MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL & NEONATAL

MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM

ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL & NEONATAL

DISUSUN OLEH TIM

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO TAHUN 2013

Prodi D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES GORONTALO

Jl. Taman Pendidikan No. 36 Gorontalo

DAFTAR ISI Daftar Isi ............................................................................................................... 2 Pendahuluan ........................................................................................................ 3 Modul I : Prinsip Penanganan Kegawatdaruratan Maternal ........................ 6 Modul 2 : Kasus Maternal Dan Neonatal Yang Berisiko Kegawatdaruratan............................................................................................... 14 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Kasus Kegawatdaruratan Maternal Dan Neonatal ...................................................................................... 42 Daftar Pustaka..................................................................................................... 56

MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL2



PENDAHULUAN

Salah satu indikator yang menentukan pelayanan kesehatan dapat dilihat

dari

angka

kematian

ibu

dan

bayi.

Asuhan

Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal merupakan buku yang membahas

konsep

dasar,

penanganan,

kondisi,

asuhan

dan

dokumentasi yang mungkin terjadi pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas. Ketika situasi tersebut terjadi, para calon bidan yang nantinya akan terlibat langsung dalam penanganan pasien harus mampu sedini mungkin melakukan deteksi sehingga dapat memberikan solusi yang tepat bagi ibu maupun bayi. Selain itu, buku ini juga memberikan gambaran tentang tindakan patologi kebidanan yang harus dilakukan (penatalaksanaan) untuk tiap-tiap trimester kehamilan, ma.sa persalinan dan nifas. Pentingnya mata kuliah ini adalah memberikan kemampuan pada mahasiswa untuk melakukan penanganan kegawatdaruratan Maternal Neonatal, sub pokok bahasan tentang penanganan persalinan sungsang brach,

penanganan

mauriceau, mauriceau, mauriceau,

kegawatdaruratan

penanganan penanganan

kegawat

persalinan

klasik-

daruratan

persalinan

lovset-

kegawatdaruratan

persalinan

muller-

penanganan kegawatdaruratan pada persalinan distosia

bahu,penanganan kegawatdaruratan pada ibu kala III dengan penyulit manual plasenta,penanganan kegawatdaruratan pada kala III dengan kompresi bimanual interna,penanganan

kegawatdaruratan pada ibu

dengan kompresi bimanual eksterna, penanganan kegawatdaruratan pada bayi Asfiksia. Kaitannya dengan kompetensi lulusan Program Studi yang telah ditetapkan, mata kuliah ini mendukung kompetensi lulusan : mampu menjamin kualitas asuhan kebidanan yang komprehensif sesuai dengan SOP. Modul ini memberikan arah dan petunjuk belajar bagi mahasiswa dalam memahami Asuhan kebidanan kegawat daruratan maternal dan MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL3



neonatal. Modul ini dikemas dalam tiga kegiatan belajar, yang disusun dengan urutan sebagai berikut : 1. Kegiatan belajar 1

:

Prinsip

penanganan

kegawatdaruratan

maternal dan neonatal 2. Kegiatan belajar 2

: Kasus maternal dan neonatal yang beresiko

kegawatdaruratan 3. Kegiatan belajar 3

: Pendokumentasian asuhan kebidanan pada

kasus kegawatdaruratan maternal dan neonatal

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN 1. Diharapkan peserta disik dapat mengetahui prinsip penanganan Kegawatdaruratan pada Maternal 2. Diharapkan peserta didik dapat melakukan penanganan pada kasus Kegawatdaruratan pada Neonatal 3. Diharapkan peserta didik dapat melakukan pendokumentasian pada kasus kegawatdaruratan maternal dan neonatal.




MODUL I

Prinsip Penanganan Kegawatdaruratan Maternal




PRINSIP PENANGANAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL

1. Uraian Materi Kegawatdaruratan adalah kejadian yang tidak diduga atau terjadi secara tiba-tiba, seringkali merupakan kejadian yang berrbahaya (Dorlan, 2011). Kegawatdaruratan dapat didefinisikan sebagai situasi serius dan kadang kala berbahaya yang terjadi secara tiba-tiba dan tidak terduga dan membutuhkan tindakan segera guna menyelamtkan jiwa/ nyawa (Campbell S, Lee C, 2000). Kegawatdaruratan obstetri adalah kondisi kesehatan yang mengancam jiwa yang terjadi dalam kehamilan atau selama dan sesudah persalinan dan kelahiran. Terdapat sekian banyak penyakit dan gangguan dalam kehamilan

yang

mengancam

keselamatan

ibu

dan

bayinya

(Chamberlain, Geoffrey, & Phillip Steer, 1999). Pengkajian awal kasus kegawatdaruran kebidanan secara tepat a.

Jalan nafas dan pernafasan Perhatikan adanya cyanosis, gawat nafas, lakukan pemeriksaan pada kulit adakah pucat, suara paru : adakah weezhing, sirkulasi tanda-tanda syok, kaji kulit (dingin), nadi (cepat >110 kali/menit dan lemah), tekanan darah (rendah, sistolik < 90 mmHg)

b.

Perdarahan pervaginam Bila ada perdarahan pervaginam tanyakan : Apakah ibu sedang hamil, usia kehamilan, riwayat persalinan sebelumnya dan sekarang, bagaimana proses kelahiran plasenta, kaji kondisi vulva (jumlah darah yang keluar, placena tertanah), uterus (adah atonia uteri), kondisi kandung kemih (apakah penuh)

c.

Klien tidak sadar/kejang Tanyakan

pada keluarga, apakah ibu sedang hamil, usia

kehamilan, periksa tekanan darah (tinggi, diastolic >90 mmHg), temperature (lebih dari 38 oC) MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL6



d.

Demam yang berbahaya Tanyakan apakah ibu lemah, lethargie, sering nyeri saat berkemih. Periksa temperature (lebih dari 39 oC), tingkat kesadara, kaku, paru-paru (pernafasan dangkal), abdomen (tegang), vulva (keluar cairan purulent), payudara bengkak

e.

Nyeri abdomen Keluaran darah, adanya kontraksi uterus, pucat lemat, pusing, sakit kepala, pandangan kabur, pecah ketuban, demam dan gawat nafas.

Pengenalan dan penanganan kasus-kasus yang gawat seharusnya mendapat prioritas utama dalam usaha menurunkan angka kesakitan lebih lagi angka kematian ibu, walaupun tentu saja pencegahan lebih baik dari pada pengobatan. Dalam kegawatdaruratan peran anda sebagai bidan antara lain : a.

Melakukan pengenalan segera kondisi gawat darurat

b.

Stabilisasi klien (ibu) dengan oksigen, terapi cairan, dan medikamentosa

dengan

menjamin

kelancaran

jalan

nafas,

memperbaiki fungsi system respirasi dan sirkulasi, menghentikan perdarahan, mengganti cairan tubuh yang hilang, mengatasi nyeri dan kegelisahan c.

Ditempat kerja, menyiapkan sarana dan prasarana dikamar bersalin

d.

Memiliki keterampilan klinik : mampu melakukan resusitasi pada ibu dan bayi dengan peralatan berkesinambungan.

PRINSIP

PENANGANAN

KEGAWATDARURATAN

MATERNAL

NEONATAL 1.

Sistem rujuan kasus neonatal a.

Pengertian Sistem rujukan adalah sistem di dalam pelayanan kesehatan dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL7



atau masalah kesehatan yang timbul baik secara vertikal maupun horizontal.

Sistem yang

dikelola secara strategis, proaktif,

pragmatif dan koordinatif untuk menjamin pemerataan pelayanan kesehatan

maternal

dan

neonatal

yang

paripurna

dan

komprehensif bagi masyarakat yang membutuhkannya terutama ibu dan bayi baru lahir, dimanapun mereka berada dan berasal dari golongan ekonomi manapun agar dapat dicapai peningkatan derajat kesehatan dan neonatal di wilayah mereka berada. Suatu sistem yang memberikan suatu gambaran tata cara pengiriman neonatus

resiko tinggi

dari tempat

memberikan penanganan mempunyai

fasilitas

penatalaksanaannya

ke Rumah

yang

lebih

secara menyeluruh

yang

kurang

Sakit yang mampu

mampu dianggap

dalam

hal

(mempunyai fasilitas

yang lebih dalam hal tenaga medis, laboratorium, perawatan dan pengobatan) b.

