Mikrobiológiai esetismertetések I. ESET. Kérdések. Laboratóriumi leletek. Laboratóriumi kimutatás. Statusz:

2009.11.05.

Mikrobiológiai esetismertetések I.

ESET † Statusz: † M. J. 58 éves, erősen elhízott, elhanyagolt állapotú (hajléktalan), alkoholista, masszív dohányos férfibeteg bal

Dr. Urbán Edit Szegedi Tudományegyetem Klinikai Központ Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet Szeged, 2009. november 3-6.

lábában hirtelen lábáb hi t l jelentkező j l tk ő fájd fájdalommal, l l általános ált lá rosszulléttel jelent meg a Sebészeti Klinika ambulanciáján. † Felvételét követően a beteg tudatállapota kissé zavarttá vált, majd vérnyomásesés és tachycardia kíséretében az érintett végtag egyre fájdalmasabbá vált.

Laboratóriumi leletek † A fizikális vizsgálat során az erősen ödémás bal lábfejen duzzadt sebet észleltek, sápadt sebkörnyékkel. Tapintással crepitátiot észleltek. A beteg állapota hirtelen válságossá vált, delirium, majd kó lépett kóma lé fel. f l † A sebész konzílium az érintett végtag amputációja mellett döntött, az ügyeletes sebész telefonon kérte a mikrobiológiai szakvéleményt az amputáció során nyert sebváladékból végzett közvetlen kenet értékeléséről differenciál diagnosztikai célból.

•A sebváladékból ürülő barnás-véres serosus exudátumból készült mikroszkópos kenetben a neutrophil granulocyták hiánya mellett, jellegzetes, vaskos Gram-pozitív pálcák láth tó k láthatóak. •Anaerob tenyésztéssel 24 óra múlva típusos, kettős bétahemolízissel rendelkező telepeket izoláltunk. •A folyékony anaerob dúsító levesben 24 ó múlva erős gázképzéssel kísért intenzív szaporodást tapasztaltunk.

† Rtg.: A röntgenvizsgálat a lágyszövetekben gázt mutat.

Kérdések

Laboratóriumi kimutatás

Reverz CAMP Naegler

† 1. Az anamnesztikus adatok alapján mi a feltételezett diagnózis? † 2. Milyen kórokozók okozhatják az adott kórképet? † 3. Ilyen esetekben milyen mértékben segíti a klinikust az azonnali mikrobiológiai szakvélemény? † 4. Milyen terápiát javasolna? † 5. Véleménye szerint milyenek a beteg életkilátásai?

1

2009.11.05.

Válaszok † 1. Clostridialis myonecrosis, gázgangréna. † 2. Gázgangrénát több Clostridium faj is előidézhet, melyeket együtt ún. "gázgangréna csoport"-nak nevezünk. A gázgangréna létrehozásában nem kizárólag a baktériumok erős invazív képessége, hanem toxinjaik és enzimjeik helyi és általános hatásai dominálnak. † A csoport leggyakoribb tagjai: Clostridium perfringens, C. novyi, C. septicum, stb.

† 3. A gázgangréna klinikai diagnózis, a megfelelő klinikai kép azonnali empirikus terápia javallatát képezi. Az elvégzett rtg vizsgálat a lágyszövetekben gázképződést mutathat, ez azonban nem elegendő a kórisme felállításához, mivel más kórokozók is okozhatnak gázképződést. † Erősen kórjelző a kenet, amennyiben a neutrophil granulocyták típusos, feltűnő hiánya mellett Grampozitív pálcák láthatóak. † A kórismét az anaerob tenyésztés alátámaszthatja.

Terápia, profilaxis † Elsődleges a sebellátás, a roncsolt szövetek sebészi eltávolítása. Megfelelő sebtisztítás, feltárás. Racionális sebészi kimetszés, amputáció. Hiperbárikus oxigénterápia. (Az utóbbival kapcsolatban változik a vélemény.)

