„MIMMS“ jako nástroj řešení MÚ velkého rozsahu MUDr. Marek OBRTEL Ředitel ZZS PAK
SMYSL PŘEDNÁŠKY • Informace o existenci systému • Pochopení jeho základní filozofie • Inspirace pro standardizaci postupů v rámci ZZS ČR • Varování před filozofií: „Nám se to nemůže stát a ono to nějak dopadne………….“
V čem je síla MIMMS • Je to systém – univerzální systém • Je vyzkoušený – MIL x CIV • Má zpracovány návaznosti – předpokládá znalosti, které se rutinně učí x provádějí • PHTLS (BATLS) x MIMMS x ATLS • (ACLS, PALS, TOXALS – RALS….)
HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ Definice: Potvrzený nebo předpokládaný výskyt jakékoliv události, při které počet žijících zraněných nebo závažnost a typ jejich poranění (případně místo nehody) vyžaduje nasazení mimořádných prostředků a ošetření postižených vyžaduje speciální opatření při poskytování péče. CAVE - DEFINICE POČTEM OBĚTÍ
HQ MNB(C) G3 Ops Med Ops CZ/SK BG MNB(N)
MO x 2 Wh amb x 2
NORTF
MNB(C) AOR
MO x 2 SISU Amb x 2
PRISTINA
Total No.: 8 (+1) UK HCC Wh amb x 1 (Harden Lines)
SWEBAT N x 2 (ev. 1 x MO) SISU amb, Wh amb
FINBAT
MNB (SW)
6
30 min NTM 2
MO x 1, N x 1 SISU amb, Wh amb
MNB(E)
Scale 10 km
5 min NTM
US R3 FdHosp (2ORs/2FSTs)
AMB (MO)
5
AMB (N)
3
THE MEAR - A LAND BASED IRT RESPONSE
Medical Major Incident MNB(C) •More than 2 x P1 casualties •More than 8 x stretcher cases (P1 + P2) •Significant number of trapped casualties •An incident where casualties require decontamination before treatment
HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ MAJOR INCIDENT MASCAL – MASS CASUALTY (NATO STANAG 2879 MED) KATASTROFA DISASTER
HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ 1. přírodní nebo způsobené člověkem 2. nekomplikované nebo komplikované 3. kompenzované nebo dekompenzované
Dekompenzované hromadné neštěstí = KATASTROFA
HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ VZNIKU A NÁSLEDKŮ 1. (Prevence) 2. PŘIPRAVENOST •
plánování
•
vybavení materiálem a technikou
•
výcvik – fáze/finance
3. SCHOPNOST REAKCE 4. PROCES VYHODNOCOVÁNÍ
HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ VZNIKU A NÁSLEDKŮ 2. PŘIPRAVENOST - plánování TRAUMA PLÁN
versus
„MASCAL PLAN“
Hromadné neštěstí – vždy nutná kooperace složek Nutný je výčet všech potenciálních rizik Specifická rizika – způsob řešení STANDARDIZACE POSTUPŮ - M I M M S
MAJOR INCIDENT MEDICAL MANAGEMENT AND SUPPORT (MIMMS)
Oklahoma City Federal Building Bombing
Oklahoma City Federal Building Bombing
MIMMS • Timothy J HODGETTS – Defence Consultant Adviser, Emergency Medicine – Honorary Professor, Emergency Medicine and Trauma – Colonel of The Royal Army Medical Corps (UK)
MIMMS MIMMS protokoly: • pro MÍSTO NEHODY – přednemocniční péče • pro TRANSPORT – primární i sekundární • pro NEMOCNICI • pro SPECIÁLNÍ situace – LETIŠTĚ – DĚTI – NBC kontaminace
MIMMS Z hlediska pochopení principů fungování systému je přednáška rozdělena do 3 úrovní: 1. Obecné zásady MIMMS 2. Zdravotnické principy MIMMS 3. Nemocniční úroveň MIMMS
I. OBECNÉ ZÁSADY SYSTÉMU MIMMS
HLAVNÍ ÚKOLY - CÍLE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Záchrana životů a zabránění dalším zraněním Předejít vystupňování (narůstání) incidentu Zmírnit utrpení postižených Chránit životní prostředí – okolí Ochrana vlastnictví Rychlá obnova normálního stavu – standardu Umožnit dotazy - informovanost
HLAVNÍ ZÁMĚR
VYMÝTIT CHAOS, VNÉST POŘÁDEK
Scale: approx 500m
(Outer Cordon at junction with main roads)
