MM - Szent Imre Kórház SBC - MOLSZE X

MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

Beteg-utak, orvosi szempontok Dr. Mezıfi Miklós Fıvárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház Sürgısségi Betegellátó Centrum

A Sürgısségi Orvostan Szakmai megfogalmazásban: önálló

diszciplina, fı küldetése az elıre nem látható, ellátás hiányában halált vagy maradandó egészségkárosodást okozó betegségek és sérülések felismerése, menedzselése, gyógyítása, a további szövıdmények megelızése. MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

A Sürgısségi Orvostan Az egészségpolitika szempontjából:

önálló, multidiszciplináris szakterület, tárgya elsısorban mindazon heveny egészségkárosodások kezelése, amelyeknél a rizikó, a kimenet, a költséghatékonyság ÉS a kezelés megkezdésének ideje fordítottan arányos. MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

Sürgısségi ellátás ≠ betegek sürgıs ellátása Sürgısségi ellátás ≠ elszórt sürgısségi osztályok kialakítása Sürgısségi ellátás = az országot átfogó, törvényileg szabályozott, megfelelıen finanszírozott sürgısségi ellátó rendszer Amerikai Egyesült Államok Törvény a sürgısségi ellátó rendszer kialakításáról, 1973. MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

Az akut jellegő egészségkárosodás klinikai modellje INPUT (szociális faktorok, komorbid státusz)

OUTCOME (Quality of Life)

AKUT KÁROSODÁS

ELSİDLEGES KÓRFOLYAMAT MÁSODLAGOS KÁROSODÁS


EGYÉNI, BIOLÓGIAI VARIÁBILITÁS

A SÜRGİSSÉGI ORVOSTAN ÉS ELLÁTÁS Fİ TEVÉKENYSÉGEI A MEGFELELİ ELLÁTÁSI SZINT

MEGHATÁROZÁSA (TRIAGE)

GYORS DIAGNOSZTIKA SZÜKSÉG SZERINTI ELSİDLEGES VAGY

DEFINITÍV ELLÁTÁS DISZPOZÍCIÓ Új(!): a „European Working Time Directive”

– idınyerés A sürgısségi ellátás (és a Medical Emergency Team) megerısítése MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

Korszerő sürgısségi ellátás feltételei Korszerő sürgısségi ellátó rendszer (országos szint) 2. Korszerően kialakított (befogadni kész és alkalmas) kórházstruktúra 3. A sürgısségi osztály megfelelı szemléleten alapuló kialakítása (feltételrendszer meghatározása) 1.

a. b.

4.

Építészet, mőszerezettség Mőködési rend, folyamat-kialakítások, ellátási protokollok

Korszerően kiképzett szakemberek (orvosok és szakdolgozók) MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

A sürgısségi ellátás folyamatának legfontosabb problémái és a hátterében meghúzódó lehetséges kiváltó okok ÖSSZESÍTÉSE – I. NEM EGYSÉGES a prehospitális és hospitális betegellátás sem szakmailag, ellátási elvekben, sem pedig kommunikáció szintjén. A lakosság alapvetı ismeretei hiányoznak a sürgısségi betegellátással kapcsolatosan. A probléma kétirányú: egyrészt késın lépnek be a sürgısségi ellátórendszerbe, másrészt banális esetekhez feleslegesen terhelik a sürgısségi alapellátást, a mentést és a kórházi sürgısségi ellátást. A sürgısségi ellátás riaszthatósága több szintő, nem egységes elvek, nem a triage szakmai és logisztikai elve mentén mőködik. Nem a szükségletekhez igazodik a mentıállomások, továbbá a mentıegységek Eloszlása, a mentési háló független a kórházi ellátás hiányos rendszerétıl. A betegek megfelelı ellátási helyre kerülése, vagy egyáltalán belépése a rendszerbe esetleges (lakcím lutri) MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

A sürgısségi ellátás folyamatának legfontosabb problémái és a háttérben meghúzódó lehetséges kiváltó okok ÖSSZESÍTÉSE – II. Számos helyen nincsenek kialakított központi fogadóhelyek, sürgısségi osztályok az aktív betegellátást végzı kórházakban (mindez kb. 2/3 részben még nem megoldott) A sürgısségi eseteket ellátó helyek személyi- és tárgyi feltételei eltérı szinten vannak (és nem a progresszivitásnak megfelelıen, hanem esetlegesen) A minimum feltételek betartása nem teljesül A betegek továbbutalása rehabilitációra, gondozásra esetleges, ezért az idıszerő, megfelelı ellátásban részesült betegek aránya hihetetlenül alacsony. Az egyes szakterületek külön szervez(get)ik a betegek progresszív ellátását (traumatológia, kardiológiai betegek, stroke-ban szenvedı betegek), azonban a kialakított rendszer nem harmonizált, az egyes szakmáknak eltérı nézetei vannak a sürgısségi betegellátásról MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

