Mogelijkheden ingrijpen voor de geboorte Versie 6.0 10 januari 2011
Aanleiding In de jeugdketen komt men aanstaande moeders tegen waarover zorgen bestaan of zij hun kind na de bevalling een veilige omgeving kunnen bieden. Ingrijpen na de geboorte is een optie, maar waar mogelijk kan ook voor de geboorte al hulpverlening worden geboden of een gedegen plan worden ingezet voor na de geboorte. Dit voorkomt overhaaste situaties rondom de geboorte. Ook kan de tijd van de zwangerschap van de aanstaande moeder worden benut om een goede inschatting te maken van de capaciteiten en beperkingen van de moeder. En om waar mogelijk de baby te beschermen tegen schadelijke invloeden. De doelgroepen waar dit stuk op ingaat zijn de volgende: •
Aanstaande moeders met een verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid
•
Aanstaande moeders met psychiatrische problematiek
•
Aanstaande moeders die middelen gebruiken tijdens de zwangerschap
•
Aanstaande moeders die minderjarig zijn
•
Aanstaande moeders die hun zwangerschap niet of onvoldoende laten controleren/behandelen
Behoren tot een doelgroep moet de alertheid verhogen. Per geval moet worden gekeken wat er aan de hand is en welke stappen er nodig zijn. De aanstaande moeders uit de doelgroepen zijn te verdelen in drie categorieën: 1
2 3
Aanstaande moeders die meewerken met vrijwillige hulpverlening. De hulpverlening is voldoende voor het werken aan de problemen van de aanstaande moeder. Aanstaande moeders waarbij vaststaat dat moeder en kind na de geboorte niet samen kunnen blijven. Aanstaande moeders waarbij vrijwillige hulpverlening niet wordt geaccepteerd of niet toereikend is, maar waarbij de tijd van de zwangerschap kan worden benut om te onderzoeken of moeder en kind na de geboorte bij elkaar kunnen blijven. Wanneer dat het geval is kan tijdens de zwangerschap de beste aanpak worden bepaald.
Ad 1 – Vrijwillig is mogelijk Vrijwillige hulpverlening heeft altijd de voorkeur. De hulpverlening in een vrijwillig kader oefent drang uit op de aanstaande moeder met het doel de situatie voor het ongeboren kind te verbeteren. Elke hulpverlener of arts heeft vanuit zijn professionele
1
verantwoordelijkheid ook een verantwoordelijkheid voor het ongeboren kind, door over de hulpvraag van de aanstaande moeder heen te kijken en ongevraagde (bemoei)zorg te bieden. Indien nodig kan de professional melden bij het AMK. Ouders ervaren doorgaans een melding bij het AMK als een ernstig drukmiddel. Hierdoor kan de motivatie van aanstaande moeders verbeteren en kan het zo zijn dat zij alsnog meewerken. En dat een dwangmaatregel (nog) niet nodig is. Ook wordt tijdig duidelijk hoe de situatie er na de geboorte uit kan zien: of moeder en kind samen blijven en zo ja, op welke manier. Ad 2 – Dat moeder en kind niet samen kunnen blijven staat al vast Deze situaties zullen er helaas altijd zijn. Het gaat hier vaak om de extremen van de doelgroepen, zoals aanstaande moeders met zware psychiatrische problemen of ernstig drugsgebruik. Meestal zijn eerdere kinderen ook al uit huis geplaatst. In deze gevallen ligt de nadruk op het voorbereiden van uithuisplaatsing na de geboorte. Bij voorkeur is alles geregeld als het kind zich aandient en zijn de voornemens met betrokkenen (ziekenhuis etc.) doorgesproken. Ad 3 – Gedwongen kader nodig Pas als vrijwillige hulpverlening niet wordt geaccepteerd of niet aanslaat wordt een gedwongen kader (OTS of Bopz) overwogen. Belangrijk bij de overwegingen voor een OTS of Bopz is of de maatregel de situatie voor het kind kan verbeteren. Ten aanzien van OTS’en voor de geboorte: deze vinden nu meestal niet lang voor de geboorte plaats, of daar vlak na. Dit gaat vaak gepaard met veel stress, onduidelijkheid en samenwerkingsproblemen. Juridisch zijn er geen belemmeringen voor een ondertoezichtstelling (OTS) navenant eerder in de zwangerschap. De kinderrechter kan een OTS uitspreken vanaf drie maanden voor de geboorte. Hoewel de gezinsvoogd een eventuele uithuisplaatsing pas ná de zwangerschap daadwerkelijk kan inzetten, kan dit tijdens de zwangerschap een pressiemiddel zijn. De insteek is wat de gezinsvoogd wél kan doen voor de geboorte. Het idee is dat de gezinsvoogd ook (of juist) voor deze gevallen veel kan betekenen. Er kan een inschatting worden gemaakt van de capaciteiten van de moeder en haar netwerk. Zij kan hierin worden begeleid. Verder kan de gezinsvoogd geïndiceerde jeugdzorg opleggen aan de aanstaande moeder. De OTS voor de geboorte is ook bedoeld om de moeder een kans te geven: in sommige gevallen kan de OTS ertoe leiden dat er na de geboorte bijvoorbeeld geen uithuisplaatsing wordt gevraagd, waar die vroeger wel zou zijn gevraagd. Of dat er tijdig een plek wordt gevonden in een voorziening voor moeders en kinderen. Er blijven echter altijd gevallen waarin alsnog een machtiging uithuisplaatsing nodig zal zijn na de geboorte. Deze kan tijdig worden voorbereid en aangevraagd en komt als het goed is minder als een verrassing. Focus werkgroep Er is een werkgroep opgericht om met name te spreken over de mogelijkheden om in te grijpen voor de geboorte, waarbij oog was voor de onmogelijkheden en de hiaten per doelgroep. Voor de volledigheid is gekeken naar de mogelijkheden die te vinden waren in het vrijwillig kader. Verder heeft de aandacht met name gelegen bij de (on)mogelijkheden van het vrijwillig kader.
2
De werkgroep bestond uit de volgende organisaties: Raad voor de Kinderbescherming Amsterdam
Ank van Meggelen Vanessa Penn (trekker en penvoerder) Marie-Louise Kollmar
Raad voor de Kinderbescherming Noord-Holland
Sacha van den Ende
Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam
Edith Coomans Eric Heusinkveld Helga de Jong Jolande Schoonenberg (AMK)
Bureau Jeugdzorg Noord-Holland
Jolanda Huitema (deels)
William Schrikker Groep
Anna-Marie Vase Caroline Vrij
Heeft u vragen over dit document, neem dan contact op met Vanessa Penn, beleidsadviseur Raad voor de Kinderbescherming:
[email protected], 020-8893542.
3
• Aanstaande moeders met een verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid Het betreft moeders (ouders) met een licht, matig of ernstig verstandelijke beperking (IQ lager dan 70). Een verstandelijke beperking kan een belemmering zijn voor het ouderschap. Er komt veel kijken bij de verzorging van een baby, zowel op praktisch als op emotioneel niveau. Aanstaande moeders met een verstandelijke beperking kunnen deze zorg niet altijd aan. Er is vaak ook sprake van een beperking op sociaal-emotioneel gebied. Ouders kunnen hun kind bv niet troosten bij verdriet, gevaar niet goed inschatten, de behoeften van het kind niet aanvoelen en onderkennen etc. Bij het sterk achterblijven op sociaal-emotioneel niveau, ook bij zwakbegaafde ouders (IQ tussen 70 en 85), kan dit geleid hebben tot problemen in de sociale interactie en/of het gedrag, zoals • ADHD • oppositioneel-opstandige en anti-sociale gedragsstoornis • agressie regulatiestoornis • reactieve hechtingsstoornis • angststoornis • dwangverschijnselen • obsessief-compulsieve stoornis: dwanggedachten, dwangvoorstellingen, dwanghandelingen • stemmingsstoornis In sommige gevallen kan ondersteuning door het netwerk of hulpverlening uitkomst bieden, maar dit is niet altijd voldoende. Voor moeders met een verstandelijke beperking is vaak specialistische hulp noodzakelijk. Van belang is dat de aanstaande moeder de nodige hulp krijgt aangeboden, deze accepteert en ervan profiteert. Tijdens de zwangerschap is het van belang dat de aanstaande moeder zich realiseert dat zij gezond moet leven. Ook moeten er voorbereidingen worden getroffen voor de geboorte en de inrichting van het huis. Tot slot moet een inschatting worden gemaakt van de mogelijkheden die de aanstaande moeder heeft om het kind al dan niet zelfstandig op te voeden na de geboorte.
