Mire szerveződik, azaz milyen kockázatokat fed le a kötelező egészségbiztosítás?

Mire szerveződik, azaz milyen kockázatokat fed le a kötelező egészségbiztosítás?

Szempontok az újragondoláshoz.

Dr. Kincses Gyula Budapest, 2011. augusztus – szeptember

–1–

Tartalomjegyzék 1.

PROBLÉMAFELVETÉS............................................................................................ 3

2. MILYEN CÉLBÓL, MILYEN KOCKÁZATOK KEZELÉSÉRE SZERVEZŐDIK A KÖTELEZŐ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS, MI ZÁRHATÓ KI BELŐLE? .............................. 4 2.1.

A MÁS ÁGAZATOKBA TARTOZÓ KOCKÁZATOK KIZÁRÁSA ....................................................5

2.2.

A HARMADIK FÉL ÉRDEKÉBEN BEKÖVETKEZŐ KOCKÁZATOK KEZELÉSE...............................5

2.3.

A KÜLSŐ KÁROKOZÓ FELELŐSSÉGÉNEK ERŐSÍTÉSE .........................................................6

2.4.

AZ ÖNKÉNT VÁLLALT „EXTRA” KOCKÁZATOK KÉRDÉSE ......................................................8

2.4.1. A kiemelt kockázatú „különleges” tevékenységek kérdése......................... 8 2.4.2. Az életmódból fakadó kockázatok ............................................................... 9

3.

MIT TARTALMAZ AZ ELLÁTÁSI CSOMAG?........................................................ 11

4.

MILYEN KÖTELEZETTSÉGEI VANNAK A BIZTOSÍTOTTNAK? ......................... 12

5.

EGYÉB SZEMPONTOK.......................................................................................... 16

6.

5.1.

KIKRE TERJEDJEN KI A KOCKÁZATKÖZÖSSÉG .................................................................16

5.2.

HOGYAN OSZTOZZANAK A JÖVEDELEMTULAJDONOSOK A TERHEKEN? .............................17

5.3.

AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÓ SZOLGÁLTATÁS-VÁSÁRLÓ SZEREPE ..........................................17

5.4.

KAPACITÁS SZABÁLYOZÁS .............................................................................................20

ÖSSZEGZÉS ........................................................................................................... 20

–2–

1.

Problémafelvetés

Mára már mindenki számára nyilvánvaló, hogy a kötelező társadalombiztosításnak a II. világháború után kialakult és megszokottá vált ideája – amelyben a célmodell és a szólamok szintjén az általános és feltétel nélküli szociális biztonság mellett az egészségügyben mindenkinek, bárhol bármi jár, ami a kor színvonalán technológiailag általánosan lehetséges –, nem fenntartható. Mindez a kormányokat – Magyarországon is – időről időre a társadalombiztosítás juttatásainak a felülvizsgálatára kényszeríti. Magyarországon a ’80-as évek végén kezdődött rendcsinálás során minden kormány folyamatosan szembesült azzal, hogy a társadalombiztosítás kasszájából oda nem való ellátásokat is finanszíroznak, és fordítva: tipikusan egészségbiztosítási ellátást a költségvetés finanszírozott, a társadalombiztosítási alapok helyett. A rendrakás Magyarországon 1990-ben az úgynevezett forráscserével kezdődött, amikor a GYES – GYED kikerült a társadalombiztosítási ellátások kasszájából, és „cserébe” az egészségügyi természetbeni ellátások finanszírozása a kötelező egészségbiztosítás feladatává vált. Miután a demográfiai és technológiai folyamatok miatt az ellátási igények gyorsabban nőnek, mint ennek a gazdasági fedezete, belátható, hogy az alapkonfliktus tartós és nem oldódik. A pénzügyi kényszerek újabb és újabb felülvizsgálatra késztetik az aktuális kormányzatokat, ami időnként a szerzett jogok felülvizsgálatát is elkerülhetetlenné teszik. A szükség nagy úr, ezért az utóbbi időben felerősödött a juttatások radikális szűkítésének igénye, akár a nyugdíj, akár az egészségügyi alap tekintetében. Napjainkban úgy a politika, mint a különböző hivatalok, de lelkes szervezetek és szakértők oldaláról is sorra bukkannak fel a különböző szigorító ötletek a korkedvezményes nyugdíjak megvonásától a táppénz és a rokkant-ellátások felülvizsgálatán, vagy a dohányosok, alkoholisták megbüntetésén keresztül a hamburgeradóig. Ezért – legalább így utólag, a munka közepén – érdemes lenne tisztázni, szisztematikusan végiggondolni, hogy miről is van szó, azaz mi is az a társadalombiztosítás, mit várhatunk el tőle, és főleg: milyen feltételek mellett. A dolog tehát fontos, mert ha figyelembe vesszük, hogy a jelenlegi korstruktúra kódolja az idősek arányának drasztikus növekedését – és a születések számának amúgy igencsak kívánatos növekedésével az eltartottsági rátán rövid távon csak rontani lehet … –, valamint azt, hogy a gazdasági növekedés súlypontja egyre erőteljesebben a távol-kelet felé tolódik el – ami nem festi túlzóan rózsásra az európai gazdasági növekedés kilátásait –, akkor könnyen belátható, hogy a most felmerülő ötletroham egy egyre markánsabban kirajzolódó, később evidenciaként felmerülő problématömeg miatt generálódik, és a közeljövőben ez a jóléti rendszerek, a társadalmi célok, prioritások teljes újragondolását igényli. Ez az írás az általános problémaexpozíciótól eltekintve a kötelező egészségbiztosítás szemszögéből vizsgálja a társadalombiztosítás feladatait, és abból indul ki, hogy az egészségbiztosítással kapcsolatban az alap-elvárás az, hogy végre tiszta beszéd legyen.

–3–

A tiszta beszédhez (és tiszta helyzethez) meg kell határozni, hogy a kötelező egészségbiztosítás ellátásai − milyen célból (pl.: gyógyító, rehabilitációs vagy optikai tuning), − milyen kockázat miatt (a TB által kezelendő, vagy külső érdekű kockázat, vagy önként vállalt, extra kockázat), − milyen technológiákkal (a befogadott, azaz finanszírozott vagy támogatott technológiák), − milyen eljárásrendben (az igénybe vehető szolgáltatói kör kijelölése, a beutalási rend meghatározása, betegút management, várólista alapján, mennyiségi korlát, kiegészítő díjak stb.), − milyen hozzáférési garanciák mellett (időbeni és térbeni garanciák) vehetők igénybe. A fenti kérdések megválaszolásához szükség egy elvi – társadalomfilozófiai jellegű tisztázásra is. Ahhoz, hogy középtávon is használható válaszokat találjunk, három kérdést kell felvetnünk. Az első – amit általában elmellőzünk –, az a filozófiai, társadalompolitikai kérdés, hogy mi is az a társadalombiztosítás, milyen célból, milyen kockázatok kezelésére szerveződik? Ha ezt megválaszoltuk, utána érdemes másodikként foglalkozni a gyakorlati síkra vivő „ellátási csomag” kérdésével, azaz, hogy mi, és milyen feltételek mellett jár a biztosítottnak? Mára már az is egyértelmű, hogy mindezt ki kell egészítenünk egy harmadik kérdéssel is: milyen feltételek mellett érvényes mindez, azaz a jogokon kívül milyen kötelezettségei vannak a biztosítottnak.

2.

Milyen célból, milyen kockázatok kezelésére egészségbiztosítás, mi zárható ki belőle?

szerveződik

a

kötelező

A különböző biztosítási rendszerek kockázatok kezelésére szerveződnek, és ez igaz a társadalombiztosítás is. Az egészségi állapot változása miatt az egyénre háruló terhek porlasztására és kiegyenlítésére szerveződő kockázatközösségeket nevezzük egészségbiztosításnak, és ha ez az egészségbiztosítás szolidaritás elven szerveződik, akkor ez a társadalombiztosítás rendszerén belül működő, (adott körre) kötelező egészségbiztosítás. Le kell szögezni, hogy – a fentiekből következően – a kötelező egészségbiztosítás nem általában az egészségügyi ellátások finanszírozásának intézményrendszere, hanem egy biztosítás, – jelen esetben a kötelező, szolidaritás elvű egészségbiztosítás –, amely az alaplogika és főszabály szerint a külső érdeket nem szolgáló, az általános, azaz a társadalmi szokásoknak megfelelő életvitel mellett véletlenszerűen és harmadik félnek fel nem róhatóan bekövetkező egészségi kockázatok kezelésére szerveződik. A megállapítás mindhárom tagja (nem külső érdekű, a „kommersz” életvitelből következő, és harmadik félnek nem felróható) egyaránt fontos és hangsúlyos. Az ezen kívül eső kockázatok kezelése nem a kötelező egészségbiztosítás feladata.

–4–

A kötelező egészségbiztosítás kockázat-tisztításnál – a fenti alapelvek megfelelően – négy fő vezérelv működhet: − Ki kell szűrni, le kell választani a nem az adott biztosítási ágba tatozó ellátásokat. − Külön kockázatkezelési/finanszírozási rendszerbe kell vinni a külső, a harmadik fél érdekében bekövetkező kockázatokat. − A külső károkozás kapcsán bekövetkező károkat a károkozóra kell ráterhelni. − A kötelező egészségbiztosítás kárkezeléséből ki kell zárni bizonyos, az egyén választása alapján bekövetkező kockázatokat.

