Niniek S. Salurapa & Sri Ramadany: Mouth preparation dengan pendekatan farmakologis
111
Mouth preparation dengan pendekatan farmakologis pada anak penderita ventricular septal defect Niniek S. Salurapa*, Sri Ramadany** *Bagian Ilmu Kedokteran Gigi Anak, Fakultas Kedokteran Gigi **Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat-Ilmu Kesehatan Komunitas, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, Indonesia
ABSTRACT Congenital heart defect is a form of cardiovascular disease present since birth and occurs due to development disorder. A type of congenital heart defect is ventricular septal defect. Oral sedation has been used in dentistry, especially on child patients to overcome the anxiety of dental care. Chloral hydrate is a monohydrate derivate from chloral (trichloroacetaldehyde) which is hypnotic sedative medication and which is used for oral sedation. Chloral hydrate is used to mitigate anxiety before operation, usually after operation to overcome pain. Management of cardiovascular child patients in dentistry requires complete handling, in efforts to prevent the occurrence of bacterialis endocarditis. This paper discusses oral and dental condition and their management in cases of children with ventricular septal defect heart disorder. A sixyear old boy was reported with ventricular septal defect going to undergo a heart operation. The patient was very non-cooperative in getting dental treatment. Oral sedation with chloral hydrate was performed for patient during dental patching and extracting. Mouth preparation was completed in two visits. Keywords: oral sedation, chloral hydrate, ventricular septal defect
ABSTRAK Penyakit jantung kongenital adalah suatu bentuk kelainan kardiovaskular yang terjadi karena kelainan perkembangan sejak lahir. Salah satu jenis kelainan jantung kongenital adalah ventricular septal defect. Sedasi oral telah banyak digunakan di bidang kedokteran gigi, terutama pada pasien anak untuk mengatasi rasa cemas dalam menghadapi perawatan gigi. Chloral hydrate ialah derivat monohydrate dari chloral (trichloroacetaldehyde) yang merupakan obat hipnotik sedatif dan banyak digunakan sebagai sedasi oral untuk mengurangi kecemasan sebelum operasi, dan setelah operasi untuk menanggulangi rasa sakit. Penatalaksanaan anak penderita penyakit kardiovaskuler di bidang kedokteran gigi memerlukan penanganan secara utuh, dalam upaya mencegah terjadinya endokarditis bakterialis. Makalah ini membahas keadaan gigi dan mulut serta penatalaksanaannya pada kasus anak dengan kelainan jantung ventricular septal defect. Dilaporkan seorang anak laki-laki usia 6 tahun, dengan ventricular septal defect yang akan dioperasi jantung. Karena pasien sangat tidak kooperatif, dilakukan penambalan dan pencabutan menggunakan sedasi oral dengan chloral hydrate. Mouth preparation berhasil diselesaikan dalam dua kali kunjungan. Kata kunci: sedasi oral, chloral hydrate, ventricular septal defect Koresponden: Niniek S. Salurapa, Bagian Ilmu Kedokteran Gigi Anak, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin, Jl. Perintis Kemerdekaan Km.10, Tamalanrea, Makassar, Indonesia
PENDAHULUAN
komprehensif yang mencakup semua aspek
Penanganan penyakit pada anak dewasa ini memerlukan
perawatan
secara
holistik
dan
pengobatan, yakni aspek preventif, promotif, kuratif serta rehabilitatif, termasuk juga aspek
Dentofasial, Vol.8, No.2, Oktober 2009:111-117
112
psikososialnya, sesuai dengan prinsip penanganan
sedasi berdasarkan cara pemberiannya, yaitu
pada pasien secara umum. Demikian halnya pada
sedasi inhalasi, sedasi enteral (oral dan rektal),
pasien dengan keadaan kelainan jantung tentunya
dan
juga
secara
subcutaneous,
paripurna, termasuk penanganan berbagai aspek
3
akan
memerlukan
penanganan
sedasi
parenteral
(intramuscular,
submucosal,
intranasal,
intravenous).
seperti kelainan pada gigi dan rongga mulutnya.
