MicroKompas - Index 1. MicroKompas

MicroKompas - Index

1

MicroKompas

Waarschuwing: MicroKompas is geschreven voor artsen en het gebruik ervan is alleen toegestaan op basis van eigen inzicht en eigen verantwoordelijkheid. Hoewel bij het schrijven van MicroKompas zorgvuldigheid is betracht kan de schrijver geen enkele aansprakelijkheid voor fouten en overige onjuistheden aanvaarden. Versie: maart 2009 Microkompas is oorspronkelijk geschreven als afscheidscadeau bij het beeindigen van mijn werkzaamheden in 2004 als arts-microbioloog en hoofd Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Arnhem. Na 4 jaar bleek dat Microkompas nog steeds gedownload werd. Daarom is een nieuwe versie geschreven waarin ondermeer het hoofdstuk “Parasitologie” is uitgebreid en de SWAB-richtlijnen zijn opgenomen. T.b.v. medische studenten is meer toelichting gegeven. H.L.J. Nieste, arts-microbioloog.

Inhoud Index Algemeen Arthropoda en infecties 21 Biofilm 22 CRP 23 Insektenbeten 24 Parasieten en eosinofilie 26

Bot - Gewricht Osteomyelitis 29 Osteomyelitis: kind 33 Osteomyelitis: prikwond 34 Osteomyelitis: prothesen 35 Osteomyelitis: wervel 36 Chronische osteomyelitis 38 Reactieve arthritis 39 Septische arthritis 41 Septische bursitis 43

Hart Endocarditis 45 Profylaxe endocarditis 48

CZS Amoeben 53 Bacteriële meningitis 55 Virale encefalitis 63 Virale meningitis 64

MicroKompas - Index

Diarree Persisterende diarree 72 Preventie diarree 76 Therapie diarree 78 Virale gastro-enteritis 82

Gynecologie Fluor vaginalis 84 Bacteriële vaginose 85 Candida vaginitis 88 IUD 91 PID 92 Vulvovaginitis meisje 94 Zwangerschap en virus 95 Praktijk: Candida vaginitis 96

Hepatitis Acute hepatitis 98 Chronische hepatitis 101 Preventie hepatitis 103

Huid Acne vulgaris 109 Bijtwonden 110 Cervicale lymfadenitis 112 Diabetische voetulcus 113 Ecthyma 119 Erythrasma 120 Erysipelas 121 Folliculitis 122 Furunkel 123 Gist huid-nagel 124 Huidlesies 126 Impetigo 127 Necrotische fasciitis 128 Paronychia 130 Rat-bite fever 131 Schimmel huid-nagel 132 Sporotrichose 133 Tinea 134 Tinea versicolor 139 Virus en Huid 140 Wondinfectie 141

Keel-Neus-Oor Croup 144 Faryngitis 146 GAS faryngitis 149 Otitis media 151 Otitis externa 153 Sinusitis 156

Luchtweg

2

MicroKompas - Index Aspiratie pneumonie 160 Atypische pneumonie 161 Bronchitis (acuut) 162 COPD exacerbatie 164 Pneumocystis jiroveci 166 Pneumokokken pneumonie 167 Pneumonie CAP 168 Pneumonie bij kind 177 Tuberculose 179 Pneumokokken vaccinatie 183 Verkoudheid 186

Maag-darm-lever Milt Mond Halitose 191

Oog Conjunctivitis 193 Trachoom 197

Reizen en infecties Anamnese reis 199 Huidlesie na reis 200 Incubatietijd infecties 203 Koorts na reis 204 Reiziger en diarree 208

SOA Aanranding 210 Anale seks 212 Circumcisie en SOA 213 Genitale lesies 214 Lymphogranuloma venereum 215 Proctitis 216 Sexueel misbruik kind 217 SOA anamnese 219 SOA en homoman 220 SOA en homovrouw 222 SOA risico’s 223 SOA testen 224 Urethritis - cervicitis 225

Urineweg Balanitis 228 Candiurie 230 Cystitis kind 232 Cystitis man 234 Cystitis vrouw 236 Dysurie man 242 Epididymitis 243 Prostatitis 244

3

MicroKompas - Index Pyelonefritis 246 Urethritis man 249 Urinecatheter 252

Bacteriologie Bacillus anthracis 255 Bacillus cereus 257 Bartonella henselae 258 Bordetella pertussis 260 Borrelia 263 Brucella 268 Campylobacter jejuni 270 Chlamydiaceae 271 Chlamydia trachomatis 272 Chlamydophila pneumoniae 276 Chlamydophila psittaci 277 Clostridium botulinum 279 Clostridium difficile 280 Clostridium tetani 282 Corynebacterium diphtheriae 285 Coxiella burnetii 288 Enterococcus 290 Escherichia coli 291 Haemophilus ducreyi 293 Haemophilus influenzae 295 Helicobacter pylori 297 Klebsiella granulomatosis 300 Legionella pneumophila 301 Leptospirosis 303 Listeria monocytogenes 305 Moraxella catarrhalis 307 MRSA 308 Mycobacteria 310 Mycoplasma pneumoniae 311 Neisseria gonorrhoeae 312 Neisseria meningitidis 314 NTM 317 Rickettsia 320 Salmonellae 322 Salmonella typhi 323 Shigella 325 Staphylococcae 326 Streptococcae 329 Streptococcus agalactiae 330 Streptococcus pneumoniae 332 Streptococcus pyogenes 334 Treponema pallidum 336 Vibrio cholerae 342 Vibrio parahemolyticus 343 Vibrio vulnificus 344 Yersinia enterocolitica 345

Parasitologie

4

MicroKompas - Index Ectoparasieten 347 Larva migrans 348 Luizen 350 Mijten 353 Scabies 354 Lintwormen 356 Diphyllobothrium latum 357 Echinococcose 358 Echinococcus granulosus 359 Echinococcus multilocularis 360 Hymenolepis nana 361 Taenia saginata 362 Taenia solium 363 Platwormen 364 Darmbotten 365 Fasciola hepatica 366 Leverbot 367 Longbot 368 Schistosoma 369 Rondwormen 373 Ascaris lumbricoides 374 Dracunculus medinensis 375 Enterobius vermicularis 376 Filaria 378 Loa loa 380 Mijnwormen 382 Onchocerca volvulus 384 Strongyloïdes stercoralis 386 Trichinella spiralis 388 Trichuris trichuria 390 Protozoa 392 Balantidium coli 393 Blastocystis hominis 394 Chagas’ disease 395 Cyclospora cayetanensis 396 Cryptosporidium parvum 397 Dientamoeba fragilis 399 Entamoeba histolytica 400 Giardia lamblia 402 Isospora belli 404 Leishmania 405 Malaria 406 Microsporidia 410 Niet-pathogene protozoa 411 Slaapziekte 412 Toxoplasma gondii 414 Trichomonas vaginalis 417

Virologie Adenovirus 420 ARBO virussen 421

5

MicroKompas - Index Bofvirus 422 CMV 424 Dengue virus 427 EBV 429 Enterovirus 432 Flavivirus 435 HAV 436 HBV 437 HCV 440 HDV 442 HEV 443 Herpesvirussen 445 HHV-6 en HHV-7 447 HHV-8 448 HIV 449 HPV 452 HSV-1 454 HSV-2 456 Influenza virus 459 Japanese encephalitis 463 Mazelen 464 Molluscum contagiosum 466 Mononucleosis 467 Norovirus 468 Orfvirus 469 Parvovirus B19 470 Pokkenvirus 473 Rabies 474 Rotavirus 478 RSV 479 Rubella 481 St. Louis encephalitis 484 Teken encefalitis 485 Virale encefalitis 486 VZV 487 West Nile virus 491 Yellow Fever 492

6

MicroKompas - Index

Index

gastro-intestinale 255 inhalatie 255 - A- B- C- D- E- F- G- H- I- J- K- L- M- N- O- ARBO virus 421 Japanese encephalitis 463 P- Q- R- S- T- U- V- W- X - Y- ZArthritis reactieve 39 A septische 41 Aaltjes (rondwormen) 373 Arthropoda en infecties 21 Aanranding 210–211 Arthropod-borne (ARBO) virus Aarsmade 376 Japanese encephalitis 463 Abortus sepsis 92 Arthropod-borne virus 421 Acanthamoeba keratitis 53 Ascaris lumbricoides 374 Acariasis 353 ASO (AST) 150 Acne vulgaris 109 Aspiratie pneumonie 160 Acrodermatitis chronica atrophicans 264 Asplenie Acute bronchitis 162 malaria en babesia 189 Acute glomerulonefritis 149 sepsis 189 Acute hepatitis 98–100 AST (anti-streptolysine O) 334 diagnose 99 Astrovirus 82 HAV 98 Atypische lymfocyten 467 HBV 98 Atypische mycobacteria 317 HCV 98 Atypische pneumonie 161 HDV 98 Auto-infectie HEV 98 aarsmade 376 Acuut reuma 149 Cryptosporidium parvum 397 Adenovirus 420 Strongyloïdes 386 conjunctivitis 195 gastroenteritis 420 B luchtweginfectie 420 Bacillus anthracis 255 Aeromonas hydrophila 142 Bacillus cereus 257 AIDS 449 Bacteriële Allochtonen 204 meningitis 55–62 Amoebe dysenterie 400 vaginose 85 Amoebe encefalitis 53 Bacteriologie (menu) 254 Amoeben leverabces 400 Balanitis 228 Amoebiasis 400 Balantidium coli 393 Anale seks 212 Bartonella Anamnese bacilliformis 258 diarree 67 henselae 258 reizen 199 quintana 258 SOA 219 BCG-vaccin 182 Ancylostoma Besnijdenis en SOA 213 braziliense 348 Bijtwond 110–111 caninum 348 hond 110 Ancylostoma canium enteritis 348 kat 110 Ancylostoma duodenale 382 mens 110 Ancylostomiasis 382 rabies 474 Angina 146–148 rat 131 Angina van Plaut-Vincent 190 wondverzorging 110 Anogenitale HPV 452 Bilharzia 369 Anti-DNAse B 334 Biofilm 22 Antrax 255 Blaasworm 359 cutaan 255

7

MicroKompas - Index

8

Blastocystis hominis 394 Blefaritis 196 Bofvirus 422 Bordetella parapertussis 260 pertussis 260 Borrelia afzelii 263 burgdorferi 263 duttonii 266 garinii 263 recurrentis 266 Borreliose 263–267 Bot en gewricht 28 Botfly 201 Botulisme 279 Botworm darmbot 365 leverbot 364 longbot 368 Braken bij gastroenteritis 68 Bronchitis acuut 162 chronisch (COPD) 164 Brucella abortus 268 canis 268 melitensis 268 suis 268 Brucellose 268–269 Brugia malayi 378 timori 378 Bubo Donovanosis 300 Lymphogranuloma venereum 215 Buiktyfus 323–324 Bulleuze impetigo 327 Burkitt’s lymfoom 429 Bursitis, septische 43

C C reactive protein 23 Calabar zwelling 380 Caliciviridae 468 Calicivirus 468 Campylobacter jejuni 270 Campylobacteriose 270 Candida balanitis 228 dermatitis 124 huid-nagel 124–125

intertrigo 124 paronychia 124 recidiverende vulvovaginitis 89 urine 230 vaginalis 88 Cardiologie 44 Cardiovasculaire lues 340 CDAD 280 Centraal zenuwstelsel menu 52 Central european encephalitis 485 Cervicale lymfadenitis 112 Cervicitis 225 Cervixcarcinoom en HPV 452 Cestoden 356 Chagas’ disease 395 Chancroid 214, 293 Cheyletiellidae mijt 353 Chilomastix mesnili 411 Chlamydia conjunctivitis 195 Chlamydia pneumoniae 276 Chlamydia trachomatis 272–275 cervicitis 272 diagnose 273 man 273 neonaat 273 serovars A-C 197 serovars D-K 272 serovars L1, L2, L3 215 therapie 274 urethritis 273 vrouw 272 Chlamydiaceae 271 Chlamydophila 277 Chlamydophila psittaci 277 Cholera 342 Chronische bronchitis (COPD) 164 Chronische hepatitis diagnose 102 HBV 101 HCV 101 HDV 102 Chronische osteomyelitis 38 Circumcisie en SOA 213 Clonorchis sinensis 367 Clostridium botulinum 279 difficile 280 tetani 282 CMV 424–425 CNS 326 Coagulase negatieve staphylococcus 326 COLD 164

MicroKompas - Index

9

Community acquired pneumonia 168–176 Condyloma acuminata 214 latum 214 Condylomata acuminata 452 Congenitale lues 339 toxoplasmose 414 Conjunctivitis 193–196 acute bacteriële 194 chronische bacteriële 194 gonorroe 312 hemorrhagisch 193 hyperacute bacteriële 194 neonataal 196 trachoom 197 virale 195 COPD exacerbatie 164 Corynebacterium diphtheriae 285 Corynebacterium diphtheriae huidlesie 286 Coxiella burnetii (Q-koorts) 288 Coxsackie virus 432 Crabs 351 Crohn, ziekte van 310 Croup 144 CRP 23 Cryptosporidium parvum 397 Cutane antrax 255 Cutane larva migrans 348 Cyclospora cayetanensis 396 Cystenier 253 Cysticercosis 363 Cystitis kind 232 man 234 Schistosoma haematobium 370 vrouw 236–241 Cystitis vrouw aantal bacteriën 238 dipstick 238 grampreparaat 238 oudere vrouw 241 recividerend 239 urethraal syndroom 241 verwijzen 236 zwangerschap 240 Cytomegalovirus 424–425 CZS menu 52

D Dacryoadenitis/-cystitis 196 Darmbot 365

DEET 24 Dengue fever 427 Dexamethasone 61 Diabetische voet 113–118 Diarree 67–71 acuut 67 anamnese 67 antibiotica 78–80 anti-diarree middelen 78 bloed en/of koorts 68 fecesonderzoek 70 indicatie fecesonderzoek 70 misselijkheid en braken 68 na verre reis 208 parasitair 69 persisterende klachten na diarree 72 profylaxe 76 rehydratie en voeding 78 therapie 78–80 toxinen 71 viraal 82 waterig 68 zonder infectie 70 Dientamoeba fragilis 399 Difterie 285 Diphyllobothriasis 357 Donovanosis 300 Dracunculus medinensis 375 Dwerg lintworm 361 Dysurie bij man 242

E E. coli 291 EBV 429–431 Ecchymoses 200 Echinococcose 358 Echinococcus granulosus 359 multilocularis 360 Echovirus 432 Ecthyma 119 Ectoparasieten 347 Elephantiasis 378 Encefalitis amoebe 53 centraal europees 485 enterovirus 433 herpes virus 454 japans 463 russisch 485 teken 485 viraal 64–65

MicroKompas - Index Encephalitozoon intestinalis 410 Endocarditis 45–47 coxciella burneti 288 Q-koorts 288 Endolimax nana 411 Endometritis puerperalis 93 Entamoeba coli 411 dispar 400, 411 hartmanni 411 histolytica 400 moshkovskii 411 niet-pathogeen 411 Enteritis A. caninum 348 eosinofile 383 Enterobius vermicularis 376 Enterococcus faecalis 290 faecium 290 Enterocytozoon bieneusi 410 Enterohemorrhagische Escherichia coli 291 Enterokok 290 Enteromonas hominis 411 Enterovirus 432–434 Eosinofilie enteritis 383 plus koorts 206 Tropical Pulmonary Eosinophilia 378 Eosinofilie en parasiet 26–27 Epididymitis 243 Epiglottitis 144 Epstein-Barr Virus 429–431 Erysipelas 121 Erysipelothrix rhusiopathiae 142 Erythema infectiosum 470–472 Erythema migrans 263 Erythrasma 120 Erythrovirus B19 470 Eschar antrax 255 huidlesie 201 Rickettsia 320 Escherichia coli enteroadherent (EAEC) 291 enterohemorrhagisch (EHEC) 291 enteroinvasief (EIEC) 291 enteropathogeen (EPEC) 291 enterotoxigeen (ETEC) 291 invasive adherent (IAEC) 291 type O157 291 Exacerbatie COPD 164

10 Exanthema subitum 447

F Facialis parese Lyme disease 264 Faryngitis 146–148 GAS 149 gonorroe 220 Faryngitis GAS 149–150 Fasciitis necroticans 128 Fasciola hepatica 366 Fasciolopsis buski 365 Feces indicatie fecesonderzoek 70 toxinen 71 Fijt 130 Filariasis 378 Flavivirus 435 Dengue 427 Japanese encephalitis 463 St. Louis encephaltis 484 Teken encefalitis 485 Yellow Fever 492 Flukes 364 Fluor vaginalis 84 bacteriële vaginose 85 Candida 88 Trichomonas vaginalis 417 Fluorescentie bij schimmel 138 Folliculitis 122 Fournier, gangreen van 128 Fruhsommer meningo-encephalitis 485 Fulminante hepatitis 98 Furunculose 123 Furunkel 123

G Gangreen van Fournier 128 Gardnerella vaginalis 86 GAS faryngitis 149–150 Gasgangreen 128 Gastro-enteritis 67–71 stafylokok 327 viraal 82 Gastro-intestinale antrax 255 GBS 330 Gele koorts 492 Genitale lesies 214 Geslachtsziekten 209 Giardia lamblia 402 Gist huid-nagel 124–125

MicroKompas - Index

11

Glomerulonefritis acuut 149 Gloves and Socks syndroom 470 Gonokokken 312–313 arthritis 42 urethritis 249 Gonorroe 312–313 faryngitis 220 Gordelroos 488 Granuloma inguinale Donovanosis 300 lesie 214 Griep 459–462 Groep A streptokok 334 Groep B streptokok 330 Ground itch 382 Guillain-Barre Campylobacter jejuni 270 Guinea worm 375 Gynecologie 83

H Haemophilus ducreyi 293 Halitose 191 Halzoun 366 Hand, voet en mondziekte 433 Hart 44 HAV 436 preventie 103 HBV 437 preventie 103 preventie gezondheidszorg 105 prikaccident 107 SOA 437 vaccinatie advies 106 zwangerschap 106 HCV 440 preventie 104 prikaccident 107 HDV 442 preventie 104 Helicobacter pylori 297 Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) E. coli O157 291 Shigella 325 Hemorrhagische cystitis 420 koorts 205 Hemorrhagische koorts Dengue 427 malaria 408 meningokok 314 rickettsia 320

yellow fever 492 Hepatitis 97 A virus 436 acute 98–100 B virus 437 C virus 440 chronisch 101–102 D virus 442 E virus 443 fulminant 98 preventie 103 Herpangia 433 Herpes encefalitis 454 genitalis 456 keratitis 454 labialis 454 neonatorum 457 Herpes simplex 454–455 complicaties 456 encefalitis 454 genitalis 456 keratoconjunctivitis 454 labialis 454 lesie 214 neonatorum 457 type 1 454 type 2 456–458 Herpes zoster virus 487–490 Herpesvirus 445–446 lesie 214 type 1 454–455 type 6 en 7 447 type 8 448 Herpetic whitlow 454 Heterophyes heterophyes 365 HEV 443 preventie 105 HHV 445–446 HHV-6 447 HHV-7 447 HHV-8 448 HHV-8 (humaan herpesvirus type 8) 448 HIV 449–451 post expositie profylaxe 451 Hoesten acuut 162 kinkhoest 260 Homovrouw 222 Hond lintworm 359 Hondenbeet 110 Hondsdolheid 474

MicroKompas - Index Hoofdluis 350 Hookworm (mijnworm) 382 HPV 452 HSV-1 454–455 HSV-2 456–458 Huid en virusinfecties 140 Huid menu 108 Huidinfectie menu 108 Candida 124 ecthyma 119 erysipelas 121 erythrasma 120 etiologie 141 folliculitis 122 furunkel 123 huidlesies menu 126 impetigo 127 kattekrab ziekte 258 luizen 350 scabies 354 schurft 354 viraal 140 virus 140 Huidlesie menu 126 acne vulgaris 109 antrax 255 blaasjes 126 bullae 126 bulten 200 eschar 201 folliculitis 122 haarfollikel 126 insectenbeten 200 korsten 126 migrerend 201 myiasis 201 reiziger 200–202 scabies 354 schurft 354 subcutane zwelling 201 tungiasis 201 ulcera 126 Huiduitslag met bulten 200 Humaan herpes virus 445–446 Humaan immunodeficientie virus (HIV) 449 Humaan Papilloma Virus 452 HUS (hemolytisch uremisch syndroom) E. coli O157 291 Shigella 325 Hymenolepis nana 361

12 Hytadide cysten 359

I Imodium 78 Impetigo 127 Inclusion conjunctivitis 195 Incubatietijd infecties 203 Infecties en arthropoda 21 Influenza 459–462 complicaties 460 profylaxe 461 risicogroep 460 vaccinatie 462 Inhalatie antrax 255 Insectenbeten preventie 24 Intertrigo Candida 124 Intra uterine device 91 Iodamoeba butschlii 411 Isospora belli 404 IUD 91

J Japanese encephalitis 463 Jarisch-Herzheimer reactie 340 Jeuk na reis 200 Jeuk na zwemmen 200

K Kaakholte ontsteking 156 Kala-azar 405 Karbunkel 123 Karposi sarcoom 448 Katayama koorts 370 Kattekrab ziekte 258–259 Kattenbeet 110 Kawasaki disease 146 Keel croup 144 faryngitis 146, 149 ontsteking 146 pijn 146, 149 Keratitis Acanthamoeba 53 dendritica 454 herpes 454 Kinkhoest 260–262 Kissing bug 395 Klebsiella granulomatosis 300 Kleerluis 351 KNO (menu) 143 Knokkelkoorts 427

MicroKompas - Index

13

KOH preparaat 137 Koorts na verre reis menu 204 anamnese 199 koorts en eosinofilie 206 koorts met bloedingen 205 koorts met CZS-symptomen 205 koorts met respiratoire symptomen 206 laboratoriumonderzoek 204 na bloedcontacten 206 na sexuele contacten 206 ongedifferentieerde koorts 205 Koplikse vlekjes 464 Korsten en ulcera 126

L Lactase deficiëntie en Giardia 403 Larva currens 386 Larva migrans 348–349 cutaan 348 oog 348 visceraal 348 Larve vlieg 201 Laryngitis 144 Laryngo-tracheo-bronchitis 144 Legionella pneumophila 301 Leishmania ulcus 405 Leptospira interrogans 303 Leptospirosis 303 Lesbiënne 222 Lesies genitaal 214 huid 126 Lever infecties 97 Leverabces amoeben 400 Leverbot schaap 366 zoetwater vis, -krab 367 LGV 215 Lichaamluis 351 Links 196 Lintworm 356 Diphyllobothrium latum 357 hond 359 Hymenolepis nana 361 varken 363 vis 357 vos 360 Listeria monocytogenes 305–306 Loa loa 380 Löffler’s syndroom Ascaris 374

eosinofilie 206 mijnworm 382 Strongyloides 386 Long infecties 159 Longbot 368 Loopgraven koorts 320 Loopgravenkoorts 258 Loperamide 78 Luchtweg infecties 159 Lues 336–341 cardiovasculair 340 congenitaal 339 liquoronderzoek 339 neurolues 338 Luizen 350–352 hoofdluis 350 lichaamluis 351 Rickettsia 21 schaamluis 351 Lyme disease 263–267 acrodermatitis chronica atrophicans 264 arthritis 264 carditis 264 chronisch neuroborreliosis 264 erythema migrans 263 facialis pares 264 lymphocytoma 264 meningoradiculoneuritis 264 neuroborreliosis 264 ophthalmo borreliosis 264 Lymeborreliose 263–267 Lymfadenitis cervicaal 112 Lymfatische filaria 378 Lymfocyten atypische 467 Lymphogranuloma venereum 215 Lyssavirus (rabies) 474

M M.A.P. 310 Maag carcinoom 297 Helicobacter pylori 297 lymfoom 297 ulcus 297 Maag-darm-lever 187 Malaria 406–409 quartana 406 tertiana 406 tropica 406 Mantoux 181 Mastitis puerperalis 93 Mastoiditis 151

MicroKompas - Index Mazelen 464–465 MDL 187 Melassezia 139 Melkersknobbels 469 Melkerskoorts 303 Meningitis aseptisch 64 bacterieel 55–62 enterovirus 433 meningokok 314–316 Neisseria meningitidis 314–316 viraal 64–65 Meningitis menu 52 Mensenbeet 110 Metagonimus yokogawai 365 Methicilline resistente Staphylococcus aureus 308–309 Microsporidia 410 Middenoor ontsteking 151–152 Mijnwormen (hookworm) 382 Mijten Cheyletiellidae 353 pseudoscabies 353 scabies 354 voedsel 353 vogels 353 Mijten en infecties 21 Milt functie 188 Haemophilus vaccinatie 189 pneumokokken vaccinatie 189 vergroting 188 Miltvuur 255 Misselijkheid en braken 67 Modderkoorts (Leptospira) 303 Molluscum contagiosum 466 Mononucleosis 467 Mononucleosis infectiosa 429 Monospot test 430 Moraxella catarrhalis 307 Morbilli 464 MRSA 308–309 MSM (man-sex-man) 220 Muggen 24 Muggen en infecties 21 Muskietennet 25 Mycobacterium africanum 179 atypisch 317 avium complex 317 avium subspecies paratuberculosis 310 bovis 179

14 gordonae 310 intracellulaire 310 isolaties 2003 310 kansasii 317 marinum 317 NTB 317 scrofulaceum 317 tuberculosis 179–182 ulcerans 317 Mycoplasma pneumoniae 311 Myiasis 201 Myonecrose 128 Myringitis 151

N Necator americanus 382 Necrotische fasciitis 128 myosisitis (gangreen) 128 Neisseria gonorrhoeae 312–313 meningitidis 314–316 Nematoden (rondwormen) 373 Neonatale conjunctivitis 196 enterovirus 433 herpes simplex 457 Rubella 482 streptokok B 330 Neuroborreliosis 264 Neurocysticercosis 363 Neurolues 338 Niet-pathogene protozoa 411 Non-gonokokken urethritis 249 Non-tuberculeuze mycobacteria 317 Norovirus 468 Norwalk virus 468 NTB (non tuberculeuze mycobacteria) 317 Nurse cell formation 388

O Obstetrie 83 Oculaire larva migrans 348 Oculaire toxocariasis 348 Onchocerca volvulus 384 Onchocerciasis 384 Onychomycose 132 Oog menu 192 Ooglidontsteking 196 Oor otitis externa 153–155

MicroKompas - Index

15

otitis media 151–152 Open longtuberculose 179 Ophthalmia neonatorum 196 Opisthorcis felineus 367 viverrini 367 Orale seks 450 Orfvirus 469 Orientia tsutsugamushi 320 Ornithose 277 Oroya koorts 258 Osteomyelitis 29–31 chronische 38 kind (hematogeen) 33 prikwond voet 34 prothesen 35 wervel 36 Otitis externa 153–155 Otitis externa necroticans 153 Otitis media 151–152 acute 151 chronische 151 sereuze 151 Oxyuris (Enterobius) 376

P Paragonimus westermani 368 Parasiet en eosinofilie 26 Parasitaire diarree 69 Parasitologie menu 346 Paravaccinia virus 469 Parinaud syndroom 258 Paronychia acuut 130 chronisch 130 Parotitis epidemica 422 Parvovirus B19 470–472 aplastische crisis 470 arthralgie 470 arthritis 470 preventie 471 screening zwangeren 471 zwangerschap 471 Paul-Bunell test 430 PCP 166 Pediculosis 350 Pelvic Inflammatory Disease 92–93 PEP HBV 107 HIV 451 Peritonsillair abces 149 Persisterende diarree 72

Pertussis 260–262 Petechia 200 Pfeiffer, ziekte van 429 Pharyngitis 146–148 Phthirus pubis 351 PID 92–93 Pityriasis versicolor 139 Plasmodium falciparum 406 knowlesi 406 malariae 406 ovale 406 vivax 406 Platjes 351 Platwormen 364 Plaut-Vincent 190 Pleurodynia 433 Pneumocystis carinii 166 Pneumocystis jiroveci 166 Pneumokok 332–333 Pneumokokken pneumonie 167 revaccinatie 184 vaccin 183 Pneumonie 168–176 aspiratie 160 atypisch 161 CAP 168–176 kind 177 therapie CAP anaeroben 173 Chlamydia 173 Haemophilus 173 Klebsiella 174 Legionella 174 Mycoplasma 174 onbekende verwekker 172 pneumokok 174 Pseudomonas 174 Staphyloccus 175 therapie HAP 175 therapie longabces 175 therapie pleura-empyeem 175 Pokkenvirus 473 Poliomyelitis 433 Post Expositie Profylaxe HBV 107 HIV 451 Postinfectieuze syndromen (Streptokok) 334 Praktijk Candida vaginitis 96 herpes genitalis 458

MicroKompas - Index

16

Preventie hepatitis 103 Preventie insectenbeet DEET 24 muggenbeten 24 muskietennet 25 tekenbeten 24 Prikaccident hepatitis 107 HIV 451 Prikwond voet 34 Proctitis 216 Profylaxe meningokok 61 tetanus 283 Prostaat hyperplasie 242 Prostatitis 244 Prothese osteomyelitis 35 Protozoa menu 392 Protozoa niet-pathogeen 411 Pseudomembraneuze colitis 280 Pseudoscabies 353 Psittacose 277 Pyelonefritis 246 Pyoderma 127

Q Q-koorts (Coxiella burnetii) 288

R Rabies (hondsdolheid) 474 Rapid strep antigeen test 150 Rat 131 Rat-bite fever 131 Reactieve arthritis 39 Reisanamnese 199 Reiter, ziekte van 39 Reizen anamnese 199 diarree 208 huidlesies 200 infecties 198 koorts 204 Relapsing Fever 266 Respiratory syncytial virus 479 Reuma acuut 149 Reye’s syndrome 459 Rhinosinusitis 156 Rhinovirus 186 Rickettsia 320–321 africae 320 conorii 320

prowazekii 320 rickettsii 320 tsutsugamushi 320 typhus 320 River blindness 384 Rode hond 481–483 Rondwormen (nematoden) 373 Roodvonk 149 Roseola infantum 447 Rotavirus 478 RSV 479 Rubella 481–483 Rubeola 464 Russian spring-summer encephalitis 485

S Salmonella paratyphi 323 typhi 323–324 Salmonellae 322 Sarcoptes scabiei hominis 353 Scabies 354–355 crusted 354 incognito 355 nodulair 354 norvegica 354 pseudoscabies 354 Scalded skin syndrome 326 Schaamluis 351 Schaapleverbot 366 Schistosoma 369–372 acuut 370 buikklachten 370 chronisch 370 cystitis 370 dermatitis 370 Schurft 354 Scrub typhus 320 Seks anaal 212 Septische arthritis 41 bursitis 43 Septische abortus 92 Serosorting 449 Sexueel misbruik kind 217–218 volwassenen 210–211 Sexueel overdraagbare aandoeningen 209 Shigella boydii 325 dysenteriae 325 flexneri 325

MicroKompas - Index sonnei 325 Silent pyelonefritis 246 Sinusitis 156–158 bacterieel 156 chronisch 156 etiologie 156 schimmels 157 viraal 156 Slaapziekte 412–413 Slechte adem 22, 191 SOA menu 209 anamnese 219 circumcisie 213 indicatie testen op SOA 224 lesies 214 risicofactoren 223 testen 224 SOA en homovrouw 222 SOA en sociale groep 223 Spiraaltje 91 Spirillum minus 131 Splenectomie anatomisch, functioneel 189 Haemophilus vaccinatie 189 malaria en babesia 189 pneumokokken vaccinatie 189 Splenomegalie 188 Sporothrix schenckii 133 Sporotrichose 133 Spotted fever 320 St. Louis encephalitis 484 Staphylococcus aureus 326 epidermidis 326 saprophyticus 326 Steenpuist 123 Stomatitis aphtosa 433 Streptobacillus moniliformis 131 Streptococcus 330 agalactiae 330 groep A 334 groep B 330 pneumoniae 332 postinfectieuze syndromen 334 pyogenes 334 Streptokok anaerobe 329 groep A 329 groep C 329 groep D 329 groep G 329

17 milleri 329 viridans 329 Strongyloides stercoralis 386–387 Swimmer’s itch 122 Syphilis 336

T Taenia saginata 362 solium 363 Tamponziekte 327 Teken en infecties 21 Teken encephalitis 485 Tekenbeten preventie 24 Tetanus 282–284 Tick-borne encephalitis 485 Tinea 134–138 barbae 135 capitis 134 corporis 135 cruris 136 faciei 136 manun 136 pedis 137 unguium 132 versicolor 139 Toxic shock syndrome 327 Toxine Clostridium botulinum 279 Clostridium difficile 280 Clostridium tetani 282 feces 71 Toxocara canis 348 cati 348 Toxocariasis 348 Toxoplasma gondii 414 Toxoplasmose 414–416 cerebri 416 chorioretinitis 414 congenitaal 414 preventie 416 zwangerschap 414 Trachoom 197 Trematoden 364 Trench fever 320 Treponema pallidum 336 Trichinella spiralis 388 Trichinosis 388 Trichomonas vaginalis 417 Trichuris trichuria (zweepworm) 390 Tropical Pulmonary Eosinophilia 378

MicroKompas - Index

18

Trypanosoma cruzi 395 Trypanosomiasis african 412–413 american 395 Trypanosomiasis huidlesie 201 Tsetse vlieg 412 Tuberculose 179–182 BCG-vaccin 182 diagnose 180 etiologie 180 kind 180 klinisch beeld 180 latente tbc 179 maagspoeling 181 Mantoux 181 open longtbc 179 preventie 181 primaire tbc 179 risicogroepen 179 secundaire tbc 180 therapie 181 Tumbu fly 201 Tunga penetrans 201 Tungiasis 201 Typhus 320 endemisch 320 epidemisch 320

U Ulcus diabetische voet 113–118 duodenum 297 genitaal 214 huidlesies 126 lueticum 214 molle 293 Trypanosoma brucei 412 Uncinariasis 382 Urethraal syndroom 241 Urethritis 249 cervicitis 225 gonokokken 249 man 249–251 non-gonokokken 249 vrouw 225 Urethritis - cervicitis 225–226 Urethritis man 249–251 Urinecatheter 252 Urinewegen 227 Urosepsis 253 UV-licht bij schimmels 138

V Vaccin 183 Vaccinatie influenza (griep) 462 pneumokokken 183 tetanus 282 Vaccinia virus 473 Vaginitis 84 Vaginitis prepuberteit 94 Varicella 487–490 Variola 473 Varkenslintworm 363 Verkoudheid 186 Verkrachting 210–211 Verrucae 452 Vibrio cholerae 342 parahemolyticus 343 vulnificus 344 Virale gastro-enteritis 82 hepatitis 97 meningitis 64–65 Virologie menu 419 Virus en tumor EBV 429 HBV 437 HPV 452 Virus en Zwangerschap 95 Vis lintworm 357 Viscerale larva migrans 348 Vitamine B12 deficiëntie 357 Vleesetende bacterie 128 Vlektyphus 320 Vliegen en infecties 21 Vliegenlarve 201 Vlooien en infecties 21 Voedselmijt 353 Voetulcus 113–118 Vogelmijt 353 Vossen lintworm 360 Vulvovaginale candidiasis 88 Vulvovaginitis prepuberteit 94 VZV 487–490

W Wanaka disease 383 Waterhouse-Friderichsen syndroom 314 Waterige diarree 68 Waterpokken 487–490 Waterwratten 466 Weil, ziekte van 303

MicroKompas - Index

19

Wervel osteomyelitis 36 West Nile virus encefalitis 491 Widal 324 Wolsorteerdersziekte 255 Wondprofylaxe tetanus 283 Wood’s lamp 138 Worm in oog 380 Wratten 452 anogenitaal 452 condylomata acuminata 452 huid 452 Molluscum contagiosum 466 verrucae 452 waterwratten 466 Wucheria bancrofti 378

Y Yellow fever 492 Yersinia enterocolitica 345

Z Zandvlo 201 Ziekte van Crohn 310 Ziekte van Weil 303 Zwangerschap bacteriurie 240 bofvirus 422 cystitis 240 Cytomegalovirus (CMV) 425 endometritis puerperalis 92 erythema infectiosum 471 groep B streptokok 330 hepatitis B 106 hepatitis E 105 herpes simplex 457 herpes virus 6 en 7 447 HIV 449 influenza 462 Listeria monocytogenes 305 lues 337 Lyme disease 263 malaria 406 mastitis puerperalis 92 mazelen 465 parvovirus B19 471 pstittacose 277 roseola 447 Rubella 482 septische abortus 92 Streptococcus agalactiae 330 toxoplasmose 414

varicella zoster virus 488 waterpokken 488 Zwangerschap en virus 95 Zweepworm (Trichuris) 390 Zwemmer’s jeuk 122

Inhoud - Index -

13

Algemeen • • • •

Arthropoda en infecties Biofilm CRP Insektenbeten

Links • Inhoud • Index

Inhoud - Index -

13

Arthropoda en infecties Teek • Dengue virus: vector meestal mug, soms teek • Anaplasmosis: human granulocytic ehrlichiosis • Babesiosis: Babesia microti • Colorado tick fever: Rickettsia • Ehrlichiosis • Endemic relapsing fever: Borrelia duttonii • Borrelia: Lyme disease • Q-fever: Coxiella burnetii • Rocky Mountain spotted fever Rickettsia • Oost-Europa teken encephalitis: Teken encefalitis. Mijt • Rickettsial pox: Rickettsia • Scrub typhus: Rickettsia. Mug • • • •

Dengue virus: vector meestal mug, soms teek Filaria Malaria West Nile virus.

Luis • Epidemic relapsing fever: Borrelia recurrentis • Epidemic typhus: Rickettsia • Murine typhus: Rickettsia. Kissing bug • American Trypanosomiasis, Trypanosoma cruzi: Chagas disease. Vlieg • Leishmania • Loa loa • Onchocerca volvulus • Slaapziekte: slaapziekte. Vlo • Boutonneuse fever • Murine typhus • Pest: Yersinia pestis.


Inhoud - Index -

13

Biofilm Is dominerende levenswijze van bacteriën en aanwezig bij ruim 60% acute infecties en bij 100% chronische infecties. Structuur Driedimensionale matrix lijkend op natuurspons opgebouwd uit bacteriën, mucopolysacchariden (50-90%), componenten uit omgeving (zoals bloedplaatjes) en is gehecht aan een onderlaag (zoals endotheel, prothese). Structuur is heterogeen en verandert continu. Bevat bacteriële microkolonies omringt door interstitiële ruimten en kanalen met vloeistof die voor voeding en gasuitwisseling zorgen. Hechting Hechting bacteriën is complex proces dat sneller verloopt naarmate oppervlakte ruwer, hydrofoob is en organisch materiaal bevat, zoals albumine, glycoproteïne en lipide. Eventuele fimbriae, flagella, polysacchariden en eiwitten op buitenkant bacterie spelen belangrijke rol. Bij hechting ontstaan interne wijzigingen in genregulatie en metabolisme van bacterie. Ook reageren bacteriën in matrix op onderlinge signalen: “quorum sensing”. Moeilijk te bestrijden • microkolonies in biofilm zijn vaak nauwelijks metabool actief • bacteriën in biofilms vertonen onderlinge uitwisseling van plasmiden • matrix biofilm beschermt tegen immunologische afweer • matrix biofilm beschermt tegen antibiotica (door binding aan matrix?). Belangrijke rol bij: Cystic fibrosis, Endocarditis, Osteomyelitis, periodontitis, Halitose en chronische Prostatitis. Ook catheters en prothesen worden m.b.v. biofilms gekoloniseerd.


Inhoud - Index -

13

CRP C-Reactive Protein wordt door hepatocyten gevormd als onderdeel van acute fase response in reactie op weefselbeschadiging, infectie, ontsteking en maligne neoplasma. Produktie CRP wordt gereguleerd door cytokine IL6, vooral afkomstig van geactiveerde macrofagen. Niet alle pathogene processen geven dezelfde CRP stijging. Zo geven bacteriële infecties veel hogere CRP waarden dan virale infecties. In 6 uur na begin ontsteking stijgt PCR naar 5 mg/l en na 2 dg is zijn maximumwaarde bereikt. CRP heeft konstante halfwaardetijd waardoor de bloedconcentratie direct gerelateerd is aan CRP produktie die door intensiteit van pathogene proces wordt bepaald. CRP is daardoor bruikbaar als niet-specifieke marker van ontstekingen. Bij verdwijnen van pathogene proces daalt CRP weer snel. Daardoor is CRP bruikbaar als criterium voor respons en duur van therapie bij infecties, zoals osteomyelitis en endocarditis. CRP hoort tot het natieve afweersysteem, maar er zijn aanwijzingen dat CRP ook bijdraagt de exacerbatie van het pathogene proces. Dit laatste zou nauwkeurige correlatie tussen CRP concentratie en de ernst, omvang en progressie van betreffende pathogene proces verklaren. Het is de vraag of bij atherosclerose de stijging van CRP alleen het gevolg is van het pathogene proces of dat het zelf ook bijdraagt in de pathogenese en complicaties van atherosclerose.

Links • Inhoud • Index • Algemeen

Inhoud - Index -

13

Insektenbeten • • • •

Muggen Teken DEET Muskietennet

Antimalaria geven geen 100% bescherming: preventie muggensteken is even belangrijk. • Muggen Malaria en Anopheles Anopheles vooral actief tijdens regenseizoen in landelijke gebied. Steken ‘s avonds en ‘s nachts. • buitenshuis tussen zonsondergang en -opgang DEET gebruiken op onbedekte huid. • draag lichtgekleurde kleding met lange mouwen, broeken met lange pijpen en sokken. • ramen met muggenschermen of airconditioning met gesloten ramen. Gebruik binnenshuis insekticide spray. • muskietennet met permethrine. Stop voor zonsondergang onderkant net onder matras. • muggen komen af op CO2, lichaamswarmte en afbraakprodukten huidbacteriën. Parfum en cosmetica hebben geen invloed Dengue en Aedes aegypti Aedes aegypti is aangepast aan stedelijke omgeving en legt eieren in alles wat water bevat, zoals blikjes en autobanden. Ze leven binnenshuis op donkere plekken en voeden zich overdag. • insecticidespray en DEET ook overdag, muskietennet heeft beperkte waarde. • Teken • mijdt hoog gras en laag struikgewas, blijf op paden. • lange broek met broekspijp in sokken gestopt en gesloten schoeisel. Smeer onbedekte huid met 30% DEET in.  Bij kind <2 jr 20% DEET gebruiken (absorptie door huid en kind heeft relatief groter huidoppervlak dan volwassene). Bij jong kind niet op handen, omdat zij daarmee vaak aan mond en ogen komen. • kampeer niet aan bosrand of bij struikgewas. • kontroleer op teken. Bij volwassen zijn dat liezen, externe genitalia en knieholten. Bij kind vooral in nek en achter oren. Teken zitten op 60-100 cm hoogte en laten zich vallen bij aanraken struikgewas. • pak teek met pincet bij kop en trek zonder draaien. Niet in tekenlijf knijpen anders wordt inhoud in wond geïnjecteerd. • DEET Diëthyltoluamide 30% DEET geeft urenlang bescherming. Bij kind <2 jr 20% DEET gebruiken. Voorkom contact met lippen, ogen, slijmvliezen en beschadigde huid. Bij jong kind niet op handen smeren waarmee het vaak aan mond en ogen komt. Vaker is effectiever dan dikker insmeren. Bij sterk transpireren vaker insmeren. Bij gebruik zonnebrandcrème: eerst crème insmeren en pas enige uren later DEET aanbrengen. Andere middelen Anti-muggencoils zijn als extra bescherming bruikbaar.

Inhoud - Index -

14

Citronella werkt maar kort: frekwent insmeren. Citroen-Eucalyptus olie komt overeen met 20% DEET. Geen werking Vitamine B1 en elektrische zoemer zijn beide niet effectief. • Muskietennet Neem zelf geïmpregneerd muskietennet mee: • reizen in gebieden met P. falciparum • reizigers die extra kwetsbaar zijn (zwangere, jong kind) • reizigers die profylaxe niet regelmatig innemen • reizen onder primitieve omstandigheden • langdurig verblijf, waardoor toename kans op muggensteek • gebieden waar malaria zo beperkt is, dat vaak geen profylaxe wordt aanbevolen (muskietennet alleen geeft dan voldoende bescherming).

Links • • • •

Inhoud Index Malaria Dengue virus

Inhoud - Index -

13

Parasieten en eosinofilie Eosinofilie Meer dan 450 cellen per microliter. Ontstaat door migratie parasiet door weefsels. Mate eosinofilie afhankelijk van type parasiet, infectiefase, vitaliteit parasiet, lokatie in lichaam, integriteit barriere parasiet/gastheer (afsterven parasieten kan sterke reactie geven) en gastheerfactoren. • • • • • • • • • • • • • • •

Ascaris lumbricoides: spoelworm Cutane larva migrans: mijnworm hond/kat Leverbot: visleverbot Echinococcus granulosus: lintworm hond Enterobius vermicularis: aarsmade Fasciola hepatica: schaapleverbot Loa loa Filaria Mijnwormen Scabies: schurft Schistosoma: bilharzia Strongyloïdes stercoralis Trichinella spiralis: trichinose Trichuris trichuria: zweepworm Viscerale larva migrans: toxocariasis

Frekwentste oorzaken • Strongyloïdes stercoralis: 80-90% eosinofilie. Strongyloïdes is soms moeilijk aan te tonen. Uitsluiten van Strongyloïdes is belangrijk omdat bij immunosuppressie (o.a. corticosteroïden) levensbedreigende disseminatie ontstaat. • Schistosoma: meestal eosinofilie, vaak ook hoest en dyspneu. • Filaria: vaak eosinofilie. Studie afrika-immigrant met eosinofilie 72% zonder klachten, 55% 1 parasiet, 21% co-infecties. 30% filaria, 17% schistosoma, 17% mijnworm en 8% trichuria. Studie Londen 1997 261 patienten met eosinofilie 64% tropische infectie: schistosomiasis (33%), strongyloidiasis (25%), mijnworm (5.,3%), onchocerciasis (4,2%), loiasis (2,3%), ascariasis (2,3%) en trichuriasis (2,3%). Bij 17% co-infecties. Indochinesche vluchtelingen met eosinofilie 55% mijnworm en 38% Strongyloïdes. • Diagnose Eerst andere gebruikelijker oorzaken zoeken, zoals allergische en medicamenteuze eosinofilie. • feces onderzoek op cysten en wormeieren • serologie op Strongyloïdes en schistosoma • bloedpreparaten op microfilaria Meeste Protozoa veroorzaken geen eosinofilie, m.u.v. Isospora belli en mogelijk Dientamoeba fragilis. Wanneer bij onderzoek Protozoa-infectie gevonden wordt is het zinvol door te zoeken naar mogelijke co-infectie met “wormen”.

Inhoud - Index -

Links • • • •

Inhoud Index Parasitologie Koorts na reis

14

Inhoud - Index -

13

Bot - Gewricht • Osteomyelitis • • • • • •

Chronische osteomyelitis Osteomyelitis: diabetische voet Osteomyelitis: kind Osteomyelitis: prikwond Osteomyelitis: prothesen Osteomyelitis: wervel

• Reactieve arthritis • Septische arthritis • Septische bursitis


Inhoud - Index -

13

Osteomyelitis • Klinisch beeld • Diagnose • Therapie • Klinisch beeld Hematogeen (bacteriëmie) • Osteomyelitis: kind • Osteomyelitis: wervel bij volwassenen Inoculatie door trauma • Bijtwonden, zoals kattenbeet in vinger • Osteomyelitis: prikwond, zoals spijker door voetzool • Osteomyelitis: prothesen Secundair vanuit abces Vaak late diagnose doordat eerst alleen aan primaire infectie wordt gedacht. • Diabetische voetulcus • decubitus • Otitis externa necroticans Chronisch • Chronische osteomyelitis • Diagnose Weefselbiopt Zeer belangrijk om bacterie te isoleren voor resistentiebepaling. Minimaal 3 biopten kweken. Kweken uit wonden of vanuit fistels zijn meestal misleidend. Biopten met druppel steriel fysiologisch zout tegen uitdrogen beschermen. Bij naaldaspiratie rechtstreeks aërobe en anaerobe bloedkweekflessen beenten. Bloedkweek is alleen bij hematogene osteomyelitis zinvol. CRP Is maat voor ernst, omvang en progessie van osteomyelitis en tevens maat voor respons en duur therapie: zie CRP. Radiografie Pas na 1-3 wk wordt botdestructie zichtbaar op X-foto. MRI laat ook botoedeem zien: 1 dg na begin symptomen 95% positief. MRI ongeschikt therapie te vervolgen omdat botoedeem langdurig blijft bestaan. CT geeft goed beeld van corticaal bot: bruikbaar voor aantonen sequesters. • Therapie Chirurgie Bij chronische osteomyelitis en geïnfecteerde prothesen: chirurgie plus antibiotica, bij prothesen ook rifampicine. Soms voor levenskwaliteit beter om exacerbaties alleen met antibiotica te behandelen. Bij ouderen met stabiele, geïnfecteerde, heupprothese met gevoelige pathogenen wordt soms met succes alleen antibiotica gegeven zonder dat de prothese verwijderd wordt: dit in afweging met operatie risico.

Inhoud - Index -

14

Antibiotica Minimaal 4-6 wk therapie: voortzetten totdat CRP normaal is. Intraveneus beginnen. Bij goede respons overgaan op oraal indien resistentiepatroon dat mogelijk maakt. Fluorquinolonen, clindamycine, rifampicine en co-trimoxazol zijn oraal bruikbaar en hebben goede botpenetratie. Ceftriaxone i.m. is ambulant toepasbaar. • • • • • • • • • •

Onbekende verwekker: Staphylococcus aureus: Coagulase negatieve stafylokokken: Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae: Salmonella spp Enterobacteriaceae: Serratia, Pseudomonas aeruginosa: Anaeroben: Aërobe en anaerobe menginfectie: Chronische osteomyelitis

Onbekende verwekker: SWAB - flucoxacilline 6x 1000-2000 mg/dg iv: 4-6 wk + aminoglycoside 1x /dg iv: 1 wk - flucoxacilline 6x 1000-2000 mg/dg iv: 4-6 wk SWAB - bij

betalactam allergie: 3x 600 mg/dg iv: 4-6 wk + aminoglycoside 1x /dg iv: 1 wk

- clindamycine SWAB - bij

hemoglobinopathie: - cefuroxim 3x 1500 mg/dg iv: 4-6 wk

SWAB - bij

punctieverwonding (spijker): + gentamicine

- ceftazidim SWAB - bij

neonaat: - cefotaxim + flucloxacilline

SWAB - aanpassen

op geleide kweek. Indien mogelijk na 2-3 wk omzetten naar oraal.

Staphylococcus aureus: SWAB - flucloxacilline 6x 1000-2000 mg/dg iv: 2 wk - flucloxacilline 6x 1000-2000 mg/dg iv: 2 wk + aminoglycoside 1x /dg iv: 1 wk SWAB - bij

betalactam allergie: - clindamycine 3x 600 mg/dg iv: 4-8 wk, indien mogelijk na 2 wk omzetten naar po - clindamycine 3x 600 mg/dg po: 2-6 wk - flucloxacilline 4x 1000 mg/dg po: 2-6 wk

penicilline gevoelig • penicilline 12-20 miljoen E/dg iv • cefazoline 4x 1 g/dg iv penicilline resistent • flucloxacilline 6x 1 g/dg iv • 2x 750 mg/dg po + rifampicine 2x 300 mg/dg po MRSA • vancomycine 2x 1 g/dg iv

Inhoud - Index -

15

Coagulase negatieve stafylokokken: • vancomycine 2x 1 g/dg iv • teicoplanine 3x 400 mg 1e dag, daarna 2x 400 mg/dg Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae: SWAB - penicilline 6x 1-2 miljoen E/dg iv: 4-6 wk SWAB - bij

betalactam allergie: 3x 600 mg/dg iv: 4-6 wk of eerste generatie cefalosporine

- clindamycine SWAB - indien

mogelijk na 2-4 wk omzetten naar amoxicilline, feneticilline of clindamycine po

Salmonella spp SWAB - ciprofloxacine 2x 400 mg/dg iv: 6 wk - amoxicilline 6x 1000-2000 mg/dg iv: 6wk - indien mogelijk na 2-3 wk omzetten naar orale antibiotica - ciprofloxacine 2x 750 mg/dg po: 6 wk Enterobacteriaceae: • ciprofloxacine 2x 400 mg/dg iv • ceftriaxone 1x 2g/dg iv/im • bij goede respons overgaan op ciprofloxacine 2x 750 mg/dg po Serratia, Pseudomonas aeruginosa: SWAB - ceftazidim 3-4x 1000 mg/dg iv: 6 wk + tobramycine 1x 4 mg/kg/dg: max 2 wk - ceftazidim 3-4x 1000 mg/dg iv: 6 wk SWAB - bij

betalactam allergie: - ciprofloxacine 3x 400 mg/dg of 2x 750 mg/dg iv: 6 wk - bij goede respons na 2 wk omzetten naar ciprofloxacine po

• tazocin 3x 1,5 g/dg iv plus gentamicine 4-5 mg/kg/dg iv Anaeroben: grampositieve kokken • clindamycine 4x 600 mg/dg po gramnegatieve staven • metronidazol 3x 500 mg/dg iv Aërobe en anaerobe menginfectie: • ciprofloxacine 2x 750 mg/dg po plus clindamycine 4x 600 mg/dg po • tazocin 3x 1,5 g/dg iv Chronische osteomyelitis • Chronische osteomyelitis Uit dierstudies blijkt dat toevoegen rifampinine aan bèta-lactam antibiotica sterilisatie bot versnelt. Bij rifampicine alleen ontstaat snel resistentie.

