Modern képalkotó eljárások a bűnügyek felderítésében
Pályázat a Rendőrség Tudományos Tanácsa 2014. évi felhívására
Jelige: PMCT
„A terv nem más, mint egy költségvetéssel és határidővel ellátott álom. Valóság akkor lesz belőle, ha kitartóak vagyunk és nekiállunk megvalósítani.” Tóth András
Tartalomjegyzék
1. Bevezetés, a pályamunka céljai
3. o.
2. Halottvizsgálat Magyarországon a 18-19. században
4. o.
3. Halottvizsgálat a 20. század végi Magyarországon
7. o.
4. Hatályos jogi szabályozás
8. o.
5. Az orvosi képalkotó vizsgálatok és rövid történetük
17. o.
5.1. Computer tomográfia (CT)
19. o.
5.2. Angiográfia
20. o.
5.3. CT-angiográfia
21. o.
6. A post-mortem képalkotás jelentősége és lehetőségei
22. o.
7. Esetismertetések
26. o.
8. Terveink: az MPMCTA
45. o.
9. Következtetések, javaslatok
47. o.
2
1. Bevezetés, a pályamunka céljai
A bűnügyi orvosi hálózat megszűnésével a rendőrség elvesztette azon igényérvényesítő képességének jelentős részét (is), hogy érdemi véleményt tudjon megfogalmazni
a
nem
természetes
halottakkal
kapcsolatos
orvosi
halottvizsgálatokkal (halottszemlékkel és boncolásokkal) kapcsolatban. Utolsó szigetként az Országos Rendőr-főkapitányság Bűnügyi Szakértői és Kutató Intézetében (ORFK BSZKI) maradt néhány orvos, akik szakmai szinten képesek ezen orvosi vizsgálatok esetén a rendőrség forenzikus érdekeinek képviseletére. Lehetőségeik azonban végesek, hiszen a jogalkotó – jelenleg – nem teszi lehetővé, hogy ezen orvosok, orvosszakértők boncolásokat is végezzenek, munkájuk a halottszemlével érdemben véget ér. Mivel a (nem természetes módon bekövetkezett halálesetek estén szükséges) halottvizsgálatokkal kapcsolatban ez év januárjától egy érdemben megváltozott szabályozás lépett életbe, úgy véljük, hogy szükséges lehet a rendőri állomány figyelmének felhívása, valamint a helyes gyakorlat (best practice) kialakítása céljából is részletezni ezen új tartalmi elemeket. Az elmúlt 15 évben a halál utáni (post-mortem) diagnosztika hatalmasat fejlődött, amelynek hatásai ugyanakkor - egyelőre - csak külföldön érezhetők. A hazai igazságügyi orvostani szakma 1979 óta nem készítette el saját, új módszertani levelét, szakmai protokollját ebben a témakörben, így a meglévő (enyhén szólva is) túlhaladottnak ítélhető. A Pécsi Tudományegyetem Klinika Központ (PTE KK) Radiológiai Klinikája és az ORFK BSZKI között köttetett együttműködési megállapodás részeként megpróbáltuk az új diagnosztikus eljárások közül a post-mortem számítógépes rétegvizsgálat (PMCT) előnyeinek bemutatásával érzékeltetni, hogy milyen új lehetőségek adottak a nem természetes halálesetek igazságügyi orvostani vizsgálata során. Részletesen ismertetjük a módszer alapjait, alkalmazásának lehetőségeit, annak előnyeit és korlátait. Saját eseteink ismertetésével ugyanakkor célunk nem csupán ennek a modern eljárásnak
az
életellenes
és
közlekedési
bűncselekmények
eredményes
felderítésében betöltött kiemelkedő szerepének igazolása. Fel kívánjuk hívni arra is a figyelmet, hogy a rendőrség (ma még) rendelkezik azzal a szakmai potenciállal, hogy irányítsa és ellenőrizze az ügyeiben szükséges post-mortem
3
szakértői tevékenységet, adott esetben pedig akár új irányt is mutasson. A BSZKIban dolgozó bűnügyi orvosok, orvosszakértők eljárásjogi helyzetének javítása nélkül ez a status quo azonban könnyen megváltozhat, és akár olyan kiszolgáltatott helyzet adódhat, hogy (a medicina mögé bújva) olyanok irányítják a folyamatokat, akik a rendőrségből és nem a rendőrséggel együtt élnek.
2. Halottvizsgálat Magyarországon a 18-19. században Kultúrtörténeti érdekesség, hogy eddigi ismereteink szerint 1247-ben, Kínában jelent meg az első igazságügyi orvostan tárgyú kézikönyv,1 amely már a halottkémi teendők ismertetése mellett részletes leírást adott a 13. századi Kína emberöléssel kapcsolatos közigazgatási és büntetőjogi rendelkezéseiről is. Az első hazai kötődésű vonatkozó szabályozás Mária Terézia 1769-ben kiadott rendelete, amelyben alattvalóit a tetszhalottak felélesztésére szólította fel.2 Rendelkezése eleinte süket fülekre talált, több okból is. Először is azért, mert az orvostudomány még nem dolgozott ki világos definíciót a halál beálltáról. Másrészt a keresztény (és a zsidó) hagyományok kifejezetten tilalmazták a „halott bolygatását”, hiszen a halálban Isten akaratát tisztelték. A meghalást általában a légzés megszűntéhez kötötték, és nem igen különböztették meg az ájulástól.3 A haldoklót legtöbbször nem látta orvos, „atyafiai” sokszor pedig az első ájulásra koporsóba szögezték. Nem csoda, hogy előfordult, hogy elevenen temettek el holtnak vélt betegeket, vízbefúltakat, balesetet szenvedetteket. Fantázia keveredett a valósággal, rémtörténetek keringtek koporsóban forgolódó tetszhalottakról, gyermeküket
kriptában
megszülő
anyákról.4
Hazánkban
a
halál
bürokratizálódásának kezdete az abszolutizmus korára (1849–1861), kiteljesedése a 19. század második felére esett. Ekkor a halál a vallási parancsokat érvényesítő egyházi irányítás helyett az egyházak fölött álló állami közigazgatás szabályozó illetékessége alá került. Közegészségügyi törvények és rendeletek alakították ki a „halál” legáltalánosabb kereteit, amelyek kötelező érvényű korlátai között zajlott a 1
SONG Ci: A bűnük elsöprésének összegyűjtött jegyzetei. In.: SONG Ci: Egy kínai halottkém feljegyzései. Tokaji Zsolt fordítása. Quattrocento Kiadó, Budapest, 2013. 2 1775-ben kiadott „Generale normativum in re sanitatis” kezdetű nyílt parancsa pedig elrendeli a halált követően 48 óra kivárását, mielőtt a halott eltemethető. 3 Ha nem remeg a pehelytoll, ha nem homályosul el a tükör – kilehelte a lelkét. 4 POE, E. A.: Az elsietett temetés. Edgar Allan Poe válogatott művei. Európa Könyvkiadó, Budapest, 1981. FÓTHY János fordítása
4
liturgia. Az abszolút uralkodókat és a lassan kiépülő modern közegészségügyi bürokráciát legelőször a tetszhalál veszélye foglalkoztatta. A 18. és a 19. századi orvostudomány fontos kérdésévé vált a halál fogalmának definíciója és kritériumainak megállapítása. Az első magyar nyelvű szakirodalom a témában FLÓR Ferenctől származik.5 Széchenyi István 1841-ben ugyancsak halottasház felállítására tesz javaslatot.6 A halottszemlét is számos királyi és helytartótanácsi rendelet írta elő már a 18. század végén, de orvosok és szakemberek híján ezt sokáig még a városokban sem lehetett megvalósítani. Magyarországon egy 1826os utasítás7 szabályozta először a halottkémlést. Eszerint a halottkémlés elsőrendű célja, hogy a: „város bátorságba tétessék, ne talán valaki tetszhalálban lévén, vagy holtnak képét viselvén, iszonyuképp elevenen temessék el.” A halottkém feladata ezen kívül az erőszakos halál felderítése, a halálokok feljegyzése, a járványok jelzése volt. A valóban hatékony, korszerű egészségügyi szabályozás a halál terén az 1876-os átfogó (köz)egészségügyi törvényig8 váratott magára. Alapelv lett, hogy a halottvizsgálatokat csak hivatalos személyek végezhessék. Halottkém csak az ország területén jogosultsággal bíró „orvostudor vagy sebész” lehetett, valamint a szolgálat egyenletes hozzáférhetőségét biztosítandó, halottkémi vizsgával rendelkező kioktatott személy is. A nem orvos halottkémek oktatására – honorárium ellenében – a községi orvosokat kötelezték, hiányukban az oktatást a járási vagy ha az sem állt rendelkezésre, a törvényhatósági orvos végezte. Ennek befejezése után vizsgakötelezettséget írtak elő. A jelentkezőkkel szemben követelmény volt a feddhetetlen erkölcs, és feltételül szabták az írniolvasni tudást is. Megjegyzendő, hogy még 1929-ben is csak a halottkémek harmadának volt orvosi végzettsége.9 Az orvostudori és sebészmesteri képesítéssel rendelkezők és a nem orvos halottkémek részére egyaránt pontos
5
FLÓR Ferenc: A ’tetszholtak’ felélesztéséről szóló tanítás. Pest, Esztergami k. Beimel Jósef betűivel, 1835. 6 Ezek a halottasházak egyesítik a későbbi mentőállomás és a ravatalozó funkcióit, azzal a korabeli vélelemmel összhangban, hogy tulajdonképpen halottakról van szó, akikkel halottként kell bánni, (azonban) esetleges feltámadásukra számítva. 7 Utasítás a Magyar Országi Szabad Királyi Városokba elrendelt Halottkémek számokra. 8 „Minden halott az erre hatóságilag kirendelt személy által megvizsgálandó aziránt, vajon a halál valóban bekövetkezett-e, vajon az illető nem erőszakos halállal vagy nem valamely ragályos járvány folytán múlt-e ki.” (1876. évi XIV. tc. 110. §) 9 LAKNER Judit: Halál Budapesten a századfordulón. Művelődés és társadalomtörténeti tanulmányok, MTA Természettudományi Intézete, Budapest, 1992.
