MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 12 RADA MĚSTSKÉ ČÁSTI
USNESENÍ č. R-172-008-14 ze dne 16.9.2014
Dodatek č. 1 k pojistné smlouvě č. 2269753186 o havarijním pojištění vozidel PARTNER H 59 a pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla GLOBAL mezi městskou částí Praha 12 a Kooperativou pojišťovnou, a. s., Vienna Insurance Group, uzavíraný za účelem pojištění nově zakupovaného vozidla Škoda Fabia combi Rada městské části 1. schvaluje 1.1. dodatek č. 1 k pojistné smlouvě č. 2269753186 o havarijním pojištění vozidel - PARTNER H59 uzavřenou mezi městskou částí Praha 12 a společností Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/1, 186 00 Praha 8, IČO 47116617, uzavíraný za účelem pojištění nově zakupovaného vozidla Škoda Fabia combi, včetně úrazového pojištění sedadel a pojištění skel a za celkové roční pojistné 4 431,- Kč Viz příloha č. 1 tohoto usnesení 1.2. dodatek k pojištění GLOBAL uzavíraný za účelem pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla mezi městskou částí Praha 12 a společností Kooperativa pojišťovna, a. s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, IČO 47116617, za celkové roční pojistné 4 104,- Kč Viz příloha č. 2 tohoto usnesení
2. ukládá 2.1. Ing. Miroslavu Schwarzovi - vedoucímu odboru provozního 2.1.1. předložit dodatek č. 1 dle bodu 1.1. k podpisu společnosti Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group Termín: 17.9.2014 2.1.2. předložit dodatek dle bodu 1.2. k podpisu společnosti Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group Termín: 17.9.2014 2.1.3. předložit společnosti Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group podepsaný dodatek č.1 dle bodu 1.1. k podpisu Mgr. Petru Prchalovi - starostovi Termín: 17.9.2014 2.1.4. předložit společnosti Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group podepsaný dodatek dle bodu 1.2. k podpisu Mgr. Petru Prchalovi - starostovi Termín: 17.9.2014
Poměr hlasů:
5 pro
0 proti
0 se zdrželo
Mgr. Petr Prchal starosta Mgr. Zlatuše Rybářová zástupkyně starosty
Předkladatel: Zpracovatel Na vědomí: Tisk:
Ing. Hana Jandová - zástupkyně starosty Jitka Macourková - vedoucí oddělení správy movitého majetku OPR, Ing. Miroslav Schwarz - vedoucí odboru provozního Ing. Miroslavu Schwarzovi - vedoucímu odboru provozního R-02699
Příloha č. 1 usnesení Rady městské části Praha 12 č. R-172-008-14 2269753186
DODATEK č. 1 k pojistné smlouvě č. 2269753186 o havarijním pojištění vozidel - PARTNER H59
Flotilový program KASKO EASY FLEET Číslo pojistné smlouvy: 2269753186
A. POJISTITEL
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, sídlo Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, Česká republika, IČ:47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897
B. POJISTNÍK IČ: Název firmy:
Plátce DPH: 00231151 Městská část Praha 12 Mgr. Petr Prchal, starosta
1. Jednající 2. Jednající Adresa:
Ne
Písková 830/25 Praha 4, 14300
Stát:
Korespondenční adresa:
CZE - ČESKÁ REPUBLIKA
Stát:
Telefon: Mobil:
Email:
C. POJIŠTĚNÝ IČ:
00231151
Plátce DPH:
Název firmy:
Městská část Praha 12
Adresa:
Písková 830/25 Praha 4, 14300
Ne Stát:
CZE - ČESKÁ REPUBLIKA
D. VŠEOBECNÉ ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ Všeobecné pojistné podmínky (dále jen VPP) vztahující se k této pojistné smlouvě: VPP H-350/14. Na doplňková pojištění se dále vztahují níže uvedené zvláštní pojistné podmínky (dále jen ZPP).