Pasien anak-anak biasanya kurang kooperatif
Pengetahuan mengenai perawatan gigi pada
dalam menghadapi perawatan gigi. Perawatan
penderita anak kelainan jantung, dan pencegahan
pasien anak-anak dengan keadaan umum normal,
terhadap komplikasi yang dapat terjadi seperti
dapat dimulai dengan pendekatan psikologis yang
infeksi endokarditis sangat diperlukan utamanya
seringkali membutuhkan waktu
bagi yang akan melakukan penanganan anak
Namun untuk pasien anak-anak dengan kelainan
dengan kelainan jantung tersebut.
1,2
cukup lama.
seperti kelainan jantung yang harus segera
Kelainan jantung pada anak dibagi menjadi 2,
dioperasi dan keadaan mulut harus bebas dari
yaitu kelainan jantung bawaan dan kelainan
fokal infeksi, maka perawatan gigi anak tersebut
jantung didapat. Secara garis besar kelainan
harus segera
jantung bawaan dibagi menjadi kelainan jantung
pendekatan dalam menangani pasien dengan
bawaan sianotik dan kelainan jantung bawaan
kondisi ini adalah dengan tindakan sedasi.4
non-sianotik. Salah satu jenis kelainan jantung bawaan non-sianotik adalah ventricular septal 2,3
defect.
bakteriemia menimbulkan
yang infeksi
pada
akhirnya
endokarditis.
dapat
Salah satu cara
Sedasi yang biasa digunakan pada bidang kedokteran
gigi
Keuntungan
Tindakan perawatan gigi dapat menimbulkan
diselesaikan.
anak
sedasi
pemberiannya
yang
toksisitasnya
yang
adalah
oral,
sedasi
oral.
lain
cara
ekonomis
dan
antara
mudah,
minimal.
Sedangkan
Infeksi
kerugiannya, antara lain efek yang ditimbulkan
endokarditis merupakan penyakit yang disebabkan
dapat bervariasi. Obat yang digunakan untuk
oleh infeksi mikroba pada lapisan endotelium
sedasi oral terbagi dua golongan besar, yaitu
jantung dan pembuluh darah besar. Penyakit ini
golongan barbiturat (pentobarbital, secobarbital,
ditandai dengan terbentuknya vegetasi yang dapat
methohexital),
terjadi pada katup jantung (baik katup buatan
dan
nonbarbiturate
hypnotics
5
(chloral hydrate, paraldehyde).
maupun alami), endokardium, dan benda asing
Chloral hydrate pertama kali diperkenalkan
intravaskuler seperti benda penutup defek atau
oleh Liebig pada tahun 1832 dan merupakan obat
membuat pirau intrakardiak untuk memperbaiki
sedatif yang tertua di bidang kedokteran gigi anak.
kelainan jantung bawaan. Timbulnya bakteriemia
Di bidang kedokteran gigi, chloral hydrate
dapat berasal dari perawatan yang dilakukan di
merupakan obat yang populer digunakan untuk
ruang praktek dokter gigi atau sebagai akibat dari
manajemen kecemasan. Chloral hydrate tersedia
aktivitas sehari-hari seperti mengunyah, menyikat
dalam bentuk tablet dan sirup pada pemberian
gigi, atau flossing pada mulut yang sehat.
2,3
oral, dan supositoria pada pemberian rektal. Pada
Penggunaan sedasi telah banyak digunakan di
kedokteran gigi anak, sediaan dalam bentuk sirup
bidang kedokteran gigi. Sedasi berguna untuk
sangatlah berguna, tapi karena rasanya yang pahit,
mengatasi rasa cemas dan rasa takut pasien dalam
obat dapat dicampur dengan susu atau jus buah.
menghadapi perawatan gigi. Terdapat tiga jenis
Chloral hydrate diserap dengan cepat melalui
Niniek S. Salurapa & Sri Ramadany: Mouth preparation dengan pendekatan farmakologis
113
saluran cerna ke dalam sistem kardiovaskular dan
saja. Pemantauan fungsi napas, tekanan darah, dan
dimetabolisme di hati dan ginjal. Onset of action
nadi pasien setelah pemberian chloral hydrate
chloral hydrate cepat, rasa mengantuk terjadi
penting, karena dapat terjadi depresi fungsi napas
dalam 30-45 menit setelah pemberian obat. Masa
dan jantung. Pasien yang akan disedasi dengan
kerja obat berlangsung selama 2-5 jam. Meskipun
chloral hydrate perlu diperiksa tonsilnya, karena
5
demikian.
