Léčba vysocerizikového karcinomu prostaty – pohled urologa
M. Babjuk Urologická klinika 2.LF UK a FN Motol
„High-risk“ CaP = lokálně pokročilý CaP + lokalizovaný (cT1, cT2) se špatnými prognostickými faktory • ≥cT3a • PSA > 20 ng/ml • GS > 7 • Vysoké riziko selhání léčby a vznik lokální recidivy, respektive generalizace
• Možné doplňkové faktory: • • • •
Počet pozitivních vzorků „PSA velocity“ >2 ng/ml „PSA doubling time“ Terciární Gleason grade
UCSF-CAPRA score
• • • •
PSA, GS, cT, % pozitivních vzorků, věk 0-10 bodů 5-leté RFS 85% pro 0-1 a 8% pro 7-10 CAPRA scores 7(6)-10 definovány jako HR
Prognóza bez kurativní léčby
• • •
Národní švédský registr CaP 76 437 mužů s CaP a nekurativní léčbou Dg 1991 – 2009
Místo RP v léčbě „high-risk“ CaP? • •
Není jednoznačný konsensus V historii různé pohledy
EAU Guidelines:
Lze definovat vhodného pacienta s HR tumorem k radikální prostatektomii? Patologicky příznivý nález: pT2-3a, pN0, negativní okraje: • U 37% pacientů (45%, 23% a 9% se vzrůstajícím počtem faktorů) • Lepší prognóza u těchto pacientů
Lze definovat vhodného pacienta s HR tumorem k radikální prostatektomii?
• • •
Závislé na počtu rizikových faktorů Nomogram: PSA, věk, cT, biopstické GS – 78% přesnost předpovědi patologicky příznivého nálezu Teoreticky lze vylepšit pomocí NMR, cholin PET
RP u GS 8-10 PCa • • •
GS je nejvýznamnější prediktor ze 3 faktorů!!! Onemocnění ohraničené na žlázu u 26-31% U 1/3 výsledné GS nižší než 8 Celý soubor:
Patologické GS <8: Cancer 2006, 107, 1266
•
U pacientů léčených pouze operačně jen cca 30% bez PSA recidivy po 10 letech
Lze definovat vhodného pacienta s HR tumorem k radikální prostatektomii?
• • • •
Závislé na počtu rizikových faktorů Dobrá prognostická skupina: PSA > 20 ng/ml nebo cT3-4 nebo GS >7 Střední prognostická skupina: PSA > 20 ng/ml a cT3-4 Špatná prognostická skupina: GS >7 a PSA > 20 ng/ml a/nebo cT3-4
Lze definovat vhodného pacienta s HR tumorem k radikální prostatektomii? Faktor věku a komorbidit
•
Nízká mortalita na CaP po RP
Srovnání výsledků RP, RT a HT Prostate cancer specific mortality:
Cancer 2010, 116, 5226 10leté disease specific mortality:
• • •
7538 mužů z CaPSURE registry Nerandomizovaná, retrospektivní studie, analýza vztažená k věku a typu nádoru Rozdíl ve prospěch RP největší u HR CaP
Srovnání komplikací RP a RT
NEJM 2013, 368, 436-45
• •
1655 mužů diagnostikovaných v letech 1994, 1995 15 let po léčbě bez rozdílu ve funkčních dopadech
Co zahrnuje RP u HR? • Pečlivé rozhodnutí před výkonem • NMR • Extenzivní bilaterální LND (zevní ilické, obturatorní, vnitřní ilické, 20 uzlin) • Extensivní resekce na straně tumoru s cílem dosažení negativních okrajů
Technika provedení? • RARP možná, ale nutná zkušenost a informace před výkonem • Důležitější role operatéra a zkušeností
• • •
pN+ u 25% při PSA >10 a GS >7 Riziko u HR až 45% Závisí na klinických parametrech a na rozsahu LND
Počet pozitivních uzlin v jednotlivých oblastech:
•
Extenzivní LND je nezbytná
RP u N+??
