Milyen hatással van egy beteg öngyilkossága az orvosára? Tillman, Jane G. MD, PhD (Psychiatric Times | 2015 | 3. szám) Robin Williams öngyilkosságát követően, illetve a szolgálatban lévő katonáink, valamint a leszbikus, meleg, biszexuális és transznemű fiatalok között egyre gyakrabban előforduló öngyilkosságok után nagyobb figyelmet fordítanak a szuicidum egészségügyi és társadalmi problémáinak kérdésére. A kutatások egyöntetűen mutatják, hogy az öngyilkosságok aránya magasabb bizonyos szakmákban dolgozók között – főleg az orvosok és az ápolók körében (1). A szuicidológia egyik első úttörője, Edwin Shneidman (2) becslése szerint minden öngyilkosságot végrehajtó emberre 6 olyan túlélő jut, akik komoly gyászreakcióban szenvednek. Azonban még a növekvő öngyilkossági arányok ismeretében is, az öngyilkosság statisztikai értelemben véve továbbra is ritka eseménynek számít. A legfrissebb CDC (Centers for Disease Control and Prevention) adatok azt mutatják, hogy 2011-ben 39 518 ember követett el öngyilkosságot (3). Tény, hogy sok pszichiáter veszíti el betegét öngyilkosság miatt (4). Az öngyilkosság miatti gyász-veszteség hasonló a más traumatikus veszteség miatt átélt veszteségélményhez, de a barátok és/vagy családtagok egy része megbélyegzést, szégyent és önvádat érez (5). A betegüket öngyilkosság miatt elvesztett terapeutáknak 30-40%-a számol be komoly lelki bánatról, beleértve ebbe a szorongást, stresszreakciókat és a depresszív állapotot (6, 7). Az öngyilkosság következményei Az 1990-es évek végén kezdtem kutatni, hogy milyen hatással van a páciens halála a pszichoterapeutákra, így közvetlenül megtapasztalhattam, milyen ijesztő feladat ez. Ahelyett hogy a pszichoterapeutákat anonim kérdőívek kitöltésére kértem volna, a módszerem az volt, hogy személyesen beszélgettem azokkal a terapeutákkal, akiknek a betege öngyilkosságot követett el. A résztvevőket arra kértem, hogy beszéljenek részletesen arról, volt-e hatással, és ha igen, milyen hatással volt rájuk a beteg öngyilkossága. Az Intézeti Etikai Bizottság (Institutional Review Board) jóváhagyásával résztvevők toborzásába fogtam. Számos kolléga elhárította a kutatásban való részvételt; néhányan attól tartottak, hogyha beszélnek az öngyilkosságról, annak jogi következményei lehetnek, mások pedig nem akartak beszélni a fájdalomról és talán a szégyenről, amit az interjú felszínre hozhat. Mások egyszerűen túl elfoglaltak voltak. Sok év leforgása alatt 12 orvossal tudtam beszélni, és néhány olyan általános vonást állapítottam meg, amelyek közös tapasztalatok az öngyilkosságot elkövető betegek elvesztésében (8). Az interjú átiratáról hangfelvétel készült, ennek elemzése 8 közös vonást eredményezett: •
•
•
traumatikus válaszok: disszociáció, traumatikus betolakodó élmények, kerülés, szomatikus tünetek, amelyeket a résztvevők az öngyilkossággal kapcsoltak össze, valamint álmok (rémálmok) a betegről. Érzelmi válaszok: sírás, szomorúság, harag, gyász és félelem vagy szorongás a Kezelés-specifikus kapcsolatok: az orvosok felülvizsgálták és rekonstruálták a beteghez kapcsolódó munkájukat, különösen az utolsó találkozást, és beszéltek a beteg családjával való kapcsolatról. Kapcsolat a kollégákkal: ez bizonyult az egyik legbonyolultabb élménynek, ide tartoztak a kapcsolatok a beteg személyes analitikusával vagy pszichoterapeutájával, a
• •
•
•
szupervízorokkal, a közvetlen kollégákkal, gyakornokokkal és más intézményi személyzettel. Kockázatkezelési kérdések: sokaknak számolniuk kell azzal, hogy peres eljárás indul ellenük. Felsőbbrendűségi érzésről, szégyenről, megaláztatásról, bűntudatról, ítélkezésről és hibáztatásról számoltak be a klinikai orvosok (ezeket a szavakat használva), amikor próbálták megérteni saját belső válaszaikat, és azt a kivetített félelmet, hogy mások hogyan viszonyulnak hozzájuk mint olyanokhoz, „akiknek a betege megölte magát”. A krízisérzés a legtöbb megkérdezett tapasztalatának része volt; a gyakornokok bizonytalanná váltak munkájuk és a szakosodásuk tekintetében; mások elbizonytalanodtak, hogy akarják-e folytatni a munkát, mert úgy érezték, hogy a pszichoterápia önmagukat és betegeiket is túlságosan sebezhetővé teszi. Hatás a többi beteggel végzett munkára: az orvosok arról számoltak be, hogy jó irányban, időnként rossz irányban változtak a többi beteggel munkájukban; néhányan elmondták, hogy nem fogadnak többé öngyilkos hajlamú betegeket, vagy inkább gyorsan váltottak egy kognitív és cselekvésközpontú intervencióra, mint hogy elmélyítsék a kapcsolatot és jobban megértsék a beteget; néhányan nyugodtabbnak érezték magukat öngyilkossági krízisben lévő pácienssel szemben.