Links • Inhoud

Inhoud - Index • Index • Bot - Gewricht • Osteomyelitis: kind

16

Inhoud - Index -

13

Osteomyelitis: kind Hematogeen Bij kind groeiplaten in tibia, femur en humerus die bloedvoorziening kop en schacht van elkaar scheiden. Distalen capillairen in schacht vormen haarspeltbochten tegen groeiplaat waardoor netwerk van veneuze sinusoïden ontstaat. Dit vertraagt bloedstroming hierdoor kunnen bacteriën via capillaire fenestraties extravasaal komen. • • • • • •

Etiologie Staphylococcus aureus: 50% Streptococcus agalactiae: neonaat Escherichia coli: neonaat Streptococcus pyogenes: kind Haemophilus influenzae: kind, door vaccinatie zeldzaam.

• Klinisch beeld Koude rillingen, koorts, malaise plus lokale pijn en zwelling. Complicaties Doorbraak naar gewricht, waardoor tevens Septische arthritis. • Diagnose Bloedkweek en eventuele biopten zijn vaak positief. • Therapie Indien direct behandeld reageert >95% goed op antibiotica alleen. • Therapie

Links • Inhoud • Index • Bot - Gewricht

Inhoud - Index -

13

Osteomyelitis: prikwond Ruim 90% door trappen in spijker. Risicofactoren • diepe penetratie • in voorvoet • achterblijven vreemd lichaam, zoals roest • diabetes mellitus: 3x vaker osteomyelitis. • Etiologie >90% Pseudomonas aeruginosa, vaak vanuit vochtige binnenzool. • Klinisch beeld Na dagen tot weken persisterende en/of toenemende pijn die verergert bij staan. Meestal geen koorts of andere systemische symptomen. • Diagnose Radiografie. Definitieve diagnose door chirurgische exploratie. • Therapie Na débridement 3-4 wk antibiotica: SWAB - ceftazidime

3x 1000-2000 mg/dg + gentamicine 4-5 mg/kg/dg iv

• bij goede respons overschakelen van i.v. naar oraal: • ciprofloxacine 2x 750 mg/dg po


Inhoud - Index -

13

Osteomyelitis: prothesen 1-2% prothesen; meestal besmet tijdens operatie. Postoperatieve bacteriëmie, lokale wondinfectie en vertraagde wondgenezing duiden op verhoogd risico. Persisterende en/of toenemende pijn vaak enige symptoom. • Etiologie Coagulase negatieve Staphylokokken, Staphylococcus aureus, polymicrobieel, Streptokokken, soms gramnegatieve staven. • Klinisch beeld Merendeel komt binnen 6-24 mnd tot uiting, vaak al binnen enige dagen tot weken. Bij vroege infectie zijn lokale en systemische symptomen aanwezig, bij late infectie meestal niet. Late infectie na maanden is meestal indolent, met pijn als enige symptoom. Pijn is bij >90% aanwezig. Vaak is pijn vanaf operatie nooit volledig verdwenen en neemt weer toe. • Diagnose Chirurgie noodzakelijk om diagnose te stellen, tenzij pussende fistel. Prothese die alleen maar los zit kan dezelfde symptomen geven. • Therapie Antibiotica zonder chirurgie vooraf is meestal niet effectief en vermindert kans op isolatie bacterie sterk: isolatie bacterie is zeer belangrijk voor resistentiebepaling


Inhoud - Index -

13

Osteomyelitis: wervel • • • •

Etiologie Klinisch beeld Diagnose Therapie

Indien tijdig opgemerkt goede prognose, maar kan dramatisch verlopen wanneer diagnose wordt gemist. Ontstaat hematogeen via arteriële bloedvoorziening. Risicofactoren • ouderdom: >50 jr • diabetes: bij 20% aanwezig • sikkelcelziekte: infarcering bot • bacteriëmie: o.a. hemodialyse, intravasale lijn, urinecatheter, intraveneus drugsgebruik Complicaties • paravertebrale abcessen • compressie van ruggemerg • instabiliteit van de rug • sepsis, soms fataal • • • • • •

Etiologie Staphylococcus aureus: 45% Staphylococcus epidermidis: 13% Streptokokken: 13% Enterobacteriaceae en Pseudomonas (bij drugsgebruik): 23% Anaeroben, Mycobacterium, Brucella, Candida: 6%

Tuberculose en brucellose geven vaker osteomyelitis in wervels dan in andere botten. • Klinisch beeld • lokale pijn toenemend in 2-3 mnd en onafhankelijk van houding of beweging: >90% lumbaal: 60% thoracaal: 35%, voorkeurslocatie van TBC cervicaal: 5%, vooral bij i.v. drugsgebruik • pijn bij percussie op betreffende wervel: 85% • referentiepijn in thorax, abdomen of ledematen door prikkeling zenuw: 15% • neurologische uitval benen, zoals spierzwakte: 20% • koorts, meestal mild, bij 10% septisch beeld: 50% • anorexie, indien gevraagd: 90% Epiduraal abces Bij radiculaire pijn tezamen met spierzwakte denken aan epiduraal abces, dat onbehandeld irreversibele verlamming kan geven. • Diagnose Bloedbezinking en CRP zijn verhoogd. Slechts 40-60% heeft leukocytose. Bloedkweek Hoewel maar in 20-50% positief toch zinvol: indien positief dan is wervelbiopt overbodig.

Inhoud - Index Wervelbiopt 40-70% positief, vaak 2e biopt nodig: 30% blijft negatief. Radiografie Bij >50 jr is X-foto ongevoelig door aanwezigheid normale slijtage. MRI: gevoeligheid 92-96% en specificiteit 92%. • • • • • • •

Therapie orthopedische- en neurochirurg: chirurgie bij complicaties en bij falen antibiotica. intraveneuze antibiotica gedurende 6-8 wk. indien geen pathogeen geïsoleerd: op geleide van risicofactoren. CRP criterium voor respons en duur therapie. prognose is goed bij vroegtijdige diagnose en behandeling. mortaliteit is 5%, 10% blijvende neurologische uitval en 15% relaps. De 80% die geneest houdt meestal milde tot matige rugpijn.


14

Inhoud - Index -

13

Chronische osteomyelitis Indolente infectie die maanden tot jaren bestaat met necrotisch bot (sequesters) en fistels, waarbij relapses met koorts optreden. • Pathologie Gemiddeld 10 dg na infectie ontstaan door microtrombose geïnfarceerde gebieden in bot, die door ischemie onbereikbaar zijn voor immunologische afweer en niet geresorbeerd worden. Bacteriën handhaven zich hierin als Biofilm en zijn metabolisch weinig actief, waardoor relatief resistent tegen antibiotica. • Diagnose Weefselbiopt Zeer belangrijk om bacterie te isoleren voor resistentiebepaling. Meestal lukt dit alleen via biopten: minimaal 3 afnemen. Kweken uit wonden of vanuit fistels zijn meestal misleidend.  Biopten met druppel steriel fysiologisch zout tegen uitdrogen beschermen. Bij naaldaspiratie rechtstreeks aërobe en anaerobe bloedkweekflessen beenten. Bloedkweek is alleen bij hematogene osteomyelitis zinvol. CRP Is maat voor ernst, omvang en progessie van osteomyelitis en tevens maat voor respons en duur therapie: zie CRP. Radiografie Op X-foto pas 10-21 dg na infectie botdestructie zichtbaar. MRI laat ook botoedeem zien en is daardoor geschikt voor vroege diagnostiek: 1 dg na begin symptomen 95% positief. MRI ongeschikt therapie te vervolgen omdat botoedeem langdurig blijft bestaan. CT geeft goed beeld van corticaal bot: bruikbaar voor aantonen sequesters. • Therapie SWAB - primair chirurgisch; antibiotica op geleide kweek, indien mogelijk oraal. SWAB - indien

S. aureus: - flucloxacilline 6x 1000 mg/dg iv: 2 wk, gevolgd door - clindamycine 3x 600 mg/dg iv of po: 4 wk of - flucloxacilline 5x 1000 mg/dg po: 4 wk

SWAB - bij

betalactam allergie: 3-4x 600 mg/dg iv: 2 wk, gevolgd door orale vorm: 6 wk

- clindamycine

Links • • • •

Inhoud Index Bot - Gewricht Osteomyelitis

Inhoud - Index -

13

Reactieve arthritis • • • •


• Reiter’s syndroom Polyarthritis, meestal in combinatie met urethritis en conjunctivitis, door auto-immuunreacties in gewrichten en aanhechtingen van ligamenten en pezen. Ontstaat meestal 1-3 wk na urogenitale- of darminfectie door kruisreacties met antigenen pathogene bacterie. Genetische aanleg Ruim tweederde is HLA-B27 positief. Bij de anderen vaak kruisreagerende antigenen zoals B7, B22, B40 en B42. Meestal blanke mannen 16-42 jr. Virale reactieve arthritis Virale Septische arthritis ontstaat ook door immunologische reacties: • Rubella: 3 dg na huiduitslag, bij vrouw 50% arthralgiën en 10% arthritis. • Parvovirus B19: Arthritis bij 10% kinderen en 60% vrouwen. • Hepatitis B: 10% in beginfase huiduitslag, koorts en arthralgiën. • HIV: geassocieerd met arthritis syndromen. • Etiologie Na urogenitale infectie Meestal Chlamydia trachomatis, soms HIV. Na darminfectie Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Campylobacter jejuni en Yersinia enterocolitica. • Klinisch beeld Arthritis Betreft meestal knie, enkel en vooral voet (vaak teen). Ontstekingsreacties aan insertieplaatsen van ligamenten en pezen voorzaken vaak pijn aan hiel en/of teen. Door spondylitis en sacroiliitis ontstaat vaak lage rugpijn. Urethritis Man vaak symptomatische urethritis. Vrouw soms urethritis en/of nonspecifieke cervicitis. Zowel bij man als vrouw kan de urethritis asymptomatisch zijn. Conjunctivitis Na urogenitale infectie 50%. Na darminfectie 75%. Vaak mild en voorbijgaand. Huid en mucosa Soms keratoderma blennorrhagica op handpalm en voetzool, balanitis circinata of pijnloze ulcera in mond. Differentiaal diagnose • gonokokken arthritis

Inhoud - Index -

14

• psoriasis, SLE • acuut reuma: migrerende polyarthritis, maximaal 3 wk • reumatoïde arthritis. • Diagnose Geen specifieke test op reactive arthritis en symptomen kunnen vaag zijn. Uitsluiten reuma en SLE Kenmerkend: reumafactor en anti-nucleaire antistoffen zijn negatief. Chlamydia trachomatis Testen Chlamydia trachomatis: DNA-test die vaak inmiddels negatief is en antistoffen. Feceskweek Vaak negatief maar eventuele isolatie darmpathogeen ondersteunt diagnose. HLA-B27 Tot 80% positief. • Therapie Antibiotica Indien Chlamydia mogelijke oorzaak is dan heeft langdurig doxycycline bij 50% effect: • doxycycline 2x 100 mg/dg: tot 3 mnd Bij darmpathogeen als mogelijke oorzaak heeft antibioticum geen effect. NSAID Symptomatische behandeling ontstekingsreactie. Prognose Vaak na 2-6 mnd verdwenen. 15-50% heeft later toch weer klachten: 20% chronische arthritis.


Inhoud - Index -

13

Septische arthritis • • • •


Indien bij gewrichtsklachten infectie vermoed wordt dan direct handelen omdat er snel onherstelbare schade ontstaat: binnen 2-3 dg is kraakbeen aangetast. Tot 90% is een gewricht aangedaan, meestal knie (55%) of heup(11%). Soms schouder, pols en elleboog. Indien meerdere gewrichten tegelijkertijd dan vaak onderliggend lijden: bij 12% meestal gewrichtslijden zoals reuma en/of verlaagde afweer. Gewrichten hand en voet zijn meestal door directe inoculatie geïnfecteerd, zoals Bijtwonden. Differentiaal diagnose Reiter Presentatie en epidemiologische setting van Reactieve arthritis door Chlamydia trachomatis kan sterk lijken op gonokokkenarthritis. Jicht Door kristalvorming kan beeld ontstaan dat sterk lijkt op septische arthritis, inclusief koorts. peri-articulair proces Tenosynovitis, bursitis, osteomyelitis, cellulitis. • Etiologie Meestal hematogeen uit infectiehaard elders (huid, urogenitaal, gastrointestinaal of cardiovasculair). Soms directe inoculatie, zoals Bijtwonden, of vanuit naburig abces- of Osteomyelitis. Bacterieel Frekwentst Staphylococcus aureus. Bij sexueel actieven komt Gonorroe vaker (70%) voor. Daarnaast Streptococcus pyogenes, Borrelia burgdorferi en Mycobacterium tuberculosis. Door vaccinatie is Haemophilus influenzae zeldzaam. Viraal Kan door immunologische reacties lijken op RA, SLE of andere collageenvasculaire ziekten • rubella: binnen 3 dg na huiduitslag bij vrouw 50% arthralgiën en 10% arthritis • parvovirus B19: Arthritis bij 10% kinderen en 60% vrouwen • hepatitis B: bij 10% ontstaat in de beginfase een serumziekte-achtige reactie op immuuncomplexen met huiduitslag, koorts en arthralgiën • HIV: geassocieerd met verschillend arthritis syndromen. Gist/Schimmel Zelden oorzaak van chronische arthritis. • Klinisch beeld Begint acuut met pijn en zwelling. Zwelling Bij diepe gewrichten is zwelling onzichtbaar: heup, schouder.

Inhoud - Index -

14

Pijn Door pijn sterke afname van actieve en passieve beweging gewricht. Afname passieve bewegelijkheid is kenmerkend voor septische arthritis. Dit kenmerk is niet aanwezig bij tenosynovitis en bij processen rondom gewricht (bursitis, osteomyelitis, cellulitis). Pijn vanuit heup of sacroileacaal gewricht wordt vaak gerefereerd naar been, lies, bil of onderrug waardoor vertraging in diagnose ontstaat. Koorts 60% heeft milde koorts. Gonokokken arthritis Koorts, huiduitslag, tenosynovitis en polyarthritis (knie, enkel, pols en metacarpofalangeale gewrichten). Na 1-4 dg gaat arthritis van een of enkele gewricht(en) domineren. Kweek synoviaalvocht is zelden positief: mogelijk spelen immuunreacties op circulerende gonokokken en immuuncomplexen grote rol. Bloedkweek is <45% positief. Infectie kunstgewricht Late infectie is indolent: meestal alleen lokale pijn en losraken prothese. • Diagnose Gewrichtsvocht • microscopisch onderzoek op kristallen, cellen en micro-organismen • Grampreparaat: 75% positief bij staphylokokken en streptokokken • kweek: 90% positief bij staphylokokken. Bloedkweek Vaak negatief, maar indien positief dan erg waardevol voor diagnose en therapie. Bloedkweek: 50% positief bij staphylokokken. Gonorroe Bij verdenking op gonokokkenarthritis: ook op gonorroe testen en eventuele huidlesies onderzoeken. Verbetering binnen 1 dag bij gonorroe-therapie: ondersteunt diagnose. Borrelia: Lyme disease Alleen onderzoek, als andere oorzaken uitgesloten zijn of indien onbehandelde tekenbeet, erythema migrans of neurologische symptomen (neuritis cranialis, meningoradiculitis) in anamnese. Bij Borrelia is IgG serologie bij 99% positief, maar dit is niet bewijzend. PCR van synoviaalvocht is >85% positief. Negatieve IgG sluit Borreliose uit. • Therapie Na afname van onderzoeksmateriaal direct antibiotica geven op basis risicofactoren. Eerste 2 wk intraveneus daarna oraal (2-4 wk). Tevens dagelijkse naalddrainage. Indien vocht- en leukocyten produktie langer dan 1 wk duurt chirurgische drainage overwegen. Bij heup en schouder direct chirurgische drainage, zeker bij jong kind (heupkop zeer kwetsbaar). Bij gonokokkenarthritis is drainage meestal niet nodig.


Inhoud - Index -

13

Septische bursitis Meestal olecranon en prepatellaire bursa. • Etiologie Door (micro)trauma huidflora in bursa: • Staphylococcus aureus: 80% • Streptococcus pyogenes:18%. • Klinisch beeld Lokale pijn, zwelling en cellulitis. Beperking in actieve bewegelijkheid gewricht, maar niet in passieve mobiliteit: verschil met septische arthritis. • Diagnose Grampreparaat en kweek bursavocht. • Therapie Alleen antibiotica vaak onvoldoende. Combineren met, in begin dagelijkse, naaldaspiratie. Antibiotica 5 dg voortzetten nadat bursavocht steriel is geworden. Bij interventie binnen 1 wk meestal binnen 10 dg genezing, hoewel symptomen weefselontsteking zelf nog weken tot maanden kunnen blijven bestaan. Indien bursitis al langer dan 1 wk bestaat is langdurige behandeling nodig.


Inhoud - Index -

13

Hart • Endocarditis • Profylaxe endocarditis


Inhoud - Index -

13

Endocarditis • • • •


Gezond endotheel is resistent tegen bacteriën. Wanneer abnormale bloedstroming endotheel beschadigt hechten bacteriën zich aan beschadigde endotheel en aan de thrombi aldaar. Trombus In Biofilm uit bloedplaatjes, fibrine en polysacchariden ontstaan microkolonies, die moeilijk bereikbaar zijn voor immunologische afweer. Deze microkolonies zijn matig metabool actief en dus weinig gevoelig voor antibiotica, die bovendien slecht kunnen doordringen in de matrix. • Etiologie In thuissituatie • Staphylococcus aureus: 35% • Streptococcus spp: 30% • Enterococcus spp 10% • Coagulase negatieve Staphylococcus: 5% • Polymicrobieel: 5% • Gramnegatieve staven: 5% • Gramnegatieve coccen uit HACEK groep: 5% • Onbekend: 5%. Tijdens opname • Staphylococcus aureus: 55% • Enterococcus spp: 15% • Coagulase negatieve Staphylococcus: 10% • Gramnegatieve staven: 5% • Candida: 5% • Streptococcus spp: 5%. • Klinisch beeld Geen specifiek beeld. Sommige symptomen treden geleidelijk op. In beginfase maar bij 30-45% hartgeruis. Sommige symptomen ontstaan vooral bij bepaalde bacteriën, zoals micro-abcessen bij S. aureus. Subacuut Subfebriele temperatuur, malaise en geleidelijk toenemende symptomen die passen bij endocarditis. Vaak matig virulente bacterie, zoals vergroenende streptokok. Acuut Septisch beeld. Infectie door virulente bacterie, zoals S. aureus. • • • • • •

koorts: 80-90% hartgeruis (10-40% toenemend hartgeruis): 80-85% koude rillingen en transpiratie: 40-70% malaise, anorexie, gewichtsverlies: 25-50% spieren gewrichtspijnen: 10-30% arteriële emboliën: 20-50%

Inhoud - Index • • • •

14

splenomegalie: 15-50% neurologische symptomen (CVA): 20-40% petechiën: 10-40% trommelstokvingers: 10-20%

• Diagnose Laboratorium • • • • •

verhoogde BSE: 90% anemie: 70-90% circulerende immuuncomplexen: 65-100% positieve reumafactor: 50% leukocytose: 20-30%

CRP Is maat voor ernst, omvang en progessie van osteomyelitis en tevens maat voor respons en duur therapie: zie CRP. Bloedkweek Niet alleen belangrijk voor diagnose, maar ook voor resistentiepatroon. Positieve bloedkweken is enige gemeenschappelijke en frekwentste kenmerk bij endocarditis door S. aureus. acute endocarditis 3 sets bloedkweken (met tussenpauze van 1 uur) vanuit verschillende punctieplaatsen. Na afname bloedkweken direct antibiotica geven. subacute endocarditis Pas antibiotica geven nadat 6 sets bloedkweken afgenomen zijn. Op eerste dag 3 sets bloedkweken met tussenpauzes van 1 uur. Wanneer deze volgende dag nog negatief zijn, dan op tweede dag opnieuw 3 sets bloedkweken afnemen. Beeldvorming Trans Esophageale Echocardiografie: gevoeligheid 91% en specificiteit 97%. Trans Thoracale Echocardiografie: gevoeligheid 60%. TEE is gevoeliger dan TTE bij: • • • • • • •

ouderen kunstklep pacemaker endocarditis waarbij de klep niet betrokken is perivalvulaire abcessen rechtzijdige endocarditis endocarditis door S. aureus

• Therapie SWAB - bij empirische antibiotische behandeling van volwassen patiënten met infectieuze endocarditis is de toediening steeds intraveneus SWAB - natieve

klep; subacuut begin en langdurig beloop: 2x 106 IU 6 dd + gentamicine 1x 3 mg/kg/dg - penicilline allergie: vancomycine 2x 15 mg/kg/dg (max 1 g) + gentamicine 1x 3 mg/kg/dg - benzylpenicilline

SWAB - natieve

klep; acuut begin en fulminant verloop, of intraveneus druggebruik: 6x 2 g/dg + gentamicine 1x 3mg/kg/dg - penicilline allergie: vancomycine 2x 15 mg/kg/dg (max 1 g) + gentamicine 1x 3 mg/kg/dg - flucloxacilline

Inhoud - Index -

15

SWAB - kunstklep: - vancomycine

2x 15 mg/kg/dg (max 1 g) + gentamicine 1x 3 mg/kg/dg

Streptococcus spp., Streptococcus bovis, Streptococcus agalactiae: • penicilline G 4x 2-3 miljoen E/dg iv: 4 wk + gentamicine 1x 3 mg/kg/dg iv: 2 wk • ceftriaxon 1x 2g/dg iv: 4 wk bij milde penicilline allergie • vancomycine 2x 15 mg/kg/dg (max 1 g) iv: 4 wk bij penicilline allergie Enterococcus: • penicilline G 4x 3-4 miljoen E/dg iv: 4-6 wk + gentamicine 3x 1mg/kg/dg iv: 4-6 wk • amoxicilline 6x 2 g/dg iv: 4-6 wk + gentamicine 1x 3 mg/kg/dg iv: 4-6 wk • vancomycine 2x 15 mg/kg/dg (max 1 g) iv: 4-6 wk Cefalosporine en carbapenem zijn niet actief tegen Enterococcus. Staphylococcus aureus: • flucloxacilline 6x 2 g/dg iv: 4-6 wk + gentamicine 1x 3 mg/kg/dg iv: 3-5 dg • cefazoline 3x 2 g/dg iv: 4-6 wk + gentamicine 1x 3 mg/kg/dg iv: 3-5 dg bij milde penicilline allergie • vancomycine 2x 15 mg/kg/dg (max 1 g) iv: 4-6 wk bij penicilline allergie en bij methicilline resistentie HACEK bacteriën: • ceftriaxon 1x 2 g/dg, iv: 4 wk • amoxicilline 6x 2 g/dg iv: 4 wk + gentamicine 1x 3 mg/kg/dg iv: 4 wk

Links • Inhoud • Index • Profylaxe endocarditis

Inhoud - Index -

13

Profylaxe endocarditis Tijdens ingreep in mond-keelholte, tractus digestivus, geïnfecteerde tractus urogenitalis of geïnfecteerde huid ontstaat vaak bacteriëmie: risico voor kwetsbare patiënten. Wanneer en hoe antibiotica 30-60 min vooraf aan ingreep, liefst parenteraal. Bij start ingreep dient antibiotica concentratie in bloed op niveau te zijn waardoor bacteriën direct aangegrepen worden voordat ze de kans hebben gehad om zich in weefsels te nestelen. Toediening tot 1 uur na start ingreep is nog zinvol maar minder effectief. Op later tijdstip is alleen volledige therapie zinvol indien alsnog actie gewenst is. Bij tandheelkunde en geïnfecteerde huid is oraal antibioticum ook effectief. Wanneer profylaxe? • bij eerder doorgemaakte endocarditis • bij hartklepprothese, inclusief bioprothese, allograft en conduit • bij bepaalde aangeboren hartafwijkingen: • onbehandelde cyanotische hartafwijkingen. • met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen. • volledig gecorrigeerde hartafwijking met gebruikmaking van prothese materiaal: alleen gedurende de eerste zes maanden na behandeling. • behandelde aangeboren hartafwijking met restafwijking terplekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd. Geen profylaxe bij: • onschuldig (functioneel) geruis • secundum type ASD • VSD zonder cyanose • mitralisklepprolaps • mitralisklepinsufficiëntie of stenose • aortaklepinsufficiëntie of stenose • aortabuisprothese zonder aortaklep • bicuspide aortaklep • ischaemische hartziekten • status na coronair- interventie, incl. stent, of –chirurgie • pacemaker of geïmplanteerde cardiodefibrillator • hypertrofische cardiomyopathie. Bij welk ingrepen profylaxe? • Geïnfecteerd weefsel • Mondholte en bovenste luchtwegen • Tractus digestivus • Tractus urogenitalis Geïnfecteerd weefsel Zoals: • incisie van huidabces • ontlasten furunkel. Geen profylaxe bij tatoeage en piercing.

Inhoud - Index SWAB - profylaxe

30-60 vooraf aan ingreep geven

SWAB - volwassen: - kind:

flucloxacilline 2 g po, zonodig im of iv flucloxacilline 50 mg/kg (max 2 g) po, zonodig im of iv

SWAB - bij

penicilline allergie of penicilline therapie in de 7 dg voor ingreep: - volwassen: clindamycine 600 mg po - kind tot 10 kg: clindamycine 150 mg po - kind 10-30 kg: clindamycine 300 mg po - kind 30-70 kg: clindamycine 450 mg po - kind >70 kg: clindamycine 600 mg po

Mondholte en bovenste luchtwegen Mondholte • alle tandheelkundige/mondhygiënische behandelingen met tandvlees manipulatie • alle wortelkanaalbehandelingen waarbij instrumentarium door het foramen apicale gaat • alle extracties of verwijdering van wortelresten • alle operatieve ingrepen in de mond • kaakchirurgische ingrepen, inclusief abcesincisie • parodontale chirurgie • operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief botankers. Geen profylaxe bij: • geven van locaal anesthesie • nemen van intra-orale röntgenfoto’s • aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische apparatuur • natuurlijke uitval van (melk)gebitselementen • optreden van bloeding van lippen of orale mucosa door een trauma.

Bovenste luchtwegen • tonsillectomie en adenoidectomie • sinusdrainage. Geen profylaxe bij: • intubatie • bronchoscopie met of zonder biopt • pleurapunctie. SWAB - profylaxe


SWAB - volwassen:

amoxicilline 3 gram po bij voorkeur dispers - kind: amoxicilline-suspensie 50 mg/kg po, max 3 g

SWAB - volwassen: - kind: SWAB - bij

amoxicilline 2 g iv amoxicilline 50 mg/kg iv, max 2 g

penicilline allergie of penicilline therapie in de 7 dagen vooraf aan ingreep: - volwassen: clindamycine 600 mg po, of clindamycine 600 mg iv - kind tot 10 kg: clindamycine 150 mg po - kind 10-30 kg: clindamycine 300 mg po - kind 30-70 kg: clindamycine 450 mg po - kind >70 kg: clindamycine 600 mg po, of - clindamycine 20 mg/kg iv, max 600 mg

14

Inhoud - Index -

15

Tractus digestivus • alléén bij diagnostische of therapeutische endoscopieën waarbij antibiotica worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. Zoals: ERCP bij (verdenking) op galwegobstructie, behandeling Zenker’s divertikel. Profylaxe ook richten op enterokokken. • bij gastrointestinale chirurgie en galwegchirurgie. Profylaxe ook richten op enterokokken. Geen profylaxe bij: • gastroduodenoscopie met of zonder biopt • colonoscopie met of zonder biopt/poliepectomie • dilatatie van de slokdarm • banding van hemorroïden • coagulatietherapie • sclerosering • ERCP met of zonder sfincterotomie bij patiënt zonder (verdenking op) galwegobstructie • PEG inbrengen • leverbiopt of andere, echogeleide, puncties • endoecho (EUS) • laparotomie (schoon-besmette ingreep met risico op wondinfectie <15%). SWAB - profylaxe

30-60 vooraf aan ingreep geven, bij vancomycine 1-2 uur vooraf aan ingreep


amoxicilline 3 gram po bij voorkeur dispers amoxicilline-suspensie 50 mg/kg po, max 3 g

SWAB - volwassen:

amoxicilline 2 g iv - kind: amoxicilline 50 mg/kg iv, max 2 g

SWAB - bij

penicilline allergie of penicilline therapie in de 7 dagen vooraf aan ingreep: vancomycine 1 g iv, 1-2 uur vooraf aan ingreep - kind: vancomycine 10 mg/kg iv, max 1 g, 1-2 uur vooraf aan ingreep. - volwassen:

Tractus urogenitalis Alle diagnostische en chirurgische ingrepen waarbij antibiotica worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. Zoals cystoscopie bij (verdenking op) urineweginfectie. Profylaxe ook richten op enterokokken. Geen profylaxe bij: • inbrengen of verwijderen van IUD • ongecompliceerde bevalling • abortus curettage • inbrengen/verwijderen van blaascatheter. SWAB - profylaxe



amoxicilline 3 gram po bij voorkeur dispers amoxicilline-suspensie 50 mg/kg po, max 3 g

SWAB - volwassen:

amoxicilline 2 g iv - kind: amoxicilline 50 mg/kg iv, max 2 g

SWAB - bij

penicilline allergie of penicilline therapie in de 7 dagen vooraf aan ingreep: vancomycine 1 g iv, 1-2 uur vooraf aan ingreep - kind: vancomycine 10 mg/kg iv, max 1 g, 1-2 uur vooraf aan ingreep. - volwassen:

Inhoud - Index -

Links • Inhoud • Index • Endocarditis

16

Inhoud - Index -

13

CZS • Infecties centraal zenuwstelsel Meningitis • Bacteriële meningitis • Virale meningitis Encefalitis • Virale encefalitis • Etiologie CZS infecties Amoeben • Amoeben Bacterieel • Leptospirosis • Borrelia: Lyme disease • Lues, syphilis Gisten-schimmel • Cryptococcus Parasitair • Toxoplasma gondii Viraal • ARBO virussen • Bofvirus • Enterovirus - Poliomyelitis • Herpes encefalitis • HIV • Rabies • VZV


Inhoud - Index -

13

Amoeben Amoeben kunnen levensbedreigende encefalitis en visusbedreigende keratitis geven. • Encefalitis • Keratitis • Acanthamoeba spp. • Balamuthia mandrillaris • Naegleria fowleri • amoeben: vrijlevende aërobe, eukaryotische, protisten met mitochondriën. Dit i.t.t. Entamoeba histolytica die anaeroob is, geen mitochondriën heeft en alleen parasietair kan leven • amoeben voeden zich met bacteriën en organisch afval: replicatie fase. Cystevorming bij ongunstige omstandigheden. • Sommige amoeben geven opportunistische infecties, waarbij besmetting meestal in warm water ontstaat. Vaak is hierbij de afweer bij patiënt op enigerlei wijze verstoord. • Legionella, Mycobacteria, Burkhilderia kunnen zich in amoeben handhaven. • Encefalitis Granulomateuze amoebe encefalitis Geleidelijk ontwikkelende encefalitis door Acanthamoeba en Balamuthia. Primaire infectie in huid, sinussen of longen, daarna hematogene verspreiding naar CZS. Huidinfectie geeft knobbels, niet-genezende ulcera en subcutane abcessen. Primaire amoebe meningoencefalitis Acute, fulminante, meningoencefalitis door Naegleria. Meestal bij kind en adolescent met recent kontakt met warm oppervlakte water. Infectie CZS via neus en olfactorius neuroepitheel. Incubatietijd is 5-7 dg. Mortaliteit door verhoogde intracraniale druk. Ziektebeeld onderscheidt zich niet van Bacteriële meningitis of meningoencefalitis, behalve dat breedspectrum antibiotica geen effect hebben. Therapie Diagnose wordt vaak postmortem of enkele dagen premortem vastgesteld. Hierdoor weinig bekend over effectieve therapie. Huidinfecties zijn succesvol behandeld met combinaties van co-trimoxazol en fluconazol of itraconazol • Keratitis Acanthamoeba keratitis Pijnlijke infectie door Acanthamoeba die kan leiden tot chronische ulceratie cornea en eventueel blindheid, Betreft gezonde personen met normale afweer, hoewel er aanwijzingen zijn dat serum-IgA verlaagd is. Kan lijken op Bacteriële, schimmel of virale infectie. Vaak wordt gedacht aan dendritische keratitis door herpes simplex virus. Diagnose Relatie met cornea trauma of erosie cornea-epitheel, gebruik ooglenzen, karakteristieke ringvormige infiltraat en ontbreken reactie op antibiotica zijn aanwijzingen. Amoebe kan gekweekt worden uit cornea schraapsel of biopt maar niet van uitstrijk met wattenstok. Kweken van spoelvloeistof, ooglenzen zelf en lenzendoosje zijn hierbij vaak positief.

Inhoud - Index Therapie Lokale antibiotica/desinfectantia en chirurgie zijn vaak effectief.

Links • • • •

Inhoud Index CZS Oog

14

Inhoud - Index -

13

Bacteriële meningitis • • • • • •

Etiologie Klinisch beeld Aanpak kind Aanpak volwassene Diagnose Therapie

• Dexamethasone • Preventie Bij verdenking meningitis • na bloedkweken en lumbaalpunctie therapie starten: hoe eerder des te beter het resultaat. • vooraf aan eventuele CT-scan: eerst bloedkweken afnemen en therapie starten. Starten met empirische therapie op basis van leeftijd en anamnese. Bloedkweken en liquor analyse (leukocyten, eiwitgehalte, glucose gehalte) geven meestal voldoende aanwijzingen voor eventuele bacteriële meningitis. Risicofactoren: • HIV • alcohol abusus • liquor lekkage • immuundeficientie • recent schedeltrauma • diabetes mellitus • niertransplantatie • kind jonger dan 1 mnd • Etiologie Totaal • Streptococcus pneumoniae (pneumokok): 45-50% • Neisseria meningitidis (meningokok): 20-25% • Streptococcus agalactiae (streptokok groep B): 10-15% • Listeria monocytogenes: 5-10% • Haemophilus influenzae: 5%. Neonaat - 1 mnd • Streptococcus agalactiae, Escherichia coli • Listeria monocytogenes • Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp, Salmonella spp. 1-3 mnd • Streptococcus agalactiae, Escherichia coli • Listeria monocytogenes • Haemophilus influenzae • Streptococcus pneumoniae • Neisseria meningitidis. 3 mnd-16 jr • Streptococcus pneumoniae

Inhoud - Index -

14

• Neisseria meningitidis • Haemophilus influenzae (door vaccinatie zeldzaam geworden). 16-50 jr • Streptococcus pneumoniae: 51% • Neisseria meningitidis: 37%. >50 jr of verlaagde weerstand • Streptococcus pneumoniae • Neisseria meningitidis • Listeria monocytogenes • gramnegatieve staven. schedelbasis fractuur • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Streptococcus pyogenes. Trauma aan hoofd • Staphylococcus aureus • Staphylococcus epidermidis • gramnegatieve staven, inclusief Pseudomonas aeruginosa. CSF shunt • identiek hoofdtrauma plus Propionibacterium acnes. • Klinisch beeld 95% heeft 2 van 4 volgende symptomen: • koorts • hoofdpijn • meningeale prikkeling (nekstijfheid, fotofobie) • cerebrale dysfunctie: insulten, verward, delier, verlaagd bewustzijn. Kind Vooral bij kind komt ook misselijkheid en braken voor. Trias niet altijd aanwezig Slechts 65% heeft trias koorts, nekstijfheid en verandering in bewustzijn. Bacteriële meningitis minder waarschijnlijk bij ontbreken van alle 3 symptomen m.u.v. neonaten, bejaarden, neutropenie of hoofdtrauma waarbij dit wel kan gebeuren. Huiduitslag - petechiën Huiduitslag (erythema en maculae overgaand in petechiën en ecchymosen) wijst op Neisseria meningitidis: direct therapie starten en opname. Meningeale prikkeling Kernig, Brudzinski en nekstijfheid zijn ongevoelig: ontbreken sluit meningitis niet uit. Aanpak kind Complicaties • Immuungecompromitteerd

Inhoud - Index • papiloedeem • neurologische uitval m.u.v. hersenzenuw VI en VII • vertraging in afname lumbale punctie. Bij complicatie • direct bloedkweken, daarna • direct dexamethason + empirische therapie • daarna CT-scan, indien negatief: lumbaal punctie • als liquor onderzoek wijst op bacteriële meningitis: empirische therapie voortzetten. Geen complicatie • direct bloedkweken en lumbaalpunctie • daarna dexamethason + empirische therapie • als liquor onderzoek wijst op bacteriële meningitis: empirische therapie voortzetten. Aanpak volwassene Complicaties • Immuungecompromitteerd (zoals immunosuppressie, HIV) • anamnese met CNS-aandoening (zoals beroerte, focale infectie) • epilepsie aanval (<1 wk) • veranderd bewustzijn • papiloedeem • focale neurologische uitval • vertraging in afname lumbale punctie. Bij complicatie • direct bloedkweken, daarna • direct dexamethason + empirische therapie • daarna CT-scan, indien negatief: lumbaal punctie • als liquor onderzoek wijst op bacteriële meningitis: • positieve liquor Grampreparaat: therapie met gerichte antibiotica • negatieve liquor Grampreparaat: empirische therapie voortzetten. Geen complicatie • direct bloedkweken en lumbaalpunctie • daarna dexamethason + empirische therapie • als liquor onderzoek wijst op bacteriële meningitis: • positieve liquor Grampreparaat: therapie met gerichte antibiotica • negatieve liquor Grampreparaat: empirische therapie voortzetten. • Diagnose Liquor analyse: Er is aanzienlijke bandbreedte in waarden. Voor kind <2 mnd gelden andere normen. leukocyten 1000-5000 per μl >80% neutrofielen. Bij 10%: veel lymfocyten. eiwit 100-500 mg/dl: altijd verhoogd bij bacteriële meningitis. glucose <40 mg/dl: bij 50-60%.

15

Inhoud - Index -

16

glucose liquor: bloed <0,4: specificiteit 96%, gevoeligheid 80%. Grampreparaat Variabele gevoeligheid, maar zeer specifiek indien positief. Liquor kweek 70-85% positief. Hoewel na starten therapie opbrengst Gram en kweek daalt, toch direct na afname bloedkweek therapie geven indien lumbaalpunctie niet direct daarna verricht wordt. Liquor latex agglutinatie Ongevoelig: mogelijk zinvol indien Gram en kweek negatief zijn. Bloedkweek 40-90% positief. PCR bacterieel Wordt niet routinematig toegepast. Viraal PCR op herpes virus bij verdenking op herpes encefalitis. PCR op enterovirus is gevoeliger en sneller dan viruskweek. CRP Normale CRP in serum spreekt tegen bacteriële meningitis. Lactaat Bruikbaar bij postoperatieve neurochirurgische situatie, waarbij liquor lactaatconcentratie groter of gelijk aan 4,0 mmol/L het criterium is om empirische therapie te starten. Procalcitonine Is bij ernstige bacteriële meningitis verhoogd. Is bruikbaar om bacteriële meningitis te onderscheiden van virale meningitis. Wordt niet routinematig toegepast. • • • • • • • • • • • •

Therapie Onbekende verwekker Candida albicans Cryptococcus Escherichia coli Groep B streptokok: Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Meningokok: Neisseria meningitidis Pneumokok: Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis

Onbekende verwekker Primair, patient jonger dan 50/60 jr zonder risicofactoren: SWAB - start

met dexamethason 4x 10 mg/dg iv: 4 dg

SWAB - ceftriaxon

2x 2000 mg/dg iv

Inhoud - Index - cefotaxim

17

4-6x 2000 mg/dg iv, of

SWAB - penicilline

6x 2 milj E/dg iv, of

SWAB - amoxicilline

6x 2000 mg/dg iv

Primair, patient ouder dan 50/60 en/of risicofactoren: SWAB - ceftriaxon

2x 2000 mg/dg iv, of 4-6x 2000 mg/dg iv + amoxicilline 6x 2000 mg/dg iv

- cefotaxim

Secundair, na KNO-infectie: zie primair Secundair, na chirurgie of trauma: 6x 2000 mg/dg iv +  ceftazidim 6x 1000 mg/dg iv, of

SWAB - flucloxacilline

SWAB - vancomycine

2x 1000 mg/dg iv + ceftriaxon 2x 2000 mg/dg iv, of cefotaxim 4-6x 2000 mg/dg iv


6x 2000 mg/dg iv + ceftriaxon 2x 2000 mg/dg iv, of cefotaxim 4-6x 2000 mg/dg iv

Secundair, externe drain: SWAB - vancomycine

2x 1000 mg/dg iv + ceftazidim 6x 1000 mg/dg, of


6x 2000 mg/dg iv + ceftazidim 6x 1000 mg/dg iv

Secundair, shunt: SWAB - vancomycine

2x 1000 mg/dg iv + ceftriaxon 2x 2000 mg/dg iv

SWAB - vancomycine

2x 1000 mg/dg iv + rifampicine2x 600 mg/dg iv, eventueel + vancomycine intrathecaal 2x 10 mg/dg


6x 2000 mg/dg iv + ceftriaxon 2x 2000 mg/dg iv

Candida albicans SWAB - fluconazol 800 mg op dag 1, daarna 1x 400 mg/dg iv: 6 wk Cryptococcus SWAB - amfotericine B 1x 0.7 mg/kg/dg iv: 2 wk + 5-flucytosine 4x 25 mg/kg/dg iv: 2 wk, gevolgd door fluconazol 800 mg op dag 1, daarna 1x 400 mg/dg po: 8 wk SWAB - indien

niet ernstig ziek: - fluconazol 800 mg op dag 1, daarna 1x 400 mg/dg po: 10 wk

SWAB - secundaire

profylaxe bij laag CD4 aantal.

Inhoud - Index -

18

Escherichia coli SWAB - amoxicilline gevoelig: - amoxicilline 6x 2000 mg/dg iv: 3 wk SWAB - amoxicilline

resistent: 2x 2000 mg/dg iv, of - cefotaxim 4-6x 2000 mg/dg iv, eventueel + gentamicine - ceftriaxon

Groep B streptokok SWAB - penicilline 6x 2 milj E/dg iv: 2 wk Haemophilus influenzae SWAB - amoxicilline gevoelig: - amoxicilline 6x 2000 mg/dg iv: 7-10 dg SWAB - amoxicilline

resistent: - ceftriaxon 2x 2000 mg/dg iv, of - cefotaxim 4-6x 2000 mg/dg iv: 7-10 dg

Listeria monocytogenes SWAB - amoxicilline

6x 2000 mg/dg iv: 2-6 wk + gentamicine 1x/dg: 3-7 dg, of

SWAB - amoxicilline

6x 2000 mg/dg iv: 3-6 wk

SWAB - bij

amoxicilline allergie: - cotrimoxazol 3x 960-1920 mg/dg iv: 2-6 wk

Meningokok SWAB - penicilline 12-24 milj E/24 uur iv: 1 wk SWAB - bij

betalactam allergie: 2x 2000 mg/dg iv, of - cefotaxim 4-6x 2000 mg/dg iv - ceftriaxon

SWAB - chemoprofylaxe

voor contacten kan geïndiceerd zijn, met als doel preventie door eliminatie van dragerschap bij contacten van indexpatiënt. - meldingsplichtige ziekte groep B.

Pneumokok SWAB - penicilline gevoelig: - penicilline 12-24 milj E/24 uur iv: 10-14 dg SWAB - penicilline

ongevoelig: - vancomycine 2x 1000 mg/dg iv: 10-14 dg + ceftriaxon 2x 2000 mg/dg iv, of cefotaxim 4-6x 2000 mg/dg iv: 10-14 dg

SWAB - bij

betalactam allergie: 2x 2000 mg/dg iv, of - cefotaxim 4-6x 2000 mg/dg iv: 10-14 dg - ceftriaxon

Staphylococcus aureus SWAB - flucloxacilline 6x 2000 mg/dg iv: 2-3 wk, eventueel + gentamicine 1x/dg iv SWAB - bij

betalactam allergie: 2x 1000 mg/dg iv: 2-3 wk, eventueel + gentamicine 1x/dg iv

- vancomycine

Inhoud - Index -

19

Staphylococcus epidermidis SWAB - meticilline resistent: - vancomycine 2x 1000 mg/dg iv: 2-3 wk + rifampicine 2x 600 mg/dg iv: 2-3 wk SWAB - meticilline

gevoelig: - flucloxacilline 6x 2000 mg/dg iv: 2 wk

• Dexamethasone Ontstekingsreacties in subarachnoïdale ruimte draagt sterk bij tot morbiditeit en mortaliteit van bacteriële meningitis. Onderdrukking ontstekingsreacties geeft vermindering van pathofysiologische gevolgen (zoals cerebraal oedeem, verhoogde intracraniale druk, cerebrale vasculitis, neurologische schade). Zijn deze pathofysiologische gevolgen eenmaal ontstaan, dan geeft dexamethasone geen herstel. Lysis van bacteriën door antibiotica kunnen produktie van cytokinines stimuleren: dexamethasone voorafgaande aan antibiotica geven. Mogelijk nadeel dexamethasone is verminderde permeabiliteit van hersenbloedbarrière voor antibiotica: 10-20 min voor of minstens gelijktijdig met start antibiotica geven. • dexamethasone 4x 0,15 mg/kg iv: 2-4 dg Neonaat Er zijn onvoldoende gegevens over effect dexamethasone. Kind >6 wk Aanbevolen bij Haemophilus influenzae type b. Controversieel bij Streptococcus pneumoniae. Volwassenen Aanbevolen bij verdenking op pneumokokken meningitis. • Preventie Profylaxe meningokok SWAB - huisgenoten

(knuffelcontacten) in de 7 dagen voor ziekte van indexpatiënt. contacten vergelijkbaar met gezinscontacten (ook medepatiënten). - medewerkers na mond op mondbeademing of vergelijkbare zeer nauwe contacten. - op school en kinderdagverblijf: klas-, groepsgenoten en onderwijzer(es), leidsters alleen als zich in de klas twee of meer geassocieerde gevallen (inclusief indexpatiënt) binnen 31 dagen na eerste ziektedag van indexpatiënt voordoen. - patiënt zelf vóór verlaten van ziekenhuis (tenzij behandeld met ceftriaxon). - nauwe

SWAB - profylaxe:

contactpersonen binnen 24 uur na eerste ziekteverschijnselen indexpatiënt.

SWAB - volwassenen - rifampicine

en kind >12 jaar: 2x 600 mg/dg po: 2 dg

SWAB - kind

3 mnd tot 12 jr: - rifampicine 2x 10 mg/kg/dg po: 2 dg, max. 600 mg

SWAB - kind

<3 mnd: 2x 5 mg/kg/dg po: 2 dg

- rifampicine

of SWAB - volwassenen, - ceftriaxon

zwangeren en kind >15 jaar: 250 mg im: eenmalig

Inhoud - Index SWAB - kind

20

<16 jr: 125 mg im: eenmalig

- ceftriaxon

of SWAB - volwassenen

en kind >15 jr: 500 mg po: eenmalig

- ciprofloxacine SWAB - kind

<16 jr: - uitsluitend na overleg met kinderarts-infectioloog.

Cave School en kinderdagverblijf: profylaxe pas na bewezen meningokokken infectie. Na herstel patiënt ook profylaxe: penicilline is niet effectief tegen dragerschap. Vaccinatie meningokok: Conjugaat vaccin tegen serogroep C: eenmalig in combinatie met BMR-vaccin op 14e maand. Vaccinatie Haemophilus: Op 2e, 3e en 4e maand wordt gemengde DKTP-Hib. Vierde injectie op 11e maand.

Links • Inhoud • Index • CZS

Inhoud - Index -

13

Virale encefalitis • • • •

ARBO virussen Herpes encefalitis Bofvirus Mazelen

• Therapie SWAB - Herpes simplex: - acyclovir 3x 10 mg/kg/dg iv: 10-14 dg - foscarnet 2x 90 mg/kg/dg iv: >10 dg, bij resistentie tegen acyclovir SWAB - CMV: - ganciclovir

2x 5 mg/kg/dg iv: 14 dg + foscarnet 3x 60 mg/kg/dg of 2x 90 mg/kg/dg: 14 dg - alleen foscarnet bij resistentie voor ganciclovir SWAB - VZV: - acyclovir

3x 10 mg/kg/dg iv: 10-14 d

• Vaccinatie Bof, mazelen en polio.

Links • • • •

Inhoud Index Virale meningitis Virologie

Inhoud - Index -

13

Virale meningitis • • • •

Etiologie Klinisch beeld Diagnose Therapie - preventie

• virale CZS-infectie: meestal mild beeld en spontaan genezend. • vaker acute virale meningitis plus meningo-encefalitis dan alleen encefalitis. • allerlei virale infecties geven vaak ook CZS symptomen, zoals hoofdpijn en lethargie. • Etiologie Aseptische meningitis Vroeger was eventuele virus niet aan te tonen, nu lukt dat bij 75-90%. Virus kan zowel meningitis als encefalitis geven: vaak meningo-encefalitis. Belangrijkste virussen • HSV-1: encefalitis • HSV-2: meningitis • locale Herpes zoster, Gordelroos, focale encefalitis • Enterovirus: aseptische meningitis, vooral in zomermaanden • HIV: aseptische meningitis, subacute encefalitis • ARBO virussen: encefalitis, in zomer en najaar als epidemie in bepaalde landen • Rabies • Bofvirus, Poliomyelitis en Mazelen: zeldzaam sinds vaccinatie. Enterovirus en ARBO virus 75-90% acute virale meningitis ontstaat door enterovirus, rest vooral door ARBO-virussen. Eerst primaire viremie waarbij organen, vaak lever en milt, geïnfecteerd raken. Primaire viremie valt meestal samen met eerste ziektesymptomen. In lever en milt replicatie, waarna secundaire viremie met grote aantallen virus. Meningitis ontstaat meestal door secundaire viremie. Herpes simplex virus HSV-1 kan encefalitis geven, HSV-2 geeft vooral meningitis. 15-35% primaire infecties geven ook meningitis klachten: hoofdpijn, fotofobie, meningeale prikkeling. Vaker vrouw dan man. • Klinisch beeld Virale meningitis • vaak koorts en hoofdpijn • 50% misselijkheid en braken • 35% geen meningeale prikkeling. Bij kind <2 jr meestal alleen koorts, prikkelbaar, soms met stuipen: slechts bij 10% meningeale prikkeling. Virale encefalitis Bij encefalitis ook cerebrale functies aangedaan: verandering in bewustzijn, abnormale mentale status, uitval motorische en sensorische functies. Daarnaast meningitis symptomen. Differentiaal diagnose Cruciaal om behandelbare etiologie op te sporen, zoals: • Borrelia, Treponema pallidum, Leptospirosis (spirocheten) • Tuberculose

Inhoud - Index • • • • • •

14

Listeria monocytogenes Toxoplasma gondii Cryptococcus en andere gisten en schimmels Brucella Coxiella burnetii Rickettsia.

Prognose Bij volwassenen goed, bij kind <1 jr vaak blijvende gevolgen. • Diagnose Liquor • pleiocytosis met 10-500 leukocyten • normaal tot licht verhoogd eiwit (<100 mg/dl) • normale glucose Lumbaal punctie herhalen als koorts en andere symptomen na enige dagen niet verdwijnen. Indien na 24-48 uur nog polymorfonucleaire neutrofielen dan is bacteriële meningitis of parameningeale infectie waarschijnlijker dan virale meningitis. Lymfocytaire pleiocytosis met laag glucose wijst op Listeria, schimmels, Mycobacterium of niet-infectieuze ontsteking. Kweek Indien liquor op viruskweek dan altijd ook keelkweek (in virustransportmedium) en feces: hierin is virus als eerste aantoonbaar. Soms kunnen keelkweek en feces misleidend zijn als enterovirus toevallige co-infectie is. PCR Bij verdenking op herpes encefalitis. Serologie Vooral van belang bij ARBO-virus. • Therapie - preventie Meestal alleen ondersteunend. SWAB - Herpes

simplex: 3x 10 mg/kg/dg iv: 10-14 dg - foscarnet 2x 90 mg/kg/dg iv: >10 dg, bij resistentie tegen acyclovir - acyclovir

SWAB - CMV: - ganciclovir

2x 5 mg/kg/dg iv: 14 dg + foscarnet 3x 60 mg/kg/dg of 2x 90 mg/kg/dg: 14 dg - alleen foscarnet bij resistentie voor ganciclovir SWAB - VZV: - acyclovir

3x 10 mg/kg/dg iv: 10-14 d

Vaccinatie Bof, mazelen en polio.

