Možnosti léčby varixů dolních končetin endovaskulárním laserem

MASARYKOVA UNIVERSITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA I. chirurgická klinika LF MU, FN u sv. Anny v Brně přednosta: prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.

Možnosti léčby varixů dolních končetin endovaskulárním laserem

MUDr.Svatopluk Kašpar

DISERTAČNÍ PRÁCE

BRNO 2007

OBSAH

1. ÚVOD

4

2. SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY

4

2.1 Historické mezníky chirurgické léčby varixů 2.2 Tradiční operace varixů 2.2.1 Krosektomie a stripping safény 2.2.2 Anestezie 2.3 Předoperační vyšetřovací algoritmus 2.3.1 Dopplerovská a duplexní sonografie 2.3.2 Praktické aplikace dopplerovské ultrasonografie v diagnostice varixů - barevná duplexní sonografie 2.3.3 Význam barevné duplexní sonografie v diagnostice varixů 2.4 Miniinvazivní chirurgie varixů 2.5 Neovaskularizace 2.6 Endovaskulární uzávěr safény 2.7 Princip endovaskulárního laseru

4 5 5 7 9 9 10 17 18 19 20 22

3. CÍL PRÁCE

23

4. EXPERIMENTÁLNÍ ČÁST

24

4.1 Úvod 4.2 Materiál a metodika 4.3 Statistická analýza 4.4 Výsledky

24 24 29 29 39

5. KLINICKÁ ČÁST 5.1 Cíl práce 5.2 Materiál a metodika 5.2.1 Endovenózní laser 5.2.2 Neovaskularizace 5.3 Statistická analýza 5.4 Výsledky 5.4.1 Endovenózní laser 5.4.2 Neovaskularizace

39 39 39 51 54 55 55 70

2

6. DISKUSE

71

7. ZÁVĚR A VÝZNAM PRÁCE PRO KLINICKOU PRAXI

81

8. SOUHRN

82

8.1 Souhrn experimentální části 8.2 Souhrn klinické části

82 83 85

9. SUMMARY 9.1 Summary of experimental part 9.2 Summary of clinical part

85 86

10. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

89

11. LITERATURA

90

12. PODĚKOVÁNÍ

101

3

1. Úvod Varixy dolních končetin jsou velmi častým onemocněním, které postihuje 20-25% žen a 10-15% mužů [ 1, 2 ], s věkem se incidence ještě zvyšuje. Vedle zubního kazu patří k nejčastějším chronickým chorobám lidstva a jsou problémem nejen kosmetickým, ale především zdravotním, sociálním a ekonomickým. Jejich výskyt souvisí se vzpřímeným držením těla člověka, protože u zvířat se vůbec nevyskytují [ 3 ], a k rizikovým faktorům patří dále genetické a geografické vlivy, pracovní zařazení a životní styl, prodělaná těhotenství a nadváha. I když se jedná o onemocnění s velkým zdravotním a společenským významem, není rozvoji jeho léčby věnováno tolik pozornosti, jak by si podle četnosti v populaci zasloužilo. I přesto, že má chirurgická léčba varixů dlouhou tradici, zůstává na okraji zájmu všeobecných i cévních chirurgů a v odborném písemnictví jsou sdělení s flebochirurgickou tématikou spíše výjimečná. Tématem této práce je shrnutí současných vyšetřovacích možností a operačních metod léčby varixů dolních končetin s důrazem na nejnovější endovenózní techniky uzávěru nedomykavé safény laserem. Protože se však doporučená nastavení laserového generátoru v literatuře značně liší, je srovnání výsledků publikovaných studií velmi problematické. Proto bude hlavním cílem této práce nalezení základních parametrů laserového záření tak, aby bylo dosaženo co nejlepšího léčebného výsledku při co největším omezení vzniku nežádoucích vedlejších projevů léčby.

2. Současný stav problematiky 2.1 Historické mezníky chirurgické léčby varixů Z hlediska radikality je chirurgická léčba jednoznačně považována za nejúčinnější způsob terapie primárních varixů[ 4 ]. Základy k jejich moderní operační léčbě byly položeny na začátku minulého století Kellerem, Mayem a Babcockem[ 5, 6, 7 ]. Další revoluční změny v technice operací přinesly práce Roberta Mullera, který začal provádět ambulantní flebektomie v roce 1956 a článek o této technice publikoval v roce 1966 [ 8 ], Jeana van der Strichta – invaginační stripping safény [ 9 ] a Andrease Oesche - PIN stripping safény[ 10 ].

4

2.2

Tradiční operace varixů

2.2.1 Krosektomie a stripping safény Cílem operace je zrušení všech bodů refluxu z hlubokého do povrchního žilního systému a uzávěr nebo odstranění vlastních varikozit. [ 11 ]. V tradičním pojetí dosahuje nejlépe tohoto cíle krosektomie safénofemorální nebo saféno-popliteální junkce doplněná v indikovaných případech strippingem kmene safény a excisí varikózních větví [ 12 ]. Tyto chirurgické postupy prokázaly po dlouhá desetiletí svoji dobrou krátkodobou i dlouhodobou účinnost. Také izolovaná krosektomie umožní urychlit hojení bércového vředu žilního původu díky snížení venózního tlaku v nutritivních varixech. Sama o sobě však nedokáže zabránit další progresi periferních varikozit. Krosektomie společně se strippingem safény potvrdila v tomto ohledu výsledky daleko lepší. Proto se tento výkon v uplynulých desetiletích stal jakýmsi zlatým standardem v chirurgii varixů [ 13 ] . Při krosektomii (Obrázek 1) je v tříselné rýze mediálně od hmatné femorální tepny proveden kožní řez a postupnou preparací je nalezena safénofemorální junkce. Velká saféna je přerušena a postupně jsou ligovány všechny žilní přítoky až v místě jejich prvního větvení. Samotná ligatura junkce je provedena dvojitým podvazem nevstřebatelným materiálem nebo prošitím pahýlu nástěnně na vena femoralis tak, aby nevznikl žádný slepý pahýl.

Obr.1: Krosektomie velké safény

Ve značné části případů však komplexní výkon ve smyslu krosektomie a strippingu safény není nezbytný a ani pro pacienta není nejvýhodnější z hlediska krátkodobého i dlouhodobého efektu. Velká saféna je trvale považována za nejlepší cévní náhradu v periferní tepenné, ale i koronární chirurgii. Určitá část rekonstrukčních výkonů pro záchranu ohrožených končetin nebo myokardinální 5

ischémii nemůže být uskutečněna z důvodu předchozího odstranění velké safény [ 14 ]. Navíc, pokud není zákrok na varixech proveden zkušeným chirurgem znalým anatomie a patofyziologie žilního systému, nemusí ani rozsáhlá tradiční operace přinést žádoucí výsledek, a naopak, jak jsme toho dosud stále svědky v denní praxi, může být provázena brzkou recidivou z důvodu taktické nebo technické chyby operatéra. Každý chirurgický výkon musí být již ve svém prvním provedení natolik dokonalý, aby možnost vzniku recidivy omezil pokud možno na minimum. Není pochyb o tom, že se chirurg při radikálním strippingu celé velké safény od třísla ke kotníku může jen stěží vyhnout poranění nervus saphenus, který je velmi intimně poután k žíle v oblasti nad vnitřním kotníkem. Z těchto důvodů jsou stále hledány způsoby, jak se těmto komplikacím vyhnout při zachování dostatečné radikality léčby varixů a dosažení co nejlepších dlouhodobých funkčních i kosmetických výsledků. Jedním z těchto postupů je krosektomie a stripping nedomykavého úseku safény cca 4 cm pod koleno. Ve většině případů je totiž bércový úsek safény domykavý a inkompetentní jsou naopak přední a zadní bércové větve. Jinou z možností, jak se vyhnout nepříjemnému poranění nervus saphenus a přitom zachovat nepostižené žilní kmeny pro účely budoucích možných cévních rekonstrukcí, je krosektomie v kombinaci s následnou skleroterapií reziduálních varikózních konvolutů [ 15 ]. Tento postup umožnuje léčbu na zcela ambulantní bázi s velice dobrým kosmetickým efektem. Je nutno však zdůraznit, že je vhodný pouze pro část případů, a to především tam, kde kromě insuficience saféno-femorální nebo saféno-popliteální junkce je vlastní kmen safény domykavý a varixy nacházíme v oblasti žilních větví. Klasický stripping velké nebo malé safény pomocí Babcockovy sondy znamená sám o sobě riziko možných komplikací , jakými jsou někdy rozsáhlé hematomy s možností zánětlivých či infekčních problémů a poranění perivaskulárních lymfatických a nervových plexů, ale i komplikace vzácnější [ 16 ]. Při moderní technice invaginačního strippingu (Obrázek 2) se invertovaná saféna invaginuje do své vlastní adventicie bez jakéhokoliv poranění perivenózních struktur [ 9 ]. Koletarály jsou odděleny od kmene safény rupturou po jejich natažení, a proto se rychle vytváří hemostatická zátka, která minimalizuje tvorbu hematomu. Do velké safény je z třísla směrem distálním zaveden kovový stripper, na jehož konec je upevněno silné silonové vlákno. V podkolení je stripper vyveden ze žíly a je tudy vysunuto i vlákno. Proximální konec safény je upevněn k vláknu a tahem směrem dolů je saféna postupně vytažena. Na vlákně je tak možno odstranit celý insuficientní úsek velké safény.

6

Obr. 2: Invaginační stripping velké safény

2.2.2 Anestezie

Zásadní význam pro úspěšné a bezproblémové provedení výkonu na epifasciálním žilním systému má dokonalé znecitlivění. V roce 1990 publikoval Jeff Klein [ 17 ] novou techniku tumescentní lokální anestezie využitelné při liposukci. Tato metoda byla převzata i do žilní chirurgie a zde umožnuje provedení komplexního výkonu včetně strippingu safény v plně lokální anestezii. Při ní jsou injikovány poměrně velké objemy (až 1,5 l) velmi zředěného anestetika (0,05% lidokain), který je lipofilní, a proto je anestetický efekt dlouhotrvající (až 12h po výkonu). Navíc má velký objem injikované tekutiny paravazální hydrodisektivní účinek, oddělující varixy od okolních tkání, a tudíž usnadňující operaci. Další možností, jak se vyhnout někdy rizikové celkové anestezii, je užití anestezie loko-regionální. Je evidentní, že chirurgie varixů nevyžaduje žádnou svalovou relaxaci kombinovanou s celkovou anestezií; naopak zachování svalového tonu při operaci a možnost brzké mobilizace po výkonu je tou nejlepší prevencí vzniku tromboembolických komplikací. Na druhé straně však potlačení bolestivých vjemů při operaci vyžaduje dostatečně účinnou anestezii. Správně aplikovaná loko-regionální anestezie zajistí dokonalou bezbolestnost při zachování normálních ventilačních a kardiovaskulárních funkcí. V jejím důsledku nedochází k pooperačním plicním, střevním a mentálním komplikacím, jako jsme toho bývali svědky při užití konvenční celkové narkózy.

7

V teritoriu velké safény je nejvhodnějším způsobem loko-regionální anestezie femorální blok ( Obrázek 3). Obr. 3: Femorální blok

Základním předpokladem jeho správného provedení je nejen technické vybavení, ale především dokonalá znalost topografické anatomie této oblasti. N. femoralis leží pod ligamentum inguinale asi 1cm laterálně od arteria femoralis, kterou můžeme snadno palpovat. Nerv se záhy dělí na 4 větve, z nichž 3 mají význam v chirurgii varixů. Větev pro musculus sartorius, quadriceps a nervus saphenus, který je čistě senzitivní. Ostatní větve mají vlákna senzitivní a motorická, čehož využíváme při stimulaci. Také operační technika musí být přizpůsobena tomuto způsobu anestezie. Její miniinvazivní charakter se však dále odrazí v mnohem příznivějším pooperačním průběhu. Předpokladem úspěšného bloku je použití neurostimulátoru a speciálních injekčních jehel, do jejichž hrotu je vyvedena elektroda. S její pomocí přesně vyhledáme nerv a k němu, respektive k jeho jednotlivým větvím, pak instilujeme frakcionovaně lokální anestetikum. Svalové kontrakce indukované stimulátorem po nástupu anestezie postupně vymizí. Po provedení bloku realizujeme krosektomii a během tohoto výkonu se blok stane plně funkčním. Potom je možno zcela bezbolestně provést stripping safény, pro který je s výhodou používána invaginační technika podle van der Strichta [ 9 ]. Anestezovaná plocha zahrnuje obvykle mediální a ventrální plochu stehna a proximální části bérce, kde většinou leží i samotné varikózní uzly. Pokud je nutný další výkon mimo tento region, doplňujeme blok infiltrační anestézií okrsků, kde budeme provádět ambulantní flebektomii. Tento miniinvazivní kosmetický výkon, který radikálně a definitivně odstraňuje varixy, provádíme buď jako doplněk strippingu, ale i zcela samostatně, pokud nebyla dokázána nedomykavost ústí safény a jejích kmenů [ 18 ]. 8

Pacient odchází s pomocí na pooperační pokoj, je však nutno dbát na extenzi kolenního kloubu, jelikož čtyřhlavý sval stehenní je dočasně paralyzován. Motorický svalový blok postupně odeznívá ad integrum v průběhu dalších 1-3 hodin. Potom je již končetina plně funkční.

2.3 Předoperační vyšetřovací algoritmus

2.3.1 Dopplerovská a duplexní sonografie Klinické vyšetření ve spojení s kontinuálním kapesním Dopplerem reprezentovalo ještě nedávno základní algoritmus, doplněný v indikovaných případech plethysmografií nebo flebografií. Neinvazivní vyšetření ve flebologii a především barevně asistovaná duplexní sonografie významně modifikovaly diagnostické a terapeutické postupy v několika posledních letech. Nástup těchto nových technologií a především možnost jejich přiblížení ekonomickým možnostem lékařských praxí zásadním způsobem mění přístup k léčbě chronické žilní insuficience. V roce 1842, v době svého působení na pražské polytechnice, popsal rakouský fyzik Johann Christian Doppler efekt, který nyní nese jeho jméno. Frekvence zvuku předmětu pohybujícího se konstantní rychlostí směrem ke stojícímu pozorovateli stoupá a pak náhle klesá tak, jak se tento předmět pohybuje směrem od pozorovatele. Tento princip našel uplatnění i v medicíně při studiu krevního průtoku v cévách. Dopplerův efekt je možno totiž zaznamenat, když je zvuk o vysoké frekvenci odražen od pohybujících se červených krvinek a následně zaznamenán v citlivém detektoru. První praktické medicínské aplikace tohoto poznatku se začaly objevovat v 60. letech minulého století jako kontinuální Dopplerovy přístoje a dále pak byly technicky zdokonalovány ( spektrální analyzátory signálu, pulzní Doppler, duplex ) až k dnešním sofistikovaným přístojům barevné dopplerovské ultrasonografie. V nich je barevné dopplerovské zobrazení v reálném čase spojeno s dvojrozměrným zobrazením echografickým. Rychlou konjugací echografického, barevného dopplerovského a pulsního dopplerovského módu mohou být všechny informace zachyceny na monitoru současně ( triplex). Tato technika umožňuje spojit současně informaci morfologickou a hemodynamickou, a tak nejen celé vyšetření značně usnadnit, ale především je významně zpřesnit. Podle mezinárodní konvence je dopplerovský signál znázorněn červeně, jestliže jde krevní tok směrem k vyšetřovací sondě, a modře v případě, kdy se proud od sondy vzdaluje. Zjednodušeně řečeno – tepny se zobrazují červeně a 9

žíly modře. To však platí jen při fyziologických poměrech, protože v případě refluxu se i v žilách krevní tok obrací a to je možno snadno zaznamenat jako změnu barvy z modré na červenou. Další kvalitou je barevné zobrazení dopplerovské energie ( color power angio, power doppler) , které se vyznačuje vysokou citlivostí k pomalým krevním průtokům, nedokáže však rozlišit jejich směr. Má význam především při studiu perforátorů.

2.3.2 Praktické aplikace dopplerovské ultrasonografie v diagnostice varixů - barevná duplexní sonografie

Vyšetření pacienta Vyšetření povrchního žilního systému dolních končetin je prováděno ve stoje s odlehčenou a lehce pokrčenou vyšetřovanou končetinou. Vertikální poloha je bližší fyziologickým poměrům než poloha horizontální a má oproti ní i řadu dalších výhod: žilní náplň je ve stoje větší, což umožní detekci i drobnějších struktur, a navíc je možno naplněné žíly měřit nejen morfologicky ( průměr ), ale i hemodynamicky ( reflux) [ 19 ]. Hodnocení refluxu je nejpřesnější právě ve stoje, nicméně jeho detekce a kvantifikace není vždy jednoduchá. Valsalvův manévr nemá efekt v případě, kdy jsou proximální chlopně suficientní, a signifikantnější jsou pak manévry proximální a distální komprese a dekomprese. Pro objektivní analýzu refluxu a možnost porovnání výsledků různých studií byly navrženy další postupy objektivizace refluxu ( užití pneumatické manžety těsně pod ultrazvukovou sondou ). Tyto postupy se však prozatím v denní praxi neujaly.

Kvantifikace refluxu Doposud bylo mnoho úsilí bylo věnováno posouzení významnosti refluxu a jeho vztahu k závažnosti klinických projevů chronické žilní insuficience. Všeobecně je přijímána hodnota fyziologického refluxu v povrchním žilním systému („ venous reflux time “ ) v trvání do 0,5 sekundy [ 20 ] , reflux delší je již hodnocen jako patologický [ 21 ] (Obrázek 4).

10

Obr. 4: Významně patologický reflux v saféno-femorální junkci

Vyšetření povodí velké safény A. Oblast třísla Základem správného hodnocení nálezů je dobrá znalost anatomie cévních struktur v třísle ( Obrázek 5 a 6 ). Obr. 5: Normální topografie cévních struktur třísla v příčném řezu –vena saphena magna (VSM) a arteria femoralis superficialis (AFS)

11

Obr. 6: Saféno-femorální junkce v podélném řezu

Hlavním úkolem vyšetření pak je verifikace či vyloučení refluxu z femorální žíly ( Obrázek 7 ) a dále pak jeho kvantifikace ( Obrázek 8 ).

Obr. 7: Venózní reflux z femorální žíly do velké safény v podélném řezu

12

Obr. 8: Kvantifikace refluxu do velké safény v barevném triplexním záznamu

Ultrazvuk umožňuje také zmapovat eventuelní anatomické varianty saféno-femorální junkce a připravit tak chirurga na situaci, se kterou se při preparaci v třísle setká. Terminální chlopeň safény může být domykavá a nedomykavé jsou chlopně preterminální a může být přítomna i situace opačná, kdy reflux z hlubokého žilního systému pokračuje přes nedomykavou chlopeň terminální do proximálních větví safény, a nikoliv do samotného kmene, neboť suficientní preterminální chlopeň reflux do safény nepustí . B. Kmen velké safény Velká saféna je uložena ve fasciální duplikatuře, která je na echografii dobře patrná. Pro tento fenomén je užíván název „ egyptské oko “ ( obrázek 9). Obr. 9: Typický obraz kmene velké safény v její fasciální duplikatuře ( tzv. „egyptské oko “)

13

Reflux do safény může přicházet také z jiných zdrojů než jenom z femorální žíly – jedná se o reflux lymfoganglionární, parieto-abdominální a perineální . Podle některých studií [ 22, 23, 24 ] je tato situace poměrně častá a rutinně prováděná krosektomie velké safény je pak zde zcela zbytečná. Význam má také zjištění možného zdvojení kmene safény ( Obrázek 10), protože ošetření pouze jednoho kmene strippingem a ponechání dalšího nedomykavého in situ znamená brzkou recidivu z důvodu technické chyby výkonu.

Obr. 10: Dvojice kmenů velké safény

Časté je také suprafasciální uložení velké safény ( Obrázek 11). Obr. 11: Průnik velké safény přes fasciální obal do suprafasciálního prostoru

14

Vyšetření povodí malé safény

Vena saphena parva běží od zevního kotníku proximálně, zčásti uložena mezi dvěma fasciemi, po dorsální ploše lýtka do podkolenní jamky, kde se spojuje s hlubokým žilním systémem [ 25 ]. Právě způsob tohoto spojení je to, co z ní činí žílu obávanou i zkušenými cévními chirurgy [ 26 ] (Obrázek 12).

Obr. 12: Podélný řez podkolenními cévními strukturami s refluxem ve kmeni malé safény

Malá saféna může končit nejen typicky v podkolenní žíle, ale i ve vena femoralis superficialis, ve vena saphena magna nebo se může spojovat se žilami gastroknemickými ( Obrázek 13), s Giacominiho žílou anebo její junkce může být i zdvojená. Dalším problémem jsou atypické popliteální perforátory [ 27 ]. Chirurg se při operaci zajímá nejen o výšku safénopopliteální junkce, ale i způsob inserce malé safény do hlubokého žilního systému, která může být nejen přímo zezadu, ale i z laterální nebo mediální plochy podkolenní žíly .