Eric Plakin, Edward Shapiro és én az Amerikai Pszichiátriai Társaság keretein belül több mint tíz évig vezettünk szakmai műhelyt abban a témában, hogy milyen reakciók jelenhetnek meg olyan orvosoknál, akiknek a betege öngyilkos lett, valamint az öngyilkosságot követő intézményi és szakmai változásokról. E műhelytalálkozókból kiindulva és sok kolléga tapasztalatát meghallgatva, javaslatokat, tanácsokat fogalmaztunk meg klinikai orvosok, gyakornokok, adminisztrátorok és kollégák számára arról, hogy hogyan reagálhatnak egy öngyilkosság esetén (9). Ma már úgy tekintik, hogy a beteg öngyilkossága a pszichiáterek számára foglalkozási ártalom. A képzés az öngyilkos hajlamú betegek esetén a megelőzésre és az intervencióra fekteti a hangsúlyt. Ami viszont kevésbé elterjedt, az az „utókezelésre” való felkészítés, tehát hogy mire készüljön az orvos, amikor a beteg véghezviszi az öngyilkosságot. A személyes reakciók mellett, az orvosnak fel kell készülnie a beteg családjával való beszélgetésre, kezelnie kell az intézményi kivizsgálást, és különböző kockázatkezelési eljárásokkal kell foglalkoznia. Sokszor az „öngondozás” az utolsó, gyakran el is hanyagolt a sorban, ez krónikus ártalmakhoz vezethet, amelyek a stresszre, szorongásra, haragra és kimerülésre vezethetők vissza. Néhány orvos esetében van egy gyász folyamat, ami több időt igényel, mint saját maguk, vagy kollégáik várnák. A jogi tanácsadásnak gyakran része, hogy ne beszéljenek az öngyilkosságról. A szakmai bírálat védelmével kapcsolatos törvények államonként változnak, ezért nagyon fontos megérteni, hogyan hozhatunk létre egy szakmailag védett közeget, ahol beszélhetünk az esetről. Amellett, hogy van egy „sentinel event review”/ „rendkívüli esemény szemle”/, amelynek célja, hogy a kezelést és annak kimenetelét tanulmányozza, az orvosoknak szükségük van egy olyan közegre, ahol beszélhetnek érzéseikről, és arról, hogy a beteg öngyilkossága milyen hatással volt az általános kedélyállapotukra nézve. Egy ilyen csoport kezelése érzékeny és képzett vezetőt kíván. Az intenzív érzelmeket, haragot, vádat és más potenciálisan destruktív projektív folyamatokat fel kell ismerni, és értelmezni kell a csoport számára ahhoz, hogy munkánk produktív legyen, és hogy megértsék azokat az összetett érzéseket, amelyeket a csoport egyes tagjai tapasztalnak. Mivel elég elterjedt az a tendencia, hogy a bűntudatot és a szégyent a stigmával, bűnbakkal és váddal kapcsolják össze, szükséges, hogy felismerjük ezeket az érzéseket és foglalkozzunk velük. A szerephez kapcsolódó csoportok szintén fontosak lehetnek, különösen, ha az orvos még
gyakornok, és a szupervízoroknak vagy más, a gyakornok értékelésével megbízott kollégáknak a megnyilvánulásai gátolhatják a még teljesebb részvételt a csoportfolyamatban. A szakmai műhely során számos olyan történetet hallottunk, amikor a gyakornok vádolva, csüggedten vagy valamilyen módon elszigetelődve vagy egyedül érezte magát a beteg halála után. Fontos felismerni a rendszer miatti szorongást és annak a hierarchikus struktúrába való átvitelét. Gyakori, hogy a szupervízorok nem képzettek abban, hogy hogyan segítsenek egy gyakornokot, akinek a betege öngyilkos lett. Ezért ha közösen, egy csoportként gondolkodnak, ez egy összetartozást, támogatást közvetítő légkört teremthet. Ajánlott, hogy az orvos találkozzon a beteg családjával, hogy őszintén részvétet nyilvánítson és segítséget adjon. Az orvosnak nagy körültekintéssel kell gondolkodnia arról, hogy hogyan