XXI. kongres ČSARIM, 2.–4. října 2014, Clarion Hotel, Olomouc
MONITOROVÁNÍ SVALOVÉ RELAXACE Milan Adamus
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP v Olomouci
1
Prohlášení o střetu zájmů
žádný střet zájmů ve vztahu k demonstrované přístrojové technice
3
Svalová relaxace svalová relaxace umožňuje dnes provést
operační výkony, které dříve nebyly možné NMBA je potenciálně nebezpečnou látkou a
její podání je spojeno s život ohrožujícím účinkem
Milan Adamus: Monitorování svalové relaxace
4
Znalosti účinku NMBAs? 1980:
„NMBA were used to calm ventilated patients“ Miller-Jones CM, Williams JH. Sedation for ventilation. A retrospective study of fifty patients. Anaesthesia. 1980 Nov;35(11):1104-6.
1989: „PANC = anxiolytikum“ (50-70 % MD,RN) „PANC = analgetikum“ (5-10 % MD, RN) Loper KA, Butler S, Nessly M, Wild L. Paralyzed with pain: the need for education. Pain. 1989 Jun;37(3):315-6.
Milan Adamus: Monitorování svalové relaxace
5
NMBA: rationale pro monitorování (1 of 2) efekt relaxancia nelze spolehlivě
předpovědět, variabilita v citlivosti nemocných k účinku NMBA je obrovská
Milan Adamus: Monitorování svalové relaxace
Svalová relaxace po aplikaci Tubarinu 0,1 mg kg-1 Katz RL: Neuromuscular effects of d-tubocurarine, edrophonium and neostigmine in man. Anesthesiology 1967, 28: 327–336.
18 16 14
% nemocných
12 10 16
8
14 13
6 9
4
9
8
6
7
6
6
2
4 2
0
0
1–10
11–20
21–30
31–40
41–50
51–60
61–70
deprese svalového záškubu (%) Milan Adamus: Monitorování svalové relaxace
71–80
81–90
91–99
100
7
NMBA: rationale pro monitorování (2 of 2) hloubku bloku nelze přesně určit
klinickým vyšetřením
Milan Adamus: Monitorování svalové relaxace
8
Klinické testy nemohou nahradit kvantitativní monitorování Cammu G et al. Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients. Anesthesia and Analgesia 2006; 102: 426-429.
tongue depressor test
0.52
hand grip
0.51
elevace hlavy (5 sec)
0.51
celková slabost
0.51
elevace DK (5 sec) smích, polykání, řeč
0.5
0.47
PPV (Positive Predictive Value) Milan Adamus: Monitorování svalové relaxace
9
Sledování hloubky bloku • klinicky • přístrojově - PNS 1. subjektivní vyhodnocení svalové odpovědi = svalovou odpověď odhadujeme: palpací, zrakem
2. objektivní vyhodnocení svalové odpovědi = svalovou odpověď měříme: MMG, EMG, AMG, KMG, PhM Milan Adamus: Monitorování svalové relaxace
10 10
• preload (hand adaptor)
n. ulnaris
m. adductor pollicis
Milan Adamus: Monitorování svalové relaxace
n. tibialis
m. flexor digg. brevis
n. facialis
m. corrugator supercilii
11
12
Perioperační použití stimulačních režimů (Viby-Mogensen)
úvod do celkové anestezie
TW
supramax. impuls
tracheální intubace
1 Hz
0,1 Hz
po anestezii
operační výkon
indukce celkové anestezie
hluboký stupeň relaxace
střední stupeň relaxace
TOF PTC Milan Adamus: Monitorování svalové relaxace
zotavení z relaxace
reziduální blokáda
13
Stimulační režimy - TOF T = 200 µsec, A = 0,5 sec
T
T
A
T
Milan Adamus: Monitorování svalové relaxace
T
15
Depolarizační blok
16
Nedepolarizační blok
•T1 •TOF-count •TOF-ratio
17
Poznámky k monitorování NMT Kvantitativní způsoby vyhodnocení NMT vyžadují
čas k přípravě monitorování (čas je velmi krátký u ACC).
Nezbytné je správné umístění elektrod
po předchozí přípravě kůže (přechodový odpor).
Vyšetření není vhodné u plně bdělého nemocného. Napětí na stimulačních elektrodách dosahuje řádově stovek voltů, velikost proudu dosahuje desítek mA. Milan Adamus: Monitorování svalové relaxace
18
Poznámky k monitorování NMT Pro stanovení velikosti supramaximálního impulsu je nejvýhodnější TW (1,0 nebo 0,1 Hz), resp. TOF.
Nejužívanějším stimulačním módem v průběhu anestezie je
TOF (v intervalech 10 až 300 sec), standardní cílová hodnota relaxace je kolem TOF-count = 1–2, T1= 10%. Během velmi hlubokého bloku je vhodné použít PTC. Koncepce DMNB.
Reziduální kurarizace je nejsnáze detekovatelná režimem TOF (TOF-ratio > 0,9).
Milan Adamus: Monitorování svalové relaxace
19
Poznámky k monitorování NMT Před úvodem do CA: nalepení elektrod, připojení kabelů tepelná ochrana a fixace ruky *přiložení a fixace Acc čidla Po indukci CA, ale před podáním NMBA: stanovení velikosti supramaximálního impulsu kalibrace přístroje V CA, po podání NMBA: TOF, interval 10–300 sec PTC - u hlubokého bloku (TOF-count = 0) V CA, před extubací: TOF-ratio ≥ 0,9 Milan Adamus: Monitorování svalové relaxace
20
Subjektivní vyhodnocení
21
Subjektivní vyhodnocení
22
Mechanomyografie
23
Elektromyografie
24
25
Kinemyografie
TOF-CUFF Omicron Vision
26
Milan Adamus: Monitorování svalové relaxace
27
28
Děkuji za pozornost
Milan Adamus KARIM FN a LF UP v Olomouci
[email protected]