chloral hydrate dapat menyebabkan relaksasi otot-
Efek chloral hydrate pada dosis terapeutik
otot lidah, sehinga pada posisi supinasi, lidah
terhadap tekanan darah dan fungsi napas hampir
dapat menutupi jalan napas pada pasien dengan
tidak ada sehingga keadaannya hampir sama
pembesaran tonsil. Pada pasien yang disedasi
dengan keadaan waktu tidur biasa. Untuk itu
dengan chloral hydrate perlu dipantau terus
dapat
karena,
digunakan
sebagai
sedatif
sebelum
perawatan gigi dan dapat digunakan agar pasien
bila
pasien
muntah,
muntahannya
dikhawatirkan teraspirasi ke paru-paru.4,5,7
dapat tidur nyenyak pada malam hari sebelum
Penggunaan chloral hydrate pada pasien
menerima prosedur dental. Obat ini digunakan
kelainan kardiovaskular parah harus dilakukan
pada pasien dewasa dan anak-anak, tetapi kurang
dengan hati-hati, karena pada dosis besar dapat
efektif jika diberikan dalam dosis kecil atau jika
mengakibatkan depresi miokardium. Akan tetapi
digunakan pada pasien dewasa yang debil.
pada dosis terapeutik tidak ada kontra indikasi
Adapun kekurangan dan efek samping pada
penggunaan chloral hydrate untuk pasien kelainan
chloral hydrate adalah rasa pahit, gangguan di
kardiovaskular.5-7
lambung, mual, muntah, flatulence, sakit kepala
Penggunaan chloral hydrate pada pasien
ringan, dan ataksia. Kontraindikasinya adalah bila
yang
terdapat alergi chloral hydrate dan turunannya,
dilakukan dengan seksama. Dosis chloral hydrate
disfungsi berat pada hati dan ginjal, penyakit
harus dikurangi pada pasien yang menerima terapi
jantung yang parah, gastritis, serta wanita
obat depresi system saraf pusat, seperti alkohol,
menyusui.
1,4,5
Dosis toksik oral chloral hydrate adalah 10 g.
menerima
terapi
antikoagulan
harus
opioid dan barbiturat karena dapat menambah dalamnya depresi.3,5-7
Dosisnya tergantung berat badan pasien. Dosis
Pada studi kasus ini akan dipaparkan
umumnya berkisar 50-100 mg/kg. Berdasarkan
mengenai penatalaksanaan mouth preparation
survei, pada pasien anak untuk sedasi, dosisnya
dengan pendekatan farmakologis pada anak
antara 40-60 mg/kg. Overdosis pada pasien anak
penderita kelainan jantung bawaan ventricular
jarang terjadi, namun pernah pada dosis 86 dan
septal defect, mulai dari keadaan gigi dan mulut
118 mg/kg terjadi hipotensi dan respiratory
serta penanganannya.
3,5-7
arrest.
LAPORAN KASUS Interaksi dan hal yang perlu diperhatikan pada pengunaan chloral hydrate
Seorang anak laki-laki berumur 6 tahun, dikonsul dari Bagian Jantung Anak Rumah Sakit
Penggunaan chloral hydrate secara jangka
Hasan Sadikin untuk dilakukan mouth preparation
panjang dapat menjadi kebiasaan, namun pada
sebelum dilakukan operasi jantung. Diagnosis
penggunaan di bidang kedokteran gigi tidak
pasien tersebut adalah ventricular septal defect
demikian karena penggunaannya sesuai kebutuhan
(VSD).