közelíti meg a családot. A jogi tanácsadás segítheti abban, hogy tisztán lássa, hogyan kezelje a kezelési kartonra vagy más bizalmas információra irányuló kéréseket. Fontos, hogy ítélkezéstől mentes, empatikus, nem védekező közeget nyújtson a család meghallgatására. Ez nem annak az ideje, hogy az orvos forduljon a családhoz segítségért, hogy kiteregessen személyes információkat, amik megterhelhetik a családot, hogy vádaskodásba essen, vagy túlzottan meg akarja magyarázni a beteg motivációiról alkotott spekulatív feltételezéseit. A családdal való találkozás elsődleges célja, hogy a családot támogassa. Esettanulmány Dr. M. egy fiatal pszichiáter, aki nemrégiben fejezte be tanulmányait. Számos ösztöndíjat nyert el a gyermekpszichiátria területén, és pszichoanalitikus képzésben is részt vett. Szakterületén olyan fiatal felnőttekkel és serdülőkorú fiatalokkal dolgozik, akik közül sokan küzdenek az otthontól való elszakadással, és azzal, hogy felvegyék a felnőtt élet szerepét. Dr. M. nagyon empatikus a betegeivel, és tudatában van annak az érzelmi krízisnek, amin betegei gyakran átmennek. Amikor rezidens volt, egy hallgatótársának a betege öngyilkos lett. Bár sajnálta kollégáját, később felfedte, hogy jobbnak gondolta magát kollégájánál, és ebben a gondolatban megnyugodott. Az elmúlt 18 hónap munkáját Daviddel kifejezetten élvezte. A második félév után depresszív és öngyilkossági érzések miatt David passziválta magát a főiskolán. Közös munkájuk során Davidnek megvoltak a maga hullámhegyei és -völgyei, de hamarosan elkezdte megérteni az elszakadással kapcsolatban érzett belső konfliktusait, a depresszív reakciók miatti sebezhetőségét, és érzékenységét az interperszonális elutasításra. David azon a ponton volt, amikor úgy érezte, hogy kész visszatérni a főiskolára, és dr. M. is egyetértett vele. Egy héttel azelőtt, hogy visszatért volna a főiskolára, David beszélt arról, alig várja, hogy az iskolába visszatérjen. Ennek megfelelően eléggé gondterheltnek, de izgatottnak is tűnt. Három nappal később tudta meg dr. M., hogy David otthonuk alagsorában felakasztotta magát. Dr. M. megdöbbent – próbálta összeszedni gondolatait, hogy az elmúlt hetekben volt-e bármilyen arra utaló jel, hogy David depressziós vagy szuicid lett volna. Semmit nem talált. David, elmondása alapján szedte az antidepresszáns készítményeket, és úgy érezte, hogy használnak. Dr. M. nyugtalan volt, nem tudott aludni, újra és újra átnézte Daviddel való munkájának minden részletét, azon gondolkodott, hogy mi volt az, ami elkerülte a figyelmét. Nem értette, mi történt, és a rákövetkező néhány napban haragot érzett, amit egyik kollégájára zúdított. Tudatában volt egy finom versengésnek, ami ezzel a kollégával kialakult az évek során, és most ez a kolléga bírálatot, vádat és arroganciát képviselt a szemében. Ennek a kollégának már csak a gondolata is keserű és haragos érzéseket váltott ki belőle. Annak ellenére, hogy tudta, hogyan cselekszik egy elkötelezett orvos, dr. M. úgy döntött, hogy megelőzi a temetésen való részvételt. Felhívta a biztosítóját, és azt a tanácsot kapta, hogy ne vegye fel a kapcsolatot a családdal. Azonban egy bizalmas tanácsadóval való beszélgetés után, Dr. M. felhívta a családot, és felajánlotta, hogy felkeresi őket. Bár úgy