2.1.

A más ágazatokba tartozó kockázatok kizárása

A tartalmilag (az ellátás jellege miatt) nem az egészségbiztosítás ellátásaiba tartozó kockázatok leválasztása nem vitatott, és az 1990-es „forráscsere” óta folyamatosan zajlik. A kötelező egészségbiztosításról e tekintetben alapvetően a szociális (jövedelempótló), a gyermeknevelési támogatások, és az ápolási feladatok választandók le. Az előzőek tisztázása egyszerű, az ápolásé már némileg bonyolultabb. A foglalkoztatással összefüggő terhek leválasztása (hibásan balesetbiztosításnak nevezett) önálló biztosítási ágba reális felvetés lehet, az ápolásbiztosítás szakmai racionalitása szintén védhető, de a biztosítás-matematikai és makrogazdasági hatások ma inkább negatívak1. Miután ez a tanulmány a kötelező egészségbiztosítás tartalmának meghatározására koncentrál, e terület tisztázását most nem vállalja fel.

2.2.

A harmadik fél érdekében bekövetkező kockázatok kezelése

Klasszikusan – vita nélkül – ide tartozó terület a munka világából, a foglalkozásból származó kockázatok kezelése, valamint a versenysport. Az elv itt tiszta: az fizesse meg az így keletkező többletkockázatok költségét (akár a kiemelt megelőzés, a többlet-szűrési igény, akár a keletkezett károk, sérülések ellátása miatt következik be), akinek az érdekében ez a kockázat keletkezik. A munka világában a közvetlen teherviselő a munkáltató, aki ennek költségét a termék árába építi be, így a végső teherviselő a fogyasztó. Ugyanez az elv érvényes a versenysportra is: az egyesületnek kell viselnie ezeket a költségeket, és az egyesület ezt majd a jegyek árába építi be, illetve szponzorokra hárítja. A foglalkozás-egészségügy leválasztását az is indokolja, hogy a társadalombiztosítás alapelve a jövedelemarányos hozzájárulás és szükségletarányos ellátás, tehát szolidaritás elvű egészségbiztosításban nem megengedhető a kockázat-arányos befizetés. Ez tipikusan az üzleti biztosítások sajátja. A foglalkozásegészségügy az a terület, ahol a kötelező társadalombiztosításon belül is megengedhető (sőt: elvárt) a kockázatarányos befizetés. A dolog eddig tiszta. Elmosottabb kontúrú zónába ott lépünk, ahol pontosítani akarjuk a versenysportra hárítandó felelősség tartalmát. Ma ez a versenysporttal kapcsolatos többletszűrésre, speciális ellenőrzésre, a speciális masszázsokra (gyúrás) stb. vonatkozik. A sérülések ellátását (ha a sportolónak van érvényes TAJ száma) az egészségbiztosítás fizeti. A gondolkodás mai határai addig terjednek, hogy ha az egyes ellátások tartalma tisztességgel meg lenne határozva (finanszírozási protokollok), akkor az ettől eltérő technológiákat kell(ene) a sportolónak, a biztosításának fizetnie. A gyakorlatban ez ma úgy működik, hogy ha az adott Egy új társadalombiztosítási ág (ápolásbiztosítás) látens szükségletek tömegét manifesztálná, legalizálná, ami biztosítási rendszerben finanszírozhatatlan. 1

–5–

sérülés jól ellátható egy közfinanszírozású kórházban, akkor a sportoló odamegy és az ellátást az OEP kifizeti, ha speciális technológiát akar igénybe venni, akkor a magánklinikán kifizeti saját maga. Most, amikor a közösségi felelősség határainak a feszegetése folyik, bizonyosan felmerül az a kérdés is, hogy a versenysport keretében szerzett sérülések ellátásnak költségét (az alkalmazott technológiától függetlenül) teljes egészében az egyesület – annak biztosítása – fizesse-e. A külső érdekű kockázat másik nagy területe, amikor az adott ellátás hozzáférésének biztosítása nemzetbiztonsági vagy nemzetpolitikai érdek. Az alapelv itt is egyértelmű: az ellátás nem az egyén, hanem a közösség, a nemzet érdekében következik be, így ezek költségét a közösség képviselőjének, az államnak kell viselnie. A nemzetbiztonsági érdekkörbe sorolhatók a közegészségügyi, járványügyi ellátások, hiszen itt az ellátás elsődleges célja a közösség védelme, így az ellátás igénybevehetőségét nem szabad sem biztosítási jogviszonyhoz, sem az egyén fizetőképességéhez kötni2. Bár nem ilyen elismerten, de szintén a nemzetbiztonsági érdekkörbe sorolhatók azok a kockázatok, amelyet egyes hivatalosan is elismert szervezetek, csoportok közfeladat ellátása közben viselnek. Ide sorolhatók például a speciális mentőcsoportok, vagy a polgárőrök. És vannak olyan egészségügyi ellátások, amelyek biztosítása nem nemzetbiztonsági, hanem nemzetpolitikai érdek. Ide két nagy elvi csoport sorolható: a reprodukcióval kapcsolatos egészségügyi ellátások, és a határon túl élő magyarok ellátása. A demográfiai krízis felerősíti azt az elvárást, hogy az egészséges és tudatos utódlás lehetőségét támogató új egészségügyi technológiák hozzáférhetősége ne legyenek költséghatékonysági alapon konkuráló viszonyban az egyéb ellátásokkal, hanem a minél több egészséges gyermek születése érdekében a reprodukcióval kapcsolatos ellátásokat (nem csak a terhes-gondozást és szülést) minél szélesebb körben a költségvetés finanszírozza. Arról nincs vita, hogy nemzetpolitikai megfontolásból bizonyos egészségügyi ellátások biztosíthatók egyes határon túli magyarok számára, de ennek forrása nem lehet a magyar biztosítottak járuléka, hanem alapítványi formák, vagy költségvetési források jöhetnek szóba.

2.3.

A külső károkozó felelősségének erősítése

Maga a gondolat, hogy a károkozó fizesse az általa okozott kárral kapcsolatos egészségügyi ellátás költségét nem új, hiszen a MABISZ törvényi kötelezettség alapján, megállapodás szerint régóta fizet egy átalánydíjas összeget a gépjárművek által okozott balesetek költségtérítésére. A külső károkozók kártérítése gyakorlatilag erre az egy területre korlátozódik, ráadásul ennek összege finoman szólva sem kötődik tényadatokhoz érdek, elszántság és technológia hiányában. Ezért nem véletlen, hogy a Stratégiai Szövetség a Magyar Kórházakért Egyesület ismét az asztalra tette ezt a kérdést. Ezen a területen is ki lehet mondani egy egyszerű és könnyen elfogadható alapelvet: ha az egészségkárosodás bizonyítottan harmadik félnek felróható okból következett be, akkor ennek az ellátási költségeit fizesse az, aki a kárt okozta. Az elv egyszerű, a megvalósítás már bonyolultabb. A kérdések: ki, milyen esetben, és mi után fizet. A legegyszerűbb a felróhatóság kérdése: ez közigazgatási eljárási végzéssel, vagy bírói ítélettel ez könnyen egyértelművé tehető. A „ki fizet”, csak látszólag egyszerű, mert az ellátás költségei drasztikusan nőnek, a károkozó sok esetben nincs abban a helyzetben, hogy az okozott kárt meg tudja téríteni. Teljesen logikus az a megközelítés, hogy a súlyos Egyes járványügyi feladatokat az egészségügyi ellátórendszer lát el, és formálisan a kötelező egészségbiztosítás finanszírozza, de itt csak technikai megoldásról van szó, mert a forrást a központi költségvetés címzetten átadja.

