Module Analyseren en Modelleren van Zorginhoudelijke Informatie met UML en het HL7 RIM

Module Analyseren en Modelleren van Zorginhoudelijke Informatie met UML en het HL7 RIM.

Ontwikkeld door Acquest onderzoek, ontwikkeling en ondersteuning William Goossen & Sylvia Wezel In opdracht van Nictiz Versie 1.0 Datum 15 januari 2003.

Inhoudsopgave Inhoudsopgave

2

1.

Verantwoording

3

2.

Doelstellingen

4

3.

Cursusopbouw

6

4.

Beschrijving van de cursusdag zorginhoudelijke informatie

7

5.

Studieteksten

8

5.1.

Informatieanalyse van zorginhoudelijke informatie

8

5.1.1.

Inleiding

5.1.2.

Het formaliseren van domeinkennis in de zorg

10

5.1.3.

Zorgketens en zorgpaden: processen als basis

16

5.1.4.

Interactiediagrammen

17

5.1.5.

Modelleren van zorggegevens

21

De informatieanalyse en modelleeraanpak voor Nictiz perinatologie

5.2.

8

24

5.2.1.

Inleiding

24

5.2.2.

Conceptueel niveau

25

5.3.

Domein Message Information Model Perinatologie

31

5.3.1.

Inleiding

31

5.3.2.

Het lezen van de Domein Message Information Models.

31

5.3.3.

Het D-MIM als zorgepisode

36

5.3.4.

Een gedetailleerde tekstuele beschrijving

41

5.4.

Verificatie door zorgverleners

49

5.4.1.

Inleiding

49

5.4.2.

Verificatie van het conceptuele materiaal

49

5.4.3.

Verificatie van het D-MIM

50

6.

Toetsing van deze cursusdag

51

7.

Studieopdrachten, oefeningen, casus

52

Literatuur

54

1.

Verantwoording

Zorgverleners ervaren soms communicatieproblemen. Vooral bij de overdracht van verantwoordelijkheden wordt nogal eens onvolledige of slecht bruikbare informatie met patiënten meegegeven. Voorbeelden zijn de slecht leesbare handschriften op aanvragen en overdrachten, geen totaalinzicht in alle medicatiegebruik van patiënten enzovoort. Om de communicatie tussen zorgverleners te verbeteren kan informatie en communicatietechnologie worden ingezet, bijvoorbeeld voor elektronische berichtenuitwisseling. Hiervoor is een ontwikkelproject gestart op basis van de internationale standaard Health Level Seven (HL7) van het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (www.nictiz.nl). Het project ‘modelleren in de perinatologie met HL7 versie 3’ beoogt de communicatie tussen zorgverleners te verbeteren door de elektronische uitwisseling van berichten. In het project wordt de communicatie en gegevensuitwisseling van de betrokken zorgverleners inzichtelijk gemaakt en in informatiemodellen omgezet. Het is van belang dat dit type modellen in meer domeinen in de zorg wordt ontwikkeld en getoetst om te komen tot een landelijk referentie informatie model voor de zorg. De informatiemodellen worden gebaseerd op internationale berichtenstandaarden. De motivatie hiervoor is een eenduidige en consistente manier van berichtenuitwisseling. Er is gekozen voor de internationaal veel gebruikte berichtenstandaard van Health Level Seven - HL7 – (www.hl7.org, www.hl7.nl). Hoewel er ook internationale standaarden van CEN, ISO en OpenEHR beschikbaar zijn, is die van HL7 het meest in gebruik en verst gevorderd voor dagelijkse toepassing. Zo maken nagenoeg alle Nederlandse ziekenhuizen gebruik van HL7 versie 2. Dit geldt ook voor onder andere de Angelsaksische en Duitstalige landen. Bovendien worden de ontwikkelingen van HL7 steeds meer geharmoniseerd met CEN en ISO. HL7 V3 is daarom de strategische ontwikkelrichting waarvoor Nictiz heeft gekozen. Het blijkt dat de kennis van dit type informatie analyse en modelleren in Nederland beperkt is. Om die reden is er zowel voor Nictiz, als voor stichting HL7 Nederland, voor het hoger onderwijs en voor Acquest een belang om de opgedane kennis en ervaringen uit te wisselen. Nictiz heeft daarom opdracht gegeven onderwijsmateriaal te ontwikkelen en aan te bieden. Dit materiaal kan ook later worden ingezet voor andere doelgroepen om daarmee de kennisuitwisseling te bevorderen.

2.

Doelstellingen

Het doel van deze cursusdag is dat de deelnemers kennis opdoen over en basisvaardigheden verwerven voor het traject van verkrijgen van tekstuele zorginformatie via de analysebewerkingen in tabellen en het omzetten in conceptuele modellen. Deze cursusdag stopt echter bij het deel waarin de Domein Message Informatie Modellen worden gemaakt, hetgeen in een cursus van de stichting HL7 Nederland kan worden verworven. Van de cursist wordt echter op deze dag wel verwacht dat zij/hij bekend raakt met de manier waarop deze D-MIM modellen worden omgezet in implementeerbare XML berichten voor de elektronische uitwisseling van zorginhoudelijke berichten. Op termijn komt hierbij ook het vertalen van zorginformatie in modellen voor de implementatie in EPDs. Verder komt op deze cursusdag aan de orde op welke wijze verificatie door de zorgverleners van deze modellen kan plaatsvinden en wat daarvan het belang is. De cursusdag gaat er van uit dat de deelnemers al enigermate bekend zijn met de materie van standaarden, zorginformatie en modelleren. Hierna wordt concreet beschreven wat als beginkennis wordt verwacht. Dit is niet bedoeld om deelname uit te sluiten, maar de mogelijkheid te bieden het bestaande kennisniveau zo op het niveau te krijgen dat optimaal van deze cursusdag gebruik gemaakt kan worden. Beginsituatie Tijdens een voorafgaande introductie is de deelnemer bekend geraakt met de volgende materie: 1. De deelnemer kan het doel en de werkwijze van Nictiz rondom het ontwikkelen van het referentie informatie model voor zorginhoudelijke informatie toelichten. Het masterplan onderdeel infostructuur maakt hiervan deel uit. Daarbij is kennis verworven over elektronische berichtenuitwisseling en over elektronische patiëntendossiers. 2. De deelnemer kan toelichten hoe de internationale standaardisatie rondom informatiemodellen verloopt. In ieder geval is er kennis van de NEN normcommissie medische informatica die vanuit Nederland de ontwikkelingen spiegelt van CEN en ISO. Daarnaast kan de bijzondere positie van HL7 als de facto standaard worden toegelicht. 3. De deelnemer kan beschrijven hoe het HL7 RIM op hoofdlijnen is opgebouwd en hoe binnen HL7 via werkgroepen en commissies en ballots de ontwikkeling verloopt. Doelstellingen voor deze cursusdag Concreet wordt er na afloop van deze cursusdag van 21 januari 2003 het volgende van de cursisten verwacht: 1. De deelnemer kan beschrijven hoe informatie over zorgprocessen, communicatie en gegevens kan worden verkregen en waarmee rekening moet worden gehouden om draagvlak te krijgen bij de (in de regel hoog opgeleide) zorgprofessionals. 2. De deelnemer kan het doel, de principes van Object Oriëntatie toelichten aan de hand van de Unified Modelling Language. 3. De cursist is in staat de belangrijkste diagramtechnieken van UML toe te lichten naar doel en werkwijze en kan eenvoudige voorbeelden construeren. 4. De cursist is in staat zorginhoudelijke informatie te verwerven en eenvoudige analyses en uitwerkingen te maken conform het stappenmodel conceptueel niveau van Nictiz perinatologie.

5. De deelnemer kan het belang verwoorden van verificatie van de zorginhoudelijke materialen en modellen door de zorgverleners en een adequate aanpak kiezen voor het verificatieproces. 6. De deelnemer kan de D-MIM figuren lezen en interpreteren en bijdragen aan de inhoudelijke kwaliteit ervan. 7. De deelnemer kan een concreet elektronisch bericht eliciteren bij zorgverleners en beschrijven als use case om een berichtenmodel op te baseren. In een latere cursusdag, verzorgd door de stichting HL7 Nederland komen onder andere de volgende items aan de orde: 8. De deelnemer is in staat eenvoudige D-MIM figuren op te stellen conform de HL7 specificaties. 9. De deelnemer is in staat via de stappen R-MIM en HMD te komen tot een XML berichtenspecificatie voor het bericht. 10. De deelnemer kan aangeven wat er nodig is om een berichtenspecificatie te implementeren en valideren in de praktijk.

3.

Cursusopbouw

De cursus in januari 2003 bestaat uit meerdere onderdelen. Dit betreft een cursusdag inleiding HL7 en voorbereiding op een HL7 congres, in dit geval in San Antonio. Deze introductie is verzorgd door Stichting HL7 Nederland. Een tweede deel bestond uit feitelijke deelname aan het HL7 congres in San Antonio. De in deze module beschreven cursusdag sluit aan op deze beide bijeenkomsten die geschikt zijn om de gewenste beginsituatie te bereiken. Deze cursusdag van 21 januari 2003 gaat over het conceptuele aspect van zorgpaden, informatieanalyse en modelleren en de verificatie van de modellen door zorgverleners. Dit derde onderdeel van deze cursus wordt verzorgd door Acquest, en is gebaseerd op ervaringen in de Nictiz projecten perinatologie en integrale kwaliteitszorg diabetes, op het modelleerwerk decubitus risico van Acquest, en het EPD project van het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht, afdeling cardiologie. In het volgende hoofdstuk wordt het programma van deze dag die plaatsvindt op 21 januari beschreven. Na deze dag waarin voornamelijk de zorginhoudelijke informatie centraal staat volgt deelname aan de cursusdag over het maken van D-MIM, HMD en XML berichten op 23 januari 2003. Deze dag wordt verzorgd door Stichting HL7 Nederland.

4.

Beschrijving van de cursusdag zorginhoudelijke informatie

Programma cursus Nictiz modelleren onderdeel conceptuele domein informatie en modellen Datum: Tijd: Door:

21 januari 2003 9.00 uur tot 16.30 uur William Goossen, Sylvia Wezel

Programma 09.00 – 10.00 uur

Inleiding William Thema informatieanalyse van zorginhoudelijke informatie Vocabulaires Evidence Based Practice Templates en clinical documents

10.00 - 10.15 uur

Pauze

10.15 - 11.15 uur

UML en bijbehorende diagrammen uitleg en voorbeelden

Sylvia

11.15 - 12.15 uur

Nictiz stappenplan en producten Voorbeelden Zorgpaden, tabellen en conceptueel model

Sylvia

12.15 – 13.30 uur

Lunch

13.30 - 14.30 uur

Vertaling conceptueel model naar het Domein Message Information Model en beoordeling door zorgverleners

14.30 – 14.45 uur

Pauze

14.45 – 15.45 uur

Oefenen met casuïstiek door de deelnemers Hier kan naar keuze worden gewerkt met een thema uit een specifiek domein, of b.v. een onderdeel uit medicatie

15.45 – 16.30 uur

Samenvatting Afsluiting en Evaluatie

William

Sylvia en William

Sylvia

5.

Studieteksten

5.1.

Informatieanalyse van zorginhoudelijke informatie

5.1.1. Inleiding In dit eerste onderdeel van de module wordt aandacht geschonken aan hoe gezondheidszorginformatie wordt verkregen, opgebouwd en verwerkt zodat het kan dienen als basis voor informatiemodellen die gebruikt kunnen worden voor elektronische berichtenuitwisseling en elektronisch patiënten dossiers (EPD). De basis voor het modelleren van zorggegevens wordt gevormd door de communicatie tussen zorgverleners en de noodzakelijke gegevens die zorgverleners nodig hebben. Deze behoefte wordt bepaald aan de hand van het doel van de communicatie, van de informatie en gebaseerd op de ervaring van de zorgverleners in het verwerken van de informatie. In toenemende mate wordt aandacht geschonken aan het stellen van eisen aan de informatieverwerking van zorgverleners. Een belangrijke eis is om eenduidig taalgebruik te hanteren bij de documentatie en overdracht van patiëntenzorg. Dit eenduidig taalgebruik wordt meer en meer door verschillende disciplines ondersteund en multidisciplinaire zorg staat daarbij voorop. Een andere eis is de wens om Evidence Based Practice (EBP) toe te passen. Dit betekent dat er gebruikt gemaakt wordt van wetenschappelijke kennis en van ervaring in de besluitvorming in de zorgpraktijk om daarmee voor de patiënt goede resultaten te bereiken en de mogelijkheid te bieden de effecten van de zorg systematisch vast te stellen. Dit betekent voor de zorgverlener dat hij/zij (waar beschikbaar en mogelijk): • bij het diagnosticeren gebruikt maakt van hulpmiddelen (b.v. score-instrumenten) die leiden tot een correcte diagnose; • interventies kiest en uitvoert waarvan de werkzaamheid is aangetoond en waar de patiënt achter staat; • de resultaten nauwkeurig documenteert; • bijdraagt aan klinisch onderzoek waarin deze resultaten systematisch worden geanalyseerd. Een derde eis die steeds belangrijker wordt is het analyseren van zorgprocessen en zorgketens, waardoor het accent komt te liggen op de juiste informatie op de juiste plaats in de juiste vorm bij de juiste zorgverlener om de juiste beslissing voor de zorg voor de patiënten te nemen. Workflow en klinische paden zijn instrumenten om dergelijke processen te optimaliseren en duidelijk te krijgen welke gegevens belangrijk zijn in welke stap in het zorgproces. De gezondheidszorg informatica kan ook een belangrijke ondersteuning bieden bij de verspreiding van ‘evidence’, het helpen bij het verzamelen van patiëntgegevens voor zorgverlening en het meten van outcomes en het analyseren van werkprocessen. Ook het hanteren van vocabulaires in informatiesystemen, zoals door terminologieservers, past in dit kennisgebied. Deze eisen komen samen in de gegevens die worden vastgelegd en uitgewisseld binnen de zorg. De eisen vormen als het ware de kapstok voor de zorginhoudelijke informatie en daarbij horende informatiemodellen waaruit berichten en EPD ontwikkelingen kunnen worden afgeleid.

