerencsére ritkán, nem kívánt következményei, szövődményei lehetnek. Altatásos beavatkozás során az elülső fogakra helyezett szájterpesz használatakor elsősorban a meglazult, kiálló, vagy javított fogak sérülhetnek, esetleg kitörhetnek (csak altatásban végzett műtét esetén fordulhat elő). A szájterpesz használata során az ajkak sérülése, a szájzug berepedése fordulhat elő (csak altatásban végzett műtét esetén). A műtét után előfordulhat átmeneti orrhangzósság, illetve később valamelyest változhat a beszédhang minősége. Ritkán sebgennyedés, sebgyulladás, nyaki lágyrész-gyulladás és tályog is kialakulhat. Főleg fizikai megerőltetés hatására, darabos étel fogyasztása után utóvérzés indulhat a műtéti területről. Gyermekek esetében a későbbiekben előfordulhat a torokmandula állományának (nyirokszövet) ismételt felszaporodása, amely az obstruktív panaszok kiújulásához vezethet. Ilyenkor ismételt radiofrekvenciás részleges, vagy teljes torokmandula eltávolítás végezhető. Nem megfelelő műtéti eredmény, azaz továbbra is fennálló obstruktív panaszok esetén teljes torokmandula eltávolítást végzünk. Extrém (nagyon ritkán előforduló) mellékhatások és szövődmények a műtét után: Nagyobb, vagy rendellenes lefutású ér sérülése igen ritkán előfordulhat, amelyből akár életet veszélyeztető vérzés, véraspiráció, kivérzéses halál származhat, azonban a megfelelő kezelés lehetősége itt is fennáll (vérzéscsillapítás, infúzió, transzfúzió stb.). Diffúz vérzés esetén szükség lehet a torokmandula teljes eltávolítására a megfelelő vérzéscsillapítás érdekében. Igen ritkán rendellenes lefutású ideg is sérülhet, ami érzészavar, mozgászavar, nyelészavar kialakulásához vezethet. Tartós nyelésképtelenség, orrhangzósság, maradandó táplálék félrenyelés szintén nagyon ritka szövődmény. Megemlítendő, igen ritka, ezrelékes nagyságrendben előforduló szövődmények: mély szövetközti gyulladás, nyaki tályog, vérmérgezés, halál, súlyos légzészavar, légzésleállás, fulladás, fulladásos halál, égési sebek, környéki szövetek károsodása.
6. Javasolt kezelésen kívül választható kezelésről vagy kezelésekről, és azok lehetséges kockázatairól, melyek: Gyermekkorban obstruktív panaszok esetén első lépésben önállóan az orrmandula eltávolítása is szóbajön, azonban a szükséges műtét meghatározása részletes kivizsgálást követően szakorvosi feladat. A részleges eltávolítás alternatívája a teljes garatmandula eltávolítás. Ezen beavatkozás elsősorban bizonyos anatómiai adottságok mellett, illetve krónikus garatmandula gyulladás esetén jön szóba. A teljes garatmandula eltávolítás (tonsillectomia) lehetséges műtéti szövődményei lényegében megegyeznek a részleges eltávolítás szövődményeivel, azonban az irodalmi adatok alapján ilyenkor gyakoribb az utóvérzés, kifejezettebb a műtétet követő fájdalom és elhúzódóbb a sebgyógyulás. Az akut gyulladást konzervatív módon kezeljük, ilyenkor antibiotikum adása is indokolt lehet. Felnőttkorban primer horkolás, valamint OSAS esetén konzervatív módszerek is ajánlhatók, úgy mint testsúly csökkentés, az alváshigiénia optimalizálása, bizonyos esetekben pozícionálási terápiák, illetve gyógyszeres kezelések. Folyamatos pozitív légúti nyomásos lélegeztetés orron keresztül (nCPAP készülék), vagy szájmaszk segítségével, légzést segítő gyógyszerek és orrsprayk, horkolást gátló orrsprayk és eszközök, orrbemenet-tágító eszközök, szájprotézisek szintén a terápia részét képezik. Egyéb orrlégzést javító műtétek orrlégzési nehezítettség esetén szintén javasolhatók. Az egyes terápiás módszerek megválasztása, illetve kombinációja azonban a megelőző vizsgálatok függvényében és a beteg döntése, elvárásai alapján teljesen egyénre szabottan történik. 