VPP H-350/14 Havarijní pojištění
ZPP H-362/14 Nestandardní výbava
Pojištění zavazadel
Úrazové pojištění
ZPP H-364/14 Nájem vozidla
Pojištení skel
Pojištění strojů
Doprava
18.9.2014 00:00
Počátek účinnosti dodatku:
E. POPIS ZMĚN Sjednává se pojištění vozidla uvedeného v příloze č. 1 Seznam vozidel a rozsah pojištění.
F. ÚDAJE O POJISTNÉM Pojistné období: Frekvenční sleva: Množstevní sleva: Obchodní sleva: Sleva celkem (koef.):
12 měsíců 5,0 % 5,0 % 15,0 % 0,75
Produkční pojistné (A) za dodatek celkem činí: Produkční pojistné (B) za dodatek celkem činí:
Roční pojistné (A) za dodatek: Sleva za škodný průběh Celkové roční pojistné (A) za dodatek: Celkové roční pojistné (B) za dodatek: Celkové roční pojistné za dodatek:
3 130 Kč 10,0 % 2 817 Kč 1 614 Kč 4 431 Kč
4 174 Kč 1 614 Kč
Nedoplatek pojistného činí:
2 586 Kč
Za období od 18.9.2014 do 18.4.2015 vyrovná pojistník mimořádnou platbu pojistného na účet pojistitele č: 2226222/0800 : variabilní symbol 2269753186 Způsob uplatnění slev: Obchodní, množstevní a frekvenční slevy se uplatňují pouze na Produkční pojistné (A) za dodatek. Sleva za škodný průběh se uplatňuje pouze na Roční pojistné (A) za dodatek.
Asistence
G. ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ 1. Návrh pojistitele na uzavření pojistné smlouvy (dále jen nabídka) musí být pojistníkem přijat ve lhůtě stanovené pojistitelem, a není-li taková lhůta stanovena, pak do jednoho měsíce ode dne doručení nabídky pojistníkovi. Odpověď s dodatkem nebo odchylkou od nabídky se nepovažuje za její přijetí, a to ani v případě, že se takovou odchylkou podstatně nemění podmínky nabídky. 2. Pojistná smlouva je vyhotovena ve třech stejnopisech. Pojistník obdrží jeden stejnopis, pojistitel si ponechá dva stejnopisy. 3. Množstevní sleva pro další pojistný rok se mění k výročnímu dni, a to na základě aktuálního počtu pojištěných vozidel. Výše slevy je určena sazebníkem pojistitele, platným k datu sjednání pojistné smlouvy. 4. Územní platnost hlavního pojištění je uvedena u každého z vozidel pojištěných v této pojistné smlouvě. Územní platnost doplňkových pojištění nestandardní výbavy, skel vozidla, zavazadel, úrazu a strojů je shodná s územní platností hlavního pojištění příslušného vozidla. Územní platnost doplňkového pojištění dopravy je uvedena u příslušného vozidla v údajích o tomto doplňkovém pojištění. Dohodnuté způsoby zabezpečení vozidla se vztahují na všechna vozidla uvedená v pojistné smlouvě. Dohodnutý způsob zabezpečení je uveden v pojistné smlouvě pomocí prvního písmene v 5. kódu koeficientu K1. Význam je určen následovně: J - vozidlo řádně uzamčeno; K - vozidlo řádně uzamčeno a zabezpečeno autoalarmem nebo imobilizérem nebo zabezpečovacím zařízením schopným vysílat poplachové zprávy nebo mechanickým uzamykatelným zařízením blokujícím řadící páku nebo převodovku nebo dodatečně uzamykatelné mechanické zařízení blokující hřídel volantu pevně spojené s karosérií vozidla. V případě motocyklu, tříkolky, čtyřkolky či sněžného skútru se jedná o zabezpečení "U" zámkem (průměr tyče min. 13 mm) nebo zámkem kotoučové brzdy (o průměru min. 10 mm) nebo řetězovým zámkem (u řetězu i zámku průměr min. 10 mm) nebo kroužkovým zámkem (o průměru min. 27 mm) nebo lanovým zámkem (o průměru min. 25 mm); M vozidlo řádně uzamčeno, zabezpečeno kombinací nejméně dvou zabezpečení uvedených pod kódem K; N - vozidlo řádně uzamčeno a zabezpečeno vyhledávacím zabezpečovacím zařízením napojeným na centrální dispečerské pracoviště (pult centrální ochrany). Škodnou událost lze oznámit: 6. a) telefonicky prostřednictvím linky pojistitele č. 841 105 105 nebo elektronicky prostřednictvím www.koop.cz; b) osobně na kterémkoli obchodním místě pojistitele; c) písemně na adresu: Kooperativa pojišťovna, a.s., VIG? Centrum zákaznické podpory, Brněnská 634, 664 42 Modřice.