Links • Inhoud

Inhoud - Index • Index • CZS • Virale encefalitis

15

Inhoud - Index -

13

Diarree • Anamnese diarree • • • • • •

Misselijkheid, braken Waterige diarree Bloed, pijn en/of koorts Persisterende diarree Parasitaire diarree Reiziger en diarree

• Diarree zonder infectie • Indicatie onderzoek • Welke feceskweek • Therapie diarree • Preventie diarree Acute diarree >2x per dag ontlasting, duur <2 wk. Vaak Toxinen produktie. Chronische diarree Persisterend: >2 wk. Chronisch: >4 wk. Cave indien: • jonger dan 2 jaar en ouder dan 70 jaar • kwetsbaar voor verstoring vocht- en/of elektrolyten balans (diabetes, hart- en nierziekten) • Anamnese diarree Vragen • waar ontstaan (thuis, op reis), sinds wanneer? • frekwentie en hoeveelheid? • feces: waterig, breijig, slijm en/of bloed erbij, vettig? • koorts, hoofdpijn, spierpijn, verwardheid, gewichtsverlies? • uitdroging: duizelig bij opstaan, flauwvallen, sufheid, huidturgor? • medicijngebruik? • ook diarree bij personen in omgeving? Symptomen • misselijkheid, braken, boeren en maagzuur wijzen op maag. • volumineuze, laag frekwente, diarree wijst op dunne darm. Infectie remt vloeistofabsorptie (een functie van dunne darm) en stimuleert tevens secretie darmmucosa: volumineus. Reservoirfunctie colon blijft intact: lage frekwentie ontlasting. • winderigheid, stinkende ontlasting en drijvende feces wijzen op malabsorptie in dunne darm. Niet geabsorbeerde voeding stimuleert bacteriële overgroei: geeft gassen en stinkende afbraakprodukten. Niet geabsorbeerde vetten zorgen voor drijfvermogen feces. • frekwente diarree in kleine hoeveelheden en krampen rond de navel wijzen op colon. Reservoirfunctie colon is aangetast: hoge frekwentie ontlasting. • tenesmus en bloederige, muceuze feces wijzen op colitis.

Inhoud - Index -

14

• koorts, koude rillingen, zweten wijzen op invasive infectie: bacteriemie. • gewichtsverlies wijst op malabsorptie of maligniteit. Vragen aan reiziger • Anamnese reis • Misselijkheid, braken Toxine Incubatietijd meestal <12 uur. Toxine is al in het voedsel zelf geproduceerd: direct werkzaam. • Bacillus cereus • Staphylococcae Virus • Virale gastro-enteritis Incubatietijd: 12-36 uur. Langer dan bij toxine omdat virus eerst in darm repliceert. • Rotavirus • Adenovirus • Caliciviridae, Norwalk virus - Norovirus Alleen voor rota -en adenovirus bestaat routinetest. Virus m.n. tijdens diarreefase in feces aanwezig. Norovirus oorzaak 30-50% epidemieën bij instellingen en cruiseschepen. • Waterige diarree Bijna elke darmpathogeen kan waterige diarree geven. Toename volume Enterotoxines geven versterkte secretie van elektrolyten plus water terwijl reservoirfunctie colon intact blijft: laag frekwente maar volumineuze diarree. Geen darmontsteking. Bacterie • ETEC (Enterotoxogene Escherichia coli) • Salmonellae • Clostridium difficile • Vibrio cholerae Virus • Virale gastro-enteritis • • • •

Rotavirus Adenovirus Norovirus, Norovirus astrovirus

Protozoa • Giardia lamblia • Cryptosporidium parvum • Cyclospora cayetanensis • Bloed, pijn en/of koorts Reservoirfunctie colon is aangetast: frekwente diarree in kleine hoeveelheden.

Inhoud - Index Cave Koorts en diarree bij reiziger uit tropen kan wijzen op malaria. Ernstige pijn kan wijzen op ischemie darm, vooral bij >50 jr. Bloed Hemorrhagische colitis geeft bloed en slijm (uit distale dunne darm) in feces. Pijn Ontstekingen in colon geven buikpijn en tenesmus. Koorts Invasive m.o. geven koorts. • • • • • • • •

Shigella Campylobacter jejuni Escherichia coli O157:H Vibrio parahemolyticus Entamoeba histolytica Yersinia enterocolitica Clostridium difficile Salmonellae

Systemische symptomen • Buiktyfus • Parasitaire diarree Met koorts • Cryptosporidium parvum • Entamoeba histolytica • Isospora belli Met bloed • Entamoeba histolytica • Trichuris trichuria Persisterend • Balantidium coli • Blastocystis hominis • Cryptosporidium parvum • Cyclospora cayetanensis • Dientamoeba fragilis • Entamoeba histolytica • Giardia lamblia • Isospora belli • Microsporidia • Mijnwormen • Strongyloïdes stercoralis • Trichuris trichuria

15

Inhoud - Index -

16

• Diarree zonder infectie Reiziger en diarree 7-33% reizigers met >1 diarree-aanval tijdens reis krijgen later postinfectieuze “irritable bowel syndrome”. Ook kan tijdens reis een bestaande subklinische aandoening tot uiting komen 7-33% reizigers met >1 diarree-aanval tijdens reis krijgen later postinfectieuze “irritable bowel syndrome”. Ook kan tijdens reis een bestaande subklinische aandoening tot uiting komen

Differentiaal diagnose • irritable bowel syndrome • inflammatory bowel disease • ischemie van de darmen • laxativa abusis • partiële obstructie • rectosigmoid abces • Whipple’s disease • pernicieuze anemie • diabetes • malabsorptie • diverticulitis van dunne darm • scleroderma • coeliakie • Systemische infecties via darm Diarree kort of afwezig Darm dient alleen als toegangspoort voor m.o. • Clostridium botulinum • HAV • Listeria monocytogenes • Buiktyfus • Toxoplasma gondii • Vibrio vulnificus • • • • • • • •

Indicatie onderzoek sterke waterige diarree met uitdroging frekwente ontlasting met bloed en slijm (dysenterie) diarree met koorts >38,5 °C meer dan 6 ontlastingen per dag of duur diarree > 48 uur diarree met ernstige buikpijn bij patiënt >50 jr diarree bij patiënt >70 jr diarree bij verlaagde afweer (HIV, transplantatie).

• Welke feceskweek Banale kweek Salmonellae, Shigella en Campylobacter jejuni. Diarree >1 dg plus één van volgende factoren: • koorts • bloederige ontlasting • dehydratie symptomen

Inhoud - Index • systemische symptomen • recent gebruik van antibiotica (ivm eventuele resistentie) • bezoek dagverblijf (epidemiologisch belang) Plus specifieke kweek bij: • • • •

acute bloederige diarree: Escherichia coli O157:H. eten rauwe schelpdieren in voorafgaande 3 dagen: Vibrio parahemolyticus. ouder kind in herfst en winter met buikpijn: Yersinia enterocolitica. patiënt afkomstig uit ziekenhuis of na antibiotica gebruik: Clostridium difficile.

• Toxinen Neurotoxine Toxinevorming in voedsel. Werkt op autonome zenuwstelsel. • Staphylococcae enterotoxine B • Bacillus cereus braaktoxine • Clostridium botulinum neurotoxine Enterotoxinen Toxinevorming in darm. Activeert secretie zonder schade aan mucosa. • • • • • •

Vibrio cholerae Enterotoxogene Escherichia coli (ETEC) Salmonellae Campylobacter jejuni Clostridium perfringens toxine type A Clostridium difficile toxine type A

Cytotoxinen Toxinevorming in darm. Beschadigt mucosa. • Shigella boydii, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella sonnei: Shiga toxine • Escherichia coli O157:H: Shiga toxine.

Links • Inhoud • Index • Diarree

17

Inhoud - Index -

13

Persisterende diarree • • • • •

Persisterende infecties Post-infectieuze processen Chronische gastro-intestinale ziekte door darminfectie geluxeerd Diagnose Therapie

Na reiziger’s diarree: • 3-10%: >2 wk klachten • 1-3%: >1 mnd klachten, waarbij vaak geen pathogeen aantoonbaar is. • Hoe langer klachten, des te vaker is protozoo oorzaak. • Klachten >3-4 mnd: grotere kans op post-infectieuze processen. • Soms luxeert reizigers diarree reeds bestaande subklinische gastro-intestinale aandoening: dan vaak meerdere diarree-aanvallen tijdens reis. • Persisterende infecties Parasieten • Giardia lamblia • Entamoeba histolytica • Dientamoeba fragilis • Microsporidia • Cyclospora cayetanensis • Isospora belli Bacteriën • EAEC (entero-adherente Escherichia coli) • Aeromonas • Plesiomonas • Yersinia enterocolitica • Clostridium difficile Onbekende pathogenen Het is waarschijnlijk dat er nog onbekende darmpathogenen zijn Tropische spruw Persisterende reiziger’s diarree met malabsorptie, steatorrhea, vermoeidheid, gewichtsverlies en vaak (60%) tekort aan foliumzuur en vitamine B12. Endoscopisch en histologisch beeld lijkt op coeliakie Mogelijk infectieuze oorzaak. Vaker bij reizigers die langdurig in nauw contact met lokale bevolking zijn geweest. Ontstaat na acute diarree. Kan soms pas na jaren tot uiting komen Vooral in Caribbisch gebied (Puerto Rico, Dominicaanse republiek) en Zuid-Oost Azië Incidentie is de laatste jaren sterk afgenomen. In Nepal 5-6 gevallen per 1500 patiënten met diarree • tetracycline 3x 250 mg/dg po: 6 wk  plus foliumzuur 1x 5 mg/dg po Ook doxycycline is met succes toegepast

Inhoud - Index -

14

• Post-infectieuze processen Malabsorptie Niet alleen bij Giardia lamblia en tropische spruw, maar ook na acute bacteriële of virale gastroenteritis kan langdurige malabsorptie ontstaan. Door beschadiging darmmucosa kan kortdurende disaccharidase- en langdurige lactasedeficientie ontstaan Ook malabsorptie van xylose, foliumzuur en vitamine B12 komt voor Lactose intolerantie kan voor langdurige buikklachten zorgen terwijl oorspronkelijke infectie inmiddels over is. Symptoom: verergering van klachten door melkprodukten Irritable Bowel Syndroom Darm bevat een enorm zenuwstelsel met neurotransmittors (95% serotonine ontstaat in darm). Gastroenteritis kan gevolgen voor neurologie en motiliteit van maagdarmkanaal hebben. Mogelijk ontstaat verstoorde communicatie tussen darm en hersenen Voor virale gastritis en Campylobacter jejuni enteritis is dit al langer bekend, maar ook Salmonella blijkt een rol te spelen. Na een uitbraak met Salmonella enteritides bleek 30% chronische IBS te ontwikkelen Post-infectieuze IBS lijkt sprekend op IBS-syndroom. Constitutionele symptomen ontbreken en geen gewichtsverlies. Net zoals bij IBS spelen bij post-infectieuze IBS psychologische factoren een rol Stellen diagnose IBS Wanneer malabsorptie, constitutionele symptomen, structurele oorzaken en/of persisterende pathogeen uitgesloten zijn, is stellen van diagnose “post-infectieuze IBS” van belang omdat hierdoor de angst bij patiënt voor darmparasieten of darmkanker wordt onderdrukt • Chronische gastro-intestinale ziekte Door reiziger’s diarree kan reeds bestaande subklinische gastro-intestinale aandoening tot uiting komen, die de klachten veroorzaakt. Tijdens reis vaak meerdere malen diarree. Inflammatory bowel disease (IBD) In een studie werd bij 25% van 129 patiënten met bloederige reiziger’s diarree IBD vastgesteld, meestal ulceratieve colitis. Zij hadden vooraf geen gastrointestinale klachten: mogelijk was reiziger’s diarree oorzaak Coeliakie Mensen met genetische aanleg voor coeliakie blijven vaak subklinisch. Het is onbekend hoe vaak reiziger’s diarree coeliakie tot uiting brengt Colorectale maligniteit Bij persisterende diarree ook maligne processen overwegen worden, zeker bij bloederige diarree of fecaal occult bloed • Diagnose Anamnese • Anamnese diarree • Anamnese reis Persisterend? Wanneer periodes van 5-7 dg zonder diarree voorkomen: waarschijnlijk meerdere infecties Ook periodes waarin koorts en/of braken voorkomen wijzen op afzonderlijke infecties, daar beide symptomen m.n. bij begin darminfectie ontstaan

Inhoud - Index -

15

Eerder klachten? Vasthoudend doorvragen over gastrointestinale klachten, die al bestonden voor de reis Antibiotica en/of malaria profylaxe? Bij antibiotica en malariaprofylaxe (tetracycline) gebruik: denken aan Clostridium difficile. Feces onderzoek • feceskweek op Salmonellae, Shigella, Yersinia enterocolitica, EAEC (entero-adherente Escherichia coli), Aeromonas, Plesiomonas • Triple Feces Test (TFT) op Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis, Microsporidia, Cyclospora cayetanensis, Isospora belli • Toxinetest op Clostridium difficile (pseudomembraneuze colitis) • fecaal bloed en vet Bloed onderzoek • gedifferentieerd bloedbeeld • eosinofilie wijst op Invasive worminfectie: Koorts en eosinofilie • leukocytose wijst op Invasive bacteriële infectie • lymfocytose wijst op virale infectie • BSE of CRP (indien positief: post-infectieuze IBS niet waarschijnlijk • ijzer, foliumzuur, vitamine B12 (tropische spruw) Eventueel • HIV, TSH, coeliakie: ter uitsluiting Endoscopie Als laboratoriumonderzoek niets oplevert is proefbehandeling op Giardia lamblia zinvol. • wanneer proefbehandeling(en) met antibiotica geen effect • indien bloed in feces en ouder dan 50 jr • indien malabsorptie • Therapie Proefbehandeling antibiotica Respons op tinidazol of metronidazol duidt op Giardia of andere protozoo. Respons op co-trimoxazol duidt op cyclosporidium. Respons op quinoloon, claritromycine of azitromycine duidt op bacteriële oorzaak. Dieet Stapsgewijs veranderen: • eerst vermijden melkprodukten • daarna vermijden sorbitol, fruitsap en snoep • tenslotte vermijden vet voedsel. Antispasmodica Eventueel antispasmodica overeenkomstig IBS-behandeling. Darmmotiliteit Loperamide is nuttig wanneer diarree dominante klacht is.

Links • Inhoud

Inhoud - Index • Index • Diarree

16

Inhoud - Index -

13

Preventie diarree Advies reizigers, waaraan weinigen zich houden • water in gesloten fles met originele dop is meestal veilig, maar ijsblokjes zijn riskant • direct bereid en heet voedsel is meestal veilig, maar lauw voedsel is riskant • rauwe schelpdieren, krabachtigen of vis en ongepasteuriseerde melk zijn riskant. Zeep bij handenwassen Zeep bij handenwassen na toiletgang en voor bereiden voedsel is zeer effectief. In voedsel kunnen bacterien zich in enorme aantallen repliceren en handhaven i.t.t. in water. • Medicamenten Geen profylaxe tenzij: • bij chronische aandoening (zoals colitis, diabetes, nierziekte, HIV) • wanneer tijdelijke uitschakeling onacceptabel is (zoals zakenreis). Zelfmedicatie Kortdurende zelfmedicatie is effectief en zinvol bij avontuurlijke en/of budgetreizen. • loperamide: nooit als profylaxe gebruiken (risico op ileus) • quinoloon: direct bij begin buikklachten/diarree (max 3 dg) Azitromycine voor quinoloon resistente Campylobacter (Thailand) • bij reis >2 wk: metronidazol voor protozoa: eenmalig 2 g indien diarree >2 wk duurt. Direct innemen Direct innemen antibiotica op moment dat buikklachten en/of diarree ontstaan is zeer effectief: meestal is 1 tablet dan al voldoende. Advies aan patiënt • tijdens diarree vocht en lichtverteerbare voeding blijven innemen: niet vasten • bij diarree en koorts in de tropen ook aan malaria denken. • Praktijk Antibiotica zijn effectief Bij duikreizen zullen meeste duikers met diarree toch gaan duiken: afgesloten duikpak en zwemmen geven onaangenaam resultaat. Internist met diarree vroeg mij tijdens medische duikcursus in Manado om imodium. Ik zei dat quinoloon veel effectiever is. De internist vond dat bij reiziger’s diarree antibiotica niet werkt. Waarop ik stelde dat dit alleen voor amoxicilline en co-trimoxazol gold en hij alleen imodium kreeg indien tezamen met 500 mg ciprofloxacine. Volgende dag vertelde internist dat diarree binnen 2 uur over was. Daarna kwamen nog twee collega’s om ciprofloxacine vragen met hetzelfde resultaat. Desgevraagd bleken veel collega’s geen antibiotica bij zich te hebben. Een week later klaagde mijn kamergenoot over opgeblazen buik en flatulentie, zonder diarree. Dit wijst op protozoa, zoals Giardia. Na 2 g metronidazol waren klachten na halve dag over. Imodium misbruik In Kashgar werd ik bij man geroepen die ileus symptomen had. Hij bleek vanaf vertrek reis continu imodium te slikken.

Inhoud - Index -


14

Inhoud - Index -

13

Therapie diarree • Rehydratie en voeding • Anti-diarree middelen • Antibiotica • Rehydratie en voeding Cave uitdrogen kind<2 jr en ouderen >70 jr Orale rehydratie vloeistof starten voordat symptomen dehydratie ontstaan: sportdranken, softdrinks, vruchtensappen tezamen met zoute crackers, bouillon of soep. Bij jong kind en bejaarden vaak combinatie van diarree met braken: groot verlies vocht en elektrolyten. Doorgaan rehydreren nadat braken gestopt is, omdat diarree vaak langer aanhoudt. Niet vasten Indien mogelijk altijd voeding geven: desnoods lepeltje voor lepeltje. De voeding is nodig voor elektrolyten pomp in darm (water volgt passief) en voor herstel schade darmmucosa. Als energiebron zijn gekookte zetmeelprodukten geschikt (zoals aardappel, spaghetti, rijst, havermout). Ook yoghurt, bananen, soep en gekookte groenten zijn bruikbaar. In feite alles wat licht verteerbaar is. Soms ontstaat intolerantie voor lactose: liever geen koemelk geven aan jonge kinderen. • Anti-diarree middelen Loperamide Vertraagt mobiliteit darm waardoor absorptie bevorderd wordt. Dit is nadelig bij toxinevorming: geen loperamide bij koorts en/of bloedbijmenging tenzij tezamen met antibiotica. Geen loperamide bij jong kind, zeker niet bij kind <2 jr, omdat afbraak loperamide door lever nog gering is. Bij kind >8 jr geen risico Geen loperamide bij EHEC - HUS. Bij enterohemorrhagische E. coli en hemolytisch uremisch syndroom kan loperamide ziektebeeld verergeren en/of verlengen. Geen loperamide als profylaxe geven: bij continu gebruik kan ileus ontstaan. • loperamide 2 mg, start met 4 mg daarna elke 2 uur 2 mg, maximaal 16 mg/dg, totdat de diarree over is Bismuth subsalicylaat Is als enig middel effectief bij Virale gastro-enteritis: onderdrukt m.n. braken.  Als profylaxe minder effectief (40-65%) dan quinolonen (90%) en onhandig (2 tablet 4x /dg). • Antibiotica Geen antibiotica Indien alleen diarree zonder koorts en/of bloedbijmenging, wel loperamide. • • • • • • • • •

Onbekende verwekker Campylobacter spp. Cryptosporidieën Cyclospora Dientamoeba fragilis Escherichia coli spp Entamoeba histolytica Giardia lamblia Isospora belli


Salmonella spp. (non-typhi) Shigella spp Vibrio cholerae Yersinia spp

Onbekende verwekker SWAB - community acquired diarree en reizigers diarree: - alleen bij aanhoudende of hoge koorts, dysenterie of verlaagde weerstand. - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 3 dg - erytromycine 4x 500 mg/dg iv + ciprofloxacine 2x 400 mg/dg iv SWAB - reizigers

op reis meegeven: - fluorochinolon, eventueel voor ZO Azië azitromycine.

Alternatief bij onbekende verwekker • levofloxacin 1x 500 mg/dg po: 1-3 dg Campylobacter spp. SWAB - geen

therapie tenzij ernstig beeld of verlaagde weerstand; dan zo vroeg mogelijk. 1x 500 mg/dg po: 3 dg - erytromycine 2x 500 mg/dg iv: 5 dg - azitromycine

Cryptosporidieën SWAB - iedere antibiotische therapie is omstreden. 3 - alleen therapie overwegen bij verlaagde weerstand, HIV + CD4 <150/mm : - paromomycine 3x 500 mg/dg po: 1 wk Cyclospora SWAB - cotrimoxazol 2x 960 mg/dg: 1 wk SWAB - verlaagde

weerstand (HIV+): 2x 960 mg/dg: 10 dg, gevolgd door levenslange secundaire profylaxe: - cotrimoxazol 3x 960 mg/wk - cotrimoxazol

Dientamoeba fragilis SWAB - indien therapie-indicatie aanwezig: - clioquinol 3x 250 mg/dg: 1 wk, of - paromomycine 3x 500 mg/dg: 1 wk SWAB - dosering

kind: 3-5 mg/kg per dosis - paromocycine 10 mg/kg per dosis - clioquinol

Escherichia coli spp SWAB - STEC O157 (enterohemorrhagisch): - geen antibiotica, geen antiperistaltica SWAB - ETEC

(enterotoxisch) alleen bij ernstig beeld - cotrimoxazol 2x 960 mg/dg po/iv: 5 dg, of - ciprofloxacine 2x 400-500 mg/dg po: 3 dg, of eenmalig 1000 mg po

SWAB - EPEC

(enteropathogeen), EIEC (entero-invasief), EAEC (entero-aggregatief): - als ETEC

14

Inhoud - Index -

15

Entamoeba histolytica SWAB - metronidazol 3x 750 mg/dg po: 5-10 dg - tinidazol 2 g/dg po: 3 dg SWAB - therapie

altijd opvolgen met contactamoebicide: suspensie FNA 100 mg/ml evt. capsules 3x 250 mg/dg po: 10 dg - paromomycine 3x 10 mg/kg/dg po: 1 wk, geen vergoeding - clioquinol,

SWAB - Entamoebe

dispar is apathogeen: geen therapie.

Giardia lamblia SWAB - metronidazol 1x 2 g/dg po: 3 dg SWAB - symptoomloos

dragerschap behoeft geen behandeling

Isospora belli SWAB - alleen therapie bij verlaagde afweer (HIV+): - cotrimoxazol 2x 960 mg/dg po: 10 dg, gevolgd door levenslange secundaire profylaxe: - cotrimoxazol 3x 960 mg/wk Salmonella spp. (non-typhi) SWAB - geen

therapie tenzij ernstig beeld, kunstmateriaal in situ en/of verlaagde weerstand. In de laatste twee situaties gedurende 2 wk therapie. - ciprofloxacine 2x 400 mg/dg iv, of - ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 1 wk - cotrimoxazol 2x 960 mg/dg iv/po: 1 wk

SWAB - langdurig

dragerschap is mogelijk.

Shigella spp SWAB - geen therapie tenzij ernstig beeld, meldingsplichtige ziekte groep B: - cotrimoxazol 2x 960 mg/dg po/iv: 3 dg - ciprofloxacine 1000 mg eenmalig - azitromycine 500 mg op dag 1, daarna 1x 250 mg/dg po: 5 dg SWAB - bij

verlaagde weerstand: - ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 7-10 dg, of - cotrimoxazol 2x 960 mg/dg po: 7-10 dg

Vibrio cholerae SWAB - meldingsplichtige ziekte groep B - doxycycline 300 mg po eenmalig - cotrimoxazol 2x 960 mg/dg po: 3 dg - ciprofloxacine 1000 mg eenmalig Yersinia spp SWAB - geen therapie tenzij systemische symptomen en/of verlaagde weerstand: - cotrimoxazol 2x 960 mg/dg po/iv: 5 dg - ciprofloxacine 2x 400 mg/dg iv, of - ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 5 dg


Inhoud - Index • Diarree

16

Inhoud - Index -

13

Virale gastro-enteritis In westerse wereld is virus frekwentste oorzaak diarree. • • • • •

Etiologie Rotavirus Norovirus (o.a. Norwalkvirus) Adenovirus astrovirus

Veel is nog onduidelijk. Gebrek aan praktische en gevoelige technieken, de korte ziekteduur en soms lage aantallen virus in feces bemoeilijken onderzoek rol virus bij gastro-enteritis. In westerse wereld ontstaat gastroenterititis bij kind <5 jr meestal door virus, waarbij rotavirus domineert (naast adeno- en astrovirus). Vanaf eerste levensmaanden loopt kind continue dergelijke infecties op: kind 5 jr is bijna 100% seropositief voor deze virussen. Transmissie Fecaal verontreinigd voedsel en water, rauwe schelpdieren. Het inoculum dat infectie veroorzaakt kan erg klein zijn (<100 virusdeeltjes). Na inslikken repliceert virus zich in epitheelcellen dunne darm. Incubatietijd afhankelijk van inoculum. Beperkte immuniteit Virale gastro-enteritis geeft beperkte immuniteit. Mogelijk is immuniteit kortdurend en/of is antigene diversiteit virus te groot. Soms is inoculum zo groot dat afweer doorbroken wordt. Epidemisch Uitbraken onder zowel kinderen als volwassenen in verpleegafdelingen, instellingen, cruiseboten, e.d. worden meestal veroorzaakt door Norovirus. Braken Oorzaak van braken is niet duidelijk. Diarree wordt verklaard op basis van epitheelbeschadiging door virusreplicatie. Recente studies wijzen op viraal antigeen dat als toxine fungeert. • Klinisch beeld Incubatietijd is 16-36 uur en symptomen kunnen variëren van alleen braken tot alleen diarree. Soms ook misselijkheid, buikkrampen, malaise, anorexie, hoofdpijn en spierpijn. Bloed en slijm in ontlasting of chronische diarree komt niet voor. Ziekteduur meestal 3-5 dg. Soms domineert het braken, zoals bij “winter vomiting disease” (Norovirus) maar meestal zijn klinisch beelden van de verschillende virussen niet te onderscheiden. • Therapie Alleen ondersteunend en rehydratie Bismut subsalicylaat: enige middel dat effectief is bij virale gastro-enteritis: afname braken.


Inhoud - Index -

13

Gynecologie • • • • • • • • • •

Aanranding Cystitis vrouw Fluor vaginalis IUD PID Streptococcus agalactiae: groep B streptokok SOA en homovrouw Urethritis - cervicitis Vulvovaginitis meisje Zwangerschap en virus


Inhoud - Index -

13

Fluor vaginalis • Bacteriële vaginose: 40-50% • Candida vaginitis: 20-25% • Trichomonas vaginalis: 15-20%) Soms fluor bij Chlamydia trachomatis en Gonorroe. Bij onderbuikspijn en opdruk- of slingerpijn denken aan PID. Meisje vóór de puberteit Vaginitis door Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes of Haemophilus influenzae. Recidiverende vaginitis Bij recidiverende vaginitis denken aan mogelijke chemische irritatie en/of allergie. • Differentiaal diagnose Infectieus • Candida vaginitis • Trichomonas vaginalis • Chlamydia trachomatis • Gonorroe • Bacteriële vaginose • PID • postoperatieve infectie • sepsis na bevalling of abortus. • • • • •

soms HPV primaire Lues, syphilis Mycoplasma genitalium ureaplasma urealyticum Escherichia coli.

Niet-infectieus • achtergebleven tampon of condoom • irritatie door chemische stof: spermacide, doucheprodukten • allergische reactie: latex • ectropion • endocervicale poliep • IUD (intra uterine device) • atrofische vaginitis.

Links • • • •

Inhoud Index Gynecologie SOA

Inhoud - Index -

13

Bacteriële vaginose • • • • •

Etiologie Klinisch beeld Diagnose Therapie Recidiverende BV

Vaginale flora Samenstelling vaginale flora is niet stabiel, maar dynamisch. Factoren die rol spelen: • sexuele rijpheid vrouw • zwangerschap • fase van reproduktieve cyclus • sexuele activiteit • hormonale, mechanische en/of chemische contraceptiva. • menarche en na menopauze: andere flora dan tijdens cycli. Lactobacilli remt andere vaginale flora door produktie van: • waterstofperoxyde: vernietigt anaerobe flora • peroxydase: omzetting van chloorionen in hypochloride en chloor: beide bactericiden • melk- en azijnzuur uit mucosa glycogeen: remmen groei ander bacteriën • bactericiden: doden andere bacteriën • biosurfactantia: verhinderen hechting andere bacteriën vagina-epitheel. • Etiologie Bij bacteriële vaginose (BV) zijn lactobacilli vervangen door overgroei andere bacteriën waarbij anaerobe flora overheerst. Verstoring lactobacilli flora speelt waarschijnlijk sleutelrol waarna overgroei andere bacteriën m.n. anaeroben. Risicofactoren • nieuwe sexuele relatie, frekwente wisseling sexuele partner • gebruik spermacide, pessarium • vaginaal douchen • antibiotica urine- of luchtweginfecties (doden lactobacilli) • een studie wijst op infectie van lactobacilli met bacteriofagen. Meta-analyse gegevens is consistent met hypothese dat vrouw BV oploopt door seks met man of vrouw en dat condoomgebruik transmissie kan verhinderen. Hogere effectiviteit therapie • bij consistent condoomgebruik of abstinentie coïtus • door niet vaginaal te douchen. Prevalentie BV 10-15% sexueel actieve vrouw: ruim 50% asymptomatisch. • Klinisch beeld Symptomen • vaginale afscheiding met vislucht • geen jeuk, irritatie of pijn (geen vaginitis). Ruim 50% is symptoomloos

Inhoud - Index Complicaties Ruim 50% PID heeft tevens BV. BV tijdens zwangerschap is geassocieerd met vroeggeboorte. • • • • •

Diagnose dunne, witte, homogene, afscheiding tegen vaginawand “clue cells” in microscopisch preparaat (epitheelcellen dik bedekt met bacteriën) pH vaginavloeistof >4,5 vislucht na toevoeging van 10% KOH.

Kweek Anaerobe flora dominant. Rol van Gardnerella vaginalis is onduidelijk. Differentiaal diagnose • Candida vaginitis • Trichomonas vaginalis • Chlamydia trachomatis • Gonorroe • Herpes genitalis Gelijktijdige infectie met Chlamydia, gonorroe en/of Trichomonas komt regelmatig voor. • Therapie SWAB - metronidazol 2000 mg po eenmalig - metronidazol 2x 500 mg/dg po: 1 wk SWAB - zwangerschap

in 1e trimester: vaginale crème 1x/dg: 1 wk - clindamycine 2x 300 mg/dg po: 1-2 wk Orale antibiotica zijn effectiever dan lokale. Clindamycine minder effectief dan metronidazol. - clindamycine

Effectiviteit 43% na 1 wk therapie. 62% na 2 wk therapie. 60% relaps <3 mnd, ongeacht duur therapie. Hoe ernstiger BV des te minder effect van therapie. Zwanger CDC: alleen symptomatische zwangeren met BV behandelen: • metronidazol 2x 500 mg/dg po: 5-7 dg geen eenmalige hoge dosis geven, lokale therapie heeft geen effect Borstvoeding Geen eenmalige hoge dosis geven. Partner(s) Meebehandelen van partner niet nodig. Yoghurt Typen lactobacilli die vagina koloniseren zitten niet in yoghurt.

14

Inhoud - Index -

15

• Recidiverende BV • Is er langdurig genoeg behandeld?  Vaginale flora vormt Biofilm, daarom is kort behandelen vaak onvoldoende. Daarnaast is herkolonisatie door lactobacilli nodig. • Zijn er exogene factoren in het spel?  Denk aan langdurig antibiotica gebruik, spermaciden, vaginale deodorant, desinfectantia en vaginaal douchen. Vaginaal douchen na menstruatie geeft 5x meer risico op BV. Detergentia en desinfectantia zijn ook dodelijk voor lac tob a cc il li. • Gelijktijdige infectie met Chlamydia, gonorroe en/of Trichomonas? Cervicale infectie? Zowel Chlamydia, gonokok als Trichomonas vaak asymptomatisch maar de ontstekingsreacties kunnen BV bevorderen. Eventueel langdurige behandeling met metronidazol. Anekdotisch blijkt soms alleen gelijktijdige behandeling van partner effectief: Trichomonas als onderliggende oorzaak?

Links • Inhoud • Index • Fluor vaginalis

Inhoud - Index -

13

Candida vaginitis • • • •


• Recidiverende Candida vaginitis • Pruritus bij Candida vaginitis Risicofactoren • zwangerschap: 30-40% symptoomloos dragerschap Candida vaginitis heeft géén nadelige gevolgen voor fetus • langdurig antibiotica, corticoïden gebruik • diabetes mellitus, immuundeficiëntie • combinatie vaginale en anale seks. Praktijk: Candida vaginitis. Geen risicofactor • • • • •

via sexueel contact ontstaat meestal geen vaginitis bij vrouw orale contraceptie wordt niet langer als risicofactor gezien geen verband met douchen, tampons of sanitaire doekjes geen relatie met strak zittende nylonkleding geen relatie met voeding.

• Etiologie Candida albicans: 91% Candida glabrata: 7% Candida tropicalis: 1% Candida parapsilosis 1% Commensaal Candida is commensaal in vagina: 10-20% heeft Candida zonder symptomen. Mogelijk zijn veranderingen in vaginale milieu nodig waardoor infectie ontstaat. Prevalentie • 75% vrouw minstens eenmaal, waarvan 40-50% herhaaldelijk • 55% studentes, 25 jr oud, heeft candidiasis gehad • 5% vrouw heeft recidiverende vulvovaginale candidiasis. • • • •

Klinisch beeld pruritus vulvae vaginale secretie, meestal wit erythema van vulva met fissuren.

D.D. vaginale secretie • Trichomonas vaginalis • Bacteriële vaginose • Chlamydia trachomatis • Gonorroe

Inhoud - Index -

14

D.D. acute pruritus vulvae • Herpes genitalis • contact dermatitis: zeep, deodorants, ondergoed, wasmiddel, maandverband, inlegkruisjes, spermacide-crème, vaginale douches of lubricantia • psoriasis • lichen sclerosus • allergische reactie. • Diagnose Anamnese Vragen naar zelfmedicatie. pH Is normaal. Bij pH 5 of hoger denken aan bacteriële vaginose of Trichomonas. Preparaat Gevoeligheid fysiologisch zout preparaat: 40-60% Gevoeligheid 10% KOH preparaat: 70% Gevoeligheid Grampreparaat: 65% Gevoeligheid testen gelden alleen voor Candida albicans: andere Candida resistenter. Kweek Uitstrijk anterior fornix of laterale vaginawand alleen zinvol bij recidiverende vulvovaginitis. Dit om diagnose te bevestigen en om eventuele andere gisten aan te tonen (vaker resistent). C. glabrata, C. tropicalis en C. parapsilosis soms resistent tegen SWAB-therapie. Bij 10% Candida vaginitis bestaat ook bacteriële menginfectie. • Therapie SWAB - miconazol 1x 400 mg/dg intravaginaal: 3 dg, of - miconazol 1200 mg intravaginaal: eenmalig of SWAB - fluconazol - bij

150 mg po eenmalig vulvitis: + miconazol crème 3 dg

Zwanger Miconazol vaginaal gedurende 1 week. Geen orale fluconazol of - itraconazol gebruiken. Geen respons • vaak is therapie niet goed opgevolgd • intravaginale en lokale vulva therapie combineren, of • C. glabrata, C. tropicalis en C. parapsilosis die vaak resistent zijn: • itraconazol 1x 200 mg/dg po: 3-7 dg Geen respons Meestal is therapie niet goed gevolgd. • Recidiverende Candida vaginitis Definitie 4 of meer episodes per jaar bij goede therapietrouw.

Inhoud - Index -

15

Risicofactoren • • • •

langdurig antibiotica, corticoïden gebruik diabetes mellitus, immuundeficiëntie soms heeft partner ook Candida-infectie combineren van vaginale en anale seks. Praktijk: Candida vaginitis.

Kweek Uitstrijk van anterior fornix of laterale vaginawand. Ter bevestiging diagnose en opsporing minder gebruikelijke gisten die vaker resistent zijn. Bij C. glabrata, C. tropicalis en C. parapsilosis: itraconazol geven. Bij 10% Candida vaginitis bestaat ook bacteriële menginfectie. Uitsluiten Contact dermatitis, overgevoeligheid, allergische reacties. Therapie Bij 60-70% effectief. Na stoppen 50% relaps: therapie herhalen. Minstens 1 wk oraal of 1-2 wk lokaal dagelijks azolen geven. Daarna onderhoud door wekelijks gedurende 6 mnd azolen geven. • clotrimazol 500 mg vaginaal, 1x per week • fluconazol 100-150 mg oraal, 1x per week Resistentie • boorzuur 1x 600 mg/dg vaginaal: 2 wk • flucytosine 1000 mg of amphotericine B 100 mg in gelvorm: 2 wk Studie Fluconazol 150 mg/wk oraal: 6 mnd gaf 91% remissie versus 36% placebo. Half jaar na therapie was het respectievelijk 43% versus 22%. • Pruritus bij Candida vaginitis • locale therapie geeft direct verlichting (waarschijnlijk door crème of vaginaal tablet op zich) Orale therapie: effect pas na 12-24 uur • milde lokale corticoïden (1% hydrocortison crème) • milde antihistamine voor het slapen kan nachtelijke irritatie verminderen (chlorpheniramine 4 mg oraal) • zitbad met soda (1 eetlepel per centimeter water) • afgekoelde, natte, theebuiltjes (door de tannine?) • olijfolie. Niet werkzaam Geen polyvidon jodium of waterstofperoxyde gebruiken: geven irritatie.

Links • • • •

Inhoud Index Gynecologie Fluor vaginalis

Inhoud - Index -

13

IUD Profylaxe • screening vooraf op SOA heeft zin bij risicogroepen • testen op Chlamydia is bij jonge, sexueel actieve, vrouwen zinvol • antibioticum tijdens inbrengen IUD is meestal niet zinvol. Relatieve contra-indicatie • wisselende, onbeschermde, sexuele contacten • Chlamydia of gonorroe in afgelopen 3 mnd: wijst op risicogedrag. Contra-indicatie • PID • postpartum endometritis • infectie na abortus • SOA. Risico op PID In eerste 3 wk na inbrengen IUD bestaat 1% kans op PID. Daarna neemt risico af. Langdurig gebruik verhoogt het risico niet. Bacteriële vaginose en cervicitis tijdens inbrengen verhoogt infectierisico. PID Zie PID. SOA Verwijdering IUD is niet noodzakelijk. Bij SOA risicogroep andere methode overwegen. Bacteriële vaginose IUD kan blijven zitten: geen relatie tussen bacteriële vaginose en IUD gebruik. Candida vaginose IUD kan blijven zitten. Actinomyces Zit in darmflora en komt ook voor in vaginale flora. Actinomyces in cervix-uitstrijk (4-8%) bijna steeds kolonisatie: IUD kan blijven zitten. Actinomyces verdwijnt na verwijdering IUD. Actinomyces in cervix-uitstrijk tezamen met PID-beeld: IUD verwijderen + antibiotica + eventueel abces uitsluiten.

Links • Inhoud • Index • Gynecologie

Inhoud - Index -

13

PID Pelvic Inflammatory Disease Combinatie van endometritis, salpingitis, tuba-ovariaal abcessen en/of peritonitis. • Etiologie Meestal menginfectie waaronder: • 30-50% Chlamydia trachomatis • 10% Gonorroe • 25-60% anaerobe flora met andere vaginale flora. Bij ernstige, abcederende, PID spelen anaeroben duidelijke rol, onafhankelijk van eventueel aanwezige bacteriële vaginose. Complicaties Ook bij mild beeld: infertiliteit, extra-uterine graviditeit, tuba-ovarieel abces, chronische pijn. Chlamydia trachomatis veroorzaakt vaak complicaties maar geeft mild ziektebeeld. Vroege therapie is belangrijk: hoe langer PID duurt des te groter de kans op infertiliteit. Herinfectie met Chlamydia trachomatis verdubbelt kans op infertiliteit. • Diagnose Op klinisch beeld: • niet-acute onderbuikspijn • opdruk- of slingerpijn bij vaginaal touché • pijnlijke of gezwollen adnexen • BSE >15mm of koorts >38°C. Gevoeligheid klinische diagnose t.o.v. laparoscopie: 65-90%. • Therapie Na afname kweken en testen: direct therapie ter preventie complicaties SWAB - ofloxacin

2x 400 mg/dg po + metronidazol 2x 500 mg/dg po: 2 wk

SWAB - indien

partner gonorroe, purulent ecoulement en bij ernstig beeld: - doxycycline 2x 100 mg/dg po: 2 wk +  metronidazol 2x 500 mg/dg po: 2 wk + ceftriaxon 500 mg eenmalig

Partner(s) Altijd meebehandelen indien Chlamydia en gonorroe, ook al zijn er geen klachten. IUD Indien IUD opname overwegen. IUD alleen onder antibiotica verwijderen: na start therapie. Velen achten plaatsen IUD na PID ongewenst. Infectie rond zwangerschap Septische abortus SWAB - cufuroxim 3x 750 mg/dg iv, of - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv, of - cefotaxim 4x 1000 mg/dg iv + metronidazol 3x 500 mg/dg iv: 10-14 dg

Inhoud - Index of SWAB - amox-clav

4x 1000/200 mg/dg iv: 10-14 dg, eventueel + aminoglycoside

Endometritis puerperalis SWAB - amox-clav 4x 1000/200 mg/dg iv, eventueel + aminoglycoside - amox-clav 3x 625 mg/dg po: 1-2 wk SWAB - cefuroxim

3x 750 mg/dg iv: 7-14 dg, eventueel + metronidazol 3x 500 mg/dg iv

Mastitis puerperalis SWAB - flucloxacilline 4x 500 mg/dg po: 1-2 wk SWAB - betalactam

allergie: 3x 600 mg/dg po: 1-2 wk

- clindamycine

Links • • • •

Inhoud Index SOA Gynecologie

14

Inhoud - Index -

13

Vulvovaginitis meisje • Etiologie Meestal irritatie, vaak door bubbelbad en zeep/douchegel/e.d. Bij jeuk ‘s nachts denken aan Enterobius vermicularis. Soms infectie • Streptococcus pyogenes(GAS): 55% • Staphylococcae: 3% • Streptococcus pneumoniae: 3% • Haemophilus influenzae: 3%. Ruim 20% meisjes met GAS had ook Enterobius vermicularis. Cave • Cystitis kind • Sexueel misbruik kind • Klinisch beeld • • • • • •

vaginale secretie: 62-92% roodheid: 82% pijnlijk: 74% jeuk: 45-58% dysurie: 19% bloeding: 5-10%.

• Therapie Opheffen irritatiebron plus beschermende crème. Zie Enterobius vermicularis. Zie GAS faryngitis plus clindamycine vaginaal crème.

Links • • • •

Inhoud Index Gynecologie Fluor vaginalis

Inhoud - Index -

13

Zwangerschap en virus Risico zwangeren Hangt af van immuunstatus en intensiteit kontakt met besmettingsbron. Risico fetus Sterk bepaald door fase zwangerschap: vooral in 1e trimester kwetsbaar. Virus • CMV • HBV en zwangerschap • Herpes neonatorum • Influenza virus • Mazelen • Parvovirus B19 • Rubella • VZV Geen duidelijk risico • Bof virus: parotitis epidemica • EBV • Herpes virus type 6 en 7.


Inhoud - Index -

13

Praktijk: Candida vaginitis Ik werd gebeld door jonge vrouw. Zij had afgelopen maanden 6 maal Candida vaginitis gehad. Op haar vraag hoe dit kon had huisarts naar arts-microbioloog verwezen. Zij vroeg of haar partner oorzaak kon zijn. Daar candidiasis van glanspenis weinig voorkomt, tenzij hij diabetes heeft, is het waarschijnlijker dat Candida afkomstig was uit haar feces, waarin Candida regelmatig als commensaal zit. Ik vertelde haar dat bij coïtus vaak enige (onzichtbare) fecale verontreiniging ontstaat en dat mate van fecale verontreiniging afhankelijk is van wijze waarop gemeenschap plaats vindt. Hierop gaf de vrouw aan dat zij met haar partner vaak begonnen met anale seks en daarna eindigden met vaginale seks. Mijn advies was om ofwel tussentijds de penis met warm water en zeep te wassen, condoom te gebruiken of om volgorde om te draaien. Twee maanden later belde de vrouw mij op: zij had geen last meer van vaginitis. Link • Inhoud • Index • Fluor vaginalis • Candida vaginitis

Inhoud - Index -

13

Hepatitis Etiologie Hepatitis virus A, B, C, D en E veroorzaken ruim 95% van acute en chronische hepatitiden. • • • • • • • • • • • • • • • •

Etiologie Brucella Coxiella burnetii CMV EBV Yellow Fever HAV HBV HCV HDV HEV HIV HSV-1, HSV-2 Leptospirosis Borrelia: Lyme disease Lues, syphilis

Bij 3-5% is etiologie onbekend. • • • •

Klinisch beeld Acute hepatitis Chronische hepatitis Fulminante hepatitis

• Diagnose • Diagnose acute hepatitis • Diagnose chronische hepatitis • • • • • •

Profylaxe Preventie hepatitis Vaccinatie indicatie HBV en zwangerschap HBV gezondheidszorg Prikaccident

Links • Inhoud • Index • Virologie

Inhoud - Index -

13

Acute hepatitis • HAV - HBV - HCV - HDV - HEV • Fulminante hepatitis • Diagnose acute hepatitis • Klinisch beeld Klinisch beeld en verloop ongecompliceerde acute virale hepatitis is ongeveer hetzelfde voor alle hepatitis-virussen. Systemische symptomen Prodromaal beeld: hoofdpijn, spierpijn, gewrichtspijnen, vermoeidheid, anorexie, misselijkheid, braken, hoesten, faryngitis, fotofobie en loopneus. Vaak vergezeld door lage koorts en verandering in smaak en reuk. Symptomen duren 1-2 wk en gaan samen met verhoging van aminotransferases (ALAT en ASAT) en naderhand van bilirubine. HCV Ziektebeeld veel geleidelijker en milder dan andere hepatitiden. Geelzucht Bij kind meestal geen geelzucht. Tijdens geelzucht verdwijnen algemene symptomen en treedt leververgroting op. Herstel • HAV: meestal binnen 1-2 mnd • HBV: 95-99% ongecompliceerde HBV binnen 3-6 mnd • HCV: slechts 50% wordt volledig symptoomloos • HDV: bij dubbelinfectie 95%, bij superinfectie slechts 10% • HEV: meestal binnen 1-2 mnd. Immuniteit Na acute virale hepatitis meestal levenslang immuun. Lab-waarden Niveau aminotransferases (ALAT en ASAT) en bilirubine: geen voorspellende waarde voor verloop van hepatitis. Verlenging prothrombine-tijd duidt op ernstige hepatitis. Extra-hepatische symptomen Bij 10-25% ontstaat urticaria, angioedeem, symmetrische poly-artralgie/arthritis en/of vasculitis door viraal antigeen-antistof immuuncomplexen: verdwijnen in herstelfase. Mortaliteit Meestal laag: 0,1%. Hoger bij gelijktijdige HBV en HDV infectie (5%) en bij zwangeren met HEV infectie (10-15%). • Fulminante hepatitis Acute hepatitis met encefalopathie binnen 2-8 wk na eerste symptomen hepatitis. Oorzaken in USA • overdosis acetaminophen: 39% • idiosyncratische drugreacties: 13%

Inhoud - Index • • • • •

14

acute HBV: 7% ischemische leverbeschadiging: 6% HAV: 4% autoimmuun hepatitis: 4% onbekend: 27%

Acuut leverfalen in westerse wereld: 70% door fulminante virale hepatitis waarvan 60-70% HBV vaak met HDV co-infectie: tot 80% mortaliteit, overlevenden herstellen vaak volledig. Diagnose virologische oorzaak Serologie op HAV, HBV, HEV, EBV en CMV Leverbiopt op HSV en VZV HAV 2-20% fulminant, meestal volwassenen. HBV Bij < 1% immuunrespons zo heftig dat enorme destructie levercellen verhindert dat virus zich verder repliceert: HBsAg, HBeAg en HBV-DNA soms niet aantoonbaar bij begin klinisch beeld. HCV Fulminante hepatitis zeldzaam. HDV HDV veroorzaakt fulminante HBV door dubbelinfectie (30%) en door superinfectie op bestaande chronische HBV (60%). HEV 10-20%: vooral zwangeren. Ook bij onderliggend leverlijden kan mortaliteit hoog zijn. • Diagnose acute hepatitis HAV, HBV, HCV 4 testen vaak voldoende: anti-HAV-IgM + HBsAg + anti-HBc-IgM + anti-HCV. HBsAg en anti-HBc-IgM • HBsAg positief: HBV • HBsAg positief + anti-HBc-IgM positief: acute HBV • HBsAg positief + anti-HBc-IgM negatief: recente of chronische HBV Chronische HBV met klinische beeld acute hepatitis kan wijzen op superinfectie met HAV, HCV of HDV. Ook reactivatie HBV of medicamenteuze hepatoxiciteit is mogelijk. Anti-HAV-IgM • Anti-HAV-IgM positief: acute HAV Anti-HCV • Anti-HCV positief: acute HCV of chronische HCV HDV Anti-HDV indien klinische setting aanleiding geeft: • fulminante HBV • acute verergering HBV

Inhoud - Index -

15

• iv-drugsgebruik, frekwent bloedprodukten gehad. HEV Anti-HEV-IgM en anti-HEV-IgG: indien de 4 bovenvermelde testen negatief zijn. Prevalentie HEV blijkt in Westerse wereld hoger te zijn dan gedacht. Studie: 21% van 28 patiënten die voldeden aan standaard criteria voor medicamenteuze hepatitis bleken HEV te hebben.

Links • • • •

Inhoud Index Virologie Hepatitis

Inhoud - Index -

13

Chronische hepatitis Chronisch: hepatitis langer dan 6 mnd. • HBV • HCV • HDV • Diagnose chronische hepatitis Chronische hepatitis alleen bij HBV, HCV en HDV (als superinfectie op chronische HBV). HEV alleen chronisch bij immunosuppressieve therapie voor orgaantransplantatie. • HBV Risico op chroniciteit • • • • • •

neonaten: 90% kinderen jonger dan 6 jr: 30% hemodialyse: 40% diabetes: 45% HIV: 20% ouderen: 60%.

Wereldwijd 400 miljoen China en Sub-Sahara prevalentie 10-20%. In het Westen 0,2-0,5%. Sterke HBV replicatie Bij 50% sterke replicatie HBV, waardoor naast HBsAg ook HBeAg in bloed. Erg besmettelijk met ernstige leverschade waardoor levercirrose kan ontstaan: 20% binnen 5 jr. 10% gaat jaarlijks spontaan over in vorm waarbij nauwelijks meer virusreplicatie. Nauwelijks HBV replicatie 1-2% per jaar wordt spontaan HBsAg negatief: geen HBeAg maar anti-HBe aantoonbaar, weinig besmettelijk en beperkte leverschade. Meesten blijven levenslang drager. Therapie Doel voorkomen levercirrose en -carcinoom remmen replicatie virus. • HCV Wereldwijd 170 miljoen chronische infecties 5-25% geneest spontaan. Levenslang chronisch: 75-95% waarvan 60-70% actieve asymptomatische infectie. Levercirrose Chronische HCV heeft sterke neiging tot cirrose. In eerste 10-20 jr 20% cirrose, daarna geleidelijke toename tot 50%. Extra-hepatische symptomen Vermoeidheid, arthralgie, paresthesiën, spierpijn, jeuk, sicca syndroom. Therapie Doel is voorkomen complicaties: cirrose, carcinoom.

Inhoud - Index -

14

• HDV Gelijktijdige infectie HBV en HDV Geen groter risico op chronische hepatitis, maar wel op fulminante hepatitis. Superinfectie met HDV op chronische HBV Ook HDV wordt chronisch plus grotere kans op fulminante hepatitis. • Diagnose chronische hepatitis Vaak al diagnose door testen op HBsAg, anti-HBc-IgG en anti-HCV. • HBsAg en anti-HBc-IgG positief: chronische HBV. Hierna HBeAg en anti-HBe om mate virusreplicatie en besmettelijkheid te bepalen. Plus anti-HDV indien verdenking HDV-superinfectie. • Anti-HCV positief: chronische HCV. Hierna HCV-RNA om eventuele replicatie virus (lees: activiteit infectie) aan te tonen en eventuele antivirale therapie te vervolgen. HCV-RNA wordt ook gebruikt om chronische HCV aan te tonen indien serologie geen uitsluitsel geeft.