7. Tudomásul veszem, hogy szakszerű gyógymód, kezelés esetén is felléphetnek előre nem várható szövődmények, amelyek kedvezőtlenül befolyásolhatják a várható gyógyulásomat. A tervezett beavatkozás várható szövődményei: enyhe vérzés, véres köpet, torokfájdalom, nyelési fájdalom, duzzanat, gombócérzés a torokban, enyhe légzési nehezítettség, köhögési inger, szájnyitási nehezítettség. Tudomásul veszem, hogy az orvosi beavatkozás teljeskörű, ( minden, a legapróbb részletekre is kiterjedő) tájékoztatása nem várható el, így elfogadom, hogy tájékoztatásom a ritkán, az esetek 5% - nál kisebb előfordulási arányú kockázataira nem terjed ki. Beleegyezésemet mindezek tudatában adom meg. 8. A beavatkozást követően orvosilag indokolt, az életmódra és életvitelre vonatkozó általános előírások: A műtét után átmeneti gyengeség, szédülékenység, vérnyomás-ingadozás előfordulhat, ezért a megfigyelési időszak alatt fekvés és kísérővel való közlekedés ajánlott. A műtétet követően torokfájdalom észlelhető, ez közepesen intenzív-intenzív mértékű, fájdalomcsillapítókkal uralható. A fájdalom tartóssága a beavatkozás kiterjedésétől függ, általában 7-9 napon belül megszűnik a fájdalom és a duzzanat érzés. Ritkán antibiotikum utókezelésre lehet szükség. Kerülni kell a dohányzást, alkoholtartalmú, illetve szénsavas, túl hideg, vagy forró italok, csípős, darabos ételek fogyasztását. Rendszeres folyadékfogyasztás, a levegő párásítása javasolt. Fizikai kímélet három hétig szükséges. Vérzés a garatból rendszerint a műtét utáni közel három hetes időszakban fordulhat elő, észlelése esetén azonnal mentőt kell hívni, vagy fel kell hívni a legközelebbi orvost, kórházat. Kontrollra megbeszélés szerint jelentkezni kell a szakorvosnál. A műtét után a sebfelszínen kialakult fibrinlepedék fokozatosan leválik, a terület áthámosodik. A végső eredményesség megítélése a beavatkozás után 4-6 héttel lehetséges leghamarabb. Nem kellő hatásosság esetén szóbajöhet ismételt radiofrekvenciás kezelés, más típusú műtét
(tonsillectomia), illetve egyéb eszközös terápia, melyről a kezelőorvos ad felvilágosítást. Ismételt műtéti kezelés az adott területen leghamarabb 3 hónap elteltével lehetséges. 9. Azon betegségek köre, amelyek fennállása esetén a tervezett beavatkozás kockázata megnő, illetve maga a beavatkozás kizárt: Fokozott vérzékenységgel járó haematológiai, valamint egyéb megbetegedések, illetve tartós véralvadásgátló kezelés, magasvérnyomás betegség, cukorbetegség, immunhiányos állapotok, megbetegedések, magas szív-érrendszeri kockázattal járó betegségek, pszichiátriai kórképek, kábítószer és teljesítményfokozó szerek rendszeres használata.
Beleegyező nyilatkozat 1. A fenti tájékoztatás alapos mérlegelése után beleegyezem, hogy rajtam az alábbi beavatkozást elvégezzék: Radiofrekvenciás módszerrel történő részleges torokmandula eltávolítás. 2. Aláírásommal igazolom, hogy a műtétemmel kapcsolatos írásbeli tájékoztatás és ezen beleegyező nyilatkozat egy eredeti példányát átvettem. 3. Kijelentem, hogy ezen iratokat elolvastam, illetve azokat nekem felolvasták. Tudatában vagyok a kezelés által biztosított előnyöknek, a beavatkozásokkal járó kockázatoknak és a lehetséges szövődményeknek. A szóban feltett kérdéseimre kezelőorvosomtól megfelelő választ kaptam és megfelelő idő állt rendelkezésemre ahhoz, hogy döntsek arról, hogy gyógyulásom érdekében milyen kezelést kívánok igénybe venni valamint arról, hogy a beavatkozás elvégzéséhez hozzájárulok. 4. Kijelentem, hogy az orvos a fenti tájékoztatást, a vizsgálatot és a beavatkozást részletesen és az általam érthető nyelven és kifejezésekkel magyarázta el. Minden lehetőségem megvolt ahhoz, hogy a tájékoztatás körébe tartozó bármilyen kérdést feltegyek, és kérdéseimre kielégítő választ kaptam. 5. A műtéti belegyezésemet akkor adtam meg, amikor minden kérdésemre választ kaptam és azokat megértettem. Döntésem meghozatalához elegendő idő állt a rendelkezésemre, és a döntést bármely kényszertől mentesen akkor adtam meg, amikor tudatom tiszta volt. 6. Kijelentem, hogy a beavatkozást megelőzően a kezelőorvosomnak adott minden, a korábbi betegségeimre, gyógykezeléseimre, gyógyszer és gyógyhatású készítmények szedésére, az egészségkárosító tényezőkre vonatkozó tájékoztatásom teljeskörű és a valóságnak megfelelő volt. 7. A javasolt kezelés (beavatkozás) elvégzéséhez beleegyezésemet azzal a kitétellel fenntartom, hogy tartós, ismétlődő kezelés során ezt a hozzájárulásomat bármikor visszavonhatom.
Tudomással bírok arról, hogy a felajánlott kezelések bármelyikét vagy mindegyikét elutasíthatom, ebben az esetben azonban kezelőorvosomat felelősség nem terheli, a visszautasítás kapcsán bekövetkező szövődményekért, illetve a gyógyeredmény alakulásáért. Dátum:………………………….
…………………………………………… műtéti beavatkozást végző orvos aláírása, pecsétje
…………………………………….. beteg (vagy törvényes képviselő) aláírása
Előttünk mint tanúk előtt:
……………………………………………
…………………………………………