érezte, hogy ez a helyes lépés, mégis nyugtalan volt amiatt, hogy nem követi a jogi tanácsot, amit kapott. A találkozás David családjával nagyon fájdalmas volt, a család nem volt közlékeny, és dr. M. azzal az érzéssel távozott, hogy őt hibáztatják fiúk haláláért. A találkozás légkörét kimondatlan bűntudat hatotta át. A következő hetekben dr. M. visszahúzódott kollégáitól, problémái voltak az alvással, néha rémálmai voltak, és szégyent érzett korábbi „felsőbbrendűségi” érzése miatt, hogy azt gondolta, ő egy jó és elkötelezett orvos. Ez a magatartás meggyőzte őt arról, hogy soha egyetlen betege sem fog öngyilkosságot elkövetni. Úgy érezte, hogy az eset egy büntetés, ami megkérdőjelezte korábbi szakmai identitását, és azt a feltételezést, hogy egy hozzáértő orvos betege soha sem lesz öngyilkos. Az a gyász, amit David miatt érzett, más volt, mint ami az édesanyja halála után volt benne, mert ebbe egy keserű neheztelés, sokk vegyült, és egyfajta nárcisztikus sértődés, ami meglepte. Hónapokkal David öngyilkossága után dr M. konzultációt kért egy pszichoanalitikustól, aki korábban már segítségére volt. A David halálát követő években dr. M. érzései magával és munkájával kapcsolatban megváltoztak. Sokkal jobban tudatában volt bizonyos betegek kezelésének kockázataival: időnként hajlamos volt túlzott kognitív kezelésbe fogni, vagy beutalt személyeket elutasítani, mert a beteg túlságosan nyugtalannak tűnt. Terhelte az az érzés, hogy túlzottan körültekintő akar lenni, és a jogi eljárás gondolata gyakran merült fel benne. Elgondolkodott azon, hogyan tudná kezelni, ha egy másik beteg öngyilkos lenne, bár látta azt, hogy annak a kockázata, hogy egy betege öngyilkos lesz, ugyanannyi, mint David halála előtt volt: körülbelül 50%. Következtetés A fenti esetből látható, hogy milyen zavarodottság várható egy beteg öngyilkossága után, és példa arra a sokféle válaszra, amit az orvos tapasztalhat. Sok orvosnak ettől komolyabb reakciója van. Minthogy ez szakmai ártalom, a beteg esetleges öngyilkosságára való felkészülés segít előre látni, hogy kollégáinknak vagy nekünk milyen segítségre lehet szükségünk, hogy átvészeljük az esetet. A szuicidum hatásaival foglalkozó képzés segítheti az orvosokat és szervezeteket abban, hogy hatékonyan tudjanak reagálni, amikor egy beteg öngyilkosságot követ el. Irodalomjegyzék: 1. Agerbo E, Gunnell D, Bonde JP, et al. Suicide and occupation: the impact of socioeconomic, demographic and psychiatric differences. Psychol Med. 2007; 37: 1131–1140. 2. Shneidman ES, ed. On the Nature of Suicide. San Francisco: Jossey-Bass; 1969. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Webbased Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS); 2011. www.cdc.gov/ injury/wisqars/ index.html. Accessed November 11, 2014. 4. Ruskin R, Sakinofsky I, Bagby RM, et al. Impact of patient suicide on psychiatrists and psychiatric trainees. Acad Psychiatry. 2004; 28: 104–110. 5. Begley M, Quayle E. The lived experience of adults bereaved by suicide: a phenomenological study. Crisis. 2007; 28: 26–34. 6. Hendin H, Haas AP, Maltsberger JT, et al. Factors contributing to therapists’ distress after the suicide of a patient. Am J Psychiatry. 2004; 161: 1442–1446. 7. Wurst FM, Kunz I, Skipper G, et al. The therapist’s reaction to a patient’s suicide: results of a survey and implications for health care professionals’ wellbeing. Crisis. 2011; 32: 99– 105. 8. Tillman JG. When a patient commits suicide: an empirical study of psychoanalytic
clinicians. Int JPsychoanal. 2006; 87 (pt 1): 159–177. 9. Plakun EM, Tillman JG. Responding to clinicians after loss of a patient to suicide. Dir Psychiatry. 2005; 25: 301–310. (Forrás: pszichiatria.olo.hu)