Links • Inhoud • Index • Hepatitis

Inhoud - Index -

13

Preventie hepatitis • HAV - HBV - HCV - HDV - HEV • • • •

HBV gezondheidszorg Vaccinatie indicatie HBV en zwangerschap Prikaccident

• HAV LCI protocol http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/HepatitisA/index.jsp Hygiëne voedsel Oraal-fecale transmissie: hygiëne bij persoonlijke verzorging en voedsel/drank vaak voldoende. Passieve immunisatie Humaan immuunglobuline dat tenminste 100 IE / ml anti-HAV bevat: 0,03 ml/kg geeft 6 wk bescherming bij 90%. Passieve immunisatie voor bij post-expositie profylaxe: binnen 2 wk gegeven meestal effectief. Vaccinatie Twee injecties im op maand 0 en 6. Na 1e dosis is 95% volwassen en kind >2jr na 1 mnd beschermd. Na 2e dosis 100% beschermd. Controle niet zinvol. De immuniteit duurt >20 jr. Indicatie vaccinatie pre-expositie • beroepsblootstelling: zoals inrichting mentaal gehandicapten • reizigers in ontwikkelingslanden • homosexuelen: ook indien beperkte sexuele activiteit • chronische HBV of HCV: voorkomen fulminante HAV. post-expositie Alsnog vaccineren tezamen met passieve immunisatie in andere arm: • epidemie in een (gesloten) gemeenschap. • HBV LCI protocol http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/HepatitisB/index.jsp#index_12 Preventie Vermijden contact met bloed en semen. Post-exposure profylaxe (PEP) HBIG (hepatitis B immunoglobuline) liefst <24 uur: <72 uur ook nog werking. PEP bij percutaan contact met bloed of andere lichaamsvloeistoffen van HBsAg-drager of onbekende bron, indien slachtoffer niet gevaccineerd of non-responder is.  Voor maximale bescherming PEP combineren met vaccinatie. Vaccinatie Drie im injecties op maand 0, 1 en 6: >95% wordt immuun. Effectiviteit neemt af bij afweerstoornissen en bij ouderdom: > 40 jr 84% en > 65 jr 75%.

Inhoud - Index -

14

Indicatie vaccinatie • neonaten HBsAg positieve moeders • hemodialyse en andere immuungecompromitteerden: hogere doses nodig • medewerkers in gezondheidszorg en instituten • gezinsleden HBV-patiënt • prikaccident met bekend HBsAg positieve of onbekende bron. • zie verder bij Vaccinatie indicatie. Beschermd Bij anti-HBs 10 IE/l of hoger bestaat langdurige immuniteit Revaccinatie Na vaccinatie langdurige bescherming, waarschijnlijk niet nodig periodiek te controleren en eventueel te revaccineren. Dialysepatiënten en immuungecompromitteerden worden bij blijvende expositie wel jaarlijks gecontroleerd en eventueel gerevaccineerd. Non-responder Anti-HBs lager dan 10 IE/l. Anti-HBc en HbsAg testen om bestaande hepatitis B infectie uit te sluiten. Indien geen dragerschap dan opnieuw vaccineren (drie injecties) en 1-3 mnd daarna anti-HBs bepalen. Na deze revaccinatie wordt 50-75% alsnog immuun. Daarna hebben extra doses nauwelijks effect en wordt na iedere “prikaccident” PEP gegeven (Prikaccident). trivalent vaccin Er is een trivalent vaccin (Hepacare) geregistreerd met versterkt effect. Doelgroep: non-responders en personen die snel beschermd moeten worden ivm. hun beroep. Gezondheidszorg • HBV gezondheidszorg Zwangerschap • HBV en zwangerschap • HCV Vermijden van contact met bloed en bloedprodukten. LCI protocol http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Hepatitis_C/index.jsp Post-exposure profylaxe (PEP) Effect PEP met immuunglobuline onbekend en er is geen specifieke antivirale chemoprofylaxe. Vaccinatie Er bestaat geen vaccin • HDV HBV preventie Preventie van HBV-infectie verhindert dat HDV-infectie kan ontstaan, omdat HDV replicatie afhankelijk is van HBV.

Inhoud - Index -

15

• HEV Passieve immunisatie Humaan immunoglobuline (IG) pool uit westerse landen bevat geen antistoffen tegen HEV. Daarnaast blijkt dat ook IG uit endemische landen weinig bescherming geeft. Vaccinatie Er is geen vaccin beschikbaar Zwangerschap Gezien het grote risico op fulminante hepatitis bij infectie wordt zwangeren afgeraden op vakantie te gaan naar endemische gebieden (India, China, Nepal en Egypte). • HBV gezondheidszorg LCI protocol http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/HepatitisB/index.jsp#index_12 Risico handeling Hierbij loopt de werknemer niet alleen risico om zelf besmet te raken maar vormt tevens zelf een risico voor de patiënt die hij/zij behandelt: zoals snijdende specialisten, röntgenologen, intensivisten, verloskundigen, OK-personeel, IC-verpleegkundigen, tandartsen en huisartsen. • Uitvoerder risico handelingen Anti-HBs <10 IE/l Is een non-responder. Anti-HBc en HbsAg testen om eventuele HBV infectie uit te sluiten. Hierna opnieuw vaccineren (drie injecties) en 1-3 mnd daarna anti-HBs bepalen. Indien antiHBs kleiner dan 10 IE/l blijft mag hij/zij alleen risicovormende handelingen verrichten indien de betrokkene elke drie maanden op HBsAg wordt gecontroleerd. Anti-HBs 10-99 IE/l Is immuun. Op anti-HBc en HbsAg testen om een eventuele infectie met HBV uit te sluiten. Hierna opnieuw vaccineren (drie injecties) en 1-3 mnd daarna anti-HBs bepalen. Indien anti-HBs tussen 10-99 IE/l blijft dan wordt na 5 jr booster gegeven en 1-3 mnd daarna opnieuw anti-HBs bepaald. Anti-HBs >100 IE/l Is langdurig immuun. • Geen uitvoerder risico handelingen Anti-HBs < 10 IE/l Is non-responder. Op anti-HBc en HBsAg testen om eventuele HBV-infectie uit te sluiten. Hierna opnieuw vaccineren (drie injecties) en 1-3 mnd daarna anti-HBs bepalen. Indien anti-HBs kleiner dan 10 IE/l blijft dan betrokkene passief immuniseren na elk “prikaccident” (Prikaccident). Anti-HBs 10 IE/l of hoger Is langdurig immuun.

Inhoud - Index -

16

• Vaccinatie indicatie LCI protocol http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/HepatitisB/index.jsp#index_12 Patiënt • hemodialyse patiënten en patiënten met continue ambulante peritoneale dialyse • hemofilie patiënten en andere patiënten voor wie te verwachten is dat zij regelmatig of in grote hoeveelheid bloed en bloedprodukten zullen ontvangen • personeel dat tijdens de verzorging of begeleiding van verstandelijk gehandicapten voortdurend aan verhoogd risico blootstaat • Acupuncturisten, tatoeëerders of piercers • geestelijk gehandicapten die in inrichtingen verblijven • kinderen met het Down-syndroom. Gezond persoon • sexuele partners en contacten binnen het gezin of de woongemeenschap van HBV-dragers. In uitzonderlijke gevallen, waar de hygiëne onmiskenbaar te wensen overlaat, valt ook te overwegen de contacten rond een acute hepatitispatiënt te beschermen • pasgeborenen van HBsAg- of HBeAg-positieve moeders • geëxponeerden wegens verwonding door voorwerpen besmet met bewezen positief of verdacht bloed • kinderen tot 7 jaar verblijvend in asielzoekerscentra • mannelijke homoseksuelen met sterk wisselende seksuele contacten • personen met wisselende heteroseksuele contacten, die de SOA-poliklinieken bezoeken • prostituées/prostituées • personen (met name ook kinderen) die langer dan drie maanden onder primitieve omstandigheden verblijven in gebieden met een prevalentie van HBsAg-dragers >2% • mensen die intraveneus drugs gebruiken. Ouders uit endemisch gebied Vanaf 1 januari 2003 zullen alle kinderen waarvan een van de ouders in hoog endemisch (>2%) gebied geboren is tegen HBV gevaccineerd worden. Gezondheidszorg • artsen, verpleegkundigen, paramedici en doktersassistenten die geregeld intensief met bloed in aanraking komen • patholoog-anatomen en hun medewerkers, die met niet-gefixeerd potentieel besmet materiaal werken • personeel van hemodialyse-afdelingen, dat rechtstreeks bij de patiëntenzorg of bij de techniek van de hemodialyseprocedure betrokken is, inclusief technisch onderhoudspersoneel • personeel van diagnostische en research-laboratoria, dat geregeld met bloed of bloedprodukten in aanraking komt • verloskundigen en kraamverzorgenden • tandartsen, mondhygienisten, tandartsassistenten en indirect bij de tandheelkundige patiëntenzorg betrokkenen die risico lopen te worden besmet. • HBV en zwangerschap Verticale transmissie Bij 5% vindt dit intra-uterien plaats en bij 95% tijdens bevalling. intra-uterien

Inhoud - Index -

17

Bij acute HBV moeder is risico in 1e trimester gering, in het 2e trimester 6% en in het 3e trimester 67%. Actieve of passieve vaccinatie heeft geen effect. perinataal Risico is afhankelijk van hoeveelheid HBV in bloed moeder. Bij HBeAg positieve moeder: 70-90%. Indien HBeAg negatief: 15-20%. Horizontale transmissie Kind kan later alsnog besmet worden door verzorgers die HBsAg positief zijn. Risico besmetting via borstvoeding weegt niet op tegen voordelen borstvoeding, zeker wanneer baby geimmuniseerd is. Zwangerschap screening Test op HBsAg. Herhaling in 3e trimester soms zinvol. HBsAg positieve zwangere passieve immunisatie Liefst binnen 2 uur na geboorte krijgt baby 1 ml hepatitis B immunoglobuline (300 IE) im in anterolaterale zijde van bovenbeen. actieve immunisatie Vindt plaats op het consultatiebureau op maand 2, 3, 4 en 11. • Prikaccident HBV Risico om na prikaccident HBV-infectie te krijgen is gemiddeld 25%.  Risico is zeer hoog indien bron HBsAg-drager is. Bij niet-gevaccineerden en non-responders PEP geven, indien bron HBsAg-positief of onbekend is. Bij niet-gevaccineerden PEP combineren met volledige vaccinatie: 3 injecties. Vaccinatie / booster kan tegelijkertijd met PEP worden gegeven, indien de injectieplaatsen verschillend zijn. Bij het slachtoffer zowel HBsAg als anti-HBs bepalen op maand 0 en maand 2. PEP Voor post-expositie profylaxe wordt HBIG (hepatitis B immunoglobuline) gebruikt dat liefst binnen 24 uur gegeven wordt (ook binnen 72 uur nog werking). Tegelijkertijd eerste injectie HBV-vaccinatie geven (in andere lokatie dan HBIG), daarna vaccinatie reeks afmaken. HCV Risico om na een prikaccident HCV te krijgen is gemiddeld 2%. Indien mogelijk dan de bron testen op anti-HCV. Indien bron anti-HCV positief of onbekend is, dan het slachtoffer op tijdstip 0 en maand 4-6 testen op anti-HCV en aminotransferasen. HIV • PEP HIV

Links • • • •


Inhoud - Index -

13

Huid Mechanische barrière Huid is zeer belangrijke verdediging tegen infecties. • door droge huid en continu afstoten epidermiscellen kunnen m.o. zich moeilijk handhaven. • irritatie, maceratie en/of trauma verbreken deze barrière. • afsluiting huid met waterdicht materiaal verlaagt barrièrefunctie: toename lokale temperatuur en vochtigheid. • sensibiliteit huid is belangrijk ter bescherming tegen trauma’s die barrièrefunctie ondermijnen: lepra, diabetische voet. Cave necrotische fasciitis Meestal onverklaarbare pijn die snel toeneemt en niet in verhouding staat tot eventuele huidlesie. • • • • • • • •

Etiologie Mijten Gist huid-nagel Wondinfectie Luizen Scabies Schimmel huid-nagel Virus en Huid

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Klinisch beeld Acne vulgaris Bartonella henselae: kattekrab ziekte Bijtwonden Cutane antrax Diabetische voetulcus Ecthyma Erysipelas Erythema migrans Erythrasma Eschar Folliculitis Furunkel Huidlesies Huidlesie na reis Impetigo Necrotische fasciitis Schimmel huid-nagel Paronychia Scabies Schimmel huid-nagel Wondinfectie


Inhoud - Index -

13

Acne vulgaris • Etiologie Complex: abnormale keratinisatie, hormonale functies, bacteriële groei en hypersensibiliteit. Primaire lesie is comedoon die ontstoken raakt met kommensaal Propionibacterium acnes. P. acnes zet triglyceriden in comedoon om in vetzuren en produceert stoffen die immuunsysteem activeren: ontstekingsreactie. Zwarte punt door oxydatie van vetten in comedoon. Hygiëne en dieet Geen relatie met gebrek aan hygiëne. Schrobben of uitknijpen comedonen verergert probleem. Niet aangetoond dat dieet enige invloed heeft. • Therapie-preventie Van vrij verkrijgbare middelen zijn alleen benzoylperoxide en/of salicylzuur werkzaam. Gave huid behandelen Therapie heeft geen effect op reeds bestaande acne: voorkomt vorming van nieuwe acne Niet alleen acne maar ook de gave huid van het betreffende gebied behandelen. Minstens 6-8 weken voor effect zichtbaar. Daarna 20% verbetering per maand. Na genezing is onderhoudsbehandeling met lokaal preparaat essentieel. Ontstaan weer acne dan antibioticum toevoegen. Niet-ontstoken acne Dagelijkse lokale retinoïdpreparaat remt vorming nieuwe comedonen. Reeds bestaande comedonen verdwijnen geleidelijk na enige maanden. • benzoylperoxide 5% (op de romp eventueel 10%) 1 d.d. • salicylzuur 2% (eventueel later verhogen tot 10%) 1 d.d. • tretoïne 0,05% (concentratie aanpassen aan effect) 1 d.d. Ontstoken acne Lokaal • ‘s morgens: clindamycine 1% of erytromycine oplossing • ‘s avonds: benzoylperoxide 2,5-10% Indien na 4-8 weken geen respons dan andere combinatie i.v.m. mogelijke resistentie. Azelaic acid 20% crème is alternatief voor lokale macroliden. Oraal Acne die resistent zijn tegen lokale behandeling, littekens en/of nodulaire lesies vertonen met oraal antibioticum behandelden. • doxycycline 1x 75-200 mg/dg po: 4-6 wk • doxycycline 1x 20-50 mg/dg po: onderhoudsdosis Alternatieven: claritromycine, co-trimoxazol of ciprofloxacine. Gelijktijdig lokale tretinoïden geven om vorming nieuwe comedonen te remmen.

Links • Inhoud • Index • Huid

Inhoud - Index -

13

Bijtwonden • • • • •

Risicofactoren Mensenbeet Honden en kattenbeet Wondverzorging Therapie - preventie

• • • •

Risicofactoren ouderdom, diabetes, asplenie, alcoholisme: verlaagde weerstand. gebieden met chronisch oedeem of onvoldoende vascularisatie: slechte doorbloeding. handen en voeten: veel gewrichten, fasci, peesscheden en compartimenten.

• Mensenbeet Gevaarlijk: meestal beten in handen en vingers die tot 50% abcessen en osteomyelitis geven. Bij vuistslag tegen tanden treffen vingergewrichten: Septische arthritis en Osteomyelitis. Eikenella corrodens: in 25% vuistverwondingen, veroorzaakt vaak osteomyelitis. HBV en HIV Denken aan transmissie van HBV en HIV (zeldzaam). • Honden en kattenbeet 90% door honden, 10% door katten. Diepere kattenbeet 5-10x vaker infectie dan hondenbeet. Hondenbeten zijn vaak dramatisch, maar oppervlakkig en geven meestal minder complicaties. Verlaagde weerstand Bij alcoholisme, asplenie en corticoïdengebruik kan Capnocytophaga canimorsus ernstige sepsis veroorzaken: meestal na hondenbeet. Spitse kattentanden geven kleine, maar diepe wonden. Pasteurella multocida infectie vooral bij kattenbeten. Kenmerkend voor Pasteurella is snelheid: vaak ontstaat al binnen 12-24 uur pijn, roodheid en zwelling. • • • •

Wondverzorging direct grondig schoonwassen en -spuiten met fysiologisch zout bij oedeem ledemaat 24 uur per dag hoog: bij hand is hoog gedragen mantilla essentieel geïnfecteerde wonden niet sluiten.

Cave • Beten en wonden in hand geven grootste risico op infectie • bij koorts na hondenbeet: denken aan sepsis door C. canimorsus • tetanusprofylaxe niet vergeten • bij mensenbeet: eventuele profylaxe voor HBV en HIV • bij beet vleermuis aan rabiës denken. Controle Na 24-48 uur: zeker bij gesloten wond. Kweek Alleen zinvol nadat infectie is ontstaan: eerst kweek afnemen, daarna reinigen.

Inhoud - Index -

14

• Therapie - preventie Profylaxe SWAB - bijtwond

aan hand, pols, been of voet - diepe prikbeet of kneusbijtwond - bij mensen- of kattenbeet - bijtwond en verlaagde weerstand: geen milt, verhoogd risico endocarditis (klepaandoening, kunstklep), kunstgewricht, verlaagde weerstand (diabetes mellitus, orale corticosteroiden).

SWAB - overweeg

• • • •

tetanusvaccinatie.

handen: kattenbeet, vuistslag tegen tanden “crush injury” en/of oedeem en/of grote verwonding in of bij gewrichten met penetratie tot bot.

Pasteurella multocida is resistent voor orale cefalosporines en erytromycine. Eikenella corrodens is resistent voor flucloxacilline en clindamycine. Capnocytophaga canimorsus is gevoelig voor penicilline. SWAB - amox-clav

3-4x 625 mg/dg po: 1 wk

SWAB - bij

allergie amoxicilline: - doxycycline 200 mg op dag 1, daarna 100 mg/dg: 1 wk - kind <13 jr: clindamycine 25 mg/kg/dg in 3 giften po: 1 wk

• clindamycine 3x 600 mg/dg po: 1 wk Penicilline allergie Pasteurella is resistent voor macroliden: • doxycycline 200 mg op dag 1, daarna 100 mg/dg: 1 wk • clindamycine plus ofloxacin 2x 400 mg/dg po: 5 dg • ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 5 dg

Links • Inhoud • Index • Huid

Inhoud - Index -

13

Cervicale lymfadenitis Kind: meestal voorbijgaande reactie op infectie. Anterior cervicaal wijst minder vaak op maligniteit, dan posterior cervicaal of supraclaviculair. • Klinisch beeld Acuut bilateraal Meestal virale infectie bovenste luchtwegen of streptokokken faryngitis. eenzijdig 40-80%: streptokokken of stafylokokken infectie. Subacuut of chronisch Meestal kattenkrabziekte, tuberculose, toxoplasmose. Gegeneraliseerd Vaak virale infectie, soms maligniteit, vasiculitis of medicamenteus. Biopt • >4 wk, snelle toename, maligne kenmerken. • Etiologie Viraal • virale bovenste luchtweg infecties • mononucleose: EBV, CMV • HSV-1, HHV-6 en HHV-7, VZV • Poliovirus • Rubella, Mazelen • HIV. Bacterieel • Staphylococcus aureus • Streptococcus pyogenes • Bartonella henselae: Kattekrabziekte • Tuberculose, atypische Mycobacteria • anaeroben • difterie. Parasitair • Toxoplasma gondii: bij 50% enige symptoom. Andere oorzaak • kawasaki, vasiculitis, serumziekte, medicamenten, na vaccinatie • neuroblastoma, leukemie, lymphoma, rhabdomyosarcoma.


Inhoud - Index -

13

Diabetische voetulcus • • • • • • • •

Pathologie Klinisch beeld Diagnose Therapie Antibiotica Preventie Instructies patiënt Controle neuropathie

Prevalentie voetulcus Prevalentie diabetes is 5%. Hiervan krijgt 15- 25% voetulcus, waarvan 60-70% met osteomyelitis. Waarbij 25-50% leidt tot amputaties aan voet en 5- 15% tot amputaties aan onderbeen. Verlies pijngevoel in voet 90% heeft perifere neuropathie waardoor nauwelijks of geen pijn ervaren wordt: ernst van situatie wordt niet opgemerkt of onderschat. Tijdig opmerken voettrauma is essentieel. Preventie door opsporen van risicopatiënt en dagelijkse voetcontrole door patiënt zelf. Belang intacte huid Huid is essentiële barrière tegen weefselbeschading en infecties. Is huid eenmaal doorbroken dan bepalen immunologische capaciteit plus herstelvermogen het resultaat. Beide factoren afhankelijk van (geleidelijk afnemende) microcirculatie en staan in dynamisch evenwicht met aanvalskracht van bacteriële flora. Ulcus Soms is bloedvoorziening net voldoende voor in standhouden van intacte huid, maar onvoldoende om ulcus op te vangen: ulcus kan onverwacht snel uit de hand lopen. Direct actie ondernemen bij ontstaan ulcus is belangrijk. • Pathologie Multicausaal Bij diabetische voetulcus spelen vele factoren: • afname protectieve sensibiliteit en pijnsensatie • afname spierkracht, atrofie van subcutaan weefsel en huid • veranderingen in voetarchitectuur • afname van bloedtoevoer en microcirculatie • verlaagde immunologische afweer. Bij 80-90% speelt perifere neuropathie centrale rol. Bij 30-40% is het een combinatie van neuropathie en ischemie. Slechts bij 10-15% is vasculaire ischemie belangrijkste factor. Perifere neuropathie Bij 90% bestaat distale symmetrische polyneuropathie van voeten. motorisch Atrofie voetspieren waardoor onbalans, veranderingen in voetarchitectuur/drukpunten en afname weefsel onder drukpunten. sensorisch

Inhoud - Index -

14

Afname protectieve sensibiliteit en pijngevoel, waardoor eventuele trauma voeten niet opgemerkt wordt. autonoom Afname zweten veroorzaakt droge huid met fissuren. Veranderingen in microvascularisatie bot kan leiden tot Charcot gewricht. Ischemie Atrofie huid en subcutane weefsel, verminderde oxygenatie weefsels, slechte wondgenezing en verminderde antibiotica diffusie. Aanwezig bij 60% chronische ulcera en bij 42% amputaties. Na 20 jr diabetes heeft 45% perifere vasculaire afwijkingen en ischemie. Na 35 jr diabetes heeft 90% verkalkte bloedvaten. Immunosuppressie Diabetes leidt tot verminderde humorale immuniteit, abnormale ontstekingsreacties en defecten in leukocyten, chemotaxis en fagocytose. Van trauma naar ulcus Voetulcus begint met trauma, meestal in vorm van repeterende beschadigingen door lopen. Veranderingen in voetarchitectuur geven andere drukpunten, afname beschermende weefsel onder drukpunten en verminderd gevoel in voet. Ondanks goede bloedvoorziening ontstaan hierdoor ulcera. Daarna bacteriële kolonisatie die overgaat in infectie, Invasive voortzetting in diepere weefsels en leidend tot osteomyelitis. Charcot gewricht Diabetische neuroarthropathie van gewichtdragende gewrichten (60% mediotarsaal) door repeterende fracturen, subluxaties en dislocaties. Draagt bij tot ulcusvorming door verschuiving drukpunten. Charcot’s voet (rood, gezwollen, oedemateus, warm en eventueel pijnlijk, in afwezigheid van infectie) is zeldzaam: 0,2%. • Klinisch beeld Ulcera ontstaan meestal plantair op 1e en 5e metatarsale gewrichten, hiel en dorsaal op tenen door verandering in voetarchitectuur. Neuropathische ulcera Meestal aan plantaire zijde, pijnloos, met hyperkeratosis (callus) en warme voet met pulsaties. Ischemische ulcera Meestal aan voetrand, pijnlijk, met huidatrofie en koude voet met zwakke of afwezige pulsaties. Milde ulcus • oppervlakkige ulcus met beperkt erytheem: <2 cm rond ulcus • geen weefselnecrose • bot of gewricht is niet aangetast • geen systemische symptomen infectie • geen significante ischemie. Ernstige ulcus Indien een of meerdere factoren aanwezig: direct actie ondernemen. • cellulitis, huidverkleuring of creptitaties • systemische symptomen van infectie • stinkende wond

Inhoud - Index -

15

• weefselnecrose • bot of gewricht is mogelijk aangetast: bot is via wond bereikbaar. • Diagnose Multidisciplinair team Bij ulcus is directe verwijzing naar een multidisciplinair team wenselijk. Klachten • onzekerheid bij lopen: afwijkende houding en looppatroon • pijn, prikkelingen of doof gevoel in benen of voeten • deformaties betreffende voet waarbij bewegelijkheid gewrichten beperkt is: vergelijken met andere voet. Neurologisch Onderzoek van reflexen, spierkracht en sensibiliteit • Semmes-Weinstein monofilamenten • vibratietest met biothesiometer. Vasculair Meestal wijzen voelbare pulsaties (a. tibialis posterior en a. pedis dorsalis) op voldoende bloedvoorziening. Vragen naar claudicatio intermittens klachten en pijn tijdens rust. Bij verminderde of afwezige pulsaties is uitgebreid vasculair onderzoek nodig. Wondinspectie Bepaling van plaats, omvang en diepte: sondering. Tekenen van subcutane verspreiding infectie en/of gangreen. Locale of systemische aanwijzigingen voor infectie. Ontbreken systemische symptomen sluit infectie onderliggende weefsel en bot niet uit. Wond is pas goed te beoordelen na verwijdering van débris en pus. Wondinfectie Onderscheid tussen kolonisatie en infectie wond is lastig. Vasculaire, neurologische en immunologische effecten diabetes maskeren infectie. kweekmateriaal • curettagemateriaal na verwijdering débris en pus • percutaan naaldbioptie: abces, osteomyelitis • diepe aspiratie bodem ulcus. polymicrobieel Bij milde ulcus voornamelijk Staphylococcus aureus en streptokokken. Indien wond door exsudaat vochtig is kunnen gramnegatieve staven (zoals Escherichia coli e.d.) groeien en bij necrose ontstaat menginfectie met anaeroben. Osteomyelitis: diabetische voet Tijdig vaststellen van eventuele osteomyelitis is lastig.  Aftasten van ulcus en eventuele sinus met een sonde is redelijk gevoelig (66%) en specifiek (85%) om osteomyelitis vast te stellen. Direct contact met bot heeft grote (89%) voorspellende waarde en correleert sterk met aanwezigheid osteomyelitis, maar maakt radiografisch onderzoek niet overbodig.

Inhoud - Index -

16

• Therapie Multi-disciplinair team Bij ulcus is direct inschakelen van een multi-disciplinair team wenselijk. Débridement Callus, fibreus en necrotisch weefsels verwijderen tot aan bloedend weefsel, waardoor volle omvang van ulcus met eventuele abcessen of sinussen zichtbaar wordt. Dan pas is goede beoordeling mogelijk. Vermindering druk Rust, elevatie van voet en verminderen druk op betrokken voetdelen zijn primaire en essentiële onderdelen van behandeling. Chirurgie bij osteomyelitis Met antibiotica is vaak mogelijk om na débridement osteomyelitis te bestrijden zonder amputatie: indien geen ischemie. Vroege teenamputatie vaak niet curatief. • Antibiotica Geen antibiotica nodig wanneer de ulcus droog is, zonder cellulitis of wondvocht/pus en zonder tekenen van osteomyelitis of diepe infectie. Oraal antibioticum gebruiken bij matige cellulitis. Bij osteomyelitis wordt 4-6 wk i.v. antibiotica gegeven. Bij quinolonen, clindamycine, claritromycine en metronidazol overschakelen naar oraal indien goede respons: daling CRP. SWAB - oppervlakkig

ulcus (met infectie): - flucloxacilline 3-4x 500-1000 mg/dg po: 10-14 dg - clindamycine 3x 300 mg/dg po: 10-14 dg, bij betalactam allergie

SWAB - diep

ulcus met infectie: - ciprofloxacine 2x 500-750 mg/dg po: >2 wk + clindamycine 3x 600-1200 mg/dg iv: > 2 wk, of - amox-clav 3-4x 1200 mg/dg iv: >2 wk

SWAB - bij

omzetten naar oraal: 2x 500-750 mg/dg po + clindamycine 3x 600 mg/dg po

- ciprofloxacine

SWAB - ernstige

systemische symptomen (aanpassen aan kweek): 4x 1000 mg/dg iv, of 2x 2000 mg/dg iv: 2 wk + clindamycine 3x 600 mg/dg po/iv: 2 wk, of - piperacilline-tazobactam 3x 4000/500 mg/dg iv: 2-4 wk - ceftazidim

• Preventie Diabetes patiënt jaarlijks controleren • controle op neuropathologie speelt bij 90% een centrale rol • historie: 35-40% opnieuw ulcus binnen 3 jr, 70% binnen 5 jr • deformaties voet waardoor verschuiving drukpunten • orthopedische problemen elders, waardoor abnormale voetfunctie • langere duur van diabetes: >6 jr • problemen met controle hyperglycemie en hypertensie • aanwezigheid lange termijn complicaties t.g.v. diabetes • slecht zien: vaker stoten voet, geen goede visuele controle van voet • slechte mobiliteit, die goede voetverzorging belemmert

Inhoud - Index -

17

• knellend schoeisel, lopen op blote voeten of sandalen • sociale deprivatie en -isolatie. Voetverzorging Regelmatige voetverzorging, inspectie op trauma en symptomen van neuropathie en/of ischemie en beoordeling van risico op ulcera. Beschermend schoeisel Niet op blote voeten of sandalen lopen. Geen knellende of schurende schoenen. Altijd sokken aan. Eventueel aangepast schoeisel. Drukvermindering Opsporen van drukplekken. Eventueel aangepast schoeisel. Preventieve chirurgie Correctie van voetdeformaties, zoals hamertenen en eeltknobbels. • Instructies patiënt Eigen inbreng patiënt Bij iedere visite patiënt op belang eigen inbreng wijzen: • dagelijks voeten volledig inspecteren (ook tussen tenen) op snijwonden, blaren, zweren, barsten in huid, zwellingen en/of roodheid • altijd goed zittende schoenen dragen die nergens knellen of schuren • controleer altijd de schoenen op steentjes e.d. vóór het aantrekken • nooit op blote voeten of sandalen lopen: altijd droge sokken aan • nooit de voeten weken of verwarmen (zoals met een warmwaterzak) • was de voeten dagelijks in lauwwarm water (met elleboog voelen), daarna goed afdrogen (vooral tussen de tenen) • smeer droge huid in met vochthoudende lotion (niet tussen de tenen). Geen desinfecterende zalf of crème op de wond doen Geen deodorant of talkpoeder op voet. Geen pleisters gebruiken • knip de nagels niet te kort en recht af (eventueel door derden) • nooit “badkamer chirurgie” doen (met speld, scheermesje of schaar) • direct naar de huisarts indien problemen ontstaan. Brandwonden Patiënt merkt door neuropathie niet dat water (of andere warmtebron) te heet is. Snijwonden Bij beperkte mobiliteit en/of visus dient voetverzorging (zoals nagels knippen) door derden plaats te vinden. • Controle neuropathie Bij diabetes heeft 23-60% neuropathie, 9-23% vasculaire aandoeningen. Gezien 60% perifere neuropathie in Nederland is jaarlijks onderzoek van elke diabetespatiënt wenselijk. Perifere neuropathie is vroeg aantoonbaar en is gevoelig criterium voor risicogroep op voetulcus. Het onderzoek is eenvoudig en beperkt. Klachten • onzekerheid bij het lopen (in het donker) • nachtelijke pijn in de benen of voeten (vaak minder bij lopen)

Inhoud - Index • prikkelingen of tintelingen in benen of voeten • verminderd (doof) gevoel in benen of voeten. Semmes-Weinstein Monofilamenten Gevoeligheid 93% en specificiteit 86%.

Links • Inhoud • Index • Huid •

18

Inhoud - Index -

13

Ecthyma Ulceratieve pyoderma: uitgeponste ulcus. • Etiologie • Streptococcus pyogenes groep A • soms Staphylococcus aureus • • • • •

Therapie feneticilline 4x 500 mg/dg po: 2 wk flucloxacilline 3x 500 mg/dg po: 2 wk, bij Staphylococcus claritromycine 2x 500 mg/dg po: 2 wk clindamycine 3x 600 mg/dg po: 2 wk

Links • • • •

Inhoud Index Huidlesies Huid

Inhoud - Index -

13

Erythrasma Milde, chronische, oppervlakkige huidinfectie met Corynebacterium minutissimum. • Klinisch beeld Uniform bruin en schilferig, geen active randzone. Vooral in huidplooien. Erythrasma wordt vaak verward met schimmelinfectie Tinea cruris. Daar Corynebacterium ook goed reageert op imidazol crème is dit geen probleem. • Diagnose UV-licht geeft koraalrode fluorescentie. • Therapie Dagelijks wassen met water en zeep, goed drogen, gevolgd door anti-transpiratiemiddel plus: • erytromycine zalf • feneticilline oraal

Links • Inhoud • Index • Gist huid-nagel

Inhoud - Index -

13

Erysipelas Oppervlakkige cellulitis met lymfadenopathie. • • • • •

Klinisch beeld ontsteking van huid en subcutis die zich via de lymfebanen verspreidt: lymfangitis. huidlesie is scherp omgrensd, pijnlijk, erythemateus en oedemateus. vaak hoge koorts, koude rillingen, hoofdpijn, braken en malaise. meestal ouderen en vaak onderbeen.

Slechte veneuze afvoer en lymfoedeem spelen rol: been hoog leggen. Bijkomende beschadiging van lymfebanen door infectie bevordert recidieven, die vaak omvangrijker zijn. • • • • •

Diagnostiek op klinisch beeld kweek uit rhagaden, ulcera en/of bullae: geen huidkweek bloedkweek bij hoge koorts: >39°C AST + anti-DNAse B testen.

Frekwentste oorzaak: streptokok • Therapie SWAB - klassieke presentatie: - feneticilline 4x 500 mg/dg po: 10-14 dg - penicilline 4-6x 1 milj E/dg iv: 10-14 dg SWAB - bij

verdenking S. aureus: 3-4x 500 mg/dg po: 10-14 dg - flucloxacilline 4x 1000 mg/dg iv: 10-14 dg, of - amox-clav 3-4x 625 mg/dg po: 10-14 dg - amox-clav 4x 1000/200 mg/dg iv: 10-14 dg - flucloxacilline

SWAB - bij

betalactam allergie: 3x 600 mg/dg iv: 10-14 dg - clindamycine 3x 600 of 4x 300 mg/dg po: 10-14 dg - claritromycine 2x 500 mg/dg po: 10-14 dg - clindamycine

SWAB - secundaire

profylaxe bij frekwente recidieven: - penicilline (Penidural) 1,2 milj E elke 3-4 wk im: >6 mnd

Links • • • • •

Inhoud Index Huid Huidlesies Wondinfectie

Inhoud - Index -

13

Folliculitis • Lokale folliculitis Staphylococcus aureus: neus is meestal reservoir. • Acne vulgaris • Furunkel Wassen met water en zeep. 1 wk lang ‘s morgens en ‘s avonds mupirocinezalf in neusgaten. • Diffuse folliculitis Bubbelbad Door Pseudomonas in het water. Stoppen met baden of badwater beter chloreren. Indien na 5 dg niet over: • ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 7dg Jeuk na zwemmen in buitenwater Vogelschistosoma cercariae proberen via huidporiën en haarfollikels binnen te dringen. Jeuk ontstaat alleen bij reeds gesensibiliseerde zwemmers. Jeuk en roodheid zijn allergische reacties en kunnen binnen 10 min ontstaan. Daar de cercariae zich niet kunnen handhaven alleen symptomatisch behandelen.

Links • Inhoud • Index • Huidlesies

Inhoud - Index -

13

Furunkel Furunkel Agressieve folliculitis. Furunculose Chronische furunkels: hygiëne, herinfectie door besmette kleding of uit neus kan rol spelen. Karbonkel Cluster van furunkels met onderling verbonden sinussen. Vaak op plekken met verdikte huid: nek, schouder, zitvlak. Neigt tot recidivering. Chirurgie vaak nodig. • Therapie Furunculose SWAB - wassen - bij

met povidonjodium of chloorhexidinezeep: 2-3x/wk positieve neuskweek: overweeg fusidinezuurcreme 3 dd gedurende 1-4 wk, max 6 wk.

Systemisch SWAB - risico

op complicatie: in gelaat boven lijn mondhoek tot oor, verhoogd risico endocarditis, kunstgewricht of verlaagde weerstand. - furunkel tezamen met algemene malaise en koorts - furunkel tezamen met influenza, diabetes mellitus, HIV - niet-genezende furunkel:

SWAB - flucloxacilline SWAB - bij

4x 500 mg/dg po: 1 wk

betalactam allergie: - clindamycine 3x 600 mg/dg po: 1 wk - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 1wk - claritromycine 2x 500 mg/dg po: 1 wk

Links • • • •

Inhoud Index Huid Huidlesies

Inhoud - Index -

13

Gist huid-nagel • • • •

Risicofactoren Klinisch beeld Diagnose Therapie

Candida is commensaal op huid, in mond, in darm en in vagina. • • • • • •

Risicofactoren diabetes mellitus obesitas, afsluiting huid psoriasis, eczeem corticosteroïden, antibiotica, Immunosuppressie vochtige omgeving, zoals tropen.

• Klinisch beeld Candida dermatitis, Candida intertrigo Door afsluiting of maceratie van huid. • pijn, brandend gevoel of jeuk • rode huid vaak met papels, pustels en huiderosie • vooral in huidplooien. Candida paronychia Nagelriem, vaak bij vingers die steeds vochtig zijn: Paronychia. • vochtig werkmilieu: spoelkeuken, bartender, schoonheidspecialist • afsluiting door handschoenen, kunstnagels • trauma: nagelbijten, manicure. Candida onychomycose Schimmelnagel: meestal door dermatofyten, soms Candida: Schimmel huid-nagel. Oraal faryngeale Candida Vooral bij neonaten, diabetes mellitus, kunstgebit en HIV. • Diagnose Op klinisch beeld. Preparaat en/of kweek zinvol bij onduidelijkheid. D.D. dermatitis • schimmel: tinea • erythrasma • bacteriële huidinfectie • eczeem. D.D paronychia • bacteriële paronychia: vaak acuut ontstoken, purulent en pijnlijk • herpetic whitlow • schimmel: vaker tenen dan vingers, meestal nagel zelf geïnfecteerd • psoriasis, eczeem.

Inhoud - Index • Therapie Indien mogelijk risicofactoren opheffen. SWAB - indien

niet uitgebreid: - miconazol 2% crème lokaal: 5-14 dg

SWAB - indien

gegeneraliseerd: 200 mg eerste dag, daarna 1x 50 mg/dg po: 5-14 dg

- fluconazol

Alternatief Nystatine is niet werkzaam tegen dermatofyten. Alleen bij ernstig beeld: • itraconazol 1x 200 mg/dg po

Links • • • •

Inhoud Index Huid Schimmel huid-nagel

14

Inhoud - Index -

13

Huidlesies • • • • • • • • • • • •

Ulcera en korsten Corynebacterium diphtheriae Cutane antrax Diabetische voetulcus Ecthyma Gist huid-nagel Impetigo Leishmania Nocardia NTM: non-tuberculeuze mycobacteria Schimmel huid-nagel Sporotrichose

• • • • • •

Blaasjes Waterpokken, Varicella Herpes zoster, Gordelroos HSV-1 - HSV-2 coxsackie virus A-16 Orfvirus

• Bloeding (onderhuids) • Petechia en ecchymoses • • • •

Bullae Scalded skin syndrome Necrotische fasciitis Vibrio vulnificus

• • • •

Haarfollikel Folliculitis Furunkel Acne vulgaris

Links • • • •

Inhoud Index Huid Huidlesie na reis

Inhoud - Index -

13

Impetigo Oppervlakkige bacteriële infectie van huid. • • • •

Etiologie Staphylococcus aureus: 80% Streptococcus pyogenes: 10% beiden: 10%

Bulleuze impetigo Staphylococcae: toxine producerend. • Therapie SWAB - voor impetigo vulgaris, impetigo bullosa of impetiginisatie van dermatose of eczeem: SWAB - fusidinezuurcreme

3x/dg: max 2 wk

SWAB - bij

algemeen ziek zijn of onvoldoende verbetering: - flucloxacilline 3x 500 mg/dg po: 1 wk

SWAB - bij

penicilline allergie: 1x 500 mg/dg po: 3 dg - kind: 40-50 mg/kg/dg - azitromycine

Links • • • •

Inhoud Index Huid Huidlesies

Inhoud - Index -

13

Necrotische fasciitis Necrotische fasciitis Begint vaak met een diepe pijnlijke plek in de huid met een rode huiduitslag waarvan het centrum ontkleurt tijdens de uitbreiding. Koorts met toxisch beeld. Leidt vaak tot amputatie en mortaliteit. type I: Fournier Acute, snel progressieve, infectie diepe fascia met opvallende pijn en zwelling, tevens vaak crepitaties. Necrosis en bullae van huid. Menginfectie van anaeroben en facultatief anaeroben. N.B. subacute vorm geeft soms nauwelijks pijn. type II: groep A streptokok Acute, snel progressieve, infectie met toxische symptomen zoals oedeem, huiduitslag en toxisch shock syndroom, geen crepitaties. Porte d’entree vaak minimaal of niet te vinden. Vaak Streptococcus pyogenes: “vleesetende bacterie”. Gasgangreen - necrotische myositis Acute, progressieve, infectie van beschadigde spieren met Clostridium septicum met toxische symptomen, zoals oedeem en bullae. Crepitaties door opvallende gasproduktie. Gangreen van Fournier Polymicrobieel gangreen van scrotum. Toxisch beeld is in begin niet dominant. • Therapie Chirurgie met antibiotica als ondersteuning. Clindamycine remt de eiwitsynthese en daardoor mogelijk ook de toxineproduktie. SWAB - onbekende

verwekker:

SWAB - penicilline

6x 2 milj E/dg iv + clindamycine 3x 600 mg/dg iv, eventueel + aminoglycoside 1x/dg iv

SWAB - clindamycine

3x 600 mg/dg iv + aminoglycoside 1x/dg

SWAB - penicilline

6x 2 milj E/dg iv + clindamycine 3x 600 mg/dg iv + ciprofloxacine 2-3x 400 mg/dg iv

SWAB - bij

groep A streptokok (toxic strep):

SWAB - penicilline

6x 2 milj E/dg iv: minstens 1 wk + clindamycine 3x 600 mg/dg iv: minstens 1 wk - bij betalactam allergie: - cefuroxim 3x 750-1500 mg/dg iv, of - cefotaxim 4x 1000 mg/dg iv, of - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv: minstens 1 wk + clindamycine 3x 600 mg/dg iv: minstens 1 wk

SWAB - Type

I (Fournier) (aërobe en anaerobe mengflora, streptokok): - amoxicilline 4x 1000 mg/dg iv: minstens 1 wk + aminoglycoside 1x/dg iv + metronidazol 3x 500 mg/dg iv

Inhoud - Index SWAB - amox-clav

6x 1000/200 mg/dg iv: minstens 1 wk + clindamycine 3x 600 mg/dg iv/po, eventueel + aminoglycoside 1x/dg

SWAB - cefuroxim

3x 750-1500 mg/dg iv: minstens 1 wk + metronidazol 3x 500 mg/dg iv +  aminoglycoside 1x/dg iv eenmalig

SWAB - penicilline

6x 2 milj E/dg iv + clindamycine 3x 600 mg/dg iv + ciprofloxacine 2-3x 400 mg/dg iv

Links • • • •

Inhoud Index Huid Wondinfectie

14

Inhoud - Index -

13

Paronychia • Acute paronychia Menginfectie nagelriem, meestal ook Staphylococcus aureus therapie Warme compressen 3 maal daags. Pus draineren door nagelriem van nagelrand los te maken. Bij kind kan nagelwortel binnen 2 dg onherstelbaar beschadigd worden: sneller op antibiotica. • flucloxacilline 3x 500 mg/dg po: 1 wk • claritromycine 2x 500 mg/dg po: 1 wk • Chronische paronychia Waarschijnlijk eczemateus proces secundair door Candida geïnfecteerd: Gist huid-nagel. therapie Vingers droog houden (handschoenen bij contact met water) • methylprednisolon 0,1% zalf: effectiever dan itraconazol • itraconazol 1x 200 mg/dg po: 2 wk • Fijt Acute infectie vingertop met zwelling, roodheid en ernstige pijn. Acute chirurgie om ischemische necrose, osteomyelitis en nageldeformatie te voorkomen. • Herpes fijt Herpetic whitlow: lijkt soms sterk op paronychia

Links • • • • •

Inhoud Index Huid Gist huid-nagel Schimmel huid-nagel

Inhoud - Index -

13

Rat-bite fever • Etiologie Streptobacillus moniliformis Spirillum minus Transmissie door kleine knaagdieren zoals rat, muis, eekhoorn en wezel. Zowel speeksel als urine is besmettelijk. In de westerse wereld zelden. In Afrika en Azië Spirillum minus. • Klinisch beeld Streptobacillus moniliformis Na 2-10 dg ontstaat koorts, misselijkheid, braken, hoofdpijn en gewrichtspijn, tezamen met een huiduitslag op de armen en benen, ook de handpalmen en voetzolen. Soms endocarditis, pericarditis, pneumonie of meningitis. Zonder therapie is mortaliteit 10-15%. Spirillum minus Na 2-4 wk, soms lijkt de bijtwond al genezen, wordt wond weer rood en gezwollen. Er ontstaat koorts en hoofdpijn tezamen met lymfadenopathie. Soms ook huiduitslag. Zonder therapie koortscycli van 2-4 dg en spontane genezing na meestal 4-8 wk over. • Diagnose Kweken van bloed en eventueel gewrichtsvocht. • • • •

Therapie - preventie feneticilline 4x 500 mg/dg po: 2 wk doxycycline 200 mg op dag 1, daarna 1x 100 mg/dg po: 2 wk clindamycine 3x 600 mg/dg po: 2 wk

Bij ernstig ziektebeeld • benzylpenicilline 4x miljoen E/dg iv: 1 wk,  gevolgd door orale penicilline: 1 wk

Links • Inhoud • Index • Bijtwonden

Inhoud - Index -

13

Schimmel huid-nagel • Tinea • Tinea versicolor • Sporotrichose • Onychomycose - Tinea unguium Schimmelnagel: meestal tenen. • Etiologie • dermatofyten, Candida. • Diagnose • KOH-preparaat: gevoeligheid 50-60% • kweek: gevoeligheid 20-70%. Schraapsel van proximale subunguale gebied gebruiken, eerst débris verwijderen. • Periodic acid-Schiff preparaat: gevoeligheid 50-90%. Knip distale nagelrand tezamen met subunguale débris af. • Therapie SWAB - teennagel: - terbinafine 1x 250 mg/dg po: 12 wk SWAB - vingernagel: - itraconazol


Links • • • •

Inhoud Index Huid Gist huid-nagel

Inhoud - Index -

13

Sporotrichose • Sporothrix schenckii • Etiologie Saprofiet die op planten (mos en hooi) en in de grond zit. Risicogroep: bloemist, kweker, tuinier. Incubatietijd is gemiddeld 3 wk (spreiding 1-12 wk). Via kleine verwonding (zoals prikken doorn) in arm komt schimmel subcutaan waar ontsteking, soms verspreiding langs proximale lymfebanen: zelden verder dan betreffende ledemaat. • Klinisch beeld Begint met bijna pijnloze, rode, papel op plek inoculatie. Lijkt eerst op insectenbeet en na ulceratie op steenpuist. In volgende weken ontstaan meerdere papels langs proximale lymfebaan. Af en toe komt er pus uit papels. • Diagnose Kweek van pus of huidbiopt Therapie • itraconazol 1x 200 mg/dg po: 12 wk kind: 5 mg/kg/dg

Links • • • • •

Inhoud Index Huid Huidlesies Schimmel huid-nagel

Inhoud - Index -

13

Tinea Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum Tinea: huidontsteking door dermatofyten, die leven van keratine in huid, haren en nagels. Dierlijke dermatofyten • zijn niet besmettelijk en kunnen spontaan genezen. • heftiger ontstekingsreacties dan bij humane dermatofyten. • Trichophyton verrucosum. Humane dermatofyten • zijn besmettelijk en vaak chronisch en/of recividerend. • T. rubrum • T. tonsurans: tinea captitis. • Klinisch beeld Kenmerkend is vaak actieve rode rand met huidschilvering: i.t.t. psoriasis en lichen planus. Mucosa is nooit aangedaan: i.t.t. Candida. • Tinea capitis • Tinea corporis, ringworm • Tinea barbae • Tinea faciei • Tinea manum • Tinea cruris • Tinea pedis Tinea capitis Infectie hoofdhuid en haarschachten. Transmissie o.a. door hoofddeksels, kammen, haarborstels en kussens die lang besmettelijk blijven. Etiologie 90-95% door Trichophyton tonsurans: zeer besmettelijk Klinisch beeld Alopecia, huidschilvering en jeuk. Cervicale en/of occipitale lymfadenopathie soms prominent. D.D. • atopische dermatitis • psoriasis. Diagnose • Diagnose Therapie SWAB - terbinafine

1x 250 mg/dg po: 1 mnd, eventueel langer

School Lokale therapie met seleniumsulfide verlaagt besmettelijkheid. Nadat orale en lokale therapie gestart is kan kind weer naar school

Inhoud - Index Gezinscontacten Screenen op tinea capitis en tinea corporis m.b.v. vochtig wattenstokje: KOH-test. Haarborstel, kam Desinfecteren met bleekwater. Tinea corporis, ringworm Klinisch beeld Ringvormige schilferige huidlesie met licht verhoogde, rode, rand die scherp afgegrenst is. Het centrum is bleker van kleur. Lesies komen voor op romp, ledematen of het gelaat. D.D. • eczeem • pityriasis rosea • Lyme Disease • Tinea versicolor • contact dermatitis • psoriasis • granuloma annulare. Diagnose • Diagnose Therapie Drooghouden van huid. Antimycotica crème ‘s morgens en ‘s avonds: 2-6 wk, na verdwijnen lesie nog 1 wk doorgaan. SWAB - Tinea

corporis/pedis/manis, intertrigo door Candida: dermatomycosen eerst max. 4 wk 1-2 dd lokaal antimycoticym. - in huisartsenpraktijk geen orale antimycotica bij oppervlakkige dermatomycosen. - bij

SWAB - imidazoolderivaat:

miconazol, ketoconazol 1-2 dd, 2-6 wk terbinafine 1-2 dd, 1-2 wk - hydroxypyridonderivaat: ciclopirox 1-2 dd, 2-4 wk - allylamine: -

Ernstige vorm overeenkomstig Tinea capitis behandelen. Tinea barbae Wordt meestal door dierlijke dermatofyten veroorzaakt: vaak relatie met dierverzorging. Klinisch beeld Infectie van de huid en de haren van baard- en snorgebied. Kan gaan schilveren, pustels vormen en erythema geven. Kenmerkend is dat geïnfecteerde haren pijnloos verwijderd kunnen worden i.t.t. haarverwijdering bij bacteriële huidinfectie. D.D. • bacteriële folliculitis • periorale dermatitis • contact dermatitis • herpes simplex Diagnose • Diagnose

14

Inhoud - Index -

15

Therapie Neigt tot spontane genezing, anders therapie Tinea capitis. Therapie voortzetten tot 2-3 wk na verdwijnen huidlesies. Tinea faciei Klinisch beeld Ronde vlekken op onbehaarde deel van gelaat met jeukend en brandend gevoel dat erger wordt na zonnen. Vaak zijn de vlekken onopvallend met name bij donkere huid. D.D. • seborroïsche dermatitis • rosacea • discoïde lupus erythematosus • contact dermatitis Diagnose • Diagnose Therapie Gelijk aan Tinea corporis, ringworm Tinea manum Vaak bij patiënten met tinea pedis of onychomycose, meestal een hand. Klinisch beeld Handpalm is diffuus droog en hyperkeratotisch. D.D. • dyshidrotisch eczeem • contact dermatitis • psoriasis • callusvorming Diagnose • Diagnose Therapie Lokale imidazol crème zoals bij Tinea corporis, ringworm. Vaak relapses indien Tinea pedis en/of Schimmel huid-nagel niet meebehandeld wordt. Tinea cruris Dermatofyten infectie in de lies, vaker bij man dan vrouw. Vaak in relatie met Tinea pedis. Vochtige en/of nauwzittende kledij bevordert ontstaan. Klinisch beeld Naast lies is vaak ook nabije huid (binnenkant dijen, billen en onderbuik) aangedaan. Meestal is penis en scrotum niet aangedaan: i.t.t. Candida. Vaak brandend en jeukend gevoel. Aan randen lesie is actieve zone te zien, terwijl centrum bleker is. Vaak ook tinea pedis.

