Mihályi Péter * Az egészségbiztosítás reformjának fogalmi keretei. ESÉLY sz o. BEVEZETÉS

ESÉLY 2007. 5. sz. 3-33. o.

Mihályi Péter* Az egészségbiztosítás reformjának fogalmi keretei „Mirıl is van itt szó? Az egész egyszer már megtermelt és jól-rosszul elosztott nemzeti jövedelmet az állami apparátus újból és többszörösen megforgatja belsı és senki által nem ellenırizhetı, minden jel szerint Augiász istállójával rokon bugyraiban. E dagonyázás a dolog természete szerint bizonytalan, változékony és ezért sületlen szabályok dandárján alapszik.” Bródy András (1989)

BEVEZETÉS A 2006-os választások óta eltelt másfél esztendıben soha nem látott mértékő figyelmet kaptak az egészségbiztosítás ügyei. A szaklapokban és a médiában folyó viták résztvevıi azonban jórészt elbeszélnek egymás mellett. Ez a divergencia alapvetıen ideológiai és pártpolitikai preferenciákra, valamint jól kitapintható egyéni és csoportérdekekre vezethetı vissza. De nem csupán arra! Úgy gondolom, hogy a tisztánlátást gátolja a kulcsfogalmak végig-nemgondolt, pongyola használata is. E tanulmány a fogalmak tisztázását tőzi ki célul. Az 1. részben igyekszünk logikus és jól operacionalizálható definíciókat találni a vitákban naponta elıkerülı olyan kulcsfogalmakra, mint társadalombiztosítás, kockázatközösség, méltányosság, szolidaritás stb. Ez nem egyszerő feladat. Egyrészt azért, mert ezek a fogalmak jobbára a reformok ellenzıi szájából hangzanak el nagyobb gyakorisággal, s így az a képzet alakult ki a közvéleményben, mintha a reformok kezdeményezıi ezen kategóriákat, illetve a mögöttük meghúzódó értékeket elutasí*

A szerzı egészségügyi közgazdász, 2006. júl. 1-tıl 2007. júl. 1-ig az Államreform Bizottság Egészségügyi Szakmai Munkacsoportjának vezetıje. A tanulmányban kifejtett gondolatok nem tekinthetık sem a Kormány, sem az ÁRB hivatalos álláspontjának. A szerzı köszönettel tartozik Bauer Tamásnak (MTA KTI) és Balázs Péternek (SOTE), valamint e folyóirat két anonim lektorának. Mindannyian sokat segítettek a hibák kigyomlálásában, a félreérthetı vagy pontatlan megfogalmazások korrekciójában.

1

tanák. Pedig errıl szó sincs! Másfelıl az is igaz, hogy minden absztrakt elmélet fogalmait szükségszerően több diszciplína is használja. A „szabadság” fogalma – például - nyilván mást jelent a politikai filozófiában, mint a Munka Törvénykönyvében. Vagyis minden ilyen típusú fogalmi rendberakási kísérlettel szemben felvonultatható egy másik diszciplína fogalmi apparátusára építkezı okfejtés. Félreviszi a vitákat az is, hogy a fenti kulcsfogalmakat gyakran bináris változóként értelmezik („vagy van szolidaritás vagy nincs”). Pedig nyilvánvaló, hogy ezek mind folytonos változók, egyértelmő alsó- és felsı korlátok nem is rendelhetık hozzájuk.1 És végül azt is tényként kell elfogadnunk, hogy magyar nyelvő beszélıként nem szakadhatunk el a téves, de mégis berögzült nyelvi konvencióktól. A 2. rész a jóléti államok egészségfinanszírozási rendszereinek három alapmodelljét mutatja be. Ebben a fogalmi keretben próbáljuk meg elhelyezni azt a most készülı reformcsomagot, amit a köznyelv – brutális leegyszerősítéssel - több-biztosítós modellnek nevez. A 3. rész empirikus: azt próbáljuk felmérni, hogy a jelenlegi – tehát reform elıtti - mai magyar egészségügy finanszírozási szempontból mennyire felel meg a méltányosság és a szolidaritás kritériumainak. A tanulmány 4., záró része a szükséges és lehetséges változtatások elvi irányait mutatja be.

1. FOGALMAINK Két fajta kockázatközösség. Abból indulunk ki, hogy a gazdag és modern jóléti államok sokféle támogató-szolgáltató intézményt mőködtetnek, amelyek a népesség szociális biztonságát szolgálják az emberi létezés biológiailag kikerülhetetlen viszontagságai ellenében. Figyelembe véve az ezzel járó nemzetgazdasági költségek nagyságrendjeit ezek a következıképpen állíthatók fontossági sorrendbe:

(1) idıskori pénzbeli ellátások, (2) megbetegedések, balesetek, a humán reprodukcióval járó sajátos állapotok és az öregedéssel járó problémák természetbeni ellátása, (3) fogyatékosság, megváltozott munkaképesség pénzbeli és természetbeni kompenzálása, (4) hátramaradotti állapot (özvegység, árvaság) pénzbeli kompenzálása, (5) a munkaviszonyban állók megbetegedés, baleset stb. miatti keresetkiesésének pénzbeli kompenzációja.

2

A biológiai kockázatok csökkentése érdekében létrehozott intézmények mindegyikét lehet állami költségvetésbıl is és biztosítási alapon is mőködtetni. Az adóból finanszírozott állami ellátásoknak is két alapvetı formája van, az alanyi jogon járó (normatív), illetve a rászorultsági elv2 alkalmazása. Mindez közismert. Most arra teszünk kísérletet, hogy meggyızzük az Olvasót arról, hogy a sokat használt „nemzeti kockázatközösség” kifejezés valójában két, egymástól jól elkülöníthetı fogalmat mos össze. Egy adott országban mindezen kockázatok szükségszerően elkülönült, nemzeti kockázatközösséget jelentenek.3

Azt tekintjük természetesnek, hogy

megbetegedés esetén magyar orvoshoz fordulunk, aki a Magyarországon engedélyezett gyógyszerek valamelyikét fogja számunkra felírni, egy magyar kórházba állít ki beutalót. Ezt az ellátási oldalon értelmezett nemzeti kockázatközösséget fenntartás nélkül tudomásul veszszük, sıt elfogadhatónak tartjuk azokat a jogi korlátokat is, amelyek a külföldön történı gyógykezelés lehetıségeit erısen behatárolják. Akár elvi éllel nézzük a dolgot, akár az aktuális viták szemszögébıl, nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy a népesség életesélyei szempontjából ez az igazán meghatározó összefüggés. Ehhez képest az a tény, hogy az egészségügyi ellátás miképpen finanszírozódik - másodlagos kérdés.

KÉT MINISZTERELNÖK Az ellátási oldalon értelmezett nemzeti kockázatközösséget persze fel is lehet mondani. Az egészségügy területén a rendszerváltást követıen az elsı ilyen eset Antall József miniszterelnökhöz kapcsolódott. Antall olyan halálos betegségben szenvedett, amelynek gyógyítására akkor Magyarországon még nem voltak meg a feltételek. Ezért kezeltette magát külföldön. A korábbi évtizedekben arra nem volt példa, hogy vezetı politikusok „Nyugaton” gyógyítassák magukat – vagy ha igen, arról a nyilvánosság nem szerezhetett tudomást. Hogy ezt az Orszá4 gos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) finanszírozta, vagy más, az majdnem lényegtelen. Ezzel ellentétes példát mutatott Görann Persson, svéd kormányfı, aki 2003-ban 8 hónapot várt egy csípıprotézis beültetésre. Nyilván megtehette volna, hogy saját költségére Svédországban vagy másutt megmőtesse magát. De nem tette – várt a sorára, sántított és tőrte a fájdalmat, mint minden más svéd állampolgár, akiknek az állami ellátó rendszeren belül állampolgári jogon jár az orvosi ellátás.

Mint minden jogi és etikai posztulátum, az ellátási oldalon érvényesülı nemzeti kockázatközösség elve is vitatható. Az egységesülı Európában jogos kérdésként vetıdik fel: indokolt-e, szükséges-e, hogy foglyai maradjunk a nemzeti korlátoknak? Így és ezért merült fel az egységes európai betegbiztosítási rendszer iránti igény egyfelıl, illetve az efféle igények visszautasítása másfelıl - mind a nemzeti szuverenitás, mind a társadalmi igazságosság nevében. Könnyen belátható ugyanis, hogy egy határokon átnyúló biztosítási rendszer a jól keresı, jól tájékozott és mobil betegek számára lehetıvé tenné, hogy Európa szerte a legmagasabb szintő szolgáltatásokat vegyék igénybe, míg a nemzeti rendszerek foglyainak kizárólag a ha-

3

zai kínálattal kellene megelégedniük. Ezért az Európai Unió kormányai ezt a javaslatot elvi éllel elvetik, mondván, hogy állampolgáraik mindenek elıtt a nemzet politikai közösségének tagjai, és csak másodsorban európaiak. Csakhogy, ez az érvelés sem kikezdhetetlen. Igen elterjedtek az országon belüli, területi decentralizációs mechanizmusok, tehát mégis megtörténik az ellátási oldalon értelmezett nemzeti kockázatközösség megbomlása. A kanadai tartományok – például Québec és Ontario – eltérı szabályok szerint, elég különbözı szintő ellátásokat nyújtanak, jóllehet Kanada egészét tekintve állami típusú finanszírozás van mindenütt. Nagy-Britanniában külön finanszírozási rendszert mőködtet Anglia, Skócia, Wales és Észak-Írország, és jelentısek a tartományok közötti különbségek Olaszországban és Spanyolországban is, ahol ugyancsak adóból finanszírozott, állami egészségügyi rendszer mőködik.5 Az Egyesült Államokban, ahol egy vegyes típusú finanszírozás mőködik, mind a részmodellek (pl. magánbiztosítás, Medicare), mind a rendszer egészét tekintve hatalmas különbségek alakultak ki az 50 szövetségi állam között mind az ellátás színvonala, mind az azzal járó finanszírozási konstrukciók tekintetében.6 Ebben az összefüggésben fontos az is, hogy az Egyesült Államokban nincs egyetlen egy üzleti biztosítónak sem országos mőködési engedélye – az engedélyezés az egyes szövetségi államok privilégiuma. Sok szempontból hasonló a helyzet Svájcban is. Sıt, Angliában még ennél is tovább ment a Blair-kormány. 1997-tıl, az ún. alapellátási körzetek (primary care groups) létrehozásával gyakorlatilag 100 ezer fıs egységekre szabdalta szét a National Health Service (NHS) ellátási oldalon értelmezett, nemzeti kockázatközösségét. A magyar egészségügy évtizedek óta kialakult szervezési logikája felıl közelítve az angol megoldás érthetetlen, követhetetlen, hiszen a 100 ezres határ túlzott szétaprózásnak tőnik.7 A brit egészségpolitika logikája szerint ez mégis elfogadható, mert az NHS-rendszer nem alkalmazza – a nálunk mélyen berögzült, a tervgazdaság tradícióiból következı, és valójában nagyon is indokolt8 – szervezési elvet, a progresszív betegellátást. Nálunk természetes a „városi kórház
megyei kórház
országos intézet vagy egyetemi klinika” betegút, melynek mentén a betegség természete, súlyossága, szövıdménye stb. alapján dıl el, hogy kit, hol látnak el.9 Angliában – és általában az NHS modellt alkalmazó, nagy területő országokban – a „minden szinten, szinte minden” elvárás érvényesül az ország valamennyi kórházával, rendelıintézetével szemben.

*****

4

Most viszont nézıpontot váltunk. Figyelmünket a továbbiakban csak a finanszírozási oldalra koncentráljuk. Mint fentebb már hangsúlyoztuk, ez a népesség egészségügyi ellátásának mennyisége és minısége szempontjából másodlagos kérdés csupán, de azért elég fontos ahhoz, hogy mindenütt keressék a lehetı legjobb megoldásokat. Az intézményi megoldást igénylı probléma az egészségi állapottal összefüggı pénzügyi kockázatok megosztása. Egy megbetegedés, egy baleset, az életkor elırehaladása szükségképpen kiadásokat indukál, s ezek esetenként olyan nagyon nagy összegek is lehetnek, hogy még a legmagasabb jövedelmő rétegek számára is lehetetlen lenne a számla kiegyenlítése. Magyarországon – például - 2006ban 907 olyan állampolgár volt, akinek gyógykezelésére az OEP fejenként 10 millió Ft-nál is többet költött. Ez nyilvánvalóan horribilis összeg, az érintettek túlnyomó többsége egészen biztos, hogy ezt semmilyen módon nem tudta volna kifizetni. Erre a problémára jelent megoldás a finanszírozási kockázatközösség(ek) kialakítása, vagy más szóval az az elv, amit a szakzsargon „harmadik fél fizet”-nek nevez.. Ha az állam vállalkozik erre, akkor a finanszírozási kockázatközösség egybeesik az ellátási kockázatközösséggel10, ha betegbiztosítók szervezıdnek, akkor a finanszírozási kockázatközösség szükségszerően kisebb, mint az ország népessége. Ahány biztosító, annyi kockázatközösség. A végeredmény mindkét esetben ugyanaz: az egyének számára a nagy és kiszámíthatatlan pénzügyi kockázat kiszámíthatóvá válik, mert a kockázat megoszlik (biztosítási szakzsargonban: szétporlasztódik). Ez a rendszer csak egy feltétellel tud mőködni. Akkor, ha az extrém kiadások összességében nem túlságosan nagyok. És valóban ez a helyzet, a fenti példában említett 907 ember kezelése – éves szinten – összesen csak 15,5 Mrd Ft-ot tett ki, ami az Egészségbiztosítási Alap (továbbiakban: E. Alap) természetbeni ellátásainak kevesebb, mint 1,5%-a!11 Nem lehet eléggé hangsúlyozni ennek a sok évszázados múltra visszatekintı intézményi innovációnak a nagyszerőségét, de látni kell az általa generált problémákat is. Ez a fajta kockázatmegosztás férfiak és nık, egészségesebbek és betegebbek, szerencsések és balszerencsések között, felszínes ránézésre nem érzékelhetı. Tulajdonképpen rejtett kockázatmegosztás12 történik. Ez egy más jellegő összefüggés, mint az ellátási kockázatközösség, melynek alapját politikai-jogi intézmények jól látható módon garantálják. A rejtett kockázatmegosztásnak – akár adóalapon, akár biztosítás útján finanszírozzák a rendszert éppen az a lényege, hogy mögötte olyan mennyiségi különbségek húzódnak meg, amit az egyes egyén csak nagyon hozzávetılegesen, anekdotikus információk alapján tud appercipiálni („az én apám egész életében nem volt kórházban”).