2

–6–

egészségkárosodást okozó rabló ne csak a feltört zárat, meg az ellopott ékszereket, hanem a kirabolt és bántalmazott áldozat gyógykezelési költségét is térítse meg. Az elvárás jogos, de a börtönkeresetből igen kis eséllyel lehet ezt az összeget visszanyerni. A relatíve rossz behajthatóság nem indok arra, hogy ezt az igényt ne jelentsük be: az egészség, az emberi élet felértékelést is jelenti az, hogy az ilyen károk legalább forintosítva vannak, nyilván vannak tartva, számon vannak kérve. Ami ennél fontosabb: ahol lehet, ennek a kárnak a kezelését közösségi kockázatkezelésbe kell vinni. A mai szabályok szerint, ha valaki részegen karambolozik, akkor a másik autóban és a benne ülőkben esett kárt a kötelező felelősségbiztosítás fedezi, a saját autójának kárát saját maga – vagy ha van: a CASCO biztosítása –, míg a saját autó utasainak ellátási költségét az OEP fedezi. Ha a társadalmi közhangulat megváltozik és nem lesz ilyen megengedő a részegséggel, akkor lehet, hogy egyszer realitássá válik a Stratégiai Szövetség a Magyar Kórházakért Egyesület javaslata, és az ellátás költségeit részben, vagy egészében a károkozónak kell fizetnie, beleértve a saját ellátását is. Az ellátás-biztosság, a társadalmi béke érdekében véleményem szerint csak az engedhető meg, hogy az ilyen esetre is ki kell terjeszteni a kötelező biztosítást, és ezt a problémát közösségi kockázatkezeléssel kell kezelni. Emlékeztetőként: az egészségi állapot és a jövedelemtermelő képességünk általában fordítottan arányos, tehát ha (bármilyen okból) súlyos egészségkárosodást szenvedünk, estélytelenek vagyunk a kár kifizetésre. A károkozások megtérítésével kapcsolatban – ha a gondolkodás konzekvens – még egy kínos kérdés vetődik fel: a műhibák következtében bekövetkező egészségügyi ellátások költségének a kérdése. (Valóban az OEP fizesse-e annak a kismamának a nyelőcső-rekonstrukciós műtétjét, akivel tévedésből lúgot itattak, vagy ez a kórház amúgy sem működő felelősségbiztosításának a feladata.) A jogi, elméleti válasz egyértelmű, ugyanakkor az egészségügyi intézmények jelen helyzetében ezt a terhet is rájuk tenni: az már az ellátás biztonságát kockáztató lépés lenne. A megvalósítás nehézkes pontja a „mit fizet” kérdésre adandó válasz bizonytalansága. A válasz látszólag evidens: a károkozásból fakadó egészségi állapotváltozás gyógyítási költségeit kell fizetni. A biológiai rendszerek (magyarul: az egészség) komplexitása miatt a helyzet nem ilyen egyszerű: a balesetek nem egészséges embereken következnek be, és a későbbi állapotváltozások is komplex hatásként jelentkeznek, amiből nehéz leválasztani a csak az egyik komponensre visszavezethető változást. Ezért elképzelhető, hogy célszerű a közvetlen ellátási igényre korlátozni a kártérítési kötelezettséget. Ismételten aláhúzom: az általam felrakott kérdőjelek nem a megvalósítás ellen érvelnek, csupán az esetlegesen „hirtelen felindulásból” végzett törvénykezés kapcsán felmerülő problémákat jelzik. A károkozóra való ráterhelés tehát a kötelező egészségbiztosítás területén egy követhető és követendő, azaz konzekvensebben alkalmazandó elv. Mielőtt a politika ebbe nagyon beleszeret, rögzíteni kell egy igen fontos alapelvet. A biztosítottnak jár az ellátás, függetlenül attól, hogy az ellátás bekövetkeztéért harmadik fél okolható-e. A kórházaknak a biztosítottakat el kell látni, a kórházaknak az ellátást az egészségbiztosítás kasszájából ki kell fizetni, és ha van végzés, ítélet, akkor az egészségbiztosítónak kell a károkozótól, vagy viszontbiztosítójáról az ellátása költségét behajtani. Tehát nem állhat elő az a helyzet, hogy a károkozás okának tisztázatlansága, vagy felmerülő saját felelősség miatt a beteg ellátatlan maradjon, vagy az ellátó ne jusson a pénzéhez a károkozói felelősség tisztázásáig.

–7–

2.4.

Az önként vállalt „extra” kockázatok kérdése

Jogos, de a legvitatottabb, legtöbb helyen és néha abszurd módon felvetett kategória az önként vállalt kockázatok kérdése. Ma már nem eretnekség annak kimondása, hogy a társadalombiztosítás nem vállalhatja be minden különleges és öncélú kívánság kockázatát, hanem a „normális” – azaz az általános és a társadalmi normák, a szokások által elfogadott – életvitel mellett jelentkező kockázatokat fedi le. Így ma már megkérdőjelezhető a mérges kígyót és tigrist otthon tartók, különlegesen veszélyes sportokat űzők kockázatainak közösségi kezelése. A gondolat annyira nem abszurd, hogy ma már törvény rendelkezik erről, csak sajnos rosszul. Ugyanakkor az inga effektus túlmozgása és a szolidaritás napi gyakorlatának meggyengülése miatt ma szélsőségesen az egyéneket terhelő, a társadalmi gondoskodás lehetőségét széles csoportoktól megvonó ötletek is felmerülnek (megérdemli az a szemét…), ezért érdemes a teljes problémakört strukturáltan és higgadtan áttekinteni. Az önként vállalt egészségügyi kockázatok – logikájában és a kezelés technikájában is igen különböző – két nagy csoportba bonthatók. Az egyikben valamilyen „különleges” tevékenységhez köthető kockázatok – sárkányrepülés, tigristartás, off-piste síelés stb. – kezeléséről van szó, a másik pedig az egészségkárosító életmódból fakadó többletkockázatok kezelése. 2.4.1. A kiemelt kockázatú „különleges” tevékenységek kérdése

A tevékenységhez kötött kockázatok köre is újabb három alcsoportba bontandó. Az első csoportban a rendszeres tevékenység valamilyen engedélyhez, szervezett kerethez köthető. Ilyen az, ha valaki pl. vadászik, szervezetten sport/sárkány-repül, versenyszerűen extrém sportokat űz, vagy mérges kígyókat, tigriseket tart. A halmaz közös tulajdonsága az, hogy a többlet kockázatot jelentő tevékenység valamilyen engedélyhez kötött: jogosítvány, tagsági igazolvány, vadászengedély, állat-tartási engedély, stb. Ebben a csoportban az engedély kiadását lehet/kell kiegészítő biztosítás megkötéséhez kötni. Ez szükség esetén felelősségbiztosítás is: a sárkányrepülő harmadik személyben is kárt tehet, nem is beszélve a tigrisekről, amelyek a harmadik mellett negyedik, sőt ötödik személyben is képesek kárt tenni… Mindez persze kombinálható azzal, hogy egyes veszélyes tevékenységeket szervezeti formához, engedélyhez lehet kötni (pl. alpinizmus). A másik esetben szervezett eseti igénybevételről van szó: valaki elmegy síelni, jegyet vásárolva alkalmilag sárkány-repül, tandem ejtőernyő-ugrik, air-bordol, bungee-jumping-ol stb. Itt irreális elvárás lenne az előzetes kiegészítő biztosítás megkötésének előírása, nem életszerű, hogy egy vásári attrakció igénybevétele előtt valaki elbandukol a közeli kisvárosba egyszeri kiegészítő biztosítást kötni. Ebben a csoportban a mű üzemeltetőjét kell felelősségbiztosításra kötelezni, és az Ő biztosítása fedezi a mű üzemeltetése kapcsán bekövetkező károkat. A biztosítási díjat az üzemeltető bizonyosan beépíti az árba, tehát végső soron az igénybevevő fizeti meg biztosítást. Ugyanakkor ez a konstrukció alkalmas arra, hogy az üzemeltetőt a minél nagyobb biztonság irányába szorítsa, hiszen a biztosítási díjtétele kockázat-arányos, és bónusz – málusz rendszerrel kombinálható. A harmadik kategória az a legnehezebben definiálható mezsgye, amikor a kiemelten veszélyes tevékenységet nem szervezetten végzi valaki: nem pályán, csak úgy a környező dombokon síel, kirándulás közben sziklát mászik stb. Vélhetően taxatív felsorolásokkal, egyes tevékenységek tiltásával itt is lehet a lukat a hálón szűkíteni, de egyrészt az első két kategória bevezetése az ilyen esetek zömét kezelné, másrészt a kötelező társadalombiztosítás feladatait sem szabad nullára redukálni. –8–

Az elvek mellett az alábbiak figyelembevétele javasolt: − Tisztában kell lenni azzal, ezek a rendelkezések elsősorban üzenet értékűek, nem pedig bevételtermelők, mert az ilyen jellegű károk össz-volumene nem jelentős, az „extrém” sportok által okozta károk elenyészőek pl. a labdajátékok, vagy háztartási balesetek okozta károkhoz képest. − Az egyes extra kockázatok kizárásának nem szabad büntető, megtorló jellegűnek lenni, nem okozhatja személyek, élethelyzetek ellehetetlenülését. A cél az ilyen tevékenységek esetében elsődlegesen a biztonság növelése a tisztázott felelősség mellett. Ezért ahol megoldható, szervezett kockázatkezelést (kiegészítő biztosítás vagy felelősségbiztosítás) kell előírni. − Az egyes tevékenységek „veszélyes – nem veszélyes”, „extra kockázat – általános kockázat” jellegű besorolása helyett a tevékenység végzésének a szervezeti formája szerinti megközelítés az életszerűbb. Nem az a valós kérdés, hogy például a futball, mint olyan veszélyes (extra kockázatú) sport-e, hanem az, hogy ki milyen keretek között műveli. A versenysport keretében végzett futball kockázata teljes egészében – a gyógyítás költségeivel együtt – ráterhelhető az egyesületre, de a grundfoci sérüléseinek ellátása ettől még a kötelező egészségbiztosítás feladata marad, hiszen a szabadidősport, mint olyan semmiképpen sem tekinthető a normál életvitellel ellentétes magatartásnak. − Az extra és az általános kockázat közötti határok kultúránként, az adott tevékenység megítélésének függvényében változnak, és a határok időnként egymásba nyúlnak. Jó példa az átmenetre az osztrák gyakorlat: a síelés egy általánosan elfogadott tevékenység (nem extrém sport), ezért a síbalesetek gyógykezelésének költségét a társadalombiztosítás állja, de a sípályán való ellátás, az onnan való lehozás (tepsiben vagy helikopterrel) költségét már a síelő, vagy kiegészítő biztosítása fizeti. 2.4.2. Az életmódból fakadó kockázatok

