Minőségmenedzsment az egészségügyben alapfogalmak. dr. habil. Belicza Éva rezidensképzés, január 17

Minőségmenedzsment az egészségügyben ‐ alapfogalmak dr. habil. Belicza Éva rezidensképzés, 2017. január 17.

Vázlat • minőség jelentése – hozzáférés és eredményesség – struktúra – folyamat – eredmény – a folyamatoktól elvárt jellemzők

• szabályozás és minőségértékelés – szakmai irányelvek, protokollok – standardok, szabványok – indikátorok, klinikai audit 2

1. Minőségügyi alapfogalmak

3

Mi a minőség értelmezése az egészségügyben? Mondjunk példákat gyenge minőségre!

4

A „minőség” logikai felépítése CÉLOK mit akarunk elérni?

célok módosítása

ESZKÖZÖK mivel, hogyan, kikkel, mikor, stb.

eszközök, intézkedések módosítása I

„minőség”

I

TELJESÜLT a kívánt célt?

N

N

jó a CÉLKITŰZÉS?

MINŐSÉG = A CÉL ELÉRÉSÉNEK A MÉRTÉKE 5

minőség = a cél elérésének a foka mi az egészségügyi szolgáltatások nyújtásának a célja?

6

Az egészségügyi szolgáltatás nyújtásának célja • Az egészségnyereség maximálása – élethossz • gyógyulás • krónikus betegségek – állapotromlás megelőzése

– egészségi állapot • szövődmények kialakulásának megelőzése

– életminőség • fájdalom csökkentése • munkavégzési, önellátó képesség fejlesztése • személyiségi jogok, etika tiszteletben tartása 7

Minőség az egészségügyben Tartalom (content) • szakmai tevékenység jellemzői – kvantitatív módszerekkel mérhető és értékelhető

Forma (service) • ügyfél elvárások teljesülése – fizikai környezet, egyéni igények teljesülése, interperszonális kapcsolatok – kvalitatív módszerekkel (felmérések) mérhető és értékelhető – a szubjektum befolyásolja az értékítéletet 8

Magas minőségű ellátás az egészségügyben • • • • •

Jó dolgok végrehajtása a megfelelő időben, helyesen, a megfelelő személynek — és a lehetséges legjobb eredmény elérése érdekében • a beteg személyiségi jogainak tiszteletben tartásával 9

Egészségnyereség feltétele • a beteg hozzáfér a számára szükséges egészségügyi struktúrákhoz és folyamatokhoz és • a kapott ellátás eredményes

10

Eredmények alakulása • számos részfolyamat egymásra épülése • az egyes részfolyamatok (közbenső) eredménye egy következő folyamatok kiindulásaként szolgálhatnak

11

Folyamat • egymással kölcsönhatásban álló tevékenységek sorozata, bemeneteket alakít át kimenetekké

12

Példa: gyógyszerosztás Gyógyszer elrendelése lázlapon‐ orvos

Elrendelt hatóanyag/ generikum elérhető?

Nem

Elrendelt hatáserősség elérhető?

Igen

Gyógyszer a gyógyszerelő dobozba

Nem

Igen Elrendelt hatáserősség elérhető?

Gyógyszer megrendelése pótlása

Igen

Gyógyszerek kiadagolása ‐ Nővér

Elrendelt specialitás elérhető?

Nem

Nem Más hatáserősségű készítmény választása

Gyógyszerek kiadagolása Felezés/részekre osztás vagy több kiszerelési egység

Igen Gyógyszer a gyógyszerelő dobozba

13

Hogyan jutunk el az egészségügyi ellátás céljához?

Donabedian modell!