15

Obr. 13: Společné vústění vena saphena parva (VSP) a vena gastrocnaemica medialis do vena poplitea (VP) s refluxem ve VSP

Vyšetření perforátorů Z anatomického hlediska jsou perforátory definovány jako spojky mezi povrchovými a hlubokými žilami a na echografii můžeme potvrdit jejich průnik přes fascii . Z hlediska hemodynamického drénují suficientní perforátory krev z povrchu do hloubky ( re-entry) a za nedomykavé jsou považovány tehdy, když se v nich směr toku obrací opačně [ 28, 3 ]. Duplexní scan dovoluje vizualizovat perforátor a detekovat v něm přítomnost krevního toku, jakož i jeho směr ( Obrázek 14 a 15). Obr. 14: Hunterův perforátor na stehně

16

Obr. 15: Nedomykavý Doddův perforátor s turbulentním refluxním tokem vyjádřeným mozaikovitým barevným obrazem

Protože však při běžném vyšetření pacienta ve stoje není v perforátoru ( v suficientním i insuficientním ) detekovatelný krevní tok , pomáháme si různými augmentačními manévry, abychom tento tok vyvolali ( komprese a dekomprese svalstva nad a pod perforátorem ).

Vyšetření recidivujících varixů Barevné dopplerovské vyšetření umožní přesné stanovení refluxních bodů a významnosti refluxu a v řadě případů dovolí vyhnout se složité reoperaci, která nemusí být vždy zcela bez komplikací ( riziko poranění hlubokých tepenných a žilních struktur, lymfatických drah s následným mízním otokem, protrahované hojení atd.) [ 29 ]. Vyšetření recidivujících varixů není samo o sobě ničím zvláštní a neliší se od sonografie v již popsaných lokalitách, musí však být ještě preciznější a odpovědnější.

2.3.3 Význam barevné duplexní sonografie v diagnostice varixů Tradiční moderní chirurgie varixů je orientována směrem k miniinvazivním technikám ambulantních výkonů při zachování jejich dostatečné radikality (invaginační stripping v loko-regionální anestezii femorálním blokem, ambulatní flebektomie). V tomto kontextu přinesla barevná 17

duplexní sonografie do flebologie a žilní chirurgie nový rozměr péče. Na jejím základě je možno léčit postižené žíly a nic dalšího než žíly skutečně postižené a nemocné. Uniformní dlouhý stripping safény praktikovaný paušálně u všech pacientů s varixy nemá již v dnešní době žádné opodstatnění. Podrobné předoperační ultrazvukové vyšetření, nejlépe s pomocí barevného duplexního sonografu, je možno již považovat za conditio sine qua non především při postižení povodí malé safény a u varixů recidivujících. Duplexní sonografie umožní: 1) zpřesnění diagnostiky a stanovení léčebné strategie • lokalizuje refluxní body • odliší žilní segmenty domykavé a nedomykavé • objasní topograficky složitější oblasti. 2) výběr techniky operace (krosektomie, stripping, flebektomie) 3) kontrolu úspěšnosti léčby.

2.4 Miniinvazivní chirurgie varixů

I žilní chirurgie se vyvíjí. Na jedné straně přesný předoperační echomapping za pomoci barevné duplexní ultrasonografie a na straně druhé využití speciálního instrumentária , jako jsou flebektomické háčky, PIN stripper apod. v kombinaci s jemnými technikami anestezie v podobě femorálního bloku či tumescentní anestezie umožňují dnes cílené a spolehlivé odstranění jakéhokoliv poškozeného žilního segmentu. Proto je možno přizpůsobit typ zákroku individuálně každému pacientovi a provést operaci tak říkajíc na míru [ 30 ]. Tradiční koncepce chirurgie varixů přisuzuje zásadní význam v etiologii kmenových varixů nedomykavé saféno-femorální nebo saféno-popliteální junkci a předpokládá tudíž, že krosektomie problém zásadně vyřeší. Zrušení všech bodů refluxu z hlubokého do povrchního žilního systému a odstranění nedomykavé safény s vlastními varikozitami prokázalo v řadě studií dobrou krátko- i dlouhodobou úspěšnost. Nicméně však sama krosektomie může znamenat riziko poranění lymfatických struktur, infekce a dále také neovaskularizace, která je v dlouhodobém sledování relativně častou příčinou recidivy i po dokonale provedené operaci varixů. Postupy při odstranění velké safény bez krosektomie jsou založeny především na přesném předoperačním označení (echomappingu) a realizují se chirurgicky v podobě postupných flebektomií z mikroincisí ( a to buď přímo na saféně nebo sledováním jejích větví) , anebo je možno safénu odstranit jednodušeji strippingem ( nejlépe invaginačním event. za použití PIN stripperu ). V každém případě je nutno proximální a distální konec safény ošetřit ligaturou.

18

Studie publikované v posledních letech [ 22, 23 ] přinášejí stále častěji informace o tom, že reflux z oblasti krosse chybí až u 50 % pacientů s nedomykavým kmenem velké safény , a proto je rutinní krosektomie v tomto případě z hemodynamického hlediska zbytečná a pravděpodobně i spíše škodlivá. Navíc ve 40 – 70% případů recidiv z třísla je příčinou právě nedokonale provedená krossektomie [ 31 ] a žádný chirurg nemůže tvrdit, že provádí pouze naprosto dokonalé krossektomie, po nichž nemůže dojít k recidivě. Dalším problémem je neovaskularizace jako následek dříve provedené krossektomie [ 32 ].

2.5 Neovaskularizace Ještě donedávna byly za jedinou příčinu recidivy varixů z oblasti třísla považovány ponechané kolaterální žíly, a tudíž za hlavní důvod rekurence byl zodpovědný chirurg, který tyto kolaterály ponechal, případně přehlédl při první operaci. V roce 1978 Sheppard pozoroval při reoperaci varixů [ 33 ] mnohočetné žilní pleteně různé velikosti spojené s femorální žílou v místě původní safénofemorální junkce. Podle literárních údajů a také ve shodě s obecným povědomím cévních chirurgů je reflux v saféno-femorální nebo saféno-popliteální junkci nejfrekventnějším důvodem rekurence varixů [ 2, 4 ]. Právě technická nebo taktická chyba při předchozí operaci společně s někdy až zbytečnou invazivitou zákroku vytvářejí podklad bohužel ne vždy nejlepší pověsti některých klasických chirurgických výkonů. Avšak u více než 20 % pacientů, u nichž byla krosektomie provedena lege artis, dochází postupně k rozvoji varixů ve stejném teritoriu a ke znovuobjevení se refluxu ve stejné lokalizaci [ 34 ]. Příčinou je jednak progrese vlastního varikózního onemocnění a dále také proces neovaskularizace. Neovaskulogeneza je přirozeným projevem všech hojících se ran [ 35 ]; je vysvětlována jako důsledek rozptýlení buněk žilního endotelu do okolí při otevřeném chirurgickém výkonu. V jejím rozvoji hraje roli také přítomnost hematomu v ráně a případná pooperační infekce a nepochybně též tlakový gradient mezi povrchním a hlubokým žilním řečištěm [ 36, 37 ]. Za určitou dobu po operaci ( zhruba 12 měsíců i déle ) pak může dojít k propojení hlubokého a povrchního žilního systému prostřednictvím novotvořených cévek v místě původní ligatury a ke vzniku recidivy [ 32 ]. Význam neovaskularizace v příčinách vzniku recidivy v oblasti třísla je v různých studiích hodnocen mezi 7 a 36 % [ 38, 39 ]. Někteří chirurgové však o neovaskularizaci jako příčině recidivy varixů pochybují a také ve světové literatuře se sporadicky objevují práce, které význam neovaskulogenezy popírají [ 40 ]. Podle literárních údajů [ 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47 ] je však neovaskulogenesa velmi častá a lze předpokládat, že tak, jak se zvyšuje kvalita 19

primárních chirurgických výkonů v důsledku lepšího pochopení žilní hemodynamiky, bude její relativní procentuelní zastoupení u recidiv varixů spíše narůstat. K potlačení vzniku neovaskularizace jsou doporučovány různé operační techniky [ 48, 49, 50 ], jako jsou Gore-texový patch, sutura fascia cribriformis, inverzní steh pahýlu safény, mikroelektrokoagulace endotelu pahýlu), ale žádná z nich se doposud v rutinní chirurgické praxi široce neuplatnila. Ve světle těchto skutečností se jeví možnost ošetření inkompetentní saféno-femorální junkce bez otevřeného operačního přístupu jako velmi prospěšná.

2.6 Endovaskulární uzávěr safény V posledních 6 letech byly do klinické praxe zavedeny miniinvazívní operace, které umožňují eliminaci refluxu endovenózním přístupem pod ultrazvukovou kontrolou. Saféna je uzavřena buď bipolárním radiofrekvenčním proudem [ 51 ], nebo laserovým zářením [ 52, 53 ]. Vedle minimalizace recidivy z důvodu neoangiogeneze a zachování fyziologického průtoku v safénofemorální junkci je operace atraktivní také pro svůj kosmetický efekt ( nezanechává žádné jizvy ) a jemnost provedení s následným rychlým návratem k plné aktivitě. Standardně prováděná krosektomie je v posledních letech podrobována kritice i u nemocných s prokázaným saféno-femorálním refluxem [ 54 ]. Tato kritika je podložena výsledky léčby pomocí nových endovaskulárních metod – především VNUS Closure a endovaskulárního laseru . Účelem těchto postupů je dosáhnout obliterace nedomykavé safény při zachování průchodného krosse bez toho, že by samotná junkce byla chirurgicky preparována. Principem metody VNUS Closure je termokoagulace safény radiofrekvenčním proudem pod ultrazvukovou kontrolou. Endovaskulární laser využívá ke stejnému účelu energie světelného paprsku o vlnové délce 810 až 1320 nm . Obě metody mají mnoho společného, protože obě z funkčního hlediska vyřazují patologické žíly bez toho, že by je kompletně odstraňovaly z těla pacienta. Při samotném výkonu je po perkutánní punkci pod ultrazvukovou kontrolou nebo přímým obnažením žíly z miniincise do jejího lumina zaveden katetr, jímž je aplikován buď radiofrekvenční proud ( VNUS Closure ), nebo laserový paprsek. Konec katetru je zaveden až k samotné saféno-femorální junkci, kde je jeho poloha kontrolována ultrazvukově a také přímou vizualizací světla laseru přes kůži. Energie je z katetru postupně aplikována po celé délce nedomykavého úseku safény, čímž je dosaženo fibrosní retrakce žíly a její obliterace. Výkon probíhá v lokální anestezii s následnou okamžitou mobilizací pacienta [ 55 ]. 20

V současné době jsou již dostupné výsledky několikaletého sledování operovaných nemocných a ukazuje se, že téměř 90 % z nich je zcela bez refluxu ( Tabulka 1) a více než 97% by podle vlastního názoru doporučilo tuto metodu svým příbuzným a přátelům, což svědčí o její velmi dobré akceptaci ze strany pacientů. Neoddiskutovatelnou výhodou těchto technik je jejich minimální agresivnost a také kosmetický efekt, protože po výkonu nezůstávají žádné jizvy. Tím, že nedochází k obnažení lumina cév s případným rozsevem buněk endotelu do okolí, není ani založen základ případné další neovaskulogeneze jako příčiny recidivy. K tomu přispívá i zachování přirozené žilní drenáže z břišní stěny [ 56 ] . Tabulka 1: Publikace výsledků léčby endovenózním laserem První autor

Rok publikace Počet končetin

Timperman Disselhoff Puggioni Agus Almeida Myers Sharif Ravi Kašpar

2005 2005 2005 2006 2006 2006 2006 2006 2006

100 100 77 1076 819 404 117 203 344

Doba sledování měsíce (průměr) 3-13(9) 24-36 ( 29 ) 1 36 1-16 1-36 1-12 30- 42(36) 1- 45(14)

Uzávěr (%)

95 84 94 97 92 80 76 97 88,4

Citace: Timperman PE. J Vasc Interv Radiol. 2005 Jun;16(6):791-4. Disselhoff BC, der Kinderen DJ, Moll FL. J Endovasc Ther. 2005 Dec;12(6):731-8. Puggioni A, Kalra M, Carmo M, Mozes G, Gloviczki P. J Vasc Surg. 2005 Sep;42(3):488-93. Agus GB, Mancini S, Magi G; IEWG. Int Angiol. 2006 Jun;25(2):209-15. Almeida JI, Raines JK. Ann Vasc Surg. 2006 Jul;20(4):547-52. Myers K, Fris R, Jolley D. Med J Aust. 2006 Aug 21;185(4):199-202. Sharif MA, Soong CV, Lau LL, Corvan R, Lee B, Hannon RJ. Br J Surg. 2006 Jul;93(7):831-5. Ravi R et al. J Endovasc Ther. 2006 Apr;13(2):244-8. Kaspar S. Proceedings of ESP, Lago di Garda, 2006

Endovaskulární léčba je v některých studiích [ 57, 58, 59 ] prováděna jako náhrada strippingu safény ve snaze učinit výkon radikálnějším nebo také z obavy před trombózou safénozního pahýlu a eventuelní embolizací trombu. Chandler a spolupracovníci však [ 60 ] prokázali už v roce 2000, že krosektomie ve spojení s endovenózním uzávěrem safény nepřináší žádné další výhody oproti samotnému uzávěru safény RF bipolárním proudem.

21

2.7 Princip endovaskulárního laseru

Laser ( zkratka z anglického Light Amplification by Stimulated Emission of Radiations) je přístroj, který produkuje velmi intenzivní světelný svazek. Principem metody laserové léčby je konverze energie tohoto světelného paprsku v teplo, které způsobuje lokalizovaný var krve a přehřátí přilehlé části žilní stěny s narušením kolagenových vlákem. Proces finálně rezultuje v kontrakci a v čase až úplnou obliteraci žíly [ 61 ]. Diodový laser o vlnové délce 980 nm mimo viditelnou část spektra ( Obrázek 16 ) se vyznačuje vysokou absorpcí v oxyhemoglobinu ( Obrázek 17) , který představuje cíl laserového paprsku. Díky záchytu v krevním barvivu se uvolňuje teplo a termický efekt je podstatou účinku laserového záření. Laserové záření různých vlnových délek je v lidské tkáni různě absorbováno a podle množství absorbované energie ve tkáni dochází k různým biologickým efektům. Primárním účinkem záření laserů je účinek tepelný a fotochemický. Principem metody laserové léčby je přeměna energie světelného laserového paprsku v teplo, které následně způsobí změny v tkáni samotné. Teplota do 50°C způsobuje rozšíření krevních cév, ale samotnou tkáň trvale nepoškozuje. Mezi 50 a 70°C dochází k poškození bílkovin (denaturace), mezi 70 a 90°C k nevratnému smrštění vazivových struktur a jejich odúmrtí (nekróze) a při teplotě nad 100°C postupnému odpařování nekrotických tkání.

Obr. 16: Viditelné světelné spektrum

22

Obr.17: délce

Absorpce

laserového

záření

v

závislosti

na

jeho

vlnové

Neoddiskutovatelnou výhodou těchto technik je jejich minimální agresivnost a tím, že nedochází k obnažení lumina cév s případnýmu rozsevem buněk endotelu do okolí, není ani založen základ případné další neovaskulogenese jako příčiny recidivy. Hlavní nevýhodou je vysoká cena materiálu – tj. vlastního generátoru, ale i spotřebního materiálu – katetrů a optických vláken.

3. Cíl práce Ačkoliv je metoda léčby kmenových varixů dolních končetin endovaskulární aplikací laserového záření používána již několik let na řadě pracovišť v zahraničí i u nás, doposud nebyla stanovena jednotná kriteria nastavení parametrů laserového generátoru. I když je užití diodového nebo Nd:YAG laseru jako zdroje záření již všeobecně akceptováno, užívané vlnové délky se různí a pohybují se v rozsahu od 810 do 1320 nm. Ještě rozmanitější je pak nastavení jednotlivých parametrů přístroje ( aplikovaná energie, čas aplikace, rychlost posunu světlovodného vlákna, výkon laseru), v důsledku čehož je srovnání výsledků publikovaných studií velmi problematické. Hlavním cílem této práce bude nalezení základních parametrů laserového záření tak, aby bylo dosaženo co nejlepšího terapeutického efektu ( tj. uzávěru safény) při minimalizaci vedlejších nežádoucích projevů léčby, jako jsou možné perforace stěny žíly se vznikem bolestivých hematomů a případně i zánětlivých změn [ 62 ]. 23

Dalšími cíli práce bude ověření možností ochrany tkání v okolí léčené žíly před termickým poškozením během výkonu, srovnání léčby kmenových varixů samotným endovenózním laserem versus kombinací laseru s krosektomií, zjištění změn teploty ve stěně cévy v důsledku ozáření laserem a hodnocení CRP jako zánětlivého markeru po laserovém ozáření safény.

4. Experimentální část

4.1 Úvod Kontrakce žíly je důležitým základním markerem úspěšnosti endovaskulární léčby varixů, protože malý reziduální lumen po laserovém ošetření znamená tvorbu malého trombu s minimální možností rekanalizace. Ve světovém písemnictví však nicméně neexistuje konsensus , pokud jde o nastavení optimálních parametrů léčby, a k dispozici jsou pouze velmi omezená data týkající se systematického experimentálního a matematického hodnocení těchto metod [ 63, 64, 65, 66, 67, 68 ]. Podle několika klinických studií [ 69, 70, 71, 72 ] vede aplikace vyšších energetických hodnot laserového záření k lepším dlouhodobým výsledkům . Přitom však byl zaznamenán vyšší výskyt komplikací a vedlejších projevů, jako jsou hematomy, záněty žil, parestezie, tvorba fibrózních provazců v obliterované saféně a flebotrombosy [ 59, 73 ]. Předmětem této experimentální studie je standardizace aplikace laserové energie s cílem dosažení maximální kontrakce žíly jako základního ukazatele dlouhodobého efektu léčby. Principem léčby laserem je přeměna světelné energie v energii tepelnou. Laser sám dosahuje podle literárních údajů teploty více než 1000°C [67]. Taková teplota je samozřejmě neslučitelná s živou tkání. Je tedy důležité zjistit, jaké teplotní změny probíhají na povrchu žíly při laserovém ozařování jejího vnitřku, které je podstatou zmíněné ambulantní operace křečových žil.

4.2 Materiál a metodika

Insuficientní kmeny velké safény, které byly na základě duplexního ultrazvukového vyšetření indikovány ke standardnímu strippingu, byly po tradiční operaci převezeny v lázni fyziologického roztoku o teplotě 4°C až 10 °C do laboratoře. Žíly byly rozděleny na segmenty dlouhé 6 cm a každý tento 24

segment byl na proximálním konci klampován moskyto peánem tak, aby zůstal zhruba 1 cm dlouhý úsek žíly chráněný proti termálnímu poškození při provedení experimentu. Z distálního konce bylo do žíly zavedeno laserové vlákno o zevním průměru 600 mikronů. Před každým jednotlivým experimentem bylo vlákno odstřiženo a upraveno kvůli vyloučení možného sekundárního efektu karbonizace hrotu. Experimenty byly prováděny v digestoři, v níž byl odsáván kouř a produkty pyrolýzy během výkonu. Celkově bylo ozářeno 279 žilních segmentů dlouhých 5 cm v kontinuálním módu pomocí diodového generátoru o vlnové délce 980 nm ( BIOLITEC, fy Ceramoptec, Bonn, Německo). Cílem pokusů pod přímou vizuální kontrolou bylo dosažení maximální kontrakce žíly ( Obrázek 18) při minimáním výskytu transmurálního poškození žilní stěny. Výkon laseru byl nastaven na 5W, 8W, 10W, 12 W a 15 W a aplikován po nejdelší možnou dobu k dosažení maximální kontrakce žíly s minimálním množstvím perforací žilní stěny. Rychlost posunu laserového vlákna a tím také celková aplikovaná energie vyjádřena v joulech byla stanovena tak, aby bylo dosaženo co možná největšího biologického účinku ( kontrakce žíly) bez vedlejšího projevu propálení stěny cévy laserem. Snahou léčby je totiž aplikovat co nejvyšší možnou energii v joulech, danou součinem výkonu ve watech a času aplikace v sekundách ( E = P x t) při co možná nejmenším výskytu vedlejších projevů propálení stěny. Během celého pokusu byla žíla zvlhčována fyziologickým roztokem. Náš experimentální soubor se skládal ze dvou podskupin – v první (n=139) byly žíly naplněné nesrážlivou krví (EDTA), ve druhé (n=140) byly žíly zcela prázdné. Toto rozdělení jsme provedli proto, abychom simulovali pacientovu polohu na operačním stole ( Trendelenburgova nebo antiTrendelenburgova) a vliv tumescentní anestezie a lokalizovaného tlaku na žílu během skutečné léčby. Po provedení experimentu byl každý žilní segment rozdělen na část ozářenou ( délka 5 cm) a neozářenou (1 cm), podélně rozstřižen a rozvinut. Délka vnitřního obvodu laserizované části žíly byla porovnána s délkou vnitřního obvodu části neozářené téhož žilního segmentu ( Obrázek 19).

