Mijmeringen in Eikevliet
20 jaar drugpreventiewerk: stilstaan en verdergaan
Peter Aertsen
Peter AERTSEN (°1963) studeerde klinische psychologie en is sinds 1988 als drugpreventiewerker verbonden aan het Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg De Pont in Mechelen.
Met de steun van
Eindredactie: Bernard Bruggeman Uitgavedatum: mei 2007 2
“ ’t Is terug aan.” (Jan Roggen)
“ ... Linear, red as blood on both sides ...” (Anoniem)
“Er kan er altijd nog eentje bij.” (Bernard Bruggeman)
3
Bij de realisatie van dit project gaat mijn bijzondere dank uit naar vriend en collega Bernard Bruggeman. Hij was het die mij de eerste ideeën voor dit werk aanreikte en continu feedback gaf op alle inzichten die ik zelf aanbracht. Typisch voor zijn werkgever, het provinciebestuur van Antwerpen, is dat die een veilige ruimte wil creëren voor meer diepgang en samenwerking. Ik bewaar zeer goede herinneringen aan de vaak luidruchtige, soms bitsige, maar altijd verrijkende discussies die we dagen- en nachtenlang voerden bij hem thuis in Eikevliet. Ook zijn gulle gastvrijheid zal me bijblijven: zijn beroemde snel-klaarmaaltijden, de uitgekozen wijnen, de warmte van het haardvuur en de inspirerende sfeer die er uitgaat van zijn “markante” woning. Nu alle teksten geschreven zijn, is het voor mij een troost te weten dat er straks minstens twee personen achter de inhoud van dit boek zullen staan... Veel dank ben ik ook verschuldigd aan mijn werkgever CGG De Pont, in het bijzonder aan directeur Bob Cools en zijn voorganger Jan Roggen. Al bijna twintig jaar geven zij mij de vrijheid om te “experimenteren met drugpreventie”. Dat kan alleen dankzij een grenzeloos geloof en vertrouwen in de mogelijkheden en de verantwoordelijkheid van “hun” preventiewerker. Soms heb ik het gevoel dat juist dat “het beste” in mij naar boven haalt... In elk geval weet ik dat ik gedurende heel mijn carrière, van het prille begin tot op heden en op talloze vlakken, enorm veel te danken heb aan het CGG van Mechelen! Ten slotte besef ik heel goed dat ik veel te danken heb aan “heel veel” mensen. Alles wat ik weet en geleerd heb, komt “ergens” vandaan. Van sommige zaken kan ik dat, zelfs na twintig jaar, nog precies aanduiden. Maar vele andere lessen en inzichten zijn ondertussen in mij “opgelost” zonder “copyright” voor de “aangever”. Daarom bij deze, dank aan alle collega’s en vrienden die mij een eind vergezeld hebben op de “preventieweg”: het is een van mijn diepste vreugdes dat ik soms het onderscheid tussen beide niet meer ken... Peter Aertsen
4
Inhoudstafel
Voorwoord
6
Ten geleide
8
Verslaving: fenomeen en probleem
11
Ontstaan: inzicht en uitzicht
34
Preventie: vallen en opstaan
55
Evaluatie: meten en weten
93
5
Voorwoord
Over de evidentie van preventie... Evident is deze publicatie allerminst. Ze is immers grotendeels tot stand gekomen buiten de werkuren, zelfs in nachtelijke uren, in Be(r)narde omstandigheden, bij het haardvuur, vergezeld van snel-klaar-maaltijden en uitgekozen wijnen,... kortom in duistere omstandigheden ergens in de bossen van Eikevliet. De titel Mijmeringen suggereert volgens van Dale dat het een neerslag is van “stil, vaag gepeins”. Maar deze tekst is alles behalve de reflectie van dagdromerij. Het handelt over het leven en het samenleven zelf en wel rond de specifieke thematiek van het verslavingsfenomeen, haar voorkomen en ontstaan, de mogelijke preventie en de evaluatie daarvan. Dit werkstuk gaat in tegen het oppervlakkig meehobbelen met de publieke opinie. In deze tekst zoekt de auteur op een rationele wijze naar een authentieke en autonome visie op de individuele en maatschappelijke problemen die zich stellen in verband met verslaving. In vorige publicaties, waarvan het eerste niet toevallig “Cogito ” heette, bedacht deze denker al enkele ideeën die hij in deze publicatie verder uitwerkt. Er zit duidelijk een lijn én een perspectief in zijn denken, wat het bijzonder interessant maakt. De vier essays uit deze bundel over verslaving en preventie worden gefundeerd en verantwoord vanuit zijn vroegere algemene filosofische beschouwingen over vrijheid, macht, cultuur, onderwijs, justitie, angst, verlangen en over waarden en normen in onze tijd. Het is bekend dat de overheid sinds enige jaren eist dat de activiteiten in de gezondheidszorg gebaseerd worden op wetenschappelijke evidentie. In het dagelijkse spraakgebruik betekent het woord evidentie “een grote duidelijkheid of waarschijnlijkheid” (van Dale). Het is merkwaardig dat het begrip evidentie in de context van de gezondheidszorg en preventie een andere betekenis heeft gekregen dan in de gewone mensentaal. Als een bepaalde behandeling evidence based wordt genoemd, dan suggereren wetenschappers en overheid hiermee dat die behandeling op dat moment met zekerheid de best mogelijke is. Enige bescheidenheid is nog te horen in het feit dat men beseft dat deze uitspraak tijdsgebonden is en gekoppeld aan de huidige stand van zaken in de wetenschap, maar binnen deze tijdscontext lijkt elke zin voor relativering verloren te gaan. Als iets de evidence based–toets heeft doorstaan, dan lijkt men dit onvoorwaardelijk als een evidente
6
vanzelfsprekendheid te moeten aanvaarden. Niets is echter minder waar! De wetenschap krijgt hier een waarheidsgehalte die ze niet kan hard maken. Wat eigenlijk door de overheid wordt beoogd, is een aanvaardbare maatschappelijke verantwoording van wat we doen. Daar is niets op tegen. Maar om dat doel te bereiken maakt ze misbruik en verheft ze wetenschappelijke uitspraken tot absolute waarheden, los van de individuele en maatschappelijke context. En de wetenschap laat zich gebruiken en doet zelfs actief mee aan deze zelfoverschatting. Maar het menselijke handelen ontsnapt onvermijdelijk aan de reductionistische kijk van de wetenschap en andere bronnen van verantwoording en zingeving dringen zich op. Het is precies dat soort zingeving en verantwoording die in deze bundel worden uitgewerkt: het is evidentie vanuit de praktijk. Peter Aertsen, de auteur die hier in het spotlicht staat, is een man van het werkveld. Samen met enkele collega’s ploegde hij in De Akker zowaar een handleiding voor drugpreventiewerkers bij elkaar. Het illustreert zijn helikopterperspectief op het thema. En daaraan kunnen wij ons voordeel doen. Voor het Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg De Pont, zijn uitvalsbasis, is Peter een vaste waarde zowel voor de eigen collega’s als voor de vele mensen met wie hij samenwerkt in de regio. Samen met enkele andere VAD-collega’s is hij een pionier van het drugpreventiewerk in Vlaanderen. Vanuit het Centrum zijn we de VAD trouwens erg dankbaar voor de ondersteuning en deskundigheidsbevordering waarvan ook wij mogen genieten. Ook zijn we zeer veel dank verschuldigd aan de provincie Antwerpen, niet in het minst voor de inspirerende en grensverleggende samenwerking met de coördinator Bernard Bruggeman. Twintig jaren ervaring in de preventiepraktijk, geeft hem het gezag om te spreken, beluisterd en gelezen te worden. Niet om het laatste woord te hebben, wel om de discussie en interactie aan te gaan in alle openheid en bescheidenheid. Dit boek lezen, is meegaan in de mijmeringen van Peter, die om reflectie en reactie vragen. Gelukkig zijn wij die daartoe worden uitgenodigd of eigenlijk... vriendelijk uitgedaagd. Dat u nu deze tekst aan het lezen bent, bewijst dat u hieraan niet hebt kunnen weerstaan. Heb geen angst, hij heeft u tot hier gekregen, en gaat nu met u verder...
Bob Cools Directeur CGG De Pont
7
Ten geleide
In 1987 schreef de toenmalige Vlaamse minister van Volksgezondheid, Jan Lenssens, een richtnota over drugpreventie in Vlaanderen. Deze nota betekende de start voor de uitbouw van het drugpreventiewerk zoals we dat vandaag nog steeds kennen. De Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen kreeg daarbij de coördinerende rol van 10 preventiewerkers in evenveel Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg in Vlaanderen. Op die manier trad ik op 15 februari 1988 in dienst bij het huidige CGG De Pont in Mechelen. Vanzelfsprekend is er op twintig jaar enorm veel veranderd maar de kern van het werk is hetzelfde gebleven: binnen de werkregio organisaties uit alle maatschappelijke sectoren coachen bij de ontwikkeling van een drugpreventiebeleid. Zonder overdrijven mag ik stellen dat ik in die periode enorm veel geleerd heb: door te lezen en te luisteren, maar vooral door te “doen”. Luc De Mesmaecker, een van mijn mentoren, stelde ooit dat de beste manier om iets echt te leren is, er zelf les over te geven... Daardoor kon ik de voorbije jaren ook een aantal artikels en bundels over diverse aspecten van drugpreventie publiceren. In 1998 werd Bernard Bruggeman coördinator voor drugpreventie in de provincie Antwerpen. Dat was het begin van een intense samenwerking, samen met (vele) andere collega’s uit de regio’s Antwerpen en Turnhout. De eerste jaren van het nieuwe millennium waren dan ook de gloriedagen van de “Zeezicht-groep”! De eerlijkheid gebiedt me wel te zeggen dat die samenwerking niet alleen hoogtepunten, maar ook absolute dieptepunten heeft gekend. Gelukkig echter kan de ondergaande zon aan zee zeer mooi zijn, vooral in het besef dat ze “de volgende dag” weer opkomt... Die dag moet ergens in 2005 geweest zijn. Hoe dan ook, vanaf mei 2006 werd ik opnieuw een regelmatige gast in Eikevliet. Bernard woont in een oud, karaktervol huis waar een zeer inspirerende atmosfeer hangt. Ook nu weer is zijn woning het unieke kader geweest waarin dit werk ontstond... Zelf voelde ik al een tijdje een “gezonde” twijfel over mijn werk, de behoefte om mezelf op een “veilige” manier in vraag te mogen stellen. Dagenlang namen we ons daarom de vrijheid om te mijmeren over het verleden met de blik op de
8
toekomst: waar zijn we binnen het (drug)preventiewerk mee bezig, wat hebben we ondertussen geleerd en hoe moet het nu verder? “Na twintig jaar is het meer dan hoog tijd voor een identiteitscrisis”, aldus Bernard. Heel concreet is dit boek dus ontstaan als een wisselwerking tussen Bernard en mezelf. Na eerst een heleboel ideeën in het wilde weg aan te voeren, ontstond stilaan een reeks kerngedachten. Nadat ik die allemaal uitgeschreven had, telkens op 1 à 2 bladzijden, volgde een nieuwe discussieronde. Daaruit bleek dat alle ideeën zich groepeerden rond vier thema’s: verslaving (als de kern van wat we willen voorkomen in het drugpreventiewerk), ontstaan (om iets te voorkomen, moet je best weten hoe het ontstaat), preventie (over de kansen, valkuilen, inzichten en knelpunten in de concrete praktijk) en evaluatie (dat sleutelbegrip dat iedereen ontzettend belangrijk vindt maar waar men zich tegelijk mateloos aan kan ergeren). Dit was voor mij dan de uitdaging om rond elk van deze thema’s een essay te schrijven waarin al onze ideeën verwerkt zaten. Vanzelfsprekend zijn ook die teksten nog herhaaldelijk “doorgepraat” vooraleer ze in deze vorm uitgegeven werden. Voordat u de lectuur ten gronde aanvat, wil ik nog graag enkele opmerkingen kwijt. Ook al loopt er door de vier artikels een duidelijke rode draad, toch koos ik ervoor om elk essay als één geheel te presenteren dat zich zelfstandig laat lezen van begin tot einde. Om die reden was het onvermijdelijk dat, omwille van de begrijpelijkheid, sommige ideeën in meerdere essays voorkomen. Omdat elk artikel ook gezien kan worden als één grote redenering, gebruik ik geen hoofdstukken of tussentitels. Om de leesbaarheid en verstaanbaarheid te verhogen wordt elke gedachte of stap in de redenering “genummerd”; cursief gedrukte passages vormen daarbij de overgangen tussen de (groepen van) nummers. Ten slotte is elk artikel ook “slechts” een opsomming van (voor ons) relevante beschouwingen. Vanzelfsprekend is er over elk thema elders al veel meer geschreven en valt er veel meer te zeggen dan wat wij hier neerschreven. We hebben absoluut niet de bedoeling om ook maar enigszins exhaustief te zijn: mijmeringen kun je wel afronden, maar het proces is eigenlijk nooit ten einde.
9
Uiteindelijk vormen deze mijmeringen een reeks van persoonlijke beschouwingen. Het is een poging om in verband met (drug)preventie samen te brengen wat ik denk, wat ik weet, waar ik van overtuigd ben. Misschien bent u het met sommige zaken niet eens, merkt u fouten of tekortkomingen op: alstublieft, zeg dat dan! In het beste geval is deze bundeling van gedachten een basis voor discussie, voor verdere groei... Daarom hoop ik ook dat dit werk u, lezer, van ver of nabij betrokken bij het (drug)preventiewerk, stof tot nadenken, of beter nog, stof tot handelen biedt. In elk geval kan ik het iedereen aanraden om van tijd tot tijd heel bewust stil te staan, natuurlijk om nadien, “older, sadder and wiser” (?), verder te gaan...
10
VERSLAVING: FENOMEEN EN PROBLEEM 1. Binnen drugpreventie is het concept “verslaving” een centraal gegeven. Drugpreventiewerkers proberen alle mogelijke problemen ten gevolge van druggebruik te voorkomen. Het gebruik van drugs kan heel wat schadelijke gevolgen hebben. Het meest in het oog springt echter verslaving. Door drugs te gebruiken kun je eraan verslaafd raken. “Verslaving” en “verslaafd zijn” hebben in onze samenleving een heel negatieve connotatie. Daarom willen we dat het zo weinig mogelijk voorkomt. Mensen die verslaafd zijn, proberen we te ontwennen. Als ze dat niet willen, gebruiken we desnoods extra druk, zelfs via justitiële weg als het echt moet. En omdat we geleerd hebben dat voorkomen beter is dan genezen, investeren we ook een hoop energie in pogingen tot preventie van verslaving. Toch zit er al een paradox in de houding van de samenleving. Verslaafden hangen vast aan iets, en de boodschap is dat ze dat moeten loslaten. Ofwel: “Je moet stoppen met iets waar je niet mee kunt stoppen!” 2. Laten we daarom even stilstaan bij de betekenis van dat cruciale fenomeen “verslaving”. In verslaving zit het woord slaaf. Een verslaafde is dus de slaaf van iets. Dat wil zeggen dat dit “andere” meester is over de persoon zelf en dus meer zeggenschap over diens leven heeft dan de betrokkene. Daarom gebruikt men wel eens “afhankelijkheid” als synoniem voor verslaving. Een verslaafde is afhankelijk van iets buiten hem dat sterker is dan hemzelf. Afhankelijk zijn, betekent: niet meer kunnen “leven” zonder het voorwerp van de verslaving. Enigszins karikaturaal zouden we dan hier kunnen stellen dat er twee manieren zijn om de relatie “meester - slaaf” grondig te wijzigen: men kan proberen om de “slaaf” sterker te maken, of om de “meester” te beteugelen.
Verslaving heeft dus in essentie te maken met een zeer sterke binding, met ergens aan vastzitten zonder dat men er (zomaar) van losgeraakt.
3. Er wordt wel eens gezegd dat je aan zowat alles verslaafd kunt raken. En eigenlijk klopt dit ook.
11
Het bekendst is natuurlijk de verslaving aan allerlei producten. Deze worden meestal kortweg drugs genoemd. Er zijn legale drugs (denk maar aan alcohol en tabak) en ook een hele resem illegale drugs (van cannabis tot heroïne). Men kan zelfs verslaafd raken aan producten die we meestal helemaal niet als drug bestempelen, zoals bvb chocolade. Ten slotte zijn er ook nog de vele geneesmiddelen die (bewust of niet) als “genotsmiddel” gebruikt worden en waarbij verslaving kan optreden. Het nemen van een product is een gedrag en bij uitbreiding kan men ook aan allerlei soorten gedragingen verslaafd raken. Men kan in dat geval dus niet anders dan dat gedrag te (blijven) stellen. Bekende voorbeelden zijn: gokken, seks, niet eten en sporten. Mensen kunnen dus verslaafd worden aan alles wat hen helpt om zich goed (of minder slecht) te voelen. Cruciaal daarbij is hoeveel “zaken” er zijn die je een goed gevoel geven. Is dat slechts één iets, dan heb je meer kans om daaraan “vast te hangen” en dus verslaafd te worden. Zijn er echter veel dingen in je leven die je een goed gevoel kunnen geven, dan is er meer “afwisseling” mogelijk en wordt de kans op afhankelijkheid bijgevolg kleiner. Daarom is het in de opvoeding van kinderen en jongeren belangrijk dat we hen een rijke waaier van “goed-voelers” aanbieden... En zoals we verderop nog zullen bespreken, opent dit perspectief ook mogelijkheden voor de hulpverlening aan verslaafden: men hoeft zich niet enkel te richten op het “afleren” van een “slechte” manier om zich goed te voelen, ook focussen op het “aanleren” van positieve alternatieven met hetzelfde doel is een relevante methode! De vergelijking uit het vorige punt doortrekkend, kunnen we hier nu stellen dat de “meester” soms meer (bij producten) en soms minder (bij gedragingen) zichtbaar is. Hoe zichtbaarder, hoe zwaarder een samenleving schijnt te reageren. Vergelijk maar de maatschappelijke reacties tegenover een alcoholist, een verslaafde aan gokautomaten en een verslaving aan duurlopen... 4. Op dit punt zitten we ondertussen met een eerste probleem. Als elk gedrag dat men stelt omdat men niet anders kan, bestempeld wordt als verslaving, dan is iedereen meteen verslaafd aan gewoon eten, drinken en slapen. En zo wordt ons concept natuurlijk te hol. Om die reden spreken we af dat levensnoodzakelijke gedragingen nooit voorwerp van verslaving kunnen zijn, tenzij ze in extreme, meer dan natuurlijke, mate gesteld worden. Een voorbeeld ter verduidelijking.
12
Iedere mens heeft behoefte aan het opnemen van vocht door bvb water te drinken. Dat is zo door de natuur geregeld. Daarom noemen we iemand die regelmatig water drinkt, niet verslaafd aan water. Stel echter dat iemand zoveel en zo vaak water drinkt, dat dit niet meer te verklaren is door een natuurlijke behoefte, dan kunnen we weer wel van een verslaving spreken. Vanzelfsprekend is de scheidingslijn vaak dun, maar daarover later meer.
We kunnen nu dus stellen dat verslaving gaat over het afhankelijk zijn van, het “gebonden” zijn aan een bepaald gedrag (zoals het nemen van drugs) dat niet levensnoodzakelijk is. 5. Sommigen gaan nog een stapje verder. Zij stellen dat je ook afhankelijk kunt zijn van een ander mens, dat je misschien niet kunt zonder een bepaald iemand. En dus, zegt men, ben je dan ook verslaafd aan die persoon, zeker als de “zucht” naar hem of haar bovenmatig (geworden) is, zoals bvb bij een verliefdheid. In essentie is er in deze redenering geen speld tussen te krijgen. Toch kiezen we er niet voor om het concept verslaving met deze laatste stap uit te breiden. Dit is gewoon een kwestie van afspraak. De reden hiervoor is dat we redeneren vanuit het drugpreventiewerk. Met deze bril op is de eerder genoemde omschrijving van verslaving meer dan volledig. Verdere uitbreiding leidt enkel tot verzwaring zonder essentiële gegevens toe te voegen. 6. Laten we dan nu een volgende stap zetten. Ter verdere verduidelijking kunnen we stellen dat elke verslaving (dus aan om het even welk gedrag) beantwoordt aan vijf kenmerken. a. Verslavend gedrag heeft iets “grenzeloos”, iets “massaals” waarbij als het ware slechts dat bepaalde gedrag centraal staat in iemands leven. Naast dat ontbreken van grenzen (tegenover andere levensdomeinen) draait het bij verslavend gedrag vaak ook om het doorbreken, het overschrijden van grenzen. Dat kan zich zowel op het lichamelijke, geestelijke als sociale vlak uiten. Denk bvb aan het verleggen van lichamelijke grenzen bij de langeafstandsloper, het doorbreken van de gewone psychische barrières bij het nemen van lsd, of het overschrijden van een wettelijke grens door het overdreven snel rijden met de wagen. b. Potentieel verslavend gedrag is (net zoals drugs zelf) nooit uit de samenleving te bannen. Men kan het proberen (en soms blijft men het tot in
13
den treurnis volhouden), maar het enige dat soms lukt, is een verplaatsing van het ene gedrag (of drug) naar een ander. Verslavende gedragingen, zoals druggebruik, zijn zo oud als de mensheid zelf. Ze hebben altijd bestaan, in alle culturen. Dat is vandaag nog zo en het is logisch dat dit altijd zal blijven. Het is “des mensen”. Daarom hoeven we dit alles nog niet goed te keuren of toe te juichen. Uitroeien is echter niet mogelijk. Proberen te beperken en te reguleren is de boodschap. c. Alle verslavend gedrag kan uitmonden in problemen, maar dit hoeft niet noodzakelijk. Het gaat dus om een zeker risico. Elke tijd en elke cultuur had en heeft zijn eigen verslavingen, zijn eigen drugs. Als eenmaal een bepaalde drug of een bepaald gedrag een plaats gevonden heeft in een samenleving, zien we telkens dat de meerderheid van de mensen dit een “normale”, “onschadelijke” plaats kan geven in het leven. Blijft overeind dat een (grote of kleine) minderheid allerlei problemen (zoals verslaving) zal ontwikkelen, om het even over welke drug of welk gedrag het gaat. d. Verslavend gedrag beïnvloedt lichaam én geest, en verandert daardoor als het ware ons “ik”, onze persoonlijkheid. Verslavend gedrag werkt in op ons bewustzijn en beïnvloedt zo onze wijze van denken, voelen en doen. Mensen hebben echter herkenbaarheid en continuïteit nodig. Verslavend gedrag (zoals druggebruik) zorgt dus voor onvoorspelbaarheid en is om die reden moeilijk te tolereren in een samenleving. De mate waarin de onvoorspelbaarheid van (gedrags)verandering toeneemt, is dan ook recht evenredig met de mate waarmee een maatschappij die drug zal verwerpen. De effecten van een werkverslaving (workaholic) zijn beter in te schatten dan die van een alcoholverslaving, die op hun beurt beter te voorspellen zijn dan die van een verslaving aan bvb zware, hallucinogene middelen. Dit kenmerk is ook de reden waarom elke samenleving “rituelen” kent waarbinnen zelfs middelen die de persoonlijkheid van de gebruiker zwaar beïnvloeden, een plaats krijgen. Tijdens zo’n ritueel weet men namelijk dat de gebruiker zich “anders” zal gedragen en is dat bijgevolg niet langer “ongepast”. Denk in dit verband zowel aan de sjamaanrituelen bij sommige indianenstammen als aan het zware alcoholgebruik bij ons bvb ter gelegenheid van de jaarlijkse dorpskermis... e. Verslavend gedrag heeft voordelen want anders zou waarschijnlijk niemand spontaan zo’n gedrag stellen. Om dezelfde reden noemen we drugs wel eens genotsmiddelen. Het gaat hierbij niet enkel om het genieten (van 0 naar +) in de enge zin, maar eventueel ook om het wegnemen van pijn (van – naar 0). Typisch voor een verslaving is bvb het gericht zijn op “zuchtverdrijving”: een
14
verslaafde gebruikt zijn drug, louter en alleen omdat hij zich slecht voelt als hij niet gebruikt. Gebruik levert zo geen extra genot meer op, maar verdrijft enkel een negatief gevoel. Naast deze voordelen zijn er natuurlijk ook nadelen, de bekende schadelijke gevolgen. Deze zijn evenzeer gegarandeerd als de voordelen. Per persoon en per gedrag (of drug) kunnen er natuurlijk wel enorme verschillen zijn. Algemeen is het echter zo dat de voordelen van verslavend gedrag zich tamelijk snel manifesteren en min of meer “zeker” zijn. De nadelen komen meestal (veel) later en lijken vaak “onzeker”, zijn hoogstens een risico. Als ik vanavond zwaar doordrink, amuseer ik me zeker. Misschien zal ik morgen wel een kater hebben, maar dat zijn “zorgen voor morgen”. Als ik nu rook, hoor ik bij de groep, voel ik me stoer. Longkanker? Eer het zover is, ben ik al lang gestopt. Eerst de voordelen en dan pas de nadelen, is een essentieel kenmerk. Als de kater voor de roes zou komen, dan zouden er weinig of geen alcoholisten zijn...
Tot hier onze beschouwingen over de definiëring van het begrip verslaving. Zelfs wanneer we nu kunnen stellen dat de inhoud van dit concept min of meer helder is, zijn er onmiddellijk een aantal nieuwe, prangende kwesties die zich opwerpen. 7. De eerste is de delicate bepaling van het moment van verslaving. Wanneer is het zover? Waaraan precies kan men zien dat iemand zo afhankelijk is van een bepaald gedrag dat hij niet meer zonder kan? Er lijkt hier geen echt ijkpunt voorhanden te zijn. Sommigen beweren dat als iemand doorgaat met een bepaald gedrag ondanks manifeste schade, het dan wel duidelijk is dat het gaat om een verslaving. Maar wat is schade, en voor wie? Dit zijn allerminst eenduidig te beantwoorden vragen zoals we verderop nog zullen zien. Uiteindelijk is de enige die een toestand van verslaving kan bepalen de betrokkene zelf! Mensen zullen namelijk, als dat mogelijk is, doen wat ze willen (doen). Stel nu dat iemand vandaag zegt: “morgen wil ik stoppen met roken”, en de dag nadien “vaststelt” dat hij toch rookt. Dit betekent dus dat hij die tweede dag opnieuw kiest om te roken, dus wil roken. Zo stelt iemand dus bij zichzelf een “fluctuerende wil” vast (tussen gisteren en vandaag). En dat is een “vervelend” gevoel, want mensen hebben nood aan continuïteit in hun beeld over zichzelf. Daarom zal men die “veranderende wil” verklaren door te stellen “ik ben verslaafd (aan roken)”.
15
Vanzelfsprekend kan de omgeving een idee hebben van wat iemand “echt wil” (bvb dat hij wil stoppen met roken), maar dat is nooit te bewijzen: je kunt nooit de wil van iemand tegenspreken (bvb die zegt dat hij wil blijven roken). Toch is de “omgeving” van de persoon in kwestie er vaak als de kippen bij om hem als “verslaafd” te bestempelen, zelfs al is de persoon het daar zelf niet mee eens. Het gaat hem er nu niet om wie “gelijk” heeft. Wel is het punt dat verslaving, zoals hier omschreven, eenvoudigweg niet door anderen (privé of professioneel) vastgesteld kan worden!
Dat neemt niet weg dat die anderen wel een woordje kunnen meespreken over allerhande schade die de “verslaafde” veroorzaakt. Dit begrip brengt ons dan weer bij een volgend twistpunt. 8. Uit voorgaande beschouwingen omtrent verslaving kan men afleiden dat dit fenomeen in se niet moet samengaan met allerlei problemen of schade. Iemand kan totaal verhangen zijn aan een bepaald gedrag, zonder dat dit enige hinder voor wie dan ook betekent. Jan kan niet zonder zijn dagelijkse avondwandeling, Piet is gepassioneerd door speelgoedtreintjes en Pol eet, jaar in jaar uit, elke dag minstens drie appels. Natuurlijk, deze voorbeelden kunnen ook voor problemen zorgen, maar meestal hoeft dit niet zo te zijn. In al die gevallen zal de samenleving het ook niet hebben over een verslaving (ook al is dit strikt genomen wel zo), maar eerder over een “gezonde” gewoonte... Het lijkt cruciaal te zijn dat men maar spreekt over een “echte” verslaving als dit gedrag gepaard gaat met negatieve gevolgen, ofwel: schade teweegbrengt. Als we spreken over drugverslaving is dit meestal ook zo. Deze schadelijke gevolgen kunnen van allerlei aard zijn. Bekendst zijn lichamelijke schade (harten vaatziekten, kanker,...) en negatieve sociale gevolgen (relatieproblemen, werkverlies,...). Daarnaast is ook psychische schade mogelijk. Zo kan er een negatief effect zijn op het zelfbeeld: men kan het erg moeilijk hebben met de loutere vaststelling dat men afhankelijk is van iets, dat men zichzelf “moet” bestempelen als een verslaafde... En ten slotte is er ook kans op negatieve gevolgen op juridisch en op financieel vlak. Kortom, als iemand verslaafd is en dus “vasthangt” aan een bepaald gedrag, dat bovendien schadelijke effecten genereert, dan zit die met een probleem. En hoe zwaarder die negatieve gevolgen, hoe meer last de verslaving in kwestie zal veroorzaken.
16
Nu, zo eenvoudig is het natuurlijk alweer niet. We zullen het begrip “schade” eerst verder moeten belichten, vooraleer bovenstaande uitspraken eventueel zo vanzelfsprekend worden als ze op het eerste gezicht lijken. 9. Een eerste stap daarbij is het onderscheid tussen schade aan zichzelf en schade aan anderen toegebracht. Meestal gaan die twee min of meer samen, maar er zijn talloze variaties mogelijk. Iemand die sigaretten rookt, schaadt in de eerste plaats zichzelf. Evenwel, als er anderen in de buurt zijn, kunnen zij ook schade ondervinden door passief mee te roken. Daarentegen, iemand die op zijn eentje cannabis rookt, berokkent niemand anders schade. Of toch: als hij een wet overtreedt, lijdt de maatschappij “schade”. Of klopt dit niet? Zo zou er geen schade zijn als iemand zich elke avond thuis lazarus drinkt, maar wel als hij cocaïne gebruikt op dezelfde wijze. Maar, ook in het eerste geval kan de samenleving “verlies” lijden. Zware drinkers riskeren sneller ziek te worden en zo de sociale zekerheid extra te belasten. Bovendien lijken excessieve druggebruikers ook sneller schade te berokkenen aan hun naaste omgeving, denk maar aan allerlei intrafamiliaal geweld, gebroken gezinnen en dergelijke meer. Enfin, zowat alle combinaties zijn theoretisch mogelijk. Maar ondertussen is het hopelijk wel duidelijk geworden dat de ene verslaving de andere niet is. Ook al is in wezen het betreffende gedrag om het even om iemand als “verslaafd” te definiëren, in de praktijk blijken vooral de schadelijke gevolgen bepalend om een “oordeel” ter zake te vellen. En dan is differentiëring geboden. Gaat het vooral om schade voor de verslaafde zelf of wordt ook de omgeving belast? En zijn dat dan de directe omgeving (ouders, partner, kinderen), de verdere relaties (zoals vrienden, school, werk, buurt) of eerder de samenleving als geheel? Zoals verder nog zal blijken, zal vooral het antwoord op deze vragen de reactie bepalen van zowel de verslaafde als de maatschappij om iets aan dat “probleem” te doen. 10. Het begrip schade kan zelfs nog verder ontleed worden. Bepaalde schadelijke gevolgen (of ze nu de persoon zelf of de omgeving betreffen) liggen “vast”, zijn onveranderlijk gegeven. Roken bvb verhoogt de kans op longkanker, rijden onder invloed de kans op verkeersongevallen. Daar is op zich weinig aan te doen. Andere schadelijke gevolgen zijn echter arbitrair: ze zouden ook anders kunnen zijn, als men dit wil. Juridische gevolgen van druggebruik zijn hiervan een voorbeeld. Een samenleving kan ervoor kiezen om het gebruik van bepaalde drugs te vervolgen of net niet. Het gaat er nu even niet om of een maatschappij daar verstandig
17
aan doet. Punt is dat sommige schadelijke gevolgen van verslavend gedrag er evengoed niet zouden kunnen zijn. 11. Daarenboven moeten we nogmaals aanstippen, ook al blijkt het impliciet uit alle voorgaande voorbeelden, dat alle negatieve gevolgen van verslavend gedrag berusten op een risico, nooit op totale zekerheid. Dat betekent vanzelfsprekend dat de perceptie van dat risico bepalend zal zijn voor de inschatting en dus ook voor de “appreciatie” van de (mogelijke) schade. Onnodig hierbij te vermelden dat zich dan allerlei artefacten kunnen voordoen. Zo is de inschatting (“ik weet het”) meestal iets heel anders dan het aanvoelen (“ik vind het erg”). Verslavend gedrag lijkt soms zo’n fixatie op genot op te leveren dat de verslaafde erin slaagt de kennis “weg te duwen”, af te zonderen, er niet aan te denken (ook al weet hij het). Als men zo geconcentreerd is op het genot, wordt de rest als het ware verdoofd, even “vergeten”. En als men erin slaagt om niet te denken aan wat men nochtans weet, zal het ook geen invloed hebben op het (niet) stellen van dat gedrag. Enigszins overdreven kan men stellen dat een verslaafde (misschien geholpen door de invloed van het middel) als het ware “dissocieert” en dus, ook al blijft hij dezelfde persoon, geen rekening houdt met wat hij nochtans perfect kan inschatten.
Tijd voor een korte samenvatting. We hebben verslaving omschreven als het afhankelijk zijn van, het niet kunnen zonder, een bepaald gedrag. Dit betreft om het even welk gedrag, zolang het stellen ervan geen door de “natuur” gegeven noodzakelijke verklaring biedt. Het gaat met andere woorden om een gedrag dat de betrokkene evengoed niet zou kunnen stellen, maar toch, om welke reden dan ook, herhaaldelijk stelt en blijft stellen. Algemeen beantwoordt zo’n gedrag (min of meer) aan een vijftal kenmerken. Het gebruik van allerlei drugs is ter zake wellicht het meest bekende verslavende gedrag. Daarenboven is de beoordeling van een verslaving (waarvan de bepaling uiteindelijk enkel door de personen zelf kan gebeuren) sterk afhankelijk van de perceptie van de (risico’s op de) negatieve, schadelijke gevolgen die het oplevert, zowel voor de betrokkene zelf, voor zijn omgeving als voor de samenleving in zijn geheel. Hier zijn we aangekomen bij het misschien wel belangrijkste discussiepunt. Verslaving omschrijven of definiëren is één zaak, er een waarde aan toekennen is nog wat anders. En juist daar kan er een enorme discrepantie bestaan tussen wat een verslaving betekent voor de persoon zelf en wat anderen daarvan vinden. Veel eindeloze discussies vinden hier hun oorsprong. Laten we daarom 18
proberen om wat licht te werpen op een aantal hardnekkige misverstanden. Daarnaast kan het interessant en uitdagend zijn hier en daar enkele “alternatieve” hypothesen naar voren te schuiven. Om dicht bij het uitgangspunt van drugpreventie te blijven, kiezen we ervoor om vooral voorbeelden uit die hoek te geven. 12. Om zoiets als drugverslaving te begrijpen, vertrekken de meeste mensen van de betreffende drug. Dat kan gaan over alcohol, tabak, slaapmiddelen, cannabis, amfetamines, of noem maar op. Daarvan vertrekken is op zich niet onverstandig. In elk geval wordt dan onmiddellijk duidelijk, voor wie eerlijk redeneert, dat niet elke gebruiker aan om het even welke drug verslaafd zal worden. Kijk (voldoende ruim) rondom jezelf en stel vast. Toch heeft bijna elke samenleving de neiging om alle gebruikers van een bepaalde drug (in die samenleving) over dezelfde kam te scheren. We vinden bvb alcoholgebruik “tamelijk” risicovol, maar er zijn zowel grote groepen mensen van wie het leven totaal geruïneerd wordt door alcohol als (nog grotere) groepen die alcohol hun leven lang een “onschadelijke” plaats kunnen geven. Dit “over dezelfde kam scheren” neemt nog toe, als het gaat om drugs die nog geen plaats verworven hebben in onze cultuur (zoals cannabis en andere illegale drugs) of die dreigen hun plaats te verliezen (zoals tabak). Globaal kunnen we stellen dat de kijk op verslavend gedrag enorm verschillen naargelang het standpunt. Het “verslaafde” individu heeft vaak heel ander oordeel over zichzelf dan zijn omgeving heeft. Een belangrijk gegeven is dat we onmogelijk a priori kunnen zeggen wie beide partijen (meer) gelijk heeft! Of nog: er is een duidelijk verschil tussen problemen hebben met druggebruiker en (dezelfde?) problemen van die druggebruiker!
kan een van een
Hier aangekomen kunnen we dus stellen: los van de schade die een bepaalde verslaving veroorzaakt, kan men die verslaving “erg” vinden, kan men ze betreuren. En dit laatste kan totaal anders zijn voor de verslaafde als voor zijn omgeving of de maatschappij waarin dit gebeurt. 13. Omdat de meeste mensen (toch wat betreft druggebruik) niet verslaafd zijn, is het waarschijnlijk het meest herkenbaar om van dat standpunt te vertrekken. Wat zien we als we kijken naar een zogenaamde verslaafde? Een beetje karikaturaal gesteld komt het hierop neer: iemand die een activiteit ontplooit (bvb een drug gebruikt) en daarmee blijft doorgaan
19
ondanks het feit dat die activiteit “manifeste” en “onontkenbare” schade veroorzaakt. We kunnen met andere woorden zo iemand onmogelijk “normaal” vinden, want wie schaadt nu zichzelf (en anderen) als het ook anders zou kunnen? Omdat we het moeilijk hebben om te functioneren met “bizar” gedrag in onze leefwereld, zullen we dit gedrag proberen te verklaren. En daarbij komt dan het begrip verslaving bijzonder goed van pas. Die persoon stelt zo’n abnormaal gedrag omdat hij nu eenmaal verslaafd (geworden) is. En zo proberen we dan, in het beste geval, dit fenomeen zo coherent mogelijk te beschrijven en te verklaren. Verder ontwikkelen we dan allerlei strategieën om zo’n “slecht” gedrag in de toekomst te voorkomen (dat is dan preventie) en vooral om de mensen die zo’n schadelijk gedrag stellen (eventueel tegen hun zin) te helpen om dat niet meer te doen. Over aanbod en gebruik van allerlei behandelingen straks nog meer. Maar wat men ondertussen als samenleving zeker ook gedaan heeft, is (meestal onbewust) een oordeel vellen over het betreffende verslavende gedrag. Als we tijd, geld en energie steken in het voorkomen en behandelen van verslaving, dan betekent dit dat we dat “erg” vinden. En hier is het perfect mogelijk dat onze mening botst met die van de verslaafde zelf. 14. Waar het voor “iedereen” overduidelijk is dat het onheil voor bvb de verslaafde druggebruiker veel groter is dan het plezier dat hij eraan beleeft, kan dat voor de betrokkene ook precies andersom zijn. Alle last (bijvoorbeeld het risico om ziek te worden en vroeger te sterven en/of de reactie van politie en justitie en/of...) kan verbleken bij de enorme voordelen die een verslaving biedt. Het hoeft dan zeker niet enkel te gaan om de onmiddellijke fysieke en psychische effecten, ook al kunnen die op zich al zeer krachtig en bekrachtigend zijn. Iedereen die een beetje vertrouwd is met roeservaringen zal dat kunnen bevestigen. Maar daarnaast kunnen nog andere mechanismen meespelen die een licht werpen op het feit dat de verslaafde, bewust of onbewust, meer voor- dan nadelen ervaart bij het stellen van z’n verslavende gedrag. En misschien zijn de voordelen wel zo groot, dat de verslaafde inderdaad niet anders kan dan het gedrag te blijven stellen, dat hij als het ware “dom” zou moeten zijn om dat niet te doen.