Tujuan 1)

Memberikan pelayanan kesehatan pada neonatus dengan cepat dan tepat

2)

Menggunakan fasilitas kesehatan neonatus seefesien mungkin

3)

Mengadakan pembagian tugas pelayanan kesehatan neonatus pada unit-unit kesehatan sesuai dengan lokasi dan kemampuan unit-unit tersebut

4)

Mengurangi angka kesakitan dan kematian bayi

5)

Meningkatkan upaya promotif, preventif,kuratif dan rehabilitatif secara berdaya guna dan berhasil guna

c.

Pelaksanaan Sesuai dengan pembagian tingkat perawatan maka unit perawatan bayi baru lahir dapat dibagi menjadi:

1) Unit perawatan bayi baru lahir tingkat III Kasus rujukan yang dapat dilakukan adalah bayi kurang bulan, sindroma

ganguan

pernafasan,

kejang,

cacat

bawaan

yang




memerlukan tindakan segera, gangguan pengeluaran mekonium disertai kembung dan muntah, ikterik yang timbulnya terlalu awal atau lebih dari dua minggu dan diare. Pada unit ini perlu penguasaan terhadap pertolongan pertama kegawatan BBL yaitu identifikasi sindroma ganguan nafas, infeksi atau sepsis, cacat bawaan

dengan

tindakan

segera,ikterus,muntah,

pendarahan, BBLR dan diare. 2) Unit perawatan bayi baru lahir tingkat II : Perawatan bayi yang baru lahir pada unit ini meliputi pertolongan resusitasi bayi baru lahir dan resusitasi pada kegawatan selama pemasangan endotrakeal, terapi oksigen, pemberian cairan intravena, terapi sinar dan tranfusi tukar, penatalaksanaan hipoglikemi, perawatan BBLR dan bayi lahir dengan tindakan. Pada unit ini diperlukan sarana penunjang berupa laboratorium dan pemeriksaan radiologis serta ketersediaan tenaga medis yang mampu melakukan tindakan bedah segera pada bayi. 3) Unit perawatan bayi baru lahir tingkat I : Pada unit ini semua aspek yang menyangkut dengan masalah perinatologi dan neonatologi dapat ditangani disini. Unit ini merupakan pusat rujukan sehingga kasus yang ditangani sebagian besar merupakan kasus resiko tinggi baik dalam kehamilan, persalinan maupun bayi baru lahir. d. Mekanisme rujukan 1. Penemuan masalah pada tingkat kader atau dukun bayi terlatih Penemuan neonatus, bayi dan balita yang tidak dapat ditangani oleh kader/dukun bayi, maka segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan. 2. Penentuan tingkat kegawatdaruratan pada tingkat bidan desa, puskesmas 3. Penentuan wewenang

tingkat dan

kegawatdaruratan

tanggung

jawab

kasus tenaga

sesuai kesehatan

dengan pada




tingkatannya serta penentuan kasus yang dapat ditangani sendiri dan kasus yang harus dirujuk. 4. Pemberikan informasi kepada penderita dan keluarga Pemberian informasi mengenai kondisi atau masalah bayi yang akan dirujuk kepada orangtua atau kelurga bayi, sehingga orangtua atau keluarga memahami kondisi bayi 4) Pengiriman informasi pada tempat rujukan yang dituju a) Memberitahukan kepada petugas di tempat rujukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk b) Meminta petunjuk pelayanan yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan dan selama dalam perjalanan ke tempat rujukan c) Meminta petunjuk dan cara penanganan untuk menolong penderita bila penderita tidak mungkin dikirim 5) Persiapan penderita (BAKSOKUDA) B (Bidan) yaitu pastikan ibu/ bayi/ klien didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan A (Alat) yaitu bawa perlengkapan dan bahan-bahan yang diperlukan seperti spuit, infus set, tensimeter dan stetoskop K (keluarga) yaitu beritahu keluarga tentang kondisi terakhir ibu (klien) dan alasan mengapa ia dirujuk. Suami dan anggota keluarga yang lain harus menerima ibu (klien) ke tempat rujukan. S (Surat) yaitu beri surat ke tempat rujukan yang berisi identifikasi ibu (klien), alasan rujukan, uraian hasil rujuka, asuhan atau obat-obat yang telah diterima ibu O (Obat) yaitu bawa obat-obat esensial yang diperlukan selama perjalanan merujuk K (Kendaraan) yaitu siapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkan ibu (klien) dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan dalam waktu cepat. MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL10



U (Uang) yaitu ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat dan bahan kesehatan yang diperlukan di tempar rujukan DA (Darah) yaitu siapkan darah untuk sewaktu-waktu membutuhkan transfusi darah apabila terjadi perdarahan 6) Pengiriman Penderita (Ketersediaan sarana kendaraan) Untuk mempercepat pengiriman penderita sampai ke tujuan, perlu diupayakan

kendaraan/sarana

transportasi

yang

tersedia untuk

mengangkut penderita 7) Tindak lanjut penderita Penderita yang telah dikembalikan melaporkan pada instansi rujukan terkait jika memerlukan tindak lanjut dan lakukan kunjungan rumah bila penderita yang memerlukan tindakan lanjut tidak melapo 2. Petunjuk Praktikum a. Perhatikan petunjuk pelaksanaan Prosedur b. Lakukan prosedur Resusitasi Pada bayi Baru lahir 3. Prosedur Pelaksanaan Penilaian : 0 Jika tidak dilakukan 1 Jika dilakukan tetapi kurang sempurna 2 Jika dilakukan dengan benar




RESUSITASI PADA BAYI BARU LAHIR No

Butiran yang dinilai

Nilai 2

1

0

A SIKAP 1 Teruji memperkenalkan diri 2 Teruji menjelaskan prosedur yang akan dilaksanakan dan persetujuan tertulis oleh keluarga 3 Teruji percaya diri dan tidak ragu-ragu 4 Teruji sabar dan teliti 5 Teruji tanggap terhadapa reaksi bayi Skor: 10 B CONTENT/ISI 6 Memakai alat pelindung diri 7 Mencuci tangan 8 Memakai sarung tangan DTT 9 Menyelimuti bayi kecuali muka dan dada 10 Memposisikan bayi sedikit ekstensi 11 Membersihkan jalan nafas dengan menghisap mulut lalu hidung, tidak terlalu dalam di tenggorokan dengan de lee atau balon karet 12 Mengeringkan dan memberikan rangsangan taktil dengan lembut (menggosok punggung bayi atau menyentil kaki bayi atau menepuk dengan lembut) 13 Mengatur posisi bayi kembali 14 Nilai ulang keadaan bayi 15 Memasang sungkup pada wajah bayi (melingkupi mulut, hidung, dan dagu) 16 Merapatkan perlekatan sungkup dan wajah 17 Cek perlekatan sungkup dengan 2x ventilasi dan amati pengambangan dada 18 Lakukan ventilasi selama 20x tiupan dalam 30 detik, berhenti dan menilai terjadinya nafas spontan 19 Membereskan alat dan merendam dalam larutan klorin 0,5 %




20 Melepaskan sarung tangan dan mencuci dalam larutan tangan klorin 0,5 % dan dilepas secara terbalik 21 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir 22 Menberitahukan hasil tindakan pada orangtua atau keluarga Skor: 34 C TEKNIK 23 Melakukan secara berurutan dan sistematis 24 Menjaga kehangatan bayi 25 Melaksanakan tindakan dengan lembut dan hati-hati 26 Menjaga keselamatan bayi 27 Mendokumentasikan hasil tindakan




MODUL 2 KASUS MATERNAL DAN NEONATAL YANG BERISIKO KEGAWATDARURATAN




KASUS MATERNAL DAN NEONATAL YANG BERISIKO KEGAWATDARURATAN

1.

Uraian Materi a.

Infeksi akut Definisi Kasus gawat darurat obstetric adalah kasus obstetric yang apabila tidak segera ditangani akan berakibat kematian ibu dan janinnya. Kasus ini menjadi penyebab utama kematian ibu dan bayi baru lahir. Infeksi akut dan sepsis Infeksi akut ditandai dengan kalor (demam), rubor (merah), dolor (nyeri),

tumor

(terganggu).