4
Mogelijkheden zorgaanbieders/ aanbieders van zorg1 Cordaan Cordaan heeft een Moeder Kind Team, dat zich inzet tijdens en na de zwangerschap. De veiligheid van het kind staat centraal. De steun die het team geeft is altijd persoonlijk. Allereerst helpt het team bij het organiseren van het huishouden. Hoe verzorg je een baby? Hoe voed je een kind op? Hoe ga je om met geld? Het Cordaan Moeder Kind Team staat je met raad en daad ter zijde. Ze trainen en ze doen voor. Bijvoorbeeld hoe je met kinderen speelt. En hoe je een kind verzorgt. Ze gaan mee naar instanties. En als het kind geboren is, komt het team zo vaak als nodig langs. Cordaan organiseert cursussen weerbaarheid, sociale vaardigheden, opvoedingsvaardigheden, omgaan met geld, etc, Voor (aanstaande) moeders zijn er inloopochtenden. Om te praten en om andere moeders te ontmoeten. Cordaan heeft een groot aantal woningen voor mensen met een verstandelijke beperkingen, waar zij begeleid kunnen wonen. Als een van de bewoonsters zwanger wordt levert dit problemen op, omdat de woningen niet bedoeld zijn voor vrouwen met kinderen. Tijdens de zwangerschap kan de aanstaande moeder meestal nog blijven, maar het is dan de bedoeling dat ze na de bevalling ergens anders gaat wonen. In het Inkoopadvies 2009 van BJAA staat dat er onvoldoende woonmogelijkheden zijn voor jonge moeders met een verstandelijke beperking. De wachttijd is een jaar. De voorzieningen zitten snel vol omdat er weinig doorstroom is. Cordaan is in september 2009 een moeder en kind huis gestart. Er zijn 12 plekken voor moeder met 1 kind. En 2 noodbedden. Aanstaande moeders (vanaf 7 maanden zwanger) kunnen ook worden opgenomen. Het is een observatie- en trainingshuis, een tijdelijk verblijf waarbij gestreefd wordt naar doorstroming naar meer zelfstandige leefvormen. Philadelphia biedt ouder(s)-kind plekken voor verstandelijk beperkte moeders, gericht op langdurig verblijf. Begeleiding duurt soms zelfs tot de 18-jarige leeftijd van het kind. In Amsterdam West zijn er 6 appartementen, die plaats bieden aan 6 ouders/ouderparen met 1 kind. Er is een steunpunt aanwezig in een benedenflat ter begeleiding. Er is 24 uur telefonische bereikbaarheid. Intensiteit van de begeleiding is afhankelijk van de indicatie. Aanstaande moeders zijn ook welkom, maar door de onvoorspelbare/langzame doorstroom is de wachtlijst lang. In ieder geval (veel) langer dan de zwangerschap. Als er een tweede kind bijkomt, moet de plek in West worden verlaten. Dit is onderdeel van het ontmoedigingsbeleid. 1
Onder zorgaanbieders wordt verstaan: personen of instellingen die op grond van de Wet op de jeugdzorg jeugdhulp, verblijf of observatiediagnostiek verlenen én gefinancierd worden. Aanbieders van zorg zijn personen of instellingen die zorg verlenen die niet op grond van de Wet op de jeugdzorg geleverd kan worden én die op andere wijze gefinancierd worden (bv. AWBZ, ZVW, WMO etc.)”
5
In Zuidoost zijn er 8 soortgelijke appartementen, voor moeders/ouders met twee kinderen. Voor moeders/ouders met drie kinderen is er geen voorziening. LVG moeders maken vanwege de schaarste in de regio gebruik van buitenregionale moeder-kind plekken, zoals bij de vd Bent Stichting, Rentray, Amerpoort te Utrecht (ook voor vaders), Alleen Samen te Hilversum e.a.
Mogelijkheden hulpverlening in gedwongen kader Als vrijwillige hulpverlening niet wordt geaccepteerd of te weinig soelaas biedt kan worden gedacht aan een ondertoezichtstelling. De Raad maakt een inschatting/risicotaxatie van de omstandigheden van de aanstaande moeder en haar netwerk. De gezinsvoogd kan dan zoveel mogelijk al doen voor de geboorte. Geïndiceerde jeugdzorg wordt ingezet. Stress en overhaast handelen rond de bevalling worden zo voorkomen. Ook wordt tijdig duidelijk hoe de situatie er na de geboorte uit kan zien: of moeder en kind samen blijven en zo ja, op welke manier. Mocht samen blijven geen reële optie blijken, dan bereidt de gezinsvoogd een uithuisplaatsing voor. De aanstaande moeder is hier zomogelijk van op de hoogte. Bij het onderzoek van de Raad naar de wenselijkheid van een ondertoezichtstelling voor de geboorte zijn voor deze doelgroep de volgende aandachtspunten van belang: Wat is het IQ? Wat zijn de (on)mogelijkheden, hoe ontwikkeld is het denkvermogen van de aanstaande moeder? Hoe ontwikkeld zijn de sociaal-emotionele vaardigheden? Is er sprake van bijkomende gedragsproblematiek? Wat is de mate van leerbaarheid van de aanstaande moeder? Begrijpt de aanstaande moeder wat er gebeuren gaat en wat het inhoudt om een kind op te voeden? Welke gevolgen zou het ongeboren kind van de verstandelijke beperking van de moeder ondervinden? Hoe constructief gaat de aanstaande moeder om met hulp en ondersteuning vanuit haar netwerk? Draagkracht eventuele partner/netwerk om aanstaande moeder en kind te ondersteunen De gezinsvoogd gebruikt deze informatie en verdiept deze om een gedegen beslissing te kunnen nemen over de situatie na de geboorte van het kind. De gezinvoogd kijkt vervolgens wat er nog tijdens de zwangerschap kan worden ingezet aan hulp en wat er moet worden geregeld voor na de geboorte. Tijdens de zwangerschap moet duidelijk worden of moeder en kind na de geboorte samen kunnen blijven. Als dat het geval is, wordt hier passende hulpverlening voor ingezet. Als er twijfel is kan de gezinsvoogd regelen dat de aanstaande moeder op wachtlijst komt voor een moeder-kind plaats na de geboorte. De OTS is hierbij een steun in de rug. Als moeder en kind niet samen kunnen blijven na de geboorte kan een machtiging uithuisplaatsing worden aangevraagd.
6
De aanstaande moeder wordt hier zomogelijk op voorbereid. Ten aanzien van de uithuisplaatsing worden de mogelijkheden binnen het netwerk uitgebreid onderzocht. En indien er geen netwerkplaatsing kan worden gerealiseerd, kan voor het kind een passend en perspectiefbiedend pleeggezin worden gezocht.