5

Ha a szolgáltatás igénybevételének pillanatában sem a háziorvosnál, sem a kórházban nem kell fizetni, az megváltoztatja a szereplık érdekeltségét. Tompítja és eltorzítja a szereplık költségérzékenységét , s ez szükségszerően túlfogyasztáshoz, pazarláshoz vezet. A „harmadik fél” megjelenése bonyolulttá teszi a rendszereket. Egyfelıl azért, mert az egészség és a jól-lét13 nem olyan javak, amelyeket bárki közvetlen módon eloszthatna a lakosság körében. A kormánynak, a biztosítónak nincs szétosztható egészség-készlete. A lakosság genetikai adottságai erısen különbözıek, s ennek hatását csak nagyon kis mértékben lehet külsı eszközökkel ellensúlyozni. Egy demokratikus jogállamban a kormányzatnak és/vagy a biztosítóknak alapjában véve „csak” pénzük van. Igen kis mértékben tudják befolyásolni az igénybe vevık magatartását (beutalási rend, co-payment stb.). Másfelıl meg azért is szükség van bonyolult elosztási mechanizmusokra, mert az egészséghez való jog nem alapjog (mint pl. az élethez vagy az emberi méltósághoz való jog), hanem olyan mennyiségi mutatókkal körülírható kötelezettsége az államnak, amely kötelezettség teljesítésének határt szab az adott nemzetgazdaság teherbíró képessége, illetve az összes egyéb társadalmi cél finanszírozási igénye.14 De ezzel még nem értünk el a problémasor végére. Ahogy fejlıdik az orvostudomány, egyre tágulnak a gyógyítás határai és egyre többet tudunk meg a megbetegedések oksági öszszefüggéseirıl. Ezek fényében egyre kevésbé magától értıdı a pénzügyi kockázatmegosztás, a „harmadik fél fizet” elv. Legalább négy fontos tendenciára kell odafigyelni:

(1) A megbetegedések jelentıs része összefüggésben áll az egyének életvezetésével, a káros szenvedélyekkel (helytelen táplálkozás, dohányzás, alkoholizmus, felelıtlen szexuális viselkedés stb.), a prevenció elhanyagolásával, az óvatosság hiányával. Sok országban – így Magyarországon is – sokan gondolják azt, hogy az ebbıl eredeztethetı többletköltségeket viselje mindenki saját maga. Vagy úgy, hogy magasabb biztosítási díjat fizet, vagy a gyógykezelés alkalmával magasabb co-payment formájában. Ezt az értékszemlélet a jogszabályalkotásban nem lehet következetesen alkalmazni15, de ez nem változtat azon a tényen, hogy sokan így gondolkoznak. (2) Az emberek véleménye szélsıségesen megoszlik bizonyos orvosi beavatkozások szükségessége, indokoltsága, vagy elfogadhatósága tekintetében. Példa erre az abortusz, a mesterséges megtermékenyítés, a potencianövelı szerek használata, az eutanázia, vagy a természetgyógyászat. Ha ezek a terápiák önmagukban is vitathatók, akkor még inkább vitatható, hogy miért kellene az ezzel kapcsolatos költségeknek akár csak egy tört részét is átvállalnia a közösségnek. 6

(3) Egyre több bizonyíték áll rendelkezésre az egyes orvosi beavatkozások költséghatékonyságával kapcsolatban. Tudjuk, hogy sok drága eljárás és gyógyszer csak egészen minimális mértékben képes meghosszabbítani az életet, kevéssé javítja az életminıséget. Ide tartoznak a hosszú idın keresztül nyújtott fizikoterápiás és pszichiátriai kezelések, egyes onkológiai kezelések16, a szervátültetések stb. (4) Exponenciális gyorsasággal nı az olyan beavatkozások iránti igény, amelyek az életminıség megjavítását, az öregedéssel együtt járó negatív hatások csökkentését, a fájdalom, a képesség-csökkenés okozta hátrányok enyhítését, az örökölt vagy szerzett „szépséghibák” utólagos korrekcióját szolgálják. A modern orvoslás, az egészség-ipar és a közfelfogás egymásra kölcsönösen hatást gyakorolva, szinte mindent gyógyítandónak és gyógyíthatónak tekint, ami eltér az ideálistól.

Ki állja a számlát akkor, amikor az orvosok

mentálhigéniás tanácsadással, az öregedéssel járó panaszok türelmes meghallgatásával töltik idejüket, vagyis a család, az egyházak és más valódi közösségek esetenként hiányzó funkcióit pótolják?

Méltányosság. A méltányosság kategóriája valójában csak az ellátási oldalon értelmezett kockázatközösség fogalmán belül kezelhetı ellentmondásmentesen. Például a következıképpen: az erıforrások méltányos elosztása (equity) egyenlı bánásmódot jelent, vagyis azt, hogy igazságos (fair) eljárások és kritériumok szerint járunk el. Az elosztandó javak persze erısen különbözıek. Az a módszer, ami alkalmas lehet a hétköznapi gyógyszerek allokációjánál, alkalmatlannak bizonyulhat a nagyköltségő mőtétek esetében. A várólisták alkalmazása – például - azt bizonyítja, hogy egyes ellátásokhoz nem tud mindenki azonnal, a szükséglet felmerülésének pillanatában hozzájutni, de a várólista léte és nyilvánossága éppenséggel elıfeltétele a méltányosságnak. Az equity kategóriáján belül megkülönböztethetjük a horizontális és a vertikális dimenziót. Az elıbbi esetében arról van szó, hogy az azonos élethelyzető egyének – pl. azonos korú vagy jövedelmő emberek - azonos mennyiségő egészségügyi szolgáltatáshoz férhessenek hozzá (mindenkinek ugyanazt), míg a második kifejezés arra utal, hogy eljárásunk akkor méltányos, ha a szükségletek mértéke szerint eltérı mennyiségő szolgáltatást juttatunk a rászorulóknak (különbözıeknek különbözıt). Mind a két megközelítésnek megvan a maga létjogosultsága.

EGY FONTOS PÉLDA: A TRIAGE

7

Egy csata vagy egy tömegszerencsétlenség sebesültjeinek ellátásakor a vertikális igazságosság szabályai szerint kell eljárni. Az orvos akkor jár el helyesen, ha az ellátást igénylı betegeket aszerint osztályozza (triage), hogy mely beteg számára tekinthetı leghasznosabbnak az orvosi ellátás. Abból a ténybıl kell kiindulni, hogy a sebesültek egy része az orvos közremőködése ellenére is meg fog halni, míg mások az orvos közbeavatkozása nélkül is jó eséllyel életben maradnak. Az orvosnak tehát azokkal kell elsısorban törıdnie, akiknél az orvosi beavatkozás jó eséllyel közvetlenül hozzájárul az életben maradáshoz. Ez a szemlélet általános érvénynyel is használható: a szükségletet abból a nézıpontból értelmezzük, hogy egy biztosító összes biztosítottja vagy egy ország teljes népessége számára mennyire lehet hasznos egy adott fajta orvosi beavatkozás elterjesztése, általánossá és ingyenessé tétele.

A hozzáférés méltányosságát legalább négy dimenzióban szükséges vizsgálni ahhoz, hogy kellıen árnyalt képet kaphassunk:

1. Tér és idıbeli elérhetıség. Bizonyos egészségügyi ellátások számos településen csak idıközönként vagy egyáltalán nem állnak rendelkezésre. Lehet, hogy a szolgáltatást a népesség nem minden csoportja veheti igénybe. Ezeket a korlátozásokat rendszerint a technológia ára, bonyolultsága, az alkalmazáshoz szükséges orvosi tudás összetettsége indokolja. A betegség-elıfordulás gyakorisága egy kisebb településen túlzottan alacsony, ezért a gyógykezelést célszerő egy nagyobb kórházban, klinikán végezni. 2. Pénzbeli elérthetıség. Bár általában érvényesül a „harmadik fél fizet” elv, egyes egészségügy ellátások igénybe vétele mégis pénzbe kerül (co-payment), s ez a különbözı jövedelmi/vagyoni helyzető csoportokat eltérı módon befolyásolhatja az ellátás igénybevételében. 3. Minıség. A népesség különbözı csoportjai ugyanazt az egészségügyi ellátást sokszor eltérı minıségben veszik igénybe. Minden kórházban, minden szakrendelıben van jó, jobb és legjobb orvos. Ezt a modern mikroökonómia a szolgáltatások rangsorolhatóságának (positional goods) nevezi.17 4. Információ. Sok esetben a hátrányosabb helyzető társadalmi csoportok azért nem vesznek igénybe bizonyos egészségügyi ellátásokat, mert nem is tudják, hogy erre joguk és módjuk lenne.

Mint majd késıbb bizonyítani is fogjuk, a mai magyar viszonyok között a (3) és (4) szempont szorosan összefügg, és így összességében igen számottevı különbségek alakulnak ki a hozzáférés tekintetében.

Szolidaritás. A jóléti társadalmak betegbiztosítási rendszereiben a szolidaritás redisztribúciót (jövedelemtranszfert, keresztfinanszírozást) jelent. Ideális esetben mindenki számára jól lát-

8

ható, hogy az egyének pénzügyi teherviselése jövedelemarányos, míg a szolgáltatások igénybevétele szükségletarányos. Vagy más megfogalmazásban: aki többet keres, mindenképpen többet fizet, függetlenül attól, hogy élete során mennyit lesz beteg, s a kezelésre mennyit kell költeni. Hogy mennyit kell fizetni, azt jogszabály határozza meg – ebben az önkéntesség, a karitatív beállítódás egyáltalán nem játszik szerepet. Tipikus esetben az emberek keresı életpályájuk elején inkább befizetnek, és idıs, nyugdíjas korukban veszik igénybe a szolgáltatásokat. Ennyiben tehát indokolt nyílt kényszerrıl és ex ante redisztribúcióról beszélni. Hogy a befizetés az adó-rendszeren keresztül, vagy - lényegében mindenkire kiterjedı, kötelezı – bérjárulékokra épülı betegbiztosítási rendszeren keresztül történik, az elvi szempontból lényegtelen. Ezek is sokszor hangoztatott összefüggések. Arról azonban ritkábban esik szó, hogy ez a fajta állami kényszer, ami a gyógyításnál magától értıdı, a társadalmi redisztribúció más területein sokkal kevésbé az. „(…A)z egyéni és kollektív karitatív tevékenységen túlmenıen a közösségnek állami redisztribúció útján is segítenie kell a szenvedıket” – írja Kornai (1998), és ezzel az állításával feltehetıen kevesek szállnának vitába. Ugyanakkor viszont a nyugdíj-, a munkanélküliség-, a megözvegyülés-, a baleset, vagy a táppénz-biztosításban, vagyis a jóléti államok azon támogató-szolgáltató rendszerei esetében, amelyekrıl az 1. részben szóltunk, az ily módon értelmezett szolidaritás már csak nagyon korlátozottan, modellfüggıen indokolható. A modern kor embere számára inkább az tőnik természetesnek és ezért ez a fıszabály, hogy a magasabb jövedelmőek arányosan több táppénzt, nyugdíjat kapjanak, ha életük során mindvégig többet fizettek.18 Ott, ahol a többi állami szolgáltatástól elkülönülten finanszírozzák az egészségügyet, vizsgálható, hogy a befizetések és a juttatások között pénzben kifejezve, ex post milyen a megfelelés az egyes társadalmi csoportok viszonylatában (gazdagok és szegények, egészségesebbek és betegebbek stb.). Vagyis, hogy ténylegesen érvényesül-e a szolidaritás, a jövedelem-redisztribúció. De egy államilag finanszírozott egészségügyi rendszerben – például Angliában, a skandináv államokban -, ahol a biológiai és a társadalmi kockázatokkal összefüggı feladatok finanszírozása egyetlen osztatlan „nagy kalapból” történik, ott a szolidaritás, mint teljesülı vagy nem-teljesülı elvárás egy-egy szociális alrendszer szintjén – sem ex ante, sem ex post - nem értelmezhetı és nem is mérhetı.