Az önként vállalt extra kockázatok másik nagy csoportja az „önsorsrontás”, azaz az egészségtelen életmódból fakadó extra kockázatok kezelésének kérdése. A közgondolkodás határai itt is újrarajzolódnak, már csak azért is, mert nagyban változnak a társadalmi minták, mást értünk ma „normálisnak” tartott életvitel alatt, mint pár évtizeddel ezelőtt. A dohányzás évtizedeken át a társadalmilag teljesen elfogadott minták közé tartozott, a filmklasszikusokban is a dohányzás a férfiasság egyik elengedhetetlen kelléke volt. Ez a minta átalakulóban van, egyes országokban már szánalommal vegyes megvetéssel néznek a dohányzásfüggőkre, akik a kevés kijelölt helyek egyikén zsúfolódva füstölik fel magukat. Ez a szemléletváltás alapvetően a dohányzással kapcsolatban történt meg, a túlsúllyal és az alkoholfogyasztással kapcsolatban ma még megengedőbbek vagyunk3, de valami ezen a területen is elkezdődött. Nem feltétlenül ítéljük el, aki egészségtelenül él – többnyire hozzánk hasonlóan –, de az már kérdés, hogy nekünk (a közösségnek) kell-e fizetnünk az ő szenvedélyüknek az árát. Így előkerülnek azok a felvetések is, hogy a szenvedélybetegségek okozta károkat ne – vagy ne kizárólag – a kötelező egészségbiztosítás finanszírozza. E logika mentén könnyű eljutni oda, hogy ne csak a dohányzás, az alkohol és a drogok okozta egészségkárosodások kezelését zárjuk ki a társadalombiztosítási finanszírozásból – sőt: ha A tradicionális minták szerint a túlsúly is inkább elvárás volt („szép derék ember”, a tekintély kelléke), mint stigma, és az alkoholizmus hagyományos társadalmi definíciója is megengedő (alkoholista az, aki még nálunk is többet iszik).

3

–9–

valaki részegen szenved balesetet, akkor az magára vessen és fizessen –, hanem az öngyilkosokat se lássuk el, mert az is önként vállat többletkockázat volt… Ide semmiképpen nem szabad eljutni, ez a nekibuzdulás három sebből is vérzik. Az elsőt már érintettük: átalakulóban vannak a társadalmi minták, de még nem kristályosodott ki az új minta. Amíg teljesen nem alakul át a közgondolkodás, addig csupán fiskális szempontok miatt nem lehet az egyénekre terhelni ezeket a károkat. Ha majd ezek a magatartásformák a köz-megítélés szerint is egyértelműen az elitítélendő – szankcionáló körbe tartoznak, akkor lehet az egészségbiztosításon belül is ezeket a károkat áthárítani. A második: ezeknél a magatartásoknál a tudományos evidenciák szerint is sokkal inkább szenvedélybetegségről, mentális-, személyiség-zavarról van szó, mint az egyén döntéséből fakadó, önként vállalt többletkockázatról. (Az egészségkárosító életmódot folytatók zöme szeretne megszabadulni a szenvedélyétől, de nem tud.) Ha viszont betegségről van szó – ráadásul súlyos, károsító megbetegedésről –, akkor ennek gyógyításából a társadalombiztosítás nem vonulhat ki. E tekintetben a genomika fejlődése hozhat majd tisztázást: az egyéni géntérkép alapján megállapítható lesz, hogy az adott függőség mennyiben minta, szándék, és mennyiben genetikai predispozíció kérdése. A harmadik: egy társadalom nem működhet alapelvként a büntetés/költségcsökkentés elvén, a mérőszám nem az év végi adózás előtti nyereség, hanem a közjó, ami leginkább az életminőség szintjével és homogenitásával, annak polarizációmentességével írható le4. A modern európai társadalmak szolidarisztikus jellege tehát teljességgel kizárja azt, hogy egy hajléktalan ne kapjon ellátást azért, mert iszik vagy dohányzik, ha éppen van mit. Ez egyaránt méltánytalan és értelmetlen: a mélyszegénységben, vagy annak környékén élők nem motiválhatók bónusz-málusz rendszerekkel, költségráterheléssel, és a költségek rájuk terhelése nem csak perverz, de gazdaságilag is irracionális a behajthatatlanság miatt. Az európai értékrenddel nem fér össze az elesettek kitagadása az ellátásból, a társadalmi cél a mélyszegénység felszámolása, olyan helyzet teremtése, amikor a bónusz-málusz rendszerek5 már valós motivációt jelentenek. Ugyanakkor a társadalmi igazságosságot és a többletkockázatnak megfelelő többlethozzájárulást jelenti az, ha a legálisan megvásárolható egészségkárosító termékek (kiemelten az alkohol és dohányáru) tartalmaznak egy egészségügyi hozzájárulási részt, egészségbiztosítási termékdíjat6. Így a többletkockázatot vállalók a többletkockázat díját a termék megvásárlásakor rónák le. Ez a megoldás igazságos, mert: − a többlet kockázatot vállalók többlet-terhet vállalnak, így (részben/összességében) megfizetik az egészségkárosító magatartásuk terheit, Ennek szimbolikus mérésére ajánlottam 2009-ben a BFNET-t, a Bruttó Felszabadított Nemzeti Endorfin Tömeget. (lásd még: Dr Karma Phuntsho tanítását a Bruttó Nemzeti Boldogság fogalmáról.) 5 Az összefüggés a dohányzás és a tüdőrák között csak statisztikusan igazolható, egyénileg nem. A beteg önmagában dohányzás ténye miatt ezért sem zárható ki a terápiából, de a dohányzás elhagyása bonus rendszerrel (magasabb támogatási kulcs a gyógyszernél, eredményes leszoktatási terápia refinanszírozása stb.) jutalmazható. 6 A népegészségügyi termékdíj elnevezés azért nem szerencsés, mert a népegészségügyi feladatok közé a megelőzés, életmódváltás támogatása stb. tartozik. Ez fontos, de ennek forrásszükséglete lényegesen alacsonyabb, mint az ezen szerek okozta károsodások gyógykezelésének költsége. A prevencióban egy-két milliárddal csodát lehet tenni, de a kárenyhítéshez több tízmilliárdra lenne szükség. 4

– 10 –

− ugyanakkor ez a megoldás nem zárja el a gyógyulástól az arra rászorulókat, azaz a gyógyításban pl. az alkohol és a dohányzás esetében már nem tesz megkülönböztetést kockázat oka szerint. Problémát a nevesített jövedéki adó/termékdíj mértékének a megtalálása jelent, hiszen egy inflexiós pont felett a feketepiac felé tolja a fogyasztást, ami egyrészt csökkenti a közösségi bevételeket, másrészt egészségkárosító a kontrolálatlan, hamis termékek fogyasztása miatt. A napi aktualitások miatt röviden foglalkozni kell a nemrég elfogadott népegészségügyi termékadóval. Az első kérdés, hogy ha ilyen adó bevezetésre került, akkor az miért nem terheli a definiáltan, és vita nélkül egészségkárosító termékeket, pl. a dohányt és az alkoholt? A másik probléma, hogy a termékkör itt kevésbé jól határolható le, nehéz megállapítani a határt, és külön döntést igényel, hogy az abszolút károsítást, vagy az értékválasztást preferáljuk-e7. Vélhetően itt szerencsésebb lett volna egy társadalmi zsűri által évente felülvizsgált „Egészséges Választás” védjegy8, és ehhez kapcsolt adókedvezmény + termékdíj rendszer bevezetése. Ez a megoldás két szempontból is hasznos lenne. Egyrészt biztosítaná azt, hogy a preferált/diszpreferált termékkör legalább évente hozzá legyen igazítva a változó kínálathoz és társadalmi mintákhoz, másrészt maga a társadalmasított döntési folyamat, az ezt övező vita is értékorientáló. 3.

Mit tartalmaz az ellátási csomag?