Dentofasial, Vol.8, No.2, Oktober 2009:111-117
114
Pada
pemeriksaan fisik
dan anamnesis
atau behavior management. Meskipun demikian
didapatkan keadaan keadaan umum pasien baik.
perawatan dengan pendekatan perilaku yang
Pada pemeriksaan klinis didapatkan data sebagai
dilakukan pasien sangat tidak kooperatif dan
berikut:
nadi
menunjukkan rasa takut dan kecemasan yang
82x/menit, ekspresi muka tenang, suhu afebris,
tinggi sehingga perawatan tidak dapat dilakukan.
kelenjar limfe tidak teraba dan tidak sakit. Pada
Oleh karena itu sebagai langkah berikutnya pasien
pemeriksaan status lokalis ekstra oral tidak ada
disarankan pulang untuk datang kembali, dan akan
kelainan. Sedangkan dari keadaan intra oral
direncanakan untuk dilakukan perawatan gigi
(gambar 1A) didiagnosis klinis gigi-geligi intra
dengan sedasi oral menggunakan chloral hydrate
oral sebagai gangren radiks 52, 51, 61, dan 62;
setelah sebelumnya dilakukan konsultasi terlebih
iritasi pulpa 71, 72, 81, dan 82; pulpitis reversibel
dahulu mengenai persetujuan tindakan dengan
53, 54, 63, 64, 73, 74, dan 84. Atas kondisi
orang tua pasien termasuk pembuatan informed
diagnosis tersebut dibuat rencana perawatan
consent. Untuk kunjungan berikutnya, kepada ibu
berupa ekstraksi 52, 51, 61, dan 62; dan
pasien diinstruksikan agar anaknya dipuasakan 4
penambalan 53, 54, 63, 64, 73, 74, 71, 72, 81, 82,
jam sebelum dilakukan sedasi oral.
dan 84.
Pada kunjungan berikutnya, telah disusun sebuah tata laksana kasus sebagai berikut (tabel 1 dan tabel 2).
pernapasan
Pada
22x/menit, denyut
kunjungan
pertama,
perawatan
dilakukan dengan upaya pendekatan psikologis
Tabel 1. Tindakan yang dilakukan pada kunjungan pertama Waktu 09.05 09.15 09.25 09.30 09.37 09.45 09.50
Tindakan pemberian chloral hydrate 7 ml. (digunakan chloral hydrate 10%, BB=20kg) pasien mulai mengantuk pasien tidur. dilakukan perawatan berupa ekskavasi gigi 63, 64, 73, 74, dan 84 penambalan gigi 63, 64, 73, 74, dan 84 dengan Glass Ionomer Fuji IX ekskavasi gigi 71, 72, 81, dan 82 pasien terbangun, menangis, perawatan tidak dilanjutkan. Rencana kunjungan
berikutnya ibu pasien diinstruksikan agar anaknya dipuasakan kembali 4 jam sebelum dilakukan sedasi oral. Tabel 2. Tindakan yang dilakukan pada kunjungan kedua Waktu Tindakan 08.40 pemberian chloral hydrate 8 ml (digunakan chloral hydrate 10%, BB=20 kg) sebelumnya diberikan premedikasi amoksisilin 500 mg, karena akan ekstraksi. 09.15 pasien mengantuk 09.30 pasien tertidur 09.45 pemberian anestesi lokal dengan Citoject di regio anterior rahang atas 09.50 ekstraksi 51, 52, 61, 62 09.53 Selesai 09.54 pasien terbangun
Niniek S. Salurapa & Sri Ramadany: Mouth preparation dengan pendekatan farmakologis
A
115
B
Gambar 1. A. Keadaan gigi geligi sebelum perawatan. B. Saat perawatan
A
B
Gambar 2. A. Keadaan rongga mulut dan gigi pasien setelah perawatan. B. Keadaan pasien setelah perawatan. Pada kunjungan ketiga atau kontrol setelah
menimbulkan bakteremia sementara bakteri dalam
semua perawatan untuk gigi geliginya telah selesai
aliran darah dapat melekat pada defek jantung
dilakukan dan semua fokal infeksi sudah tidak ada
yang menyebabkan terjadinya endokarditis dan
(gambar 2A dan B), pasien dapat dikonsul
endarteritis bakteri. Pada pasien dengan kelainan
kembali ke Bagian Kardiologi Anak untuk
jantung dijumpai endokarditis bakteri setelah
dilakukan perawatan berikutnya.