9

2. AZ EGÉSZSÉGÜGY FINANSZÍROZÁSÁNAK HÁROM ALAPMODELLJE ÉS A HAZAI REFORM-TERVEK Németbıl, angolból… Balázs Péter több írásában felhívta már a szakma figyelmét arra, hogy a magyar köznyelvben az 1920-as évek második felétıl meghonosodó „társadalombiztosítás” kifejezés pontatlan fordítása a német Sozialversicherung szónak. Az ún. bismarcki rendszerben szó sem volt társadalmasított vagy össztársadalmi – vagyis a népesség 100%-át lefedı biztosításról. Méltányossági biztosításról volt szó, kb. abban az értelemben, ahogy a mai magyar köznyelv a „szociális” ellátás kifejezést használja. A német kifejezés helyes fordítása tehát a „szociális biztosítás” vagy „szociális alapú biztosítás” lett volna. A jelzı már önmagában is a rászorultsági elvre kellene, hogy utaljon. De ezzel még nem érnek véget a szóhasználati problémák. A gyógyítással kapcsolatos hazai viták vissza-visszatérı kérdése, hogy a gyógyítás, mint tevékenység szolgálat vagy szolgáltatás. A könnyő válasz az, hogy mindkettı. Csakhogy, ezt a választ egy angol anyanyelvő beszélı meg sem érti, hiszen angolul a service szó mind a két jelentéstartalmat lefedi. Ezért vagyunk bajban, amikor az angol National Health Service elnevezést magyarra próbáljuk fordítani. Másfelıl viszont az angol nyelvben egymás mellett él a social insurance és a social security kifejezés, amit magyarra sokszor egyformán biztosításnak fordítanak, holott sok esetben a biztonság szó használata lenne indokolt. Arra is van példa, hogy a fordításban egyaránt „egyenlıség” lesz az equity-bıl és az equality-ból, holott ezek a brit angolban nem szinonimák.

További zavaró tényezı, hogy Amerikában a köznyelvi szóhasználatban a

social security csak az állami nyugdíjrendszer fogalmát fedi le, és senki sem asszociál az egészségügyre, vagy a munkanélküliek ellátására. Természetesen e sorok írója maga sem gondolja, hogy a kialakult szóhasználatokat valamiféle logikai tisztítógyakorlat után egy csapásra meg lehet változtatni. Egy olyan országban élünk, ahol ma is milliók járnak „az SZTK”-ba, jól lehet ez az intézmény már több, mint két évtizede nem is létezik. Ezzel együtt mégis csak szükség van a fogalmak közötti rendcsinálásra, legalább a szakma szők körein, egy-egy tanulmány logikai rendszerén belül.

Társadalombiztosítás. Megtartva a bevett, hazai szóhasználatot – de azért nem elfeledve az ezzel kapcsolatos fordítási problémát sem! -, a továbbiakban a német típusú (bismarcki), szociális biztosítást mi is társadalombiztosításnak fogjuk nevezni. Ennek lényegét öt fı elem adja:

10

(1) Az államtól és a kormányzattól független vagy kvázi-független betegbiztosítási alapok mőködnek;

(2) A biztosítás nem fedi le a népesség 100%-át, de a rendszerben való részvétel – egy törvényben meghatározott jövedelemszint alatt19 - a munkavállalók, a nyugdíjas munkavállalók és családtagjaik számára kötelezı.

(3)

A biztosítási díj (járulék) mértéke arányos a biztosított munka- vagy nyugdíj-

jövedelmével.

(4) A járulékfizetés az egészségügyi szolgáltatások igénybe vehetıségének feltétele, de nincs kizárva az a lehetıség, hogy az elégtelen jövedelemmel rendelkezı egyének helyett a családfenntartó és/vagy az állam fizet.

(5) Az alacsony és a magas kockázatú egyének, a gazdagok és szegények, illetve a különbözı nagyságú háztartásokban élık kockázatközösséget alkotnak mind az ellátás, mind a finanszírozás terén, és érvényesül a szolidaritás is.

Vegyük észre azonban, hogy ebben a rendszerben a finanszírozási oldalon definíció szerint sincs egységes nemzeti kockázatközösség! Egyrészt azért nem mert a betegbiztosítók (nevezhetjük ıket pénztáraknak vagy biztosítóknak is) ágazati és területi alapon szervezıdnek, közöttük nincs kockázat-kiegyenlítés. Másrészt azért nem, mert e rendszer logikája szerint nem tekinthetık biztosítottnak a sorkatonák, a külföldön dolgozók, vagy akik börtönbüntetésüket töltik.20 Fontos megvizsgálni, hogy a fenti öt sajátosság érvényesül-e a mai magyar helyzetben. A már eddig elmondottak alapján könnyő belátni, hogy az (1) – (3) elv egyáltalán nem, vagy csak korlátozottan érvényesül. Az E. Alap még névlegesen sem független, a rá vonatkozó döntéseket közvetlenül és korlátozás nélkül a kormány hozza. A 4,4 millió sajátjogú járulékfizetıvel szemben 5,8 millió nem-fizetı áll (nyugdíjasok, gyerekek, diákok stb.). A hatályos tb-jog is csak a foglalkoztatotti, illetve az önálló vállalkozói jogviszonnyal rendelkezı személyeket tekinti biztosítottaknak, a majd 6 milliós többség jog szerint nem biztosított, alapesetben ık csak a természetbeni egészségügyi szolgáltatások igénybevételére jogosultak. Brutális precizitással megfogalmazva: a mai magyar egészségfinanszírozási rendszer azért nem 11

tekinthetı társadalombiztosításnak, mert a lakosság többségének nincs biztosítási jogviszonya. Ha egy kicsit árnyaltabban akarunk fogalmazni, akkor ehhez azért azt is hozzátehetjük, hogy ez a furcsa, a közvélemény számára valójában nem is ismert jogi helyzet azért állt elı, mert a magyar tb-jog nem ismeri el a családi alapon létrejövı biztosítási jogviszonyt. Ha ez megtörténne – és ebbe az irányba mutató jogszabályváltozások már 2007-tıl megjelentek – az egy csapásra legalább 50%-kal megemelné a biztosítottak számát. A (4) és (5) elv érvényesülésére vonatkozó válasz majd késıbb következik.

Önkéntes biztosítás. Az önkéntes, tehát nem kötelezı egészségbiztosítás rendszere – amelyet a köznyelv igen zavaró módon sokszor magánbiztosításnak nevez – nehezebben írható körül általános jellemzıkkel, mert az egyes országok gyakorlata szélsıségesen eltérı. A fıbb közös ismérvek a következık:

(1)

A biztosítási díj független a biztosított keresetétıl, jövedelmi és vagyoni helyzetétıl,

nagyságát a felek üzleti megállapodása szabályozza; (2)

A biztosítási díj legalább részben kockázatarányos;

(3)

A biztosítók lehetnek akár non-profit, akár for-profit vállalkozások, esetenként tızsdén

jegyzett cégek; (4)

A bevételek és a kiadások idıbeli hullámzása miatt a biztosítók jelentıs vagyontarta-

lékot kell, hogy képezzenek; (5)

Az ellátási csomag lehet mindenre kiterjedı alapbiztosítás, de lehet részleges is (ld. 1.

táblázat).

12

1. TÁBLÁZAT: A FEJLETT JÓLÉTI ÁLLAMOKBAN ELTERJEDT ÖNKÉNTES BIZTOSÍTÁSOK AL-TÍPUSAI

Angol elnevezés 1 Primary

Közelítı maPélda gyar fordítás Alapbiztosítás Egyesült Államok

2 Duplicate insurance

Párhuzamos biztosítás

3 Replacement (substitutive) insurance

Helyettesítı biztosítás

Anglia, Írország, Olaszország, Finnország, Görögország, Portugália, Spanyolország Németország, Ausztria, Spanyolország, Hollandia*

Tartalom Munkáltatók közremőködésével kötött biztosítás a munkavállaló és családtagjai számára. Az adóalapon finanszírozott ellátást az állampolgárok egy része nem veszi igénybe, bár tehetné. Helyette magánbiztosítást köt.

A társadalombiztosításból ki lehet lépni (opting out). Az állampolgár teljes szolgáltatási palettát kínáló biztosítót választ. 4 Supplementary Bıvítı bizto- Kanada (vénykö- A „normál” ellátásban insítás teles gyógyszerek gyenesen nem hozzáférhetı insurance járóbeteg ellátás- ellátások visszafizetése. ban); Svédország (fogászat, táppénz), Finnország (balesetbiztosítás) 5 Complementary Kiegészítı Franciaország Az általánosan kötelezı cobiztosítás (mutuelles), Lu- payment-et visszatéríti a insurance xemburg, Hollan- biztosító. dia*, Ausztria, Belgium, Írország, Dánia, Olaszország, Szlovénia. Megjegyzés: * A 2006-os reform elıtt.

Állami rendszer. Ennek két változata ismert, az egykori szocialista országokban mőködtetett tervgazdálkodási (Szemaskó) rendszer21 és az angol NHS. Jellemzıi:

(1) A részvétel állampolgári jogon jár, kötelezı és automatikus. (2) Miután az állam hatalmával arra kényszeríti polgárainak egymást követı generációit, hogy többlet-adót fizessenek az egészségügyi ellátások fedezésére (pay-as-you-go), ezért nincs szükség feltıkésítésre vagy bármiféle tartalékalap képzésére.

13

VAGYON AZ OEP-NEK? Ezen a ponton érdemes felidézni, hogy a 90-es évek elején miként keveredett össze Magyarországon a német és az angol hagyomány a tb. szervezésekor. Határozott kormányzati szándék volt a két tb-alap 150-150 Mrd Ft-tal történı feltıkésítése. Csakhogy, egy olyan rendszerben, ahol a „biztosító” fizetıképességét az állam a pay-asyou-go rendszer elve alapján garantálja (márpedig Magyarországon így mőködik a tb), a vagyoni feltıkésítésnek nincs semmi értelme. 1995 után – Bokros Lajos kezdeményezésére – a tb-alapok vagyonnal való ellátása le is 22 került a napirendrıl.

(3) Egy állami egészségügyi rendszeren belül – a másik két rendszerrel összehasonlítva - az egyének és az állampolgárok, illetve az állam és az egészségügyi ellátók közötti szerzıdések keretei kevésbé szigorúak. A kormány megváltoztathatja az idıtartamokat, megszüntetheti vagy emelheti a juttatásokat. Ez a társadalombiztosítási rendszerekben vagy az önkéntes biztosítás esetén csak körülményes módon lehetséges, hiszen a feltételek változása egymáshoz képest versenyelınybe, illetve versenyhátrányba hozza az egyes biztosítókat.23

Az ún. több-biztosítós modell.

A 2007 nyarán körvonalazódni látszó, új, magyar modell24

tulajdonképpen visszatérést jelent a bismarcki hagyományokhoz. E modell mai változatai közül a német, a holland, a szlovák és a tervezett cseh megoldáshoz áll közel. Miként korábban is, a biztosítási jogon járó szolgáltatásokat jogszabályok garantálják. Az alapcsomag megegyezik a mai kötelezı szolgáltatásokkal, a befizetések rendje, a járulékok mértéke sem változik. A járulékrendszer egységes, a járulékok mértékét az Országgyőlés törvényben szabályozza.

De lesznek fontos változások a mai helyzethez képest, és lesznek

eltérések a német-holland megoldásokhoz képest is:



Mint arra az elnevezés is utal, a Kötelezı Egészségbiztosítási Pénztárakban (KEP)

való részvétel nem csak a munkavállalók, hanem minden magyar állampolgár számára kötelezı lesz. Kilépésre sem lesz mód, függetlenül az elért jövedelmi szinttıl (100%-os lefedettség). 

A biztosítottak szabadon választhatnak és a törvényben szabályozott módon válthatnak

pénztárt, a pénztárak azonban nem váltogathatnak a biztosítottak között. 

A biztosítók forrásai – a kontraszelekció kizárása érdekében – korrigált fejkvóta sze-

rint kerülnek kiszámításra. Ez azt jelenti, hogy a finanszírozási oldalon fennmarad az egységes nemzeti kockázatközösség. 

A biztosítók számát – legalábbis kezdetben – jogszabály fogja korlátozni (5-8), miként

azt is, hogy a biztosítókban lesz-e, és ha igen milyen mértékő állami részesedés.

