Monitorozás az intenzív osztályon Neuromonitorozás
Lehetőségek • A fizikális státusz megítélése – Neurológiai tünetek: pupillák, cornea reflex, szemállás, arcasymmetria, paresis, tudatállapot – Skálák: GCS, NIH, SCNSS
• Műszeres lehetőségek
Műszeres lehetőségek • • • • • • • •
Intracranialis nyomás Jugularis oxymetria NIRS Agyszöveti oxymetria Microdialysis TCD Elektrophysiologia Multimodalis
Intracranialis nyomásmérés • ICP: 5-15 Hgmm • Komponensei: – vasogen – liquor
• ICP változás okai: – véráramlás és volumen változás – liquormennyiség változása
Az ICP mérés lehetőségei • Intraventricularis • Intraparenchymás • Egyéb: intra-és subduralis
Az ICP mérés által nyújtott információk • Az ICP folyamatos mérésének lehetősége • Az intracranialis nyomásgörbe analízise • A CPP becslése
Nyomás/áramlás összefüggés
A nyomáshullám alakja • A CPP változásai rátevődnek a liquornyomásra • A Lundberg-hullám a kompenzáció kimerülését (vasoparalysis) jelzi.
Lundberg A-hullám
A CPP becslése CPP= MAP- ICP
Bulbus juguli oxymetria • A globalis oxigén igényt és felhasználást jellemzi • Folyamatos vagy intermittáló mérés • Normálisan: 60-75% • 50% alatt rossz prognózis • Arteriovenosus O2különbség: 9 ml/dl fölött kritikus • Laktát-meghatározás is
Bulbus juguli oxymetriahátrányok • Az 50% alatti desaturatio az esetek felében fals pozitiv • Csak globalis információ, regionalis nem • Katéterhelyzetre érzékeny • Thrombosis • Gyakori kalibrációs igény
A bulbus juguli saturatio csökkenésének okai • Csökkent oxigén szállítás – – – – – – – – – –
ICP nő, CPP csökken Kifejezett hypocapnia Vasospasmus Hypotensio Hypoxia Cardio-respiratios elégt. Anaemia Vérzés Hgb abnormalitások Sepsis
• Fokozott oxigén felhasználás – – – – –
Fokozott metabolizmus Hyperthermia Fájdalom Felszínes anaesthesia Epilepsiás roham
A bulbus juguli saturatio növekedésének okai Az oxigén szállítás nő – – – – – –
Csökkent ICP, CPP nő Hypercapnia Vasodilatatio Hypertonia A-V malformatio PaO2 nő
Az oxigén felhasználás csökken – – – – –
Coma Hypothermia Szedativumok Agyi infarctus Agyhalál
NIRS • 700-1000 nm-es fény • absorptio: – Hgb (oxy-és deoxy) – citochrom (Cu)
• Hátrányok: – extra-intracranialis ok elkülönítése nehéz – főleg felszínes regionalis folyamatok
Agyszöveti oxymetria • Az agyállományba helyezett direkt szenzorok (0,5 mm) • Monitorozott paraméterek: – O2, – CO2, – pH – hőmérséklet
• Előny: regionalis információ (penumbra)
Microdialysis • 0,62 mm átmérőjű katéter, semipermeablis membránba ágyazva (20 000 D határérték) • Öblítőfolyadék (Ringer) alacsony áramlással (0,1-2,0 cl/min) • 10-60 percenkénti gyűjtés • Meghatározhatók: – Metabolizmushoz kapcsolódó anyagok: glu, lakát, pyruvát, adenozin – Neurtranszmitterek: adenozin, xantin – Sejtkárosodás és gyulladás markerei:glycerol, K, cytokinek – Gyógyszerek
Microdialysis alkalmazása • • • • • •
Fejsérülés SAV Epilepsia Ischaemiás stroke Tumorok Idegsebészeti intraoperativ mérések
Elektrophysiologia • EEG • Kiváltott potenciálok: BAEP, SEP, MEP • BIS, AEP
EEG