H. PROHLÁŠENÍ POJISTNÍKA 1. Pojistník potvrzuje, že před uzavřením pojistné smlouvy převzal v listinné nebo, s jeho souhlasem, v jiné textové podobě (např. na trvalém nosiči dat) Informace pro zájemce o pojištění a seznámil se s nimi. Pojistník si je vědom, že se jedná o důležité informace, které mu napomohou porozumět podmínkám sjednávaného pojištění, obsahují upozornění na důležité aspekty pojištění i významná ustanovení pojistných podmínek. 2. Pojistník dále potvrzuje, že před uzavřením pojistné smlouvy převzal v listinné nebo jiné textové podobě (např. na trvalém nosiči dat) pojistné podmínky uvedené v pojistné smlouvě, v oddílu D . VŠEOBECNÉ ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ a seznámil se s nimi. Pojistník si je vědom, že tyto dokumenty tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy a upravují rozsah pojištění, jeho omezení (včetně výluk), práva a povinnosti účastníků pojištění a následky jejich porušení a další podmínky pojištění a pojistník je jimi vázán stejně jako pojistnou smlouvou. 3. Pojistník prohlašuje, že má pojistný zájem na pojištění pojištěného, pokud je osobou od něj odlišnou. 4. Pojistník potvrzuje, že adresa jeho trvalého pobytu/bydliště či sídla a kontakty elektronické komunikace uvedené v této pojistné smlouvě jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. S tímto postupem pojistník souhlasí i pro případ, kdy pojistiteli oznámí změnu adresy trvalého pobytu/bydliště či sídla nebo kontaktů elektronické komunikace v době trvání této pojistné smlouvy. 5. Pojistník souhlasí, aby pojistitel předával jeho osobní údaje členům pojišťovací skupiny Vienna Insurance Group a Finanční skupiny České spořitelny, a.s. (dále jen spřízněné osoby). Pojistník dále souhlasí, aby pojistitel i spřízněné osoby používali jeho osobní údaje, včetně kontaktů pro elektronickou komunikaci, za účelem zasílání svých obchodních a reklamních sdělení a nabídky služeb. 6. Pojistník prohlašuje, že pojišťované vozidlo je v dobrém technickém stavu a nepoškozeno (není-li v příloze k této pojistné smlouvě uvedeno jinak). 7. Pojistník prohlašuje, že: a) věci uvedené v této pojistné smlouvě nejsou pojištěny proti stejným nebezpečím u jiného pojistitele (není-li v oddílu I této pojistné smlouvy uvedeno jinak); b) všechny údaje uvedené v této pojistné smlouvě odpovídají skutečnosti a bere na vědomí, že je povinen v průběhu doby trvání pojištění bez zbytečného odkladu pojistiteli oznámit všechny případné změny; c) úplně a pravdivě odpověděl na písemné dotazy pojistitele týkající se sjednávaného pojištění a je si vědom povinnosti v průběhu trvání pojištění bez zbytečného odkladu pojistiteli oznámit všechny případné změny v těchto údajích.
I. ZVLÁŠTNÍ ÚDAJE A UJEDNÁNÍ
4.9.2014
Michaela Dlouhá tel.: +420 777 085 000
Dodatek uzavřen dne
Jméno, příjmení a podpis zástupce pojistitele
OR:15.9.2014 DT:15.9.2014 Verze:6.5
Podpis pojistníka Počet příloh: 1
Prezentační razítko:
Organizační jednotka sjednání
Agentura: 520
Kancelář: 01
Organizační jednotka správy
Agentura: 794
Kancelář: 04
Dodatek k pojistné smlouvě Číslo smlouvy:2269753186
Číslo dodatku:1
Obnovuje smlouvu č.:2268834152 Název/ Jméno zprostředkovatele
Kód
Inkasuje následné pojistné ?
Strhává si provizi ?
