Morele ontwikkeling & het Syndroom van Asperger Een tekort aan morele ontwikkeling of een vertraagde morel ontwikkeling bij kinderen met het Syndroom van Asperger?
Bachelorthese Klinische Ontwikkelingspsychologie Datum: 16 juni 2008 Naam: Margreet van der Laag Studentnummer: 0455571 Begeleidster: Mw. Dr. Mariëtte Huizinga Aantal woorden: 5328
Abstract Door middel van een literatuurstudie wordt antwoord gezocht op de vraag of kinderen en jongeren met het Syndroom van Asperger morele oordelen kunnen geven. Is er sprake van een vertraagde morele ontwikkeling of een tekort? Hierbij is gekeken of kinderen met Asperger perspectief kunnen nemen, dus beschikken over een Theory of Mind en of ze in staat zijn tot het herkennen van emoties en (affectieve) empathie. De conclusie is dat kinderen en jongeren met Asperger moeite hebben met perspectief nemen en het herkennen van emoties in zichzelf en anderen. Deze vaardigheden zijn volgens Kohlberg noodzakelijk om op het conventionele niveau van de morele ontwikkeling te opereren. Doordat de jongeren met Asperger op een te laag niveau van morele ontwikkeling functioneren en cognitieve strategieën gebruiken om emoties te herkennen is er een tekort in de morele ontwikkeling. Door interventies zijn de kinderen en jongeren in staat om de vaardigheden die bijdragen aan de morele ontwikkeling aan te leren.
1
Inhoudsopgave 1. Inleiding
3
2. Kunnen kinderen met het Syndroom van Asperger perspectief nemen?
5
2.1 Perspectief nemen
5
2.2 Leren perspectief nemen
7
3. Kunnen kinderen met het Syndroom van Asperger emoties herkennen?
7
3.1 Herkennen van emoties
7
3.2 Het leren herkennen van emoties
8
4. Conclusie en discussie
9
5. Literatuur
12
2
1. Inleiding Opvallend veel cliënten van justitiële inrichtingen, forensische psychiatrie en gedetineerden zijn autistisch (Verslag congres Kenniscentrum Autisme Nederland, 2008). Haskins en Silva (2006) stellen dat mensen met het Syndroom van Asperger, een vorm van autisme, oververtegenwoordigd zijn in forensische criminele settings. Wat is het in mensen met autisme en Asperger dat ze meer dan gemiddeld delinquent gedrag vertonen? Hebben deze personen problemen met het begrijpen en beoordelen van zaken die op het morele vlak liggen en komen ze daardoor eerder in contact met justitie? En is er in de morele ontwikkeling sprake van een vertraging of een tekort in de ontwikkeling? Als blijkt dat personen met autisme kenmerken vertonen waardoor ze eerder geneigd zijn tot delinquent gedrag, is het van belang te weten wat deze kenmerken zijn. Daarnaast is een behandeling noodzakelijk om delinquent gedrag te voorkomen. De kans op recidive kan zonder behandeling groot zijn. Wat zijn die kenmerken waardoor personen met Asperger overgaan tot criminele vergrijpen? Het Syndroom van Asperger is een stoornis die volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000; zie bijv. Frith, 2004) behoort bij de autismespectrum stoornissen. Het is een variant van autisme die vooral is te vinden bij hoogfunctionerende mensen, mensen waarbij de eerste taalverwerving en cognitieve functies niet vertraagd zijn. Bij de ‘klassieke’ vorm van autisme zijn deze functies wel vertraagd. Asperger uit zich op twee vlakken: op het gebied van sociale interacties en op interessegebied, gedrag en activiteiten. De beperking in sociale interacties bestaat uit tekortkomingen in het non-verbale gedrag, in het aangaan van relaties met leeftijdsgenoten en in sociale wederkerigheid. Het beperkte interessegebied en het stereotiepe gedrag komt naar voren in de fixatie voor één bepaald onderwerp, rigiditeit (vasthouden aan een bepaalde routine) of voortdurende stereotiepe bewegingen. Verder komen motorische onhandigheid, overactiviteit, gebrek aan aandacht en emotionele problemen als depressie voor bij mensen met Asperger (Safran, Safran & Ellis, 2004). Van der Gaag (2003) ziet daarnaast weerstand tegen veranderingen en overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels als kenmerkend voor Asperger. Een genetische factor speelt een grote rol bij autismespectrum stoornissen. Uit de resultaten van tweelingonderzoek blijkt dat de concordantie bij eeneiige tweelingen veel hoger ligt dan bij twee-eiige tweelingen (91% - 0%; Steffenburg et al. 1989, aangehaald in Van der Gaag, 2003). Asperger wordt door Safran et al. net als door Frith (2004) als een mildere vorm van de autismespectrum stoornissen beschouwd, maar de problemen met onder andere de sociale interactie blijven een levenslange handicap (Frith, 2004). De sociale beperking van mensen met Asperger kunnen op twee manieren worden beschreven (Frith, 2004). Eén manier is om de problemen met de sociale interactie te beschrijven als een extreme vorm van egocentrisme. Mensen met Asperger zijn vooral met zichzelf bezig en houden geen rekening met anderen. Dit egocentrisme is niet opzettelijk en is niet bedoeld om er zelf beter van te worden. Mensen met Asperger zijn niet in staat om zichzelf te verplaatsen