Hiaten -
Begeleid wonen tijdens de zwangerschap, waar moeder en kind kunnen blijven na de zwangerschap Tekort observatieplekken voor moeder en kind na de geboorte In veel gevallen zou gedwongen anti-conceptie een uitkomst zijn. Dit is echter een lastige politieke discussie: waar leg je de grens?
• Aanstaande moeders met psychiatrische problematiek Een psychische stoornis is een patroon van denken, voelen en gedrag dat binnen de geldende cultuur ongebruikelijk is. Het patroon veroorzaakt last bij de persoon zelf en/of bij anderen en een minder goed functioneren van de persoon in verschillende situaties. In plaats van psychische stoornis wordt er ook vaak over psychiatrische stoornissen gesproken. In feite komt dat op hetzelfde neer. Als een psychiater of psycholoog tot de uitspraak komt dat er sprake is van een stoornis zegt dat op zichzelf nog niet alles. Van belang is op welke manier de aanstaande moeder door de stoornis wordt beïnvloed en hoe dit zich verhoudt tot een veilige zwangerschap en haar opvoedcapaciteiten na de geboorte. Hierbij is bijvoorbeeld de mate van veiligheid die de moeder het kind kan bieden van belang. Ongeveer twee op de tien zwangere vrouwen en kraamvrouwen heeft een psychiatrische aandoening zoals een ernstig depressieve stoornis, een paniekstoornis, een postpartum (= na de bevalling) psychose of een postpartum depressie. Tijdens de zwangerschap en bevalling vinden aanzienlijke fysieke, psychologische en sociale veranderingen plaats. Deze veranderingen kunnen gepaard gaan met stress. Ook kunnen zij direct en indirect leiden tot het (opnieuw) ontwikkelen van psychiatrische ziekten. Zwangere vrouwen en kraamvrouwen hebben dan ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis. Psychiatrische problemen die gerelateerd zijn aan de zwangerschap of het kraambed bestrijken de periode van conceptie tot zes maanden na de bevalling. Vaak worden psychiatrische ziekten in een zwangerschap niet erkend of gediagnosticeerd. Dit komt omdat veel klachten die optreden tijden de zwangerschap overeenkomen met klachten die optreden tijdens psychiatrische ziekten. Denk aan slapeloosheid, verandering van eetlust en/of gewicht, gebrek aan energie, hoofdpijn, hartkloppingen en vermoeidheid.
7
Als dergelijke klachten optreden, wordt de oorzaak vaker gezocht bij de zwangerschap dan bij een psychiatrische ziekte. Bepaalde omstandigheden kunnen de kwetsbaarheid voor het optreden van een psychiatrische stoornis tijdens de zwangerschap of na de bevalling vergroten. Deze risicofactoren kunnen zowel psychiatrisch als verloskundig, obstetrisch dus, van aard zijn. Psychiatrische risicofactoren zijn: een eerder doorgemaakte psychiatrische ziekteperiode bijvoorbeeld bij een vorige zwangerschap of bevalling psychiatrische stoornissen bij bloedverwanten het hebben van psychische klachten. Verloskundige risicofactoren zijn: een ongeplande of ongewenste zwangerschap een ongecontroleerde zwangerschap een moeizaam of gecompliceerd verlopen eerdere zwangerschap of bevalling algemene risico’s, zoals alleenstaand moederschap en een gebrekkig sociaal netwerk (verkeerd) gebruik van psychofarmaca
Mogelijkheden zorgaanbieders2 -
Mogelijkheden aanbieders van zorg Huisarts De meeste aanstaande moeders met psychiatrische problemen zullen onder behandeling staan bij een huisarts. Deze kan een belangrijke rol spelen bij een vroege signalering van de zwangerschap. Hij kan hulpverlening aanbevelen en de aanstaande moeder regelmatig zien. Mocht de toestand van de moeder hier aanleiding toe geven, dan kan hij het ongeboren kind melden bij het AMK. Psychiater Een deel van de aanstaande moeders met psychiatrische problemen zal in behandeling zijn bij een psychiater. Net als de huisarts kan deze een monitorende rol spelen. Ook kan hij het medicijngebruik in de gaten houden. Zonodig verwijst hij de aanstaande moeder naar de POP-poli, waarbij hij zelf ook steeds in contact blijft. De psychiater maakt een 2
Zie noot op bladzijde 2
8
inschatting of de aanstaande moeder de zwangerschap zelfstandig kan volbrengen, of dat zij ter bescherming van zichzelf en het kind opgenomen zal moeten worden. In het laatste geval kan hij een RM in gang zetten. Geestgronden Haarlem: MamaKits MamaKits verzorgt een aanbod voor vrouwen met psychische klachten rond zwangerschap en bevalling. Het aanobd bestaat uit ondersteunende gesprekken, informatiebijeenkomsten, cursussen en spreekuren. Als er meer hulp nodig is zorgt MamaKits voor een snelle doorverwijzing naar de juiste en passende hulpverlening. In 2008, het eerste jaar van bestaan, zijn er 265 aanmeldingen geweest. MamaKits opereerst vanuit Haarlem en heeft ook spreekuren in Hoofddorp en Amstelveen. POP expertise centrum Amsterdam Psychiatrie-Obstetrie-Pedriatrie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam Het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis heeft voor (aanstaande) moeders met psychiatrische problemen een expertise- en behandelcentrum opgericht: het POP expertisecentrum of de POP-polikliniek. Een psychiatrische ziekte tijdens een zwangerschap of na de bevalling heeft negatieve gevolgen voor het welbevinden van de (aanstaande) moeder. Psychiatrische stoornissen tijdens de zwangerschap kunnen leiden tot obstetrische (verloskundige) complicaties en na de bevalling tot een gestoorde moeder-kind band. Bovendien keren deze problemen vaak terug (hoge recidivekans). Gezien deze ingrijpende gevolgen voor moeder en kind is het van belang dat zwangere vrouwen, kraamvrouwen en hun naasten psychiatrische symptomen herkennen en hulp zoeken als dit nodig is. Het POP expertisecentrum bestaat uit vier onderdelen: een multidisciplinaire poliklinische voorziening voor advies aan zwangere vrouwen een multidisciplinaire klinische voorziening: een klinisch kraambed nacontrole tot drie maanden op de kinderpolikliniek een website met informatie voor zwangere vrouwen, kraamvrouwen en zorgverleners De voornaamste activiteit van het POP expertisecentrum is consultatie (advies geven). De behandelaar blijft de patiënt monitoren. Het klinisch kraambed is bedoeld voor het coachen van moeders bij de omgang met hun pasgeborene en om eventuele effecten van psychofarmacagebruik op de pasgeborene te beoordelen. De volgende patiëntencategorieën komen voor verwijzing in aanmerking: (aanstaande) moeders met actuele psychiatrische symptomatologie voorafgaande aan, of tijdens zwangerschap. Patiënten met een acute psychiatrische crisis dienen door de lokale crisisdienst te worden beoordeeld.