25

Obr.18: Kontrakce žíly v důsledku aplikace laserové energie

Obr. 19: Kontrakční experimenty s různými výkony: žilní segmenty podélně rozstřiženy, rozvinuty a jejich vnitřní obvod změřen. Odpovídající energie na centimetr označena.

26

Perforace žilní stěny nebyly sledovány systematicky u všech žilních segmentů. V těch případech, kde byly vyšetřeny (n=192), byla jejich přítomnost nebo nepřítomnost hodnocena s ohledem na aplikovanou energii a výkon. V deseti případech byly ozářené žilní segmenty vyšetřeny histologicky po nabarvení hematoxylinem-eosinem a po barvení na elastiku ve stěně cévy. Termometrické experimenty byly prováděny tak, že na zevní povrch žíly byla pod mírným tlakem přiložena termosonda (čidlo) (Ella Hradec Králové,ČR) ( Obrázek 20) připojená k termometru TM-1300K( Jižní Korea )( Obrázek 21). Nejdříve byla změřena normální výchozí teplota na povrchu žíly. Dále pak během postupného posunu aktivovaného laserového vlákna ( Obrázek 22 ) byla změřena a zaznamenána nejvyšší dosažená teplota. Výkon laseru byl nastavován na hodnoty 5W, 8W, 10W, 12W a 15W a ve všech jednotlivých případech bylo provedeno termometrické měření. Pokus byl proveden celkem na 16 žilních segmentech, z toho bylo 10 naplněno krví a 6 krev neobsahovalo.

Obr. 20: Termosonda přiložená na povrch žilního segmentu

27

Obr. 21: Termometr se sondou

Obr.22: Provedení termometrického experimentu

28

Uspořádání této studie bylo schváleno Etickou komisí Krajské nemocnice Pardubice.

4.3 Statistická analýza

Pro analýzu byly použity metody deskriptivní statistiky.Výsledky jsou vyjádřeny jako medián s minimem a maximem, protože v drtivé většině případů byla zamítnuta normalita výběrů. V případě porovnání dvou skupin (s krví a bez krve pro jednotlivé výkony) byl použit dvouvýběrový t-test, při zamítnutí normality výběrů neparametrický Mann-Whitney test nebo KolmogorovSmirnov test (v případě neshody rozptylů). V případě porovnání více skupin (jednotlivých výkonů mezi sebou) byla použita Kruskal-Wallisova neparametrická jednofaktorová analýza rozptylu s následným mnohonásobným porovnáním (Bonferroni test). Byl užit též Fisherův exaktní test a korelační koeficient (Spearman) tam, kde to bylo vhodné.Pokud je dosažená hladina významnosti (p) menší než 0,05, je zamítnuta hypotéza shody na příslušné hladině významnosti a lze tvrdit, že se skupiny v daném parametru statisticky významně od sebe liší. Zpracování bylo provedeno programem Number Crunching System Software (NCSS 2004, Salt Lake City, USA).

4.4 Výsledky

Během kontrakčních experimentů bylo použito celkem 279 žilních segmentů ( Tab. 2, 3 a 4). Vnitřní obvod kontrahovaných žil byl porovnán s původním obvodem neozářených žil (definovaným jako 100%), takže nižší hodnota mediánu znamená větší kontrakci a naopak. Výsledky kontrakce pro hodnoty výkonu 8W, 10W a 12W jsou srovnatelné a statisticky významně lepší než hodnoty kontrakce při užití výkonu 15 W (p<0,001) – Obrázek 23. Při hodnocení množství aplikované energie na 1 cm délky safény jsme zjistili, že vyšší objemy energie byly aplikovány ve skupině žil bez náplně krví, ale při rozdělení v závislosti na hodnotách výkonu vycházejí energetické dávky téměř stejně – p=0,192 až 0,97. Tabulky 5, 6 a 7 sumarizují rychlost posunu laserového vlákna během výkonu. Tato rychlost je logicky statisticky významně rozdílná pro různé hodnoty výkonu ( p<0,001). Pokud shrneme výsledky obou skupin ( s krví a bez krve ) zjišťujeme, že pouze rychlost vytažení vlákna se liší statisticky významně pro některé hodnoty 29

výkonu ( 5W a 10W); pokud jde o kontrakci a množství energie na centimetr není zde prakticky žádný rozdíl mezi prázdnými a naplněnými žilami. Tabulka 8 ukazuje hodnoty p a testy užité pro toto hodnocení. Bodové grafy ( Obrázky 24 a 25) ukazují závislosti mezi kontrakcí a energií na centimetr a kontrakcí a rychlostí vytažení vlákna. Na základě těchto výsledků a také s ohledem na hodnoty korelačních koeficientů (Spearman) je možno uzavřít, že pro hodnoty vyšetřované v této studii existuje pouze malá korelace (téměř žádný vztah). Naopak vztah mezi energií a rychlostí vytažení vlákna je významný ( Obrázek 26). V těch případech, kdy byla sledována přítomnost perforací, potvrdily naše výsledky hypotézu, že jsou perforace závislé na nastavení výkonu. Méně perforací bylo při užití nižších a středních hodnot výkonu (Obrázek 27). Histologické vyšetření provedené ve Fingerlandově ústavu patologie Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Hradci Králové ( MUDr. Dimitar Hadži Nikolov, Ph.D.) prokázalo tepelné poškození žilní stěny v různém stupni až po stupeň karbonizace s perforací stěny buď parciální, nebo úplnou , jinak byla většina termického poškození v oblasti tunica intima a tunica media (Obrázky 28 až 34).

Obr.23: Srovnání kontrakce při různých výkonech.

100

shrinkage (%)

80

60

40

20

0 5

8

10

12

power (W)

30

15

Obr. 24 : Kontrakce v závislosti na energii na centimetr 100

power (W) 5 8 10 12 15

shrinkage (%)

80

60

40

20

0 0

100

200

300

400

500

600

energy (J/cm)

Obr. 25: Kontrakce v závislosti na rychlosti posunu 100

power (W) 5 8 10 12 15

shrinkage (%)

80

60

40

20

0 0

1

2

3

4

pull-back (mm/sec)

31

Obr.26 : Energie na centimetr v závislosti na rychlosti posunu 4

power (W) 5 8 10 12 15

pull-back (mm/sec)

3

2

2

1

0 0

100

200

300

400

500

600

energy (J/cm)

Obr. 27: Počet perforací v závislosti na výkonu 45 No. of perforations

40 35 30 25

No

20

Yes

15 10 5 0 5

8

10

12

power (W)

32

15

Obr. 28:

Tepelné poškození žilní stěny s neúplnou perforací

Obr. 29:

Detail tepelného poškození žilní stěny s neúplnou perforací

33

Obr.30:

Tepelné poškození žilní stěny – barvení na elastiku

Obr. 31:

Tepelné poškození žilní stěny – barvení na elastiku (detail)

34

Obr.32:

Obr.33:

Kompletní perforace stěny v důsledku ozáření laserem

Detail kompletní perforace stěny v důsledku ozáření laserem

35

Obr. 34:

Kompletní perforace stěny – barvení na elastiku

Při termometrických experimentech dosáhla teplota měřená přímo na hrotu laserového vlákna 932 °C při přímém kontaktu termosondy s vláknem ve vzdušném prostředí. Pokud se tímto prostředím stala nesrážlivá lidská krev uvnitř cévy, pak nejvyšší změřená teplota byla 300 °C. Výchozí teplota na povrchu žíly před provedením expozice laserem se pohybovala mezi 14,0 a 18,8°C (Obrázek 35). Obr. 35: Výchozí teplota na povrchu žíly 20 18 16 14 12 výchozí 10 teplota (°C) 8 6 4 2 0 1

3

5

7

9

11

číslo experimentu

36

13

15

Nejvyšší změřené teploty na povrchu žíly při expozici laserem uvnitř cévy v závislosti na výkonu přístroje znázorňuje Obrázek 36. Obr. 36: Maximální teploty na povrchu žíly v závislosti na výkonu laseru

100

100 98

98

97 95,5

96 94 92 Maximální teplota (°C)

90 88

Řada1

87

86 84 82 80 5W

8W

10W

12W

15W

Výkon laseru

Tabulky Tab. 2. Kontrakce při různých výkonech - celkem medián výkon (W) n (%) min max 5 58 23.5 92.9 50 8 55 23.5 91.7 45 10 60 20 71.4 40 12 49 15.4 85.7 45 15 56 8.3 92.9 58.6 Kruskal-Wallis p<0.001 p<0.05 liší se 5x10, 8x15, 10x15, 12x15 (Bonferroni)

Tab. 3. Kontrakce při různých výkonech - s krví medián výkon (W) n ( %) min max 5 29 31.3 70 50 8 28 26.7 75 46 10 27 20 54.8 40.9 12 27 15.4 84.2 45 15 27 8.3 78.6 60 Kruskal-Wallis p<0.001 p<0.05 liší se 5x10, 8x15, 10x15, 12x15 (Bonferroni)

37

Tab. 4. Kontrakce při různých výkonech - bez krve výkon (W) 5 8 10 12 15

n 29 27 33 22 29

min 23.5 23.5 20 24 38.1

max 92.9 91.7 71.4 85.7 92.9

medián (%) 52.9 45 38.9 41.3 57.1

Kruskal-Wallis p<0.001 p<0.05 liší se 8x15, 10x15, 12x15 (Bonferroni)

Tab. 5. Rychlost posunu laserového vlákna – celkem výkon (W) 5 8 10 12 15

n 58 55 61 49 56

min 0.119 0.164 0.207 0.485 0.292

max 1.25 1.471 1.86 2.334 3.906

medián (mm/sec) 0.442 0.746 0.947 1.046 1.376

Kruskal-Wallis p<0.001 p<0.05 liší se 5x8, 5x10, 5x12, 5x15, 8x12, 8x15, 10x15 (Bonferroni)

Tab. 6. Rychlost posunu laserového vlákna - s krví výkon (W) 5 8 10 12 15

n 29 28 28 27 27

min 0.223 0.347 0.37 0.532 0.292

max 1.25 1.471 1.86 1.938 3.906

medián (mm/sec) 0.545 0.812 1.024 1.096 1.429

Kruskal-Wallis p<0.001 p<0.05 liší se 5x8, 5x10, 5x12, 5x15, 8x12, 8x15 (Bonferroni)

Tab. 7. Rychlost posunu laserového vlákna - bez krve výkon (W) 5 8 10 12 15

n 29 27 33 22 29

min 0.119 0.164 0.207 0.485 0.52

max 0.984 1.382 1.718 2.334 2.59

medián (mm/sec) 0.328 0.592 0.855 0.976 1.355

Kruskal-Wallis p<0.001 p<0.05 liší se 5x10, 5x12, 5x15, 8x15, 10x15 (Bonferroni)

38

Tab.8. Srovnání obou skupin ( s krví a bez krve )

výkon (W) 5 8 10 12 15

kontrakce (%)

energie (J/cm)

posun (mm/sec)

p 0.852 0.899 0.42 0.651 0.421

p 0.002 0.0571 0.257 0.0786 0.105

p 0.0059 0.0533 0.0283 0.0857 0.105

test MW MW t MW MW

test KS KS KS MW KS

test MW t t t KS

MW-neparametrický Mann-Whitney test t-dvouvýběrový t-est KS - Kolmogorov-Smirnov test

5. Klinická část

5.1 Cíl práce Cílem klinické části práce byl jednak rozbor našeho souboru pacientů operovaných endovaskulárním laserem ve čtyřletém období a dále také zhodnocení významu neovaskularizae v příčinách vzniku recidiv varixů a náčrt možností její prevence. Jedná se o retroprospektivní, otevřenou a nerandomizovanou studii (retrospektivní zhodnocení prospektivně shromažďovaných dat ).

5.2 Materiál a metodika

5.2.1 Endovenózní laser V období 4 let ( leden 2003 až prosinec 2006) bylo provedeno celkem 364 operací kmenových varixů dolních končetin pomocí endovenózního laseru u 336 pacientů - 253 žen (75 %) a 83 mužů (25%) ve věku 15 – 68 let ( průměr 43,7 let). K výkonu byli indikováni nemocní s varixy v povodí velké nebo malé safény s kmenovým refluxem. Vyloučeni byli pacienti s nehmatným pulsem na periferii dolní končetiny, v závažném celkovém stavu, těhotné a kojící ženy, pacienti neschopní

39

samostatné chůze a případy výrazně tortuózního kmene safény, kde by byla katetrizace nemožná. Nemocní byli rozděleni do skupin podle hodnot body mass indexu (BMI), který byl stanoven podle vzorce: BMI = hmotnost (kg)/ výška (cm) krát výška(cm). U 310 končetin byl BMI pacientů menší než 25, u zbývajících 54 byl větší než 25 - průměr 29,34 (SmOdch 2,52). Převážná většina našich nemocných (80 %) neměla v osobní anamnéze žádnou další chorobu. U zbývající části jsme z přidružených nemocí zaznamenali kromě ojedinělých diagnóz (arytmie, reumatická onemocnění, hyperlipoproteinémie, deprese, asthma, glaukom, gastroduodeální vřed atd.) častěji také hypertenzi (7,06 % celého souboru) a onemocnění štítné žlázy (5,08 %). Všichni nemocní byli předoperačně vyšetřeni jednak klinicky a dále pomocí barevného duplexního ultrazvukového přístroje. Vyšetření bylo prováděno ve stoje s odlehčenou a lehce pokrčenou vyšetřovanou dolní končetinou na přístroji Kretz Sonoace 6000 C nebo Sonosite TITAN se sondami o frekvenci 10 MHz. Bylo zjišťováno místo refluxu , jeho rozsah a trvání ( Obrázek 35). U všech nemocných byl reflux měřený ve velké saféně v polovině stehna delší než 0,5 sekundy ( Obrázek 36). Dále byl na stejné topografické úrovni měřen průměr safény ve dvou navzájem kolmých rovinách a z těchto hodnot byl vypočten aritmetický průměr ( Obrázek 37). Pomocí duplexního sonografu bylo provedeno komplexní mapování varikozit se zakreslením na kůži - echomapping ( Obrázek 38).

Obr. 37: Reflux ve velké saféně

40

Obr. 38: Kvantifikace refluxu v kmeni velké safény

Obr. 39: Měření průměru velké safény s refluxem

41

Obr. 40: Echomapping

Předoperační klinické skóre podle havajské CEAP klasifikace uvádí Tabulka 9. Tab.9.

Předoperační CEAP klinická klasifikace ( 364 končetin )

počet končetin 0

C 0 bez viditelných varixů C 1 teleangiektázie, retikulární varixy C 2 varixy větší než 4 mm C 3 edém bez kožních změn C 4 kožní změny žilního původu C 5 zhojený bércový vřed C 6 otevřený bércový vřed

0 290 68 3 3 0

% 0 0 79,67 18,69 0,82 0,82 0

Pro primární varixy bylo provedeno 346 výkonů, v 18 případech se jednalo o reoperaci pro recidivu po dříve provedené krosektomii s verifikovaným refluxem v ponechaném kmeni safény. Jedenáctkrát (3,02 %) jsme obliterovali laserem kmen malé safény, dvakrát ( 0,55 %) Giacominiho žílu ( vena femoropoplitea), jedenkrát (0,27 %) anterolaterální safénu a zbývajících 350 výkonů (96,15 %) jsme provedli na kmeni velké safény. Průměr safény, měřený ultrazvukem na nejširším místě kmene safény ve stoje před operací, sahal od 2,4 mm do 22,4 mm (medián 8,8 mm ), délka laserem ošetřené části safény byla mezi 10 a 51 cm ( medián 35 cm). 42

Z provedených 364 operací jsme v 312 případech (85,71 %) použili diodový laser a v 52 případech (14,29 %) Nd:YAG laser. U části operovaných pacientů jsme provedli sledování dynamiky hladin C-reaktivního proteinu pomocí analyzátoru QuicRead (Orion, Finsko) ( přístroj měří hodnoty CRP v kapilární krvi 8 mg/l a výše ), z toho u 4 nemocných před výkonem a také 5. den po operaci, v dalších 29 případech při převazu 5. pooperační den. Všichni nemocní před výkonem podepsali informovaný souhlas v následujícím změní:

Prohlašuji, že jsem byl/a/ podrobně informován/a/ o výsledcích vyšetření mého onemocnění a byl/a/ jsem seznámen/a/ se všemi možnými způsoby jeho léčby a jejich riziky. Uvědomuji si, že určitá rizika existují při každé léčbě a že je nelze vždy a přesně předem určit. Po rozmluvě s lékařem a po vlastní rozvaze souhlasím se zvoleným způsobem operace a anestezie. Beru na vědomí rizika, která by mohla plynout jak z uvedení nepravdivých údajů o mém zdravotním stavu, tak z nedodržení lékařských pokynů před operací. Dále beru na vědomí, že po dobu 10 hodin následujících po operaci nesmím řídit motorové vozidlo, obsluhovat stroje nebo pracovat ve výškách, nesmím se bez doprovodu pohybovat po ulici nebo cestovat hromadnou dopravou, nesmím vykonávat činnosti, které vyžadují rychlé a odpovědné rozhodování, nesmím pít alkoholické nápoje. Po operaci mám zajištěný doprovod domů dospělou osobou a dnešní noc nezůstanu sám/a/ doma. Mám možnost použít telefonu v případě nutnosti. Měl/a/ jsem možnost dotázat se na věci, které mně případně nebyly jasné a byl/a/ jsem poučen/a/, že případné další informace mohu získat od MUDr. Svatopluka Kašpara.

43

Pro účely této studie byl soubor pacientů rozdělen na dvě skupiny.První tvoří nemocní, u nichž byla endovenózní obliterace safény kombinována s krosektomií (EVL + K - 35 výkonů, tj. 9,62 % našeho souboru), u druhé části se jednalo výhradně o endovaskulární přístup (EVL - 329 výkonů – 90,38 %). Základní předoperační data obou souborů jsou shrnuta v Tabulce 10. Tab. 10. Předoperační data pacientů kombinovaným (EVL+K) výkonem

Muži Ženy Poměr muži/ženy Věk: průměr(SmCh) BMI: průměr(SmCh) CEAP průměr(SmCh) Hypertenze Onemocnění štítné žlázy Ostatní přidružené choroby Celkem přidružené choroby Průměr žíly: průměr(SmCh) Reoperace Primární operace Poměr reoper./prim.

s endovaskulárním

EVL (n=329) 81 (24,6%) 248 (75,4%) 0,33 43,54 (11,89) 25,75 (1,98) 2,27 (0,50) 24 (7%) 18 (5,5%)

EVL + K (n=35) p 7 (20%) 28 (80%) 0,25 42,54(9,42) 25,65 (1,80) 2,29 (0,46) 0 1 (2,86%)

30 (9,12%)

1 (2,86%)

72 (21,28%)

2 (5,72%)

10,36 (4,40) 18 311 0,058 NS

0,63 0,82 0,54 0,53 0,71 0,47

(EVL)

a

test chí kvadrát chí kvadrát chí kvadrát t-test t-test t-test

0,051 chí kvadrát 0,07 t-test

9,17 (3,28)

0 NS 28 NS

0,53 chí kvadrát

NS: nesignifikantní

I když jsou oba soubory odlišné, pokud jde o počty operovaných končetin, ve všech ostatních sledovaných parametrech jsou plně srovnatelné, jak prokazují výsledky statistických testů. Ve skupině nemocných s krosektomií jsou z větší části pacienti z počátečního období, kdy jsme s metodou ještě neměli dostatečné zkušenosti a obávali jsme se případných komplikací vyplývajících z ponechání komunikace mezi safénou a femorální žílou. Dalšími ojedinělými indikacemi ke kombinovanému výkonu byly technické problémy při kanylaci safény z periferie a zcela výjimečně také požadavek samotného pacienta k provedení operace laserem (uzávěr safény) namísto jejího strippingu. Sledovali jsme také dobu zkušenosti operatéra, t.j. čas, který uplynul mezi zahájením programu endovenózní laserové léčby varixů ( leden 2003) a datem operace konkrétního pacienta. Tato doba se pohybovala v intervalu od 0 měsíců ( v případě samotného zahájení programu) do 48 měsíců - medián 22 měsíců.