in een ander en kunnen zich niet voorstellen hoe hun handelingen zijn of voelen vanuit het gezichtspunt van een ander. Ze hebben moeite met perspectief nemen. Een tweede manier om de sociale beperking in Asperger te beschrijven is als een gebrek aan empathie. Empathie stelt een persoon in staat tot anticiperen op, en begrijpen en ervaren van gezichtspunten van anderen (Davis & Franzoi, 1991, aangehaald in Hansman-Wijnands & Hummelen, 2006). Volgens Frith (2004) hebben mensen met Asperger een beperkte vaardigheid om goed in te kunnen spelen op de gevoelens van anderen. Door Rogers, Dziobek, Hassenstab, Wolf en Convit (2007) wordt onderscheid gemaakt tussen cognitieve en affectieve empathie. Cognitieve empathie wordt gedefinieerd als het begrijpen van andermans perspectief en wordt vaak gebruikt als synoniem voor Theory of Mind. Dit is in feite het perspectief nemen, zoals voorgaand is besproken. Affectieve empathie is iemands emotionele
3
reactie op de affectieve toestand van een ander (Davis, 1983, aangehaald in Rogers et al., 2007). Onderzoek bij 21 volwassenen laat zien dat mensen met Asperger een lagere score hebben op metingen van cognitieve empathie en Theory of Mind in vergelijking met een controlegroep, maar een gelijke of hogere score behalen op metingen van de affectieve empathie schalen (empathische bezorgdheid en persoonlijke angst). Daarnaast beweren Rogers et al. (2007) dat wanneer de proefpersonen informatie krijgen over de situatie en de belevingswereld van de ander, de proefpersonen wel in staat zijn tot empathie. Davis en Franzoi (1991, aangehaald in Hansman-Wijnands & Hummelen, 2006) maken net als Rogers et al. (2007) onderscheid tussen cognitieve en affectieve empathie. De cognitieve component is het zich cognitief in de gedachten, gevoelens en motieven van anderen verplaatsen, het perspectief nemen (Davis, 1983a, 1983b; aangehaald in HansmanWijnands & Hummelen, 2006). De affectieve emotionele component (het invoelen) kan weer worden onderverdeeld in een emotionele reactie die op zichzelf is gericht en een emotionele reactie die op een ander is gericht. Volgens Davis en Franzoi (1991, aangehaald in HansmanWijnands & Hummelen, 2006) ligt empathisch vermogen onder meer ten grondslag aan de morele ontwikkeling. Hoffman (1988, aangehaald in Kievit, Tak & Bosch, 2002) is eveneens van mening dat empathie (hetzelfde voelen als een ander omdat die ander het voelt) de belangrijkste drijfveer is van moreel gedrag. Met het toenemen van de leeftijd ontwikkelt het vermogen tot empathie. Volgens Hoffman maakt een kind eerst geen onderscheid tussen zichzelf en de ander. Met het ouder worden, ontwikkelen zich de cognitieve vermogens. Een kind is beter in staat om een onderscheid te zien tussen zichzelf en de ander. Dit leidt tot een toenemend vermogen tot niet-egocentrisch denken en het zich cognitief kunnen verplaatsen in het perspectief van de ander. Als gevolg van de ontwikkeling van de cognitieve empathie ontstaat een verschuiving in de emotionele empathische reactie. Er vindt een verschuiving plaats van een zelfgeoriënteerde reactie van distress naar een op de ander georiënteerde reactie van sympathie en medeleven met de ander (Davis, 1983a, aangehaald in HansmanWijnands & Hummelen, 2006). Deze ontwikkeling van empathie is noodzakelijk voor moreel gedrag. Morele ontwikkeling wordt door Kohlberg (Kohlberg & Hersh, 1977) gezien als veranderingen die plaatsvinden in de vorm en structuur van iemands denken. Moreel redeneren verloopt over de tijd in zes fasen. De eerste twee fasen behoren tot het preconventionele niveau. Op dit niveau wordt moreel oordelen extern gecontroleerd. Morele conflicten worden gezien als situaties waarin behoeften botsen of worden opgelost door degene die de meeste macht heeft in de situatie (fase 1) of vanwege een simpele individuele verantwoordelijkheid voor het eigen welzijn (fase 2). Het preconventionele denken vindt zijn oorsprong in het egocentrisme van het jonge kind. De preconventionele fasen zijn vooral te zien in de vroege en midden kindertijd; fase 2 tot in de adolescentie (tot circa 14 jaar is fase 2 de dominante manier van moreel oordelen) (Schaffer, 1996). Als een individu het conventionele niveau bereikt, zijn verwachtingen die de familie, de groep of het land heeft van grote waarde, ongeacht de onmiddellijke en duidelijke gevolgen. Op dit niveau is het belangrijk om het perspectief van anderen te kunnen begrijpen. In de derde fase wordt goed gedrag gezien als dat gedrag dat anderen bevalt en helpt en wordt gewaardeerd door de anderen. In fase 4 bestaat goed gedrag uit het doen van iemands taak, het tonen van respect voor autoriteit en je houden aan de sociale regels voor je eigen bestwil. Het conventionele niveau begint in de adolescentie en blijft voor veel volwassenen de norm (Schaffer, 1996). Op het postconventionele niveau spelen morele waarden en principes een rol die losstaan van de autoriteit van groepen die deze principes hebben en de identificatie met deze groepen. In fase 5 wordt een rechtvaardige actie gedefinieerd in termen van algemene individuele rechten en standaarden die kritisch zijn onderzocht en waar de hele gemeenschap mee in heeft gestemd. In fase 6 zijn de principes abstract en ethisch. Het zijn in feite principes van rechtvaardigheid,