9
De volgende zorgverleners kunnen verwijzen naar het POP expertisecentrum: verloskundigen, huisartsen of externe behandelaars (psychologen/psychiaters) contactpersonen van Bureau Jeugdzorg en Raad voor de Kinderbescherming apothekers specialisten uit het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en andere zorginstellingen Het AMC heeft ook expertise op het gebied van psychiatrische zwangeren. Verloskundige afdelingen van andere ziekenhuizen hebben de mogelijkheid om een psychiater te consulteren. Mogelijkheden hulpverlening in gedwongen kader Nota Bene: bij psychiatrische moeders is het van groot belang dat de volwassen-GGZ informatie deelt. Dit verloopt nu vaak moeizaam. Het onlangs getekende convenant tussen GGZ Volwassenenzorg & jeugdzorg, ‘Melden van kindermishandeling’, zou de situatie moeten verbeteren. In het convenant zijn afspraken opgenomen over hoe medewerkers van de GGZ om kunnen gaan met zorgen over de kinderen van psychiatrische ouders en hoe informatie kan worden gedeeld. Als de drang in het vrijwillige kader niet wordt geaccepteerd of te weinig soelaas biedt kan worden gedacht aan een ondertoezichtstelling. De gezinsvoogd wil weten of de moeder met een stoornis over voldoende (volgens het ‘goed genoeg’ principe) opvoedingsvaardigheden beschikt om het kind na de geboorte datgene te bieden wat het nodig heeft. Daarnaast kunnen er beschermende factoren zijn in de omgeving, die als verzachting of tegenwicht fungeren. Als de moeder zodanig onder de stoornis lijdt dat zij haar kind niet zal kunnen opvoeden is het belangrijk om te weten of er ondersteunende interventies zijn die dit tekort kunnen aanvullen, zodat moeder nog wel de opvoeder kan blijven. Als het antwoord daarop nee is, dan is de beslissing uithuisplaatsing na de geboorte. Aandachtspunten: 1. Is er sprake van een stoornis? Welke is dat? Wordt moeder daarvoor behandeld? 2. Indien ja; is het dagelijks leven door de stoornis ernstig belemmerd? 3. Indien ja; maakt die belemmering dat de moeder niet goed kan opvoeden en wat komt het ongeboren kind tekort? 4. Indien ja; zijn er beschermende personen of structuren aanwezig of te mobiliseren, waardoor het mogelijk is dat de moeder toch de opvoeder blijft? 5. Indien nee; besluit tot uithuisplaatsing na de geboorte Ad.1. Is er sprake van een stoornis? Welke is dat? Wordt de moeder daarvoor behandeld? Hierbij is het van belang wat de duur van de stoornis is en hoe het beloop is (toenemend of afnemend). De gezinsvoogd moet weten of de moeder behandeld wordt en of zij goed meewerkt aan de behandeling en wat de prognose is van de behandelende instantie. De gezinsvoogd dient helder te krijgen wat de implicaties van de stoornis zijn op het functioneren van de moeder en de ontwikkeling van het ongeboren kind (ook eventueel medicatie/drugsgebruik). En op haar opvoedingsvaardigheden als het kind geboren is.
10
Ad. 2. Is het dagelijks leven door de stoornis ernstig belemmerd? Een stoornis betekent niet altijd dat het functioneren van de moeder in alle opzichten wordt belemmerd. Ad. 3. Maakt die belemmering dat de moeder niet goed kan opvoeden en wat komt het (ongeboren) kind tekort? Zelfs als ouders in het dagelijks leven belemmerd worden betekent dat nog niet dat ze geen opvoeder kunnen zijn. De aard van de stoornis speelt daarin een rol. Stoornissen met een duidelijk en voorspelbaar patroon veroorzaken minder schade dan stoornissen met een grillig patroon. Ad. 4. Zijn er beschermende personen of structuren aanwezig of te mobiliseren, waardoor het mogelijk is dat de moeder toch de opvoeder blijft? Gezinsvoogden hebben bij uitstek de mogelijkheid om na te gaan waar de positieve krachten in het gezin liggen en wat beschermende factoren zijn. De gezinsvoogd ziet de moeder regelmatig in de alledaagse gezinssfeer en is dus in staat om na te gaan wat de impact van de stoornis op het ongeboren kind is. De gezinsvoogd gaat na of het ongeboren kind bedreigd wordt, of er beschermende factoren zijn. Als er sprake is van beschermende factoren en personen, dat geeft de gezinsvoogd deze een plaats in de actieagenda (realisatie van de werkdoelen). Als er geen beschermende factoren zijn, dan tracht de gezinsvoogd deze te realiseren. Het netwerk wordt geactiveerd, of er wordt aanvullende hulp en ondersteuning in het leven geroepen. Als dat uiteindelijk niet zou blijken te werken, komt vraag 5 aan de orde. Een belangrijke beschermende factor is de mate van openheid en communicatie in het gezin. Het advies aan moeders met een psychische stoornis is trachten te accepteren dat zij een stoornis hebben, zich er niet schuldig over voelen of zich ervoor schamen, hulp te zoeken en er veel met anderen over te praten. Ad. 5. Indien nee; moet er besloten worden tot uithuisplaatsing na de geboorte De veiligheid en het belang van het ongeboren kind staat centraal. Als de stoornis een goede en veilige verzorging en opvoeding van het kind onmogelijk maakt is uithuisplaatsing aan de orde. Het ongeboren kind kan vanaf de geboorte uithuisgeplaatst worden. De stoornis van de moeder heeft implicaties voor de wijze waarop uithuisplaatsing plaatsvindt, hoe de moeder kan worden voorbereid op de uithuisplaatsing. In het algemeen is het van belang dat dit op transparante wijze gebeurt waarbij de moeder precies weet waar ze aan toe is en met respect wordt bejegend. (Bovenstaand stuk is bewerking tekst Deltaplan naar situatie ongeboren kind.)
11
Mogelijkheden Bopz De Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) beschermt mensen die te maken krijgen met gedwongen opname. Uit de bescherming blijken tevens de mogelijkheden die er wel zijn. De belangrijkste criteria voor de Bopz zijn de volgende: 1 Geestesstoornis 2 Gevaar voor zichzelf of voor een ander 3 Gedwongen opname enige geschikte vorm om het gevaar af te wenden Ad 1 Bij vrouwen met psychiatrische problematiek is de geestesstoornis niet moeilijk te beschrijven, de rechter zal hier niet gauw tegenin gaan. Ad 2 Het gevaar voor zichzelf of een ander moet hard worden gemaakt. In Amsterdam zijn de rechters het erover eens dat de ongeboren baby vanaf 24 weken als ‘een ander’ kan worden gezien. Bij de gynaecoloog kan worden nagegaan welke risico’s de baby loopt door het gedrag van de moeder. Maar ook vóór 24 weken kan een Bopz-maatregel worden gevraagd. Juist in de vroege zwangerschap is er iets te winnen. Het is belangrijk dat de onderbouwing goed is. De rechter maakt de inschatting, als het verzoek wordt afgewezen kan men ook nog in beroep gaan. Ad 3 De Bopz is een vergaande maatregel, daarom moet altijd worden bekeken of het de enige methode voor afwending van het gevaar is. De insteek is daarom niet ‘Bopz, en als dat niet lukt OTS’, maar eerder andersom. Als een OTS niet aangewezen is, maar wel is overwogen, of als een OTS al is geprobeerd, dan kan dit worden uitgelegd aan de rechter. Indien opname van de moeder nodig is om het ongeboren kind daadwerkelijk te kunnen beschermen, dan is de BOPZ de aangewezen maatregel. Zowel AMK/BJZ/WSG/Raad als medewerkers van een ziekenhuis kunnen een moeder bij een psychiater melden en voordragen voor een Bopz maatregel. De psychiater maakt dan de afweging. In het ziekenhuis is het lijntje nog korter, daar kan contact worden gelegd met de eigen psychiaters. Een psychiater zal overtuigd moeten zijn van de noodzaak tot RM-aanvraag. Als er geen behandelrelatie is, kan deze zelf een Geneeskundige Verklaring invullen en aan de officier van justitie sturen. Is er wel een behandelrelatie (en dat is al snel), zal deze psychiater er een onafhankelijke collega bij moeten vragen om de aanvraag te beoordelen. Als er genoeg tijd is vraagt de behandelaar op papier een RM-beoordeling aan, bij tijdnood kan het ook telefonisch/mondeling. Alle GGZ-instellingen hebben hun eigen systeem om de RM-aanvragen te verdelen en spoedaanvragen te regelen. Een goede, duidelijke onderbouwing van het verzoek om een Bopz maatregel is cruciaal.