tindakan
skeling
tanpa
profilaksis
dengan
antibiotika, yang timbul 11-16 hari kemudian.4,6
PEMBAHASAN
Ventricular septal defect adalah terbukanya
Perawatan gigi dan mulut pada anak dengan kelainan
jantung
penting
biasanya merupakan penyakit jantung bawaan.
terhadap
Celah tersebut menyebabkan darah di ventrikel
kemungkinan terdapatnya fokal infeksi. Hal utama
kiri yang kaya akan oksigen bercampur dengan
yang harus diperhatikan adalah pasien dengan
darah di ventrikel kanan. Kerusakan pada dinding
kelainan ini sangat rentan dengan endokarditis
ventrikel ini terdiri dari jenis sianotik dan non-
bakterialis. Perawatan gigi yang menyebabkan
sianotik. Pada kebanyakan kasus tidak dapat
perdarahan
ditemukan
dilakukan
untuk
pada
kongenital
sangat
septum yang memisahkan dua ventrikel dan
pencegahan
jaringan
lunak
dapat
etiologi
dan
faktor
genetiknya.
Dentofasial, Vol.8, No.2, Oktober 2009:111-117
116
Etiologinya
kemungkinan
kombinasi
antara
perawatan dibuat sesuai waktu yang tersedia. Pada
genetik dan faktor lingkungan, termasuk infeksi
kunjungan
pada kehamilan. Anak dengan kasus ventricular
orangtuanya diberikan penyuluhan kesehatan gigi,
septal defect dianjurkan untuk segera dioperasi.
terutama cara pemeliharaan kesehatan gigi di
Persyaratan penjadwalan operasi boleh dilakukan
rumah dan pengertian endokarditis bakterialis,
apabila keadaan umum yang lain telah memenuhi
serta
syarat, termasuk keadaan mulut harus terbebas
dilaksanakan. Pertama-tama pemeriksaan intra
4,6
dari fokal infeksi.
jenis
pertama
kepada
perawatan
pasien
gigi
yang
dan
harus
oral dilakukan di kursi tamu. Setelah pasien tidak
Predisposisi karies gigi pada pasien penyakit
takut
dan
mau
diajak
kerjasama,
barulah
jantung tinggi. Salah satu penyebabnya adalah
pemeriksaan dilakukan di kursi dental. Ekskavasi
karena penggunaan obat-obatan dengan kadar
dilakukan tanpa menggunakan bor, tetapi pada
sukrosa tinggi. Penggunaan suplemen besi pada
saat ekskavasi karies yang hampir mencapai
cacat bawaan pada jantung jenis sianotik dapat
pulpa, pasien kesakitan dan tidak mau membuka
menyebabkan
mulut
pewarnaan
gigi.
Pada
pasien
kembali.
Kepada
orangtua
pasien
jantung sering juga terjadi polisitemia trombosis
diterangkan tentang rencana perawatan dengan
dan
menggunakan chloral hydrate pada kunjungan
perdarahan
gusi.
Penggunaan
terapi
antikoagulan jangka panjang dapat menyebabkan
berikutnya.6,7
perdarahan gusi. Melihat keadaan di atas, maka
Efek samping chloral hydrate adalah mual
dokter anak atau spesialis jantung sebaiknya
dan muntah, sehingga pasien diinstruksikan puasa
merujuk anak ke Bagian Kedokteran Gigi Anak
untuk mencegah muntahannya teraspirasi masuk
sejak periode erupsi gigi pertama (6-12 bulan).
4,6,7
ke paru-paru. Instruksi pasien yang akan diberi
Perawatan gigi dan mulut pada pasien
chloral hydrate adalah puasa 4 (empat) jam
ventricular septal defect sama seperti pada pasien
sebelum minum obat, tidak boleh ada batuk pilek
anak lain, yaitu dilakukan perawatan secara
dan sudah ada persetujuan dari dokter jantungnya,
komprehensif, dan rencana perawatan harus
serta dilakukan di tempat yang tersedia fasilitas
mencakup bidang promotif, preventif, kuratif, dan
yang memadai di bawah pengawasan tenaga
rehabilitatif. Anak yang menderita ventricular
profesional.