(benjolanpembengkakan)

Tidak

jarang

jaringan

dan

yang

function terkena

lesa infeksi

mengeluarkan bau atau cairan yang berbau busuk, misalnya infeksi di organ genetalia dapat disertai pengeluaran cairan pervaginam berbau busuk. Diagnose 1.

Tentukan kasus dalam kondisi demam atau tidak

2.

Tentukan kasus dalam kondisi syok atau tidak

3.

Cari keterangan tentang faktor predisposisi atau penyakit yang erat hubungannya.

4.

Tentukan sumber infeksi

5.

Pada infeksi genetalia beberapa kondisi seperti secret/cairan berbau busuk keluar dari vagina, pus keluar dari servik, air ketuban hijau kental dapat erbau busuk atau tidak, subinvolusi Rahim

6.

Infeksi pelvis dengan nyeri rahim, nyeri goyang servik, nyeri perut bagian bawah, nyeri bagian adneksa




Penanganan 1.

Tindakan umum Pantau tanda-tanda vital

2.

Pemberian oksigen, tidak perlu diberikan apabila kondisi penderita stabil dan kecil resiko mengalami syok septic Apabila penderita tidak stabil pemberian oksigen dalam kecepatan 6-8 L/menit

3.

Pemberian cairan intravena Banyaknya caiaran yang diberikan harus diperhitungkan scara hati-hati, tidak sebebas seperti syok pada perdarahan, oleh karena tidak terdapat kehilangan jumlah cairan yang banyak.

4.

Pemberian antibiotic Diberikan apabila terdapat infeksi, pada kasus sepsis, syok septik.

5.

Pemeriksaan darah Bila tampak anemic diperiksa hemoglobin dan hematokrit sekaligus golongan darah dan cross match

6.

Pemeriksaan urin Dalam kondisi syok biasanya produksi urin sedikit sekali atau bahkan tidak ada, berat jenis urin meningkat lebih dari 1.020.

b. Abortus Pada awal kehamilan, ibu mungkin akan mengalami perdarahan yang sedikit (spotting) disekitar waktu pertama terlambat haid. Perdarahan ini adalah perdarahan implantasi (penempelan hasil konsepsi pada dinding rahim) dan ini normal terjadi. Pada waktu yang lain dalam kehamilan, perdarahan ringan mungkin terjadi pertanda servik yang rapuh (erosi). Perdarahan semacam ini mungkin normal atau mungkin suatu tanda terjadinya keguguran (abortus).

Abortus

adalah

penghentian

atau

pengeluaran




hasil konsepsi pada kehamilan kurang dari 20 minggu. Berikut ini adalah macam-macam abortus: a) Abortus Spontan Adalah abortus yang terjadi secara alamiah tanpa intervalluar (buatan) untuk mengakhiri kehamilan tersebut. Penanganannya yaitu: 1.

Lakukan penilaian awal untuk segera menentukan kondisi pasien (gawatdarurat, komplikasiberat, atau masih cukup stabil)

2.

Segera upayakan stabilisasi pasien sebelum melakukan tindakan lanjutan (evaluasi medik atau merujuk), temukan dan hentikan dengan segera sumberperdarahan, lakukan pemantauan

ketat

tentang

kondisi

pasca

tindakan

danperkembangan lanjutan. b) Abortus Provokatus (induced abortion) Adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obatobatan maupun alat-alat. c)

Abortus medisinalis Adalah abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilandilanjutkan (berdasarkan

dapat

membahayakan

indikasi medis) biasanya

perlu

jiwa

ibu

mendapat

persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. d) Abortus Kriminalis Adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis. e) Abortus inkompletus (keguguran bersisa) Adalah hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah plasenta. Penanganannya yaitu: 1)

Bila ada tanda-tanda syok maka atasi dulu dengan pemberian cairan dan transfuse darah. MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL17



2)

Keluarkan jaringan secepat mungkin dengan metode digital dan kuretase.

3) f)

Beri obat uterotonika dan antibiotika.

Abortus insipiens (keguguran sedang berlangsung) Adalah abortus yang sedang berlangsung, dengan ostium sdah terbuka dan ketuban yang teraba kehamilan tidak dapat dipertahankan lagi. Penanganannya yaitu: 1)

Bila ada tanda-tanda syok maka atasi dulu dengan pemberian cairan dan transfuse darah.

2)

Keluarkan jaringan secepatnya mungkin dengan metode digital dan kuretase.

3)

Beri obat-obat uterotonika dan antibiotika.

g) Abortus imminens (ancaman keguguran) Adalah keguguran yang mengancam akan terjadi. Dalam hal ini keluarnya fetus masih dapat dicegah dengan memberikan obatobatan hormonal dan anti spasmodika sertai istirahat. Penanganan tidak perlu pengobatan khusus atau tirah baring total,

jangan

melakukan

aktivitas

fisik berlebihan

atau

hubungan seksual. h)

Missed abortion Adalah keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih. Penanganannya yaitu dengan berikan obat dengan maksud agar terjadi his sehingga fetus dan desidua dapat dikeluarkan, kalau tidak berhasil lakukan dilatasi dan kuretase. Hendaknya juga diberikan uterotonika dan antibiotika.

c.

Kasus Perdarahan Post Partum Dalam Obstetric 1) Plasenta Previa Plasenta Previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (Prae = di depan ; vias = jalan). Jadi yang dimaksud plasenta MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL18



previa ialah placenta yang implantasinya tidak normal yakni rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian Ostium Internum. ( Prof. Dr. Rustam Moctar MPH., 1998). Plasenta previa ialah suatu kehamilan dimana plasenta berimplantasi abnormal pada segmen bawah rahim (SBR), menutupi ataupun tidak menutupi ostium uteri internum (OUI), sedangkan kehamilan itu sudah viable atau mampu hidup di luar rahim (usia kehamilan >20mg dan atau berat janin >500gr). 2) Atonia uteri Atonia uteri adalah uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (JNPKR,

Asuhan

Persalinan

Normal,

Depkes

Jakarta;

2002). Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi peripartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme

ini. Perdarahan

pospartum secara fisiologis

dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi. 3) Inversio uteri Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya

masuk kedalam kavum uteri.

Menurut dr. Ida Bagus Gede Manuaba, SpOG Inversio Uteri merupakan keadaan dimana terbaliknya uteri kedalam kavum uteri yang dapat menimbulkan nyeri dan perdarahan. Faktor yang dapat menimbulkan inversio uteri: a.

Spontan karena tekanan abdominal meningkat dan saat fundus uteri masih belum berkontraksi baik MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL19



b.

Persalinan plasenta secara Crede, namun kontraksi otot rahim belum kuat.

c.

Tarikan tali pusat sebagai upaya untuk

melahirkan

plasenta d. Kasus Hipertensi Dalam Kehamilan Dan Persalinan 1) Pre eklamsia Pre eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Menurut kamus saku kedokteran

Dorland,

preeclampsia

adalah

toksemia

pada kehamilan lanjut yang ditandai oleh hipertensi,edema, dan proteinuria. Klasifikasi preeklampsia a. Pre eklamsia ringan  Tekanan darah sistole 140 atau kenaikan 30 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam  Tekanan darah diastole 90 atau kenaikan 15 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam  Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu. Edema umum, kaki, jari tangan dan muka.  Proteinuria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitatif 1 sampai 2

pada urin

kateter

atau

urin

aliran

pertengahan. b. Pre eklampsia berat  Diagnosa PEB ditegakkan apabila pada kehamilan > 20 minggu didapatkan satu/lebih gejala/tanda di bawah ini Tekanan darah 160/110 mmHg  Ibu hamil dalam keadaan relaksasi (pengukuran tekanan darah minimal setelah istirahat 10 menit)  Ibu hamil tidak dalam keadaan his.