5
utasítás10 állt rendelkezésre. Az utasítás tételesen összefoglalta a halálesetek kapcsán szükséges teendőket. A vizsgálatot a bejelentést követően haladéktalanul meg kellett kezdeni. Tetszhalál gyanúja esetén az orvos vagy a sebészmester köteles volt megkezdeni a felélesztés irányába szükséges tevékenységeket, míg a nem orvos halottkémnek orvost kellett hívnia, majd csak ezt követően próbálkozhatott a halott felélesztésével. A következő lépésben a halál rendkívüliségének kérdésében kellett döntést hozni. A rendkívüli okokat részben a már idézett, halottkémlést szabályozó utasítás, részben egyéb rendelkezések tartalmazták.11 Rendkívüli halálesetnek minősült, ha:
„(1) ha a hulla megvizsgálásakor erőszakos halál gyanúja, vagy jelei állapíthatók meg (öngyilkosság, gyilkosság), (2) ha az egyén rögtöni halállal múlt ki, (3) a talált hullák, (4) ha a halál olyan betegség következtében állott be, amely ragályos járvánnyá szokott kifejlődni, (5) a halva született magzatok, tekintet nélkül korukra és kifejlődésükre, (6) valamint a gyógykezelés nélkül elhalt 7 éven aluli gyermekek halálesetei.” Ha erőszakos halál gyanúja merült fel, azt azonnal jelenteni kellett, mivel az rendőrhatósági intézkedést vont maga után. Amennyiben a rendőrhatósági eljárás során az idegenkezűség bizonyságot nyert, a halottkém feladatai befejeződtek, illetékessége megszűnt, hiszen a bűnvádi perrendtartás12 szerint ekkor szakértőket (két orvost) kellett kirendelni a halottszemle és a boncolás lefolytatására. A hazai haláloki statisztika pontosabb megismerését célozta, hogy 1899ben kötelezővé tették a halottakról orvosi értesítő kiállítását.13
10
A m. kir. belügyminister 1876. július hó 4-én 31,025 sz. a. kelt rendeletének halottkémlésre vonatkozó utasításokat tartalmazó része I.-II. 11 Többek között az 1876. évi XIV. tc. is tartalmazott ide vonatkozó részeket. 12 1896. évi XXXIII. tc. a bűnvádi perrendtartásról 241. § szakasz. 13 A m. kir. belügyminister 1899. évi deczember hó 18-án 133,261 sz. a. kelt körrendelete a halálokok pontosabb kiderítése okáért.
6
3. Halottvizsgálat a 20. század végi Magyarországon Az Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 1979-ben adta ki 6. számú módszertani levelét „A halottakkal kapcsolatos igazságügyi orvosszakértői tevékenységről.” A módszertani levél 5 fejezetben (halottszemle, boncolás, kihantolás, szempontok a boncolás eredménye alapján megválaszolandó egyes kérdésekhez, boncolás utáni egyéb feladatok) veszi sorra a halottvizsgálat orvosszakmai teendőit. A módszertani levél amellett, hogy jogszabályi hivatkozásai már régen elavultak, orvosi értelemben is túlhaladott. Sajnálatos, hogy az elmúlt 35 évben újabb módszertani levél, szakmai protokoll nem készült, így jelenleg nem áll rendelkezésre olyan vezérfonal, amely akár az orvosszakértői társdalomnak, akár a halottszemléken részt vevő háziorvosoknak útmutatóul szolgálhatna.14 Az 1980-as évek végétől elterjedt a hazai igazságügyi orvostan klasszikus és klinikai részre történő felosztása. A felosztást az indokolta, hogy abban az időben megszaporodtak a polgári jogi (kártérítés) és államigazgatási ügyekben (társadalombiztosítási határozat felülvizsgálata) történt kirendelések, ezeknek a vizsgálatoknak a tárgya pedig a fél egészségkárosodása, munkaképességcsökkenése volt, amely érdemben testi (klinikai) vizsgálatot igényelt. A klasszikus igazságügyi orvostan döntő része maradt az ún. forenzikus tanatológia (vagy patológia), azaz az igazságügy tárgykörébe tartozó halálesetek vizsgálata. Az 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.) a halállal kapcsolatban új fogalmakat vezetett be és újraszabályozta a halottvizsgálatra vonatkozó szabályokat. A részletszabályokat a jogalkotó a 34/1999. BM-EüM-IM együttes rendeletben helyezte el, amely az Eütv-nek a halottakkal kapcsolatos rendelkezéseit és a rendkívüli halál esetén követendő eljárást szabályozta. Rendőrségi normaként – hosszas interregnumot követően – jelent meg az 1/2006 ORFK utasítás a rendkívüli halál esetén követendő rendőri eljárás szabályzatáról. Érdemes megemlíteni, hogy a gyakorlat szempontjából nehezen feloldható ellentét mutatkozott az Eütv. és az eltűnt személyek felkutatásának és a rendkívüli
14
Megjegyzendő, hogy éppen a pályázó szerzők tollából született idén egy átfogó jegyzet háziorvosoknak és leendő halottvizsgálati szaktanácsadóknak, amely hasznos elméleti és gyakorlati tudnivalókat tartalmaz a halottvizsgálat témaköréből.
7
halálesetek kivizsgálásának rendjéről szóló 23/1994 (X. 26.) BM rendelet rendkívüli halál definíciója között.15 A Be. – szakértők kizárására vonatkozó – 2007-es módosítása, majd a nem sokkal később hatályba lépett 282/2007. (X. 26.) kormány rendelet16 alapvetően átstrukturálta a hazai halottvizsgálati gyakorlatot. A rendőrségen működő ún. bűnügyi
orvosi
rendszer
megszűnt,
a
rendkívüli
halálesetek
során
a
halottvizsgálatokat döntően házi- és ügyeletes orvosok, míg a hatósági és igazságügyi boncolásokat az Igazságügyi Szakértői és Kutató Intézetek (ISZKI) valamint az egyetemek igazságügyi orvostani intézetei végezték és végzik napjainkig is.
4. Hatályos jogi szabályozás Halál csak akkor következhet be, ha azt élet is megelőzte, ezért jogi és orvosi értelemben halálról a terhesség 24. hetétől beszélhetünk,17 ennél korábbi eseményt, amely a méhen belüli magzat létezésének megszűnéséhez vezet, vetélésnek18 nevezzük. Az élet vége a halál időpontja. A halál fogalmát az Eütv.19 XII. fejezetének halottakkal kapcsolatos rendelkezései az alábbiak szerint határozzák meg:
„a) klinikai halál: a légzés, a keringés vagy az agy működésének átmeneti megszűnése, amely nem jelenti a halál vagy az agyhalál beálltát; b) agyhalál: az agy – beleértve az agytörzset is – működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnése; c) halál: amikor a légzés, a keringés és az agyműködés teljes megszűnése miatt a szervezet visszafordíthatatlan felbomlása megindul;
15
Míg az előbbi a bűncselekmény során bekövetkezett haláleseteket a rendkívüli halálesetek közé sorolta, utóbbi felsorolásából ez kimaradt. 16 282/2007. (X. 26.) Kormány rendelet a szakterületek ágazati követelményeiért felelős szervek kijelöléséről, valamint a meghatározott szakkérdésekben kizárólagosan eljáró és egyes szakterületeken szakvéleményt adó szervekről. 17 Túlnő az értekezés keretein annak elméleti elemzése, hogy ha halálról már a terhesség 24. hetétől beszélhetünk, és a halált mindig az élet előzi meg, akkor az (emberi) élet kezdete biztosan nem a megszületés… 18 Abortus (lat.). Számos fajtája ismert: pl. fenyegető-, kezdődő-, befejezetlen-, komplett(befejezett), művi-, kriminális abortusz. 19 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről.
8
d) perinatális halál: da) a halál a méhen belül a terhesség 24. hete után következett be, vagy ha a méhen belül elhalt magzat hossza a 30 cm-t vagy tömege az 500 g-ot eléri, db) amikor a halál az újszülött megszületését követő 168 órán belül következik be, függetlenül az újszülött hosszától vagy tömegétől; e) korai vagy középidős magzati halál: a 24 hétig vagy annál rövidebb ideig az anya méhében lévő magzat, ha az anya testétől történt elválasztás után az élet semmilyen jelét nem adja; vagy ha a magzat kora nem állapítható meg, és a magzat testtömege az 500 grammot vagy a testhossza a 30 cm-t nem éri el, ide nem értve azon ikerszülés esetét, ahol legalább az egyik magzat élve született;”[ Eütv. 216. § a) - e) pont.] Amennyiben egészségügyi, kultúrtörténeti vizsgálódás tárgyává tesszük a halál, halottvizsgálat körüli társadalmi problémákat, nyilvánvalóvá válik, hogy ennek szálai, függetlenül a történelmi háttértől, szabályozástól, korszaktól és a tudomány aktuális fejlettségétől, másfél évszázad távlatából egészen napjainkig nyomon követhetők.20 Az Eütv. 217. § (1) bekezdése alapján a halál bekövetkezését halottvizsgálattal kell megállapítani. A halottvizsgálat minden olyan körülményre kiterjed, amely a halál:
„a) bekövetkezése tényének, b) bekövetkezése módjának (természetes módon bekövetkezett vagy nem természetes halál), c) okának megítéléséhez szükséges.” A halál tényének megállapítására mentőtiszt is, míg a bekövetkezés módjának és okának vizsgálatára csak (külön jogszabály szerinti)21 orvos jogosult. A halottat (perinatális halál esetén a magzatot, valamint az újszülöttet) csak a halál bekövetkezését megállapító orvosi vizsgálat után lehet (kórbonctani vizsgálat, eltemetés, elhamvasztás vagy szerv-, szövetkivétel céljából) a halál
20
KÁDÁR László – BALÁZS Péter: Temetés és haláleset kapcsán követendő eljárások dilemmái a modern közegészségügyi igazgatásban. Egészségtudomány, 2009, 53/3. 19. o. 21 351/2013. (X. 4.) Korm. rendelet a halottvizsgálatról és a halottakkal kapcsolatos eljárásról.
9
bekövetkezésének helyéről elszállítani. Az Eütv. 218. § (1) bekezdése definiálja a nem természetes halál fogalmát, ezáltal egy évek óta meglévő hiányt pótolt. Eszerint nem természetes a halál, ha a természetes módon való bekövetkezését a körülmények kétségessé teszik, így:
„a) a halál tekintetében bűncselekményre utaló adat merül fel, vagy b) rendkívüli halálnak minősül, azaz ba) a halált baleset22 okozta, vagy a körülmények arra utalnak, bb) a halált öngyilkosság okozta vagy a körülmények arra utalnak, bc) a halál bekövetkezésének előzményei, körülményei ismeretlenek és nem állnak rendelkezésre olyan adatok, amelyekből megalapozottan következtetni lehet a halál természetes okból történő bekövetkezésére, bd) fogvatartott elhalálozása esetén.” A törvény rendelkezései szerint a rendkívüli halál esetén követendő eljárást kell alkalmazni, a személyazonosság megállapításáig, ha az elhunyt személyazonossága ismeretlen. [ Eütv. 218. § (2) ] A megelőző szabályozással összehasonlítva három fontos különbség figyelhető meg. Az első, hogy a törvényalkotó a nem természetes halál fogalmán belül élesen elhatárolta a bűncselekmény következtében létrejövő haláleseteket, illetőleg a rendkívüli haláleseteket.23 A második, hogy a rendkívüli halálesetek felsorolásából kihagyta azon (korábban definiált) haláleseteket, amikor a halál „az egészségügyi ellátás során következett be, és az egészségügyi dolgozó foglalkozási szabályszegésének gyanúja merül fel”. (Ezzel kapcsolatban az feltételezhető, hogy a jogalkotó szándéka szerint ezen halálesetek azok közé tartoznak, amikor is a halál tekintetében bűncselekményre utaló adatok merülnek fel. Ennek megfelelően ilyen esetekben nem közigazgatási hatósági eljárás, hanem – bűncselekmény gyanúja miatt – büntetőeljárás indul.) Végül a baleseti haláleseteket kógenciaként a rendkívüli halálesetekhez sorolta, szemben a korábbi szabályozással, amikor is csupán azon baleseti halálokok tartoztak a rendkívüli 22
Baleset az Eütv. halottakkal kapcsolatos fejezetének fogalom meghatározása szerint: „emberi szervezetet ért olyan külső hatás, amely a sérült akaratától függetlenül következik be és halált okoz”. 23 Erre már korábban rendőrségi (bűnügyi orvosi) javaslatot is volt. Lásd ANGYAL Miklós: Rendkívüli halál – orvos a halottszemlén. Belügyi Szemle, 2010/9. 51-59. o.