In dit kader willen we twee, soms gehoorde, hypothesen naar voren schuiven. Het zijn hypothesen, dus veronderstellingen die (nog) niet bewezen zijn en die misschien ook niet echt bewezen kunnen worden. Alleszins lijken ze overweging
20
en bestudering waard, al is het maar om te pogen het “dwaze” gedrag van de verslaafde beter te begrijpen. 15. De eerste hypothese stelt verslaving voor als een coping-mechanisme. Dit wil zeggen dat het verslaafde gedrag voor de betrokkene een hulp is om met andere problemen om te gaan. Of nog: de verslaving “maskeert” andere negatieve zaken bij de betrokkene. Als hij zou stoppen met het verslavende gedrag, kunnen de gemaskeerde problemen in alle hevigheid oplaaien. De negatieve gevolgen daarvan, de schade die dat oplevert, kunnen groter zijn dan die van de verslaving zelf. In die optiek wordt het verslavende gedrag “normaal” en “logisch”. Een fictief voorbeeld. Stel dat iemand in z’n kindertijd een aantal traumatische ervaringen meemaakt. Vanzelfsprekend zullen die een potentieel negatieve rol spelen in de rest van zijn leven. Maar drugs hebben nu precies als effect dat ze dergelijke psychische pijnen kunnen verdoven, onderdrukken, maskeren. Met andere woorden, ze maken in dit geval het leven leefbaar. Hierbij kan men natuurlijk suggereren om dan maar die onderliggende problemen aan te pakken. Zeker niet onzinnig, maar vaak ontzettend moeilijk. Zowel om ze te herkennen en te erkennen als om ze te behandelen. Soms kan de moeite die dat kost allicht veel groter lijken dan de kostprijs van de negatieve gevolgen van de verslaving. 16. De tweede hypothese (die deels aansluit bij de vorige) bekijkt verslaving als een vorm van latente zelfdestructie. Dat zijn zware woorden, maar in een land met dagelijks zeven zelfmoorden en een veelvoud van pogingen daartoe, is alles in verband met zichzelf vernietigen misschien wel meer nabij dan we willen aannemen. Iemand die bvb in extreme mate langdurig drugs gebruikt, brengt ontegensprekelijk schade toe aan zijn lichaam. Vaak weet de persoon in kwestie dat zelf heel goed. Zwaar druggebruik is daarom nog geen garantie op een vroegtijdig overlijden, het verhoogt er in elk geval wel de kans toe. Zou dergelijke verslaafde misschien minder “zin” kunnen hebben in een lang leven? Als dat zo is, betekent dat nog niet noodzakelijk dat een verslaafde zich daarvan ten volle bewust is. Net zoals bij de vorige hypothese kunnen bepaalde levenservaringen gezorgd hebben voor een zekere vorm van “gekwetstheid”, en dus voor een verminderde zingeving in het leven.... Deze hypothese biedt alvast een verklaring waarom vele verslaafden blijkbaar niet onder de indruk zijn van de boodschap: “drugs zijn dodelijk”, nochtans een waarheid als een koe!
Beide hypothesen blijven natuurlijk slechts veronderstellingen, en hoeven niet noodzakelijk voor elke verslaafde te gelden. Ze zijn evenwel belangrijk om een 21
licht te werpen op de schijnbare paradox van het verschil in perceptie tussen de verslaafde en de maatschappij met betrekking tot diens “verslavingsprobleem”. Zo kunnen we ook beter de uitspraak begrijpen van bvb de heroïnegebruiker die zegt: “Ja, ik HEB last; last met mijn partner die zeurt, last met mijn baas die me wil ontslaan, last met de politie en de rechtbank die me achter de tralies willen, maar ik heb GEEN last met heroïne!” Wellicht doet niemand “zomaar” iets, berokkent niemand zichzelf en anderen “zomaar” schade. En wellicht heeft dit alles te maken met de balans tussen de voor- en de nadelen van de verslaving. Een balans die hoe dan ook subjectief is en voor iedereen verschillend kan zijn. In elk geval lijkt het ons essentieel om te proberen te begrijpen waarom precies een verslaafde (nog) niet stopt met dat “schadelijke” gedrag. Iets goed begrijpen is nog anders dan dat ook te aanvaarden of goed te keuren. Integendeel: be-grijpen is waarschijnlijk de sleutel tot succes bij het eventueel in-grijpen op een verslaving. En dat brengt ons bij een laatste groot punt: onze omgang als samenleving met die verslaafden. 17. Zoals in de inleiding al gesteld, bestaat er een lange traditie en een relatief groot aanbod aan hulpverlening voor allerlei verslaafden, ook al blijft er ook vandaag nog altijd een tekort voor sommige “moeilijke” gevallen, en voor bepaalde soorten verslavingen. Daarnaast is er de laatste twee decennia een toegenomen aandacht voor de preventie van verslaving(sproblemen). Het cruciale punt bij al deze acties is: vanaf wanneer mag of moet een samenleving tussenkomen in het verslavende gedrag van een individu? Een eerste optie daarbij is: zo vroeg mogelijk, en dit om latere problemen te voorkomen. Met andere woorden: een maatschappij kan actie ondernemen naar burgers die (in het voorbeeld van drugs) wel gebruiken maar nog helemaal geen manifeste problemen hebben en er misschien ook nooit zullen krijgen. In elk geval zijn deze mensen op dat moment niet verslaafd. Men kan zelfs nog verder gaan. We kunnen interveniëren bij mensen (vaak kinderen en jongeren) die deze drugs op dat moment zelfs niet gebruiken, alweer in de hoop om zo latere problemen te voorkomen. Al deze kwesties handelen over het al dan niet geoorloofd zijn van het preventieve ingrijpen. Elders hebben we over deze (zeker ook ethische) vraagstelling al een en ander neergeschreven. Kort gezegd komt het antwoord hierop neer: ja, het mag, maar niet “zomaar”. De toelaatbaarheid van
22
preventief interveniëren is een delicaat afwegen van de principes “weldoen en niet schaden” (de positieve effecten van preventie moeten doorwegen op de negatieve), “respect voor autonomie” (niet nodeloos betuttelen of stigmatiseren) en “rechtvaardigheid” (specifieke aandacht voor maatschappelijk achtergestelde groepen). De boodschap aan preventieactoren is niet langer “baat het niet, dan schaadt het niet”, maar wel “bezint, eer ge begint”!
In ons bestek hier, willen we echter vooral doorgaan op het tussenkomen bij bestaande verslavingen, verslavingen zoals we die hierboven omschreven en gedefinieerd hebben. Mag een samenleving interveniëren zonder dat de verslaafde hierom verzoekt? Of moet er in dat geval eerst sprake zijn van aantoonbare schade? En moet die schade aanwijsbaar zijn voor de persoon zelf of ook voor anderen? En wat bvb als de betrokken verslaafde niet meer zou doen dan alleen een wet overtreden? Iemand die een democratisch tot stand gekomen wet overtreedt, moet vanzelfsprekend op een of andere manier gestraft kunnen worden. Maar moet zo iemand ook geholpen worden? 18. Laten we proberen een aanzet tot antwoord op bovengestelde vragen te geven. Hiervóór, na het definiëren van het begrip verslaving, bespraken we twee “prangende kwesties”. De eerste ging over het al dan niet voorkomen van schadelijke gevolgen bij een verslavend gedrag. De tweede behandelde het al dan niet “erg” vinden van dit verslavende gedrag, door de persoon of zijn omgeving. Met deze twee dimensies (schade en beleving) kunnen we proberen te komen tot een “oordeel” ter zake. Enigszins arbitrair proberen we daarom elke dimensie in twee te delen. De eerste opdeling stelt: er is duidelijk aanwijsbare schade versus er is weinig tot geen schade. Op dit punt behandelen we schade aan zichzelf en aan anderen als gelijkwaardig. Dat is een (wat ons betreft betwistbare) principiële keuze. Mensen zijn sociale wezens en derhalve heeft niemand het recht zichzelf “naar hartelust” te schaden. Het enige criterium blijft dus de aantoonbaarheid van allerlei negatieve gevolgen. Vanzelfsprekend is zo’n discussie niet zomaar eventjes snel te beslechten, maar het lijkt wel haalbaar om op een bepaald punt te komen tot een aanvaardbare oplijsting van schadelijke gevolgen van een verslavend gedrag. En dus kunnen we dan ook basaal besluiten of deze schade “duidelijk aantoonbaar” of “zo goed als afwezig” is.
23
De tweede opdeling gaat over: de betrokken verslaafde vindt dit zelf erg versus vindt dit niet erg. Natuurlijk speelt ook de omgeving van de verslaafde en de maatschappij als geheel een rol in het iets al dan niet erg vinden. Voor het vraagstuk van de behandeling zetten we dit nu even op de achtergrond. Vooral omdat bij elke behandeling de motivatie van de betrokkene zelf doorslaggevend is. Daarnaast zal bovendien het wel of niet erg vinden door de (brede) omgeving sterk samenhangen met het wel of niet voorkomen van aanwijsbare schade. Algemeen kunnen we stellen dat als de omgeving (niet) erg vindt wat de betrokkene (niet) erg vindt, ze elkaar zullen versterken. In het andere geval blijkt vooral de inschatting van de persoon zelf het te halen. De opdeling van deze twee genoemde kwesties brengt ons tot de volgende vierveldentabel voor, in dit geval bvb, Bernadette.
Bernadette kan niet meer zonder een bepaald gedrag te stellen Bernadette berokkent daardoor duidelijk aantoonbare schade Bernadette berokkent daardoor weinig of geen schade
Bernadette zelf erg
vindt
dit Bernadette vindt dit zelf niet erg
(1)
(3)
(2)
(4)
Laten we nu proberen een standpunt over behandelingsinterventie in te nemen voor elk van de vier geschetste mogelijkheden. (1) Bernadette zal uit zichzelf (minstens minimaal) gemotiveerd zijn tot behandeling van haar verslaving. Het komt er dus op aan haar bij de gepaste behandeling te brengen. Over wat er tijdens die behandeling (vooral) moet gebeuren, volgen later nog enkele gedachten. (2) Bernadette kan zich laten behandelen, maar zal het moeilijk hebben om een gepast aanbod te vinden. Het blijkt namelijk zo te zijn dat een samenleving in feite niet wil investeren in de hulpverlening voor verslavingen die ze zelf niet erg vindt. Ook daarover straks meer.
24
(3) Dit is wellicht de meest herkenbare situatie. Bernadette is niet gemotiveerd, en dat ondanks de overdonderende “bewijslast”. Er is schade, dus, zoals eerder betoogd, doet de samenleving er goed aan om tussen te komen. Alleen zal het erop aankomen de kansen op succes niet op voorhand te hypothekeren. En dat zal maar lukken, als we erin slagen om Bernadette zo goed mogelijk te begrijpen. Zoals ook al eerder aangetoond werd, heeft dit vooral te maken met de persoonlijke balans van Bernadette wat betreft de voor- en nadelen van haar verslavende gedrag. En zo zijn we meteen aanbeland bij de, elders uitgebreid beschreven, principes van motiverende gespreksvoering: het komt erop aan om heel tactisch en voorzichtig gewichten in de balans van Bernadette te verplaatsen. Van de voordelen van verslaving naar de nadelen en van de nadelen van niet-verslaafd zijn (!) naar de voordelen daarvan. (4) Bernadette vertoont een gedrag dat zijzelf noch haar omgeving als verslaving zal bestempelen, ook al beantwoordt het er fenomenologisch perfect aan. Toch zal niemand in dit geval aansturen op de “behandeling” van dat gedrag.
Tot hier onze beschouwingen over het al dan niet ingrijpen van de samenleving op het verslavende gedrag van haar burgers. Laten we nu nog even verder ingaan op het aanbod en de inhoud van de hulp die wij als maatschappij voorstellen aan onze “verslaafde medemensen”. Ook daarover is enorm veel te zeggen en is er ook al heel wat gezegd. We beperken ons opnieuw tot enkele “prangende” kwesties. Daarbij stippen we aan dat het hier niet gaat om een “aanklacht”. Veel zaken gebeuren al ten goede in de verslavingszorg. We presenteren de kwesties veel meer als permanente aandachtspunten. 19. Het eerste punt gaat over het doel van de behandeling van verslaafden. Waarop dient men zich te richten? Grosso modo zijn er drie mogelijke opties. Men kan ten eerste het verslavende gedrag zelf viseren, omdat men dit wil “oplossen” als voorwaarde om te kunnen werken aan de dieperliggende problemen, of omdat men vindt dat de verslaving ondertussen een zo eigen dynamiek heeft, dat ze zich los van haar ontstaansredenen verder ontwikkelt. Hierbij zijn er dan opnieuw twee doelen mogelijk. Ofwel is dat volledige abstinentie (de persoon houdt definitief op met dit gedrag te stellen, gebruikt bvb geen drugs meer), ofwel is dat opnieuw leren om het betreffende gedrag
25
minder extreem te stellen, meer “onschadelijk”. Bij druggebruik kan het dan bvb gaan om een verslaafde alcoholgebruiker weer te leren “sociaal” drinken. Men kan echter, ten tweede, het verslavende gedrag even laten voor wat het is, en zich richten op de mogelijke ontstaansfactoren. Als men kan achterhalen welke factoren (en vaak zijn dit andere problemen) mee hebben geleid tot het verslavende gedrag, dan kan men de behandeling evengoed hierop richten in de hoop dat bij eventueel succes het verslavingsprobleem meteen ook verdwijnt of toch minstens vermindert. En er is ook nog een derde mogelijkheid. Wetende dat sommige verslavingen bij sommige mensen zeer hardnekkig kunnen zijn en behandelingen dus weinig kans op succes bieden (zelfs bij langdurige en intensieve begeleiding), kan men zich ook uitsluitend richten op de negatieve gevolgen van het verslavende gedrag. Men kiest er dan voor om geen energie meer te “verliezen” door de verslaafde van zijn gedrag proberen af te helpen. De inspanning wordt dus gericht op het verminderen, het terugdringen van de schade die de verslaafde veroorzaakt bij zichzelf en/of in zijn omgeving. De zogenaamde “harmreduction”-benadering is volledig gebaseerd op deze optie. Voorbeelden uit het domein van de drugverslaving zijn: spuitenruil (tegen de verspreiding van besmettelijke ziekten), vervangmedicatie op onderhoudsbasis (en dus een levenslange “geregulariseerde” verslaving) en gratis heroïneverstrekking (onder andere om druggerelateerde criminaliteit tegen te gaan). Deze drie opties kunnen afzonderlijk voorkomen of gecombineerd worden in de loop van een behandelingsproces. In dit laatste geval kan er dan nog wel discussie zijn over de volgorde waarin de drie wegen bewandeld worden: eerst de verslaving aanpakken en pas dan de onderliggende oorzaken, of net omgekeerd. 20. We formuleren nu een paar bedenkingen bij elk van de drie pistes. In de reguliere verslavingszorg (waar men zich dus richt op het “aanpakken” van de verslaving zelf) is er doorheen de jaren meer en meer aandacht gekomen voor secundaire doelen (bvb gecontroleerd gebruik) naast het hoofddoel van abstinentie. Dat is een goede zaak, maar het gebeurt naar ons gevoel nog te weinig. Onze sector is nog steeds sterk doordrongen van het ultieme doel van totale onthouding als de enige mogelijke oplossing. Dat doel moet absoluut niet verdwijnen: heel veel mensen zijn erdoor geholpen, werden zo “genezen”. Maar nog veel meer verslaafden hervallen na korte of lange tijd. Vanzelfsprekend kan men hiervoor verwijzen naar de moeilijkheid en de complexiteit van het behandelen van een verslaving. Maar verklaart dat alle “mislukkingen”? En dan
26
zijn er nog de vele verslaafden die niet willen of kunnen beginnen aan een behandeling. Mede omdat het behandelingsdoel te hoog gegrepen of ronduit onaantrekkelijk is? Ook in de (drug)preventie zien we de laatste jaren (gelukkig) een uitbreiding naar andere mogelijke doelen dan enkel het ultieme “zorg ervoor dat ze niet beginnen met drugs te gebruiken”. Het gaat dan om het uitstellen van de leeftijd van het eerste gebruik of het bestendigen van “verantwoord” gebruik (waarbij dus de mogelijke schade miniem of afwezig blijft). Zowel in de preventie als in de hulpverlening lijkt differentiatie in de doelen belangrijk. Hardnekkig blijven vasthouden aan slechts één optie (welke ook) doet een verslaafde die hulp zoekt onrecht aan. 21. Daarnaast is men binnen, maar vooral buiten de reguliere verslavingszorg, ook bezig met het behandelen van allerlei problemen die rechtstreeks of onrechtstreeks samenhangen met de verslaving in kwestie. Deze aanpak dient ten zeerste ondersteund te worden, maar is jammer genoeg ook geen garantie op succes. Andere problemen (zoals relatiebreuk, werkverlies, rouwverwerking, depressie,...) kunnen wel degelijk (mede)oorzaak zijn van een verslavend gedrag, maar evengoed zijn het er de gevolgen van. Zelfs het “oplossen” van die problemen is daarom nog geen garantie op het verdwijnen van de verslaving. Dat is meteen de reden waarom vele werkers in de welzijns- en gezondheidssector zich blijven focussen op de verslaving, mede ook omdat het verslavingsprobleem vaak het meest zichtbare, het meest kritieke probleem is. Toch durven we pleiten om geregeld het verslavingsprobleem (even) te laten rusten. Het kost inderdaad ontzettend veel moeite om iemand nog maar te motiveren tot behandeling. Als er dan meerdere andere probleemgebieden in het spel zijn, kunnen de “behandelingskosten” hiervoor soms lager liggen. Dat betekent dat in die gevallen er sneller (eventueel minder belangrijke) successen kunnen worden geboekt. En dat staat in schril contrast met de frustratie van het (herhaaldelijk) mislukken van de behandeling van de verslaving, terwijl dan ook minder geïnvesteerd werd in het aanpakken van die andere probleemvelden. De hier geschetste zienswijze wint volkomen terecht meer en meer veld in sectoren die vaak werken met “multi-problem”-cliënten, zoals OCMW, thuislozenzorg en bijzondere jeugdzorg. Hier leren werkers (al is het maar om dit zware werk vol te houden) om hun behandelingsdoelen voldoende laag te stellen! Als iemand bvb na twee jaar begeleiding van een cliënt kan stellen “hij is nog altijd even alcoholverslaafd, maar dat is ondertussen wel bespreekbaar, en hij heeft bovendien nu wel een
27
dak boven zijn hoofd en de papieren van de mutualiteit zijn in orde”, kan men terecht van een succeservaring spreken. Het correct inschatten van het haalbare behoedt zo voor “burn-out”. Natuurlijk is het bovenstaande geen pleidooi voor het negeren van het thema verslaving bij elke cliënt. Het gaat wel om prioriteiten, om een (zelfs kritiek) probleem tijdelijk tussen haakjes te durven zetten. Als de verslaving geen acuut gevaar voor de betrokkene of zijn omgeving oplevert, zal een verslaafde wellicht aangenaam verrast zijn iemand te ontmoeten die niet onmiddellijk zegt dat hij met zijn gedrag moet stoppen. 22. Ten slotte willen we in dit kader ook voldoende aandacht schenken aan de al vermelde harm-reductionbenadering. Niet dat deze alleenzaligmakend is, maar ze verdient kansen, zeker wanneer ze gekaderd is in een breed hulpverleningskader. Vaak betekent dit dat andere opties al uitgeprobeerd werden en ontoereikend bleken. Toch stuit men nog vaak op principiële tegenkantingen. “Gaat men ze nu ook al spuiten geven om drugs te kunnen gebruiken”, is een voorbeeld van dergelijke opmerkingen. Misschien moeten we leren om meer het onderscheid te maken tussen iets (bvb druggebruik) aanvaarden en het goedkeuren. Bovendien betekent aanvaarden ook niet dat alles zo moet blijven. Realiteitszin is echter geboden en dus kan het ook een hele stap vooruit zijn als de schade tengevolge van een bepaald gedrag verdwijnt. Natuurlijk moeten we er dan wel mee leren leven dat sommige verslavingen blijven bestaan, ook al zouden we, als samenleving, dit liever niet hebben. Op deze stelling komen we op het einde trouwens nog terug. Wel overeind blijft de opmerking dat men nooit “te snel” mag kiezen voor exclusieve harm-reduction. Niemand heeft problemen met morfine voor palliatieve patiënten. Anders is het wanneer men al van in het begin van een ziekte voor deze benadering zou kiezen. Om dezelfde reden is het niet zinvol om bij de ingang van een massaevenement aan alle bezoekers een folder te geven met tips omtrent veilig gebruik van illegale drugs. Op die manier geeft men impliciet de boodschap dat dit druggebruik in wezen “normaal” is en bij de meesten voorkomt. Toch heeft zo’n folder wel degelijk zin bvb bij verspreiding aan een infostand die gericht is op gebruikers en dus minder bezocht wordt door niet-gebruikers.
Nog één punt willen we bespreken binnen het kader van het ingrijpen op, het behandelen van verslavend gedrag door de maatschappij. Het betreft het aanbod dat geformuleerd wordt binnen de hulpverlening aan verslaafden.
28
23. Er bestaan héél wat (verschillende) organisaties op dit terrein. Volgens sommigen is dit een overvloedige luxe, volgens anderen een schrijnend tekort. Maar daar willen we nu niet op doorgaan. Wel opvallend is dat, naast allerlei soorten van behandelingen (gaande van zelfhulpgroepen tot therapeutische gemeenschappen) er een duidelijk verschil is naargelang het product dat de verslaafde in kwestie gebruikt, en dat onafhankelijk van het aantal gebruikers of verslaafden aan dat product. Zo is er een ruim aanbod aan behandelingsmogelijkheden voor verslaafde gebruikers van alcohol en alle illegale drugs. Verslaafde medicatiegebruikers hebben het soms al wat moeilijker om een gepast aanbod te vinden. Maar waar kan de verslaafde tabaksgebruiker terecht? En iemand die verslaafd is aan gokken, aan het internet, aan seks? Zoals voorheen al betoogd, kunnen we al deze gedragingen als “gelijkwaardige” verslavingen beschouwen: iemand kan niet meer zonder dat gedrag. De schadelijke gevolgen kunnen natuurlijk variëren maar zijn in elk geval niet steeds groter bij alcohol en illegale drugs dan bij de andere thema’s. Blijkbaar investeert een maatschappij eerst en vooral in de hulp aan verslaafden die een gedrag vertonen dat wettelijk verboden is of dat als zeer aanstootgevend ervaren wordt of dat gezien wordt als een ziekte. In het licht van de toenemende contestatie van tabaksgebruik, kunnen we dan ook voorspellen dat het behandelingsaanbod voor tabaksverslaafden in het komende decennium spectaculair zal groeien... 24. Ene Geerlings deed daarover trouwens onderzoek in Nederland in 2000. Hij vergeleek voor de hele Nederlandse bevolking het aantal gebruikers, het aantal verslaafden en het aantal verslaafden dat in behandeling was, en dit voor allerlei soorten drugs. Laten we hier tabak, alcohol, cannabis en heroïne vergelijken. De drugs die het meest regelmatig gebruikt worden, zijn tabak en alcohol (respectievelijk 26% en 66% van de bevolking). Cannabis en heroïne worden slechts door respectievelijk 3,3% en 0,2% regelmatig gebruikt. Het meest verslavend blijken tabak en heroïne te zijn. Want 99% van de tabaksgebruikers en 96% van de heroïnegebruikers is verslaafd. Het aantal verslaafden is procentueel veel lager bij alcohol (slechts 3,5% van de regelmatige gebruikers) en bij cannabis (2%). Opmerkelijk is nu het enorme verschil in bereik door de hulpverlening. Voor heroïne lukt het nog aardig: 70% van de verslaafden is in behandeling. Maar van alle verslaafde alcoholgebruikers is slechts 8,5% in behandeling en voor tabak (zeer verslavend en door een kwart van de bevolking gebruikt) ligt het percentage nog lager. Daarentegen: cannabis (veel minder verslavend en veel minder gebruikt) scoort 30%!
29
Ofwel: hulp is er vooral voor wat de maatschappij “erg” vindt, en dus los van wat de verslaafde zelf daarvan vindt... 25. We proberen onze uitweidingen over de behandeling van verslaving af te ronden. Uiteindelijk zou de cruciale vraag ter zake als volgt kunnen luiden: wat willen we als samenleving? Willen we dat de mensen gelukkig zijn, zich goed voelen, of dat ze niet verslaafd zijn? Mensen zijn op zoek naar het geluk en kiezen daarvoor diverse wegen, waaronder ook de weg van het potentieel verslavende gedrag door bvb het gebruik van genotsmiddelen. Moeten, mogen wij hen die keuze ontzeggen? Weten we het beter dan de verslaafden zelf, als we ervan overtuigd zijn dat hun geluk juist afneemt door hun verslavende gedrag? 26. Meestal wacht een maatschappij zelfs niet om de “zoektocht naar geluk” te veroordelen tot de betrokken mensen verslaafd zijn. Neen, we vinden ook het loutere gebruik van bepaalde, niet alle(!), drugs een onverstandige keuze. We willen hier nu niet de polemiek openen over het al dan niet wettelijk toelaten of verbieden van geen enkele, sommige of alle drugs. Maar toch dit. Spontaan denkt men (zeker als het gaat om illegale drugs): geen drugs = geen probleem. Onderzoek toont echter aan dat deze simplistische redenering niet klopt. Zowel geheelonthouders als zware druggebruikers hebben meer psychologische, sociale, neurologische en psychiatrische problemen dan matige druggebruikers. Stel dat men ingrijpt op deze problemen, dan kan men een verandering van gebruikspatroon voorspellen. De geheelonthouders zullen meer met drugs gaan experimenteren en de zware gebruikers zullen matiger gaan gebruiken. Dat betekent dus dat er op dat moment meer ooit-gebruikers zullen zijn, terwijl het aantal probleemgebruikers afneemt! Ofwel: een stijgende lifetimeprevalentie kan perfect samengaan met minder problemen. Let wel dat men in deze redenering niet zomaar de richting van causaliteit mag veranderen. Wanneer men een geheelonthouder leert te gebruiken, verminderen zijn problemen niet. Erger: wanneer men iemand die al problemen heeft, leert te gebruiken, groeien de problemen nog. Belangrijk is dus dat ooit-gebruik op zich een onzinnige maatstaf is om zicht te krijgen op de mogelijke problemen in verband met drugs. En dat gegeven verplicht ons allen om juist die mogelijke problemen permanent te objectiveren, zowel bij “gewoon” gebruik als bij verslaving.
Hier beëindigen we onze beschouwingen over de behandeling van het probleem verslaving. Samen met de daaraan voorafgaande bedenkingen bij het fenomeen verslaving, kunnen we nu proberen om een aantal conclusies te formuleren. 30
Het worden alvast geen pasklare antwoorden of oplossingen (zijn die er wel?), veeleer willen we enkele standpunten en hypothesen naar voren schuiven. We zouden kunnen stellen dat het niet zo moeilijk is om verslaving te definiëren (wat is het?), als wel om het te “wegen” (hoe erg is het?) en er bijgevolg een gepaste reactie op te geven. De appreciatie van het fenomeen verslaving kan variëren van “best aangenaam” over “onschuldig” tot “een totale ramp”. En de reacties van de samenleving ter zake verschillen evenzeer: zowel “laat het maar zo”, “nog even afwachten” als “onmiddellijk ingrijpen” komen voor. 27. Maar de opinie van een samenleving moet toch ergens op gebaseerd zijn, net zoals de overtuiging van een apart individu. Inderdaad, in feite moeten we eerst de waardeopvattingen van iemand kennen, voor we zijn standpunt over verslaving kunnen begrijpen. Hetzelfde geldt voor de hele samenleving. Onze maatschappij is vooral gericht op ON-afhankelijkheid, op het zorgen voor zichzelf, het zichzelf realiseren. Verslaving, van iets totaal afhankelijk zijn, staat hier lijnrecht tegenover. Klassiek beschouwt men verslaving als een psychiatrische stoornis. Toch wordt er over verslaving veel sneller in termen van goed en slecht gedacht dan bij bvb depressie of schizofrenie. De voornaamste reden hiervoor ligt in het verschil van waarde(ring) wat betreft de mechanismen achter de stoornis. 28. Fundamenteel kan men zo met betrekking tot verslaving twee mechanismen of waardepatronen onderscheiden. Ofwel ziet de samenleving verslaving als een ziekte. Dit wil zeggen dat het mensen buiten hun wil om overkomt, dat dit jammer is, maar dat ze er zelf niet voor verantwoordelijk zijn. De spontane reactie zal er dan vooral in bestaan hen proberen te helpen. Maar evengoed kan men verslaving zien als een keuze. Dan hebben de betrokkenen het zelf gezocht, want men had net zo goed anders kunnen kiezen. Er is dus minder mededogen en vooral de neiging om hen te bestraffen. Met andere woorden: de verslaafde is of een “slachtoffer” of een “dader”. Doorheen de tijd zijn deze twee modellen, het medische en het morele, wisselend populair geweest. Daarom zou de hypothese ter zake kunnen zijn dat we al een hele tijd zijn aanbeland in een periode met vooral maatschappelijk geloof in verslaving als (morele) keuze.
31
En misschien staan we vandaag aan het begin van een omslag in de andere richting... Sommigen duiden bvb het niet kunnen stoppen met roken nu als een psychiatrische stoornis, waarbij dan ook gepaste psychoactieve medicatie een behandelingsvorm kan zijn. Een ander signaal is het accent dat meer en meer gelegd wordt op de rol van erfelijkheid als ontstaansfactor van verslaving. Dit alles heeft natuurlijk een invloed op de “invulling” die men aan preventie geeft. Bij het morele model is preventie in wezen “simpel”: we moeten de mensen (en de samenleving) zo sterk, zo vaardig, maken dat ze de “juiste” (dus tegen verslavend gedrag) keuze maken. De “enige” moeilijkheid is het zoeken naar de meest gepaste strategieën om die keuze te beïnvloeden. In tijden van geloof in het medische model ligt de nadruk binnen preventie veel minder op de verantwoordelijkheid van de mens: het zijn “andere” factoren die het probleem veroorzaken. De opgave is dan om inzicht te krijgen in die factoren en na te gaan welke daarvan te beïnvloeden zijn door preventiestrategieën. Waarschijnlijk ligt de spreekwoordelijke waarheid opnieuw in het midden. Verslaving is een toestand die het resultaat is van een (vaak langdurig) proces. In het begin van zo’n proces speelt waarschijnlijk de factor keuze een belangrijke rol. Mensen kunnen ervoor kiezen om te beginnen met een potentieel verslavend gedrag zoals bvb druggebruik. Sommigen doen dit, anderen niet. Maar niet iedereen die ervoor kiest om drugs te gebruiken, raakt daaraan verslaafd. Dat tweede gedeelte van het proces, het verslaafd worden, is opnieuw afhankelijk van talrijke factoren. Ook “keuze” (met name om te blijven gebruiken) speelt hierin een rol, maar het verklaart zeker niet alles. Wellicht is er ook een zekere “voorbestemdheid”, een factor “ziekte” mee in het spel, als we het verslaafd worden adequaat willen verklaren. Nu ja, dat “midden”-gevoel, een beetje van dit en een beetje van dat, verkoopt natuurlijk minder goed, want we willen nu eenmaal graag weten “hoe het nu precies zit”... Vandaar dat er voor veel maatschappelijke kwesties een pendule herkenbaar is die, naargelang het tijdvak, heel langzaam slingert van links naar rechts naar links naar... Het drugthema is dan ook politiek zeer geladen... 29. Hoe dan ook, we zijn allemaal in zekere zin gefascineerd door het mechanisme van verslaving. Het is bovendien iets dat heel dicht bij ons staat. We kunnen ons tamelijk goed inbeelden dat wijzelf, onze kinderen, onze vrienden verslaafd kunnen worden.
32
Daarom proberen we dit fenomeen permanent te verklaren en te beoordelen. Inderdaad, alle werkers uit de verslavingssector zullen het beamen: (drug)verslaving is bijzonder fascinerend. Enerzijds gaat het om een dwaas product, een nietige stof, een simpele chemische verbinding. Maar anderzijds kan die drug iemands leven totaal beheersen en volledig ruïneren, zelfs tot de dood erop volgt... Drugs zijn dus boeiend, letterlijk en figuurlijk! 30. Daarom tot slot nog volgend gedachte-experiment. Het gaat over het al dan niet wenselijk zijn van een permanente roes. Maar dan een roes zonder enig negatief gevolg voor wie of wanneer dan ook! Of met andere woorden: de mogelijkheid van een leven zonder pijn of verdriet. Het sluit ook aan bij de huidige trend naar het ontwikkelen van allerlei “designer”-drugs, ofwel drugs die het perfecte, gewenste effect opleveren, op maat van de specifieke gebruiker. Hetzelfde is trouwens ook herkenbaar bij de ontwikkeling van psychoactieve medicatie, zoals bvb slaapmiddelen. De ideale pil maakt dat je snel in slaap valt, goed doorslaapt, ’s morgens fit kunt opstaan en de rest van de dag geen bijwerkingen ervaart. Het “composeren” van designer-drugs wordt vandaag meer en meer mogelijk omdat het inzicht in het functioneren van de hersenen alsmaar groeit en verfijnd wordt. Stel dat alle mensen plots op hun voorhoofd een rode knop hebben. Wat blijkt? Wie op die knop duwt, en dat kan je doen zo vaak je wil, ervaart gedurende één uur een geweldig gelukzalig gevoel. Bovendien is aangetoond dat het induwen van de knop geen enkel lichamelijk schadelijk gevolg teweegbrengt, ook niet op lange termijn. Zou je zelf op de knop duwen? Zo ja, wanneer? Zou je je kinderen aanraden erop te duwen? Zou de overheid promotie moeten maken om op de knop te duwen?