A sürgısségi ellátás folyamatának legfontosabb problémái és a háttérben meghúzódó lehetséges kiváltó okok ÖSSZESÍTÉSE – III. A jelenlegi finanszírozási rendszer NEM inspirálja a korrekt ellátásra sem a sürgısségi lánc egyes területein betegellátást végzı szervezeteket, sem azok dolgozóit; a finanszírozás nem a szakmailag indokolható helyén finanszírozza az ellátást. A sürgısségi betegellátó láncban hiányoznak a szakmai irányelvek és az ezek bázisán leírható helyi protokollok. Az ellátásban résztvevık kompetencia szintje nem jelölt, folyamatos képzésük és akkreditációjuk megoldatlan. A sürgısségi betegekkel kapcsolatos ismeretek oktatásának az orvosképzésben, diplomás ápoló, és szakdolgozói képzésben sincs átgondolt, egységes struktúrája.


SO1 SO2 SC

SO2


A sürgısségi ellátó rendszer fı célkitőzései Folyamatos hozzáférést jelent TÉR és IDİ

vonatkozásában a SZÜKSÉGES (a beteg aktuális állapota szerinti) ellátáshoz Esélyegyenlıséget az ellátás minden láncszemében Struktúrába szervezett beteg helyett beteghez szervezett sürgısségi ellátó folyamatok MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

Az egészségügyi reform lehetséges alapjaként Valósítsa meg az akut jellegő, progresszív

betegellátás egységes szemléletét Biztosítsa az optimális erıforrás kihasználást Biztosítsa az ország egész területén a betegek számára a folyamatos, egyenletes szakmai színvonalú, minıségi vonatkozásban eredményes és hatékony, hozzáférhetı sürgısségi ellátást. Tevékenységét mind a diagnosztika, mind a terápia szempontjából végezze a definitív ellátás szellemében. MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

A fekvıbeteg ellátás átalakítása A Sürgısségi Orvostan lehet az az integratív szakterület, melynek mentén a szükséges struktúra- és szemléletváltás végbe vihetı.


Egészségügyi reform Kiút keresés


A korszerő sürgısségi ellátórendszer progresszivitás mentén felépülı hierarchikus szintjei 1. A kifejlesztendı sürgısségi ellátórendszer keretében a sürgısségi betegellátó osztályok országos hálózatot alkotnának, amely 38-40 SO2 szintő kórházzal úgy fedné le az országot, hogy a betegek átlagosan 25-35 km távolságon, félórán belül találjanak megfelelı ellátó helyet. (USA = „Bázis sürgısségi kórház”) 2. 20-22 regionális központ (SO1) kialakítása, amelyek átlag 50-70 kmen belül egyórás átlagos eléréssel biztosítanák a magas szintő szakorvosi ellátást. A regionális sürgısségi központok egyben a közvetlen ellátási terület városi szintő sürgısségi feladatait is ellátják. (USA = „Átfogó sürgısségi kórház”) 3. A (szakmai) hierarchia csúcsán lévı speciális ellátást nyújtó (fertızı betegségek, égés, toxikológia, neurotrauma, szívsebészet, stb.) intézetek, fıként egyetemi klinikák egy-egy nagyobb régió ellátásáért felelısek. MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

SO2 = Bázis sürgısségi kórház Alap-szakmák (belgyógyászat, sebészet, szülészet-

nıgyógyászat + központi intenzív és aneszteziológia, folyamatosan hozzáférhetı diagnosztika – labor és képalkotó!) Napi 40-80 fıs betegforgalom Mőszakos munkarend, mőszakonként: – Legalább 2 orvos (egy szakorvos) – Legalább 4 nıvér (+ beteghordó + adminisztrátor)

Vizsgálók (1 kompletten felszerelt shocktalanító) Legalább 8 ágyas fektetı, minimum 1 ágy intenzív

ellátási feltételekkel MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

SO1 = Átfogó (regionális) sürgısségi kórház Széles szakmai spektrum + folyamatosan

hozzáférhetı diagnosztika – labor és képalkotó (CT is!) Napi >80 fı feletti betegforgalom Mőszakos munkarend (mőszakonként): – 3 orvos (2 szakorvos) – 8 nıvér (+ diszpécser + beteghordó + adminisztrátor)

Vizsgálók (1 kompletten felszerelt shocktalanító) Legalább 12 ágyas fektetı, ebbıl 2 ágy intenzív

felszereléssel



A mőködı (2001-2005), valamint a tervezett sürgısségi osztályok Régiók

Osztály típusa Közép-Magyarország Közép-Dunántúl Nyugat-Dunántúl Dél-Dunántúl Észak-Magyarország Észak-Alföld Dél-Alföld

Összesen

Mőködı sürgısségi osztályok 2001.