Key: CCS = Casualty Clearing Station HLS = Helicopter Landing Site ICP = Incident Control Point FICP = Forward ICP
Access from West
To Hamburg
FICP West
Track
HLS West Ambs CCS Minor West Road Impact area
Railway Front of train
Less damaged carriages
Eschede
Ambs
HLS East
From Celle
(Firm open ground)
CCS East
Diagram of Major Incident at Eschede 3 Jun 98
FICP East
(Built up area)
Access from East
ICP (Silver)
Main Road B191
MIMMS - CSCATTT • • • • • • •
C ommand and control – velení a řízení S afety - bezpečnost C ommunications - komunikace A ssessment - zhodnocení T riage - třídění T reatment - léčba T ransport – odsun (evakuace)
CSCATTT
COMMAND and CONTROL
OKAMŽITÉ PŘEVZETÍ VELENÍ • Vertikální a horizontální linie - identifikace • První (oprávněná) osoba na místě neštěstí – přebírá velení – poté přivolává pomoc • První hlášení formou „něco se stalo“ – své OS ? • Pokračuje v organizaci – CSCA(TTT) • Po příjezdu povolaných osob předání velení (METHANE) a uvolnění z velící funkce jinam • GOLD, SILVER a BRONZE úroveň
ÚROVNĚ VELENÍ VRCHNI VELENI ZLATA UROVEN Operacni strediska ( ? Krizovy stab - CTV ? )
VELENI NA MISTE STRIBRNA UROVEN Velitel zásahu - IC Stribrne velitelstvi - ICP
PREDSUNUTE VELENI
PREDSUNUTE VELENI
BRONZOVA UROVEN
BRONZOVA UROVEN
Predsunuty velitel slozky
Predsunuty velitel slozky
CSCATTT
The 1-2-3 of SAFETY
BEZPEČNOST • 1-2-3 = Vlastní – Místo nehody – Žijící zranění • Blesková záchrana – oheň, hrozící otrava, ne miny • Priorita zásahu podle rizika hasiči – požár, doprava, chemie, zřícení budov atd. policie – teroristický útok, přestřelka pyrotechnici – nebezpečí výbuchu, minové pole plynaři, rozvodné závody, traťová distance ČD • VNITŘNÍ a VNĚJŠÍ CORDON (ohraničení) • Ochranné oděvy, helmy, rukavice, reflexní vesty aj. • Identifikační nápisy, barevné odlišení, admin výbava
ÚROVNĚ VELENÍ Zlatá - strategická
CTV??
Stříbrná – operační - ICP Bronzová - taktická
Vnitřní cordon
Vnější cordon
Vnitřní / Vnější Cordon Parkoviště Sanit
In
(APP)
Třídící
Nakládka
Pracoviště
Sanit
(CCS)
(ALP)
Out
CSCATTT
COMMUNICATIONS
KOMUNIKACE • NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINA SELHÁNÍ SYSTÉMU – – – –
nejasný komunikační tok – „kdo komu“ („0“ nebo 2x) nedostatek informací na správných místech nepotvrzené informace – zkomolení, zkreslení špatná koordinace (nejednotnost spojení, nekázeň na jednotlivých úrovních - obcházení, časová dysharmonie při brífincích atd.)
KOMUNIKACE • • • • •
Komunikuj – iniciální (okamžitá) zpráva Komunikuj - METHANE zpráva Komunikuj – aktualizace METHANE Udržuj spojení stále aktivní - řád Udržuj zasílání aktualizací METHANE
• ALTERNATIVNÍ ZPŮSOBY KOMUNIKACE
KOMUNIKACE – METHANE • • • • • • •
M y name and callsign – MI standby/declared E xact Location – přesná poloha T ype of Incident - typ události H azards – rizika přítomná a hrozící A ccess (incl HLS, vehicle RV, loc of ICP) - přístup N umber and type of casualties – počet a typ obětí E mergency services on scene and required – složky IZS na místě a požadované
KOMUNIKACE • UVÁDĚNÍ DO POHOTOVOSTI (NEMOCNICE) – Major Incident Standby - pravděpodobnost hromadného příjmu raněných – zranění nepotvrzena – Major Incident Declared – hromadné neštěstí potvrzeno – Major Incident Cancelled – nebezpečí pominulo, zpět k normálu – někdy následuje standby – Scene clear of casualties – místo nehody bez raněných, ale stále mohou být na cestě – Major Incident Stand down – ukončení aktivit (etapovitě), návrat k normálu – STANDARDIZACE + UNIFIKACE ZPRÁV (PAGERY atd.)