14

Az egészségügyi ellátás dimenziói (Donabedian) STRUKTÚRA

FOLYAMAT

EREDMÉNY

épületek eszközök személyzet képzettség szabályok stb.

megfelelő hatásos hatékony időszerű biztonságos etikus, stb.

mortalitás morbiditás eg. állapot önértékelés meghat.végpont (betegelégedettség)

a rendszer sajátosságai hozzáférhető

a beteg sajátosságai demográfiai‐ és betegségjellemzők

15

Az egészségügyi ellátás struktúrája • Fizikai feltételek – épületek – berendezések, eszközök – informatika

• Humán erőforrás – létszám – végzettség, képzettség – szakmai összetétel

• Működés megszervezése – SZMSZ – szakmai és működési szabályok 16


FOLYAMAT

EREDMÉNY






17

Hozzáférés összetevői • • • •

Strukturális befolyásoló tényezők Szervezési tevékenység Folyamatosság (continuity) Koordinálás (coordination of care)

18

A hozzáférés • Strukturális befolyásoló tényezői – földrajzi korlátok (pl. vidék) – kapacitások / várólista

• Szervezési tevékenységből eredő befolyásoló tényezői – rendelési idők – idősek vagy fogyatékkal élők – nyelvi korlátok – stb.

19

A hozzáférést befolyásolja • Folyamatosság (continuity) – a beteg ellátásáért folyamatosan ugyanazon ellátó felelős (átadások minimalizálása!) – a beteg szükségleteinek megfelelően jut el az egyik szolgáltatótól valamely más szolgáltatóhoz

• Koordinálás (coordination of care) – a betegért felelős ellátó ismeri az összes kezelést, amiben a beteg részesül, és ennek értelmében kommunikál a beteg ellátásában részt vevő többi ellátóval 20


FOLYAMAT

EREDMÉNY






21

Az eredményt alakító tevékenységek jellemzői • Szakmai tevékenység – – – – –

hatásos, hatékony, megfelelő, a beteg hozzáfér ‐ időszerűen, biztonságos

• Interperszonális ellátás – etikus, – elfogadható, – reagáló 22

Interperszonális ellátás • Kommunikáció minősége  betegbiztonság! • Hat a betegelégedettségre  beteg‐együttműködés! • Az eredményesség fontos összetevője

23

Hatásosság, a hatásos ellátás • Hatásosság (efficacy): klinikai vizsgálatok során elért egészségi eredmény (kimenet) • Hatásos ellátás: – ha a kiválasztott terápia igazoltan képes a kívánt eredményt elérni (folyamat) • Cavinton orálisan? • antibiotikum vírusra?

• Honnan tudjuk a napi gyakorlatban, hogy mi hatásos terápia a beteg számára? 24

Hatékonyság (efficiency) − részfolyamatok működése • A kívánt elért eredmény és a ráfordítás viszonya • Hatékonyság csökken, pl. – – – – –

fölösleges és párhuzamos lépések fölösleges személyek szükségesnél drágább szolgáltatási lépések hatástalan terápiák nem megfelelő, kései ellátások, amelyek rontják az eredményességet – gyenge eredményességű részfolyamatok

• Milyen példák vannak kevésbé hatékony tevékenységekre a napi rutin során? 25

Megfelelőség (appropriateness) • Egészségi állapottal indokolt szolgáltatás előre lefektetett – standardok, – protokollok szerinti nyújtása

26

A működés szabályozása: szervezeti működés • Standard – előre megfogalmazott elvárások összessége, amely leírja a működés rendjét • pl. műtét előtt a beteget azonosítani kell

• Eljárásrend – a szervezeti működésre vonatkozó események és tevékenységek rendszerezett listája • pl. megkérdezzük a beteg nevét, születési dátumát, anyja nevét és összevetjük a betegdokumentációban szereplő azonosítókkal • kommunikációra képtelen beteg esetén a karszalagon szereplő azonosítókat vetjük össze a betegdokumentációval, stb. 27

A működés szabályozása: szakmai munka • Szakmai irányelv – olyan szisztematikusan kifejlesztett állásfoglalás sorozat, amely tudományos bizonyítékokra (evidenciákra) és szakértői véleményekre támaszkodva jól meghatározott ellátási körülmények fennállása esetén, speciális betegkörre vonatkozóan tesz javaslatot az ellátás egyes lépéseire mind az ellátók, mind az ellátottak számára

• Protokoll – meghatározott egészségügyi ellátás, kezelés, beavatkozás elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája 28

Időszerűség (timeliness) • A beteg az egészségi állapotából eredő szükségletek szerint, illetve szakmailag meghatározott időkereten belül kapja meg az ellátást – pl. kemoterápia, rehabilitáció, PCI, trombolízis