EEG és kimenetel I.: dominánsan alpha, reaktiv II.: dominánsan theta-delta, reaktiv III.: dominánsan theta-delta, nincs alpha IV.: burst supression EEG, LV delta, areaktiv, periodikus generalizált tevékenység V.: Kifejezetten LV, isoelektromos
Agyhalál EEG jelei
BAEP
BIS és metabolikus aktivitás
BIS index
Multimodalis monitorozás • • • • •
ICP CPP SjO2 oxyHgb Áramlási sebesség
Az agyi perfúzió mérésének lehetőségei
Az agyi perfúziót meghatározó szabályszerűségek • CPP= MAP-ICP • CBF= CPP/CVR • Védőmechanizmusok: – Arteriolák dilatációja-konstrikciója (CVR) • CPP függő: autoreguláció • Metabolizmus függő (pCO2, pO2): metabolikus reguláció
– Oxigén extrakciós frakció változtatása (OEF)
A CBF, a CPP, a CBV és a rezisztenciaerek tágasságának összefüggése
ICP és ICV összefüggése
Élettani állapot CPP= MAP-ICP
MAP Artéria
Agyállomány: Paranchyma + vérvolumen
Véna
Liquor
Hypertensiv encephalopathia CPP= MAP-ICP
MAP Artéria
Agyállomány: Paranchyma változatlan + vérvolumen nő
Véna
Liquor
Hyperkapnia és vagy hypoxia
MAP Artéria
Agyállomány:
Véna
•paranchyma változatlan •vérvolumen nő (vazodilatáció)
Liquor
Intracerebrális térfoglalás
MAP Artéria
Agyállomány:
Véna
•paranchyma nő
Liquor
Vénás visszafolyás gátlása
MAP Artéria
Agyállomány: •paranchyma változatlan •vérvolumen nő (pangás)
Véna
Liquor
Fokozott liquortermelés vagy elfolyási akadály CPP= MAP-ICP
MAP Artéria
Agyállomány: Paranchyma + vérvolumen
Véna
Liquor
Az agyi MAP csökkenése (szisztémás vagy lokális)
MAP ↓ Artéria
Agyállomány: Paranchyma változatlan + vérvolumen nő (autoregulációs dilatáció), majd csökken
Véna
Liquor
A cerebrális ischaemia meghatározása az oxigén extrakciós frakció (OEF) alapján
HYPERMETABOLIZMUS CMRO2
CBF
Élettani viszonyok
HYPERAEMIA
NORMÁLIS KUPLUNG
HYPOMETABOLIZMUS
Menon (2006) nyomán
ISCHAEMIA
Normál értékek
Taylor & Hirsch, Anesthesia and Int Care Med, 2007
Kritikus CBF értékek • 20-25 ml/ 100g/ perc CBF(~ 25 Hgmm CPP): lassulás az EEG-n • 15 ml/100g/perc alatti CBF (~15 Hgmm CPP): az elektromos aktivitás megszűnik • 10 ml/100g/perc alatt: a celluláris integritás megszűnik, masszív K-beáramlás, sejthalál Gwinnut et al: Anesthesia and Int Care Med, 2005
TBI: van-e veszélyes határértéke a CBF-nek?
Menon, Curr.Opin.Crot Care 2006
TBI: CPP-orientált kezelés?
Menon, Curr.Opin.Crot Care 2006
Milyen lehetőségeink vannak a cerebrális perfúzió mérésére? • • • •
Cerebrális perfúziós nyomás Intracraniális nyomás Cerebrális vérátáramlás Az arteriolák állapota (autoreguláció vagy metabolikus reguláció) • Agyi vérvolumen • OEF NINCS OLYAN MÓDSZER, AMELLYEL EGYSZERRE VALAMENNYIT MÉRNI TUDNÁNK
Cerebrális perfúziós nyomás • CPP= MAP-ICP • Mindkét eleme külön-külön mérhető
Az intracraniális nyomás mérése • Intraventricularis • Intraparenchymás • Egyéb: intra-és subduralis
CBF, CBV, OEF mérése: a rendelkezésre álló módszerek • • • •
PET SPECT Xe CT Dynamikus perfúziós computer tomographia (PCT) • MR dynamikus kontraszt (DSC) • Arterial spin labeling (ASL) • Transcranialis Doppler Wintermark et al. Stroke 2005;36:e83-e99
Pozitron emissziós tomográfia (PET) Életkor
Felnőtt, statikus vizsgálatokra gyerek is
Ágy melletti
Nem
Kontrasztanyag
15O
Mintanyerés ideje
5-8 perc
Vizsgált paraméter
CBV, CBF, rOEF, glucose metab.