10
halálesetek közé, amikor a halál bekövetkezésével összefüggésben szükséges volt a felelősség vizsgálatára. Az Eütv. 2014. január 1-től bevezette a halottvizsgálati szaktanácsadó fogalmát. A 217. § (6) bekezdés szerint: „rendkívüli halál esetében a hatóság halottvizsgálati szaktanácsadót vehet igénybe, ha a bizonyítási eszközök felkutatásához, megszerzéséhez, összegyűjtéséhez, vagy rögzítéséhez különleges szakismeret24 szükséges, vagy a hatóság valamilyen – szakértőt nem igénylő – szakkérdésben felvilágosítást kér.” A fogalom-meghatározás alapján érdekes szabályozási szempontot követ az Eütv. szakértői kompetenciába nem tartozó, ugyanakkor mégis speciális szakismeret birtokában lévő személy kerül alkalmazásra a fenti bekezdés értelmében. A lentebb tárgyalt kormányrendeletből azonban
kitűnik,
hogy
halottvizsgálati
szaktanácsadó
igazságügyi
orvosszakértőként bejegyzett személy is lehet. Ebben az esetben, ha az igazságügyi orvosszakértő a halál helyszínén, mint halottvizsgálati szaktanácsadó működik közre és szakkérdésben felvilágosítást ad, amely lehet, hogy a későbbiekben eltér a hatósági vagy igazságügyi boncolás során közreműködő igazságügyi orvosszakértő véleményétől, két eljárásjogilag nem „egyenrangú fél” kerül szembe egymással.25 Az egyik oldalon a szaktanácsadó, a másik oldalon a szakértő áll. A hatályos Be. a bizonyítási eljárások között rendelkezik a szakértők párhuzamos meghallgatásáról ellentétes szakértői vélemények esetén [125. §]. A szaktanácsadók vagy szaktanácsadó-szakértő közötti ellentétes vélemények26 feloldásakor azonban nem kerül kimondásra e megoldási lehetőség. Ugyanakkor meglátásunk szerint a bizonyítékok szabad mérlegeléséből következően van lehetőség a büntető eljárás nyomozati és bírói szakában is az ilyen irányú ellentétek feloldására. A szaktanácsadó véleménye mint okirati bizonyíték ellentétben állhat a szakértő véleményével. A bizonyítékok előre meg nem 24
Ezen különleges szakismeret – értelemszerűen – nem orvosi, hanem kriminalisztikai tárgyú kell, hogy legyen. Ennek megfelelően a halottvizsgálati szaktanácsadók képzésében majd a kriminalisztika oktatására kell hangsúlyt fektetni. 25 A Be. 103. § (1) bekezdés g) pontja értelmében, aki az ügyben szaktanácsadóként vett részt nem járhat el a későbbiekben szakértőként. Jelen esetben a megoldás kedvez az objektivitás követelményének, hogy két különböző személy is „véleményt” alkothasson egyazon ügyben. Mindezt figyelembe véve ugyanakkor a halottvizsgálati szaktanácsadó kétséget kizáróan más következtetéseket, tapasztalatokat von le a helyszín ismeretének birtokában mint az a szakértő, aki „csak” a holttesttel találkozik a boncolás során. Ezért is lenne fontos az ellentétes szakértői és szaktanácsadói vélemény feloldása, a felek párhuzamos meghallgatása. 26 Pontosabban a halottvizsgálati szaktanácsadó nem véleményt, hanem feljegyzést és ténymegállapításairól szóló leletet terjeszt elő.
11
határozott bizonyító ereje miatt, így a kettő „ütköztethető” egymással, és akár a szaktanácsadó „véleménye” jelenthet majd relevanciát az adott ügyben. Másik szakértő kirendelésére is sor kerülhet, azonban ebben a speciális esetben célszerű a két már meglévő vélemény ellentéteinek feloldása. A
halottvizsgálattal
kapcsolatos
részletszabályokat
a
351/2013.
kormányrendelet tartalmazza. A jogalkotó itt határozza meg, hogy ki lehet halottvizsgálati közreműködik
szaktanácsadó, a
bizonyítási
azaz,
aki
eszközökkel
speciális kapcsolatos
szakértelme fent
révén
részletezett
feladatokban a halottszemle során. Az értelmező rendelkezések között definiálásra kerül a halottszemle fogalma is, amely a halál bekövetkezésének vagy a holttest feltalálásának helyén a holttest külső és annak ruházata, valamint azon és abban található dolgok vizsgálatát jelenti. Az Eütv.-ben szabályozott halottvizsgálati szaktanácsadó fogalma tehát összhangban van a kormányrendelet 12. § (1) bekezdésével,
amely
kimondja,
hogy
a
halottvizsgálati
szaktanácsadó
igénybevétele szükséges, amennyiben a halál körülményeinek megállapításához orvosi-kriminalisztikai szemlélet elvárt. Ezzel egyidőben a korábban említett Eütv. 217. § (6) bekezdése kizárólag rendkívüli halál esetében rendelkezik a halottvizsgálati szaktanácsadóról, amely a 218. § (1) bekezdése értelmében kizárja a bűncselekményre utaló esetek köréből a szaktanácsadó igénybevételét. A szaktanácsadó fogalmi meghatározásából azonban kitűnik a jogalkotó azon szándéka, hogy külön hangsúlyt fektet a bizonyítási eszközökkel kapcsolatos intézkedések során a speciális szakértelem meglétére. Külön említendő az a szabályozási hiányosság is, amely tanulva a korábban említett pécsi esetből, kivonja a halottvizsgálati szaktanácsadó alkalmazását az „egyszerű” természetes halálesetek köréből.27 Az értelmező rendelkezések körében szintén definiálásra kerül a halottvizsgálat fogalma, amely a halál tényének és idejének megállapítását, a halottszemlét, a kórbonctani és igazságügyi boncolást és ezek eredményeinek megállapítását
foglalja
magában.
Zárójelesen
megjegyzendő,
hogy
a
halottvizsgálat fogalma és az elnevezés, hogy halottvizsgálati szaktanácsadó az Eütv. és a kormányrendelet értelmében nincsenek teljes összhangban egymással.
27
A korábbiakban hivatkozott pécsi eset kapcsán ugyanis bármely haláleset helyszíni szemléje, halottvizsgálata során is fontos a kriminalisztikai gondolkodás, szemlélet. Így elkerülhetőek (lehetnek) az ehhez hasonló esetek a jövőben.
12
A halottvizsgálati szaktanácsadó mindösszesen a halottvizsgálat elemei közül a halál tényének és idejének megállapításában a halottszemle során működik közre. A kormányrendelet 12. § szakaszában külön megemlítésre kerül azon igénybevételi lehetőség is, amikor ellentét áll fenn a bejelentő (legtöbbször hozzátartozó) és a hatóság halál rendkívüliségére vonatkozó álláspontja között. Mindezek alapján tehát a halottvizsgálati szaktanácsadó, nemcsak a kriminalista gondolkodású orvos, de a diszkrepanciát feloldó személy (mediátor) szerepét is betöltheti egyszerre. A kormányrendelet 12. § (2) bekezdés pontosan meghatározza, hogy ezekben az esetekben a speciális feladatok ellátásához:
„(1) az igazságügyi szakértői névjegyzékben szereplő igazságügyi orvostan szakterületre bejegyzett igazságügyi orvosszakértő, (2) igazságügyi orvostan szakképesítéssel rendelkező személy, aki az egészségügyi dolgozók működési nyilvántartásában szerepel és a hatóság alkalmazásában áll, valamint (3) a halottvizsgálati szaktanácsadói névjegyzékben szereplő személy vehető igénybe.”28 A halottvizsgálati szaktanácsadó – rendeletben felsorolt – feladatai között szerepel: (1) a halál módjának, idejének és okának, (2) a halál időpontjának meghatározása a halott megvizsgálása után, (3) az esetleges sérülések dokumentálása, (4) a ruházat és a testi sérülések összehasonlítása, valamint (5) a nyomok és anyagmaradványok (bizonyítási eszközök) felkutatása, biztosítása és rögzítése a halott és környezete vonatkozásában, (6) ezek kiválasztása és biztosítása, (7) a halál, valamint a sérülések lehetséges előidézésében szerepet játszó tárgyak, anyagok vizsgálata, 28
Megjegyzendő, hogy a halottvizsgálati szaktanácsadók képzése az értekezés készítésének befejezésekor (2014 szeptember) még nem kezdődött el, valamint még halottvizsgálati szaktanácsadói névjegyzék sem létezett.