29

Biztonság (safety) • A beteg védett a lehetséges veszélyektől és ártalmaktól • Fizikai környezet kiépítése, humán erőforrás tervezése, szervezeti működés, rendszerek, folyamatok, stb. tervezése során figyelendő szempont • Betegbiztonsági kockázatok felismerése és kezelése 30


FOLYAMAT

EREDMÉNY






31

Eredményesség (effectiveness) • A kívánt eredmény elérésének mértéke az ellátottak körében a napi gyakorlat során • Az ellátás minősége mellett számos egyéb tényező befolyásolja: – beteg saját jellemzői • demográfia, betegség súlyossága, társbetegségek

– együttműködési készség – egyéb környezeti tényezők – véletlen 32


FOLYAMAT

EREDMÉNY






Melyik elemre koncentráljunk, amikor minőségügyi problémákat akarunk definiálni? Mi határozza meg az eredményt? 33

Struktúra‐>folyamat‐> eredmény • Magas szintű struktúra nem garancia a folyamatok helyes megtervezésére és helyes végrehajtására, ezért a magas szintű struktúra nem garancia a kívánt eredmény elérésére. A struktúrának ugyanakkor közvetlen hatása lehet a folyamatokra és az eredményekre: pl. ha egy szükséges eszköz vagy képesség nem érhető el, a beteg nem fér hozzá az ellátáshoz vagy nem a megfelelő ellátást kapja. 34

Az egészségügyi szolgáltatások célja és a cél elérésének feltételrendszere EREDMÉNYES

hozzáférhető koordinált

folytonos

időszerű hozzáférés igazolt egészség‐ nyereség

hatásos

(egészségi állapot, életminőség) HR

etikus, empatikus megfelelő

biztonságos

szakmai irányelvek, protokollok, standardok szerinti

struktúrák, rendszerek, folyamatok

hatékony párhuzamosság, ismétlés, fölöslegesség elkerülése

35

Példa: gyógyszerelés • elrendelés: – hatóanyag, dózis, stb. – megfelel? van protokoll/irányelv? (megfelelőség, hatásosság) – gyógyszerérzékenység, allergia, interakció egyéb gyógyszerekkel – ismert? (betegbiztonság) – dokumentálás – megtörténik? olvasható, értelmezhető, egyértelmű, jó helyen, időben, megfelelő betegnek? (betegbiztonság)

36

Példa: gyógyszerelés • gyógyszerosztás: – van gyógyszer? helyettesíthető? (időszerű hozzáférés) – van helyettesítési lista? (megfelelőség, betegbiztonság, hatékonyság) – adott gyógyszer lejárati ideje, dózisa (felezés szükségessége)? (hatékonyság, betegbiztonság) – megfelelő beteg dobozába kerül a gyógyszer, a szükséges dózisban? (hatékonyság, betegbiztonság) 37

Példa: gyógyszerelés • beadás: – megfelelő betegnek, megfelelő módon, szükséges időpontban? (betegbiztonság, hatékonyság, megfelelőség)

• monitorozás: – várt hatás értékelése? (hatásosság, hatékonyság) – nem várt mellékhatások észlelése? (betegbiztonság, hatékonyság)

38

Szabályozás és minőségértékelés az egészségügyben

Lényegi minőségügyi elemek

szabályozás: szakmai irányelv, helyi protokoll

minőségügyi szakfőorvos/ szakterületi vezető

Szakmai munka

Szervezeti működés

szabályozás: működési standardok

felülvizsgálók értékelés: klinikai audit szakmai szabályoknak való megfelelés gyengeségek felismerése és feltárása (pl. indikátorok) javaslatok megfogalmazása

értékelés: szervezeti működés felülvizsgálata és elismerése (akkreditáció)

Szabályozás Szakmai folyamatok Szervezeti működés

Szakmai folyamatok szabályozása a betegellátásban • Szakmai irányelvek • Módszertani levelek • Helyi eljárásleírások (protokollok)

Szakmai irányelv (18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet) • szisztematikusan kifejlesztett ajánlássorozat, • meghatározott ellátási körülmények között az ellátandók jól körülhatárolt körére vonatkozik, • ajánlásai jól azonosíthatók, • tudományos bizonyítékokra, illetve valamennyi érintett szakterület szakértőinek véleményére támaszkodva, • a betegek szempontjainak figyelembevételével • az ellátók és ellátandók adott egészségügyi ellátással kapcsolatos megfelelő döntéseit segíti elő.