Az ellátási csomagnak – a kötelező biztosítás által részben vagy egészben finanszírozott, illetve garantált ellátások halmazának – meghatározása önálló, sokszor, sokak által taglalt problémakör, így ennek részletezése nem e tanulmány tárgya. Itt csupán a társadalombiztosítás újrafogalmazásához szükséges alapelveket foglalom össze. Ehhez három dolgot kell kiemelni. Az egyik, hogy az ellátási csomag nem egyes orvosi tevékenységek csoportjának taxatív felsorolása – ez benne van, ez nincs –, hanem egy többdimenziós tér, aminek határait a kockázat oka, az ellátás célja, és az igénybevétel lehetséges módja jelölik ki. Tehát ugyanaz az ellátás (pl. emlőplasztika) az ellátás okától, céljától függően vagy része a csomagnak vagy nem, hiszen nem mindegy, hogy daganatműtét utáni rekonstrukció, vagy a celebipar optikai tuningja az ellátás indoka. A második kiemelendő szempont: a költséghatékonyság felértékelődő érték – és ennek megfelelően az egészségbiztosítás alapvető feladata, hogy úgy működjön, hogy a legtöbb egészségnyereséget vásárolja számunkra a befizetett járulékunkból –, de a költséghatékonyság csak a méltányossággal, az igazságossággal, esélyegyenlőséggel együtt értelmezhető és alkalmazható. Az állítás – főszabályként – igaz, hogy az OEP dolga az, hogy a befolyó járulékokból a legtöbb egészségnyereséget eredményező szolgáltatás-tömeget vásárolja, de ha a költséghatékonyságot kizárólagos elvként alkalmaznánk, akkor az idősekre nem lenne szabad költeni, hiszen kevés a megnyerhető életévek száma, valamint le kellene mondanunk olyan betegségek terápiájáról is, amelyeknél az egy megmentett életévre számított költsége magasabb, mint más betegségeké. Tehát szükség van olyan számításokra, hogy A termékdíj szabályozó hatásának értékes területe az is, amikor az adott kategórián belül preferáljuk az egészségesebb terméket (sima szalonna versus mangalica, teljes kiőrlés versus malátával színezett nullásliszt stb.). Az egészséges választás tehát nemcsak a termékcsoportok között, de azon belül is értelmezhető. 8 Ennek a gondolatnak a közgondolkodást megelőző elődjének tekinthető a ’90-es évek végén indult „szívbarát” program, amely emblémával jelölte a pozitív táplálkozás-élettani hatású teremékeket. 7

– 11 –

mennyiért veszünk egy életminőség-korrigált életévet, de a végső döntéseknél az életszakaszok és a betegségek esélyegyenlőségét is meg kell teremteni. A harmadik kérdés, hogy lehet-e része a csomagnak olyan ellátás, amit nem tud minden biztosított számára egyenlő eséllyel garantálni az egészségbiztosítás. Az elmúlt fél évszázadban arra voltunk szocializálva, hogy a tudomány és a technika fejlődik, az egészségbiztosításnak meg az a dolga, hogy – ha ez az ellátás hatékony – akkor finanszírozza. A költséghatékonyság mellett azt a szempontot is figyelembe kell venni, hogy az igazságosság azt is megköveteli, hogy egy ellátás csak akkor fogadható be, ha az – nyilvánosan vezetett várólisták mellett – minden (adott szinten rászoruló és adott gyógyítási/eredményességi kritériumnak megfelelő) beteg számára értelmes időn belül reálisan biztosítható. Ha a technológia egyedisége, vagy költségigénye miatt ez nem garantálható, akkor vagy bővíteni kell a kapacitásokat, vagy – ha ez nem lehetséges – akkor ez az ellátás nem szerepelhet az egészségbiztosítási csomagban, mert sérti az esélyegyenlőséget. Az elv itt is logikus és korrekt, a dolgot az EU csatlakozás keveri meg: innentől a „technikailag lehetséges” és az „ésszerű időn belül hozzáférhető” fogalmi kritériuma nem szűkíthető le a magyar kapacitásokra. Mindez felveti a várólisták kérdését is. Először is határozott különbséget kell tenni a várólista és az előjegyzés között. Az előjegyzés egy ellátás-szervezési fogalom, egy technikai sorolás, ahol az ellátás rövid időn belül, vagy akár hosszabb idő után, de a két fél közös akarata szerinti későbbi időpontban következik be. (Jó, majd iskolaszünetben kivesszük ezt a csúnya mandulát…) Szigorú szabályozásra itt nincs szükség. A várólista ezzel szemben egy erőforráshiány miatt kialakult kényszersorolás. Itt transzparencián alapuló szigorú szabályok szükségesek, és (legalább a kritikus területeken) meg kell határozni azt a kritikus időt, amit a legrövidebb várólista hossza nem haladhat meg. (Egy 3 éves várólista például a betegségek többségében értelmezhetetlen, mert ha egy betegség érdemi állapotváltozás nélkül kibír 3 évet, akkor az jó eséllyel kizárandó az ellátási csomagból, vagy az ellátás a konkrét esetben nem is indokolt.) Ha a várólisták meghaladják ezt a kritikus időt, akkor az egészségügyi kormányzat lépéskényszerben van: vagy növeli a kapacitást, vagy kizárja az adott ellátást a csomagból. A fentiek az ellátási csomag elvi, rendszerfilozófiai meghatározására vonatkoznak. A konkrét esetekben úgy a szakma, mint a betegek számára az évek óta halogatott úgynevezett „finanszírozási protokollok” adják (adnák) meg az adott ellátás közfinanszírozásban nyújtandó/elvárható konkrét szakmai tartalmát.

4.

Milyen kötelezettségei vannak a biztosítottnak?

A korszerű jogrendek a jogok és kötelezettségek egységére épülnek. Az egészségbiztosítással kapcsolatban a kötelezettségünket általában a fizetési kötelezettségre egyszerűsítettük, és már azt is felesleges maceraként éltük meg, hogy ezt – mármint az élő jogviszonyunkat – igazolni is kell. (Pedig a BKV-nál sem elég megvenni a bérletet, hanem magunkkal kell vinni, és fel is kell mutatni.) A dolog bizonyosan nem áll meg itt, az egészségbiztosítás új korszakában a jogok pontosítása mellett erősödni fog a kötelezettségek meghatározása is. Két területen várható változás: − az eljárási, beutalási szabályok szigorú(bb)an vétele, − együttműködési kötelezettség a terápiában, az egészségfejlesztésben.

– 12 –

A betegek együttműködési kötelezettsége tekintetében paradigmaváltás jellegű változások kezdődtek meg. Ennek megértéséhez érdemes röviden áttekinteni az egészségügyi ellátás fejlődési szakaszait, mert az egészségügyben a XX. század utolsó harmadában alapvető változások zajlottak le. A gyógyítás és az ezt megalapozó kutatás – az őskezdetek óta – hagyományosan hatásosság elvű volt. Az orvos célja az eredményesség volt, és ebben meglepően eszköztelen volt: nem állt rendelkezésére megfelelő hatásosságú technológia a betegségek gyógyítására. Az orvos fő ellensége tehát évezredeken át a tehetetlenség volt: nem voltak megfelelő eszközei a betegségek felismerésére, okainak megértésére és gyógyítására. Ez a helyzet a XX. század közepétől alapvetően változott meg. A technológiai fejlődés – előbb a vegyipar, majd a műszaki és később az élettudományok, majd az elektronika és a genomika és egyéb társtudományok fejlődése miatt – a XX. század második felére új és új eszközöket adott a gyógyítók kezébe, amik már eredményesek (hatásosak) voltak, de ezek az új technológiák egyre drágábbak lettek, és ezzel exponenciálisan növelték az egészségügy forrásigényét. Ez új helyzetet teremtett: az orvos tehetetlenségét a gazdasági lehetetlenség váltotta fel. Ez lezárta az első, hatásosság elvű fejlődést, és a hatásosság elvű gyógyítást felváltotta a hatékonyság prioritása, azaz az egészségügyi rendszerek legfontosabb problémája ma már az, hogy hogyan lehet a rendelkezésre álló forrásokból a legtöbb egészségnyereséget biztosítani úgy, hogy ehhez társadalmi igazságosság is társuljon. Ez a változás az elmúlt évtizedekben felértékelte az ellátórendszerben, magában az ellátásban a hatékonyságot. A hatékonyság javításának számtalan eszköze és számos beavatkozási szintje ismert, ilyen például az ellátórendszer szerkezetének átalakítása az olcsóbb, lakosságközeli ellátások támogatásával, a technológia értékelés alkalmazása az egészségügyi technológiák befogadásában, vagy a normatív teljesítményfinanszírozás bevezetése a fee for service típusú helyett. De alapvetően megváltozott a gyógyítás szakmai szabályrendszere, működési módja is az elmúlt évtizedekben. A hatásosság elvű történeti szakaszban az orvoslás egy kreativitást, egyéni megoldásokat támogató (és igénylő) „szabad művészet” volt, melynek egyik hangoztatott alapelve volt a gyógyítás szabadsága (az „ars” főnév egyszerre jelent művészetet és mesterséget). A hatásosság elvű egészségügy már nem beszél a gyógyítás szabadságáról, és a „lege artis” kifejezésben az „ars” főnév egyre egyértelműben már csak a „mesterség”, a szigorú szabályok szerint művelendő „szakma” értelemben használatos. Az orvos a korszerű egészségügyben már alapvetően nem tudása és intuíciói alapján dolgozik, hanem protokollok szerint, és a gyógyszerrendelést is a szakmai szabályokkal lassan azonos szigorúsággal szabják meg a költséghatékonysági, finanszírozási szabályok. Az új varázsszó az EBM (evidence based medicine), a tudományos bizonyítékokra alapozott orvoslás, és a bizonyítékrendszer metodikája ma már nem önmagában a hatásosságra, hanem a költséghatékonyságra épül. A hatásosság elvű egészségügyben az orvos/az egészségügy felelőssége az adott beteg számára a lehető legjobb ellátás nyújtása volt, a cél a személyes egészségnyereség növelése volt. Az új egészségügyben az orvos felelőssége már kiterjed az erőforrásokkal való hatékony gazdálkodásra, és a cél nem az egyéni, hanem a populációs egészségnyereség maximalizálása. A beteg – saját döntése alapján és saját pénztárcája terhére – eltérhet ettől a szigorú rendtől és igényelhet kevésbé költséghatékony, de kicsit jobb/innovatívabb/komfortosabb ellátást, de ez nem írja felül a főszabályt: a közösség terhére a közösségi nyereség szempontjai szerint kell optimalizálni. Az egészségügy második, hatékonyság elvű szakaszában az ismert hatékonyságnövelő eszközök mindegyike az egészségügyi ellátás hatékonyságát kívánja javítani az ellátórendszer, az orvos, esetleg a finanszírozó oldaláról. Ezek a lehetőségek ugyan még nem teljesen – 13 –