4
wederkerigheid en gelijkheid en van respect voor de mens als individuele persoon. Deze fasen worden door weinig mensen bereikt (Schaffer, 1996). Krebs en Denton (2005) vinden dat Kohlberg alleen naar de cognitieve ontwikkeling kijken, omdat hij in zijn onderzoeken mensen over hypothetische situaties laat oordelen. Bij morele beslissingen in het dagelijkse leven spelen affectieve reacties ook een rol. Kohlberg en Hersh (1977) geven echter aan dat hoewel het moreel oordelen een rationele aangelegenheid is, affectieve factoren zoals empathisch vermogen van betekenis zijn. Van de factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van het moreel oordelen is een aantal beperkt bij kinderen en volwassenen met Asperger. Mensen met Asperger hebben problemen met het perspectief nemen (Frith, 2004) en ze hebben beperkingen op het gebied van affectieve empathie (Rogers et al., 2007). De vraag is hoe de morele ontwikkeling verloopt bij kinderen met Asperger, aangezien bij een normale ontwikkeling vanaf een leeftijd van circa 10 jaar het conventionele denken steeds meer de plaats inneemt van het preconventionele denken. Vanaf de leeftijd van circa 10 jaar verdwijnt het egocentrisme van het kind en wordt het belangrijk om het perspectief van anderen goed te kunnen begrijpen. Dat brengt ons bij de vraagstelling: Wat is de huidige stand van zaken in de literatuur op het gebied van het geven van morele oordelen door kinderen en jongeren met het Syndroom van Asperger in de leeftijdsgroep van 6 tot 20 jaar? Hebben kinderen met Asperger een vertraagde morele ontwikkeling of is er sprake van een tekort in de morele ontwikkeling? Onderliggend aan de vraagstelling wordt gekeken of kinderen met Asperger perspectief kunnen nemen, dus beschikken over een Theory of Mind en of ze in staat zijn tot het herkennen van emoties en (affectieve) empathie. Eerst worden onderzoeken behandeld die nagaan hoe kinderen met Asperger Theory of Mind taken doen in vergelijking met controlegroepkinderen. Er wordt onderzocht of de kinderen perspectief kunnen nemen. Paragraaf 3 gaat vervolgens in op de affectieve component en geeft antwoord op de vraag of kinderen met Asperger emoties kunnen herkennen en een emotionele respons kunnen geven op de toestand van een ander. Tenslotte worden in de conclusie en discussie de belangrijkste bevindingen en discussiepunten besproken.
2. Kunnen kinderen met het Syndroom van Asperger perspectief nemen? Om morele oordelen te kunnen geven, is het van belang om perspectief te kunnen nemen. In deze paragraaf worden onderzoeken behandeld die nagaan of kinderen met Asperger daartoe in staat zijn. Met andere woorden, hoe presteren kinderen en jongeren met Asperger op Theory of Mind taken en kunnen ze leren om perspectief te nemen? 2.1 Perspectief nemen Kaland et al. (2005) deden onderzoek naar de Theory of Mind bij 21 kinderen en adolescenten (tussen 10,2 en 20,4 jaar) met Asperger en 20 normaal ontwikkelende kinderen (tussen 9,6 en 20,9 jaar). Ze onderzochten of de jongeren de vaardigheid hadden om mental states af te leiden uit verhalen. Dit deden zij door middel van de Strange Stories test van Happé (1994). In deze test kregen de proefpersonen korte, realistische verhalen voorgelegd. In de verhalen kwamen uitingen voor die normaal zijn in het alledaagse taalgebruik, maar die niet letterlijk worden bedoeld. Voorbeelden zijn doen alsof, grapjes, leugens, leugens om bestwil, figuurlijk taalgebruik, ironie en tegengestelde emoties. Na het voorlezen van de verhaaltjes moesten de proefpersonen aangeven wat een persoon in het verhaaltje bedoelde met zijn/haar uitspraak. Uit de resultaten bleek dat kinderen en adolescenten met Asperger minder antwoorden gaven met mental state antwoorden (bijvoorbeeld willen, weten, denken, doen alsof) dan de controlegroepjongeren. Er was geen verschil tussen beide groepen op de physical state
5
controletaak, waar physical state antwoorden (groot, lijkt op, kopen, gevangen nemen, etc.) werden verwacht. De jongeren met Asperger in dit onderzoek hadden dus meer problemen dan hun normaal ontwikkelende leeftijdgenoten met het afleiden van mental states uit een verhalende context. Ze konden verhalen over alledaagse gebeurtenissen moeilijk interpreteren. Het onderzoek is herhaald door Kaland, Callesen, Møller-Nielsen, Mortensen en Smith (2007). Naast de Eyes Task (waar in de volgende paragraaf op wordt teruggekomen) is Stories of Everyday Life aan de testbatterij toegevoegd. Met deze test werd onderzocht of 21 jongeren met Asperger (in de leeftijd van 10,2 tot 20,4 jaar) en 20 normaal ontwikkelende jongeren (in de leeftijd van 9,6 tot 20,9 jaar) in