CSCATTT
ASSESSMENT
POSUZOVÁNÍ SITUACE • AKTUALIZACE POTŘEBNÝCH INFORMACÍ • Kontinuální předávání na vyšší stupně cestou METHANE • Rizika, poslední odhady počtu a typu raněných, požadavky na materiál, personál, odsunové prostředky, speciální techniku atd.
Scale: approx 500m
(Outer Cordon at junction with main roads)
Key: CCS = Casualty Clearing Station HLS = Helicopter Landing Site ICP = Incident Control Point FICP = Forward ICP
Access from West
To Hamburg
FICP West
Track
HLS West Ambs CCS Minor West Road Impact area
Railway Front of train
Less damaged carriages
Eschede
Ambs
HLS East
From Celle
(Firm open ground)
CCS East
Diagram of Major Incident at Eschede 3 Jun 98
FICP East
(Built up area)
Access from East
ICP (Silver)
Main Road B191
II. ZDRAVOTNICKÉ PRINCIPY SYSTÉMU M I M M S
Hlavní úkoly zdravotnické záchranné služby na místě • Zdravotnická záchranná služba jako první článek IZS na místě nehody • ZZS jako součást IZS na místě nehody společně s dalšími složkami PODSTATNÝ ROZDÍL
Hlavní úkoly prvního vozidla ZZS na místě • První posádka sanity na místě nesmí zahájit třídění a léčbu raněných • První úkol – převzít velení, zajistit bezpečnost, zhodnotit situaci, zajistit komunikaci - METHANE • Vytvořit klíčové zdravotnické funkce • Vytvořit klíčová zdravotnická pracoviště • Poté vstupní triage – aktualizace METHANE • Zahájení ošetřování a plánování odsunu – závisí na přítomnosti sil a prostředků ZZS
Termíny • Klíčová zdravotnická pracoviště: • Point of Wounding (Místo nehody) • Casualty Clearing Station (Třídící pracoviště) – Třídící plocha pracoviště
• • • • •
Body Holding Area (Místo pro mrtvé) Evacuation Control Point (Odsunové středisko) Ambulance Parking Point (Shromaždiště sanit) Ambulance Loading Point (Nakládací místo) Helicopter Landing Site (Heliport)
Vnější cordon (PČR)
Media Liaison Point
EOD or Fire Vnitřní cordon Body holding area
HLS HLS
Fwd ICP
cas CCS
Nezranění do Survivor reception centre ECP
ICP
ALP
Emerg vehs in
Amb loading pt
Evac PČR, MěP, AČR
P P A Amb parking point
Vozidla RV PČR, MěP, AČR
Termíny • Klíčové zdravotnické funkce: • • • • • • • •
Medical Incident Officer (Zdrav. vel. zásahu) Deputy MIO (jeho zástupce, je-li třeba) Forward MIO (předsunutý ZVZ, 0-1-2-?) Primary Triage Officer (Velitel pro třídění) Secondary Triage Officer (Totéž v CCS) Casualty Clearing Officer (Velitel Tř. prac.) Ambulance Parking Officer (Park. Sanit) Ambulance Loading Officer (Odp. za nakládku)
Vnější cordon (PČR)
Media Liaison Point
EOD or Fire
FMIO
Vnitřní cordon Body holding area
HLS HLS
Fwd ICP
cas CCS CCO ALO
DMIO MIO ICP
Amb loading pt
Evac PČR, MěP, AČR
Emerg vehs in
APO Amb parking point
Nezranění do Survivor reception centre
Vozidla RV
PČR, MěP, AČR
CSCATTT
Triage - Třídění • • • • • • • •
Triage Sieve – Třídící síto - Priorities P or T Triage Sort - podrobnější Třídění pro léčbu (místo nehody a CCS) Třídění pro transport Velmi dynamický proces – náhlé změny !! Třídící známky – noční varianta, déšť atd. Mnoho rozdílů oproti normálu Obezřetný přístup k dětem – emoce –