Het belang van een goede informatieanalyse en modellering Voor een goede ondersteuning van informatiesystemen in de zorg is het noodzakelijk om het zorgproces juist in kaart te brengen. Dit kan op verschillende manieren, waarbij in het perinatologie project is gebleken dat het een goede start is te beginnen bij het verhaal van de zorgverleners zelf: welke patiënten komt men tegen, wat heeft men nodig als informatie en welke communicatie vindt er plaats. Daarnaast kan van specifieke informatie uit het domein van de zorg gebruik gemaakt worden, zoals landelijke registraties, classificaties en terminologieën, richtlijnen en bestaande dossiers. Deze specifieke zorginformatie zal verderop nader worden toegelicht. Belangrijk is dat bij de informatieanalyse een zo volledig mogelijk beeld wordt beschreven van de communicatie tussen zorgverleners, de door hen gebruikte documenten en de informatie die daarbinnen wordt gebruikt. Ook de werkprocessen (wie doet wat wanneer en waarom en wie is waar verantwoordelijk voor?) spelen hierbij een rol omdat die iets zeggen over het moment en de plaats waarop informatie in welk formaat of vorm voor wie en met welk doel beschikbaar moet zijn. Na de analyse van een zorgdomein vindt de modellering plaats. Gezien de keuze van Nictiz om dit in de vorm van HL7 RIM en de daarvan afgeleide informatiemodellen te doen zullen de aanpak en de resultaten daarvan ook hier aan de orde komen. Om na de informatieanalyse het zorgproces te modelleren worden een aantal tools gebruikt. Een aantal ervan worden hier besproken. • UML Het omzetten van een gedeelte van het zorgproces in een model kan via UML plaatsvinden. UML (Unified Modeling Language) is een objectgeoriënteerde modelleertaal, met een voornamelijk grafische notatiewijze. Het is in 1997 door de Object Management Group aan een standaardisatieprocedure ontworpen en is de standaard geworden voor objectgeoriënteerde analyse en ontwerp. In de gezondheidszorg werken verschillende internationale standaardisatie organisaties zoals HL7, CEN, OpenEHR en ISO met UML om gezondheidszorg informatie modellen te beschrijven. Het HL7 Referentie Informatie Model is een speciale vorm van UML modellen waar gezondheidszorg specifieke toevoegingen op zijn gemaakt. Het HL7 RIM wordt voor de harmonisatieactiviteiten van diverse internationale standaardisatie organisaties als uitgangspunt gebruikt. UML is hiervoor de gebruikte standaard notatiemethode. • Business modeling Informatiesystemen worden steeds meer beschouwd als een geïntegreerd onderdeel van de bedrijfsvoering. Het ontwikkelen van goede informatiesystemen vereist daarom een grondig inzicht in de bedrijfsprocessen waar ze deel vanuit maken: dus van de zorg. Het doel van business modeling is niet altijd het ontwerpen van softwaresystemen, het kan ook heel goed gebruikt worden om inzicht te verschaffen in een bestaande bedrijfsvoering, tevens kan het toegepast worden om de bedrijfsvoering aan te passen of te herontwerpen, zonder dat daar een nieuw informatiesysteem voor ontworpen moet worden. Dit staat ook wel bekend als business process redesign. Het valt buiten deze cursus en buiten de opdracht van Nictiz om de zorg te veranderen, maar het is wel van belang te beseffen dat hier uiteraard raakvlakken liggen. Bij het gebruik van UML binnen business modeling wordt geredeneerd vanuit de parallellen tussen een softwaresysteem en een organisatie (business systeem). In deze benadering worden verschillende grafische weergaven gebruikt om de zorgprocessen af te beelden. Die worden hier achtereenvolgens benoemt vanuit de volgende perspectieven:

• Extern functioneel perspectief Use case diagram, met afzonderlijke use cases wordt het doel van de relatie tussen een actor en het business systeem aangegeven. • Extern interactie perspectief Sequence diagram, hierin worden de interacties tussen actor en business systeem expliciet en in de gewenste volgorde weergegeven. • Intern proces perspectief (geen spelers en resources) Activity diagram, dit zegt iets over de tijdsvolgordelijkheid van activiteiten en niet wie of wat daar een rol in speelt. N.B. dit is niet hetzelfde als een dataflowdiagram! • Interne interactie perspectief (meerdere spelers en resources) Sequence diagram, hier kunnen ook onderlinge interacties tussen spelers die geen rechtsreeks contact hebben met een business actor inzichtelijk worden gemaakt. • Intern structuur perspectief Class diagram, object diagram. Het weergeven van bedrijfsentiteiten en medewerkers, en van belangrijke (clusters van) gegevens. Er kan gebruikt gemaakt worden van structurele rollen. • Intern resource (één) perspectief State diagram, per state kan het geassocieerde gedrag expliciet worden weergegeven. Het feit dat één en dezelfde modelleertaal gebruikt kan worden voor zowel business modeling als systeemanalyse- en ontwerp biedt veel voordelen in communicatie en bruikbaarheid van modellen (van der Zee, 2000). Voor het tekenen van de genoemde diagrammen kan van speciale UML software gebruik worden gemaakt, zoals Rational Rose, UML Studio, en Poseidon, of van generieke tekenprogramma’s, zoals microsoft Visio. Deze diagrammen worden verderop nader toegelicht en waar mogelijk van voorbeelden uit de zorg voorzien. 5.1.2. Het formaliseren van domeinkennis in de zorg Met formaliseren van domeinkennis wordt bedoeld dat er een vaste – afgesproken – structuur wordt gegeven aan kennis van een redelijk afgebakend onderwerp op gebied in de (gezondheids)zorg. Hiervan bestaan vele varianten en deze zijn nagenoeg altijd afhankelijk van het doel waarvoor iets wordt gebruikt. Toch zijn er ook een aantal vaste structuren die regelmatig terugkomen en die vaak ook voor meerdere doelen geschikt lijken. Een aantal daarvan worden hier besproken als aanloop naar de informatieanalyse. Dit omdat is gebleken dat zorgverleners er veel gebruik van maken en vaak naar verwijzen. Bijvoorbeeld bij het perinatologie project bleek dat rondom het onderwerp medische indicaties voor verwijzing van verloskundige naar gynaecoloog nagenoeg alle zorgverleners vertelden gebruik te maken van de landelijke lijst met medische indicaties. Als voorbeelden van geformaliseerde domeinkennis komen achtereenvolgens aan de orde: classificatiesystemen en terminologieën, evidence based practice en richtlijnen, templates en clinical documents. •

Classificatiesystemen

Het doel van verzamelen en vastleggen van gegevens voor de zorg is de continuïteit van zorg te waarborgen en de onderlinge communicatie tussen hulpverleners over de patiënt te

vergemakkelijken. In de informatiekunde wordt onder andere gebruik gemaakt van syntaxregels, deze geven aan om welke soort van gegevens het gaat. Bijvoorbeeld de getallen:141537241208072 kunnen staan voor een buitenlands banknummer, maar door syntaxregels toe te passen kan er ook een andere betekenis aan worden ontleend voor de zorg: Bijvoorbeeld tijdstip: 14.15 uur, waarde van de temperatuur 37o C, ademhaling 24 per minuut, bloeddruk 120/80 mm Hg en pols 72 slagen per minuut. Somatische waarden en getallen zijn makkelijk uit te drukken, bij psychosociale aspecten ligt dit moeilijker. Het is belangrijk om te streven naar consensus onder alle zorgverleners over bruikbare omschrijvingen: een eenduidig begrippenkader. Het doel van een eenduidig begrippenkader in gezondheidszorg- informatiesystemen is de interpretatie van gegevens te vergemakkelijken en ervoor te zorgen dat ieder er dezelfde betekenis aan toekent. Dit is het semantisch aspect van de informatie: wat is de juiste betekenis van de gebruikte symbolen, termen en definities. In het informatie systeem kan van codes gebruik gemaakt worden die zijn afgesproken voor bepaalde betekenissen. B.v. voor ADL kan een schaal worden gebruikt waarin via een score wordt aangegeven of een patiënt zelfstandig of afhankelijk is. Doordat ieder de score kent weet men wat die betekent. Maar het informatiesysteem werkt misschien wel met code 58 voor normale ADL, code 159 voor enigermate beperkte ADL en code 254 voor volledig afhankelijk bij ADL. In de perinatologie is de Apgar score een veelgebruikte schaal. Die is in 1958 uitgedacht door Virginia Apgar, een kinderarts, en geeft de kansen van de baby aan of bij een lage score de mate van risico op problemen. De betekenis hiervan is internationaal eenduidig en de score wordt door nagenoeg alle zorgverleners gebruikt. In de LOINC classificatie voor observaties heeft de Apgar score na 1 minuut, na 5 minuten en na 10 minuten een andere code. In de gezondheidszorg wordt door verschillende disciplines gebruikt gemaakt van een of meer classificatiesystemen en terminologieën. Een classificatie of terminologie is een manier om termen en hun definities systematisch te ordenen en waarmee gemeenschappelijke begrippen van ‘objecten’ uit de werkelijkheid worden aangeduid. Het is geen ordening van de werkelijkheid zelf, maar een ordening van termen die begrippen aanduiden die overeenkomen met de werkelijkheid. Een classificatie of terminologie gaat over de eenduidigheid van de semantiek ofwel de betekenis van de begrippen. Hierbij past enig inzicht te geven in de zogenaamde semiotische driehoek: een object in de werkelijkheid kan bij diverse mensen leiden tot hetzelfde of nagenoeg hetzelfde concept of begrip: een mentale voorstelling van hetgeen wordt waargenomen. Maar het is goed mogelijk dat verschillende termen en definities worden gebruikt om iets onder woorden te brengen. Hier blijken al communicatieverschillen te bestaan in directe interacties, laat staan als deze via elektronische middelen – met hun beperkingen op semantisch gebied – worden ondersteund. Afspraken zijn daarom van groot belang, maar kunnen noodzakelijkerwijs alleen worden gemaakt over de termen en definities waarmee de begrippen worden aangeduid. Voorbeelden van veel gebruikte classificaties en terminologieën zijn: • ICD, International Classification of Diseases, is een classificatie van ziekten (te definiëren als een stelsel van categorieën waaraan volgens vastgestelde criteria ziekte-entiteiten worden toegewezen). De nieuwste versie, de ICD-10, heet de ‘Internationale Statische Classificatie van ziekten en met de gezondheid verband houdende problemen’, waarmee wordt aangegeven dat deze versie zich uitstrekt tot voorbij het terrein van ziekten en letsels. In de herziene classificatie zijn aandoeningen gegroepeerd op een wijze die de

meest geschikte werd geacht voor algemene epidemiologische doeleinden en evaluatie van gezondheidszorg (inleiding Nederlandse versie van Deel 1 van de ICD-10). • de ICF, Internationale Classificatie van het Menselijk functioneren van de WHO ordent op systematische wijze aspecten van de functionele gezondheidstoestand die verband houden met gezondheidsproblemen die het gevolg zijn van een ziekte, een aandoening, letsel of trauma. De classificatie bevat de termen die nodig zijn voor het beschrijven van drie verschillende dimensies van de functionele gezondheidstoestand: de dimensie van het menselijke organisme (met inbegrip van mentale functies), de dimensie van het menselijk handelen en de dimensie van deelname aan het maatschappelijk leven. • DSM 4, Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, een classificatiesysteem wat gebruikt wordt in de psychiatrie. • Daarnaast zijn er vele op specifieke beroepsgroepen afgestemde classificaties zoals de ICPC voor huisartsen en de ICNP voor verpleegkundigen. Inmiddels is een werkgroep van de stichting HL7 Nederland van start gegaan die de afbeelding van in Nederland veel gebruikte classificaties en terminologieën in het RIM nader onderzoekt en beschrijft. •

Evidence based practice

Evidenced Based Practice (EBP) probeert de beschikbare vakkennis te waarderen en optimaal te benutten en te evalueren om te kijken of dit inderdaad leidt tot betere resultaten voor de patiënt. EBP noodzaakt alle disciplines om bij een bepaalde problematiek die verrichtingen toe te passen die worden ondersteund door kritisch geëvalueerde ‘evidence’ of kennis, met als doel de zorg te verbeteren. En die zorg efficiënter en effectiever te maken. Een bruikbare omschrijving van Evidence Based Practice is: ‘Gebruiken van wetenschappelijke kennis en ervaringsdeskundigheid in de besluitvorming in de gezondheidszorgpraktijk om voor de patiënt goede resultaten te bereiken en de effecten van deze zorg systematisch vast te stellen.’ EBP omvat de volgende onderdelen of fasen: • Fase 1: analyseren van ‘evidence’ uit wetenschappelijk bronmateriaal De best beschikbare ‘evidence’ wordt ontleend aan o.a. de epidemiologie, statistiek, pathologie, fysiologie en persoonlijke ervaring van de hulpverlener. Het karakter, de kwaliteit en de bron van de ‘evidence’ is afhankelijk van de specifieke klinische vraag. • Fase 2: ontwikkelen richtlijnen waar eenduidige terminologie voor wordt gebruikt. Daarbij wordt de richtlijn bij voorkeur ook door patiënten getoetst. • Fase 3: in de praktijk gebruiken van deze richtlijnen via het aanbieden van protocollen, standaarden of andere wijze van ordening van kennis. Klinische en andere beslissingen in de zorg worden gebaseerd op deze ‘evidence’, dan wel de richtlijnen. De zorg wordt verleend en gedocumenteerd op basis van de ‘evidence’ en richtlijnen. • Fase 4: het meten van ‘patient outcome’, waarvan ook weer eenduidige termen nodig zijn om de gegevens van de patiënt vast te leggen. Er vindt een continue evaluatie plaats van de resultaten. In de praktijk van vele projecten zullen niet al deze fasen aan de orde komen. Met name het weer verzamelen van gegevens om resultaten vast te stellen staat – zeker in Nederland – nog in de kinderschoenen. Zie als voorbeeld het figuur 1 (Goossen 1999) waarin de samenhang tussen deze fasen wordt geïllustreerd.

Evidence

Outcome Review Zorg

Gebruik in praktijk

Ontwikkeling Richtlijn

Patiënten voorkeuren

Figuur 1. Diverse fasen in evidence based practice. •

Richtlijnen

Een richtlijn geeft zorgverleners een ondersteuning bij beslissingen en handelen. Een richtlijn dient nimmer slaafs te worden opgevolgd, maar er kan wel van een zorgverlener worden verwacht dat wordt gemotiveerd waarom er van een richtlijn wordt afgeweken: welke individuele karakteristieken, of speciale wensen van de patiënt, maken afwijken van de richtlijn noodzakelijk of gewenst, kan een essentieel onderdeel zijn van de zorgdocumentatie. Een bruikbare indeling van de kwaliteit van richtlijnen is afkomstig van Vissers (1996): • Op consensus gebaseerde richtlijnen of protocollen: expertise als bron • Op ‘evidence’ gebaseerde richtlijnen, waarin kwalitatief goed wetenschappelijk onderzoek de basis vormt. • Op outcomes gebaseerde richtlijnen waarin de feitelijk behaalde resultaten bij patiënten in concrete praktijksituaties het uitgangspunt vormen. • Op patiënt preferenties gebaseerde richtlijnen waarin de patiënten zelf hun voorkeuren aangeven. Het is goed mogelijk verschillende typen benadering te combineren voor een bepaalde richtlijn. Voor Nederland worden veel breed toepasbare richtlijnen ontwikkeld en beheerd door het CBO, het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (www.cbo.nl), maar ook door de specifieke beroepsgroepen, zoals het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Nederlands Paramedisch instituut (NPi) en wetenschappelijke verenigingen, gegroepeerd naar specialisme. Voor de informatieanalyse is het belangrijk bij de professionals na te vragen van welke van zulke bronnen en richtlijnen zij gebruik maken, of zouden willen maken. Hierbij komt het vraagstuk van verandering en innovatie onherroepelijk aan de orde. Indien niet naar evidence based materialen en/of richtlijnen wordt gezocht bij de informatieanalyse loopt men de kans de status quo te modelleren die mogelijk niet (meer) voldoet aan minimale kwaliteitseisen. Anderzijds kan men ook de zorgverleners overvragen. De beste aanpak lijkt ook hier te vinden te zijn in de balans: de huidige praktijk is belangrijk voor de herkenbaarheid. In de praktijk al gebruikte evidence based materialen moeten worden meegenomen. Enige toetsing van de huidige stand van zaken van kennis, bijvoorbeeld door experts van de

wetenschappelijke verenigingen, of via recente studies van Cochrane, is wenselijk als aanvulling. •

Templates en Clinical Documents.