14

3. MÉLTÁNYOSSÁG ÉS SZOLIDARITÁS A GYAKORLATBAN Nemzetközi tapasztalatok. Empirikus vizsgálatok szerint a horizontális és vertikális méltányosság többé-kevésbé valamennyi fejlett piacgazdasági ország egészségügyi rendszerében érvényesülni tud, míg a fejletlenebb országokban mind a kettı súlyosan sérül. Egy nagy nemzetközi szakértıi csoport elemzése szerint 10 fejlett európai országban és az Egyesült Államokban a makroszinten aggregált adatok azt mutatják, hogy a gazdagok és a szegények ellátáshoz jutása tekintetében nincs szisztematikus torzulás.25 Általában igaz az, hogy az alacsonyabb jövedelmőek nagyobb gyakorisággal veszik igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat, de ezt ellensúlyozza az a tény, hogy a szegényebb rétegek – saját önértékelésük szerint is – rosszabb egészségi állapotban vannak, mint a gazdagok. A horizontális méltányosság gyakorlati érvényesülése szempontjából tehát a szegények elınyöket élveznek, de a vertikális igazságosság nézıpontjából tekintve a rendszerek inkább semleges hatásúnak mondhatók. Fontos azonban azt is látni, hogy ez az igazságosság szempontjából hízelgı eredmény csak az aggregálás magas szintjén igaz még a leggazdagabb országokban is. Amikor azt nézték, hogy az orvoshoz fordulás esetén az alapellátás és a szakorvosi ellátás során miként bánnak a nemzeti rendszerek a gazdagokkal és a szegényekkel, akkor az derült ki, hogy a szakorvosi orvos-beteg találkozók esetén a gazdagabbak javára torzul a rendszer, míg a háziorvosi rendszer inkább a szegények irányában elkötelezett. Érdekes eredményt hozott az a vizsgálat is, amely az angol állami egészségügyi rendszer, az NHS eredményességét abból a szempontból vizsgálta, hogy sikerült-e csökkenteni a csecsemıhalandóság és a várható élettartamban megmutatkozó jelentıs társadalmi rétegkülönbségeket. Meglepı módon az 1970-es évek elején végzett vizsgálatok azt igazolták, hogy a három évtizeddel korábban is megvolt osztálykülönbségek e két mutató tekintetében nem csökkentek lényegesen.26 A már idézett nemzetközi kutatócsoport az USA adatait vizsgálva azt is kimutatta, hogy a gazdagok és szegények közötti különbség alapvetıen nem az orvoshoz fordulás gyakoriságában, illetve az igénybe vett ellátások mennyisége tekintetében jelentıs. Inkább arról van szó, hogy a gazdagok ugyanazokért az ellátásokért (a gyógyszereket is beleértve) többet fizetnek, mint az alacsonyabb jövedelmőek. Hogy ez a magasabb ár jobb minıséget is takar-e, az nem egyértelmő.

15

Az egyéni életpályák megértéséhez érdemes idézni egy svájci és egy amerikai kutatócsoport munkájának idevágó eredményeit is. A svájciak arra voltak kíváncsiak, hogy a biztosítottak halálát megelızı két évben vajon kimutatható-e szignifikáns különbség a gazdagok és a szegények gyógyítása tekintetében. Az eredmény az volt, hogy ilyen különbségek vannak: a gazdagok – pénzben kifejezve - lényegesen több biztosító által finanszírozott egészségügyi szolgáltatást vesznek igénybe haláluk elıtt, mint a szegényebbek.27 Az amerikaiak azt vizsgálták, hogy az öregségi biztosító által nem fizetett (out-of-pocket) egészségügyi kiadások miként emelkednek az életkor elırehaladtával. Úgy találták, hogy egy rossz egészségi állapotú, egyedül élı, 70 éves amerikai nı átlagosan, egy évben 1200 dollárt költ saját egészségére, akik viszont megérik a 100. életévüket, azok már 19 ezer dollárt. Ezen belül a szegények (alsó ötöd) és a gazdagok (felsı ötöd) között igen tágra nyílik az olló. A legmagasabb, matuzsálemi életkorban (95 év) egy rossz egészségi állapotú, szegény nı 2700 dollárt költ a saját betegségeire, gazdag sorstársa viszont 16 ezer dollárt! Mindez azután – részben persze más okokból is – visszatükrözıdik a várható élettartam-különbségekben is. Egy 70 éves, rossz egészségi állapotú idıs férfi várható élettartama még további 6 év – ha szegény. De 17 év akkor, ha történetesen nı és gazdag.28 A magyar helyzet.

Miután Magyarország a közepes jövedelmő országok felsı csoportjába

tartozik, nem meglepı, hogy sok tekintetben nálunk is úgy és olyan módon sérül a méltányosság, mint amit a fejlıdı országokban lehet tapasztalni. Háromszor 10 ezer biztosított 2005. évi alapján látható, hogy rosszul állunk (2. táblázat). A budapestiek szinte mindenbıl többet és drágábbat fogyasztanak, mint a kistelepüléseken lakók, miközben – más adatokból – bizonyosan tudjuk, hogy a kistelepülésen lakók egészségi állapota rosszabb, mint az országos átlag, vagy a fıvárosiaké. Különösen feltőnı a legnagyobb al-kassza, a járóbeteg ellátásban elköltött gyógyszertámogatás pénzbeli értékének eltérése, ami közel 40%, de igen jelentıs a budapestiek fogyasztás-többlete a járóbeteg-szakellátásban is (63%). Nyilván számos oka van ennek. Részben arról van szó, amit az egészségügyi közgazdaságtan „kínálat vezérelte kereslet”-nek nevez, vagyis arról, hogy a viszonylag bıségesen rendelkezésre álló diagnosztikai és gyógyító kapacitás kihasználása az ágazat minden szereplıjének önérdeke, másrészt meg arról, hogy a hálapénz logikája szerint ezeket a nem feltétlenül szükséges többletszolgáltatásokat inkább a magasabban képzett, igényesebb betegeknek ajánlják fel az orvosok. Szélsıséges példa erre a gyógyfürdık igénybevételi különbségei. De benne van a képben a településtípusok szerinti jövedelem-különbség hatása is: a kistelepüléseken lakók általában alacsonyabb jövedelmi szinten élnek, s emiatt az orvosok inkább az olcsóbb gyógyszereket

16

írják fel számukra, amivel - akarva-akaratlanul – nem csak a beteg, de az OEP pénztárcáját is kímélik.

2. TÁBLÁZAT: AZ OEP ÁLTAL SZEMÉLYRE SZÓLÓAN FINANSZÍROZOTT ELLÁTÁSOK ADATAI (2005) 1 TAJ számra jutó finanszírozás, Ft/fı Országos átlag (1)

Gyógyszer* Fekvıbeteg Járóbeteg szakellátás Táppénz Gyógyászati segédeszköz* Fogászat Mővese CT Betegszállítás Gyógyfürdı Esetfinananszírozás** Otthoni szakápolás

Budapest Kis-települések (2)

Eltérés (%) (2)/(3)

(3)

34 867 28 198 10 400 6 013

36 932 30 710 13 421 7 037

3 506

4 982

4 146 120%

1 457 1 005 995 933 538 333 199

1 311 883 1 203 105 867 1 066 316

1 455 90% 1 073 82% 871 138% 1 233 9% 276 314% 967 110% 127 249%

Megjegyzések: * Járóbeteg ellátásban.

27 246 28 028 8 232 5 378

136% 110% 163% 131%

** Különleges terápiák

Forrás: OEP

A szolidaritás érvényesülésének vizsgálata ideális esetben két lépcsıs feladat lenne. Tudni kellene, hogy az egyének vagy jól definiált társadalmi csoportok (férfiak-nık, szegényekgazdagok) szintjén egy életpálya során



mennyi tényleges jövedelem keletkezett, s ebbıl mennyi járulék-befizetés történt (ex

ante szolidaritás),



ezek az egyének és/vagy csoportok az életpálya során értékben kifejezve mennyi ter-

mészetbeni szolgáltatást és milyen értékő pénzbeli ellátásokat vettek igénybe (ex post szolidaritás).

17

A jövedelmi oldalt nézve csak annyit mondhatunk, hogy kumulatív elemzések Magyarországon soha nem készültek. Mi több, megbízható elemzést a társadalmi normává vált jövedelemés vagyon eltitkolás miatt nem is igen lehet végezni - különösen nem visszamenılegesen! Azt azonban tényként meg lehet állapítani, hogy a szolidaritásnak az az alapvonása, hogy nyílt, vagyis az érintettek számára jól átlátható, a mai magyar egészségügyben csak nagyon tompítottan érvényesül. Az E. Alap 1600 Mrd Ft-ot is meghaladó bevételeibıl kevesebb, mint 500 Mrd Ft terheli közvetlenül a munkavállalókat. A teher 2/3-át a munkaadók és a központi költségvetés állja.29 Ez nagy baj, mert egy fajta fiskális illúziót teremt30, és – a harmadik fél fizet elv érvényesülése miatt – tovább erısíti a gyógyítás ingyenességének érzését az átlagemberben, ami azután nehezen lebontható társadalmi-politikai barikádot állít a reformok útjába. Az igénybevételi oldalt tekintve csak annyit lehet tudni, hogy a jobban képzett – és emiatt általában magasabb jövedelmi szinten, nagyobb településen – társadalmi csoportok lényegesen hosszabb ideig élnek, mint az alulképzett, alulfoglalkoztatott rétegek. Azt is tudjuk, hogy e tekintetben a helyzet a rendszerváltás óta romlik – vagyis a várható élettartam különbségek tovább nınek. A 30 éves korban még várható további élettartamot tekintve kiindulási alapnak, a diplomás férfiak Magyarországon közvetlenül a rendszerváltás elıtt 43,7 évre, 2000 után 48,4 évre számíthattak. Ezzel szemben a 8 osztállyal sem rendelkezı férfiak esetében a várható élettartam 34,8 évrıl 31,9 évre csökkent! A nık esetében a két adat-pár hasonló tendenciát mutat: 47,8
52,4, illetve 43,8
42,2 év.31 A hosszabb élettartam a nyugdíj ágon vélhetıen nagyobb értékő szolgáltatásigénybevételt eredményez. Hogy ez az egészségügyi ágon is igaz-e, azt csak közvetett módon tudjuk igazolni. Láttuk, hogy a magasabb jövedelmő, képzettebb, nagyobb településeken lakó biztosítottak több és/vagy drágább ellátást vesznek igénybe. Mint azt a 2. táblázat adatai is igazolják, könnyebben jutnak el a progresszív ellátás magasabb szintjére, és ott drágább terápiákat kapnak. Az egészségügyben érvényesülı ex post szolidaritás megítélése nem korlátozódhat pusztán az E. Alap bevételi és kiadási oldalainak elemzésére, miután az E. Alap jelentıs öszszegő és arányú, adókból finanszírozott támogatást kap a központi költségvetésbıl.

Ez

egyébként nem magyar sajátosság, másutt is van ilyen – bár lényegesen kisebb arányban, mint ma nálunk. A hazai adat 25-30% körül, a nyugat-európai példák inkább 5-10%-os arányszámmal jellemezhetık. Ezzel együtt is vélelmezhetı, hogy mindent egybevéve

18



statikus szemléletben az E. Alap adókból történı kiegészítése inkább javítja, semmint

rontja a szolidaritási egyenleget. Feltételezhetı ugyanis, hogy a járulékot egyáltalán nem fizetı közel 6 millió eltartott, továbbá a járulék-fizetést részben megkerülı biztosítottak közül a gazdagabbak az ÁFA és más adónemek (pl. fogyasztási adó) formájában lényegesen többet fizetnek be a közös kasszába, mint a szegényebbek. 

a folyamat dinamikáját tekintve azonban ez csapdahelyzet. Az adókból történı folya-

matos támogatás az E. Alap költségvetési korlátjának felpuhulását eredményezi.

A szolidaritás érvényesülésének vizsgálata szempontjából bonyolító tényezı, hogy a ma élı korosztályok több mint 80%-a a rendszerváltás elıtt is élt, igénybe vette az egészségügy szolgáltatásait, 2/3-uk bizonyára dolgozott is, 7%-uk pedig már 1989 elıtt is kapott valamiféle nyugdíjat. Ha tehát arra vagyunk kíváncsiak, hogy az ı esetükben milyen mértékben történt járulékátcsoportosítás (ti. a magas jövedelmőektıl az alacsonyabb jövedelmőek felé), akkor áthághatatlan elvi akadályok sorával kerülünk szembe. Elıször is azzal, hogy a rendszerváltás elıtt a járulékbefizetés sem elvileg, sem gyakorlatilag nem volt megosztva az egészség- és a nyugdíj ágazat között, a dolgozók „tb-járulék”-ot fizettek. Másodsorban azzal, hogy a munkáltatókra terhelt tb-járulékok aránya ágazatfüggı módon 6-40% között ingadozott, vagyis inkább nyereség elvonás történt, mint valamiféle biztosítási díj fizetése. Ezzel el is vesztettük az egyének szintjén történı további vizsgálódás elvi lehetıségét.

EGY KIS TÖRTÉNELEM A szocialista tervgazdálkodás idején az egészségügyben a természetbeni ellátásokat a központi költségvetés finanszírozta. A tb csak a demográfiai eseményekhez kapcsolódó pénzellátások (terhességi segély, szülési segély, családi pótlék, táppénz, GYES, GYED, nyugdíj, temetési segély stb.) bonyolítását végezte. 1988-ban jött létre a Társadalombiztosítási Alap, amely a járóbeteg-ellátásban felhasznált gyógyszerek ártámogatását már az elsı lépésben átvette. 1989. január 1-én az Alap formálisan is levált az állami költségvetésrıl, a tb-járulék mértékét egységesen 43%-ban állapították meg. 1989. december 16-án – tehát még a Németh-kormány idején – az Országgyőlés törvényt alkotott arról, hogy a következı évtıl a családi pótlék finanszírozása állami feladat, az egészségügyi intézmények finanszírozását a társadalombiztosítás veszi át. Ezzel az aktussal – az egészségügyi reformerek szakzsargonját idézve az ún. forráscserével – jött létre az egységes, munkabérre kivetett járulékból történı finanszírozási rendszer.