13
(8) a holttest és a helyszín kapcsolatának az elkövetés módjára és az elkövetés helyére vonatkozó vizsgálata, (9) a személyazonosság megállapításához szükséges vizsgálatot végez ismeretlen holttest esetén, (10) a halott elszállítását felügyeli, (11) halottvizsgálati bizonyítványt tölt ki és (12) vér- és vizeletmintát biztosít szükség esetén a holttestből.[13. § (1) a)-l)]. A fentebb tárgyalt ellentétes szakértői vélemény és szaktanácsadói vélemény kérdésköréhez visszanyúlva kiemelendő ugyanezen szakasz (2) bekezdése, amely feljegyzés és egészségügyi ténymegállapításokról szóló lelet készítését szabja meg a halottvizsgálati szaktanácsadó részére. Még ez esetben is, okirati bizonyítékként „ütköztethető” a szaktanácsadó feljegyzése, lelete az ellentétes orvosszakértői vélemény megállapításaival. A rendelet a rendkívüli halállal kapcsolatos hatósági eljárás általános szabályai között rögzíti a 7. § – 10. §-ban a következőket: (1) a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (a továbbiakban: Ket.) rendelkezéseit kell alkalmazni az eljárás során a kormányrendeletben szabályozott eltérésekkel figyelembe véve. Ilyen eset például az ügyfél fogalma, aki a halott eltemettetésére köteles személy és az a közeli hozzátartozó lehet, aki ezt kéri, (2) az eljáró hatóság a Kormány által kijelölt általános rendőrségi feladatok ellátására létrehozott szerv lehet, amely általános esetben a halál helye szerinti illetékes szerv, (3) az eljárást hivatalból kell lefolytatni, amelynek célja a halál okának és körülményeinek,
a
halál
rendkívüliségének
vizsgálata,
és
egyben
a
bűncselekményre utaló esetek kizárása, (4) külföldi halála esetén speciális szabályok érvényesülnek. A rendelet alapján [11. §] „ha a rendkívüli halál törvényi feltételeinek fennállása nem egyértelmű, a hatóság előzetes vizsgálatot tart.” Az előzetes vizsgálat során:
14
(1) szemlét kell tartani, (2) jegyzőkönyvet kell felvenni, (3) be kell szerezni az elhunyt egészségügyi adatait ismert személy esetén, és (4) a hatóság értesítésétől számított 24 órán belül29 az eljárást le kell zárni. Az előzetes vizsgálatot lezáró hatósági döntés három irányba mutathat [15. § (1) a) – c)]: (1) amennyiben bűncselekményekre utaló adatok merülnek fel, a hatóság a rendkívüli halállal kapcsolatos eljárást megszünteti és értesíti a büntetőeljárás megindítására jogosult szervet, (2) ha bűncselekményre utaló adatok nincsenek és a rendkívüli halál törvényi feltételei nem állapíthatók meg, a hatóság a rendkívüli halállal kapcsolatos hatósági eljárást megszünteti, (3) ha az előzetes vizsgálat alapján a hatóság a rendkívüli halál törvényi feltételeit állapítja meg, az eljárást – ebben az irányban – továbbfolytatja. Főszabályként megállapítható, hogy rendkívüli halál esetén a holttest hatósági boncolását, míg bűncselekmény gyanúja esetén igazságügyi boncolást kell elrendelni. Új elem, hogy rendkívüli halál esetén, ha a halál oka boncolás nélkül is megállapítható, a szakértő javasolhatja, hogy a hatóság a boncolástól tekintsen el. „Ha a hatóság ennek figyelembevételével mégis a boncolás elvégzésére utasítja a szakértőt, azt köteles elvégezni.”[17. § (2)] A hatósági boncolást az elrendelésétől számított 5 munkanapon [18. § (3)], az igazságügyi boncolást 3 munkanapon belül kell elvégezni [27. § (1)]. Soronkívüliség esetén a boncolást a holttest beszállítását követő 3 órán belül30 meg kell kezdeni [18. § (4)].
29
A gyakorlatban a 24 óra kevés lehet az eljárás teljeskörű lefolytatásához. Az egyes rendőrkapitányságokon – hétvégén és a hivatal munkaidőn túl – általában a bűnügyi készenléti szolgálat vizsgálja a rendkívüli haláleseteket. A szemle, a szükséges jegyzőkönyvek elkészítése, az egészségügyi adatok beszerzése, valamint a dokumentált döntés meghozatala (pl. egy péntek éjszaka történt haláleset során) olyan – megítélésem szerint indokolatlan – terhet rak a készenléti szolgálat vállára, amelynek felülvizsgálata a jövőben szükségessé válhat. 30 A gyakorlatban ez is problémás lehet. Néhány boncolást végző intézménynél ugyanis csak egykét orvosszakértő áll rendelkezésre, és pl. hétvégén nem feltétlen elérhetők.
15
Megjegyzendő,
hogy
a
boncolások
technikai
lebonyolításával
kapcsolatban a rendelet olyan szakmai szabályokat és előírásokat tartalmaz, amelyek jogszabályban való nevesítése – finoman fogalmazva is – szokatlan.31 Az értekezés témájának szempontjából kiemelést érdemel még a kórboncolás32
félbeszakításának
rendeleti
szabályozása.
Eszerint:
„ha
a
kórbonctani vizsgálat során nem természetes halálra utaló jel merül fel, a kórbonctani vizsgálatot végző patológus köteles az általános rendőrségi feladatok ellátására létrehozott szervet haladéktalanul értesíteni. Ebben az esetben a kórbonctani vizsgálatot nem lehet megkezdeni vagy a már megkezdett kórbonctani vizsgálatot azonnal félbe kell szakítani” [30. § (1)]. Az
1.
számú
ábrán
összefoglalva
bemutatjuk
a
különböző
halottvizsgálatokat, az azokhoz köthető eljárásokat, valamint a rendszer visszajelentési (ellenőrzési, korrekciós) lehetőségeit. Jól látható, hogy a folyamatnak egy ellenőrizetlen eleme van: ha a halottvizsgálatot végző orvos természetes halálokot véleményez, a kötelező kórboncolásnak a törvényi feltételei nem állnak fel [Eütv. 219. § (1) a) – e), h)] és az orvos az egyéb okból történő kórboncolás elvégeztetésétől eltekint. Úgy véljük, hogy a jövőben e lehetőség hatósági (nem feltétlen rendőrhatósági) ellenőrzés alá vonása (pl. halottvizsgálati szaktanácsadó általi iratellenőrzés révén) megfontolandó lehet. A gyakorlatban az ellenőrzés azt jelentené, hogy minden olyan halott esetében, amikor a holttestet boncolás nélkül kívánják eltemetni (elhamvasztani), szakmai véleményezést követően szakhatósági engedélyt kellene beszerezni. Ez alól mentesülhetnének természetesen azok az esetek, amikor a kezelőorvos boncolást kezdeményez, de a patológus – a hozzátartozó kérésére – az orvosi iratok áttanulmányozása után hozzájárul a kórboncolás mellőzéséhez.
31
Kötelező például – ha a hatóság a boncolástól eltekint – csarnokvízmintát biztosítani a holttestből [17. § (3)]. Szintén előírás szövettani vizsgálatokhoz mintát venni az agyból, szívből, tüdőből, májból és veséből, valamint a halálokot jelentő eltérésből (?), és a sérülésekből (?) is. Ezen túlmenően – minden esetben – el kell végezni a hematoxilin-eozin festést, illetve baleset vagy külső közrehatásra (?) utaló jel esetén kötelező valamely zsírembolizációt igazoló festés elvégzése is [20. § (1) – (2)]. Úgy véljük, hogy hasonló szintű – tisztán szakmai – előírásokat módszertani levélben vagy szakmai protokollban (és nem kormányrendeletben) lenne szerencsés szabályozni. Nem beszélve arról, hogy adott esetben a mintavétel és a mintatárolás (akár 5 év is lehet!) felesleges kiadásokat és adminisztrációs terhet jelent a szakértők számára. 32 A kórboncolást az Eütv. 219-221. §-ai szabályozzák.
16
1. sz. ábra Halottvizsgálatok és eredményük lehetséges eljárási következményei
5. Az orvosi képalkotó vizsgálatok és rövid történetük Amikor 1895-ben Wilhelm Conrad Röntgen kéziratát33 elküldte a Würzburgi Fizikai-Orvosi Társaság tudományos ülésére, egy új fejezet kezdődött el az orvostudomány történetében. A következő évben több mint ezer tudományos közlemény foglalkozott a később Röntgenről elnevezett sugárzás tulajdonságaival, diagnosztikai jelentőségével, és ez a „röntgen-láz” néhány év múlva meghozta feltalálójának a világ első fizikai Nobel-díját.34 Érdekes magyar vonatkozás, hogy a hatalmas felfedezés – többek között – a magyar származású Lénárd Fülöp kutatásain alapult. Lénárd mutatta ki ugyanis elsőként, hogy a Crookes-féle csőből alumínium ablakon keresztül a katódsugár kivezethető. 1896 januárjában a Pester
33
Über eine neue Art von Strahlen. DiSANTIS, D. J.: Early American Radiology: The Pioneer Years. American Journal of Radiology, 147:850-853, 1986. 34
17
Lloyd eredetiben közölte Röntgen cikkét, ugyanazon a napon pedig Klupáthy Jenő a Matematikai és Fizikai Társaság ülésén demonstrálta az X-sugárzást, felvételt készítve Eötvös Loránd kezéről. Talán az első forenzikus alkalmazás is magyar orvos, Dollinger Gyula nevéhez fűződik, aki 1896 februárjában referálta az Orvosegyesület ülésén a „Röntgenfényképezéssel a tenyérben meglelt golyó esetét”. További hazai kultúrtörténeti érdekesség, hogy 1896-ban, a Milleniumi Kiállításon Kresz Géza, a Budapesti Önkéntes Mentő Egyesület megalapítója és igazgatója Ferenc József kezéről készített felvételt. Az első hazai egyetemi röntgentanszék felállítására 1915-ben került sor Alexander Béla vezetése alatt. Egy évvel később pedig már a Nagy Háború frontjain gépkocsira szerelt röntgenvizsgálók működtek!35 Az első röntgenfelvételek üveg lemezekre készültek, a röntgenfilm 1918as felfedezése George EASTMAN nevéhez fűződik. Az elmúlt évek technikai fejlődése következményeként pedig ma már a felvételeket digitális úton készítik és tárolják.36 Az első kutatók közül sokan hatalmas árat fizettek addig, amíg a röntgensugárzás káros hatására fény nem derült. Alexander, aki a praktizálása mellett
kórbonctannal
is
foglalkozott,
terhes
feleségén
sorozat
röntgenfelvételekkel kísérte figyelemmel magzatuk gerincoszlopának fejlődését. A gyermek súlyos fejlődési rendellenességgel, sugárkárosodottként született.37 Számos bel- és külföldi tapasztalat után 1927-ben megalakult az International Commission on Radiological Protection (ICRP). A 14 tagú Nemzetközi Sugárvédelmi Bizottságban egy fővel (Grossmann Gusztáv fizikus) hazánk is képviselve volt. A még megengedhető heti dózis értékét a kevés tapasztalat és a bizonytalan dózis értékek következtében azonban olyan magasan állapították meg, hogy azt már 2 év után jelentősen csökkenteni kellett. Ez a tendencia azóta is folytatódik.38
35
FELKAI Tamás: A magyar radiológia útja. In: Historia medica Hungarica. Tanulmányok és arcképek a magyar medicina múltjából. Medicina, Budapest, 1988. 103-105. o. 36 THOMAS, A.: History of Radiology. www.bir.org.uk/patients-public/history-of-radiology/ letöltés: 2014. 09. 12. 37 MURGAS, I., SLOVIK, P.: A késmárki egészségügy történetének rövid áttekintése, szemelvények a Dr. Alexander Béla Orvos Egylet életéből. www.locseitemeto.eoldal.hu/file/3/01b_sp_ppt-hu-uj.ppt. letöltés: 2014. 10. 01. 38 BOZÓKY, László: 100 év radiológia. Fizikai Szemle, 1995/6. 189-190. o. www.epa.oszk.hu/00300/00342/00067/boz9506.html letöltés: 2014. 09. 12.