Podíl na sjednání
Identifikace zprostředkovatele
1. Michaela Dlouhá
400329
NE
NE
100 %
Michaela Dlouhá
2. 3. 4.
Záznamy pojistitele:
Datum taxace
Podpis taxátora
Podpis oprávněné osoby
Příloha č.: 1
SEZNAM VOZIDEL A ROZSAH POJIŠTĚNÍ
ke kalkulaci č.:
k pojistné smlouvě č.: 2269753186
List č.:
k dodatku č.: 1
1
pro havarijní pojištění vozidel - PARTNER Sjednává se pojištění níže specifikovaného vozidla Č. leas. smlouvy:
Pořadové číslo: 1
Č. smlouvy POV: 6303411939
I. HLAVNÍ POJIŠTĚNÍ
Poj. nebezpečí:1) HA
Druh vozidla: A1
RZ/SPZ: NENÍ
RZS: CZ
II. NESTANDARDNÍ VÝBAVA
Pojistná částka: 253 000 Kč Území:2) "POV": C A
K1 (kód/koef.): KB01/1
Sazba (‰): K2 (kód/koef.): 33 UHC/0,5
Značka a typ: ŠKODA Fabia
R.v.: 2014
Spoluúčast:3) 5 % min. 5 000 Kč
VIN: TMBJC25J9F3018402
Měsíc: 9
Pojistné (A): 4 174 Kč
K3 (kód/koef.):
III. ZAVAZADLA
IV. ÚRAZ
Typ: UV
V. NÁJEM VOZIDLA
Poč. sed.: 5
VI. SKLA VOZIDLA
VII. POJIŠTĚNÍ STROJŮ
VIII. DOPRAVA
Poj. částka:5) SÚ 400 000 Kč TN 800 000 Kč TP 100 000 Kč Pojistné (B): 864 Kč
Spoluúčast: bez spoluúčasti POJIŠTĚNA VÝHLEDOVÁ SKLA
Pojistné (B): 750 Kč Pojistné celkem (A): 4 174 Kč
1)
4.9.2014
Michaela Dlouhá tel.: +420 777 085 000
Uzavřeno dne:
Jméno, příjmení a podpis zástupce pojistitele
HA (havárie) - Základní havárie, Živel, Ocizení, Vandalismus; CH (částečná havárie) - Základní havárie, Živel, Vandalismus;
4) ZAV - pojistná nebezpečí podle ZPP H-361/14 čl. 3 odst. 1 písm. a), b), c); ZAZ - pojistná nebezpečí podle ZPP H-361/14 čl. 3 odst. 1 písm. a), b). 5) SÚ - smrt následkem úrazu, TN - trvalé následky úrazu, TP - tělesné postižení způsobené úrazem.
HS (sezónní havárie) - Sezónni havárie, Živel, Ocizení, Vandalismus;
6) Dojde-li k pojistné události odcizením, podílí se oprávněná osoba na pojistném plnění spoluúčastí ve výši 10%,
Označení územní platnosti C - ČR, S - ČR + Polsko, Německo, Rakousko, Slovensko, E - Evropa
3)
Při variantě spoluúčasti "0%, minimálně 2 000 Kč" se sjednává pro případ odcizení celého vozidla spoluúčast ve výši 5%, minimálně však 2000 Kč.
Pojistné celkem (B): 1 614 Kč
Podpis pojistníka
OC (odcizení) - Živel, Ocizení; Odchylně od VPP H-350/14 se pojištění nevztahuje na odcizení části vozidla; 2)
IX. ASISTENCE
Pojistná částka: 5 000 Kč
minimálně však 10 000 Kč. 7) Minimální produkční pojistné za pojistnou smlouvu je 1 000 Kč. Produkčním pojistným se rozumí roční pojistné za všechna pojištění sjednaná pojistnou smlouvou před uplatněním slevy množstevní, obchodní a za frekvenci placení.