† A seb nyitott kezelése † Nagy dózisú antibiotikus terápia: „ „ „ „

Penicillin (kristályos!!) (3ó-ként 2 millió NE iv.). + aminoglikozid és clindamycin Súlyos, életet veszélyeztető esetben: széles spektrumú béta-laktám antibiotikum

† Különös figyelmet kell fordítani a műtét előtti dezinfekcióra

Eset † 6 éves kisfiú, skarlát gyanúja miatt kérik kórházi felvételét † Felvételi status: magas láz, vérbő torokképletek, málnanyelv, nyakon, hónaljban, inguinalisan kisebbnagyobb nyirokcsomó duzzanat, kézfeje, lábfeje kissé duzzadt, érdes légzés, kisfokú tachycardia, kifejezett conjuctivitis † Laboreredményei: fvs:11 G/l, We: 25 mm/h, kissé balra tolt vérkép, thr: 600 G/l

• A gázgangrénát okozó clostridiumok toxinjai ellen antitoxinok termelhetők, melyeket ha a kórkép kifejlődésekor, még megfelelő időben alkalmaznak csökkentheti a halálozás lehetőségét. Tekintettel arra, hogy ismeretlen eredetű fertőzéskor a fent említett három leggyakoribb kórokozóval kell számolni, C. perfringens, C. novyi és C. septicum polivalens savót kell alkalmazni.

• Az esetismertetésben bemutatott beteg az amputációt követően nem nyerte vissza eszméletét, majd, rövid időn belül exitált.

Eset † Milyen vizsgálatokkal lehet alátámasztani a feltételezett diagnózist? † Antibiotikum adás előtt levett torokváladék bakteriológiai tenyésztése † AST vizsgálat? † Miért fontos az antibiotikum adás előtt venni a mikrobiológiai vizsgálatra szánt mintákat? † Torokváladékból kórokozó nem tenyészett † Mi lehet a betegség? Mely adatok szólnak a skarlát mellett és melyek ellene?

2

2009.11.05.

† Skarlátra jellemző: Málna nyelv, toroklob, tenyéri-talpi hámlás, rash † Skarlátra nem jellemző: Testszerte észlelt nyirokcsomó duzzanat, conjunctivitis, kéz- és lábfej duzzanat A thrombocytaszám emelkedés nem kritériuma a diagnózis felállításának, de figyelemfelkeltő jel!!!

† A betegség neve: Kawasakiszindróma Kórokozó ismeretlen, talán vírus, talán autoimmun folyamat † Veszélye: koronáriák vasculitise, gyermekkori infarctus † Kezelés: nagy dózisú immunglobulin, szalicilátok hosszantartóan

Kawasaki betegség † A Kawasaki betegség (mucocutan nyirokcsomó szindróma) egy ismeretlen etiológiájú, akut lázas megbetegedés, mely döntôen az öt év alatti gyermekeket érinti † A bbetegséget t é t 1967-ben 1967 b T. T Kawasaki K ki írta í t le l † Az eleinte jóindulatúnak tartott betegségrôl kiderült, hogy a coronariák vasculitisével járhat, ami coronaria aneurysmák kialakulásához vezethet † A betegség diagnosisa alapvetôen klinikai

† Jellegzetes minor tünet: irritabilitás, lethargia, asepticus meningitis, myocarditis, szívelégtelenség, steril pyuria, epehólyag hydrops, arthritis, arthralgia, hasi fájdalom, hasmenés, hányás † Egyre gyakoribb a betegség abortív, atípusos formája, mikor a major tünetek közül csak egy vagy kettő van jelen, viszont echocardiographiás vizsgálattal coronaria érintettség kimutatható † Irodalmi adatok alapján az esetek 10-45%-a atípusos megjelenésű † A betegség ezen formája döntően az egy év alattiakat érinti és nagyobb a coronaria érintettség (64%) incidenciája is