______________________________
33
ONTSTAAN : INZICHT EN UITZICHT 1. Drugpreventie heeft algemeen gesproken als doel drugproblemen te voorkomen, zowel wat legale als illegale drugs betreft. Dat is dus niet hetzelfde als druggebruik voorkomen. Vanzelfsprekend kan men nooit problemen krijgen met een drug als men die niet gebruikt, maar omgekeerd zal niet elke gebruiker problemen krijgen. Omdat geen enkele drug totaal ongevaarlijk is, gaat het dus telkens om een zeker risico. Veilig gebruik is in theorie perfect mogelijk, alleen is het soms moeilijk te voorspellen of dat voor die persoon met die drug in die situatie zal lukken. Daarom blijft niet-gebruik nog steeds de meest gegarandeerde manier om drugproblemen te voorkomen. Vele mensen gaan echter toch een heleboel drugs (tijdelijk of continu, occasioneel of regelmatig) gebruiken. Meestal gaat het daarbij om de sociaal aanvaarde drugs (die niet altijd wettelijk toegelaten zijn). Ook voor al deze mensen zal het er dus op aankomen om eventuele problemen die uit dit druggebruik kunnen voortvloeien, te vermijden. Die problemen kunnen zeer divers van aard zijn. Verslaving is wellicht het bekendste voorbeeld: het is het meest prangende en meest “sensationele” probleem, maar zeker niet het enige! Bovendien treedt een verslaving meestal slechts op na langdurig gebruik, terwijl andere problemen zich ook op korte termijn of zelfs acuut kunnen voordoen. Grosso modo zijn er zo vijf mogelijke probleemgebieden. Druggebruik kan eerst en vooral gezondheidsschade berokkenen, zowel op vlak van de lichamelijke als de geestelijke gezondheid. Daarnaast zijn er heel wat schadelijke gevolgen op het sociale vlak mogelijk (gezin, school, werk,...) en kunnen er ook juridische problemen optreden (tenzij men geen enkele wet overtreedt). Ten slotte kan druggebruik ook nog financiële problemen veroorzaken. De “schade” op deze vijf vlakken raakt bovendien meestal niet enkel de druggebruiker zelf, maar vaak ook zijn of haar omgeving. Iemand die rookt, schaadt de eigen lichamelijke gezondheid, maar ook die van hen die passief meeroken. Wie een hallucinogene drug neemt, kan als het ware van “persoonlijkheid” veranderen, waardoor hij zowel door zichzelf als door zijn nabije omgeving niet meer “herkend” wordt. Een alcoholist kan zijn werk verliezen, maar ook zijn gezinsleden meetrekken in de “neergang”. Een minderjarige die een illegaal product gebruikt, kan juridisch vervolgd worden, terwijl ook de ouders hierin betrokken kunnen raken. Een gokverslaafde zal
34
zelf enorm financieel verlies lijden, maar ook iemand uit zijn omgeving die bvb door hem bestolen wordt, deelt mee in de brokken. We zouden dus in feite beter spreken van drugprobleempreventie dan van drugpreventie... Logisch en essentieel is dus dat we onze drugpreventieactiviteiten uitvoeren vóór er problemen ontstaan! Toch zijn er nog heel wat organisaties die pas een beroep doen op preventiewerkers wanneer ze met drugproblemen geconfronteerd worden... In zekere zin is het dan “te laat” voor preventie: men kan het probleem niet meer voorkomen, want het is er al. Toch kan men dan nog wel iets doen in “preventieve zin”, bvb proberen te zorgen dat die problemen niet nog groter worden. Daarnaast kan zo’n moment ook een stimulans zijn om te beginnen nadenken over preventie, om zo toekomstige problemen te vermijden of beter aan te pakken... Drugpreventie heeft dus in feite een dubbel doel! Men onderneemt nu actie opdat er later geen (of toch minder) drugproblemen zouden ontstaan en/of opdat de problemen die eventueel toch opduiken, “beter” zouden kunnen aangepakt worden. Dit “beter” kan betekenen: sneller, discreter, efficiënter, met minder paniek, minder machteloos, met meer overleg, planmatiger,... We kunnen dus stellen dat drugpreventie in gelijk welke organisatie (bedrijf, school, gevangenis, jeugdbeweging, voetbalclub,...) probeert om ertoe bij te dragen dat het drugfenomeen (dat er sowieso is) zo weinig mogelijk overgaat in een drugprobleem (voor een individu uit die organisatie of voor de organisatie in haar geheel)! Omwille hiervan heeft het drugpreventiewerk (en trouwens ook de drughulpverlening) er dus alle belang bij om zicht te krijgen op de ontstaansfactoren van drugproblemen (niet enkel van druggebruik!). Dertig jaar geleden bestond er hoegenaamd geen professionele drugpreventie in Vlaanderen. Nu zijn er bij ons ook heel wat verslaafde en probleemgebruikende veertigplussers, maar toch zijn er talloze mensen die perfect kunnen omgaan met alle genotsmiddelen (drugs dus) die ze op hun levensweg tegenkomen. Zij beslissen om sommige drugs niet te gebruiken en andere wél, zij het “soms” (afhankelijk van tijd, plaats, reden,...). Hoe dan ook: zij krijgen door deze “omgang” met al die drugs, geen problemen... Hoe komt dit? Welke factoren zorgen ervoor dat de meesten geen problemen krijgen en
35
welke zaken zijn doorslaggevend opdat een aantal mensen wel degelijk probleemgebruiker of zelfs verslaafd wordt? 2. Traditioneel wordt deze vraag beantwoord met het 3xM-model. Dit model beschrijft hoe elk probleemgebruik ontstaat door een samenspel van het Middel (de drug met zijn specifieke effecten en risico’s), de Mens (de gebruiker zelf met zijn “sterktes” en “zwaktes”), en het Milieu (alle contextfactoren die zowel beschermend als risicoverhogend zijn). In concreto vormen deze drie M’s een opsomming van een hele reeks factoren die allemaal een invloed (kunnen) uitoefenen op het eventuele ontstaan en de verdere ontwikkeling van drugproblemen. Dat wil dus zeggen dat deze factoren allemaal correleren met de prevalentie van drugproblemen. Laten we daarom beginnen met een (poging tot) opsomming en ordening van alle elementen die vandaag (op basis van inzichten, ervaringen, literatuur en onderzoek) beschouwd worden als “relevant” ter zake. Middel de beschikbaarheid of de toegankelijkheid: hierin speelt dus mee of een product wettelijk verboden of toegelaten is en of het sociaal getolereerd of afgewezen wordt de concentratie werkzame stof in het middel en de specifieke werking ervan: de aard (opwekkend, verdovend, hallucinogeen of een combinatie daarvan), de snelheid waarmee die effecten opkomen en de tijd dat ze blijven aanhouden de wijze van toediening (oraal, roken, snuiven, spuiten): dit bepaalt de snelheid van opname in het bloed en dus ook de “intensiteit van het effect” de hoeveelheid die men per “beurt” gebruikt, de tijdsduur (geschiedenis) van het gebruik en de frequentie van de gebruiksbeurten doorheen die tijd Mens genetische, fysieke en biologische kenmerken, waardoor iemand meer of minder gevoelig is voor de effecten van bepaalde middelen geslacht van de gebruiker: bepaalde middelen (bvb cannabis) worden meer door mannen gebruikt, andere (bvb psychoactieve medicatie) meer door vrouwen leeftijd van de gebruiker: sommige producten worden meer door jongeren genomen (bvb xtc), terwijl andere “typisch” zijn voor ouderen (bvb benzodiazepines)
36
persoonlijkheidseigenschappen (“karaktertrekken”): zo worden onder andere een laag zelfwaardegevoel, een gebrek aan zelfvertrouwen, weinig realiteitszin en introvert zijn regelmatig genoemd als risicovol het voorkomen van (psychiatrische) stoornissen bij de gebruiker: ADHD is hiervan een voorbeeld de kennis die iemand heeft over drugs en hun werking: zowel een teveel als een tekort kunnen risicovol zijn de attitude van iemand (een positieve of negatieve houding) tegenover het drugthema allerlei (persoonlijke en sociale) vaardigheden waarover iemand al dan niet beschikt, zoals keuzes kunnen maken, assertiviteit, kunnen omgaan met frustraties,... het (al) vertonen van allerlei (andere) vormen van normoverschrijdend gedrag, bvb criminaliteit de actuele gemoedstoestand van de gebruiker op het moment van gebruik: drugs hebben namelijk de neiging om die toestand te versterken de redenen waarom men gebruikt en de verwachtingen die men dus heeft omtrent het effect van het middel: welke “functie” moet het middel vervullen? (bvb ontspannen, problemen doen vergeten,...)
Milieu allerlei kenmerken van het gezin waarin de gebruiker opgroeit of opgroeide; vaakgenoemde risicofactoren zijn: een laag samenhorigheidsgevoel, een gebrek aan ouderschapsvaardigheden (bvb verwenning of te weinig ontwikkelingsruimte bieden), overvloedig gebruik van middelen door de ouders en een tolerante houding van de gezinsleden tegenover druggebruik de waarden en normen over middelengebruik in de subcultuur waartoe men behoort: het gaat hier om de houding en het voorbeeldgedrag van vrienden (zowel voor jongeren als volwassenen) en andere belangrijke derden, alsook over de invloed van de “plaatsen” waar men buiten het gezin vertoeft (school, werk, café, sportclub,...) de plaats van (bepaalde) drugs binnen de culturele sfeer waarin men leeft: zo wordt bij ons vooral alcohol “gepromoot” (terwijl dat bvb in een islamitische cultuur helemaal niet het geval is) en staan we vrij tolerant tegenover het gebruik van geneesmiddelen allerlei (socio-)economische factoren die mensen als potentiële gebruikers van middelen beïnvloeden, zoals armoede (of juist enorme rijkdom) en de kwaliteit van de woon- en leefomgeving
37
het grotere sociale netwerk waarop iemand al dan niet kan terugvallen: zo worden individualisme, gebrek aan een collectiviteitsgevoel en het verlies van sociale bindingen genoemd als risicovol de concrete situatie (de context ofwel de tijd en de plaats) waar het gebruik plaatsvindt, bvb alleen thuis, in gezelschap op café, tijdens het werk, bij deelname in het verkeer,... het feit of er al dan niet (veilige) alternatieven voor (de effecten van) druggebruik “voorhanden” zijn, bvb ontspanningsmogelijkheden, “gezonde” kickervaringen allerlei (belangrijke) “life-events” die iemand kan meemaken zoals verlieservaringen, ontmoetingen, verandering van leefomgeving,...
De moeilijkheid is nu dat als al die factoren inderdaad mee verantwoordelijk zijn voor mogelijke drugproblemen, preventie dan ook (in het beste geval) op “al” die factoren zou moeten ingrijpen! Dit is echter niet realistisch: het zijn er zoveel dat bijna “alles” een rol speelt. Zo wordt preventie dan ook een ingrijpen op “alles”, want allicht heeft het zijn invloed op het ontstaan van drugproblemen... Of we nu werken aan de opvoeding in het gezin, het klimaat op school, de sociale vaardigheden van jongeren, de kansarmoede in sommige wijken, het terugdringen van reclame voor legale genotsmiddelen, het versterken van de sociale controle, het verhogen van de kennis over drugs,... het is allemaal drugpreventie, want het helpt allemaal om drugproblemen te voorkomen... En dan wordt drugpreventie zowel “alles” als “niets”, want wat maakt nu werkelijk het verschil? 3. Hier dreigt in de eerste plaats het gevaar dat al deze factoren veel te “statisch” of te “geïsoleerd” worden bekeken. In werkelijkheid beïnvloeden ze elkaar voortdurend, zowel binnen één M-categorie als tussen de M-groepen onderling. Men stelt bvb dat de invloed van vrienden een belangrijke factor is om al dan niet drugproblemen te krijgen. Hetzelfde geldt voor het karakter of de persoonlijkheid van de gebruiker. Maar bovendien moet men ook inzien dat onder andere vrienden mee het karakter van iemand vormen, ofwel: de factor “vriendengroep” beïnvloedt dus het ontstaan (of voorkomen!) van drugproblemen, zowel rechtstreeks als onrechtstreeks. Cruciaal is dan natuurlijk hoe groot die invloed precies is, en wanneer die hoe speelt... Op deze vragen biedt het 3xM-model geen antwoord: dat zegt enkel dát “vrienden” een factor van belang zijn. Op dezelfde manier zou men zich kunnen afvragen: gaat een jongere drugs gebruiken als zijn vrienden dit ook doen, of speelt dit helemaal niet mee, en
38
gaat iemand die toch al positief staat tegenover drugs eerder op zoek naar “gelijkgezinde” vrienden? Of is het omgekeerd eerder het individu dat de groep beïnvloedt? Gebruikers gaan dan hun niet-gebruikende vrienden “aansteken” en niet-gebruikers dragen ertoe bij dat hun gebruikende vrienden ophouden met gebruik. Wanneer men dus (correct) stelt dat drugproblemen ontstaan door een combinatie van aanleg, omstandigheden en keuzes, blijft de vraag wat daarvan nu precies wanneer en hoe zwaar doorweegt... Omdat het uiteindelijk over zovéél (potentiële) risicofactoren gaat, stelt men meestal dat mensen niet aan enkele, maar aan een hele reeks risicofactoren moeten beantwoorden, vooraleer dit voldoende “zwaar” weegt om probleemgebruik te kunnen voorspellen. Zo stelde men bvb vast dat van al wie “voldeed” aan een cluster van 7 risicofactoren, slechts de helft regelmatig drugs gebruikte, en dus (mogelijk) probleemgebruik zou ontwikkelen. Met andere woorden: zelfs al zou men alle (preventieve) inspanningen enkel richten op deze “zware” risicogroepen, dan nog zou men de helft van hen “voor niets” lastigvallen (als het tenminste ging om het voorkomen van drugproblemen). Natuurlijk is het bovenstaande geen pleidooi om dan maar in het wilde weg te werk te gaan, zonder rekening te houden met eventuele risicofactoren en beschermende factoren. In dat geval zou men “nog méér” met losse flodders schieten. Het is wel een uiting van de bekommernis om het “gewicht” van al die aparte factoren proberen na te gaan en om ook de onderlinge verbanden tussen die factoren pogen in kaart te brengen en te begrijpen! Als dit lukt, zullen onze preventieve interventies veel gerichter en efficiënter verlopen, dan wanneer we ons slechts kunnen baseren op een opsomming van alle factoren die we hoogstens kunnen ordenen per M-categorie...
Als het gaat over ontstaansfactoren, hebben we dus nood aan structuur en samenhang: welke factoren vormen als het ware samen een ketting van op elkaar inhakende oorzaken en gevolgen? Zo’n keten kan dan zowel risicoversterkend als risicobeperkend werken! Een ander woord voor “ketting” is “theorie”. Als we over een goed uitgewerkte theorie beschikken die het probleemgebruik van drugs verklaart, dan kunnen we ook ingrijpen op de “realiteit’, in de “praktijk”! Hoe “beter” de theorie, dat wil zeggen hoe meer deze de realiteit benadert, hoe meer kans preventiewerkers hebben dat hun ingrijpen succesvol zal zijn...
39
4. We proberen dit aan te tonen met een voorbeeld uit een totaal andere sector, namelijk die van de kinderverzorging. Op een gegeven moment in de geschiedenis deed men de vaststelling dat heel wat ziektes bij kinderen veroorzaakt werden door allerlei bacteriën. Door dit inzicht besloot men dat hygiëne uiterst belangrijk was: het contact met deze bacteriën moest vermeden worden. Door deze handelwijze stelde men (na een zekere tijd) twee zaken vast: er verdwenen inderdaad verschillende ziektes, maar onlangs ontdekte men ook dat het aantal allergieën angstwekkend steeg, deels omdat er in de kindertijd onvoldoende weerstand was gekweekt... Door dit inzicht ging men de “bestaande theorie” uitbreiden: hygiëne is belangrijk, maar mag niet tot in het absurde doorgetrokken worden. Daardoor ging men de praktijk van de kinderverzorging ook aanpassen: het accent ligt daarom niet langer op een doorgedreven controle van de hygiëne. Organisaties zoals Kind en Gezin verwachten dan ook op termijn (nog) betere resultaten te boeken op vlak van de volksgezondheid. Dit voorbeeld illustreert dat een simpele theorie, ook al is die niet fout, vaak niet “werkt”, omdat de realiteit meestal complexer is. De simpele theorie van: een oorzaak leidt tot een probleem en dus is de remedie het wegnemen van de oorzaak. Ook in het drugvraagstuk, waarvan zowat iedereen zegt dat het ingewikkeld is, vieren simplistische theorieën toch vaak hoogtij! De meest “eenvoudige” variant luidt: drugs zorgen voor drugproblemen, dus de beste remedie is drugs “afschaffen”. Hopelijk is het voor de meeste mensen ondertussen voldoende duidelijk dat die theorie niet voldoende accuraat is, omdat er zoveel andere zaken meespelen. Daarom proberen nieuwe (“betere”) theorieën de werkelijkheid verfijnder in kaart te brengen waardoor een eventueel ingrijpen op bepaalde problemen de zaak ook (meer) oplost. Stel bvb dat iemand zich slecht voelt in zijn vel en dit probeert “op te lossen” door het nemen van drugs, waardoor er andere problemen ontstaan. Als men dan als “remedie” die drugs “wegneemt”, blijft die persoon natuurlijk met zijn oorspronkelijke problemen zitten. Daarom zal men in een efficiënte “totaalaanpak” zo iemand ook moeten helpen zoeken naar (andere) copingmechanismen om “zich beter in zijn vel te voelen”! Zoiets kan maar als
40
men inziet dat er bij druggebruik nog méér meespeelt dan alleen maar de vrije wil, de eigen keuze van iemand om drugs te gaan gebruiken... Een ander treffend voorbeeld handelt over co-morbiditeit. Dit betekent dat (in veel gevallen) drugproblemen (zoals verslaving) vaak samengaan met andere (psychiatrische) stoornissen. Deze twee (en soms ook meer) gegevens beïnvloeden elkaar dus wederzijds. Belangrijk is nu om te weten hoe die invloed precies loopt, als we tenminste efficiënt willen ingrijpen of behandelen. Nemen we bvb ADHD wat correleert met middelengebruik. Een eerste hypothese stelt dat iemand met ADHD minder impulscontrole heeft en daardoor gemakkelijker “verleid” wordt om drugs te gaan gebruiken. Maar een andere hypothese beschouwt druggebruik door ADHDers als een vorm van zelfmedicatie tegen hun aandachtsproblemen. ADHD kan dus best een oorzaak zijn van middelengebruik, maar het mechanisme dat hierachter schuilt, kan verschillen, en dat heeft vanzelfsprekend gevolgen bij de keuze van een effectieve preventiestrategie. Bij de eerste hypothese zal de “beste” oplossing erin bestaan om ADHDers te trainen in een betere impulscontrole, zodat ze wellicht minder drugs gaan gebruiken. In het tweede geval zal men, als men het druggebruik wil “wegnemen”, moeten voorzien in een “alternatief” dat de genoemde aandachtsproblemen evengoed verhelpt! Of misschien is een nog effectievere preventiestrategie, als dat mogelijk zou zijn, het voorkomen van ADHD...?
Door op deze manier bezig te zijn, brengt de wetenschap bepaalde ontstaansfactoren steeds beter in kaart. Maar als duidelijk wordt wat nu precies essentieel is bij het ontstaan van drugproblemen, welke “mechanismen” nu juist het verschil maken, dan kan men natuurlijk ook heel specifiek gaan bepalen wie er juist risico loopt op het ontwikkelen van allerlei drugproblemen zoals verslaving. Op het eerste gezicht is dit goed nieuws voor het preventiewerk, want het voorkomt het investeren van tijd, geld en energie in groepen die het niet nodig hebben. Maar tegelijk roept het werken met duidelijk afgelijnde risicogroepen het spook van de stigmatisering op... 5. In ons traditionele “zachte sector”-denken vindt bijna iedereen het belangrijk om stigmatisering te vermijden. Dit betekent dat niemand zich “geviseerd” of “schuldig” mag voelen. Een interessante (ethische) vraag zou zijn of je iemand wel mag stigmatiseren als hij of zij daardoor effectief gezond gedrag gaat stellen! Mag je bvb rokers blameren en stigmatiseren als bewezen is dat ze daardoor ook meer kans maken om echt te (kunnen) stoppen?
41
In elk geval gaat het niet om het feit dát bepaalde groepen benoemd worden als risicogroep, maar wel om de manier waarop ze benoemd worden. Stel bvb dat een kind allerlei vervelend gedrag vertoont. Na lang “wikken en wegen” komt men tot de diagnose van autisme. Dit kan een opluchting zijn in plaats van een stigma: eindelijk een wetenschappelijke verklaring voor het “rare” gedrag, en dus ook een “ontschuldiging”. Het kind kan er namelijk zelf niets aan doen dat het zich zo gedraagt (en vooral ook de ouders niet!). Een etiket kan dus bevrijdend zijn... Deze redenering geldt ook voor de verklaring van druggebruik of –verslaving. Hoe beter men weet hoe de vork in de steel zit, hoe beter men dus het ontstaan in kaart kan brengen, hoe minder reden men heeft om die persoon te veroordelen en dus te stigmatiseren. Men zal vooral iemand gaan blameren wanneer men vindt dat een bepaald probleem (bvb drugs) zijn of haar schuld is. Meer zicht op de ontstaansfactoren betekent ook meer zicht op zaken buiten de wil van die persoon die ook meespelen in het ontstaan van dat probleem. Om goed te kunnen in-grijpen, moeten we dus eerst goed be-grijpen. En dat is niet altijd evident! We maken namelijk, zonder wetenschap, spontaan een heleboel attributiefouten. Wanneer er bij anderen iets misloopt (bvb drugproblemen krijgen), hebben we meestal de neiging om de oorzaak daarvan bij henzelf te leggen. Ter vergelijking: als iemand te laat komt op een afspraak, noemen we die al snel een “telaatkomer”, zonder te zoeken naar (andere) redenen voor dit feit. Dit is een gemakkelijkheidsoplossing: “Die persoon is nu eenmaal zo, laten we dus maar geen moeite doen om allerlei ‘excuses’ voor zijn gedrag te zoeken”. Wanneer we daarentegen zelf iets negatiefs meemaken, gaan we wel spontaan op zoek naar externe redenen: ik kon niet tijdig op de afspraak zijn omdat het te druk was op de weg, omdat iemand mij nog iets vroeg toen ik al wilde vertrekken,... Ook dat is in dit geval gemakkelijk omdat we midden in onze eigen situatie zitten en dus weinig moeite moeten doen om die redenen te kennen. Uit de attributietheorieën kunnen we dus leren dat we ook bij drugproblemen accurater zouden werken als we “breder” zouden kijken. Drugproblemen ontstaan deels door factoren waar de betrokkene greep op heeft, maar waarschijnlijk voor een groot deel ook door elementen waar hij “niets” aan kan doen...
42
Het gaat hier meer bepaald om de “eeuwige” (ideologische) discussie tussen het belang van vrijheid versus het belang van determinatie bij het duiden van menselijk gedrag. Wie stelt dat de factor vrijheid doorweegt, gaat ervan uit dat mensen hun gedrag vooral sturen vanuit zichzelf, dus vanuit hun eigen, vrije keuze. Wie daarentegen aanneemt dat het “gedetermineerd zijn” overheerst, zal stellen dat alle menselijk gedrag enkel bepaald wordt door allerlei omstandigheden binnen of buiten hem: bijgevolg bestaat er ook geen echte vrijheid van keuze! Zo’n standpunt innemen heeft natuurlijk gevolgen! Hoe meer men uitgaat van determinatie, hoe meer “medelijden” men zal voelen voor de negatieve gevolgen van menselijk gedrag (zoals bvb druggebruik) en hoe meer men bereid zal zijn om in te grijpen, om te helpen. Wie echter veeleer de eigen (vrije) keuze van mensen benadrukt (ze hadden net zo goed iets anders kunnen kiezen), appelleert dus aan hun eigen verantwoordelijkheid, waardoor steeds maar ter hulp schieten veel minder evident wordt... Ter vergelijking: de meesten onder ons zullen spontaan meeleven met mensen van wie de woning door watersnood geteisterd wordt (“het had mij ook kunnen overkomen”) en helpen waar mogelijk, terwijl dat niet evident is bij iemand die willens en wetens in een risicogebied voor overstromingen gaat wonen (omdat bvb de bouwgrond daar goedkoop was). Stel nu dat de wetenschap zo ver gevorderd zou zijn dat men “exact” kan bepalen welke factoren en mechanismen voor hoeveel risico zorgen, dan zou men dus de bijbehorende risicogroepen scherp(er) kunnen identificeren. Men hoeft hen daarbij niet te stigmatiseren, als men dan maar duidelijk uitlegt waarom ze dit bepaalde gedrag vertonen (bvb dat dit niet volledig hun eigen vrije keuze is). En door die inzichten kan dan de efficiëntie van het (drug)preventiewerk alleen maar toenemen.
Tot hier enkele “theoretische” beschouwingen over het ontstaan van drugproblemen. Ook al groeit de kennis ter zake, het is duidelijk dat er nog veel is wat we (nog) niet weten... Toch zijn er door de jaren heen een aantal inzichten gegroeid. Sommige zijn “verworven” en worden niet meer gecontesteerd, andere zijn nog maar net gelanceerd en botsen nog op ongeloof en de roep naar meer onderzoek. Het ligt hier (jammer genoeg) niet in onze mogelijkheden om zelf een uitgewerkte theorie voor te schotelen. Dat zou dan als het ware een mooi
43
geordend overzicht kunnen zijn van alle potentiële factoren, verbonden door pijlen (in één of in twee richtingen) waarbij de dikte van zo’n pijl het belang of de impact van het verband aangeeft, samen met een hypothese ter verklaring van dat verband. Wel willen we proberen om enkele boeiende inzichten ter zake voor te stellen. Als we kunnen komen tot meer samenhang tussen al deze (en wellicht nog andere) elementen, kan dit een aanzet vormen voor verdere theorievorming... Eenmaal als men een theorie (dus een netwerk van factoren met hun respectievelijk “gewicht”, en een hypothese ter verklaring van deze verbanden) heeft, zal men die theorie ook moeten onderzoeken: elk onderdeeltje van dat netwerk is een hypothese die nog verworpen kan worden door nieuwe inzichten. Daarom is zo’n theorie ook nooit definitief. Maar als hij telkens verbetert (dus beter verklaart welke factoren of factorcombinaties het meest bepalend zijn bij het ontstaan en de ontwikkeling van drugproblemen), zal onze preventiepraktijk (de concrete “aanpak”) er ook op verbeteren omdat we ons dan kunnen richten op die cruciale factoren! En misschien zijn die factoren ook wel cruciaal voor méér dan alleen drugproblemen...? In de praktijk zal men daarenboven niet enkel rekening moeten houden met het belang van die factoren. Ook de veranderbaarheid ofwel de beïnvloedbaarheid door preventieacties moet mee in kaart gebracht worden. Pas dan zullen we de “meest effectieve” preventiestrategieën kunnen kiezen en dus een maximaal efficiënt (drug)preventiebeleid kunnen ontwerpen... Maar goed, laten we alvast beginnen met enkele (hopelijk inspirerende) inzichten! We proberen daarbij ook aan te geven wat we, vanuit het preventiewerk, concreet moeten of kunnen doen om dit inzicht in praktijk te brengen. 6. Een eerste hierbij gaat over de SES of de “sociaal-economische status” van iemand, van een (potentiële) druggebruiker. Allerlei onderzoekers hebben al aangetoond dat de SES een zeer belangrijke predictor is voor de ziekte- en sterftecijfers in een samenleving. In navolging van dit inzicht hanteerde de actie “Welzijnszorg” enkele jaren geleden de (terechte!) dubbele slogan: ziekte maakt arm maar armoede maakt ook ziek! Als het nu gaat over de kans op het ontwikkelen van drugproblemen, dan kunnen we vaststellen dat mensen met een lage SES meer risicogedrag
44
vertonen, meer foutieve kennis hebben over riskante gewoonten, minder belang hechten aan gezondheid, zich meer “machteloos” voelen, slechtere materiële en psycho-sociale leefomstandigheden hebben, evenals meer ongezonde arbeidsomstandigheden kennen. Deze inzichten duiden op het ongelofelijke belang van de SES als risicofactor (of beschermende factor) bij het eventuele ontstaan (of voorkomen) van drugproblemen. Zowat iedereen kan inderdaad opmerken dat mensen met een lage SES, dus met weinig kansen, heel vaak problemen hebben op allerlei terreinen, waarbij “drugs” maar één (mogelijk) voorbeeld zijn. Daarnaast weten we allemaal dat drugmisbruik en –problemen voorkomen in heel de samenleving, dus ook bij mensen met een hoge SES. Dat klopt natuurlijk, maar het is wel zo dat probleemgebruikers met een hoge SES meestal minder zichtbare last hebben van dat misbruik. Ze kunnen hun eventuele problemen beter “hanteren”, “kaderen” of zelfs oplossen, omdat ze meer vaardigheden en kansen hebben dan mensen met een lage SES! Het karikaturale voorbeeld van de aan morfine verslaafde arts versus een in de goot levende heroïnejunk, is niet altijd even vergezocht... Dit alles betekent dat het, ook binnen het preventiewerk, belangrijk is om te zoeken naar mogelijke “aangrijpingspunten”. Zo wordt de klassieke armoedebestrijding vanuit bvb het algemeen welzijnswerk, op zich geen drugpreventiewerk genoemd. Terecht, maar tegelijk moeten we wel beseffen dat zoiets enorme drugpreventieve effecten kan hebben! En dat is dan meteen ook een pleidooi om binnen het “gewone”, courante drugpreventiewerk aandacht te hebben voor het gevaar op “achterstelling” van sommigen uit de doelgroep. Veel “klassieke” preventieprojecten (rond drugs en andere thema’s) zijn namelijk nogal “middle-class” gericht. Daardoor “profiteert” deze subgroep nog méér van dit preventieve effect, waardoor het verschil met de “lagere sociale klasse” nog vergroot! Een veelgehoorde kritiek hierbij is echter dat het nu net zo moeilijk is om mensen met een lage SES te bereiken. Dat klopt misschien voor het drugpreventiewerk in “enge zin” (naar bvb een infoavond komen deze mensen inderdaad weinig of niet), maar niet in de algemene betekenis. Geen enkele groep in onze samenleving wordt namelijk méér bereikt door onze sterk uitgebouwde welzijnssector! OCMW, Kind en Gezin, mutualiteit, straathoekwerk, buurt- en opbouwwerk,... alle “bereiken” ze deze doelgroep in overvloed, soms zelfs (ongeweten) naast elkaar, met allerlei overlappingen tot gevolg.
45
Het is echter wel zo dat deze mensen minder lijken open te staan voor de (gezondheids)boodschap van al deze welzijnswerkers. En ergens is dat ook logisch: de boodschap “leef gezond, want dan leef je langer”, betekent voor velen van hen “dan leef je langer in de miserie”! Daarom is bvb het stoppen met druggebruik (zoals sigaretten roken) voor hen zo moeilijk: het gaat voor hen namelijk om de kortetermijnwinst van het roken (“genot”), zonder veel belangstelling voor het lange-termijnverlies (“ziekte”)... Vele mensen durven echter niet luidop te stellen dat (enigszins karikaturaal) “arme mensen sigaretten belangrijker vinden dan fruit”, uit schrik om deze groep (nog meer) te stigmatiseren. Toch is het beter om deze analyse wel klaar en duidelijk te maken: als men een realistische uitleg geeft, dus een verklaring biedt voor zulke conclusies, dan werken ze niet langer stigmatiserend. De “moraal van dit verhaal” is dus dat we eerst zullen moeten investeren in de basisvoorwaarden: via allerlei vormen van armoedebestrijding, moet de SES van deze groep “opgekrikt” worden. Dan pas, en niet nu al, moet er méér geïnvesteerd worden in bvb drugpreventie voor deze mensen. Met andere woorden: we moeten eerst zorgen dat mensen met een lage SES zin krijgen om lang te leven, vooraleer we hen willen leren hoe ze lang kunnen leven...! 7. Een volgende punt bespreekt in hetzelfde kader de enorme impact van het hersenfunctioneren en de bijbehorende rol van neurotransmitters, als het gaat om de kans op drugproblemen. Preventiewerkers hebben lange tijd het belang van allerlei cerebrale functies binnen het verslavingsproces onderschat, terwijl heel wat recent wetenschappelijk onderzoek juist wijst op de relevantie van dit gegeven. Deze inzichten helpen ons om allerlei “abnormaal” (bvb verslavend) gedrag te verklaren. Centraal staat het gegeven dat bij mensen de hersenen pas tot volledige ontwikkeling zijn gekomen op de leeftijd van ongeveer 24 jaar. Organen die nog in ontwikkeling zijn, zijn veel kwetsbaarder voor allerlei potentieel schadelijke invloeden, terwijl we weten dat drugs in elk geval inwerken op de hersenen. Drugs die dus op “jonge” leeftijd al volop gebruikt worden (en bij ons is dat vooral alcohol) kunnen dus een ernstig risico vormen op (een vorm van) hersenbeschadiging. Het is momenteel nog onvoldoende uitgeklaard over welke aantastingen het gaat, hoe definitief die zijn en of ze ook zorgen voor een groter risico op verslaving op latere leeftijd. Wel wettigen deze inzichten omtrent de neurobiologische kwetsbaarheid van jongeren de stelling dat het preventief
46
gesproken altijd relevant is om het tijdstip van het eerste gebruik van gelijk welke drug zo lang mogelijk uit te stellen. Het laatste deel van de hersenen dat zich ontwikkelt is de zogenaamde prefrontale cortex, die verantwoordelijk is voor de hogere vormen van denken zoals het empathisch vermogen. Dit verklaart waarom doorsnee adolescenten bij het nemen van beslissingen minder rekening houden met de gevoelens van anderen en vaak niet “goed” kunnen nadenken over hun eigen gevoelens. Een “verklaring” voor een ander typisch puberaal gedrag, met name het zoeken naar kicks, vinden wetenschappers terug in de dopaminespiegel. Dopamine is een neurotransmitter die het beloningscentrum in de hersenen activeert (net zoals drugs trouwens doen). Bij adolescenten (vooral jongens) stelt men een tijdelijke, grote daling (een “val”) vast in de dopaminespiegel. Daardoor worden ze meer lusteloos, gaan ze zich vervelen en krijgen zo belangstelling voor extremere kicks, voor het nemen van risico’s. Dit explorerende gedrag, met de daarbij behorende “grensoverschrijdingen”, uit zich dan natuurlijk ook in het experimenteren met allerlei (illegale) drugs! Men stelde trouwens hetzelfde mechanisme vast bij jonge ratten. Dat leidde tot de evolutionaire verklaring dat die val in de dopaminespiegel ervoor moet zorgen dat de “jongen” het nest verlaten: als men geen risico’s durft te nemen, zou men altijd bij de moeder “blijven hangen”... Veel “abnormaal” en als storend ervaren gedrag bij adolescenten heeft een duidelijke functie en is dus nuttig! Vele opvoeders maken zich (terecht) zorgen om (de gevolgen van) het risicozoekende gedrag van opgroeiende kinderen. Men zou zich echter nog meer zorgen moeten maken als die jongeren geen risicozoekend gedrag zouden stellen...! In plaats van alle risicozoekend gedrag structureel te vermijden, is het belangrijk dat we veilige ruimtes creëren voor het “uit de bol gaan” van jongeren... Ook deze inzichten werpen dus een ander en nieuw licht op het ontstaan van druggebruik en de kans op problemen, en zo ook op de (on)mogelijkheden om daar, vanuit het preventiewerk, iets aan te doen! Maar evengoed voor de hulpverlening geeft deze benadering nieuwe perspectieven. Psychiatrische stoornissen, zoals depressie, schizofrenie, drugverslaving,... worden verklaard door een biochemisch onevenwicht in bepaalde delen van de hersenen.
47
Meestal is een belangrijk onderdeel van de “remedie” dan het voorschrijven van psychoactieve medicatie (drugs dus!) om dat evenwicht te herstellen. En als men erin slaagt om de dosering fijn af te stellen, heeft men meestal ook (snel) “succes”. Daarnaast weten we echter dat ook het gedrag van mensen een invloed heeft op hun neurobiologische evenwicht. Bekende voorbeelden ter zake zijn: joggen, relaxatie, meditatie, yoga, positief denken,... Bij deze methodes is er van het innemen van een “drug” geen sprake, maar het vergt wel meer “inspanning” dan het louter slikken van een pilletje... De vraag is nu of we in de hedendaagse hulpverlening niet te veel steunen op de aanpak via “pillen”. Kunnen hier (nog) meer “alternatieve” pistes toegevoegd worden? Wat is de ideale “mix”, ook bij de behandeling van drugverslaafden? Het punt is niet dat de aanpak met pillen niet werkt (dat doet het wel), maar wel of het beter kan. Iets dat goed werkt, is daarom nog niet altijd het beste voor de mens! Stel dat je op restaurant, in plaats van een diner, drie capsules met alle noodzakelijke voedingsstoffen op je bord krijgt, die je mag innemen met een glas water. Het “effect” op je lichaam zal hetzelfde zijn als na een volledige maaltijd, maar zal je even “voldaan” zijn...? 8. Nog een ander inzicht wijst op een verschil in factoren die een rol spelen bij het ontstaan van problemen, gekoppeld aan de fasen in een gebruiksgeschiedenis. We weten dat problemen niet zomaar uit de lucht vallen, maar integendeel “groeien” doorheen de verschillende fasen van druggebruik. Kort gesteld komt het hierop neer dat bij het experimentele en bij het sociale, geïntegreerde gebruik vooral omgevingsfactoren de grootste oorzaak zijn van eventuele drugproblemen, terwijl het in de fase van zwaar gebruik, misbruik en verslaving eerder draait om individuele factoren. Dit helpt ons ook om het druggebruik van iemand “in kaart te brengen”. Soms gaan we nog te vaak uit van “gebruik” als één entiteit, zonder de bovengenoemde fasen in te schatten. Sommigen vinden iemand die alcohol “gebruikt”, zelden een probleem, terwijl het evengoed om problematisch gebruik kan gaan. En omgekeerd redeneren sommigen dat het “gebruik” van cannabis steeds alarmerend is, al is niet problematisch gebruik ook perfect mogelijk. Vergelijk maar eens de reacties op een doorsnee ouderavond bij de mededeling dat 70% van onze jongeren het laatste jaar alcohol gebruikte, met de boodschap dat het cijfer voor het laatstejaarsgebruik van cannabis voor diezelfde groep 12% bedraagt...