 Oligouria, urin kurang dari 500 cc/24 jam.  Poteinuria

5 gr/liter atau lebih atau 4+ pada

pemeriksaan secara kuantitatif.  Terdapat edema paru dan sianosis.  Gangguan visus dan serebral.  Keluhan subjektif  Nyeri epigastrium  Gangguan penglihatan Nyeri kepala  Gangguan pertumbuhan janin intrauteri.  Pemeriksaan trombosit c. Penanganan 1.

Penanganan pre eklamsia ringan  Istirahat di tempat tidur dengan berbaring ke arah sisi tubuh  fenobarbital 3×30 mg per hari (menenangkan penderitaan dan menurunkan tensi)  pengurangan garam dalam diet  pemakaian

diuretik

dan

antihipertensi

tidak

dianjurkan  jika tidak ada perbaikan dan tensi terus mningkat, retensi cairan dan proteinuria bertambah maka pengakhiran kehamilan dilakukan meskipun janin msh prematur  Penanganan pre eklamsia berat  Jika pasien datang dengan pre eklampsia berat) beri sedativa yang kuat untuk mecegah kejang :  larutan sulfas magnesikus 50% sebanyak 10 ml disuntikkan IM, dapat diulang 2 ml tiap 4 jam.  Lytic cocktai, yakni larutan glukosa 5% sebanyak 500 ml yg berisi petidin 100mg, klorpromazin MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL21



100mg,

prometazin

50

mg

sebagai

infus

intravena.  perlu obat hipotensif  jika oliguria, beri glukosa 20% iv diuretik tdk rutin, hanya bila retensi air banyak setelah bahaya akut berakhir, dipertimbangkan untuk menghentikan kehamilan. e.

Kasus Persalinan Macet/Distosia Bahu Ketidakmampuan

melahirkan

bahu

pada

persalinan

normal. Tertahannya bahu depan diatas simfisis. Angka kejadian distosia

bahu

tergantung

pada

kriteriadiagnosa

yang

digunakan.Salah satu kriteria diagnosa distosia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan episiotomi. Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh. Nilai normal interval waktu antara persalinan

kepala dengan

persalinan

seluruh tubuh adalah 24 detik , pada distosia bahu 79 detik. Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu tersebut lebih dari 60 detik. Penatalaksanaan 1.

Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran.

2.

Lakukan episiotomi. Setelah membersihkan mulut dan hidung anak, lakukan usaha untuk membebaskan bahu anterior dari simfsis pubis dengan berbagai maneuver :




a) Tekanan ringan pada suprapubic Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi curam bawah pada kepala janin. Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada kepala janin. b) Maneuver Mc Robert Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983

dan

selanjutnya

mempopulerkannya

di

William University

A of

Mc

Robert

Texas

di

Houston. Maneuver ini terdiri dari melepaskan kaki dari penyangga

dan

melakukan

fleksi

sehingga

paha

menempel pada abdomen ibu. Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar, rotasi simfisis pubis kearah kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi. Meskipun ukuran panggul tak berubah, rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang terhimpit. Ruang lingkup kegawatdaruratan neonatal yaitu : 1.

BBLR Pengertian : BB bayi baru lahir yang kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Penyebab : persalinan kurang bulan/ prematur dan bayi lahir kecil untuk masa kehamilan.

2.

Asfiksia pada Bayi Baru Lahir Pengertian : kegagalan nafas secara spontan dan eratur pada saat bayi lahir/ beberapa saat setelah lahir. Penyebab : berkaitan dengan kondisi ibu, masalah pada tali pusat dan plasenta, dan masalah pada bayi selama/ sesudah persalinan.




3.

Kejang pada Bayi Baru Lahir Perubahan secara tiba-tiba ungsi neuroloi baik fungsi motorik maupun fungsi otonomik karena kelebihan pancaran listrik pada otak.

KUMPULAN CHEKLIST

Prosedur Pelaksanaan Penilaian : 0 Jika tidak dilakukan 1 Jika dilakukan tetapi kurang sempurna 2 Jika dilakukan dengan benar CHECLIST KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNA (KBE) NO

BUTIR YANG DINILAI

A. 1 2 3 4 5

SIKAP DAN PRILAKU Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan Teruji bersikap sopan Teruji memposisikan pasien dengan tepat Teruji tanggap terhadap reaksi pasien Teruji sabar dan teliti SCORE : 10 CONTENT / ISI Memakai celemek Cuci tangan dan menyiapkan serta menempatkan alat secara ergonomis Melakukan informed consent Penolong berdiri menghadap pada sisi kanan ibu Tekan ujung jari telunjuk, tengah dan manis satu tangan di antara simpisis dan umbilicus pada corpus depan bawah sehingga fundus uteri naik kearah dinding abdomen Letakkan sejauh mungkin, telapak tangan lain di korpus uteri bagian belakang, usahakan memegang

B. 1 2 3 4 5

6

NILAI 0 1 2




7

8

9 10 C. 1 2 3 4 5

bagian belakang uteri seluas mungkin dan dorong uterus ke arah korpus depan (vertal) Lakukan kompresi korpus uteri dengan jalan menekan dinding belakang dan dinding depan uterus dengan cara saling merapatkan / mendekatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah uterus Perhatikan perdarahan pervaginam. Bila perdarahan berhenti pertahankan posisi tersebut hingga uterus dapat berkontraksi dengan baik Bereskan alat dan rendam dalam larutan clorin 0,5 % Mencuci tangan SCORE : 20 TEKNIK Teruji melakukan secara sistematis dan berurutan Teruji menjaga privacy pasien Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien Teruji percaya diri dan tidak ragu-ragu Teruji memperhatikan prinsip aseptik dan anti septik SCORE : 10




CHECKLIST KOMPRESI BIMANUAL INTERNA ( KBI ) NO BUTIR YANG DINILAI A SIKAP DAN PERILAKU 1 Menyapa pasien dan keluarga dengan sopan dan ramah 2 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan 3 Teruji memposisikan pasien dorsal recumbent 4 Teruji tanggap terhadap reaksi ibu 5 Teruji sabar dan teliti Score : 10 B CONTENT / ISI 6 Mencuci tangan dan memakai celemek 7 Menyiapkan dan menempatkan alat secara ergonomis 8 Memberikan informed consent 9 Memberikan dukungan emosional 10 Melakukan desinfeksi menggunakan pinset 11 Memasang Sarung tangan DTT 12 Mengosongkan kandung kemih dan memastikan perdarahan karena atonia uteri 13 Memasukkan tangan secara obstetrik ke dalam lumen vagina (menyatukan kelima ujung jari) 14 Periksa vagina dan servik jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin hal ini menyebabkan uterus tak dapat berkontraksi 15 Kepalkan tangan dalam dan letakkan dataran punggung jari telunjuk hingga kelingking pada fornik anterior dan dorong segmen bawah uterus ke kranio anterior 16 Letakkan telapak tangan luar pada dinding perut ibu, upayakan tangan luar mencakup bagian belakang korpus uteri sebanyak mungkin 17 Lakukan kompresi uterus dengan mendekatkan telapak tangan luar dan kepalan tangan dalam pada fornik anterior 18 Tetap berikan tekanan kuat langsung pada pembuluh darah yang terbuka hingga merangsang miometrium

2

1

0




19

20

21 22 23 C 17 18 19 20 21

berkontraksi sampai perdarahan berhenti dan uterus berkontraksi Setelah uterus berkontraksi pertahankan posisi tersebut hingga uterus berkontraksi dengan baik dan secara perlahan lepaskan tangan anda Menjelaskan pada ibu bahwa telah selesai dilakukan tindakan KBI dan mengucapkan terimakasih atas kerjasamanya Alat-alat direndam dalam larutan clorin 0,5% Ibu dirapikan dan baju diganti dengan baju bersih Mencuci tangan Score : 36 TEHNIK Teruji melakukan secara sistematis Teruji berlaku sopan dalam tindakan dan menjaga privacy pasien Teruji melakukan tindakan dengan hati-hati dan teliti Teruji percaya diri dan tidak gugup Teruji mendokumentasikan hasil tindakan Score : 10 Total score : 56