12
Het gaat om de volgende elementen: • Wat is het gevaar? • Hoe manifesteert zich dat? • Heeft het gevaar zich al eens gemanifesteerd? • Waarom is het nodig om nu direct in te grijpen? • Welke invulling geeft men aan de maatregel? Als je er eerder in de zwangerschap bij bent vraag je een rechterlijke maatregel (RM), die duurt langer. Ook de huisarts kan een RM procedure in gang zetten. Het is een langere weg, die langer duurt en waarin gedwongen hulpverlening mogelijk is. Met de RM kan de moeder in een kliniek worden gehouden. Dit is geen mogelijkheid voor verslaafde moeders, er moet sprake zijn van een ernstig psychiatrisch beeld. Een inbewaringstelling (IBS) kan binnen een paar uur worden verkregen. Er moet dan sprake zijn van onmiddellijk dreigend gevaar. De IBS geldt drie weken. Daarna kan een voorlopige machtiging worden gevraagd voor zes maanden. Daarna kan eventueel een vrijwillige machtiging worden ingezet, waarbij de moeder onder toezicht staat van de behandelaar. De voorwaarden zijn vrij in te vullen. Het verkrijgen van een rechterlijke machtiging (RM) kan zes tot acht weken duren. In uitzonderingsgevallen kan deze procedure worden versneld. Bij een RM gaat het om gedrag dat al een tijd aan de gang is, de persoon dreigt te ontglippen. Als een aanstaande moeder veel ziekte-inzicht toont, is er ook nog de vrijwillige machtiging. Deze kan een jaar duren. De behandelend psychiater bepaalt wanneer de maatregel wordt opgeheven. De rechter toetst dit niet. Wel toetst de rechter verlengingen Vroeger vroeg de psychiater alleen een Bopz maatregel als hij er zeker van was dat de maatregel zou worden uitgesproken. Maar het gaat er juist om dat de rechter beslist, er kunnen vaker zaken worden voorgelegd. Psychiaters van de crisisdienst staan over het algemeen open voor het vragen van BOPZ maatregelen voor aanstaande moeders. Maar nog niet alle psychiaters zullen de omslag al hebben gemaakt. Als de zwangerschap vroeg bekend is en de aanstaande moeder heeft een behandelaar, dan kan de behandelaar proberen te spreken over de wenselijkheid van voortzetting van de zwangerschap. Bijvoorbeeld wanneer het kind niet gepland is, niet gewenst is, er geen partner in beeld is en duidelijk is dat de zorg voor het kind een probleem zal worden. Algemeen knelpunt hierbij is dat moeders vaak te laat in beeld komen, waardoor er ook geen keuze meer is. Er zijn ook aanstaande moeders die nog geen behandelaar hebben. De psychiaters van het crisisteam weten hier goed mee om te gaan. Het zou ook interessant zijn om een keer een psychiater van de GGD te laten meedenken.
13
Een BOPZ maatregel is erg ingrijpend. Soms kan een dergelijke maatregel een aanstaande moeder de kans geven om beter te worden en toch voor haar kind te zorgen, met de juiste hulp. Maar er zullen ook altijd gevallen blijven die te ernstig zijn, waarin moeder en kind na de geboorte niet samen kunnen blijven.
Hiaten -
-
-
-
Soms is de psychiatrische stoornis van de aanstaande moeder niet psychiatrisch genoeg om een BOPZ-maatregel te realiseren, terwijl er wel veel problemen op andere leefgebieden zijn en het ongeboren kind wordt bedreigd in de ontwikkeling. Borderline moeders zijn lastig te peilen. De basis voor een OTS of een BOPZ maatregel is hierdoor moeilijker vast te stellen, terwijl er grote zorgen kunnen zijn. Aanstaande moeders met psychiatrische problematiek die zorg mijden, laat in beeld komen en/of zwerven. Niet alle psychiaters beschikken over voldoende informatie over de Bopz route bij aanstaande moeders. Het is ook lastig om alle psychiaters te bereiken. Psychiaters kunnen terughoudend zijn om mee te werken, in verband met de behandelrelatie met hun patiënt.
• Aanstaande moeders die middelen gebruiken tijdens de zwangerschap Onder middelen wordt verstaan: drugs, alcohol en tabak. Drugs Drugsgebruik tijdens de zwangerschap is schadelijk voor het ongeboren kind. Daarnaast zijn er grote risico's voor de gezondheid van moeder en kind tijdens de bevalling en voor en na de geboorte. Er is een hoger risico op aangeboren afwijkingen bij het kind. Te denken valt aan: groeiachterstand, hersenbloedingen en prematuriteit bij het kind, hoge bloeddruk bij moeder en kind, placentaloslating, ernstige bloedingen voor en tijdens de bevalling bij de moeder, ademhalingsproblemen en trekkingen bij het pasgeboren kind (zie www.jellinek.nl). Het kind kan verslaafd ter wereld komen. Ook is het de vraag of de aanstaande moeder na de geboorte voor het kind zal kunnen zorgen.
Drugsgebruik kan de uitwerking van andere stoornissen fors verergeren. Andere kenmerken zijn: - Ontremming - Impulsiviteit
14
-
Explosieve woedeaanvallen Agressie Mishandeling Apathie
Probleemgebieden kunnen zijn: - Verwaarloosd huishouden - Geldgebrek - Opvoeding, niet aanwezig (letterlijk of figuurlijk) als opvoeder - Veiligheid Alcohol3 Wanneer vrouwen tijdens de zwangerschap veel alcohol drinken, kan dit allerlei geestelijke en lichamelijk afwijkingen veroorzaken bij het kind. Deze afwijkingen worden samen aangeduid met de term 'foetaal alcoholsyndroom'. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat het aantal gevallen per jaar varieert tussen 0,3 / 0,9 gevallen per 10.000 geboorten. Dit cijfer is afhankelijk van het percentage vrouwen dat alcohol drinkt in de leeftijdscategorie waarin men gewoonlijk kinderen krijgt, en verschilt dus van land tot land. De invloed van alcohol op de foetus Alcohol wordt snel in de bloedsomloop opgenomen. De alcohol blijft in het bloed circuleren tot deze geheel is afgebroken door de lever. Bij een zwangere vrouw betekent dit dat de alcohol via het bloed in de placenta komt en vandaar naar de foetus gaat. Dit kan de ontwikkeling van het ongeboren kind ernstig verstoren. Verschijnselen Een kind dat wordt geboren met het foetaal alcoholsyndroom heeft geestelijke en lichamelijke gebreken. Het kan leerproblemen, concentratiestoornissen, een zwak geheugen, een vertraagde ontwikkeling en spraakproblemen hebben. Mentale retardatie (zwakzinnigheid) is een van de ernstigste verschijnselen bij het foetaal alcoholsyndroom. Wat betreft de lichamelijke verschijnselen is vertraagde groei een van de meest voorkomende afwijkingen; de baby is vaak lichter en kleiner dan normale baby's. Het hoofdje is kleiner dan normaal. Ook vertonen pasgeboren baby’s soms gezichtsafwijkingen, met ver uit elkaar staande, kleine ogen, kleine tanden met abnormaal glazuur, een korte wipneus en een abnormale bovenlip. Daarnaast kunnen deze kinderen afwijkingen aan diverse organen hebben, zoals hartafwijkingen, afwijkingen van de geslachtsdelen, gehoorproblemen en problemen met de nieren en de urinewegen. Hoeveel alcohol is maximaal toegestaan tijdens zwangerschap? Het staat niet vast hoeveel alcohol veilig kan worden gedronken tijdens de zwangerschap en in welke periode van de zwangerschap het risico het grootst is. Daarom is het beter om tijdens de zwangerschap helemaal niet te drinken. 3
Bron www.gezondvgz.nl
15
Behandeling Aangeboren afwijkingen bij de foetus als gevolg van alcoholgebruik door de moeder zijn definitief. Door chirurgische ingrepen kunnen sommige van de lichamelijke afwijkingen worden gecorrigeerd. Kinderen die worden geboren met een foetaal alcoholsyndroom zullen echter de rest van hun leven in hun lichamelijke en geestelijke ontwikkeling achterblijven bij het gemiddelde. Tabak Het gebruik van tabak tijdens de zwangerschap kan de volgende gevolgen hebben: -
-
Lager gewicht baby tijdens zwangerschap en geboorte; kans op ziekte en sterfte hierdoor hoger Groeiachterstand foetus en kind Risico vroeggeboorte (+ uit onderzoek is gebleken dat baby’s die vijf of meer weken te vroeg worden geboren, een aanmerkelijke lichamelijke en sociale achterstand op kunnen lopen in verhouding tot voldragen kinderen. Gevoeligheid voor aandoeningen Verdubbeling risico wiegendood Borstvoeding moeizamer, melk minder voedzaam
De gevolgen van tabak kunnen ernstiger zijn dan die van drugs: de stoffen uit de geïnhaleerde rook komt directer bij het kind terecht. Er is nog niet veel ervaring met het optreden tegen moeders die door blijven roken tijdens de zwangerschap. Mogelijkheden zorgaanbieders/ aanbieders van zorg4 Jellinek De Jellinek biedt behandeling en zorg aan mensen met een verslaving. Er zijn behandeling voor allerlei soorten middelengebruik. Er zijn mogelijkheden voor poliklinische behandeling (gesprekken), klinische behandeling (opname) en dagbehandeling. Ziekenhuizen Een aantal ziekenhuizen heeft veel kennis over middelengebruik. De afdeling verloskunde van het AMC heeft een specifieke werkwijze en deskundigheid voor aanstaande moeders, die middelen gebruiken. Overige ziekenhuizen hebben in meer of mindere mate een samenwerkings (of mogelijkheid tot samenwerking met) een psychiater.