Progresszivitás a közteherviselésben.

A politika és a média-nyilvánosság szférájában osztat-

lan egység uralkodik a tekintetben, hogy az igazságos közteherviseléshez nem elegendı a szolidaritás, alapvetı feltétel a progresszivitás is. Arról ritkán esik szó, hogy valójában a mai rendszer milyen arányok szerint mőködik. Márpedig a tények igen távol vannak attól, amit

19

errıl a közvélemény gondol, még akkor is, ha – az egyszerőség kedvéért – most figyelmen kívül hagyjuk a jövedelem-eltitkolás ezerféle lehetıségét. Mint azt a 3. táblázat adatai mutatják, a nettó kereset háromszoros növekedése az szjaterheket emeli meg a legnagyobb arányban, közel hatszorosra. Itt érvényesül tehát leginkább a progresszivitás.32 Ehhez képest minden más teher esetén a progresszivitás minimális (3,53,7 szeres növekedés), és éppenséggel az egészségbiztosítási rendszerbe kerülı bevétel nı a legkisebb arányban (3,5-szörös).

Komolyan érezhetı progresszivitás tehát csak az szja-

rendszerben érvényesül, de látni kell, hogy 2006-ban az államháztartás szintjén begyőjtött adók és járulékok teljes halmazában az szja súlya mindössze 13% volt. Ez természetesen nem pusztán mértékek (adó- és járulékkulcsok) kérdése. Nagy szerepe van annak, hogy a foglalkoztatottak széles körének – hivatalos adatok szerint is legalább 12%-nak – módja van arra, hogy a tb-járulék alapján képezı munkajövedelmét saját maga állapítsa meg. S csodák csodája, a külsı kényszer hiánya miatt az ún. önfoglalkoztatók önmegállapítása túlnyomórészt az szja-mentes minimálbér szintjén történik. Kimondhatjuk tehát, hogy a közteherviselésben összességében Magyarországon alig-alig érvényesül a progresszivitás!

3. TÁBLÁZAT: AZ SZJA- ÉS A JÁRULÉKTEHER NÖVEKEDÉSÉNEK ÖSSZEHASONLÍTÁSA Keresetek, költségek, befolyt járulékok (Ft/hó)

Nettó kereset Munkáltató költsége SzJA összesen Munkaerıpiaci alap NY. Alapba kerülı összeg összesen E. Alapba kerülı összeg összesen Megoszlás: Közterhekbıl az E. Alapba (%)

100 000 211 184 31 564 7 133 46 761 25 727 23.1%

200 000 492 035 108 160 16 707 109 527 57 642 19.7%

Növekedés

300 000 770 391 184 865 26 197 170 056 89 273 19.0%

3.0 3.6 5.9 3.7 3.6 3.5

Forrás: Saját számítás a 2007. évi adó- és járulékszabályok – százalékos mértékek és plafonok - szerint.

*****

Összefoglalva a fentieket azt mondhatjuk, hogy a múltra visszatekintve, a ma élı nemzedékek tekintetében lehetetlen kiszámítani, hogy milyen mértékben tekinthetı szolidárisnak a mai rendszer. Ez kommunikációs szempontból nagy probléma, mert a közvélekedés teljes mértékben adekvát álláspontnak tekinti az „én egész életemben fizettem a járulékot…” kezdető mondatot, ha az idıs, munkában megfáradt emberek szájából hangzik el. Valójában azonban

20

– mint azt a fentiekben igyekeztünk logikai érvekkel és számadatokkal egyaránt részletesen is bizonyítani -, éppen a nyugdíjasok esetében csorbul leginkább a szolidaritás, mert egyaránt nulla Ft járulékot fizet a magas és az alacsony nyugdíjas! Ilyen megoldást az európai gyakorlat nem ismer. Ebben a helyzetben tehát inkább csak fordítva érvelhetünk. Miután a mai rendszer megváltoztatása láthatóan jelentıs társadalmi ellenállásba ütközik, feltételezhetı, hogy a mai rendszer aktuáriusi értelemben (vagyis nettó pénznyereségben számolva) inkább a magas jövedelmő, iskolázottabb és befolyásosabb csoportok számára elınyös. Ugyanakkor számtalan anekdotaszerő példa igazolja, hogy az egészségügyben a legszegényebbek egy kisebb csoportja esetenként – vagyis a kisebbség kisebbsége, az esetek kisebb részében – potyautasként is hozzájuthat olyan drága és magas szintő ellátásokhoz, amelyeket egy szigorúbb szabályok szerint mőködtetett rendszer a világ bármely más országában az illetı biztosan nem kapott volna meg.

4. MIT LEHET TENNI? Egy tisztán járulékalapú rendszer problémái. Elméletileg elgondolható egy olyan kötelezı egészségbiztosítási rendszer, amely teljes mértékben járulék-fizetésre alapozódik. Aki többet keres, többet fizet. Az elmúlt évek vitái során a nézetek nagymértékben megoszlottak a tekintetben, hogy járulékot csak munkabér jellegő jövedelmekre indokolt-e kivetni, vagy az egyének és a háztartások minden jövedelmét járulékoltatni kell. Ezt az utóbbi álláspontot képviseli Kornai János és Bokros Lajos is. 2005-ben és 2006-ban – bizonyos feltételek megléte esetén - meg is kezdıdött a tıkejövedelmek járulék-terhelése. Az alábbiakban azt az álláspontot próbáljuk megindokolni, miszerint egészségbiztosítási járulékot csak rendszeres munkajövedelemre lenne célszerő kivetni. A legfıbb érv az, hogy a közterhek beszedése nem épülhet pusztán kényszerre. Fontos, hogy a polgárok többsége legitimnek is tekintse az erre irányuló állami szabályozást. Azt azonban nem várhatjuk el az emberektıl, hogy egészében és részleteiben átlássák az állami bevételek, illetve a közkiadások közötti kapcsolatot. Aki a folyók mentén lakik, az érzékelni tudja a gátépítés fontosságát, aki vadászrepülı, az tudja, mibe kerül egy katonai repülıgép. De nem mindenki lakik folyó mentén, és kevesen vannak a pilóták is. A gyógyítás az a legfontosabb terület, ahol minden felnıtt ember számára viszonylag könnyen átlátható a befizetések és

21

a juttatások közötti bonyolult kapcsolatrendszer, és közel természetesnek tőnik a szolidaritás is. Ha ezt az emberek nagyjában-egészében rendben lévınek gondolják, akkor el fogják hinni a mindenkori kormánynak, hogy az adók terén is rendben mennek a dolgok. De azért ez nem ilyen egyszerő! Több pro és kontra ellenvetést is meg kell vizsgálnunk.

(i) Kontra: Az egészségügyi ellátórendszer tıkeköltségeinek jelentıs részét – állami, önkor-

mányzati vagy EU-s forrásból – végeredményben ma is adókból finanszírozzuk, és ez bizonyára a jövıben is így lesz. Az E. Alap jobbára csak a folyó mőködés költségeit állja. (ii) Pro: A tıkejövedelmek járulékoltatása az egészségügyi járulék esetében talán indokolt

lenne, de a nyugdíjjárulék esetében semmiképpen sem, és az is kérdéses, hogy egy ilyen vegyes finanszírozás esetén fenn lehet-e tartani a táppénz-nagyságok befizetéshez való kötöttségét. Technikailag azt sem lenne egyszerő megoldani, hogy a lakosság – életkorra és foglalkoztatottsági helyzetre való tekintet nélkül – a nem-rendszeres, munkavégzéshez nem kapcsolódó jövedelmérıl, illetve a különféle költségtérítésekrıl számot adjon, s ennek megfelelıen folyamatosan változó mértékő egészségügyi járulékot fizessen.33 Még nagyobb nehézség, hogy a tıkejövedelmek egy része költség-elemeket is tartalmazó, bruttó bevétel, így a járulék-kivetés elıtt ezeket még valamilyen egyértelmő eljárásrend szerint vissza kell nettósítani. Ezt egyszerően aligha lehet megoldani. (iii) Kontra: Egy modern gazdaságban a munka- és tıkejövedelmek elhatárolásának vannak

szürke zónái (pl. szerzıi jogdíj, ajándékok, ingatlan bérbeadásából származó bevétel). A mai Magyarországon ezek még nem eredményeznének olyan nagyságrendő jövedelmet, ami miatt érdemes feláldozni egy könnyen érthetı, társadalmilag hagyományosan legitimnek elfogadott közteherviselési elvet. De ha figyelembe vesszük a szürke gazdaságnak azt a részét, amely a munka- és tıkejövedelmek szándékos eltorzítása miatt jött létre (önfoglalkoztatók, EVÁ-sok), akkor nem tagadható, hogy súlyos problémáról van szó. Hiszen mindkét esetben arról van szó, hogy a vállalkozások tıkejövedelemnek tüntetnek fel munkajövedelmet, éppen a járulékfizetés elkerülése érdekében. (iv) Pro: Kétségtelen, hogy jelentıs és növekvı a kamat jellegő tıkejövedelem. A gyakorlat-

ban azonban többféle nehézség is adódna, ha erre egyéni járulékot vetnénk ki, hiszen a betétszámlák egy része (közös rendelkezéső), családi betét, miképpen az adósságok is. Ha a kamatbevétel jövedelem, akkor indokolt-e csökkenteni ezt a kamatkiadások összegével? Szociális szempontból ez igen méltánytalan lenne, hiszen napjainkban a magas jövedelmő háztartásokra inkább az eladósodás, míg az alacsony-jövedelmő, tipikusan nyugdíjas háztartásokra a megtakarító pozíció a jellemzı. 22

(v) Kontra: Ha a kötelezı biztosítás szigorúan a munkaviszonyhoz – vagyis a rendszeres

munkavégzéshez - kapcsolódik, de a társadalomban nincs általános munkakényszer (mint a szocializmus idején), akkor viszonylag nagy számban lesznek olyan felnıtt, nemeltartott egyének, akik azért nem rendelkeznek biztosítással, mert nem dolgoznak. Vagy azért, mert valamilyen okból a társadalom peremére szorultak és semmilyen tekintetben nincsenek rendezett viszonyaik, vagy éppen ellenkezıleg, a munka világán kívül élnek éppenséggel nagyon is rendezett körülmények között (pl. tıkejövedelmeikbıl). Ezekre az esetekre tehát a biztosításon kívüli megoldást kell találni. (vi) Pro: Egy bérjárulékra épített biztosítási rendszerben az eltartott családtagok (feleség +

gyermek) járuléka benne van a családfenntartó által fizetett járulékban. Igaz, az eltartottak száma családonként különbözhet – és természetesen vannak nem-családos munkavállalók is –, de a bismarcki típusú rendszerekben a kiegyenlítıdés úgy érvényesül, hogy az egy biztosítópénztárba tartozó egyének viszonylag hasonló életmódot folytatnak, hasonló jövedelmi szinttel, családnagysággal és várható élettartammal bírnak. A 19. század végén ez volt az egyik alapfunkciója a „több-biztosítós” rendszernek. (vii) Kontra: A bérhierarchia legfelsı szintjén keresık százalékos kulccsal megállapított járulé-

ka abszolút összegben nagyon magas. Okkal és joggal mondják – elsısorban a nyugateurópából és a tengerentúlról érkezı munkavállalók -, hogy ez az összeg több mint amennyiért hazájukban luxus-minıséget garantáló magánbiztosítást vásárolhatnának. (viii)

Kontra: Itt és most egy tisztán bérjárulék-alapú tb-rendszer megteremtésének legna-

gyobb problémája a jövedelem-eltitkolás és az elköltségelés mai szintje. Nyilvánvaló, hogy a 1,5 millió minimálbéren bejelentett34 keresınek többsége valójában nem az adómentes minimálbér szintjén keres. İk illegális úton egészítik ki jövedelmüket – zömmel éppen attól a vállalkozótól, aki a minimálbért is fizeti, illetve egy részük (5-600 ezer keresı) tulajdonosként saját magának fizet minimálbért. Még csak az sem igaz, amit pedig elsı átgondolásra teljesen logikusnak tőnne, hogy ti. a tényleg minimálbéren foglalkoztatottak valóban szegények. A Pénzügyminisztérium háztartásstatisztikai adatokra alapuló vizsgálata szerint a minimálbéren foglalkoztatottak többsége nem szegény, hanem közepes vagy magas jövedelmő háztartásban él!35 Az elmúlt 10 év fontos tanulsága, hogy a magánnyugdíjak bevezetése sem teremtett elégséges ösztönzést a feketemunka megszüntetésére. Az érintettek tudhatják, hogy ha nem fizetnek járulékot (vagy csak minimálbér után fizetnek), akkor a nyugdíjuk is kevesebb lesz, még sem fizetnek. Ha nem is mindig, de nagyon sokszor azért, mert a dologban nem ık döntenek, hanem a munkáltató, aki a járulékfizetés elkerülésére foglalkoztatja 23