CHECKLIST PERTOLONGAN DISTOSIA BAHU NO

BUTIR YANG DINILAI

NILAI 0

A. 1. 2. 3. 4. 5. B. 6 7 8 9 10

11

1

2

SIKAP DAN PERILAKU Teruji menjelaskan prosedur yang akan dilakukan Teruji bersikap sopan dan minta ijin untuk melakukan tindakan Teruji memposisikan pasien Teruji tanggap terhadap reaksi pasien Teruji sabar dan teliti CONTENT/ ISI Cuci tangan dan memakai sarung tangan DTT Bersihkan daerah perneum Pasang duk dibawah bokong ibu Meminta bantuan 2 orang asisten Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunak dan memberikan ruangan yang cukup untuk melakukan tindakan a. Tempatkan jari telunjuk dan jari tengah antara kepala bayi dan perineum. b. Masukan jarum secara subkutan, mulai komisura posterior menelusuri sepanjang perineum dengan sudut 45 kearah kanan ibu ( tempat akan dilakukan episiotomi) c. Aspirasi untuk memastikan ujung jarum tidak memasuki pembuluh darah d. Suntikan lidocain 1% 5-10 ml sambil menarik jarum keluar. e. Tekan tempat infiltrasi agar anestesi menyebar. Tunggu 1-2 menit sebelum melakukan episiotomi f. Lakukan episiotomi Meminta ibu untuk menekuk dua tungkainya dan mendekatkan lututnya sejauh mungkin kearah dadanya dalam posisi ibu berbaring terlentang. Meminta bantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu kearah dada




12

13

14

15 16

17 18 19 20 21 22

Dengan memakai sarung tangan yang telah di DTT : a. Melakukan tarikan yang kuat dan terus menerus kearah bawah pada kepala janin untuk menggerakan bahu depan dibawah sympisis pubis (hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapat mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis b. Meminta seseorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan ke arah bawah pada daerah suprapubis untuk membantu persalinan bahu (jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi bahu lebih lanjut dan dapat mengakibatkan ruptura uteri). Jika bahu masih belum dapat dilahirkan : a. Masukan tangan kedalam vagina b. Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah sternum bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu c. Jika diperlukan lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arah sternum Jika bahu masih belum dapat dilahirkan : a. Masukan tangan kedalam vagina b. Rahi humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap fleksi pada siku, gerakan lengan ke arah dada, sehingga bahu depan dapat bergerak dibawah simpisis pubis Membereskan alat dan merendam dalam larutan klorin 0,5% Melepas sarung tangan secara terbalik dan mencuci dalam larutan klorin 0,5% Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir Memberitahu hasil tindakan dan memberikan selamat pada ibu Mendokumentasikan hasil Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan Teruji menjaga privacy pasien Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien




23 24

Teruji melaksanakan tindakan dengan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu Teruji mendukung pasien untuk kooperatif Total score 48 NILAI : ( ............ / 48 ) x 100 =

tindakan




CHEKLIST PERSALINAN METODE LOVSET

NO

BUTIR YANG DINILAI

A 1 2

SIKAP DAN PERILAKU Teruji menjelaskan prosedur yang akan dilakukan Teruji bersikap sopan dan minta ijin untuk melakukan tindakan Teruji memposisikan pasien Teruji tanggap terhadap reaksi pasien Teruji sabar dan teliti CONTENT/ ISI Cuci tangan dan memakai sarung tangan DTT Melakukan perasat lovset jika ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala Badan janin dipegang secara Femuro-Pelviks yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar Spina sakralis media dan jari telunjuk pada Krista iliaka dan jari-jari lain mencengkeram paha bagian depan Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam kebawah badan janin diputar setengah lingkaran sehingga bahu belakang menjadi bahu depan Sambil dilakukan traksi, badan janin diputar kembali kearah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian bolak-balik, sehingga bahu belakang tampak dibawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan Bila lengan janin tidak dapat lahir dengan sendirinya, maka lengan janin dapat dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan dengan kedua jari penolong. (Tolong persalinan sampai bayi lahir seluruhnya) Celupkan sarung tangan tangan dalam larutan klorin 0,5 % dan lepaskan dalam keadaan terbalik, rendam selama 10 menit TEKHNIK Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan Teruji menjaga privacy pasien Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien

3 4 5 B 6 7 8

9

10

11

12

C 13 14 15

NILAI 0 1 2




16 17

Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu Teruji mendukung pasien untuk kooperatif NILAI : ( .........../ 34) x 100 =




CHEKLIST PERSALINAN METODE MUELLER NO

BUTIR YANG DINILAI

A 1 2

SIKAP DAN PERILAKU Teruji menjelaskan prosedur yang akan dilakukan Teruji bersikap sopan dan minta ijin untuk melakukan tindakan Teruji memposisikan pasien Teruji tanggap terhadap reaksi pasien Teruji sabar dan teliti CONTENT/ ISI Posisikan ibu litotomi Cuci tangan dan memakai sarung tangan DTT Bersihkan daerah perineum Meletakkan handuk diatas perut ibu dan Pasang duk dibawah bokong ibu Lakukan periksa dalam untuk menilai besarnya pembukaan, selaput ketuban, dan penurunsan bokong dan kemungkinan penyulit Instruksikan pasien agar mengedan dengan benar selama ada his, mulai dengan menarik nafas dalam, katupkan mulut upayakan tenaga mendorong ke abdomen dan anus. Kedua tangan menarik lipat lutut, angkat kepala dan lihat ke pusar Pimpin berulang kali hingga bokong turun kedasar panggul. lakukan episiotomi mediolateralis saat bokong membuka vulva dan perineum sudah tipis Melahirkan bahu dan tangan bayi (pengeluaran bahu dengan tangan secara muller dilakukan jika dengan brach bahu dan tangan tidak bisa lahir) Melonggarkan tali pusat dan menunggu kaki janin lahir seluruhnya Memegang bokong bayi sambil menarik lembut kearah bawah Melahirkan bahu dan lengan depan dengan ekstraksi melahirkan bahu depan terdahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik, kearah

3 4 5 B 6 7 8 9 10

11

12

13

14 15 16

NILAI 0 1 2




17

18 19 20 C 21 22 23 24 25

belakang kontra lateral dari letak bahu depan. Tarik badan bayi curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan nampak dibawah simpisis. Bila lengan belum lahir, lahirkan lengan dengan menelusuri punggung, scapula fossa cubiti dan lipat siku Melahirkan bahu dan lengan belakang bayi dengan ekstraksi tarik badan bayi ke atas sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya lahirkan lengan belakang dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong Letakkan bayi diatas perut ibu keringkan dan nilai bayi Celupkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5% dan Lepaskan dalam keadaan terbalik Cuci tangan TEKHNIK Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan Teruji menjaga privacy pasien Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu Teruji mendukung pasien untuk kooperatif Total Score : (....../50)x 100 =




CHECKLIST KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS NO BUTIR YANG DINILAI 0 A SIKAP DAN PERILAKU 1 Menyapa pasien dan keluarga dengan sopan dan ramah 2 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan 3 Teruji memposisikan pasien dorsal recumbent 4 Teruji tanggap terhadap reaksi ibu 5 Teruji sabar dan teliti Score : 10 B CONTENT / ISI 6 Mencuci tangan dan memakai celemek 7 Menyiapkan dan menempatkan alat secara ergonomis 8 Memberikan informed consent 9 Pasang sarung tangan DTT 10 Baringkan ibu diatas ranjang, Penolong berdiri menghadap pada sisi kanan ibu. Atur posisi penolong sehingga ibu berada pada ketinggian yang sama dengan pinggul penolong 11 Tungkai diletakkan pada dasar yang rata (tidak menggunakan penopang kaki) dengan sedikit fleksi pada artikulasio koksae 12 Pada pulsasi arteri pulmonalis dengan jalan meletakkan ujung jari telunjuk dan tengah, tangan kanan pada lipat paha dengan garis harizontal yang melalui titik 1 cm diatas dan sejajar dengan tepi atas simpisis ossium pubis. Psastikan pulsasi arteri tersebut teraba dengan baik 13 Setelah pulsasi dikenali, jangan pindahklan kedua ujung jari dari titik pulsasi tersebut 14 Kepalkan tangan kiri dan tekan bagian punggung jari telunjuk, tengah, manis dan kelingking pada umbilikus ke arah kolumna vetebrsalis dengan arah tegak lurus. 15 Dorongan kepalan tangan akan mengenai bagian yang keras dibagian tengah/sumbu badan ibu dan apabila tekanan kepalan tangan kiri mencapai aorta