4
Zie noot op bladzijde 2
16
Mogelijkheden hulpverlening in gedwongen kader Als vrijwillige hulpverlening niet wordt geaccepteerd of te weinig soelaas biedt kan worden gedacht aan een ondertoezichtstelling. De Raad onderzoekt de volgende aandachtspunten: Mate van middelengebruik voor en tijdens zwangerschap, wordt het kind in gevaar gebracht? Mate van afhankelijkheid van de middelen (Is de aanstaande moeder iedere dag met middelen bezig, of bijvoorbeeld alleen in het weekend?) Is de moeder in staat om blijvend te stoppen met het middelengebruik, in het belang van het kind? En heeft ze de wil hiertoe? Draagkracht eventuele partner/netwerk om moeder en kind te ondersteunen De gezinsvoogd coördineert de hulpverlening. Tijdens de OTS kunnen hulpverleners de aanstaande moeder ervan proberen te overtuigen dat zij moet stoppen met het gebruiken van middelen, of althans moet minderen. Tijdens de zwangerschap kan uithuisplaatsing niet als stok achter de deur fungeren. Maar het zal de moeder duidelijk worden dat wanneer zij onverantwoordelijk gedrag blijft vertonen, ze na de bevalling niet zelf voor haar kind zal mogen zorgen. Dan bereidt de gezinsvoogd een machtiging uithuisplaatsing voor.
Mogelijkheden Bopz In sommige gevallen kan de wet Bopz ook worden ingezet bij verslaafde aanstaande moeders. De belangrijkste criteria voor de Bopz zijn de volgende: 1 Geestesstoornis 2 Gevaar voor zichzelf of voor een ander 3 Gedwongen opname enige geschikte vorm om het gevaar af te wenden Ad 1 Bij verslaafde moeders kan de geestesstoornis liggen in het in de greep zijn van de verslaving, het niet anders kunnen dan gebruiken. Er zijn wel grijze gebieden, wanneer is iemand zodanig in de macht van de verslaving dat het een geestesstoornis is? Ad 2 Het gevaar voor zichzelf of een ander moet hard worden gemaakt. In Amsterdam zijn de rechters het erover eens dat de ongeboren baby vanaf 24 weken als ‘een ander’ kan worden gezien. Bij de gynaecoloog kan worden nagegaan welke risico’s de baby loopt door het middelengebruik van de moeder. Maar ook vóór 24 weken kan een Bopzmaatregel worden gevraagd. Juist in de vroege zwangerschap is er zeker bij middelengebruik veel te winnen. Het is belangrijk dat de onderbouwing goed is. De rechter maakt de inschatting, als het verzoek wordt afgewezen kan men ook nog in beroep gaan.
17
Ad 3 De BOPZ is een vergaande maatregel, daarom moet altijd worden bekeken of het de enige methode voor afwending van het gevaar is. De insteek is niet ‘BOPZ, en als dat niet lukt OTS’, maar veel eerder andersom. Als een OTS niet aangewezen is, maar wel is overwogen, of als een OTS al is geprobeerd, dan kan dit worden uitgelegd aan de rechter. Juist in het eerste trimester van de zwangerschap kunnen middelen veel schade toebrengen aan het ongeboren kind. Stel dat een moeder twee maanden zwanger is en zoveel middelen gebruikt dat een stoornis aannemelijk kan worden gemaakt. Om mee te beginnen kan er een IBS worden gevraagd, omdat de kwetsbare ongeboren baby onmiddellijk dreigend gevaar loopt. De IBS geldt drie weken. Daarna kan een voorlopige machtiging worden gevraagd voor zes maanden. Daarna kan eventueel een vrijwillige machtiging worden ingezet, waarbij de moeder onder toezicht staat van de behandelaar. De voorwaarden zijn vrij in te vullen. Hiaten - Het is moeilijk om de aanstaande moeder tijdens de zwangerschap te weerhouden van drugsgebruik. Als ze ervoor kiest door te gebruiken, is een gesloten opname de enige optie die gebruik (zoveel mogelijk) voorkomt. Als een gesloten opname niet van de grond komt, is de invloed beperkt. - Jellinek geen programma voor aanstaande moeders.
• Aanstaande moeders die minderjarig zijn Aanstaande minderjarige moeders hebben vaak (nog) niet de capaciteiten om een kind op te voeden. De tijd van de zwangerschap kan worden gebruikt om hier een inschatting van te maken. Omdat de moeder minderjarig is kan zij niet het gezag over het kind krijgen als het geboren is. De Raad voor de Kinderbescherming moet daarom een voogdijmaatregel aanvragen. Het gezag gaat dan naar een familielid (bijv. oma) of een jeugdzorginstelling. Als de moeder 18 wordt kan zij het gezag over haar kind krijgen, tenzij hier bezwaren tegen zijn. Zij moet hiervoor met behulp van een advocaat een verzoek indienen bij de rechtbank.