Inhoud - Index -

16

D.D. • intertrigo door Candida: uniform rood zonder bleek centrum • Erythrasma: uniform bruin en schilfering zonder active zone, koraalrode fluorescentie • mechanische intertrigo: scherpe rand, uniform rood, geen schilvers • seborroïsche dermatitis: grijze schilvering, hoofdhuid en sternum zijn ook betrokken. Diagnose • Diagnose Therapie Droog houden en eventueel aanwezige Tinea pedis behandelen. Tinea pedis Interdigitale tinea pedis komt frekwent voor. Klinische beelden • Fissuren, maceratie en schilvering in de interdigitale ruimten van 4e en 5e teen, vaak jeuk en branderig gevoel • Trichophyton rubrum geeft beeld waarbij de voetzool, zijkanten van voet en de hiel hyperkeratosis en erythematose vertonen • Soms ontstaat het beeld van blaasjes en pustels op de voetzolen. D.D. • contact dermatitis • eczeem • pustulaire psoriasis Complicatie Cellulitis door Streptococcus. Vooral bij interdigitale vorm: door interactie tussen schimmel en bacterie. Cave Necrotische fasciitis. Diagnose • Diagnose Therapie • lokale imidazol crème zoals bij Tinea corporis, ringworm • vaak is orale therapie nodig, zoals bij Tinea capitis • eventueel aanwezige Schimmel huid-nagel meebehandelen • poeder voor zweetvoeten, absorberende sokken, luchtig schoeisel Bij tekenen van cellulitis ook antibiotica tegen Streptokok geven. • Diagnose Klinisch beeld Vaak belangrijkste aanwijzing, die bevestigd wordt door KOH-test. KOH preparaat huidschilver Wrijf vochtig wattenstokje stevig over actieve zone van lesie haarschacht

Inhoud - Index -

17

Haarwortels. Uit actieve zone trekken: is pijnloos, indien pijn denk aan bacteriële infectie. nagel Subunguaal materiaal vlak bij gezonde deel van nagel (eerst losse débris verwijderen) techniek Materiaal op glaasje en enkele druppels 10-20% KOH toevoegen. Bij haar en nagel het glaasje licht verwarmen. Bekijk met 400x vergroting: hyphen met septa duiden op schimmel. UV-licht Vroeger kwam fluorescerende schimmels bij tinea vaak voor, nu niet meer. • tinea capitis: alleen Microsporum geeft blauwgroene fluorescentie • tinea versicolor: alleen Melassezia furfur geeft bleekgele fluorescentie • erythrasma in lies of oksel: Corynebacterium minutissimum die tinea cruris kan begeleiden geeft koraalrode fluorescentie. Kweek Duurt weken. Als diagnose bevestiging en voor nagels waarbij langdurige therapie. Biopt Alleen bij diagnostische of therapeutische problemen.

Links • • • • •

Inhoud Index Huid Schimmel huid-nagel Tinea versicolor

Inhoud - Index -

13

Tinea versicolor Pityriasis versicolor, Melassezia species Melassezia Lipofiele dimorfische gist die bij 90-100% als commensaal op huid voorkomt. Vooral op plekken rijk aan sebum zoals hoofd, romp en bovenste deel rug. Pityriasis versicolor Ontstaat wanneer de gist om onduidelijke redenen in myceliumfase (= schimmel) overgaat. Niet besmettelijk. Vaak in tropen met prevalentie tot 40%. In Westerse wereld meestal tijdens zomer en meestal bij adolescenten. Pathologie Schimmel produceert uit het sebum dicarboxylinezuren die dopa-tyrosine reactie remmen waardoor hypopigmentatie ontstaat. Daarnaast cytotoxische effecten die zorgen dat repigmentatie maanden tot jaren kan duren. Bij Melassezia furfur ontstaan fluorochromen die fluoresceren bij UV-licht. • Klinisch beeld Vlekkige huidverkleuringen (varierend van geel tot bruin) door hypo- of hyperpigmentaties vooral op rug, daarnaast ook op borst, nek en gezicht. Gezichtsvlekken komen vaker (32%) bij kinderen voor, vooral voorhoofd. • • • •

Diagnose <50% fluoresceert geelgroen in UV-licht: duidt op M. furfur huidschilvering positieve KOH-test.

Differentiaal diagnose • vitiligo • pityriasis • tinea corporis • erythrasma: rode fluorescentie. • Therapie Lokale behandeling met imidazol preparaat gedurende 3 dg. • clotrimoxazol crème • ketonazole crème Vaak relapses: tot 60% binnen 1 jr, tot 80% binnen 2 jr. Daarom kuur gedurende 6 mnd maandelijks herhalen. Indien nodig orale therapie: • ketoconazol 1x 400 mg oraal, eens per maand, gedurende 6 mnd

Links • • • •

Inhoud Index Huid Tinea

Inhoud - Index -

13

Virus en Huid Papovaviridae • HPV Poxviridae • Pokkenvirus - Variola, Vaccinia virus • Molluscum contagiosum • Orfvirus - Paravaccinia virus Herpesviridae • Herpes simplex • HHV-6 en HHV-7 • HHV-8 - Karposi sarcoom • VZV Parvoviridae • Parvovirus B19 Picornaviridae: coxsackie • Hand, voet en mondziekte • Herpangia, stomatitis aphtosa Paramyxoviridae • Mazelen Retroviridae • HIV Rhabdoviridae: Lyssavirus • Rabies Togaviridae • Rubella

Links • • • •

Inhoud Index Huid Virologie

Inhoud - Index -

13

Wondinfectie • Etiologie • Specifieke situaties • Therapie Cellulitis Acute, diepe, ontsteking huid en subcutane weefsel zonder duidelijke afgrenzing die ontstaat door wondinfectie. Erysipelas Oppervlakkige cellulitis met scherpe afgrenzing en opvallende lymfatische komponent. Necrotische fasciitis - myonecrose - gasgangreen Diepe, necrotiserende, infectie van spier en fasci. • Etiologie Exogene flora: via verwonding Huidflora oorzaak Porte d’entree vaak niet zichtbaar. Staphylococcus aureus Langzaam progressief vanuit centrale focus: Staphylococcae. Groep B streptokok Bij ouderen, diabetes en/of perifeer vaatlijden: Streptococcus agalactiae. Streptococcus pyogenes Verspreidt zich snel en diffuus: vaak met lymfangitis en koorts: Streptococcae. Toxines bepalen beeld Relatief weinig bacteriën, vaak niet te isoleren: zoals Necrotische fasciitis. • Specifieke situaties Aquarium Mycobacterium marinum: NTM. Bubbelbad Pseudomonas. Hondenbeet Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus: Bijtwonden. Kattenbeet Pasteurella multocida: Bijtwonden. Kattenkrab Bartonella henselae.

Inhoud - Index Mensenbeet Eikenella corrodens: Bijtwonden. Reizen Huidlesie na reis. Slager Vaak Erysipelothrix rhusiopathiae: lijkt op erysipelas maar ontwikkelt zich langzamer, is niet pijnlijk en geen lymfadenopathie. Tekenbeet Borrelia species. Visser Vaak Erysipelothrix rhusiopathiae. Zee of brakwater Vibrio vulnificus. Zoet water Aeromonas hydrophila, Erysipelothrix rhusiopathiae • Therapie Immobilisatie en elevatie van het getroffen gebied plus antibiotica. Aeromonas hydrophila • ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 7 dg Pseudomonas aeruginosa • ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 7 dg Erysipelothrix rhusiopathiae • feneticilline 4x 500 mg/dg po: 7 dg • amoxicilline 3x 500 mg/dg po: 7 dg

Links • • • • •

Inhoud Index Huid Huidlesies Bijtwonden

14

Inhoud - Index -

13

Keel-Neus-Oor KNO-infecties • zeer frekwent • breed spectrum van micro-organismen • klinische beelden vaak weinig specifiek met grote overlap • anatomie KNO-gebied is complex: diagnostiek en therapie gecompliceerd • weinig mogelijkheden tot snelle en nauwkeurige diagnostiek • daarom vaak blinde therapie met antibiotica. • • • • • •

Croup Faryngitis GAS faryngitis Otitis externa Otitis media Sinusitis

Links • Inhoud • Index • Luchtweg

Inhoud - Index -

13

Croup • • • •


Laryngo-tracheo-bronchitis Croup Obstructie larynx onder glottis. Door cricoïd ontstaat bij geringe zwelling larynx mucosa obstructie, zeker bij jong kind waarbij larynx nog nauw is. Kind 3 mnd- 12 jr met piek rond 2 jr. Meestal viraal. Frekwentst in koude jaargetijden. Laryngitis Lage keelpijn zonder duidelijke afwijkingen, vaak schorre stem. Epiglottitis Infectie met Haemophilus influenzae. Zeldzaam door vaccinatie. • acuut beeld, flinke koorts • kan nauwelijks slikken, waardoor speekselvloed • voorovergeleund met kin omlaag om meer adem te krijgen • “hete aardappelstem”. • bij verdenking epiglottitis direct opname. Bij stridor geen keelonderzoek, omdat omlaag drukken tong tot laryngospasme kan leiden. • Etiologie Viraal • para-influenza virus type 1, 2 en 3: 75-80% • Influenza virus • adenovirus • RSV • Mazelen. Bacterieel • Staphylococcus aureus • Haemophilus influenzae: door vaccinatie zeldzaam • Mycoplasma pneumoniae • Corynebacterium diphtheriae: door vaccinatie zeldzaam. Niet-infectieus • vreemd voorwerp in oesofagus • allergische reactie. Anatomisch • hemangioom in larynx • poliep in larynx • verlamming stembanden • retrofaryngeaal abces.

Inhoud - Index -

14

• Klinisch beeld Croup ontstaat meestal ‘s avonds en ‘s nachts. Symptomen • • • •

schorre stem blaffende, zeehonden, hoest inspiratoire stridor geen of matige koorts.

Vaak verminderen klachten in loop van volgende dag, maar nemen ‘s nachts weer toe. Door benauwdheid zit kind het liefst rechtop. Meestal zijn klachten na 2 dg over, soms 1 wk. 5% opname voor intubatie. Complicaties 15% tevens otitis media en/of dehydratie. • Diagnose Bij stridor of ernstige ademproblemen geen keelonderzoek: omlaag drukken tong kan tot larygospasmen leiden. Bij verdenking op epiglottitis direct opname. Radiodiagnostisch Kind <0,5 jr met stridor of bij verdenking op niet-infectieuze oorzaak. Laryngoscopie • bij verergering ziektebeeld • luidruchtig ademen of veranderde stem buiten croup episode • verdenking op anatomische obstructie: kind <4 mnd. • Therapie Ondersteunend en frekwente monitoring. Nut mist therapie is discutabel. Koude lucht inademen is effectiever. Aanval meestal ‘s nachts en in koude jaargetijde: kind warm inpakken en naar buiten gaan. • budesonide Pulmicort® verneveling • dexamethason (0,15 mg/kg) po: werkt na 2-3 uur en heeft 24-48 uur effect Bij ernstig beeld: • epinefrine 0,05 ml/kg subcutaan: werkt na 10 min. en 1-2 uur effect SWAB - therapie

laryngo-tracheo-bronchitis: 3x 625 mg/dg po, of - amox-clav 3x 1000/200 iv: 7-10 dg - amox-clav

Links • • • •

Inhoud Index Keel-Neus-Oor Luchtweg

Inhoud - Index -

13

Faryngitis • • • •

Etiologie Klinische beeld Diagnose Therapie

Keelpijn Bij 15-25 jr en/of sexueel actieven ook aan EBV en HIV denken. Transmissie Zowel bij virale als bacteriele faryngitis vooral via handen. Incubatietijd is 1-3 dg. Niet-infectieus • gastro-oesofagale reflux • postnasale drip • persisterende hoest • thyroïditis • allergie • vreemd lichaam • roken. Kawasaki disease • faryngitis, rode mond, rode farynx, rode tong met wit beslag • koorts, bilaterale niet-pussende conjunctivitis • 3 dg na begin huiduitslag en oedeem, vooral hand en voet. • waarschijnlijk infectieuze etiologie. Zeldzaam. • Etiologie Viraal: 85-90% Vaak ook andere symptomen zoals diarree, myalgie, arthralgie, rhinitis, conjunctivitis, hoesten, blaasjes in mond. Meestal geen of milde koorts. • Rhinovirus: 20% • Coronavirus: 5% • Adenovirus: 5% • HSV-1: 4% • Parainfluenza virus: 2% • Influenza virus: 2% • EBV: frekwentste oorzaak bij 15-30 jr • CMV • Coxsackie A: Herpangia, stomatitis aphtosa • HIV: tot 70% eerste symptoom. Bacterieel: 10-15% Behalve koorts, alleen lokale symptomen. Meestal geen rhinitis, hoesten of conjunctivitis. • Streptococcus pyogenes: 15-30%, vooral kind 5-15 jr. Zie GAS faryngitis. • Streptococcae groep C en G: 5-10%, lijkt op GAS • Haemophilus influenzae: door vaccinatie zeldzaam • Legionella pneumophila: nasofaryngitis • Mycoplasma pneumoniae: milde faryngitis, vaak hoesten • Gonorroe: vaak subklinisch, groenig exsudaat

Inhoud - Index -

14

• Yersinia enterocolitica: tonsillitis, gastro-enteritis • anaerobe menginfectie: Angina van Plaut-Vincent • Corynebacterium diphtheriae: difterie door vaccinatie zeldzaam. • Klinische beeld Verkoudheid Milde keelpijn, loopneus en hoesten. Adenovirus Meestal ernstiger klachten dan bij verkoudheid. Vaak ook malaise, myalgie, hoofdpijn, koude rillingen en misselijkheid Indien aanwezig is conjunctivitis kenmerkend: 30-50%. Influenza Keelpijn meestal tezamen met hoesten, myalgie of hoofdpijn. Geen exsudaat, geen pijnlijke cervicaal adenopathie. Herpes simplex Indien aanwezig zijn blaasjes en ulcera kenmerkend. EBV Bij 85% keelpijn vaak met exsudaat, tevens koorts en cervicaal adenitis. HIV Faryngitis met koorts en in variabele mate spierpijn, arthralgie en lethargie. Na 1 wk lymfadenopathie. Streptokok GAS faryngitis: variërend beeld. In ernstige geval veel keelpijn, slikklacht, hoge koorts. Streptokok groep C en G vaak in relatie met voedselbesmetting. • Diagnose Doel Virale faryngitis onderscheiden van GAS faryngitis. Meestal geeft klinisch beeld geen etiologische diagnose. Epidemiologische omstandigheden zijn van belang. Exsudaat, gevoelige lymfadenopathie, huiduitslag of conjunctivitis zijn indicatief maar niet altijd aanwezig. Meestal exsudaat • Streptokok A, C en G • Corynebacterium diphtheriae • Yersinia enterocolitica • Adenovirus • EBV • Herpes simplex. Geen exsudaat • Verkoudheidvirussen • Influenzavirus.

Inhoud - Index -

15

Huiduitslag • Groep A streptokok • HIV. Conjunctivitis • Adenovirus • sommige enterovirussen. • Therapie SWAB - antibiotica in principe niet geindiceerd SWAB - wel

antibiotica bij keelontsteking: ernstig beeld - peritonsillair infiltraat - roodvonk met ernstig algemeen ziek zijn - verlaagde weerstand - acuut reuma in historie - aangetoonde streptokokkenepidemie in min of meer gesloten gemeenschap - indien

SWAB - feneticilline

3-4x 500 mg/dg po: 10 dg

SWAB - bij

betalactam allergie: 2x 500 mg/dg po: 10 dg - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 3 dg - claritromycine

Links • Inhoud • Index • GAS faryngitis

Inhoud - Index -

13

GAS faryngitis • • • •


Peritonsillair abces Polymicrobieel abces met dominerend GAS. Koorts, malaise, keelpijn, dysfagie, oorpijn. Trismus, “hete aardappel stem”, asymmetrie van uvula, fluctuerende peritonsillaire massa. Therapie: drainage en antibiotica. Roodvonk Associatie met GAS-faryngitis. Felrode, wegdrukbare, “zandpapier” erythema in nek, oksels en liezen: prominent in huidplooien. Farynx en tonsillen zijn rood en bedekt met exsudaat. Vaak “aardbeien” tong: helderrood met wit beslag. • Etiologie GAS: groep A Streptokok = Streptococcus pyogenes. • Klinisch beeld Zere keel, slikpijn, koorts, hoofdpijn, malaise, schorre stem. Klassiek beeld • vergrote tonsillen met grijsgeel exsudaat • vergrote cervicale lymfeklieren • koorts hoger dan 38 • geen hoesten. Complicaties Afhankelijk van type stam. acuut reuma Nu zeldzaam t.o.v. decennia geleden Na enige weken gewrichtspijn en -zwelling, subcutane nodules, erythema of hartruis. Verhoogde AST (ASO) en anti-DNAse B. acute glomerulonefritis Zelden, vooral bij kind <7 jr Na enige weken hematurie en oedeem Verhoogde AST (ASO) en anti-DNAse B. Huiduitslag Denken aan EBV (ook keelpijn). Hierbij geven ampicilline en amoxicilline vaak huiduitslag (is geen penicilline allergie). Ook aan andere Faryngitis oorzaken denken. • Diagnose Hoesten, loopneus en laryngitis pleiten tegen GAS. Diagnose op klinisch beeld <55% betrouwbaar: bij epidemie tot 75%. Kweek tonsillen, farynxachterwand Alleen kweken bij 2 of meer klassieke symptomen.

Inhoud - Index -

14

Bij faryngitis wordt tot 30% GAS geïsoleerd, maar omdat asymptomatische dragerschap voorkomt (6-30% bij kind <15 jr) betekent aantonen van GAS in keel niet altijd dat oorzaak faryngitis gevonden is. Rapid strep (antigeen) Negatieve test sluit GAS niet uit. AST (ASO) en anti-DNAse B Anti streptolysine O titer bruikbaar bij complicaties. Dan ook anti-DNAseB doen omdat ASO bij 20% negatief is. Positieve titer wijst op recente Streptococcus pyogenes infectie. EBV Kind <15 jr is tot 30% drager GAS: aantonen GAS sluit EBV niet uit als oorzaak faryngitis. • Therapie Onbehandeld duurt GAS-faryngitis 7-10 dg. SWAB - antibiotica

in principe niet geindiceerd

SWAB - wel

antibiotica bij keelontsteking: ernstig beeld - peritonsillair infiltraat - roodvonk met ernstig algemeen ziek zijn - verlaagde weerstand - acuut reuma in historie - aangetoonde streptokokkenepidemie in min of meer gesloten gemeenschap - indien

SWAB - feneticilline

3-4x 500 mg/dg po: 10 dg

SWAB - bij

betalactam allergie: 2x 500 mg/dg po: 10 dg - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 3 dg - claritromycine

Mogelijk handhaven sommige GAS-stammen zich intracellulair in epitheel. Dit zou verklaren waarom clindamycine en azitromycine bij dragers effectiever zijn dan feneticilline. • clindamycine 3x 600 mg/dg po: 10 dg Preventie Indien bescherming gezinscontacten wenselijk: • rifampicine 2x 600 mg/dg po: 4 dg toevoegen aan feneticilline Preventie na acuut reuma • benzathine penicilline 1,2 ME im, elke maand

Links • • • •

Inhoud Index Keel-Neus-Oor Faryngitis

Inhoud - Index -

13

Otitis media • • • •


Middenoor via buis van Eustachius verbonden met nasofarynx: lijkt daardoor op paranasale sinussen. Pathogenese en etiologie acute otitis media lijkt dan ook op acute bacteriële sinusitis. Acute otitis media Acute ontsteking gekenmerkt door pijn. Vaak vooraf gegaan door luchtweginfectie met hoesten en loopneus. Sereuze otitis media Vloeistof in middenoor zonder tekenen van ontsteking. Meestal geen pijnklachten. Chronische otitis media Persisterend (>6 wk) met geperforeerd trommelvlies en exudaat. Myringitis Ontsteking van trommelvlies; vaak in relatie met otitis media. Mastoiditis Meestal als gevolg van otitis media door verspreiding pathogeen naar luchtcellen van mastoid. Gekenmerkt door oorpijn, zwelling en roodheid achter het oor en koorts. Meningitis Bij kind <2 jr kan via otitis media meningitis ontstaan. • Etiologie 25% kind <10 jr: piek 3-6 jr. 75% bij kind <10 jr in kinderdagverblijf. Komt ook bij volwassenen voor. Bacterieel Streptococcus pneumoniae: 40% Haemophilus influenzae: 25% Moraxella catarrhalis: 10% Streptococcus pyogenes: 2% Staphylococcus aureus: 2% Viraal 20-30% • Klinisch beeld Acute ontsteking en pus in middenoor plus • oorpijn • koorts • anorexie • braken • hoesten • rinitis.

Inhoud - Index 80% geneest spontaan binnen 3 dg. • Diagnose Op klinische beeld plus otoscopisch onderzoek. • geelrood bomberend trommelvlies • duidelijk links-rechts verschil in roodheid • perforatie trommelvlies met pussecretie. D.D. otitis media • sereuze otitis media • otitis externa • barotrauma: vliegtuig, duiken • mastoïditis • vreemd voorwerp • oorzaak pijn van elders: gebit, kaakgewricht, nekwervel. • Therapie SWAB - in principe niet geïndiceerd. Wel antibiotica bij: - bij ernstig ziek of zieker wordend kind - kind <6 mnd - anatomische afwijkingen in KNO-gebied: Down syndroom, palatoschisis - ooroperatie in historie - verlaagde afweer. SWAB - overweeg

antibiotica bij: met loopoor bij eerste presentatie otitis media - kind <2 jr met dubbelzijdige acute otitis media - kind waarbij na 3 dg nog geen verbetering. - kind

SWAB - amoxicilline

3x 375-750 mg/dg po: 5-10 dg - amox-clav 3x 625 mg/dg po: 5-10 dg

SWAB - bij

betalactam allergie: 2x 500 mg/dg po: 5-10 dg - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 3 dg - cotrimoxazol 2x 960 mg/dg po: 5-10 dg - doxycycline 2x 100 mg/dg po: 5-10 dg - claritromycine

Verwijzen • bij verdenking op mastoïditis of meningitis • géén verbetering na 48 uur therapie • persisterend loopoor >2 wk na therapie • persisterend trommelvliesperforatie > 2 mnd • 3 of meer recidieven per jaar.

Links • Inhoud • Index • Keel-Neus-Oor

14

Inhoud - Index -

13

Otitis externa • • • •


Epitheel externe gehoorgang: unieke doordat het opschuift vanaf trommelvlies naar buiten toe. Epitheel bedekt door cerumen: zuur en bevat lysozymen en anti-bacteriële substanties. Wasachtige samenstelling cerumen beschermt huid en voorkomt maceratie. Voornaamste oorzaak otitis externa is te vochtige omgeving, waardoor cerumen verdwijnt en pH stijgt: voedingsbodem bacteriën. 10% krijgt ooit eens otitis externa: zwemmers 5x vaker. Cave Ondanks adequate therapie blijft pijn bestaan en/of klachten ernstiger dan gebruikelijk, m.n. bij ouderen en diabetes: Otitis externa necroticans. • Etiologie Bacterieel Frekwentste oorzaak. Vooral Pseudomonas aeruginosa en Staphylococcus aureus. Schimmels Schimmels bij 10%: Aspergillus (80-90%) en Candida belangrijkst. Niet-infectieus • atopische dermatitis • contact dermatitis • seborreuze dermatitis • acne • psoriasis • lupus erythematosus Risicofactoren • vocht: zwemmen, zweten, omgeving met hoge vochtigheid • water dat sterk bacterieel verontreinigd is • mechanische verwijdering van cerumen • inbrengen van vreemde voorwerpen: wattenstok, hoorapparaat • chronische huidziekten: eczeem, psoriasis, seborreuze dermatitis • diabetes mellitus: otitis externa bij volwassenen. • Klinisch beeld Otitis externa Oorpijn tezamen met secretie uit oor. Soms ook hoofdpijn. Klachten variëren van jeuk tot ernstige pijn, die toeneemt bij trekken aan oor en/of bij kauwen. Otitis externa necroticans Levensbedreigende osteomyelitis vanuit otitis externa naar mastoïd. • intensieve oorpijn, vaak temporale en/of occipitale hoofdpijn • bijna steeds langdurig diabetes mellitus • meestal >60 jr

Inhoud - Index -

14

• >90% Pseudomonas aeruginosa. SWAB - ciprofloxacine

2x 750 mg/dg po: 4-6 wk 3x 1000 mg/dg + gentamicine 4-5 mg/kg/dg iv: 1 wk, indien goede respons overgaan naar ciprofloxacine po: 4-6 wk - piperacilline 3x 4000 mg/dg iv: 2 wk, eventueel + gentamicine/tobramycine 1x /dg iv: max. 7 dg. Bij goede respons omzetten naar ciprofloxacine po: 4-6 wk - ceftazidime

• Tevens frekwent reinigen. D.D. otitis externa otitis media Secretie en débris in gehoorkanaal kan inspectie trommelvlies verhinderen, waardoor eventuele perforatie niet gezien wordt. furunkel Soms furunkel in gehoorgang: zowel lokale als systemische therapie. • Diagnose Op klinisch beeld. Kweek Alleen bij complicaties. • Therapie Reinigen Gehoorgang reinigen door droog deppen of door afzuigen onder visualisatie: soms meerdere keren per week nodig. Voorzichtig uitspoelen is soms effectiever dan uitzuigen, vooral bij kromme en nauwe gehoorgangen. Cave: perforatie trommelvlies. Bij zwelling of pijn stoppen en bij controlebezoeken kijken of klachten voldoende afgenomen zijn voor nieuwe poging. Advies • oor droog houden: druppels zoete olie in gehoorgang vooraf aan zwemmen is vaak effectiever dan strakke badmuts. • niet in oor krabben of oor schoonmaken met wattenstokjes. • geen watten vast in oor stoppen: hoogstens losjes inleggen en regelmatig verversen. Pijn • paracetamol 6x 500 mg/dg po + codeine 2-4x 20 mg/dg po Paracetamol alléén is vaak onvoldoende. Indien veel pijn bij ouderen of diabetes mellitus: aan Otitis externa necroticans denken. Locale corticosteroïden Soms nodig bij eczeem of psoriasis. Antibiotica Oordruppels met corticosteroïden plus azijnzuur of plus antibiotica zijn effectiever dan azijnzuur alleen. Gedurende 1-2 wk dagelijks 3x druppelen. Bevochtigd oorwatje gebruiken indien druppelen niet lukt. SWAB - zure - zure

oordruppels met hydrocortison 1% FNA 3 dd 3 druppels: 1-2 wk oordruppels met tramcinolonacetonide 0,1% FNA 3 dd 3 druppels: 1-2 wk

Inhoud - Index SWAB - bij

koorts en algemeen ziek zijn lokale therapie aanvullen met: 3x 500 mg/dg po: 1 wk

- flucloxacilline SWAB - indien

geen goede respons: kweek en resistentiebepaling.

Alternatief • hydrocortison / bacitracine / colistine • dexamethason / neomycine / polymyxine B Neomycine veroorzaakt bij 15% contactdermatitis. • Gentamicine 0,3% 3-4x lokaal/dg: 1 wk • Tobramicine 0,3% 3-4x lokaal/dg: 1 wk Potentieel ototoxisch. • ciprofloxacine 0,3% 2x lokaal/dg: 1 wk • Ofloxacin 0,3% 2x lokaal/dg: 1 wk Orale antibiotica Geven bij systemische symptomen of tekenen van uitbreiding infectie. S. aureus • floxapen 3x 1000 mg/dg po: 1 wk • clindamycine 3x 600 mg/dg po: 1 wk Ps. aeruginosa • ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 1 wk Gisten en schimmels Bij schimmel of gistinfecties is uitzuigen gehoorgang + 2% azijnzuur gewoonlijk effectief. • Clotrimazol 1% 3-4x lokaal/dg: 1-2 wk Heeft ook enige anti-bacteriële activiteit. aspergillus Soms resistent tegen clotrimazol: orale therapie met itraconazol. • Itraconazol 1x 200 mg/dg po: 1-2 wk

Links • Inhoud • Index • KNO-infecties

15

Inhoud - Index -

13

Sinusitis • • • •


Sinussen zijn steriel: mucociliaire systeem houdt besmetting vanuit nasofarynx tegen. Acuut Duurt korter dan 4 wk. Recividerend 4 of meer episoden >10 dg per jaar met tussentijds geen klachten. Chronisch Duurt langer dan 3 mnd of er zijn jaarlijks 3-4 episodes zonder tussentijds duidelijk klachtenvrij te zijn. • Etiologie Meestal viraal Virale sinusitis komt tot 200x vaker voor dan bacteriële sinusitis. Vaak bij verkoudheid en griep, waarbij zowel neus als paranasale sinussen geïnfecteerd zijn: virale rhinosinusitis. Vermindert meestal binnen 1 wk. Kind: 5-13% complicatie door bacteriële superinfectie door obstructie secretie-afvoer door virale infectie. Na schijnbare verbetering toename klachten door secundaire bacteriële infectie. • rhinovirus • influenza virus • para-influenza virus. Bacteriële sinusitis 80% eerst virale sinusitis en 20% eerst allergische reactie: blokkade secretie-afvoer. • • • • •

Moraxella catarrhalis: 29%, meestal bij kind Haemophilus influenzae: 22% Staphylococcus aureus: 18%, vaker bij chronische sinusitis Streptococcus pneumoniae: 11% anaerobe mengflora: 10%, zelden bij kind,  bij volwassenen vaak in relatie met infectie gebit.

Recidiverende sinusitis bij kind Wordt door ouders vaak als chronisch ervaren. Meestal door herhaalde virale infecties bovenste luchtwegen: via kinderdagverblijf. Andere oorzaken zijn allergie, cystic fibrosis, immunologische aandoening of anatomische afwijking. Chronische sinusitis Vaak relatie met één of meerdere factoren: • medisch: allergie, gebitsinfectie, cystic fibrosis, immuno deficiëntie • slijmvliesirritatie: tabaksrook, luchtverontreiniging • anatomisch: septum, amandelen, poliep, tumor, vreemd voorwerp • medicatie: langdurig decongestiva gebruik, cocaïne • trauma: tandbehandeling, duiken.

Inhoud - Index -

14

Schimmels Aspergillus, Zygomyces, Phaeohyphomyces worden soms geïsoleerd, maar betekenis bij immunocompetente patiënten is onduidelijk, omdat schimmels sinussen kunnen koloniseren zonder infectie. Taaie, dikke, bruine neussecretie wijst op schimmelinfectie: chronische sinusitis • Klinisch beeld Bacteriële sinusitis • ernstige symptomen: >3 dg koorts en pus uit neus of • sinusitis >10-14 dg bij kinderen of • sinusitis >1 wk bij volwassenen. • na tijdelijke verbetering verergering symptomen • purulente loopneus >1 wk • pus in neusholte • gezichtspijnen: maxillair, bij kauwen, kiespijn • hoofdpijn die verergert bij voorover bukken • verminderde reukzin • koorts • algemene malaise. Jong kind Zelden gezichtspijn en hoofdpijn. Vaker snurken, door de mond ademen, hoesten, anorexie en met verstopte neus praten. Complicaties • peri-orbitale infectie • meningitis • cerebraal abces • veneuze sinustrombose • osteomyelitis van schedeldak m.n. bij jong kind na sinusitis frontalis. • Diagnose Op klinisch beeld Onderscheid virale en bacteriële infectie is lastig zeker in het begin. • voorafgaande verkoudheid of griepachtig beeld duidt op virale infectie. • virale sinusitis verbetert meestal binnen 5-7 dg. • persisterende klachten wijzen op bacteriële oorzaak. Indien bij virale sinusitis koorts ontstaat, vaak samen met hoofd- en spierpijn, dan is dat steeds in het begin waarna deze symptomen binnen 2 dg vervangen worden door respiratoire symptomen. Bij bacteriële sinusitis ontstaat langdurig (>3 dg) hoge koorts en pus. X-foto Eventueel na 4 wk ter ondersteuning diagnose sinusitis. CT-scan Alleen bij complicaties toepassen: meer informatie, soms fout-positief. Kweek Kweek sinussecretie via sinuspunctie verkregen: alleen bij complicaties. Kweek neusuitstrijk/secretie geeft onbetrouwbaar resultaat.

Inhoud - Index -

15

D.D. sinusitis • frekwente in elkaar overgaande virale rhinosinusitis bij kind • hooikoorts • allergie: zoals voor medicamenten • pijn: spanningshoofdpijn, kaakgewricht, trigeminus neuralgie, atypische migraine. • Therapie 70% bacteriële rhinosinusitis gaat spontaan over. Virale rhinosinusitis meestal <1 wk beter. Eventueel decongestiva al dan niet met pijnstillers: max. 5 dg. Effectiviteit decongestiva, fysiologisch zout of stomen is onbekend. SWAB - bij

normaal verloop is antibiotica niet geindiceerd

SWAB - antibiotica

overwegen bij: - afwijkend verloop van klachten - ernstig ziek zijn, alarmsymptomen - opnieuw koorts na aantal koortsvrije dagen - klachten na 2 wk niet afgenomen - meer dan 3 episoden per jaar - verlaagde afweer

SWAB - amoxicilline

3x 750 mg/dg po: 7-10 dg - amoxicilline 4x 1000 mg/dg iv: 7-10 dg - amox-clav 3x 625 mg/dg po: 7-10 dg - doxycycline dag 1 200 mg po, daarna 100 mg/dg po: 7-10 dg

SWAB - bij

betalactam allergie: 2x 500 mg/dg po: 7-10 dg - azitromycine 500 mg/dg po: 3 dg - cotrimoxazol 960 mg/dg po: 7-10 dg - claritromycine

Alternatief • levofloxacin 1x 500 mg/dg po: 7 dg • moxifloxacin 1x 400 mg/dg po: 7 dg Recividerende of chronische sinusitis Verwijzen naar KNO-arts.


Inhoud - Index -

13

Luchtweg • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Aspiratie pneumonie Atypische pneumonie Bordetella pertussis: kinkhoest Bronchitis (acuut) Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci: psittacose COPD exacerbatie: chronische bronchitis Croup Haemophilus influenzae Influenza virus: griep Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Pneumocystis jiroveci (carinii) Pneumonie CAP Pneumonie bij kind Pneumokokken vaccinatie Rhinovirus RSV: respiratoir syncytiaal virus Streptococcus pneumoniae: pneumokok Tuberculose


Inhoud - Index -

13

Aspiratie pneumonie Schatting: 10% CAP ontstaat door aspiratie. Risicofactoren • alcoholisme • drugsmisbruik • dysfagie, inclusief gastroesofageale reflux. Maagzuur Bij aspiratie maagzuur ontstaat chemische beschadiging: acute, ernstige, symptomen. Vreemd lichaam Aspiratie van erwten, bonen e.d.: obstructie waardoor atelectase. Anaerobe flora Frekwenste vorm aspiratiepneumonie, waarbij anaerobe flora van tandvlees in long komt. Meestal Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella species tezamen met streptococci. Klinisch beeld Milde pneumonie waarbij infiltraten vaak tot een longsegment beperkt zijn. Complicaties: cavitatie met longabcessen en/of empyeem. Therapie Geen metronidazol: niet actief tegen aërobe en micro-aerofiele streptococci. • amox-clav 3x 625 mg/dg po: 10 dg • clindamycine 3x 600 mg/dg po: 10 dg


Inhoud - Index -

13

Atypische pneumonie Ontstaat geleidelijk en waarbij droge hoest en extrapulmonale symptomen domineren: malaise, misselijkheid, braken, diarree en zere keel. Bacterieel • Chlamydophila pneumoniae • Chlamydophila psittaci: psittacosis • Legionella pneumophila • Mycoplasma pneumoniae • Coxiella burnetii. Viraal • Influenza virus: influenza A en B, para-influenza • RSV. Onderscheid atypische en typische pneumonie beperkte betekenis. Het is niet mogelijk om op basis van klinisch beeld en radiodiagnostiek uitspraak te doen over verwekker.


Inhoud - Index -

13

Bronchitis (acuut) • • • •


Infectie tracheo bronchiaal boom: hoesten, eventueel sputum produktie, binnen 3 wk over. Meestal zonder duidelijke auscultatieve of systemische symptomen. Bijna steeds door virale infectie bovenste luchtwegen. Frekwentst in het najaar en de koude jaargetijden. D.D. bronchitis • pneumonie • astma • acute exacerbatie chronische bronchitis • kinkhoest: vaak gemist bij volwassenen • reflux met chronische aspiratie • aspiratie vreemd voorwerp • Etiologie Meestal viraal Ruim 90%. Soms bacterieel Slechts 5-10% bacterieel, bij bronchitis >3 wk: 10-20% bacterieel • Chlamydophila pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Bordetella pertussis. Kind <1 jr • RSV: respiratoir syncytiaal virus • parainfluenza • coronavirus. • • • •

1-10 jr parainfluenza enterovirus RSV rhinovirus.

>10 jr • Influenza virus • RSV • adenovirus. • • • • • •

Klinisch beeld acuut hoesten: domineert heesheid loopneus sputum produktie: 50% soms koorts: <3 dg

Inhoud - Index -

14

• pijn op de borst. Meestal mild beeld, maar hoesten kan tot 4 wk duren: 45% < 2 wk, 70% <3 wk. Groen/geel sputum Ontstaat ontstekingsreacties zelf: niet altijd bacterieel. Volwassenen Acute persisterende hoest, vooral ‘s nachts, is vaak Bordetella pertussis. Kinkhoest vaccinatie geeft onvolledige, afnemende, bescherming. Door gedeeltelijke immuniteit meestal geen catarrale en gierende inademing ontbreekt. • Diagnose Op klinisch beeld Kweek Niet nodig, tenzij vroegtijdig op kinkhoest. • Therapie SWAB - alleen antibiotica bij verlaagde weerstand of comorbiditeit SWAB - amoxicilline

3x 750 mg/dg po: 7dg - amox-clav 3x 625 mg/dg po: 7 dg

SWAB - bij

betalactam allergie: 2x 100 mg eerste dag, daarna 1x 100 mg/dg po: 7 dg

- doxycycline

Antibiotica Indicatie bij Kinkhoest en overwegen bij risicogroepen: • ouderen >65 jr • verlaagde weerstand: zoals diabetes mellitus • tevens andere aandoeningen: zoals cardiogeen. Initiële therapie is op Streptococcus pneumoniae gericht: bij geen respons <2 dg macrolide of doxycycline toevoegen.


Inhoud - Index -

13

COPD exacerbatie • • • •


COLD Chronic Obstructive Lung Disease COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease Chronische bronchitis Minstens 3 mnd per jaar bijna iedere dag hoesten met excessieve secretie gedurende 2 achtereenvolgende jaren. Vaak geassocieerd met obstructie van de luchtstroom: COPD. Ontstaat door herhaalde of voortdurende beschadigingen respiratoire mucosa die ontstekingsreacties oproepen: 90% door roken. Acute exacerbatie Toenemende hoest en sputum produktie (in hoeveelheid en purulentie) tezamen met verergering kortademigheid: zonder symptomen pneumonie. • Etiologie Vaak viraal Vaak alleen bacteriële kolonisatie van de beschadigde mucosa met pathogene bacteriën, waarbij een virus de eigenlijke oorzaak is: Rhinovirus - coronavirus - adenovirus - respiratoir syncytiaal virus - influenza virus - parainfluenza virus Soms (<50%) bacterieel • Haemophilus influenzae: 22%, meestal niet-typeerbaar • Pseudomonas aeruginosa: 15% • Streptococcus pneumoniae: 10% • Moraxella catarrhalis: 9% • Mycoplasma pneumoniae: 1-10% • Chlamydophila pneumoniae: 1-10% • anaeroben • Corynebacterium pseudodiphtheriticum Gram-negatieve staven, zoals Pseudomonas aeruginosa, spelen in het eindstadium van COPD een rol. Nieuwe stam hypothese Tijdens stabiele fase COPD bestaat dynamisch evenwicht tussen koloniserende bacteriën en afweer. Bij verwerven van nieuwe stam van reeds aanwezige bacteriesoort (zoals Haemophilus) wordt dit evenwicht verbroken, omdat er nog geen antistoffen hiertegen gevormd zijn • Klinisch beeld Langer dan 3 mnd per jaar produktief hoesten, gedurende minstens 2 jr Chronische produktieve hoest (vooral bij opstaan na ontwaken) en inspanningsdyspneu

Inhoud - Index Symptomen exacerbatie • toenemende sputum produktie • toenemende sputum purulentie • toenemende dyspneu • Diagnose Longfunctie onderzoek Kweken Niet routinematig, alleen bij: • frekwente exacerbatie • bronchiectasiën • eindstadium COPD Kolonisatie luchtwegen met potentieel pathogene bacteriën: interpretatie kweek lastig. • Therapie SWAB - therapie bronchitis-exacerbatie COPD: - amox-clav 3x 625 mg/dg po: 7-10 dg - cotrimoxazol 2x 960 mg/dg po: 7-10 dg SWAB - bij

betalactam allergie: - doxycycline 200 mg op eerste dg, daarna 1x 100 mg/dg po: 7-10 dg - claritromycine 2x 500 mg/dg po: 7-10 dg - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 3 dg

Alléén antibiotica bij 2 of 3 factoren: • toenemende sputum produktie • toenemende sputum purulentie • toenemende dyspneu Geen respons na 2 dg Indien geen respons <48 uur op amoxicilline, dan macrolide of doxycycline toevoegen. Alternatief • levofloxacin 1x 500 mg/dg po: 7-10 dg • moxifloxacin 1x 400 mg/dg po: 7-10 dg Eindstadium COPD Aan Pseudomonas aeruginosa denken en fluorquinolonen overwegen. N.B: ciprofloxacine heeft geen effect op pneumokok.


14

Inhoud - Index -

13

Pneumocystis jiroveci • PCP Vroeger: pneumocystis carinii pneumonie Schimmel die obligaat parasitair is waarbij schimmelsporen dienen voor transmissie. • pneumonie bij verlaagde weerstand, zoals HIV • kind meestal seropositief (>2 jr: 75-85%) en vormt reservoir. • pneumonie op latere leeftijd is geen reactivatie, maar herinfectie. • • • •

Klinisch beeld koorts droge, niet-produktieve hoest moeite met ademhalen.

• Diagnose Microscopisch onderzoek BAL. • Therapie SWAB - cotrimoxazol

3x 1920 mg/dg po/iv: 14-21 dg, eerste keus

SWAB - trimethoprim

3x 300 mg/dg po: 21 dg + dapson 1x 100 mg/dg po

SWAB - clindamycine

3x 600 mg/dg iv/po: 21 dg + primaquine 1x 30 mg/dg po

SWAB - atovaquon

2x 750 mg/dg po: 21 dg - suspensie, innemen met voedsel: alleen bij niet-ernstige pneumonie

SWAB - pentamidine

1x 4 mg/kg/dg iv: 21 dg

SWAB - bij

pO2 < 70 mm Hg of 8-9 kPa toevoegen prednison: 1-5: 2x 40 mg/dg - dag 6-10: 2x 20 mg/dg - dag 11-14: 1x 20 mg/dg - dag

SWAB - na

behandeling secundaire profylaxe.


Inhoud - Index -

13

Pneumokokken pneumonie • Etiologie Streptococcus pneumoniae: pneumokok • specifiek voor mens, belangrijkste oorzaak CAP • 65% mortaliteit pneumonie met bekende oorzaak door pneumokok • bacteriëmie en/of meningitis door pneumokok: vooral bij kind <2 jr en ouderen >65 jr. • Klinisch beeld Abrupt begin met koude rilling gevolgd door koorts, hoesten, dyspneu en eventueel pleurapijn. Beeld vaak onvolledig, maar abrupte begin is kenmerkend. • Diagnose Grampreparaat en kweek van sputum tezamen met bloedkweken. Urine antigeen sneltest voor pneumokokken. • Therapie SWAB - amoxicilline 3x 750 mg/dg po - feneticilline 4x 500 mg/dg po SWAB - bij

penicilline allergie: 2x 500 mg/dg po - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 3 dg - doxycycline 200 mg eerste dag, daarna 1x 100 mg/dg - claritromycine

SWAB - penicilline

4x 1 milj E/dg iv - amoxicilline 4x 1000 mg/dg iv

SWAB - bij

penicilline allergie: 3x 750 mg/dg iv - cefotaxim 4x 1000 mg/dg iv - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv - moxifloxacin 1x 400 mg/dg iv/po - cefuroxim

Penicilline matig gevoelig Onderscheid tussen penicilline gevoelig en matig gevoelig is vooral relevant voor meningitis, omdat hersenbloedbarrière zorgt voor lagere concentratie in liquor dan in bloed. Indien matig gevoelig bij pneumonie is verhoging van dosis effectief. Penicilline resistent Gevoelig voor 3e generatie cefalosporines (cefotaxim, ceftriaxon), nieuwe fluoroquinolonen (levofloxacin, moxifloxacin) en vancomycine. Vaccinatie Personen >65 jr en kind met risico: Pneumokokken vaccinatie.


Inhoud - Index -

13

Pneumonie CAP Inhoud • Etiologie • Etiologie en risicofactoren • Etiologie en specifieke situatie • Klinisch beeld • Diagnose • Therapie pneumonie Community acquired pneumonia (CAP): • afgelopen 2 wk geen opname • nog geen 3 dg in ziekenhuis Actief opruimsysteem zorgt dat longen schoon blijven ondanks bacteriële kolonisatie nasofarynx, het continu inhaleren van besmette druppeltjes en aspiratie vanuit nasofarynx tijdens slapen. Defecten in dit opruimsysteem is vaak primaire oorzaak pneumonie. Risicofactoren • roken • astma • longcarcinoom • COPD • diabetes mellitus • alcoholisme • chronisch nier-, lever- of congestieve hartaandoening • ondervoeding. Hoge mortaliteit bij >65 jr Hoe eerder hoe beter: antibiotica binnen 8 uur gegeven verlaagt mortaliteit >65 jr sterk: binnen 4 uur nog beter resultaat.

Links • • • •

Therapie pneumonie Aspiratie pneumonie: mogelijk 10% CAP. Atypische pneumonie: onderscheid atypische en typische pneumonie is niet scherp. Pneumokokken pneumonie

• Etiologie Bij 90-95% wordt geen onderzoek verricht, maar empirisch behandeld. • • • • • • • • • • •

Streptococcus pneumoniae: 20-60% Chlamydophila pneumoniae: 5-15% Haemophilus influenzae: 3-10%, sterke afname door vaccinatie Mycoplasma pneumoniae: 3-7%, vaak epidemieën Legionella pneumophila: 2-4%, nu alleen diagnose bij ernstige vorm Enterobacteriaceae en andere Gramnegatieve staven: 1-3% Moraxella catarrhalis: 1-2% Staphylococcus aureus: 1%, meestal na influenza Chlamydophila psittaci: 1% Coxiella burnetii: 0-1% Influenza virus A, B en parainfluenza virus: 19%

Inhoud - Index -

14

• andere virussen: 3-4% • geen verwekker gevonden: 25-45%. Influenza Primaire pneumonie door influenza is relatief zeldzaam. Bij ernstige pneumonie ontstaat meestal superinfectie (door Streptococcus pneumoniae of Staphylococcus aureus) en/of een verslechtering van chronische aandoening (zoals COPD, astma, diabetes, nier- of leverziekte) RSV: respiratoir syncytiaal virus Meestal jong kind 1-6 mnd: piek 2-3 mnd. • Etiologie en risicofactoren Geen risicofactoren: • Streptococcus pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae Roken en/of COPD: • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae Diabetes mellitus: • Streptococcus pneumoniae • Staphylococcus aureus Alcoholisme: • Streptococcus pneumoniae • Staphylococcus aureus • Klebsiella pneumoniae Ouderdom + risicofactoren: • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Staphylococcus aureus • Moraxella catarrhalis • Chlamydia pneumoniae • Enterobacteriacea • Etiologie en specifieke situatie Burkholderia pseudomallei • reizen in Thailand en andere landen in Zuid-Azië Legionella pneumophila • airconditioning en douches: oudere hotels. Chlamydia pneumoniae • uitbraken in instellingen: verpleeghuizen.

Inhoud - Index -

15

Chlamydia psittaci • relatie met vogels: kalkoen, kip, eend, parkiet, kanarie, papagaai. Coxiella burnetii • relatie met runderen, schapen en geiten. Influenza • uitbraken in instellingen. Mycobacterium tuberculosis • uitbraken in instellingen voor daklozen en gevangenissen • immigrant uit endemisch land. Pseudomonas aeruginosa • bij structurele afwijkingen zoals COPD en cystic fibrosis. Respiratoir syncytiaal virus: RSV • uitbraken in instellingen. Staphylococcus aureus • na influenza. Streptococcus pneumoniae • uitbraken in instellingen. • Klinisch beeld Minstens 2 van volgende symptomen: • koorts >38°C: 80%, kan ontbreken bij ouderen • koude rillingen: 40-50% • acute hoest met of zonder sputumproduktie • chronische hoest met veranderde kleur sputum • pleurale pijn bij hoesten: 30% • tachypneu >24/min: 45-70% m.n. ouderen • tachycardie: >100/min • auscultatieve bevindingen passend bij pneumonie. bejaarden Soms overheersen systemische symptomen: malaise, anorexie, spierpijn en verwardheid. kinderen Soms overheersen buik- en aspecifieke klachten. Opname overwegen • ouder dan 50 jr • co-factoren: maligniteit, hartdysfunctie, nieren leverziekte, cerebrovasculaire aandoening • toenemend verward • temperatuur: <35 °C of >39 °C • tachypneu: >30/min • tachycardie: >125/min • lage bloeddruk: systolisch <90 mmHg of diastolisch <60 mmHg

Inhoud - Index -

16

• Diagnose Radiodiagnostiek X-thorax laat bijna steeds infiltratie zien: onderscheid met bronchitis. PCP: bij 30% geen infiltraat zichtbaar. Sputum Gram en kweek kunnen misleidend zijn, omdat potentiële pathogene bacteriën ook als commensaal in nasofarynx voorkomen. Bij goed sputum is de gevoeligheid van grampreparaat (tot 80%) en sputumkweek (tot 93%) hoog. Helaas is slechts 50-70% goed sputum. apart aanvragen Wanneer de anamnese aanleiding geeft specifieke onderzoeken apart aanvragen: zoals Mycobacterium en Legionella. BAL Bronchoscopie (bronchiaal alveolaire lavage) is een snelle en betrouwbare methode om bij ernstige CAP diagnostisch materiaal te verkrijgen Pleuravocht Bij ernstige CAP vaak pleuravocht. Na opname pleurapunctie om de verwekker te isoleren en empyeem uit te sluiten. Bloedkweek Na opname twee sets bloedkweken (4 flesjes) afnemen vanuit twee verschillende punctieplaatsen voordat antibiotica gegeven wordt. Bloedkweken: lage sensitiviteit, zeer hoge specificiteit. Antigeen in urine Door afbraak bacteriën brokstukken (antigenen) in de urine. Legionella Urinetest Legionella pneumophila type 1: hoge sensitiviteit en specificiteit bij ernstige Legionella pneumonie. Is niet geschikt bij verdenking zonder duidelijke pneumonie. Pneumokok Urinetest pneumokok nog niet routinematig. Gevoeligheid 80%: ook na antibiotica gift. Soms fout-positief bij kind met nasofaryngeale kolonisatie pneumokok. Alleen geschikt bij klinisch beeld van pneumonie. Resistentiebepaling is hierbij niet mogelijk. PCR Wordt voor tuberculose routinematig toegepast. Gevoeligheid dan kweek maar is veel sneller: kweek duurt 2-3 wk. Voor andere luchtweg pathogenen zijn PCR’s in ontwikkeling. Serologie Meestal alleen epidemiologische waarde: resultaten te laat voor keuze van therapie. Uitzondering is Mycoplasma pneumoniae: IgM positief duidt op infectie. Bij verdenking op Legionella serologie: vaak geen sputum. Toont alle serotypen aan: urinetest alleen serotype 1 (verreweg frekwentste oorzaak). • • • •

Therapie pneumonie Therapie CAP: onbekende verwekker Therapie CAP: anaeroben Therapie CAP: Chlamydia

Inhoud - Index • • • • • • • • • • •

17

Therapie CAP: Haemophilus influenza Therapie CAP: Klebsiella pneumoniae Therapie CAP: Legionella Therapie CAP: Mycoplasma Therapie CAP: pneumokok Therapie CAP: Pseudomonas aeruginosa Therapie CAP: Staphyloccus aureus (non-MRSA) Therapie Hospital-acquired pneumonie Therapie longabces Therapie pleura-empyeem Therapie kinkhoest

Therapie CAP: onbekende verwekker Categorie I: milde pneumonie SWAB - amoxicilline

3-4x 500-750 mg/dg po, eerste keuze 200 mg op eerste dag, daarna 1x 100 mg/dg po, eerste keuze - feneticilline 4x 500 mg/dg po, tweede keuze - doxycycline

SWAB - bij

penicilline allergie of contra-indicatie doxycycline bij zwangerschap, lactatie of kind: 2x 500 mg/dg po, niet bij zwangeren - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 3 dg - claritromycine

Categorie II: matig ernstige pneumonie - cefotaxim met amoxicilline: bij neonaat - penicilline 4x 1 milj E/dg iv, eerste keuze - amoxicilline 4x 1000 mg/dg iv, tweede keuze SWAB - bij

penicilline allergie: - cefuroxim 3x 750 mg/dg iv - cefotaxim 4x 1000 mg/dg iv - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv - moxifloxacin 1x 400 mg/dg iv/po

SWAB - bij

aspiratie (o.a. anaeroben en enterobacteriaceae) penicilline vervangen door: - amox-clav 4x 1200 mg/dg iv.