Mőködı sürgısségi osztályok 2005.

SBO 3 3 1 3 2 5 2

SO1

19

Tervezett sürgısségi osztályok (összesen)

3 1

SO2 7+1 4 1 2+1 2 1+1 4+1

SO1 6 3 3 2 2 3 3

SO2 6 4 4 5 6 6 7

6

21+4*

22

38

1 1


A különbözı ellátási szintek hierarchikus felépítésének és kompetenciájának kapcsolata

Progresszivitás

Szakmai kompetencia Speciális centrum Sürgısségi osztály SO1

SO2

Prehospitális ellátás

Szolgáltatók



a. b.

4.



A Massachusetts University Hospital (415 ágy) Sürgısségi Egysége (72 ágy!)


FUNKCIONÁLIS STRUKTÚRA

Fıigazgató Gazdasági igazgató - Minıségügyi igazgató

Ápolási igazgató

Elsıdleges felelısségi szint

Orvos igazgató

heti 1x

Hotel

Orvosi dokumentáció,

Ápolási dokumentáció

protokollok, orvosi

Decubitus

munka felügyelete,

higiéne

betegfelvétel

Ápolási munka

higiéne

Másodlagos felelısségi

Protokollok + betegelhelyezés

szakmai színvonal

szint - heti 3x

Intézetvezetı ápolók

Intézetvezetı fıorvosok

+ közvetlen betegellátás Harmadlagos felelısségi

Ápolási egységek / Áp. Egys. Szakmai profilok / profil szint - napi 1-2x vezetı ápolók (osztály) vezetı fıorvosok

ÁPOLÁS / HOTEL

Gyógyító munka , vizit / ügyelet Dokumentált utasítások!



a. b.

4.



A sürgısségi osztály feladatai osztályozási feladatok ellátása a kórházba sürgısséggel érkezı betegek részére folyamatos, a kritikus állapotú betegek ellátását biztosító készenlét, megfelelı tárgyi- és személyi feltételekkel differenciáldiagnosztika akut kórképekben a sürgısséggel érkezı beteg állapotstabilizálása adott esetekben a definitív ellátás mielıbbi megkezdése, az ambulánsan, vagy 24 órán belül rendezhetı kórképek végleges ellátása bizonytalan és határesetek monitorizálása, kezelése a betegek biztonságának garanciája mellett – kórházi ellátási igény esetén – mihamarabb a definitív ellátás helyére juttatása (diszpozíció) intézeten belül mobil reanimációs team mőködtetése konzultatív lehetıség a prehospitális ellátásban dolgozók részére (telemedicina, informatika eszközeinek kihasználása) gyakorló területe a sürgısségi ismeretek oktatásának MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

Kórházi sürgısségi ellátás lépései 1. Belépés a kórházi rendszerbe – egy ponton (sürgısségi osztály) 2. Triage (CTAS, METTS) 3. Vizsgálat, diagnosztika, információelemzés, állapotstabilizálás, megkezdett (esetenként definitív) ellátás 4. Definitív ellátás helyére juttatás (diszpozíció) a. adott kórház

i.:magas dependencia szintő ellátó egysége ii: aktív ellátó egység b. sürgısségi fekvıbetegellátás (<24óra) c. ambuláns ellátás i: definitív ii: alapellátásba visszairányítva iii: szakellátásba visszairányítva d. Más intézetbe irányítás / szállítás MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

OSZTÁLYOZÁS - TRIÁZS … OLYAN ÉRTÉKELİ RENDSZER, MELYNEK SEGÍTSÉGÉVEL – AKUT EGÉSZSÉGKÁROSODÁS ESETÉN NAGY VALÓSZÍNÜSÉGGEL HATÁROZHATÓ MEG A SZÜKSÉGES ELLÁTÁS SZINTJE (HUMÁN ÉS MŐSZERES FELTÉTELEI) ÉS IDİBELI SÜRGİSSÉGE.

Döntéshozatal a beteg mellett 1. A tünetek felmérése 2. Tünetek értékelése (score-ok alkalmazása) 3. A sürgısségi fok (személyzet és idı mellérendelés – diagnosztikában is!) megállapítása egységes elvek alapján Értékelı rendszerek: Canadian Triage Acuity Scale, METTS, stb.