44

Náš operační protokol byl převzat a modifikován z práce Navarra a spolupracovníků [ 53 ]. Pacienti dostali 30 minut před operací Diazepam 5-10mg per os. Na začátku vlastní operace byl intravenózně podán Midazolam v dávce 3-5 mg. Na operačním sále za standardních podmínek chirurgické sterility byla nejdříve pod peroperační ultrazvukovou kontrolou provedena punkce safény pod kolenem angiografickou jehlou s vnitřním průměrem 18 G nebo byla saféna vypreparována z bodové incise . Jehlou byl podle zásad Seldingerovy techniky zaveden vodič a po něm - stále za průběžné sonografické kontroly - 5 F silný katetr s dilatátorem ( Obrázek 39 ). Katetr byl po vodiči zasunut až do vzdálenosti 1 cm od safénofemorální junkce ( Obrázek 40). Po vytažení vodiče bylo na jeho místo zavedeno laserové vlákno o síle 600 mikronů. Pomocí ultrazvukového navádění (Obrázky 41 až 43) byla provedena tumescentní anestezie celého stehenního průběhu safény do její fasciální duplikatury (Obrázek 44). Celkově bylo podáno 150 – 200 ml roztoku pro tumescentní anestezii. Tento roztok se skládá z Mezokainu 1% 40ml, fyziologického roztoku NaCl 150ml a Natrium bikarbonátu 4,2% 5 ml 80 ml. Tumescentní anestezie umožní nejen bezbolestné provedení výkonu, ale také komprimuje žílu na laserové vlákno a zajistí tak bezprostřední převod světelné energie na stěnu žíly a také oddálí okolní tkáně do bezpečné vzdálenosti, kde již nemohou být tepelně poškozeny. Světelná energie byla katetrem aplikována v pulsním nebo kontinuálním módu z diodového laserového generátoru BIOLITEC, fy Ceramoptec Bonn, SRN (vlnová délka 980 nm) nebo Nd:YAG laseru CTEV, fy CoolTouch, Roseville, USA ( vlnová délka 1320 nm). Intenzita výboje byla průběžně regulována v rozmezí 5-15 W s trváním výboje 2,5 sec. a pauzy 1 sec.( pulzní mod - v intervalu mezi jednotlivými výboji byl katetr s laserovým vláknem povytažen vždy o 3-5 mm) nebo bylo laserové záření aplikováno kontinuálně za postupného posunu světlovodného vlákna. Technické parametry laserového ošetření jsou sumarizovány v Tabulce 11. Po provedení fotokoagulace kmene safény byly významnější varixy odstraněny Mullerovou technikou miniinvazivní flebektomie (Obrázek 45). Tab. 11.

Technické parametry laserového ošetření safény (celý soubor)

Celková energie (J) 1804 Medián Minimum 195 Maximum 4276

Délka safény(cm) 35 10 51

Energie/cm (J/cm) 48,1114286 19,5 141,933333

Čas (sec.) 146 36,1 560

Posun (mm/sec.) 2,60643116 0,663716814 5,88235294

Výkon (W) 13 5 15

U kombinovaných výkonů byla nejdříve provedena lege artis krosektomie safény a teprve potom byl do periferního konce safény v tumescentní lokální anestezii zaveden katetr s laserovým vláknem, kterým byla stejným způsobem aplikována světelná energie.

45

Aby bylo možno přesně porovnat oba typy léčby, byly ve skupině kombinovaných výkonů vybrány ty operace, u nichž byla k dispozici všechna sledovaná technická data. Jednalo se o celkem 5 výkonů – u zbývajících 30 nebyla tato data v plném rozsahu k dispozici. K nim bylo vybráno 15 výkonů ze skupiny čistě endovaskulární tak, aby žádný ze sledovaných parametrů nevykazoval statisticky významný rozdíl. Tabulka 12 sumarizuje parametry laserového zákroku při porovnávání kombinovaných a čistě endovaskulárních výkonů ( celkovou energii, délku žíly, energii na jednotku délky, čas ozáření laserem, rychlost posunu laserového vlákna a výkon generátoru ) a dobu zkušenosti operatéra s metodou. Technické parametry výkonu jsou v obou skupinách stejné, liší se doba zkušenosti, která je paradoxně kratší v souboru čistě endovaskulárních výkonů.

Obr. 41: Preparace velké safény z bodové incise Obr. 42:Katetrizace velké safény u kolena

Obr.43: Ultrazvuková kontrola polohy katetru Obr.44: Katetr ve velké saféně v podélném řezu

46

Obr.45: Katetr ve velké saféně v příčném řezu

Obr.46: Tumescentní anestezie velké safény

Obr. 47: Miniinvazivní flebektomie varikózních větví

Tab. 12. Technické parametry laserového zákroku a doba zkušenosti s metodou (medián s minimem a maximem ) – kombinované vs.čistě endovaskulární výkony Doba zkušenosti (měsíce) Celková energie (J) Délka žíly (cm) Energie na délku (J/cm) Čas (s) Posun (mm/s) Výkon (W)

LEV (n=15) 22 (17-27) 1092 (849-1441) 32 (22-42) 36,61 (29,4138,78) 92 (66,4-114) 3,39 (3,21-3,79) 13 (11-14)

47

LEV + K (n=5) 25 (22-37) 906 (505-1606) 39 (18-42) 31,78 (23,23-41,17) 94 (39,4-118) 4,26 (1,91-5,88) 15 (8-15)

p 0,014577 0,394866 0,672472 0,444530 0,611584 0,141770 0,098297

Ihned na operačním stole byla natažena elastická punčocha 2. kompresní třídy a pacient s doprovodem odešel na pooperační pokoj. Po nezbytné době psychosomatického zotavení ( cca 30-60minut) byl s doprovodem propuštěn domů. V pooperačním období pacienti dostávali nízkomolekulární heparin v preventivní dávce (Clexane 20mg denně s.c. po následující 4 dny ) a Ibalgin 400 2x 1 dražé denně po následující 3 dny. Všichni operovaní pacienti (364 končetin) byli kontrolováni klinicky při převazu 5. pooperační den. Při kontrole za 1 měsíc po operaci byl kromě klinického vyšetření a zhodnocení CEAP klasifikace proveden duplexní ultrazvuk, při němž byla verifikována přítomnost či nepřítomnost uzávěru safény a jeho typ. Klasifikaci typů uzávěrů safény ukazuje Tabulka 13 a Obrázky 48 až 50.

Tab. 13: Typy uzávěrů velké safény Typ A Typ B Typ C

Obr. 48:

uzávěr safény nástěnně na v. femoralis( obdoba lege artis krosektomie) uzávěr safény těsně pod v. epigastrica superf. inf. uzávěr safény do 5 cm od SF junkce

Uzávěr saféno-femorální junkce – typ A

48

Obr.49:

Uzávěr saféno-femorální junkce – typ B

Obr.50:

Uzávěr saféno-femorální junkce – typ C

Úspěšnost zákroku byla definována nejen jako zlepšení CEAP klasifikace, ale především jako uzávěr safény verifikovaný Duplexním ultrazvukem. Obrázek 51 ukazuje ultrazvukový nález obliterovaného kmene safény v příčném řezu za 1 měsíc po operaci, u většiny končetin nebyla za 6 – 12 měsíců žíla vůbec patrná.

49

Obr. 51: Fibrotizovaná velká saféna

Rekanalizace safény je detekována přítomností žilního toku na barevném záznamu nebo v pulsním doppleru - Obrázek 52. Obr.52: Rekanalizace safény

Další pooperační kontroly ( klinické vyšetření, duplexní ultrazvuk a případně komplementární skleroterapie varixů) byly prováděny za dalších 6 měsíců a dále jednou ročně. U čtyř nemocných jsme vyšetřili hladinu CRP před operací a za 5 dnů po ní, u dalších 29 pacientů jsme CRP vyšetřovali 5. pooperační den. 50

5.2.2 Neovaskularizace V období 10 let ( 1996 – 2005 ) jsme radikálně chirurgicky ošetřili 404 pacienty, kteří byli již dříve operováni pro varixy dolních končetin. Jednalo se o 269 žen a 135 mužů ve věku 23 – 75 let. Celkově bylo v tomto období provedeno 573 operací pro recidivu varixů. U 169 nemocných byly operovány obě končetiny. Tyto výkony zahrnují pouze pacienty, kde jsme revidovali saféno-popliteální nebo saféno-femorální junkci. Nejsou zde zahrnuti další nemocní, u nichž jsme indikovali pro recidivu samostatnou flebektomii nebo izolovanou ligaturu nedomykavého perforátoru. Žíly patřily do teritoria velké safény v 86 % ( muži 17 % a ženy 69% ) a do teritoria malé safény v 14 % (muži 4 % a ženy 10% ). Doba od původní operace k reoperaci sahala od 8 měsíců do 35 let. Operaci recidivujících varixů provádíme v celkové nebo spinální anestezii, výjimečně v anestezii lokální. Principem výkonu , který byl podrobněji popsán v našem předchozím písemném sdělení [ 74 ], je postupovat pokud možno nezjizveným terénem, i když se tento postulát daří dodržet spíše výjimečně. Většinou preparujeme v tuhé jizevnaté tkáni s množstvím žilních kolaterál. Nejprve si ozřejmíme arteria femoralis nebo poplitea podobným přístupem jako v chirurgii tepenné a teprve poté hledáme vena femoralis nebo poplitea a s ní obvykle komunikujícící dlouhý pahýl velké či malé safény nebo novotvořený „ pseudocrosse “. Čím byl předchozí chirurgický výkon dokonalejší, tím je reoperace složitější a naopak. Nástěnně podvazujeme tuto komunikaci těsně při vústění do hluboké žíly a uzavíráme fossa ovalis nevstřebatelným stehem. Z celého souboru jsme vybrali 30 konsekutivních pacientů ( 35 končetin ), které jsme podrobili důkladnějšímu rozboru. U všech byla revidována safénofemorální nebo saféno-popliteální junkce. Na základě předoperačního barevného ultrazvukového vyšetření pomocí přístroje Kretz Sonoace 6000C s lineární sondou o frekvenci 10 MHz a dále zhodnocení peroperačního nálezu mnohočetných tortuózních a tenkostěnných žil ( Obrázek 53 ), bylo vyselektováno 12 nemocných ( 14 končetin ) – 8 žen a 4 muži ve věku 37 – 68 let, u nichž byla tato tkáň resekována ( Obrázek 54 a 55 ) a vyšetřena histologicky ( Obrázek 56 ) a dále imunohistochemickým barvením S-100 proteinem. Interval od původní operace sahal od 5 do 35 let, ve většině případů (12 končetin) bylo operováno teritorium velké safény, dvakrát safény malé. Dále byla v resekované tkáni zjišťována přítomnost endoteliálního růstového faktoru ( VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor ). Selektivní barvení proteinem S100 verifikuje nepřítomnost intramurálních nervů v novotvořených cévách a VEGF indukuje neoangiogenezu a je tudíž nacházen právě v případě neovaskularizace [ 75, 76 ]. 51

Obr.53: Neovaskularizace v třísle v obraze barevně kódované duplexní ultrasonografie

Obr.54: Peroperační nález novotvořených žil

52

Obr.55: Resekát neovaskularizované tkáně

Obr. 56: Histologický obraz neovaskularizace: zmnožené nepravidelné vény se zbytnělou nestejnoměrně tlustou a částečně nekompletně vytvořenou stěnou - chybí převážně tunica media, ojediněle tunica adventitia - ve stěně cév intramurální nervy nezastiženy ani imunohistochemickým barvením S-100 proteinem

53

5.3 Statistická analýza

Pro analýzu byly použity metody deskriptivní statistiky. Data byla testována na přítomnost či nepřítomnost Gaussova rozložení pomocí ShapiroWilksova testu. Výsledky jsou vyjádřeny jako průměr se směrodatnou chybou ( předoperační data a pooperační výsledky) nebo jako medián s minimem a maximem (parametry laserové léčby) . V případě porovnání dvou skupin ( samotný laser a laser s krossektomií) byl použit dvouvýběrový t-test, při zamítnutí normality výběrů neparametrický Mann-Whitneyův nebo Wilcoxonův test. Byl užit též chí kvadrát test tam, kde to bylo vhodné. Statistické hodnocení uzávěrů safény bylo provedeno dvěma způsoby. První metoda ( tzv. procento rekanalizací) vyjadřuje procentuelně poměr mezi počtem neuzavřených žil a počtem všech léčených žil. Získaná hodnota není nijak statisticky spojena s intervalem sledování a vyjadřuje pouze celkovou hodnotu úspěšnosti léčby. Protože však je tato metoda velmi často užívána ve světové literatuře z oboru žilní chirurgie, byla zařazena i do našeho přehledu. Statisticky validnější je metoda podle Kaplana-Meiera, která je dlouhodobě úspěšně užívána k hodnocení výsledků tepenné chirurgie, a také pro náš účel je dobře použitelná. Data byla progresivně cenzorována, pokud žíla zůstala uzavřena při pacientově poslední kontrole. Jako čas selhání léčby byla stanovena doba kontroly, při níž byla reokluze poprvé ultrazvukem verifikována. Rozdíly mezi křivkami byly hodnoceny pomocí log rank testu, případně také Cox-Mantelova testu. Coxův model proporcionálního rizika ( Coxova regrese) byl užit ke zjištění závislosti úspěchu či selhání léčby na různých faktorech vztažených k pacientům, jejich končetinám a léčeným žilám. Tyto faktory zahrnovaly věk a pohlaví pacientů, klinické skóre CEAP, body mass index, průměr žíly před léčbou, léčba primárního onemocnění nebo recidivy, zkušenost chirurga vyjádřená v měsících od zahájení programu endovaskulární terapie k datu konkrétní operace, provedení izolovaného endovaskulárního výkonu nebo jeho kombinace s krossektomií, užití diodového nebo Nd:YAG laseru, délka ozářené žíly a parametry záření ( celková energie, délka ozářené části žíly, energie na jednotku délky, čas léčby, rychlost posunu laserového vlákna a výkon generátoru). Hodnota p<0,05 vyjadřuje statistickou významnost rozdílu hodnot. Všechny analýzy byly provedeny pomocí programu Excel (Microsoft, Redmond, USA) a statistického softwaru Statistica, verze 7.0, StatSoft, Tulsa, USA.

54

5.4 Výsledky

5.4.1 Endovenózní laser

U šesti končetin, které nejsou zařazeny do sledovaného souboru, nebylo z technických příčin možno provést operaci laserem ( nemožnost získání žilního přístupu punkcí ani preparací a nemožnost katetrizace kmene safény). Výkon byl proto proveden tradičním chirurgickým přístupem s krosektomií a strippingem nedomykavé části kmene. U zbývajících 364 končetin byla operace provedena pomocí endovenózního laseru. Vymizení retrográdního žilního toku bylo pomocí ultrazvuku verifikováno při ukončení všech výkonů. Při kontrole pátý pooperační den se hematomy malého rozsahu vyskytly u 78% operovaných končetin, ale pouze u 2 pacientů (0,55 %) byly hematomy klinicky významné, postačila však jejich konzervativní léčba a chirurgická intervence nebyla nutná. Indurace obliterované safény na stehně nastala v 17%, ale jen ve dvou případech (0,55 %) si lokální bolestivost vyžádala prolongovanou analgetickou medikaci, flebitida kmene v 5,9 % a parestezie v 0,85 %, z toho u jedné pacientky po laserovém ozáření malé safény došlo porušení n. tibialis a n. suralis s částečnou restitucí v průběhu 6 měsíců. U žádného pacienta nedošlo ke vzniku infekce, lymforey, kožní popáleniny, hluboké žilní trombosy nebo plicní embolizace. Pooperační bolest byla minimální, ve většině případů nebylo nutné podání žádného analgetika, pouze 14 % pacientů užilo 1-2 tablety perorálního analgetika(Algifen). U čtyř nemocných, u nichž jsme vyšetřili hladinu CRP před operací a za 5 dnů po ní, jsme nezaznamenali použitou metodou žádnou změnu ( před i po výkonu méně než 8 mg/l), u dalších 29 pacientů jsme pětkrát zjistili hodnoty vyšší než 10mg/l, z toho u jednoho pacienta se klinicky projevila bolestivá flebitida obliterované safény a u další nemocné došlo za 10 měsíců po operaci k částečné rekanalizaci safény. Kosmetický efekt výkonu byl velmi dobrý ( Obrázky 57 až 62).

55

Obr. 57: Stav před operací

Obr. 58: Stav za 1 měsíc po operaci

Obr. 59: Stav před operací

Obr.60: Stav za 3 týdny po operaci

56

Obr.61: Stav před operací

Obr.62: Stav za 1 měsíc po operaci

V období 1 měsíce po operaci bylo vyšetřeno 357 operovaných končetin (tj.98% celého souboru ), 7 pacientů se k první ultrazvukové kontrole nedostavilo, tři z nich se však v další pooperačním období po výzvě dostavili. Celkově tedy nebylo možno zhodnotit pouze 4 operované končetiny (1,1%) a z celkového počtu 364 operovaných končetin byly pooperační údaje v různých časových intervalech k dispozici pro 360 končetin (98,9%). Uzávěr safény byl za 1 měsíc po operaci zjištěn u 341 končetin (95,5 %), zatímco žíla nebyla uzavřena u 16 končetin ( 4,5 %). Celkově bylo za celé sledované období (1 - 48 měsíců, průměr 16 měsíců ) v souboru nalezeno 41 neuzavřených žil, což znamená celkový výsledek uzávěrů 88,6 %. Ale i tam, kde bylo pozorováno neuzavření žíly, byly tyto kmeny evidentně užší než před operací a v některých případech zde ani nebyl patrný původně verifikovaný reflux. Jako možné vysvětlení je možno spekulovat o tom, že zúžení žíly přiblížilo její chlopně k sobě a v některých případech snad mohlo umožnit i jejich fyziologickou funkci. Této skutečnosti odpovídal i klinický stav pacientů – v řadě případů ultrazvukově neúspěšné léčby udávali pacienti subjektivní zlepšení. Rozdělení jednotlivých typů uzávěrů velké safény znázorňuje Obrázek 63. Ve zbývajících případech se jednalo buď o operaci recidivy, nebo o výkon kombinovaný (krosektomie a laser). 57

Obr. 63: Typy uzávěrů velké safény

250

200

150 počet 100

50

0 A (n=56)

B (n=206) typ

C (n=14)

Výsledky testu podle Kaplana-Meiera pro celý soubor a počty operovaných a vyšetřených končetin za 1 a 6 měsíců a dále po 1, 2, 3 a 4 letech po operaci jsou znázorněny na Obrázku 64. V našem souboru jsme dosáhli 77,5 % úspěšnosti uzávěru safény v době sledování až 4 let. Tento výsledek zahrnuje všechny naše nemocné léčené endovenózním laserem, tedy i ty, kteří spadají do období učení se nové metodě s ne zcela jasně definovanými parametry léčby v počátečním období.

Obr. 64: Kaplan –Meierův graf uzávěrů pro celý soubor Kumulativ ní podíl uzáv ěrů (Kaplan-Meier) celý soubor n=360

Kumulat. podíl uzávěrů

Complete

Censored

106% 104% 102% 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80% 78% 76% 74% 1

6

12

24

36

48

Čas (měsíce)

364 357

359 164

297 113

257 131

144 64

38 14

Poč et končetin operovaných vyšetřených

58

Pokud jsme vyhodnotili výsledky z pozdějšího období, kdy jsme s metodou již nabyli dostatečné praktické zkušenosti, pak můžeme konstatovat pokles počtu technických neúspěchů ( nemožnost kanylace a katetrizace žíly) a také rozdíl v krátkodobé úspěšnosti zákroku (do 2 let), ale nikoliv ovlivnění celkových výsledků uzávěrů. Obrázek 65 ukazuje srovnání výsledků léčby v závislosti na době od zahájení endovaskulárního programu léčby varixů (leden 2003). Obr. 65: Kaplan –Meierův graf uzávěrů v závislosti na zkušenosti Kumulativní podíl uzávěrů (Kaplan-Meier) n=360 Ukončené

Cenzorované

105% 100%


95% 90% 85% 80% zkušenost<12 měsíců 75% log-rank test: p=0,20 70% zkušenost>12 měsíců 65% 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Čas (měsíce)

Coxova regresní analýza faktorů ovlivňujících neuzavření nebo rekanalizaci safény vybrala z faktorů, které byly sledovány, pouze tři následující ukazatele ovlivňující neuzavření nebo časnou či pozdní rekanalizaci safény statisticky významně: 1. body mass index ( p= 0,017) 2. EVL vs. EVL+K (p= 0,041) 3. výkon laseru (p= 0,031) U všech ostatních sledovaných faktorů nebyla zjištěna regresní analýzou statisticky významná závislost( p=0,053 až 0,999) - Tabulka 14.