18
1971. október 1-én ismét történt egy olyan esemény, amely nagyot lendített az orvosi diagnosztika lehetőségein. Ezen a napon végezte el Godfrey N. HOUNSFIELD és James AMBROSE a világon az első humán computer tomográf (CT) vizsgálatot Londonban az Atkinson Morley’s kórházban. A CT felvétel egyik kiemelkedő előnye a röntgennel szemben a sík, ún. planáris felvétel helyett 3 dimenziós ábrázolást tesz lehetővé. A tomográfia görög eredetű szó, rétegfelvételt jelent. Ma már az orvosi tomográfiás vizsgálatoknak számos válfaja ismert: a CT, az MRI (mágneses rezonanciás képalkotás), illetve az izotóp diagnosztika két fontos módszere a SPECT (egy-foton emissziós tomográfia) és a PET (pozitron emissziós tomográfia). A vizsgálatok célja, hogy a test keresztmetszeti rétegeit, illetve akár az azokban zajló élettani folyamatokat lehessen megjeleníteni, műtéti vagy sebészeti beavatkozás nélkül.39
5. 1. Computer tomográfia (CT) A CT készülékek az elmúlt 40 évben rengeteget korszerűsödtek. Kezdetben még egy speciális vizes zsákot is a beteg feje mellé kellett helyezni a megfelelő leképezés érdekében. 1975 óta egésztest CT vizsgálatra is lehetőség van, és már régen eltűnt a vizes zsák a CT segédeszközei közül. A jelenlegi készülékeknél egy nagyteljesítményű röntgencső és a vele szemben elhelyezett ún. detektor-ív forog a páciens körül. A tomográfiás rekonstrukcióhoz minél több vetületi kép szükséges, ezért forgás közben ~0.1 fokonként átnézeti (planáris) gyengítési képet gyűjt a készülék a vizsgálandó területről. A CT rekonstrukció algoritmusa a test egyes pontjaiban a sugárelnyelődést jellemző µ gyengítési tényezőket határozza meg. Az egy fordulathoz szükséges idő (Trot) általában ma már kisebb, mint 1 másodperc, a gyorsabb CT-k estén elérheti a 0,3 másodperces értéket. Az 1990 évek óta azonban további két technika - a több-detektorszeletes CT és a spirál üzemmód - segítette a minél gyorsabb leképezés (scan) elvégezhetőségét. A többszeletes technika esetén Z irányban egymás mellett már több detektorívet helyeztek el, kezdetben 4 és 8, majd 16 és 2005 óta már 64 szeletes CT-k is elérhetők. A spirál vizsgálat során a röntgencső és detektor 39
BALKAY, L.: Orvosi leképezéstechnika. A tomográfiai és a CT módszer kialakulása. http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/0019_1A_Orvosi_lekepezestechnika/ch12s02.ht ml letöltés: 2014. 09. 12.
19
forgásával egy időben a beteget is egyenletes sebességgel és folyamatosan mozgatja az ágy.40 A legújabb fejlesztés, a dual CT az eddigi, "klasszikus" komputer tomográfoktól eltérően nem egy, hanem két röntgen csővel, valamint kettős detektor rendszerrel rendelkező CT. A két cső egymásra merőlegesen helyezkedik el és a test körül együtt forogva, egymással szinkronban gyűjtik a detektorok az információt. A csövek gyorsító feszültsége különböző, 80-140 kV. Mérési mezőjük is más (a sugárnyaláb szélessége is eltérő). A gantry rotációs ideje (a 360 fokos körbefordulás időtartama) nagyon rövid (0,33 sec). A készülék két különböző üzemmódban működtethető – az egyik a „dual source”, a másik a „dual energy”. A dual source jelentése „két sugárforrás” (DSCT). Ebben az esetben mindkét röntgencső azonos kV értékkel dolgozik. Egy axialis szelet adatgyűjtéséhez 90’-os elfordulásuk szükséges. A dual energy kifejezés alatt a már említett 80 és 140 kV-os csőfeszültség működik és a két cső 180’-ot fordul egy haránt metszet elkészítéséhez. Így lecsökken ugyan a sebesség (a scannelés tovább tart), viszont egy adott időpillanatban, egy adott pontban a két detektorsoron egyszerre történik mérés és az eltérő energiájú röntgen sugarak elnyelődése más és más lesz. Ez két, eltérő információtartalmú adatsort eredményez, ami lehetővé teszi a leképezett szövet és anyag differenciálását, jellemzését, izolálását és megkülönböztetését.41
5. 2. Angiográfia Az angiográfia, az érfeltöltéses vizsgálat története, mint ahogy sok orvosi diagnosztikus módszer történte is halottakon való kísérletekkel kezdődött. HASCHEK és LINDENTHAL néhány hónappal Röntgen felfedezését követően, 1896 év elején egy levágott emberi kéz véredényeibe injektáltak CaCO3 tartalmú ún. Teichmann oldatot, majd röntgensugárral a kezet átvilágították. Az első sikeres, élő személyben végzett carotis (fő nyaki verőér) érfeltöltéses vizsgálatot
40
BALKAY, L.: Orvosi leképezéstechnika. A CT leképzés fizikai alapjai. http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/0019_1A_Orvosi_lekepezestechnika/ch12s03.ht ml letöltés: 2014. 09. 12. 41 Digitális képalkotás. http://radiologia.blog.hu/2010/01/29/digitalis_kepalkotas_dual_source_ct letöltés: 2014. 06. 05.
20
MONIZ és munkatársai végezték 1932-ben.42 A következő fontos lépés 1953-ban a combhajlati verőér bőrön keresztüli katéteres feltöltésének módszere volt, amely SELDINGER nevéhez fűződik. A koszorúverőér áthidaló (by-pass) műtéteket megalapozó coronarográfia (koszorúverőér feltöltéses vizsgálat) is már több mint három évtizedes múltra tekint vissza.43 A modern diagnosztikus eljárás során helyi érzéstelenítést követően kontrasztanyagot juttatnak az érrendszerbe – közvetlenül az aortába, vagy a vizsgálandó szervet ellátó kisebb-nagyobb artériába – majd folyamatos röntgenátvilágítás mellett nyomon lehet követni a beadott kontrasztanyag útját. Bizonyos eltérésekből (fokozott erezettség, érelzáródás, szűkület, tágulat stb.) nagy pontossággal lehet a diagnózisra következtetni. A diagnosztika mellett az angiográfia terápiás célra is felhasználható. Az ilyen eljárásokat összefoglaló néven intervencionális radiológiai beavatkozásnak nevezik. Ezek alkalmasak – többek között – az érpályát elzáró anyagok (vérrögök) eltávolítására, az ér belső átmérőjének növelésére, illetve akár értágulatok (aneurizmák) kezelésére is.
5. 3. CT angiográfia A CT-vel kombinált angiográfia, mint nem-invazív vizsgáló módszer ma már széles körben elterjedt. Az eljárás során vénás kontrasztanyagot alkalmaznak, általában könyökhajlati vénán keresztül. A vizsgálat egyik fontos előnye, hogy annak végeztével a beteg elmehet, nincs szükség hosszabb megfigyelésre. Különösen a multislice (többszeletes) CT berendezések elterjedése adta technikai lehetőségek, a vékonyabb kollimáció (szeletvastagság), a hosszabb vizsgálati terület, a kevesebb kontrasztanyag szükséglet, az izotropikus (térbeli iránytól független) felbontás mind hozzájárultak a 3-dimenziós CT angiográfiák elterjedéséhez a klinikai gyakorlatban.44
42
WAKE, R., YOSHIYAMA, M. et al.: History of Coronary Angiography. http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/23196.pdf letöltés: 2014. 10. 02. 43 BAUM, R. A.: Invited commentary. http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiographics.20.1.g00ja10152 letöltés: 2014. 09. 07. 44 WESZELITS, Viola: A 3-dimenziós CT angiográfia szerepe a cadaver májátültetésben: a pre- és posztoperatív vizsgálatok jelentősége. http://phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/weszelitsviola.d.pdf letöltve: 2014. 10. 02.
21
2. sz. ábra A CT vizsgálat modellje45
6. A post-mortem képalkotás jelentősége és lehetőségei A post-mortem diagnosztikára - legyen az igazságügyi orvostani, vagy patológiai vonatkozású – mindig is jellemző volt, hogy hamar megkezdte az új módszerek lehetséges felhasználásának, vagy implementálásának vizsgálatát a saját szakterületén belül. Különösen kis látenciával kezdte el használni a szakma a radiológiai módszereken alapuló képalkotó eljárásokat, így már egy évvel a röntgensugár széleskörű diagnosztikus felhasználását követően lövési sérülést ábrázoltak röntgen filmen (lásd fentebb). Az első holttestről készített CT felvételről szóló tanulmányt is már 12 évvel a módszer kifejlesztését követően, 1983-ban
publikálták.46
A
képalkotó
módszerek
érzékenységének,
felbontóképességének valamint az informatikai háttér utóbbi 10-15 évben lezajlott rohamos fejlődésének köszönhetően ezen eszközök már számos ország
45
A http://www.fda.gov/Radiation-EmittingProducts alapján KRANTZ, P.; HOLTǺS, S.: Postmortem computed tomography in a diving fatality. Journal of Computer Assisted Tomography, 1983. 132-134. o.
46
22
igazságügyi orvostani intézeteinek állandó, a halálesetek kivizsgálásakor rutinszerűen alkalmazott eszközeivé váltak. A
radiológiai
képalkotó
módszerek
leghangsúlyosabb
előnyét
a
„hagyományos” patológiai vizsgálómódszerrel (boncolás) szemben az képezte, hogy azok nem invazív természetük miatt nem jártak a holttestek szükségszerű felnyitásával, sérülésével, károsításával. Ez a szempont jelentős mértékben hozzájárulhatott a képalkotó módszerek, különösen a post-mortem CT vizsgálatok azon nyugat-európai országokban való elterjedéséhez, ahol a hatályos jogi szabályozás
eredményeként
csak
nagyon
alacsony
számban
végeznek
boncolásokat (pl. Németországban az összes haláleset csak 3-4%-ánál történik boncolás).