Reszuszcitáció Kritikus SÜRGİS Nem sürgıs

MM - Szent Imre Kórház SBC HALASZTHATÓ MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

Diagnosztikai idıtényezık a triage szellemében ÉLETVESZÉLY!!! AZONNAL!! NAGYON SÜRGİS! SÜRGİS NEM SÜRGİS


Befolyásoló tényezık Alapvetıen a beteg állapota (triázs szerint) A diagnózis bizonytalansága

(differenciáldiagnosztikai szükséglet) A betegbeáramlás mértéke az adott pillanatban Egyéb, dominálóan külsı tényezık


A beteg SBO-n töltött idejének megoszlása (USA – 170 kórház)

19% (28 perc)

Ellátás Várakozás

81%

(119 perc) MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

Nagyon fontos – nagyon problémás Nagyon

Várakozási idı

problémás

•Orvosra • elbocsátásig Fájdalomcsillapítás Orvosi kommunikáció Nıvér-kacsolat •Kommunikáció •Válaszadás •kedvesség Távozási útmutatás Érzelmi segítés

Alig

mőszerezettség

Család kommunikáció

problémás

Alig fontos

A betegnek

Teammunka

Nagyon fontos


Beteg kívánságlista 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kívánság Mielıbb látni az orvost Pontos és alapos diagnózis Fájdalomcsillapítás A diagnózis és terápia megbeszélése Beteg-orvos (*) idı Az orvos személyisége (fittsége) Beteg-nıvér idı A várószoba tisztasága


Pontszám 3,63 3,65 3,87 4,13 4,35 4,82 5,34 5,87

A beteg útja az SBO-n Belépés

Recepció

Triázs

* 6 különbözı lépés * 6 különbözı személy

Regisztráció

* 31 perc a vizsgálóig * 47 perc az orvosig

ORVOS

NİVÉR


Vizsgáló

„Várj a további várakozásra!” 1. Várj a triázsra! 2. Helyfoglalás a váróban Van szabad vizsgáló? NINCS?! VÁRJ!!! 3. Helyfoglalás a vizsgálóban Van szabad orvos? NINCS?! VÁRJ!!! 4. Kellenek diagnosztikus vizsgálatok? IGEN?

VÁRJ a vizsgálatra! VÁRJ az eredményre!

5. Várj

az orvos döntésére!!


Betegelégedettség 45 40 35 30 25 20

Felvett Csak ED

15 10 5 0 Kitőnı

Jó

Nem felel meg


A legfontosabb vizsgálatok I. Azonnal kell(het) – Point of Care Tests (POCT) Vérgáz hb, htk, elektrolytok Vércukor Vércsoport, Rh (!)


A legfontosabb vizsgálatok II. Sürgısen kell (POCT vagy Sürgısségi Labor) Kardiológia (troponin I és T, BNP, CK/CK-

MB, D-dimer, LDH) Szepszis markerek (CRP, PCT, PCR) Enzim paraméterek (amylase, SGOT, SGPT, SeAP) Vesefunkciók (CN, Se-kreatinin) Egyebek (pl. Se-bilirubin, véralvadási paraméterek, stb.) MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

Az SBO és a Laboratórium kapcsolata A sürgısségi laboratórium számtalan esetben meghatározó segítséget nyújt a sürgısségi osztály munkájához, mind az adott tünetegyüttes differenciáldiagnosztikájában, mind a betegség súlyosságának megítélésében, Ily módon hozzájárulva az adekvát terápia és diszpozíció meghatározásához! MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

A sürgısségi ellátás legfontosabb eredményei A diszpozíciós találati arány szignifikáns

növekedése (70%-ról 95%-ra) Jelentısen javuló betegbiztonság A kórházi felvételek számának csökkenése, a definitív ellátási idı csökkenése – eredményeképp az ágyszámok csökkenthetısége Egyértelmő költséghatékonyság növekedés MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

Semmi sem nehezebb, veszélyesebb és bizonytalanabb, mint élenjárni egy új rend bevezetésében. A kezdeményezı ugyanis ellenségeivé teszi mindazokat, akiknek kedvezett a régi rend és csak lagymatag támogatást kap azoktól, akiknek hasznos az új. Niccolo Machiavelli, 1513. MM - Szent Imre Kórház SBC MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

MM - Szent Imre Kórház figyelmüket! SBC Köszönöm megtisztelı MOLSZE X. - 2007. 08. 31.

MM - Szent Imre Kórház SBC - MOLSZE X

Recommend Documents