Een template is een organisatie van domeinkennis om deze in informatiemodellen te representeren. Met templates kunnen ontwikkelaars van richtlijnen de noodzakelijke kennis aanleveren b.v. over variabelen en activiteiten die vervolgens in een template kunnen worden georganiseerd. Vocabulaires voorzien in de set waarden voor deze variabelen die vervolgens in de elektronische documentatie tot een eenduidige en consistente wijze vastleggen van gegevens leiden. De consistente vastlegging van dezelfde gegevens maakt vergelijking voor de patiënt in de tijd, en vergelijking tussen groepen van patiënten voor andere doelen mogelijk. De template is te zien als een ordening van allerlei informatie op een laag niveau, maar wel al moleculair; met andere woorden een template organiseert altijd meerdere aspecten van atomische elementen. Bijvoorbeeld van de bloeddruk wordt in de template vastgelegd dat dit een meetwaarde is, dat die in een getal wordt uitgedrukt en dat er een systolische en diastolische versie van is, dat de meetwaarde in mm/Hg wordt uitgedrukt, dat het belangrijk is te weten hoe de bloeddruk is gemeten (zitten, liggend of staand, aan arm of been en links of rechts) en met welk type band en instrument. Als zo de bloeddruk, temperatuur, pols, ademhaling, vochtbalans en dergelijke. als deelmoleculen zijn gemodelleerd, kan er een template voor de vitale functies worden vastgesteld door de kleine templates voor deze onderdelen te combineren. Dit wordt ook wel ‘nesten’ genoemd. Het HL7 RIM geeft vervolgens de noodzakelijke velden aan die invoer van de juiste patiënten gegevens in een elektronisch patiënten dossier ondersteunt, of die de opname van de juiste gegevens in een bepaald type bericht specificeert. Dergelijke templates kunnen vervolgens worden verpakt in een clinical document die aan de eisen van de HL7 Clinical Documents Architecture voldoet (Dolin et al, 2001). B.v. een clinical document voor de medische of verpleegkundige anamnese kan (deels) worden opgebouwd uit verschillende templates, zoals voor vitale functies, voor ADL en voor psychosociale omstandigheden. Ook kan een decursus of dagelijkse rapportage ook uit templates worden opgebouwd waarmee vervolgens de voortgang kan worden gemonitord. De CDA (Clinical Document Architecture) houdt de continuïteit vast tussen HL7 RIM en de dagelijkse wereld van papieren documenten, formulieren en dossiers. Hierdoor kunnen zorgverleners bestaande formulieren en hun kenmerken eenvoudig vertalen naar een elektronisch systeem, mits de onderliggende informatie elementen (datatypen, attributen, klassen, templates) worden uitgewerkt op een manier die consistent is met HL7. De CDA fungeert dus in feite als de hoofdstructuur waar de verschillende informatie elementen van een lagere orde samenkomen. In het jargon heet dit dat templates in de CDA worden ingepakt. Een voorbeeld is een klinisch template wat gebaseerd is op het verpleegkundig domein en gebruik makend van het HL7 RIM. Het bevat variabelen van verschillende schalen om te laten zien hoe het ontwikkeld kan worden. Het is een afgeleide van de RIM-klasse Act en gericht op observaties. (Goossen, 2003).

• • • • • • • • • •

•

• •

Name: Template Code: Creator: Creation dat”: Version: Instantiation: Part of:

Scale ‘risk for pressure ulcer’ ‘Acquest 00001’ William Goossen August 2002 1.0 of HL 7 RIM class: ‘Observation’ Nursing process model ‘ Findings’ as developed at the nursing terminology summits Description: structured data and vocabulary to represent pressure ulcer scale in information model Terminology: ICNP codes 1G.1.2 ‘High risk for’ and 1.A1.1.1.10.3.5.3 ‘pressure ulcer’ Slot 1: subject: Mobility – attributes: Scale 1-4 – values: completely immobilised = 1, very limited = 2, slightly limited = 3, no limitation = 4 – terminology: 1A.1.1.1.12.2 ‘Mobility’; 1B.38.1‘Limited’ = completely immobilised; 1B.38.1.3 ‘Limited, to a high degree’ = very limited; 1B.38.1.1 ‘Limited, to a lesser degree’ = slightly limited; 1B.38.2 ‘Not Limited’ = no limitation. Slot 2: subject: Activity – attributes: Scale 1-4 – values: bedfast = 1, chairfast = 2, walks occasionally = 3, walks frequently = 4 – terminology: *** to be completed *** Slot 3-8: *** to be completed *** Slot 9: attribute: Derivation method: calculation of the sum scores from slots 1 until 8: – values: sum score – range: between 8 (minimum) and 32 (maximum)

Er zijn wel een paar problemen met het zo weergeven van domein kennis en terminologieën zoals: • Het eventuele auteursrecht of copyright van de verschillende schalen, richtlijnen en instrumenten. • Het vraagstuk hoever het niveau van detaillering moet zijn: hier is aangenomen dat het om moleculen gaat: maar wat is dan een atoom en wat een molecuul bij informatie? • Wat zijn de meest bruikbare termen en classificaties voor het onderwerp, of welke moet worden gebruikt voor de communicatie tussen zorgverleners? • Zijn de schalen wetenschappelijk verantwoord? • Vertegenwoordigen richtlijnen inderdaad de Best Practice?

5.1.3. Zorgketens en zorgpaden: processen als basis Naast de inhoudelijke afspraken rondom de betekenis van informatie is het ook van belang te weten wie wanneer informatie nodig heeft en van wie naar wie die moet worden gestuurd. Daarbij komt het pragmatisch aspect van informatie aan de orde. Het beschikbaar zijn van de juiste informatie op de juiste plaats bij de juiste zorgverlener om de zorgactiviteiten door te kunnen laten gaan is een essentieel gegeven in de zorg. Daarom is het niet alleen nodig de zorginhoudelijke informatie te weten, maar ook kennis te hebben van de zorgprocessen. Ook hiervoor zijn verschillende aspecten van belang en kunnen diverse soorten modellen een rol spelen. Tu, Johnson en Musen (2002) noemen vier specifieke voorbeelden in hun typologie van procesgeoriënteerde modellen voor (elektronische) richtlijnen en protocollen en dossiers. De 1e betreft flowcharts, de 2e ziekte status diagrammen, de 3e sequentiële activiteiten plannen gericht op het bereiken van een bepaald doel en als 4e workflow specificaties. 1. Flowcharts. De flowcharts geven een specifiek algoritme weer voor het oplossen van een probleem. Kenmerkend is vaak de standaard afloop van het beslisproces en de beslisalternatieven liggen min of meer vast (conditionele logica, binaire beslissingen b.v. ja/nee). Voor enkele beslissingen in het klinisch pad kunnen deze geschikt zijn, bijvoorbeeld voor het inschakelen van een discipline op basis van het feit dat een aantal condities waar of juist niet waar zijn. 2. Ziektestatus diagrammen De ziektestatus diagrammen beschrijven de ziekte status of conditie van de patiënt op een bepaalde moment en gebaseerd op een aantal variabelen. Bij elke status wordt een overzicht gegeven van behandel/beleid alternatieven in de vorm van scenario’s. In een klinisch pad voor patiënten waarbij vooral symptoom management een rol speelt kunnen zo op grond van de ziektetoestand verschillende alternatieve behandelscenario’s worden aangeboden. 3. Plannen. In plannen wordt de opeenvolging van (zorg) activiteiten weergegeven die er op zijn gericht bepaalde doelen te bereiken. Bij elke actie in een plan kan worden aangegeven of deze bedoeld is (b.v. volgens het klinisch pad), geactiveerd is (dus als plan is opgenomen in een actielijst), is uitgevoerd (en dus een resultaat oplevert zoals een uitslag of verandering in de conditie van de patiënt), is uitgesteld (dus naar een later moment verschoven) of geheel is afgebroken (de actie wordt om een bepaalde reden geheel niet uitgevoerd). 4. Workflow. Workflow omvat vooral de op de organisatie van het werk gerichte afstemming van activiteiten. Diverse betrokkenen communiceren b.v. via formulieren en informatie uitwisseling over de gang van zaken of coördineren de werkzaamheden of geven opdrachten voor specifieke taken. Hierin zitten de volgordelijkheid van acties, de eventuele gelijktijdige uitvoering van acties en de rollen van verschillende onderdelen van de organisatie in verwerkt. Het nemen van een beslissing, zowel van een individu als deel van de processen, als lid van een team, is te zien als een actie. Volgens Tu e.a (2002) zijn er bovendien een aantal hybride systemen te herkennen. Tu et al (2002) noemen een belangrijke vorm van procesmodellen niet: het klinisch pad. Het klinisch pad is te zien als een vorm van richtlijn voor het handelen van zorgverleners met als doel resultaatgericht te werken en voor de patiënt aantoonbaar de meest optimale zorg te verlenen. Het klinisch pad is echter ook een middel om het eigen handelen te sturen, om de zorg te registreren en vooral om later analyses te verrichten naar de kwaliteit van zorg. Deze benadering kent in Nederland steeds meer belangstelling en dient daarom in deze cursus te worden opgenomen.

Het nalopen van zorgketens, zorgpaden en andere vormen van procesanalyse draagt bij aan het verkrijgen van inzicht in het systeem, de actoren en hun verantwoordelijkheden en in de onderlinge communicatie en de communicatie met externen. De werkprocessen kunnen vervolgens via diverse diagramtechnieken uit UML worden gemodelleerd. 5.1.4. Interactiediagrammen Zoals in het eerdere deel over UML is vermeld zijn er een aantal diagrammen die zich bezighouden met activiteiten en interacties tussen de actoren en het systeem. Voor deze activiteiten en interacties binnen zorgpaden en zorgketens spelen vooral de volgende diagrammen een belangrijke rol.: • Het toestandsdiagram Het toestandsdiagram presenteert de toestanden waarin een object zich kan bevinden, plus de transities (overgangen) tussen de toestanden, en toont het beginpunt en een eindpunt van een reeks toestandsveranderingen. De UML symbolen zijn:

Het pictogram voor een toestand is een rechthoek met ronde hoeken. Het symbool voor een transitie is een ononderbroken pijl met een pijlpunt. Een gevulde cirkel symboliseert het beginpunt van een reeks toestanden en een kleiner gevuld rondje met een cirkel eromheen vertegenwoordigt het eindpunt. Het toestandspictogram kan in drieën verdeeld worden.

Naam Toestandsvariabelen Activiteiten

Toestandsvariabelen zoals timers of tellers kunnen handig zijn. Activiteiten bestaan uit gebeurtenissen en acties, drie veelgebruikte begrippen zijn : • Entry, wat er gebeurt wanneer het systeem de toestand ingaat • Exit, wat plaatsvindt wanneer het systeem de toestand verlaat • Do, wat er gebeurt zolang het systeem in de toestand is. Een transitie kan optreden als reactie op een trigger-event en kan een actie tot gevolg hebben.

Toestandsdiagrammen zijn noodzakelijk omdat zij ontwikkelaars inzicht geven in hoe een object zich dient te gedragen in een systeem. • Sequentie diagrammen Deze diagrammen worden ook wel interactiediagrammen genoemd. De use-cases worden gebruikt als uitgangspunt en de diagrammen leggen informatie vast over het interne gedrag van het systeem. Er vindt een koppeling plaats tussen de interactiestappen uit de use-cases en de interactiediagrammen. De nadruk ligt bij het sequentiediagram op tijd. Voor het maken van een compleet systeem zijn altijd meerdere diagrammen nodig. De volgende richtlijnen zijn te geven voor het juiste aantal sequentiediagrammen: • Geef voor elke use-case minstens één sequentiediagram • Geef voor elke keus in een use-case, die een relevant verschil in het vervolg van de use-case betekent, aparte diagrammen, voor elke mogelijkheid één. • Geef, als diagrammen veel op elkaar zouden gaan lijken, één diagram met daarbij als commentaar welke events of eventseries anders zouden zijn voor de andere diagrammen. Een stappenplan behorend bij dit type diagrammen: 1. kies de use-case die uitgewerkt moet worden en uit de mogelijke paden daarin het pad dat uitgewerkt gaat worden. 2. bepaal naar welk object de actor zijn boodschap stuurt. 3. bepaal of dit object de boodschap direct kan beantwoorden. 4. zo ja, bepaal wat het antwoord is. zo nee, bepaal welk geassocieerd object het antwoord wel kan geven of welke informatie van andere objecten nodig is. Stuur een event naar deze objecten. 5. herhaal stap 3 voor alle objecten die een event ontvangen 6. ga na of er nog beperkingen bijv. in tijd of waarde voorkomen en voeg deze toe. Pas bij het opstellen van de interacties op voor overdetaillering; het is belangrijk het eigenlijke doel van het maken van deze diagrammen niet uit het oog te verliezen. •

Het activiteitendiagram

Een activiteiten diagram lijkt veel op een stroomschema of flowchart. Maar er zijn enkele aanvullingen. Het activiteitendiagram laat stappen, beslispunten en vertakkingen zien. Het kan gebruikt worden om de operaties van een object en de processen van een bedrijf weer te geven. In het geval van zorgverlening leent het zich prima om zichtbaar te maken wie een opdracht geeft, wie deze ontvangt en uitvoert, welke toevoegingen worden gedaan en hoe resultaten terugkomen bij de opdrachtgever. Het activiteitendiagram is een uitbreiding van het toestandsdiagram en richt de aandacht vooral op de activiteiten en de betrokkenen die deze uitvoeren. Elke activiteit wordt weergegeven als een rechthoek met afgeronde hoeken, waarbij deze sterker afgerond zijn dan bij het toestandspictogram. De begin – en eind symbolen zijn hetzelfde. Beslissingen worden weergegeven via een ruit en via pijlen wordt de richting aangegeven. Het is mogelijk feedbackloops op te nemen. Aanvullingen zijn de zogenaamde ‘forks’ waarmee vertakkingen worden uitgebeeld die parallel lopende activiteiten weergeven. Om deze parallel lopende processen ook weer bij elkaar te laten komen wordt gebruik gemaakt van ‘ joints’. In figuur 2 is een voorbeeld van een interactietabel voor cardiologie opgenomen waarin arts, verpleging en diverse onderzoeksafdelingen een rol spelen en waarin de acties in een bepaalde volgorde worden weergegeven.

Figuur 2. Interactietabel met activiteiten van zorgverleners in de cardiologie. In figuur 3 is een activiteitendiagram voor de cardiologie gemaakt waarin enkele voorbeelden van opname op de Spoed Eisende Hulp en inschakelen van de cardioloog zijn uitgebeeld. Dit figuur is overigens ontleend van een project in ontwikkeling en is geen definitieve versie, puur een illustratie.

SEH

Cardioloog

Lab

Functieafd

Neem anamnese af

Verricht meting

Verricht lichamelijk Maak ECG onderzoek

Vraag labtest aan

Voer labtest uit

Beoordeel

Geen actie

Draag over

Naar cardioloog Review patient Verricht aanvullend onderzoek

Functieonderzoek Doe labtest

Voer labtest uit

Stel diagnose Kies klinisch pad + DBC

Figuur 3. Een voorbeeld activiteiten diagram voor de cardiologie overdracht van Spoedeisende hulp naar Cardioloog (Met dank aan Wytze Oostenbrug van TNO-pg).