staat waren in verhalen over alledaagse situaties de sociale communicatie van elk karakter in het verhaal te interpreteren. De Stories of Everyday Life zijn nog meer afhankelijk van de context. In beide taken komen uitingen voor als ironie, leugens om bestwil en figuurlijk taalgebruik. De verhalen werden in beide tests voorgelezen en de proefpersonen moesten aangeven wat de personen in de verhalen bedoelden. Ook hier bleek de groep met Asperger op beide taken slechter te presteren dan de controlegroep. Ze waren minder goed in staat om mental state antwoorden te geven of de antwoorden waren kwalitatief niet gepast. Overigens hadden de kinderen en adolescenten met Asperger op een enkeling na geen problemen met de First en Second Order false belief taken (de Smarties test en de The Birthday-Present test), die door normaal ontwikkelende kinderen tussen 6 en 8 jaar goed worden beantwoord. Dus ondanks dat de jongeren met Asperger de standaard Theory of Mind taken beheersten, hadden ze problemen met de complexere taken. In de voorgaande onderzoeken is gebruik gemaakt van verhalen die voor elke leeftijd dezelfde waren. Omdat Beaumont en Sofronoff (2008) twijfelden of dit wel aansloot bij de belevingswereld van de jongeren hebben zij een andere manier gevonden om te bepalen of kinderen en jongeren met Asperger perspectief kunnen nemen. Met de nieuwe geautomatiseerde taak, de Animated Theory of Mind Inventory for Children (ATOMIC), moesten 39 kinderen van 8 tot 10 jaar met Asperger en 39 even oude normaal ontwikkelende kinderen een mental state toeschrijven aan de karakters in de tekenfilms. In de verschillende filmpjes werd een onderscheid gemaakt tussen de belevingswereld van kinderen, adolescenten en volwassenen. Nieuw ten opzichte van eerdere onderzoeken was dat de proefpersonen vragen kregen over de complexe emoties (in de paragraaf over het herkennen van emoties wordt hierop teruggekomen) en de cognitie van de karakters. De kinderen met Asperger scoorden slechter op de Theory of Mind vragen dan de controlegroepkinderen. Dit was niet te wijten aan het slecht kunnen integreren van de informatie in de tekenfilms. Verder bleek dat de kinderen met Asperger geen betere resultaten behaalden op de filmpjes die aansloten bij de belevingswereld van het kind. Alle proefpersonen hadden een betere score op de tekenfilms die aansloten bij de adolescenten en de volwassenen. Tenslotte kwam naar voren dat de kinderen met Asperger en de controlegroep even snel reageerden op de Theory of Mind vragen. Volgens Beaumont en Sofronoff suggereert dit dat de cognitieve strategieën die de proefpersonen met Asperger gebruiken om te antwoorden goed ontwikkeld zijn en grotendeels automatisch. Dit vraagt volgens de onderzoekers verdere studie om te bepalen of dezelfde mentale strategieën worden gebruikt. Concluderend kan gezegd worden dat de standaard Theory of Mind taken geen problemen opleveren voor kinderen met Asperger. Op de andere, leeftijdsadequate, taken (Strange Stories, Stories of Everyday Life, ATOMIC) doet de controlegroep het beter dan de kinderen en jongeren met Asperger. De kinderen met Asperger hebben problemen met het perspectief nemen. Met andere woorden, kinderen en jongeren met Asperger bevinden zich niet op het conventionele niveau van morele ontwikkeling volgens Kohlberg.
6
2.2 Leren perspectief nemen Als jongeren met Asperger problemen hebben met het perspectief nemen, kunnen interventies helpen om deze jongeren te leren hoe ze zich kunnen verplaatsen in een ander. In de interventie van Sansosti en Powell-Smith (2006) werd gebruik gemaakt van Social Stories. Voor drie kinderen (van 9,9 tot 11,6 jaar) werden verhaaltjes geschreven waarin duidelijk werd gemaakt hoe een sociale situatie normaal gesproken moest werken. Elk kind moest meerdere malen het verhaaltje lezen en uiteindelijk moesten de kinderen de sociale situatie aangaan. Bij twee van de drie bleek de interventie goed te werken; zij begaven zich tijdens en na de interventie veel meer in sociale situatie dan vooraf. Het niveau was zelfs vergelijkbaar met dat van leeftijdsgenoten. Omdat de interventie veel eist van het kind en de omgeving (ouders, school), leverde de interventie bij één kind niet het gewenste resultaat. Door training met Social Stories kunnen kinderen met Asperger leren perspectief te nemen en weten ze wat wordt verwacht in sociale situaties. Omdat ze de vaardigheid van perspectief nemen hebben aangeleerd, bevinden ze zich voor wat betreft moreel oordelen in deze situatie niet meer op het preconventionele niveau. Het moreel oordelen wordt niet meer alleen vanuit een egocentrisch motief gedaan. Maar niet alleen het (cognitieve) perspectief nemen is van belang in sociale situaties en in de morele ontwikkeling. Ook het herkennen van emoties van zichzelf en anderen en de daaropvolgende reactie speelt een belangrijke rol. Het herkennen van emoties en het leren herkennen van emoties wordt in de volgende paragraaf besproken.