48
Het komt er dus op aan in te zien dat gebruik en gebruik twee is, of met andere woorden minstens de ruwe fasen van experiment, sociaal gebruik, misbruik en verslaving te onderscheiden. Niet om te concluderen dat de eerste twee fasen onschadelijk of ongevaarlijk zouden zijn (elke fase heeft inherente gevaren: het gaat nu éénmaal om druggebruik!), maar wel om het beeld dat we van een gebruiker hebben, fijnmaziger en accurater te maken. Klassiek probeert men een fase van gebruik in te schatten door te vragen hoe lang men het product in kwestie al gebruikt, hoe vaak men dat doet en hoeveel men ervan gebruikt. Toch blijkt de beste predictor om een gebruiksfase in te schatten, de reden, de functie van het gebruik te zijn. De “belangrijkste” vraag aan een gebruiker moet dus zijn “waarom” hij of zij dat product gebruikt. Afhankelijk van dat antwoord komt een bepaalde fase meer voor het voetlicht. Nieuwsgierigheidsmotieven (voor de kick, om stoer te doen, om het eens te proberen, om bij de groep te horen,...) duiden bijna steeds op een experimenteerfase. Lustmotieven (omdat het lekker is, om me te ontspannen, voor de gezelligheid,...) zijn kenmerkend voor sociaal gebruik. Bij misbruik komen andere redenen op de voorgrond: het vermijden van onlust (om mijn problemen te vergeten,...) primeert. En bij verslaving ten slotte, draait het uiteindelijk nog enkel om “zuchtverdrijving”: iemand rookt, drinkt, gebruikt drugs omdat hij, als hij dat niet doet, zich (lichamelijk en psychisch) slecht voelt. Het gaat hier om een continuüm, waarbij de fasen dus niet altijd zwart-wit af te lijnen zijn. Toch zijn meestal de “omslagpunten” wel duidelijk. Het eerste treedt op wanneer gebruik niet meer in de eerste plaats dient om iets positiefs te bereiken, maar om iets negatiefs te vermijden. En een tweede punt geeft aan wanneer het gebruik niets meer “oplevert”, maar enkel nog dient om “gewoon, normaal” te kunnen functioneren. Ook binnen preventie zouden deze functies van gebruik een grotere rol kunnen spelen. Zeker bij vroeginterventie bvb is het belangrijk om niet té vroeg, maar ook niet te laat de “alarmbel” te luiden. Zicht krijgen op de motieven, de redenen van gebruik is dus belangrijk maar ook moeilijk. Men kan namelijk enkel terugvallen op wat iemand daarover vertelt, wanneer die “naar zichzelf” kijkt. Maar introspectie is altijd wat verdraaid, en dus nooit een echt accurate maat. Bovendien vertellen mensen ook niet altijd wat ze echt denken... Toch blijft het “motief” een ontzettend belangrijke factor bij het eventuele ontstaan van problemen met drugs! Daarom moet men binnen drugpreventie de doelgroep niet alleen doen nadenken over WAT men (al dan niet) in verband
49
met drugs wil gebruiken en over de “modaliteiten” van eventueel gebruik (HOEVEEL, WANNEER, WAAR,...). Misschien is de belangrijkste vraag wel : WAAROM gebruik je die drug (niet) (meer)?
Tot hier onze bespreking van een drietal inzichten (omtrent de sociaaleconomische status van de gebruiker, enkele neurobiologische mechanismen, en de motieven van druggebruik) bij het ontstaan van eventuele drugproblemen. We willen hier nog één inspirerende benadering aan toevoegen. Daarbij vertrekken we vanuit de mogelijkheid dat al de genoemde ontstaansfactoren voor drugproblemen misschien ook een rol spelen in het ontstaan van allerlei andere problemen, zoals bvb suïcide of eetstoornissen. Dat zou dan kunnen betekenen dat als we er met succes in slagen om drugproblemen te voorkomen, we er misschien tegelijk voor zorgen dat andere problemen verergeren, zodat het “netto-eindresultaat” voor individu én maatschappij negatief is! Stel dat iemands heroïneprobleem “opgelost” raakt, maar dat die persoon daardoor alcoholist wordt of zelfmoord pleegt, is er dan sprake van “winst”? Als we eng kijken (enkel naar de heroïneverslaving) wel, maar niet meer als we breed kijken en dus ook rekening houden met andere mogelijke problemen en levensdomeinen... Wellicht is er daarom nood aan een meer integrale benadering, en daarvoor vinden we een aanzet bij de “ACE-studie”, ofwel de band tussen Adverse Childhood Experiences (ACE’s) en de fysieke en psycho-sociale toestand bij volwassenen. 9. Het gaat hier concreet over een nog steeds lopend Amerikaans onderzoek van Vincent Felliti en Robert Anda. De ACE-studie is de grootste in haar soort om de gezondheid en de sociale effecten te onderzoeken van negatieve ervaringen in de kindertijd op de verdere levensloop. Het is een kolossaal onderzoek met 18.000 deelnemers (vooral uit de middenklasse) in San Diego, USA. Vanzelfsprekend moeten we ontzettend opletten met de vertaling van deze resultaten naar onze Europese of Belgische context. Toch zijn hun bevindingen zo spectaculair dat we niet anders kunnen dan ze minstens “in overweging” te nemen. Maar meer nog dan de concrete resultaten is hun manier van kijken naar problemen (het onderzoeksconcept) van belang. Hun voornaamste conclusies zijn:
50
-
dat ACE’s meer voorkomen dan je zou denken; dat ACE’s de sterkste voorspellers zijn van latere gezondheidsrisico’s en ziekte; dat deze combinatie maakt dat ACE’s de belangrijkste determinant zijn van de gezondheid en het sociale welzijn van de Amerikaanse bevolking.
Het is hier niet de bedoeling om de hele studie in extenso te beschrijven, maar in essentie komt hun “vondst” neer op een zeer sterke correlatie tussen enerzijds het aantal zelfgerapporteerde vroegkinderlijke negatieve ervaringen (ACE) en anderzijds de prevalentie op latere leeftijd van allerlei lichamelijke en psychosociale problemen. Cruciaal is dat het niet belangrijk is over welke ACE’s het gaat, enkel het aantal ACE’s doet ertoe: hoe meer ACE’s, hoe meer kans op latere problemen! En bovendien correleert dat aantal ACE’s met enorm veel lichamelijke en psychosociale problemen, waaronder ook middelengebruik en verslaving! In totaal werden 10 verschillende ACE’s onderscheiden: vijf met betrekking tot het gezins(dis)functioneren, drie in verband met misbruik en twee in verband met verwaarlozing. Opgesomd geeft dit volgende ACE’s: 1. middelenmisbruik bij een ouder 2. afwezigheid van een ouder 3. geestelijke ziekte bij een ouder 4. moeder werd geslagen 5. een ouder zat in de gevangenis 6. psychisch misbruik van het kind 7. fysiek misbruik van het kind 8. seksueel misbruik van het kind 9. emotionele verwaarlozing van het kind 10. fysieke verwaarlozing van het kind Het is nu dus zo dat hoe meer ACE’s iemand rapporteert, hoe meer kans die maakt op de volgende “problemen”. Deze correlatie werd aangetoond voor elk van de volgende dertig domeinen! 1. mortaliteit 2. hart- en vaatziekten 3. leverproblemen 4. COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease of chronisch verminderd longfunctioneren) 5. chronische bronchitis
51
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
longemfyseem kanker beroertes diabetes SOA’s (seksueel overdraagbare aandoeningen) ooit fractuur gehad hepatitis negatief zelfbeeld over gezondheid aangegeven verkrachting verkracht worden partnergeweld ongewenste zwangerschap roken roken op 14-jarige leeftijd alcoholisme illegaal druggebruik intraveneus druggebruik ooit gehallucineerd hebben meer dan 50 sekspartners gehad hebben drie of meer huwelijken gehad hebben obesitas depressie zelfmoord problemen met de job financiële problemen
Op deze manier levert zo’n onderzoek evidentie voor de stelling dat negatieve kind- en jeugdervaringen de meest basale oorzaak zijn van riskant gezondheidsgedrag, ziekte, ongeschiktheid, dood en gezondheidskosten! Ofwel: veel huidige (chronische) ziekten en problemen worden al jaren eerder bepaald... 10. De achterliggende theorie hierbij luidt dat de zogenaamde Adverse Childhood Experiences zorgen voor een sociale, emotionele en cognitieve “beschadiging” bij het kind. Dat is er dan voor verantwoordelijk dat die kinderen risicovol gezondheidsgedrag gaan aannemen. Vervolgens leidt dit tot ziekte, ongeschiktheid en, uiteindelijk, vroegtijdig overlijden. Cruciaal is natuurlijk de vraag naar de aandrijving van dit mechanisme: hoe komt dit, waarom werkt het “zo”? We hebben dus nood aan een “uitleg”, een verklaring van de gevonden verbanden of correlaties.
52
De meest “populaire” hypothese lijkt de neurobiologische verklaring te zijn: ACE’s veroorzaken cerebrale schade en die leidt tot gezondheidsschadend gedrag. Een alternatieve hypothese stelt echter dat het hier gaat om een verminderde zin om (lang) te leven (waardoor men gezondheidsrisico’s neemt of niet de moeite kan opbrengen om “gezond” te leven) omdat men door de ACE’s “zwaar gekwetst” werd in het leven. Meer nog, mensen kunnen ook “gekwetst zijn” om andere redenen: misschien zijn sommige mensen (genetisch) zo gevoelig dat ze het “normale” leven niet aankunnen... Mogelijk gelden zelfs de twee hypothesen tegelijk. En sommigen beweren zelfs dat er in feite geen verschil is tussen deze twee hypothesen... In ieder geval kan dit dus betekenen dat wat traditioneel gezien wordt als een probleem, in feite een “oplossing” is voor een niet onderkend probleem (met name de ACE’s). Stel bvb dat een kind verkracht wordt door een familielid en dan zoveel en zo ongezond mogelijk gaat eten om zo dik en onaantrekkelijk te worden... om dan niet meer “attractief” te zijn voor een volgende verkrachting... Toegepast voor bvb drugpreventie betekent dit alles dat we misschien te veel “stroomafwaarts” werken. Door ons te richten op (het voorkomen van) drugproblemen, vergeten we te kijken naar de “echte”, dieperliggende oorzaken! Moeten we daarom misschien eerder proberen om “gekwetstheid” te voorkomen? In andere geschriften probeerden we bvb drugpreventie al te verbinden met het werken rond “zingeving”... Stel dat (door ACE’s) gekwetste mensen, effectief drugs gaan gebruiken om de pijn te verdoven, om hun “ellendige” leven op een “aangename” manier in te korten: maak je dan als drugpreventiewerker “reclame” voor drugs als je bij het geven van bvb productinformatie alle negatieve, risicovolle en gevaarlijke aspecten beklemtoont...? Nog een andere conclusie uit deze bevindingen draait rond het thema waarop we onze preventieve inspanningen dienen te richten! Als ACE’s een gemeenschappelijke oorzaak zijn voor tal van “deviante” gedragingen, heeft het dan nog zin om apart en los van elkaar te investeren in drugpreventie, zelfmoordpreventie, obesitaspreventie, kankerpreventie,...? Zonder dan maar onmiddellijk alle huidige bestaande werkingen in de gehaktmolen te stoppen om zo een eenheidsworst te produceren, verdient het
53
wellicht toch aanbeveling om na te denken over de concrete mogelijkheden van een bredere welzijnsbenadering...! In ieder geval zijn er nu al minstens enkele stappen die gezet kunnen worden, denken we maar aan allerlei vormen (ook structurele) van doorgedreven samenwerking! En ten slotte heeft dergelijke zienswijze ook vanzelfsprekende gevolgen voor evaluatie: wat gaan we nu precies (proberen te) meten als resultaat? Kijken we naar één product (bvb de doelgroep gebruikt geen cannabis) of naar “alle” middelen (bvb niemand van de doelgroep is “verslaafd”)? Of meet men tegelijk ook andere mogelijke probleemdomeinen, om na te gaan of er geen “verergering” opgetreden is doordat bepaalde problemen “verschoven” zijn? Ofwel: wanneer mag een preventiewerker zeggen: “ik heb goed gewerkt”? Hoe dan ook: we zullen altijd behoefte hebben aan een steeds beter inzicht (in hoe drugproblemen ontstaan), willen we genieten van een mooi uitzicht, van een perspectief op haalbare resultaten... Dit geldt trouwens niet alleen voor het preventiewerk maar ook voor de hulpverlening! En misschien is er juist daarom meer nood aan een gemeenschappelijke zoektocht... Vandaag worden preventie en hulpverlening nog vaak gezien (ook door de betrokkenen zelf) als twee “afzonderlijke” poten die naast elkaar staan in hun “aanpak” van het drugprobleem. Maar in feite zijn het twee handen op één buik, voorwaar een mooi zicht... ______________________________
54
PREVENTIE : VALLEN EN OPSTAAN 1. Om over (drug)preventie een en ander te vertellen, vertrekken we het best van een degelijke definitie. Beknopt, bruikbaar en algemeen gangbaar is in dit verband: “Drugpreventie is: leren omgaan met het drugfenomeen.” Daarmee bedoelt men een “omgang” zonder of met zo weinig mogelijk moeilijkheden of problemen, wanneer men “geconfronteerd” wordt met het “fenomeen” drugs. Onder drugs verstaat men dan alle mogelijke soorten (legale en illegale) middelen, zoals alcohol, psychoactieve medicatie, tabak, cannabis, xtc, heroïne,... Men kan zowel rechtstreeks (bvb een leerkracht betrapt een leerling op cannabisgebruik op school) als onrechtstreeks (bvb een grootouder maakt zich bezorgd om zijn kleinkind dat begint uit te gaan en misschien wel “drugs” gaat gebruiken) met het drugfenomeen geconfronteerd worden. In beide gevallen betekent drugpreventie dus een zoektocht om deze confrontatie zo “optimaal” mogelijk te laten verlopen. Op dezelfde manier kan het preventiewerk zowel een bijdrage leveren (lang) vóór een reële confrontatie (bvb door te werken met kinderen uit de lagere school die bepaalde drugs nog niet gebruiken) als op het moment van de confrontatie (bvb door in een jeugdhuis te werken rond het voorkomen van overmatig alcoholgebruik). Tenslotte kan het preventiewerk zich zowel richten op een individu (kind, jongere, volwassene, oudere) als op een organisatie (school, bedrijf, sportclub, café, OCMW, ziekenhuis,...). Mensen én organisaties worden geconfronteerd met drugs (vroeg of laat, veel of weinig, problematisch of niet) en hebben er dus belang bij hiermee “te leren omgaan”. Daarom wordt drugpreventie “overal” toegepast, als het ware van in de kleuterschool tot in het bejaardentehuis. Vanzelfsprekend zal de “soort drug” waarrond gewerkt wordt, wel regelmatig variëren (bvb van snoepgoed tot slaappillen...)! 2. Een van de meest delicate kwesties in het preventiewerk is de concrete invulling van dit “omgaan met”. Meestal vraagt men aan de preventiewerker het “juiste”, het “beste” antwoord op die vraag. Maar er is niet één beste manier om met bvb alcohol om te gaan die voor iedereen in alle situaties dezelfde is. Dit is precies verschillend per persoon en per context! Hetzelfde geldt voor elke andere drug. Sommige wetenschappelijke inzichten en wettelijke bepalingen kunnen ons een eind op weg helpen, maar geven nooit een sluitend antwoord voor alle gevallen.
55
Hoeveel glazen alcohol mag een 18-jarige man drinken vooraleer hij zichzelf “schaadt”? En zou dat verschillend kunnen zijn voor Jan Janssen en Piet Pieters? Cannabis is illegaal: is één joint per week “schadelijk” voor een 40jarige vrouw? En als die cannabis medicinaal gebruikt wordt? Hoe lang mag Bert Berten kalmeerpillen slikken, zonder dat hij er “slechter” van wordt? Zou elke arts hierover hetzelfde denken? Sigaretten zijn kankerverwekkend en veroorzaken onbetwistbaar allerlei lichamelijke schade: waarom zijn ze toch vrij verkrijgbaar? Moet een overheid dan ook andere schadelijke (en bovendien verslavende) producten toelaten? Moet elk bedrijf alcohol verbieden in de kantine? Of alleen sommige bedrijven (welke?) of alleen op sommige momenten (welke?) of alleen voor sommige werknemers (welke?)? Mag een middelbare school roken toelaten voor bepaalde leerlingen op bepaalde plaatsen en bepaalde tijdstippen? Zouden sommige zwaar verslaafden nog het best kunnen geholpen worden met gratis heroïneverstrekking? We zouden bovenstaande lijst met vragen nog véél langer kunnen maken. Cruciaal is niet dat die vragen niet beantwoord kunnen worden. Essentieel is wel dat die vragen nooit “voor eens en altijd” (dus voor alle mensen en in alle omstandigheden) adequaat beantwoord kunnen worden. Juist daarom is drugpreventie een permanente zoektocht! Meer bepaald een zoektocht naar de “beste” omgang met dat product voor die persoon of organisatie in die specifieke context! Zo zal er een “optimale” omgang bestaan met alcohol voor Jan Janssen en een “optimaal” rookreglement voor school X. Echter, een preventiewerker zal dit antwoord niet eenvoudigweg meedelen omdat dat vanuit de betrokkene(n) zelf moet komen: hij zal Jan en de schooldirectie, vanuit zijn specifieke deskundigheid, dus wel kunnen helpen zoeken naar een concreet antwoord... Voor alle duidelijkheid: in theorie zijn er, voor elke persoon en elke organisatie (of dat nu een voetbalclub of de regering van een land is), drie mogelijke “manieren van omgang”. De eerste is: niet gebruiken ofwel dus verbieden. Dit is voor velen een voor de hand liggende omgang met bvb heroïne of cocaïne. De tweede is: wel gebruiken ofwel dus toelaten (zoveel je wil, waar en wanneer je wil). Deze vorm komt (zo extreem) eerder zelden voor. Een voorbeeld is koffie. De derde vorm van omgang is dan weer wel gebruikelijk, meestal bij legale en/of sociaal aanvaarde drugs, met name: soms gebruiken (ofwel dus toelaten onder bepaalde voorwaarden). Deze “soms” hangt gewoonlijk af van bepaalde persoonskenmerken (bvb vanaf een bepaalde leeftijd) en/of bepaalde
56
contexteigenschappen (bvb enkel in het weekend of nooit in het verkeer of alleen buiten of...). 3. Essentieel is dus dat preventiewerkers zich niet exclusief gaan richten op één drug (bvb tabak) of één verslavend gedrag (bvb gokken), maar juist dit fenomeen breed bekijken. De reden hiervoor is dat preventiewerkers (anders dan bvb politie) kijken vanuit een “welzijnsbril” (de politie is natuurlijk ook voor welzijn, maar haar eerste taak blijft wel de wet handhaven!). Omdat alle drugs zowel het “welzijn” van een individu of de samenleving kunnen verhogen (daarom zijn het “genots”-middelen) als bedreigen (geen enkele drug is totaal ongevaarlijk of zonder risico op schade) is het verstandig deze samen te behandelen. Dit wil echter geenszins zeggen: ze allemaal over dezelfde kam scheren of op dezelfde manier bejegenen! Evenmin is het verboden om, naargelang de situatie, bepaalde drugs meer te viseren of te beklemtonen. Toch zou het “dom” zijn om aparte preventiewerkers aan te stellen voor alcohol, weer andere voor tabak, nog andere voor internetverslaving, voor “illegale uitgangsdrugs”, voor... 4. Een heel belangrijk gegeven, waar elke preventiewerker mee geconfronteerd wordt, bij het werken rond “verantwoord” of “optimaal” omgaan met drugs, is het verschil tussen de culturele en de wettelijke status van een product. Onderstaande tabel illustreert dit voor een aantal producten, anno 2006 in Vlaanderen. PRODUCT Alcohol Tabak Cannabis Heroïne
CULTUREEL + +/-
WETTELIJK T T? V? V
Natuurlijk is de “status” van een product voortdurend in evolutie, en zeker op lange termijn kan een status compleet van richting veranderen. Heel interessant daarbij is dat de culturele evolutie de wettelijke veel meer beïnvloedt dan omgekeerd, ook al denken veel mensen van niet. Het is dus niet zo dat mensen een product pas volop gaan gebruiken nadat het wettelijk toegelaten werd. Mensen hebben integendeel een product allang cultureel aanvaard en “sociaal” geïntegreerd (met bijgevolg een hele groep gebruikers) vooraleer de wetgever (dus de totale samenleving) dat gebruik ook “legaliseert”. Dat is ook logisch: in een democratie maken verkozen
57
volksvertegenwoordigers de wetten. Naargelang een product door een volk positiever bejegend wordt, zal dit ook gebeuren bij wie representatief verkozen zijn uit dat volk. Een mooi voorbeeld hiervan is de status van cannabis. Officieel is dit overduidelijk nog steeds een illegale drug. Toch wijst onderzoek in Vlaanderen (en elders) uit dat heel wat mensen (en niet enkel jongeren) die drug vandaag gebruiken en dat nog veel meer mensen die drug ooit wel eens geprobeerd hebben. Ook de houding van vele mensen (ook niet-gebruikers) tegenover cannabis wordt toleranter (vandaar de +/- bij culturele status). Om die reden is de wetgever een eindje gevolgd met het zogenaamde “laagste-prioriteit-bijvervolging-beleid” en al de “onduidelijkheden” die daarbij schijnen te horen (dus: wettelijk: verboden met een “?”). Alcohol en heroïne zijn voorbeelden van “congruente” producten: hun wettelijke status (respectievelijk toegelaten, weliswaar onderworpen aan regels, en verboden) komt overeen met hun culturele statuut (respectievelijk aanvaarding en verwerping, telkens door de overgrote meerderheid van de samenleving). Voor tabak liggen de zaken echter weer anders. Alle rokers kunnen vandaag getuigen van de toegenomen maatschappelijke intolerantie tegenover hun gedrag. Toch blijft tabak een perfect legale drug. We zien echter wel dat de wetgeving stilaan de sociale status van tabak bevestigt en dus de negatieve bejegening door de meeste mensen volgt. Denk maar aan allerlei recente wetten zoals het reclameverbod op rookwaren, het verkoopsverbod aan – 16jarigen, de rookvrije werkplek, het rookverbod in openbare gebouwen en in restaurants,... Een drugpreventiewerker die dus aan de slag gaat rond “alle drugs” weet zich geconfronteerd met al deze (onderling) verschillende culturele en wettelijke posities. Zo kan een preventiewerker vanzelfsprekend moeilijk gaan pleiten voor iets wat wettelijk verboden is. De meeste doelgroepen zullen dit perfect volgen voor heroïne, maar velen hebben hier minder begrip voor in het geval van cannabis. Omgekeerd moet een preventiewerker eveneens aandacht vragen voor producten die wettelijk toegelaten zijn. Niemand bestrijdt dit in het geval van tabak, maar zeker niet iedereen volgt dit voor alcohol. Algemeen zal een preventiewerker gemakkelijker kunnen werken rond producten die cultureel gecontesteerd of verworpen worden. Wat sociaal aanvaard is, laat men veel
58
minder snel in vraag stellen, ook al kan het gaan over een product (zoals alcohol) dat voor minstens evenveel “onheil” zorgt dan al die andere producten. Zo zal ook de culturele aanvaarding of verwerping (veel meer dan de wettelijke status!) bepalen welke preventieboodschap het best “verkoopt”. We vereenvoudigen hier even de praktijk omdat preventie vanzelfsprekend veel méér is dan een algemene boodschap of een slogan. Enigszins karikaturaal gesteld zal het preventiewerk in het geval van tabak en zeker voor heroïne het best “slagen” met de boodschap “blijf eraf”. Daarentegen, bij cannabis en vooral bij alcohol lukt het veel beter met zoiets als “let ermee op”. Vanzelfsprekend speelt bij deze boodschappen ook de leeftijd van de doelgroep mee: zo kan voor hetzelfde product de boodschap voor kinderen zijn “blijf eraf” en voor volwassenen “let ermee op”. 5. Ontzettend belangrijk is dus dat preventiewerkers hun algemene missie “leer ermee omgaan” differentiëren naargelang het concrete product, de doelgroep en de situatie waarover het gaat. Of beter gezegd: organisaties aanmoedigen en helpen om hun boodschap meer te differentiëren! Los van het feit welke boodschap nu “de beste” is (want dat is zoals al herhaaldelijk gezegd afhankelijk van het product, de doelgroep en de concrete context: bvb cannabis voor de leerlingen in een secundaire school of alcohol voor de leden van een sportclub), zijn er vijf verschillende varianten mogelijk, die dus alle vijf (in een bepaalde context, voor een bepaalde doelgroep en voor een bepaald product) waardevol kunnen zijn. Dat is belangrijk, want nog niet zolang geleden hanteerde men slechts één of hoogstens twee boodschappen, waardoor de kans op “ontvangst” veel kleiner was. Ofwel: een waardevolle boodschap fijnmazig hertalen verhoogt de kans op “succes” (dus op het feit dat men de boodschap aanneemt en eventueel ook opvolgt). We bespreken deze vijf varianten hieronder kort. * “Begin er niet mee”. Dit is de meest traditionele boodschap, die echter nog niets aan waarde heeft ingeboet. In heel wat gevallen is het wellicht het beste om van de drug in kwestie gewoon af te blijven. * “Wacht er nog even mee”. Wetenschappelijk onderzoek toont meer en meer aan dat er een rechtstreeks verband is tussen de beginleeftijd van druggebruik en de kans op latere problemen, zoals verslaving, met diezelfde
59
drug. Preventief is het dus zonder meer relevant om, bij wie dan toch gaat gebruiken, de startleeftijd van dat gebruik uit te stellen. * “Blijf op deze veilige manier gebruiken”. Zeker bij sociaal aanvaarde en wettelijk toegelaten drugs kan dit een waardevolle richtlijn zijn. Maar zelfs illegale drugs kunnen, als ze dan toch gebruikt worden, eerder veilig dan wel ronduit onverantwoord gebruikt worden. * “Stop ermee”. Deze boodschap sluit al iets meer aan bij de hulpverlening, maar is ook heel bruikbaar in het preventiewerk. Veel mensen experimenteren met drugs (meestal illegale) en gaan er dan (kort of lang) nadien mee ophouden. Voor tabak is deze richtlijn (zeker bij jongeren) ook erg herkenbaar: van al wie als jongere begint te roken, stopt bijna de helft na enkele jaren. Het zou bijgevolg dom zijn als het preventiewerk deze opportuniteit zou laten liggen. Als men bvb in een klas aan de leerlingen enkel de boodschap geeft “begin niet te roken”, dan gaat die over de hoofden van al degenen die wel roken of al gerookt hebben! * “Beperk de schadelijke aspecten van het gebruik”. Dit is het centrale idee in de harm-reductionbenadering, maar ook binnen preventie heeft het zijn waarde. Als mensen uit een bepaalde doelgroep allang beslist hebben een bepaalde drug (die ze misschien beter niet zouden gebruiken) toch te gebruiken, en niet vatbaar blijken voor “stop-advies”, dan kan de beste opportuniteit erin bestaan om zoveel mogelijk schadelijke gevolgen of gevaarlijke omstandigheden die met het gebruik gepaard gaan, te beperken. Dit kan gaan over het advies om enkel te spuiten met propere naalden, maar evengoed over de richtlijn (aan wie voortdurend alcohol drinkt) dat niet te doen in het bijzijn van kinderen of wanneer men zich in het verkeer wil begeven. In dat opzicht is deze boodschap de “negatieve” vertaling van de derde variant, het “positievere” “blijf veilig gebruiken”.
Tot hiertoe zijn we uitgebreid ingegaan op een eerste en uiterst belangrijk aspect van drugpreventie, met name de bedoeling of de doelstelling ervan. Kort samengevat luidt deze: mensen (rechtstreeks of via maatschappelijke organisaties) leren omgaan met het fenomeen “drugs”. De twee belangrijkste bemerkingen hierbij zijn de onmogelijkheid van de preventiewerker om zelf de “beste” omgang met drugs te bepalen en de noodzaak om deze algemene boodschap, die voor alle drugs opgaat, in het concrete werkveld voldoende te differentiëren!
60
Laten we nu een tweede grote stap zetten. Als we weten wat het drugpreventiewerk wil bereiken, is de volgende logische vraag hoe dit dient te gebeuren. Hierover zijn al bibliotheken vol geschreven en het is niet de bedoeling dat alles hier nogmaals te herhalen. Wel willen we enkele herkenbare (vaak prangende) kwesties naar voren schuiven. De eerste gaat over: hoe krijgen preventiewerkers hun boodschap bij de doelgroep die ze willen bereiken? Welke weg(en) volgt men het best? En wat zijn daarbij de valkuilen? 6. Laten we beginnen met het preventieaanbod. Preventiewerkers willen vanzelfsprekend hun job doen en formuleren daartoe een aanbod aan bepaalde doelgroepen die volgens hen daarbij baat kunnen hebben. De cruciale vraag is natuurlijk of die doelgroep ook vindt dat zij baat heeft bij dat preventiewerk. Ofwel: sluiten vraag en aanbod bij elkaar aan? Jammer genoeg is dat vaak niet het geval. Het gebeurt wel eens dat mensen of organisaties iets vragen aan drugpreventiewerkers waarop dezen geen antwoord kunnen of willen formuleren. Bvb omdat de vraag voor hen niet past in hun arsenaal aan mogelijkheden of omdat ze onvoldoende tijd of mankracht hebben om op die vraag in te gaan. Veel vaker gebeurt het echter dat preventiewerkers een aanbod formuleren waarop weinig of geen mensen of organisaties ingaan. Er blijkt met andere woorden geen nood aan te zijn... Maar is dat echt zo? Heeft de doelgroep geen nood aan drugpreventie of hebben ze die nood wel, maar beseffen ze het zelf niet? Hoever mag je als preventiewerker hierin gaan? Moet je gewoon wachten op een vraag van een doelgroep of moet je met je aanbod naar hen toestappen? En waar eindigt aanbieden en begint opdringen? In elk geval kan het best dat iets zeer zinvol is, ook al heeft niemand er behoefte aan. Niemand zal beweren dat hij of zij nood heeft aan reclame, maar reclame “werkt” wel degelijk: het beïnvloedt ons (koop)gedrag. Zo kan ook preventie “nuttige” effecten hebben, ook al vraagt niemand erom. Dit is dan ook de reden waarom preventiewerkers zeker niet passief moeten wachten tot iemand om hun diensten verzoekt. Elementair daarbij is dat ze ernaar streven dat alle belangstellenden op de hoogte zijn van hun aanbod: een permanente en ruime bekendmaking is essentieel.
61
In feite gaat het hier dus om een dynamisch onderhandelingsspel tussen vrager en aanbieder. Zo kan de preventiewerker bvb proberen om de vraag enigszins te “herformuleren” zodat die beter aansluit bij het aanbod of toch op een vraag ingaan om “opportunistische” redenen (bvb als opstapje voor andere, zinvollere acties). Preventiewerk is dus ook altijd: de mensen laten nadenken door hun vraag te bevragen... Laten we deze kwestie nu uitwerken, eerst voor de meest voorkomende doelgroep in het preventiewerk, namelijk alle maatschappelijke organisaties zoals scholen, verenigingen, instellingen, bedrijven, gemeentebesturen,... Nadien spitten we hetzelfde uit voor het rechtstreeks werken met een doelgroep (bvb de inwoners uit een gemeente, de ouders in een school, de jongeren van een wijk,...). 7. Het uitgangspunt bij het werken voor organisaties is dat het preventiewerk vertrekt van een duidelijk omschreven aanbod. Dit aanbod is gebaseerd op wat praktisch haalbaar is voor de betreffende preventiewerker of –dienst. Bovendien moet het aanbod vanzelfsprekend bijdragen tot de eerder beschreven doelstelling van drugpreventie. Deze bijdrage is liefst evenredig, dit wil zeggen: hoe meer van het aanbod de organisatie toepast, hoe meer van de doelstelling ze realiseert. Concreet kan zo’n aanbod variëren van het ter beschikking stellen van informatie (mondeling via spreekbeurten, schriftelijk via folders en brochures), over het geven van allerlei vormingen en trainingen, tot het langdurig coachen van een organisatie bij de uitwerking van een volledig preventiebeleid. Een goed omschreven aanbod is een basisvereiste om goed te kunnen antwoorden op een vraag vanuit het veld. Vanzelfsprekend kan er altijd onderhandeld worden, maar het moet duidelijk zijn dat een preventiewerker niet om het even wat doet omdat de “klant” daar nu toevallig om vraagt... Als er op deze manier voldoende vragen aan een preventiedienst gesteld worden, zou deze in principe louter vraaggestuurd kunnen werken. Maar zoals al gesteld, is dit meestal niet het geval en gaan preventiewerkers daarom ook hun aanbod actief bekendmaken of “promoten”. Dit is een goede zaak, als het tenminste correct gebeurt. Een goede zaak, omdat organisaties wel degelijk gebaat zijn bij een investering in preventie. De volkswijsheid beweert al lang dat voorkomen beter is dan genezen.
62
Alleen, organisaties allerhande hebben meestal al zoveel werk (en dus zo weinig tijd) dat ze er niet aan denken om energie te investeren in iets dat geen probleem is! Nochtans is dat het essentiële van preventie. Men moet investeren in drugpreventie op het moment dat er geen (manifeste) drugproblemen aanwezig zijn. Het zal er dus op aankomen om organisaties te motiveren om tijd vrij te maken voor een inspanning, waarvoor ze spontaan wellicht niet zouden kiezen want “we hebben het al zo druk met zaken die wel een (acuut) probleem vormen”... Op het moment dat drugs een reëel probleem zijn, raken de meeste organisaties wel snel bij een preventiedienst. En natuurlijk kunnen preventiewerkers dan nog zinvolle diensten leveren, maar het blijft de eerste bedoeling om er vooraf in te investeren. Actief het preventieaanbod promoten, betekent nog altijd niet hetzelfde als opdringen of “aansmeren”. De “klant” moet de mogelijkheid hebben om te weigeren. Het is hun organisatie en dus ook hun verantwoordelijkheid om al dan niet te kiezen om te investeren in drugpreventie. De preventiewerker of –dienst kan nooit “aansprakelijk” gesteld worden voor het feit dat school A, bedrijf B, jeugdhuis C of sportclub D niet wil “meedoen”! Ze zijn er echter wel verantwoordelijk voor dat deze organisaties op de hoogte raken van het aanbod en een loyale kans krijgen om er optimaal gebruik van te maken... Zo zijn er nog twee “valkuilen” waar men kan intrappen bij het “bekendmaken” van het aanbod. De eerste is dat men de “klant” angst aanjaagt of een schuldgevoel aanpraat in de hoop dat deze daarom op het aanbod ingaat. “Drugs overspoelen ons, het zit ook in jullie organisatie, als jullie er niets aan doen, is het jullie fout wanneer het misloopt,...”: dergelijke taal (of nog extremer) kan mensen eventueel wel motiveren om dan maar snel “iets” te doen, maar veroorzaakt tegelijk wel een heleboel negatieve neveneffecten. De organisatie raakt “verlamd”, hun “welbevinden” neemt af naarmate hun angst toeneemt, en de motivatie blijft extern gestuurd waardoor men geen actie gaat ondernemen vanuit een persoonlijke, eigen keuze, maar enkel omdat het “moet”. Zo’n aanpak (die soms “onbewust” binnensluipt) valt dus te vermijden. Ook te vermijden is het te zwaar doorwegen van secundaire, verborgen bedoelingen. In principe gebeurt drugpreventie in het belang van de “klant”, en niet ten voordele van de preventiewerker of –dienst.
63
Toch bestaat het gevaar dat men soms diensten gaat uitvoeren om het eigen bestaan te verantwoorden, om het verdere voortbestaan van de dienst te verzekeren of in de hoop zo de werking te kunnen uitbreiden. Deze motieven zijn helemaal niet oneerbaar, maar ze kunnen het wel worden als ze de eerste of enige reden worden om het aanbod toch maar “verkocht” te krijgen! Als de directie van een preventiedienst, om welke reden ook, de werkers opdraagt om “zoveel” omzet te halen, is de kans groot dat die werkers (soms) zullen moeten gaan “bedelen” om toch maar alsjeblieft een preventieactie te mogen organiseren in die school, gemeente of club. Als die “klant” daar dan “in alle goedheid” op ingaat, kan deze natuurlijk wel allerlei eisen stellen aan de preventiewerker in kwestie. Daardoor staat die in een veel zwakkere positie om de permanente kwaliteit van zijn aanbod te bewaken: vele organisaties vragen namelijk eerder leuke, eenvoudige, aantrekkelijke acties, terwijl een goed resultaat soms onhaalbaar is op die manier. Zo wordt het droevige motto: “De klant vraagt, de preventiedienst draait en de directie is tevreden omdat de omzet stijgt”. Veel degelijker zou zijn: “De klant vraagt, de preventiedienst onderhandelt en de directie is tevreden omdat de dienst die geleverd wordt, kwaliteitsvol is”. Daarom is het ten slotte ook belangrijk dat preventiewerk, in principe, gratis kan worden aangeboden. Dat wil zeggen dat preventiediensten het best door de overheid gesubsidieerd worden voor hun personeels- en werkingskosten, zodat ze niet afhankelijk zijn van hun klanten om te “(over)leven”. Wanneer er met preventiewerk (veel) geld verdiend kan worden, is het risico op de bovengenoemde valkuilen nog reëler. Opnieuw gaat het hier over een principe: een “klant” die een (symbolisch) deel van de kosten met zich draagt, is perfect te verdedigen, maar wanneer organisaties het volle pond moeten ophoesten, zou preventie wel eens voorbehouden kunnen blijven voor “rijke” gemeenten, “goeddraaiende” scholen, “winstgevende” bedrijven en “gesponsorde” artsenkringen... 8. Wanneer het nu gaat over het rechtstreeks werken met een doelgroep, blijven alle bovenstaande bedenkingen grosso modo geldig. Toch loopt het hier soms nóg moeilijker. Het is absoluut niet evident om (zeker ongeorganiseerde) jongeren of volwassenen te bereiken. Een eerste optie is hen ongevraagd een boodschap te sturen. Dat is wat gebeurt in elke campagne via affiches, spotjes, websites, krantenartikels,...