Voer Functieonder zoek uit

5.1.5. Modelleren van zorggegevens Het modelleren van zorggegevens staat nog in de kinderschoenen, maar zal naar verwachting de komende jaren een belangrijke rol gaan vervullen bij het ontwerpen van softwaresystemen en elektronische uitwisseling van zorginformatie. Nictiz werkt sinds 2001 aan het totstandkomen van een informatie referentie model voor de Nederlandse gezondheidszorg. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de internationale standaard van Health Level 7, reference information model, kortweg HL7-RIM. Vragen naar deze kennis nemen toe, o.a. door uitbreiding van projecten waarin de modellering van zorgprocessen belangrijk is. HL7 HL7 is een internationale standaardisatie organisatie die zich bezig houdt met standaarden voor de uitwisseling van informatie in de zorg. HL7 staat voor Health Level 7 en verwijst naar de zevende laag van het ISO model (Open Systems Interconnection). Deze 7e laag richt zich met name op de functionele (inhoudelijke) communicatie tussen toepassingen. Uitgangspunt bij de ontwikkeling van HL7 is het feit dat er in de zorg verschillende informatiesystemen worden gebruikt die voor een deel moeten kunnen beschikken over dezelfde gegevens. Met name bij elektronische uitwisseling van gegevens ontstaat de situatie dat bij vele partners verschillende afspraken worden gemaakt voor de berichtenuitwisseling. Het is verreweg het makkelijkst om dan allemaal van een standaard gebruik te maken. Binnen HL7 worden de momenten waarop gegevens ontstaan benoemd door middel van zogenaamde trigger events. Deze definiëren een bepaald moment waarop gegevens worden ingevoerd in een informatiesysteem, dit kan zijn binnen het primaire proces of binnen administratieve activiteiten. Ook het versturen van een bericht wordt op een trigger event gebaseerd. Het tweede kernbegrip uit HL7 is het message type. Dit is het type bericht dat hoort bij een trigger event, hierin wordt aangegeven welke gegevens minimaal aanwezig moeten zijn om zinvol verwerkt te worden door het ontvangende informatiesysteem. HL7 richt zich vooral op de alledaagse uitwisseling van gegevens tussen informatiesystemen binnen een zorginstelling en in beperkte mate op de operationele uitwisseling van gegevens met specifieke partijen daarbuiten. Dit laatste staat nu echter wel in de belangstelling in de Nictiz plannen. Een belangrijk gebied dat door de HL7- organisatie niet zelf inhoudelijk wordt ontwikkeld, maar wel van enorm belang wordt geacht zijn standaarden op het gebied van de terminologie, zoals bijv. ICD, ICF, en andere vocabulaires die hiervoor al aan de orde zijn geweest. HL7 biedt echter wel een uitstekende mogelijkheid om aan bepaalde velden binnen een bericht een relevante terminologiestandaard te koppelen. HL7 zal dan ook vrijwel altijd gebruikt moeten worden in combinatie met andere standaarden, met name op het terrein van de terminologie. Typen modellen in HL7 om berichten te maken Er zijn verschillende typen informatiemodellen in HL7. Alle informatie die nodig is om het zorgproces en de daarin noodzakelijke gegevens te beschrijven kunnen vanuit deze modellen in HL7 berichten worden vertaald. In HL7 is sprake van 3 typen klassendiagrammen, die alledrie UML notatie hanteren. De verschillen zitten in de informatie inhoud, de scope en het gebruiksdoel.

1. Reference Information Model (RIM), dit functioneert als bron voor de data inhoud in alle HL7 berichten. De klassen in het RIM bestaan bijvoorbeeld uit objecten in de zorg, activiteiten in de zorg en de informatie-uitwisseling die hiermee samen gaat. 2. Message Information Model (MIM), wordt gebruikt om de informatie inhoud uit te drukken voor een of meer gerelateerde berichten. Er mag hier geen nieuwe informatie inhoud meer worden toegevoegd. 3. Refined Message Information Model (R-MIM), wordt gebruikt om de informatie inhoud te beschrijven voor een specifiek bericht of set van berichten. Hier worden aanpassingen gemaakt die berichtspecifiek zijn. De inhoud wordt ontleend aan het RIM en aan het domein. Daarnaast zijn transitiemodellen, waarmee workflow kan worden uitgebeeld en interactiediagrammen voor nadere analyse van processtappen in het beschreven domein soms nuttige aanvullingen. In dit deel van de cursus wordt alleen verder ingegaan op het RIM, en op een variant van het Message Information Model, namelijk de domein specifieke invulling ervan voor de perinatologie. RIM (Reference Information Model) Het RIM is een algemeen model voor informatie in de zorg waarvan voor specifieke gebieden een specifiek model kan worden afgeleid. Het RIM is een objectgebaseerde beschrijving van de informatie die binnen de gezondheidszorg van belang is. In UML termen wordt gesproken van een klassenmodel. De volgende componenten zijn aanwezig in het HL7 referentie informatie model: • Klassendiagrammen, bestaande uit klassen, attributen, operaties en relaties tussen klassen; • Data types en constraints, soorten gegevens en beperkingen hiervan. Het voordeel van dit informatiemodel is dat het bruikbaar en geldig is in verschillende zorgsituaties. Het RIM wordt gebruikt als bron voor alle data in HL7 berichten. Objecten, activiteiten in de zorg en de informatie-uitwisseling die hiermee gepaard gaan zijn voorbeelden van klassen uit het RIM. Het RIM vereenvoudigt de toepassing van de standaard voor softwareontwikkelaars. Het RIM geeft vooral een beschrijving van de structurele aspecten van informatie: waarover wordt informatie vastgelegd (Entiteiten); welke rollen zijn herkenbaar bij de activiteiten (Rollen); hoe en vanuit welke rol participeren (Participation) entiteiten in zorgactiviteiten (Acts)? In figuur 4 is de basisstructuur van de klassen in het RIM weergegeven. HL7 RIM kent een zestal hoofdklassen: entiteiten, rollen, rol_relaties, participatie, acts en acts_relaties. Deze klassen worden gebruikt om het domein in HL7 RIM te modelleren. Om interacties tussen zorgverleners en hun systemen mogelijk te maken zijn ook de relaties tussen klassen belangrijk. De lijnen omvatten de relaties tussen de klassen. Daarnaast kent elke klasse een aantal attributen, die worden verderop besproken.

ActRelationship

Role-Link

Entity

Role

Participation

Act

Figuur 4. De basis van het HL7 Referentie Informatie Model. CMET Verschillende Acts, Rollen en Entiteiten en hun relaties zijn al gedefinieerd in HL7; dit zijn de C-MET’s ( Common Message Element Type). Het doel van een CMET is om vaak voorkomende klassen en relaties die altijd hetzelfde zijn, te kunnen hergebruiken in nieuwe modellen.

5.2.

De informatieanalyse en modelleeraanpak voor Nictiz perinatologie

5.2.1. Inleiding In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van alle stappen voor de informatieanalyse en modellering voor Nictiz perinatologie. Dit bestaat uit twee delen: een conceptueel analyse en modelleerdeel dat de vertaling van de zorginformatie naar HL7 RIM mogelijk maakt en een implementatiedeel dat de opstelling van volledig HL7 RIM consistente Domein Message Information Models mogelijk maakt. De D-MIM kunnen vervolgens dienen voor de ontwikkeling van berichten en voor EPD systemen. Het D-MIM en de verdere uitwerking naar R-MIM (berichtenmodel) HMD (hiërarchische weergaven van het model en XML berichtenspecificaties, en de zogenaamde application roles op basis van de tabellen met interacties komt niet verder in deze cursusdag aan de orde, maar wordt door de Stichting HL7 NL verzorgd op een andere dag en datum. In tabel 1 worden alle stappen kort beschreven. Stap

Actie Conceptueel niveau

Product

1 2

Zorgscenario/use case/zorgpad Structureren van zorgpad naar processtappen

3

Uitgeschreven zorgpad Storyboards in onderlinge samenhang Interactietabel

Detecteren van de interacties, actoren, informatie inhoud en trigger events etc. Ordenenen van informatie in logische groepen matchen Informatiegroepering en aanvullen Bij de informatiegroepen de juiste RIM klassen DIM tabel opzoeken en beschrijven. Toevoegen domein klassen, attributen en waarden Modelleren van de informatie in UML-schema’s tot UML model Domein Informatie Model Workflow met behulp van Klassen en associaties UML model weergeven Verificatie door hulpverleners van de zorgpaden, Akkoordverklaring tabellen en conceptuele modellen Lijst met wijzigingsvoorstellen Overgangsgebied van conceptueel naar implementatie niveau Opstellen Domein Message Information Model voor D-MIM is conceptueel juist en alle zorgpaden consistent met HL7 RIM. Opstellen R-MIM om specifieke berichten te R-MIM’s (klasse-objectmodel) construeren uit D-MIM. R-MIM omzetten tot hiërarchische structuur en Hierarchical Message Description aanvullen met constraints Mapping van de R-MIMS naar de doorsnee set van Application Roles operationele applicaties Opstellen van pakket van eisen voor leveranciers Conformance claims Technisch berichten niveau Technische berichtenstructuur voor leveranciers in Technische specificaties voor XML. leveranciers Testen van het technische bericht in de praktijk Testresultaten

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Tabel 1.

De stappen in het modelleertraject perinatologie.

5.2.2. Conceptueel niveau In het conceptuele deel is gewerkt op basis van een nadere uitwerking van stap 1 tot en met stap 8. Die is in figuur 5 weergegeven.

Zorgverlener

Informatie analist/modeleur In stap 2-7

1. Zorgpad

2-7: Verheldering/ aanvulling

Ja Vragen? Nee

2. Storyboards 3. Interactietabel 4. Groepering 5. DIM tabel 6. Klassenmodel

8. Toetsing

7. Workflow

Figuur 5: de 8 stappen in het conceptuele traject perinatologie. Elke stap in de conceptuele fase zal hier in detail worden toegelicht. 1.

Zorgpad, zorgscenario of ‘use case’.

Het zorgpad is een beschrijving van de zorgsituatie in de praktijk en vormt de basis voor de informatieanalyse en voor het modelleerwerk. Zorgpad, zorgscenario of use case zijn hiervoor te zien als synoniemen. Werkvormen in deze stap zijn interviews met zorgverleners, bronnenstudies en literatuurstudie. Een zorgpadbeschrijving bestaat uit de volgende onderdelen (Jonker, 2001): Een korte beschrijving van het zorgpad: een patiënt komt met een bepaalde klacht in een instelling van een bepaald type en vraagt om hulp. Zij/hij wordt behandeld door een of meer typen zorgverleners. Hierbij hoort een verwijzing naar de onderdelen waarvoor de zorgverlener zelf verantwoordelijk is. Ook een gedetailleerde beschrijving van de volgende aspecten hoort erbij: opsomming van de actoren (collega zorgverleners)in het zorgpad en hun rol, indien relevant opsomming van de interacties (zender – ontvanger combinaties) beschrijving per interactie. Vervolgens vindt een vergelijking plaats van het uitgeschreven zorgpad met de literatuur, dit voor de verhoging van de validiteit en betrouwbaarheid van het materiaal, dat verder als bron wordt gebruikt voor de modellering. Belangrijk is dat het uitgeschreven zorgpad door een zorgverlener wordt geverifieerd voordat er een aanvang gemaakt wordt met de verdere informatieanalyse en modellering. Het resultaat

van deze fase is een tekstuele beschrijving van de gewenste zorgpaden. Zie figuur 6 voor een voorbeeld. De aanstaande moeder wordt verwezen door verloskundige of huisarts (1e lijn) naar de perifeer gynaecoloog (2e lijn) wegens ernstige groeivertraging van het kind. Na onderzoek door de perifeer gynaecoloog wordt zuurstof-gebrek bij het kind geconstateerd en valt het besluit tot een intrauterine overplaatsing naar een NICU (3e lijn). Er wordt contact opgenomen met de afdeling gynaecologie van het centrum de eigen regio (3e lijn).

Figuur 6. 2.

Voorbeeld van een fragment uit een zorgpad.

Story-boards.

Een zorgpad wordt daarna opgedeeld / gestructureerd in een aantal logische processtappen. Een enkele processtap wordt aangeduid met een story-board, dit is een voor de zorgverlener een herkenbare fase in het zorgproces. Deze processtappen zijn nodig om tot verder analyseren en modelleren te komen. De story-boards kunnen worden beschreven in een spreadsheet, maar er kunnen ook sequentiediagrammen voor worden gebruikt. Zie tabel 2 voor een voorbeeld van enkele storyboards. Nr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Omschrijving Overdrachtsfase naar het NICU Acceptatiefase door de NICU Fase risico-inschatting Voorbereiden opname Dienstoverdrachten De sectio Verpleegfase op de NICU / de opname Verpleegfase op de NICU / nadat het kind is geïnstalleerd High Care (HC) Interactie met de ouders Interacties met verloskundige/huisarts

Tabel 2. Enkele story-boards als logische fragmenten uit een zorgpad. 3.

Interactietabel

Vanuit de storyboards worden verschillende interacties in een spreadsheet geplaatst. Deze tabellen laten zowel interacties, actoren (zowel zendend, als ontvangend), trigger events (gebeurtenissen die ervoor zorgen dat er een actie in gang wordt gezet), als de inhoud waar de informatie uit moet bestaan en de gewenste reactie zien. De kolommen van de interactietabel worden stap voor stap gevuld. Deze informatie wordt uit het zorgpad verkregen of deels uit literatuur. Het maken van de interactietabellen vraagt een goed en logisch inzicht in de fases die tijdens het zorgproces doorlopen worden. Het is ook belangrijk dat er in kleine stappen wordt gewerkt, dit verhoogt de kwaliteit van de interactietabellen. Dit komt de helderheid van het zorgproces alleen maar ten goede, maar levert ook een goede basis voor de uiteindelijke berichtenspecificaties. In tabel 3 wordt een fragment van een interactietabel weergegeven.

Zender

Ontvanger

Naam / doel

Trigger Event

Informatie Inhoud

Verloskundige

Gynaecoloog Perifeer

Consult Gynaecoloog 3e lijn

Groei vertraging

a-terme datum lengte gewicht

Gynaecoloog perifeer

Neonatoloog 3e lijn

Intra Uterine Verwijzing NICU

Zuurstof Gebrek kind

Vorm Huidig Gewenst

Reactie

Verwijsbrief

Elektronisch bericht

Terug 2e lijn Advies

Telefoon

Telefoon + elektronisch bericht

Prim. Sectio 3e lijn

Tabel 3 Interactietabel als gestructureerd zorgpad 4.

Informatie groeperen

In dit onderdeel wordt de informatie uit de vorige fases gegroepeerd en geordend. Het is van belang dat dubbele informatie uit de interactietabellen wordt verwijderd en dat de resterende informatie in logisch bijeen horende items wordt gegroepeerd. Hierbij wordt in gedachten met het HL7 RIM gewerkt door entiteiten, rollen en mogelijke participaties en activiteiten bij elkaar te clusteren. Naarmate de vaardigheden in het HL7 modelleren toenemen zal deze fase steeds minder nodig zijn. De enige functie is een sorteerfunctie om de volgende stap makkelijker te maken. In tabel 4 wordt een voorbeeld gegeven van de groepering en verwijdering van doublures. In tabel 5 is een voorbeeld gegeven hoe uit de interactietabel de mapping naar het RIM kan plaatsvinden. Informatie eenheden bij elkaar gegroepeerd en dubbelen eruit Moeder en kind Hulpverleners Huisarts Gynaecoloog Neonatoloog Verloskundige OK verpleegkundige Kraamverpleegkundige NICU verpleegkundige Thuiszorgverpleegkundige Instellingen Gegevens instellingen met afdeling gynaecologie en perinatologisch centra Huisartsenpraktijk Perifeer ziekenhuis Afd. verloskamer OK NICU kraamafdeling

Tabel 4.

Groepering van informatie (fragment).

Zender

Ontvanger

Naam / doel

Trigger Event

Informatie Inhoud a-terme datum lengte gewicht

Verloskundige

Gynaecoloog perifeer

Consult Gynaecoloog 3e lijn

Groei vertraging

Gynaecoloog Perifeer

Neonatoloog 3e lijn

Intra Uterine Verwijzing NICU

Zuurstof Gebrek kind

Huidig

Vorm Gewenst

Reactie

Verwijsbrief

Elektronisch bericht

Terug 2e lijn Advies

Telefoon

Telefoon + elektronisch bericht

Prim. Sectio 3e lijn

Observation

Act Living subject Tabel 5.

5.

Interactietabel dient als gestructureerde input voor de HL7 versie 3 mapping.