Povinné informace pro zájemce o pojiště ní podle § 21 zákona č . 38/2004 Sb., ve zně ní pozdě jších př edpisů, vč etně př ípadné ho upozorně ní pojistitele ve smyslu § 2789 obč anské ho zákoníku1 POJIŠ ŤOVACÍZPROSTŘ EDKOVATEL 1. Příjmenía jméno/obchodnífirma (ná zev): Michaela Dlouhá ing. 2. IČ O: 48556718 3. Zapsaný v obchodním rejstříku u ž ivnostenské odboru MěÚ soudu v Kralupech nad Vltavou oddíl vlož ka 4. Bydliště/sídlo: Kralupy nad Vltavou, U studá nky 181 5. Místo podniká ní: x Č R poskytuje služ by v zahraničív rá mci volného pohybu služ eb 6. Příjmení a jméno zaměstnance nebo člena statutá rního orgá nu poj. zprostředkovatele, který jedná se 2 zá jemcem o pojištění: 7. Kontaktnítelefon: 777 085 000 8. Kontaktníe-mail:
[email protected] 9. Je zapsá n v registru vedeném Č eskou ná rodní vá zaný pojišťovacízprostředkovatel bankou („Č NB“) jako: vý hradnípojišťovacíagent pojišťovacíagent 10. Registračníčíslo v registru vedeném Č NB: 029 470 VPA 11. Spolupracuje vý hradně s Kooperativou pojišťovnou, a.s., Vienna Insurance Group Ano 3 Ne – zprostředková vá i nekonkurenčnípojistné produkty pro: 12. Zá pis pojišťovacího zprostředkovatele lze ověřit v registru pojišťovacích zprostředkovatelů vedeném Č NB, který je dostupný na www.cnb.cz nebo na adrese Č NB, Na Příkopě 28, 115 03 Praha 1. 13. Stíž nost na pojišťovacího zprostředkovatele lze podat písemně (nebo ústně) na adresu Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Ú sek interního auditu, Pobřež ní 665/21, 186 00 Praha 8 nebo u Č NB. Žalobu na poj. zprostředkovatele lze podat u příslušného soudu. 14. Pojišťovací zprostředkovatel nemá přímý ani nepřímý podíl na hlasovacích prá vech a kapitá lu Kooperativy pojišťovny, a.s., Vienna Insurance Group, převyšující10 %. 15. Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, resp. osoba ovlá dající Kooperativu pojišťovnu, a.s., Vienna Insurance Group, nemá přímý ani nepřímý podíl na hlasovacích prá vech a kapitá lu pojišťovacího zprostředkovatele převyšující10 %. 16. Pojišťovacízprostředkovatel je provizně odměňová n pojišťovnou, pro kterou sjedná vá pojištění. 17. Pojišťovací zprostředkovatel poskytuje zprostředková ní pojištění způ sobem, při kterém neposkytuje analý zu podle § 21 odst. 7 zá kona č. 38/2004 Sb., ve zněnípozdějších předpisů .
ZÁ JEMCE O POJIŠ TĚNÍ(DÁ LE JEN „KLIENT“) 18. Údaje o klientovi: Příjmení, jméno, titul/obchodnífirma (ná zev): Městská čá st Praha 12 Bydliště/sídlo: Písková 830/25, 143 00 Praha 4 Datum nar. /IČ O: 00231151 Tel.: E-mail: 19. Souč asná pojistná ochrana klienta (nepovinný údaj): Pojištěníosob: Ostatnípojištění: pojištěnípro případ dož ití pojištěnídomá cnosti pojištěnípro případ smrti pojištěnírodinného domu pojištěníúrazu pojištěnírekreačního domu a domá cnosti pojištěnínemoci pojištěníodpovědnosti za újmu způ sobenou provozem vozidla jiné – jaké: havarijnípojištění pojištěnípodnikatelů jiné – jaké: Klient nesdělil Případné doplňujícíúdaje ke kolonce 19:
1
Formulá ř je určen pro pojišťovací zprostředkovatele, kteří nemají podřízené poj. zprostředkovatele a kteří spolupracují buď jen s Kooperativou pojišťovnou, a.s., Vienna Insurance Group, nebo sjedná vajínekonkurenčnípoj. produkty i pro jiné pojišťovny. 2 Nevyplňuje se, pokud je poj. zprostředkovatel fyzická osoba a jedná se zá jemcem sá m. 3 Na ž á dost klienta se doplnípojišťovna, pro kterou poj. zprostředkovatel sjedná vá nekonkurenčnípojistné produkty.