64
Wellicht kan je op deze manier veel mensen bereiken, maar je weet nooit precies wie, noch wat ze met die boodschap doen en wat dus het eventuele effect is. Daarom investeert het preventiewerk ook vaak in het, moeilijkere maar effectievere, face-to-facecontact met de doelgroep, om zo rechtstreeks met hen aan de slag te kunnen gaan. Dit kan gaan over één sessie van één of enkele uren, maar evengoed over een cursus van tien avonden. Denk bvb aan een ouderavond op school, een informatiesessie voor de inwoners van een wijk, een cursus voor ouders van tieners, een reeks preventieavonden in het plaatselijke jeugdhuis,... Twee vaststellingen keren in dit verband telkens terug. De eerste is die van de constante, moeilijke bereikbaarheid van de doelgroep. Vooral wie “het niet nodig heeft”, komt opdagen (en zo maakt men de “sterken” nog sterker). Allochtonen of mensen uit lagere sociale klassen ziet men bijna nooit. Alleen wie rechtstreeks met drugs(problemen) geconfronteerd wordt, toont interesse. Men moet het evenement bijna “sensationeel” maken om de mensen te “lokken”. De tweede gaat over het daarmee gepaard gaande gevoel bij de organisatoren. Meestal doen die werkelijk alle moeite van de wereld om te mobiliseren. Als er dan weinig volk komt opdagen, zijn ze teleurgesteld en gefrustreerd. En bij een grote opkomst is dat op zich een reden tot tevredenheid, onafhankelijk van de kwaliteit van de sessie(s): “Het is heel goed geweest, want er was veel volk!”... Preventiewerkers moeten er bij deze kwestie opnieuw op letten niet in de valkuil van de uitersten te vervallen: ofwel moet elke burger die iets nodig heeft op het vlak van drugpreventie dat zelf maar uitzoeken, ofwel moet iedere burger kost wat kost participeren in onze initiatieven. Een doordachte tussenweg is ook hier op zijn plaats. Als iedereen geconfronteerd kan worden met het thema drugs en iedereen daar dus mee moet “leren omgaan”, betekent dit dat iedereen recht heeft op (en baat kan hebben bij) drugpreventie, dus ook de moeilijk bereikbare doelgroepen. Dat is het uitgangspunt! Dus moeten burgers die een vraag stellen, “bediend” worden (weliswaar op basis van wederzijds onderhandelen met kwaliteitsvol werk als criterium). Wie zelf geen vraag stelt (de meesten dus), moet aandachtig beluisterd worden. Wat zegt die bepaalde doelgroep wel of niet nodig te hebben, en waarom? Het is perfect mogelijk (maar het gebeurt nog te weinig) om hiervan
65
een degelijke analyse te maken om zo enig zicht te krijgen op de interesses binnen een doelgroep. En op basis daarvan kan dan een concreet en degelijk, maar vrijblijvend aanbod ontwikkeld worden. Bij deze stelregel horen wel nog enkele bedenkingen. Er is een verschil tussen interesse betonen voor een initiatief en er ook daadwerkelijk in participeren. De meeste organisatoren weten dat er veel meer mensen vooraf zeggen enorm geïnteresseerd te zijn in een avond over bvb drugpreventie, dan dat er die avond ook komen opdagen... Men moet met andere woorden gewoon met deze gegevenheid rekening houden, zodat men achteraf niet nog meer teleurgesteld is door “de lage opkomst ondanks de massale aanvraag”. Daarnaast is er het concrete aanbod zelf. De preventiewerker (of een andere organisatie) is volledig verantwoordelijk voor een degelijke uitwerking van dit gegeven. Zit de sessie goed ineen? Met een degelijke inhoud, een veilige maar toch attractieve methodiek en goede sprekers? Is de locatie met zorg gekozen, vlot bereikbaar en voldoende “herkenbaar” voor de doelgroep? Werden de uitnodigingen duidelijk opgesteld en tijdig verzonden naar alle betrokkenen? Zijn datum en uur voor de meeste mensen haalbaar?... Als al deze zaken in orde zijn, dan heeft de preventiewerker het maximale gedaan en houdt zijn of haar verantwoordelijkheid daar op! Men kan altijd proberen het aanbod nog te verbeteren, maar daar zit een grens op. Men mag natuurlijk niet té snel zeggen dat die grens bereikt is, en zo een eventuele lage opkomst misbruiken om te zeggen dat er “toch geen interesse is”. Maar als men het maximale gedaan heeft, mag een organisator niet meer afgerekend worden of zichzelf afrekenen op de opkomst! Een lage opkomst is op zich nooit een bewijs van een “slecht” aanbod, en veel volk is evenmin altijd een teken van kwaliteit... Of een doelgroep uiteindelijk wel of niet ingaat op een weloverwogen aanbod van drugpreventie, blijft steeds zijn eigen verantwoordelijkheid! Gelukkig maar...
We stonden ondertussen stil bij de wegen die preventiewerkers kunnen gebruiken om hun boodschap, hun aanbod bij hun doelgroep te krijgen, zowel rechtstreeks als via maatschappelijke organisaties. Een heel belangrijke kwestie in dit verband is via welke personen preventiewerkers hun boodschap het best bij “alle betrokkenen” krijgen. Preventiewerkers zullen zelden al dat werk zelf kunnen doen: op je eentje “iedereen” rechtstreeks willen bereiken is onbegonnen werk...
66
9. Een veel gebruikte methode is dan om te werken via intermediairen of tussenpersonen, de schakels tussen de preventiewerker en de algemene bevolking (die de uiteindelijke doelgroep vormt van het preventiewerk). Daarbij kan het gaan om leerkrachten, huisartsen, sociale werkers, cafébazen, ploegleiders in bedrijven, schepenen in een gemeente, vormingswerkers in het verenigingsleven,... In elke maatschappelijke sector zijn er (meestal professionele) mensen actief die de preventieboodschap kunnen “doorgeven” aan de doelgroep waarmee zij in contact komen. Op die manier is het theoretisch perfect mogelijk om in een bepaald geografisch gebied op lange termijn “alle mensen” te bereiken. Deze werkwijze heeft bovendien grote voordelen. Eerst en vooral is er het multiplicatie-effect. Als je als preventiewerker 20 intermediairen kunt vormen die op hun beurt elk 100 doelgroepleden bereiken, dan stijgt het finale bereik exponentieel. Het zou veel meer moeite kosten voor een preventiewerker om zelf rechtstreeks 2000 mensen te bereiken. Daarom is deze methode “economisch” erg interessant. Bovendien kan een intermediair de boodschap “continu” doorgeven aan de doelgroep, als het ware gedurende heel zijn of haar verdere carrière, terwijl een externe gebonden is aan één of enkele momenten! Maar daarenboven is het ook zo dat het uiteindelijke effect op de doelgroep veel hoger zal zijn als men werkt met intermediairen uit diverse sectoren. Dit komt omdat intermediairen veel beter “aansluiten” bij de doelgroep die ze “bedienen”, omdat ze die (door en door) kennen: een leerkracht kan zijn leerlingen inschatten, een huisarts kent zijn patiënten, een ploegbaas zijn arbeiders. Als zo’n intermediair, nadat hij door een preventiewerker werd “opgeleid”, dan een preventieboodschap doorgeeft, is de kans dat dit “op maat” van die specifieke doelgroep gebeurt veel groter dan wanneer de preventiewerker zelf (of een andere externe deskundige) dat zou doen. Een intermediair zal die boodschap “vertalen” en aanpassen, terwijl een externe meestal voor elke groep in grote lijnen “hetzelfde verhaal” brengt! Nog een extra voordeel ten slotte is dat organisaties op deze manier zelfstandiger en onafhankelijker worden tegenover externe deskundigen, zoals preventiewerkers. Dat is belangrijk, want dan kan een preventiewerker weer nieuwe “klanten” bedienen. Doordat een organisatie investeert in de opbouw van knowhow bij haar intermediairen, wordt ze zelf sterker en kan ze op termijn voor dat thema alleen verder. Elke keer opnieuw een externe uitnodigen, zonder zelf bij te leren, maakt dat men ook op lange termijn afhankelijk blijft van deze instantie.
67
Preventieorganisaties die daarmee hun geld verdienen, vragen natuurlijk niet liever... 10. Toch wringt hier vaak het schoentje... Vele intermediairen vragen juist aan preventiewerkers en andere deskundigen om het brengen van de boodschap, om het voeren van de preventieactie voor de doelgroep van hen over te nemen, onder het motto: “Wij kennen in feite niets over drugs, onze doelgroep weet daar meer over dan wijzelf...” Dit kan best zo zijn, en daarom moeten preventiewerkers vanzelfsprekend die intermediairen ondersteunen, vormen en bijsturen. Maar de zaak van hen overnemen is zelden een goed idee! Dat heeft vooral te maken met het feit dat bij dergelijke preventieacties de “relatie” belangrijker is dan de “inhoud”. Dit is zeker zo in het begin van een samenwerking; hoe langer deze duurt, hoe belangrijker de inhoud wordt.
hoeveelheid
INHOUD
RELATIE
tijd
Ook de formule “E = KxA” illustreert dit. Het effect van iets is het product van de kwaliteit (of deskundigheid) en de aanvaarding (door de doelgroep). Wanneer één van de componenten nul is, is het product ook nul! De grootste specialist ter zake kan met andere woorden aan gelijk welke doelgroep correcte informatie aanbieden, als deze groep geen goed “contact” met hem heeft, als het niet “klikt”, zal men deze informatie niet aanvaarden. Mensen reageren dan: “wat die persoon vertelt, kan best waar zijn, maar ik geloof het toch niet, ik denk er het mijne van.” Dit geldt zeker en vooral bij thema’s zoals drugpreventie waar “de waarheid” (als die al bestaat) minstens vele kanten heeft! Er is dus meer nood aan iemand, zeker in het begin van een preventieactie, die vertrouwen opwekt, die een goede band heeft met de deelnemers en kan inschatten wat ze nodig hebben. Dat kan een externe zijn, maar de kans is veel groter dat dit beter lukt met een intermediair uit de eigen organisatie. De
68
meeste organisaties hebben namelijk meerdere intermediairen, wat de kans op een goede “aansluiting” doet toenemen. En wil men toch werken met een externe deskundige (die dus in principe uitblinkt in “inhoud”), dan moet men erop letten dat deze in ieder geval ook beschikt over voldoende “relatie”-vaardigheden. Hetzelfde fenomeen doet zich voor in elke therapeutische begeleiding: een cliënt aanvaardt die ook slechts als het “klikt” met de therapeut. Deze zal dus eerst tijd investeren in het uitbouwen van een vertrouwensrelatie met die cliënt, vooraleer met raad en advies, dus inhoud, te komen. Uiteindelijk geldt dit voor elkeen die met mensen werkt: preventiewerkers, leerkrachten, managers,... Omdat “inhoud” ook belangrijk is (en dit nog meer wordt naargelang de actie verder loopt), moet een intermediair daarin opgeleid worden. Tussenpersonen die letterlijk niets van drugs afweten, kunnen ook geen preventieactie over dit thema leiden. Maar het is niet omdat men niet alles weet of dat sommige deelnemers er méér over weten, dat dit onmogelijk zou zijn. Hier ligt dus wel degelijk een taak voor externe deskundigen en preventiewerkers: intermediairen steunen en vormen op het vlak van de inhoud, zonder de uitvoerende taken van hen over te nemen. Als een intermediair zeer sympathiek is en geloofwaardig overkomt bij de doelgroep, maar hen “foutieve” informatie meegeeft, zou het (negatieve) effect toch zeer groot kunnen zijn: de deelnemers staan open voor hem en aanvaarden dus zijn informatie, ook al is die niet correct! De reclame heeft zoiets allang begrepen, en linkt daardoor de inhoud van haar boodschap steeds aan mooie, sympathieke, overtuigende figuren... En zoals we verderop nog zullen zien, valt er van de reclame nog heel wat te leren. Preventiewerkers moeten zeker de “goede” intermediairen dus overtuigen om hun “aansluiting” bij de doelgroep ten volle te benutten, en zich niet te laten afschrikken door een (voorlopig) gebrek aan kennis over het thema. Toch voelen vele intermediairen zich maar min of meer zeker als ze heel veel “weten” over dat thema, terwijl ze vergeten dat “gelijk hebben” niet hetzelfde is als “invloed hebben”...!
Hoog tijd nu om een volgende stap te zetten in ons nadenken over de praktijk, de uitvoering van het (drug)preventiewerk. Na stil te staan bij de doelstelling van preventie en de wegen waarlangs (of via wie) die moet gerealiseerd worden, gaan we nu nog meer door op de hoe-vraag.
69
Welke methoden, concrete werkwijzen kunnen daartoe gebruikt worden? Zoals al eerder gesteld, is het hier niet de plaats om die exhaustief op te sommen. Maar bij zowat alle methoden die beschreven werden, komen een aantal “pijnpunten” terug, en juist op deze cruciale inzichten willen we wat dieper ingaan. 11. Essentieel daarbij is het gegeven dat preventie draait om het beïnvloeden van mensen (of organisaties). We willen hen dus sturen, we willen hun gedrag veranderen (of juist behouden als het om gewenst gedrag gaat) door hen iets te “leren”, door hen inzichten bij te brengen. Preventie is dus een vorm van “opvoeding”... En zoals iedereen kan vermoeden is dit geen simpele kwestie die even snel te realiseren is. Gedragsverandering is altijd een werk van lange adem, van vallen en opstaan, en vaak zonder garantie op een finaal positief resultaat. Omdat gedragsverandering zo moeilijk en complex is, is het raadzaam dat preventiewerkers en intermediairen hun impact ter zake relativeren. Zelfs grote projecten hebben maar een kleine invloed op het gedrag van mensen, juist omdat er zoveel invloeden meespelen die het menselijke gedrag permanent sturen. Daarom ook werkt het preventiewerk bvb niet enkel via de scholen, maar probeert het tegelijk op diezelfde jongeren invloed uit te oefenen via de media, hun ouders, het jeugdwerk,... Juist omdat de invloed van elke actor apart zo klein is, moet er samengewerkt worden! Maar zelfs als iemand maar een relatief klein effect kan bewerkstellingen, kan dat nog altijd een héél, héél klein effect zijn of een “gewoon” klein effect. Met andere woorden: elke betrokkene moet zijn invloed binnen preventie ook proberen te maximaliseren. Dat wil zeggen: doen wat mogelijk is, “het onderste uit de kan halen”... Het is nu precies de taak van preventiewerkers om duidelijk te maken wat men toch kan ondernemen, als men weet dat het zeer traag zal gaan en dat zichtbaar succes wellicht zal uitblijven. Ofwel: wat doen we best, waarop moeten we letten, om (zoveel mogelijk) gedragsverandering bij een doelgroep te verkrijgen? 12. Gedragsverandering kan door verschillende factoren zowel belemmerd als gefaciliteerd worden. Dat is zo bij elk leerproces. Typisch bij preventie is nu dat men wil proberen een bepaald gedrag op moment X (heden) te veranderen omwille van de mogelijke negatieve gevolgen van dat gedrag op moment Y (toekomst).
70
Bvb nu geen drugs gebruiken om later niet verslaafd te worden, of nu niet roken om later geen kanker te krijgen. Er zijn nu vier grote factoren die als belemmering kunnen optreden om tot gedragsverandering te komen. Men is misschien niet op de hoogte of niet overtuigd van het verband tussen moment X en moment Y; daarenboven zijn de problemen op moment Y een risico, nooit een zekerheid. Men heeft op moment X vaak nog helemaal geen last van die latere problemen; er is, hoe dan ook, een serieuze tijdspanne (dikwijls jaren) tussen moment X en Y. Het gedrag op moment X is aangenaam of heeft onmiddellijke positieve, gewenste gevolgen. Men percipieert een eventuele gedragsverandering als onhaalbaar of zeer moeilijk; vaak gaat het om gewoontegedrag dat dus vastgeroest en moeilijk te laten is. Daarom zullen preventiestrategieën succesvoller zijn als ze erin slagen om: de doelgroep te overtuigen dat de latere problemen reëel zijn. aan te tonen dat de voordelen van een gedragsverandering tastbaar en gegarandeerd zijn en dus een waardig alternatief vormen voor het bestaand gedrag. de perceptie van de inspanningen om het gedrag te veranderen, in gunstige zin te beïnvloeden. de tijd tussen de gedragsverandering en de genoemde positieve gevolgen in te korten. Deze inzichten maken meteen duidelijk dat een preventiestrategie nooit “simpel” kan zijn, omdat men moet opboksen tegen een sterke “tegenstander” die over tal van troeven beschikt. Druggebruik geeft meestal snel een (groot) gewenst effect en de (eventuele) nadelen zijn “voor later”. Hier speelt bovendien het verschil in tijdsbeleving tussen “jongeren” en “ouderen” een rol. De tijd tussen 15 jaar en 55 jaar lijkt veel langer dan die tussen 55 en 15 jaar. Ouderen verstaan daarom maar moeilijk dat jongeren niet beter “opletten”, want zij weten hoe snel het leven gaat... Voor de jongeren zelf staat dat “later” echter veel verder van hen af. Logisch dus dat veel (jonge) mensen niet onmiddellijk geneigd zijn om (bepaalde vormen van) druggebruik te laten, tenzij er een “interessant” alternatief zou zijn.
71
Dat is meteen ook de weg die het preventiewerk méér zou moeten bewandelen. Nog te vaak put men zich uit in het benadrukken van alle onheil (ongelukken, verslaving, ziekte, dood,...) die druggebruik met zich kan meebrengen. Maar dikwijls lukt dat niet: de doelgroep sluit ogen en oren voor “slecht nieuws”, men leeft in het “plezierige” heden, men denkt dat het “mij toch niet zal overkomen”,... Dat laatste is trouwens, psychologisch gesproken, een “gezond” mechanisme van zelfbescherming: mensen “leren” om niet steeds aan onaangename zaken (bvb de dood) te denken, omdat ze daar anders permanent onder zouden “lijden”. In plaats van de negatieve kanten en gevaren van drugs dan nóg meer in de verf te zetten, kan men beter op zoek gaan naar “positieve” alternatieven voor druggebruik. Ofwel zaken die “dezelfde” soort positieve effecten als drugs opleveren, maar zonder de bijbehorende negatieve risico’s en gevaren. Preventiewerk is er enorm bij gebaat om deze positieve alternatieven te promoten: wat geeft een kick, zorgt voor ontspanning, bevordert het sociale contact, brengt iemand in “hogere sferen”, geeft energie, verzacht de pijn...? Misschien zijn hier geen eenduidige antwoorden op te geven, maar in de wereld van de sport of de wellness bvb bestaan er zeker aanzetten toe. Preventie wordt dan het zoeken naar gewenste effecten, zonder groot risico op schade of verslaving in plaats van het bestrijden van ongewenste effecten, zonder perspectief op alternatieven... En nog een andere (misschien vaak vergeten maar toch ook belangrijke) piste is dat men probeert mensen te leren leven met pijn, verdriet en tekort: hoe kan men dit aanvaarden en integreren in het leven... ? Preventie als zingeving dus! 13. De hele bovenstaande redenering van belemmeringen en faciliterende factoren gaat trouwens evengoed op voor het proces van “verslaafd worden”! Ook dat is een gedragsverandering die even “moeilijk” verloopt als preventie: net zomin als men snel succes kan oogsten in preventie is het ook niet mogelijk iemand “snel verslaafd te maken”. Neem nu bvb het roken van sigaretten, nochtans een zware en tamelijk veel voorkomende verslaving. Je kunt vrij tabak kopen en gebruiken, maar er zijn toch een heleboel wettelijke en sociale beperkingen. Die maken de drempel tot de drug toch wat “hoger”. Daarnaast zijn er de door iedereen (ook -beginnende- gebruikers) gekende gegevens: tabak is verslavend en veroorzaakt tal van ziektes! Je vraagt je toch af welke rationeel denkende mens (veel) geld zou geven aan (lekkere) pralines
72
waarbij duidelijk vermeld wordt dat ze giftige en kankerverwekkende stoffen bevatten... Als een kandidaat-gebruiker dan de bovenstaande “hindernissen” overwonnen heeft, moet hij de drug nog “leren” gebruiken. Iedere roker weet dat de eerste sigaret absoluut niet smaakt. Het lichaam reageert afwijzend (hoesten, misselijkheid,...) op deze “vreemde” substantie. Het vergt dus letterlijk een tijdje doorzettingsvermogen om het lichaam te laten wennen. En dan moet de gebruiker nog psychisch leren om te genieten van de effecten, in dit geval veroorzaakt door nicotine. Vaak pas na jaren volgehouden gebruik stelt iemand “plots” vast dat hij niet meer zonder sigaretten kan... Deze principes gelden voor elke drug. Iemand zal dus “succesvoller” verslaafd raken naarmate: de maatschappelijke toegang tot de drug gemakkelijker is en gebruik ervan zelfs “aangemoedigd” wordt (denk aan alcohol in onze samenleving of aan bepaalde illegale drugs in sommige subculturen). de gebruiker gevoelig is voor de positieve effecten van het product (dit kan verschillen van persoon tot persoon). de positieve effecten van de drug sneller optreden en ook snel weer verdwijnen (zo wordt crack algemeen als erg verslavend aangezien: het werkt al na 30 seconden en de effecten duren slechts een halfuur). de gebruiker erin slaagt de risico’s te minimaliseren en de negatieve gevolgen te verdringen.
Het gedrag van mensen veranderen, in welke richting dan ook, is dus niet evident! Daarom willen we hier ook aandacht besteden aan een discipline die zich hier al veel langer dan preventie mee bezig houdt, met name de “marketing”. Iets proberen te verkopen aan mensen is ook hun gedrag beïnvloeden, en het lijkt vaak alsof marketeers daar heel succesvol in zijn. Bovendien gebruiken ze daarvoor massaal een “simpele” methode: reclame maken... Bijna iedereen redeneert dat reclame wel heel goed moet werken, “anders zou men er toch niet zo gigantisch veel geld aan uitgeven”. Wat zijn gelijkenissen en verschillen tussen reclame en preventie? Wat kunnen we van de marketingwereld leren en wat nemen we beter niet over? 14. Vanzelfsprekend is reclame misschien wel het zichtbaarste, maar zeker niet het enige instrument dat marketeers gebruiken. Reclame is slechts één onderdeel van een globale verkoopsstrategie met een prijzenbeleid (promotie, kortingen,...), aanwezigheidspolitiek in de winkels
73
(zichtbaarheid, toegankelijkheid), voorbeeldgedrag door wie het product al gebruikt, enz. Belangrijk is dus dat reclame, net zoals een simpele preventieboodschap, op zich weinig of geen effect zal hebben. Marketing en preventiewerk zijn globale strategieën die slechts renderen op langere termijn! Toch zijn er zes manifeste verschillen waarin reclame zich onderscheidt van preventieboodschappen. En telkens gaat het jammer genoeg om zaken waarbij het preventiewerk “benadeeld” is of achterloopt... a. De meeste zaken waar men reclame voor maakt, zijn potentieel leuke, aantrekkelijke producten, die juist door de reclame nog mooier worden voorgesteld, of het nu gaat om waspoeder, een tv-toestel of een vakantie in Spanje. Preventie heeft vaak een “onaantrekkelijk” product in de aanbieding, namelijk de boodschap dat je moet ophouden (of niet mag beginnen) met iets dat “plezierig” is, zoals veel vet eten of vaak alcohol drinken. Ofwel gaat het om iets dat je moet doen, maar waartoe de meesten spontaan minder geneigd zijn, denk maar aan regelmatig bewegen of trager rijden met de wagen. De doelgroep zit meestal niet te wachten op preventie, “kopers” gaan er niet voor in de rij staan... b. Reclameboodschappen zijn bijna steeds “opdrachten” tot heel eenvoudige gedragingen, genre “koop product X” of “bel naar het nummer Y”. Dat wil zeggen dat wie zo’n boodschap wil opvolgen niet eerst moet beschikken over extra vaardigheden om dit uit te voeren. Je gaat naar de supermarkt, ziet daar het koffiemerk A en legt dat in je karretje. Papgemakkelijk. Voor preventieboodschappen zoals “drink wijs” of “drugs, praat erover” ligt dat enigszins anders. Ook al zou de ontvanger dat best willen, dan nog is het niet zeker of hij dat ook kan. Het gaat hier dus over eerder “complexe” gedragingen, en die zijn veel moeilijker “over te brengen”. c. Preventie zal, net zoals reclame, soms bepaalde segmenten van een doelgroep viseren, maar lukt daar moeilijker in. In marketing slaagt men erin, naargelang wat men precies wil verkopen, om bepaalde groepen heel fijnmazig af te lijnen, bvb jongens tussen 18 en 23 jaar, woonachtig in het Brusselse, die al afgestudeerd zijn en over een rijbewijs beschikken... Voor preventiewerkers is zoiets veel moeilijker haalbaar: meestal beperkt men zich tot algemene boodschappen bestemd voor
74
“iedereen”, met hoogstens een specifieke klemtoon voor “jongeren” of “ouders”. Vanzelfsprekend moeten ook “alle” jongeren voorzichtig rijden of minder drinken of... d. De reclame voor een bepaald product wordt meestal centraal aangestuurd. Daardoor volgen alle betrokkenen (bedrijven, leveranciers, winkels,...) dezelfde strategie en hanteren ze dezelfde boodschap. Denk maar aan de lancering van een nieuw model voor een automerk. Jammer genoeg slaagt preventie daar zelden in. Er zijn dikwijls meerdere “zenders” (federale overheid, Vlaamse overheid, private vzw’s) die wel allemaal dezelfde goede bedoelingen hebben, maar toch hun eigen ding doen. Zo lopen sommige strategieën elkaar voor de voeten en kunnen er interne tegenstellingen opduiken tussen de verschillende boodschappen. De slogans “drugs: sneller verslaafd dan je denkt” (wanhoop) en “elke verslaafde kan geholpen worden” (hoop) zouden op die manier gelijktijdig gecommuniceerd kunnen worden (weliswaar door verschillende instanties), wat een heldere, eenduidige ontvangst bij de doelgroep niet bevordert! e. Preventie heeft er alle belang bij, zoals al hoger beschreven, om de boodschap die het wil brengen te diversifiëren, soms zelfs binnen één en dezelfde doelgroep. Als er bvb in een bepaalde sportclub zowel rokers als niet-rokers zijn, heeft men nood aan minstens twee boodschappen: “begin niet met roken” (voor de niet-rokers) en “stop met roken” (voor de rokers). Deze inherente, noodzakelijke “handicap” heeft men niet in de reclamewereld. Daar hanteert men in principe één boodschap of slogan die voor iedereen in de doelgroep gelijk is. f. In de commerciële sector blijkt men heel realistisch te zijn. Men weet dat ook koopgedrag niet gemakkelijk te beïnvloeden is, zelfs niet met reusachtige reclamebudgetten. Een lichte stijging, van één of enkele procenten, wordt al als een enorm succes gezien! De echt grote merken, die al een groot marktaandeel hebben, investeren zelfs in reclame alleen maar om dit aandeel te behouden: niet achteruitgaan, een status-quo, is dus winst. Ook dat ligt in het preventiewerk wel eens anders. Welke subsidiërende overheid gaat fier van de daken schreeuwen dat dankzij “onze enorme inspanningen” het aantal probleemdrinkers gelijk gebleven is of het aantal dagelijkse rokers gedaald is van 27% naar 26%?
75
15. Naast de verschillen zijn er toch ook twee belangrijke zaken die het preventiewerk kan “leren” van de commerciële reclamesector. De eerste les gaat over het hanteren van een “positieve boodschap”. In de reclame weet men al lang dat men het best iets kan verkopen als men het leuke, het toffe, het lekkere, het aangename ervan in de verf zet. Preventie echter zegt vaak wat het niet wil (drugs gebruiken), benadrukt wat slecht is (snel rijden), toont welke akelige gevolgen iemand die niet verandert te wachten staan (kanker), belicht enkel het probleem (verslaving). Een typisch gevolg is dat men hiervoor applaus krijgt van de al overtuigden: fervente antirokers vinden affiches met zwarte longen super, rokers kijken liever de andere kant op... Het punt is hier niet dat negatieve campagnes totaal niet zouden werken (dat doen ze soms wel), maar wel dat positieve campagnes bijna altijd betere resultaten opleveren. Met andere woorden: geen campagne tegen roken, maar wel voor niet-roken! Het einddoel is hetzelfde, de boodschap en de stijl zijn echter totaal verschillend... Zoals de tabaksreclame er altijd succesvol in slaagde om sigaretten te koppelen aan gezellige, avontuurlijke, aantrekkelijke mensen, zou tabakspreventie moeten proberen dezelfde beelden te koppelen aan “nietroken”. Wie dat heel goed begrepen heeft, zijn de makers van de Bob-campagne rond alcoholvrij rijden! In plaats van het vroegere, angstaanjagende “papa zit in de gevangenis omdat hij te veel gedronken heeft”, kiest men nu resoluut voor een positieve benadering en is men erin geslaagd om van Bob een na te streven, want aantrekkelijke en verantwoordelijke, figuur te maken... Ook buiten de wereld van preventie en reclame gelden deze “wetten”. Zo kan bvb het jeugdbeleid van een gemeente zich beter meer richten op wat goed gaat en mogelijkheden creëert (uitbouw van kinderopvang, investeren in ontmoetingsplaatsen voor jongeren, steunen van jeugdbewegingen,...), dan enkel of vooral te focussen op de aanpak van wat er “misloopt” (vandalisme, rondhangende jongeren, nachtlawaai,...). Opnieuw is de kwestie niet dat men niets aan die reële problemen moet doen; wel is het de vraag of men zich hierop moet (blijven) focussen en of die “negatieve” benadering altijd “vooraan” moet staan... Ook in de psychotherapeutische sector, ten slotte, weet men zeer goed dat voortdurend praten over de problemen, over wat niet meer gaat, de cliënt demotiveert en deprimeert. Ook al komt die cliënt precies omwille van die problemen, toch zal elke therapeut pogen om ook te exploreren wat nog wel
76
lukt, waar de cliënt wel “goed” in is... Dit zijn precies de hefbomen waarmee iemand zichzelf kan (leren) helpen! De tweede les uit de reclamewereld gaat over het begrip “cognitieve beschikbaarheid”. Reclame probeert te werken aan product- of naambekendheid, poogt dus om een bepaald product of een merknaam “vast te zetten” in het hoofd van de mensen, zodat ze er “spontaan” aan terugdenken wanneer ze bvb boodschappen doen in de supermarkt. Dit in latere situaties teruggrijpen naar wat al mentaal voorhanden is, noemen we cognitieve beschikbaarheid. Een product dat in de rekken staat (dus fysiek beschikbaar) wordt eerder gekocht als het ook cognitief voorhanden is. En als iets cognitief voorhanden is, gaat men er ook vaker naar op zoek, zelfs al is het niet onmiddellijk fysiek voor het grijpen. Zo verklaart dit laatste mechanisme bvb het begrip “craving” bij verslaafden: ze verlangen zo erg naar hun product dat het als het ware continu (!) door hun hoofd spookt, dus permanent cognitief beschikbaar is. Dit drijft hen ook “fysiek” naar hun product: ze zullen actief op zoek gaan om hun drug te “scoren”... Maar ook voor preventie is er hier een belangrijke “moraal”! Als we regelmatig en veel over drugs praten, al van kindsbeen af, dan maken we voor kinderen en jongeren drugs “cognitief beschikbaar”. Dit betekent dat ze er dan ook “gemakkelijker” naar gaan grijpen, wanneer deze “toevallig” ook ooit fysiek beschikbaar zijn... Zelfs uitsluitend over de negatieve kanten en de gevaren van drugs praten, doet hieraan geen afbreuk: ze blijven “cognitief” voorhanden! Daarom moet men ook opletten om niet te overdrijven in het praten over drugs, om niet alsmaar op dit thema te focussen: het zou er zelfs toe kunnen leiden dat het druggebruik erdoor toeneemt... Natuurlijk is dit alles geen pleidooi om dan maar volledig te zwijgen over drugs, om het thema weer terug in de taboesfeer te stoppen. Wel verdient het aanbeveling om drugpreventie te doseren, op maat van de doelgroep uit te werken en om ook voldoende aandacht te schenken aan de hogergenoemde “positieve alternatieven” voor drugs: laten we vooral die meer cognitief (en fysiek) beschikbaar maken!
Terug nu naar het preventiewerk als het beïnvloeden van mensen, het veranderen van hun gedrag. Als nu ondertussen heel duidelijk is dat het hier om een moeilijke taak gaat, blijft nog steeds de vraag hoe deze het best uit te voeren.
77
Doorheen de jaren heeft het preventiewerk hierrond ook een aantal inzichten opgebouwd waarvan we er enkele cruciale willen bespreken. Heel vaak houdt (persoonsgerichte) preventie zich bezig met het beïnvloeden van determinanten van menselijk gedrag, in de hoop zo ook invloed op het gedrag zelf uit te oefenen. Dat is geen ijdele hoop, maar wel onvoldoende om “grote” successen te boeken. De reden hiervoor is dat een preventieve actie hoegenaamd niet het enige is waardoor mensen beïnvloed worden. Daarom moet deze aanpak vergezeld gaan van zogenaamde structuur- of omgevingsgerichte preventie. Maar daarover verderop veel meer. De bekendste determinanten van gedrag, waarop ook binnen drugpreventie regelmatig gewerkt wordt, zijn kennis, attitudes en vaardigheden. Misschien is kennis van deze drie wel de minst “zware” factor op vlak van belangrijkheid, het is wel de factor waarop veruit het meest gewerkt wordt. Talloze campagnes, folders, brochures en websites zijn erop gericht om de kennis van de doelgroep over (de risico’s van) drugs te verhogen. En heel veel informatiesessies, lespakketten en vormingen allerhande schenken overvloedig (en op algemeen verzoek) aandacht aan deze factor. “Als we niets weten over drugs, kunnen we er ook niet verantwoord mee omgaan” is de achterliggende idee. Zeer juist, maar essentieel is dan natuurlijk welke kennis hoe en wanneer dient overgebracht te worden, zodat deze inderdaad leidt tot meer “verantwoord omgaan”... 16. In dit verband blijft het geven van productinformatie een klassieker! Vroeger (en jammer genoeg nu soms nog) greep men nogal eens naar de waarschuwende benadering. Informatie over drugs “daalde neer” op de doelgroep: men ontving passief wat anderen hadden geselecteerd als de “meest essentiële” informatie. En onveranderd handelde die over de risico’s, de gevaren, de ellende, kortom over alle onheil die met het gebruik van (vooral illegale) drugs gepaard kan gaan. Het ging hier dus niet over foutieve, wel over onvolledige informatie. Op eenzijdige wijze werden de negatieve aspecten van drugs benadrukt, in de hoop dat de doelgroep dan wel zo verstandig zou zijn om “er niet mee te beginnen”. Dat was dan vooral “jammer” voor de doelgroepleden die “er al mee bezig (geweest) waren”, maar bovendien stelde men ook vast dat men deze “strijd” onmogelijk kon winnen. Zoals hiervoor al beschreven, werkt zo’n aanpak de ongeloofwaardigheid van de boodschap in de hand. Wanneer mensen dan toch gingen experimenteren (of dat van anderen hoorden), ervoeren ze vanzelfsprekend ook de (eerder verzwegen)
78
genotaspecten van druggebruik. En dan was de redenering vlug gemaakt: “Als dat niet klopt met de toen gegeven informatie, zal de rest ook wel fout of minstens toch overdreven zijn”... Daarenboven was een totaal ongewenst neveneffect dat sommige leden van de doelgroep (en vaak waren dat de meest “risicovolle” mensen) door deze extreme aanpak juist “geprikkeld” werden om die “verboden vrucht” toch maar eens te plukken! Om al deze redenen werkte en werkt zo’n benadering contraproductief. Daarom stapte men over naar de “objectieve” benadering. Men zweeg niet langer over de “positieve” effecten van alle drugs. Informatie moest eerlijk, objectief en volledig zijn. En als die dan zo “neutraal” mogelijk aangeboden werd, kon men een beroep doen op het eigen inzicht en de keuzevrijheid van de ontvanger. Maar ook hier stelde men vast dat het louter geven van (zelfs kwalitatief uitstekende) informatie absoluut geen garantie was dat mensen dan ook de “gezondste” keuze maakten. Kennis is hiervoor weliswaar een noodzakelijke, maar zeker geen voldoende voorwaarde! Mensen stoppen niet met roken of beginnen toch nog met roken, wanneer ze weten dat tabak uitermate schadelijk is voor de gezondheid. Jongeren bewegen zich nog niet vaardig of veilig in het verkeer, wanneer ze de verkeerscode kennen. En niemand is relationeel en seksueel op een verantwoorde manier actief, louter omdat hij of zij weet hoe de menselijke voortplanting verloopt, of alle voorbehoedsmiddelen kan opnoemen... Bovendien stelde men ook vast dat “objectieve” informatie in feite niet bestaat. De “waarheid” omtrent drugs is bijna nooit zwart-wit af te lijnen: ze heeft minstens “veel kanten”! Over alcohol, cannabis, speed,... kun je in “laboratoriumomstandigheden” allerlei wetenschappelijke uitspraken doen. Doch als deze drugs “in het echt” gebruikt worden, is dat altijd door een concrete persoon (kind of volwassene, met een bepaalde persoonlijkheid, met bepaalde genetische kenmerken,...) in een specifieke situatie (thuis, op het werk, in het verkeer, tijdens het uitgaan,...). Dit gegeven maakt absolute, objectieve uitspraken (die dus voor iedereen gelden) onmogelijk! Is alcohol een verslavende drug? Ongetwijfeld! Maar zal Willy, die als 18jarige al een paar jaar elke week ongeveer tien pintjes drinkt, ooit verslaafd worden? Als Jan (te veel) alcohol drinkt, wordt hij vrolijk en uitgelaten, Piet daarentegen valt ervan in slaap en Joris wordt er snel agressief van. En aan
79
Corneel zie je zelfs niets als hij een hele bak leegdrinkt... Wat zijn nu de precieze effecten van alcohol en welk risico loopt een gebruiker exact? Je mag “alcohol” in bovenstaande zinnen gerust vervangen door de naam van een andere drug, de beweringen blijven algemeen geldig! Tenslotte stelde men bij deze objectief informerende werkwijze ook vast dat er een vals gevoel van zekerheid ontstond bij de doelgroep. Mensen dachten achteraf beduidend meer te weten over drugs. Dat bleek ook te kloppen, maar tegelijk gaven ze ook meer foute antwoorden op kennisvragen dan vooraf! Zowel de “juiste” als de “foute” kennis namen dus toe, alleen het percentage “weet-niet” – antwoorden daalde... Symbolisch gesteld: vóór het ontvangen van de informatie haalt iemand 3/10 goede antwoorden, 4/10 weet-niet en 3/10 foute antwoorden. Achteraf werd dat respectievelijk 4/10, 2/10 en 4/10. Zo is men uiteindelijk gekomen tot de interactieve benadering bij het geven van productinformatie. Dit wil zeggen dat men in groep en onder begeleiding (!) samen op zoek gaat naar informatie. De doelgroep heeft hier dus (ten dele) inspraak in welke informatie, waar en hoe wordt “opgezocht”. Dat zoeken kan gebeuren via brochures, naslagwerken, internet,... en kan aangevuld worden met de informatie die de lesgever aanbiedt, omdat hij deze cruciaal of onmisbaar vindt. Deze benadering heeft tal van voordelen. Vanzelfsprekend moet de lesgever iets over drugs weten, maar hij hoeft niet bang te zijn om daarin tekort te schieten, want er wordt samen naar informatie gezocht! Bovendien kan zo de “hoeveelheid aandacht” beter gedoseerd worden. Te veel focussen op drugs leidt tot (hogerbeschreven) cognitieve beschikbaarheid die ook nefast kan werken én geeft bovendien vaak een gevoel van saturatie bij de doelgroep (“gaat het alweer over drugs?”). Interactief werken laat toe de hoeveelheid informatie af te stemmen op maat van de doelgroep. Ten slotte kan men zo ook de aard van de informatie beter afstemmen op de ontvangers. Men vertrekt bvb van wat de deelnemers al weten, en dat is bij elke groep verschillend. Evenzo zal men afwegen welke specifieke kennis men wil overbrengen aan wie, afhankelijk van de leeftijd, de cultuur,... van de doelgroep. Deze interactieve methode staat dus tegenover de “standaardbenadering” (voor iedereen dezelfde basiskennis) die nog vaak gehanteerd wordt. Een brochure bvb kan men niet herschrijven per lezer en met een zaal van 100 mensen kan men moeilijk interactief aan de slag gaan, maar toch laat dat nog vele toepassingsmogelijkheden open, die men nog te vaak laat liggen.