† A klasszikus Kawasaki betegség diagnózisa kimondható, ha a 45 napnál tovább tartó (antibiotikumra, gyulladás csökkentőre nem szűnő) magas láz mellett, a következő major tünetek közül négy jelen van: „ (1) kétoldali nem gennyes conjunctivitis, „ (2) oropharyngeális nyálkahártya elváltozások (gyulladt hyperaemiás torok és ajak vagy száraz berepedezett ajak, málnanyelv), „ (3) distalis végtagtünetek (kéz- vagy lábháti ödéma és/vagy erythema, periungualis hámlás), „ (4) döntően a törzsön jelentkezô, polymorph, nem vacuolás kiütések, „ (5) nyaki lymphadenopathia (>15 mm, fájdalmatlan, egyoldali, nonpurulens duzzanat)

† A betegségnek nincs specifikus labor paramétere. Jellemző az akut fázis reakciók korai eltérése (emelkedett CRP, gyorsult süllyedés), leukocytosis, normocyter normochrom anaemia, hypoalbuminaemia. † A betegség 2.-3. hetében nagymértékű trombocytosis észlelhető (600-1000 G/L) † Kim Ki és é mtsai. i akut k stádiumú ádi ú Kawasaki K ki betegek b k szérum é mintáiban i áib szignifikánsan emelkedett szívspecifikus troponin I (cTnI) szinteket mértek. A creatininkinázzal (CK-MB) és laktát-dehidrogenázzal ellentétben (LDH) a cTnI szívspecifikusabb, szintje csak jelentős myocardium sérülés esetén emelkedik. † A betegség legnagyobb veszélyét a coronaria aneurysmák kialakulása jelenti, a kezeletlen esetek 20-30%-ban jön létre coronaria elváltozás. † Az aneurysmák kimutatásának legbiztosabb módja a coronariographia (CAG), rutinszerű alkalmazását a beavatkozás kockázata és invazivitása limitálja

3

2009.11.05.

Eset

Eset folyt.

† 19 éves lánynál nagyon erős torokfájás, magas láz jelentkezik, hasát fájlalja. † Háziorvosnál: nagyon duzzadt, lepedékes mandulák, megnagyobbodott lép, máj † Dg: tonsillitis follicularis † TH: amoxicillin/clavulansav

† A beteg láza nem enyhült, a 7 napos antibiotikum kúra után is láza van. † Az antibiotikum elhagyása gy után 2 nappal pp testszerte rózsaszín kiütések jelentek meg † Milyen vizsgálatokat végezzünk? † Mi lehet a klinikai tünetek hátterében?

† A mononucleosis infectiosa leggyakrabban serdülőkorban előforduló akut megbetegedés, melynek jellemző tünetei: „ „ „

Mononucleosis infectiosa

a láz, a pharyngitis és a nyirokcsomó-megnagyobbodás hematológiailag az abszolut lymphocytosis szerológiailag a heterofil antitestek megjelenése kíséri a tüneteket.

† Az Epstein-Barr vírus (EBV) a kórokozó csaknem minden esetben. † A vírus csaknem minden szervet, szövetet érint, ezért az atípusos formák megjelenése nehezítheti a diagnózist. † Ritkábban egyéb infektív ágensek: CMV, a HSV-1, a Toxoplasma gondii is okozhatnak mononucleosis szindrómát, ezeket el kell különíteni. † Az EBV infekció okozta klinikai kép életkor függőségének, a szerológiai profil alakulásának ismerete a diagnózis felállítását könnyen lehetővé teszi. † Nincs specifikus terápiája, tüneti kezelést kell folytatni, és bár szövődmények előfordulhatnak, a betegség igen ritka kivételektôl eltekintve spontán gyógyul.

Mononucleosis infectiosa † † † †

EBV, CMV ellenanyag vizsgálat Torokváladék tenyésztés Májenzimek (hepatitis) Pihenés, vitaminok

4

2009.11.05.