1

2




16 17

18

19 20 21 C 21 22 23 24 25

abdominalis maka pulsasi arteri pulmonalis (yang dipantau dengan ujung jari telunjuk dan tengah tangan kanan) akan berkurang atau terhenti (tergantung derajat tekanan pada aorta) Perhatikan perubahan perdarahhan pervaginam (kaitkan dengan perubahan pulsasu arteri femoralis) Bila berkurang atau berhenti, pertahankan posisi tersebut dan lakukan massase uterus (oleh asisten) hingga uterus berkontraksi dengan baik Menjelaskan pada ibu bahwa telah selesai dilakukan tindakan KAA dan mengucapkan terimakasih atas kerjasamanya Alat-alat direndam dalam larutan clorin 0,5% Ibu dirapikan dan baju diganti dengan baju bersih Mencuci tangan Score : 32 TEHNIK Teruji melakukan secara sistematis Teruji berlaku sopan dalam tindakan dan menjaga privacy pasien Teruji melakukan tindakan dengan hati-hati dan teliti Teruji percaya diri dan tidak gugup Teruji mendokumentasikan hasil tindakan Score : 10 Total score : 52




CHECKLIST MANUAL PLASENTA NO BUTIR YANG DINILAI A SIKAP DAN PERILAKU 1 Menyapa pasien dan keluarga dengan sopan dan ramah 2 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan 3 Teruji memposisikan pasien dorsal recumbent 4 Teruji tanggap terhadap reaksi ibu 5 Teruji sabar dan teliti Score : 10 B CONTENT / ISI 6 Mencuci tangan dan memakai celemek 7 Menyiapkan dan menempatkan alat secara ergonomis 8 Memberikan informed consent 9 Pasang sarung tangan DTT 10 Bersihkan vulva dan perineum 11 Mengosongkan kandung kemih 12 Penolong berdiri menghadap vulva perineum ibu 13 Jepit tali pusat dengan klem berjarak 5-10 cm dari vulva,tegangkan dengan satu tangan sejajar lantai 14 Secara obstetrik masukan tangan lainnya (punggung tangan menghadap ke bawah ke dalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat 15 Setelah sampai bukaan servik, minta seseorang asisten/penolong lain untuk memegangkan klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri 16 Sambil menahan fundus, masukan tangan dalam hingga ke kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta 17 Bentangkan tangan obstetrik menjadi datar seperti memberi salam ( ibu jari merapat ke jari telunjuk dan jari-jari lain saling merapat) 18 Tentukan implantasi plasenta temukan tepi plasenta yang paling bawah

0

1

2




19

20

21

22 23

24

25 26 27 28

 Bila plasenta berimplantasi di korpus belakang, tali pusat tetap disebelah atas dan sisipkan ujung jarijari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap kebawah (posterior ibu)  Bila di korpus depan maka pindahkan tangan ke sebelah atas tali pusat dan sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke atas (anterior ibu) Setelah ujung –ujung jari masuk diantara plasenta dan dinding uterus maka perluas pelepasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke kanan dan ke kiri sambil digeser ke atas (kranial ibu) hingga semua perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus Jika plasenta tidak dapat dilepaskan dari permukaan uterus, kemungkinan plasenta akreta, dan lakukan rujukan Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi untuk menilai tidak ada sisi plasenta yang tertinggal Pindahkan tangan luar ke supra simpisis untuk menahan uterus saat plasenta dikeluarkan Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simpisis (tahan segmen bawah uterus) kemudian instruksikan assisten/penolong untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam membawa plasenta keluar (hindari terjadinya percikan darah) Lakukan penekanan (denagn tangan yang menahan supra simfisis) uterus kearah dorso kranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan plasenta di dalam wadah yang telah disediakan Celupkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5% dan alat-alat direndam dalam larutan clorin 0,5% Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir Keringkan tangan dengan handuk bersih dan kering Menjelaskan pada ibu bahwa telah selesai dilakukan tindakan manual plasenta sudah selesai dan mengucapkan terimakasih atas kerjasamanya




C 29 30 31 32 33

Score : 46 TEHNIK Teruji melakukan secara sistematis Teruji berlaku sopan dalam tindakan dan menjaga privacy pasien Teruji melakukan tindakan dengan hati-hati dan teliti Teruji percaya diri dan tidak gugup Teruji mendokumentasikan hasil tindakan Score : 10 Total score : 66




CHECKLIST DENGAN METODE MAURICEAU NO BUTIR YANG DINILAI 0 1 2 A SIKAP DAN PERILAKU 1 Menjelaskan prosedur yang dilakukan 2 Teruji bersikap sopan dan minta ijin untuk melakukan tindakan 3 Teruji memposisikan pasien dengan tepat 4 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien 5 Teruji sabar dan teliti Score : 10 B CONTENT / ISI 6 Cuci tangan 7 Menggunakan barier ptotektif 8 Menggunakan sarung tangan DTT/Steril 9 Meletakkan badan bayi diatas tangan kiri letakkan seolah –olah badan bayi menunggang kuda 10 Memasukan jari tengah kedalam mulut bayi, jari tengah masuk kemulut bayi, dua jari lain oada maksila dan menekan kearah badan bayi bertujuan mempertahankan posisi kepala agar tetap fleksi 11 Mencengkaram atau memegang leher bayi dari arah punggung cengkraman dengan tangan kanan dari arah punggung. Jari telunjuk menunjuk pada suboksiput. Dua jari lain pada leher bayi 12 Assisten menekan fundus uteri (hati-hati sebaiknya melakukan tindakan ini pada saat ada his yang baik). 13 Menarik badan bayi curam kebawah bersamaan dengan adanya his, assisten mendorong fundus, tarik badan bayi curam kebawah, searah sumbu jalan lahir, tarik badan bayi sampai suboksiput terlihat dibawah simpisis. 14 Melakukan elevasi kepala bayi kearah atas (kanan perut ibu) sehingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala ingat tangan kiri tidak boleh ikut menarik bayi, karena dapat menyebabkan perlukaan pada mulut dan muka bayi 15 Meletakkan bayi diperut ibu, bungkus bayi dan keringkan dengan handuk , nilai bayi




16 17 18 19 20 C 21 22 23 24 25

Membereskan alat dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5 % Melepas sarung tangan secara terbalik dan dekontaminasi dengan larutan DTT Cuci tangan Memberitahukan hasil tindakan Memberi selamat pada ibu Score : 30 TEKNIK Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan Teruji menjaga privacy pasien Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu - ragu Teruji mendukung pasien untuk kooperatif Score : 10 NILAI : ( ........../ 50 ) x 100




MODUL 3 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KASUS KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL




PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KASUS KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL

1.

Uraian Materi Dokumentasi berasal dari kata ‘dokumen’ yang berarti ‘bahan pustaka, baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset, video, film, gambar dan foto (Suyono trimo 1987, hal 7). Dokumentasi dalam bahasa inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan,dokter/perawat

dan

Pendokumentasian dari asuhan

petugas

kesehatan

lainnya).

kebidanan di rumah sakit dikenal

dengan istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK Menkes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang identitas : anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan Unit Rawat Inap. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu. Manajemen kebidanan adalah proses Pemecahan masalah yang di gunakan sebagai metode untuk Mengorganisasi pikiran serta tindakan berdasar kan teori yang ilmiah. Penemuan-penemuan keterampilan dalam rangkaian Tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien. Manajemen asuhan pada kebidanan Antenatal terdiri dari 7 langkah yang berurutan di mulai dengan pengumpulan data dasar hingga evaluasi. Metode pendokumentasian yaitu dengan menggunakan metode SOAPIER,

SOPIED,

SOAPIE

dan

SOAP.

Semua

metode




dokumentasi memiliki kesamaan dalam pengkajiannya, tetapi dari semua metode tersebut yang dipakai dalam pendokumentasian asuhan kebidanan pada saat ini, yaitu memakai metode SOAP. S merupakan Data Subjektif, O = Data Objektif, A = Analisa/ Assessment/ Pengkajian dan P = Plan/ Planning/ Perencanaan. Alasan

pemakaian

SOAP

dalam

pendokumentasian

asuhan

kebidanan, yaitu : 1.