TRIAGE • Mnohoúrovňové třídění raněných podle priority (momentálního stavu) • T1 (P1) = kriticky zranění –neodkladní (min-2h) • T2 (P2) = ostatní ležící ?? – naléhaví (2-4h) • T3 (P3) = chodící ranění – odložitelní (více než 4h) • T4 (P1 hold) = kriticky ranění - čekající • MRTVÍ = černá nebo bílá barva • Nezranění
Triage Sieve Chodící
ano
Priorita 3 (odložitelný)
ne
Dýchá
ne
DC průchodné
ano
ano
Počet dechů
ne
Pod 10 nebo nad 29
Priorita 1 (A) Mrtev
Priorita 1 (B)
10-29
Kapilární návrat
Více než 2 sec / Pulse více než 120
Priorita 1 (C)
Do 2 sec
Priorita 2 (naléhavý)
TRIAGE SORT – TRTS (NAMTOS) GCS (X)
RR (Y)
SYSTOLIC BP (Z)
13 - 15
4
10 - 29
4
90 a více
4
9 – 12
3
30 a více
3
76 - 89
3
6– 8
2
6– 9
2
50 - 75
2
4– 5
1
1– 5
1
1 - 49
1
3
0
0
0
0
0
TRIAGE SORT SCORE = X + Y + Z 12 =
PRIORITY 3
11 =
PRIORITY 2
10 =
PRIORITY 1
TRIAGE SORT – TRTS (NAMTOS) • Může navazovat na „Triage Sieve“, většinou na CCS (Třídícím pracovišti) • Hodnotí stav vědomí, frekvenci dýchání, hodnoty systolického tlaku • Původně pro paramediky – rozhodnutí o cílovém pracovišti • Snížení o dva body (10 ) – mortalita 10% • Priorita T4 (P1 hold) – skóre 1-3
PEDIATRIC TRIAGE TAPE • • • •
Třídící síto u dětí Zohledňuje věk, výšku (délku) a hmotnost Validní mezi 1 – 10 lety věku dítěte Obsahuje přehled fyziologických parametrů
CSCATTT
Treatment - Léčba • Léčba (ideálně) zásadně podle klinických priorit – CAVE tok raněných – „samoevakuace“ chodících
• ATLS (BATLS/BARTS) Protocol (TCCC aj.) • A (C-páteř), B (Kyslík), C (kontrola zevního krvácení) • Ne všichni postižení jsou zranění (HT, ICHS, asthma bronchiale atd.), inhalace kouře, chem. kontaminace ! • Ideálně tok raněných do CCS, ne personál k nim !!! • Zdravotnické průvodky – UNIFIKACE !!! • Řetěz velení – STRIKTNĚ ZDRAVOTNICKÝ !!!
Treatment - Léčba • Některé další praktické rady: Na místě nehody (v ploše) převážně jen BLS – ABC - personál převážně nelékařský - špatné podmínky (světlo, teplo, materiál atd.) Ostatní léčba - ALS – vyšší etapa – třídící středisko – CCS (Casualty Clearing Station)
Vnější cordon Media
Záchrana Vnitřní cordon Tok raněných Mrtví
HLS HLS
Fwd ICP Nezranění do Přijímacího střediska nezraněných
CCS ICP
ALP
Vozidla IZS
Nakládka raněných
Odsun
AP Shromaždiště sanit
P
Vozidlový Rendez-Vous
Od APP
Casualty Clearing Station Třídící
Priorita 2 (Naléhavý)
plocha
Priorita 1 (Neodkladný)
Priorita 4 (Expectant)
Plocha pro zemřelé
Ambulance Loading Point Nakládka raněných Priorita 3 (Odložitelný)
Odsun
Treatment - Léčba Některé další praktické rady: - přesun pacientů do CCS je plynulý – ne najednou – „špunt“ - při katastrofách – nedostatek materiálu – tento jen pro T 1+2 a jen k zajištění ABC (T3 často jen svépomoc a vzájemná pomoc) – tzv. zúžený rozsah poskytování pomoci - ABC je stejné u hromadných neštěstí jako u „běžných nehod“ - někdy však nutno slevit – C límce, kyslíková terapie – POČET - KP(C)R, defibrilace, OTI se na místě nehody NEPROVÁDÍ - při zástavě v CCS – KPCR zahájit – dle situace ostatních - zahájení UPV v CCS je možné – situace – personál - pacienti leží na lůžkách v CCS vždy hlavou do středu - obsluha
Treatment - Léčba Některé další praktické rady - mrtví: 1. 2.