• •
938 pN+ pacientů (688 RP, 250 s nedokončenou RP) Munich cancer registry
Nutnost následné léčby po RP RT free survival:
HT free survival:
• •
Pravděpodobnost RT během 10 let po RRP: 14-26% Pravděpodobnost HT během 10 let po RRP: 1859%
High risk PC Vlastní soubor - 51 high-risk pacientů (9.6%) - BR high risk (60.8%) vs ostatní (30.1%) (p<0.0001, Chi-square test)
- pozitivní okraje high risk (19.6%) vs ostatní (18.5%) (NS)
- N+ 278 LND – z toho high risk 29.8% N+ high risk (10.8%) vs ostatní (4.6%) (p<0.05, Chi-square test)
Následná léčba po RP • Selektivní volba pacientů, kteří ji skutečně potřebují • Optimální načasování • Volba správného typu léčby
Randomizované studie - pac. po RRP, N0, M0, pT3 nebo R1 - randomizace: adjRT nebo observace + event. SRT EORTC 22911 - n= 1005, doba sledování 10 let Závěr: RT snižuje riziko BR o 50 % žádný vliv na meta nebo OS SWOG 8794 - n= 425, doba sledování 13 let Závěr: RT snižuje riziko BR o 60 % zlepšení meta-free survival (30%) a OS (30%) ARO 96-02 - n= 307, doba sledování 5 let Závěr: RT snižuje riziko BR žádné údaje o meta nebo OS
Wiegel T, J Clin Oncol 2009 Thompson I, J Urol 2009 Van Poppel H, Eur Urol 2011
Pochybnosti Overtreatment
- pacienti indikováni k RT pro pT3 nebo R1 - ale recentní studie ukazují, že 60-70% těchto pacient by bylo vyléčeno samotnou operací
Hull G, J Urol 2002 Stephenson A, J Urol 2009
Adjuvantní RT vs SRT
- neexistuje srovnávací randomizovaná studie - observační studie naznačují u pacientů po SRT podobný efekt jako při adjuvantní RT → 60% snížení rizika BR - v budoucnu pravděpodobně ještě lepší výsledky s využitím ultrasenzitivního PSA - minimalizace overtreatmentu - léčí se pouze pacienti s recidivou Trock B, JAMA 2008 Stephenson A, N Engl J Med 2007
Introduction Predikce progrese pomocí časného PSA
PPV 81% NPV 72%
- 116 pacientů ů po radikální prostatektomii s PSM - střřední doba sledování 38 mě ěsíců ů (6-114)
AUC 74% 84% 84% 91%
Veselý Š.: data on file
SRT - jen při prokázaném reziduálním onemocnění SRT při biopticky prokázané lokální recidivě s vysokou hodnotou PSA je spojena s vyšším rizikem neúspěchu pro možnou současnou generalizaci Jarolím L, Veselý Š, Babjuk M, Schmidt M, Dušek P, Malinová B, Prausová J: Časná salvage radioterapie po radikální prostatektomii indikovaná u pacientů s rostoucí hladinou PSA v hodnotách nižších, než je konvenční hranice biochemické recidivy 0,2 ng/ml. Česká urologie 2012,16,2,92-100
SRT 289
0,7
346 Hyr 3 408 422
0,6
432 441 445
0,5
469 473 485
0,4
496 509 510 533
0,2 ng/ml 0,3
535 545 551
0,2
570 572 583
0,1
586 591 Hyr
0 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Hyr 1 614 616
SRT
PSA
< 0,2 ng/ml
> 0,2 ng/ml
krátkodobá odpověď
10,9 %
40 %
dlouhodobá odpověď
89,1 %
60 %
79 pacientů, 5/2005 - 10/2013, bez ADT 61 pacientů s minimální dobou po SRT 18 měsíců medián sledování 42 měsíců (18 - 75) Jarolím - data on file 2014
Fáze I/II klinická studie aktivní buněčné imunoterapie karcinomu prostaty u pacientů s elevací PSA během 2 let po RP nebo kdykoli po SRT Ústav imunologie, Urologická klinika UK 2. LF UK a FN Motol PSADT - 7,9 m. → 26,1 m.
Závěry • • • •
Radikální prostatektomie má své místo v léčbě HR Pca Její součástí musí být extenzivní pánevní lymfadenektomie Nutnost multimodálního přístupu je vysoce pravděpodobná Přesné načasování jednotlivých kroků musí být dále upřesněno