Karena SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi

yang

sistemis,

mengorganisasikan

penemuan

kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan. 2.

SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian.

3.

SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.

Contoh Pendokumentasian dengan langkah varney

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI NY. A H UMUR 22 TAHUN INPARTU KALA II DENGAN KPD DI PUSKESMAS TAMALATE

IDENTITAS Nama

: Ny. A H

Nama : Tn. M Y

Umur

: 22 tahun

Umur

: 25 tahun

Suku/ bangsa: Gorontalo/ Indonesia

Suku/ bangsa:Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kel. Padebuolo

Alamat

: Kel. Padebuolo




DATA SUBJEKTIF Hari/ Tanggal

: Rabu, 14 Januari 2014

Pukul

: 20.00 WITA 1. Alasan masuk Ibu mengatakan ingin melahirkan di pelayanan kesehatan yang ditolong oleh bidan 2. Keluhan utama Ibu mengatakan sakit perut yang melingkar sampai ke pinggang sejak pukul: 02.00 WITA terjadi pelepasan lendir bercampur darah dan ketuban sudah pecah sejak pukul 03.15 WITA 3. Tanda-tanda persalinan Ibu mengatakan merasa nyeri sejak pukul 02.00 WITA dengan lokasi ketidaknyamanan di perut bagian bawah melingkar sampai ke pinggang dan juga keluarnya cairan bercampur darah dari vagina sampai dengan sekarang. 4. Perdarahan a. Darah lendir : ada b. Air ketuban

: ada

c. Darah 

Jumlah

: 20 cc



Warna

: merah tua

5. Riwayat menstruasi a. Menarche

: 14 tahun

b. Siklus haid

: 27-28 hari

c. Lamanya

: 7 hari

d. Banyaknya

: 3x ganti pembalut

e. Teratur/tidak : teratur 6. Riwayat kehamilan sekarang a. HPHT

: 25 Mei 2013

b. HPL

: 01 Februari 2014




c. ANC

: teratur, frekuensi 4x di puskesmas

7. Riwayat imunisasi

: TT1 : 25 Agustus 2013 TT2 : 25 September 2013

8. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu: NO

Tgl

U

Jenis

Lahir

K

persalinan

Penolong

Tempat Persalinan

Komplikasi Ibu

Bayi

B

P

J

B

B

K

Nifas

Hamil dan Persalinan ini

9. Pergerakan janin

: masih dirasakan / lebih sering

10. Makan dan minum terakhir a. Makan

: Pukul 17.00 WITA, jenis: nasi, ikan ,sayur

b. Minum

: Pukul 20.50 WITA, air putih

11. BAK a. Warna

: kuning terang

b. Bau

: pesing

12. BAB a. Warna

: kecoklatan

b. Konsistensi : padat 13. Pola istitahat

: sejak pukul 03.00 WITA sampai sekarang belum tidur

DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan umum a. Keadaan umum

: Baik

b. Kesadaran umum

: Composmentis

c. Emosional

: Stabil

d. TTV -

TD

: 110/70 mmHg

-

N

: 88 x/menit

-

R

: 21x/menit

-

SB

: 36,90 C MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL46



e. Kepala dan leher 1) Oedema wajah : tidak ada 2) Mata

: sclera tidak ikterus, conjungtiva tidak pucat

3) Mulut

: gigi tidak berlubang

4) Leher

: tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, vena

jugularis, dan kelenjar limfe. f. Payudara 1) Bentuk

: simetris kiri dan kanan

2) Putting susu

: menonjol

g. Abdomen 1) Pembesaran perut 2) Benjolan

: memanjang

: tidak ada

3) Bekas luka operasi 4) Konsisten

: tidak ada

: keras

5) Pembesaran lifer

: tidak ada

h. Pemeriksaan kebidanan Leopold I

: TFU: 31 cm, teraba bokong

Leopold II

: kiri: punggung janin, kanan: ekstremitas

Leopold II

: teraba kepala

Leopold IV

: divergen (sudah masuk rongga panggul)

DJJ

: 143x/menit

i. Ekstremitas

j.

1) Oedema

: tidak ada

2) Varices

: tidak ada

3) Refleks

: +/+

Genetalia luar 1) Varices

: tidak ada

2) Bekas luka

: tidak ada

3) Pengeluaran

: ada, darah bercampur lendir dan air ketuban

4) Anus

: tidak ada hemoroid




k. Pemeriksaan dalam 1) Atas indikasi

:

untuk

mengetahui

adanya

kemajuan

persalinan 2) Pembukaan

: Lengkap

3) Portio

: tipis

4) Ketuban

: sudah tidak ada

5) Penurunan kepala

: 1/5

6) Presentasi

:kepala

KALA I Tanggal :14 Januari 2014 S:-

pukul : 20:00 WITA

Ibu mengatakan sakit perut melingkar sampai ke pinggang sampai

bagian bawah. O:

Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah dan jalan lahir Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: composmentis

TTV -

TD

: 110/70 mmHg

- SB

: 36,50 C

-

N

: 80 xmenit

-R

: 20 x/menit

Antropometri

:

-

BB

: 69 Kg

-

TB

: 158 cm

DJJ

: + 144x/menit

HIS

: 5x/ 10 menit/ > 40 detik

VT

: pembukaan 10 cm, portio tipis, ketuban sudah pecah, penurunan kepala 1/5

A:

Ny. A H ,umur 22 tahun, G1POAO, inpartu kala I

P: 1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan dimana ibu dan bayi masih dalam keadaan baik, pembukaanlengkap, ketuban sudah pecah.




2. Membrikan antibiotik profilaksis untuk

mengurangi risiko infeksi

streptokokus grup B: a. Cefotaxime IV setiap 6 jam b. ATAU Cefadroxil IV setiap 6 jam sampai persalinan, c. Jika tidak ada infeksi pascapersalinan : hentikan pemberian antibiotika. 3. Melakukan asuhan sayang ibu 4. Mempersiapkan persalinan yaitu persiapan kelahiran bayi atau ruangan. 5. Mempersiapkan perlengkapan bahan-bahan dan obat-obatan yag di perlukan. 6. Melaksanakan pencegahan infeksi. 7. Memantau kondisi janin 30 menit, kemajuan persalinan setiap 4 jam, kontraksi uterus setiap 10 menit, TD ibu setiap 4 jam, nadi ibu setiap 2 jam. 8. Mencatat hasil pemeriksaan dalam partograf. 9. Persiapan alat untuk pertolongan persalinan : a. Persiapan ruangan b. Partus set 

Klem 2 buah



½ kocher 1 buah



Gunting talipusat 1 buah



Umbilikal klem 1 buah



Gunting episiotomi 1 buah



Kateter metal 1 buah



Handscoon steril 1 buah



Kasa steril 1 buah

c. Haecting set 

Nald



Gunting






Nald puder



Benang

d. Persiapan penolong

: barier protektif

e. Persiapan pasien. f. Persiapan kelengkapan ibu dan bayi. KALA II Tanggal :14 Januari 2014 S :-

O:

pukul : 21.30 WITA

Ibu mengatakan rasa sakit yang semakin sering dan kuat.

-

Ibu mengatakan ingin BAB

-

Ibu mengatakan ingin meneran Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

TTV -

TD

: 110/70 mmHg

N

: 80x menit

-

SB

: 370 C

R

: 20x/menit

Antropometri -

TB

: 158 cm

-

BB

: 69 kg

DJJ

: ada, frekuensi 148x/menit

HIS

: 5x/ 10 menit/ > 40 detik

VT

: pembukaan 10 cm, portio tipis, tidak teraba

selaput ketuban, penurunan kepala 0/5 A : Ny. A H, umur 22 tahun, GIP0A0 inpatu kala II P: 1. Memberi dukungan kepada ibu secara terus menerus. 2. Memberi nutrisi pada ibu dengan memberi makanan dan minum pada ibu saat tidak ada HIS. 3. Menganjurkan dan mengajarkan ibu tentang teknik relaksasi.