59

Tab.14: Coxova regresní analýza faktorů ovlivňujících neuzavření nebo rekanalizaci safény Směrod. Waldova Hodn.t Exponent beta p chyba statist. -0,5042 0 -1,08511 0,604007 1,17746 0,277883 0,010273 0,021951 0,46799 1,010326 0,219017 0,639793 -0,019122 0,008011 -2,38698 0,981060 5,697658 0,016993 Beta

Pohlaví Věk BMI CEAP před operací Průměr před operací Primární,recidiva Zkušenost EVL vs. EVL+K Biolitec,CTEV Celková energie Délka žíly Energie/cm Čas Posun vlákna Výkon laseru

0,098053

0,446006

0,21985

1,103021

0,048332

0,825993

-0,197948

0,108049

-1,83201

0,820413

3,356277

0,066959

3,341279 0,974512 2,548368 0,000000 1,007540 0,669761 0,719190 1,004469 0,751232 2,602052

1,33303 0,089099 4,19458 0,00000 2,485443 3,741116 2,811470 0,023060 0,064025 4,678183

0,248276 0,765328 0,040562 0,999999 0,114914 0,053098 0,093602 0,879302 0,800246 0,030555

1,2064 -0,025819 0,9355 -28,9009 0,007512 -0,400834 -0,329629 0,004459 -0,286042 0,956300

1

1,15457 -0,29849 0 2,04807 15098390 0,00000 0,004765 1,57653 0,207236 -1,93420 0,196589 -1,67674 0,029363 0,15185 1,130458 -0,25303 0,442136 2,16291 0,086497

Na základě této analýzy jsme se dále podrobněji změřili na studium těch faktorů, které byly spojeny s hodnotou p<0,05. Při hodnocení vlivu BMI na pooperační výsledky jsme pacienty rozdělili do dvou skupin. V první jsou nemocní s BMI menším než 25, což je hodnota považovaná obecně jako hranice hmotnostní normy, a ve druhé ti, jejichž BMI byl větší než 25. Vliv body mass indexu ukazuje Obrázek 66. Obr. 66: Kaplan –Meierův graf uzávěrů v závislosti na BMI Kum ulativní podíl uzávěrů (Kaplan-Meier) n=360 Ukončené

Cenzorované

100%


90%

80%

BMI<25 (n=305)

70%

60%

log-rank test: p= 0,00001 50%

BMI>25 (n=55) 40% 0

5

10

15

20

25

30

Čas (měsíce)

60

35

40

45

50

55

Kumulativní podíl uzávěrů safény je u nemocných s BMI menším než 25 v horizontu až 48 měsíců výrazně vyšší ( 82%) než u nemocných s nadváhou (47%), log-rank test 0,00001. Počty kontrolovaných končetin a procento uzávěrů safény při porovnávání endovenózní léčby s nebo bez krosektomie ukazuje Tabulka 15. Při kontrolách v různých časových intervalech v období 1 – 48 měsíců (průměr 16 měsíců) bylo možno zhodnotit více než 98% operovaných končetin, uzávěr žíly byl zjištěn ve více než 88 % celého souboru ( 91,05 % ve skupině čistě endovenózních výkonů a 65,71% ve skupině výkonů kombinovaných). Tyto výsledky se však od sebe statisticky významně neliší ( p=0,24) m.j. jistě též z důvodu malého rozsahu kombinovaného souboru. Tab. 15: Pooperační kontroly a výsledky léčby EVL 329 (100%)

EVL+K 35 (100%)

Dostavilo se ke kontrole 360 (98,9%)

325 ( 98,78%)

35 (100%)

Uzávěr žíly

296 (91,08%)

23 (65,71%)

Operace celkem

Celkem (EVL a EVL+K) 364 (100%)

319 (88,6%)

p

test

chí 0,96 kvadrát chí 0,24 kvadrát

Klinické výsledky operací v obou segmentech ukazuje Obrázek 67. I když v obou skupinách došlo k výraznému zlepšení klinického skóre CEAP klasifikace oproti stavu před operací, statisticky významně lepší ( p=0,004) je pooperační stav ve skupině pacientů léčených pouze endovaskulárním přístupem ( C= 0,41 vs. 0,8).

Obr. 67:

Pooperační klinické výsledky Klinická CEAP klasifikace při poslední kontrole EVL+K v s. EVL

1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3

p = 0,004 Průměr Průměr±SmCh Průměr±1,96*SmCh

0,2 EVL+K

EVL

61

Obrázky 68 a 69 ukazují výsledky léčby pouze endovaskulární a kombinované v souladu s metodikou kumulativního přežívání podle KaplanaMeiera. I přesto, že při hodnocení celého souboru v horizontu zhruba 45 měsíců po operaci je rozdíl mezi oběma skupinami statisticky významný ( p=0,00014) ve prospěch čistě endovaskulárního výkonu, v souborech srovnatelných po stránce technických parametrů není tento rozdíl statisticky významný (p=0,086). Obr. 68: Hodnocení trvání uzávěrů metodikou podle Kaplana-Meiera v celém souboru Kumulativní podíl uzávěrů EVL vs. EVL+K:celý soubor (Kaplan-Meier) n=360 Ukončené

Cenzorov ané


100%

90%

EVL n=35

80%

70%

60%

EVL+K n=325

log-rank test: p=0,00014 50% 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Čas (měsíce)

Obr. 69: Hodnocení trvání uzávěrů metodikou podle Kaplana-Meiera ve srovnatelných souborech Kumulativní podíl uzávěrů EVL vs. EVL+K : srovnatelné soubory (Kaplan-Meier) n=20 Ukončené

Cenzorov ané

100%

EVL n=15

95%


90% 85% 80% 75% 70% 65% 60%

log-rank test: p = 0,086

EVL+ K n=5

55% 0

5

10

15

Čas sledov ání (měsíce)

62

20

25

30

Při porovnávání vlivu výkonu laserového generátoru na kvalitu uzávěru safény byla na základě hodnot mediánů ve skupinách uzavřených a neuzavřených žil arbitrárně stanovena kritická hranice 13W a KaplanMeierovou metodou přežívání byly analyzovány výsledky léčby o výkonu menším než 13W a větším než 13W. Tyto výsledky jsou znázorněny na Obrázku 70. Obr. 70: Kaplan –Meierův graf uzávěrů v závislosti na výkonu Kumulativní podíl uzávěrů (Kaplan-Meier) n=240 Ukončené

Cenzorov ané

105% 100%


95% 90% 85% 80%

<13W (n=103)

75%

log-rank test: p= 0,048 Cox-Mantel test: p= 0,020

70%

>13W (n=137) 65% 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Čas (měsíce)

Při užití hodnot menších než 13W bylo dosaženo výsledků statisticky významně lepších ( log-rank test: p=0,048, Cox-Mantelův test 0,02) než při hodnotách výkonu větších nebo rovných 13W. V tomto smyslu byly obdobné výsledky zjištěny i při užití MannWhitneyova U neparametrického testu ( p=0,0095) – Obrázek 71. Obr. 71: Znázornění uzávěrů v závislosti na výkonu Výkon laseru n=240 16

14

Výkon (W)

12

10 p=0,0095 8

6 Medián 25%-75% Min-Max

4 Neuzav řené (n=20)

Uzav řené (n=220)

63

Tam, kde podle Coxovy analýzy hodnota p byla rovna nebo menší než 0,1 ( průměr a délka žíly, energie na jednotku délky ), bylo navíc provedeno srovnání souborů uzavřených a neuzavřených žil Mann-Whitneyovým U testem (neparametrickým) a dále Kaplan-Meierovým testem s ohledem na délku trvání uzávěrů. Tabulka 16 a Obrázky 72 až 79 sumarizují tyto nálezy.

Tab. 16: Charakteristiky uzavřených a neuzavřených žil a parametry léčby Průměr žíly

Celková energie

Délka žíly

Energie/cm Čas

Posun

Výkon

Neuzavřené

Průměr Medián Sm. Odchylka N. platných Součet Minimum Maximum D. kvartil H. kvartil

8,71025641 1394,684211 32,4210526 41,6150046 109,7316 3,032515 13,6842 7,7 1606 36 42,7073171 120 2,890625 14 3,29687211 515,7203218 9,68570418 7,78069916 35,00806 39 339,7 3,9 20,5 6,3 10,3

19 26499 195 2098 920 1751

19 19 616 790,685088 10 19,5 45 50,4722222 22 39,8095238 39 46

19 2084,9 36,1 155 84 136

0,58951 2,21241 19 57,61778 2,247191 5,076142 2,709677 3,238095

19 260 5 15 14 15

Uzavřené

Průměr Medián Sm. Odchylka N. platných Součet Minimum Maximum D. kvartil H. kvartil

9,36007067 2015,029393 34,7951869 58,7141897 204,6738 2,196908 11,8154 8,8 1829,5 35 48,9691729 150,5 2,524173 13 3,41984135 772,3429112 6,80317033 22,1270875 121,1849 0,974916 283 2648,9 2,4 22,4 7,2 11,1

214 431216,29 741 4276 1480 2431

214 7446,17 15 51 31 39

64

214 214 214 12564,8366 43800,19 470,1382 23,2307692 66,3 0,663717 141,933333 560 5,882353 42,8 117 1,095101 76,3428571 270 2,962963

2,9407 214 2528,5 6 15 8 14

Obr. 72: Výsledek v závislosti na průměru žíly Prům ěr žíly n=322 24 22 20 18

Průměr žíly (cm)

16 14 12 10

p=0,16

8 6 4 2

Medián 25%-75% Min-Max

0 Neuzavřené (n=39)

Uzavřené (n=283)

Obr. 73: Výsledek v závislosti na délce žíly

Délka žíly n=233 55 50 45

Délka (cm)

40 35 30

p=0,68

25 20 15 10



Uzavřené (n=214)

65

Obr. 74: Kaplan –Meierův graf uzávěrů v závislosti na průměru žíly(hranice 8mm) Kum ulativní podíl uzávěrů (Kaplan-Meier) n=322 Ukončené

Cenzorované

105% 100%


95% 90% 85% 80%

>8mm (n=192) 75%

log-rank test: p= 0,06

70%

<8mm (n=130)

65% 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Čas (měsíce)

Obr. 75: Kaplan –Meierův graf uzávěrů v závislosti na průměru žíly (hranice 10mm) Kum ulativní podíl uzávěrů (Kaplan-Meier) n=322 Ukončené

Cenzorované

105%

100%


95%

90%

85%

>10mm (n=115)

80%

log-rank test: p=0,48 75%

<10mm (n=207) 70% 0

5

10

15

20

25

30

Čas (měsíce)

66

35

40

45

50

55

Obr. 76: Kaplan –Meierův graf uzávěrů v závislosti na délce žíly Kum ulativní podíl uzávěrů (Kaplan-Meier) n=233 Ukončené

Cenzorované

100%


90%

80%

>35cm (n=111) 70%

log-rank test: p=0,56 60%

<35cm (n=122)

50% 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Čas (měsíce)

Obr. 77: Výsledek v závislosti na energii na jednotku délky Energie na jednotku délky n=233 160

140

Energie/cm (J/cm)

120

100

80

60

p=0,00057 40

20



Uzavřené (n=214)

67

Obr. 78: Kaplan –Meierův graf uzávěrů v závislosti na energii na jednotku délky (hranice 50J/cm) Kum ulativní podíl uzávěrů (Kaplan-Meier) n=233 Ukončené

Cenzorované

100%

> 50J/cm (n=103) Kumulat. podíl uzávěrů

90%

80%

70%

60%

log-rank test: p= 0,12 Cox-Mantel test: p= 0,049

<50 J/cm (n=130)

50% 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Čas (měsíce)

Obr. 79: Kaplan –Meierův graf uzávěrů v závislosti na různých hodnotách energie na jednotku délky Kum ulativní podíl uzávěrů(Kaplan-Meier) n=233 Ukončené

Cenzorované

100%

> 50 J/cm (n=103)


90% 80% 70%

40-50 J/cm (n=101)

60% Chi^2= 4,68432 sv = 2 p = ,09614 50% 40%

< 40 J/cm (n=29)

30% 0

5

10

15

20

25

Čas (měsíce)

68

30

35

40

45

Klinické výsledky operace varixů endovaskulárním laserem hodnocené pode CEAP klasifikace jsou znázorněny na Obrázku 80. Před operací byl průměr klinického skóre CEAP klasifikace 2,22 , za měsíc po operaci 0,24 a při poslední pooperační kontrole (1- 48 měsíců, průměr 16 měsíců) 0,48 . Obr. 80: Klinická CEAP klasifikace před a po operaci Klinická CEAP klasifikace celý soubor 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5

posl.kontrola(n=360)

před operací(n=364)

-1,5

za 1 měsíc(n=357)

-1,0

Průměr Průměr±SmOdch Průměr±1,96*SmOdch

Při hodnocení klinického skóre CEAP klasifikace ve skupině žil uzavřených a neuzavřených jsme zjistili, že v obou skupinách došlo ke statisticky významnému zlepšení tohoto skóre, a to i tam, kde žíly nebyly obliterovány ( před operací C=2,17, při poslední kontrole C=1,1). Tam, kde žíly zůstaly uzavřeny, byl rozdíl v CEAP klasifikaci ještě výraznější ( před operací C=2,24, při poslední kontrole C=0,39) – Obrázky 81 a 82. Obr. 81: Klinická CEAP klasifikace před a po operaci (neuzavřené žíly) Klinická CEAP klasifikace neuzav řené (n=41) 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

p<0,001

-0,5 Průměr Průměr±SmOdch Průměr±1,96*SmOdch

-1,0 před operací posl.kontrola

69

Obr. 82: Klinická CEAP klasifikace před a po operaci (uzavřené žíly) Klinická CEAP klasifikace uzavřené (n=319) 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5

p<0,001

-1,0 Průměr Průměr±SmOdch Průměr±1,96*SmOdch

-1,5 před operací posl. kontrola

Uzávěr safény není závislý na průměru žíly ani na její délce, zjistili jsme však statisticky významnou závislost na množství světelné energie aplikované na jednotku délky žíly, přičemž bylo lepších výsledků dosaženo při aplikace kvanta energie větší než 50 J/cm.

5.4.2 Neovaskularizace U 14 operovaných končetin bylo z předoperačního ultrazvukového a peroperačního klinického nálezu pojato podezření na možnou neovaskularizaci. Toto podezření bylo histologicky a imunohistochemicky potrvrzeno v 11 případech ( 79 %), což činí 31,42 % celého souboru. Třikrát ( 21 %) nebyla neovaskularizace potvrzena ani histologicky, ani imunohistochemicky. Primární operace byla korektně provedena v 9 případech – lege artis krossektomie a stripping safény – a bylo možno spolehlivě zjistit jméno operatéra a jeho techniku výkonu , přesto však sedmkrát byla jedinou příčinou recidivy laboratorně potvrzená neovaskularizace. Ve dvou případech z této skupiny nebyla příčina zjištěna a nejednalo se o neovaskulogenezu ani technickou chybu předchozího výkonu. U pěti končetin nebylo možno kvalitu primárního výkonu ověřit, i zde však byla neovaskularizace verifikována čtyřikrát a jednou nalezena nebyla, a tudíž lze v tomto případě z recidivy vinit ponechaný dlouhý pahýl safény. 70

6. Diskuse Tradiční chirurgická léčba varixů obhájila v uplynulých desetiletích svoje nezastupitelné místo mezi léčebnými metodami chronické žilní insuficience [ 37 ]. Krosektomie byla po mnoho desetiletí považována za nezbytný základ léčby kmenových varixů dolních končetin.V řadě studií prokázala svoji účinnost při hojení bércového vředu žilního původu díky snížení venózního tlaku v nutritivních varixech, ale sama o sobě nedokázala zabránit další progresi periferních varikozit. Krosektomie společně se strippingem safény potvrdila v tomto ohledu výsledky daleko lepší [ 13 ]. Kompletní stripping velké safény od třísla až ke kotníku však může znamenat riziko poranění n. saphenus, který je v oblasti bérce k žíle velmi intimně poután a chirurg se pak při dlouhém Babcockově strippingu jen stěží může vyhnout jeho poranění. To může být příčinou dlouhodobých, někdy i trvalých parestezií nebo anestezie vnitřní plochy bérce [ 77 ]. Také samotná krosektomie může mít za následek známé chirurgické komplikace, jako je ranná infekce nebo poranění lymfatických drah. Navíc u řady pacientů, u nichž byla krosektomie provedena správně, dochází postupně k rozvoji varixů v témže teritoriu a ke znovuobjevení se refluxu ve stejné lokalizaci [ 34 ]. Proto tam , kde není krosektomie nutná, je indikováno izolované ošetření safény rozsahem přesně přizpůsobené délce refluxu. To ostatně potvrzují i výsledky komplexních flebektomií kmene safény bez ošetření samotného krose [ 78 ], které spekulují o tom, že nástěnná ligatura safény nemusí být tou nejdůležitější částí operace křečových žil. Možnost řešení epifasciálního žilního refluxu bez krosektomie přinášejí metody endovaskulárního uzávěru safény. Endovenózní postupy léčby varixů dolních končetin nejsou nijak nové a jsou založeny na principu poškození endotelu safény, které rezultuje v obliteraci a následnou fibrotizaci žíly. Již v roce 1959 navrhl Hejhal a spolupracovníci endovaskulární koagulaci [ 79 ]. Následně pak se v 60. a 70. letech minulého století obdobné myšlenky objevily v zahraniční literatuře [ 80, 81 ]. Tyto techniky však byly provázeny častými komplikacemi ve smyslu kožních popálenin, poškození nervů s paresteziemi a rannými infekcemi a rekanalizace trombu, který se v saféně vytvořil, vedla k selhání léčby a k recidivě. Na začátku 21. století byly publikovány práce popisující endovenózní léčbu v moderním pojetí. Nejdříve to byl radiofrekvenční uzávěr safény [82, 83 ] a dále pak nitrocévní laser. Laser se však v cévní chirurgii poprvé objevil už před více než 20 lety [ 84, 85, 86, 87 ] s cílem bezpečně a účinně rekanalizovat obliterované tepny. Tento cíl se však brzy ukázal jako iluzorní a metoda prakticky upadla v zapomnění. Teprve nedávno se endovaskulární laser objevil znovu, tentokrát na poli žilní chirurgie. [ 53 ]. 71