kihasználtak, de a bennük rejlő hatékonyság-tartalék egyre kevesebb. A XXI. század első évtizedében elérkeztünk oda, hogy a rendszerben ma már egyetlen szereplő van, amely a költséghatékony-gyógyítás/gyógyulás kritikus elemévé vált: ez pedig maga a beteg. Az ő együttműködésén, életmódján, az orvosi utasítások (ideértve a gyógyszerszedést is) betartásának pontosságán igen sok múlik a gyógyítás eredményességében, és mára már ez a leggyengébb (pontosabban: legbizonytalanabb, leginkább kontrollálatlan, leginkább szabályozatlan) elem a gyógyítási láncban. Az egészségügy új szakasza tehát a hatékonyság javulását már nem kizárólag az ellátók hatékonyságának javításával, hanem a betegek együttműködésével is kívánja javítani. Ezért a XXI. század egészségügyének két fontos szava lesz a compliance és az együttműködés. Ahogy a XX. század végét az EBM mozaikszó jellemezte, úgy a XXI. század első részének kulcsszava lehet a CBM, amely egyformán lehet a Compliance Based Medicine és a Cooperation Based Medicine rövidítése, hiszen az együttműködési kötelezettség nemcsak az orvos-beteg viszonylatban, de az ellátórendszeren belül is értelmezendő. Az új szakasz természetesen magával hozza az egyéni felelősség újraértelmezését. Képzeljünk el egy autóbiztosítást, ahol − a biztosítás a töréskáron és a lopáson kívül kiterjed az autó meghibásodásának javítására is (pl. motorcsere), − ugyanakkor nincs kötelező szerviz, nem kötelező az olajcsere, vagy az időszakos átvizsgáláson való részvétel, − a biztosítás kiterjed az autó szándékos rongálásának helyreállítására is (baltával esek neki…), − a KRESZ nem jogszabály, csak közlekedési szakemberek (néhol ellentmondásos) ajánlása. A dolog abszurd, de egyébként – ha autós analógiát keresünk –ezt hívjuk Európában kötelező egészségbiztosításnak. Az egészségbiztosítás rendszere az örökölt, megszokott formában bizonyosan nem tartható fent, bizonyosan új szabályoknak, kötelezettségeknek kell belépnie a hatékonyság növelése és a költségek féken tarthatósága érdekében. Ahogy a ’90-es évek fájdalmas szemléletváltási története volt az orvosi szabadság mítoszának, az orvoslás (kizárólag) szabad művészet jellegének eloszlatása, a protokollszerű, szabályozott működés megkövetelése, ugyanígy szemléletváltásra van szükség az egyéni felelősség, együttműködési kötelezettség átértékeléséhez is. A szokásokon kívül minden e mellett szól: a beteg együttműködése a terápiában elsősorban a beteg érdeke (a gyógyulás az ő életminőségét és az ő jövedelemszerző képességét javítja), és miután a végső teherviselő a lakosság, a közterhek növekedésének lassulása szintén általános – tehát egyéni – érdek. A mind kifejezettebb forrásszűke miatt várhatóan előbb-utóbb kötelességként is fel fog merülni a terápiában való együttműködés, mert az egészségügyi ellátás zöme közpénzből történik, és a közpénzekkel való pazarlás előbb – utóbb ezen a területen sem lesz elfogadott, vagy bocsánatos bűn. A terápiás együttműködés tehát a betegnek egyszerre érdeke és kötelessége, illetve a közpénzhez való jutás feltétele is lehet a későbbiekben.

– 14 –

A betegek terápiás együttműködése két szinten értelmezhető: − együttműködés a terápiában (az utasítások betartása) − együttműködés egészsége fejlesztésében (életmód-optimalizálás) A két terület természetesen összefolyik, hiszen az életmódváltás adott betegségekben (dohányzás, alkohol elhagyása, érdemi testsúly-vesztés stb.) lehet „jó tanács”, de lehet konkrét terápiás utasítás. A szolidaritás elvű kötelező egészségbiztosítás logikájába (ma) a „herdálók” büntető, fegyelmező jellegű kizárása nem fér bele. Két eszköz terjedése ugyanakkor igen valószínűsíthető. Az egyik a differenciált támogatási rendszerek bónusz – málusz rendszerhez kötött bevezetése. Bizonyos gyógyszerek támogatását lehet több-szintűvé tenni, és a magasabb támogatási kulcsot a beteg együttműködéséhez lehet kötni. Ez a differenciált támogatás az „egészségügyi rendelkezésre nyújtott támogatás” rendszerében ma létezik, és a jövőben a magasabb támogatás elnyerése/megtartása jó eséllyel a beteg együttműködéséhez lesz kötve. A nem rendszeresen szedett (időnként ki sem váltott) gyógyszer nem fogja megkapni a magasabb támogatást, de eljön az az idő, amikor a genomika fejlettsége miatt jól eséllyel megmondható lesz, hogy a magas koleszterein és lipid szint az adott betegnél genetikusan kódolt-e, és ha nem – azaz csak a helytelen életmód következménye –, akkor önmagában a magas laborérték és az EKG lelet nem alapozza meg a magasabb támogatást. Ha az európai értékrend nem hullik darabokra, akkor az ilyen betegeket sem zárják ki automatikusan a támogatásból, hanem megajánlanak neki egy asszisztált életmód-váltó programot, és annak betartása esetén jogosult marad a támogatásra. (Ismét le kell írni: egy tisztességes rendszerben a fő cél nem a költség-csökkentés, a spórolás, hanem az egészségnyereség maximalizálása, illetve ehhez a pazarlás, a nem hatékony költés megszüntetése.) A másik várható tendencia az lesz, hogy egyes drága kezelések esetén a terápiába kerülést a terápia eredményességének esélyéhez kötik, tehát csak az a beteg kerülhet be a terápiába, akinek objektív szempontrendszer alapján megfelelő esélye van a gyógyulásra. Így pl. önmagában a dohányzás, alkoholfogyasztás nem zárja majd ki a beteget a társadalombiztosítás ellátásaiból, de az eredményességi-esély értékelésben ez is figyelembevételre kerül. A terápiás együttműködés tehát vélhetően új kötelezettségként jelenik meg, de ehhez a betegnek meg kell adni a lehetséges segítséget. A cél nem a büntetés, a terápiából való kilökés, hanem az eredményesség javítása, amihez a beteg együttműködési képességét is javítani kell. A betegek együttműködésének, egészségtudatosságának alapja az edukáció, azaz a tájékoztatás, szükség esetén tréning (egyes tevékenységek készség szintű begyakorlása szakemberek segítségével/felügyeletével), az oktatás. De a beteg együttműködése sok esetben nem szándék, hanem képesség kérdése. (Pl. a Cavintont is valójában csak annak kellene szednie, aki elfelejti bevenni…) Ma már korszerű infokommunikációs szolgáltatások támogatják a betegek megfelelő terápiás magatartását, illetve szakemberek (erre szakosodott szolgáltatók) nyújtanak compliance szolgáltatást. Ezek finanszírozása lehet a család, a helyi közösségek, de inkább az önkéntes pénztárak feladata, illetve a bizonyított költséghatékonyság esetében a kötelező egészségbiztosítás is finanszírozhatja. Ha a kötelező egészségbiztosítás a drága terápiák terén az eredményességi mutatókhoz kötött finanszírozásra tér át, úgy a gyógyszergyártók elemi érdeke lesz a compliance szolgáltatás megfinanszírozása. – 15 –

Az előző fejezetben jeleztük, hogy az új egészségügy meghatározó mozaikszava a CBM lehet, ami egyformán értelmezhető compliance és cooperation alapú egészségügyként, ami azt jelenti, hogy a terápia rendelés az orvos részéről is újfajta együttműködést követel. A terápiák megválasztásánál az orvosnak tekintettel kell lennie a beteg képességeire – ideértve a szociális helyzetet is –, mert például a ki nem váltott korszerűbb gyógyszer bizonyosan nem használ annyira, mint a kiváltott kicsit korszerűtlenebb, de lényegesen olcsóbb készítmény. Ugyanígy a beteg rehabilitációjában is meghatározó a mentális és szociális helyzete, mert csak az ennek megfelelően választott technológiák lehetnek eredményesek.

5.