Dim-tabel

Omdat er reeds een clustering en ordening is aangebracht in de stap hiervoor is het mogelijk om de hoofdklassen, klassen, subklassen en attributen die van belang zijn te selecteren en toe te voegen aan de eerder uitgewerkte clusters. Het is wederom een proces van selecteren van informatieobjecten in de door de zorgverleners beschreven zorgpaden en story-boards en informatiegroepen en vervolgens vergelijken met welke klassen in het RIM deze het meest overeen komen. Zie tabel 6 voor een voorbeeld. Het is mogelijk om de eerdere ordening zoals die heeft plaatsgevonden in de story-boards los te laten, omdat het in deze fase gaat om de uiteindelijke informatie. Het resultaat is een volledig overzicht van alle informatie die in alle zorgpaden voorkomt, en een inschatting met welke HL7 RIM klasse deze informatie correspondeert. Bijvoorbeeld gegevens over de zwangerschap horen bij de RIM klasse Act en de klasse Observation. Deze kan weer verder worden gespecificeerd tot een subklasse. Deze subklasse geeft dan de specifieke domeininformatie aan. Informatie eenheden

RIM hoofdklasse

Gegevens en Observaties Baby Terwijl de baby nog intrauterien is gegevens over zwangerschap Acts Gegevens over ernstige groeivertraging. Acts

Gegevens risico schatting en kansen van het kind om te overleven

Acts

RIM klasse

RIM subklasse

Observation Observation

zwangerschap Groei_intrauterien

Observation

Kansen

Tabel 6. Dim- tabel (fragment), hier zijn de RIM klassen en/of subklassen toegevoegd aan de zorginformatie in het domein.

In tabel 7 is aangegeven hoe daarbij vervolgens het datatype en de waarden kunnen worden gespecificeerd.

klasse associatie subtype met van Vitals

as Acts

attributen

Observation Overerving van alles van Acts en van alles van Observation hartfrequentie

data type

kenmerken

omschrijving

waarden e.d

Type waarde

waarden

(1) Quantitative measurements

:: PQ ::Physical quantity (real number with unit.) regelmatig / onregelmatig :: PQ ::Physical quantity (real number with unit.) regelmatig / onregelmatig afwezig / aanwezig afwezig / aanwezig afwezig / aanwezig

hartritme ademfrequentie

(6) Nominal results (1) Quantitative measurements

ademhalingsritme kreunen intrekken neusvleugelen

(6) Nominal results (6) Nominal results (6) Nominal results (6) Nominal results

Tabel 7. Attributen en waarden (fragment) voor vitale functies aan de hand van HL7 RIM specificaties. Om nu nog zicht te houden op wat nu bij welke klasse in het RIM hoort is een tabel gemaakt met zinnen in natuurlijke taal zoals die uit de zorgpaden kunnen worden afgeleid en naar het RIM kunnen worden gemapped. Zie tabel 8. Entiteit

Rol

Koos Driesen

is Neonatoloog

Petra de Boer

is

Gerda Janssen

is

Peter Janssen

is

Henk Janssen

is

Ziekenhuisapotheek is Laboratorium

is

Röntgenafdeling

is

Participatie

en neemt hoofdbehandelaar deel als Verpleegkundi en neemt NICU eerst ge deel als verantwoordelijk verpleegkundige Patiënt en neemt Moeder die zorgt deel als Patiënt en neemt Kind dat behandeling op deel als NICU ondergaat Patiënt en neemt Vader deel als Roosterbare en neemt leverancier resource deel als Roosterbare en neemt uitvoerder en rapporteur resource deel als Roosterbare en neemt uitvoerder en rapporteur resource deel als

Acts in observatie, diagnostiek en behandeling in opname, observatie, diagnostiek, ondersteuning en zorg in informatie krijgen en zorg voor baby in observatie, behandeling en zorg in informatie krijgen en zorg voor baby in substance delivery infuus en medicatie in labonderzoeken in Observatie in de vorm van diagnostic image.

Tabel 8. De relatie tussen de verschillende RIM klassen, ingevuld met informatie uit de zorgpaden perinatologie. 6.

Conceptueel Domein Informatie Model

Van het domein wat bewerkt is zijn de klassen, relaties en attributen bekend en kan het domein model in UML notatie worden weergegeven. Dit is voor het uitwerken van 10

zorgpaden in het perinatologieproject in Rational Rose weergegeven en omvat alle gekloonde en gespecificeerde klassen. Figuur 7 geeft daarvan een korte illustratie. Deze tekeningen zijn echter in het verdere traject niet meer gebruikt. Over de zinvolheid dient nog een nadere analyse en beslissing plaats te vinden.

P r o c e d u r e k l a s s e va n 'A c ts '

s u b s ta n c e _ a d m i n i s tr a ti o n

- a p p r o a c h _ s ite _ c d : S ET < C D > - m e t h o d _ c d : S ET < C D > - t a r g e t _ s ite _ c d : S ET < C D >

- Z ie R IM f ig u u r

In fo r m a ti e _ ve r s tr e k k e n _ zo r g - h a n d e lw ijz e _ k o lv e n - in f e c t ie _ p r e v e n tie _ c o u v e u z e

In fu u s

M e d i c a ti e

- s o o r t v lo e is to f - e tc e te r a

-s oort - t ijd s t ip p e n _ t o e d ie n e n - e tc e te r a

In s te l l e n _ a p p a r a te n - n o g u it te w e r k e n

In s te l l e n _ M o n i to r

In s te l l e n _ B e a d e m i n g s m a c h i n e

- EC G - h a r tf r e q u e n tie - PO 2 - e tc e te r a

- C PA P - e tc e te r a

Figuur 7 een fragment van het conceptuele informatie model: een klassenmodel voor acties. 7.

Workflow

Op basis van het overzicht van de verschillende interactietabellen en beschrijvingen uit de zorgpaden is de workflow te visualiseren. In een eerdere fase is getracht de workflow uit te beelden in een statisch klassendiagram. Deze notatie is echter niet correct. Hiervoor is de eerder beschreven activity diagramming nodig. Over het gebruik binnen Nictiz van activity diagramming moet echter nog een beslissing worden genomen. Het eerdere voorbeeld van de cardiologie laat echter zien dat het een belangrijke meerwaarde biedt, vooral voor de systeemontwikkeling. 8. Verificatie door zorgverleners In deze stap is een verificatie door zorgverleners noodzakelijk. Dit houdt in het nalopen of de voorgaande producten correct zijn en zij de werkelijkheid van de zorg in het domein afdoende weergeven. Het product kan een akkoordverklaring of lijst met wijzigingsvoorstellen zijn. In een volgende paragraaf wordt hier nader op ingegaan.

5.3.

Domein Message Information Model Perinatologie

5.3.1. Inleiding In de tweede fase van het perinatologie project is gewerkt aan het tot stand brengen van het DMIM, het Domein Message Information Model perinatologie. De basis hiervoor is het geverifieerde conceptueel domein informatie model perinatologie. Het D-MIM is bedoeld om het conceptueel informatie model volledig consistent te maken met het HL7 RIM. Van het DMIM zijn vervolgens specificaties af te leiden voor elektronische berichten, of voor ontwerpen voor elektronische patiënten dossiers. Uit de tabellen zijn de informatieklassen vergeleken met overeenkomende RIM klassen en gekloond (verbijzonderd) voor perinatologie. Na het klonen krijgt de klasse de naam van de domeininformatie, bijvoorbeeld R_verloskundige voor de zorgverlener, of A_Bevindingen_pasgeborene voor observaties na de geboorte. Vervolgens worden de relevante attributen uit het RIM geselecteerd en relationships aangegeven. Sommige van de relationships hebben ook attributen waardoor de mogelijkheid om de werkelijkheid getrouw af te beelden verder toeneemt. Dit opstellen van het D-MIM kost de nodige inspanning om het model zo te krijgen dat zowel de zorginhoudelijke informatie als de HL7 RIM notaties volledig tot hun recht komen. Nadat voor perinatologie eerst een aantal kleinere deelmodellen zijn gemaakt bleek het nodig om meer structuur aan te brengen. Daarom is gekozen voor een structuur van vier lagen. Op laag 0 zijn de meest generieke en op de 3e laag de meest gedetailleerde gegevens weergegeven. Hierbij is waar mogelijk van common message element types (CMETs) gebruik gemaakt. Bij het opstellen van een D-MIM wordt de zorginhoudelijke informatie als basis genomen, en ook worden de D-MIMs weer getoetst op de mate waarin de zorginhoud er duidelijk en volledig in naar voren komt. Om die reden is het belangrijk dat zorgverleners D-MIM kunnen lezen en interpreteren. Omdat dit ook voor het vervolgtraject belangrijk is wordt daarom hier stilgestaan bij het lezen van D-MIM, waarbij het perinatologie D-MIM als voorbeeld dient. 5.3.2. Het lezen van de Domein Message Information Models. Een D-MIM plaatje begint meestal op een bepaald punt. De start is bij elk plaatje de entrypoint (witte box met titel en zwarte pijl). Omdat het voor veel lezers een logische ordening is en de entry point veelal in het midden bovenaan staat is het gemakkelijkste de beschrijving te starten met de klok mee vanaf 12.00 uur. A_Perinatale-Episode (VIZI_RM99000) Bij het modelleren hoort dat het model zo wordt beschreven dat het voor zorgverleners nog te begrijpen is, terwijl het ook voor modelleurs, berichtenontwikkelaars en EPD ontwikkelaars een goed startpunt kan zijn. De beschrijvende tekst van een D-MIM moet alle items in een puntsgewijze opsomming omvatten. Het plaatje moet als het ware volledig voor 100% worden toegelicht qua klassen, attributen en relaties. In een schema gevat komt dit er als volgt uit te zien:

1. Elementaire onderdelen in de schema’s puntsgewijs beschrijven: lijkend op elementaire zinnen. 2. Composities maken van elementaire zinnen, in een aantal gevallen concrete voorbeelden erbij als verduidelijking. 3. Deze composities van elementaire zinnen tot een verhaal uitwerken, met uitleg. 4. Per compositie elementaire zinnen handhaven en in tekstbox zetten met elementaire onderdelen cursief en vervolgens omzetten in HL7 termen door klassen met prefix vet weer te geven en ook de relaties daartussen met prefix en vet. 5. Details cursief en opsommend weergeven: • Atttribuut (verplicht), • Waarde, • Kardinaliteit voor AR en P Hiervan zullen verderop voorbeelden worden gegeven. Onder andere een verhaal gebaseerd op de compositie van elementaire zinnen (dit is de toelichting bij het perinatologie D-MIM) en een beschrijving van de zorgperioden waarin alle details zijn opgenomen. We gaan eerst verder met de uitleg van het D-MIM en de componenten. De classes uit het RIM kunnen worden hernoemd naar de toepassing waarvoor hij gekloond wordt (het object). Bijvoorbeeld als de RIM class Entity wordt gebruikt om een verloskundige mee aan te geven, dan kan als naam E_Verloskundige worden gekozen. In dat geval bevat de Entity de naam, adres en telefoongegevens van de verloskundige. De competenties van de verloskundige worden in een Rol uitgedrukt: R_Verloskundige. Een ander voorbeeld is A_Zwangerschap als de RIM class Act wordt gebruikt om een zwangerschap mee aan te geven. Door de eerste letter van de oorspronkelijke naam te handhaven en de kleur van het object in het model (bijvoorbeeld rood voor Act, groen voor Entity, zie figuren 8a en 8b), blijft de relatie naar het RIM gehandhaafd. Het attribuut class_cd, waarmee de RIM specialisatie van de class wordt aangegeven, wordt als eerste attribuut weergegeven. Alle specialisaties die een act of entity kunnen aannemen, m.a.w. de waarden die class_cd kan aannemen, kunnen worden teruggevonden in het RIM, door naar de beschrijving van de betreffende klasse te gaan, daar het attribuut class_cd aan te klikken en via de attribuutbeschrijving het vocabulary domain te selecteren. Bij de toegepaste klassen (objecten) worden alleen de attributen uit de RIM geselecteerd die voor die toepassing relevant zijn.

Some_act

Some_entity

class_cd <= ACT mood_cd <= ?

class_cd <= ENT determiner_cd <= ?

Figuur 8a en 8b. Een Act en een Entiteit. Acts In het voorbeeld van de perinatologie wordt de hele perinatale episode opgesplitst in 4 perioden. Zowel de episode als de deelperioden worden in HL7 gemodelleerd als Act’s (activiteiten) en als roodgekleurde klassen weergegeven, ze worden in de huidige tekeningen voorafgegaan door de prefix A_. Inmiddels is een nieuwe versie van het RIM beschikbaar die een andere notatie gebruikt. Maar hierover ontstaat pas duidelijkheid na de ballot, vandaar dat de huidige vorm even blijft gehandhaafd. In de tekeningen wordt een verschil gemaakt tussen Act’s die diverse andere act’s met elkaar verbinden: de context act’s (b.v.

zwangerschapsperiode) en de act die specifiek een observatie of zorgtaak omvat (b.v. Medicatie, of Apgar score na 1 minuut). De Act voor de gehele perinatale periode wordt met de vier klassen voor de perioden verbonden via de Act_Relationship. De Act_Relationship is ook roze gekleurd en wordt voorafgegaan door de prefix AR_. Het doel van de ‘Act_Relationship’ is om de relaties tussen verschillende acts zichtbaar te maken. Entiteiten De perinatale episode, en ook de deelperioden kennen een aantal betrokken personen en instellingen waarover informatie moet worden vastgelegd en die de ‘spelers’ zijn in deze perioden. De klassen voor personen, instellingen, enzovoort, worden in HL7 gemodelleerd als Entiteiten. Entiteiten worden in groene klassen weergegeven en de naam wordt voorafgegaan door de prefix E_. Voor elke Entiteit kunnen onder andere demografische gegevens zoals geslacht en geboortedatum en naam, adres, woonplaats en telefoongegevens worden vastgelegd, al naar gelang de behoefte. De behoefte van de zorgverleners wordt verbeeld door de attributen die er in komen. Rollen In HL7 kunnen personen of instellingen verschillende ‘Rollen’ vervullen (of beter: er is sprake van ‘rollen’ van ‘entiteiten’). Verschillende rollen genereren verschillende informatie en leiden tot verschillende informatiebehoeften. Het is van belang dit zichtbaar te maken in de modellen. Rollen worden voorafgegaan door de prefix R_en zijn geel gekleurd. De relatie tussen twee rollen wordt afgebeeld via de Relationship_Link (Prefix RL_, kleur licht-geel). Zie figuur 9.

0..1

R_Some_role

0..*

class_cd* <= ROL 0..*

1..1

Figuur 9. Een rol. De Role class heeft 2 relaties naar Entity, een voor de ‘Played by’ relatie (verplicht) en een voor de ‘Scoped by’ relatie (optioneel). Een voorbeeld van de ‘played by’ relatie is de persoon (Entity, met als specialisatie Living Subject, met als specialisatie Person) die de rol van patiënt vervult. Een voorbeeld van de ‘scoped by’ relatie is de organisatie (Entity, met als specialisatie Organization) waarbij de persoon als patiënt geregistreerd is. Participatie Rollen kunnen verbonden worden met Acts via de Participatie klasse. Een en dezelfde persoon kan vanuit dezelfde of uit verschillende rollen participeren in verschillende activiteiten. Elke relatie tussen een ‘rol’ en een ‘act’ wordt via de Participatie aangegeven. De participatie heeft de prefix P_ en de kleur blauw. Als voorbeeld in de perinatologie; het kind (een Entiteit) neemt als pasgeborene (een Rol) deel (Participatie) in de neonatale periode (een Act). Zowel de foetus als de zwangere nemen via participaties deel aan de acts zwangerschapsperiode en aan de act bevalling. De vrouw participeert in de rol van kraamvrouw in de act kraamperiode.