ıket minimálbéren, másképp nem hajlandó ıket foglalkoztatni. Azt is látni kell, hogy a részleges és teljes feketemunkásokat jelentıs részben olyan munkahelyeken foglalkoztatják, amelyek jövedelmezısége valóban nem bírná el a teljes bér bevallása melletti foglalkoztatást. A mezıgazdaságban – például - 300 ezer ember vállal rendszeresen napszámot, akik után még a minimálbért sem kerül regisztrált módon kifizetésre. Hasonló a helyzet, csak még nehezebben nyomon követhetı, a szezonalitás problémájával küszködı vendéglátó iparban. Pénzbeli kihatását tekintve még eddig megbecsülni sem sikerült, de bizonyosan fontos problémája a közteherviselés egész mai rendszerének az elköltségelés, vagyis az, hogy a munkáltatók – akik sok esetben önmaguk munkáltatói – a termelés folyó költségei között számolnak el olyan kiadási tételeket, amelyek valójában a személyi fogyasztást szolgálják. Ezeknek a tételeknek a fedezete egy „normális” piacgazdaságban a bruttó bér, ami után természetesen adó és tb-járulék fizetendı. Ezek között vannak igen jelentıs kiadási tételek (pl. szolgálati lakás, autó, mobiltelefon, számítógép), amelyek a háztartások életszínvonala szempontjából is erıteljes differenciáló hatással bírnak, és vannak viszonylag jelentéktelenebbek (egészség- és nyugdíjpénztári befizetés, étkezési jegy, üdülési csekk, iskolakezdési támogatás, szemüveg a számítógéphez stb.). Nehéz ezeknek a problémáknak a nagyságrendjét pontosan megbecsülni. A CEMI (2006) számításai szerint – 2004. évi szinten - 1000 Mrd Ft-tal lenne magasabb a bevallott személyi jövedelmek volumene, ha legalább a szlovákiai szintre csökkenne a jövedelem-eltitkolás aránya és szerkezeti megoszlása. Ez járulék-többletben mérve 250-300 Mrd Ft lenne.

Fix-összegő biztosítás? Elvben elképzelhetı egy olyan kötelezı biztosítási rendszer is, amely teljes mértékben fix-díjjal mőködik – tehát a díj nem függ a jövedelemtıl, bárhonnan is származik az. Mindenki saját maga után fizet egy fix összegő fejkvótát - ilyenkor nem lehet ex ante szolidaritásról beszélni.36 Mindez nem puszta spekuláció, a svájci betegbiztosítás 100%ban, a holland 50%-ban így mőködik, és a legutóbbi németországi választások idején ez szerepelt a CDU programjában (kb. € 200 Fı/hó). Miután az egykeresıs családmodell idejét múlta, sok ráció van egy „egészségbiztosítás fejkvóta alapján” jellegő megoldásban. Nálunk egy ilyen rendszer azonban elvileg is csak a természetbeni egészségügyi ellátások esetében lehet mőködıképes, a táppénz, a GYED, a munkanyugdíj-, a rokkantsági, és özvegyi jogon járó nyugdíj, valamint a munkanélküliség elleni biztosítás rendszerében semmiképpen sem, hiszen ezek mind keresethez kapcsolódó juttatások. De a mai magyar viszo24

nyok között egy fix összegő járulékoltatás még a gyógyítás területén sem lenne mőködıképes, addig, amíg a jogszabályok az egészség- és a nyugdíjbiztosítást egységes és osztatlan módon kezelik, és ezért a kormány tetszése szerint csoportosíthat át pénzt az E. Alap és a Nyugdíjbiztosítási Alap (továbbiakban: Ny. Alap) között. Hiszen semmi garanciája nincs a biztosítottnak arra, hogy az egészségügyi járulékát az állam valóban egészségügyi célra fordítja. Minden nehézség ellenére mégis úgy tőnik, hogy hosszabb távon - 10-15 éves perspektívában – aligha lesz más megoldás, mint a fix díj. A globalizáció, a tanulók és dolgozók, a másutt letelepedni kívánó nyugdíjasok szabad áramlása ezt ki fogja kényszeríteni.

A

portabilitás – vagyis a biztosítási jogviszony határokon átnyúló érvényesíthetısége - másképp aligha oldható meg. Paradox módon máris nagy lépéseket tettünk a fix-összegő egészségbiztosítás díjak felé, jóllehet ez soha egy pillanatra sem volt hivatalosan deklarált politikai szándék. Egyfelıl ilyen hatást eredményezett a színlelt minimál-béres konstrukciók tömeges elterjedése. A vállalkozó szempontjából ez fix-összegő járuléknak tőnik, hiszen a valódi bérköltségbe be kell számítania a zsebbe fizetett – vagy más járulék-kerülı módon kiutalt – pénzek összegét is. Másfelıl, mint ezt a most következı részben látni fogjuk, valójában fixösszegő járulékfizetés történik az 5,9 millió „eltartott” esetében is.

Ki fizessen a nem-biztosítottak után? Köznapi logikával teljesen indokoltnak tőnik, hogy a nemzeti kockázatközösség minden tagja – vagy ami ezzel majdnem azonos: minden állampolgár, minden TAJ-kártya tulajdonos – után történjen egészségügyi járulékfizetés. Ez a követelés majd két évtized alatt megrögzült a hazai egészségpolitikai vitákban, majd ezt követıen az elmúlt fél évtizedben a politikai elit gondolkodásában is. Ennek nyomán született döntés arról, hogy 2006. január 1-tıl a Pénzügyminisztérium fizesse be a „fejpénzt” a saját jogon nem biztosítottak és a járulékot nem fizetık után az E. Alapba. Most már a kérdés csak az, hogy megfelelı módon kerül-e kiszámításra az a járuléktömeg, amit a nem-fizetık helyett a költségvetés áll.

Ez azért sürgetıen fontos probléma,

mert biztosan számítani lehet arra, hogy az üzleti biztosítók piacra lépése kapcsán is napirendre fog kerülni. A lényeg a vetítési alap, vagyis annak a gyakorlatnak a helyes vagy helytelen volta, miszerint az állam a saját szempontjából felmerülı ráfordításokat azonosnak és egyenlınek tekinti a kedvezményezett tényleges jövedelmével. 2006 óta – fı szabályként - úgy számol a központi költségvetés, hogy az állam által fizetett kiadások 9%-a kerül befizetésre az E. Alaphoz.

Ezen a ponton visszajutunk a

„felbruttósítás” problémájához, vagyis ahhoz, hogy a foglalkoztatottak esetében a járulékfizetés alapja nem csupán a dolgozó keresete. Ma ugyanis az E. Alap egy munkaviszonyban álló 25

biztosított után több csatornán is kap járulékot (munkáltatói járulék, munkavállalói járulék, EHO, táppénz hozzájárulás), és ez összesen, járulék-egyenértékre visszaszámolva 2007-ben 16%-ot tesz ki. A 3,7 millió alkalmazotti viszonyban álló járulékfizetı után – a három csatornán összesen - átlagosan 21 ezer Ft/fı/hó járulékfizetés történik. Ez majdnem háromszorosan annak a számított összegnek, amit a Pénzügyminisztérium a 9%-os szabály szerint a nyugdíjasok után fizet (7 308 Ft/fı/hó). A többi, eltartotti kategória esetében még rosszabb az arány. Az egyes fejkvóták 1125-6102 Ft/fı/hó között szóródnak. Bizonyos, hogy a legnagyobb tétel, a 2,6 millió nyugdíjas és nyugdíjjellegő ellátásban részesülı idıs személy után fizetendı járulék-mérték fogja kiváltani a legélesebb vitákat. Az említett 9%-os kulccsal számolva 231 Mrd Ft járulék adódik, 16%-kal számolva viszont 411 Mrd (a különbség: 180 Mrd Ft). Elvi síkon ugyanez a probléma merül fel a fogvatartottak, a hajléktalanok, illetve az önkormányzat által „vásárolt” TAJ számmal rendelkezık esetében alkalmazott másik megoldással. Még inkább vitatható a nem-dolgozó fiatalok után jelenleg fizetésre kerülı járulék-mérték. A 2,1 millió 18 éven aluli esetében a családi pótlék összege a vetítési alap, a 18 éven felüliek esetében az ösztöndíj.

Akármit is értünk jövedelem alatt,

nem életszerő úgy számolni, hogy a fiatalok egyetlen jövedelme a családi pótlék, illetve az egyetemi ösztöndíj (elfeledkezve arról az összegrıl, amit a szülı a nevelésre és felsıoktatási rész-hozzájárulásra, azaz tandíjra költ). Hasonló probléma merül fel a GYES, GYET, GYED esetében (kb. 300 ezer fı). Az egyik megoldási lehetıség a dolgozók, a nyugdíjasok és a munkanélküli ellátásban lévık járulék-terhelésének olyan módon történı kiegyenlítése, hogy – mindhárom területen történı felbruttósítás után – a százalékos kulcs egységes legyen. A gyerekek és a 18 év feletti tanulók esetében mindenképpen indokolt valamiféle havi fix összeg (egészségügyi bérlet) megállapítása.37 Ez a mérték azután alkalmazható lenne a fogvatartottak, a hajléktalanok stb. jóval kisebb csoportjára is (kb. 120 ezer fı).

A nappali tagozatos egyetemi hallgatók (230

ezer fı) esetében megoldás lehet az ösztöndíj felbruttósítása (nem kap mindenki!), a járulék ráterhelése a hallgatókra, a közvetlen állami tehervállalás, illetve e két utóbbi elem kombinációja. Ha figyelembe vesszük azt, hogy a 2008-ra tervezett központi költségvetési pénzátadás összege 295 Mrd Ft, továbbá azt is, hogy az E. Alap ezen felül is tervezett hiánya 78 Mrd Ft, akkor összesen 372 Mrd Ft költségvetési transzfer áll rendelkezésre. Ezt kell megpróbálni átláthatóbban és ezért a jövıbeni alkuk során védhetıbb módon szétosztani. Két lehetıséget mutatunk be, kis közelítéssel mind a kettı belefér a 2008-as tervszámokba:

26

a) 5300 Ft/fı/hó általános fejkvóta valamennyi nem-biztosított, de az egészségbiztosítás természetbeni szolgáltatásait igénybe venni jogosult magyar állampolgár után; b) 8%-os kulccsal felbruttósított nyugdíj, és ennek megfelelı járulék-fizetés a nyugdíjasok után + 4400 Ft/fı/hó fejkvóta a 3,2 millió egyéb eltartott után.

Akár az a) akár a b) módszert választjuk, mindkettınek az lenne a fı elınye, hogy lényegesen egyszerőbb és átláthatóbb lenne, mint a jelenlegi, melynek rész-szabályait még a legfelkészültebb szakértık sem képesek fejben tartani. Lenne azonban még egy elıny is: megteremtıdne az egyszerő átmenet lehetısége arra, hogy alapesetként az eltartott családtagok után a családfıre terheljük az fejkvótát (az egészségügyi bérlet árát), és azt csak rászorultság esetén vállalná át az állam. Hosszú távon is jók lennének ezek a megoldások, mert az egészségügyben utat nyitna a fix-összegő biztosítások felé. A b) megoldás mellett szól azonban egy nagyon fontos igazságossági érv: 2,6 millió nyugdíjas esetében megvalósulna a szolidaritás, hiszen akinek magasabb a nyugdíja, az több járulékot fizetne – legalább is a dolog formáját tekintve.

A finanszírozási kockázatközösség megbontásának lehetıségei. Mint erre már fentebb több ízben is utaltunk, az állami típusú egészségügyi és nyugdíjrendszerekben a finanszírozási kockázatközösség az ország valamennyi állampolgárára kiterjed. Az 1998-as nyugdíjreform óta Magyarországon ez a kockázatközösség már annyiban nem egységes, hogy a nyugdíjrendszer II. és III. pillére kikerült belıle. Az E. Alap, illetve az I. pillért finanszírozó Ny. Alap tekintetében azonban ma még – lényegében korlátlan – az átjárhatóság; a kormány egyik évrıl a másikra akár 100 milliárdos nagyságrendben is tud pénzeket ide-oda csoportosítani a két kassza között. A bismarcki „több-biztosítós” rendszerben az egészségügy és a nyugdíj ág különkülön kockázatközösséget jelent38, melyek között semmiféle átjárás nem lehetséges. Hogy nálunk ez a két ág történetileg összekapcsolódott, annak az az oka, hogy a forráscserét megelızıen a társadalombiztosítás egészségügyi ága is, meg a nyugdíj ága is csak pénzbeli ellátásokat folyósított. A sziámi ikrek módjára összenıtt, két rendszer ma is meglévı párhuzamosságai tehát a rendszerváltás elıtti idıszak hagyatékához tartoznak. Elıbb-utóbb túl kell lépni rajta: a sziámi ikreket szét kell választani! Vagy fordítva fogalmazva: addig nem lehet szilárd pénzügyi bázist teremteni az egészségbiztosítási piacán, amíg a nyugdíj-ág és az egészségbiztosítási ág közötti finanszírozási kockázatközösség nem kerül végleges megbontásra. A mozgási lehetıség lényegében arra korlátozódik, hogy az E. Alapon, illetve az Ny. Alapon belül hány rész-kasszára nézve követeljük meg a járulék-bevételek és a kiadások 27

évenkénti, garantált egyensúlyát.39

Tehát nem új, önálló alapok felállításáról van szó, csak

arról, hogy a bevételek (járulék + adó) és a kiadások egyensúlya kasszánként legyen garantálva. Az E. Alap esetében három terület önállósítása jöhet szóba. Ezekrıl egy lépésben kellene dönteni: (i)

Célszerőnek tőnik a GYED teljes leválasztása az E. Alapról. Végtére is a gyermekneveléssel járó pénzügyi terhek részleges átvállalása semmilyen módon nem kapcsolódik az egészségügyhöz. Ez tisztán állami feladat. Végig kell gondolni, hogy érdemes-e beintegrálni a terhességi-gyermekágyi segélyt a GYES vagy a GYED rendszerébe, mint induló-tételt. Vagyis, a humán reprodukcióval kapcsolatos nem-orvosi természető kiadások fedezetét szolgáló juttatásokat áthelyezhetjük a szociális segélyezésbe. Ez ma nem így mőködik, mert a gyermekágyi segély teljesen jövedelemfüggı. De ezen is lehet változtatni, volt is rá precedens: a temetési segéllyel pontosan ez történt.