Pacient při třídění má průchodné DC a nedýchá – MRTEV Nalezená mrtvá těla se ponechají na místě – POLICIE (Výjimka – těla překáží nebo hrozí jejich destrukce)
3. 4. 5. 6. 7.
Zemřelí v CCS – uloženi na ploše pro zemřelé – dokumentace Během zásahu na místě pouze konstatovat smrt – zapsat čas Ohledání až následně po skončení – soudní lékaři ?? Někdy prvotní patanat úkony již na místě – identifikace Mrtví jsou celkově v gesci policie
CSCATTT
TRANSPORT
Transport - Odsun raněných • Zdravotnický velitel zásahu – zvážit počet vozidel, výbava, dostupnost – zda a kolik vrtulníků • Vozy RLP a RZP ponechat v záloze pro T1 a T2 • Pacienti T3 mohou být transportováni nezdrav. vozidly • Posádky vrtulníků se podřídí velení na místě !!! • Organizace přístupových a odsunových cest – jednosměrný provoz, udržovat průjezdné, seřadiště APP • DISTRIBUCE RANĚNÝCH – KLÍČOVÝ BOD HN
Transport - Odsun raněných DISTRIBUCE RANĚNÝCH – KLÍČOVÝ BOD HN: Nejbližší nemocnice: - jakou péči může poskytnout – její úroveň - nelze ji zahltit přílivem pacientů – Major Incident - často je terčem indiv. „nájezdu“ minimálně zraněných - většinou do ní netransportujeme lehce raněné – rezerva - nestabilní pacient – ČAS a úroveň - nejbližší nemocnice – sekundární transport dále – mít předem připraveno
Transport - Odsun raněných • Pacienti s nutností specifické terapie – přímo do center – Popáleniny, spinální poranění – zátěž pro sekund. transporty
• Ne vždy probíhá transport dle priorit – Není k dispozici vozidlo s příslušnou výbavou (RLP,RZP) – Není dosud dosaženo stabilizace stavu pro odsun – Je lepší změnit priority než zastavit odsun – kapacita odsunu
• Sekundární transporty řešit cestou vzdálených sil a prostředků • Stěžejní význam dokumentace (klinický a forenzní) – CCS, ALO, ECP • Technické aspekty úspěšné evakuace raněných (palivo, mapy, návrat)
Situační plán
Ambulance Parking Point
Předsunuté Velící stanoviště
ECP
Třídící pracoviště (CCS)
Ambulance Loading Point Nakládka raněných
Hlavní chyby a nedostatky • Zahájení třídění a léčby bez předchozího posouzení situace a podání hlášení centru • Nedostatečný důraz na bezpečnost (3x safety) • Nedostatečná komunikace – velké rozdíly • Není standardizovaná výbava sanit a léčebné postupy – třídění, léčba, materiál • Přetížení nejbližší nemocnice vrtulníkovým odsunem pacientů - špatná distribuce pacientů dle priorit (GOLD, MIO, ECP, ALO)
HLAVNÍ PŘÍČINY SELHÁNÍ • • • •
Podcenění problému – „ono se to nějak zvládne“ Přecenění schopností – jednotlivci i SYSTÉM Dokumentace (nejednotnost, složitost) Komunikace – pojítka – komunikační balast
• (Neznalost a nevycvičenost – ATLS/BATLS, ACLS, PALS, praxe a multidisciplinarita)
HLAVNÍ ZÁSADY • • • • • • • •
Znalosti a vědomosti Rutina – výcvik - drill Rychlost a rozhodnost Klid a rozvaha Flexibilita – NE IMPROVIZACE KISS Vynechat emoce (děti, kamarádi, národnosti) DEBRIEFING !!!!
? DOTAZY ?