Ezen tulajdonság következtében olyan esetekben is diagnosztikus
információ nyerhető, ahol a boncolásra nem lett volna lehetőség, a kegyeleti szempontok teljes tiszteletben tartása mellett. A post-mortem CT vizsgálatok másik jelentős előnyét a holttestekről készült felvételek tárolásának, feldolgozhatóságának (pl. 3D rekonstrukció, maszkolás stb.) és ebből eredő utólagos ellenőrzésének lehetősége képezte. Az elkészített felvételek megfelelő adathordozón vagy merevlemezen szinte korlátlan ideig tárolhatók, szükség esetén újra, más személy által megtekinthetők, a szélessávú internet elterjedésének köszönhetően egy eset kapcsán akár más országokban, vagy földrészeken dolgozó szakértők véleménye is kikérhető a képanyagok online megosztásával és „élőben”, telefonos vagy video kapcsolaton keresztüli kommunikáció formájában is (telekonzultáció, teleradiológia). A boncolás előtt a holttestről készült CT felvételek ezáltal a szakértői tevékenység bizonyos szintű minőségbiztosítását is képezhetik, tekintettel arra, hogy a boncolásokról készült írásos jegyzőkönyvek utólagosan nem ellenőrizhetők a tekintetben, hogy azokban mulasztás vagy emberi (szakértői) hiba következtében esetlegesen milyen téves megállapítások keletkezhettek. A vizsgálati módszert ezért
többen
a
boncoló
orvos
kiküszöbölésének eszközének is tekintik. Számos boncolásokkal
tanulmány történő
„szubjektuma”
adta
hibalehetőségek
47
foglalkozott
a
összehasonlításával,
post-mortem amelyek
CT
közül
vizsgálatok többen
is
47
THALI, M. J., JACKOWSKI, C., OESTERHELWEG, L., ROSS, S. G., DIRNHOFER, R.: VIRTOPSY - The Swiss virtual autopsy approach. Legal Medicine. 2007. 100-104. o.
23
megfogalmazódott a gondolat, hogy a képalkotó módszerek előbb-utóbb ki fogják váltani a boncolásokat. Egyesek a holttestek boncolását bizonyos esetekben mármár túlhaladott módszerként kezelték.48 Ezen sajnálatos megnyilvánulások az igazságügyi orvostan képviselőinek természetszerű védelmi reakcióját, a módszertől való részleges elzárkózását eredményezte, amely a post-mortem CT vizsgálatok rutinszerű alkalmazásának elterjedését több országban – így Magyarországon is – hátráltatta. A post-mortem képalkotó módszerek önmagukban – néhány válogatott esettípust leszámítva – általában nem rendelkeznek a boncolásoknál magasabb diagnosztikus értékkel, azonban a két módszer kombinálásával már a legtöbb esetben jelentős többletinformáció nyerhető.49 A post-mortem CT vizsgálatok legjelentősebb hátránya a boncolásokkal szemben a lágyrész elváltozások és a keringési rendszer tekintetében tapasztalt alacsony érzékenységben, kimutathatóságban jelenik meg, ellentétben mondjuk a különböző csontelváltozások, csontsérülések vagy idegentestek érzékelésében való előnyeivel. Ezen gyengeségek miatt utóbbi években egyre több tanulmány és kutatás foglalkozik egyéb képalkotó módszerek (ultrahang, mágneses rezonancia) kombinált post-mortem alkalmazási lehetőségeivel. A következőkben a teljesség igénye nélkül a post-mortem CT vizsgálatok néhány kiemelt területét, indikációját ismertetjük: A post-mortem CT vizsgálat rutinszerűen minden sérülést elszenvedett, traumás esetben, így pl. közlekedési balesetek, magasból esés, bántalmazás sértettjeinél alkalmazható, tekintettel arra, hogy a csonttörések (pl. borda-, koponya-, csöves csontok törései) nagyobb biztonsággal kimutathatók, eredeti, megtaláláskori állapotukban vizsgálhatók, ezáltal megkönnyítve a sérülési mechanizmus rekonstruálását, a sérüléseket okozó eszközök beazonosítását, a sérüléshez szükséges erő nagyságának véleményezését. Lövési, robbanásos sérülések esetében, amikor idegentestek (fémek) kerülhettek a holttestbe, valamely radiológiai módszer boncolást megelőző alkalmazása már-már szakmai
48
WICHMANN, D., OBBELODE, F., VOGEL, H., HOEPKER, W. W., NIERHAUS, A., BRAUNE, S.: Virtual autopsy as an alternative to traditional medical autopsy in the intensive care unit: a prospective cohort study. Annual Internal Medicine. 2012. 123-130. o. 49 ROBERTS, I.S., BENAMORE, R.E, BENBOW, E.W., LEE, S.H., HARRIS, J.N., JACKSON, A.: Post-mortem imaging as an alternative to autopsy in the diagnosis of adult deaths: a validation study. Lancet. 2012. 136-142. o.
24
szabályként is tekinthető.50 A holttest lágyrészeiben észlelt vérbeszűrődések natív CT felvételeken már akár 1-2 cm-es méretben is kimutatható. Újszülött megölésének gyanúja esetén, az élveszületés véleményezéséhez jelentős segítséget nyújthat a holttest CT vizsgálata, különösen előrehaladott bomlás jelei mellett.51 Ezekben az esetekben a halálhoz vezető sérülések megítélése mellett a tüdők, gyomor és középfülek légtartalma az élveszületés véleményezéséhez, rendellenességei
az
újszülött
kimutatása
fejlettségi
pedig
az
állapota, érettségének,
esetleges
fejlődési
életképességének
megítéléséhez nyújthat segítséget. Halálos gáz- illetve légembólia gyanúja esetén a holttest röntgen vagy CT vizsgálata sokkal nagyobb érzékenységgel alkalmas a jobb szívfélben található levegőgyülem kimutatására, valamint annak rothadásos gáztól való elkülönítésére. Ilyen módon a boncolás nem megfelelő elvégzésével létrehozott hamis pozitív esetek biztonsággal kizárhatók. Végezetül
a
radiológiai
vizsgálatok
talán
legrégebbi
forenzikus
vonatkozású alkalmazási területe, az ismeretlen személyazonosságú holttestek radiológiai módszerekkel történő azonosítása is mindenképp kitüntetett figyelmet érdemel. Hazánkban az ismeretlen elhunytak egy jelentős részét a hajléktalanok szubpopulációja képezi, amely személyekre az esetek túlnyomó többségében jellemző az egészségügyi nyilvántartásban megtalálható széleskörű radiológiai előzmények (balesetek, elesések miatti röntgen-, és CT felvételek) megléte. A személyazonosságra vonatkozóan meglévő gyanú esetén ezen korábbi (antemortem) és a holttestről készült ugyanazon radiológiai (post-mortem) felvételek összehasonlítása alkalmas lehet az egyedi személyazonosításra, a sokkal drágább és időigényesebb genetikai (DNS) vizsgálat mellőzhetőségével. Jellegzetes, radiológiai felvételen ábrázolódó anatómiai elváltozások (pl. a homloküreg, orrmelléküregek, a csecsnyúlvány sejtrendszere) vagy korábbi csonttörések maradványai, beültetett fémimplantátumok, valamint a fogséma vizualizációja szintén alkalmas médiumai lehetnek a sikeres személyazonosításnak.
50
Általánosan megfogalmazva, de a 351/2013. Kormány rendelet 22.§ (2) b. pontja is ezen esetekre utalhat. 51 SIESWERDA-HOOGENDOORN, T., SOERDJBALI-MAIKOE, V., MAES, A., van RIJN, R.R.: The value of post-mortem CT in neonaticide in case of severe decomposition: Description of 12 cases. Forensic Science International. 2013. 298-303. o.
25
7. Esetismertetések Az alábbiakban az elmúlt évben vizsgált eseteink közül ötöt választottunk ki, amelyek bemutatásával a nem természetes módon meghaltak holttesteinek CT vizsgálatában rejlő lehetőségeket kívánjuk demonstrálni. 1. eset - önakasztás Előzmények: A 24 éves, büntetés-végrehajtási intézetben szabadságvesztéssel járó büntetését töltő férfi holttestét őrszemélyzet találja meg zárkájában, a matrachuzatból kialakított, csúszó hurokkal ellátott „kötéllel” felakasztva. A kiértesített mentőszolgálat sikertelen újraélesztési kísérletet követően már csak a halál beálltát tudta megállapítani. Néhai a halálát közvetlen megelőzően egyedül tartózkodott a kívülről zárt zárkában, amely körülményt a zárkaajtót rögzítő videokamera felvétel is megerősítette. Utoljára életében a megtalálása előtt 2 órával őrszemélyzet látta, amikor a zárkába kísérték. Zárkatársa és az őrszemélyzet elmondása alapján a férfi a megelőző hetekben többször hangoztatta öngyilkossági
szándékát,
depresszió
miatt
gyógyszeres
(nyugtatószeres)
kezelésben részesült. Helyszíni halottvizsgálat: A hanyatt fekvő, akasztáshoz használt eszközről levágott fiatal férfi átvágott ruházatán, környezetében lévő egyszer használatos egészségügyi eszközök és csomagolások, valamint a mellkas bőrén a középvonalban látható hámzúzódás az újraélesztési kísérlet nyomait őrizték. A holttest nyakán típusos elhelyezkedésű akasztási barázda volt látható, amelybe az akasztáshoz használt eszköz maradéktalanul beilleszthető volt. A kötőhártyákon és szájnyálkahártyán észlelhető pontszerű vérzések, valamint a fej pangásos bővérűsége a fulladásos halál nem specifikus elváltozásaiként megfigyelhetők voltak. A megvizsgált hullajelenségekből, így a hullafoltok, a hullamerevség, a végbélhőmérséklet változása valamint a bomlási folyamatok hiányából levonható volt, hogy halál óta eltelt időtartam valószínűsítéséhez szükséges információk megerősítették az előzményekben leírt, vélelmezett 2 órás időintervallumot, amikor néhai halála 26
bekövetkezett. A holttesten egyéb sérülés, illetve elváltozás nem volt észlelhető, idegenkezűség gyanúja nem merült fel. Post-mortem CT vizsgálat: A helyszíni halottvizsgálat kiterjesztett részeként, a szemle után 2 órával elvégzett egésztest natív CT vizsgálat a fej lágyrészeinek és az agyállománynak bővérűségét, duzzanatát, agyvizenyőt igazolt. A nyaki porcos képletek közül a nyelvcsont jobb nagy szarvának és a pajzsporc mindkét oldali felső szarvának elmozdulással járó törése ábrázolódott. Mindkét oldali fejbiccentő izom kulcscsonti tapadásának megfelelően, az izom állományában apró bevérzéseknek imponáló sugárelnyelő területek ábrázolódtak. Mindkét oldali tüdőben pangásos bőrvérűség volt észlelhető. Egyebekben kóros radiológiai eltérés a felvételeken nem volt észlelhető, csonttörés nem volt kimutatható. Az alábbiakban a holttestről készült CT felvételek láthatók.
3. sz. ábra: A nyelvcsont CT alkotta elölnézeti felvétele, nyíllal a jobb nagy szarv letört csontdarabja.
4. sz. ábra: A nyelvcsont CT felvételének 3D rekonstrukciója, a környező képletektől való izolálását követően, nyilakkal a letört csontdarab valamint a jobb nagy szarv törési felszíne. 27
5. sz. ábra: A nyaki gerinc, nyelvcsont és gégeporcok CT felvételének 3D rekonstrukciója, nyilakkal a nyelvcsont jobb nagy szarvának törése (A), a gégeporc jobb (B) és bal (C) felső szarvának elmozdulással járó törései. A felvétel alján diffúzan a képalkotás során a vállak okozta jelzavar ábrázolódott.