80
Soms lijkt het inderdaad veiliger om een beroep te doen op een specialist die er “alles van weet”. Toch moet men ook dan (zoals al aangehaald) rekening houden met ernstige beperkingen! Vandaar dat ook “niet-specialisten” veel sneller aan de slag kunnen met deze (betere!) interactieve methode. Natuurlijk blijven preventiewerkers (en anderen) verantwoordelijk voor het feit dat deze lesgevers dan ook snel en eenvoudig aan de nodige basisinformatie raken. 17. Bij het overdragen van kennis, om het even op welke manier, zijn er daarnaast nog twee belangrijke principes te noteren! Preventie in de zin van productinformatie is nooit waardeneutraal. Elke spreker in een sessie of schrijver van een brochure kan niet anders dan in het spreken of schrijven over drugs de eigen waarden en normen te laten meespreken! Ook al doet men nog zo zijn best om “neutraal” te zijn, het is onvermijdelijk dat de eigen opvattingen op een of andere manier zullen doorschijnen. Dat is op zich nooit erg. We stelden dat preventie een vorm van opvoeding is, en waarden en normen zijn bij zo’n proces onontbeerlijk! Wel zijn een aantal zaken daarbij belangrijk om te onthouden. Men moet natuurlijk de eigen waarden en normen kennen (en in het beste geval deze ook kritisch gewogen hebben) en weten dat deze meespelen in het overbrengen van informatie, in het loutere spreken over drugs. Wie zoiets weet, kan dat ook “toegeven” of luidop stellen. Zo voorkomt hij dat het spreken of schrijven over het thema vervalt in het veroordelen van drug(gebruik)(ers)... Het laten meespelen van de eigen mening is normaal en constructief, het opdringen ervan is dat niet! Bovendien is wat de “zender” positief of negatief van waarde vindt, niet noodzakelijk hetzelfde als wat de “ontvangers” over dezelfde zaken denken... Een leerkracht bvb kan bepaalde effecten van cannabis als nadelig beschrijven, terwijl dat voor de leerlingen juist de “goede kanten” zijn. Of in een brochure kunnen bvb bepaalde gevaren van speedgebruik beschreven staan die voor sommige lezers erg aanlokkelijk zijn. Ook “waardevol” en “waardeloos” zijn subjectieve begrippen... Het tweede belangrijke principe bij (alle soorten van) productinformatie is het belang om rekening te houden met de leefwereld van de doelgroep. Bij een interactieve werkwijze is de kans vanzelfsprekend het grootst dat de doelgroep het zal hebben over (de vraag naar) informatie die aansluit bij hun leefwereld. Bij andere (bvb alle schriftelijke) benaderingen is dat niet noodzakelijk zo.
81
Essentieel is dat men er telkens probeert voor te zorgen dat de informatie zoveel mogelijk betrokken is op de lezers of luisteraars, zonder dat het noodzakelijk over henzelf moet gaan. Hoe herkenbaarder het praten over drugs, hoe dichter op de huid dus, hoe “bedreigender” dat kan zijn, maar tegelijk ook hoe effectiever. Als het over “mij” gaat (of ik er mij in herken) kan ik er ook iets mee “doen”... Dat betekent bvb dat schriftelijke informatie zo gericht mogelijk verspreid moet worden: geen folders, brochures, spotjes, websites voor “iedereen”, maar liefst aangepast per subgroep. En in mondelinge sessies moet men ook proberen te vertrekken van herkenbare situaties. Luisteren naar of praten met een ex-junk kan zeer interessant en leerrijk zijn, maar is vooral erg veilig. Het gaat over iets extreems, ver weg van “mijn” leefwereld (voor de meeste doelgroepen bij ons in Vlaanderen). Echter, praten over medicatiegebruik, alcohol drinken, en alles wat daar rond hangt, is veel “prangender” (en vereist dus een veilig klimaat), maar tegelijk ook veel effectiever om “mijn druggebruik” in vraag te gaan stellen. Op dezelfde manier is een discussie over bvb de legalisering van drugs maatschappelijk zeer relevant, maar preventief zo goed als waardeloos. Het doet me wellicht wel nadenken over mijn (politieke) overtuigingen, maar waarschijnlijk niet over mijn (huidige) omgang met drugs.
Tot hier onze opmerkingen in verband met het beïnvloeden van de determinant kennis, als een van de factoren die zo het gedrag van mensen (kan) sturen. Zoals al eerder vermeld zijn de attitude (houding, overtuiging) van iemand en de vaardigheden om reëel gedrag te stellen twee andere, en wellicht belangrijkere, determinanten. Daarom is het ondertussen ook algemeen aanvaard dat de meest kwalitatieve preventieacties systematisch gebruik moeten maken van het trainen van allerlei persoonlijke en sociale vaardigheden, en dit van kindsbeen af. Daarbij gaat het dan om zaken zoals iets uitpraten, een keuze leren maken, opkomen voor jezelf,... Bijkomend voordeel is dat je deze vaardigheden niet enkel kunt gebruiken in het omgaan met drugs, maar evengoed bij allerlei thema’s, zoals relaties en seksualiteit. Maar toch leren bepaalde inzichten ons ook dat het niet altijd de beste strategie is om (alleen of vooral) te hameren op het ontwikkelen van vaardigheden! 18. Recent wetenschappelijk onderzoek wijst op het (toegenomen) belang van allerlei inzichten op het vlak van de ontwikkeling van de hersenen bij kinderen en jongeren. Bij mensen rijpen de hersenen tot de leeftijd van ongeveer 24 jaar! Daarvóór “ontbreken” er dus een aantal mogelijkheden. Zo is het laatste
82
deel van de hersenen dat rijpt de prefrontale cortex die verantwoordelijk is voor de hogere vormen van denken, zoals het maken van verstandige, weloverwogen keuzes. Opgroeiende jongeren, en zeker kinderen, kunnen dus een aantal “gevorderde” denkactiviteiten niet aan, simpelweg omdat hun hersenen er nog niet voldoende voor ontwikkeld zijn. Stel nu dat men zich heel sterk richt op het trainen van persoonlijke en sociale vaardigheden bij kinderen en jongeren. Is het dan denkbaar dat zo’n aanpak “te vroeg” komt? Zijn kinderen al klaar om te leren “verantwoordelijkheid op te nemen” of om “keuzes te maken”? Ofwel: wat is het effect van zo’n “doorgedreven” preventie op de ontwikkeling van de hersenen? Wordt wat men vroeg aanleert later een automatisme of wordt de hersenontwikkeling hierdoor “tegengewerkt”? Omdat we hierover nog weinig weten, is voorzichtigheid geboden... In elk geval is het “inoefenen” van vaardigheden die ze nog niet kunnen beheersen geen goed idee! Kinderen zijn geen kleine volwassenen en mogen dus ook niet als dusdanig behandeld worden! In functie daarvan is het ook belangrijk om voldoende aandacht te schenken aan het stellen van grenzen. Dit geeft een “tegenwicht” aan de soms té grote vrijheid van kinderen en jongeren die kan verworden tot een opgave om altijd zelf te moeten kiezen en zelf te moeten beslissen... Ook in (drug)preventie kan dat inzicht een rol spelen, net zoals in de opvoeding in het algemeen. Concreet gaat het hier (op alle vlakken) over het duidelijk aangeven van regels en grenzen “zonder meer”. Alles willen uitleggen, wat een kind nog niet kan begrijpen, geeft het een verantwoordelijkheid die hij of zij nog niet kan dragen. Een verantwoording van die regels kan natuurlijk wel op latere leeftijd. Zoiets klinkt enigszins “raar”, omdat de meeste mensen ervan uitgaan dat het belangrijk is om vooral goed te praten, te communiceren met je kinderen. Dat is tot op zekere hoogte juist, maar minstens even belangrijk is het duidelijk stellen van grenzen en deze consequent op te volgen. De gulden regel is: oefenen kan maar dan wel op een oefenterrein. Een kind kan bvb wel verantwoordelijk zijn voor het verzorgen van de goudvissen thuis, maar niet voor het al dan niet nemen van drugs. Een kind kan misschien wel zijn speelgoed kiezen, maar niet de samenstelling van zijn dagelijkse maaltijd. De reden hiervoor is dat het niet volstaat om kinderen alle informatie (over bvb drugs) te geven, hen een “gezonde opinie” voor te houden, hen gepaste
83
vaardigheden ter zake te onderrichten, en dan te denken dat ze “hun plan wel zullen trekken”... Opvoeders (ouders, leerkrachten,...) moeten dus ook “autoritair” durven zijn... Ook ouders die bvb zelf roken of regelmatig alcohol drinken, kunnen dit gedrag perfect verbieden aan hun kinderen! Vanzelfsprekend blijft voorbeeldgedrag heel belangrijk, maar het is niet zo dat men datgene wat men als volwassene zelf doet, niet zou mogen verbieden aan de jongeren. Sommigen durven dit echter niet te doen vanuit een misbegrepen angst om hypocriet over te komen... Zeker op vlak van de “sociale” drugs (zoals alcohol), die alle kinderen vroeg of laat zullen gaan gebruiken (de meesten heel hun leven!), is “regelgeving” essentieel. En daarmee wacht men het best niet tot de jongeren in kwestie al een eigen drinkpatroon ontwikkeld hebben! Essentieel is wel dat regels of grenzen aan bepaalde kenmerken beantwoorden. Ze moeten eenduidig zijn (dus niet vatbaar voor interpretatie) en bovendien “veilig”. Dit laatste betekent dat men als opvoeder wéét dat opgroeiende kinderen zullen proberen die grenzen te overschrijden. Daarom mag een grens nooit “te dicht” liggen bij wat men écht niet wil, maar het best een stukje daarvoor: bij een eventuele regelovertreding zit de jongere dan nog niet onmiddellijk in de “gevarenzone”. Bovendien zijn grenzen en regels het best niet “eeuwig”. Als de omstandigheden het vereisen moeten deze flexibel aangepast kunnen worden (zonder daarom minder eenduidig te worden!). En naarmate jongeren opgroeien, neemt ook hun inspraak in het bepalen van de regels vanzelfsprekend toe! Het is normaal dat kinderen, naarmate ze ouder worden, meer en meer vrijheid opeisen, maar het is de taak van de ouders om “weerwerk” te bieden: de kunst is om geleidelijk, zonder te grote “schokken”, de grenzen te verschuiven en zeker deze “strijd” nooit op te geven. Ten slotte is het allerbelangrijkste dat men de regels goed opvolgt: wanneer die overtreden worden, moet men snel en consequent reageren. In het beste geval heeft men vooraf over die reactie nagedacht! Daarbij kan het zowel gaan om een “neutrale” vermelding, een gesprek, een uitbrander, een bepaalde straf,... Geen enkele reactie is altijd de beste. In bepaalde gevallen echter, zou het ook raadzaam kunnen zijn om juist niet te reageren. Kinderen die proberen om een regelovertreding te verbergen, getuigen van het feit dat ze weten dat dit niet mag, met andere woorden: ze zijn bezig deze regel te internaliseren. Als men dan als opvoeder reageert,
84
“externaliseert” men deze regel opnieuw. Dit is niet altijd een goede zaak: kinderen moeten leren iets niet te doen, niet enkel om straf te vermijden, maar ook omdat ze zelf vinden dat het niet hoort. Natuurlijk is de bedoeling van een reactie of sanctie nooit het straffen om de straf. De bedoeling is wel om de jongeren opnieuw “tussen de lijnen” te laten lopen. Kortom, willen dat jongeren op één lijn lopen is even nefast als jongeren geen enkele lijn aanbieden!
Even het voorgaande recapituleren. We bespraken (drug)preventie als een strategie om menselijk gedrag te veranderen. Essentieel daarbij is de conclusie dat dit niet eenvoudig is en dus nooit snel “geregeld” kan worden. Maar dat dit moeilijk is, betekent nog niet dat het onmogelijk zou zijn. Daarbij bespraken we een aantal mogelijke wegen en waarschuwden we voor enkele valkuilen. Nóg belangrijker nu is het feit dat zelfs als men deze strategie maximaal volgt en dus werkelijk elke invloed benut, zonder ook maar één foutje te maken, dat men dan nog vaak tekortschiet in het bereiken van het doel. Dit komt omdat elk menselijk gedrag zich voltrekt in een welbepaalde context of milieu. Deze omgang kan een gedragsverandering (bvb minder alcohol drinken, niet beginnen met cocaïne,...) ondersteunen of net tegenwerken! Kort gesteld: een kind kan zeer verstandig zijn, over alles goed nagedacht hebben en over een groot arsenaal aan vaardigheden beschikken, maar wat is het daarmee als het moet overleven in de sloppenwijk van een grootstad in de derde wereld? Je zou voor minder lijm gaan snuiven... 19. De omgeving van een individu kan je eng of breed opvatten. De onmiddellijke omgeving heeft het meeste rechtstreekse invloed, denk maar aan het voorbeeldgedrag van ouders tegenover hun kinderen of de onderlinge druk om aan de “norm” te beantwoorden in een peergroep (ook bij volwassenen!). Maar ook de “grote” omgeving speelt een belangrijke rol. Het gaat dan bvb om de cultuur waarbinnen iemand leeft (en wat daarin gangbaar is bvb qua druggebruik), maar ook over het algemene beleid dat bvb de regering van een land voert. Als een “gezond” beleid gevoerd wordt in alle sectoren, dan draagt dit natuurlijk bij tot een steunende omgeving voor elk individu. Daarom is wellicht het beste (drug)preventiebeleid van een overheid een goed huisvestingsbeleid, een sterk jeugdbeleid, een uitgebouwd onderwijsnet, het voorzien in zinvolle werkgelegenheid, een degelijk socialezekerheidssysteem, enz.
85
Preventie is dus niet enkel de mensen leren dat ze iets kunnen doen (bvb aan hun gezondheid), maar hen ook de mogelijkheden daartoe geven! Zo is het nogal logisch dat mensen met een lage socio-economische status (SES) veel minder mogelijkheden hebben in onze samenleving. Daarom noemt men hen ook vaak kansarm, arm aan kansen om te “slagen” in het leven. Bovendien is het zo dat ook alle bovenbeschreven individugerichte veranderingsstrategieën veel minder “winst” opleveren, juist bij mensen met een lage SES! Daardoor zijn ze dus dubbel benadeeld en groeit bovendien de “kloof” met de kansrijke groep van de samenleving. Die hadden het al “beter”, maar “profiteren” ook nog maximaal van alle preventiestrategieën, en worden daardoor nóg gezonder, sterker,... Daarom is preventie dus ook: de sociaal-economische ongelijkheid in de maatschappij veranderen; de ongelijkheid in welzijn tussen subgroepen zal er ook door afnemen! 20. Het komt er dus telkens op aan om de omgeving van mensen zodanig in te richten dat het gewenste, “gezonde” gedrag gemakkelijker kan optreden, dat individuele keuzes in die richting ondersteund worden. Dat is de “positieve” benadering. Ook de “negatieve” variant is mogelijk: daar ligt de focus, in plaats van op het bevorderen van gewenst gedrag, op het voorkomen, tegengaan, bestrijden van ongewenst of schadelijk gedrag. Grosso modo zijn er drie “instrumenten” voorhanden om een omgeving “in te richten”. Men kan er ten eerste voor zorgen of juist vermijden dat iets fysiek aanwezig of beschikbaar is. Bij aidspreventie is het voorzien in voldoende condoomautomaten hiervan een voorbeeld. Of nog het uitdelen van fruit in de school in het kader van een project rond gezonde voeding. Men kan iets heel goed weten, er erg van overtuigd zijn, het ook kunnen uitvoeren,... als het in de praktijk niet beschikbaar of bereikbaar is, zal de doelgroep het bewuste gedrag niet gaan vertonen! Omgekeerd kan men er ook voor proberen te zorgen dat ongewenste of ongezonde voorwerpen of activiteiten niet of moeilijker toegankelijk of bereikbaar zijn. Ten tweede kan men via economische maatregelen bepaalde producten of gedragingen (on)aantrekkelijker maken. Concreet gaat het hier over alles in verband met prijsbepaling, accijnzen en belastingen. Een jeugdhuis kan bvb alcoholvrije dranken promoten door ze goedkoper te maken dan de alcoholhoudende. Rookwaren worden minder aanlokkelijk gemaakt door er hoge taksen op te heffen.
86
Ten slotte zijn er ook nog de wettelijke maatregelen. Zowel de officiële wetten van een land, als de impliciete huisregels in een gezin, als de afgesproken regels in een organisatie vallen hieronder. Een school zet in een schoolreglement wat verboden is, om dat gedrag zo tegen te gaan. Ook in een bedrijf of café zijn er regels over wat toegelaten en verboden is in verband met bvb de verschillende soorten drugs. De algemene vaststelling daarbij is dat de “wetten” van een gezin of een organisatie strenger zijn dan die van een land. Men verbiedt meestal wat de overheid ook verbiedt (bvb illegale drugs), maar men hoeft absoluut niet te tolereren wat de overheid toelaat (bvb tabak, alcohol): ouders en andere opvoeders kunnen deze producten perfect (blijven) verbieden. Daarom moet men zich ook niet verplicht voelen om toleranter te worden tegenover cannabis, wanneer de overheid besluit dat product enigszins te “gedogen”. Vanzelfsprekend is bij dit alles ook telkens het toezicht op het naleven van alle regels belangrijk, evenals het adequaat reageren bij de overtreding ervan. Natuurlijk zijn ook deze omgevingsgerichte preventiemaatregelen op zich evenmin een garantie voor succes. Maar samen met de eerder besproken persoonsgerichte component verhogen ze in elk geval de kans daarop! Toch moeten we er ons altijd van bewust zijn dat elke maatregel ook ongewenste effecten kan opleveren. Eén voorbeeld: wat onbereikbaar, duur of verboden is, kan juist daardoor aantrekkelijk worden... Een uitgebalanceerd, kwalitatief preventiebeleid in welke organisatie dan ook (school, dancing, gevangenis, OCMW, voetbalclub,...) zal daarom altijd bestaan uit een weloverwogen mix van persoonsgerichte en omgevings- of structuurgerichte componenten! 21. In dit verband blijven we nog even stilstaan bij een component uit de omgeving die erg belangrijk is, maar tegelijk heel moeilijk grijpbaar en dus ook moeilijker beïnvloedbaar is. Het gaat hier over het klimaat ofwel de sfeer, de ingeburgerde waarden en normen die spelen in elke subgroep van mensen en in elke maatschappelijke organisatie. Preventiewerkers weten maar al te goed dat bvb het klasklimaat een cruciale factor is bij drugpreventie op school. Maar evengoed weten ze hoe moeilijk het is om zo’n klimaat gericht of planmatig te beïnvloeden. Hetzelfde geldt bvb voor het beantwoorden aan een groepsnorm en het ondergaan van groepsdruk. Zeker jongeren zijn daar (meer dan ze zelf denken) aan onderhevig! Maar hoe “verander” je zo’n norm of een bepaalde sfeer in een peergroep of een subcultuur?
87
In het drugpreventiewerk probeert men dit door bvb mythes omtrent bepaalde fenomenen te doorprikken. Veel adolescenten gaan ervan uit dat zo niet alle dan toch de meeste jongeren wel eens drugs gebruiken. In elk geval overschatten zij systematisch het gebruik van illegale drugs in hun eigen subcultuur! Onderzoek wijst keer op keer uit dat bvb voor cannabis het aantal ooitgebruikers bij de 12 tot 18-jarigen in Vlaanderen “slechts” 25% bedraagt. Met andere woorden: 3 op 4 jongeren zeggen neen tegen cannabis! Als het preventiewerk dat zou communiceren naar adolescenten, wordt zo misschien voorkomen dat jongeren zich gaan spiegelen aan een “onjuiste” groepsnorm... Om dezelfde redenen wordt er ook regelmatig aan (drug)preventie gedaan via allerlei peerprojecten. Zowel jongeren als volwassenen laten zich gemakkelijker beïnvloeden door “leefstijlgenoten”. Het opleiden en vormen van peers die dan in hun eigen omgeving de “juiste” boodschap gaan verkondigen of “gezonde” keuzes gaan ondersteunen, is daarom een beproefde preventiemethodiek. Nog andere voorbeelden vinden we bij acties die de “verbondenheid” tussen mensen en hun omgeving trachten te herstellen of te handhaven: groepsgesprekken, “teambuilding”, sociale acties op wijkniveau, inzet voor de “natuur”, met groepsgenoten samen “uitdagingen” overwinnen,... In Vlaanderen bestaat zelfs een dergelijk project met de naam “Verbondenheid” dat veel ruimer relevant is dan enkel voor drugpreventie, maar dat ook op dit werkdomein zijn “diensten” bewezen heeft! Ook (alle soorten) zelfhulpgroepen horen in dit rijtje thuis. De werkzame component hierbij is juist het elkaar steunen, de (positieve) wederzijdse beïnvloeding, het zich conformeren aan een (gewenste) groepsnorm. In onze “branche” zijn bekende voorbeelden de AA-groepen, groepen voor ouders van drugverslaafde kinderen, rookstopcursussen in groep,... Toch blijft het een hele opgave om constructief te morrelen aan het klimaat binnen een groep of organisatie, aan de “ingeburgerde” regels die er heersen. Meestal zijn die dan ook doorheen vele jaren opgebouwd. En net zoals een positief klimaat soms “wonderen” kan verrichten, kan een verziekte sfeer snel veel kapot maken! Het beïnvloeden van een klimaat is meestal een werk van lange adem... 22. Bovenstaande inzichten laten ons ook toe om zelfs nog een stapje verder te gaan. Gelijk welke organisatie die goed “draait”, die “gezond” functioneert,
88
werkt drugpreventief! Goed schoolwerk is goede preventie, en hetzelfde geldt voor goed jeugdwerk, een goede sportclub, een goed bedrijf, een goed gezin... Alles wat daar, in een positief klimaat, “ten goede” gebeurt, maakt de mensen die daar vertoeven sterker in de brede zin van het woord. En mensen die sterker zijn en tegelijk een steunende omgeving rond zich hebben, kunnen “meer”. Bvb beter, gezonder omgaan met drugs... Organisaties die dus beweren niet aan drugpreventie te doen, doen het ongeweten toch...! Bovendien heeft deze “impliciete” manier van werken als extra voordeel dat het effect multipliceerbaar is naar andere thema’s. Mensen die vertoeven in een constructieve, positieve omgeving (privé of professioneel) worden niet alleen “beter” in het omgaan met drugs, maar bvb evengoed in het “omgaan met” pesten, vandalisme, agressie, of staan “sterker” op vlak van relatievorming, seksualiteit, verkeersveiligheid, burgerzin en democratie,... Dit gegeven is ook de reden waarom preventiewerkers bij voorkeur dienen te investeren in wat al goed draait in een bepaalde organisatie. Daarenboven moeten ze erover waken dat eventuele extra acties zo goed mogelijk aansluiten bij wat er al is. Dit is niet alleen eenvoudiger dan telkens nieuwe of vreemde zaken te willen binnenbrengen, het werkt ook beter! Denk in dit kader bvb aan het ondersteunen van middagsportactiviteiten op school of het benadrukken van verantwoord schenken door werkers in het uitgaansleven. 23. Heel veel drugpreventie gaat dus niet (rechtstreeks) over drugs! Toch is dit geen pleidooi om alle drugspecifieke preventie dan maar af te schaffen en alles in te zetten op een algemene welzijnsbenadering. Dit is geen kwestie van of/of, wel van en/en. Als men te veel en uitsluitend focust op een thematische (bvb drugs) benadering, verliest men het totale plaatje uit het oog en krijgt men op de duur voor elk denkbaar thema een aparte structuur van daarin opgeleide preventiewerkers. Niemand is gebaat met een totaal gescheiden aanpak voor verslaving, depressie, obesitas, kanker, verkeersongevallen, enz. Veel organisaties en doelgroepen klagen nu al over dubbel werk en overlappingen! Daarom is het niet meer dan logisch dat preventiewerkers (veel meer) gaan samenwerken onder de grote noemer van “welzijnsbevordering”. Toch zou het een valkuil zijn om dit alles zonder meer samen te smelten tot één brij. Elk apart thema zou op termijn gewoon verwateren en doelgroepen of organisaties die gerichte vragen hebben, zouden op hun honger blijven zitten.
89
Daarom moet het preventiewerk zorgen voor een structuur waarin “specialisten” op een bepaald terrein klemtonen kunnen leggen, zonder het geheel uit het oog te verliezen! Vandaag is de situatie in Vlaanderen in elk geval nog veel te “specialistisch”. Zonder alles op één hoop te gooien, is er nu het meeste nood aan uitwisseling en samenwerking om zo te komen tot meer “generalisme”. Blindelings verschillende “partijen” met een lange, eigen geschiedenis, zomaar dwingen tot samenwerking of zelfs eenmaking is ronduit dom. Maar het is even nefast als al die partijen defensief op hun “eigen” thema gaan zitten, uit schrik om toch maar geen terrein aan anderen te “verliezen” of om er toch maar niets te moeten “bijnemen”. Concreet vertrekt zo’n “hechtere” samenwerking het best vanuit de veldwerkers. Als zij daartoe initiatieven nemen, is dat een signaal naar de verantwoordelijke overheid. Die kan dan daarop inspelen door te sturen: wie de subsidies verdeelt, heeft de middelen om deze tendensen te bekrachtigen en om wie deze tegenwerkt te “straffen”...
Zo zijn we stilaan toegekomen aan een aantal besluiten omtrent de praktijk van het (drug)preventiewerk, die we op basis van al het bovenstaande kunnen trekken. 24. Ondanks het feit dat het professionele preventiewerk een nog erg “jonge” discipline is (in Vlaanderen hooguit 25 jaar), bestaan er toch al heel wat uitgewerkte strategieën en methodes die preventiewerkers kunnen volgen. Tegelijk moet men nog veel uitzoeken, en dat gebeurt met “vallen en opstaan”. Bovendien moeten deze algemene theorieën telkens toegepast worden in de concrete praktijk. Deze “vertaling” vraagt van elke preventiewerker “beredeneerde improvisatie”, heel vaak is concreet aan de slag gaan toch nog “koken zonder recept” (maar daarom niet zonder achtergrond!). De algemene regel ter zake is daarom dat niet zozeer wat je doet of welke actie je kiest de kwaliteit van de “output” bepaalt, maar wel hoe je dit werk uitvoert! Het is dan ook een valkuil om snel te gaan schermen met gemeenplaatsen. Natuurlijk is het belangrijk om de ouders te betrekken bij een project voor kinderen, maar hoe doe je dit? Preventiewerkers die de kinderen een brief meegeven “voor thuis” zeggen ook dat ze “de ouders bij het project betrekken”, evenals hun collega’s die een aparte ouderavond voorzien met daarin allerlei interactieve werkvormen, en nadien aan de kinderen nog allerlei opdrachten meegeven die ze thuis met hun ouders kunnen uitvoeren...
90
En natuurlijk moet je, als het enigszins kan, in een project aandacht besteden aan “vaardigheden”. Maar welke vaardigheden train je hoe? Een actie waar melding gemaakt wordt van het belang om te leren “neen zeggen” besteedt ook aandacht aan vaardigheden. Maar dat is wel wat anders dan een actie waarin een vaardigheid zoals “een keuze maken” uitgebreid geoefend wordt in verschillende rollenspelen... Wat moeten we hoe doen? Deze vraag wordt dus regelmatig in allerlei “gedaanten” gesteld aan preventiewerkers. Concrete vragen waarop men concrete antwoorden verwacht... Maar heel vaak zijn preventiewerkers zelf ook “vragenstellers”! Het is dan ook hun taak, zoals in het begin al gesteld werd, om hun “klanten” te helpen zoeken naar het “meest geschikte” antwoord voor hen over het omgaan met het drugthema. En dat helpen lukt soms nog het best door een aantal zaken kritisch te bevragen... Daarbij staat vaak de “waarom”-vraag centraal: waarom zou je aan (drug)preventie willen doen? Omdat een preventiewerker hierdoor soms, zeker in het begin, meer twijfel lijkt te zaaien dan dat hij houvast biedt, bestaat het gevaar dat hij het imago krijgt van “iemand die alleen maar vervelende vragen stelt”... (zoals een oudcollega ooit zichzelf omschreef). Essentieel is natuurlijk dat “vragen stellen” niet steriel mag blijven maar moet leiden tot het vinden van “handgrepen” waardoor men effectief “beter” kan omgaan met het drugthema! 25. We zouden dan ook kunnen concluderen dat preventiewerkers altijd moeten “strijden” tegen simplistische redeneringen, zoals daar zijn: “drugs weg = problemen weg” of “verbieden lost niets op” of “steek ‘ze’ allemaal in de gevangenis” of... Enfin, goed en zinvol preventiewerk is in feite een “strijd” tegen het gezondheidsfascisme! Tegen een benadering die gezondheid dwingend oplegt en elke keuzevrijheid van mensen negeert. Tegen de overtuiging dat er maar “één juist antwoord” bestaat... En omdat negatieve boodschappen minder goed “verkopen”: vóór het welzijn en welbevinden van iedereen in de samenleving, vóór een zo comfortabel mogelijk leven (zonder dat dit ten koste gaat van het “comfort” van anderen!), vóór “geluk” en het recht op (gelijke) kansen voor iedereen om dit na te streven... Tegelijk is deze houding een pleidooi voor algehele bescheidenheid! Leven is dodelijk! We kunnen proberen om de dood uit te stellen (en soms slaagt een maatschappij hierin), maar er zal altijd een “belangrijkste doodsoorzaak”
91
blijven bestaan... Wellicht is onze reële impact op leven en dood eerder klein. Dit inzicht uitdragen is misschien ook een opdracht die preventiewerkers kunnen volbrengen, met vallen en opstaan...
____________________________
92
EVALUATIE : METEN EN WETEN 1. Preventiewerkers (en hun subsidiërende instanties) investeren tijd, geld en energie in (drug)preventiewerk en -acties. Logisch dus dat de vraag gesteld wordt: “Wat leveren al deze investeringen nu precies op?” Ofwel: “Is het resultaat deze inspanning waard?” Het zal er dus op aankomen om zo goed mogelijk de resultaten van preventiewerk te meten. Dan kan men in de toekomst beter investeren in die acties die het meest opbrengen, en andere acties (die minder, geen of een negatief resultaat halen) bewust beëindigen. Dit alles klinkt zeer aannemelijk. Vandaar ook dat de vraag naar wetenschappelijk onderzoek over de effectiviteit van (drug)preventie al lang gesteld wordt. Evaluatie is belangrijk en een essentieel onderdeel van elke goede preventieactie! Meer recent vertaalt deze bekommernis zich in het nastreven van “evidence-based” werken, ofwel: kiezen voor acties die bewezen effectief zijn, waarvoor dus evidentie bestaat dat ze wel degelijk “werken”.
Maar helaas, zo logisch en aannemelijk dit alles klinkt in theorie, zo moeilijk realiseerbaar blijkt het in de praktijk. Het is inderdaad niet evident om het werk van een preventiewerker te evalueren, maar dat geldt evenzeer voor bvb het beleid van een politicus. In tijden van verkiezingen zenden de media in elk geval tegenstrijdige berichten uit: alle regeringspartijen geven aan hoe goed ze gewerkt hebben, terwijl de oppositiepartijen datzelfde werk gegarandeerd ondermaats vinden. Waarom ontwikkelt men eigenlijk geen evidence-based meetinstrument om het politieke beleid te evalueren? Of is het aantal stemmen bij de verkiezingen daarvan een accurate meting? Hoe dan ook is het interessant om bij enkele beschouwingen ter zake stil te staan. Laten we beginnen met een hele reeks kritische vragen... 2. Vanaf welk moment mogen we een bepaald effect “bewezen” achten? Wanneer kan je stellen dat je preventieactie (wetenschappelijk) “onderzocht” werd? Wanneer precies mag je een actie “geëvalueerd” noemen? Als men van een bepaalde aanpak zegt dat die “werkt”, wat bedoelt men dan? Voor wie werkt wat? Als een actie evidence-based is, dus bewezen effectief, voor wie en voor wat is die actie dan effectief? Effectief om het druggebruik van de deelnemers te doen dalen of effectief om veel mensen voor die actie op de been te brengen? Effectief om mensen gerust te stellen dat het allemaal nog meevalt met die 93
drugs of effectief om mensen enthousiast te maken om een bepaalde aanpak te volgen? Effectief voor de organisatoren van de actie omdat ze veel geld opbrengt, of effectief voor de deelnemers omdat ze er veel uit leren? Sommige termen worden misschien nogal snel in de mond genomen. Met het nodige gezag uitgesproken maken ze allicht indruk. Op dezelfde manier wordt er door (veld)werkers regelmatig geschermd met namen van professoren en universiteiten. Maar wat hebben die dan precies onderzocht en geëvalueerd? Zijn sommige onderzoekscentra niet te snel in het aannemen van allerlei opdrachten omdat dit geld in het laatje brengt? Kennen die onderzoekers ook het (preventie)veld dat ze moeten onderzoeken terdege? Zouden ze misschien proberen de resultaten zo te laten klinken dat ze aansluiten bij wat de opdrachtgever feitelijk wil horen? Men zegt wel eens dat met cijfers zowat alles te bewijzen is, maar blijkbaar is iedereen toch hypergevoelig voor diezelfde cijfers. Als je iets kunt tellen, kunt kwantificeren, dan blijk je aan “bewijskracht” te winnen. Ook de media zijn vaak enkel geïnteresseerd in cijfers. Alles moet duidelijk zijn, vastliggen, bekend zijn... Wanneer men in de media een onderzoek aanhaalt, wat wordt er dan over vermeld? Alleen nog maar het eenzijdig belichten van bepaalde conclusies, kan al een totaal ander gevoel oproepen bij de lezer, luisteraar of kijker. De keuze van een titel bvb, kan al de rest in een bepaalde richting sturen... Hoe maakt men een concrete samenvatting van zo’n onderzoek? Is er daarvoor in die media tijd en ruimte? Maar als iets dan “in de krant” gestaan heeft, heeft het voor veel mensen wel meteen kracht van wet. Is enige verdraaiing bij het presenteren van wetenschappelijk onderzoek onvermijdelijk? Trouwens, niet enkel de media zijn aan deze zaken onderhevig. Wellicht leest elke lezer subjectief, hoort elke luisteraar vooral wat hij graag wil horen. Op die manier gebruiken ook preventiewerkers, misschien onbewust, uit onderzoek vooral datgene dat hen past. We zullen dus met z’n allen zeer alert moeten zijn. Zowel als men ons vraagt om ons werk te (laten) evalueren, als wanneer we zelf uitpakken met de resultaten van ons werk. Drie algemene richtvragen zijn hierbij belangrijk. Ze zouden (in die volgorde) constant in het achterhoofd moeten zitten. Eén: WIE moet WAAROM bewijzen dat preventie effectief is? Twee: WELKE effecten zou preventie voor WIE kunnen opleveren? Drie: HOE kunnen we deze effecten onderzoeken? Meestal staart iedereen zich blind op de derde vraag, terwijl de eerste twee er wel degelijk aan voorafgaan. De laatste vraag is er bovendien vooral een van de haalbaarheid.