De verplichte relatie wordt aangegeven door middel van een ononderbroken lijn, de optionele relatie wordt aangegeven door middel van een onderbroken lijn. Bij de relatie staat tevens aangegeven hoe vaak de relatie mag voorkomen. Dit noemen we de kardinaliteit van de relatie. De 0..1 geeft aan dat het object aan het andere einde van de lijn hoogstens 1 keer mag voorkomen. De 1..1 relatie geeft aan dat het object aan het andere einde van de lijn verplicht 1 keer moet voorkomen en niet vaker dan 1 keer mag voorkomen. Andere mogelijkheden zijn 0..n, waarmee wordt aangegeven dat een relatie 0 of meerdere keren mag voorkomen, en 1..n, waarmee wordt aangegeven dat een relatie 1 of meerdere keren mag voorkomen. Zie verder onderstaande figuur 10.

Kardinaliteiten

Mogelijkheden voor A,B: Klasse-1

Klasse-2 A

B

0..* 1..* 1..1 0..1

0, 1 of meerdere 1 of meerdere precies 1(1 op 1) 0 of 1

Doel kardinaliteit

Bron kardinaliteit

Leesrichting: bij één klasse-1 behoren A klassen-2; bij één klasse-2 behoren B klassen-1

Voorbeeld

R-Foetus P-Foetus class-cd = PART type_cd* <= SUBJPAT

1..1

1..*

CMET A-Zwangerschap

• Een Foetus hoort bij 1 zwangerschap (1-1) • Een Zwangerschap kan betrekking hebben op 1 of meerdere (1..*) foetus (meerlingzwangerschap)

Figuur 10: kardinaliteiten Dus in dit voorbeeld van de relaties: voor elke rol die in het D-MIM voorkomt, moet één Entity voorkomen die de betreffende rol vervult, bijvoorbeeld bij de Role Patiënt moet een Entity voorkomen die de Persoon representeert. Desgewenst kan ook een Entity worden gelinkt aan de Role, waarmee kan worden aangegeven bij welke zorginstelling de persoon een patiënt is.

De laatste drie classes zijn relationship classes en worden als volgt weergegeven. Ze kennen allemaal een Type_cd waarmee de soort relatie wordt beschreven. Zie figuur 11.

AR_?

Act_Relationship

typ e_cd <= ? 0..*

0..* 0..*

P_?

Participation

typ e_cd <= ? 0..*

RL_?

Reationship_Link

typ e_cd <= ? 0..*

0..*

Figuur 11. Relatieklassen Een Act_relationship relateert twee Acts aan elkaar, waardoor bijvoorbeeld een laborder en het resultaat daarvan aan elkaar gerelateerd kunnen worden. Participation relateert de Act aan de deelnemers aan de Act, bijvoorbeeld bij de zelfde laborder wordt de Role patiënt als onderwerp aan de Act gerelateerd. De Relationship_link dient om twee Rollen aan elkaar te relateren, bijvoorbeeld een Role Verloskundigenpraktijk die aan een Role Verloskundige wordt gerelateerd om aan te geven dat die verloskundige werkzaam is bij die praktijk. Zie onderstaand voorbeeld (Figuur 12) waarbij een Act_Relationship twee Acts aan elkaar relateert. Act1 class_cd <= ACT mood_cd <= ?

Act2 AR_instantiates type_cd <= INST 0..*

class_cd <= ACT mood_cd <= ?

1..*

Figuur 12 gekoppelde Acts. In een aantal gevallen worden choice boxes gebruikt. In een choice box kunnen meerdere toepassingen van een class worden opgenomen, waarbij afhankelijk van de situatie, een van beide kan worden gekozen. Relaties met classes in de choice box kunnen met de choice box worden gelegd als ze gelden voor alle classes in de choice box of met een van de classes als de relatie alleen geldt voor dat object. Zie figuur 13 voor een voorbeeld.

Choice Act1 class_cd <= ACT mood_cd <= ?

AR_for_choice type_cd <= ? 0..*

Act2 class_cd <= ACT mood_cd <= ?

0..*

AR_for_class type_cd <= ? 0..*

0..*

Figuur 13. Een keuzebox Tot slot wordt in het tekenen van de D-MIM veelvuldig gebruik gemaakt van zogenaamde CMETs. Dit is een Common Message Element Type. Het gaat dan om klassen, of groepjes klassen die vaker gebruikt kunnen worden in een D-MIM. Voorbeelden zijn bijvoorbeeld die voor zorgverlener (R_assigned_practitioner_detailed) en voor locatie (R_location_located). De prefix R staat daarbij voor de klasse waar de CMET van is afgeleid. Al modellerend blijkt veelal dat er vanzelf nieuwe C-MET’s ontstaan, zoals in bijvoorbeeld het project perinatologie. Zo zijn in het 0-schema bijvoorbeeld Patient, Zwangerchaps-, Bevallings-, Neonatale- en Kraamperiode als C-MET’s opgenomen. In de 1-schema’s worden die vervolgens weer in detail beschreven. Ook de rol ‘patiënt’ is als CMET weergegeven en in het 0-schema al twee keer gebruikt, namelijk voor de zwangere en kraamvrouw en voor de pasgeborene. Hier komen de voordelen van hergebruik van onderdelen duidelijk naar voren. Voor een nadere toelichting op Domain Message Information Models, wordt u verwezen naar hoofdstuk 3.5 Domain Information Models in de HL7 V3 Guide. Hier wordt verder ingegaan op het perinatologie D-MIM als illustratie voor de Nederlandse zorgpraktijk. 5.3.3. Het D-MIM als zorgepisode Het huidige D-MIM omvat vier lagen modellen. Van de diverse deelmodellen worden er vier besproken: van elk niveau een. Niveau 0 – de perinatale episode – geeft een overzicht van de entiteiten, rollen, participaties en acts die een rol spelen in het gehele domein van de perinatologie (Figuur 14). Tevens geeft het aan welk deel van de werkelijkheid wel en welk deel niet in de modellen worden afgebeeld (bijvoorbeeld niet zorg vooraf aan de conceptie zoals IVF en ook niet de pasgeborene ouder dan 28 dagen). In de perinatale episode worden 4 deelperiodes onderkend (zwangerschap, bevalling, kraamperiode en neonatale periode). Erfelijkheidsonderzoek wordt steeds belangrijker, reden om de genetische ouders (de genenleveranciers) te onderscheiden van de wettelijke ouders. Beiden zijn rollen van de entiteiten man en vrouw. Dit onderscheid in rollen kan zich voordoen bijvoorbeeld bij adoptie, draagmoederschap etc. In zo’n situatie zijn de wettelijke ouders weliswaar verantwoordelijk voor het kind en de verzorging, maar zij zijn niet bepalend voor erfelijk bepaalde aandoeningen. In de zwangerschap participeren de ‘rollen’ foetus van het kind en zwangere van de moeder. Na de bevalling participeert de kraamvrouw in de kraamperiode en de pasgeborene in de neonatale periode.

In de teksten is getracht zo volledig mogelijk elk element in de figuur te beschrijven alsmede de relatie die dit element heeft met de andere elementen.

Figuur 14. Niveau 0 van het D-MIM perinatologie

Deelperiodes in het D-MIM Voor elke periode wordt op niveau 1 een deel D-MIM nader getypeerd. Elk deel D-MIM van niveau 1 omvat de hoofdlijnen van de zorg voor moeder en kind in die periode. Op niveau L1 worden de vier deelperiodes van de perinatale periode verder uitgewerkt. Zie figuur 15 waarin de zwangerschapsperiode is afgebeeld. De zorg wordt afgebeeld en de daarbij betrokken zorgverleners en hun communicatie. In de zwangerschapsperiode (links) worden perinatologische activiteiten uitgevoerd in de vorm van diagnostiek en behandeling (Figuur 15). Door de diagnostiek kan de zorgverlener diagnoses stellen. Diagnostiek bestaat uit het vaststellen van de voorgeschiedenis, algemene bevindingen, specifieke bevindingen voor de zwangerschap en onderzoeken. Diagnostiek bestaat ook uit bevindingen van de foetus. Behandelingen tijdens de zwangerschap bestaan uit medicatie, overige verstrekkingen of uit zorgactiviteiten, bijvoorbeeld voorlichting.

Figuur 15. Het D-MIM perinatologie op niveau 1: de zwangerschapsperiode. Perinatologische activiteiten leiden weer tot contacten en kunnen leiden tot verwijzingen. In perinatologische activiteiten participeert de persoon die consent geeft voor de handeling. In perinatologische activiteiten participeren ook zorgverleners als aanvragend zorgverlener en als uitvoerend zorgverlener. Bij vele perinatologische activiteiten worden apparaten of hulpmiddelen gebruikt. Perinatologische activiteiten zijn soms declarabel. Soms leiden perinatologische activiteiten tot complicaties. Diagnoses kunnen het gevolg zijn van ondersteunende observaties uit bestaande dossiers of verwijsbrieven. Diagnoses kunnen ook worden gebaseerd op de observaties en onderzoeksuitslagen die als perinatologische activiteiten worden uitgevoerd. Indien een complicatie optreedt bij een perinatologische activiteit kan dit bijdragen tot een diagnose. Op grond van een diagnose kunnen weer nieuwe perinatologische activiteiten worden uitgevoerd. Bepaalde diagnoses leiden tot verwijzingen, contacten of tot opnames. In de zwangerschapsperiode vinden contacten plaats tussen zorgverleners en zwangere. Contacten kunnen tot stand komen als gevolg van een planning, of naar aanleiding van perinatologische activiteiten zoals diagnostiek of behandeling. Zorgverleners participeren als uitvoerders in zulke contacten, die op verschillende locaties kunnen plaatsvinden. Contacten kunnen ook ontstaan na een verwijzing tijdens een zwangerschapsperiode. Contacten zijn in een aantal gevallen declarabel. Een verwijzing tijdens de perinatale periode heeft altijd een verwijsindicatie (diagnose). Bij een verwijzing kan de relevante historie van de patiënt uit de perinatologische activiteiten worden meegestuurd. Een verwijzing leidt tot een contact met de zorgverlener waarnaar wordt verwezen. In de verwijzing participeren zowel een zorgverlener als verwijzer als een zorgverlener naar wie verwezen wordt.

Opnames vinden soms plaats tijdens een zwangerschapsperiode, meestal in aansluiting op een contact. De opname is het gevolg van een opname indicatie of diagnose. Bij een opname zijn opnemend specialist en behandelend specialist betrokken. Opnames kunnen declarabel zijn. De patiënt kan tijdens de opname op verschillende afdelingen liggen welke worden weergegeven door middel van de locatie. Zorgspecifieke inhouden in het D-MIM Detailleringen in de vorm van observaties en acties die specifiek zijn voor een bepaalde periode worden op detailniveau 2 ondergebracht. Zo hoort bij de episode neonaat een stel observaties die in een keuzebox zijn ondergebracht omdat ze afhankelijk van zorgverlener en noodzaak wel of niet, of in wisselende frequenties, worden toegepast. In figuur 16 staan de bevindingen van de pasgeborene centraal. In het midden staat de Act met de naam Bevindingen_pasgeborene. In het bovenliggende model van L1 ‘Neonatale periode’ is deze opgenomen in de rubriek perinatale activiteiten. De Act met bevindingen_pasgeborene bevat een aantal gekloonde en gerelateerde acts die verschillende deelobservaties omvatten. Dit zijn achtereenvolgens de risico’s/trauma’s, uitscheiding, gedrag, voeding, huid en navelstreng en groei. Bij de pasgeborene wordt soms een verpleegkundige of familieanamnese afgenomen, bijvoorbeeld in de kraamzorg.

Figuur 16. De bevindingen van de pasgeborene, een L2 voorbeeld van het D-MIM.

De geboortegegevens in figuur 6 zijn in een aparte CMET opgenomen, die op niveau L2 is verbonden met de bevindingen_pasgeborene. De details van deze CMET worden op niveau L3 weergegeven. (Zie figuur 17).

Figuur 17. D-MIM perinatologie op L3 nievau: details van de geboortegegevens.

De centrale act in figuur 17 is A_Geboortegegevens. De geboortegegevens zijn in de keuzebox A_Bevindingen_bij_geboorte opgenomen en omvatten: proporties, lengte, gewicht, schedelomtrek en onderzoek_testen. Daarnaast zijn de geboortegegevens gerelateerd aan de keuzebox x_Apgar_score. De keuzebox voor de Apgar score heeft drie subacts, namelijk die voor de Apgar score na 1 minuut, na 5 minuten en na 10 minuten. De act voor de Apgar_score wordt bepaald door de optelling van de scores in 5 subacts. Deze vijf subacts zijn die voor de hartfrequentie, de ademhaling, de spiertonus, prikkelbaarheid en huidskleur. Soms worden de details gevraagd bij verwijzing. Om die reden wordt in een aantal gevallen, bij zeer domein specifieke maar belangrijke informatie doorgemodelleerd tot op deze details. Bijvoorbeeld de neonatoloog wil graag weten of het probleem van de baby voornamelijk hartslag en ademhaling betreft, of juist neurologie en motoriek.

5.3.4. Een gedetailleerde tekstuele beschrijving Om het D-MIM voor diverse betrokkenen herkenbaar, verifieerbaar en bruikbaar te krijgen is in feite een zeer gedetailleerde beschrijving nodig waarin ook de attributen en codes, vocabulaires e.d. een plaats krijgen. In dit deel van de tekst wordt hiervan een voorbeeld gegeven van de perinatologie. Het gaat om figuur 15. Maar, niet precies de figuur, maar de template waarop die is gebaseerd wordt hier besproken.

De zwangerschapsperiode heeft verschillende relaties perinatologische activiteiten, verwijzingen en opnames.

met

contacten,

De deelperiode A_Zwangerschapsperiode heeft verschillende relaties met andere Acts. Dit zijn A_Contacten, X_Perinatologische_activiteiten, A_Verwijzing en A_Opname. Deze vier relaties en de daarbij horende klassen, participaties en attributen worden hier achtereenvolgens besproken. Attributen van A_Zwangerschap_periode zijn: • De Class_cd* is één van de verplichte attributen (vet gedrukt) van Act • De Class_Cd* geeft het type Act aan. • Met de waarde CTXT wordt aangegeven dat de Act de context is voor onderliggende acts (de context-Act) • De Mood_cd* is het tweede verplichte attribuut van Act. De Mood_Cd* geeft aan in welke fase een Act verkeert. • De waarde EVN geeft aan dat de Act werkelijk gebeurt, een ongoing service betreft dan wel een beschrijving is van een activiteit die reeds heeft plaatsgevonden. • Effective_time: geeft het tijdstip van de periode weer. • Het <= teken geeft aan dat Mood_Cd* de waarde EVN heeft en mogelijk tegelijk nog andere waarden uit het waardebereik kan hebben. In de zwangerschapsperiode vinden declarabele contacten plaats tussen zwangeren en zorgverleners. Zorgverleners participeren als uitvoerders in contacten, die plaats vinden op verschillende locaties. “De zwangere mevrouw Jansen meldt zich bij de verloskundige van den Brink op het spreekuur in de verloskunde praktijk vanwege het vermoeden dat ze zwanger is en wil hiervan graag een bevestiging.” “De verpleegkundige van het kraamcentrum geeft voorlichting over de inrichting van de babykamer thuis.” “De verloskundige bezoekt de zwangere thuis.” De zwangere is op niveau L0 al beschreven (Zie de Nictiz rapportage D-MIM perinatologie september 2002). De A_Zwangerschaps_periode is via AR_Heeft_contacten verbonden met A_Contact. Vanuit A_Contact is de AR_Is_declarabel verbonden met de CMET A_financial_transaction_detailed om declarabele contacten aan te geven. Een Common Message Element Type (CMET) is een kleine herbruikbare informatiecomponent. A_Contact is via de participatie P_Uitgevoerd_door verbonden met de CMET rol R_Assigned_practitioner_detailed.