Egyéb szempontok

E rövid tanulmány nem általában a kötelező egészségbiztosítás kérdéskörét tárgyalja, hanem a címének megfelelően a kötelező egészségbiztosítás tartalmát, kockázatkezelési feladatait elemzi. Ugyanakkor a társadalombiztosítás várható újratárgyalásához – a működőképesség megőrzéséhez – legalább utalásszerűen érint néhány szempontot, amivel ki kell egészíteni az egészségbiztosításról alkotott képet.

5.1.

Kikre terjedjen ki a kockázatközösség

Az első kérdés: kikre terjedjen ki a kockázatközösség, azaz milyen körben legyen kötelező a társadalombiztosítás elvű egészségbiztosítás? Erre a kérdésre ma automatikus válasz a nemzeti kockázatkezelés (azaz a teljeskörű biztosítottsági kötelezettség) fenntartásának igénye, és a volt szocialista országok számára valóban ez az egyetlen helyes ajánlható út. Ugyanakkor a teljeskörű társadalmi szolidaritás jogos igénye nem jelenti feltétlenül az egyszintű, egyintézményes rendszerek kizárólagosságát, mert eltérő társadalmi csoportok eltérő öngondoskodási képességgel rendelkeznek, illetve más eszközökkel motiválhatók az egészségtudatosságra. Ezért három kiegészítés itt is megemlíthető. Az egyik: a nemzeti kockázatközösség nem feltétlenül az állampolgári jogon járó ellátás szinonimája, a célszerű módja az általános (azaz teljeskörű) biztosítotti kötelezettség előírása. (Az autósoknak sem állampolgári, vagy a forgalmi engedély jogán jár a felelősségbiztosítás, hanem törvény írja elő a biztosítás megkötésének kötelezettségét.) A másik: az egy- és több-biztosítós rendszerek meddő vitájának újranyitásánál fontosabb a kiegészítő biztosítások rendszerének életre-lehelése. A két rendszernek egymásra kell épülnie, illetve a kiegészítő biztosítások lehetnek a szintér jellegű egészségvédő-egészségfejlesztő programok (munkahelyi egészségügy) egyik finanszírozói is. Felértékelődő kifejezés lesz az „asszisztált öngondoskodás”, azaz az egyének a magánfinanszírozású költéseikben is igénylik a szakértői segítséget. A harmadik: a differenciált igények kielégítésének, a magasabb jövedelműek pénzének becsatornázásának egy elvi lehetősége az ún „cenzus” bevezetése, a magasabb jövedelműek, a nem munkajövedelemből élők kiengedése a kötelező rendszerből. Ez visszatérés lenne a klasszikus bismarcki elvekhez, de ebben a formában bizonyosan nem szabad megvalósítani. (Még akkor sem, ha tudjuk, hogy az ellátás igénybevétele durva egyszerűsítéssel és statisztikai átlagban nem szükségletarányos, hanem jövedelemarányos a magasabb jövedelműek – 16 –

magasabb igénye és jobb érdekérvényesítése miatt.) Megfontolható ugyanakkor a kötelező járulék megosztása „szolidaritási” és „saját biztosítási” részre. Ebben a modellben egy jövedelemhatár felett a (munka vagy tőke) jövedelemmel rendelkező állampolgár mindenképpen köteles a kötelező egészségbiztosítás alapjába befizetni a szolidaritási részt (amiért ott nem kap ellátást), de a „saját biztosítási” részt külön biztosításba is viheti. Ez a modell ugyanakkor elősegíti az egészségügy kettészakadását (olcsó és leromlott közellátás + minőségi piaci rendszer a tehetősebbek számára), ezért elektíven nem célszerű bevezetni, csak utólagos „kármentés” jelleggel jöhet szóba.

5.2.

Hogyan osztozzanak a jövedelemtulajdonosok a terheken?

A második kérdés: milyen arányban, hogyan osztozzanak az egyes jövedelemtulajdonosok a terheken? A válasz itt is két szinten vizsgálandó: hogyan oszlik meg a teher az állami újraelosztási rendszerek és a háztartások között, illetve milyen technikákkal, kikre érdemes terhelni a közkiadásokat. A háztartások terhei (az egészségügyi magánkiadások) így is elég magasak, ennek aránya érdemben a populációs egészség-kockázat nélkül nehezen emelhető. Itt a terhek átstrukturálása a feladat: egyrészt az informális terheket (hálapénz) kockázatkezelésre alkalmas legális terhekké kell alakítani (önkéntes kiegészítő biztosítások), másrészt a terheket részint a bónusz málusz rendszereken keresztül, illetve az eljárásrend, az alapcsomag pontosításával választhatóbbá kell tenni (vizitdíj jellegű terhek helyett fakultatív co-payment). A közkiadások teherviselőinek vitáját az adó- vagy járulék alapú finanszírozás vitájaként ismerjük. A tankönyvi felosztások szerint az adó alapú finanszírozás az állami rendszerek tulajdonsága, míg a társadalombiztosítás forrása a munka világból (járulékfizetés) származik. Ez a tétel ma, amikor a kötelező egészségbiztosítás rendszerében az ellátásra jogosultak közel kétharmada nem munkajövedelemből él, így már nem igaz. Ha az állam a gazdaság növekedése, a munkahelyteremtés érdekében a terheket az élőmunka terhei felől a szélesebb terítésű (ezzel a versenyképességet kevésbé veszélyeztető) költségvetési források felé akarja eltéríteni, akkor igen könnyű helyzetben van: reális mértékű járulékot kell fizetnie a nem munkajövedelmük alapján biztosított (ráadásul életkora miatt magasabb fogyasztású) kétharmad lakosság után, és ezzel csökkenthetővé válik a munkajövedelmekre kirótt járulék. Emiatt tehát nem érdemes a társadalombiztosítás elvét, rendszerét feladni.

5.3.

Az egészségbiztosító szolgáltatás-vásárló szerepe

Az egészségbiztosítás – így a biztosított számára nyújtott szolgáltatások – fontos, de a dolgozat tárgya miatt szintén nem itt részletezendő feladata a szolgáltatás-vásárlás kérdése. Ez két fő kérdést vet fel: egyrészt az alkalmazott elosztási technikák, másrészt az ellenőrzés problémakörét.

– 17 –

Az egészségbiztosítás finanszírozói (szolgáltatásvásárlói) szerepkörével kapcsolatban négy alap-feladat fogalmazható meg: − A rendszer szintű hatékonyság javítása, azaz annak biztosítása, hogy az egészségbiztosítás a rendelkezésre álló forrásokból a legtöbb egészségnyereséget eredményező szolgáltatásokat vásárolja; − Az igazságosság, a hozzáférési esélyegyenlőség biztosítása; − Az egészségpolitikai szándékok érvényesíthetősége; − A költségkontroll biztosíthatósága. Az egészségbiztosítás szolgáltatás-vásárlásában alkalmazott technikák alapvetően jók (pontosabban: az alaptípusok szintjén a világ ma nem ismer jobb, hatékonyabb finanszírozási technikákat), de a finanszírozási rendszer nem követte megfelelően az egészségügy szakmai, technológiai fejlődését, és a teljesítményvolumen korlát mai rendszerével együtt a finanszírozás egyre messzebb szakad a valós teljesítményektől. Mindezt tovább rontja, hogy az ellenőrzés sem használja ki a korszerű információtechnológiai lehetőségeket, illetve ezek nincsenek a szakmai szempontokkal „összedrótozva”. Ennek kapcsán a finanszírozási rendszer mára erősen formalizálódott: az elszámolt teljesítmények (a kifizetett finanszírozási összeg) egyre messzebb kerülnek a tényleges (szakmai és ráfordítás-szerinti) teljesítményektől, de mindez azért érdektelen, mert a volumenkorlátnak a 2010 körül beállított szintje a rendszert gyakorlatilag egy túlbonyolított bázisfinanszírozássá alakította vissza. (Az alacsonyan meghúzott – mindenki számára mindig teljesíthető –, degresszió nélküli TVK valójában bázis-finanszírozásként működik.) Az ellenőrzési rendszer hiányosságaira elég egy példát hozni: egy kis szakma egyik olyan vizsgálatából, amit már gyakorlatilag senki nem végez – és az ehhez szükséges eszköz is már csak múzeumokban található – 2009-ben az OEP felé 934 816 vizsgálatot számoltak el, és az OEP ezt ki is fizette. Az ok: az elszámolás alapját képező dokumentációs rendszerbe a fejlesztők és rendszergazdák „elszámolás-optimalizáló” algoritmusokat építenek be, ami a hasonló vizsgálatok közül mindig a drágábbat ajánlja fel. Az ellenőrzés megszigorításának igényénél ki kell emelni, hogy az ellenőrzés nem a költség-takarékosság eszköze, azaz a kiszűrt hamis elszámolások nem megtakarításként jelentkeznek az OEP-nél, hanem ez biztosíthatja a jobb teljesítményarányosságot, de ez a feltétele a ma megalázóan alacsony pont/forint érték növelésének is. De legalább ilyen fontos a rendszer hitelességének a helyreállítása is, mert ma senki nem tekint teljesítményarányosnak, ösztönzőnek a rendszert. A finanszírozás és az ellenőrzés rendszere nem segíti megfelelően a szakmapolitikai célokat sem. A finanszírozás nem ösztönöz arra, hogy a szolgáltatók a lakosság közeli ellátási formákat válasszák, és az ellenőrzés még soha sem kérdőjelezte meg azt, hogy egy tipikusan ambuláns beavatkozást miért fekvőbetegként számolt el a szolgáltató. (Ezen az sem javít, ha tényleg befektették…). A két alapelvet (a normatív teljesítményfinanszírozás használata és a költségkontroll biztosíthatósága) megőrizve a rendszer olyan folyamatos fejlesztésére van szükség, amely nem kényszeríti látszat-teljesítmények elszámolására a szolgáltatókat, és ezzel a finanszírozást közelíti a valós teljesítményekhez.