SWAB - bij

aangetoonde kolonisatie luchtwegen met Pseudomonas spp: + ceftazidim 3x 1000 mg/dg iv, of - ciprofloxacine 2x 400 mg/dg iv of 2x 500 mg/dg po - penicilline

SWAB - recent

verblijf in land met hoge prevalentie penicilline resistente pneumokokken: penicilline verhogen to 6x 2 milj E/dg iv, of - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv - dosis

Categorie III: ernstige pneumonie SWAB - moxifloxacine

1x 400 mg/dg iv/po

SWAB - penicilline

6x 1 milj E/dg iv + ciprofloxacine 2x 400 mg/dg iv of 2x 500 mg/dg po

SWAB - penicilline

6x 1 milj E/dg iv + erytromycine 4x 500 mg/dg iv

SWAB - ceftriaxon

1x 2000 mg/dg iv

Inhoud - Index -

18

SWAB - cefotaxim

4x 1000 mg/dg iv + erytromycine 4x 500-1000 mg/dg iv

SWAB - bij

penicilline allergie: - moxifloxacine, cefuroxim, cefotaxim of ceftriaxon

SWAB - bij

aspiratie (o.a. anaeroben en enterobacteriaceae): vervangen door amox-clav 4x 1200 mg/dg iv

- penicilline SWAB - bij

fulminante pneumonie in aansluiting op influenza: - penicilline vervangen door een bêta-lactam antibioticum met activiteit tegen S. aureus

SWAB - bij

aangetoonde kolonisatie luchtwegen met Pseudomonas spp: + ciprofloxacine

- penicilline SWAB - bij

recent verblijf in land met hoge prevalentie penicilline resistente pneumokokken: - dosis penicilline verhogen tot 2 milj E/dg of ceftriaxon 1x 2000 mg/dg

Therapie CAP: anaeroben SWAB - amox-clav 4x 1200 mg/dg iv - amox-clav 4x 625 mg/dg po - clindamycine 3x 600 mg/dg iv - clindamycine 4x 300 mg/dg po - metronidazol 3x 500 mg/dg iv/po Therapie CAP: Chlamydia SWAB - doxycycline 200 mg op eerste dag, daarna 1x 100 mg/dg iv/po - claritromycine 2x 500 mg/dg po - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 3 dg Therapie CAP: Haemophilus influenza bêta lactamase negatief: SWAB - amoxicilline - amoxicilline

3x 750 mg/dg of 4x 500 mg/dg po 4x 1000 mg/dg iv

SWAB - betalactam

allergie: - doxycycline 200 mg op eerste dag, daarna 1x 100 mg/dg po - claritromycine 2x 500 mg/dg po - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 3 d

SWAB - cefuroxim

3x 750 mg/dg iv 4x 1000 mg/dg iv - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv - cefotaxim

bêta lactamase positief: SWAB - amox-clav

4x 625 mg/dg po

SWAB - amox-clav

4x 1200 mg/dg iv 3x 750 mg/dg iv - cefotaxim 4x 1000 mg/dg iv - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv - cefuroxim

SWAB - bij

betalactam allergie: - doxycycline 200 mg op eerste dag, daarna 1x 100 mg/dg po - claritromycine 2x 500 mg/dg po - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 3 dg

Inhoud - Index -

19

Therapie CAP: Klebsiella pneumoniae SWAB - amox-clav 4x 625 mg/dg po - co-trimoxazol 2x 960 mg/dg po SWAB - amox-clav

4x 1200 mg/dg iv 3x 750 mg/dg iv - cefotaxim 4x 1000 mg/dg iv - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv - co-trimoxazol 2x 960 mg/dg iv - cefuroxim

Therapie CAP: Legionella SWAB - moxifloxacine 1x 400 mg/dg po - levofloxacine 2x 500 mg/dg po - ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po - doxycycline 200 mg op eerste dag, daarna 1x 100 mg/dg po - claritromycine 2x 500 mg/dg po - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 3 dg SWAB - moxifloxacine

1x 400 mg/dg iv - levofloxacine 2x 500 mg/dg iv - ciprofloxacine 2x 400 mg/dg iv - erytromycine 4x 500-1000 mg/dg iv

SWAB - meldingsplichtige

ziekte groep B.

Therapie CAP: Mycoplasma SWAB - doxycycline 200 mg op eerste dag, daarna 1x 100 mg/dg po/iv - claritromycine 2x 500 mg/dg po - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 3 dg Therapie CAP: pneumokok SWAB - amoxicilline 3x 750 mg/dg po - feneticilline 4x 500 mg/dg po SWAB - bij

penicilline allergie: - claritromycine 2x 500 mg/dg po - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 3 dg - doxycycline 200 mg eerste dag, daarna 1x 100 mg/dg

SWAB - penicilline

4x 1 milj E/dg iv 4x 1000 mg/dg iv

- amoxicilline SWAB - bij

penicilline allergie: - cefuroxim 3x 750 mg/dg iv - cefotaxim 4x 1000 mg/dg iv - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv - moxifloxacin 1x 400 mg/dg iv/po

Therapie CAP: Pseudomonas aeruginosa SWAB - ciprofloxacine 2x 500-750 mg/dg po SWAB - ceftazidime

3x 1000 mg/dg - ciprofloxacine 2x 400 mg/dg

Inhoud - Index -

20

Therapie CAP: Staphyloccus aureus (non-MRSA) SWAB - flucloxacilline 4x 500 mg/dg po - amox-clav 4x 625 mg/dg po - 1e generatie cefalosporine SWAB - flucloxacilline

4x 1000 mg/dg iv - amox-clav 4 x 1200 mg/dg iv - 1e generatie cefalosporine iv

SWAB - bij

betalactam allergie: - vancomycine 2x 1000 mg/dg iv, eventueel +  aminoglycoside 1x/dg of rifampicine 2x 600 mg/dg

Therapie Hospital-acquired pneumonie SWAB - rekening houden met kolonisatie of eerdere kweken: SWAB - cefuroxim

3x 750 mg/dg iv: 7-14 dg, - cefotaxim 4x 1000 mg/dg iv: 7-14 dg, - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv: 7-14 dg, eventueel +  aminoglycoside 1x/dg: bij voorkeur <3 dg 4x 1200 mg/dg iv: 7-14 dg, eventueel +  aminoglycoside 1x/dg: bij voorkeur <3 dg

SWAB - amox-clav

SWAB - piperacilline-tazobactam

4x 4000/500 mg/dg iv: 7-14 dg

SWAB - bij

verdenking aspiratie: - amox-clav 4x 1200 mg/dg iv: 7-14 dg, eventueel +  aminoglycoside 1x/dg: bij voorkeur <3 dg

SWAB - cefuroxim

3x 750 mg/dg iv: 7-14 dg, - cefotaxim 4x 1000 mg/dg iv: 7-14 dg, - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv: 7-14 dg, + metronidazol 3x 500 mg/dg iv: 7-14 dg, eventueel +  aminoglycoside 1x/dg: bij voorkeur <3 dg

Therapie longabces SWAB - amox-clav 4x 1200 mg/dg iv: 7-14 dg, eventueel +  aminoglycoside 1x/dg: bij voorkeur <3 dg - penicilline 6x 1 milj E/dg iv: 2-6 wk + metronidazol 3x 500 mg/dg iv: 2 wk - clindamycine 3x 600 mg/dg iv: 2-6 wk Therapie pleura-empyeem SWAB - amox-clav 4x 1200 mg/dg iv: duur afhankelijk van beloop, eventueel +  aminoglycoside 1x/dg: max. 7dg - penicilline 6x 1 milj E/dg iv: duur afhankelijk van beloop + metronidazol 3x 500 mg/dg iv: max. 2 wk Therapie kinkhoest • Therapie - preventie kinkhoest. Preventie • Pneumokokken vaccinatie • Griepvaccinatie

Inhoud - Index -


21

Inhoud - Index -

13

Pneumonie bij kind • • • •


Risicofactoren • recente infectie van bovenste luchtwegen • kinderdagverblijf • recente ziekenhuisopname • ondervoeding, verwaarlozing. Recidiverende pneumonie • aspiratie • vreemd lichaam • congenitale malformatie • astma • cystic fibrosis • immuunstoornis. • Etiologie Bij 40-60% is verwekker onbekend. Leeftijd: indicatie verwekker. Neonaten: via moeder • Streptococcus agalactiae • Escherichia coli • Chlamydia trachomatis • Listeria monocytogenes. 1 mnd - 2 jr Voornamelijk viraal, vooral in koude jaargetijden. • RSV: 50% • Parainfluenza virus: 25% • Influenza virus • Adenovirus. • • • • • •

soms Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae: zeldzaam na vaccinatie Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis: tot 4e mnd Chlamydophila pneumoniae.

Dagverblijf of schoolgaand • Chlamydophila pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Streptococcus pneumoniae. • Klinisch beeld • koorts

Inhoud - Index -

14

• • • •

eventueel koude rillingen acute hoest al dan niet produktief pijn op de borst of buikpijn tachypneu: gevoelige indicator <1 jr: >50/min >11 mnd - 5 jr: >40/min 5-16 jr: >28/min) • algemene symptomen: malaise, lethargie, hoofdpijn, misselijkheid, braken, spierpijn. Viraal: meestal ook keelpijn, loopneus en diarree. Pneumokok Abrupt begin, zonder prodromale symptomen virusinfectie. • Pneumokokken pneumonie Atypische pneumonie • Atypische pneumonie • Diagnose Op klinisch beeld en radiodiagnostiek (niet routinematig). Bloedkweek Bij verdenking op bacteriële oorzaak: dan tevens perifeer bloedbeeld. Sputum Bij ouder kind en adolescent. Nasofarynx- of keelkweken bij jong kind vaak misleidend omdat potentieel pathogene bacteriën ook als commensaal aanwezig zijn. Serologie Mycoplasma IgM bij kind >2 jr. RSV antigeen sneltest Bij verdenking op RSV. • Therapie - preventie • Therapie pneumonie • Pneumokokken vaccinatie


Inhoud - Index -

13

Tuberculose • • • •


• Mantoux Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum Uniek door zeer variabele en soms extreem lange incubatietijd. Jaarlijks 10-11 miljoen nieuwe infecties en 1,5-2 miljoen doden. PPD-huidtest suggereert dat eenderde van de mensheid geïnfecteerd is: 2 miljard mensen. Huidige opleving tuberculose gedeeltelijk veroorzaakt door HIV epidemie en ontstaan multi resistente stammen. Ook speelt relatie met diabetes mellitus rol door toename ouderen met type 2 diabetes. M. bovis M. bovis verspreidt zich via ongepasteuriseerde melk en geïnfecteerde uiers vee. In Nederland alleen als darmtuberculose bij ouderen. Kan ook longtuberculose veroorzaken. M. africanum Endemisch in West-Afrikaanse landen zoals Gambia. Specifiek voor mens en identieke infectiviteit als M. tuberculosis, maar minder vaak klinisch ziektebeeld bij immunocompetenten. Belangrijk als opportunistische infectie bij HIV-positieven. Risico groepen • asielzoekers, illegalen, daklozen, zwervers, zeelieden • gedetineerden, drugsverslaafden • immigranten (<5 jr) uit Azië, Afrika, Oost-Europa, Latijns-Amerika • personen waarbij de cellulaire immuniteit verlaagd is (HIV, Immunosuppressie, langdurig corticosteroïden, diabetes mellitus) • personen die nauw contact hebben met tuberculose-patiënt • personen die in de afgelopen 2 jr tuberculose hebben gehad of  in het verleden onvoldoende behandeld zijn. • Etiologie Transmissie Open longtuberculose geeft aerosolen met M. tuberculosis die indrogen tot druppelnuclei die na inademen direct in alveoli komen: zeer besmettelijk (25-50% persoonlijke contacten). Primaire tuberculose Mycobacteria repliceren zich intracellulair in alveolaire macrofagen. Via macrofagen naar locale lymfeklieren. Via lymfe en bloed naar alle organen. 10% primaire infectie leidt tot ziektebeeld. In locale lymfeklieren primaire haard die eventueel doorbreekt naar bronchus: open longtuberculose. Latente tuberculose Bij 90% zorgt cellulaire afweer voor opruiming en afkapseling in granuloma: niet ziek en niet besmettelijk. Cellulaire afweer cruciaal om geïnfecteerde macrofagen onder controle te houden. Deel mycobacteria blijft in granuloma levensvatbaar: latente infectie, die levenslang kan persisteren. Samenspel vele elementen in cellulaire afweer bepaalt dynamisch evenwicht met latente

Inhoud - Index -

14

infectie: verschuiving evenwicht geeft reactivatie. Hoewel Mantoux op den duur negatief kan worden is onzeker of latente infectie dan is opgeruimd. Secundaire tuberculose Bij verlaagde cellulaire afweer, zoals door HIV, corticosteroïden, ouderdom en ondervoeding kan bij 3-5% na jaren latente infectie reactiveren waarbij verkazende necrose ontstaat: tuberkels. Tuberkels kunnen verweken en openen: cavernes. In westerse wereld is deze reactivatie belangrijke oorzaak van tuberculose bij volwassenen. Relatie met diabetes type 1 is van oudsher bekend maar ook type 2 geeft 3-5x verhoogd risico op reactivatie, vooral bij ouderen. Negatieve Auramine/ZN toch besmettelijk Tuberculose patient met negatieve Auramine/ZN kan toch besmettelijk zijn: gevoeligheid testen is laag. Relatieve transmissie ongeveer 25% t.o.v. patient met positief sputumonderzoek. • Klinisch beeld Mycobacterium roept in eerste fase nauwelijks ontstekingsreactie op. Mycobacterium is obligaat aëroob: daardoor voorkeur voor apex longen, renale cortex, ruggewervels en metaphyse van lange pijpbeenderen waar goede bloedvoorziening bestaat. Meestal symptoomloos Na infectie krijgt <10% symptomen; waarvan 80% binnen 2 jr. Incubatietijd is zeer variabel: vanaf 8 wk tot decennia later. Algemene symptomen Eerste symptomen zijn vaak aspecifiek: • moeheid en malaise • anorexie, gewichtsverlies • subfebriele temperatuur • nachtzweten. Specifieke symptomen Afhankelijk van locatie infectie: • chronische hoest bij longtuberculose • rugpijn bij spondylitis tuberculose • hematurie bij niertuberculose • veranderde mentale status en uitval hersenzenuwen bij meningitis tuberculose • buikpijn bij peritonitis tuberculose. • Diagnose Diagnose wordt vaak gesteld op trias: • blootstelling aan patiënt met open longtuberculose • positieve Mantoux: bij 10% eerst negatief, later toch positief tijdens therapie • afwijking bij radiodiagnostisch en/of lichamelijk onderzoek. Mantoux Gevoeliger dan radiodiagnostische technieken. Niet bruikbaar na BCG vaccinatie: personen die vóór 1945 in Nederland geboren zijn. Radiodiagnostisch Van thorax en van eventueel andere gebied verdacht voor tuberculose.

Inhoud - Index -

15

Kweek Gouden standaard en is noodzakelijk om de resistentie te bepalen. Duur: 2-3 wk. Gevoeligheid 81%. BAL is beter dan sputum. Auramine / ZN Lage gevoeligheid: 50% respectievelijk 30%. BAL is beter dan sputum. PCR Snel maar matig gevoelig: 40-77%. BAL is beter dan sputum. • bij sterke verdenking terwijl auramine/ZN en kweek negatief. • bij liquor, pleuravocht, weefselbiopt. Sputum Bij verdenking Auramine/ZN en kweek op sputum minstens 3x herhalen op 3 aparte dagen. BAL is gevoeliger dan sputum. Kind Auramine en kweek sputum bij kind minder gevoelig dan bij volwassenen: <50% versus 80%. Maagspoeling geeft beter resultaat, omdat deze spoeling de ‘s nachts ingeslikte longsecretie bevat: ‘s morgens na ontwaken maag spoelen met 20-50 ml steriel water. Mantoux 4-8 wk na infectie is cellulaire immuniteit geactiveerd en levenslang aanwezig, maar geeft geen volledige bescherming. Cellulaire immuniteit aantoonbaar door intracutane injectie 0,1 ml PPD (purified protein derivate; sterkte 1 TE). Positief: na 72 uur induratie met doorsnede van 10 mm of meer. Binnen 1 jr neemt induratie (niet het erytheem) toe van <2 mm naar >10 mm. Aflezen vereist ervaring. Bij onervaren aflezers: tot 30% fout-negatief. Gevoeligheid is 95%. Aparte situaties Mantoux ook positief na BCG en in mindere mate bij M. avium en M. kansasii. Bij ernstige of systemische tuberculose vaak eerst negatieve Mantoux: 10-25%. Bij verlaagde cellulaire immuniteit kan Mantoux fout-negatief zijn: immunosuppressiva, HIV, virale infecties zoals mazelen en rubella. Ook bij kind<0,5 jr vaak fout-negatief. • Therapie Longarts zorgt voor profylaxe en therapie, GGD voor contact onderzoek en bronopsporing. Profylaxe met isoniazide Primaire profylaxe bij kind <6 jr in directe omgeving auramine/ZN positieve patiënt. Stoppen bij negatieve Mantoux na 8 wk m.u.v. kind <0,5 jr: waarbij vaak fout-negatieve Mantoux. Therapie latente TBC: Mantoux positief Eerst actieve infectie uitsluiten, daarna risico isoniazide (INH) afwegen tegen risico op ontstaan actieve infectie. Isoniazide Hepatotoxisch en kan anemie, gastro-intestinale symptomen en perifere neuropathie geven. Risico neemt toe met leeftijd. Zorgvuldig afwegen indien patiënt >35 jr: 2,3 -3% risico. Alcohol gebruik, chronische leveraandoening en gebruik potentieel levertoxische medicijnen verhogen risico. Zwangerschap is geen reden voor uitstel behandeling.

Inhoud - Index -

16

• isoniazide 1x 5 mg/kg/dg (max. 300 mg) oraal: 6-9 mnd + pyridoxine 1x 10-50 mg/dg bij risico op neuropathie  (kind >5 jr, zwangeren, alcoholisme, diabetes, ondervoeding) + maandelijkse controle leverfunctie (transaminase, bilirubine) Therapie actieve TBC Gestart wordt met 4 middelen tezamen met pyridoxine (50 mg/dg) gedurende 2 mnd. Na bekend worden resistenties therapie bijstellen; ethambutol kan als eerste vervallen. Bij goede respons en sputumkweken negatief: na 2 mnd overgegaan op isoniazide + rifampicine gedurende 4 mnd. Indien sputumkweken negatief blijven daarna stoppen. SWAB - empirische

therapie: - isoniazide 1x 5 mg/kg/dg, max. 300 mg/dg, po: 6 mnd +  rifampicine1x 10 mg/kg/dg, 450 mg/dg <50 kg, 600 mg/dg >50 kg po: 6 mnd + pyrazinamide 1x 25-30 mg/kg/dg, max. 2000 mg/dg, po: 2 mnd + ethambutol 1x 15-20 mg/kg/dg, max 1600 mg/dg po: 2 mnd - pyridoxine 1x 20 mg/dg toevoegen bij: alcoholist, zwangere, lactatie, ouderen, diabetici, HIV positief, ondervoeding, nierfunctiestoornis.

SWAB - behandeling

aanpassen wanneer gevoeligheid bekend. Bij niet volledig gevoelige stam zie richtlijn NVALT Medicamenteuze behandeling van tuberculose.

SWAB - Bij

pericarditis en meningitis tuberculosa wordt corticosteroïden als adjuvans therapie bij de behandeling van een normaal gevoelige M. tuberculosis aanbevolen.

Maandelijks auramine/ZN, sputumkweek en controle leverfuncties. Begeleiding Daar therapie complex en langdurig is wordt meestal sociaal verpleegkundige ingeschakeld. Resistentie voor isoniazide Rifampicine + ethambutol + pyrazinamide: 6-9 mnd Resistentie voor rifampicine Isoniazide + ethambutol: 18 mnd Resistentie voor ethambutol, pyrazinamide of streptomycine Isoniazide + rifampicine: 6-9 mnd. BCG-vaccin Bacille Calmette Guérin is verzwakte M. bovis stam die beschermt tegen verdere verspreiding van eventuele primaire infectie. Hiermee worden complicaties zoals miliaire- en meningitis tuberculose voorkomen. Het geeft matige bescherming tegen secundaire TBC. In Nederland alleen toegepast bij kind <12 jr van wie een of beide ouders uit endemisch gebied komen: i.v.m. met familiebezoek in land van herkomst. Voor reiziger BCG overwegen bij langdurig verblijf in endemische gebieden.


Inhoud - Index -

13

Pneumokokken vaccinatie • • • • •

Vaccin Sterk aanbevolen bij: Aanbevolen bij: Niet aanbevolen bij: Revaccinatie

LCI protocol http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Pneumokokkose/ index.jsp#index_12 • Vaccin Polysaccharide vaccin 23-valent Bevat 23 valente polysacchariden: frekwentste serotypen die infecties veroorzaken. Polysacchariden niet immunogeen bij kind <2 jr: hen niet bruikbaar. Conjugaat vaccin 7-valent Speciaal voor kind <2 jr: 7 valente polysacchariden gekoppeld aan eiwitdrager. Meest frekwente serotypen, die bij jong kind infecties geeft. Toediening Intramusculair. Gelijktijdig met griepvaccin indien andere injectieplaats wordt gebruikt. 2 weken vooraf geven bij: • splenectomie (ook vaccineren tegen Haemophilus influenzae) • chemo- en radiotherapie bij ziekte van Hodgkin. Op later tijdstip nog redelijke respons, behalve bij verlaagde afweer. Geen risico Veiligheid bij zwangeren is niet vastgesteld, echter geen redenen voor risico bij vaccinatie in 1e trimester. Geen contra-indicaties, behalve ernstige reactie tijdens eerdere injectie vaccin. Bijwerking 30-50%: roodheid, verharde plek en pijn rond injectieplaats, verdwijnen na 1-3 dg. • Sterk aanbevolen bij: Asplenie Zowel anatomisch als functionele asplenie. Bij bacteriëmie worden pneumokokken uit bloed verwijderd door macrofagen, m.n. in milt en in minder mate in lever. Vaccinatie roept antistoffen op die klaring van pneumokok in lever versterken. • elke 5 jr revaccineren • patiënt moet altijd direct antibiotica beschikbaar hebben. Sikkelcelziekte Door multipele miltinfarcten ontstaat functionele asplenie. • elke 5 jr revaccineren • patiënt moet altijd direct antibiotica beschikbaar hebben.

Inhoud - Index -

14

Liquor lekkage Liquor lekkage of eerdere pneumokok-meningitis na schedeltrauma. • elke 5 jr revaccineren: indien lekkage blijft bestaan • patiënt moet altijd direct antibiotica beschikbaar hebben. • Aanbevolen bij: • ziekte van Hodgkin: vaccineren vóór start chemo/radiotherapie. Overwegen om elke 5 jr revaccineren. • non-Hodgkin lymfoom: vaccineren vóór start chemo/radiotherapie. • HIV: in vroege fase vaccineren, als nog goede immuunrespons is. • myeloma en chronische lymfatische leukemie. • auto-immuunziekten en immunosuppressiva therapie: effect is afhankelijk van type stoornis in humorale afweer. • nierziekten en hemodialyse. • alcoholisme: met of zonder cirrose. • beenmergtransplantatie: vaccineren 1 jr of langer daarna. • orgaantransplantatie. • • • • • •

Niet aanbevolen bij: hypo- en agammaglobulinemie solide tumoren diabetes mellitus chronische longziekten chronisch hartfalen.

65 jr en ouder Voor leeftijdskriterium is geen wetenschappelijke basis, tenzij bijkomende ziektefactoren. • Revaccinatie Iedereen die op grond van aanbevelingen gevaccineerd zijn: revaccinatie na 5 jr overwegen. Belangrijk Revaccinatie is vooral belangrijk bij anatomische of functionele asplenie. Splenectomie patiënt reageert goed op revaccinatie elke twee jaar. Overwegen Ook bij patiënten met nefrotisch syndroom, niertransplantatie, HIV, ziekte van Hodgkin, hemodialyse en SLE wordt snelle daling antistoftiter gezien. Geen boostereffect Na revaccinatie is toename antistoftiter minder dan of gelijk aan stijging na eerste vaccinatie. Lokale reacties Soms ernstige lokale reacties wanneer er nog hoge antistoftiter bestaat.


Inhoud - Index • Luchtweg

15

Inhoud - Index -

13

Verkoudheid Bij meer dan 50% is etiologie onbekend Rhinovirus Dominerende oorzaak voor alle leeftijden. >100 serotypen, antigeenvariatie en onvolledige immuniteit: levenslange gevoeligheid. Transmissie Via handen waarmee neus of conjunctiva besmet worden, ook via recent besmette voorwerpen. Aerogene verspreiding is beperkt. 60-70% gezinscontacten geïnfecteerd. • Etiologie >50%: etiologie onbekend. • rhinovirus (20-40% • coronavirus (10-15%) • influenza virus (10-15%) Bij kind geven ook andere virussen verkoudheidsbeeld: • • • •

parainfluenza virus RSV adenovirus enterovirus

• Klinisch beeld Incubatietijd varieert van 0,5 - 5 dg: gemiddeld 2 dg. Repliceert voornamelijk in neusepitheel: neussecretie, verstopte neus, niezen en keelirritatie. Duurt 2-7 dg. Indien >3 jr zelden koorts. Na 3-5 dg kan neussecretie purulent worden door leukocyten, zonder bacteriële infectie. Complicaties Virale infecties spelen rol bij ontstaan van otitis media, sinusitis en astma exacerbaties.


Inhoud - Index -

13

Maag-darm-lever Maag • Helicobacter pylori Darm • Diarree • Persisterende diarree • Preventie diarree • Reiziger en diarree • Therapie diarree • Virale gastro-enteritis • Parasitologie Lever • Hepatitis


Inhoud - Index -

13

Milt • Splenomegalie • Infectieuze splenomegalie • Splenectomie • omvat 25% van het totale lymfoïde weefsel • bevat kiemcentra voor B-lymfocyten en plasmacellen • ook zijn er grote populaties T-lymfocyten. Kwaliteitscontrole erytrocyten Verwijdert verouderde en beschadigde erytrocyten die minder flexibel zijn, breekt ze af en zorgt voor hergebruik van componenten. Erytrocyten met inclusion bodies (zoals malaria) worden weggevangen. Cellulaire en humorale immuniteit Verwijdert bacteriën en bloedcellen die met antistoffen bedekt zijn. Door langzame passage via de sinussen en door intensieve contact met reticulo-endotheliale cellen in de milt worden ook bacteriën uit bloed verwijdert die niet bedekt zijn door antistoffen: zoals pneumokok. Produceert antistoffen tegen de antigenen die in het bloed circuleren. Bloedcellen reservefunctie Milt bevat 30% van alle bloedplaatjes en grote aantallen neutrofielen. Deze reserve wordt aangesproken bij bloeding of infectie. produktie Produceert extra bloedcellen wanneer het beenmerg daaraan niet kan voldoen • • • • • • •

Splenomegalie grote hoeveelheden afwijkende erytrocyten: o.a. spherocytose infecties: infectieuze splenomegalie autoimmuunziekten: o.a. SLE beenmergziekten: o.a.myelofibrosis. obstructie veneuze afvoer, portale hypertensie: o.a. lever cirrose. opslag van produkten (o.a. amyloïdosis) of cellen (o.a. leukemie).

• Infectieuze splenomegalie • • • • • • • • • • • • • •

EBV HIV Hepatitis CMV bacteriële Endocarditis bacteriële sepsis congenitale Lues, syphilis milt abcessen Tuberculose Histoplasmose Malaria Leishmaniasis Trypanosomiasis Ehrlichiosis.

Inhoud - Index -

14

• Splenectomie Naast anatomische splenectomie ook functionele splenectomie Sikkelcelanemie veroorzaakt tijdens kindertijd infarcten in milt: tast functie aan. Ook therapeutische bestraling schakelt milt uit. Risico op sepsis Splenectomie: sterk verhoogde gevoeligheid voor bacteriële sepsis m.n. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Neisseria meningitidis Risico op sepsis is 7% per 10 jaar. Met name patiënt <20 jr loopt risico op ernstige sepsis met pneumokok met 50-80% mortaliteit. 25% krijgt gedurende het leven ernstige infectie. Het risico is het hoogst (50-70%) in eerste 2-3 jr na splenectomie. Patiënt moet altijd direct antibiotica beschikbaar hebben en zich direct melden bij onverklaarbare koorts. Malaria en Babesia Risico op ernstige infectie bij splenectomie is groot. Vaccinatie vóóraf aan selectieve splenectomie De milt is een belangrijke producent van antistoffen. Mede daarom bij electieve splenectomie minstens 2 wk vooraf vaccineren tegen Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae. na 5 jr booster Na 5 jr een booster: Pneumokokken vaccinatie.


Inhoud - Index -

13

Mond • Halitose Angina van Plaut-Vincent Acute necrotiserende ulceratieve gingivitis door slechte tandhygiëne. Ontstoken en pijnlijk tandvlees, ulceraties, purulent débris en halitose. • • • •

Therapie amoxicilline 3x 500 mg/dg po + metronidazol 3x 500 mg/dg po: 5 dg amoxicilline 3x 500 mg/dg po + clindamycine 3x 600 mg/dg po: 5 dg amox-clav 3x 625 mg/dg po: 5 dg


Inhoud - Index -

13

Halitose Bij 80% oorzaak in mondholte. Beslag tong Beslag achterop de tong is Biofilm, meestal onderhouden door exsudaat vanuit sinussen: postnasale drip. Diepe groeven achterin tong vormen zuurstofarm milieu waarin bacteriën groeien die zwavelverbindingen uitscheiden. Sommigen hebben erg ruwe tong. Parodontitis Parodontitis en andere ontstekingen zorgen voor veel anaerobe flora. Weinig speeksel Speeksel zorgt voor verdunning en verwijdering van flora: 1,5 l/dg. Afname speekselproduktie ‘s nachts draagt bij aan slechte adem bij ontwaken. Andere oorzaken • • • • •

maag- of darmzweer hernia van het middenrif nier- of leverziekte infectie luchtwegen diabetes.

Therapie Reinigen van tong met tandenborstel of schraper, eventueel gevolgd door desinfecterend gorgelmiddel.


Inhoud - Index -

13

Oog • • • •

Acanthamoeba keratitis Conjunctivitis Herpes keratitis Trachoom


Inhoud - Index -

13

Conjunctivitis • • • • • • •

Hyperacute bacteriële conjunctivitis Acute bacteriële conjunctivitis Chronische bacteriële conjunctivitis Inclusion conjunctivitis Virale conjunctivitis Neonatale conjunctivitis Blefaritis

Etiologie Acute conjunctivitis is meestal infectie. Chronische conjunctivitis is meestal allergisch. andere oorzaken Blepharitis, droog oog, medicamenten, contact lenzen en oogvloeistof Klinische beelden • hyperemie conjunctiva meestal gecombineerd met secretie • waterige secretie past zowel bij allergie als bij virusinfectie • conjunctivitis door infectie ontstaat vaak eenzijdig, na enige dagen raakt ook andere oog besmet. Dubbelzijdig vastgeplakte wimpers na ontwaken wijst op bacteriële infectie. • Neonatale conjunctivitis is meestal dubbelzijdig. • bij allergie is conjunctivitis altijd dubbelzijdig en er is meestal jeuk. Verwijzen tweede lijn • zanderig gevoel, pijn, fotofobie en gestoorde visus: wijzen op aandoening cornea (keratitis) • chronische enkelzijdig conjunctivitis: keratitis, obstructie oogtraanklier, vreemd lichaam of neoplasma. Hemorrhagische conjunctivitis Kan symptoom zijn van Leptospirosis of ARBO virussen • • • • • • • •

Klinisch beeld Hyperacute bacteriële conjunctivitis Acute bacteriële conjunctivitis Chronische bacteriële conjunctivitis Inclusion conjunctivitis: Chlamydia Neonatale conjunctivitis Trachoom Virale conjunctivitis.

• Diagnose Op klinisch beeld. Kweek • bij neonaten • bij een ernstige purulente conjunctivitis • bij chronische conjunctivitis • bij recidiverende conjunctivitis • indien niet reagerend op de therapie.

Inhoud - Index -

14

Hyperacute bacteriële conjunctivitis Acute progressieve infectie met geel-groene pus. Etiologie Meestal Neisseria gonorrhoeae: gonokok. Soms Neisseria meningitidis: meningokok. Vaak cornea geïnfecteerd: ulceraties, soms snel perforatie. volwassene In begin unilateraal. Meestal door auto-inoculatie via handen. neonaat Meestal bilateraal. Door besmetting tijdens bevalling. Diagnose DNA-test met speciaal afnamesysteem (geen urine) en tevens op Chlamydia testen. Therapie Direct starten neonaat SWAB - cefotaxim

100 mg/kg eenmalig

• ceftriaxon 25-40 mg/kg iv: maximaal 125 mg • ceftriaxon 1x 125 mg im volwassen • ceftriaxon 2x 1000 mg/dg iv of im: 3 dg Ook moeder en partner(s) behandelen Acute bacteriële conjunctivitis Meestal mucopurulente secretie: oogleden bij ontwaken aan elkaar vastgeplakt. Kind • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Staphylococcus aureus. Volwassen • Staphylococcus aureus • Streptococcus pneumoniae. Diagnose Meestal op klinisch beeld. Therapie SWAB - fusidinezuur

1% 4-6x 1 druppel/dg lokaal: 7 dg 0,3% 6x/dg lokaal: 7 dg

- povidon-jood

Chronische bacteriële conjunctivitis Vaak ook blepharitis.

Inhoud - Index -

15

Etiologie • Meestal Staphylococcus aureus • Moraxella lacunata Diagnose Kweek. Therapie Afhankelijk van kweekresultaat. Inclusion conjunctivitis • Chlamydia trachomatis serovars D- K Meestal bij neonaat en adolescent. Klinisch beeld volwassene Vaak eenzijdig. Auto-inoculatie via handen vanuit genitalia. neonaat Bilateraal. Besmetting tijdens bevalling. Incubatietijd: 5-12 dg. Frekwentste oorzaak ophthalmia neonatorum. Soms later ook otitis media en/of pneumonie. Prenatale screening moeder is 90% effectief. Diagnose DNA-test met speciaal afnamesysteem (geen urine) en tevens op gonorroe testen. Therapie neonaat SWAB - claritromycine

suspensie 2x 7,5 mg/kg/dg po: 2 wk Effectiviteit 80%: na 3-4 wk controle volwassen • doxycycline 2x 100 mg/dg po: 2-3 wk • azitromicine 1000 mg eenmalig po Ook moeder en de partner(s) behandelen. Virale conjunctivitis Meestal Adenovirus. Milde infectie, gaat vanzelf over. Gedurende eerste 2 wk erg besmettelijk. • Acute hemorrhagische conjunctivitis: enterovirus, coxsackie virus of adenovirus type 11. • Herpes simplex keratoconjunctivitis kan sterk lijken op adenovirus conjunctivitis: vaak keratitis. Geen corticoïden gebruiken: Herpes keratitis. • conjunctivitis kan ook ontstaan bij influenza, rubella, mazelen, waterpokken en mononucleosis infectiosa. Verwijzen tweede lijn Bij verdenking op herpes simplex conjunctivitis. Therapie Symptomatisch. Lokale corticoïden wordt ontraden.

Inhoud - Index -

16

Neonatale conjunctivitis Ophthalmia neonatorum Iedere conjunctivitis die binnen 3 wk na bevalling ontstaat. Etiologie • Staphylococcus aureus • Streptococcus pneumoniae • Chlamydia trachomatis • Herpes neonatorum • Neisseria gonorrhoeae SWAB - neonaat

(ophthalmia neonatorum): - 2-5 dg postpartum (gonokok): cefotaxim 100 mg/kg eenmalig - >5 dg postpartum (C. trachomatis): claritromycine po

Conjunctivitis: onbekende verwekker SWAB - fusidinezuur 1% 4-6x 1 druppel/dg lokaal: 7 dg - povidon-jood 0,3% 6x/dg lokaal: 7 dg Blefaritis SWAB - fusidinezuur SWAB - bij

1% 2-4x 1 druppel/dg lokaal: minimaal 1 wk

zeer ernstige infectie: 4x 500 mg/dg po: 7-10 dg

- flucloxacilline

SWAB - ooglidhygiene

Dacryo-adenitis/ -cystitis SWAB - amox-clav 3-4x 625 mg/dg po: 7 dg - flucloxacilline 4x 500-1000 mg/dg po: 7 dg, eventueel + fusidinezuur 1% 3x 1 druppel/dg lokaal: 7 dg

Links • Inhoud • Index • Oog

Inhoud - Index -

13

Trachoom Chlamydia trachomatis serovars A, B, Ba en C Conjunctivitis door Chlamydia, gecompliceerd door herinfecties en bacteriële superinfecties. Door littekenvorming binnenkant oogleden draaien de wimpers naar binnen, die de cornea beschadigen, waardoor ulceraties, littekens en visusverlies. In de Tropen is kind met conjunctivitis primaire reservoir. Transmissie door oog-handkontakten tussen kinderen en hun verzorgers en door vliegen die zich voeden op oog exsudaat. Extra S.A.F.E.: WHO-program om blindheid door trachoom te elimineren per 2020. • chirurgische correctie aan oogleden: voorkomen verdere cornea beschadiging • azitromycine behandeling van heel dorp tegelijkertijd: uitschakelen reservoir • latrines buiten het dorp: vliegen als vector uitschakelen • wassen gezicht en betere hygiëne: voorkomen her- en superinfecties.

Links • • • • •

Inhoud Index Bacteriologie Chlamydia trachomatis Conjunctivitis

Inhoud - Index -

13

Reizen en infecties • • • • •

Reiziger en diarree Luchtweg Huidlesie na reis Koorts na reis Anamnese reis

• reisgebied geeft aanwijzing welke infecties mogelijk zijn: http://www.cdc.gov/travel/destinat.htm • tijdstip symptomen sluit infecties uit: Incubatietijd infecties • bij langer verblijf grotere kans op ongebruikelijke infecties. SOA • SOA risico’s • SOA anamnese Zowel man als vrouw lopen tijdens reis vaak (5-50%) sexuele risico’s door zucht naar avontuur, anonimiteit en aanbod. Specifiek navragen: deze informatie komt meestal niet spontaan. LCR Landelijk Coordinatiecentrum Reizigersadvisering Postbus 1008, 1000 BA Amsterdam 020-620 1829 (tijdens kantooruren) Informatie telefoon • 0900-9584 en 0900-503 4090 (kosten per minuut) Amsterdam AMC Curatieve en preventieve adviezen tijdens werkuren: 020-566 3800 Curatieve adviezen (dag en nacht): 020-566 9111: tropenarts Leiden UMC Preventieve adviezen: 071-526 3636 Curatieve adviezen: 071-526 3588 Buiten kantooruren: 071-526 9111: internist-infectioloog Nijmegen Radboud 024-361 6504. Buiten kantooruren: 024-361 1111: internist Rotterdam Havenziekenhuis Preventie: 010-412 3888, 010-412 4592, 010-214 0469 Voor artsen: 010-404 3465: internist Interne en Tropische Ziekten (dag en nacht): 010-404 3300


Inhoud - Index -

13

Anamnese reis • • • • • • • • • •

wanneer: vertrek, terugkomst welke landen: ontwikkelingsland, tropen, subtropen, tussenstops hoe en waar: verzorgde reis, geïmproviseerde/budgetreis, steden, platteland kwaliteit: hotel, gekampeerd of bij plaatselijke bevolking geslapen wat en hoe gegeten en gedronken persoonlijke contacten: sexueel, zieken, doden beten insekten, honden, katten of andere (wilde) dieren contact met bloed/urine/feces van (wilde) dieren contact met bloed: acupunctuur, tatoeage, drugsgebruik vaccinaties, profylaxe, antibiotica: welke en hoe gebruikt Medicamenten zijn niet altijd effectief: gebruik sluit infectie niet uit • eerste ziektedag en volgorde van symptomen.

Links • • • • • • •

Inhoud Index Reizen en infecties Incubatietijd infecties SOA Diarree Koorts na reis

Inhoud - Index -

13

Huidlesie na reis • • • • • •

Petechia en ecchymoses Jeuk Subcutane zwelling Ulcera Luizen - Mijten Migrerende huidlesie.

60% ontstaat tijdens reis: verbranding, insectenbeet en wond. 40% ontstaat later tot 2 mnd na thuiskomst, waarvan 50% tropische dermatosen: langere incubatietijd. Pyoderma Frekwentst: 60% na insektenbeet. Meestal Staphylococcae en/of Streptococcus pyogenes. Dermatophytose Tropen en subtropen. Door transpiratie en frictie tinea cruris en tinea axillaris: Tinea. Dermatitis door zeedieren Tropen en subtropen. Vooral kwallen en zee-anemonen Petechia en ecchymoses cave Huidbloedingen wijzen op levensbedreigende infecties. • Rickettsia • Neisseria meningitidis (meningokok) • Yellow Fever • Dengue virus • Leptospirosis • virale hemorrhagische koorts (Ebola, Lassa, Marburg). Jeuk Insectenbeten Vlooien en bedluizen: meestal jeuk en vaak cluster of in rij. Scabies Risico: slapen bij of seks met lokale bevolking: Scabies Huiduitslag met bulten Zwemmers jeuk Incubatietijd: minuten tot 1 dg. Duur: 1-3 wk zee Vooral onder zwempak en andere frictieplekken: larven zee-anemonen en kwallen. zoetwater Vooral op de onbedekte huid: cercariae van vogel-schistosoma. Jarenlang in Afrika Na langdurig verblijf Afrika aan Onchocerca volvulus denken.

Inhoud - Index -

14

Allergie Door allergische reactie: vaak medicamenten. Cutane larva migrans Intense jeuk met kronkelend spoor in huid: Ancylostoma caninum. Larva currens Serpentine-achtige, jeukende uitslag die peri-anaal begint en zich uitbreidt naar de billen, dijen en buik: Strongyloïdes. Subcutane zwelling Steenpuist • Furunkel Myiasis In huid of wond ingegraven vliegenlarve. In Afrika is het de “tumbu fly” (incubatietijd 7-10 dg) en in Zuid-Amerika de “botfly” (incubatietijd 15-45 dg). Gedurende 5-12 wk voedt het zich in huidholte, waarbij pijn en jeuk. Lijkt op steenpuist, maar heeft centrale opening voor zuurstof toevoer waaruit soms vocht kan vloeien. Vaak beweging. Afsluiting opening met vaseline dwingt de larve na enige tijd (tot 24 uur) naar buiten. Vaak is toch incisie nodig. Afsluiten met dik stukje rauw vlees zou larve laten migreren naar vlees. Tungiasis Zandvlo (Tunga penetrans) in Latijns Amerika, Afrika en India. Vrouwtje graaft zich in huid vooral rond teennagels en in voetzool. Soms pijnlijk. Gaat vaak vanzelf over. Via excisie en curettage verwijderen Slaapziekte Acute trypanosomiasis uit Oost-Afrika met relatief pijnloze, erythemateuze, geïndureerde zwellingen. Kunnen e ulceren met zachte wondrand. Ulcera Ecthyma Frekwentst. Ondiep en pijnlijk, meestal na wond of insectenbeet met secundaire infectie. Cutane Leishmania, Leishmania ulcus Meestal pijnloze indolent en chronisch met korsten op bodem en duidelijke verhoogde rand. Soms als papel, plaque of nodulaire lymfangitis. Geneest vaak na enige maanden. 90%: Iran, Afghanistan, Syrië, Saudi Arabië, Brazilië en Peru. Incubatietijd: enkele dagen tot maanden. Eschar Zwart korstje op plek waar rickettsia-overdragende insect gevoed heeft Meestal kleiner dan 1 cm, geen jeuk of pijn: vaak onopgemerkt. Wijst op Rickettsia. Denk ook aan Cutane antrax. Migrerende huidlesie Larva currens Intense jeuk met kronkelend spoor in huid: Ancylostoma caninum.

Inhoud - Index -

15

Cutane larva migrans Serpentine-achtige, jeukende uitslag die peri-anaal begint en zich uitbreidt naar de billen, dijen en buik: Strongyloïdes.

Links • • • • •

Inhoud Index Huid Huidlesies Ectoparasieten

Inhoud - Index -

13

Incubatietijd infecties Korter dan 10 dg • Luchtweg, Influenza virus • virale en bacteriële gastroenteritis: Reiziger en diarree • ARBO virussen • Rickettsia: typhus door luizen • virale hemorrhagische koorts: Ebola, Lassa, Marburg. Tussen 11 en 21 dg • Malaria: P. falciparum meestal 7 dg - 2 mnd • Leptospirosis • Buiktyfus • Rickettsia: scrub typhus, spotted fever, Q-koorts • Slaapziekte • Brucella • gastroenteritis door protozoa: Persisterende diarree • Hepatitis A en E • Strongyloïdes stercoralis • Borrelia: Lyme disease • Myiasis, Tungiasis en Scabies. Langer dan 30 dg • Malaria: P. vivax, P. ovale en P. malariae meestal 3-6 mnd • Mycobacteria: tuberculose • Hepatitis B en C • darminfectie door protozoa: Persisterende diarree • darminfectie door wormen: Parasitologie • Schistosoma • Filaria • leverabces door Entamoeba histolytica • Cutane Leishmania, Leishmania ulcus.

Links • • • •

Inhoud Index Reizen en infecties Anamnese reis

Inhoud - Index -

13

Koorts na reis • • • • • • • •

Frekwentste oorzaken koorts Onderzoek bij koorts Ongedifferentieerde koorts Koorts met huidbloedingen Koorts met CZS-symptomen Koorts met respiratoire symptomen Koorts na sexuele of bloedcontacten Koorts en eosinofilie

Allochtonen groter risico Allochtonen, die familie of vrienden thuis op platteland opzoeken in endemische gebieden, lopen grootste risico. Zij gaan terug naar hun oude, vertrouwde, omgeving die zij niet als bedreigend ervaren. Hun kinderen spelen met lokale kinderen in situaties waarin normale tourist niet komt en waarvoor zij geen immuniteit opgebouwd hebben. Anamnese Reisanamnese en tijdstip koorts kunnen infecties uitsluiten: • Anamnese reis • Incubatietijd infecties. Koorts • Onderzoek bij koorts • Ongedifferentieerde koorts • Koorts met huidbloedingen • Koorts met CZS-symptomen • Koorts met respiratoire symptomen • Koorts na sexuele of bloedcontacten • Koorts en eosinofilie. Diarree • Reiziger en diarree. Huidlesie • Huidlesie na reis. Frekwentste oorzaken koorts • Malaria • Luchtweg • Diarree: Campylobacter jejuni, Salmonellae, Amoebe dysenterie • Hepatitis: HAV • Urineweg • Dengue virus • Buiktyfus: Salmonella typhi • Rickettsia • Mononucleosis • Faryngitis: GAS faryngitis • bij 25% wordt geen specifieke oorzaak gevonden. Onderzoek bij koorts Eerst bedreigende, besmettelijke en behandelbare ziekten uitsluiten.

Inhoud - Index -

14

Levensbedreigend • Malaria • Buiktyfus • Leptospirosis • ARBO virussen • Rickettsia. Frekwentste oorzaak 30-40% reizigers uit tropen met koorts blijkt malaria te hebben. Indien koorts in anamnese altijd op malaria onderzoeken ook al is koorts tijdens consult afwezig. Onderzoek • onderzoek op malaria: indien negatief dan blijven herhalen indien symptomen en reisgebied passen bij malaria en geen andere oorzaak gevonden wordt • differentiatie perifere bloeduitstrijk • leverfuncties • urine-analyse • kweek van feces, urine en bloed • x-thorax • specifieke serologie: zoals dengue, Q-koorts, schistosoma en HIV. Ongedifferentieerde koorts • Malaria • Dengue virus • Rickettsia • Leptospirosis • Salmonella typhi Koorts met huidbloedingen Vaak levensbedreigende infecties. Hemorrhagische koorts • Neisseria meningitidis • Malaria • Leptospirosis • Rickettsia Virale hemorrhagische koorts: meestal direct na besmetting en zelden bij terugkerende reiziger. Denken aan Dengue virus, Ebola fever, Lassa fever en Yellow Fever, wanneer Anamnese reis daartoe aanleiding geeft. Koorts met CZS-symptomen • Malaria • Buiktyfus: Salmonella typhi • Rickettsia • Poliomyelitis • Rabies • ARBO virussen: Teken encefalitis, Japanese encephalitis • Neisseria meningitidis: Saudi Arabië, Mekka • Leptospirosis: aseptische meningitis • Slaapziekte: Noord Tanzania • Eosinofile meningitis: coccidioidomycosis, angiostrongyliasis.

Inhoud - Index Wereldwijde infecties Ook denken aan meningokok, lues, tuberculose, herpes simplex, cryptococcus. Koorts met respiratoire symptomen • Streptococcus pneumoniae • Influenza virus en andere respiratoire virussen • Mycoplasma pneumoniae • Legionella pneumophila • Tuberculose • Histoplasmosis • Coccidioidomycosis • Coxiella burnetii: Q-koorts • Löffler’s syndroom. Legionella Vaak via (oude) hotels en cruiseboten. Q-koorts Naast koorts en respiratoire symptomen ook hepatitis. Vaak (indirect) contact met schapen en geiten. Löffler’s syndroom Hoesten, niet-specifieke thoraxinfiltraten en perifere eosinofilie. Door migratie wormlarven: Ascaris lumbricoides, Mijnwormen, Strongyloïdes stercoralis, Acute schistosoma, Katayama koorts (acute Schistosoma). Hoesten Malaria, Buiktyfus, Scrub typhus en Dengue virus. Koorts na sexuele of bloedcontacten Sexueel Minstens 5% reizigers die kortdurend en 50% reizigers die langdurig onderweg zijn, hebben sexuele risicocontacten. Bloed Tatoeage, scheren, body-piercing of iv drugs. Injecties tijdens medische behandeling. • HIV • Lues, syphilis • CMV • EBV - Mononucleosis • HBV. SOA Indien aan HIV en Lues, syphilis gedacht wordt: ook op HBV, Chlamydia trachomatis en Gonorroe testen. Koorts en eosinofilie Eosinofilie • Acute schistosoma, Katayama koorts • Ascaris lumbricoides • Botwormen, flukes

15


16

Filaria Mijnwormen Strongyloïdes stercoralis Trichinella spiralis Viscerale larva migrans: Toxocariasis.

Sommige parasieten veroorzaken alleen in bepaalde fase eosinofilie. Studie afrika-immigrant met eosinofilie 72% geen klachten, 55% 1 parasiet, 21% 2 of meer typen 30% filaria, 17% schistosoma, 17% mijnworm en 8% trichuria. Onderzoek Hoewel eosinofilie na tropische reis geassocieerd is met parasitaire infecties is het zinvol eerst gebruikelijke oorzaken na te gaan, zoals allergische en medicamenteuze eosinofilie. • • • •

feces onderzoek op cysten en wormeieren serologie op Strongyloïdes en schistosoma bloedpreparaten op microfilaria Parasieten en eosinofilie.

Links • Inhoud • Index • Reizen en infecties

Inhoud - Index -

13

Reiziger en diarree • reiziger in ontwikkelingsland: 30-70% binnen 2 wk diarree die meestal na 5 dg over is. Cumulatief: bijna 100% in eerste 3 mnd reis. • 3-10% last van diarree die langer dan 2 wk duurt. 1-3% krijgt Persisterende diarree die langer dan 1 mnd duurt. • Forse verstoring vakantie: 30% bedlegerig en 40% moet reis aanpassen. Eten en drinken Effect zorgvuldig eten en drinken is beperkt, daar reiziger’s diarree meestal ontstaat door typen Escherichia coli die alom aanwezig zijn. Persisterende klachten 7-33% reizigers met diarree krijgen later last van postinfectieuze “irritable bowel syndrome”: vooral diegenen die vaker diarree hadden tijdens reis. • • • • •

Preventie diarree Therapie diarree Persisterende diarree Koorts na reis Huidlesie na reis

• Etiologie Escherichia coli frekwentste oorzaak: 40-70%. Acute diarree • • • •

Enterotoxogene Escherichia coli Enteroaggregatieve Escherichia coli Salmonellae, Shigella, Campylobacter jejuni Norovirus, Rotavirus. minder frekwent

• Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Vibrio parahemolyticus, Aeromonas, Plesiomonas. Persisterend diarree >2 wk • Persisterende diarree. Vaak protozoa: Parasitaire diarree. Specifieke infecties • Clostridium difficile: na antibiotica gebruik • HIV: na sexueel contact.