A_Contact is via de participatie P_Locatie verbonden met de rol R_Location_located. Via de AR_is_besproken_tijdens worden x_perinatologische_activiteiten verbonden met A_Contact. De A_Contact heeft de volgende attributen: • class_cd* <= ENC waarmee het contact wordt bedoeld (encounter). • De mood_cd* <= APT + EVN betekenen dat er zowel een Appointment (afspraak) bestaat als een uitgevoerd contact (Event). • Id SET betekent dat het om een oplopend volgnummer gaat in het contact. • cd betekent concept descriptor, een beschrijving van concepten die uit vocabulaires worden verkregen • Status_cd: geeft de status van de actie aan: bijvoorbeeld suspended, active, completed, cancelled, aborted. • effective time geeft het tijdstip van de afspraak / het contact weer • activity time geeft de duur aan van het contact. • Referral_source_cd is de code van de verwijzer, die bijvoorbeeld uit de LVR 1 kan worden ontleend. De AR_Heeft_contacten heeft een attribuut: • type_cd* <= RSON. Dit betekent reason, ofwel de reden voor het contact. De AR_is_declarabel heeft een attribuut, namelijk • type_cd* <= CHRG voor charge, ofwel declarabel. De participatie P_Uitgevoerd_door* heeft de volgende attributen: • type_cd:* <= RESPROV betekent verantwoordelijke zorgverlener (responsible provider). De participatie P_Locatie heeft de volgende attributen: • type_cd:* <= LOC betekent locatie. De AR_is_besproken_tijdens heeft als attribuut: • Type_cd:* <= PERT. Dit betekent dat het om relevante informatie gaat. Contacten tijdens de zwangerschapsperiode kunnen tot stand komen als gevolg van een planning, een verwijzing, op afspraak n.a.v. perinatologische activiteiten, of naar aanleiding van een diagnose. “Het contact met een gynaecoloog kan ontstaan na een verwijzing door de verloskundige.” “Vanwege een erg hoge bloeddruk gaat de zwangere voor consult naar de internist.” “De zwangere meldt zich bij een centrum voor Echografie voor het maken van een echo.” A_Contact kan tot stand komen als gevolg van reguliere planning vanuit de A_Zwangerschapsperiode, bijvoorbeeld de regelmatige controle bezoeken van de zwangere bij de verloskundige. A_Contact kan via de participatie P_Leidt_tot ontstaan uit A_Verwijzing. A_Contact kan via de participatie P_Besproken_tijdens ontstaan uit X_Perinatologische_activiteiten. A_Contact kan via de participatie P_Besproken_tijdens ontstaan als gevolg van een A_Observation_dx_detailed (= Diagnose).

De attributen van A_Contact en van A_Zwangerschapsperiode zijn hiervoor al besproken. De A_Verwijzing heeft de volgende attributen: • class_cd* <=REFR staat voor de referral / verwijzing. • Effective time is het tijdstip waarop de verwijzing plaatsvindt. • cd betekent code waarin elk vocabulaire kan worden gekozen • confidentiality betekent dat het mogelijk is bepaalde informatie vertrouwelijk te houden • id SET betekent een volgnummer van de verwijzing. • De mood_cd* <= EVN, hetgeen betekent dat het een feitelijke gebeurtenis is. • Priority_cd biedt de mogelijkheid om de prioriteit op te geven, zoals spoedopname. • reason_cd betekent de reden voor verwijzing, • status_cd = active geeft de status van de actie aan: bijvoorbeeld suspended, active, completed, cancelled, aborted. • Txt betekent dat er vrije tekst kan worden toegevoegd. De AR_besproken_tijdens en AR_Leidt_tot hebben als attribuut: type_cd* <= PERT, dat pertinent betekent, ofwel relevante informatie. X_Perinatologische_activiteiten en A_Observation_dx_detailed worden verderop besproken. Opnames kunnen het gevolg zijn van een contact en/of van een opname indicatie of diagnose en vinden plaats op een locatie. Opnames zijn soms declarabel.

“De gynaecoloog onderzoekt tijdens een consult de groei van de baby en besluit tot opname.” “De gynaecoloog constateert een groeiachterstand bij de baby.” “Vanwege een medische indicatie voor een sectio wordt de zwangere opgenomen.” De AR_Uitgevoerd_tijdens verbindt de klasse A_Contact met de klasse A_Opname. A_Opname kan het gevolg zijn van A_Contact en/of van een A_Observation_dx_detailed (diagnose). Een A_Opname vindt via P_Locatie plaats op een R_Location_located (CMET). A_Opname heeft via AR_is_declarabel een relatie met de CMET A_Financial_transaction_detailed voor de afhandeling van declaraties. De klasse A_Opname kent de volgende attributen: class_cd* <= ENC van encounter waarmee het contact wordt bedoeld. De mood_cd* <= ORD + APT + EVN betekenen dat er zowel een aanvraag voor opname (ORD) een Appointment (afspraak) bestaat als een uitgevoerd contact (Event). • Id SET betekent een volgnummer van de opname. • cd ACUTE + NONAC betekent acuut of niet acuut. • Txt betekent dat vrije tekst kan worden toegevoegd. • Status_cd: status_cd = active geeft de status van de actie aan: bijvoorbeeld suspended, active, completed, cancelled, aborted, • effective time geeft de datum en het tijdstip van de opname weer • activity time geeft de duur van de opname aan. • Priority_cd betekent dat er prioriteit kan worden verleend. • confidentiality_cd betekent dat bepaalde informatie vertrouwelijk kan worden gehouden • •

• • • • • • • • •

reason_cd geeft de opname reden weer. Admission_source betekent de locatie waar de patiënt vandaan komt Referral_source_cd is de code van de verwijzer, die bijvoorbeeld uit de LVR 1 kan worden ontleend. Length_of_stay_qty: PQ is de opnameduur uitgedrukt in physical quantity, een getal dus. Discharge_disposition_cd: betekent de locatie waar de patiënt na opname naar toe gaat. Birth_encounter_ind: betekent dat een opname het gevolg is van geboorte Activity_level_cd: betekent de intensiteit Pre_admin_test_ind: betekent dat kan worden aangegeven of een test nodig is vooraf aan de opname. special_courtesies_cd: betekent dat er speciale wensen moeten worden gehonoreerd.

X_Perinatologische_activiteiten besproken.

en

A_Observation_dx_detailed

worden

verderop

In een opname participeren: de patiënt, een zorgverlener als opnemend specialist, een zorgverlener als behandelend specialist. “Dokter Jaspers neemt mevrouw de Vries op in het ziekenhuis en vraagt zijn collega verloskundige Peters om de prenatale zorg tijdens de opname uit te voeren.” In A_Opname participeren als P_Opnemend_Specialist en/of P_Behandelend_specialist een of meer R_Assigned_practitioner_detailed. De participatie P_Opnemend_specialist heeft de volgende attributen: • type_cd:* <= AUT staat voor de persoon of organisatie die de verantwoordelijkheid neemt voor de informatie die uit de order voortkomt. De participatie P_Behandelend_specialist heeft de volgende attributen: • type_cd:* <= RESPROV + CON betekenen verantwoordelijk zorgverlener en consultant. • Function_cd: <= ATTPHYS betekent behandelend zorgverlener. • Status_cd: geeft de status van de participatie aan: verplicht of optioneel. • time geeft de behandelperiode weer. De zwangerschapsepisode heeft verwijzingen. Een verwijzing heeft altijd een verwijsindicatie (diagnose) en de relevante historie van de patiënt kan worden meegestuurd. Een verwijzing heeft altijd een zorgverlener als verwijzer en leidt tot een contact met de zorgverlener waarnaar wordt verwezen. “De verloskundige stuurt een zwangere in naar de gynaecoloog in verband met een bekkenfractuur in het verleden”. “De lijst van medische indicaties wordt gebruikt om te beslissen wanneer de verloskundige patiënten moet verwijzen.” De AR_Heeft_verwijzingen verbindt A_Zwangerschapsperiode met A_Verwijzing. De AR_Verwijsindicatie verbindt A_Observation_dx_detailed met A_Verwijzing. De AR_Relevante_historie_voor verbindt x_Perinatologische_activiteiten A_Verwijzing.

met

Een A_verwijzing leidt via P_Verwezen_naar tot een A_contact met de zorgverlener waarnaar wordt verwezen (A_assigned_practitioner_detailed). De P_Verwezen_door verbindt de A_Verwijzing met de verwijzer. De A_Verwijzing heeft de volgende attributen: class_cd* <=REFR staat voor de referral / verwijzing. Effective time is het tijdstip waarop de verwijzing plaatsvindt. cd betekent dat bij de verwijzing een vocabulaire kan worden gebruikt confidentiality betekent dat bepaalde informatie vertrouwelijk kan worden gehouden id SET betekent dat een volgnummer aan de verwijzing kan worden toegekend De mood_cd* <= EVN, hetgeen betekent dat het een feitelijke gebeurtenis is. Priority_cd betekent b.v. spoedverwijzing reason_cd geeft de verwijs reden weer. status_cd = active betekent actief. txt betekent dat vrije tekst kan worden gebruikt.

• • • • • • • • • •

AR_Heeft_Verwijzingen en A_Verwijsindicatie hebben als attribuut: • Type_cd*: <= PERT. Dit betekent dat het om relevante informatie gaat. • De participatie P_Verwezen_door heeft de volgende attributen: • function_cd: <= MDWF waarmee de verloskundige wordt aangegeven. • type_cd:* <= REF betekent referral. • De participatie P_Verwezen_naar heeft de volgende attributen: • function_cd: <= ATTPHYS waarmee de uitvoerende zorgverlener wordt aangegeven. • type_cd:* <= RESPROV betekent verantwoordelijke zorgverlener (responsible provider). De zwangerschapsperiode heeft perinatologische activiteiten die kunnen bestaan uit diagnostiek en behandeling en die soms declarabel zijn. In perinatologische activiteiten participeren de persoon die consent geeft en zorgverleners zoals de aanvragend arts en uitvoerend arts, ook worden apparaten of hulpmiddelen gebruikt.

“De verloskundige vraagt tijdens de zwangerschap een echo en bloedglucose aan en geeft zwangerschapsvoorlichting.” “Dokter de Vries vraagt een uitgebreid bloedbeeld aan.” “De coassistent voert in opdracht van de gynaecoloog een uitgebreid lichamelijk onderzoek uit.” “Een echo kan alleen worden uitgevoerd met behulp van een echoapparaat.” “Na een sectio krijgt de kraamvrouw tijdelijk een blaascatheter .” De A_zwangerschapsperiode is via de relatie AR_Heeft_activiteiten verbonden met de keuzebox X_Perinatologische_activiteiten. Keuzeboxen wordt door een stippellijn om meerdere klassen weergegeven. De X staat voor de keuzemogelijkheid. De keuzebox x_perinatologische_activiteiten bestaat zelf weer uit twee gedetailleerde keuzeboxen, namelijk voor diagnostiek (x_diagnostiek) en voor behandelingen (x_behandelingen). In x_perinatologische_activiteiten participeert via P_Geeft_toestemming_voor de persoon die consent geeft (CMET R_Responsible_party). De participatie: P_Aangevraagd_door is verbonden met de CMET R_Assigned_practitioner_detailed, die het mogelijk maakt elke voorkomende professional te benoemen die een onderzoek of observatie aanvraagt.

De participatie: P_Uitgevoerd_door is verbonden met de CMET R_Assigned_practitioner_detailed. Dit maakt het mogelijk elke voorkomende professional te benoemen die een onderzoek of observatie of behandeling uitvoert. De participatie: P_Uitgevoerd _mbv is verbonden met de CMET R_Assigned_device_detailed, voor apparaten of hulpmiddelen. x_perinatologische_activiteiten is via de AR_is_declarabel met de CMET A_financial_transaction_detailed. De AR_Heeft_activiteiten heeft • een type_cd* <= RSON. Dit betekent reason, ofwel reden voor de activiteit. De P_Geeft_toestemming_voor heeft de volgende attributen: • type_cd* <= CNS is degene die consent geeft • time: is voor de tijd waarop dit gebeurt (= datum en tijdstip). • Signature_cd: geeft weer of er al of niet is getekend voor een bepaalde act. • Signature_txt: datgene waarvoor je getekend hebt (b.v. chirurg voor het operatieverslag, patiënt voor het feit dat de informatie over het operatieverslag is ontvangen). De P_Aangevraagd_door heeft de volgende attributen: • type_cd* <= AUT, dat betekent dat dit de geautoriseerde aanvrager is (CMET R_Assigned_practitioner_detailed) De P_Uitgevoerd _door heeft de volgende attributen: • type_cd* <= PRF + AUT, PRF betekent performer, degene die de act uitvoert en AUT is geautoriseerd. De P_Uitgevoerd _mbv heeft de volgende attributen: • type_cd* <= PRF + AUT, degene die de act uitvoert en AUT is geautoriseerd. De attributen van AR_Is-declarabel zijn hiervoor al besproken. Diagnostiek kan bestaan uit het vaststellen van de voorgeschiedenis, algemene bevindingen en specifieke bevindingen voor zwangerschap. Diagnostiek bestaat verder uit specifieke bevindingen van de foetus en uit onderzoeken. “Algemene bevindingen zijn bijvoorbeeld vitale functies zoals de bloeddruk, lichamelijk onderzoek zoals de hoogte van de baarmoeder en observaties bijvoorbeeld de huidskleur van de moeder.” “Specifieke bevindingen voor de zwangerschap zijn bijvoorbeeld gegevens over de menstruatie en de verloskundige anamnese.” “Op basis van het echo-onderzoek wordt de nekplooi van de foetus gemeten.” Voor x_diagnostiek zijn de onderdelen weergegeven in de vorm van een CMET. Dit zijn A_Voorgeschiedenis, A_Algemene_Activiteiten, A_Bevindingen_Zwangere A_Bevindingen_Foetus en A_Onderzoeken, die deel uit maken van de keuzebox x_Diagnostiek. Behandelingen tijdens de zwangerschap bestaan uit medicatie of overige verstrekkingen of uit zorgactiviteiten.

“De huisarts geeft zwangeren preventief Foliumzuur.” “De verloskundige geeft voorlichting over de zwangerschap door middel van een brochure met toelichting.” “Het kraamcentrum controleert de babykamer enkele maanden voor de verwachte bevallingsdatum.” De keuzebox x_Behandelingen bestaat in de A_zwangerschapsperiode uit de volgende CMETs: A_Medicatieverstrekking, A_Overige_verstrekkingen en A_Zorgactiviteiten. Door het uitvoeren van perinatologische activiteiten zoals diagnostiek kan de verloskundige diagnoses stellen. Diagnoses kunnen worden gebaseerd op observaties, onderzoeksuitslagen die als perinatologische activiteiten zijn uitgevoerd, en ondersteunende observaties. Op grond van diagnoses kunnen nieuwe perinatologische activiteiten worden uitgevoerd. “Het uitvoeren van anamnese, lichamelijk onderzoek, bloed-, urine- en echo-onderzoek helpt om te bepalen of er sprake is van medische diagnoses.” “Diagnoses kunnen ook het gevolg zijn van ondersteunende observaties, bijvoorbeeld in een verwijsbrief van de huisarts wordt vermeldt dat de zwangere bekend is met zwangerschapsdiabetes bij vorige zwangerschappen.” “Om de diagnose definitief te bevestigen vraagt de gynaecoloog een aanvullend onderzoek voor.” “Omdat er sprake is van groeiachterstand van de foetus worden frequenter echo onderzoeken uitgevoerd.” X_diagnostiek is via de AR_Leidt_tot_diagnose verbonden met A_observation_dx_detailed. X_Observation_supporting is via de AR_Leidt_tot verbonden met A_observation_dx_detailed. A_observation_dx_detailed is via de AR_Leidt_tot_vervolgactiviteiten verbonden met X_perinatologische_activiteiten. De A_Observation_dx_detailed is een CMET waarvan attributen in de HL7 documentatie worden besproken. De AR_Leidt_tot_diagnose, AR_Leidt_tot, en AR_Leidt_tot_vervolgactiviteiten hebben de volgende attributen: • Type_cd:* <= PERT, hetgeen betekent dat het om relevante informatie gaat.