– 18 –

Ennek főbb eszközei: − a pontértékeknek a valós teljesítményhez igazítása a megváltozott technológiák miatt, − a szakmai – elszámolási szabályok pontosítása, ezzel az elvárható teljesítmények pontosabb meghatározása, − és a korszerű informatikai eszközöket és a szakmai szabályokat aktívan használó ellenőrzési gyakorlat erősítése. Tudjuk, ezek az eszközök csak akkor hatékonyak, ha a volumenkorlát a valós feladatokhoz és a fenntartható működés feltételeihez igazodik, és értelmes határnál degresszív. A finanszírozási rendszer fejlesztése nem választható el a szakmai szabályok fejlesztésétől. Egy elvárt teljesítmény reális pontértéke csak akkor határozható meg, ha magának az ellátásnak is meg van határozva az elvárt szakmai tartalma, azaz lehet tudni, hogy az elszámolásért milyen tartalmú, milyen ráfordítású szolgáltatást köteles nyújtani az ellátó. Ennek alapvető eszköze az ún. finanszírozási protokollok elkészítése, folyamatos karbantartása. Ezeket a protokollokat kell a díjtétel-karbantartással összekapcsolni. A járóbeteg-szakellátásban a valós teljesítményekhez kötött díjtétel-karbantartás alapja (lenne) az „Engedélyezett Orvosi Eljárások” regisztrációs rendszerének kialakítása. Ahogy a gyógyszereknek megvan a „törzskönyve”, ami az engedélyezéssel, alkalmazással kapcsolatos adatokat közokiratként tartalmazza, ugyanígy szükség lenne egy hasonló regiszterre az orvosi eljárásokkal kapcsolatban is. (Ami ebben benne van, az – és úgy – végezhető Magyarországon.) A regiszter javasolt tartalma: − az eljárás megnevezése, − az eljárás/eljárás-sor azonosítója (regisztrációs szám, – nem azonos az OENO kóddal! –, a regisztráció alapjául szolgáló engedély azonosítója), − az eljárás egyéb szakmai azonosítói (OENO, HBCs), − az eljárás részletes tartalmi leírása, − az eljárás indikációi (BNO tartományokban is), − minimum-feltételek: – közvetlen (személyi, tárgyi), – intézményi / kiegészítő feltételek − alkalmazhatósági területek (alapellátás, járó, fekvő, egynaposban? nappali kórházban? stb.), − az elvárt átlagos ráfordítási idő, − az eljárás lehetséges progresszivitási szintje (csak súlyponti, csak centrum, stb.), − beutalási, kezdeményezési szabályok (beutaló kell-e, beteg kérésére orvosi indikáció nélkül végezhető-e, stb.), − a várólista szakmailag elfogadható hossza. (Problémát jelent, hogy az adott ellátás kritikus várólista-hossza indikáció-függő: nincs maximált CT várólista idő, mert más egy koponyafolyamat kivizsgálásánál, és más egy sérülés kontrolljánál… Elképzelhető, hogy a kritikus várakozási időt inkább a finanszírozási protokollokban, vagy a kritikus területeket érintő rendeletben kell szabályozni), − figyelembe veendő szakmai protokollok, evidenciák. – 19 –

A fenti lista az alapja a súlyszám-meghatározásnak és karbantartásnak, hiszen ez határozza meg az elvárt HR, gyógyszer és orvostechnikai ráfordítást. Fontos tétel a listában az elvárt ráfordítási idő. Ez az ellenőrzés szempontjából fontos: 6 óra szerződött rendelési időben nyilvánvalóan nem lehet 7 óránál több ráfordítás-igényű ellátást elszámolni…

5.4.

Kapacitás szabályozás

A kapacitás-szabályozás szintén olyan érintkező terület, ami nem lehet e dolgozat tárgya. Utalás-szerűen a kapacitás-szabályozás – ideérve a fejlesztéspolitikát is – szükségességét három dolog emeli ki: − A jelenlegi PET – MR stb. kapacitás-eloszlás is bizonyítja, hogy tudatos fejlesztéspolitika és ehhez kapcsolt kapacitás-szabályozás nélkül nem lehet igazságos (egyenletes) hozzáférést kialakítani. (Az első debreceni, majd jó késéssel belépett két budapesti PET kamera után Kecskeméten települt a negyedik PET Magyarországon. A Dunántúlon egy sincs, hacsak a budai készüléket nem számoljuk oda…) − A kívánatos és szükséges szerkezetátalakítás (beleértve a kórházbezárást is) indirekt eszközökkel csak igen nagy késéssel lehet elérni, − A kapacitásszabályozás a költségkontroll fontos eszköze, mert az egészségügyi közgazdaságtan régi tétele szerint a keresletet itt a kínálat szabja meg.

6.

Összegzés

Szembe kell néznünk azzal az egyre nyilvánvalóbb ténnyel, hogy egész Európa a szerzett jogok csapdájában vergődik. A jövő meghatározó kérdése, hogy hogyan lehet összeegyeztetni a versenyképesség megőrzését/javítását az örökölt jóléti rendszerek fenntarthatóságával, és hogyan lehet megőrizni a társadalmi békét a fenti konfliktus feloldása során. A dolog nem egyszerű, hiszen az alaphelyzet a következő: − A jóléti rendszerek (a szerzett jogok) fenntarthatósága kódoltan fokozódó forrásigényű a demográfiai változások (korösszetétel és családszerkezet átalakulása) és a technológiai fejlődés miatt; − A fentiek fedezetének biztosíthatósága gazdasági növekedést igényel, aminek legismertebb eszköze az adó- és járulékcsökkentés, ami a közkiadások csökkenését jelenti, ez pedig változatlan szokás-rendszerben nem teszi lehetővé a jóléti rendszerek szükséglet- és technológia-követő forrásellátását. Ez az a paradoxon, amivel a XXI. század első negyedében minden országnak szembe kell néznie, és egy társadalmi érési folyamat eredményeként át kell alakítaniuk a jóléti rendszerekeit. A demográfiai, technológiai és nemzetközi-gazdasági trendek kizárják az örökölt formában való fenntarthatóságot. A társadalombiztosítás intézményei (pontosabban a nemzeti kockázatkezelésen és szolidaritáson alapuló rendszerek) az újrafogalmazás után is bizonyosan fontos és tartós szerepet fognak játszani az európai országok életében, de a szolidaritás megőrzése mellett a szubszidiaritás elvének konzekvensebb érvényesülése lesz a jellemző.

– 20 –

Az átfogó, rendszerszintű újragondolás még várat magára, ma csupán az egyes elemek költségcsökkentéséig jutottunk el. Érdemes felismerni, hogy az okok mélyebbek és a folyamatok elkerülhetetlenek, ezért a megváltozott körülményeknek megfelelő új társadalmi szerződést kell kötni, nem pedig ad hoc fiskális szempontok szerint kell ötletelni. Mindez akkor lehet békés és tartósan eredményes, ha a közgondolkodás átalakulásával jár együtt. Ennek első üzenet értékű lépése volt Magyarországon a vizitdíj bevezetése, amelynek az volt a deklarált üzenete, hogy az örökölt, korlátlan garanciájú ingyenes és feltétel nélküli jóléti rendszerek nem tarthatók, mert mindennek ára van, amit így-vagy úgy, de mindenképpen mi fizetünk meg, ezért a hatékony működésben, az ésszerű igénybevételben az egyéneknek is érdeke és felelőssége van. A szociális népszavazás akkor még keresztbeverte ezt a társadalmi érési folyamatot, de az azóta eltelt idő segít az egyéni felelősségek újragondolásában. A jóléti rendszerek jövőjét, a jövedelemtulajdonosok és az egyes társadalmi csoportok elvárható terheit, juttatásait tehát valóban újra kell tárgyalni, és társadalmi párbeszéd után a jogok és kötelezettségek új, reális, de tisztességes egyensúlyát kell megtalálni. Az újratárgyalt jövőképben az egyéni felelősség bizonyosan nagyobb szerepet kap, de ennek kapcsán a szolidaritási elvet semmiképpen sem szabad kidobni. Továbblépést ebben az asszisztált öngondoskodás erősítése jelenthet. Az átalakítás várható fő irányai a kötelező egészségbiztosításban: − kockázattisztítás, a kezelendő kockázatok körének pontosítása, szűkítése, − az eljárási, igénybevételi szabályok pontosító szigorítása, − a szakmai szabályok fejlesztése, a finanszírozás tudás-alapúvá tétele (a szakmai szabályozás és a finanszírozási szabályok összerendezése), − együttműködési kötelezettség kialakítása a betegek részéről, − az eredményesség figyelembe vétele a szolgáltatók finanszírozásában.

– 21 –