Mechanismus laserem indukovaného tepelného poškození spočívá v nepřímém zahřátí žilní stěny bublinkami páry , které rezultuje v trombotický uzávěr cévy [ 64 ], a v přímém inzultu stěny v důsledku bezprostředního kontaktu mezi hrotem laserového vlákna a vlastní stěnou [ 69 ]. Kontrakce žíly během výkonu hraje důležitou roli pro okamžitý i dlouhodobý výsledek léčby [ 88, 83 , 89 ]. Dostatečná kontrakce žíly znamená malý reziduální lumen cévy s omezenou tvorbou trombu, který by mohl rekanalizovat a zapříčinit znovuotevření obliterované safény. Střední vrstva žilní stěny (medie) se skládá z vlákem hladké svaloviny a ze síťoviny elastické a pojivové tkáně. Žilní stěna je v porovnání s tepennou tenčí, bohatší na kolagen a chudší na myocyty a elastin. Termální kontrakce kolagenu je dobře známý fenomen. Při zahřátí na zhruba 60°C ztrácí kolagen svoji vysoce organizovanou strukturu a smršťuje se [ 90, 91 ].Tento proces je popisován jako gelatinózní degradace nebo denaturace. Tepelné vlastnosti kolagenu se liší v závislosti na živočišném druhu a jeho věku a také na prostředí, ve kterém živočich žije [ 92 ]. Předností předkládané studie v porovnání s jinými experimentálním studiemi, které užívaly kozy, králíky, ovce, prasata a krávy [ 66, 67, 68 ] je to, že v našich experimentech bylo užito skutečné lidské varikózní safény. Podle řady studií, které sledovaly vztah mezi chováním tkání, teplotou a dobou expozice, je smrštění kolagenu na těchto veličinách přímo závislé [ 93, 94 ]. Delší doba zahřívání optimalizuje kontrakci kolagenu a následný uzávěr cévy. Jsou ale přítomny také další faktory, které ovlivňují kvalitu kontrakce, jako jsou místo expozice, kvalita tkáně, orientace kolagenových vláken a vzdálenost vlastní tkáně od hrotu laserového vlákna [ 95 ]. V tomto kontextu hraje přímý kontakt mezi hrotem vlákna a žilní stěnou nejdůležitější roli pro samotnou kontrakci a tkáňové poškození s následnou redukcí lumen a obliterací. Přenos laserové energie na žilní stěnu přímým kontaktem je hlavním mechanismem účinku endovenózního laseru. V místě bezprostředního dotyku hrotu vlákna s žilní stěnou však může dojít k nepřiměřenému tkáňovému poškození s následnou perforací[ 96 ]. Množství aplikované laserové energie je při endovenózní léčbě velmi důležité [ 97 ]. Nedostatečná hodnota může mít za následek neuspokojivý klinický výsledek, zatímco přílišná aplikace může bez dalších ochranných opatření vést k poškození perivenózních struktur bez další kontrakce žíly. Ke stanovení optimálních parametrů je nezbytné určit odpověď žilní tkáně na různé tepelné inzulty během různých časových období. Některé studie doporučovaly užití vyšších výkonů ( až 30W) s cílem aplikace značně vysokých ( více než 90 J/cm) objemů energie [ 69, 70, 71, 72, 98 ]. Výsledky naší experimentální studie prokázaly, že se rozsah pozitivních termálních efektů na žilní tkáň (kontrakce) nezvyšuje při užití vyšších výkonových parametrů ( 15 W v kontinuálním módu). Naopak může použití těchto a vyšších hodnot posílit negativní efekt termální laserové léčby bez 72

zvýšení efektu terapeutického. Vyšší výkony produkují na hrotu laserového vlákna značnou karbonizaci s prudkým nárůstem teploty a možnou perforací žíly. Naše studie prokázala signifikantně vyšší množství žilních perforací při užití 15W v porovnání s nižšími výkony. Konečný výsledek léčby nemusí ovlivnit pouze celkové množství energie na jednotku délky žíly, ale především způsob aplikace této energie. „ Pomalé “ zahřívání nižším nebo středním výkonem ( 8 až 12 W) s pomalejším posunem laserového vlákna ( 0,2 až 2,5 mm /sec.) znamená větší kontrakci s menším výskytem perforací. Naše studie také ukázala, že po dosažení určité hraniční hodnoty energie ( zhruba 50 až 60 J/cm) je kontrakce prakticky konstantní a další zvyšování této energie se již jeví jako zbytečné. Tento nález je podpořen také našimi klinickými výsledky léčby varixů dolních končetin endovenózním laserem a také závěry studie Kima a spolupracovníků [ 99 ] , kteří prezentovali uspokojivé výsledky s nízkým procentem komplikací a vedlejších projevů při užití 11W diodového laseru a průměrných hodnotách energie 35,16 J/cm. Nedostatečné vyprázdnění varikózní safény při laserové léčbě vede k zahřívání krve s následnou trombózou safény a možností rekanalizace. Naše studie prokázala možnost bezpečné aplikace vyšších objemů energie do vyprázdněných žil, což podporuje předpoklad důležitosti komprese a vyprázdnění žíly během výkonu (Trendelenburgova poloha pacienta při operaci, tumescentní anestezie s kompresí safény v duplikatuře její fascie a manuální komprese safény ). Podle literárních údajů [ 67 ] dosahuje teplota na hrotu laserového vlákna při nitrocévní operaci křečových žil až 1334°C. Pokud by se tato teplota šířila do větší vzdálenosti od ošetřované žíly, jistě by došlo k nezvratnému poškození okolních struktur, jako jsou nervy, další cévy, svaly apod. Podle dosavadních velmi dobrých zkušeností z laserových operací křečových žil však k tomuto jevu naštěstí nedochází. Je to z toho důvodu, že přeměna světelné na tepelnou energii se děje ve velmi malém objemu tkáně (krve) a do okolí prakticky nezasahuje. Podle námi provedených měření však nelze tvrdit, že k poškození žíly, což je žádoucí léčebný efekt, dochází pouze na vnitřním povrchu žíly. Provedené experimenty prokazují, že na zevním povrchu zkoumané žíly dosahuje teplota v závislosti na aplikovaném laserovém výkonu až 100°C, což vede k denaturaci bílkovin, porušení buněčné membrány, karbonizaci, ztrátě tekutin, vysušení a svrašťování tkáně. Měření neprokázalo rozdíl mezi skupinou žil naplněných krví a žil prázdných. Žádný z dostupných literárních údajů tak vysoké teploty v okolí laserem ošetřované křečové žíly neuvádí [ 100, 101 ]. Ve všech těchto případech však bylo měření prováděno přímo na živých bytostech ( lidech nebo zvířatech) a lze předpokládat, že kontakt termosondy s povrchem žíly nemohl být tak těsný, jak tomu bylo v našem případě v laboratorních podmínkách, kdy tlakem termosondou na povrch žíly došlo k velmi těsnému kontaktu v měřeném místě. Navíc tyto práce vždy zkoumaly 73

vliv laserového záření v pulsním modu, kdy je laserová energie aplikována v určitém časovém období (0,5 – 1,5 sekundy), po němž následuje pauza ( 1-2 sekundy). Laserové ozáření tudíž nebylo tak intenzivní jako v našem případě, kdy byl použit mod kontinuální (trvalý). Tak lze pochopit i nižší naměřené teploty v odborném písemnictví. Naše experimentální práce však tyto literární údaje doplňuje o další skutečnosti. Na jejím základě lze doporučit aplikaci ochranných opatření v okolí laserem ošetřované žíly při skutečném léčebném užití u člověka. Tím je napuštění okolí žíly chladným sterilním roztokem (tumescence), který kolem ní vytvoří „ ochranný polštář“ , oddálí ostatní tkáně a ochrání je od eventuelního tepelného poškození. V našem klinickém souboru jsme dosáhli téměř 78% úspěšnosti uzávěru safény při Kaplan-Meierově analýze v době sledování až 4 let. Tento výsledek zahrnuje všechny naše nemocné léčené endovenózním laserem, tedy i ty, kteří spadají do období učení se nové metodě s ne zcela jasně definovanými parametry léčby. Pokud jsme vyhodnotili výsledky z pozdějšího období, kdy jsme s metodou již nabyli dostatečné praktické zkušenosti, pak můžeme konstatovat pokles počtu technických neúspěchů ( nemožnost kanylace a katetrizace žíly) a také rozdíl v krátkodobé úspěšnosti zákroku , ale nikoliv ovlivnění celkových výsledků uzávěrů. To odpovídá i výsledku Coxovy analýzy proporcionálního hazardu, která neurčila dobu zkušenosti jako faktor statisticky významně ovlivňující konečný výsledek léčby. Kromě klinického a ultrazvukového sledování má v hodnocení úspěšnosti léčby význam také zjišťování kvality života pacientů v jednotlivých etapách. Systematické hodnocení tohoto faktoru však nebylo předmětem této studie. Někteří autoři kombinují laserový uzávěr safény s otevřenou krossektomií ve snaze vyhnout se vzniku trombu v pahýlu safény a také pro domněle větší radikalitu výkonu. Naše studie neprokázala zvýšené riziko tromboembolické choroby u pacientů léčených bez současné krossektomie ani zlepšené pooperační výsledky tam, kde jsme výkon s krossektomií kombinovali. Prokázali jsme spíše opačné výsledky, i když tyto závěry jsou samozřejmě ovlivněny také naší počáteční obavou před následky laserového záření v cévě a tím i nastavením generátoru na subterapeutické hodnoty v období učení se nové metodě. Ale ani tam, kde jsme porovnávali zcela srovnatelné soubory operovaných pacientů při užití stejných léčebných parametrů, jsme nepotvrdili hypotézu, že krossektomie zlepšuje výsledky léčby endovenózním laserem [ 102 ]. Naše práce prokázala, že krosektomie ve spojení s endovenózním uzávěrem safény nepřináší žádné další výhody oproti samotnému uzávěru safény.I když tyto výsledky jsou samozřejmě ovlivněny naší počáteční obavou před následky laserového záření v cévě a tím i nastavením generátoru na subterapeutické hodnoty, svědčí o tom, že ani radikálnější výkon chirurgický nemusí mít lepší výsledek. Navíc možnost provedení krosektomie společně se šetrným invaginačním strippingem v loko-regionální anestezii [ 103 ] představuje 74

alternativu, která je s laserovým ošetřením velké safény tam, kde je kombinováno s krosektomií, více než srovnatelná po stránce ambulantního pooperačního průběhu a navíc je materiálově mnohem méně náročná než ošetření laserem. Je doposud rutinně prováděná krossektomie skutečně tak prospěšná, jak stále prozatím učíme ? Vždyť ve 40 – 70% případů recidiv z třísla je příčinou právě nedokonale provedená krossektomie [ 31, 104, 105 ] a žádný chirurg nemůže tvrdit, že provádí pouze naprosto perfektní krossektomie, po nichž nemůže dojít k recidivě. Dalším problémem je neovaskularizace jako následek dříve provedené krossektomie s těžko ovlivnitelným rozptýlením buněk žilního endotelu do okolí [ 32 ]. Angiogenese je běžným projevem všech hojících se ran [ 35 ] a možnost ošetření saféno-femorální junkce bez otevřeného přístupu pak vznik této relativně časté komplikace minimalizuje. Fischer et al. [ 106 ] prokázali, že při tradiční chirurgické léčbě varixů dochází ke vzniku recidivy až v 60 % v dlouhodobém sledování 34 let. Ultrazvuková vyšetření prokázala přetrvávání refluxu v teritoriu operovaných žil v 9-29% případů za 1 rok, v 13-40 % za 2 roky a v 25% za 3 roky po původní operaci [ 44 , 107 ]. I při dokonale provedené krossektomii může být příčinou recidivy vedle neoangiogenese také porušení přirozené drenáže z kolaterál přes safénofemorální junkci [ 82, 108 ]. To dokumentuje i případ naší nemocné indikované k tradiční operaci (Obrázky 83 až 85), u níž i přes správně provednou krosektomii došlo ke vzniku recidivy v povodí anterolaterální větve safény. Ultrazvukové vyšetření v příčném ani podélném řezu neprokázalo komunikaci s v. femoralis, jelikož reflux v epifasciálním žilním systému dolní končetiny přicházel z břišní stěny a nemohl přirozenou cestou v. epigastrica inf. super. pokračovat do hlubokého žilního systému.

75

Obr. 83: Stav po lege artis krosektomii s recidivou v teritoriu anterolaterální akcesorní safény

Obr.84: Reflux v akcesorní saféně přicházející z břišní stěny ( není reflux z v. femoralis) – příčný řez

76

Obr. 85: Reflux v akcesorní saféně přicházející z břišní stěny ( není reflux z v. femoralis) – podélný řez

V našem souboru endovaskulárních výkonů se neovaskularizace nevyskytla ani v jednom případě. Tato skutečnost podporuje fakt, že endovenózní výkon může tuto komplikaci spojenou s otevřeným chirurgickým přístupem vyloučit. V pracích Pichota et al. [ 54, 109 ] jsou stanovena základní kritéria, která umožňují specifikaci refluxu ve velké saféně s následnými terapeutickými konsekvencemi. Pouze v 53% byla insuficientní terminální chlopeň velké safény, ve 47 % přicházel reflux z jiného zdroje než z vena femoralis ( reflux perineální, epigastrický, lymfoganglionární). U těchto nemocných pak byla krossektomie naprosto zbytečná a hypoteticky spíše škodlivá tím, že by porušila průchodné kolaterály. Cílem výkonu pak je zrušení refluxu ve velké saféně se zachováním funkčního kolaterálního oběhu ( Obrázek 86 ).

77

Obr. 86: Pahýl safénofemorální junkce (SFJ) s obliterovaným kmenem safény(LSV) a průchodnou epigastrickou kolaterálou ( SIE)

Pichot a spol. sestavili na základě těchto nálezů nový indikační algoritmus endovenózního ošetření terminálního úseku velké safény s ultrazvukem zaměřenou pozicí hrotu katetru: 1. na úrovni saféno-femorální junkce v případě nedomykavosti terminální chlopně safény ( obdoba lege artis provedené krossektomie), 2. těsně pod hlavním přítokem v případě funkční terminální chlopně 3. pod insuficietními kolaterálami tam, kde je nedomykavý pouze samotný kmen safény, resp. její preterminální chlopeň. Z tohoto důvodu má podrobné předoperační vyšetření duplexním barevným ultrazvukem zásadní význam pro další léčebnou strategii. Sonograf také umožní exaktní lokalizaci endovaskulárního katetru cíleně do místa, kde začíná léčebný výkon ( obliterace safény). Tyto nové závěry jsou v příkrém rozporu s tradičním chirurgickým názorem, který chápe krossektomii jako resekci terminálního úseku velké safény s ligaturou všech jejích větví ( tzv.„ flush ligation“) a recidivu v této oblasti především jako technickou chybu při nedodržení tohoto postulátu. Jak již bylo zdůrazněno, recidivy se objevují i po naprosto dokonalém provedení 78

krosektomie a tato skutečnost nové teorie safénozního refluxu jenom dále podporuje. Elegance endovenózní léčby spočívá v tom, že nitrocévní výkon pod kontrolou duplexního ultrazvuku umožní miniinvazivní přístup bez tradičních řezů a jizev pouze perkutánním injekčním vpichem. Toto estetické hledisko však nemusí být zdaleka tak významné jako to, že není založen základ možné neovaskulogenezy, a tudíž i recidivy z této příčiny v budoucnosti. V žádné studii, které hodnotily endovaskulární techniky v odstupu 2-5 let po výkonu, nebyla neovaskularizace vyšší než 0,5% [ 110, 111, 112 ]. Podle řady studií [ 113, 114, 115] je procento recidivy po tradiční chirurgické léčbě varixů závislé především na technice a radikalitě výkonu a sahá v období sledování od 3 do 5 let od 50% u solitárních krossektomií po cca 25% u nemocných, kteří byli léčeni krossektomií a strippingem kmene safény. V dnešní době již existuje dostatečně srovnatelný follow-up i u endovaskulární léčby a všechny publikace týkající se této tématiky v celosvětovém písemnictví uvádějí vzájemně porovnatelné výsledky [ 69, 116, 117, 118 ]. V době 3-5 let po operaci je publikováno procento recidiv mezi 7 a 12 % a podle literárních údajů lze z krátkodobých výsledků hodnocených duplexním ultrazvukem usuzovat i na výsledek dlouhodobý [ 119 ]. Příznivé pooperační ultrazvukové vyšetření saféno-femorální junkce za rok po operaci předpovídá i dobrý výsledek za 5 let po výkonu. Lze tedy odůvodněně předpokládat, že ani v dlouhodobém follow-up nebude procento recidiv vyšší než u nejradikálnějšího tradičního chirurgického postupu. To potvrzují ostatně i naše pozorování a statistická hodnocení našich výsledků. Stanovení optimálních parametrů laserového ošetření safény je stále předmětem intenzivního výzkumu [ 120 ]. Kontrakce žíly během výkonu hraje důležitou roli pro bezprostření i dlouhodobý výsledek léčby. Značná kontrakce žíly znamená malý reziduální lumen cévy s omezenou tvorbou trombu, který by mohl rekanalizovat a zapříčinit znovuotevření obliterované safény. Na základě provedených laboratorních experimentů a dále rozborem našeho klinického materiálu doporučujeme „ pomalé zahřívání” safény při nastavení středních a nižších hodnot výkonu generátoru (10-12W) s dosažením minimální dávky tepelné energie 50 J na 1cm délky safény. Horší výsledky léčby lze očekávat u pacientů obézních a nemocných s nadváhou (BMI>25). Naproti tomu průměr a délka samotné žíly nemá na krátko- a střednědobé výsledky podstatný vliv. V literatuře byly sporadicky uveřejněny práce popisující ojedinělé případy propagace trombu z pahýlu safény do v. femoralis [ 121, 73 ].U nemocných z těchto studií však nebyl systematicky podáván v pooperačním období nízkomolekulární heparin a trombosa byla zjištěna pouze velmi pečlivým vyšetřením duplexním ultrazvukem. Na systematické pooperační podávání nízkomolekulárního heparinu není v literatuře doposud jednotný názor. I když 79

naše výsledky rekanalizací mohou být ovlivněny touto medikací v prvním pooperačním týdnu, přesto nepovažujeme v tomto stádiu vědomostí profylaxi flebotrombózy u našich nemocných za zbytečnou. V celém našem souboru se pooperační trombosa hlubokých žil nevyskytla. Nicméně však na základě těchto prací i u našich pacientů provádíme ultrazvukové vyšetření nejen za měsíc po operaci, ale nyní i při převazu pátý pooperační den. Nedostatkem této práce je to, že se nejedná o multicentrickou a kontrolovanou randomizovanou studii srovnávající tradiční chirurgickou léčbu s krossektomií a strippingem safény a endovaskulární uzávěr. Taková studie však bude velmi náročná nejen z důvodů ekonomických, ale také proto, že řada pacientů cíleně odmítá klasický chirurgický zákrok a žádá miniinvazivní výkon endovenózní. Rozhodující pro indikaci však je jednoznačně hledisko medicínské a z posledních literárních údajů [ 122 ] i z našeho doposud nepublikovaného registru vyplývá, že zhruba 30 až 40 % všech operací varixů dolních končetin lze provést pomocí endovenózního laseru . I když většina publikací, které hodnotí účinnost laserové léčby, udává výsledky jednoduchým vyjádřením procentuelního zastoupení uzavřených žil v celém souboru, nepochybně validnější je hodnocení metodou kumulativního přežívání podle Kaplana-Meiera. Jsme si vědomi toho, že stejně jako v dalších pracích hodnotících endovenózní obliterace křečových žil, je i zde relativně nižší počet pacientů, které bylo možno v jednotlivých pooperačních obdobích vyšetřit, jelikož značná část z nich se na pooperační kontroly v daných intervalech nedostavila. Lze spekulovat o tom, že nemocní byli buď s léčbou dostatečně spokojeni, a proto další kontroly nepovažovali za nezbytné, nebo naopak jiní se svojí případnou recidivou vyhledali jiná pracoviště. Je nutno připustit, že tento fakt může do jisté míry ovlivnit naše hodnocení, ale KaplanMeierova metoda právě zohledňuje skutečnost předčasného ukončení sledování některých pacientů v dlouhodobém horizontu. Nedostatečné kvantum energie a její přiliš rychlá aplikace vysokým výkonem může být přičinou horších dlouhodobých výsledků endovenózní léčby varixů laserem. Nezbytné jsou proto další studie, které by dále specifikovaly tyto závěry. Ideální by bylo užití speciálního kontrolního zařízení, které by podobně jako u radiofrekvenčního uzávěru dokázalo udržovat optimální paramentry laserového výkonu. Takové zařízení však doposud není v rutinní praxi k dispozici.

80

7. Závěr a význam práce pro klinickou praxi Tato experimentální studie i rozbor klinického souboru pacientů obhajují koncept „ pomalého” zahřívání během endovenózní léčby křečových žil laserem s cílem dostatečné kontrace žíly a dobrých bezprostředních i dlouhodobých výsledků. Na základě našich experimentálních a klinických pozorování a jejich podrobné statistické analýzy doporučujeme nižší a střední nastavení laserového výkonu (8 až 12 W ) s pomalým posunem laserového vlákna (0,2 až 2 mm/sec.) s cílem dosažení aplikace dostatečné laserové energie na jednotku délky a optimálního klinického výsledku. Snaha o vyprázdnění žíly při operaci vede k lepšímu přenosu energie na její stěnu. Kontrakce žíly při aplikaci laserového záření je důležitým, nikoliv však jediným faktorem ovlivňujícím dlouhodobou úspěšnost léčby. Naše pozorování mohou být podkladem pro další zlepšení metodiky endovenózní laserové léčby varixů. Je třeba dalších studií za účelem standardizace ostatních technických aspektů léčby a dále dalšího validního ověření těchto poznatků v klinické praxi. Tato práce prokázala, že i když teplota uvnitř žíly ozářené laserem dosahuje velmi vysokých hodnot, na povrchu žíly a v jejím bezprostředním okolí je tato teplota mnohonásobně nižší. Přesto je třeba při laserových operacích chránit okolí cév aplikací chladných roztoků (tumescence) a použít jen tolik energie, aby došlo se správnému uzávěru křečové žíly bez vedlejších nežádoucích projevů. Kombinace endovenózního uzávěru safény a krosektomie nepřináší žádné další výhody oproti samotnému uzávěru safény laserem. Navíc možnost provedení krosektomie společně se šetrným invaginačním strippingem v lokoregionální anestezii tam, kde se rozhodneme pro otevřený chirurgický přístup, představuje alternativu, která je s laserovým ošetřením velké safény kombinovaným s krosektomií plně srovnatelná po stránce dalšího pooperačního průběhu a navíc je nepochybně ekonomicky méně zatěžující než ošetření laserem. Výhody výkonu s pouze endovaskulárním přístupem spočívají v jeho estetickém provedení bez řezů a jizev a velmi pravděpodobně také v menší možnosti recidiv z důvodu neovaskularizace. V tomto směru by byly velmi žádoucí dlouhodobé randomizované kontrolované studie srovnávající tradiční chirurgickou léčbu varixů s endovaskulárním uzávěrem. Takovéto validní studie však doposud nebyly ve světové literatuře publikovány. Standardní měření C-reaktivního proteinu jako markeru probíhajícího žilního zánětu se v této práci neukázalo jako dostatečně senzitivní. K přesnějšímu hodnocení by bylo nutno užít techniky vysokocitlivého CRP ( high sensitivity CRP), tato metodika nám však v této fázi nebyla k dispozici. Zde je jistě cesta k dalšímu zdokonalení výzkumu endovenózní laserové fotokoagulace varixů dolních končetin.