Eset † Felvétel: 48 éves nőbeteg, láz, erős, produktív köhögés, igen elesett állapot miatt belgyógyászati osztályra † Anamnézis: 2 éve ismert Wegener-granulomatosis 3 hete enyhe, diétára rendeződő hasmenés, orvoshoz nem fordult † Laborleletek:

† Mellkas rtg: a bal tüdőfélben infiltrátum, középrészen beolvadással Vélemény: lehet kezdődő tályog, de lehet az alapbetegség okozta vasculitis radiológiai jele

„ We: 120 mm/h, balra tolt vérkép, kifejezett anaemia

Az egy hónappal korábbi leletei lényegében azonosak voltak, akkor tünet- és panaszmentes volt

Tályog, alapbetegség radiológiai képe?

Kérdés: Tályog?

Alapbetegség?

Antibiotikum?

Immunsuppresszív kezelés?

Milyen veszéllyel jár, ha nem a megfelelő kezelést kapja a beteg?

Milyen vizsgálatokkal lehetne a felmerült diagnosztikai problémát megoldani? Al ó légúti Alsó lé úti minta i t tenyésztése t é té Hogyan tudja a mikrobiológus eldönteni, hogy az adott minta az alsó légútból származik-e?

Mikroszkópos vizsgálat

5

2009.11.05.

Nem alsó légúti minta, laphámsejtekkel

Alsó légúti minta, gennysejtek tömegével

A betegtől több alkalommal küldtek köpetet Mikroszkópos vizsgálat: nem alsó légúti minta Ismétlés javasolt Konzultáció: mit jelent ez a lelet? Következő minta: valódi alsó légúti minta Tenyésztési eredmény: >105 CFU/ml Salmonella Enteritidis

Eset † Hogyan kerülhetett a Salmonella a beteg tüdejébe és miért tapadt meg ott? Az enyhe hasmenés átmeneti bakteriaemiát okozott, a baktérium a beteg tüdejében megtapadt. † Miért fontos a krónikus betegek enyhe hasmenését is komolyan venni? i? A baktériumok a beteg szövetekben megtapadhatnak. Az ilyen betegek antibiotikum kezelése fontos, ellentétben az egészséges emberek enyhe enteritisével † Mi a választandó antibiotikum? Iv. ciprofloxacint kapott a beteg, gyógyultan távozott

† 55 éves ffi-t vesznek fel a belgyógyászati ITO-ra pneumonia miatt, ARDS-el † Intubálást követően alsó légúti minta vétele mikrobiológiai tenyésztésre, vizelet vétele antigén ki t tá kimutatásra, hemokultúra h k ltú vizsgálat i ál t † Empírikus antibiotikum kezelés: amoxicillin/clavulansav + levofloxacin † Mi indokolja a fenti antibiotikum kombinációt?

6

2009.11.05.

Pleuraris punctatum

Eset folyt. † † † † † †

Eset folyt. † Rezisztencia vizsgálat eredménye: oxacillin korong körül gátlási zóna nincs † Mit jelent ez? † Fluorokinolonok: R † Makrolidok: R † MIC- vizsgálat eredménye: penicillin, amoxicillin, ceftriaxon: R † Terápiás lehetőség? † Mennyire gyakori ez a fajta rezisztencia?

S. pneumoniae patogenitása I. † Gyulladásos reakció és következményei „ A széteső sejtekből felszabaduló sejtfalkomponensek: teikolsav, lipoteikolsav, peptidoglikán „ Stimulálják a leukocyták felszaporodását a tüdőben, a subarachnoidális térben „ Fokozzák az agy és a tüdő sejtjeinek permeabilitását „ Stimulálják a trombocyta aktiváló faktor (PAF) képzését „ Károsítják a neuronokat, megváltoztatják az agyi véráramlást és vérnyomást „ Beindítják az alternatív komplement cascadot „ Indukálják a cytokineket „ Meningitis, pneumonia: a sejtfal aktív antibiotikumok: baktericid hatás széteső baktérium sejtfalkomponensek gyulladásos reakció