A szakmai irányelvek alkalmazási célja és lehetőségei • Az ellátás minőségének, a betegellátás biztonságának javítása – gyakorlat változékonyságának csökkentése – ellátás eredményességének növelése

• A minőségértékelés támogatása – klinikai auditok, indikátorok

• Hatékonyság növelése – költségek csökkentése (indokolatlan, ismételt ellátások visszaszorítása)

• Oktatási segédlet – memória támogatása, helyettesítések, új belépők, ügyelet, cserélődő munkatársak, orvos/szakdolgozó, kurrikulum

EVIDENCIA? • = nyilvánvalóság (Idegen szavak szótára) • = információ, amely segíti a következtetések megfogalmazását (Lexikon, Joint Commission) • Evidence Based Medicine (EBM): a betegellátás azon a gyakorlata, amikor a betegről alkotott döntéseinket lelkiismeretesen, határozottan és arra feljogosítva hozzuk meg a jelenleg rendelkezésre álló legjobb (irodalmi, statisztikai, tapasztalati) adatok alapján (Sackett, Dinya)

• Tudományos módszerekkel igazolt eredményeken alapuló döntéshozatal (Dinya)

Odds Ratio esélyhányados

0.1

0.2

0.5

1

2

5

10

1972 1974 1974

• 17 RCTs • Oralis ‐blockerek alkalmazása AMI után a mortalitás csökkentésére • Sok vizsgálat nem szignifikáns eredménnyel

1977 1980 1980 1981 1982 1982 1982 1982 1983 1983 1983 1984 1987

Antman EM et al. JAMA 1992; 268(2): 240-9.

Favours Treatment

Favours Control 1988

0.1

0.2

0.5

1

2

5

10

1972

0.5

1

2

META-ANALYSIS

1974 1974

P<0.05

1977 1980 1980

P<0.0001

1981 1982

P<0.00001

1982 1982 1982 1983 1983 1983 1984 1987

Favours Treatment

Favours Control 1988

Favours Treatment

Favours Control

A szakmai szabályozás létjogosultsága • • • •

Nagy költségkihatás Jelentős volumen Változékony/ nem megfelelő gyakorlat Magas kockázatú ellátás

Helyi eljárás leírás (protokoll) A helyi gyakorlatot leíró, azaz az aktuálisan végzett (végzendő) meghatározott egészségügyi ellátás, kezelés, beavatkozás, beteg menedzsment elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája. Lehetnek: – szakmai folyamatok – menedzselési (támogató) folyamatok

Protokoll‐készítés Kiindulás (‐ törvény!) • létező szakmai irányelv

Helyi viszonyokra történő adaptáció • tárgyi feltételek – eszköz, anyag, helyiség

• személyi feltételek – szakember, kiszolgáló személyzet – időkeretek

A szervezeti működés szabályozása szabványok standardok egyéb szabályozók

Szabályozási típusok egy egészségügyi szolgáltatónál • külső, kötelezően alkalmazandó szabályozók (rendeletek, törvények, stb.) • belsőleg kialakított szabályozók (SZMSZ, igazgatói utasítások, stb.) • minőségügyi rendszerek – belsőleg kialakított, nem értékelt – ISO tanúsítás – BELLA akkreditáció

Minőségügyi rendszer • A minőségügyi rendszer (quality system): a minőségirányítás megvalósításához szükséges szervezeti felépítés (struktúra), feladatkörök, eljárások, folyamatok és erőforrások összessége.

Minőségirányítás ‐ minőségmenedzsment • A minőségirányítás (quality management) az általános irányítási (vezetési) funkció mindazon tevékenységeit jelenti, amelyek meghatározzák a minőségpolitikát, a minőségre vonatkozó célkitűzéseket és a felelősségi köröket. Eszközei: a tervezés, a szabályozás, a minőségbiztosítás és a minőségfejlesztés.