3. Kunnen kinderen met het Syndroom van Asperger emoties herkennen? Naast het perspectief nemen is de emotionele respons op de affectieve toestand van een ander belangrijk bij het oordelen over morele zaken. Hoffman (1988, aangehaald in Kievit et al., 2002) stelt dat hetzelfde voelen als een ander omdat die ander het voelt (empathie) een belangrijke drijfveer is voor moreel gedrag. Daarom is het belangrijk voor kinderen met Asperger om die emoties allereerst te herkennen. Onderzoeken op het gebied van herkennen van emoties worden in deze paragraaf behandeld. Ook worden onderzoeken besproken die ingaan op het leren herkennen van emoties. 3.1 Herkennen van emoties Verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd om te bepalen of kinderen en jongeren met Asperger emoties kunnen herkennen. Kaland et al. (2007) hebben naast de Strange Stories en Stories from Everyday Life die in voorgaande paragraaf zijn besproken, de Eyes Task bij kinderen met Asperger onderzocht. Aan de proefpersonen werd gevraagd om uit vier cognitief gerelateerde woorden het woord te kiezen dat het best het gevoel of de gedachten van de persoon op de foto beschreef. De kinderversie van de test bestond uit zwart-wit foto’s van het gebied rondom de ogen en lieten simpele mental states (blij, verdrietig, boos, bang en walging) zien. De volwassenenversie bestond uit simpele en complexe mental states (beledigend, haatdragend, jaloers, speels, etc.). De proefpersonen (21 jongeren met Asperger in de leeftijd van 10,2 tot 20,4 jaar en 20 normaal ontwikkelende jongeren in de leeftijd van 9,6 tot 20,9 jaar) kregen beide versies te zien. De jongeren met Asperger deden het op beide versies slechter dan de controlegroepjongeren. Ook hadden ze meer tijd nodig om tot een goed antwoord te komen, hoewel het verschil tussen beide groepen voor de volwassenenversie niet significant was. Uit het hiervoor beschreven onderzoek van Beaumont en Sofronoff (2008) bij 39 kinderen met Asperger (tussen 8 en 10 jaar) en 39 normaal ontwikkelende leeftijdgenoten, kwam ook naar voren dat de kinderen met Asperger een slechtere score behaalden op de Theory of Mind vragen over de emoties van de karakters. De vragen in de ATOMIC vereisten het verwerken van complexe emoties (bijvoorbeeld schuld,
7
schaamte en jaloezie) die niet afgeleid konden worden uit simpele visuele kenmerken (bijvoorbeeld gezichtsuitdrukkingen). In het onderzoek van Lindler en Rosén (2006) werd gekeken naar het herkennen van verschillende vormen van emotionele expressie (gezichtsuitdrukking, intonatie en verbale inhoud). In de Perception of Emotion Test (POET) werden kort scènes of audiofragmenten aan de proefpersonen (14 kinderen met Asperger tussen 5 en 16 jaar oud en 16 even oude normaal ontwikkelende kinderen) getoond. De scènes lieten statische gezichtsuitdrukkingen zonder geluid zien, dynamische gezichtsuitdrukkingen, audiofragmenten met intonatie (de verbale inhoud was neutraal, maar emotie werd aangegeven door vocale verbuigingen), audiofragmenten met een emotioneel geladen inhoud gesproken in een neutrale toon en een vorm waarbij alles werd gecombineerd. De kinderen moesten vervolgens aangeven of de emotie ‘blij’, ‘boos’, ‘verdrietig’ of ‘neutraal’ was. De kinderen en adolescenten met Asperger konden de emoties moeilijker herkennen dan de controlegroep als het ging om statische gezichtsuitdrukkingen, dynamische gezichtsuitdrukkingen en de intonatie. Er was geen verschil tussen beide groepen in het herkennen van emoties als het ging om de verbale inhoud en de combinatie. Verder bleek dat als de verbale inhoud niet voorkwam in de scènes van POET, de kinderen met Asperger aanzienlijk meer moeite hadden om te bepalen om welke emotie het ging. De kinderen met Asperger kozen vaker voor ‘neutraal’ als emotie voor scènes met gezichtsuitdrukkingen en de fragmenten met de intonatie van de POET. Uit dit onderzoek bleek daarnaast dat kinderen met Asperger de verbale inhoud gebruikten als strategie om de emoties van anderen te herkennen. Met andere woorden, van het echt herkennen van emoties is bij deze kinderen geen sprake. De conclusie uit de onderzoeken is dat kinderen en jongeren met Asperger in vergelijking met de controlegroep moeite hebben met het herkennen van emoties en ook meer tijd nodig hebben voor het herkennen. Er is geen verschil in het herkennen van simpele of complexe emoties. Daarnaast blijkt dat de emotie meestal herkend wordt door de verbale inhoud en niet door de gezichtsuitdrukkingen of de intonatie. Er worden dus cognitieve strategieën gebruikt om de emotie te herkennen. 