6. sz. ábra: A pajzsporc bal-elülső szemszögből, nyilak a mindkét oldali felső szarv törését mutatják 28
7. sz. ábra: A fejbiccentő izmok kulcscsonti tapadása, az állomány foltos elváltozásaival (nyilak), megjelenített denzitás értékekkel.
8. sz. ábra: Mindkét tüdő érrajzolata, pangásos vérbőség jeleivel.
29
Összefoglalás: Figyelembe véve az előzményi adatokat (öngyilkossági kísérletekre utaló kórelőzmény,
pszichiátriai
kezelés,
videokamera
felvétel),
a
helyszíni
halottvizsgálat leletét (típusos akasztási barázda, fulladásra jellemző elváltozások jelenléte, egyéb sérülések hiánya) és a CT vizsgálat eredményét (nyaki porcos képletek sérülései, belszervek pangásos bővérűsége, egyéb kórállapotok hiánya), a halálesettel kapcsolatosan felmerülő összes kérdés megválaszolható volt. 2. eset - személyazonosítás Előzmények: Az elhunyt csaknem teljesen elszenesedett holttestét egy elhagyatott, romos épület szobájában, az itt életvitelszerűen társával együtt lakó hajléktalan férfi találja meg, rendőrséget értesíti. Kezdetektől fogva gyanított az elhunyt személyazonossága: a bejelentő hajléktalan társa ismerte, néhait utoljára előző este rendőrjárőrök igazoltatták ugyanitt. Ekkor erősen ittas volt, a földön fekvő matraca mellett mécses világított. A helyszínen jelen lévő tűzvizsgáló véleménye alapján a tűz valószínűsíthetően valamely mécses felborításával keletkezhetett, valamikor az éjjeli, hajnali órákban. Helyszíni halottvizsgálat: A testfelület csaknem 80-90 %-ban IV. fokú égési sérüléseket elszenvedett férfi holttestét jellegzetes gladiátortartás találjuk, a felső és alsó végtagokon halál utáni, hő hatására keletkező csonkolásos sérülések voltak észlelhetők. A holttesten a tűztől függetlenül, élőben keletkezett külsérelmi nyom nem volt látható. A halál valószínűsíthető oka az égési sérülések hatására elszenvedett égési shock lehetett, a helyszínen idegenkezűségre utaló elváltozás illetve gyanú nem merült fel. A holttest biztonságos személyazonosítása érdekében annak egész test CT vizsgálatát kezdeményeztük, párhuzamosan a feltételezetten elhunyt hajléktalan személy korábbi képalkotó felvételeinek egészségügyi intézményektől történő beszerzésével.
30
Post-mortem CT vizsgálat: A beszerzett radiológiai felvételek és az elhunytról készült CT felvételein a következő, egyedi személyazonosításra alkalmas anatómiai képletek, fogászati beavatkozások és elváltozások összehasonlítását végeztük el. A: a homloküreg; B: az ékcsont ürege; C: az orrmelléküregek; D: fogpótlások; E: A bal alkar régi törésének fémlemezes rögzítése. Az alábbiakban az elhunyt és a feltételezett személy összehasonlító vizsgálatához használt radiológiai felvételek láthatók.
9. sz. ábra: A feltételezett személy koponyájának CT felvétele, a homloküregek alakja, méretei, vízszintes síkú felvétel.
10. sz. ábra: A holttest koponyájának CT felvétele, a homloküregek alakja, méretei, vízszintes síkú felvétel.
31
11. sz. ábra: A feltételezett személy koponyájának CT felvétele, a homlok- és ékcsont üregének alakja, méretei, nyílirányú felvétel.
12. sz. ábra: A holttest koponyájának CT felvétele, a homlok- és ékcsont üregének alakja, méretei, nyílirányú felvétel. 32
13. sz. ábra: A feltételezett személy koponyájának CT felvétele, az ékcsont üregének alakja és méretei, homloksíkú felvétel.
14. sz. ábra: A holttest koponyájának CT felvétele, az ékcsont üregének alakja és méretei, homloksíkú felvétel
33
15. sz. ábra: A feltételezett személy koponyájának CT felvétele, az orrmelléküregek alakja és méretei, vízszintes síkú felvétel.
16. sz. ábra: A holttest koponyájának CT felvétele, az orrmelléküregek alakja és méretei, vízszintes síkú felvétel.
34
17. sz. ábra: A feltételezett személy fogazatának panoráma CT rekonstrukciója, a bal felső 7-es, jobb felső 7-es és jobb alsó 6-os fog sugárszóró tömésével
18. sz. ábra: A holttest fogazatának panoráma CT rekonstrukciója, a bal felső 7es, jobb felső 7-es és jobb alsó 6-os fog sugárszóró tömésével
19. sz. ábra: A feltételezett személy bal alkar röntgenfelvételén látható törés fémlemezes és csavaros rögzítése (balra), valamint a holttest bal alkar CT felvételén látható, világosabb színnel kiemelt fémlemez és csavarok (jobbra). 35
Összefoglalás: Az összehasonlított radiológiai felvételek fent ábrázolt anatómiai képletek alak- és méretbeli azonossága, a fogtömések azonos elhelyezkedése és a régi orsócsont törésének fémlemezes rögzítése alapján, bizonyossággal határos valószínűséggel megállapítható volt a holttest személyazonossága. A vizsgálat alapján bűncselekményre utaló gyanú nem merült fel. 3. eset – újszülött Előzmények: A mentőszolgálat tesz bejelentést a rendőrségre, miszerint egy 46 éves nő otthonában, a WC-n a bejelentés előtt 1-2 órával szült, az újszülöttet pedig holtan a lakásban elrejtve megtalálták. A szülőnő édesanyja elmondja, hogy számukra ismeretlen volt a terhesség, arra rákérdezve mindeddig tagadta, néhány hónapja kezdődtek görcsös hasi fájdalmai, amelyek miatt azonban orvosnál a szülőnő érdemben nem volt, a szülésre nem készült fel. A helyszíni halottvizsgálat: A fiú újszülött holttestének méretei alapján megállapítható volt, hogy a szülés valószínűsíthetően a terhesség 32. és 38. hetében történhetett, az újszülött érett volt. Az előrehaladott beivódás jelei ellenére a kötőhártyák pontszerű bevérzései és a bal lágyékhajlat hámsérülése olyan elváltozásként voltak értékelhetők, amelyek a magzat élve születésére utaltak. A holttesten olyan sérülés nem volt észlelhető, amely a halál okával összefüggésben lehetett volna. Post-mortem CT vizsgálat: A halottszemle után 2 órával elvégzett egész test CT vizsgálat az újszülött ereiben, gyomrában és vékonybeleiben levegő gyülemet/gázképződést ábrázolt, míg a tüdőkben, középfülekben levegő nem volt kimutatható. Az erekben észlelt levegőárnyékok diffúz elrendeződése inkább az előrehaladott rothadás gyanúját vetette fel. A hajas fejbőr alatt kiterjedt bőr alatti vérbeszűrődés, a bal falcsonton folytonosság megszakítás ábrázolódott, környezetében vérbeszűrődéssel. A CT felvételeken az élettel össze nem egyeztethető fejlődési rendellenesség nem ábrázolódott. 36
20. sz. ábra: A gyomor és a vékonybelek, valamint az érképletek lég/gáztartalma (nyilak) a holttest frontális síkú CT felvételén.
21. sz. ábra: A mellkas vízszintes síkú CT felvétele a tüdőállomány tömöttségével, légtelenségével, valamint a jobb szívfél légtartalmával (nyíl).
37
22. sz. ábra: A koponya frontális síkú CT felvétele a belső fül és a csecsnyúlvány sejtrendszerének légüres megjelenésével.
23. sz. ábra: Az újszülött testében található levegő denzitású képletek világos színben történő kiemelése, a CT felvételek rekonstrukciója után. Kiemelendő a tüdők légtelensége.
38
24. sz. ábra: A bal falcsont törésgyanús folytonosság megszakítása (nyíl), környezetében a fejbőr lágyrészeinek duzzanatával, bőr alatti vérbeszűrődésével. Összefoglalás: Az elvégzett halottszemle és CT vizsgálat lelete alapján bár az újszülött légzése a tüdők légtelensége miatt nem volt igazolható, azonban tekintettel a kötőhártyák vitálisként értékelhető pontszerű vérzéseire, a hajas fejbőr vérbeszűrődéseire valamint
a koponyacsont
sérülésre,
az
élveszülöttség
valószínűsíthető volt. Tekintettel a születés körülményeire (WC csészében), az újszülöttnek vélhetően nem volt reális lehetősége a légvételekre, halálát fulladás okozhatta. A holttesten észlelt előrehaladott beivódás és rothadás alapján a szülés a bejelentésnél jóval korábban következhetett be. 4. eset – közlekedési baleset Előzmény: Bejelentés érkezett a rendőrségre, miszerint egy fiatal férfi holttestét találták az országúton keresztben fekve. A kiérkező mentőegység már csak a halál beálltát tudta megállapítani. Az adatgyűjtés során megállapítást nyert néhai személyazonossága, valamint kiderült, hogy a holttest megtalálásának helyétől 39
néhány kilométerre néhai egy buliban volt, ahonnan előző éjjel 1 órakörül jött el, azóta senki nem látta. A helyszíni halottvizsgálat: A holttesten és annak ruházatán számos, tompa erőbehatásra keletkezett sérülés volt látható, amelyek elhelyezkedése és mintázata alapján legnagyobb valószínűséggel a fekvő testhelyzetben történő elgázolás volt vélelmezhető. A halál valószínűsíthető okát az elszenvedett többsérüléses shock lehetett. Post-mortem CT vizsgálat: A helyszíni szemlét követően néhai egész test CT vizsgálatát végeztük el, amely során benyomatos koponyacsonttörés, koponyaalapi törés, az orrcsont darabos törése, több háti csigolya törése, mindkét oldali sorozat bordatörések, következményes mindkét oldali légmell, a medence darabos törései mellett a viszont az alsó végtagok csontjainak sérülésének hiánya volt észlelhető.
25. sz. ábra: A jobb falcsont beroppanásos törése.
40
26. sz. ábra: Sorozat bordatörések, mindkét kulcscsont-lapocka ízület szétválása.
27. sz. ábra: A szegycsont, valamint a háti 4. és 6. csigolya törése. 41
28. sz. ábra: Darabos medence törés. Összefoglalás: A halottszemle és a képalkotó vizsgálatok alapján (az ép alsó végtagokra tekintettel) az elütés nem volt alátámasztható, a sérülések leginkább gázolásra utaltak, így néhainál fekve alakulhattak ki a sérülések. A sérülések CT megjelenése alapján azokat a férfi élőben szenvedhette el. A sérülések súlyossága miatt valószínűsíthetően az idejekorán érkező szakszerű orvosi segítség sem háríthatta volna el a halálos eredményt. A haláleset kapcsán segítségnyújtás elmulasztása miatt büntetőeljárás indult ismeretlen személy ellen. 5. eset – fejlövés Előzmények: Az ismeretlen személyazonosságú férfi holttestét egy folyóban találja egy horgász, rendőrséget értesíti. A holttest ruházatában személyazonosításra alkalmas okmány nem volt található, annak fején sérüléseket észlelnek, amely miatt bűnügyi orvost hívnak a helyszínre. Az adatgyűjtés ez idáig nem vezetett eredményre.