(ii)

Régóta napirenden van a táppénz-kassza fenti értelemben vett külön járulékoltatása. Ez utóbbi tétel nagyságrendileg az E. Alap kiadásainak 9%-át jelenti, vagyis kb. 1.5 százalékpontnyi egészségbiztosítási járulékrészt. A transzparencia szempontja igazol egy ilyen változást, és az is igaz, hogy ezt követıen megnyílhat az út a kiegészítı, önkéntes táppénzbiztosítás elıtt is.40 Másfelıl viszont az egészségbiztosítási piac megnyitása után baj is származhat abból, hogy az egészségbiztosítók abban válnak érdekeltté, hogy a betegeket a táppénz irányába nyomják. A múltban idırıl-idıre felmerült az a javaslat, hogy az E. Alapról – legalább a fenti értelemben – kerüljön leválasztásra a balesetbiztosítás, illetve az ápolásbiztosítás. Más és más megfontolás alapján egyik sem tőnik kívánatosnak.41 Az Ny. Alap esetében

(i)

az öregségi nyugdíj és az özvegyi nyugdíj, illetve

(ii)

a megváltozott munkaképességőek és fogyatékosok járulékának és pénzének elkülönítése lehet indokolt (Rokkantsági és Rehabilitációs Alap42).

Egy ilyen szétválasztás példáján a közvélemény elıtt is jól lehet demonstrálni a kockázatmegosztás természetét. Miután az emberek többsége eléri a nyugdíjas kort és várhatóan nem egy idıben fog elhunyni házastársával43, jól értelmezhetı az, hogy mindenki fizessen kötelezı módon öregségi- és özvegyi nyugdíjjárulékot. Durván leegyszerősítve mondhatjuk, mert igaz, hogy mindenki fog valamit kapni a pénzéért. Igaz, hogy a fogyatékkal való születés, és/vagy a 28

rokkanttá válás csak a népesség kis hányadát érinti. Mégis jól indokolható, hogy ezen kisvalószínőségi kockázat létezik, s ezért indokolt, hogy egy elkülönített kasszába minden dolgozó befizetést teljesítsen. Ezen a példán azután jól szemléltethetı mindenféle biztosítás alapvetı logikája: a biztosított biztonságot vásárol.

A biztosítással az is nyer, aki egész életében

fizet, de maga soha nem lesz rokkant. Az a nyereség, hogy nyugodtan élhet. Tudja, hogy ha mégis rokkanttá válik, akkor az ezzel járó pénzügyi terhek jó részét a biztosító leveszi a válláról.

Összefoglalás. Az alábbiakban megkíséreljük röviden összefoglalni a fentiekbıl leszőrhetı következtetéseket: egyrészt táblázatos formában jelenítjük meg tárgykörünk kulcsfogalmait (4. táblázat) és listába szedjük a megoldható és megoldandó feladatokat. Természetesen nem gondoljuk, hogy a fogalmakat és a feladatokat csak így lehet értelmezni, illetve listába szedni, de az meggyızıdésünk, hogy érdemes ezt a két feladatot egyszerre elvégezni.

29

4. TÁBLÁZAT: AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSSAL KAPCSOLATOS KULCSFOGALMAK Nemzeti kockázatközösség Ellátási oldal

Szolidaritás

Finanszírozási oldal DEFINÍCIÓK

Horizontális és vertikális méltányosság = Triage + progresszív betegellátás

Harmadik fél fizet

Nyílt, kényszerő jövedelem átcsoportosítás. Elsısorban keresetekre, progresszivitás nélkül.

AZ ELVEK ÉRVÉNYESÜLÉSE

Társadalombiztosítás (bismarcki modell)

Általában nem. Kivéve, ha a Részben. Ha a biztosítóknak versengı biztosítók között saját kórházaik vannak, akkor kockázat-kiegyenlítés nem. mőködik.

Korlátozott: 1. A betegbiztosítók szakmánként, területenként szervezıdnek. 2. A kilépési lehetıség (opting out ) miatt a gazdagok nem kényszerülnek szolidaritásra a szegényekkel.

Szemaskó rendszer: A 100%Szemaskó rendszer: Elvben igen. os lefedettség csak évtizedek alatt épült ki. Nem értelmezhetı, mert az egészségügyi kiadásokra nincs elkülönített befizetés.

Állami rendszer NHS rendszer: Attól függ, NHS rendszer: Nem. A területi hogy az adóbevételek területi decentralizáció miatt. decentralizációja nyomán vane kiegyenlítı mechanizmus.

Önkéntes biztosítás

Jelenlegi magyar OEPrendszer

Ún. több-biztosítós modell (holland, szlovák, magyar)

Alapjában véve igen, de csak a Részlegesen - csak egy adott biztosítottak számára. biztosítótársaságon belül.

A kockázat-arányos díj miatt nem érvényesül.

Elvben teljes mértékben.

Igen. Jelentıs hányadban adóból finanszírozott rendszer, ha nı a GDP, több pénz áll rendelkezésre.

Részben igen, részben nem. 1. A nem-keresık után az állam fizet. 2. Az is kap ellátást, aki egyáltalán nem fizet, vagy kevesebbet fizet, mint amennyit kellene.

Igen

Igen. A versengı biztosítók között kiegyenlítı kasszák fognak mőködni.

Egy több éves átmeneti idıszakban marad a régi rendszer. Késıbb a biztosítók befolyást kaphatnak a méltányosabb járulékfizetés kikényszerítésére.

1. Átfogó célként értelmetlen és veszélyes dolog „a társadalombiztosítási rendszer újjáépítésérıl” beszélni.

Leginkább azért, mert amit a politika és a közvélemény „tb-rendszernek”

gondol, az valójában nem más, mint

 a jóléti államok szociális biztonsági hálójával,

30

 a bismarcki típusú, több-biztosítós rendszerrel,  a szocialista tervgazdaság idején kiépített, állami egészségügyi és nyugdíjfinanszírozási rendszerrel, illetve  a brit NHS-nek megfelelı állami egészségügyi szolgálattal kapcsolatos ismeretek, fél-ismeretek és asszociációk zavaros keveréke.

2. 1990-ben reális cél lett volna a német típusú biztosítási rendszer egy-az-egyben történı visszaállítása. Éppen úgy, ahogyan az a volt NDK-ban történt. Arra is lett volna elvi lehetıség, hogy a gyógyítás finanszírozási rendszere benne maradjon a költségvetésben, vagyis arra, hogy a szovjet-típusú rendszerbıl közvetlenül egy NHS-re hasonlító rendszerre térjünk át. Más és más okokból, mindkét lehetıség kihasználatlan maradt.

3. Ma már egyetlen érv sem szól amellett, hogy célul tőzzük ki egy tisztán járulékalapú, a nyugdíj ágazatra és az egészségügyre egyformán vonatkozó, integrált vagy tükör-elv szerint felépített modell megteremtését. Legelıször is fiskális okból. A magyar nyugdíjrendszer már azelıtt „padlóra került” (GDP arányosan évi 2,8%-nyi hiányt produkál), hogy a népességfogyás és az elöregedés problémájával szembe kellett volna néznie. Vagyis itt van a nagyobb hiány, itt kell nagyobb léptékő változtatás. Másrészt azért, mert a mai rendszerben eltöltött 16 évben a jövı nyugdíjasainak fele végérvényesen elvesztette annak a lehetıségét, hogy hátralévı életpályáján elégséges nyugdíjjogosultságot szerezzen.44 Az idı nem fordítható vissza – más megoldásokat kell keresni.

4. A nemzeti kockázatközösség mindkét fentebb értelmezett formája és a szolidaritás kategóriája másképpen értelmezıdik a 21. század egészségügye vonatkozásában, mint 50 vagy 100 évvel ezelıtt. Az intézményekkel szemben, társadalmi szintő követelményként új elvárások is megjelentek, például a számonkérhetıség, a kiszámíthatóság, a portabilitás.

A nagy

redisztributív rendszereket irányító vezetıknek képesnek kell lenniük arra, hogy hiteles módon mindig meg tudjanak válaszolni két kérdést: Miért tettük azt, amit tettünk? Elıreláthatóan mit fogunk tenni a közeli jövıben? Arra kell számítani, hogy az iskolapadból most kilépı korosztályok életpályájuk során egyre nagyobb hányadban és egyre hosszabb ideig fognak külföldön tanulni, dolgozni, élni. De ettıl még az élet biológiai kockázatai, a betegség, az öregség stb. nem szőnnek meg, ezekkel szemben nem ad védelmet a technika még oly látvá-

31

nyos fejlıdése sem. Meg kell tehát oldani, hogy a jövı nemzedék képviselıi is folyamatosan biztosítva legyenek és fizessenek is a biztonságért.

32

Irodalom Asztalos László György [1997]: Biztosítási kézikönyv, Bp.: Biztosítási Oktatási Intézet Ádám György [1986]: Az orvosi hálapénz Magyarországon, Bp.: Magvetı Kiadó. Atkinson, A. B. [2000]: „Magán- és társadalombiztosítás, valamint a hozzájárulási elv”, ld. Csaba Iván – Tóth István György (szerk.): A jóléti állam politikai gazdaságtana, Bp.: Osiris – Láthatatlan Kollégium Babusik Ferenc [2004]: Az esélyegyenlıség korlátai Magyarországon (Státusz, etnicitás, kirekesztıdés az egészségügyben és a szociális szférában), Bp.: L’Harmattan Balázs Péter [1998]: „Gazdaság és politika az egészségbiztosításban – Üzenetek a német szociális biztosítás történetébıl”, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 36. évf. --- [2002a]: Orvoslás pénzért és hivatástudatból, Bp.: Melánia kiadó Benedek Dóra – Rigó Mariann – Scharle Ágota – Szabó Péter [2006]: „Minimálbér-emelések Magyarországon 2001-2006”, PM Kutatási Füzetek 16. sz. Bokros Lajos [2001]: „A társadalmi szolidaritás és a gyógyítás intézményei”, Élet és Irodalom, dec. 7. --- [2003]: „130 pont. Vázlat a Magyarország európai felzárkózásához nélkülözhetetlen gazdaságpolitikai fordulatról és szerkezeti reformokról.”, Élet és Irodalom, dec. 19. --- [2004]: Verseny és szolidaritás, Bp. Élet és Irodalom Bródy András [1989]:"A kormányzás ára", Népszabadság, augusztus 12. CEMI [2006]: Makro egyensúly és gazdasági növekedés, Bp.: Central European Management Intelligence Csillag István – Mihályi Péter [2006]: Kettıs kötés (A stabilizáció és a reformok 18 hónapja), Bp.: Globális Tudás Alapítvány Csizmadia Gábor [2005]: Elıadás a budapesti Közgazdaságtudományi Egyetemen. MTI márc. 1. Csontos László – Kornai János – Tóth István György: „Adótudatosság és fiskális illúziók”, ld. Társadalmi riport 1996, Bp.: TÁRKI, Századvég, 238-271. o. Doorslaler, E. van és munkatársai [2000]: „Equity in the delivery of health care in Europe and the US”, Journal of Health Economics, 19. évf. Felder, S. és munkatársai [2000]: „Health care expenditure in the last months of life”, Journal of Health Economics, 19. évf. Ferge Zsuzsa – Tausz Katalin – Darvas Ágnes [2002]: Küzdelem a szegénység és a társadalmi kirekesztés ellen, Bp.: Nemzetközi Munkaügyi Hivatal Közép- és Keleteurópai Iroda. Folland, Sherman – Goodman, Allen C. – Stano, Miron [2004]: The Economics of Health Care, 4. kiadás, Pearson Prentice Hall FRATERNITÉ Tanácsadó Rt. [1991]: Fraternité-jelentés a társadalombiztosítás reformjáról, Bp. Friedman, Milton [2001]: „How to Cure Health Care”, The Public Interest¸ Tél. Gottret, Pablo – Schieber, George [2006]: Health Financing Revisited – A Practitioner’s Guide, Washington, D.C.: The World Bank 33