3.2 Het leren herkennen van emoties Net zoals met behulp van interventies kinderen met Asperger kunnen leren om perspectief te nemen, kunnen ze ook met goede interventie leren om emoties te herkennen en daarop te reageren. De pilot-studie van Lacava, Golan, Baron-Cohen en Smith-Myles (2007) laat dit zien. Met behulp van de computer software Mind Reading konden acht kinderen tussen 8 en 11 jaar oud met Asperger tien weken lang oefenen met het herkennen van emoties. Mind Reading bevat een bibliotheek met 400 verschillende emoties, die gepresenteerd worden als foto’s, korte videoclips en audioclips. Daarnaast bestaat het uit een leerplek waar gebruikers in groepen toegang hebben tot emoties, lessen en quizzen. Tenslotte is er een plek voor interactieve games waarbij men bijvoorbeeld emoties op een deels bedekt gezicht moet raden. Tijdens de tien weken durende interventie controleerden de onderzoekers of de kinderen vooruitgang boekten, ze beantwoorden vragen van de proefpersonen en ze hielpen met het oplossen van problemen. Voor en na de interventie werd met verschillende tests (Cambridge Mindreading Face-Voice Battery for Children, Child Feature-Based Auditory Task, Reading the Mind in Films Test-Children’s Version) bepaald hoe de score was op het herkennen van emoties. Daarnaast werden de ouders van de kinderen na de interventie geïnterviewd over de vorderingen van hun kinderen op het gebied van het herkennen van emoties. Na de interventie bleek dat de kinderen met Asperger, in vergelijking met de situatie voor de interventie, beter waren geworden in het herkennen van de basis en complexe emoties. Dit gold niet alleen voor de gezichten en stemmen die in Mind Reading zaten, maar ook voor stemmen die niet in de software zaten. Mind Reading lijkt voor kinderen met Asperger een goede interventie om emoties te leren herkennen. Een andere manier om het herkennen van emoties te verbeteren is
8
door middel van Social Stories. In de casestudy van Bernad-Ripoll (2007) werd een jongen van 9 jaar en 8 maanden met een videocamera gevolgd. Uit de video werden fragmenten geknipt die een emotie toonden die gelieerd was aan de Social Story en fragmenten die dienden als afleider. In de Social Stories werden vijf verschillende emoties beschreven: blijdschap, boosheid, angst, kalmte en frustratie. Voor de interventie kreeg de jongen beelden te zien met een positieve en een negatieve emotie van zichzelf. Vervolgens werd hem gevraagd hoe hij zich voelde, waarom hij zich zo voelde en wat hij de volgende keer zou doen. Tijdens de interventiefase werden telkens twee Social Stories met foto’s van de emoties waarmee de jongen problemen had, geïntroduceerd. Twee tegengestelde emoties werden uitgelegd. Daarna werd hem weer gevraagd hoe hij zich voelde, waarom hij zich zo voelde en wat hij een volgende keer zou doen. Vóór de interventie wist de jongen een aantal keren de goede emotie te noemen, maar kon hij nauwelijks uitleggen waarom hij zich zo voelde en wat hij de volgende keer zou doen. Gedurende en na de interventie steeg het correct benoemen van de emoties naar bijna 100% en hij wist in alle gevallen goed uit te leggen hoe hij zich voelde en welke actie hij de volgende keer zou nemen. Deze positieve resultaten laten zien dat het gebruik van Social Stories een goede interventie is voor zowel het leren van perspectief nemen als voor het leren herkennen van emoties. Uit de besproken interventies blijkt dat kinderen met Asperger het herkennen van emoties kunnen leren. In de eerste interventie gaat het om basis en complexe emoties. Uit dat onderzoek blijkt eveneens dat emoties in stemmen die niet zijn geoefend goed worden herkend. Dit geldt echter niet voor het herkennen van emoties op gezichten die niet zijn geoefend. In het tweede onderzoek is na de interventie met Social Stories een sterke verbetering te zien in het herkennen van de eigen emoties. Het herkennen van eigen en andermans emoties is een belangrijke voor waarde om te kunnen oordelen over morele zaken.