42
A helyszíni halottvizsgálat: A holttest fején a jobb halántéktájon egy lövési sérülés bemeneti nyílása látható, alapján a koponyacsont anyaghiányos sérülésével, míg a bal falcsont vetületében jellegzetes kimeneti nyílás mutatkozik. Egyéb sérülés a holttesten nem volt észlelhető, azon bomlási jelenségek nem voltak, a tenyerek minimális fokú mosónőbőr képződése látható, amely rövid idejű száradás után is kisimul. Post-mortem CT vizsgálat: A koponya CT felvételein a jobb halánték területében, a lövés bemeneti nyílásánál egy szabályos félkör alakú anyaghiány leképeződött, amely alapján a lőfegyver kalibere 7 és 8 mm közöttinek volt valószínűsíthető. A koponyaüregben az agyállomány durva roncsolódása volt látható, a lőcsatorna a besodródott csontszilánkok
alapján
rekonstruálható
volt,
a
kimenetnek
megfelelően
szabálytalanabb csontanyaghiány ábrázolódott. A test egyéb részén kóros elváltozás nem volt észlelhető, a későbbi személyazonosításhoz egyedül a fogazat illetve fogpótlások voltak hasznosíthatóak.
29. sz. ábra: A jobb halántékcsont lőtt sérülése okozta anyaghiány és darabos koponyacsonttörés (nyíl), alsó részén a lövedék méretének megfelelő szabályos félkörív alakú leképeződéssel. 43
30. sz. ábra: A kimeneti nyílás a bal falcsonton, nyíllal a valószínűsíthető lő irány jelölve.
31. sz. ábra: Az agyállományba ékelődött csontszilánkok által kirajzolt lőcsatorna. 44
32. sz. ábra: A lő irány (nyilak) hátulsó nézetből. Összefoglalás: Az elvégzett halottszemle és képalkotó vizsgálat alapján megállapítható volt, hogy néhai halálának oka nagy valószínűséggel az elszenvedett lövési sérülés okozta koponya és agysérülés volt. A lövés elhelyezkedése (jobb halánték), távolsága (közvetlen közeli, rászorított), iránya (jobbról balra, lentről felfelé, kissé elölről hátra) valamint a feltételezett eszköz (maroklőfegyver) alapján megállapítható volt, hogy néhai okozhatta magának a lövési sérülést. A halottszemle alapján az idegenkezűségre utaló közvetlen adat vagy gyanú nem merült fel, de tekintettel az ismeretlen személyazonosságra, nem tisztázott körülményekre, az eszköz hiányára, úgy az biztonsággal nem is volt kizárható.
8. Terveink: az MPMCTA A natív post-mortem CT vizsgálatok fentebb felvázolt hátrányai, leginkább a lágyrész elváltozások és a keringési rendszer ábrázolásának nehézségei miatt az
45
utóbbi években több, egymással párhuzamosan futó fejlesztés indult meg a probléma kiküszöbölésére, nevezetesen a CT angiográfiák holttesteken való alkalmazásának kidolgozására. A módszer segítségével a holttest érpályájába sugárszóró anyagot (kontrasztanyag) juttatnak, amely zsíroldékony természete miatt az érfalon keresztül nem tud távozni. Egy svájci eredetű munkacsoport célkitűzése egy olyan protokoll kidolgozása volt, amelynek segítségével reprodukálható és standardizált módon, egy keringető pumpa segítségével juttatják a kontrasztanyagot a holttest ereibe. A módszer során alkalmazott több fázis (natív, artériás, vénás és keringési) alapján a Multifázikus Post Mortem CT Angiográfia (MPMCTA) elnevezést kapta.52 A módszer alkalmazása során a combverő- és visszéren keresztül kontrasztanyaggal feltöltött artériás majd vénás rendszer állapotáról készülnek CT felvételek, amelyeket követően a gép a kontrasztanyaggal a holttesten belüli keringést szimulálja. Ezen idő alatt egy további felvételsorozat készül. Az így összesen 4 felvétel együttes értékelésével már olyan elváltozások is biztonsággal azonosíthatók, mint pl. az érrendszer különböző károsodásai (kiboltosulás: aneurysma, főverőér repedés: aorta ruptura), vagy a szívizom elhalás, amelyek natív (kontrasztanyag nélküli) CT felvételen nem mindig észlelhetők. Kiemelt jelentősége van a módszernek a különböző vérzésforrások azonosításában, amelynek érzékenysége e tekintetben jelentős mértékben meghaladja a boncolásét. Így pl. érfolytonosság-megszakadással járó sérüléseknél vagy műtéti beavatkozásokat követően kialakuló vérzések forrásának pontos anatómiai lokalizációját teszi lehetővé, amelyre sok esetben a boncolás során a nagy tömegű vérzés és a sérült erek kis mérete miatt gyakran nincs reális lehetőség.53 Terveink között szerepel az MPMCTA módszer átültetése a hazai gyakorlatba, amelynek segítségével meggyőződésünk szerint nem csak a postmortem diagnosztika, de a nem természetes halálesetek rendőrségi kivizsgálása és a bűnügyi orvosi tevékenység együttesen is jelentős mértékben profitálhat.
52
GRABHERR, S., GRIMM, J., DOMINGUEZ, A., VANHAEBOST, J., MANGIN, P.: Advances in post-mortem CT-angiography. Journal of Radiology. 2014. 1-9. o. 53 PALMIERE, C., BINAGHI, S., DOENZ, F., BIZE, P., CHEVALLIER, C., MANGIN, P., GRABHERR, S.: Detection of hemorrhage source: The diagnostic value of post-mortem CTangiography. Forensic Science International. 2012. 33-39. o.
46
9. Következtetések, javaslatok A pályamunkánkkal szerettünk volna rámutatni arra a meglévő orvosi tudásbázisra, amely a rendőrség szervezeti struktúrájában még rendelkezésre áll, hogy a tudomány jelenlegi állásának megfelelő módszerekkel segítse a bűnügyi szervek mindennapi munkáját. Az ORFK BSZKI orvosszakértőinek azon kiközösített helyzete
viszont, miszerint boncolásokat nem
végezhetnek,
hamarosan oda vezethet, hogy a rendőrség elveszti azt a lehetőséget, hogy a hatósági halottvizsgálatokat nem, hogy aktívan, a nyomozás érdekeinek megfelelően irányítsa, hanem, hogy eredményeit megfelelően értékelni tudja. Ettől a pillanattal kezdve pedig – szakmailag legalábbis – kiszolgáltatott helyzetbe kerül. A mindennapi munka mellett adódhatnak olyan katasztrófa helyzetek is, amelyek során szükség lenne rendőrségi irányítású orvosszakmai, bűnügyi technikai
csapatokra,
amelyek
elengedhetetlenek
pl.
egy
halálos
tömegszerencsétlenség áldozatainak azonosítása során. A bűnügyi orvosi hálózat teljes elvesztésével ezen lehetőség is veszni látszik. A PTE KK Radiológiai Klinikájával karöltve elkezdtünk egy munkát, amely úttörőnek mondható a magyar forenzikus medicina történetében. Úgy véljük, hogy az itt közölt eseteink, első eredményeink önmagukért beszélnek. Igazolhatják, hogy mekkora energia- és időráfordítás spórolható meg, ha egy életellenes bűncselekményt követően a halottszemle után közvetlenül már objektív és reprodukálható (digitális) adatok állnak rendelkezésre pl. a sértett sérüléseiről, a csonttöréseiről, a testében lévő lövedékrészekről, vagy egyéb idegen anyagokról, esetleg a személyazonosságát igazoló elváltozásokról. A vizsgálataink azonban csak most indultak el, a kezdeti fázisban vagyunk. A külföldi példák azt mutatják, hogy a post-mortem CT és az érfeltöltésekkel kombinált post-mortem CT eljárások a jövőben még számos egyéb területen lehetnek a nyomozást végző, bűnüldöző szervek segítségére. Úgy véljük, hogy az általunk ismertetett vizsgálati módszer számos esetben a klasszikus, hagyományos boncolás kiegészítője, esetleges alternatívája lehet, hiszen előnyei között szerepel, hogy: • a holttest megnyitása, boncterem, és fertőzés veszélye nélkül, 47
• egy pár perces vizsgálattal, • reprodukálhatóan, • több tíz Gbyte-nyi információt nyerhetünk egy hermetikusan zárt zsákban lévő holttestről, • amely információ a szabad szemes vizsgálatnál nagyobb felbontású, • a vizsgálat igényének megfelelően variálható, • szoftveres adatbázisokkal egyeztethető, kombinálható, • lehetőséget
ad
távoli
szakértőkkel
történő
konzultációra
(ún.
teleradiológia), • az élő személyeken végzett CT vizsgálatokkal azonos elfogadottságú és megalapozottságú vélemények előterjesztésére ad lehetőséget. A módszer alapjait jelenleg úgy vagyunk kénytelenek lerakni, hogy a vizsgálatokat
a
helyszíni
halottvizsgálatok
részeként
végezzük.
Az
együttműködési megállapodás, a PTE KK Radiológiai Klinika jóvoltából lehetőséget ad arra, hogy a CT-t ingyen használhassuk. Szükségünk lenne viszont arra a visszacsatolásra, amit a boncolási eredmény adhatna meg. Ez a lehetőség – azaz a boncolás végzése – azonban nem áll rendelkezésünkre. Ráadásul tovább kellene rövidesen lépni, hiszen a natív CT vizsgálatokhoz képest az érfeltöltéses CT vizsgálatok – legalábbis számos esetben – olyan többlet információt adhatnak, amelyek elengedhetetlenek lehetnek a haláloki diagnosztikában. Ez a fejlesztés azonban már jelentősebb invesztíciót igényelhet. Szakmai álmaink és a 21. századi magyar rendőrség (általa még fel nem ismert) kriminalisztikai igénye metszéspontjában tehát egy olyan BSZKI-s központi orvosszakértői egység szerepel, ahol az orvosok tudásban és infrastrukturálisan
képesek
egy
életellenes
bűncselekmény
komplett
halottvizsgálati eljárására (azaz a halottszemlére és az igazságügyi boncolásra is). Emellett
pedig
az
érfeltöltéses
CT-vel
ellátott
(forensic
imaging)
laboratóriumukban olyan additív információkat tudnak nyerni a holttestből, amelyek érdemben tovább segítik a terepen dolgozó bűnügyi nyomozók munkáját.
48