Minőségügyi rendszerek külső értékelése • ISO szabványok szerint működés kialakítása és értékelés külső auditok alapján – tanúsítási eljárás • működési standardok szerint kialakított tevékenység és értékelés külső felülvizsgálat alapján – akkreditációs eljárás

Mi az ISO szabvány?

• Rendszeresen ismétlődő műszaki‐ gazdasági‐ szervezési tevékenységek optimális végrehajtásának a mintája, melyet konszenzussal alakítottak ki, jóváhagytak és hivatalosan közzétettek.

Jellemzői • • • •

Nemzetközi Szabványügyi Szervezet (ISO) ISO: görög szó, jelentése: egyenlő vagy ugyanaz Nemzetközi Minőségi Szabvány Folyamatközpontúság a változatlan minőség elérése érdekében

ISO 9001:2000 szabványcsalád Nem a termékre vagy szolgáltatásra vonatkozó előírások.

A működési folyamatokkal, irányítási rendszerrel kapcsolatos általános követelmények: • a minőségirányítási rendszerek legfontosabb jellemzői • a szabvány szakkifejezéseinek értelmezése • középpontjában a vevői követelmények teljesítése, elégedettségének növelése áll • a teljes szervezeti működés, az erőforrás kihasználás és az eredményesség fejlesztéséhez ad támogatást

ISO szabvány jellemzői • nem kötelező érvényű, önkéntes vállalás, • a követelményeket általánosan fogalmazza meg, és a felhasználóra bízza a teljesítés részleteinek kialakítását, • piac által vezérelt szabvány, amely a vevő és a szállító közötti kapcsolatot a vevő szemszögéből szabályozza.

A hazai egészségügyi szolgáltatók akkreditációs rendszerének kiépítése

Akkreditációs programok • Oktatásügy – egyetemi státusz – program akkreditáció (BSc, MSc, PhD) – szakindítás

• Egészségügy – kalibráló laboratóriumok – továbbképző kurzusok, rövid programok, konferenciák (kredit pontok) – oktató kórház – most: fekvő‐ és járóbeteg szakellátás, közforgalmú gyógyszertárak standardok szerinti működésének egységes szempontú értékelése

• Egyéb – tanúsító cégek

Eü. szolgáltatók akkreditációs rendszerének (BELLA) jellemzői • szolgáltatói kör: – fekvőbeteg‐ és járóbeteg szakellátók – közforgalmú gyógyszertárak

• • • • • •

önkéntesség (ld. törvény) fókuszban a betegbiztonság standard elvárások fokozatos emelése felhasználóbarát, képzési és segédanyagok csökkentett papírmunka, informatikai támogatás akkreditáció alapja: önértékelés és kollegiális értékelés

Szabályok szerinti működés kialakítása ‐ ajánlások • • • • • •

a szabályozó pontos céljának meghatározása a majdani alkalmazók bevonása a kidolgozásba oktatás, képzés próba alkalmazás és visszacsatolás idő biztosítása a változtatások bevezetéséhez folyamatos kontroll az eredmények fenntartása érdekében

Értékelési módszerek

Szakmai munka értékelése • általános cél: – gyenge területek feltárása – fejlesztési javaslatok megfogalmazása

• a folyamatot és eredményt mérő indikátorok – számláló: megfelelő vagy nem megfelelő esetek – nevező: összes eset

• klinikai audit – a tevékenységhez kapcsolódó folyamatok szisztematikus elemzése indikátorokkal, megfigyeléssel, dokumentum vizsgálattal vagy szöveges információ gyűjtésével – sokszor az előre lefektetett szakmai protokollok, egyéb szabályok szerinti működés megfelelőségét vizsgálja

Minőségügyi rendszer értékelése • cél: – az előre lefektetett standardok, szabványok szerinti működés igazolása

• módszerek: – megfigyelés – interjú – épület bejárás – dokumentáció vizsgálat

Kérdések?

Minőségmenedzsment az egészségügyben alapfogalmak. dr. habil. Belicza Éva rezidensképzés, január 17

Recommend Documents