Inhoud - Index -

13

SOA SOA en sociale groep Sexuele partners komen meestal uit eigen sociale groep. De SOA-prevalentie binnen deze groep bepaalt in sterke mate het risico op SOA. Dit verklaart waarom sommigen vele sekskontakten hebben zonder SOA op te lopen en anderen soms al na eenmalig sekskontakt buiten hun sociale groep besmet raken: tijdens reis en/of met prostituée. • • • • • • •

Etiologie Klinische beelden SOA anamnese SOA risico’s SOA testen SOA en homoman SOA en homovrouw

• • • • • • • • • • • • • •

Klinische beelden Aanranding Condylomata acuminata, anogenitale wratten Dysurie man Epididymitis Faryngitis gonorroe Fluor vaginalis Genitale lesies Lymphogranuloma venereum PID - IUD Proctitis Sexueel misbruik kind Urethritis - cervicitis Urethritis man

• • • • • • • • • • • • • • •

Etiologie Chlamydia trachomatis Gonorroe Haemophilus ducreyi: ulcus molle HAV HBV Herpes genitalis HIV HPV Klebsiella granulomatosis: granuloma inguinale Lues, syphilis: syphilis Lymphogranuloma venereum Scabies: schurft Schaamluis Trichomonas vaginalis


Inhoud - Index -

13

Aanranding • • • •

Eerste onderzoek Profylaxe Therapie Vervolg: na 3 mnd

Sexueel misbruik kind • Sexueel misbruik kind. Onderzoek Situatie bepaalt welke microbiologische onderzoeken nodig zijn. SOA komen voor bij sexueel actieve personen; daarom is het aantonen ervan bij adolescenten en volwassenen niet zonder meer als gevolg van sexueel misbruik te duiden. Eerste onderzoek • Gonorroe: DNA-test en kweek van alle penetratiegebieden • Chlamydia trachomatis: DNA-test van alle penetratiegebieden • Trichomonas vaginalis: Kweek • HIV: anti-HIV • HBV: anti-HBc + HBsAg • Lues, syphilis: TPHA + RPR • Serum tijdstip 0: als spijtserum laten invriezen Profylaxe HBV Bij beten en bloedingen Hepatitis B immuunglobuline binnen 24 uur toedienen (< 72 uur is ook nog zinvol) plus vaccinatie. Direct eerste dosis van volledige HBV-vaccinatie geven. HIV-PEP Bij groot risico op HIV dan post-expositie profylaxe geven: PEP HIV. HIV-risico is voor volwassenen bij eenmalig sexueel misbruik meestal laag (overleg met HIV-deskundige). Factoren zijn: • behoort de aanrander tot een risicogroep • waren er meerdere aanranders • heeft er orale, vaginale of anale penetratie plaats gevonden • heeft er ejaculatie op mucoïde membranen plaats gevonden • waren er mucoïde lesies of bloedingen aanwezig bij het slachtoffer en/of aanrander. Therapie Nadat monsters voor onderzoek zijn afgenomen blind antibiotica geven voor Chlamydia, gonorroe, Trichomonas en bacteriële vaginose. • ceftriaxon 125 mg im +  metronidazol 2 g oraal +  azitromycine 1 g oraal Antibiotica combineren met een anti-emeticum: zeker als ook noodcontraceptie wordt toegediend. Adviseren geen (onbeschermd) sexueel contact te hebben totdat het onderzoek op SOA is voltooid. Onderzoek op eventuele nieuwe infecties, vervolg eventuele HBV-vaccinatie. Eventuele behandeling van geconstateerde SOA.

Inhoud - Index -

14

Vervolg: na 3 mnd Bij risico op HIV, HBV en/of Lues de serologie na 3 mnd herhalen HIV-PEP Na HIV-PEP de HIV-serologie nogmaals na 6 en 12 mnd herhalen: mogelijk vertraagde incubatietijd.

Links • Inhoud • Index • SOA

Inhoud - Index -

13

Anale seks In Nederland (1989) blijkt van de heteroseksuele duurzame relaties zo'n 30% soms tot vaak anaal te vingeren en zo'n 10% (mannen 6%, vrouwen 12%) anale gemeenschap te hebben. Sexueel actieve man/vrouw 8% man en 6% vrouw tenminste 1x per mnd anale seks. Percentage man 82% homoman met duurzame relatie. 25% homoman met losse kontakten. 4% heteroseksuele man met losse kontakten. Casus • Praktijk: Candida vaginitis. Literatuur http://www.seksualiteit.nl/?seksuologie/index.html?anamnese.html http://www.seksvraagbaak.nl/sekswijzers_analesekswijzer.htm

Links • • • • •

Inhoud Index SOA SOA risico’s SOA anamnese

Inhoud - Index -

13

Circumcisie en SOA Circumcisie in Afrika 50-60% lager infectierisico HIV voor man bij heteroseksuele seks, tevens lager risico op Ulcus molle, HPV (35% lager) en HSV-2 (25% lager). Vrouw Circumcisie man beschermt vrouwelijke partner niet tegen HIV, wel heeft zij minder risico op HPV, HSV-2, Trichomonas en bacteriële vaginose. MSM Circumcisie lijkt geen beschermende werking te hebben bij seks tussen mannen. Mogelijke verklaringen • voorhuid dient als reservoir: m.o. langer in kontakt met targetcells in voorhuid mucosa • afname oppervlakte mucosa waardoor minder Langerhans en CD4+ cellen als targetcells • wegvallen van microlesies in voorhuid tijdens coïtus. • afname van genitale ulceratieve infecties door HSV-2, die niet alleen integriteit mucosa doorbreken maar ook toename macrofagen veroorzaken, waaraan HIV vasthecht. Afrika versus U.S.A en Europa Studies in Afrika waren gericht op heterosexuele mannen die seks hebben met HIV-positieve vrouwelijke partners: aldaar frekwenste oorzaak HIV infectie. In de westerse wereld zal effect algemene invoering circumcisie minder effect hebben omdat HIV minder hier prevalent is en HIV transmissie hier niet zozeer via heterosexuele seks maar via seks tussen mannen en via iv-drugsgebruik verloopt.


Inhoud - Index -

13

Genitale lesies Genitale ulcus Niet alle genitale lesies worden door SOA veroorzaakt. Denk ook aan psoriasis, eczeem, lichen sclerosus et atrophicans en tumoren. Condyloma latum Licht verhoogde/vlakke, ronde/ovale papels/plakken bedekt met grijswit/erythemateus exudaat: een zilvergrijze oppervlakkige erosie met rode omgeving. • Lues, syphilis Condyloma acuminata Anogenitale wratten: zacht, meestal pijnloos, huid- of roodkleurig. • HPV Granuloma inguinale Uitbundige, progressieve, ulceraties met gerolde randen. Sterk gevasculeerd (“beefy red”) met satijnachtig oppervlak, bloedt bij aanraking. Zelfs grote ulceraties pijnloos, tenzij secundair geïnfecteerd. • Klebsiella granulomatosis: Donovanosis Herpes genitalis lesie Cluster van vlakke, kleine, pijnlijke ulcera op rode achtergrond. • Herpes genitalis Lymphogranuloma venereum Pijnloze papel, vlakke erosie of ulcus, enkelvoudig of in clusters. Meestal éénzijdige, pijnlijke, lymfadenopathie in de lies en/of het femorale gebied. De lymfeklieren abcederen (bubo) en vormen fistels. • Lymphogranuloma venereum: Chlamydia trachomatis Ulcus lueticum Solitaire, pijnloze, ulcus met verharde rand. • Lues, syphilis Ulcus molle (chancroid) Pijnlijke ulcus met scherpe, ondermijnde, zachte rand. • Haemophilus ducreyi


Inhoud - Index -

13

Lymphogranuloma venereum • Etiologie Chlamydia trachomatis serovars L1, L2 en L3 Endemisch in Afrika, India, Zuidoost Azië, Zuid-Amerika en de Caribbische eilanden. Sinds 2003 ook in Nederland: vooral HIV-positieve homoman. • Klinisch beeld Invasive infectie met stricturen en fistels. Anorectale LGV Infectie proctum met anale secretie, pijn, jeuk, krampen, obstipatie. Neiging tot stricturen en fistels. Inguinale LGV Infectie uitwendige genitaliën geeft pijnlijke lymfadenopathie in lies en/of femorale gebied. Lymfeklieren verweken en abcederen: bubo’s. Faryngeale LGV Zeldzame infectie keelholte met cervicale lymfadenopathie. • Diagnose Bij ernstige proctitis, genitale of anale ulcera, bubo’s bij risicogroep (MSM) altijd PCR op LGV. Invasive infectie: serologie sterk positief. Bij proctitis: ook urethra en anus testen op andere SOA: zie Proctitis. • Therapie Vaak drainage van lymfeklieren nodig om ulceraties te voorkomen. Bij stricturen, fistels en oedemen verwijzen. SWAB - doxycycline


SWAB - zwangerschap:

erytromycine 4x 500mg/dg po: 3 wk

Alternatief • azitromycine 1x 1000 mg/wk po: 3 wk Vaak langere therapie nodig: altijd nacontrole. Partner(s) Meebehandelen: 1 mnd terugrekenen vanaf ontstaan lesie.

Links • • • • •

Inhoud Index SOA Chlamydia trachomatis Proctitis

Inhoud - Index -

13

Proctitis • Klinisch beeld Ontsteking rectum vaak met pijn, tenesmus en afscheiding. • • • • • •

Etiologie Gonorroe: 30% Chlamydia trachomatis: 19% Herpes genitalis: 16% Lues, syphilis: 2% Lymphogranuloma venereum: sinds 2003 ook in Nederland.

• Diagnose Bij acute proctitis + anale seks: urethra en anus testen op bovenvermelde pathogenen. • Therapie Na afname testen direct therapie. 1x 125 mg im +  doxycycline 2x 100 mg/dg po: 7 dg

SWAB - ceftriaxon

SWAB - matige/ernstige

symptomen (en verdenking LGV): - idem, eventueel continueren doxycycline

Extra Bij pijnlijke ulcera dan tevens therapie voor Herpes simplex: • acyclovir 5x 200 mg/dg po: 10 dg, eventueel langer • acyclovir 3x 400 mg/dg po: 10 dg, eventueel langer Partner(s) Indien mogelijk altijd onderzoeken en meebehandelen.

Links • • • •

Inhoud Index SOA SOA en homoman

Inhoud - Index -

13

Sexueel misbruik kind • • • •

SOA bij kind Week 0 en week 2 Profylaxe Therapie

SOA bij kind SOA bij kind suggereert sexueel misbruik. Gonorroe Diagnostisch. Lues Diagnostisch. HIV Diagnostisch. Chlamydia trachomatis Meestal diagnostisch. N.B. perinatale Chlamydia kan nog 2-3 jr aanwezig blijven. Trichomonas Sterk verdacht. Condylomata acuminata Verdacht. Bij kind <4 jr kunnen anogenitale wratten zonder misbruik ontstaan. Herpes genitalis Verdacht. N.B. niet alle Herpes genitalis ontstaat door sexueel contact. Bacteriële vaginose Onduidelijk, niet bewijzend. HBV Bij kind ontstaat HBV meestal niet als SOA. Bevestiging Bij verdachte infecties dient aan sexueel misbruik gedacht te worden indien er geen andere oorzaak aanwijsbaar is. Wanneer een positief laboratoriumonderzoek de enige aanwijzing is dient dit resultaat bevestigd te worden om laboratoriumfouten uit te sluiten. Bij gonorroe heeft de kweek de voorkeur omdat hierbij geen fout-positieve resultaten kunnen ontstaan. Onderzoek Besluit om monsters af te nemen voor onderzoek op SOA is sterk afhankelijk van situatie. Overwegen wanneer kind symptomen heeft die passen bij SOA zoals vaginale afscheiding, vaginale pijn, genitale jeuk of irritatie, urinewegsymptomen, genitale lesies of ulcera. Indien het misbruik zeer recent is dan kunnen de onderzoeken negatief uitvallen. Een herhaald onderzoek na 2 wk is wenselijk. Bij serologisch onderzoek kan een derde onderzoek na 3 mnd wenselijk zijn: HIV en lues. Is het misbruik langdurig geweest of ligt het enige maanden terug dan kan eenmalig onderzoek voldoende zijn. • Week 0 en week 2

Inhoud - Index -

14

• Profylaxe • Therapie Week 0 en week 2 • visuele inspectie van de genitale peri-anale en orale gebieden op genitale afscheiding, geur, bloedingen, irritatie, wratten en ulcera. • altijd herpeskweken afnemen van alle genitale- en peri-anale lesies ook al zijn ze niet typisch voor herpes. • bij verdenking op gonorroe materiaal afnemen van de farynx, anus en daarnaast bij meisje uit de vagina en bij jongen uit de urethra. Geen cervicaal materiaal afnemen bij prepuberale meisjes. • bij verdenking op Chlamydia materiaal afnemen uit anus en vagina bij meisje en uit anus bij jongen. Van urethra van jongen alleen materiaal afnemen indien afscheiding zichtbaar is. Geen farynxkweek. • preparaat en kweek op Trichomonas en bacteriële vaginose van vaginaal materiaal. • serum voor serologisch onderzoek op anti-HIV, TPHA, RPR en HBsAg en als spijtserum. Profylaxe HBV Bij beten en bloedingen Hepatitis B immuunglobuline binnen 24 uur toedienen (< 72 uur is ook nog zinvol) plus vaccinatie. Direct eerste dosis van volledige HBV-vaccinatie geven. HIV-PEP Bij groot risico op HIV dan post-expositie profylaxe geven: PEP HIV. Bij kind is HIV-risico groter dan bij volwassenen doordat vaak sprake is van herhaald misbruik en er vaker slijmvlies lesies en bloedingen ontstaan: overleg met HIV-deskundige. Week 12 Om lues, HIV en hepatitis B uit te sluiten na 3 mnd serologisch onderzoek verrichten. HIV-PEP Na HIV-PEP dient HIV-serologie nogmaals na 6 en 12 mnd herhaald te worden: mogelijk vertraagde incubatietijd. Therapie Bij voorkeur therapie alleen op basis van testresultaten geven. Argumenten hiervoor zijn: • prevalentie van SOA is laag na sexueel misbruik • prepuberale meisjes lopen minder risico op opstijgende infecties • regelmatige controle is bij kinderen beter te waarborgen. Als verantwoordelijken voor kind wel blinde therapie wensen heeft dat voorrang: eerst onderzoeksmonsters afnemen.

Links • • • •

Inhoud Index SOA Vulvovaginitis meisje

Inhoud - Index -

13

SOA anamnese Standaard routine • neem als standaard bij eerste bezoek ook anamnese sexueel gedrag af. Herhalen bij aanwijzing verandering in dit gedrag. • vertel vooraf dat dit routine-onderdeel is van de anamnese om na te gaan of eventuele screening of advisering op dit terrein zinvol is. Strikt vertrouwelijk • wijs erop dat de informatie strik vertrouwelijk is en hij/zij inspraak heeft over het al dan niet noteren in status. Geen voorveronderstelling • voorveronderstellingen op basis van leeftijd, burgerlijke staat, handicaps en dergelijke, kloppen vaak niet. Stel directe vragen • heeft u seks met man, vrouw of beiden • hoeveel sexuele partners heeft u: wisselende contacten • hoe vaak en wanneer gebruikt u een condoom • soort seks: vaginaal, orogenitaal, anaal • eerder SOA gehad: duidt op risicogedrag • vraag naar commerciële seks en drugsgebruik: zelf of partner. SOA risicofactoren • SOA risico’s

Links • • • • •

Inhoud Index Reizen en infecties SOA SOA risico’s

Inhoud - Index -

13

SOA en homoman Meer dan 3% man heeft sex met man. MSM (man sex man), Bisexuele man Sexueel actieve mannen die zichzelf identificeren: • als homosexueel • als bisexueel • als heterosexueel maar ook seks hebben met man • als heterosexueel maar ook seks hebben met transseksuelen (man of vrouw) • als man met culturele achtergrond waarin de westerse culturele definities niet gelden. Mannen die naast heterosexuele relatie ook seks hebben met mannen beschouwen zich niet altijd als homo- of bisexueel, met name niet wanneer zij de “penetrerende” partner zijn. MSM hebben vaker anale- en orale seks, orale anale stimulatie, meerdere partners tegelijkertijd en drugsgebruik: groter infectierisico. Groter infectierisico bij MSM • HAV • HBV • Herpes genitalis • HIV • HPV • Lymphogranuloma venereum (na 2003 ook in Nederland) • Gonorroe: zie ook Faryngitis gonorroe • Lues, syphilis: bijna nog alleen bij homoman. Opsporen van risico is probleem. Zo heeft nog geen 20% nieuwe HIV-positieven in voorafgaande 5 jr met huisarts gesproken over hun sexuele activiteiten. Epidemiologie USA HIV • 40% van nieuwe HIV-patiënten komen uit MSM-groep • 10% MSM-groep heeft op 22-jarige leeftijd HIV. Gonorroe • gonorroe door is korte incubatietijd en bijna steeds aanwezige symptomen (bij de man) een goede en snelle indicator van risicogedrag. • 40-50% heeft naast gonorroe ook Chlamydia infectie. Faryngitis gonorroe Bij 92% asymptomatisch. Bij 50% is de keelkweek binnen 1 wk kweek negatief. Binnen 3 mnd alle gevallen spontaan kweek negatief. Farynx is gonorroe-reservoir voor MSM: regelmatig screenen op gonorroe. Prevalentie HIV-negatieve homoman in San Francisco: 5.5%. Prevalentie is hoger bij jongeren en positief gerelateerd met aantal partners die oraal penitreerden. Geen relatie met al dan niet ejaculatie. Lues • incidentie lues neemt sterk toe. Voornamelijk MSM-groep vaak in combinatie met HIV. • Bij lues infectie altijd op HIV testen.

Inhoud - Index HSV-2 • 20% volwassenen heeft HSV-2. Bij HIV-negatieven uit MSM-groep: 25-40%. HPV • 60-75% MSM-groep heeft HPV: groter risico op anale maligniteit. HAV • door orale-anale contacten groter risico: 3-4% heeft op 22-jarige leeftijd HAV. • MSM-groep vaccineren voor HAV. HBV • 11% MSM-groep is seropositief: 17% heeft op 22-jarige leeftijd HBV. • MSM-groep vaccineren voor HBV. Screening MSM Afhankelijk van de risicofactoren: laag risico Monogaam, condoomgebruik, geen receptieve anale seks hoog risico Vele en/of anonieme partners, SOA in anamnese CDC richtlijnen • vaccinatie voor HAV en HBV • jaarlijks screenen op SOA, ook bij condoomgebruik • frekwentere (3-6 mnd) screening bij mannen met: • vele, anonieme, partners • drugsgebruik • partner die vele, anonieme partners en/of drugs gebruik. Screening SOA • HIV • lues • gonorroe: • urethraal • anaal indien receptieve anale seks • farynx indien receptieve orale seks • Chlamydia: • anaal, indien receptieve anale seks

Links • • • • • •

Inhoud Index SOA SOA risico’s SOA anamnese SOA testen

14

Inhoud - Index -

13

SOA en homovrouw • velen hebben in verleden heterosexueel contact gehad. Daarnaast blijkt dat 20%, die alleen sexueel contact hebben met vrouwen, toch HPV positief te zijn: ook bij hen is regelmatig cervix-uitstrijk wenselijk. • in studie bleek ruim 10% SOA in anamnese te hebben. Sommigen vertonen risicogedrag door onbeschermd contact met bisexuele- en homosexuele mannen al dan niet in combinatie met intraveneus drugsgebruik. • HIV via sexueel contact tussen vrouwen is zeldzaam. Bijna steeds zijn dan andere risicofactoren aanwezig: zoals iv-drugsgebruik.

Links • • • • •

Inhoud Index SOA SOA risico’s SOA anamnese

Inhoud - Index -

13

SOA risico’s • • • • • •

jonger dan 25 jr geen condoomgebruik nieuwe partner in afgelopen 3 mnd frekwente wisseling van partners meerdere partners tegelijkertijd eerder SOA gehad.

Partner(s) • partner vertoont risicogedrag • partner komt uit endemisch gebied • symptomen bij partner: zoals dysurie • symptomen bij partner die duiden op complicaties SOA. SOA en sociale groep Sexuele partners komen meestal uit eigen sociale groep. De SOA-prevalentie binnen deze groep bepaalt in sterke mate het risico op SOA. Dit verklaart waarom sommigen vele sekskontakten hebben zonder SOA op te lopen en anderen soms al na eenmalig sekskontakt buiten hun sociale groep (tijdens reis of met prostituée) besmet raken. Reizen Zowel voor man als vrouw geldt dat zij op vakanties vaak sexuele risico’s nemen. In Tenerife bleek 32% man en 39% vrouw seks had met nieuwe partner. Ook reizigers in ontwikkelingslanden hebben vaak (5-50%) seks met de lokale bevolking. Anamnese • SOA anamnese

Links • • • •

Inhoud Index SOA SOA testen

Inhoud - Index -

13

SOA testen Na risico contact • Gonorroe • Chlamydia trachomatis • Trichomonas vaginalis • HIV • HBV • Lues, syphilis Onderzoek op HIV, hepatitis B en/of lues is afhankelijk van risicofactoren en dient na 3 mnd herhaald te worden. Na eventuele post-expositie-profylaxe (PEP) herhalen na 6 en 12 mnd. Ulcera Naast lues en H. ducreyi ook Herpes genitalis overwegen. Positieve herpes sluit dubbelinfectie met lues of H. ducreyi niet uit. Risicocontact in ontwikkelingsland Ook denken aan: • Haemophilus ducreyi (ulcus molle) • Lymphogranuloma venereum • Klebsiella granulomatosis (granuloma inguinale) • Reizen en infecties Na aanranding Ook spijtserum laten invriezen: direct bij eerste onderzoek afnemen. Indicaties SOA testen Anamnese • SOA anamnese • SOA risico’s Klinische beelden • Genitale lesies man • Urethritis man • Epididymitis • Prostatitis • • • •

vrouw Urethritis - cervicitis PID bloeding na sexueel contact, tussentijdse bloedingen, onderbuiksklachten, abortus Aanranding

kind • Sexueel misbruik kind


Inhoud - Index -

13

Urethritis - cervicitis • • • •


Cave Chlamydia en gonorroe bij vrouw vaak asymptomatisch, maar kan ernstige gevolgen hebben: • 8% PID met 10-20% infertiliteit en 9% ectopische zwangerschap • chronische pijn in onderbuik. • Etiologie Vaak • Chlamydia trachomatis • Gonorroe • Herpes genitalis • Mycoplasma genitalum • Trichomonas vaginalis • Ureaplasma urealyticum. Niet-infectieus Chemische stoffen: spermacide, doucheprodukten. Vreemd lichaam. • Klinisch beeld • Secretie met leukocyten plus dysurie, meestal met symptomen van gelijktijdige cervicitis. • klinisch niet te onderscheiden: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalum en Trichomonas vaginalis. • C. trachomatis: 70-85% geen klachten, toch heeft 30% locale symptomen: • mucopurulente excretie van de cervix • hypertrofische cervicale ectopie • vaak postcoïtaal bloedverlies • partner heeft wel vaak (>50%) urethritis klachten. • Diagnose Urine testen Ochtendplas of 4 uur na laatste plas. Urine dient alleen als spoelvloeistof voor secretie en epitheel: eerste 5-10 ml opvangen. Trichomonas is alleen in ochtendplas redelijk aantoonbaar. Bij aantonen U. urealyticum of M. genitalum is betekenis niet altijd duidelijk. Voor therapie maakt het meestal geen verschil: m.u.v. U. urealyticum die soms resistent voor doxycycline is. Chlamydia + gonorroe Altijd zowel op Chlamydia trachomatis als op Gonorroe onderzoeken. Beide geven bij vrouw complicaties en bewezen infectie motiveert partner voor therapie. • Therapie Direct blinde therapie na afname testen. Naast Chlamydia ook therapie gonorroe indien: • kans op gonorroe.

Inhoud - Index -

14

• risico dat patiënt niet terugkomt. Therapie Chlamydia SWAB - azitromycine 1x 1000 mg po: eenmalig, ook bij zwangerschap bruikbaar SWAB - doxycycline

2x 100 mg/dg po: 7 dg

SWAB - amoxicilline

3x 500 mg/dg po: 7 dg, bij zwangerschap

• Azitromycine en doxycycline zijn beide even effectief. • CDC: meegeven therapie voor mannelijke partner is effectief. Vrouwelijke partner wel advies voor onderzoek i.v.m. eventuele complicaties zoals PID en andere SOA: m.n. Trichomonas. Controle Bij zwangeren: na 4 wk controletest. Therapie gonorroe SWAB - ceftriaxon 500 mg im: eenmalig, ook bij zwangeren - cefotaxim 1000 mg im: eenmalig, tweede keus SWAB - penicilline

allergie: 1x 500 mg po: eenmalig, bij gebleken gevoeligheid

- ciprofloxacine

Therapie Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalum • azitromycine 1x 1000 mg/dg po: eenmalig • doxycycline 2x 100 mg/dg po: 7 dg Geen respons op therapie • herinfectie • Trichomonas. Bij verdenking op T. vaginalis zowel patiënt als partner blind behandelen, omdat Trichomonas bij urethritis moeilijk is aan te tonen: • metronidazol 1x 2000 mg/dg po: eenmalig Partner(s): 6 mnd terugrekenen Altijd blind meebehandelen bij Chlamydia, gonorroe en Trichomonas ook al zijn er geen klachten. Therapie voor partner meegeven is effectief. Bij vrouwelijke partner advies voor verder onderzoek i.v.m. mogelijke complicaties.

Links • • • • •

Inhoud Index SOA Gynecologie Urineweg

Inhoud - Index -

13

Urineweg Criterium 105 m.o./ml bij UTI Dit hoge kiemgetal geldt alleen bij screening vrouw zonder symptomen. Met symptomen cystitis heeft ook 104 en soms zelfs 103 betekenis. Leukocyten • leukocyten in urine wijzen op ontstekingsproces: meestal cystitis, soms urethritis, neoplasma, niertuberculose of urineweg-OK. • soms weinig of geen leukocyten ondanks cystitis door lysis. Ureumsplitsers maken urine sterk alkalisch: Proteus mirabilis, Corynebacterium urealyticum, Staphylococcus saprophyticus. • door therapie verdwijnen bacteriën sneller dan leukocyten: kweek direct na therapie laat soms leukocyten zien. • • • • • • • • • •

Balanitis Candiurie Cystitis kind Cystitis man Cystitis vrouw Dysurie man Prostatitis Pyelonefritis Urethritis man Urinecatheter

D.D. urethritis-cystitis • Chlamydia trachomatis • Herpes genitalis • Gonorroe • Acuut urethraal syndroom Verwijzen • recidiverende cystitis ondanks profylaxe • >50 jr met microscopische hematurie • macroscopische hematurie.


Inhoud - Index -

13

Balanitis • • • •


Ontsteking glans penis, waarbij meestal ook voorhuid betrokken is. • oorzaak kan zowel infectieus als dermatologisch zijn. • Candida is frekwentste oorzaak, ongeacht leeftijd. • zonder voorhuid minder balanitis Risicofactoren • antibiotica gebruik • diabetes mellitus • Etiologie Infectieus • Candida albicans (vaker bij diabetes of antibiotica gebruik) • anaeroben, vooral Bacteroïdes fragilis • Chlamydia trachomatis • Entamoeba histolytica • Gardnerella vaginalis • Herpes genitalis • HPV • Mycobacteria • Staphylococcae • Streptococcae • Lues, syphilis • Trichomonas vaginalis Dermatologisch • slechte hygiëne, irriterende stoffen • psoriasis • seborroïsche dermatitis, contact dermatitis • lichen sclerosus, maligniteit • • • • •

Klinisch beeld pijn, jeuk, geur belemmering terugtrekken voorhuid secretie van de glans of van onder de voorhuid huidlesies zoals erytheem, oedeem, schilfering, fissuren, ulceratie

Candida • erythema van glans en voorhuid • witte, geërodeerde, papels • witte afscheiding • Diagnose Candida balanitis wordt meestal op klinisch beeld vastgesteld

Inhoud - Index -

14

Indien behandeling niet effectief is dan alsnog kweken of verwijzen naar dermatoloog of SOAkliniek • Therapie Candida • Imidazol crème, zoals clotrimazol, miconazol Bij jeuk: 1% hydrocortison toevoegen • Nystatine crème, eventueel met 1% hydrocortison • Fluconazol oraal, wanneer geen respons op crème Bij volwassenen controle op diabetes mellitus overwegen Partner(s) Alleen behandelen indien Candida vaginitis. Kolonisatie met Candida is geen reden voor therapie Irritatie huid • elke dag wassen met alleen water • indien condoom: gebruik speciale condooms voor gevoelige huid • ondergoed wassen met niet-biologische detergentia, goed naspoelen met water • handen wassen vóór het plassen indien relatie met chemische stoffen

Links • Inhoud • Index • Urineweg

Inhoud - Index -

13

Candiurie • • • •


Voornamelijk in ziekenhuis: >80% door urinecatheter. Meestal alleen kolonisatie. • Etiologie Gist van genitale en perineale huid gaat via retrograde migratie via catheter naar blaas. Risico factoren • diabetes mellitus • antibiotica met breed spectrum • vrouw. Candida albicans: 52% Candida glabrata: 16% Candida tropicalis: 8% Candida parapsilosis: 4% • Klinisch beeld Indien geen symptomen en geen risicogroep: bijna steeds kolonisatie. Ascenderende infectie of candidemie is zeldzaam: <2%. Relaps Ook na systemische therapie vaak relaps, zeker bij verblijfcatheter. Risicogroepen Soms is candiurie enige symptoom van systemische candida bij: • neutropenie • niertransplantatie • neonaat: 42% • ernstig zieke ICU patiënt • obstructie of anatomische afwijkingen in urinewegen • na urineweg operatie Na afname uitgebreid onderzoek, direct starten met therapie. Candidemie 73%: door obstructie urine afvoer 88%: door anatomische afwijkingen. • • • •

Diagnose urinekweek: eerste signaal candidemie is positieve urinekweek bloedkweek CT scan buik

• Therapie - preventie Zowel locale als orale therapie kunnen op den duur candiurie niet voorkomen. Therapie is bruikbaar om systemische complicaties te voorkomen en/of te behandelen

Inhoud - Index Bij kolonisatie dan zal candiurie na enige tijd meestal (80%) verdwijnen. Door behandeling (locaal of systemisch) verdwijnt gist sneller, maar eindresultaat is ongeveer hetzelfde. Candiurie • verminderen of versmallen antibiotica en/of verwijderen of vervangen urinecatheter: 40% blijvend effect na 1 wk. • locaal amphotericine B: 43-68% blijvend effect na 1 wk • fluconazol 1e dag 1x 400 mg daarna 1x 200 mg/dg po: 1-2 wk Risicogroepen Snel en agressief behandelen. • neutropenie • niertransplantatie • neonaten met laag geboortegewicht Laagdrempelig fluconazol profylaxe bij ICU-patiënt: • fluconazol 1e dag 1x 200 mg daarna 1x 100 mg/dg po


14

Inhoud - Index -

13

Cystitis kind • • • •

Etiologie: cystitis vrouw Klinisch beeld Diagnose Therapie - preventie: cystitis vrouw

Langere therapieduur • bij kind is onderscheid tussen hoge en lage UWI lastig • vaak ontstaan pas symptomen bij pyelonefritis • bij kind 2 mnd -2 jr met UWI vaak anatomische afwijking en/of vesico-ureterale reflux. Risicofactoren • • • •

afwijkingen urinewegen: anatomisch, obstructie, neurogene blaas dysfunctie bij plassen: onvolledige lediging van blaas constipatie: vooral bij jong kind verlaagde afweer.

• Klinisch beeld Koorts kan mild of zelfs afwezig zijn. Neonaat • koorts • geelzucht blijft • anorexie, slecht ontwikkelen. Jong kind • koorts • anorexie, braken, diarree. Ouder kind • koorts • dysurie, frekwente aandrang, nocturie • hematurie, troebele en/of stinkende urine • suprapubische klachten • secundaire incontinentie. Complicaties • sepsis • schade aan nieren door vesico-ureterale reflux en recidiverende UWI. Differentiaal diagnose • Acuut urethraal syndroom. • Diagnose Urinekweek kind • koorts zonder duidelijke oorzaak • malaise, onverklaarde buikpijn of braken • dysurie, frekwent plassen • secundaire nocturie, hematurie of hoge bloeddruk.

Inhoud - Index Urinekweek baby • koorts • voortgezette geelzucht • slechte ontwikkeling. Radiodiagnostisch Bij mogelijke anatomische afwijkingen, obstructies of reflux D.D. cystitis • Vulvovaginitis meisje • Enterobius vermicularis: aarsworm • constipatie • urineweg afwijkingen • dysfunctie nieren • Sexueel misbruik kind.


14

Inhoud - Index -

13

Cystitis man • • • •

Etiologie: cystitis vrouw Klinisch beeld: cystitis vrouw Diagnose Therapie - preventie: cystitis vrouw.

Prevalentie • <1 jr meestal congenitale afwijking: 1% • 20-60 jr zelden: <1% • 60-70 jr bij risicofactoren: 3% • >80 jr bij risicofactoren: 10% Risicofactoren • afwijking urinewegen: reflux, neurogene blaas, obstructie, catheter • onvolledige blaaslediging • verlaagde afweer: zoals diabetes • prostraat vergroting: normaal bij oudere man • prostatitis: vaak recidiverende UWI • anaal sexueel contact. Differentiaal diagnose • Prostatitis • Pyelonefritis • Urethritis man • Diagnose Kweek Bij verdenking UWI man: altijd kweken. Urine afnemen voordat antibiotica gegeven wordt. Dipstick Bruikbaar als voorlopige test, maar kweek blijft nodig. Dipstick ongeschikt om man zonder symptomen te screenen. SOA Denk bij urethritis man ook aan Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae. Recidiverende UWI • prostatitis en/of prostraat vergroting • nierstenen • vesico-urethrale reflux • blaas carcinoom. Verwijzen • obstructie urineweg: zoals vergrote prostaat • geen respons op antibiotica therapie • meer dan 2 UWI binnen 1 jr • hematurie • anamnese met pyelonefritis, nierstenen, urogenitale chirurgie.

Inhoud - Index -


14

Inhoud - Index -

13

Cystitis vrouw • • • • •

Epidemiologie Etiologie Klinisch beeld Diagnose Therapie - preventie

• • • • •

Acuut urethraal syndroom Oudere vrouw Recidiverende cystitis Acuut urethraal syndroom Zwangerschap

• Dipstick • Grampreparaat • Kweek Verwijzen • recidiverende cystitis, ondanks profylaxe • >50 jr met microscopische hematurie • macroscopische hematurie. Kind • Cystitis kind Man • Cystitis man • Etiologie Vaak darmbacteriën • Escherichia coli: tot 80% • Staphylococcus saprophyticus: meestal bij vrouw <35 jr • Proteus mirabilis: produceert urease, steenvorming • Proteus vulgaris • Klebsiella spp • Enterobacter spp • Citrobacter spp • Serratia marcescens • Acinetobacter spp • Pseudomonas aeruginosa • Staphylococcus aureus. Viraal • adenovirus: hemorrhagische cystitis bij kind. Candida Alleen in relatie met urinecatheter, Immunosuppressie, diabetes mellitus en antibiotica. Wordt voornamelijk in ziekenhuis gezien. Parasitair • Schistosoma haematobium, na verre reis: Schistosoma.

Inhoud - Index -

14

• Epidemiologie Prevalentie • 5% vrouwen jaarlijks cystitis symptomen • 50% vrouwen hebben minstens een keer cystitis tijdens hun leven • 20% vrouwen hebben recidieven • 1-2% zwangeren krijgt cystitis. Risicofactoren • sexueel contact • diafragma en/of condoom met spermacide • zwangerschap • atrofische urethritis en - vaginitis • afwijking urinewegen: reflux, neurogene blaas, obstructie, catheter • onvolledige blaaslediging • verlaagde afweer: zoals diabetes mellitus. • Klinisch beeld Symptomen • dysurie • toename frekwentie plassen, ook ‘s nachts • toename aandrang • hematurie • suprapubische gevoeligheid • troebele en/of stinkende urine. Bejaarden • secundaire incontinentie • verwardheid • anorexie • koorts • soms shock. Koorts >38,5°C Past meer bij pyelonefritis dan bij cystitis. Complicaties • virulente pathogeen: zoals Staphylococcus aureus • abnormale urinewegen: nierstenen, reflux, neurogene blaas, obstructie of urinecatheter • verlaagde weerstand: diabetes, zwanger, immunosuppressiva • gestoorde nierfunctie. • Diagnose Dipstick • Dipstick Urinekweek Geeft tezamen met Grampreparaat de betrouwbaarste diagnose. Eerst van onderen goed wassen en drogen. Plas in grote, schone, container en giet over in verzendcontainer. Liefst direct verzenden, anders in koelkast bewaren. “Middenplas” is ideaal, maar vaak niet haalbaar.

Inhoud - Index -

15

Indicaties kweek • zwangeren: • bij eerste controle als screening op symptoomloze bacteriurie • na behandeling van de bacteriurie: maandelijks screenen • indien cystitis symptomen aanwezig zijn • bejaarden met klinische symptomen van infectie • recidiverende cystitis • geen respons op antibiotica therapie: mogelijk resistentie • immunosuppressief of diabetes met symptomen van cystitis • verblijfscatheter met symptomen van cystitis • afwijkingen aan tractus urogenitalis met symptomen van cystitis. Geen kweek bij cystitis gezonde vrouw. Kweek Criterium 105 m.o./ml bij UTI Dit hoge kiemgetal geldt alleen bij screening vrouw zonder symptomen. Met symptomen cystitis heeft ook 104 en soms zelfs 103 betekenis. Grampreparaat 3 of meer soorten Wijst op verontreiniging. Alleen in afwijkende situaties (zoals verblijfscatheter) komen polymicrobiële infecties voor Leukocyten • leukocyten in urine wijzen op ontstekingsproces: meestal cystitis, soms urethritis, neoplasma, niertuberculose of urineweg-OK. • soms weinig of geen leukocyten ondanks cystitis door lysis. Ureumsplitsers maken urine alkalisch: Proteus mirabilis, Corynebacterium urealyticum, Staphylococcus saprophyticus. • door therapie verdwijnen bacteriën sneller dan leukocyten: kweek direct na therapie laat soms leukocyten zien. Verscheidene epitheel Wijst op verontreiniging Gisten Wijst op verontreiniging. Geeft zelden cystitis. Dipstick Niet geschikt om cystitis definitief aan te tonen of uit te sluiten. Nitriet Enterobacteriaceae vormen meestal nitriet uit nitraat: positieve test wijst op bacteriurie. Negatieve nitriettest sluit bacteriurie niet uit omdat: • grampositieve coccen (zoals enterokok) geen nitriet vormen • Pseudomonas nitriet direct omzet: niet meer aantoonbaar • frekwent plassen een te lage bacteriurie kan geven.

Inhoud - Index -

16

Leukocyten esterase Positieve test duidt op leukocyten Kan fout-positief zijn door verontreiniging Negatieve test sluit cystitis niet uit, omdat test ongevoelig is Nitriet + leukocyten Beide positief: cystitis zeer waarschijnlijk Beide negatief: cystitis minder waarschijnlijk Bloed en eiwit Geven geen bijdrage aan diagnose cystitis. • Therapie - preventie SWAB - ongecompliceerde urineweginfectie: cystitis bij een verder gezonde, niet-zwangere, volwassen vrouw: - nitrofurantoïne 2x 100 mg/dg met gereguleerde afgifte po: 5 dg - trimethoprim 1x 300 mg/dg po: 3 dg, tweede keuze - fosfomycine 3000 mg een gift po (<50 kg: 2000 mg), derde keuze SWAB - cystitis

bij diabetes mellitus: 3x 625 mg/dg po: 7 dg - nitrofurantoïne 4x 50 mg/dg po: 7 dg - amox-clav

Alternatief • amox-clav 3x 625 mg/dg po • norfloxacin 2x 400 mg/dg po • ciprofloxacine 2x 250 mg/dg po Duur therapie 3-5 dg Bij ongecompliceerde cystitis vrouw. 7 dg Bij diabetes mellitus, ouderen, zwangeren, urinecatheter, man. 10-14 dg Bij kind 2 mnd-2 jr: vaak tevens pyelonefritis. Geen respons Ander antibioticum (trimethoprim is regelmatig resistent) of kweek. Bij geen respons op therapie ook denken aan Acuut urethraal syndroom, Silent pyelonefritis en SOA. Veel drinken niet zinvol Iedere keer goed leeg plassen is beter. Asymptomatische bacteriurie Niet behandelen, behalve bij Zwangerschap. • Recidiverende cystitis Risicofactoren • geslachtsgemeenschap, diafragma, spermacide • onvolledig legen van de blaas • afwijkingen tractus urogenitalis: reflux, stenen, maligniteit

Inhoud - Index -

17

• atrofische urethritis / vaginitis • verlaagde afweer: zoals diabetes. Geen relatie met seks profylaxe Zowel trimethoprim, nitrofurantoïne, cefalexine als norfloxacin zijn effectief. Geen verschil tussen elke avond of 3x per week. Overwegen bij >3 cystitis per jaar: elke 6 mnd evalueren. zelfmedicatie Is effectief bij >3 cystitis per jaar. Relatie met seks • • • •

bij diafragma en/of spermacide: andere anticonceptie methode goed leeg plassen na seks glijmiddel gebruiken profylaxe nemen < 2 uur na seks.

Ondanks profylaxe toch cystitis: kweken voor pathogeen en resistentie. • Zwangerschap Asymptomatische bacteriurie Therapie verlaagt risico op pyelonefritis bij zwangerschap. • bij eerste zwangerschapscontrole urinekweek afnemen • indien bacteriurie dan behandelen; controle kweek 1-2 wk later • daarna maandelijks kweken en, indien nodig, behandelen. 1e urinekweek negatief: slechts 1% krijgt later alsnog bacteriurie. Therapie SWAB - amox-clav

3x 625 mg/dg po: minstens 5 dg 4x 50 mg/dg po: minstens 5 dg, niet rond de bevalling

- nitrofurantoïne SWAB - na

voltooien therapie urine controleren - wanneer groep B streptokok gekweekt wordt indicatie voor antibiotische profylaxe rond de baring, waarvoor consult gynecoloog.

Opmerkingen • nitrofurantoïne niet bij G6PD deficiëntie, niet <3 wk voor partus • trimethoprim: niet in 1e trimester, niet bij foliumzuur tekort • quinolonen: liever niet in 3e trimester • fosfomycine: niet in 1e trimester. Recidiverende bacteriurie Profylaxe met nitrofurantoïne overwegen: stoppen 3 wk voor partus. Complicaties • recividerende urineweg infecties • pyelonefritis • Streptococcus agalactiae (groep B streptokok) à terme: risico voor neonaat.

Inhoud - Index -

18

• Oudere vrouw Cystitis Bij bejaarden kan cystitis tot uiting komen door: • secundaire incontinentie • verwardheid • anorexie • koorts • shock. Duur therapie 7 dg. Recidiverende cystitis Mogelijk door atrofie: locale of orale oestrogenen. Asymptomatische bacteriurie Niet behandelen. • Acuut urethraal syndroom Klinisch beeld • • • •

dysurie frekwent plassen sterke aandrang tot plassen geen significante bacteriurie

Etiologie Onduidelijk of het apart ziektebeeld is. Mogelijke oorzaken zijn: • • • • • • • • •

bacteriën in lage aantallen: occulte infectie moeilijk te kweken bacteriën: zoals Ureaplasma urealyticum genitale pathogenen: Chlamydia trachomatis, Gonorroe, HSV-2) vaginale infecties: zoals Trichomonas vaginalis en Candida vaginitis vulvo-vaginitis door Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes of Haemophilus influenzae bij jonge meisjes. Enterobius vermicularis bij kind Sexueel misbruik kind irritatie door chemische stoffen: zoals deodorant, zeep, detergentia atrofie slijmvlies bij postmenopauze.

Jonge vrouw Bij acute dysurie vaak laag kiemgetal: dan 104-103: therapie voor cystitis blijkt hierbij effectief.


Inhoud - Index -

13

Dysurie man 50% man >55 jr krijgt urogenitale klachten: helft vraagt hulp. Dysurie Pijn of brandend gevoel bij plassen dat na mictie verdwijnt. Vaak verhoogde aandrang, frekwentie en nocturie. Urethra Pijn in penis start bij begin mictie. Blaas Pijn in suprapubische gebied opkomend bij einde mictie. 60%: infectie, vaak urostasis door obstructie. Prostaat hyperplasie 50% man >70 jr: benigne prostaat hyperplasie. Bij oudere man frekwentste oorzaak klacht. • statische factor: urethra vernauwing door hyperplasie prostaat. • dynamische factor: tonus verhoging van fibromusculaire stroma. • Etiologie Infectie • Herpes genitalis: meatitis, urethritis • Urethritis man • Prostatitis • Epididymitis • Cystitis man • Pyelonefritis. Obstructie • goedaardige prostaat hyperplasie • urethra stricturen: catheterisatie, instrumentatie, gonorroe. Maligniteit • blaascarcinoom: aniline verfstof, roken • niercarcinoom. Urine stenen • niersteen: metabolisch. Spondylo-arthropathie Auto-immuniteit met dysurie, oligo-arthralgie, lage rug- en/of hielpijn: • Behcet’s syndroom: vaak ook uveïtis • Reiter’s syndroom: vaak ook orale ulcera.


Inhoud - Index -

13

Epididymitis • Klinisch beeld Pijnlijke zwelling scrotum vaak met dysurie en urethrale afscheiding. Pijn, hydrocele en erythema vaak unilateraal. Cave Torsio testis: acute pijn zonder infectiesymptomen. Vooral adolescenten. Vereist acute chirurgie. • Etiologie man <35 jr Meestal Chlamydia trachomatis of Gonorroe, soms darmbacteriën. Bofvirus: zeldzaam door vaccinatie. man >35 jr Meestal tezamen met urineweginfecties t.g.v. anatomische afwijkingen of door chirurgie. Meestal darmbacteriën (Enterobacteriaceae, Pseudomonas). Na chirurgie ook denken aan Staphylococcus aureus. • Therapie Direct na afname testen therapie. Indien C. trachomatis en/of N. gonorrhoeae waarschijnlijk (<35 jr): 500 mg im: eenmalig +  doxycycline 2x 100 mg/dg po: 10 dg

SWAB - ceftriaxon

Indien darmbacteriën waarschijnlijk (>35 jr): SWAB - ceftriaxon

500 mg im: eenmalig + ofloxacin 2x 200-400 mg/dg po: 10 dg

Controle Na 3 dg therapie geen respons: abcesvorming, tuberculosis, infarcering, carcinoom. Partner(s) Meebehandelen indien Chlamydia of gonorroe. 2 maanden terugrekenen vanaf begin klacht.


Inhoud - Index -

13

Prostatitis • • • •


50% man >70 jr heeft benigne prostraat hyperplasie: frekwenste oorzaak urinewegklachten. Prostatitis • acute bacterieel • chronisch bacterieel • niet-bacterieel • prostatodynia • symptoomloos. • Etiologie Bij slechts 5-10% prostatitis worden bacteriën aangetoond: • Escherichia coli (80%) • Pseudomonas aeruginosa • Gonorroe • Tuberculose • Serratia spp • Klebsiella spp • Proteus spp. Ook Chlamydia trachomatis en Ureaplasma urealyticum worden als mogelijke oorzaak genoemd, omdat antibiotica zoals tetracyclines en macroliden soms effectief zijn. • Klinisch beeld Acute bacteriële prostatitis Acute koorts met rectale, perineale en/of lage rugpijn. Vaak tezamen met koude rillingen, spieren gewrichtspijnen en dysurie. Prostaat is warm, vergroot en pijnlijk. Chronische bacteriële prostatitis Chronisch met acute exacerbaties. Vaak oudere man. Geen koorts maar wel recidiverende urineweg infecties, dysurie, verhoogde aandrang, aarzelende mictie, suprapubische, perineale, rectale en/of lage rugpijnen. Prostaat voelt normaal aan, soms pijnlijk. Niet-bacteriële prostatitis Klinisch beeld identiek aan chronische bacteriële prostatitis. Prostaatsecretie bevat wel leukocyten maar bacteriën kunnen niet aangetoond worden. Prostaat voelt normaal aan, soms pijnlijk. Prostatodynia Klinisch beeld identiek aan chronische bacteriële prostatitis. Prostaatsecretie bevat echter geen leukocyten en geen bacteriën. Prostaat voelt normaal aan. Nieuwe indeling Niet-bacteriële prostatitis en prostatitis zijn samengevoegd in “chronic prostatitis/pelvic pain syndrome” met een onderverdeling in “inflammatory” en “noninflammatory”. Daarnaast is een nieuwe categorie ontstaan: “asymptomatic inflammatory prostatitis”.

Inhoud - Index • Diagnose Rectaal toucheren Prostaatmassage is niet zinvol en geeft risico op bacteriëmie. Urinekweek + Gram Bij elke acute prostatitis. PSA Prostaat specifiek antigeen is verhoogd bij prostatitis. • Therapie Acute bacteriële prostatitis Na afname urinekweek direct starten: • ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 4-6 wk • amox-clav 3x 625 mg/dg po: 4-6 wk alternatief • ceftriaxon 1x 1500 mg/dg im: 4-6 wk Bij acute prostatitis is permeabiliteit naar prostaat verhoogd. Soms opname wenselijk zeker wanneer geen orale antibiotica gegeven kunnen worden: bij ernstig beeld, misselijkheid, braken. Vaak is urethrale of supra-pubische catheterisatie nodig. Chronische bacteriële prostatitis Permeabiliteit naar de prostaat is sterk afgenomen SWAB - keuze

therapie wordt bepaald door uitslag kweek 2x 500 mg/dg po: tenminste 28 dg, eerste keuze - ofloxacin 2x 400 mg/dg po: tenminste 28 dg, eerste keuze - co-trimoxazol 2x 960 mg/dg po: tenminste 28 dg, tweede keuze - ciprofloxacine

Respons 90% na 1-3 mnd: 60-80% na 12 mnd follow-up. Herhaling therapie geeft 15% respons. Chronische niet-bacteriële prostatitis 50% blijkt te reageren op antibiotica therapie. • ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 6-12 wk • azitromycine 1x 500 mg, 3 dg per week: 3 wk


14

Inhoud - Index -

13

Pyelonefritis • • • •


Risicofactoren complicaties • leeftijd: kind, >60 jr • anatomische of functionele afwijking: zoals vesico ureterale reflux • vreemd lichaam: katheter, niersteen • verlaagde weerstand: zoals diabetes, immunosuppressiva • man: anatomische afwijking, prostraatobstructie • vrouw: zwangerschap • Etiologie Acute pyelonefritis • Escherichia coli: > 80% • Klebsiella spp • Proteus spp • Enterococcus faecalis: enterokok. • Klinisch beeld Ontstaat acuut: <24 uur. Symptomen • hoge koorts: >38,5°C • koude rillingen • pijn in de zij • tachycardie • drukpijn in de flank en diep in de buik. Silent pyelonefritis Soms niet erg ziek of zelfs symptoomloos bij: • • • • • •

diabetes mellitus immunosuppressiva therapie zwangeren UWI voor 12e jaar 3 of meer UWI in afgelopen jaar historie met pyelonefritis.

Relaps 17-18%: binnen 4 mnd relaps. Herinfectie 21-44%: binnen 4 mnd herinfectie. Chronische pyelonefritis Na recidiverende pyelonefritis: kan leiden tot hypertensie en verminderde nierfunctie.