4. Conclusie en discussie Mensen met het Syndroom van Asperger zijn oververtegenwoordigd in forensische criminele settings (Haskins & Silva, 2006). Hebben deze personen problemen met het begrijpen en beoordelen van zaken die op het morele vlak liggen en komen ze daardoor eerder in contact met justitie? In deze paper is antwoord gezocht op de vraag of er in de morele ontwikkeling van kinderen en jongeren tussen 6 en 20 jaar met Asperger sprake is van een vertraging of van een tekort in de ontwikkeling. Hierbij is gekeken of kinderen met Asperger perspectief kunnen nemen, dus beschikken over een Theory of Mind en of ze in staat zijn tot het herkennen van emoties en (affectieve) empathie. Er werd geconcludeerd dat kinderen en jongeren met Asperger nauwelijks problemen hebben met de standaard Theory of Mind taken. Op de andere, leeftijdsadequate, taken (Strange Stories, Stories of Everyday Life, ATOMIC) doet de controlegroep het beter dan de kinderen met Asperger. De kinderen met Asperger hebben problemen met het perspectief nemen. De kinderen en jongeren met Asperger bevinden zich op het preconventionele niveau van morele ontwikkeling volgens Kohlberg. Door training met Social Stories kunnen kinderen leren perspectief te nemen en goed te functioneren in sociale situaties. Kinderen met Asperger hebben in vergelijking met de controlegroep eveneens moeite met het herkennen van emoties en hebben bovendien meer tijd nodig voor het herkennen van die emoties. Daarnaast blijkt dat de emotie meestal herkend wordt door de verbale inhoud en niet door gezichtsuitdrukkingen of de intonatie van de emotie. Verder kan worden geconcludeerd dat kinderen met Asperger hun eigen emoties en emoties van anderen kunnen leren herkennen door interventies. Het lijkt erop dat kinderen en jongeren met Asperger, zonder interventies om vaardigheden aan te leren, op het preconventionele niveau van de morele ontwikkeling opereren en doordat er gebruik wordt
9
gemaakt van cognitieve strategieën om emoties te herkennen een tekort in de morele ontwikkeling vertonen. Doordat kinderen met Asperger problemen hebben met het perspectief nemen en het herkennen van emoties zijn ze niet in staat om morele oordelen te geven die volgens Kohlberg bij de normale morele ontwikkeling zouden passen. Omdat kinderen met Asperger wel de standaard Theory of Mind taken, die worden beheerst door 6 tot 8 jarigen, goed beantwoorden, maar niet de complexere taken, functioneren ze op het preconventionele niveau. Ze kunnen andermans intenties begrijpen, maar het gaat om zeer eenvoudige intenties waar emoties geen rol bij spelen. Volgens de normale morele ontwikkeling wordt voor kinderen vanaf circa 10 jaar de derde fase (het conventionele niveau) steeds belangrijker. Ook Takeda, Kasai en Kato (2007) die onderzoek hebben gedaan naar de morele ontwikkeling van Japanse hoogfunctionerende kinderen tussen 6 en 14 jaar met autisme, concluderen dat de meeste kinderen voor het grootste deel op het preconventionele niveau van het moreel oordelen functioneren. Dit in tegenstelling tot de controlegroep die op een hoger niveau functioneert. In een aantal van de besproken onderzoeken wordt het perspectief nemen en het herkennen van emoties van een brede leeftijdsgroep behandeld. Kaland et al. (2007) onderzoeken bijvoorbeeld jongeren met Asperger in de leeftijd van 10 tot 20 jaar en noemen in de resultaten het gemiddelde van de hele groep. Op deze manier is niet te bepalen hoe de ontwikkeling van perspectief nemen en het herkennen van de emoties over de leeftijd verloopt. De morele ontwikkeling in de verschillende fasen van Kohlberg en de overgang van de ene naar de andere fase is eveneens niet te bepalen aan de hand van de gemiddelde resultaten. Na de interventies zijn kinderen met Asperger in staat om perspectief te nemen en om emoties te herkennen. Dit suggereert dat ze op het conventionele niveau van de morele ontwikkeling functioneren. Wat echter de vraag blijft, is of deze kinderen écht op het conventionele niveau leren denken. In de interventies met Social Stories (Sansosti & PowellSmith, 2006) worden de kinderen getraind om perspectief te nemen in een bepaalde voor hun beschreven sociale situatie. In het onderzoek wordt niet duidelijk hoe de proefpersonen zich gedragen in andere sociale situaties en of ze zich dan kunnen verplaatsen in andere personen. De Social Stories die worden gebruikt om de eigen emoties te leren herkennen (BernadRipoll, 2007) bevatten slechts vijf verschillende emoties. Daarnaast is de interventie gericht op het herkennen van de eigen emoties. Dit betekent niet dat de jongen met Asperger ook in staat is emoties bij anderen te herkennen en daar op in te spelen. In de interventieonderzoeken ontbreken bovendien de controlegroepen. Uiteraard is een verbetering bij het merendeel van de kinderen waar te nemen op het gebied van perspectief nemen en het herkennen van andermans en eigen emoties. Dit zegt echter niets over hoe de situatie na de interventie is in vergelijking met kinderen die een normale ontwikkeling doormaken. Tenslotte zijn de onderzoeken naar interventies casestudies met zeer weinig proefpersonen. Er is niet duidelijk of de resultaten te generaliseren zijn naar andere kinderen met Asperger. In de behandelde onderzoeken werden voornamelijk jongens met Asperger getest. Omdat het over sociale vaardigheden en empathie gaat, zou sekse een belangrijke rol kunnen spelen. Meisjes zijn in het algemeen sociaal vaardiger en hebben een beter empathisch vermogen dan jongens (Baron-Cohen, 2005). De oververtegenwoordiging van jongens is te verklaren doordat meer jongens dan meisjes (10:1) de diagnose Asperger hebben. Voor vervolgonderzoek is het van belang dat de situaties in de Social Stories sterk overeenkomen met de belevingswereld van de kinderen. De vraag is of tekenfilmpjes of foto’s de juiste middelen zijn. Computerprogramma’s als ATOMIC sluiten veel beter aan bij de kinderen. Veel kinderen met Asperger zijn zeer geïnteresseerd in computers (Attwood, 1998, aangehaald in Beaumont & Sofronoff, 2008). Daarnaast moeten de interventieonderzoeken worden uitgevoerd met meer proefpersonen en een controlegroep. Ook moet goed worden nagegaan waarom kinderen slechte resultaten behalen op het gebied van perspectief nemen en