septal defect merupakan anak dengan resiko
Pada kunjungan berikutnya, setelah pasien
infeksi endokarditis, oleh karena itu perawatan
siap, chloral hydrate dengan dosis 75 mg/kg BB
pulpa pada gigi sulung merupakan kontra indikasi.
dicampur dengan jus buah diberikan kepada
Evaluasi prabedah jantung dilakukan 1-2 bulan
pasien oleh keluarganya dibawah pengawasan,
sebelum dilakukan bedah jantung. Apabila anak
lalu pasien ditidurkan. Setelah itu pasien dengan
kooperatif,
dan
dipangku orangtua didudukkan di kursi dental
pengobatan gigi, telinga hidung dan tenggorokan,
pada posisi seperti di gambar 1B). Saturasi dan
dan urogenital kemungkinan cukup memadai
denyut nadi selama perawatan adalah dalam batas
waktu
untuk
penyuluhan
4,6,8
untuk pencegahan bakteriemia.
Pada kasus di atas, pasien sangat tidak
normal (saturasi 95-100 ml/menit dan denyut nadi 80-90/menit).
Penggunaan
suction
sangat
kooperatif, hampir semua gigi sulung yang ada
dibutuhkan, karena pasien dirawat dalam keadaan
sudah mengalami karies, sehingga untuk mengejar
tidur, reflek menelan tidak ada, dan lidah
waktu penjadwalan operasi jantung, rencana
menutupi tenggorokan.
Niniek S. Salurapa & Sri Ramadany: Mouth preparation dengan pendekatan farmakologis
Pasien
dirawat
setelah
tertidur
lelap.
Perawatan dimulai dengan skaling, ekskavasi karies
dan
yang
memadai
di
bawah
pengawasan tenaga profesional. Pasien dirawat setelah tertidur lelap dan
dilakukan
dilakukan di bawah pemantauan dengan oksimetri.
ekstraksi, dengan tambahan instruksi premedikasi
Pada pasien jantung dan anak yang tidak
antibiotika yang telah diresepkan 1 jam sebelum
kooperatif
makan obat.
mempersingkat waktu perawatan sebelum operasi
selesai,
terakhir
Setelah
fasilitas
semua
penambalan
penambalan.
tersedia
117
kali
dapat
menjadi
pilihan
untuk
jantung dan menghindari trauma fisik maupun
SIMPULAN
psikologis bagi anak yang tidak kooperatif.
Sedasi berguna untuk mengatasi rasa cemas dan takut pasien dalam menghadapi perawatan
DAFTAR PUSTAKA
gigi. Sedasi yang biasa digunakan pada bidang
1. Cameron A, Richard PW. Handbook of pediatric dentistry. 2nd ed. St. Louis: Mosby Company; 2003. p. 389. 2. Dionne PB. Management of pain and anxiety in the dental office. Philadelphia: WB. Saunders; 2002. p. 136-9. 3. Goran K, Poulsen S. Pediatric dentistry: a clinical approach. Munksgaard Co; 2002. p. 164-5. 4. Malamed SF. Sedation: a guide to patient management. 4th ed. St. Louis: Mosby Company; 2003. p. 102-3. 5. Pinkham R. Pediatric dentistry infancy through adolescence. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 1999. p. 100-1. 6. Trieger N. Pain control. 2nd ed. St. Louis St. Louis: Mosby Company; 1994. p. 71-2. 7. Welbury R. Paediatric dentistry. 2nd ed. Toronto: Oxford Press; 2001. p. 125.
kedokteran gigi anak adalah sedasi oral, karena cara
pemberiannya
mudah,
ekonomis,
dan
toksisitasnya minimal. Pada bidang kedokteran gigi anak, sediaan obat dalam bentuk sirup sangatlah berguna, tapi karena rasanya yang pahit, obat dapat dicampur dengan susu atau jus buah. Onset of action chloral hydrate cepat, rasa mengantuk terjadi dalam 30-45 menit setelah pemberian obat. Masa kerja obat selama 2-5 jam. Pasien diinstruksikan puasa 4 jam sebelum minum obat untuk mencegah muntahan teraspirasi masuk ke paru-paru. Tidak boleh ada batuk pilek dan sudah ada persetujuan dari dokter jantungnya, serta dilakukan di tempat yang