Hirsch, F. [1976]: Social Limits to Growth, Boston, Ma: Harvard University Press. Juhász Ferenc [2003]: A személyes gondoskodás társadalombiztosítási rendszerének kialakításáról (Vitaanyag), május Kincses Gyula [2002]: A „köz” és a „magán” új együttélése az egészségügyben, Bp.: Praxis Server Egészségügyi Tanácsadó Kornai János [1998]: Az egészségügy reformjáról, Bp.: KJK. --- [1998a]: „Ajánlások a magyarországi egészségügyi reformhoz”, Kritika, 10. sz., 1-9. o. Kornai János – Eggleston, Karen [2004]: Egyéni választás és szolidaritás (Az egészségügy intézményi mechanizmusának reformja Kelet-Európában), Bp.: Nemzeti Tankönyvkiadó Kovács Katalin – Hablicsek László [2006]: Iskolázottság és halandóság, Bp: ESKI. Le Grand, Julien [1978]: „The Distribution of Public Expenditure: The Case of Health Care”, Economica, 45. évf. Le Lay, K. és munkatársai [2007]: „Comparative cost-minimisation of oral and intravenous chemotherapy for first-line treatment of non-small cell lung cancer in the UK NHS system”, The European Journal of Health Economics, 2. sz. Lindeisz Ferenc (szerk.) [2004]: A szolidaritás az egészségbiztosítás reformjában, Bp.: Faludi Ferenc Akadémia. Losonczi Ágnes [1986]: A kiszolgáltatottság anatómiája az egészségügyben, Bp.: Magvetı Kiadó. Marinovich Endre [2003]: 1315 nap. Antall József naplója, Bp.: Éghajlat Könyvkiadó Marrée, Jörgen – Groenewegen, Peter P. [1996]: Back to Bismarck: Eastern European Health Care Systems in Transition, Aldershot: Avebury Ashgate Publishing House Mihályi Péter [2000]: Magyar egészségügy: diagnózis és terápia, Bp.: Springer Orvosi Kiadó --- [2000b]: „Káros lehet az önálló baleset-biztosító”, Világgazdaság, ápr. 21. --- [2003a]: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába, Veszprém: Veszprémi Egyetemi Könyvkiadó --- [2003b]: „Ápolásbiztosítás, a végig nem gondolt gondolat”, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 41. évf. 6. sz. --- [2006a]: Egészségügy: A halogatott reform, Bp.: Professzorok az Európai Magyarországért, PEM Tanulmányok 2. Nardi, de Mariacristiana – French, Eric – Jones, John Bailey [2006]: „Differential Mortality, Uncertain Medical Expenses, and the Saving of Elderly Singles”, NBER Working Paper No. 12554. Paolucci, Francesco – Exter, de André – van de Ven, Wynand P.M.M. [2004]: „Solidarity in competitive health insurance markets: analyzing the relevant „EC legal framework”, Kézirat. Orosz Éva [1985]: Az egészségügyi infrastruktúra területi egyenlıtlenségeinek vizsgálata, MTA Regionális Kutatások Központja: Pécs --- [2001]: Félúton vagy tévúton? (Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái), Bp.: Egészséges Magyarországért Egyesület Pénzügyminisztérium [1998]: Az egészségügy reformja (Javaslat az NM-PM elıterjesztéshez az egészségügyi reformról), Bp. május 34

Saltman, Richard B, - Bankauskaite, Vaida – Vrangbǽk, Karsten (szerk.) [2007]: Decentralization in health care, McGraw Hill – Oxford University Press The Commonwealth Fund Commission on a High Performance Health System [2007]: Aiming Higher – Results from a State Scorecard on Health System Performance, The Commonwealth Fund Tomka Béla [2006]: “Rászorultsági elv vagy általános szociális jogok”, Esély, 5. sz. Voszka Éva [2006]: „Százezer vagy tízmillió? A „rászorultak” körei”, Esély, 4. sz.

35

Jegyzetek 1

Érdemes megemlíteni, hogy e tekintetben a Fidesz „Jövınk. 2007” c. vitairata nagyon pontosan fogalmaz: „az egészségügyben a szolidaritás, a méltányosság és az egyenlı hozzáférés mindenkire vonatkozó elve megkérdıjelezhetetlen. Nyitott kérdés kizárólag ezek mértéke lehet.” id. mő 69. o.

2

Maga a rászorultsági elv is ellentmondásokkal terhelt fogalom. Ld. Voszka (2006), Tomka (2006).

3

Természetesen ugyanígy érvényesül a nemzeti kockázatközösség a gazdasági, ökológiai, meteorológiai kockázatok (pl. fejlettségi szint, földrengés, szárazság) szempontjából is!

4

A kormányfı egyszeri, közel egy hónapos, 100 ezer márkát meghaladó németországi kórházi számláját nem maga állta - külföldrıl Magyarországra visszatért nyugati barátai fizettek helyette. Hogy ki állta a német kezelıorvos többszöri magyarországi vizitjének költségeit, arról nincs információ. A kezelés részleteirıl ld. Marinovich (2003)

5

Svájc 22 kantonból áll, Spanyolországban a régiók száma 17, Olaszországban 20. Spanyolországban a régiók szabadon gazdálkodnak a költségvetésbıl számukra kiutalt támogatással, így fordulhat elı, hogy az 1 fıre jutó eü. kiadás a tartományok között 735 – 1218 euró között szóródik. Ez hatszor nagyobb különbség, mint amekkora a spanyol és a portugál országos adatok különbsége (2255 és 2033 PPP $/fı/év).

12

Miután az angol NHS modellben a szolidaritás – a jelen tanulmányban használt definíció szerint – nem értelmezhetı, a szolidaritás kifejezést sok angol nyelven író szerzı éppen a rejtett kockázatközösség értelmében használja. Ezért beszélnek Paolucci és munkatársai (2004) „ risk-solidarity”ról.

13

A jól-lét (well-being) a WHO egészségdefiníciójának fontos eleme. Ezt sokszor egy „l”-lel, „jólét”-nek fordítják, s ezzel tévútra viszik a gondolkodást. 14

Ilyen értelemben foglalt állást e kérdésben a magyar Alkotmánybíróság is. Ha az egészséghez való jog alapjog lenne, egyszerőbb szabályokat lehetne alkalmazni (pl. nincs halálbüntetés, tilos a többnejőség).

15

Tipikus példa erre a tüdırák, amiben nemdohányzók is megbetegedhetnek. De az is igaz, hogy a 18-62 éves korosztálynál, a fogászati kezelések esetében a magyar tb-jog is feltételeket szab a térítés-mentes ellátáshoz (rendszeres fogápolás, szőrés).

16

Egy egészen friss angliai költségelemzés tanúsága szerint a tüdırák bizonyos típusa esetében a legeredményesebb eljárás is csak 31 héttel képes meghosszabbítani a beteg életét - átlagosan 2888 ₤ költség árán. Ehhez képest egy ugyancsak alkalmazott másik eljárás 5081 ₤-ba kerül, és még a megnyert életmennyiség is kevesebb (24 hét). Le Lay (2007).

17

Hirsch (1976).

18

6

Csak két példa: Hawai szövetségi államban 100,000 nıre 16,2 emlırák halálozás esik, ami fele a Louisiana államban (29,7) regisztrált értéknek. A csecsemıhalálozás 1000 élve születésre számítva 4,3 Maine államban, de 10,0 Louisianaban vagy Mississippiben. Ld. The Commonwealth Fund (2007) 41. o.

Az 1998-as nyugdíjreform logikája szerint az I. pillérbıl folyamatosan kiszorulnak a szolidaritási elemek: 2013-ig megszőnik a keresetek degresszív beszámítása, minden egyes szolgálati év ugyananynyit fog érni, és megszőnik a nyugdíjminimum. Ezzel az I. pillér tisztán biztosítási jellegő munkanyugdíjjá válik.

7

Nem véletlen, hogy a hazai vitákban nem is igen esik szó minderrıl.

19

Ez a kereseti szint – a családfı vonatkozásában Németországban jelenleg 3562 €/hó.

8

20

Figyelembe véve – természetesen – a föderatív berendezkedés miatti területi különbségeket, amirıl fentebb szóltunk.

Ez így volt 1945 elıtt Magyarországon is. Más kérdés, hogy az 52 betegbiztosító csak a keresık 22%-át fedte le, a teljes népességre vetítve pedig az arány mindössze 10% volt. Vagyis Magyarországon, mint afféle szegény, alulfejlett országban 1945 elıtt a lakosság 90%-ának nem volt semmiféle betegbiztosítása. Ami persze leginkább a falusi szegényeket érintette súlyosan, hiszen a 300 pengınél többet keresı középosztály és a gazdagok önként maradtak ki a biztosításból!

11

21

A progresszív betegellátás valódi jó példája annak a fajta „bürokratikus koordináció”-nak, amellyel Kornai János szokta jellemezni a klasszikus szocialista rendszert. 9

Legalábbis elvben, fı szabályként. A valóságban ez sokszor torzul, elsısorban a hálapénz miatt.

10

Forrás: OEP. Az adatokért köszönettel tartozom Kincses Gyulának, az ESKI igazgatójának.

A nemzetközi szakirodalom elsısorban a Szemaskó rendszer elnevezést használja a volt szocialista országokra vonatkozóan. Szemaskó

36

(1874-1949) volt a Szovjetunió elsı egészségügyi népbiztosa. 22

Megjegyzendı azonban, hogy a nyugdíjbiztosítás esetén, ha idılegesen szufficites az Alap, akkor érdemes lehet a késıbbi negatív hatások tompítása érdekében tartalékot képezni (ahogy ez több országban – és nálunk a Lakásfedezeti kötvény esetén történt. 23

Ld. Atkinson (1999). A magyar közgazdasági zsargon – Kornai nyomán – ezt a „puha költségvetési korlát” címszó alatt tárgyalja. 24

Ld. a koalíciós pártok 2007. július 1-én kötött megállapodását. Forrás: http://www.szdsz.hu/hu/szdsz/hirek/070701akoalicios-partok-altal-elfogadott-reformok 25

munkahelyi balesetbiztosítás, az ápolási biztosítás, a munkanélküliség elleni biztosítás és az öregkori járadék (ami nem nyugdíj!). 39

Az szinte alig kerülhetı el, hogy 2008-tól az E. Alap tekintetében is jogszabályi kötelezettség legyen a 0-szaldós tervezés, éppen úgy, mint az Ny. Alap tekintetében.

40

Az NHS rendszer – például Angliában – nem fedezi a táppénzt, annak finanszírozása valóban biztosítási alapon történik (social insurance). 41

Ld. Mihályi (2000b, 2003b).

42

De az érvelés lényege akkor megáll, ha a „rehabilitáció” nem kerül önállósításra semmilyen formában. 43

Van Doorslaer és munkatársai (2000)

26

Le Grand (1978)

27

Felder és munkatársai (2000).

28

De Nardi (2006).

29

2007. évi költségvetési adatok. Forrás: PM

30

Ld. Csontos és szerzıtársai (1996).

31

Igaz, a 8 osztálynál kevesebb végzettséggel rendelkezık száma 1990-2006 között csökkent (1,8 m
0,7 m), de azért még így is jelentıs populációról van szó. Az adatok forrása: Kovács – Hablicsek (2006). 32

Több elemzés is igazolta, hogy az szja-bevételek 60%-a az adófizetık felsı 10%-ától származik.

Arra azonban fel kell hívni a közvélemény figyelmét, hogy a párválasztási szokások az elmúlt évtizedekben radikálisan megváltoztak. Ma már egyre kevésbé igaz, hogy a házasságban, vagy életközösségben a férfiak jelentısen idısebbek a nıknél. Vagyis a 21. század nagyobbik hányadában már a társak évtizedekkel nem fogják túlélni egymást.

44

Ezt a problémát Augusztinovics Mária már évek óta úgy fogalmazza meg, hogy a ma munkavállaló korban lévı korosztályok fele béta, vagyis olyan másodosztályú biztosított, akinek nem lesz elegendı hosszúságú munkaviszonya, illetve elegendı járulékfizetése ahhoz, hogy nyugdíjba vonulása után elegendı nyugdíja legyen.

33

Ehhez egy ún. kéthasábos adóbevallásra van szükség. Az egyik hasábban be kell vallani az szjaköteles jövedelmeket, a másikban a járulékkal terhelt egyéb jövedelmeket, majd külön-külön ki kell számolni a fizetendı közterhet. Ez így mőködik Szlovákiában. 34

Nincs egyértelmő adatközlés a minimálbéren bejelentett keresık számáról. Kompetensnek tőnı források 0,9 milliótól 1,5 millióig mindenféle számot idéznek. Az 1,5 milliós adat forrása Csizmár (2005). 35

Vagy még pontosabban fogalmazva: a valódi minimálbéres alkalmazottak jellemzıen nem az elsı keresık a családban, nem családfenntartók, és tipikusan nem a legszegényebb ötödbe tartoznak. Ld. Benedek D. és szerzıtársai (2006) 44-45. o. 36

Természetesen egy ilyen rendszerben is van rejtett kockázatmegosztás, amint azt a fentebb bemutattuk. 37

Csillag – Mihályi (2006) 81. o.

38

Csak a pontosság kedvéért: Németországban öt szociális biztosítási ágazat van, a betegbiztosítás, a

37