4. Mengajarkan pada ibu untuk meneran, memastikan ibu berada pada posisi yang nyaman. 5. Mencuci tangan dan memakai barier protektif bagi penolong. 6. Meletakan kain di atas perut ibu dan kain yang dilipat ½ bagian bawa bokong ibu. 7. Mendekatkan alat secara orgonomis. 8. Memakai handscoon steril. 9. Memberi dukungan pada ibu seperti memberi pujian. 10. Memimpin persalinan saat ibu ada dorongan kuat. 11. Pemantauan dengan memastikan kesejahteraan janin sampai dengan 6 jam. 12. Memastikan pembukaan lengkap 13. Menolong kelairan bayi : 

Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm di depan vulva maka lindungi parineum dengan tangan yang satunya, yang di lapisi dengan kain. Tangan yang lainnya menahan posisi defleksi untuk membantu kelahiran bayi.



Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat.



Setelah kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan, pegang kepala secara biparietal menganjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi, dengan lembut gerakan kepala ke bawah untuk melahirkan bahu depan gerakan keatas untuk melahirkan bahu belakang.



Setelah kedua bahu lahir,

pindahkan tangan

tangan untuk

menyangga leher dan bahu, tangan yang satunya, untuk menyusuri punggung sampai kaki 

Melakukan pemeriksaan sepintas apakah ketuban jernih, bercampur mekonium, bayi menangi kuat, bernafas baik dan bergerak aktif.



Mengeringkan bayi, ganti handuk basah dengan henduk yang bersih dan kering.






Memeriksa uterus dan memastikan janin kedua/tunggal.



Beritahu ibu bahwa ia akan segerah dilakukan penyuntikan oksitosin.



Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit, di 1/3 paha atas distal lateral



Menjepit tali pusat dengan umbilikan klem 3 cm dari pangkal bagian talipusat dan diurut kearah ibu dan jepit klem ke 2 cm dari klem pertama.



Meletakan bayi tengkurap di dada ibu , luruskan bahu bayi, sehingga bayi menempel di dada ibu.



Menyelimuti bayi dan ibu dengan kain bersih dan pkaikan topi bayi.

Evalusi Tanggal :14 Januari 2014

pukul : 21.30 WITA

Bayi baru lahir spontan LBK, segera menangis, jenis kelmin permpuan, berat badan 2800 gram, panjang badan 46 cm, A/S : 7/9, anus berlubang, plasenta belum lahir. KALA III Tanggal :14 Januari 2014 S:

pukul :21.45 WITA

- ibu mengatakan sangat lelah melewati proses persalinan. - ibu mengtakan senang karena bayinya telah lahir.

O:

Keadaan umum Kesadaran

: Baik : Composmentis

TTV TD

: 130/90 mmHg

N

: 81 x/menit

SB

: 370 C

R

: 22 x/menit

Antropometri TB

: 158 cm




BB A:

: 69 Kg

Ny. A H , umur 23 tahun, P1A0, inpartu kala III

P: 1. Memenuhi nutrisi ibu, menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mencegah dehidrasi. 2. Melakukan menejemen aktif kala III 

Penegangan talipusat terkendali lahirkan palcenta.



Pindahkan klem kira-kira 5-10 cm dengan vulva.



Tangan kiri di letakan diatas perut ibu, memeriksa uterus, tangan kanan memegang talipusat, jika ada kontraksi lakukan PPT.

3. Saat ada kontraksi, tangan kanan diatas perut ibu untuk melakukan dorsokranial dengan sedikit tekanan, cegah agar tidak terjadi inversio uteri. 4. Ulangi lagi bila placenta belum lahir. 5. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat memanjang dan ada semburan darah serta uterus menjadi globular, pada saat plasenta sudah lepas anjurkan ibu untuk sedikit meneran dan penolong tetap memegang talipusat. 6. Bila plasenta sudah tampak depan vulva, pegang placenta dengan kedua tangan, telungkupkan dan putar searah jarum jam secara hatihati, kemudian tempatkan plasenta ditempat plasenta. 7. Memeriksa kelengkapan plasenta. 8. Melakukan masase untuk mempertahankan kontraksi agar tidak terjadi atonia uteri yang menyebabkan perdarahan. 9. Memeriksa jalan lahir untuk memastikan tidak ada robekan pada jalan lahir yang menyebabkan perdarahan, jika ada robekan lakukan penjahitan. 10. Memantau uterus setinggi pusat.




EVALUASI Tanggal

: 14 Januari 2014

Pukul : 21.45 WITA

Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya, berat 500 gr, panjang tali pusat 50 cm, insersi tali pusat dibagian tengah, ada laserasi pada perineum derajat 2. KALA IV Tanggal

: 14 Januari 2014

Pukul : 23.45 WITA

S: -

ibu mengatakan merasa legah karena plasenta telah lahir.

-

Ibu mengatakan merasa lelah.

O: -

Keadaan umum : Baik

-

Kesadaran

-

TTV

-

: Composmentis

TD

: 110/70 mmHg

N

: 80 x/menit

SB

: 370 C

R

: 20 x/menit

Antropometri TB

: 158 cm

BB

: 69 kg

A : NY. A H umur 22 tahun, P1A0 inpartu kala IV P: 1. Memantau TTV TD

: 110/70 mmHg

N

: 80 x/menit

SB

: 370 C

R

: 20 x/menit

-

memantau pengeluaran lochia.

-

melakukan penjahitan pada luka perineum. MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL54



-

merapikan dan membersihkan

semua

peralatan

yang

telah

digunakan dan membersihkan tempat tidur. -

Membersihkan ibu dan dan memakaikan celana dalam dan pembalut, gurita, pakaian bersih dan selimut.

-

Mennganjurkan

ibu dan keluarga untuk masase uterus untuk

membantu agar uterus berkontraksi dengan baik. -

Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin karena kolostrum baik untuk bayi.

-

Melakukan pengukuran antropometri bayi: BB

: 2600 gr

PB

:

46

cm LK

: 30 cm

LD

: 29 cm JK

: perempuan

Anus

:

berlubang -

Mendokumentasikan hasil kegitan.

EVALUASI Tanggal

: 14 Januari 2014

Pukul : 00.45 WITA

1. Keadaan umum : Baik 2. TTV TD

: 110/70 mmHg

N

: 80 x/menit

SB

: 370 C

R

: 20 x/menit

3. Kontraksi uterus : Baik 4. Perdarahan

: 50 cc

5. Keadaan Umum bayi baik.




DAFTAR PUSTAKA

Arias Fernando (2004) Practical Guide to Highrisk Pregnancy and Delivery, Mosby Year Book DEPKES (2005), Pedoman Penanganan Kegawatdaruratan Obstetri dan Neonatal Depkes (2005) Pedoman Manajemen

Pelayanan Obstetri Neonatal

Emergensi Komprehensif 24 Jam di Tingkat Kabupaten/Kota Drew David (2002). Resucitation of the Newborn: A Pratical Approach, Butterword Heinemann Elizabeth Gilbert (2003), Manual of High Risk Pregnancy and delivery, Mosby Fraer Diane, (2001), Proffesional Studies for Proffessional Practice, Churchil Livingstone Frasher MD (2003), Myles Textbook for Midwives, Churchil Livingstone H. Wilson (2002) Clinical Risk Management in Midwifery : the right to a perfect baby, Books for midwives. Handerson (2000) Managing complication in pregnancy and childbirth : a guide for midwives and doctors, WHO Handerson (2004) Mayes Midwifery, Bailliert Tindall. Helen Varney (1997), Varney’s Midwifery, Jones and Bartlett Pub Johnson Ruth (2006), Skills for Midwifery Practice, Churchill Livingstone Johsnon Ruth (2006), Skills for Midwifery Practice, Churchill Livingstone Obstetri dan Ginekologi : Panduan Praktik : Practice Guideline for Obstetrics and Gynecology Sastrawinata Sulaeman (2005) Obstetri Patology : Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi 2, EGC Wiknjosastro H (2007) Ilmu Kebidanan, YBPSP Woodward Vivin (2005), Managing Childbirth Emergencies in Community Settings, Palgrade Mac Millan


MODUL PEMBELAJARAN DAN PRAKTIKUM ASUHAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL & NEONATAL

Recommend Documents