Legionella antigén kimutatás: negatív Limitációk: CSAK Legionella pneumophila 1. szerocsoport HK-k (4 palack) 6-8 órai inkubálás után pozitívak. Mikroszkópos vizsgálat: Gram+coccusok Gram+coccusok, diplococcusok Alsó légúti minta: >105 CFU/ml Streptococcus pneumoniae Mi alapján tudjuk megmondani már aznap, hogy a kitenyészett baktérium S. pneumoniae?

Streptococcus pneumoniae † Gram pozitív tokos diplococcus, a Streptococcus „mitis” csoport tagja † Csak extracellulárisan szaporodik † Patogenitás: „ 1 1. lépés: a koloni kolonizáció: áció: Lég Légutak tak endotheliumához endotheli máho való aló tapadás a nasopharynxban, majd a bronchusokban, ill. az alveolusokban Vírusinfekció elősegíti „ 2. lépés: invázió: a sejtekbe bejutva a vacuolumokban internalizálódnak anélkül, hogy szaporodna „ A gazdasejt károsodása, oldódása, pusztulása során az intracelluláris térbe jut: szaporodik, terjed, autolizál „ Autolízis a felszabadult sejtfalkomponensek hatására megindul a gyulladásos reakció

S. pneumoniae patogenitása II. † A baktérium fagocitózissal szembeni ellenállása „ Polysaccharid tok „ Specifikus ellenanyag, ill. complement gátolja „ A 3-as típusantigénű törzs 2-3 sejtje is letális lehet tokmentes variáns csak 107 csíraszámban letális (in Mandell, 1995) „ az alternatív complement út aktiválása † A tok-polysaccharidok antigének szerotípus „ Ma 90 szerotípus: 23 a vakcinában „ A szerotípusok előfordulása, virulenciája, antibiotikum érzékenysége különböző „ „gyermekkori szerotípusok”: 6,14,19,23: főleg rezisztens izolátumok „ Invazív infekciók ritkábban, gyakran: felső légúti infekciók, otitis, sinusitis „ Geográfiai eltérések

7

2009.11.05.

S. pneumoniae patogenitása III. † Virulenciafaktorok: az infekció következményeinek kialakulása „ Pneumolizin „ Autolizin „ Hyaluronidáz „ Neuraminidáz N i idá A és é B „ Pneumococcus felületi protein PspA „ Pneumococcus felületi adhezin PsaA

külön-külön tört. immunizálás a törzs virulenciája csökken, ökk dde nem szűnik meg

Mikrobiológiai diagnózis †Mikroszkópos: festett kenet †Tenyésztés: „ Steril testfolyadék „ Nem steril testrész: Infekció-kolonizáció? „ Pneumonia: nem invazív: köpet, HC

† Mindegyik faktor felelős bizonyos fokig, de egyik sem teljes mértékben a virulenciáért

†Latex agglutináló gyorstesztek †Molekuláris diagnosztika: PCR

A S. pneumoniae antibiotikum rezisztenciája

A S. pneumoniae antibiotikum rezisztenciája I.

†Első Pen. rezisztens törzs: 1967 Ausztrália †Béta laktámokkal szembeni rezisztencia mechanizmusa: a cytoplasma membránon lévő penicillin kötő fehérjéket (PBP) reguláló gének változása antibiotikum csökkent affinitása, affinitása csökkent kötődés a baktérium PBP-hez †A pbp gének változása „ pontmutáció „ rekombináció: új DNS épül be †ciaH gén: cefotaxim rezisztens, de nincs PBP változás

A S. pneumoniae antibiotikum rezisztenciája II. † Macrolid rezisztencia: izoláltan, de társul a béta laktám rezisztenciához „ 23S riboszómális DNS metilációja MLSb rezisztencia, teljes keresztrezisztencia!!! „ Efflux mechanizmus: mef gén: keresztrezisztencia nincs