10
het herkennen van emoties na een interventie en waarom er sprake is van eventuele uitval (zoals in het onderzoek van Sansosti & Powell-Smith, 2006). Verder dienen er meer onderzoeken te worden uitgevoerd die direct de morele ontwikkeling van kinderen met Asperger testen. Dit kan bijvoorbeeld met behulp van de Human External Action and its internal Reasoning Type (HEART) die Takeda et al. (2007) in hun onderzoek naar het morele oordelen van hoogfunctionerende kinderen met autisme hebben gebruikt. Ook moet worden onderzocht of het geven van een moreel oordeel moreel gedrag tot gevolg heeft en of motivatie een rol speelt in het moreel oordelen dan wel het perspectief nemen. Kinderen kunnen gemotiveerder zijn om perspectief te nemen of om een moreel oordeel te geven als het om voor de kinderen belangwekkende situaties gaat. Een kind is dan immers gebaat bij de sociale interactie. Samenvattend kan worden geconcludeerd dat kinderen en jongeren met Asperger problemen hebben met het perspectief nemen en het herkennen en beoordelen van emoties. Er is sprake van een tekort in de morele ontwikkeling. Kinderen en jongeren met Asperger blijken wel in staat om de vaardigheden aan te leren. Na interventies zijn ze beter in staat om zich te verplaatsen in een ander en kunnen ze beter emoties herkennen. Hieruit spreekt een onvermogen en niet het moedwillig negeren van andermans intenties en emoties. Daarom is het van groot belang dat kinderen en jongeren met Asperger, al dan niet in forensisch criminele settings, worden behandeld en vaardigheden krijgen aangeleerd. Doordat ze dan beter de gedachten en emoties van anderen begrijpen, is de kans op crimineel gedrag en recidive kleiner.
11
5. Literatuur American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed. text revision). Washington DC: American Psychiatric Press. Baron-Cohen, S. (2005). The empathizing system: a revision of the 1994 model of the mindreading system. In B. Ellis & D. Bjorklund (Eds.), Origins of the Social Mind (pp. 1-44). Guilford Publications Inc 2005. Beaumont, R. B., & Sofronoff, K. (2008). A new computerised advanced theory of mind measure for children with Asperger syndrome: The ATOMIC. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 249-260. Bernad-Ripoll, S. (2007). Using a self-as-model video combined with social stories to help a child with Asperger syndrome understand emotions. Focus on Autism an other Developmental Disabilities, 22, 100-106. Frith, U. (2004). Emanuel Miller lecture: confusions and controversies about Asperger syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 672-686. Van der Gaag, R. J. (2003). Autismespectrumstoornissen: oorzakelijke factoren. Tijdschrift voor psychiatrie, 45, 549-558. Hansman-Wijnands, M. A., & Hummelen, J. W. (2006). Differentiële diagnostiek van psychopathie en autismespectrumstoornissen bij volwassenen. Empathiegebrek als kernsymptoom. Tijdschrift voor Psychiatrie, 48, 627-636. Haskins, B. G., & Arturo Silva, J. (2006). Asperger’s disorder and criminal behavior: forensic-psychiatric considerations. The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 34, 374-384. Kaland, N., Callesen, K., Møller-Nielsen, A., Mortensen, E. L., & Smith, L., (2007). Performance of children and adolescents with Asperger syndrome or high-functioning autism on advanced theory of mind tasks. Journal of Autism and Developmental Disorders Kaland, N., Møller-Nielsen, A., Smith, L., Mortensen, E. L. Callesen, K., en Gottlieb, D. (2005). The Strange Stories test: a replication study with children and adolescents with Asperger syndrome. European Child and Adolescent Psychiatry, 14, 73-82. Kohlberg, L., & Hersh, R. H. (1977). Moral development: a review of the theory. Theory into Practice, 16, 53-59. Kievit, Th., Tak, J. A., & Bosch, J. D. (2002). Handboek psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen (6e herziene ed.). Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij. Krebs, D. L., & Denton, K. (2005). Toward a more pragmatic approach to morality: A critical evaluation of Kohlberg’s model. Psychological Review, 112, 629-649.
12
Lacava, P. G., Golan, O., Baron-Cohen, S., & Smith Myles, B. (2007). Using assistive technology to teach emotion recognition to students with Asperger syndrome. A pilot study. Remedial and Special Education, 28, 174-181. Lindler, J. L., & Rosén, L. A. (2006). Decoding of emotion through facial expression, prosody and verbal content in children and adolescents with Asperger’s syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 769-777. Rogers, K., Dziobek, I., Hassenstab, J., Wolf, O. T., & Convit, A. (2007). Who cares? Revisiting empathy in Asperger syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 709-715 Safran, S. P., Safran, J. S., & Ellis, K. (2003). Intervention ABCs for children with Asperger syndrome. Top 23, 154-165. Sansosti, F. J., & Powell-Smith, K. A. (2006). Using social stories to improve the social behavior of children with asperger syndrome. Journal of Positive Behavior Interventions, 8, 43-57. Schaffer, H. R. (1996). Social development. Oxford: Blackwell Publishing. Takeda, T., Kasai, K., & Kato, N. (2007). Moral judgment in high-functioning pervasive developmental disorders. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 61, 407-414. Verslag KAN-congres ‘Forensische problematiek en autisme’ 23 januari 2008.
13