Een aantal perinatologische activiteiten kunnen leiden tot complicaties. Indien een complicatie optreedt bij een perinatologische activiteit kan dit bijdragen tot een diagnose, of ook zelf leiden tot een diagnose. Indien een complicatie optreedt bij een perinatologische activiteit kan dit bijdragen tot een diagnose. “Een vreemde reactie op medicijn M kan een aanwijzing vormen voor diagnose D.” Een complicatie als gevolg van een perinatologische activiteit kan ook zelf leiden tot een diagnose. “Een abortus kan ontstaan na een vruchtwaterpunctie.” De X_Perinatologische_activiteiten is via de AR_heeft_complicatie verbonden met A_Complicatie.

De A_Complicatie is via de AR_leidt_tot verbonden met A_Observation_dx_detailed. Dx staat voor diagnose. A_Complicatie heeft de volgende attributen: • Class_cd = OBS, die aangeeft dat het om een observatie gaat. • Mood_cd:* <= EVT geeft aan dat het een feit is (Event). • Cd: geeft aan dat er een vocabulaire kan worden gebruikt. B.v. de complicatieregistratie. • Activity_time geeft de duur van de complicatie aan. • Value: kan worden gebruikt om een waarde aan te geven. De AR_Heeft_complicatie heeft de volgende attributen: • Type_cd* < = OUTC. Dit betekent dat de complicatie het resultaat is van de perinatologischeactiviteiten. De AR_Leidt_tot heeft de volgende attributen: • Type_cd* < = PERT, hetgeen er op duidt dat het relevante informatie kan zijn voor de diagnose.

5.4.

Verificatie door zorgverleners

5.4.1. Inleiding Om na te gaan of het materiaal van de diverse stappen in het conceptueel traject voldoende de werkelijkheid van de zorg afbeelden, en daardoor als basis gebruikt kunnen worden voor de specificatie van elektronisch berichten, dan wel voor het elektronisch patiënten dossier, is het belangrijk om tussentijds een aantal momenten voor verificatie in te lassen. Met verificatie wordt in dit geval bedoeld dat er interne checks plaatsvinden in de ontwikkeling van een informatie systeem of onderdelen ervan zonder dat er testcases nodig zijn (Engelbrecht et al, 1995). Het bestaat uit twee stappen: checken van materialen tegenover de specificaties: dit zal met het D-MIM en de berichten gebeuren, en de presentatie aan externe deskundigen om het deel face validity te beoordelen. In de evaluatie van systeemontwikkeling is dit de eerste van vier fasen in verificatie en validatie (Engelbrecht et al, 1995). 5.4.2. Verificatie van het conceptuele materiaal In het perinatologie traject heeft in eerste instantie een verificatie van de zorgpaden en van de tabellen plaatsgevonden door zorgverleners. Hiervoor is gebruik gemaakt van schriftelijke toezending en verzamelen van reacties en van een consensusbijeenkomst. Het betreft hier vooral het aspect face validity: is er voldoende vertrouwen in de gebruikte methode en geven de tabellen en modellen een voldoende en realistisch beeld van het domein perinatologie. Aan deze verificatie nam een team deel dat bestond uit 2 gynaecologen, 2 verloskundigen, 1 huisarts, 1 kinderarts, 1 neonatoloog, 1 kraam – gynaecologie verpleegkundige en 1 verpleegkundige van een neonatale intensive care. Voor de toets zijn er in februari 2002 in een werksessie aan de zorgverleners de volgende vragen voorgelegd: 1. Staan er in de uitgeschreven zorgpaden fouten / onjuistheden of onduidelijkheden? 2. Zo ja, welke zijn dat en welke correcties zijn nodig of welke alternatieven worden voorgesteld? 3. Hebben we met de huidige zorgpaden een voldoende afspiegeling van het domein van de perinatologie, of ontbreken er nog belangrijke en omvangrijke patiëntencategorieën? 4. Is de weergave in interactietabellen van de fragmenten (storyboards) van de zorgpaden te volgen en logisch? 5. Is de weergave van de entiteiten (personen en organisaties), rollen (b.v. patiënt en hulpverlener), participatie en zorgactiviteiten te volgen logisch en volledig? De zorgverleners hebben de zorgpaden, tabellen en conceptuele modellen gecontroleerd op inhoudelijke juistheid en volledigheid en aanvullend van commentaar voorzien. Er blijkt voldoende instemming met zowel de aanpak als de resultaten, maar de zorgverleners corrigeren enkele tientallen details in de verschillende tabellen. De zorgverleners verklaren dat zij achter de vervolgstappen 9 en verder staan op grond van de beschrijving van de zorgpaden, de informatie analyse en het conceptuele domein informatie model perinatologie. Hier werd nog wel een aanvullend zorgpad benoemd, namelijk de zorg vooraf aan conceptie, maar dit is bewust buiten het huidige domein gelaten. Concreet zijn in het Nictiz perinatologie project de opmerkingen in de zorgpaden, tabellen en conceptuele modellen als volgt verwerkt. 1. Op hoofdlijnen vormen de zorgpaden een duidelijke afspiegeling van het domein perinatologie. Dit is uiteraard gehandhaafd.

2. De mate van detaillering en wijze van beschrijving in zorgpaden en tabellen verschillen nogal. Dit is door de indeling in niveaus tot vergelijkbare detailleringen uitgewerkt. 3. Zorgpaden spelen zich niet altijd af bij alleen de verloskundige of alleen de gynaecoloog, maar wisselen soms. Door middel van de act ‘verwijzing’ kunnen alle typen van overdracht van verantwoordelijkheden en bijbehorende gegevens worden uitgewerkt naar berichten. ‘Verwijzing’ is dan ook te zien als conclusie, terugrapportage etc. 4. De 28 dagen na de geboorte zijn in een aantal gevallen te beperkt. De modellen zijn nog niet verder uitgewerkt naar hetgeen buiten het afgebakende bereik valt. 5. Niet alle problematiek in het zorgdomein is aan de orde geweest (infertiliteit, specifieke aandoeningen, wetenschappelijk onderzoek, jeugdgezondheidszorg). Zie bij de vorige opmerking: niet alle problematiek is gemodelleerd. 6. De terugkoppeling van de 3e lijn naar de 2e lijn en van de 2e lijn naar de 1e lijn ontbreekt. Zie de oplossing bij 4: de act ‘verwijzing’ staat ook deze vorm van resultaten uitwisseling toe. ‘Verwijzing’ is ook terugrapportage. 7. De rol van de foetus verdient extra aandacht. Van de foetus wordt in toenemende mate informatie vastgelegd. De foetus is gemodelleerd als een rol van de entiteit kind. Dat betekent dat zowel demografische gegevens als zorginhoudelijke gegevens zoals observaties (uitslagen) van de foetus kunnen worden vastgelegd en uitgewisseld. 5.4.3. Verificatie van het D-MIM De uitgebreide set van D-MIMs van de vier niveaus zijn in het laatste kwartaal van 2002 wederom schriftelijk toegezonden aan de zorgverleners en in detail besproken tijdens een consensusbijeenkomst. De belangrijkste resultaten zijn dat de modellen na toelichting door zorgverleners prima gelezen en beoordeeld kunnen worden en zij gerichte suggesties voor verbeteringen kunnen geven. Ook ondersteunen de zorgverleners de inhoud en ordening van de modellen en zij vinden ze geschikt om concrete berichten in het domein te specificeren. Wel geven zij diverse details aan die verbeterd kunnen worden. Ook stellen zij voor de zorg voorafgaand aan de zwangerschap alsnog als een zorgpad uit te werken. Een belangrijk vraagstuk dat nog niet is beantwoord is hoe het onderhoud van de zorgpaden, tabellen, modellen en vocabulaires door wetenschappelijke en/of beroepsverenigingen kan worden georganiseerd. Het formele onderhoud van het D-MIM perinatologie is nog niet geregeld.

6.

Toetsing van deze cursusdag

Voor deze cursusdag is nog geen sprake van toetsing. Er wordt van de deelnemers verwacht dat zij de opgedane kennis en vaardigheden toepassen in projecten van Nictiz, dan wel voor andere opdrachtgevers. Op termijn wordt in samenwerking met Stichting HL7 Nederland gedacht aan een (virtuele) HL7 universiteit die ook certificaten kan uitgeven.

7.

Studieopdrachten, oefeningen, casus

Bijgaand treft u een casus aan van zorginformatie: een summier zorgpad. Het is de bedoeling dit in de cursus te gebruiken als voorbeeld om een aantal uitwerkingen te maken. Als oefening. De opdrachten die hier bij horen zijn: 1.

Beschrijf een aantal storyboards.

2.

Werk deze storyboard uit volgens de interactie tabel.

3.

Maak een DIM klassentabel door aan te geven op welke manier de informatie eenheden die een rol spelen in het RIM te plaatsen zouden zijn.

4.

Vergelijk de gevonden materialen met het D-MIM perinatologie, niveau 1, en geef globaal overeenkomsten en verschillen aan.

5.

Vergelijk de eigen uitwerkingen met de detail beschrijving van de template voor zorgperioden. Check welke attributen en vocabulaires relevant zijn.

Casus Anamnese Decompensatio Cordis en mitralisinsufficiëntie Een 46-jarige zakenman komt bij de cardioloog met sedert enkele weken bestaande klachten van aanhoudende hoest en kortademigheid. Hij heeft in het verleden een varices operatie ondergaan, rookt één pakje shag per week, drinkt regelmatig bier en heeft een te hoog cholesterolgehalte, waarvoor hij een dieet kreeg voorgeschreven. ’s Avonds in rust heeft hij ook last van kortademigheid, soms met zweten. Verder is hij vanaf die tijd moe. De cardioloog constateert enige linksdecompensatio cordis en een geruis, waarna een diureticum wordt voorgeschreven Medicatie: 1 x dd. 40 mgr. Furosemide (lasix®) Lichamelijk onderzoek: Lengte: 1.78m Gewicht: 86 kg Bloeddruk: 120/80 mmHg CVD: Niet verhoogd Auscultatie: normale eerste ton en een holosystolisch blazend geruis aan de apex, voortgeleid naar de linkeroksel en naar de basis (typerend voor mitralis-insufficiëntie) Verder normale tweede toon en tevens een derde toon Over de longen beiderzijds basaal wat crepitaties. Geen oedeem ECG: Sinusritme 90 slagen per minuut verder geen bijzonderheden.

Echo: Sterk gedilateerde linkerventrikel en –atrium, licht verdikte mitralisklep met prolaps van de beide klepslippen en een chordaruptuur van de posterior mitralisklep. De ejectiefractie bedraagt 46% Hartcatheterisatie: Gedilateerde linkerkamer met graad 3 tot 4 mitralisklepinsufficiëntie. Normale coronairarteriën. Toegenomen volumina, ejectiefractie 48% Conclusie: Decompensatio Cordis o.b.v. een belangrijke mitralisinsufficiëntie veroorzaakt door een structurele klepafwijking. Uitwerking Casus: Gezien onvoldoende resultaat met een diureticum werd, na tijdelijk staken van het diureticum gedurende een tweetal dagen, een ACE remmer toegevoegd. Na enkele maanden bleek de patiënt wederom dezelfde klachten te krijgen. Besloten werd om bij deze patiënt een mitralisklepvervanging te doen. Patiënt is thans een jaar na de operatie klachtenvrij. Argumentatie: In het algemeen kan bij een matige tot ernstige mitralisklepinsufficiëntie met geringe ventrikeldilatatie, normale of licht verminderde ejectiefractie en afwezige of slechts geringe symptomatologie volstaan worden met een medicamenteuze behandeling. Afterloadreductie (arterieel) al of niet in combinatie met een diureticum, is dan aangewezen. Bij (relatieve) contra-indicatie voor operatief ingrijpen, of in dit geval de betrekkelijk jonge leeftijd van de patiënt, met (ernstige) mitralisklepinsufficiëntie gaat de voorkeur uit naar een ACE-remmer als monotherapie of een combinatie van orale hydralazine met nitraten, vaak in combinatie met een diureticum. Indien tevens atriumfibrilleren aanwezig is wordt daarnaast ook digitalis aan de medicatie toegevoegd en acetylsalicylzuur (Ascal®) of antistolling (sintrommitis®).

Literatuur Dolin RH Alschuler L, Beebe C, Biron PV, Boyer SL, Essin S, Kimber E, Lincoln T, Mattison JE. The HL7 Clinical Document Architecture (2001). J Am Med Inform Assoc. 2001;8:552-569. Engelbrecht R, Rector A, Moser W (1995). Verification and Validation. In: Gennip EMSJ van en Talmon JL (Eds.). Assessment and evaluation of information technologies in Medicine. 51-66. Goossen WTF, (1999). Evidence Based Nursing Care: een uniek perspectief voor praktijk en wetenschap. Verpleegkunde, 14, 1, 3-13. Goossen WTF (2000). Verpleegkundige classificaties weergeven in formele informatiemodellen. In: Kastermans M, Oud N en W. Goossen. Handboek verpleegkundige diagnostiek, interventies en resultaten. Deel F1 informatiekunde p.p. 3-8. Houten/Diegem, Bohn, Stafleu Van Loghum. Goossen WTF (2002). Templates: an Organizing Framework to Link Evidence, Terminology and Information Models in the Nursing Profession. Accepted for NI 2003, Rio de Janeiro. Jonker MJ , W.T.F. Goossen, K. Heitmann, I. Jongeneel, T. de Jong (2002). Pilotproject ‘Modelleren in de Perinatologie met HL7 versie 3’ Het Domein Message Informatie Model Perinatologie (D-MIM Perinatologie) Een tussenrapportage. Leidschendam, Nictiz. Nijssen GM (1993). Universele Informatiekunde Beutenaken, PNA Publishing. NVOG. (2002) Richtlijn 46 Basis prenatale zorg, juni 2002. Utrecht, Nederlandse vereniging voor obstetrie en gynaecologie. Webdocumenten, bezocht 13 november 2002. http://www.nvog.nl Perinatologieproject (2002). Begrippenlijst Cd rom NICTIZ Modelleren.Leidschendam, Nictiz. Stegwee R.A., Het uitwisselen van informatie met de HL7 standaard, www.HL7.nl. [Webdocumenten, Bezocht 3 oktober 2002]. Schmuller J (2001). UML in 24 uur, Schoonhoven, Academic Service. Warmer J, Kleppe A (1999). Praktisch UML, Deventer, Salland de Lange. Tu, SW, Johnson, PD, Musen, MA (2002). A Typology for Modeling Processes in Clinical Guidelines and Protocols, Stanford Medical Informatics Report SMI-2002-0911. [webdocumenten, bezocht 1501-2003] http://www.smi.stanford.edu/pubs/SMI_Reports/SMI-2002-0911.pdf Werkoverleg Verloskunde van de Ziekenfondsraad. Verloskundig Vademecum. Verloskundige Indicatielijst. http://europe.obgyn.net/nederland/richtlijnen/vademecum_nl_sec4.htm. Bezocht januari 2002. Van der Zee S (2000). Business modeling met UML. Software Release Magazine, *.*.*.