18
Mogelijkheden zorgaanbieders/ aanbieders van zorg5 VoorZorg VoorZorg is een programma voor jonge vrouwen tot 25 jaar die zwanger zijn van hun eerste kind en weinig of geen opleiding hebben genoten. Zij krijgen verpleegkundige ondersteuning bij hun zwangerschap en bij de verzorging en opvoeding van hun kind. VoorZorg bestaat uit een intensief schema van huisbezoeken door ervaren verpleegkundigen van het consultatiebureau. De huisbezoeken beginnen in de zestiende week van de zwangerschap en gaan door tot het kind 2 jaar is. De frequentie ligt op gemiddeld twee bezoeken per maand, met verhoogde frequenties (wekelijks) in de eerste maand van het programma en tijdens de eerste zes weken na de geboorte. Gedurende de laatste vier maanden neemt de frequentie van de huisbezoeken af tot een keer per maand. De huisbezoeken duren 1 à 1½ uur. De belangrijkste doelstellingen van VoorZorg zijn: Verbetering van het zwangerschaps- en geboorteproces voor moeder en kind; Verbetering van de gezondheid en ontwikkeling van het kind, en Verbetering van de persoonlijke ontwikkeling van de moeder en haar mogelijkheden voor opleiding en werk, zodat zij meer kan betekenen voor haar kind. Tijdens de huisbezoeken werken de verpleegkundigen met de moeders aan zes onderwerpen: de gezondheid van de moeder; de gezondheid en veiligheid van het kind; de persoonlijke ontwikkeling van de moeder; de rol van de moeder als opvoeder van haar kind; de relatie van de moeder met familie en vrienden, en het gebruik van gemeenschapsvoorzieningen door de moeder. Uitgangspunten Een goede relatie tussen de verpleegkundige en de moeder is een belangrijke voorwaarde voor het slagen van het programma én een leerervaring voor de moeder. Tijdens de uitvoering van VoorZorg werkt de verpleegkundige samen met de moeder aan gestructureerde gedragsverandering, realistische en haalbare doelen, en het versterken van de vaardigheden van de moeder. Daarbij beantwoordt de verpleegkundige de vragen van de moeder en betrekt zij het sociale netwerk van de moeder bij het programma. VoorZorg wordt afgestemd op het aanbod van bestaande voorzieningen. Een goede training en werkbegeleiding van de verpleegkundigen zijn belangrijke voorwaarden om het programma goed te kunnen uitvoeren.
5
Zie noot op bladzijde 2
19
FIOM6 De FIOM is een landelijke organisatie die zonder verwijzing psychosociale hulpverlening, informatie en advies geeft rondom onbedoelde zwangerschap en tienerouderschap. De FIOM is op 1 januari 2009 van BJAA naar Altra overgegaan. Organisaties als FIOM en Straathoekwerk bereiken het merendeel van deze doelgroep en verwijzen door naar achterliggende hulp. Bij het FIOM zijn in 2007 110 nieuwe aanmeldingen binnengekomen met, in eerste instantie, een opvangvraag, variërend van lichte woonbegeleiding, crisisopvang, training. Gezien de leeftijd en problematiek is het een kwetsbare groep, te categoriseren als (a.s) multi-probleem één-oudergezinnen. Het zijn vaak jonge vrouwen met negatieve hulpverleningservaringen, angstig voor bemoeienis van BJAA met weerstand tegen hulp, zonder een stabiel sociaal netwerk en werk; verslaving speelt vaak een rol evenals schulden. GGZ-gerelateerde problemen (psychiatrisch) en verstandelijke beperking komen veel voor. Naar schatting zijn er jaarlijks ca 200 moeders zwervend; ca 225 jonge moeders volgen per jaar een (intensief) re-integratietraject in de stad, bij Fiom melden zich elk jaar ca 350 ongepland zwangeren, waarvan ca 175 multiprobleem (één-ouder) gezinnen. Ongeveer 150 vrouwen maken gebruik van intensievere hulpverlening (Altra + Voorzorg). Deels zullen de groepen echter ook overlappen (zowel in Maatschappelijke Opvang als bij Altra). De ketenaanpak voor jonge moeders bevindt zich in een startfase. Het instroomoverleg tienermoeders dat tot voor kort plaatsvond in de Roggeveen is recent overgegaan in de veldtafel (zie kopje veldtafel), met de GGD als voorzitter en veldregisseur van deze veldtafel. Dat betekent dat instellingen hun aanmeldingen voortaan moeten gaan doen via de GGD, Vangnet en Advies. De GGD beoordeelt de urgentie en plaatst. In het toekomstige scenario komt er een instroomhuis waar de screening en plaatsing gaat gebeuren. Het Bureau Aanmelding en Plaatsing (HVO-Q) gaat dan over in het instroomhuis. De voorzitter van de veldtafel is verantwoordelijk voor de opgestelde trajectplannen. Als er echter problemen van structurele aard ontstaan, kan de veldregisseur ze escaleren naar het proceshoudersoverleg, die zaken op ambtelijk niveau moeten oppakken. De veldtafel is, behalve voor de indicatie en plaatsing, bedoeld om cliënten tijdens hun traject in de maatschappelijke opvang, terugkerend op te volgen en zo te monitoren of de trajectplannen uitvoering krijgen. In samenspraak met de Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling en de Stadsregio zal in de komende periode uitgewerkt moeten worden wie welke verantwoordelijkheid heeft voor de structurele waarborging van de veiligheid van het kind. De aansluiting van het jeugdzorgaanbod op de veldregie, en de balans tussen de (maatschappelijke) opvangvraag en de noodzaak de veiligheid van de baby te garanderen vraagt verdere uitwerking tussen gemeentelijke diensten.
6
Bron: Notitie Jonge moeders in Amsterdam, DMO
20
Abortus Het grootste deel van de zwangere tieners wordt geen moeder maar laat de zwangerschap afbreken. Hoewel er geen actuele Amsterdamse cijfers voorhanden zijn, blijkt het abortuscijfer historisch ca 120% te zijn van het jaarlijkse aantal uitgedragen tienerzwangerschappen. Dat betekent dat met 46 nieuw geregistreerde tienerzwangerschappen, een abortuscijfer van 55 per jaar kan worden verondersteld. Surinaamse en Antilliaanse vrouwen laten relatief vaak een zwangerschap afbreken. Van de totale abortuspopulatie is ca 15% jonger dan 20 jaar. (Bron: Landelijke Abortus Registratie). Veldtafel GGD (informatie van Pieter Bijkerk) Er is een ‘veldtafel’ ingericht waar dak- en thuisloze aanstaande en jonge moeders worden besproken die in de zogenaamde instroomhuizen of in andere noodonderdakvoorzieningen zijn aangemeld of bijvoorbeeld bij FIOM zijn komen aanlopen. Doel van het overleg, onder regie van GGD, is het inzetten van een traject voor deze moeders (en kinderen). Er is ook een veldtafel voor de overige dak- en thuislozen boven de 18, maar bij de Veldtafel jonge moeders schuift vanaf augustus BJAA aan, omdat het om kinderen gaat. De rol van de BJAA medewerker is onder andere het nemen van het aanmeldbesluit BJAA, de inzet van geïndiceerde jeugdzorg maar ook bij doorleiden naar regio BJAA inzake zorgmelding of traject Beter Beschermd. Naast BJAA en GGD zitten FIOM, Querido, Elandsstraat, AMC De Meren, Altra, Leger des Heils, DWI, SCCW en DW om de tafel. Het is een zich nog vormend overleg. Een en ander is ingebed in de structuur van proceshoudersoverleggen waar de managers van deze instellingen om tafel zitten. Altra ‘jonge moeders thuis’ 8 plekken Altra biedt begeleiding aan jonge vrouwen tot 23 jaar, die zwanger zijn of al een baby hebben en zelfstandig wonen, bij ouders of familie of in een opvanghuis - maar wel hulp nodig hebben bij het beginnend moederschap. De hulpverlener komt gemiddeld twee maal per week ongeveer één uur bij de jonge moeder thuis. Naast het aanleren van praktische en verzorgende vaardigheden, staat het contact tussen moeder en kind centraal. De hulpverlener helpt met voorbereiden op de rol als moeder en ondersteunt bij de verzorging en opvoeding. Altra begeleidt de jonge vrouwen niet alleen bij het moederschap, maar ook bij het werken aan hun toekomst. De eventuele partner en de familie worden bij de hulpverlening betrokken. Deze vorm van hulpverlening duurt gemiddeld negen maanden. Deze hulp is bedoeld voor jonge moeders die zelfstandig, bij ouder(s), familie of sociaal netwerk wonen of in een opvanghuis, en die ondersteuning nodig hebben bij het beginnend moederschap. HVO Querido: Alexandria Alexandria is een woonvoorziening voor jonge dak- en thuisloze vrouwen en moeders die ondersteuning nodig hebben bij het zelfstandig wonen. Alexandria vangt jonge vrouwen op die dak- of thuisloos zijn, psychosociale of relationele problemen hebben en niet beschikken over een adequaat sociaal netwerk.