† Tetracyclin rezisztencia: 45-50% † Aminoglikozidok: marginális aktivitás † Sumetrolimmal szemben magas rezisztencia † Kinolonok: 1. 2. generációs nem hat, újabbak már igen alacsony koncentrációban is képesek baktericid hatást kifejteni † Rifampicin: ritka a rezisztens törzsek száma † Vancomycin: 100%-ban É

† A penicillin érzékeny törzsekre: valamennyi béta-laktám antibiotikum hat, kivétel: ceftazidim † A penicillin MIC növekedésével valamennyi béta-laktám antibiotikum MIC-e nő † Penicillin mérsékelten ér érzékeny, éken ill ill. re rezisztens is tens tör törzsek sek amo amoxycillin cillin MIC-e 1, cefotaxim, ceftriaxon 2 titerrel alacsonyabb † Penicillin mérsékelten É: amox., CXM, CTX, CRO érzékeny † Penicillin rezisztens (magas MIC) amox., CXM mindig rezisztens, CTX, CRO általában rezisztens † Carbapenemek a leghatásosabb béta-laktámok † Cefotaxim rezisztencia penicillin érzékeny törzsnél!!!

Epidemiológia †Az antibiotikum rezisztens törzsek: 6,9,14, 19, 23-as szerocsoport †Magyarországon: 19A a leggyakoribb †A rezisztens klónok terjedése molekuláris biológiai módszerekkel jól követhető

8

2009.11.05.

Magyarországi monitor rendszerben jelentett S. pneumoniae törzsek antibiotikum érzékenysége 2005. I. félév

S. pneumoniae törzsek antibiotikum érzékenysége SZTE ÁOK KMDI 2002-2005

1999-2001

Penicillin

É%

MÉ %

R%

40

64,7

30,7

4,6

30 25

40 30

Ceftriaxon

98,3

1,3

0,4

20

Erythromycin

57,4

2,6

40

10

Clindamycin

63,5

1,8

34,7

Levofloxacin

99,7

0,1

0,2

Az antibiotikum rezisztencia vizsgálata

† A törzsek érzékenysége változó † A rezisztencia vizsgálat minden esetben elvégzendő † Magyarországon: CLSI ajánlásai alapján ajánlott határértékek † Elvárás El á á a MIC éérték ték meghatározása, h tá á ha h a törzs tö penicillin i illi érzékenysége korongdiffúzióval kétséges „ Penicillin „ Amoxycillin „ Ceftriaxon/cefotaxim

†Meningitis purulenta? Fertőző kórház †Laboratóriumi leletek: „ liquor fvs: 9400/l „ vvt: 430/ml, „ összfehérje 1,78 g/l „ 94% granulocyta, 6% monocyta †Meningitis gyorsteszt Latex agglutinációval: negatív †Th.: Netilmicin, ceftriaxon, ampicillin

60

35

50

15

20 10

5 0

0

0-2

3-14 15-65 >65

Rez/járó Rez/fekvő

0-2

3-14

15-65

>65

Mérs/járó Mérs/fekvő

Eset † J.T. 18 éves, korábban egészséges, férfibeteget meningitis tüneteivel szállítottak be a neurológiai ambulanciára † Anamnézis: kb. másfél hete kezdődtek a panaszai: „ Torokfájdalom „ Magas láz „ Dg.: tons. acuta 10 napja † 3 napig Klacid, majd abbahagyta † Nyaki tarkókötöttség, aluszékonyság, száját nehezen nyitotta, légvétel nehezített, beszéde elkent

†Néhány nap után magas láz, állapotromlás miatt bel ITO-ra került „ DG: „ Meningitis g ppurulenta? „ Sinusitis frontalis et ethmoidales „ Hydrothorax „ Cardiorespiratorikus insufficiencia „ Trismus „ Pneumonia lobi, susp. „ Thrombopenia????