Kvantitativ
igen
Az agy lefedése
teljes
Felbontás
4-6 mm
Sürgősségiintenzív alkalmazás
nem
2,
C15O2, H215O
Single photon emission CT (SPECT) Életkor
Felnőtt, (gyerek)
Ágy melletti
Igen, lehetőség van
Kontrasztanyag
133Xe, 99mTC-
HMPAO, 123I-IMP, 99mTC-ECD Mintanyerés ideje
10-15 perc
Vizsgált paraméter
CBF
Kvantitativ
Igen (TC és IMP)
Az agy lefedése
teljes
Felbontás
4-6 mm
Sürgősségiintenzív alkalmazás
Lehetséges (mobil SPECT kamera)
Xenon CT (XeCT) Életkor
Felnőtt, (gyerek)
Ágy melletti
nem
Kontrasztanyag
Stabil xenon gáz
Mintanyerés ideje
10 perc
Vizsgált paraméter
CBF
Kvantitativ
Igen
Az agy lefedése
6 cm-es szelet
Felbontás
4 mm
Sürgősségiintenzív alkalmazás
Lehetséges
Dynamikus perfúziós CT (PCT) Életkor
Felnőtt, (gyerek)
Ágy melletti
nem
Kontrasztanyag
Iodinált kontrasztanyag
Mintanyerés ideje
40 mp
Vizsgált paraméter
CBF, CBV, permeabilitási térkép
Kvantitativ
Igen
Az agy lefedése
4-5 cm-es szeletek
Felbontás
1-2 mm
Sürgősségiintenzív alkalmazás
Lehetséges
MR dynamikus kontraszt (DSC) Életkor
Felnőtt, (gyerek)
Ágy melletti
nem
Kontrasztanyag
Gadolinium kelát
Mintanyerés ideje
1 perc
Vizsgált paraméter
CBF, CBV, permeabilitási térkép
Kvantitativ
Rutinban nem
Az agy lefedése
Egész agy
Felbontás
2 mm
Sürgősségiintenzív alkalmazás
Lehetséges
Arterial spin labeling (ASL) Életkor
Felnőtt, gyerek
Ágy melletti
nem
Kontrasztanyag
Endogén kontraszt (szöveti víz)
Mintanyerés ideje
5-10 perc
Vizsgált paraméter
CBF
Kvantitativ
Igen
Az agy lefedése
Egész agy
Felbontás
2 mm
Sürgősségiintenzív alkalmazás
Lehetséges
Transcranialis Doppler (TCD) Életkor
Felnőtt, gyerek
Ágy melletti
Igen
Kontrasztanyag
Nincs
Mintanyerés ideje
10 perc
Vizsgált paraméter
BFV
Kvantitativ
Igen, a féltekei, és regionális mérésre
Az agy lefedése
Nem
Felbontás
-
Sürgősségiintenzív alkalmazás
Lehetséges
Transcranialis Doppler •
A TCD nem a véráramlást méri, hanem a vvt-k. sebességét.
•
A véráramlás változása arányos az áramlási sebesség változásával (FV=CBFV/érátmérő)
•
Az ultrahang beesési szögétől is függ (15º alatt)
•
A betegek 10%-ában nincs ablak
Carotis endarterectomia: test clamp Shunt-igény a testclamping alatt: 6570% -os MCAV csökkenés 85% sensitivitas és 96% os specificitás.
Cerebralis embolisatio • A műtétek 2/3-ában • Jellege: atheromatosus, gáz, thrombus, összecsapzódott vvt. • Preparációs fázis és az ér felmetszésének fázisa. • Igényel-e valamilyen kezelést (pl. dextrán)?
Vasospasmus követése SAV után
Thrombolysis monitorozása
Koponyaűri nyomásfokozódás és agyhalál diagnosztika
A vazoreaktivitas mérése TCD-vel A vazoaktiv hatás helye Mérés helye ACM
Arteriolák (rezisztencia)
1. Arteriola-dilatáció → a rezisztencia csökken → A sebesség értéke a mérés helyén nő 2. Arteriola-konstrikció → a rezisztencia nő → A sebesség értéke a mérés helyén csökken
A TCD rutin klinikai alkalmazásai • • • • •
Intenzív terápia Fejsérülés ( S/D) SAV Agyhalál Thrombolysis Praeeclampsiaeclampsia
• • • • •
Anesztézia Idegsebészet CEA Szívsebészet Szülészet Aneszteziológiai szerek hatása
Összefoglalás • A cerebrális perfúziót több tényező határozza meg. • Jelenleg nem ismerünk olyan módszert, amellyel mindegyik fontos tényező parallel vizsgálható. • A rendelkezésre álló módszerek alkalmazhatósága korlátozott: – – – – –
Nem ágy mellettiek Nem ismételhetőek Radioaktiv terhelés Nem jól reprodukálhatók Szenzitivitásuk rossz