21
De hulp bestaat uit een combinatie van wonen en begeleiding. Er wonen 26 jonge vrouwen tussen de 18 en 23 jaar in Alexandria, onder te verdelen in drie groepen: dak- en thuisloze c.q. zwervende jonge vrouwen jonge zwangere vrouwen jonge moeders met een of twee kinderen Alexandria is niet voor vrouwen die harddrugs gebruiken, licht verstandelijk gehandicapt zijn of extreem conflictueus gedrag vertonen. De hulp bestaat uit een combinatie van wonen en begeleiding. Het begeleidingstraject van cliënten wordt planmatig aangepakt. Samen met de cliënt maakt de maatschappelijk werker een begeleidingsplan. Dit plan wordt regelmatig geëvalueerd: hoe is de begeleiding gedurende de afgelopen periode verlopen en wat zijn de doelen voor de komende tijd. Voor succesvolle begeleiding is de motivatie van de individuele cliënt van het grootste belang. Wonen in Alexandria is tijdelijk, er wordt nadrukkelijk gewerkt aan uitstroom. Gemiddeld verblijven vrouwen een half jaar tot een jaar in Alexandria. Het is de bedoeling dat zij in die tijd voldoende zelfvertrouwen en vaardigheden aanleren om hun lot in eigen hand te nemen en zelfstandig te kunnen wonen. NB in het inkoopadvies 2009 van BJAA staat dat er een wachtlijst is van 4-6 maanden voor een opvangplek voor moeder en kind. HVO Querido: Reina Kleinschalige woonvoorziening Reina lijkt op Alexandria, maar is kleinschaliger. Hier zijn plaatsen voor vijf cliënten met ieder maximaal één kind. De wachtlijst zou 5-6 maanden zijn. In haar inkoopadvies 2009 adviseert BJAA de Stadsregio het volgende: - Noodopvang voor jonge zwangere vrouwen meer differentiëren - Aangepaste vorm van laagdrempelige eerste opvang in het leven roepen - Continuering van de ambulante hulp door Altra, deze is nu deels incidenteel van aard - Observatieplaatsen uitbreiden uitbreiden van 8 naar 18 plaatsen. Dit zou alleen zin hebben als er ook meer mogelijkheden voor door- en uitstroom komen. Mogelijkheden hulpverlening in gedwongen kader Als vrijwillige hulpverlening niet wordt geaccepteerd of te weinig soelaas biedt kan de voogdijmaatregel worden uitgebreid met een onderzoek naar de wenselijkheid van een ondertoezichtstelling. In de OTS zal aandacht zijn voor de volgende aandachtspunten: Draagkracht eventuele partner/netwerk om moeder en kind te ondersteunen Relatie met ouders Woonsituatie bij eigen ouders houdbaar? Is er een combinatie met andere problemen?
22
Het komt voor dat de aanstaande moeder zelf nog onder toezicht staat. Het is dan belangrijk dat haar gezinsvoogd tijdig weet dat het meisje zwanger is en zich beraadt over wat er moet gebeuren. Moeder & kindhuis Rentray Rentray heeft in oktober 2006 in Zutphen een moeder & kindhuis geopend, voor jonge moeders (14 – 23 jaar) die ernstige gedragsproblemen hebben en niet of onvoldoende voor hun kind kunnen zorgen. Een deel van de moeders heeft naast ernstige gedragsproblemen ook een lichte verstandelijke handicap of psychiatrische problemen. De meeste jonge moeders die naar de moeder & kindhulp van Rentray gaan komen intern uit Rentray of uit een andere voorziening voor gesloten jeugdzorg. Een deel van de jonge moeders verbleef al in een JJI en werd zwanger, waardoor meer passende hulp noodzakelijk werd. Een tweede groep wordt gevormd door moeders die qua problematiek gesloten jeugdzorg nodig hebben. In 2006 is gestart met 12 plaatsen. In 2007 zijn daar 8 plaatsen bijgekomen. De 20 plaatsen zijn verdeeld over 2 huizen en een aantal flats waar moeders zelfstandig kunnen wonen in de laatste fase. De eerste periode krijgt de jonge moeder zeer intensieve en sterk gestructureerde hulp in een gesloten groep. De volgende fase is een meer open woonvorm met 24-uurs begeleiding. Dan volgt een zelfstandige wooneenheid met ambulante begeleiding. Tot slot gaat de moeder naar een huis in een woonplaats naar keuze. De begeleiding is gebaseerd op een individueel behandelplan en duurt gemiddeld 6 tot 12 maanden. Wanneer moeders ook nog naar een zelfstandige woning van Rentray gaan is de verblijfsduur langer. Moeders met kinderen tot 4 jaar oud kunnen in het moeder & kindhuis geplaatst worden. In de praktijk zijn het meestal jongere kinderen. Het moeder& kindhuis werkt samen met Yunio kraamzorg. Er worden zowel 18 + als 18- moeders geplaatst. Vrijwel alle kinderen zijn onder toezicht gesteld. Wanneer in de loop van de plaatsing blijkt dat het verblijf van het kind bij de moeder niet voldoende veilig is, wordt in samenspraak met de gezinsvoogd een andere oplossing gezocht (pleeggezin of netwerkplaatsing). Probleem is echter de betaling. Plaatsing in JJI gebeurt meer en meer per provincie. Een moeder is door BJAA nog wel plaatsen in Rentray, maar als ze dan een kind krijgt moet BJAA vaak de plaatsing voor het kind betalen (kan tot 3000 euro per maand kosten) of er moet geregeld worden met bijvoorbeeld de Stadsregio dat die betaalt. In praktijk komt het er op neer dat BJAA eigenlijk altijd afraadt om een moeder met kind in Rentray te plaatsen. Naar verluidt is Altra bezig om te bezien of ze een soortgelijk aanbod als Rentray voor de Amsterdamse regio kan gaan creëren. Hiaten - Programma VoorZorg is alleen voor het eerste kind. - Nog niet genoeg plaatsen voor moeders met hun kind? - Als de moeder op een gesloten plek zit, is er geen plek voor haar kind. Het kind moet dan naar een pleeggezin.
23
• Aanstaande moeders die hun zwangerschap niet of onvoldoende laten controleren Het is van belang dat de gezondheid van moeder en kind tijdens de zwangerschap regelmatig wordt gecontroleerd. Er zijn vrouwen die dit niet laten doen, hetgeen risico’s met zich meebrengt. Veelal zal er ook andere problematiek een rol spelen, waardoor het belang van controle alleen maar groter wordt. Complicerende factor is dat deze aanstaande moeders pas laat in beeld komen, of helemaal niet. Daarnaast is er ook een groep aanstaande moeders, die vanwege bepaalde aandoeningen meer medische zorg tijdens de zwangerschap behoeven. Het gaat onder andere om HIV, diabetes, hoge bloeddruk en obesitas.
Zorgaanbieders/ aanbieders van zorg
Mogelijkheden gedwongen hulpverlening
Hiaten • Omdat de moeders zich niet laten controleren zijn ze vaak ook niet bekend
24