9

2009.11.05.

Definíció † CT: 3 hypodens képlet rajzolódott ki, 2 a bal oldali parapharyngeális régióban, egy dorso-laterálisan tályog? † F.O.G. műtét: tenyésztés a tályogból: „ anaerob baktérium: Fusobacterium nucleatum

† Haemokultúra: „ Fusobacterium nucleatum

† Műtét után ITO-n: netilmicin, ceftriaxon, metronidazol † Állapota nem javult, extubálni nem tudták, magas láza nem csökkent † Amoxycillin-klavulánsav és clindamycin: láza megszűnt, állapota rohamosan javult † 27 nap után jó általános állapotban, láztalanul emissio

† „Forgotten disease”* † Oropharyngeális infekció † Necrobacillosis** † Suppuratív S pp ratí trombophlebitis „ (internális juguláris véna)

† Anaerob szeptikémia-postanginális szeptikémia † Szeptikus metastázisok „ (pulmonális embóliák) *Weesner CL., Cisek JE.: Lemierre syndrome: The forgotten disease Ann merg Med 22. 256-8. 1993. **Moore-Gillon et al: Necrobacillosis: a forgotten disease. Br Med J 288. 1526-7. 1984.

Történet †Courmont és Cade 1900 „ Courmont P, Cade A. On a case of sepsis caused by an anaerobic streptobacillus [in French]. Arch Med Exp Anat Pathol. 1900;12:393–418;

†Schottmuller 1918 „ Torokgyulladást követő szepszis „ Schottmuller H (1918). "Ueber die Pathogenität anaërober Bazillen" (in German). Dtsch Med Wochenschr 44: 1440.

†Lemierre 20 páciens „review” 1936 „ 18 beteg: fatális kimenetelű „ Gyorsan progrediáló folyamat: 7-10 nap: exitus „ Lemierre A (1936). "On certain septicemias due to anaerobic organisms". Lancet 1: 701-3.

Epidemiológia †Fiatal, egészséges felnőtt betegek (18-20 év) †Immunkompetens †Férfi predominancia (75%) †Banális felső légúti infekciót követően †Fusobacterium necrophorum (az esetek 81-ban%)* †Meglehetősen gyakori előfordulás a XX. sz. közepéig †19 eset 1997-ben, 34 eset 1999-ben UK** †az incidencia arány ma: 0,8-1 eset/1 millió lakos

† “The appearance and repetition several days after the onset of a sore-throat...of severe pyrexial attacks with an initial rigor, or still more certainly the occurrence of pulmonary infarcts and arthritic manifestations, constitute a syndrome so characteristic that mistake is almost impossible.” „ Lemierre A.: On certain septicemias due to anaerobic organisms. Lancet 1936; 1:701-703.

A kórokozó † Fusobacterium necrophorum (Bacillus funduliformis) † Fenyőtűszerű, vékony Gram-negatív, obligát anaerob pálca † Normál flóra: „ Szájüreg „ Gastrointestinális traktus „ Női genitális traktus

† Sok virulencia faktor

*Arc. of Otolaryngo Vol 126. No. 12. Dec. 2000. **UK Chief Medical Officer Update 29 Feb. 2001.

10

2009.11.05.

Virulencia faktorok

Patogenitás † † † † † †

† † † † † †

Nasopharyngitis Sinusitis Mastoiditis Chr. otitis media Plaut-Vincent angina Fogászati tályogok:

† Leukotoxin: leukocidin

„ Dentoalveoláris abscessusok „ Periodontitis…..