94
Algemeen gesteld moeten we dringend weg van “moeten bewijzen dat het werkt” om te evolueren naar “zien of er effecten zijn en zo ja, welke”, waarbij dit “zien” realistisch en haalbaar wordt ingevuld.
Op bovengenoemde vragen zullen we nu verder ingaan. Vooraleer aan te geven wat onderzoekers én preventiewerkers ter zake allemaal kunnen doen, willen we eerst stilstaan bij wat “niet kan”. Preventiewerk is een specifieke discipline die bepaalde mogelijkheden maar ook beperkingen in zich draagt. Het is belangrijk deze te onderkennen en te aanvaarden. Anders blijft men streven naar wat nooit echt zal lukken, blijft men zoeken naar wat niet te vinden is. 3. Een eerste belangrijke kwestie hierbij gaat over het niveau waarop de effecten van (drug)preventie zich kunnen uiten. Stel dat iemand preventieacties organiseert rond tabak. De bedoeling is dan dat er na afloop van die actie in de bestreken doelgroep (bvb een klas 14jarigen) minder mensen roken of dat er van hen minder beginnen met roken (die dat zonder de preventieactie misschien wel gedaan zouden hebben). Het tweede mogelijke resultaat geeft al onmiddellijk een probleem. Preventiewerkers doen iets (een actie) en daardoor gebeurt er (veel) later iets NIET (nl. roken door de deelnemers aan die actie). Verderop gaan we nog uitgebreid in op de vrijwel onmogelijkheid om binnen het preventiewerk te bewijzen dat een verschijnsel dat niet optreedt, waarschijnlijk wel zou zijn opgetreden als er in het verleden geen preventieactie geweest zou zijn. Maar ook het eerste mogelijke resultaat (dat bepaalde deelnemers stoppen met roken na de actie) is allerminst evident. Niet alleen omdat het bijna onmogelijk is te bewijzen dat ze stopten enkel en alleen door die actie (dat is ook voor straks), maar vooral omdat bijna geen enkele actie zo’n massief effect kan hebben! Drugpreventiewerk hoopt natuurlijk te bereiken dat mensen hun gedrag met betrekking tot drugs veranderen. Dit kan betekenen: (nog) niet beginnen met een bepaalde drug te gebruiken, een drug op een “gezonde” manier blijven gebruiken, een drug opnieuw (na een periode van misbruik) “sociaal” leren gebruiken, voor altijd stoppen met een bepaalde drug te gebruiken. Dit zijn allemaal resultaten op gedragsniveau. En dit niveau is juist het moeilijkst te beïnvloeden. Zelden slaagt zelfs een uitgebreide en langdurige preventieactie erin om rechtstreeks het gedrag van een bepaalde doelgroep te beïnvloeden.
95
Drugpreventiewerkers weten dit en daarom zijn hun acties meestal gericht op determinanten die het gedrag van mensen sturen. Als je invloed uitoefent op die determinanten, beïnvloed je natuurlijk ook onrechtstreeks het gedrag zelf. In het voorbeeld van de tabakspreventie zou een actie zich kunnen richten op een toename van de kennis van de deelnemers over de schadelijke gevolgen van roken. Of op het installeren en versterken van een negatieve attitude tegenover roken. Of op het inoefenen van vaardigheden, bvb een aangeboden sigaret leren weigeren. Kennis, attitude en vaardigheden zijn drie bekende determinanten die (naast vele andere) het menselijke gedrag sturen. Cruciaal is nu natuurlijk waarop onze tabakspreventiewerker geëvalueerd wordt of zich laat evalueren. Als men het effect van zijn preventieactie afmeet aan de hand van het aantal rokers (meer, minder, evenveel), dus op basis van gesteld gedrag, dan slaat men de bal mis. Men kan aannemen dat er wel degelijk enig effect is op het gedrag (die invloed is bewezen: het gaat om determinanten), maar de grootte van dat effect is onmogelijk af te leiden uit het onderzoek van de genoemde preventieactie. Wil men eerlijk blijven, dan zal men het effect op de determinanten zelf moeten onderzoeken. Ook niet altijd eenvoudig, maar niet onmogelijk. Men moet dus nagaan of bvb de kennis over de schadelijke gevolgen van tabak reëel gestegen is bij de deelnemers na afloop van de actie, en daarvoor bestaan meetinstrumenten. Stel nu, nog steeds in ons voorbeeld, dat onze werker kan aantonen dat zijn actie de determinant kennis met pakweg 10 % heeft doen stijgen, wat koopt hij daarvoor? Een subsidieverstrekker zal stellen: “Ik betaal u niet om te verkrijgen dat iedereen meer wéét over de schadelijke gevolgen van roken, ik wil dat de mensen ophouden met roken...” En zo is er onmiddellijk de verleiding om de “evaluatie” van het project minstens zo voor te stellen dat het lijkt alsof het aantal rokers er wel degelijk door afneemt... Kwestie van bezig te blijven en vooral de moed niet te verliezen. De eerlijkheid gebiedt echter om ons enkel te laten evalueren op dat wat we zelf in handen hebben, en niet op dat waarop anderen hopen dat we het bereiken. Dit gaat over het essentiële verschil tussen doelen en effecten, wat we uitgebreid zullen beschrijven bij het gedeelte over de handelingsmogelijkheden van elke werker om aan evaluatie te doen. Bovenstaande redenering ontslaat een preventiewerker evenwel niet van de taak om altijd zichzelf kritisch en nauwgezet “te evalueren”! Of het nu gaat
96
over gedrag of determinanten: elke werker dient steeds na te gaan of hij het wel “goed” deed en zichzelf niet kan verbeteren. Ook daarover verderop veel meer... 4. Naast het niveau van het resultaat (gedrag versus determinanten) is ook de doelgroep waarbij het effect wordt vastgesteld, essentieel. Meestal richten preventiewerkers zich op grote groepen mensen, tot en met de hele bevolking van een land. Maar of het nu om groepen gaat van 10 of 10 miljoen mensen, het gaat telkens om verschillende individuen. Als je mensen wil beïnvloeden, doe je dat het best op maat, omdat wat bij één iemand werkt, bij een ander misschien niets uithaalt. Daarom probeert men meestal te komen tot meer uniforme doelgroepen, bvb de Vlaamse jongeren of de leerlingen van de derde graad ASO van alle Antwerpse scholen of de leerlingen van deze ene klas in die school. Maar hoezeer men ook vernauwt, groepen blijven divers. De meest effectieve preventie is daarom de individuele: voor iedere persoon apart wordt er een preventiemethodiek op maat ontwikkeld. Vanzelfsprekend is deze piste onrealistisch wegens compleet onhaalbaar binnen het reguliere preventiewerk. Nochtans is dat precies wat men doet in een therapeutische context: wanneer iemand hulp zoekt, wordt hij (behoudens de gekende groepssessies) apart op maat begeleid! Ook in een opvoedingsproces binnen een gezin gebeurt in feite hetzelfde: ouders begeleiden elk van hun kinderen ook “op maat”. Op die manier zouden we opvoeding dan ook een vorm van individugerichte preventie kunnen noemen... Als individuele preventie onhaalbaar is en massagerichte preventie te weinig effectieve resultaten oplevert (tenzij het gaat om louter sensibiliseren), moeten deze strategieën dus verder aangevuld worden. De meeste preventiewerkers kiezen hierbij voor de benadering van intermediairen. Stel dat je alle leerlingen wil bereiken, dan kan dat via hun leerkrachten. Zijn de leden van een jeugdbeweging je doelgroep, dan benader je de leiding. Mensen in een wijk of stad kunnen aangesproken worden via huisartsen of apothekers en de werknemers uit een bedrijf kun je beïnvloeden via hun diensthoofden of de medische dienst. De praktijk leert bovendien dat dit een zeer efficiënte piste is. Je bereikt via één intermediair een veelvoud aan doelgroepleden, en die intermediair kan dat op lange termijn blijven doen, eens daartoe “opgeleid”. Bovendien kent een intermediair zijn eigen doelgroep, zodat hij veel meer “op maat” kan werken.
97
Maar opnieuw stelt deze piste problemen als men een actie wil evalueren. In feite is men geïnteresseerd in het effect op de finale doelgroep (gebruiken de leerlingen nog vaak cannabis? drinken de werknemers nog tijdens hun dienst?....), maar dat valt niet rechtstreeks te meten, wanneer de actie zich uitsluitend richtte op de intermediairen. Men zou natuurlijk wel de effecten op bvb leerlingen kunnen meten door twee klassen te vergelijken waarbij de ene wel en de andere niet begeleid werd door een “opgeleide, gevormde” leerkracht. Alleen, als men dan een effectverschil vindt in het voordeel van de eerste groep, is nog altijd niet bewezen dat dit effect enkel en alleen toe te schrijven is aan de vorming van die leerkracht. Hier gaan we even verder nog dieper op in. Natuurlijk mag men wel rekenen op een zeker effect: het is logisch dat de intermediairen hun doelgroep zullen beïnvloeden. Maar alweer is dit effect niet te berekenen door, noch uitsluitend toe te schrijven aan, die actie van de preventiewerker. Het zal er dus nog maar eens op aankomen dat preventiewerkers zich enkel laten evalueren op de bereikte effecten (eerder op determinanten dan op feitelijk gedrag: zie voorheen) bij de (weloverwogen gekozen) doelgroep waarop ze zich richten. Zoals daarstraks al gesteld mag men vanzelfsprekend hopen op meer. Maar dat is nog wat anders dan preventiewerkers daarop afrekenen... 5. Er is nog een punt dat onze aandacht verdient. Iedereen is het erover eens dat een geïntegreerde aanpak de beste resultaten geeft. Preventiewerkers raden geïsoleerde acties af. Het is al zo moeilijk om mensen te beïnvloeden (zelfs de determinanten van gedrag en zelfs die van intermediairen) dat alleen een totale aanpak enige garantie op succes biedt. Men bedoelt daarmee dat men bvb in een school niet één project uitvoert voor de leerlingen, maar meerdere projecten doorheen hun schoolcarrière. Bovendien moet men niet enkel werken naar alle leerlingen, maar ook naar hun ouders. Daarenboven voert de school in kwestie het best nog een structureel beleid: een aangepast schoolreglement, een werkbaar interventieplan, een aangenaam en constructief schoolklimaat, vorming voor de personeelsleden,... Zo’n aanpak voor het onderwijs bestaat evenzeer voor andere organisaties en sectoren in de samenleving. Telkens zijn de sleutelwoorden; een brede aanpak waar iedereen bij betrokken wordt, op lange termijn en met de nodige diepgang! De kwestie is nu dat het bij de evaluatie van zo’n totale aanpak erg moeilijk wordt om na te gaan welk onderdeel in welke mate bijdraagt tot het succes.
98
Het is op zich al niet voor de hand liggend, zoals verder nog omstandig zal aangetoond worden, om het precieze effect van een preventieactie te meten. Als dat dan al lukt (en dat kan met voldoende tijd, geld en wetenschappelijke knowhow), gaat het meestal om de effectmeting van een duidelijk afgelijnde, geïsoleerde actie. Dikwijls stelt men dan ook eerder kleine effecten vast (op determinanten en zeker op gedrag). Daaruit ontstond dan de bekommernis om acties te combineren tot projecten en hele processen, in de hoop de effecten zo te vergroten. En zoals gesteld levert het geheel inderdaad meer op dan de aparte delen. Maar de omgekeerde beweging blijkt moeilijk te zijn: als je uit die totale aanpak bepaalde ingrediënten wil weglaten, welke kies je dan? Waar ligt de optimale verhouding: is er een punt waarbij een nog totalere aanpak niets meer extra opbrengt of is het motto “hoe meer, hoe beter”? Op deze vragen kan geen afdoend antwoord geboden worden, en dat verklaart waarom preventiewerkers “gedoemd” zijn om te blijven “bricoleren” met een algemene benadering op maat van elke organisatie. Ondertussen blijft wel overeind dat een geïsoleerde actie zonder omkadering bijna altijd verspilde moeite is!
Bij onze bespreking van de “courante” moeilijkheden en onmogelijkheden om (bepaalde aspecten van) het preventiewerk te evalueren, zijn we nu aangekomen bij een cruciaal punt. Bijna iedereen in het veld zal al wel eens vastgesteld hebben dat een bepaalde preventieactie een formidabel succes opleverde in bvb jeugdhuis X, terwijl exact dezelfde actie in jeugdhuis Y compleet de mist inging. Hoe komt dit? Als die actie “geëvalueerd” is en goed bevonden werd, dan moet die toch ALTIJD goede resultaten geven, of niet? 6. Wanneer men een nieuwe preventieactie, -methode of -project ontwikkelt, wordt deze vroeg of laat uitgetest. Dat geldt zowel voor een gespecialiseerde preventieorganisatie die een nieuw product wil lanceren als voor bvb een leerkracht die een idee uitprobeert in een bepaalde klas. Op basis van zulke “tests” kan men dan vaststellen (wetenschappelijk onderzocht of “met de natte vinger”) dat die aanpak schijnt te werken. Men noemt dit “efficacy” of werkzaamheid. Maar is dat ook een garantie voor “efficiency” of effectiviteit? Met andere woorden: mag men er dan van uitgaan dat het effect overal zal optreden? Het antwoord is: neen. Er is nooit een “implementatiegarantie” en daarvoor bestaat een duidelijke verklaring. Toch blijven velen ervan uitgaan dat als een aanpak succes heeft bij groep A, dat ook wel zo zal zijn bij groep B. Een hardnekkig misverstand, maar
99
ondertussen zitten we in preventieland wel met enorm veel “standaard”pakketten opgescheept. Ter verduidelijking kunnen we terugvallen op het welgekende model dat vaak gebruikt wordt om het ontstaan van drugproblemen te verklaren. Het 3xMmodel stelt dat die problemen ontstaan door een complex samenspel van Mens, Middel en Milieu. Hetzelfde proces speelt zich echter ook af bij de uitvoering van gelijk welke preventieactie. Er is een Middel, met name de actie zelf die een welbepaalde inhoud en vorm heeft. Maar er is ook een Mens. Dit is degene die de actie “uitvoert”, bvb de preventiewerker, leerkracht, huisarts... Deze kan proberen de “standaardinstructies” zo goed mogelijk te volgen, maar zal nooit kunnen vermijden er minstens persoonlijke klemtonen bij te voegen. En dan is er nog het Milieu, ofwel de specifieke context waarbinnen de actie doorgaat. De belangrijkste factor in die context is de doelgroep. Tien groepen kunnen immens van elkaar verschillen ook al gaat het bvb tien keer om een klas leerlingen uit het derde jaar TSO in Vlaanderen. Het samenspel tussen deze drie M-factoren verklaart het succes of de mislukking. Een uiterst werkzaam Middel kan volledig falen bij toepassing door een “slechte” lesgever (Mens). In één Milieu kan een bepaald Middel zeer goed onthaald worden, terwijl in een ander Milieu dat Middel weggelachen wordt. Niet elke doelgroep reageert even enthousiast, is even betrokken of wil even goed meewerken... Daardoor wordt duidelijk dat geen enkele actie altijd goed of altijd nefast is. Onverholen reclame voor project X of het verdoemen van aanpak Y is dus uit den boze. Het komt er veeleer op aan om het gekozen Middel goed en doordacht te koppelen aan de juiste Mens en het gepaste Milieu. Geen enkel project (hoe goed het ook geëvalueerd werd!) zal slagen als de uitvoerder er niet in gelooft of als de doelgroep er zich niet aangesproken door voelt! Toch betekent dit alles niet dat men bij preventie dan maar om het even wat mag doen. Er zijn wel degelijk algemene richtlijnen voor succesvolle projecten te geven en evengoed zijn er algemene kenmerken die de kans op falen vergroten. Daarover verderop veel meer. Hier en nu is het belangrijk dat er nooit een “kwaliteitsgarantie” gekleefd kan worden op een concrete preventieactie. Als geen enkele aanpak ALTIJD
100
garantie voor kwaliteit levert, betekent dat ook dat standaardprojecten niet zomaar aan te raden zijn. Spreker A, video B, theaterstuk C, lespakket D, folder E, affiche F,... geen enkele zal het altijd goed doen. Toch hoeven ze daarom niet onbruikbaar te zijn. Cruciaal hier is dat de organisator van zo’n actie zorgt voor een adaptatie aan de concrete situatie. Zomaar klakkeloos een preventieproject binnenhalen en “loslaten” op de doelgroep is wel degelijk nefast. Elke doelgroep evolueert doorheen de tijd en alleen als de organisator erin slaagt de preventieactie te laten “klikken” met die doelgroep, zal succes mogelijk zijn. Uit dit alles volgt ook dat het helemaal niet onzinnig is om als organisator (leerkracht, jeugdwerker, opvoeder,...) zelf projecten te ontwikkelen. Vaak weerhoudt een gevoel van ondeskundigheid hen daarvan. Het is nu eenmaal gemakkelijker om te vertrouwen op de “specialisten”. Men kan echter gerust vertrekken vanuit bestaand materiaal en dat “omvormen en bricoleren” tot een project dat perfect aansluit bij die doelgroep (die de organisator goed kent!) en waarbij men zichzelf ook “goed” voelt. Met zo’n werkwijze zal iedere leek of preventiewerker veel meer succes boeken, dat is klaar. Maar natuurlijk vergt het ook een inspanning: keer op keer je materiaal aanpassen aan de groep die je op dat moment voor je hebt, is niet steeds evident. Op die manier doe je bovendien ook aan evaluatie, met name procesevaluatie ofwel evaluatie IN de actie zelf. Het is een continu nakijken of de werkbaarheid nog optimaal is en zo niet, de actie aanpassen. Het is bovendien een manier van evaluatie waarbij de deelnemers rechtstreeks betrokken worden, omdat je rekening moet houden met hun feedback. Maar een “eindoordeel” over de waarde van de actie, een evaluatie “voor eens en voor altijd” blijft uit. Daar moeten we mee leren leven.
Voor we overstappen op het bespreken van de mogelijkheden voor preventiewerkers om (zelf) aan evaluatie te doen, willen we nog even stilstaan bij het gebruik van wetenschappelijke methodes. Bepaalde methodieken die op vele vlakken hun deugdelijkheid hebben bewezen, zijn namelijk totaal onbruikbaar voor het meten van de resultaten van preventieacties. 7. Meer bepaald gaat het hier over het zogenaamde experimenteel onderzoek. Deze methode staat bekend als “hard” wetenschappelijk en genereert aldus veel “bewijskracht”. Het type voorbeeld van zo’n onderzoeksopzet is de “randomised controlled trial”(RCT).
101
Laten we dit opzet illustreren aan de hand van een voorbeeld uit de medische sector: het uittesten van de werkzaamheid van een nieuw geneesmiddel. Men beschikt over een groep mensen die allen aan dezelfde ziekte lijden. Deze wordt in tweeën gesplitst, waarbij het toeval beslist wie in welke groep terecht komt. Daarna gebeurt er bij iedereen een voormeting (bvb van de bloedspiegel). Wat gemeten wordt, noemt men de afhankelijke variabele. Nadien krijgt de experimentele groep het nieuwe geneesmiddel toegediend, terwijl de controlegroep een placebo krijgt. Deze manipulatie (wel of geen geneesmiddel) noemt men de onafhankelijke variabele. Essentieel is nu dat alle andere factoren (de zogenaamde storende variabelen) gelijk zijn voor de twee groepen. Dit kan gaan over de manier van toedienen van het middel, het tijdstip waarop, degene die het toedient enz. Vaak zal zelfs de toediener niet weten of hij nu bezig is het “echte” medicament te geven aan de experimentele groep of het placebo aan de controlegroep, dit alles om zoveel mogelijk artefacten uit te sluiten. Als nu bij de nameting blijkt dat de bloedspiegel van de experimentele groep significant gunstig veranderd is tegenover die van de controlegroep, dan is dit een aanduiding van de werkzaamheid van het toegediende geneesmiddel. Deze aanduiding zal des te krachtiger zijn, naarmate men kan aantonen dat geen enkele andere factor het verschil in bloedspiegel kan verklaren. Met andere woorden: naarmate men erin geslaagd is alle storende variabelen onder controle te houden. In dat geval kan men dus stellen dat de onafhankelijke variabele de enige oorzaak was van dat bepaalde gevolg, met name de verandering in de afhankelijke variabele. Vandaar dus ook het enorme belang van standaardisering en de voorkeur voor “laboratoriumomstandigheden” bij een RCT-opzet. Omwille van ethische en praktische redenen (wie mag er in de experimentele groep en is dus “bevoordeeld” als patiënt), slaagt men er vaak niet in om op zuiver toevallige wijze de twee groepen samen te stellen. Daardoor is het onderzoeksopzet minder strikt, maar nog steeds erg bruikbaar. Men spreekt dan over een “non-randomised controlled trial”. Maar zelfs deze variant is in de regel compleet onhaalbaar bij effectonderzoek van preventieacties. De hoofdreden hiervoor is dat er bijna steeds te veel storende variabelen meespelen die men vaak zelfs niet kent, laat staan onder controle kan houden. Bij een echt geïsoleerde interventie kan dit nog min of meer lukken, maar dat is niet het geval bij de totale aanpak in het reguliere preventiewerk. In het reële werkveld is er allerminst sprake van een laboratoriumsituatie en wordt standaardisatie zo goed als onmogelijk. Laten we een zeer eenvoudig voorbeeld uitwerken om dit te illustreren.
102
Stel dat je een experimentele klas leerlingen hebt en een controleklas. De eerste “ondergaan” een preventieactie (een spreker, een stellingenspel, een film, een brochure,...), de tweede groep ontvangt niets, of krijgt een “placebo”actie, bvb eenzelfde soort actie qua vorm, maar met een andere inhoud (bvb over de derdewereldproblematiek). Stel dat de voormeting van de twee klassen op vlak van bvb de kennis over drugs een gelijk gemiddeld resultaat gaf. Nadien gebeurt er een nameting en wat blijkt? De “drugkennis” in de experimentele groep is significant groter dan die in de controlegroep. Dus: de gekozen preventie-actie is effectief (voor de determinant kennis)! Maar klopt dit ook? Is het verschil in effect enkel en alleen toe te schrijven aan de uitgevoerde preventieactie? In het geheel niet, want talloze andere verklaringen voor hetzelfde effect zijn evengoed mogelijk. We geven er een aantal voor de vuist weg. Het effect zit niet in de actie zelf, maar in diegene die bvb het stellingenspel begeleidde; met een andere begeleider zou er geen effect geweest zijn. De leden van de experimentele groep hebben toevallig, parallel met de actie, toegang tot andere kennisbronnen over drugs of ze hebben er ’s avonds thuis met hun ouders over gepraat en dit verklaart het effect. En zo kunnen we nog een heel eind verder door fantaseren. Het zou zelfs zo kunnen zijn dat wanneer men geen verschil vindt tussen de experimentele en de controlegroep (de kennis steeg bij beide evenveel), de actie toch effectief was! Bijvoorbeeld omdat de twee klassen tijdens de speeltijd met elkaar gesproken hebben, waardoor er “besmetting” was: de experimentele groep droeg het effect over op de controlegroep... Zoals reeds gesteld zou men toch nog veel verklaringen kunnen uitsluiten als men het effect wil meten van een zeer beperkte en duidelijk afgelijnde actie. Met voldoende tijd, geld en knowhow kan dan wellicht een experimenteel onderzoeksopzet benaderd worden. Maar zodra een preventieactie iets complexer wordt, duiken er zoveel verschillende storende variabelen op dat ze onmogelijk, zoals in een laboratoriumsituatie, te controleren zijn. Men kan hier met andere woorden een RCT-opzet hoogstens gebruiken om “kleine schakels” uit een groter project of een grotere theorie te onderzoeken. Omdat in het preventiewerk vandaag de dag elk project bestaat uit vele componenten en men zelfs allerlei projecten combineert in een totaal preventiebeleid, is een RCT-opzet per definitie onhaalbaar. Soms is dat
103
overduidelijk. Als men bvb een campagne lanceert in een gemeente of stad, dan ziet iedereen de affiches, kan iedereen de spotjes horen op de lokale radio, vindt iedereen de folders overal terug. Hoe vind je dan nog een controlegroep? Niet in een andere gemeente, want daar kunnen weer talloze andere factoren het eventuele verschil in effect verklaren. In deze gevallen, en in het reguliere preventiewerk zal dat bijna altijd zo zijn, moet men z’n toevlucht nemen tot andere onderzoeksscenario’s. En die zijn er ook. Ze zijn even wetenschappelijk te noemen, maar minder “hard” en dus minder bewijskrachtig. Toch zullen we die moeten leren waarderen en gebruiken. Niets doen of zomaar wat aanmodderen is geen optie.
Voor we op deze methodes, het zogenaamd observationeel onderzoek, dieper ingaan, willen we nog een aantal pistes voorstellen in verband met het “evaluatief bezig zijn” voor “iedereen”. Iedereen vindt evaluatie razend belangrijk, maar bijna niemand doet het. Veldwerkers pleiten dan voor meer onderzoek ter zake. Natuurlijk bestaat er al heel wat (maar nog veel te weinig!) onderzoek, waar iedereen van kan leren. Alleen is dit onderzoek te vaak onbekend of ontoegankelijk wegens té technisch. Hier ligt dus een taak voor de overheid en de koepelorganisaties: zij kunnen de conclusies van alle bestaand onderzoek meer “vulgariseren”, zodat preventie- en veldwerkers er meer gebruik van kunnen maken. Daarnaast zou het natuurlijk ook zinvol zijn dat deze werkers zelf onderzoek ter zake zouden kunnen verrichten. De meest gehoorde kritiek is dan dat dit zo technisch en complex is dat het moet gebeuren door “specialisten”. Soms is dit ook zo, maar vaak gaan veldwerkers eraan voorbij dat ze zelf ook heel wat interessante mogelijkheden hebben. En daar willen we nu uitgebreid op ingaan. 8. Een eerste stap hierin kan genomen worden door de “verdomde plicht” tot registratie. Dit is de basis van alles. Als preventiewerkers niet op de een of andere manier duidelijk kunnen maken waar ze precies mee bezig zijn, is elke beoordeling van hun werk op voorhand al een slag in het water. Gelukkig zijn er in dit kader al een aantal instrumenten ontwikkeld. We vermelden voor Vlaanderen het GINGER-registratiesysteem van de Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen. Dit instrument levert inzichten op over welke acties hoe en voor wie uitgevoerd werden. Over de impact (welke, grootte) van deze acties zijn er nog geen gegevens. De VAD werkt momenteel wel aan een evaluatieluik in het GINGER-systeem.
104
Maar ook de courante preventiepraktijk kan nog veel beter geregistreerd worden. Sommige zaken zijn eenvoudig te tellen, zoals het aantal deelnemers aan een vorming of het aantal hits op een website. Natuurlijk is dit geen evaluatie op zich te noemen (het zegt niets over het effect van zo’n actie), maar toch geeft het extra informatie over het werk dat gebeurt. Hetzelfde geldt bvb voor de ontwikkeling van standaardevaluatieformulieren, te gebruiken op allerlei sessies die preventiewerkers verzorgen. Ook deze laten toe om (basale) informatie enigszins te objectiveren. Soms hoort men bij preventiewerkers uitspraken als: “er was veel volk op de informatiesessie”, “ik hoorde van de deelnemers dat ze veel bijgeleerd hebben”, “de mensen waren echt enthousiast”, “de organisator was tevreden en wil volgend jaar zeker opnieuw zo’n sessie inrichten”,... Met een beetje creativiteit en enige inspanning zouden echter volgende uitspraken gehoord kunnen worden: “45 mensen hebben de sessie gevolgd; vooraf gaven ze zichzelf gemiddeld 2.2 op een schaal van 5 voor hun kennis over drugs; na de sessie was dat 3.1; voor de algemene tevredenheid gaven de deelnemers een gemiddeld rapportcijfer van 8.3 op 10”. Nogmaals, dit is inderdaad geen “zware” evaluatie of een bewijs van effectiviteit. Maar het is een begin omdat het méér informatie oplevert die nadien met andere bronnen kan worden vergeleken en waarbij men in de toekomst ook evoluties kan vaststellen (bvb een andere groep gaf een rapportcijfer van 7,8 of dezelfde groep gaf een jaar later 7,2). Bovendien is het een relatief eenvoudige en dus haalbare opdracht. Dat betekent nog niet dat het best is dat elke individuele werker “à volonté” eigen systemen ontwikkelt. Efficiënter zou natuurlijk zijn dat een overheid hiervoor een standaardaanpak voorstelt. Alleen moet dan natuurlijk ook vooraf heel duidelijk zijn WELKE bijdrage qua registratie van WIE verwacht wordt, en bovenal met WELK DOEL! Registreren om er nadien niets zinnigs mee te doen, blijft vanzelfsprekend pure tijdsverspilling! 9. Een volgende stap binnen het haalbare rond evaluatie, heeft te maken met het correct stellen van doelen. Doelen geven aan wat men met een preventieactie wil bereiken. Evalueren is met andere woorden simpelweg hetzelfde als nagaan of je dat doel gehaald hebt. Daarvoor is het natuurlijk wel essentieel om die doelen heel nauwkeurig te omschrijven. Het is nogal moeilijk om te meten of de doelgroep zich bvb “beter” voelt (beter dan wat, hoeveel beter?) na een actie of dat ze “verstandiger” omgaat met drugs (wat is dat precies?). Algemeen en vaag geformuleerde doelen zijn
105
als het ware altijd en nooit te controleren, afhankelijk van de concrete invulling die men eraan geeft. Ondertussen zijn er vele boeken volgeschreven over het correct formuleren van doelen, maar toch blijft het voor de meeste veldwerkers geen evidentie. Het zou ons allen echter een heel eind op weg helpen, als we in dit kader op voorhand duidelijke afspraken konden maken met onze opdrachtgevers. Omdat evaluatie wenselijk is en nu nog te weinig gebeurt, moeten preventiewerkers opletten dat ze zich in de toekomst niet laten evalueren op zaken waarvoor ze onmogelijk verantwoordelijk kunnen zijn! Twee telkens terugkerende kenmerken waaraan een doelomschrijving moet beantwoorden, zijn dat de steller zelf de realisatie ervan in handen moet hebben en dat elke “controleur” snel moet kunnen vaststellen of het doel wel of niet bereikt is. Het tweede kenmerk gaat vooral over de gedetailleerde formulering: wat moet wanneer gebeurd zijn? Als het doel is dat bedrijf X op datum Y moet beschikken over een preventieplan met daarin de elementen A, B, en C, dan is zo’n plan er op moment Y of het is er niet. Het eerste kenmerk is echter veel delicater. Om een goede indruk te maken, laten velen zich verleiden tot doelen waarvan het behalen een heel stuk buiten hun macht ligt. In welke mate kan een preventiewerker ervoor zorgen dat in een bepaalde groep bvb het aantal rokers daalt met 10 % ? In zo’n doel spelen, zoals voorheen reeds aangetoond, zoveel factoren mee dat preventiewerkers onmogelijk alleen kunnen instaan voor het behalen ervan. Omgekeerd is het ook zo dat als zo’n doel toch bereikt wordt, dat zeker niet alleen de verdienste van de preventiewerker zal zijn. En zo zijn er talloze voorbeelden te geven: preventiewerkers zullen ervoor zorgen dat kinderen minder snoepen, dat een school sneller druggebruik zal detecteren, dat mensen “verstandig” omgaan met alcohol, dat... Let op: deze doelen zijn niet per definitie onhaalbaar of onrealistisch. De kwestie is: stel je als preventiewerker zelf deze doelen en laat je je er bijgevolg ook op afrekenen? Een uitweg uit dit probleem kan gevonden worden in het onderscheid tussen DOELEN en EFFECTEN. Doelen moeten beantwoorden aan de hierboven beschreven kenmerken. Als je op voorhand al weet dat je geen enkele controle hebt over het behalen van een doel, dan stel je het beter niet! Maar vanzelfsprekend mag je wel hopen dat je dit doel bereikt en in dat geval gebruiken we daarvoor beter de term “effect”. Kort gezegd: je doet aan preventie om effecten te bereiken, maar je laat je enkel evalueren op het behalen van doelen!
106
“Effecten” hebben te maken met een “missie”, een “ideaal einddoel”. Zoiets mag je nooit uit het oog verliezen, maar het is nooit “precies” te meten... Een voorbeeld ter verduidelijking: een ouderavond met allerlei interactieve werkvormen, met als “ideaal” doel dat de deelnemende ouders beter leren praten over drugs met hun kinderen. Dit ideale doel is in elk geval een “effect”: je hebt nooit in handen, hoe goed je de sessie ook verzorgt, dat de deelnemers werkelijk “beter” communiceren na de sessie, nog los van de onmogelijkheid om dat realistisch te meten. Toch hoop je natuurlijk dat hun communicatievaardigheden toenemen, anders zou je dit werk niet doen. Maar wil je je laten evalueren, dan zullen er concrete “doelen” voorhanden moeten zijn. En in dit voorbeeld kunnen deze gaan over het daadwerkelijk uitvoeren van zo’n sessie, met een kwaliteitsvolle omkadering en een laagdrempelige uitnodiging. Dat de sessie georganiseerd wordt en volgens de regels van de kunst verloopt, dat heb je als veldwerker in de hand en dat zijn bijgevolg de “doelen” waarop je afgerekend kan worden. Of de ouders naar de sessie komen, of ze aandachtig luisteren en of ze het geleerde nadien ook toepassen, daar kun je weliswaar toe bijdragen, maar het is nooit de volledige verantwoordelijkheid van de werker. Het zijn dus “effecten”. We hopen dat ze plaatsvinden, we rekenen er zelfs op, daarvoor doen we het. Maar het is niet daarop dat we geëvalueerd kunnen worden. Een bijkomend gevaar in dit kader is dat evaluatie een puur “defensief” karakter krijgt: niemand wil falen en daarom onderneemt men enkel acties waarvan men op voorhand “zeker” is dat ze zullen lukken. Dit doodt echter elke creativiteit en mogelijkheid tot nieuwe inzichten! Daarom moet evaluatie ook evolutie toelaten: men moet zich veilig voelen om “fouten” te mogen maken, omdat men daarvan kan leren... Als evidence-based werken betekent dat men enkel aan de slag gaat met materiaal waarvan bewezen is dat het “werkt”, speelt men weliswaar op “veilig”, maar “door een veiligheidsgordel kan men ook gewurgd worden”... Als preventiewerkers spontaan en vooraf zorgen voor een duidelijke formulering van de doelen, dan sturen ze in elk geval de evaluatie in een haalbare richting. Natuurlijk moet iedereen (werkers én opdrachtgevers) dan wel aanvaarden dat die doelen eerder “laag” (want realistisch) zijn. Het alternatief is dat we elkaar zand in de ogen blijven strooien. Daarnaast blijft het vanzelfsprekend belangrijk dat de gekozen doelen wel degelijk passen in
107
een onderbouwde visie. Dit wil zeggen dat ze daadwerkelijk bijdragen tot datgene wat men uiteindelijk wil bereiken!