01/2014 (Ob-101)
1
20. Požadavky a potř eby klienta týkající se pojiště ní: 20.1 Klient má zá jem o pojištění: domá cnosti rodinného domu rekreač. domu a domá cnosti odpovědnosti za újmu způ sobenou provozem vozidla havarijní cestovní pro podniká níklienta: pojištěnímajetku pojištěníodpovědnosti pro případ smrti úrazu nemoci dětí: umož ňujícízhodnocenífinančních prostředků : – investičníhorizont: krá tkodobý (do 3 let) střednědobý (3 – 10 let) dlouhodobý (nad 10 let) do dosaž enídů chodového věku – pož adovaná míra rizika: garantovaný vý nos vysoce konzervativní vyvá ž ená vysoká agresivní jiné pojištění– jaké: 20.2 Bliž šíspecifikace pož adavků klienta (např. limity pojistného plnění, spoluúčast, pož adovaná připojištění, pojistný zá měr, popř. motivace k pojištění, informace, zda byl s klientem sepsá n formulá ř Test povahy investora): pojištěníhavá rie, odcizení,úrazu, skel 20.3 Finanční mož nosti klienta (jeho představa o vý ši pojistného za rok nebo za měsíc, volné fin. prostředky apod.), resp. jeho znalosti o pojištění: Pro investičníž ivotnípojištěníPERSPEKTIVA uveďte, zda: byl použ it Prů vodce PERSPEKTIVOU, kde bylo toto vše s klientem probrá no nebyl použ it Prů vodce PERSPEKTIVOU; klient má ná sledujícíznalosti o ž ivotním pojištění: minimá lnínebo ž á dné běž né velmi dobré 4 20.4 Klient odmítl poskytnout údaje o svý ch pož adavcích a potřebá ch a trvá na uzavřenítohoto pojištění:
DOPORUČ ENÍPOJIŠ ŤOVACÍHO ZPROSTŘ EDKOVATELE PRO KLIENTA A PŘ ÍPADNÉ UPOZORNĚNÍPOJISTITELE
21. Pojištění, které je klientovi nabízeno: pojistný produkt Partner H59 nejlépe splňuje pož adavky klienta 22. Dů vody, proč pojišťovacízprostředkovatel nabízítoto pojištění: 5
Klient odmítl poskytnout bliž ší údaje (viz kolonka 20.4), pojišťovací zprostředkovatel proto vychá zel jen z jeho pož adavku. 23. Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, IČ O 47116617, zastoupená vý še uvedený m pojišťovacím zprostředkovatelem, tímto ve smyslu § 2789 zá kona č. 89/2012 Sb., občanského zá koníku, upozorňuje klienta na ná sl. nesrovnalosti mezi jeho pož adavky a nabízený m pojištěním. Klient si je těchto nesrovnalostí vědom a souhlasí se sjedná ním pojištění tak, jak je mu nabízeno v pojistné smlouvě č.: (tato kolonka se vyplňuje pouze v př ípadě , že takové nesrovnalosti skuteč ně jsou). Př ehled a důvody nesrovnalostí mezi požadavky klienta a nabízeným pojiště ním: Klient svý m podpisem potvrzuje, ž e: • jeho vý še uvedené pož adavky a potřeby pojištěníjsou zaznamená ny jasně, přesně, úplně a srozumitelně, • vý še uvedené informace mu byly poskytnuty srozumitelně, • převzal jedno vyhotovenítohoto formulá ře.
Dne 4.9.2014
…………………………………… podpis poj. zprostředkovatele
…………………………………… podpis klienta
Určeno k pojistné smlouvě č.: 2269753186
Mgr. Petr Prchal starosta Mgr. Zlatuše Rybářová zástupkyně starosty 4
Toto se zaškrtne pouze v případě, ž e klient přišel s pož adavkem na konkrétní poj. produkt a nechce s poj. zprostředkovatelem komunikovat o jiný ch mož nostech. 5 Toto se zaškrtne pouze v případě, kdy se zaškrtá vá kolonka 20.4.
01/2014 (Ob-101)
2
Příloha č. 2 usnesení Rady městské části Praha 12 č. R-172-008-14
Mgr. Petr Prchal starosta
Mgr. Zlatuše Rybářová zástupkyně starosty