† Hemagglutin

„ Pusztítja a leukocytákat „ Felelős az immunválaszok kiváltásáért

† Adhezinek † Hemolizin „ Lizálja Li álj az erythrocytákat th ták t „ Agglutinálja az erythrocytákat „ Trombocyta aggregációt idéz elő

Suppuratív trombophlebitis Peritonsilláris tályogok Endocarditis Nőgyógyászati infekciók Szepszis Agytályog

† † † †

Proteolítikus enzimek Lipáz Kapszula LPS: endotoxin: Toxikus a humán sejtekre Tan et al: F. necrophorum infections: virulance factors, pathogenic mechanism and control measures Vet Res Commun 20, 113-140.

Klinikai manifesztáció

Patogenezis † Meggyengült nyálkahártya védelem † Baktériumok a parapharyngeális régióban † Pharyngo-tonsillitis peritonsilláris abscessusok † A kráterekben: genny, élő baktériumok † Innen a baktériumok a nyaki juguláris vénákba penetrálnak † Fertőzött vérrögök (haemagglutin!!) † Trombózis a pharyngeális és peritonsilláris vénákban † Az internális juguláris vénák szeptikus trombózisa † Szeptikus-embóliás történések (tüdő: pneumonia) † Metasztatikus infekciók, 4-8 nappal a primer infekció után † Szepszis (meningitis)

Metastatikus komplikációk † 90%-ban jelen* † Hematológiai: „ Hiperbilirubinémia „ Tranaminitis „ Vese károsodás/proteinuria

† Pharyngeális infekció: „ „ „ „ „ „

Pharyngitis Trismus Odynophagia Nyaki fájdalom Gyengeség, láz Duzzanat

† Juguláris véna phlebitis: „ laterális nyaki-, állkapocs fájdalom, érzékeny terime, “cord sign”, szepszis, embólia, DIC

† FONTOS: a helyi tünetek néha hiányozhatnak!!!

Szakaszok †A betegség 3 szakaszra osztható:

† Pleuropulmonális: „ Osteomyelitis „ Oligoarthritis „ Lágyszövet infekciók

1. Pharyngitis – torokfájás (< 1 hét) Æ 2 A lateralis pharyngeális terület helyi 2. inváziója, IJV septikus thrombophlebitise Æ 3. Metasztatikus komplikációk – láz, pulmonaris infiltratumok, stb....

*The Lemierre syndrome: suppurative thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary to oropharyngeal infection. Medicine (Baltimore). 1989 Mar;68(2):85-94.

11

2009.11.05.

Diagnózis † Klinikus gyanúja!!! † Fizikális vizsgálat: „ fej, nyak, stb....

† Mikrobiológiai vizsgálat: „ Tenyésztés: † † † † † †

Torokváladék Szövetminta Purulens váladék Haemokultúra Liquor (anaerob tenyésztés!!!)

Diagnózis † Mellkasi rtg: pulmonaris szeptikus embolusok † CT † Nyaki UH † Hasi UH: máj- és/vagy lép abscessusok † MRI

„ Molekuláris diagnosztikai módszerek: Real-time PCR, kvantitatív módszerek!!

Terápia †Antimikróbás: „ Penicillin+clindamycin „ vagy metronidazol (4-8 hét!!!)

†A i †Anticoagulációs: lá ió „ Nincs randomizált klinikai tanulmány

†Sebészeti: „ A juguláris véna lekötése és kimetszése „ Nyitott drainage

Prognózis † Mortalitás Lemierre idejében: 90% † Ma: 4-18% † A prognózis szorosan összefügg a terápia idejében történő elindításával!!! † Children's Hospital, Hospital Denver 2001-2005 2001 2005 † 9 gyerek LS † Thrombophilia 100% (7/ 7) a vizsgált gyerekek között „ Anticoagulatió 89% (8 /9), átlag 3 hónapon keresztül (range: 7 hét-1 év) „ Megfelelő antibiotikum kezelés „ Mindegyik páciens felépült egy éven belül Lemierre's and Lemierre's-Like Syndromes in Children: Survival and Thromboembolic Outcomes. Pediatrics. 2005 Oct;116(4):e543-8. Epub 2005 Sep 1.

Köszönöm a gy figyelmet!!

12