Registreren en doelen stellen, het zijn twee per definitie haalbare pistes voor elke preventiewerker. Niemand zal het nut ervaren betwisten, maar weinigen doen het systematisch. En dit is lang niet alles. Preventiewerkers kunnen op nog andere manieren bewust en doeltreffend met evaluatie bezig zijn, zonder eerst verder te studeren voor “wetenschappelijk onderzoeker”. 10. Evaluatie, zo zegt de literatuur, is een continu proces dat tijdens de hele actie plaatsvindt. Spontaan gebeurt het echter meestal na een actie: Hoe is het gelopen? Wat heeft het opgeleverd? Preventiewerkers zouden echter ook kunnen investeren in de evaluatie van een actie vóór die uitgevoerd wordt. We omschrijven dit proces kortweg als “preevaluatie”. In essentie komt pre-evaluatie hierop neer dat men op voorhand probeert in te schatten wat een actie waarschijnlijk zal opleveren. Vanzelfsprekend hebben ook preventiewerkers geen glazen bol en kan men onmogelijk precieze voorspellingen maken. Maar anderzijds is het wel zo dat je op basis van een aantal kenmerken wel degelijk een inschatting kunt maken van de te verwachten “winst”. Preventiewerkers weten namelijk perfect volgens welke regels “goede” projecten opgesteld moeten worden, omdat er ondertussen heel wat (internationaal) onderzoek voorhanden is dat aangeeft aan welke algemene voorwaarden een “effectieve” actie moet voldoen. Elders zijn deze kenmerken al uitgebreid beschreven, maar algemeen gesteld gaat het hierbij om zaken zoals een positieve boodschap hanteren, een thema in al zijn aspecten benaderen, iedereen binnen de doelgroep aanspreken, continuïteit en opvolging inbouwen, loutere kennisoverdracht overstijgen, de actie aanpassen aan het niveau van de doelgroep en inbedden in de structuur en de cultuur van de organisatie voor wie ze bedoeld is. Het is dus niet zo moeilijk om in de praktijk te komen tot een lijst van criteria die in het algemeen een aanwijzing zijn van werkzaamheid of juist van ineffectiviteit. Zelf ontwikkelde ik een zogenaamde “quick scan” om, via 20 vragen – met ja of neen te beantwoorden – gebaseerd op 6 criteria, een inschatting te maken van het waarschijnlijke effect van drugpreventieactiviteiten. Als een veldwerker een actievoorstel onder ogen krijgt, kan hij dit afwegen ten opzichte van die criteria en aldus nog voor er iets gebeurd is, voorspellen of die actie
108
waarschijnlijk een (drug)preventief effect zal opleveren of waarschijnlijk juist niet. Zo kennen de meeste veldwerkers wellicht de “3xE”-regel. Preventieprojecten met een Eenzijdige boodschap (bvb enkel de negatieve kanten van cannabis belichten of juist enkel de positieve), die gebruik maken van Extreme methodes (zoals bvb angstinductie), en die bovendien Eénmalig zijn (en dus niet gekaderd), behalen over het algemeen contraproductieve effecten. Op het vlak van drugs bvb zullen deze acties sommigen eerder verleiden om illegale drugs te proberen en anderen nog meer “verlamd” maken dan ze al waren. Beide effecten zijn vanzelfsprekend geen beoogde doelen van de gemiddelde preventiewerker. Zoals al eerder aangetoond, zijn preventieacties nooit 100 % goed of slecht te noemen. Dat is ook bij deze piste niet de bedoeling. Wel gaat het er hier over dat elke professionele preventiewerker vanuit zijn eigen deskundigheid minstens het kaf van het koren kan scheiden. En dus is ook dit “meten” weten. 11. Daarnaast is er nog een relatief eenvoudige vorm van “meten”, van deskundig inschatten, die extra kennis, dus meer “weten” oplevert. We doelen hier op het nadenken over het rendement van een preventieactie. Eenvoudig gesteld is het rendement de balans tussen de opbrengst, de output van een actie en wat men daarvoor moest doen ofwel de input. Deze balans kan dus positief, negatief of in evenwicht zijn. We hebben het hiervoor al betoogd: de output is meestal niet exact te berekenen. Maar evengoed toonden we aan dat sommige zaken wel degelijk te meten en minstens realistisch in te schatten zijn. Het is dus perfect mogelijk de output van verschillende “acties” tegenover elkaar af te wegen. Zo zal een projectmaand in een bedrijf met diverse affiches, folders en vormingssessies méér opleveren dan een eenmalige, vrijblijvende sessie met enkel productinformatie. Kadert die projectmaand bovendien binnen een totaal preventiebeleid van dat bedrijf, met dus eveneens structurele maatregelen, dan zal de verwachte output nog groter zijn. Op dezelfde manier is het mogelijk een “berekening” te maken van de input of de inzet van middelen. In principe zijn er daarbij drie componenten te onderscheiden: tijd, geld en energie (menskracht). Ook deze zaken zijn niet onmiddellijk precies te meten, maar kunnen (tot op zekere hoogte) wel duidelijk omschreven worden. Hoeveel mensen hebben hoeveel uren besteed aan de voorbereiding én de uitvoering van het project, en
109
wie betaalde hen daarvoor? En hoeveel geld moest er extra “cash” op tafel komen? Meestal zal het zo zijn dat hoe groter de input is die een organisatie investeert, hoe hoger de output zal zijn, en vice versa. En als dat zo is, is daar niets mis mee: de balans is in evenwicht. Maar dan moet men wel open en eerlijk de denkoefening omtrent het inschatten van in- en output durven maken. En daar kunnen preventiewerkers een essentiële bijdrage leveren. Zo kan men bvb zoeken naar het “punt” met het hoogste rendement: op een bepaald moment levert nog meer input niet nog meer output op. Een symbolisch voorbeeld ter verduidelijking. Geen les over drugs aan jongeren levert 3/10 op qua kennis. Eén uur les scoort 6/10, 2 uren geeft 8/10, 3 uren 9/10, 4 uren 9,20 en 5 uren 9,25. Als het aantal uren les beperkt is, zou je dus kunnen stellen dat het derde lesuur (en zeker het vierde!) beter aan een nieuwe klas gegeven wordt... Vaak is het zo dat men verkeerdelijk redeneert door enkel rekening te houden met de input. Men stelt soms: “als we een “groot” project organiseren (een duur theaterstuk, een halve dag een tentoonstelling bezoeken, een bekende spreker vragen,...), dan zal de output ook wel hoog zijn.” En vanzelfsprekend kan dit, maar is dat allerminst gegarandeerd. Als men bvb weet dat “actief praten over” méér effect heeft dan “passief kijken naar” en men bovendien vindt dat het organiseren van een stellingenspel veel minder tijd, geld en energie kost dan het inrichten van een toneelvoorstelling, dan is een verstandige, “rendabele” keuze snel gemaakt. Maar ja, een toneel over bvb drugs, oogt natuurlijk veel imposanter dan een simpele discussie. Organisatoren moeten dus leren, ook op voorhand, na te denken over het rendement van preventie. Daarbij zijn er twee mogelijkheden. Ofwel probeert men (realistisch!) voorop te stellen wat men van een preventieactie verwacht en kiest men nadien een input die kleiner of gelijk is aan de verwachte output. Ofwel bepaalt men eerst welke input men beschikbaar heeft om “aan preventie te doen” en kijkt men daarna (via bovengenoemde pre-evaluatie) wat de gekozen actie vermoedelijk zal opleveren, waarbij men erop let dat deze output minstens gelijk aan of groter is dan de input. Ook al is dit altijd een subjectieve oefening, onzinnig is het nooit. Zo is met realiteitszin kiezen voor een “lage” winst absoluut geen schande als daar een kleine investering tegenover staat. Affiches die men gratis krijgt, ophangen in het jeugdlokaal zal niet veel opbrengen, maar het kost ook geen
110
moeite. Het is wel dom om uren tijd en hopen geld te steken in een actie die wellicht mooi oogt, maar waar de doelgroep weinig aan heeft, ook al is het gemakkelijk om zich in te beelden dat dat wel zo is. Belangrijk is dus dat preventiewerkers organisatoren kunnen behoeden voor “verleidelijke” keuzes, voor acties die op het eerste gezicht fantastisch zijn maar in feite meer kosten dan ze opbrengen. Enfin, net zoals die organisatoren bvb jongeren willen waarschuwen om niet (altijd) in te gaan op de verleidelijke keuze om drugs te gebruiken. En die luisteren natuurlijk ook niet altijd...
Hier aangekomen, willen we even stilstaan bij enkele “haalbare” wetenschappelijke methodes om de effecten van preventieacties te meten, of om er minstens enig zicht op te krijgen. Deze staan dan wat in contrast met de eerder beschreven “onhaalbare” methodes uit het experimenteel onderzoek. We pretenderen hier niet dat elke veldwerker deze methodieken moet beheersen of ermee aan de slag moet gaan. Vaak zijn daar toch (professionele) onderzoekers voor nodig. Wel belangrijk is dat ook veldwerkers deze onderzoeksscenario’s kennen en er eventueel aan kunnen meewerken. 12. De methodieken die we hieronder beschrijven behoren tot het observationele onderzoek. In tegenstelling tot het experimentele onderzoek wordt er hierbij niet ingegrepen op de realiteit, maar wordt deze louter bekeken en geanalyseerd. Bij dit observationele onderzoek onderscheiden we beschrijvend en analytisch onderzoek. Beschrijvend observationeel onderzoek betekent dat men de dingen die gebeuren, kritisch bevraagt en op basis daarvan inzichten opdoet en conclusies trekt. Via elders uitgebreid beschreven methodieken, zoals geleide interviews en focusgroepen, kan men op een objectieve manier talloze gegevens verzamelen, bvb over de aangevoelde effecten van een preventiebeleid in om het even welke organisatie. Het is de “lichtste” vorm van onderzoek en dus tamelijk eenvoudig maar daarom niet per definitie waardeloos of onbetrouwbaar. Omdat het vooral een zeer haalbare methode is, zou deze ook meer gebruikt kunnen worden door preventiewerkers. Zo organiseerde ikzelf met de hulp van collega’s in het verleden een gestandaardiseerde bevraging van de sleutelfiguren uit alle secundaire scholen van Mechelen en Lier. Zo probeerden we zicht te krijgen op de door hen gepercipieerde resultaten (en de daaraan opgebrachte inzet) van hun drugbeleid. De overzichtsrapporten die uit deze onderzoeken zijn ontstaan, leveren dan ook een schat aan informatie op in verband met succesfactoren,
111
valkuilen, evoluties,... ter zake en dat over meerdere scholen heen. Deze resultaten konden dan weer gebruikt worden om het drugbeleid in die scholen bij te sturen of werden een inspiratiebron voor nieuwe scholen om zo’n beleid op te starten. Met andere woorden: concrete gegevens (bvb cijfers) zijn een belangrijk instrument om iets bespreekbaar te maken, om te beginnen nadenken over zaken die men anders als “vaststaand” beschouwt... Daarnaast is er het analytisch observationele onderzoek dat al iets meer “technisch” is, en daarom in de praktijk niet altijd “pasklaar” gebruikt kan worden. Bij dit soort onderzoek zijn er drie mogelijkheden die we hier even algemeen willen voorstellen. a. Cohortstudie Dit opzet verloopt proscriptief (dus te vergelijken met het afspelen van een film), en wordt soms ook omschreven als “longitudinaal” onderzoek. Men selecteert een bepaalde groep mensen (bvb alle leerlingen van het eerste middelbaar van een bepaalde stad) en men blijft hen gedurende langere tijd (bvb 6 jaar) opvolgen voor een reeks variabelen die op voorhand bepaald werden (bvb het gebruik van legale en illegale drugs, drugpreventieacties op school, de thuissituatie, de vriendengroep,...). Jaar na jaar observeert men de onderzoeksgroep nauwkeurig waardoor men op die bepaalde momenten veranderingen in druggebruik kan verklaren door andere geobserveerde variabelen. Zo zou men bvb kunnen vaststellen dat de jongeren die op een bepaalde leeftijd nog niet experimenteerden met illegale drugs veel meer preventielessen op school kregen dan degenen die dat wel doen. Of dat jongeren duidelijk meer alcohol gaan drinken na een scheiding van hun ouders. Of... Hoe meer variabelen die opgevolgd worden, hoe meer (causale) verbanden men eventueel kan vinden. Door de observatie van de “cohort” in “real time” omzeilt men de noodzaak van een controlegroep uit het experimenteel onderzoek. Het nadeel is wel dat een cohortstudie lang duurt, met eventuele uitval van proefpersonen als gevolg, en bovendien grote investeringen vergt. b. Case-controlestudie Dit gebeurt retrospectief (dus te vergelijken met een film die men terugspoelt). In dit geval zoekt men een casegroep met een bepaald te onderzoeken kenmerk, bvb cocaïnegebruik. Daarnaast stelt men een controlegroep samen die op zoveel mogelijk facetten (geslacht, leeftijd, opleiding, woonplaats,...) gelijk is aan de casegroep, behalve op vlak van
112
cocaïnegebruik. Daarna gaat men deze twee groepen gestandaardiseerd en zeer gedetailleerd bevragen over hun verleden. Zo probeert men zicht te krijgen op wat de casegroep anders heeft meegemaakt dan de controlegroep, dat een verklaring zou kunnen zijn voor hun cocaïnegebruik. Zo kan dan bvb blijken dat de leden van de casegroep opvallend slechtere schoolresultaten hadden of duidelijk meer in dancings uitgingen of... Natuurlijk blijven dit slechts hypothesen, die des te meer kracht hebben naarmate de case- en de controlegroep beter “gematcht” zijn, dit wil zeggen op zoveel mogelijk variabelen (behalve de onderzochte) overeenstemmen. Dit onderzoek vraagt ook minder investering en is minder tijdrovend. Men moet echter wel rekening houden met de mogelijke subjectieve inschatting van het verleden door de proefpersonen. c. Cross-sectioneel onderzoek Dit is de meest klassieke vorm (te vergelijken met een foto, een momentopname). Een bepaalde groep mensen (bvb alle werknemers van een bedrijf) wordt, vaak met een vragenlijst, bevraagd op een aantal aspecten (zoals bvb hun druggebruik), waardoor men op korte tijd een heleboel gegevens kan vergaren over die groep. Daarom kan men hierbij wel talloze correlaties berekenen maar geen oorzakelijke verbanden afleiden! Stel dat men in een school alle leerlingen bevraagt op het gebruik van cannabis. Wanneer bvb blijkt dat in de eerste graad 2% gebruikt, in de tweede graad 10% en in de derde graad 24%, zou men geneigd kunnen zijn te beweren dat het gebruik van cannabis dus stijgt met de leeftijd. Strikt wetenschappelijk is dit een foute conclusie : men kan het wel als hypothese naar voren schuiven, maar op basis van dit onderzoek is er daarvoor (nog) geen bewijs. Daarvoor zou een cohortstudie nodig zijn of, in dit geval, een herhaling van dezelfde bevraging (jaar na jaar) waardoor men dan een (eventuele) evolutie doorheen de tijd kan vaststellen.
Tot hier deze korte “wetenschappelijke” uitweiding. Daarvoor somden we al een aantal haalbare handelingen op die preventiewerkers kunnen stellen om zo hun activiteiten te “meten” en te “evalueren”. En er is nog iets. Ook al doen preventiewerkers zelf zelden aan wetenschappelijk onderzoek, ze worden er wel mee geconfronteerd. Ze lezen onderzoeksrapporten, horen anderen praten over “bewezen” effecten, vangen berichten op uit de media, enz. Zoals in de inleiding al is gesteld, wordt er
113
nogal eens “geschermd” met allerlei uitspraken. Daarom is het belangrijk dat preventiewerkers zich al niet van in het begin “plat laten slaan”... Essentieel daarbij is het snel doorzien van “foute” redeneringen. Sommige komen steeds hardnekkig terug en verhinderen zo het trekken van juiste conclusies of zadelen het veld op met onwerkbare opdrachten. 13. Centraal in dit kader staat de omgang met hypothesen. Zoals iedereen wellicht weet, is een hypothese een vooronderstelling, gebaseerd op inzicht of wat dan ook, die nog niet verworpen is door onderzoek. Men weet met andere woorden nog niet of men die hypothese mag aanhouden of niet. Logisch is dus dat men eerst een hypothese stelt en dan onderzoek doet. Maar hier loopt het soms al fout. Sommige onderzoekers verzamelen zoveel mogelijk gegevens en gaan dan alle mogelijke correlaties tussen die gegevens berekenen. Vanzelfsprekend zullen er dan ook enkele toevallig significante verbanden tevoorschijn komen. Deze verbanden gaat men dan (nadien dus) als conclusie formuleren, waarna men op zoek kan gaan naar een verklaring voor dit fenomeen. Deze werkwijze is niet zuiver. Als men toevallig een verband vindt, kan men dat hoogstens als een nieuwe hypothese formuleren die men in een volgend onderzoek gaat toetsen! Het kan met andere woorden nooit een conclusie zijn van dit onderzoek! Zo’n verband kan dus in principe evengoed toe te schrijven zijn aan het toeval dan aan een andere verklaring... Een voorbeeld. Stel dat men beschikt over een heleboel gegevens van de bezoekers van een bepaald jeugdhuis. Men correleert die en vindt “plots” dat cannabisgebruikers significant meer geboren zijn op pare dagen... Waarschijnlijk zal men deze “vondst” niet als conclusie formuleren. Dat zou ook intellectueel oneerlijk zijn, want daarvoor zou men een nieuw onderzoek moeten doen bij een andere populatie met als hypothese: “cannabisgebruikers zijn meer dan niet-gebruikers geboren op pare dagen”. Maar stel nu dat men even toevallig vindt dat cannabisgebruikers significant meer alcohol drinken, dan is de “verleiding” groot om dat als resultaat van dit onderzoek te poneren. Toch moet men, wil men intellectueel eerlijk blijven, evenzo dit toevallige “resultaat” eerst poneren als nieuwe hypothese, die dan bij verder onderzoek aangehouden of verworpen kan worden. De enige “zuivere” werkwijze is dus om onderzoek te doen ná het stellen van een hypothese. Er zijn dan twee mogelijkheden. Als dit onderzoek de hypothese NIET ondersteunt, dan moet men de hypothese verwerpen. Als het onderzoek de hypothese WEL ondersteunt, dan mag men de hypothese
114
aanhouden. Dat is wat anders dan dat de hypothese bewezen zou zijn! Een volgend onderzoek kan namelijk weer andere resultaten opleveren. De hypothese aanhouden wil dus zoveel zeggen als ze nog niet verwerpen. Daarom werken wetenschappers elke keer opnieuw met de “vandaag waarschijnlijkste hypothese”. “Wetenschappelijk” gesproken kunnen we nooit van een hypothese weten of ze waar is, wel of ze vals is! De bescheidenheid van goedmenende wetenschappers staat dus vaak diametraal tegenover de drang van sommigen om nieuws te brengen in de media... 14. Een andere regelmatig voorkomende fout ontstaat bij het werken met gemiddelden. We vertrekken van een eenvoudig voorbeeld. Er zijn 100 jongeren die geen cannabis gebruiken. 75 van hen zeggen dat ook niet van plan te zijn en 25 twijfelen eraan of ze het zouden proberen. Men meet de attitude tegenover cannabis voor en na een preventieactie en daaruit blijkt dat na de actie deze 100 jongeren gemiddeld meer anti-cannabis geworden zijn. Actie geslaagd? Dat hangt ervan af. Het zou bvb net zo goed kunnen dat de 75 jongeren die al anti waren, dat nog veel meer geworden zijn (ze hebben namelijk gehoord wat ze al dachten), terwijl het kwart jongeren dat twijfelde meer pro-cannabis is geworden. Gemiddeld voor heel de groep kan dan de attitude nog altijd meer anti geworden zijn. Deze actie overtuigde dan de al overtuigden: de tegenstanders werden in hun intentie versterkt, en degenen die een risico vormden, werden in de richting van gebruik gestuurd. Ondertussen kan men zichzelf wel rustig wijsmaken dat men 100 jongeren meer “van de cannabis afgekeerd” heeft. En gemiddeld genomen klopt dat nog ook... Dit fenomeen doet zich het vaakst voor bij het meten van de effecten van acties voor een groot publiek, zoals een massacampagne. Die gemeten effecten zijn meestal gemiddelden voor de beoogde doelgroep (bvb de 65-plussers in Vlaanderen). Men moet echter weten dat een brede campagne altijd verschillende (soms zelfs tegengestelde) effecten zal hebben bij de diverse subgroepen die bestaan binnen een grote doelgroep. Ofwel: “goed” nieuws over een gemiddeld eindeffect kan “slecht” nieuws zijn voor bepaalde doelgroepen die met zo’n campagne beoogd werden... Ook het zogenaamde “mattheuseffect” hoort hier thuis. Kort gesteld betekent dit dat men door aan preventie te doen, ongewild een bestaand verschil binnen de doelgroep kan vergroten, terwijl men er “gemiddeld” toch op vooruitgaat.
115
We illustreren dit voor een vaardigheidstraining.
hoeveelheid vaardigheid
I 1
I 2
tijd
Op moment 1 in de tijd is er een (klein) verschil tussen de meest en de minst vaardigen in een groep. Op moment 2 (na een vaardigheidstraining) is deze kloof vergroot! Toch is ondertussen het gemiddelde vaardigheidsniveau voor de hele groep gestegen! Ofwel: iedereen wordt er beter van maar de “besten” profiteren meer van de training dan de “zwaksten”. Dus, zelfs bij “winst voor elk” kan een pervers neveneffect zijn dat de kloof (in dit geval qua vaardigheden) in een groep ondertussen vergroot is... Enfin, uiteindelijk is dit alles opnieuw een pleidooi om eerder precies te proberen te begrijpen “wat er gebeurt”, welke mechanismen er spelen, in plaats van louter telwerk te verrichten... 15. Om zicht te krijgen op een fenomeen wil men wel eens een beroep doen op degenen bij wie dit fenomeen zich voordoet. Zo denken veel volwassenen dat je vanzelfsprekend het best bij de jongeren zelf te rade kunt gaan, als je bvb een zicht wil krijgen op het huidige druggebruik in de leefwereld van die jongeren. “Wij kennen die wereld niet, terwijl zij er middenin staan; zij zullen dus wel beter weten hoe het zit met het druggebruik bij jongeren”, is de achterliggende redenering. Klinkt logisch, maar men moet dan wel terdege rekening houden met courante inschattingsfouten. In het geval van bovenvermeld voorbeeld is bvb gebleken dat jongeren (en zeker gebruikende jongeren) systematisch het druggebruik van leeftijdsgenoten overschatten!
116
Indien men bvb in een jeugdbeweging aan de leden apart vraagt hoeveel procent van de totale groep volgens hen drugs gebruikt, krijgt men een (veel) hoger cijfer dan wanneer je aan al die leden apart (en eveneens anoniem!) vraagt of zijzelf drugs gebruiken. Hetzelfde fenomeen werd ook vastgesteld bij het meten van de relatiesatisfactie bij huwelijksrelaties. Men vroeg aan groepen gehuwde mensen om in te schatten hoeveel procent van de gehuwde mensen (in dat land) “tevreden” zou zijn met hun relatie. De scores varieerden rond de 30 à 40 %. De tweede vraag aan diezelfde mensen was of ze zelf tevreden waren in hun relatie. De gemiddelde score hierop bedroeg dan plots 70 à 80 %. Uit beide voorbeelden blijkt dat bij het inschatten van iets, allerlei factoren meespelen zoals sociale wenselijkheid en selectieve herinnering. Mensen hebben ook de neiging om opvallende bestaande gevallen te generaliseren. Introspectie op zich is dus altijd wat verdraaid. “Mijn wereld” wordt al snel “dé wereld”. Ons eigen referentiekader geeft vaak een vertekend beeld van de realiteit... Daarom moeten we opletten met aan te nemen dat bvb de leeftijd van de opgepakte dealers daalt (de politie zegt het), dat je in elke school direct aan drugs kan raken (de leerlingen zelf zeggen het) of dat er een stijging is van het cocaïnegebruik (alle hulpverleners beweren het). Let op: bovenstaande uitspraken zijn niet per se onwaar (waarschijnlijk het tegendeel), maar men mag ze niet voor waar aannemen enkel op gezag van wie de uitspraak doet, ook al lijkt die bron nog zo deskundig. 16. We hadden het bij de bespreking van de verschillende onderzoeksmethodes al over correlaties. Een correlatie tussen twee fenomenen betekent dat die meer kans maken om samen voor te komen. Zo zou men een correlatie kunnen vaststellen tussen bvb criminaliteit en druggebruik binnen een bepaalde groep mensen. Maar vaststellen dat criminaliteit en druggebruik samen optreden, betekent niet noodzakelijk dat het ene oorzaak is van het andere! Toch worden heel vaak correlaties onterecht beschreven als causale verbanden. Als bvb uit een schoolenquête blijkt dat leerlingen die regelmatig op gokmachines spelen, significant meer alcohol per week drinken (dan wie niet gokt), dan gaat het om een correlatie. Voor zo’n verband zijn er drie mogelijke verklaringen die zonder verder onderzoek alle drie even plausibel zijn.
117
Ofwel zijn de twee genoemde fenomenen beide een uiting van een gemeenschappelijke oorzaak, bvb het gaat om leerlingen die vaak in cafés vertoeven, er is een genetische aanleg,... Ofwel gaat men gokken omdat men alcohol drinkt (met bvb als mogelijke verklaring dat wie onder invloed is, gemakkelijker “verleid” wordt door gokkasten). Ofwel leidt het spelen op gokmachines tot een hoger alcoholgebruik (bvb omdat alcohol de spanning die gokken meebrengt draaglijker maakt). Enkel deze derde optie is een zuiver causale verklaring van het alcoholgebruik. Maar of deze ook klopt, kan enkel blijken uit bijkomend onderzoek. Zo zou men bvb het alcoholgebruik van jongeren kunnen vergelijken in cafés met en zonder gokautomaten (op voorwaarde natuurlijk dat men erin slaagt om alle andere mogelijk beïnvloedende factoren onder controle te houden!). Causale verbanden zijn, zeker bij complexe fenomenen zoals druggebruik, zeer moeilijk aan te tonen. Niettemin blijkt zowat iedereen er voor de vuist weg een heleboel te kunnen opnoemen. Bij nader toezien zal blijken dat het gaat om ononderzochte correlaties, die natuurlijk wel als hypothese kunnen dienen voor verder onderzoek. Eerlijke terminologie voor alles! In realiteit verlopen de zaken vanzelfsprekend nog veel ingewikkelder omdat er dan sprake is van multicausaliteit. Oorzaken en gevolgen zijn vervlochten in een complex netwerk van onderlinge beïnvloeding. En elke keer zal men hier dan ook correlaties vaststellen, die dus steeds moeilijk te interpreteren zijn. Symbolisch: als de verbanden tussen verschillende fenomenen worden weergegeven door lijnen, dan is de correlatie de “dikte” van die lijnen en de causaliteit de richting (bvb aangegeven met een pijl) van die lijnen! Causale relaties leveren altijd een significante correlatie op, het omgekeerde klopt niet!
Vooraleer onze beschouwingen over meten en evalueren af te ronden, blijven we nog kort stilstaan bij een andere terminologie, met name die waarmee men effecten beschrijft. 17. Uiteindelijk draait het bij preventie allemaal rond de effecten. Het is de output, de opbrengst, dat waarvoor men het werk doet. We beschreven al uitgebreid hoe moeilijk (maar daarom niet steeds onmogelijk) deze te meten zijn. Cruciaal is evenwel WELKE effecten men probeert te meten.
118
Meestal gaat het om de bedoelde effecten, degene waarop men hoopt en die men vooraf vooropgesteld heeft. Dit kan bvb gaan over een verhoging van de kennis over drugs (bij een bepaalde doelgroep). Bij een effectmeting zal men dan in de eerste plaats ook op zoek gaan (door te meten) naar dat effect. Dat is belangrijk, maar daarnaast moet men wel weten dat zowat elke preventieactie ook een hele reeks onbedoelde effecten kan hebben. Vaak kent men deze niet omdat er niet naar gezocht wordt. Het zijn soms ook minder zichtbare of eerder onverwachte zaken. Deze onbedoelde effecten kunnen positief zijn (bvb het imago van een school verbetert omdat men aan drugpreventie doet), maar ook negatief (bvb de angst van de ouders wordt aangewakkerd). Daarom is het zoeken naar en het proberen meten van deze onbedoelde effecten ook zeer belangrijk. We moeten namelijk constant bewaken of de eindbalans van alle effecten (bedoelde en onbedoelde) voldoende positief is, willen we onszelf geen rad voor de ogen draaien. Bovendien kunnen al deze effecten ook nog evolueren doorheen de tijd. Als men iets meet op een bepaald moment, mag men er voor dat moment uitspraken over doen. Maar blijven die (positieve of negatieve) effecten wel standhouden en zo ja, hoe lang? Vervaagt de kennis over drugs bij de jongeren op termijn? Neemt de angst van de ouders nog toe? Hoe lang haalt de school voordeel uit haar goede imago? Ook de “weging” van een eindbalans is meestal een momentopname... Daarnaast is het ook belangrijk de bedoelde effecten te onderscheiden van de vermelde en de werkelijke effecten. Zoals al gesteld zijn de bedoelde effecten degene die de “ontwerper” van de preventieactie wil bereiken. Eenvoudig gesteld bvb dat jongeren geen cannabis gaan gebruiken. Stel nu dat men na uitvoering van de preventieactie aan de doelgroep vraagt welke boodschap ze eruit onthouden, dan peilt men naar het vermelde effect! Zoals al eerder aangegeven zal dit vermelde effect meestal niet hetzelfde zijn voor iedereen uit de doelgroep. En daarom zal het ook vaak anders zijn dan het bedoelde effect! Goede bedoelingen alleen zijn niet voldoende. Zelfs als de boodschap voor de ontwerper zo klaar is als een klontje, kunnen de ontvangers er toch een heel eigen interpretatie aan geven, bvb dat cannabis toch minder gevaarlijk is dan men denkt.
119
Toch hoeft dit op zich geen probleem te zijn. We stipten ook al aan dat introspectie (zoals peilen naar het vermelde effect) vaak een verdraaide interpretatie oplevert. Bovendien neigen mensen steeds naar (sociaal) wenselijke antwoorden. De vermelde effecten zijn daarom niet noodzakelijk de werkelijke effecten! Met andere woorden, wanneer de doelgroep andere (zelfs tegengestelde) effecten rapporteert dan de bedoelde, hoeft dit niet noodzakelijk slecht nieuws te zijn. Evenmin is het altijd goed nieuws, wanneer er wel overeenstemming is tussen die twee. Uiteindelijk komt het natuurlijk aan op de werkelijke, de “echte”, effecten. En hoe moeilijk die soms te kennen zijn, daarover hebben we het al de hele tijd...
In de inleiding stelden we drie cruciale vragen. Aanzetten tot antwoorden werden doorheen heel de tekst gegeven. Maar hopelijk werd ondertussen eveneens duidelijk waarom een PASKLAAR antwoord op deze vragen onmogelijk gegeven kan worden! Toch wordt meten daardoor niet onbelangrijk: meten blijft weten, ook al moeten we ermee leren leven dat niet alles te meten en dus ook niet te weten is... Maar waarom willen we zaken die soms niet te meten zijn, toch zo graag weten? 18. Net zoals in elke periode en in elke samenleving speelt er vandaag bij ons een tijdsgeest. Soms wordt deze beschreven aan de hand van enkele “kenmerken” en een vaak terugkerend begrip is dan: economisme. Hiermee bedoelt men dat we het belangrijk vinden om alles te berekenen: Hoeveel is dit of dat waard? Hoeveel levert het ons op? We laten ons gedrag sturen met de hoop op “winst”. Spontaan denkt men dan vaak aan geldelijke winst, maar in dit kader kan het evengoed gaan om “gezondheidswinst”. Hoe dan ook, winst uitgedrukt in geld is relatief eenvoudig te berekenen. Heel ons traditionele economische leven is erop gebaseerd. Winst op vlak van gezondheid of welzijn is echter veel moeilijker uit te drukken, laat staan exact te meten. Toch zien we dat deze economische manier van kijken op bijna alle terreinen van de maatschappij doordringt. Ook de overheid neemt deze denkwijze over. Zij willen het belastinggeld van de burgers goed beheren en dus verantwoord besteden. Verantwoord betekent dan “met voldoende winst” of minstens “zonder verlies”. Dus moet elke euro die bvb in drugpreventie geïnvesteerd wordt voldoende opbrengen.
120
En daarom moet de “winst” van drugpreventie aanschouwelijk gemaakt worden of met andere woorden berekend, gemeten worden... Op zich is deze redenering niet onlogisch noch a priori verwerpelijk. Hoogstens is ze soms onrealistisch. Het gevaar zit echter in de verabsolutering van deze redenering. We moeten opletten dat we de realiteit niet verschralen tot het meetbare, waardoor al de rest als het ware niet meer bestaat. Sommigen denken dan ook dat wat niet te meten is, ook niet “waar” kan zijn. Er is dus nood aan een (her)valorisering van wat niet meetbaar is en wellicht moeten we ook op zoek gaan naar een “taal” om de “waarde” van zaken zoals welzijn en geluk uit te drukken. Het begrip waarde staat hier terecht centraal. Leven met het oog op (gelijk welke) “winst” is puur menselijk en ethisch niet bij voorbaat slecht. Anders wordt het, zoals gezegd, als we die winst willen meten, willen uitdrukken. Welke “meetlat” gebruiken we dan? Met andere woorden, welke waarden spelen hier mee? Bij analyse hiervan zal meer dan waarschijnlijk blijken dat de waarden van een overheid niet altijd stroken met die van (alle) burgers, die van jongeren niet noodzakelijk met die van ouders,... Ook de gezondheidssector zelf heeft (mogelijk weer andere) waarden, net zoals alle andere betrokken actoren bij bvb drugpreventie. En waarden die verschillen, kunnen met elkaar in conflict geraken... Om kort te gaan: misschien moeten we ons, vooraleer we ons suf piekeren over hoe we het “onbewijsbare” kunnen bewijzen, afvragen WAAR-OM (dus: omwille van welke waarde) we dit moeten bewijzen!
Met deze meer filosofische, maatschappijkritische beschouwingen willen we de aandacht vestigen op datgene dat ons concreet handelen stuurt: iedereen is “onderhevig” aan de heersende tijdsgeest en niemand kan deze “eventjes snel” omkeren. Het zou ons echter te ver leiden om die piste hier helemaal uit te werken. Daarom willen we, als slot, terugkeren naar de concrete praktijk van vandaag. We stonden, vanuit het (drug)preventiewerk, uitgebreid stil bij de moeilijkheden, mogelijkheden en onmogelijkheden van evaluatie. Als preventiewerkers duidelijk maken wat kan en wat niet kan ter zake, en vervolgens consequent voor het haalbare gaan, resten nog twee vragen. Wat doen onze subsidieverstrekkers (meestal de overheid) en wat doen onze “klanten” (meestal intermediairen uit alle maatschappelijke sectoren)?
121
19. Als het de overheid menens is met zoveel mogelijk evidence-based werken en met het bewaken van de kwaliteit van het preventiewerk, mogen we ook verwachten dat ze hierin consequent is. In feite komt het er vandaag op neer dat iedereen om het even wat kan doen op vlak van preventie. Wil je een project ontwikkelen en daarmee de “preventiemarkt” afschuimen, dat kan. Wil je jezelf preventiewerker noemen, dat mag. Zolang je geen onwettige praktijken hanteert, zal de overheid je niets in de weg leggen. En dus kun je rustig ineffectieve, op niets gebaseerde, ongeëvalueerde acties implementeren in scholen, bedrijven, sportclubs,... Enige voorwaarde is dat deze organisaties je geloven en je dus toelaten. Daarover dadelijk meer. De overheid zelf echter zou hier een veel duidelijkere rol kunnen spelen! Als we erin slagen om bepaalde zaken te meten en te evalueren, dan zullen bepaalde acties over “meer evidentie” beschikken dan andere. Dan zullen sommige methodieken “beter werken” dan andere. Dan zal de ene preventieorganisatie “degelijker” zijn dan de andere. Zal de overheid deze conclusies dan ook open en consequent uitdragen? Dat betekent bvb het niet (meer) verstrekken van subsidies aan wie niet “voldoende kwaliteit” levert. Of het niet (meer) subsidiëren van organisaties die een beroep doen op projecten die “weigeren” zich te evalueren. Of het noemen met naam en toenaam van diegenen die “ineffectieve” acties promoten. We zijn benieuwd. 20. Maar ook de organisaties waar preventiewerkers voor werken, hebben hun verantwoordelijkheid ter zake. We mogen verwachten dat ze voldoende kritisch zijn in de keuze van hun acties. Scholen, jeugdbewegingen, huisartsen, politiemensen,... ze zouden niet zomaar om het even wie of wat mogen binnenhalen. En toch knelt juist daar het schoentje. Zo bestaat er in de Verenigde Staten het drugpreventieproject “DARE”. Toevallig is daarover enorm veel onderzoek gebeurd waaruit duidelijk blijkt dat dit project geen enkele invloed heeft op het (toekomstige) druggebruik van jongeren. Toch wordt vandaag de dag geen enkel project meer gebruikt in alle Amerikaanse scholen dan DARE... Dichter bij huis was er een tiental jaren geleden dokter Beaucourt die het land rondtrok met zijn “horrordiashow” tegen weekendongevallen. Op zeker moment twijfelen wetenschappers (in dit geval van de KU Leuven) aan de effectiviteit van die aanpak en waarschuwen ze voor negatieve neveneffecten. Dokter Beaucourt stelt consequent voor om er dan maar mee op te houden. Weken- en maandenlang nadien ontvangt hij talloze steunbetuigingen en oproepen (ook via de media) om toch vooral verder te doen...
122
Zou het kunnen dat organisaties die preventieacties organiseren, niet geïnteresseerd zijn in wat “werkt”? Blijkbaar willen vele organisaties iets dat aantrekkelijk of indrukwekkend is, dat aansluit bij hun wensen en waarvan ze geloven dat het werkt. Als wetenschap en geloof in botsing komen, is het, ook in onze zogenaamd rationele maatschappij, niet altijd de wetenschap die wint. Met de regelmaat van de klok verschijnen wetenschappelijke studies die aantonen dat de positie van de sterren en de planeten op het moment van onze geboorte niets zegt over ons karakter. Maar zullen mensen die bezig zijn met astrologie daarom hun “ongelijk” toegeven? Toch? Doorgewinterde marxisten zullen hun politieke idealen geen “overtuiging” noemen. Neen, de marxistische maatschappijanalyse (voor de leken: het bestaan van de klassenstrijd) is “wetenschappelijk bewezen”. Ja? Criminologen leggen met handen en voeten uit dat van een strengere bestraffing geen enkele afschrikking uitgaat naar potentiële criminelen (omdat daders geen rationele afwegingen maken voor ze feiten plegen). Maar wat roepen velen (en niet de domsten!) wanneer de criminaliteit toeneemt? Juist? “Geloof” laten meespelen is trouwens geen slechte zaak! Bepaalde zaken zijn niet wetenschappelijk te bewijzen; moet deze uitspraak bewezen worden? En: hoe evidence based is het geloof in “evidence based-werken”? In al wat vooraf ging, toonden we aan dat de “harde” wetenschap niet alles kan meten, zeker in het complexe veld van (de effecten van) preventie. Maar daarom moeten we die wetenschap ook weer niet helemaal weggooien. Daarom, en nu we het toch over geloven hebben, ter afsluiting een “gebedje”. Ingewijden zullen er het gebed van de H. Franciscus in herkennen die tot God bad om sterkte om de wereld ten goede te kunnen veranderen. Laat het hier het “gebed” zijn van de preventiewerker die zich geconfronteerd weet met de vraag tot meten en evalueren...
Geef me de kracht om te meten wat gemeten kan worden. Geef me de moed om te zeggen wat niet gemeten kan worden. En bovenal, geef me de wijsheid om steeds het onderscheid tussen beide te zien.
_________________________
123