81

8. Souhrn

8.1 Souhrn experimentální části

Cíl: Endovenózní léčba varixů laserem je užívána po celém světě již několik let a v klinice už prokázala výsledky srovnatelé s tradiční chirurgickou terapií. Exaktní parametry nastavení generátoru záření a provedení samotného výkonu však nejsou doposud ve světovém písemnictví jednoznačně stanoveny. Cílem této laboratorní studie byla standardizace výkonu a stanovení optimálních technických hodnot s cílem dosažení maximální kontrakce žíly jako základního markeru dlouhodobé úspěšnosti léčby. Materiál a metodika: Segmenty insuficientní vena saphena magna, které byly stripovány při tradiční Babcockově operaci, byly v laboratorních podmínkách podrobovány záření diodového laseru o vlnové délce 980 nm. Celkem bylo provedeno 279 těchto experimentů. Výkon laseru byl nastaven na 5W, 8W, l0W, 12W a 15 W po co možná nejdelší dobu expozice tak, aby bylo dosaženo maximální možné kontrakce žíly při co možná nejmenším množství perforací žíly. Soubor byl rozdělen na dvě skupiny, a to žilní segmenty naplněné krví ( n=139) a segmenty vyprázdněné ( n=140), abychom simulovali žilní náplň při různých polohách pacienta na operačním stole. Po provedení ozáření byl každý žilní segment podélně rozstřižen, rozvinut a jeho vnitřní obvod byl změřen a porovnán s vnitřním obvodem neozářené části téže žíly. Výsledky: Největší kontrakce s nejmenším výskytem perforací bylo dosaženo při užití menších a středních hodnot výkonu laseru ( 8 - 12 W). Obvody kontrahovaných žil ve srovnání s normálním žilním obvodem (100%) byly následující: 50% (výkon 5W), 45% (výkon 8W), 40% (výkon 10W), 45 % ( výkon 12 W) a 58,6%( výkon 15W). Rozdíly v kontrakci jsou statisticky významné ( p<0,001). Pokud bylo užito vyšších hodnot výkonu laseru (15W), byly perforace a karbonizace žíly častější a celkově aplikovaná energie byla nižší, ale rozdíl v hodnotách energie nebyl statisticky významný ( p=0,379). Závěr: Kontrakce laserem ošetřené žíly je závislá na výkonu záření. Na základě našich experimentů doporučujeme fotokoagulaci pomocí nižších a středních výkonů ( 8 až 12 W) a pomalejšího vysouvání laserového vlákna ( 0,2 až 2 mm/sec.) s cílem dosažení dostatečné expozice laserové energie a optimálního dlouhodobého výsledku.

82

8.2 Souhrn klinické části

Cíl: Krossektomie malé nebo velké safény spojená se strippingem nedomykavého kmene je základem tradiční chirurgické léčby varixů. Endovaskulární techniky uzávěru safény představují miniinvazivní alternativu standardní radikální operace. Cílem klinické části práce byl jednak rozbor našeho souboru pacientů operovaných endovaskulárním laserem ve čtyřletém období a dále také zhodnocení významu neovaskularizace v příčinách vzniku recidiv varixů a náčrt možností její prevence. Materiál a metodika: V období 4 let bylo provedeno celkem 364 operací kmenových varixů dolních končetin pomocí endovenózního laseru u 336 pacientů. Všichni nemocní byli předoperačně vyšetřeni jednak klinicky a dále pomocí barevného duplexního ultrazvukového přístroje. Pro primární varixy bylo provedeno 346 výkonů , v 18 případech se jednalo o reoperaci pro recidivu po dříve provedené krosektomii s verifikovaným refluxem v ponechaném kmeni safény. V retroprospektivní studii byly porovnány soubory pacientů léčených pouze endovenózním laserem ( 329 končetin) a laserem doplněným krosektomií safény (35 končetin). Obě skupiny pacientů byly zcela srovnatelné v základních demografických a klinických datech ( p>0,05). Výkon byl proveden v obou skupinách podle standardního protokolu, pooperační období bylo v endovenózní skupině zajištěno nízkomolekulárním heparinem. Další pooperační kontroly ( klinické vyšetření, duplexní ultrazvuk a případně komplementární skleroterapie varixů) byly prováděny za 1 měsíc po operaci, za dalších 6 měsíců a dále jednou ročně. U čtyř nemocných jsme vyšetřili hladinu CRP před operací a za 5 dnů po ní, u dalších 29 pacientů jsme CRP vyšetřovali 5. pooperační den. Hodnocení výsledků bylo provedeno porovnáním klinického skóre CEAP klasifikace před a po výkonu, zjištěním procenta renakalizací a dále metodou podle Kaplana-Meiera. Dále byl proveden retrospektivní rozbor souboru 404 pacientů ( 573 operací ) s diagnozou recidivy varixů po jejich radikální chirurgické léčbě. Po vyloučení perforátorového refluxu bylo nejčastěji postiženo povodí velké safény ( 86 %), následované teritoriem malé safény ( 14 %). Pro podrobnější studii bylo vybráno 30 konsekutivních pacientů ( 35 končetin ) se saféno-femorální nebo saféno-popliteální recidivou. Na základě předoperačního ultrazvukového a peroperačního morfologického nálezu bylo u 12 pacientů ( 14 končetin ) provedeno podrobné histologické vyšetření žilní tkáně resekované ze safénofemorální nebo saféno-popliteální oblasti a dále vyšetření endoteliálního růstového faktoru (VEGF) a proteinu S-100. Výsledky: V pooperačním období nebyla diagnostikována žádná flebotrombóza ani plicní embolizace; z celkového počtu 364 laserem operovaných končetin

83

byly pooperační údaje v různých časových intervalech k dispozici pro 360 končetin (98,9%). Uzávěr safény byl za 1 měsíc po operaci zjištěn u 341 končetin (95,5 %), zatímco žíla nebyla uzavřena u 16 končetin ( 4,5 %). Celkově bylo za celé sledované období (1 - 48 měsíců, průměr 16 měsíců ) v souboru nalezeno 41 neuzavřených žil, což znamená celkový výsledek uzávěrů 88,6 %. Při podstatně přísnějším hodnocení podle Kaplana-Meiera jsme dosáhli 77,5 % úspěšnosti uzávěru safény v době sledování až 4 let. Coxova regresní analýza faktorů ovlivňujících neuzavření nebo rekanalizaci safény vybrala z faktorů, které byly sledovány, tři ukazatele ovlivňující neuzavření nebo časnou či pozdní rekanalizaci safény statisticky významně: body mass index ( p= 0,017), EVL vs. EVL+K (p= 0,041) a výkon laseru (p= 0,031). Kumulativní podíl uzávěrů safény je u nemocných s BMI menším než 25 v horizontu až 48 měsíců výrazně vyšší ( 82%), než u nemocných s nadváhou (47%), log-rank test 0,00001.Při Kaplan-Meierově hodnocení souborů pacientů léčených pouze endovenózním laserem a laserem doplněným krosektomií safény se výsledky na rozdíl od Coxovy analýzy statisticky významně neliší (p=0,086). V obou skupinách došlo k výraznému zlepšení klinického skóre CEAP klasifikace oproti stavu před operací. Při porovnávání vlivu výkonu laserového generátoru na kvalitu uzávěru safény byla na základě hodnot mediánů ve skupinách uzavřených a neuzavřených žil arbitrárně stanovena kritická hranice 13W a Kaplan-Meierovou metodou přežívání byly analyzovány výsledky léčby o výkonu menším než 13W a větším než 13W. Při užití hodnot menších než 13W bylo dosaženo výsledků statisticky významně lepších ( log-rank test: p=0,048, Cox-Mantelův test 0,02) než při hodnotách výkonu větších nebo rovných 13W. U 14 končetin se sonografickým a klinickým podezřením na neovaskularizaci byla tato diagnóza potvrzena v 11 případech , což reprezentuje 31,42 % celého vybraného souboru. Závěr: Tato studie obhajuje koncept „ pomalého” zahřívání během endovenózní léčby křečových žil laserem s cílem dostatečné kontrace žíly a dobrých bezprostředních i dlouhodobých výsledků. Na základě našich pozorování a jejich podrobné statistické analýzy doporučujeme nižší a střední nastavení laserového výkonu (8 až 13 W ) s pomalým posunem laserového vlákna (0,2 až 2 mm/sec.) s cílem dosažení aplikace dostatečné laserové energie na jednotku délky a optimálního klinického výsledku. Snaha o vyprázdnění žíly při operaci vede k lepšímu přenosu energie na její stěnu. Kontrakce žíly při aplikace laserového záření je důležitým, nikoliv však jediným faktorem ovlivňujícím dlouhodobou úspěšnost léčby. Nitrocévní uzávěr nedomykavé safény představuje v řadě případů vhodnou alternativu krossektomie a strippingu. Kombinace endovenózního uzávěru safény a krosektomie však nepřináší žádné další výhody oproti samotnému uzávěru safény laserem. Navíc možnost provedení krosektomie společně se šetrným invaginačním strippingem v loko-regionální anestezii tam, kde se 84

rozhodneme pro otevřený chirurgický přístup, představuje alternativu, která je s laserovým ošetřením velké safény kombinovaným s krosektomií plně srovnatelná po stránce bezprostředního pooperačního průběhu a navíc je nepochybně ekonomicky méně zatěžující než ošetření laserem. Výhody výkonu s pouze endovaskulárním přístupem spočívají v jeho estetickém provedení bez řezů a jizev a velmi pravděpodobně také v menší možnosti recidiv z důvodu neovaskularizace.

9. Summary 9.1 Summary of experimental part

Aims: The endovenous laser treatment of varicose veins has been using for several years throughout the world with clinical results comparable to traditional surgery. Nevertheless, many controversies still exist in the world literature in terms of parameters of laser generator and procedure itself. The aim of this laboratory study was the standardisation of the procedure and set-up of the optimal technical parameters to achieve maximal vein shrinkage as basic marker of successful long-term result. Material and Methods: The insufficient trunks of the long saphenous veins which were stripped during the traditional Babcock´s stripping procedure, were irradiated with the laser energy delivered by the diode generator emitting 980 nm laser beam in the laboratory settings. In total, 279 vein segments were treated. We used the power of 5W, 8W, 10W, 12W and 15W during the maximal time possible to achieve the maximal shrinkage of the saphenous vein with minimal number of perforations. The study cohort consisted of two groups - in the first group the veins were filled with the blood ( n=139) , in the other one the veins were empty ( n=140 ) to simulate the patient´s position on the operating table . After the procedure, every vein segment was cut longitudinally, unfolded and its inner circumference was measured and compared to inner circumference of untreated part of the same venous segment. Results: Maximal shrinkage and minimal number of perforations were achieved using lower or medium power ( 8 to 12 W) .Circumference of shrunken vein compared to normal venous circumference (100%) was as follows: 50 % (power 5W), 45 % (power 8W), 40 % (power 10W), 45% (power 12W) and 58.6 % (power 15W). These differences are statistically significant ( p<0.001). 85

When higher power was used (15W), the perforations and carbonisations were more frequent and total energy was lower but the difference in amount of energy delivered was not significant (p=0.379). Conclusions: Shrinkage of the vein depends on laser power. Based on our experiments, we recommend photocoagulation with lower or medium power ( 8 to 12 W) and slower pull-back ( 0,2 to 2 mm/sec.) to achieve the sufficient energy per centimeter of the vein and the optimal long-term outcome.

9.2 Summary of clinical part

Aims: Crossectomy ( extended saphenofemoral or saphenopopliteal junction ligation) and stripping of refluxing saphenous trunk represent the basis of the traditional surgical therapy of varicose veins. Endovascular techniques of saphenous ablation are the miniinvasive alternatives of the radical surgical treatment. Clinical study of our patiens operated on with endovenous laser during 4 year period and the appreciation of neovascularisation as a cause of varicose veins recurrences along with the possibilities of their prevention was performed. Material and Methods: During 4 year period we performed in total 364 endovenous laser procedures of trunk varicose veins of lower extremities in 336 patients. Every patient was preoperatively examined clinically and with color duplex machine. Primary varicose veins were operated on in 346 cases, in 18 cases the procedure was performed in recurrent varicose veins with reflux in the residual saphenous trunk. Retroprospective study compared the results of the group of patients treated with simple endovenous laser ablation ( EVL - 329 limbs) and EVL completed with crossectomy (35 limbs). Boths goups were comparable in terms of basic demographic and preoperative clinical data (p>0.05). All procedures were performed according the same standard protocol, EVL patients received LMWH in the postoperative period. Post-operative follow-up ( clinical, duplex ultrasound and complementary sclerotherapy if needed ) was performed after 1 month, 6 months and yearly thereafter. In 4 patients we examined CRP before operation and the 5th post-operative day, in 29 patients CRP was examined only the 5th post-operative day. The results were evaluated by the comparison of CEAP clinical class pre- and post-operatively, by the percentage of recanalizations and also using the KaplanMeier life-table method. In the second part, retrospective study of the group of 404 patients ( 573 procedures) with the diagnosis of the recurrence after previous radical surgery was performed. After exclusion of perforator refluxes, the most frequently, the 86

great saphenous vein territory was affected ( 86%), followed by the small saphenous vein territory (14%). The group of 30 consecutive patients ( 35 limbs) with saphenofemoral or saphenopopliteal recurrence was selected for this study. Based on preoperative ultrasound and per-operative morphological findings, in 12 patients ( 14 limbs ) , meticulous histopathological examination of the venous tissue block from the saphenofemoral or saphenopopliteal region, VEGF ( Vascular endothelial growth factor) and protein S-100 investigations were performed. Results: No thrombosis, nor pulmonary embolism were diagnosed in the postoperative period; from the whole cohort of 364 laser procedures, the postoperative data were available during different time periods in 360 limbs ( 98.9%). Saphenous occlusion was verified in 341 limbs ( 95.5%) after 1 month, nonocclusion or early reopening was seen in 16 limbs (4.5 %). In total, 41 nonoccluded trunk veins were found during the whole follow-up period ( 1- 48 months, mean 16 months) which represents the final occlusion result of 88.6%. With stronger Kaplan-Meir analysis, we reached 77.5% occlusion rate during the follow-up period of 4 years. Cox regression analysis of factors influencing non-occlusion and early or late recanalisation of saphenous vein found 3 factors with statistical importance: body mass index ( p=0.017), EVL vs. EVL+crossectomy ( p=0.041) and laser power ( p=0.031). Cumulative rate of occlusions in the 48 months horizon is significantly higher (82%) in patients with BMI less than 25 compared to patients with overweight (47%), log-rank test 0.00001. Differently from Cox regression, in Kaplan-Meir analysis comparing the group of patients treated with endovenous laser only and laser combined with crossectomy, no statistically significant differences were found ( p=0.086).Treatment significantly reduced CEAP clinical class in both groups. When comparing the influence of laser power on the quality of saphenous occlusion, the treshold of 13W was set arbitrary based on median values in occluded and non-occluded cohorts and using the Kaplan-Meier survival method, the results of the treatment with power less than 13W and more than 13W were analysed. Using the power values less than 13W, the results were significantly better ( log-rank test: p=0.048, Cox-Mantel test 0.02) compared to power values of 13 W or more. In 14 limbs with sonographic and clinical suspition of neovascularisation, this entity was confirmed in 11 of them which represents 31.42 % of the whole selected group. Conclusions: The present study supports the concept of "slow heating" during the endovenous diode laser treatment of varicose veins to achieve sufficient shrinkage and good immediate and late result. Based on our observations and their meticulous statistical analysis, we recommend lower or medium power settings ( 8 to 13 W) with slower pull-back speed of the laser fibre ( 0.2 to 2 87

mm/sec) to achieve the sufficient energy per centimeter of the vein and the optimal clinical outcome. Vein emptying allows the optimal energy transfer to the venous wall. Venous contraction during administration of laser energy is important but not the only factor influencing long-term efficacy of the treatment. Endovenous ablation of the refluxing saphenous vein represents in many cases good alternative of crossectomy and stripping. Combination of both procedures is not effective and bring no other advantages compared to simple laser ablation. Furthermore, when we decide for open procedure, crossectomy combined with gentle invagination stripping in the loco-regional anaesthesia represents the alternative comparable with endovenous ablation in terms of immediate post-operative side-effects and, of course, is economically less demanding then laser treatment. The advantages of simple endovenous access consist in esthetic procedure with no incisions and no scars and highly probably in very low possibility of recurrences caused by neovascularisation.

88

10. Seznam použitých zkratek

A

arteria

V

vena

N

nervus

PIN

perforation invagination

VSM

vena saphena magna

VSP

vena saphena parva

AFS

arteria femoralis supereficialis

VF

vena femoralis

VP

vena poplitea

VNUS

radiofrekvenční uzávěr safény

RF

radiofrekvenční

Nd:YAG

Neodymium: Yttrium- Aluminium- Garnet

CRP

C-reaktivní protein

BMI

body mass index

CEAP

klinická, etiologická, anatomická a patofyziologická klasifikace varixů

EVL

endovenózní laser

LMWH

nízkomolekulární heparin

IF

impact factor

89

11. Literatura 1. Callam, M.J. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg. 1994 Feb;81(2):167-73. 2. Herman, J. et al. Chirurgie varixů dolních končetin. Praha: Grada Publishing, 2003, 186 s. 3. Mazuch, J. Varixy dolných končatín vydavatelstvo Osveta 1988, 160 s.

v klinickej

praxi.

Martin,

4. Mazuch, J. et al. Chirurgické aspekty chronickej venóznej insuficiencie dolných končatín. Martin, vydavatelstvo Osveta 2006, 187 s. 5. Babcock, W.W. A new operation for the extirpation of varicose veins of the leg. NY Med J 1907; 86: 153 6. Keller, W. A new method of extirpating the internal saphenous and similar veins in varicose conditions: a preliminary report. NY Med J 1905; 82: 385 7. Mayo, C.H. 2:385-388

Treatment of varicose veins. Surg Gynecol Obstet 1906;

8. Muller, R. Traitement des varices par la phlébectomie ambulatoire. Bull Soc Fr Phléb 1966; 19: 277-27 9. Van der Stricht ,J. La saphénectomie par invagination sur fil. Med 1963; 71: 1081-1082

Presse

10. Oesch, A. PIN-stripping: a novel method of atraumatic stripping. Phlebology 1993; 8: 171-173

11. Hamilton Jacobsen, B. The value of different forms of treatment for varicose veins. Br J Surg 1979; 66:182-4 12. Kašpar, S., Vobořil, Z. Long-term results of the selective varicose vein surgery. Phlébologie 92. Eds.P.Raymond-Martimbeau, R. Prescott, M.Zummo, John Libbey Eurotext, Montrouge 1992; 1156-1158

90

13. Eklof, B. Modern treatment of varicose veins. Br J Surg 1988 ; 75: 297298 14. Kašpar, S., Suchý, T. Die Planung von Varizenoperationen unter dem Gesichtspunkt einer möglichen späteren Gefässrekonstruktion. Vasomed aktuell Zeitchricht für Klinik und Praxis, 1991; 11: 18-22

15. Kašpar, S. Výsledky komplementární skleroterapie po operaci varixů dolních končetin. Prakt. Flebol. 1992; 1(3-4): 36-37 16. Herman, J., Lovecek, M., Duda, M., Svach, I. A rare complication of varicose vein surgery. Phlebology 2000; 15: 43-45 17. Klein, J.A. Tumescent technique for regional anesthesia permits lidocaine doses of 35 mg/kg for liposuction. J Dermatol Surg Oncol. 1990 Mar;16(3):248-63 18. Kašpar, S., Gneidy, M. Naše první zkušenosti s ambulantní flebektomií. Prakt.flebol. 1993; 2 (3-4):103-104 19. Kašpar, S. Barevná duplexní ultrasonografie v diagnostice varixů dolních končetin. In: Mazuch J. et al. Chirurgické aspekty chronickej venóznej insuficiencie dolných končatín. Martin, vydavatelstvo Osveta 2006, 187 s. 20. Eliáš ,P., Žižka, J. Dopplerovská ultrasonografie. Hradec Králové: Nucleus, 1998, 251 s. 21. Labropoulos, N.,Tiongson, J., Pryor, L. et al. Definition of venous reflux in lower extremity veins. J Vasc Surg 2003; 38: 793-798 22. Abu-Own, A., Scurr, J.H., Coleridge-Smith, P.D. Saphenous vein reflux without incompetence at the saphenofemoral junction. Br J Surg 1994; 81: 1452-1454 23. Hollingsworth, S.J.,Tang, C.B., Barker, S.G.E. Primary varicose veins in the presence of an intact sapheno-femoral junction. Phlebology 2001; 16: 68-8 24. Rosse, S.S., Ahmed, A . Some thoughts on the etiology of varicose veins. J Cardiovasc Surg 1986; 27: 534-543 25. Gillot ,C. Atlas de la petite veine saphene, bases anatomiques. Phlébologie 1997; 50: 477-483 91

26. Kašpar, S., Daněk, T., Maixner,R.,Štiegler,P. Operace saféno-popliteární junkce: delikátní výkon s možným rizikem. Rozhl. chir. 2003; 82(1): 49-53 27. Mercier, R., Fouques, P., Portal, N., Vanneuville ,G. Anatomie chirurgicale de la veine saphene externe. Consequences chirurgicales dans le traitement radical des varices du membre inférieur. J Chir 1967; 93: 5970 28. Veverková, L., Wechsler, J. Endoskopické přerušení perforátorů bérce. Brno: LF MU, 001, 1-44 29. Kašpar, S., Daněk, T., Maixner, R. Recidivující varixy - stále aktuální problém. Prakt. flebol. 2002; 11(4):102-103 30. Kašpar, S. Day case surgery v léčbě varixů dolních končetin. Prakt.flebol. 1996; 5(1): 9-10 31. Loveday, E.J., Lea Thomas, M. The distribution of recurrent varicose veins: A phlebographic study. Clinical Radiology 1991; 43: 47-51 32. Glass ,G.M. Neovascularisation in recurrent saphenofemoral incompetence of varicose veins. Surgical anatomy and morphology. Phlebology 1995; 10: 136-142 33. Sheppard, H. A procedure for the prevention of recurrent saphenofemoral incompetence. Aust N Z J Surg 1978; 48: 322-326 34. Royle, J.P. Recurrent varicose veins. World J Surg 1986: 10: 944-58 35. Pepper ,M.S. Positive and negative regulation of angiogenesis: from cell biology to the clinic. Vasc Med. 1996;1(4):259-66 36. Reček, Č., Pojer, H. Ambulatory pressure gradient in the veins of the lower extremity. Vasa 2000: 29(3): 187-190 37. Reček, Č. Principy chirurgického léčení varixů konfrontované s novými poznatky o žilní hemodynamice. Rozhl. Chir. 2002: 81(9): 484-491 38. Mumme, A., Olbrich, S., Barbera, L., Stucker, M. Saphenofemoral groin recurrence following stripping of the long saphenous vein: technical error or neovascularisation. Phlebologie 2002; 31: 38-41

92

39. Kašpar, S., Hadži-Nikolov, D., Daněk ,T., Maixner ,R., Havlíček, K. Neovaskularizace jako příčina recidivy po operaci varixů dolních končetin. Rozhl. Chir. 2006; 85(8): 399-403 40. El Wajeh ,Y., Giannoukas ,A.D.,Gulliford, C.J., Suvarna ,S.K., Chan, P. Saphenofemoral venous chanenels associated with recurrent varicose veins are not neovascular. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004: 28 (6): 590-4 41. De Maeseneer, M.G., Tielliu, I.F., Van Schil, P.E., De Hert, S.G., Eyskens, E.J. Clinical relevance of neovascularisatin on duplex ultrasound in the long-term follow-up after varicose vein operation. Phlebology 1999; 14: 118-122 42. De Maeseneer, M.G. The role of postoperative neovascularisation in recurrence of varicose veins: from historical background to today´s evidence. Acta Chir Belg 2004: 103 (3): 283-9 43. Geier, B., Olbrich, S., Barbera, L., Stucker ,M., Mumme ,A. Validity of the macroscopic identification of neovascularisation at the saphenofemoral junction by the operating surgeon. J Vasc Surg 2005: 41 (1): 64-8 44. Jones, L., Braithwaite, B.D., Selwyn, D., Cooke, S., Earnshaw, J.J. Neovascularisation is the principal cause of varicose vein recurrence: results of a randomised trial of stripping the long saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996 Nov;12(4):442-5 45. Nyamekye, I., Shephard, N.A., Davies, B., Heather, B.P., Earnshaw, J.J. Clinicopathological evidence that neovascularisation is a cause of recurrent varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998 May;15(5):412-5 46. Stucker, M., Netz, K., Breuckmann, F., Altmeyer, P., Mumme, A. Histomorphologic classification of recurrent saphenofemoral reflux. J. Vasc Surg 2004: 39: 816-21 47. Van Rij ,A.M., Jones, G.T., Hill, G.B., Jiang P. Neovascularisation and recurrent varicose veins: more histologic and ultrasound evidence. J Vasc Surg 2004: 40(2): 296-302 48. De Maeseneer, M.G ., Giuliani, D.R., Van Schil, P.E., De Hert, S.G. Can interposition of a silicone implant after sapheno-femoral ligation prevent recurrent varicose veins ? Eur J Vars Endovasc Surg 2002: 24: 445-9

93

49. Earnshaw, J.J., Davies, B., Harradine ,K., Heather, B.P. Preliminary results of PTFE patch saphenoplasty to prevent neovascularisation leading to recurrent varicose veins. Phlebology 1998;13: 10-13 50. Glass, G.M. Prevention of sapheno-femoral and sapheno-popliteal recurrence of varicose veins by forming a partition to contain neovascularisation. Phlebology 1998; 13: 3-9 51. Creton, D. Principe, technique et indications de lóblitération endoveineuse par radiofréquence ( CLOSURE ). Phlébologie 2002; 55: 127-132 52. Kašpar, S., Havlíček, K. Endovaskulární léčba kmenových varixů dolních končetin Rozhl. Chir. 2004: 83 ( 2): 96-101 53. Navarro, L., Min, R., Boné ,C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins. Preliminary observation using a 810nm diode laser. Dermatol Surg 2001;27: 117-122 54. Pichot, O., Sessa, C., Bosson, J.-L. Duplex imaging analysis of the long saphenous vein reflux: basis for strategy of endovenous obliteration treatment. Int Angiol 2002; 21: 333 – 336 55. Kašpar, S. Endovaskulární terapie varixů dolních končetin.In: Mazuch J. et al.: Chirurgické aspekty chronickej venóznej insuficiencie dolných končatín. Martin, vydavatelstvo Osveta 2006, 187 s. 56. Kašpar, S., Havlíček ,K. Endovenous laser of varicose veins compared to the traditional surgery. Intern Angiology 2004; 23:No.1(Suppl.1), p.89. IF=0,871 57. Corcos, L., Dini, S., De Anna, D., Marangoni, O., Ferlaino, E., Procacci,T., Spina ,T., Dini, M. The immediate effects of endovenous diode 808-nm laser in the greater saphenous vein: morphologic study and clinical implications. J Vasc Surg. 2005; 41(6):1018-1024 58. Foldyna, A., Lajmar, K., Matoušek, P. Naše zkušenosti s laserovou fotokoagulací křečových žil. Rozhl. Chir. 2003; 82: 365-367 59. Chang, C.J., Chua, J.J. Endovenous laser photocoagulation ( EVLP) for varicose veins. Lasers Surg Med 2002; 31; 257-262 60. Chandler, J.G., Pichot, O., Sessa, C. et al. Defining the role of extended saphenofemoral junction ligation: a prospective comparative study. J Vasc Surg 2000; 32: 941-953 94

61. Kašpar, S. Možnosti endovaskulární terapie varixů. medicína 2004; 6 (4): 437-440

Postgraduální

62. Kašpar, S. Benefits and complications of the endovenous laser: the Czech experience. Intern. Angiology 2005; 24 (suppl.I to issue No.3): 148. IF=0,808 63. Mordon, S.R., Wassmer, B., Zemmouri, J. Mathematical modeling of endovenous laser treatment (ELT). Biomed Eng Online. 2006 Apr 25;5:26 64. Proebstle, T.M., Lehr, H.A., Kargl, A., Espinola-Klein, C., Rother, W., Bethge, S., Knop, J. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. J Vasc Surg. 2002 Apr;35(4):729-36 65. Proebstle, T.M., Sandhofer, M., Kargl, A., Gul, D., Rother, W., Knop, J., Lehr, H.A. Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment: key role of energy absorption by intravascular blood. Dermatol Surg. 2002 Jul;28(7):596-600 66. Schmedt, C.G., Sroka, R., Steckmeier, S., Meissner, O.A., Babaryka, G., Hunger, K., Ruppert, V., Sadeghi-Azandaryani,M., Steckmeier,B.M. Investigation on Radiofrequency and Laser (980nm) Effects after Endoluminal Treatment of Saphenous Vein Insufficiency in an Ex-vivo Model. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Sep;32(3):318-25 67. Weiss ,R.A. Comparison of Endovenous Radiofrequency Versus 810 nm Diode Laser Occlusion of Large Veins in an Animal Model. Dermatol Surg 2002,28:56-61 68. Zimmet, S.E., Min, R.J. Temperature changes in perivenous tissue during endovenous laser treatment in a swine model. J Vasc Interv Radiol. 2003 Jul;14(7):911-5 69. Min, R.J., Khilnani, N.M. Endovenous laser ablation of varicose veins. J Cardiovasc Surg (Torino). 2005 Aug;46(4):395-405 70. Proebstle, T.M., Krummenauer, F., Gul, D., Knop, J. Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent. Dermatol Surg. 2004 Feb;30(2 Pt 1):174-8

95

71. Timperman, P.E., Sichlau, M., Ryu, R.K. Greater energy delivery improves treatment success of endovenous laser treatment of incompetent saphenous veins. J Vasc Interv Radiol. 2004 Oct;15(10):1061-3 72. Timperman, P.E. Prospective evaluation of higher energy great saphenous vein endovenous laser treatment. J Vasc Interv Radiol. 2005 Jun;16(6):7914 73. Mozes, G., Kalra, M., Carmo, M., Swenson, L., Gloviczki, P. Extension of saphenous thrombus into the femoral vein: a potential complication of new endovenous ablation techniques. J Vasc Surg. 2005 Jan;41(1):130-5 74. Kašpar, S., Daněk, T., Štiegler, P. Revize safenofemorální junkce v léčbě recidiv varixů. Prakt. flebol. 1998; 7: 14-15 75. Hollingsworth, S.J., Powell, G.L., Barker, S.G.E., Cooper ,D.G. Primary varicose veins: Altered transcription of VEGF and its receptors (KDR, flt-1, Soluble flt-1) with sapheno-femoral junction incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 259-268 76. Rewerk, S., Duczek, C.,Gruber, A., Winkler ,M., Nullen, H., Haller, GW., Freudenberg, S. Role of vascular endothelial growth factor and S100 expression in development and detection of recurrent varicose veins. Intern Angiology 2005: 24-Suppl. 1 to No. 3: 101 77. Veverková, L., Růžička, M., Kalač, J. Relations of the long saphnenous vein and saphenous nerve from the point of view of varicose vein surgery. Phlebology 1995;1: 48-51 78. Horakova, M.A., Horakova ,E. Influence de la phlébectomie ambulatoire du tronc pathologique de la grande veine saphene sans crossectomie sur la jonction saphéno-femorale. Phlébologie 2002; 55: 299-305 79. Hejhal,P.,Firt,P.,Livora,D. Endovaskulární koagulace povrchových žilních městků dolních končetin.Rozhl.Chir.,37,1959,6,p.418 – 425 80. Politowski, M., Zelazny T. Complications and difficulties in electrocoagulation of varices of the lower extremities. Surgery. 1966 Jun;59(6):932-4 81. Watts, G.T. Endovenous diathermy destruction of internal saphenous. Br Med J. 1972 Oct 7;4(5831):53

96

82. Chandler, J.G., Pichot, O., Sessa, C. et al. Treatment of primary venous insufficiency by endovenous saphenous vein obliteration. Vasc Surg 2000; 34: 201-214 83. Manfrini, S., Gasbarro, V., Danielsson, G. et al. Endovenous management of saphenous vein reflux. Endovenous Reflux Management Study Group. J Vasc Surg. 2000 Aug;32(2):330-42 84. Abela, G.S, Normann, S., Cohen ,D. et al. Effects of carbon dioxide, NdYAG, and argon laser radiation on coronary atheromatous plaques. Am J Cardiol. 1982 Dec;50(6):1199-205 85. Geschwind, H.J., Teisseire ,B., Boussignac, G., Vieilledent, C. Laser angioplasty of arterial stenoses. Cardiovasc Intervent Radiol. 1986;9(56):313-7 86. Kaplan, M.D., Case, R.B., Choy, D.S. Vascular recanalization with the argon laser: the role of blood in the transmission of laser energy. Lasers Surg Med. 1985;5(3):275-9 87. Wollenek ,G., Laufer, G., Fasol, R. et al. Laser-induced vascular lesions by cw-NdYAG or pulsed UV lasers during angioplastic procedures.Thorac Cardiovasc Surg. 1986 Feb;34(1):63-5 88. Gorisch ,W., Boergen ,K.P. Heat-induced contraction of blood vessels. Lasers Surg Med. 1982;2(1):1-13 89. Zikorus, A.W.,Mirizzi, M.S. Evaluation of setpoint temperature and pullback speed on vein adventitial temperature during endovenous radiofrequency energy delivery in an in-vitro model.Vasc Endovascular Surg. 2004 Mar-Apr;38(2):167-74 90. Moran, K., Anderson, P., Hutcheson, J., Flock, S. Thermally induced shrinkage of joint capsule. Clin Orthop Relat Res. 2000 Dec;(381):248-55 91. Vangsness, C.T. Jr, Mitchell, W. 3rd, Nimni, M. et al. Collagen shortening. An experimental approach with heat. Clin Orthop Relat Res. 1997 Apr;(337):267-71 92. Hayashi, K., Markel, M.D. Thermal capsulorrhaphy treatment of shoulder instability: basic science. Clin Orthop Relat Res. 2001 Sep;(390):59-72

97

93. Naseef, G.S. 3rd, Foster, T.E., Trauner, K. et al. The thermal properties of bovine joint capsule. The basic science of laser- and radiofrequencyinduced capsular shrinkage. Am J Sports Med. 1997 Sep-Oct;25(5):670-4 94. Wall, M.S., Deng, X.H., Torzilli, P.A. et al. Thermal modification of collagen. J Shoulder Elbow Surg. 1999 Jul-Aug;8(4):339-44 95. Osmond, C., Hecht,P., Hayashi, K. et al. Comparative effects of laser and radiofrequency energy on joint capsule. Clin Orthop Relat Res. 2000 Jun;(375):286-94 96. Kašpar, S., Červinková, Z. Endovenózní laserová fotokoagulace insuficientní safény v experimentu. Rozhl Chir. 2007;86(2):78-84 97. Kašpar, S. Energy dosages and pull back rates during endovenous laser treatment of varicose veins - experimental model.VASA-European Journal of Vascular Diseases 2006; 35(Suppl. 69): 75-76. IF=0,514 98. Proebstle, T.M., Moehler ,T., Gul, D., Herdemann, S. Endovenous treatment of the great saphenous vein using a 1,320 nm Nd:YAG laser causes fewer side effects than using a 940 nm diode laser. Dermatol Surg. 2005 Dec;31(12):1678-83 99. Kim, H.S.,Nwankwo,I.J.,Hong, K., McElgunn, P.S. Lower energy endovenous laser ablation of the great saphenous vein with 980 nm diode laser in continuous mode. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 JanFeb;29(1):64-9 100. Lahl, W., Hofmann, B., Jelonek ,M., Nagel ,T. The endovenous laser therapy of varicose veins-substantial innovation or expensive playing? Zentralbl Chir. 2006;131(1):45-50 101. Beale, R.J., Mavor, A.I.D., Gough, M.J. Heat dissipation during endovenous laser treatment of varicose veins – is there a risk of nerve injury? Phlebology 2006; 21(1): 32-35 102. Kašpar, S., Šiller, J. Krossektomie nezlepšuje výsledky endovenózní laserové léčby varixů . Rozhl. Chir., v tisku 103. Kašpar, S. Možnosti moderní chirurgické léčby varixů dolních končetin. Eds. SERVIER, Praha 2003, 22 s. 104. Coleridge-Smith, P.D. Recurrence at the saphenofemoral junction. Phlebology 1995; 10: 131 98

105. Franco, G., Nguyen Kac, G. Apport de l´écho-doppler couleur dans les récidives variqueuses postopératoires au niveau de la région inguinale. Phlébologie 1995; 48: 241-250 106. Fischer, R., Linde, N., Duff, C. et al. Les récidives au niveau de la crosse de la grande veine saphene: résultats dúne controle 34 ans apres líntervention. Phlébologie 2000; 53: 425-429 107. van Rij, A.M., Jiang, P., Solomon ,C. et al. Recurrence after varicose vein surgery: a prospective long-term clinical study with duplex ultrasound scanning and air plethysmography. J Vasc Surg. 2003 Nov;38(5):935-43 108. Kaspar, S. , Hadzi Nikolov, D., Danek, T. et al. Neovascularisation as a cause of recurrence after varicose veins surgery.VASA-European Journal of Vascular Diseases 2006; 35 (Suppl. 69): 76. IF=0,514 109. Pichot, O., Sessa, C. et al. Role of duplex imaging in endovenous obliteration for primary venous insufficiency. J Endovasc Ther 2000; 7 (6): 451-459 110. Fassiadis, N., Kianifard, B. et al. Ultrasound changes at the saphenofemoral junction and in the long saphenous vein during the first year after VNUS closure. Int Angiol 2002; 21(3): 272-274 111. Morrison, N., Neuhardt ,D. Is there duplex ultrasound evidence of neovascularisation of the saphenofemoral junction following endovenous catheter ablation ( EVCA ) technique three years later? Abstract book of world Congress of the International Union of Phlebology, August 2003, San Diego USA, p. 1-150 112. Weiss ,R.A., Weiss, M. Controlled radiofrequency endovenous occlusion using a unique radiofrequency cathetes under Duplex Guidance to eliminate saphenous reflux: a 2-year follow-up. Dermatol Surg 2002; 28: 38-42 113. Negus, D. Recurrent varicose veins: a national problem. 1993;8: 823-840

Br J Surg

114. Perrin, M., Guex ,J.J., Ruckley, C.V. et al. Recurrent varices after surgery ( REVAS ), a consensus document. Cardiovasc Surg 2000;8: 233245

99

115. Perrin, M., Lepretre, M., Gobin, J.P., Nicolini, P. Les mauvais résultats apres traitement – analyse et propositions thérapeutiques. Phlébologie 1997; (suppl. November): 605-612 116. Anido, R. Traitement laser endoveineux des axes saphéniens en ambulatoire. Définition des criteres cliniques de destruction per – opératoire (CCD). Etude sur 80 cas. Phlébologie 2003; 56 (3): 233-240 117. Min, R.J., Khilnani, N., Zimmet, S.E. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol 2003; 14(8): 991-996 118. Navarro, L., Bone, C. Endolaser: four years of follow-up evaluation. Abstracts book of the World Congress od the International Union of Phlebology, San Diego, USA, August 2003, p. A-152 119. De Maeseneer, M.G., Vandenbroeck, C.P., Hendriks ,J.M., Lauwers, P.R., Van Schil ,P.E. Accuracy of duplex evaluation one year after varicose vein surgery to predict recurrence at the sapheno-femoral junction after five years. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Mar;29(3):308-12 120. Kaspar ,S., Siller, J., Cervinkova, Z., Danek ,T. Standardisation of Parameters During Endovenous Laser Therapy of Truncal Varicose Veins Experimental Ex-vivo Study. Eur J Vasc Endovasc Surg., po revizi přijato do tisku. IF= 2,026 121. Hingorani, A.P., Ascher, E., Markevich ,N. et al. Deep venous thrombosis after radiofrequency ablation of greater saphenous vein: a word of caution. J Vasc Surg. 2004 Sep;40(3):500-4 122. Myers, K., Fris, R., Jolley, D. Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance. Med J Aust. 2006 Aug 21;185(4):199-202

100

PODĚKOVÁNÍ Na tomto místě mi zbývá milá povinnost v podobě poděkování. Děkuji všem, se kterými jsem měl možnost spolupracovat a o to více potom těm, od kterých jsem se měl možnost něco naučit. Především bych chtěl poděkovat Doc.MUDr.Karlu Havlíčkovi, CSc., přednostovi Chirurgické kliniky Krajské nemocnice v Pardubicích za vytvoření podmínek pro vznik této práce a cenné rady při její realizaci. Dále děkuji mému školiteli prof. MUDr.Janu Wechslerovi, CSc. za odbornou pomoc a vedení po celou dobu mého postgraduálního studia. Stejně tak děkuji doc. MUDr. Zuzaně Červinkové, CSc., přednostce Ústavu fyziologie Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové za možnost provedení laboratorních experimentů a rady při zpracování jejich výsledků. Děkuji také MUDr. Dimitaru Hadži-Nikolovovi, Ph.D. z Fingerlandova ústavu patologické anatomie Fakultní nemocnice v Hradci Králové za histologické rozbory žilních preparátů a RNDr. Evě Čermákové z Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové za pečlivé statistické zpracování výsledků.

101

Možnosti léčby varixů dolních končetin endovaskulárním laserem

Recommend Documents