Inhoud - Index • Diagnose Klinisch beeld tezamen met urine onderzoek: • pyurie • hematurie • bacteriurie Kweek + Gram Altijd afnemen voordat antibiotica gegeven wordt. Bij risicogroepen “silent pyelonefritis” direct kweken bij enige verdenking op pyelonefritis. CRP Bij cystitis (oppervlakkige infectie) niet of nauwelijks verhoogd, maar bij pyelonefritis sterke stijging (diepe infectie). Differentiaal diagnose • niersteen: kan samengaan met pyelonefritis • obstructie urinewegen • cystitis • acute glomerulonefritis • nier: -infarct, - veneuze trombose, - tumor of -cyste met bloeding • andere buikorganen: cholecystitis, darm/maag ulcus, appendicitis. • Therapie Opname Opname en iv therapie bij: • ernstig ziektebeeld • risicogroep: zoals diabetes mellitus en verlaagde afweer • zwangerschap • intolerantie voor orale antibiotica: misselijkheid, braken • geen goede respons binnen 48 uur op orale antibiotica. Na afname kweek, direct therapie starten gericht op Gramnegatieve staven. SWAB - amoxicilline

4x 1000 mg/dg iv + aminoglycoside 1x/dg iv: tenminste 10 dg

of SWAB - cefuroxim

3x 750 mg/dg iv: tenminste 10 dg 4x 1000 mg/dg iv: tenminste 10 dg - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv: tenminste 10 dg - cefotaxim

SWAB - amox-clav

4x 1200 mg/dg iv: tenminste 10 dg, tweede keuze

SWAB - bij

allergie penicilline-derivaten met alleen rash: 2e of 3e generatie cefalosporine iv. behandelen met gentamicine wordt afgeraden. - fluorochinolonen (ciprofloxacine, ofloxacine) alleen indien anafylaxie voor betalactam antibiotica bestaat of als de gehele therapie oraal wordt gegeven. - langdurig

Opmerking Indien vooraf gezond kan eventueel orale therapie gegeven worden: frekwente controle. • ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 1-2 wk • amox-clav 3x 625 mg/dg po: 1-2 wk • ceftriaxon 1x 1500 mg/dg im: 1-2 wk

14

Inhoud - Index -

15

Zwanger • opname • controle kweken na behandeling • indien groep B streptokok gekweekt: indicatie voor profylaxe rond de baring, overleg met gynecoloog. CRP Met kwantitatieve CRP therapie volgen. SWAB - pyelonefritis

Controlekweken Bij risicogroepen.


bij zwangere:

Inhoud - Index -

13

Urethritis man • • • •


Chlamydia + gonorroe Altijd Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae testen: kunnen bij vrouwelijke partner complicaties geven (infertiliteit). Partner Bewezen infectie motiveert partner voor therapie. Meegeven therapie voor partner is effectief. Vrouwelijke partner wel advies geven voor onderzoek i.v.m. complicaties zoals PID en andere SOA m.n. Trichomonas. • Etiologie Gonokokken urethritis • Gonorroe. Post-gonokokken urethritis • Chlamydia trachomatis: 50% • non-gonokokken urethritis. Non-gonokokken urethritis: NGU • Chlamydia trachomatis: 30-50% • Ureaplasma urealyticum: 10-20% • Mycoplasma genitalum: 10-20% • Trichomonas vaginalis: 10-20%. U. urealyticum en M. genitalum: pathogeniteit onduidelijk. Mogelijk wordt T. vaginalis door ongevoeligheid testen vaak gemist. Soms • Neisseria meningitidis • Herpes genitalis • Candida spp • bacteriële urineweg infectie • urethra stricturen of trauma • vreemde lichamen • relatie met bacteriële vaginose bij partner. Onbekend • onbekend: 20-30%. Persisterende NGU • tetracycline resistente Ureaplasma urealyticum? • therapietrouw beide of meerdere partners? • auto-immuniteit? • allergie?

Inhoud - Index -

14

• Klinisch beeld • urethrale afscheiding: vaker bij gonorroe (80%) • dysurie: vaker bij gonorroe (50%). Reiter’s syndroom • Reactieve arthritis: 1%. Prognose gonorroe Onbehandeld verdwijnen de klachten bij 95% binnen 6 mnd. Prognose NGU Onbehandeld verdwijnen klachten bij 30% binnen 2 wk en bij 70% binnen 6 mnd. Persisterende NGU Vrouwelijke partner geen hoger risico op PID. Infertiliteit man Effect gonorroe en/of Chlamydia onbekend. D.D. urethritis man • infectie voorhuid • cystitis • epididymitis • prostatitis. • Diagnose Chlamydia + gonorroe: DNA-test urine Ochtendplas of 4 uur na laatste plas. Urine dient alleen als spoelvloeistof voor secretie en epitheel: eerste 5-10 ml opvangen. Door langere urethra eerste straal ochtendurine even gevoelig als urethra-uitstrijk: 95% versus 100% voor gonorroe en 92% versus 98% voor Chlamydia. Gram en kweek op gonorroe Speciaal aanvragen; gebeurt niet meer routinematig Bij man is Grampreparaat van ecoulement betrouwbaar: 95-100%. Andere SOA Bij gonorroe: lues en HIV overwegen. Dipstick Indien nitriet en leukocyten beide positief zijn dan ook urinekweek afnemen. Trichomonas Bij Trichomonas is ochtendplas van belang, anders test ongevoelig: mogelijk vaak gemist. • Therapie Na afname onderzoek direct therapie geven. Indien onderzoek niet mogelijk, dan zowel Chlamydia als gonorroe behandelen bij risicofactoren gonorroe. SWAB - risicofactoren

gonorroe:

- exsudaat - gonorroe

bij partner

Inhoud - Index - contact

15

met sexworker

- MSM SWAB - urethritis

(man) zonder risicofactoren gonorroe: - azitromycine 1x 1000 mg po: eenmalig + cefuroxim axetil 1x 1000 mg po: eenmalig

SWAB - urethritis

(man) met risicofactoren gonorroe: - azitromycine 1x 1000 mg po: eenmalig + ceftriaxon 1x 500 mg im: eenmalig

Gonorroe SWAB - ceftriaxon

500 mg im: eenmalig, ook bij zwangeren - cefotaxim 1000 mg im: eenmalig, tweede keus

SWAB - penicilline


- ciprofloxacine

SWAB - gedissemineerde

gonorroe: - ceftriaxon 1x 1000 mg/dg iv: 10 dg, indien gevoelig na 3 dg omzetten naar  ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 7-10 dg

Chlamydia SWAB - azitromycine

1x 1000 mg po: eenmalig, ook bij zwangeren bruikbaar

SWAB - doxycycline


SWAB - amoxicilline


NGU, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalum SWAB - niet-specifieke

urethritis (man): - azitromycine 1000 mg po: eenmalig - doxycycline 2x 100 mg/dg po: 7 dg

Geen respons • herinfectie • bij verdenking op T. vaginalis: zowel patiënt als partner gelijktijdig blind behandelen omdat Trichomonas soms moeilijk aantoonbaar is. • metronidazol 1x 2000 mg po: eenmalig • tinidazol 1x 2000 mg po: eenmalig Partner(s) Altijd meebehandelen bij Chlamydia, gonorroe en Trichomonas, ook al zijn er geen klachten. Meegeven therapie voor partner is effectief.

Links • • • • •

Inhoud Index SOA Urineweg Dysurie man

Inhoud - Index -

13

Urinecatheter Asymptomatische bacteriurie Iedereen met urinecatheter krijgt <2 wk bacteriurie: indien geen aanwijzingen voor infectie niet behandelen. Preventie • intermitterend catheteriseren: hierbij ontstaat zelden cystitis. • regelmatig verwisselen van verblijfscatheter heeft geen effect, mogelijk omdat de bacteriën vooral in het weefsel rondom de catheter zitten: verdwijnt niet bij verwijderen catheter. • veel drinken zorgt voor spoelwerking en zou enigszins helpen. • continue profylaxe geeft geen verbetering. Kweek Vragen om volledige uitwerking, ook wanneer >3 soorten gezien worden. Bij langdurig catheter gebruik zijn vaak resistente bacteriën aanwezig. • Therapie Urineweginfectie met verblijfscatheter: • antibiotica aanpassen aan kweekuitslag • catheter verwisselen bij systemische symptomen. Geen systemische symptomen bij catheter < 10 dg: • eventueel orale therapie • duur 5 dg Geen systemische symptomen bij catheter >10 dg: • betalactam antibioticum + fluorochinolon • duur 5 dg Wel systemische symptomen bij catheter <10 dg: • therapie als bij Urosepsis • duur 10 dg Wel systemische symptomen bij catheter >10 dg: • betalactam antibioticum + fluorochinolon • duur 10 dg SWAB - cefuroxim

3x 750 mg/dg iv - cefotaxim 4x 1000 mg/dg iv - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv

SWAB - ciprofloxacine

2x 250 mg/dg po - ofloxaxine 1x 400 mg/dg po

Zonder systemische symptomen SWAB - urineweginfectie zonder systemische symptomen bij katheter <10 dg: - keuze middel op geleide kweekuitslag - orale therapie is ook mogelijk - duur 5 dg SWAB - bij

allergie penicilline-derivaten met alleen rash: 2e of 3e generatie cefalosporine iv. - langdurig behandelen met gentamicine wordt afgeraden.

Inhoud - Index -

14

- fluorochinolonen

(ciprofloxacine, ofloxacine) alleen indien anafylaxie voor betalactam antibiotica bestaat of als de gehele therapie oraal wordt gegeven.

SWAB - urineweginfectie

zonder systemische symptomen bij (intermitterend) katheter >10 dg: - keuze middel op geleide van kweekuitslag - duur 5 dg - in een empirisch regime niet alleen met een betalactam antibioticum behandelen, maar ook met een fluorochinolon (ciprofloxacine 250 mg 2 dd po, ofloxacine 400 mg 1 dd po) of een aminoglycoside 1 dd iv.

Met systemische symptomen SWAB - urineweginfectie met systemische symptomen bij katheter <10 dg: - beleid zoals bij urosepsis. SWAB - urineweginfectie

met systemische symptomen bij (intermitterend) katheter >10 dg: - in een empirisch regime niet alleen met een betalactam antibioticum behandelen, maar ook met een fluorochinolon (ciprofloxacine 250 mg 2 dd po, ofloxacine 400 mg 1 dd po) of een aminoglycoside 1 dd iv. - duur tenminste 10 dg.

SWAB - als

onderdeel behandeling katheter verwisselen.

Urosepsis SWAB - bij allergie penicilline-derivaten met alleen rash: 2e of 3e generatie cefalosporine iv. - langdurig behandelen met gentamicine wordt afgeraden. - fluorochinolonen (ciprofloxacine, ofloxacine) alleen indien anafylaxie voor betalactam antibiotica bestaat of als de gehele therapie oraal wordt gegeven. SWAB - amoxicilline

4x 1000 mg/dg iv: tenminste 10 dg + aminoglycoside 1x/dg iv

of SWAB - cefuroxim

3x 750 mg/dg iv: tenminste 10 dg 4x 1000 mg/dg iv: tenminste 10 dg - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv: tenminste 10 dg - cefotaxim

of SWAB - amoc-clav

4x 1200 mg/dg iv: tenminste 10 dg, tweede keus

Cystenier SWAB - een fluorochinolon (ciprofloxacine, ofloxacine), of een betalactam antibioticum met een aminoglycoside (een continu infuus met een betalactam antibioticum kan overwogen worden), - duur tenminste 4-6 wk.


Inhoud - Index -

13

Bacteriologie • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Bacillus anthracis Bacillus cereus Bacteriële meningitis Bartonella henselae: kattenkrab ziekte Bordetella pertussis: kinkhoest Borrelia:Lymeborreliose Brucella Campylobacter jejuni Chlamydiaceae Clostridium botulinum Clostridium difficile Clostridium tetani Corynebacterium diphtheriae: difterie Coxiella burnetii: Q-koorts Escherichia coli Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae Helicobacter pylori Klebsiella granulomatosis Legionella pneumophila Leptospirosis Listeria monocytogenes MRSA Mycobacteria: tuberculose Neisseria gonorrhoeae: gonokok Neisseria meningitidis: meningokok Rickettsia Salmonellae Shigella Staphylococcae Streptococcae Treponema pallidum: lues Tuberculose Vibrio cholerae Vibrio parahemolyticus Vibrio vulnificus Yersinia enterocolitica


Inhoud - Index -

13

Bacillus anthracis • • • •


Antrax, miltvuur Zoonose die in Midden-Oosten, Afrika en Azië endemisch is. In Nederland zeldzaam. B. anthracis is sporenvormer met de grond als reservoir. Herbivoren raken tijdens grazen geinfecteerd: schapen, geiten, rundvee, paarden. B. anthracis repliceert in deze dieren en gaat na hun overlijden weer over in sporenvorm. • Etiologie Mens raakt besmet via huidkontakt met dierlijk materiaal: wol, huiden, beenderenmeel. Soms intestinaal door eten besmet vlees, respiratoir door inhalatie aërosol (wol, biologisch wapen). Risicogroepen dierenarts, veehouder, destructiebedrijf, slachthuis, leerlooiers, werken met ruwe wol. • Klinisch beeld Incubatietijd meestal 1-7 dg, bij inhalatie soms tot 2 mnd door vertraagde kieming sporen. Cutane antrax 95% antrax is infectie via beschadigde huid. Pijnloze, jeukende, papel die overgaat in blaasje en daarna zweer wordt met zwarte korst: eschar. Vaak met blaasjes erom heen en uitgebreide oedemateuze zwelling die weken aanhoud. Vaak lymfklierzwelling. Soms hoofdpijn, lichte koorts en malaise. Na 2-6 wk laat de zwarte korst los en blijft litteken achter. Antibiotica geen invloed op duur van zweer maar voorkomt sepsis. Zonder antibiotica ontstaat bij 10-20% ontstaat sepsis met hoge koorts en pijnlijke regionale klierzwelling. Inhalatie antrax Begint als een milde aspecifiek luchtweginfectie. Na 2-4 dg ernstige dyspneu, cyanose, hoge koorts met bloed in sputum. Zonder antibiotica dodelijk, met antibiotica >80% mortaliteit. Gastro-intestinale antrax Door eten van besmet voedsel. Met antibiotica 50% mortaliteit. orofaryngeale vorm Dysfagie, koorts, lymfklierzwelling en sepsis. abdominale vorm Begint met misselijkheid, braken en koorts. Daarna heftige buikpijn met bloedspuwen en bloederige feces: lijkt op acute buik. Immuniteit Onbekend, maar herhaalde infectie is zeldzaam • Diagnose Grampreparaat geeft kenmerkend beeld: snelle diagnose Kweek bloed, sputum, feces. Serologie niet zinvol.

Inhoud - Index • Therapie Cutane antrax: behandelen ter voorkoming van sepsis. SWAB - bij

ongecompliceerde huidanthrax: - excisie van eschar is gecontraïndiceerd - feneticilline 4x 500 mg/dg po: 7-10 dg - amoxicilline 4x 500 mg/dg po: 7-10 dg - doxycycline 2x 100 mg/dg po: 7-10 dg

SWAB - bij

ernstige cutane-, respiratoire- en intestinale antrax: - penicilline G 4-6x 2-4 miljoen IE/dg iv: 2 wk

Bioterrorisme LCI protocol: http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Antrax/index.jsp

Links • • • •

Inhoud Index Bacteriologie Huidlesies

14

Inhoud - Index -

13

Bacillus cereus Bacillus cereus repliceert voedsel dat matig verhit en/of gekoeld is (vaak opgewarmde rijst, nasi goreng, paella) en produceert daarbij toxine. Incubatietijd 1-6 uur: toxine zit in voedsel. Symptomen Acute misselijkheid en braken. Ziekteduur 1 dg. Diagnose Op klinisch beeld en anamnese. Therapie Zie: Misselijkheid, braken.

Links • • • •

Inhoud Index Bacteriologie Diarree

Inhoud - Index -

13

Bartonella henselae Bartonella henselae: kattekrabziekte, kat is reservoir. Bartonella quintana: loopgravenkoorts, mens is reservoir, transmissie door kleerluis, recividerende koorts, huidlesies, botpijnen. Bartonella bacilliformis: Oroya koorts met hoge mortaliteit, mens is reservoir, transmissie via zandvlieg, in Zuid-Amerika. • Etiologie Kat is reservoir: 15-50% bacteriemie met B. henselae, vooral kat <2 jr, maar zijn niet ziek. Kat wordt besmet via kattevlo. Mens wordt besmet via kattekrab. Piek in zomer wanneer kattevlooien het actiefst zijn. Onbekend of mens ook door kattevlo besmet kan worden. • Klinisch beeld Pijnlijke regionale lymfadenopathie ontstaan na kattekrab. Duur weken tot maanden. Meestal kind (60%) en adolescent. Betreft meestal hand of gelaat. Klassiek beeld: 90% • na 3-5 dg van papel naar pustel tot korst. • 30 - 60%: enkele dagen milde koorts, malaise en anorexie. • na 1-2 wk regionale lymfadenopathie: 50% vergrote lymfeklier, 20% meerdere klieren en 30% lymfadenopathie in meerdere regio’s. Locale lesie is vaak al genezen. • 15%: verweking lymfeklier en pusvorming. Meestal verdwijnt lymfadenopathie na 2-4 mnd. Vergrote lymfeklieren blijven soms 1-3 jr. Atypisch beeld: 10% Granulomateuze conjunctivitis met pre-auriculaire lymfadenitis: syndroom van Parinaud. Bij 1-3% lymfadenopathie die aan lymfatische maligniteit doet denken. Bij verlaagde weerstand (HIV, niertransplantatie) bacillaire angiomatose. Immuniteit Waarschijnlijk levenslang. • Diagnose Anamnese: kontakt jonge katten, kattenkrab met huidlesie. Serologie Bij 70-90% positief. PCR Overleg met arts-microbioloog. • Therapie - preventie Meestal geen antibiotica. Bij abces drainage. SWAB - B.

henselae (kattenkrabziekte, bacillaire angiomatose, peliosis hepatitis, bacteriëmie + koorts): geen therapie, eventueel - azitromycine 1x 500 mg po op dag 1, daarna 1x 250 mg/dg po op dag 2-5

SWAB - azitromycine

dosering kind: - 10-15 kg: 10 mg/kg eerste dosis, 5 mg/kg volgende doses - 16-25 kg: 200 mg eerste dosis, 100 mg volgende doses

Inhoud - Index - 26-35 - 36-45

kg: 300 mg eerste dosis, 150 mg volgende doses kg: 400 mg eerste dosis, 200 mg volgende doses

SWAB - B.

bacilliformis (oroya koorts, verruga peruana): - chlooramfenicol 4x 750 mg/dg po: 10 dg, eventueel - amoxicilline 4x 500 mg/dg po: 4 wk

SWAB - B.

quintana (loopgravenkoorts, bacillaire angiomatose, bacteriëmie + koorts): - erytromycine 2x 100 mg/dg po: 4 wk, bij orgaan-lokalisatie of HIV: 3 mnd - doxycycline 2x 100mg/dg po: 4 wk, bij orgaan-lokalisatie of HIV: 3 mnd

Advies aan HIV patiënt Geen katten <2 jr + vlovrij houden.

Links • • • •

Inhoud Index Bacteriologie Bijtwonden

14

Inhoud - Index -

13

Bordetella pertussis • • • •


Kinkhoest 95%: Bordetella pertussis. 5%: Bordetella parapertussis. Risico kind Weinig tot geen bescherming door moederlijke antistoffen. Niet-gevaccineerde kind <1 jr loopt risico op Complicaties, zoals cerebrale lesies door hypoxie en hoge druk tijdens hoesten of door apneu. Kind <6 mnd heeft hoog risico op ernstige complicaties: opname. groot risico • kind <1 jr die geen of maar 1-2 DKTP injecties gekregen heeft • neonaat en toekomstige neonaat bij graviditeit >36 wk • kind met cystic fibrosis, hart-, neurologische - of spieraandoening. matig risico • kind 1-4 jr die niet of onvolledig gevaccineerd is. licht risico • kind >5 jr die vaccinatie niet voltooid heeft. • Etiologie Transmissie Door aerosolen. Zeer besmettelijk in catarrale fase wanneer klinisch beeld nog onduidelijk is. Besmettelijkheid duurt tot 4 wk na begin hoestbuien. Tot 90% secundaire infecties in gezin. Bordetella hecht aan nasofarynx epitheel alwaar replicatie. Is niet invasief maar produceert toxinen die epitheel beschadigen waardoor hoesten ontstaat. Weinig of geen koorts. • Klinisch beeld Catarrale fase Na incubatie 1 wk (spreiding: 4-21 dg) verkoudheid met loopneus en toenemend hoesten vooral ‘s nachts met helder taai sputum. Paroxysmale fase Na 1-2 wk: heftige hoestaanvallen gevolgd door lange gierende inademing met toenemende frekwentie, na 2 wk plateau, daarna geleidelijke afname. Kan ruim 3 mnd duren. Bij jong kind vaak tijdelijke apneu na hoestbuien die kunnen leiden tot braken en uitputting. Complicaties • secundaire pneumonie • door hypoxie en/of toxinen: epileptische aanval, encefalopathie • door hoestdruk: zoals bloedneus, hernia, pneumothorax. Na vaccinatie mild beeld 95%: wekenlang hoesten vooral en soms alleen ‘s nachts, meestal geen catarrale fase.

Inhoud - Index -

14

Adolescent en volwassenen Zijn belangrijkste reservoir. Geen levenslange immuniteit na infectie. Ook vaccinatie beschermt maar 4-12 jr. Bij hoest >1 wk blijkt 13-32% duidelijk serologisch positief. Bij chronische hoest volwassenen: tot 7% door Bordetella. • Diagnose Bij langdurige droge hoest van adolescenten en volwassenen is onderzoek op kinkhoest gewenst, omdat zij besmettingsbron vormen. Nasofarynx kweek Nasofarynx-wattenstok in Bordetella pertussis transportmedium. Flexibele wattendrager over neusbodem diep naar binnen schuiven tot aan farynx-achterwand en daarna wattendrager ronddraaien. Kweken na 3 wk hoesten is niet meer zinvol. PCR Neemt plaats van kweek over, maar ook hier geldt hoe eerder afgenomen des te gevoeliger. Serologie Betekenis niet altijd eenduidig omdat antistof produktie bij jong kind traag en zwak is. 1e serum zo vroeg mogelijk afnemen. Tijdstip 2e monster is afhankelijk van leeftijd: • kind <1 jr: na 6 wk • kind 1-4 jr: na 4 wk • ouder dan 4 jr: na 2-3 wk. Hoge titer antistof in 1e monster: 2e monster overbodig. • Therapie - preventie Bij verdenking direct met therapie starten, zeker wanneer er contactpersonen zijn die ernstig risico lopen. Antibiotica heeft weinig effect op ziektebeeld: doel is onderdrukken besmettelijkheid en profylaxe. Risicogroep in gezin: niet- of gedeeltelijk gevaccineerde kind<1 jr, toekomstige neonaat bij zwangerschap >34 wk. Alle gezinsleden behandelen. Vervroegde vaccinatie zuigeling overwegen omdat vaccinatie langdurige bescherming geeft. Na >3 wk hoesten heeft behandeling weinig effect meer. Na 1 wk therapie is patient niet meer besmettelijk. SWAB - azitromycine

1x 500 mg/dg po: 3 dg - kind <12 jr: 1x 10 mg/kg/dg, max. 500 mg po: 3 dg

SWAB - zwanger:

erytromycine 4x 500 mg/dg po: 7 dg

Gezinscontacten, Instellingen Criterium: zijn er kwetsbare mensen in de groep die risico lopen op ernstige complicaties. Alleen wanneer bewezen indexpatient. Iedereen ongeacht leeftijd of vaccinatiestatus profylaxe geven: volwassenen zijn vaak reservoir. Kinderopvang, school Vaak is besmettelijkheid voorbij voordat diagnose gesteld wordt. Melding aan ouders klasgenoten: alerter op eventuele nieuwe gevallen en vaccinatiestatus kind. LCI protocol http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Pertussis/index.jsp

Inhoud - Index -


15

Inhoud - Index -

13

Borrelia • • • •

Etiologie Klinisch beeld Diagnose Therapie-preventie

• Relapsing Fever Lyme disease, Lymeborreliose, Borreliose • • • •

Etiologie B. burgdorferi sensu stricto B. afzelii B. garinii

Kleine knaagdieren (o.a. bosmuis) belangrijkste reservoir en gastheer voor larve en nimfefase van teek Ixodes ricinus. Egels en grotere zoogdieren zijn gastheer voor volwassen teek. Mens is opportunistische gastheer voor nimf en volwassen teek: bloedopname duurt 4-5 dg respectievelijk 7 dg. Tekenbeet is pijnloos: meesten weten niet dat zij gebeten zijn. Transmissie Borrelia zit in tekenmaag en repliceert pas na opname bloed: 1-2 dagen later migratie naar speekselklieren. Teek is met bloed opgezwollen voordat besmetting plaats vindt. Weinig infectierisico indien teek binnen 24 uur is verwijderd: met pincet bij kop pakken en recht eruit trekken, bij knijpen in lijf komt maaginhoud in de wond. Gemiddeld geeft slechts 1-5% tekenbeten borreliose: waarvan 85-90% spontane genezing. Na infectie geen langdurige immuniteit. Zwangerschap Borrelia kan placenta passeren maar geen aanwijzigingen voor nadelige effecten. • Epidemiologie In Europa geven B. afzelii en B. garinii meeste infecties, B. burgdorferi soms. USA kent alleen B. burgdorferi. De symptomen varieren met de species: • B. afzelii geeft vaak huidlesies: frekwentst erythema migrans en als enige acrodermatitis chronica atrophicans. • B. burgdorferi geeft vaak gewrichtsklachten. • B. garinii geeft vaak neurologische afwijkingen. Ziektebeelden in Zweden • Erythema migrans: 77% • Neuroborreliose: 16% • Arthritis: 7% • Acrodermatitis chronica atrophicans: 3% • Lymfocytoom: 3% • Carditis: <1% • Klinisch beeld Stadium 1 Enkele dagen tot weken na tekenbeet. Lokale huidinfectie met erythema migrans als symptoom. Serologie is positief bij 20-50%. Erythema migrans

Inhoud - Index -

14

Pathognomisch symptoom: huiduitslag van minimaal 5 cm doorsnee die dagelijks groter wordt tot maximaal 60 cm (gemiddeld 16 cm) en blijft wekenlang. Het centrum is vaak bleker en er is meestal géén pijn of jeuk. D.D. normale insectenbeet: erythema kleiner (<3cm), neemt niet in omvang toe, vaak jeuk en/ of pijn en binnen 5 dg weg. Soms weinig specifiek beeld: moeheid, malaise, hoofdpijn, spierpijn, gewrichtspijnen en lymfadenopathie. Luchtwegsymptomen spreken tegen Lyme borreliosis. Stadium 2 Enkele weken tot maanden na tekenbeet. Gedissemineerde infectie waarbij Neuroborreliosis vaak met facialis parese, meningo-radiculo-neuritis, meningitis of meningo-encefalitis. Soms ontstaat multipele erythema migrans, Lymfocytoma of Carditis. 50% heeft geen erythema migrans gezien. Serologie is positief bij 70-90%. Neuroborreliosis Neuropathie hersenzenuwen, meningitis, radiculopathie, perifere neuropathie en myelitis. Liquor: pleiocytosis gekenmerkt door mononucleaire cellen. Bij kinderen vaak meningeale prikkeling en koorts. meningo-radiculo-neuritis Frekwentste symptoom neuroborreliosis: 80-90%. Gekenmerkt door ernstige radiculaire pijn met opvallende nachtelijke component. facialis parese Vooral bij kinderen: 30% dubbelzijdig. Geisoleerde facialis parese zonder andere symptomen alleen bij kind. Parese is kortdurend: 1 wk - 2 mnd. Bij kind meestal meningitis symptomen. ophthalmo borreliosis Komt tot uiting als dubbelzien. Lymfocytoma Bij 2-3% ontstaat pijnloze blauwrode verdikking van 1-3 cm doorsnede. Bij kind vaak op oorlel of helix. Bij volwassenen vaak op tepelhof. Carditis Relatief zeldzaam: 0,5-4%, meestal atrioventriculair blok. Vaak spontaan herstel. Stadium 3 Enkele maanden tot jaren na tekenbeet. Chronische infectie met Arthritis, Acrodermatitis chronica atrophicans of Chronisch neuroborreliose: immunologische reacties spelen rol. Serologie is positief bij bijna 100%. Soms chronische synovitis, progressieve encefalomyelopathie en polineuritis. Arthritis Frekwentie 5-7%. Begint vaak met intermitterende verspringende pijn in spieren, gewrichten, pezen en bursa. Gaat na enige dagen over in mono arthritis: meestal knie. Meestal meerdere episodes met tussenpozen van 2-3 mnd. Vaak spontane remissie: zelden chronische arthritis. Acrodermatitis chronica atrophicans Huid armen en benen plaatselijk rood tot paars en is in begin enigszins verdikt en warm. Maanden tot jaren later wordt huid papierdun waarbij bloedvaten prominent zichtbaar zijn. Alleen in Europa: 1-3%. Chronisch neuroborreliose Zeldzaam. Manifesteert zich meestal met parapareses en tetrapareses.

Inhoud - Index -

15

Na therapie Kan maanden duren voordat chronische symptomen volledig verdwenen zijn. Geen relatie met het “chronisch vermoeidheid syndroom”. • Diagnose Klinische diagnose Lymeborreliose is klinische diagnose die bevestigd wordt door serologie. Naarmate minder specifieke symptomen heeft serologie minder betekenis. Antistoffen ontstaan pas na 3-6 wk. Indien na 6-8 wk serologie negatief: meestal geen infectie. Bij herhaling negatieve serologie spreekt tegen Lymeborreliose. Bij aspecifiek klinisch beeld kan positieve serologie misleidend zijn, doordat reeds eerder Borrelia-infectie is doorgemaakt of door kruisreacties (SLE, reuma, virus, lues): immunoblot kan hierbij uitsluitsel geven. Positieve IgM zonder IgG sluit laat stadium uit. Geen symptomen Tekenbeet zonder specifieke symptomen: geen serologie. Erythema migrans Erythema migrans is pathognomisch: direct starten met antibiotica, serologie is vaak nog negatief en overbodig voor diagnose Neuroborreliosis Verwijzen naar neuroloog. Vergelijk antistoffen in liquor t.o.v. antistoffen in bloed, zoals bij Neurolues. Arthritis Zie: Diagnose septische arthritis. • Therapie-preventie Acrodermatitis chronica atrophicans SWAB - doxycycline


Erythema migrans SWAB - doxycycline SWAB - bij


contra-indicatie doxycycline (kind <9 jr, zwangerschap) 3x 500 mg/dg po: 14 dg

- amoxicilline SWAB - bij

contra-indicatie doxycycline en amoxicilline: - azitromycine 1x 500 mg/dg po: 5 dg

Lyme arthritis SWAB - therapie

na uitsluiten neuroborreliose: 2x 100 mg/dg po: 30 dg

- doxycycline SWAB - bij

contra-indicatie doxycycline (o.a. kind <9 jr, zwangerschap): - amoxicilline 3x 500 mg/dg: 30 dg

SWAB - indien

niet succesvol: 1x 2000 mg/dg iv: tenminste 14 dg

- ceftriaxon

Inhoud - Index -

16

Zwangerschap vroeg stadium • amoxicilline 3x 500 mg/dg po: 3 wk andere symptomen • ceftriaxon 2 g/dg iv/im: 2-4 wk Neurologische symptomen Verwijzen naar neuroloog alléén nervus facialis parese: liquor normaal • doxycycline 2x 100 mg/dg po: 3-4 wk • amoxicilline 3x 500 mg/dg po: 3-4wk overig • ceftriaxon 2x 1000 mg/dg iv/im: 2 wk Persisterende klachten Spierpijn, gewrichtspijn en vermoeidheid blijven lang bestaan. Persisterende klachten na adequate therapie is geen reden voor herhaling antibiotica: tenzij PCR of kweek positief. Preventie • Preventie insectenbeten verwijderen teek Met pincet bij kop pakken en recht eruit trekken. Knijpen in abdomen injecteert de maaginhoud. Niet zinvol om teek op Borrelia te onderzoeken. profylaxe Wanneer teek binnen 24 uur verwijderd is kans infectie gering. Risico wordt nog lager indien binnen 72 uur na verwijderen teek antibiotica gegeven wordt: • doxycycline 2x 100 mg oraal éénmalig Bij huidige lage prevalentie besmette teken in Nederland: geen profylaxe na elke tekenbeet. Relapsing Fever • Borrelia recurrentis: transmissie door kleerluis en hoofdluis. Niet door schaamluis. Mens is reservoir. B. recurrentis komt binnen via fijnknijpen van luis of door kapotkrabben huid. epidemieën bij slechte hygiënische omstandigheden: WO II. SWAB - op - op

dag 1 procaine penicilline 400.000 E im: eenmalig dag 2 doxycycline 200 mg po eenmalig

• Borrelia duttonii, B. hispanica, B. persica: transmissie door teek. I.t.t. Lyme disease repliceert deze Borrelia spp. in speekselklieren teek: direct infectie bij beet. SWAB - doxycycline

2x 100 mg/dg: 7 dg 4x 500 mg/dg: 7 dg - claritromycine 2x 500 mg/dg: 7 dg - erytromycine

SWAB - dosering

kind: penicilline 30.000 E/kg - <8 jr: erytromycine 10 mg/kg/dg - >8 jr: erytromycine 2 mg/kg/dosis - procaine

Inhoud - Index -

Links • • • •

Inhoud Index Bacteriologie Huid

17

Inhoud - Index -

13

Brucella • • • •


Brucellose is Zoonose die endemisch is in landen rond de Middellandse zee, het Midden Oosten, Azië, Afrika en Latijns Amerika. Importziekte voor Nederland. Brucella melitensis Bij schapen, geiten en kamelen: virulent voor mens. Brucella abortus Bij rundvee en kamelen: weinig virulent voor mens. Brucella suis Bij varkens: weinig virulent voor mens. Brucella canis Bij honden: zeldzaam bij mens. • Etiologie Besmetting door direct contact met geïnfecteerd dier, door besmet voedsel of rauwe melk, via huidlesies, slijmvliezen en door inhalatie aerosolen. Geen overdracht van persoon tot persoon. In westerse wereld minder vaak door veterinaire vaccins en pasteurisatie melk. Incubatie meestal 2 - 4 wk: spreiding 1 wk - 6 mnd. Macrofagen en granulocyten fagocyteren Brucella die intracellulair kan overleven in het reticulo-endotheliale systeem: repliceert zich in milt, nieren, lever of gewrichten. Extracellulaire replicatie leidt tot granuloma’s waarbij later fibrosis en calcificatie ontstaat. Deze lesies kunnen in allerlei organen zitten: lokatie bepaalt symptomen. • Klinisch beeld Systemische infectie waarbij elk orgaan betrokken kan zijn. Velerlei somatische klachten zonder duidelijke lichamelijke afwijkingen. Soms hepatosplenomegalie (20-60%) en milde lymfadenopathie (10-20%). • meestal aspecifieke klachten zoals onregelmatige koorts, moeheid, zweten, spierpijn, malaise, hoofdpijn en depressie: lijkend op tuberculose, mononucleose, toxoplasmose. • tot 70%: darmklachten zoals anorexie, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, constipatie. • 20-40%: bot- en gewrichtsklachten, vooral sacro-ilitis en spondylitis. • 15-25%: luchtweg symptomen. • 5-10% relaps ondanks goede therapie door overleven in mononucleaire fagocyten. • endocarditis: zelden. • mortaliteit <1%: door endocarditis. • Diagnose In anamnese: contact met dieren, verblijf in endemische gebieden, drinken en eten van nietgepasteuriseerde melkprodukten Serologie Bij acute infectie meestal IgM en IgG antistoffen: gevoeligheid >80%.

Inhoud - Index -

14

Langdurig hoge IgG wijst op chronische infectie of relaps. Kweek Diagnose wordt bevestigd door kweek Brucella uit bloed, beenmerg of weefselbiopt. Specifiek aanvragen: langzame groei Brucella eist 4 wk kweek, besmettingsgevaar lab. Kweek beenmerg is gevoeliger dan bloedkweek: 90% versus 70%. • Therapie SWAB - streptomycine 1 g/dg im: 2 wk +  doxycycline 2x 100 mg/dg po: 6 wk 1x 5 mg/kg/dg iv: 1 wk +  doxycycline 2x 100 mg/dg po: 6 wk

SWAB - gentamicine

1x 10 mg/kg/dg po (nuchter): 6 wk +  doxycycline 2x 100 mg/dg po: 6wk, tweede keus

SWAB - rifampicine

2x 960 mg/dg: 6 wk +  rifampicine 1x 10mg/kg/dg po: 2 wk, derde keus

SWAB - co-trimoxazol

SWAB - dosering

kind: - >8 jr: rifampicine 10 mg/kg/dosis + doxycycline 2 mg/kg/dosis - <8 jr: rifampicine monotherapie of rifampicine + co-trimoxazol (15 mg S + 3 mg T/kg/ dosis)

SWAB - zwangere: - rifampicine

Links • Inhoud • Index • Bacteriologie

monotherapie: 15-20 mg/kg/dg, ofwel co-trimoxazol als boven

Inhoud - Index -

13

Campylobacter jejuni • Campylobacteriose Gastro-enteritis meestal door C. jejuni. Andere soorten zijn: C. coli, C. lari, C. upsaliensis. Campylobacter is kommensaal bij vogels, varkens en rundvee. Frekwentste bacteriële oorzaak acute diarree. Meestal incidentele infecties, zelden epidemie. • Etiologie Besmettingsbron: besmet voedsel m.n. kip, besmet water, jonge katten en honden. Lage infectiedosis: <500 m.o. • Klinisch beeld Frekwentst bij kind en jonge volwassenen. Piek in zomer. Incubatietijd: gemiddeld 3 dg. Buikpijn vaak eerste symptoom en kan zo dramatisch zijn dat eerst aan appendicitis gedacht wordt. Diarree soms bloederig met buikkrampen en koorts. Meestal na 1 wk spontaan over. Tot 20% aansluitend gewrichtsklachten. Verlaagde weerstand: ernstiger beeld met bacteriemie. Complicaties door immuunreacties • Reactieve arthritis: 2-7% • Guillain-Barré syndroom: 1 per 5000. • Diagnose Feceskweek. • Therapie Bij normale weerstand gaat diarree meestal vanzelf over. • azitromycine 1x 500 mg/dg po: 3 dg • erytromycine 2x 500 mg/dg iv: 5 dg Antibiotica effectiever indien direct gegeven.

Links • • • •

Inhoud Index Bacteriologie Diarree

Inhoud - Index -

13

Chlamydiaceae Bifasische levenscyclus Chlamydia zijn obligaat intracellulaire bacteriën met bifasische levenscyclus. Verspreiding als elementair bodies, een spore-achtige vorm die eukaryotische cellen infecteren. In cel vindt replicatie plaats waarbij reticulate bodies ontstaan, een soort microkolonies, die opsplitsen in elementair bodies. Chlamydia trachomatis: serovars A-C • Trachoom: mucosa conjunctiva. serovars D-K • Chlamydia trachomatis: mucosa urethra, cervix, rectum, conjunctiva serovars L1, L2, L3 • Lymphogranuloma venereum: invasief urethra, cervix, rectum Chlamydophila pneumoniae: • Chlamydophila pneumoniae: respiratoir epitheel Chlamydophyla psittaci: • Chlamydophila psittaci: systemisch


Inhoud - Index -

13

Chlamydia trachomatis • • • •


• Vrouw • Man • Neonaat Serovars D-K Vaak asymptomatisch en soms jarenlange persistentie: reservoir. Frekwentste SOA in Nederland. Zelden transmissie bij orogenitaal contact. Er ontstaat geen immuniteit. Prevalentie Hoogst bij sexueel actieve man en vrouw <26 jr. Zowel bij man als vrouw vaak asymptomatisch waardoor screening nodig is voor opsporing. CDC adviseert jaarlijkse screening sexueel actieve vrouw <26 jr en vrouw met nieuwe sekspartner of meerdere sekspartners. De betreffende man krijgt blinde therapie indien screening vrouw positief. Prevalentie bij man is daardoor onduidelijk. Studies bij militaire rekruten: prevalentie 10% waarvan 90% asymptomatisch. Geen immuniteit Alleen cilinderepitheel geïnfecteerd: nauwelijks antistofvorming, geen immuniteit. Bij sexueel actieven vaak herinfectie. CDC: vrouw 3 mnd na therapie controle, elk jaar screenen omdat zij risico op ernstige complicaties loopt. • Etiologie C. trachomatis infecteert cilinderepitheel mucosa van urethra, cervix, rectum, conjunctiva. • Klinisch beeld Vaak asymptomatisch daarom incubatietijd niet duidelijk: 1- 3 wk. Vrouw • Inclusion conjunctivitis • PID • Urethritis - cervicitis • Reactieve arthritis. Urethritis en cervicitis 70-85% geen klachten, toch heeft 30% locale symptomen: • mucopurulente excretie van de cervix • hypertrofische cervicale ectopie • vaak postcoïtaal bloedverlies Geen vaginale secretie omdat plaveiselepitheel niet geïnfecteerd is: geen vaginitis. Partner heeft wel vaak (>50%) urethritisklachten. Prevalentie Piek bij jonge vrouw. • 13,4% bij 15-19 jr: sexueel actief, vaker ectropion (cilinderepitheel) • 2,3% bij 35-40 jr: afname cilinderepitheel cervix.

Inhoud - Index -

14

Complicaties 8%: PID met 10-20% infertiliteit en 9% ectopische zwangerschap. Asymptomatisch evenveel kans op infertiliteit als symptomatisch. Herinfectie verhoogt risico op infertiliteit, mogelijk door sterkere immunologische reactie. Man • Urethritis man • Epididymitis • Proctitis • Inclusion conjunctivitis • Reiter’s syndroom Bij 1-4% tevens prostatitis en/of epididymitis. Chlamydia veroorzaakt geen infertiliteit bij man. Neonaat Transmissie tijdens vaginale bevalling: besmettingsrisico is 50-75%. na besmetting • • • •

1 - 4 wk na bevalling: 18-50% Inclusion conjunctivitis, gaat meestal spontaan over. nasofaryngitis. otitis media. 1-3 mnd na bevalling: 3-18% pneumonie, meestal mild.

C. trachomatis kan >1 jr persisteren in nasofarynx, tractus urogenitalis en rectum. • Diagnose Chlamydia + gonorroe Klinisch beeld niet te onderscheiden: Chlamydia plus gonorroe testen. Bij vrouw PID uitsluiten. Indicaties CBO Indicaties CBO onderzoek Chlamydia • • • • •

partner(s) van Chlamydia-positieve patiënt bezoekers van SOA-poli’s vrouwen die een abortus ondergaan moeder van neonaat met chlamydia conjunctivitis of -pneumonie bij verdachte sexuele anamnese.

Overwegen bij: • personen < 30 jr van Surinaams-Antilliaanse afkomst • vrouwen < 25 jr met recent nieuwe sexuele relatie. Advies CDC Jaarlijkse screening Chlamydia • alle sexueel actieve vrouwen < 20 jr • vrouwen 20-25 jr bij aanwezigheid van een van de volgende factoren: • geen of onregelmatig gebruik van condooms • een nieuwe partner of meerdere partners gedurende de laatste 3 mnd • vrouwen van 25 jr en ouder met beide bovenvermelde factoren

Inhoud - Index -

15

• zwangere vrouwen bij het eerste prenatale onderzoek Indien hoge risicogroep, dan herhalen in derde trimester Krijgen van SOA betekent hoog risico op herinfectie SOA. Sexuele partners komen vaak uit eigen sociale groep. SOA-prevalentie binnen deze groep bepaalt sterke mate risico op SOA. Studies Uit studies bij vrouwen <25 jr blijkt dat 5-6% binnen 1 mnd na therapie opnieuw Chlamydia positief is. Binnen 4 mnd komen 7-13% erbij. Patiënten zijn niet actief gevolgd, zodat werkelijke cijfers hoger zijn. Andere studie bij vrouwen <25 jr vindt eventuele herinfectie gemiddeld binnen 7 mnd. DNA-test urine Ochtendplas of 2-4 uur na laatste plas voor afname. Urine dient alleen als spoelvloeistof voor secretie en epitheel: eerste 5-10 ml opvangen. vrouw cervix + urethra uitstrijk met speciale afnameset. Uitstrijk van cervix plus urethra geeft hogere opbrengst dan urine: 100% versus 70% voor gonorroe en 97% versus 83% voor Chlamydia. Bij alleen urine of alleen urethra-uitstrijk wordt cervicitis gemist. man Door langere urethra eerste straal ochtendurine even gevoelig als urethra-uitstrijk: 95% versus 100% voor gonorroe en 92% versus 98% voor Chlamydia. oog, farynx, rectum Uitstrijk met speciale afnameset. Serologie Niet geschikt omdat er weinig of geen antistoffen ontstaan. Bij infertiliteit is serologie wel zinvol om na te gaan of in het verleden Chlamydia-PID is doorgemaakt. Niet bij actuele PID omdat het weken duurt voordat antistoffen gevormd zijn. • Therapie Therapie Chlamydia SWAB - azitromycine 1x 1000 mg po: eenmalig, ook bij zwangerschap bruikbaar SWAB - doxycycline


SWAB - amoxicilline

3x 500 mg/dg po: 7 dg, bij zwangerschap

• Azitromycine en doxycycline zijn beide even effectief. • CDC: meegeven therapie voor mannelijke partner is effectief. Vrouwelijke partner wel advies voor onderzoek i.v.m. eventuele complicaties zoals PID en andere SOA: m.n. Trichomonas. Controle Bij zwangeren: na 4 wk controletest. Bij jonge vrouw afhankelijk van situatie: zie Advies CDC. Ook therapie gonorroe indien: • kans op gonorroe. • risico dat patiënt niet terugkomt. • geen onderzoek op gonorroe.

Inhoud - Index Therapie gonorroe SWAB - ceftriaxon 500 mg im: eenmalig - cefotaxim 1000 mg im: eenmalig, tweede keus SWAB - bij

penicilline allergie: 500 mg po: eenmalig, alleen bij gebleken gevoeligheid

- ciprofloxacine

Partner(s) Altijd meebehandelen ook indien geen klachten. Terugrekenen tot 6 mnd vanaf diagnose. Meegeven azitromycine voor partner is effectief. Controle Na 4 wk, indien eerder dan kans op fout-positieve DNA-test: • zwangerschap • persisterende klachten: therapietrouw? gonorroe? • mogelijke herinfectie: zie Advies CDC.

Links • • • •

Inhoud Index SOA Chlamydiaceae

16

Inhoud - Index -

13

Chlamydophila pneumoniae 5-15% CAP: atypische pneumonie. 5% bronchitis en sinusitis. Epidemiologie Besmetting van persoon op persoon via respiratoire secretie. Seropositiviteit laag bij kind tot 5 jr, maar neemt snel toe in schoolleeftijd (5-14 jr). 50% volwassene is seropositief. Ouderen (60-80 jr) zijn 75% seropositief: duidt op herinfecties op latere leeftijd. Geen immuniteit na doorgemaakte infectie. • Klinisch beeld Veroorzaakt sinusitis, faryngitis, bronchitis en pneumonie. Incubatietijd 2-4 wk. Begint met faryngitis, gevolgd door hoesten en hoge koorts. Vaak bifasisch, waarbij na faryngitis verbetering optreedt en 1-3 wk later pneumonie ontstaat. Meestal mild ziektebeeld. Soms opname bij kind en ouderen. • Diagnose Op klinisch beeld onder diagnose atypische pneumonie. IgM na 2-3 wk en IgG na 6-8 wk na begin ziekte positief: meerdere monsters nodig. • Therapie • Therapie pneumonie

Links • • • •

Inhoud Index Luchtweg Atypische pneumonie

Inhoud - Index -

13

Chlamydophila psittaci • • • •


Psittacose, Ornithose • Etiologie Vaak gemist door aspecifiek beeld en complexe diagnostiek. Alle vogels reservoir. Parkiet, kanarie en papagaai hebben intensieve kontakten met mens. Bij pluimvee is kalkoen berucht. Bij 25% wordt geen relatie met vogels gevonden. Infectie door inhaleren van aerosolen waarin “elementair bodies” uit besmet sputum, feces, urine van vogels en stofdeeltjes in de kooi. Zelden overdracht van persoon op persoon. Verspreidt zich vanuit alveoli naar reticulo-endotheliaal systeem en via lever en milt naar bloedbaan. Long is frekwentst geïnfecteerd. Na infectie geen immuniteit Zwangerschap Kan tot vroeggeboorte en abortus leiden • Klinisch beeld Systemische infectie waarvan klinisch beeld varieert van asymptomatisch, atypische pneumonie tot fulminante infectie. Incubatietijd 5-15 dg. Kan zowel sluipend als acuut beginnen en geeft verschillende beelden: • • • • •

asymptomatisch: frekwentie onbekend niet-specifiek viraal: koorts, malaise mononucleose beeld: koorts, faryngitis, adenopathie, hepatomegalie buiktyfus beeld: koorts, malaise, bradycardie, splenomegalie atypische pneumonie: koorts, hoofdpijn, niet-produktieve hoest, afwijkende x-thorax (dit beeld is suggestief voor psittacose).

Symptomen • 50-100% koorts • 50-100% niet-produktieve hoest: pas laat in ziektebeeld • 30-70% hoofdpijn, spierpijn, koude rilling. Lichamelijk onderzoek >50%: koorts, roodheid farynx, crepitaties, hepatomegalie. Mortaliteit Tot 1% bij antibioticatherapie. • Diagnose Meestal op klinisch beeld en anamnese. Serologie In gespecialiseerde laboratoria. Complementbindingsreactie is de klassieke test met daarnaast de micro-immuno fluorescentietest, die specifieker is. Inmiddels ook PCR en testen met monoclonale antistoffen.

Inhoud - Index • Therapie • doxycycline 2x 100 mg po: 2-3 wk • • • •

niet gebruiken bij zwangeren, borstvoeding en kind <9 jr erytromycine is alternatief, maar minder effectief anekdotisch blijkt azitromycine effectief te zijn bij matige respons ook aan endocarditis denken

Links • • • •

Inhoud Index Luchtweg Chlamydiaceae

14

Inhoud - Index -

13

Clostridium botulinum Vormt anaeroob toxine dat werkt op perifere neuromusculaire en autonome synapsen. Toxine wordt in voedsel maar ook bij infecties gevormd: wond met necrotisch weefsel, vervuilde heroïne inspuiten. Levensbedreigend met name voor ouderen: 30% fataal bij >60 jr. Kinderbotulisme Kind <1 jr (3 wk - 6 mnd) door inslikken sporen uit grond of honing. Sporen ontkiemen in darm waarna replicatie en toxinevorming die in feces aantoonbaar is. Bij oudere kind kunnen sporen zich niet in darm handhaven. Wondbotulisme Necrotisch wondweefsel besmet met sporen uit straatvuil e.d. Voedselbotulisme C. botulinum sporen overleven bij 100°C: zelf geconserveerde voedsel zoals groente, fruit, vleeswaren, gefermenteerde vis, kruiden in olie. Incubatietijd meestal kort (1 dg) omdat toxine in het voedsel geproduceerd is. Toxine in voedsel wordt door 10 min koken vernietigd. • Klinisch beeld Visusklachten, hangende oogleden, spraakklachten, slikproblemen, droge mond, toenemende symmetrische spierzwakte. Bij jong kind: lethargie, slecht drinken, constipatie, zwak huilen, spierverslapping. Ziekteduur: dagen tot maanden. • Diagnose Klinisch beeld en anamnese belangrijk omdat testen veel tijd kost en direct toedienen antitoxine urgent is. Aantonen toxine in voedsel. In eerste 3 dg is toxine ook in feces en bloed aantoonbaar, daarna geeft kweek Clostridium botulinum uit feces meeste opbrengst. • Therapie Botulinum antitoxine Bij verdenking direct geven. Mortaliteit eerste casus in voedseluitbraak is 25%. Bij volgende casus daalt mortaliteit tot 4%, omdat diagnose sneller gesteld wordt.

Links • Inhoud • Index • Systemische infecties via darm

Inhoud - Index -

13

Clostridium difficile CDAD: Clostridium difficile associated disease. Pseudomembraneuze colitis • Etiologie Pathogene stammen van Cl. difficile produceren toxine A en B. Deze toxines activeren macrofagen en mestcellen, veroorzaken chemotaxis van leukocyten en produktie cytokinines. Dit geeft ontstekingsreacties in colon waardoor toename mucosa permeabiliteit, vloeistofsecretie en leukocyten. Bij toename colitis ontstaan focale ulceraties met ophoping purulent en necrotisch débris, die de kenmerkende pseudomembranen vormen. Verstoring darmflora bevordert dragerschap waarbij antibiotica, buikchirurgie en verlaagde weerstand risicofactoren zijn. Na 4-9 dg antibiotica krijgt 5-30% patiënt diarree, waarbij Cl. difficile vaak in feces aantoonbaar is: • 15-25%: bij diarree • 50-75%: bij colitis • 100%: bij pseudomembraneuze colitis Cl. difficile verspreidt zich via sporen. Alleen stammen die toxine produceren zijn pathogeen. Dragerschap Buiten ziekenhuis: minder dan 5%. In ziekenhuis: na 2 wk tot 13%, na 4 wk tot 50%. Antibiotica die intensief gebruikt worden veroorzaken selectie van resistente stammen (clindamycine in jaren 1970-80, 2e en 3e generatie cefalosporines in jaren 1980-90 en momenteel de nieuwere quinolonen). Anaerobe activiteit van clindamycine en nieuwe quinolonen (onderdrukking anaerobe colonflora) en resistentie van Cl. difficile voor cefalosporine spelen rol. Klinisch beeld Van asymptomatisch tot 3% fulminante pseudomembraneuze colitis. • Diagnose Gezien beperkte gevoeligheid van snelle testen en duur van gevoelige weefselkweektest is klinisch beeld (tezamen met endoscopie) nog steeds basis waarop diagnose gesteld en met therapie begonnen wordt. Test dient om klinische diagnose te bevestigen. Leukocyten Acute stijging perifere leukocyten (30-50.000 per mm3) is sterke aanwijzing. Toxine A en B enzym immunoassay Sensitiviteit 85-95%, specificiteit 95-100%. Resultaat binnen 2-6 uur. weefselkweek Gouden standaard. Resultaat na 1-2 dg. Sigmoidoscopie Bij fulminante colitis: pseudomembranen zijn pathognomisch. • Therapie Bij klinische verdenking direct starten na afname testen. Geen loperamide geven: toxines langer in darm.

Inhoud - Index -

14

Stop huidige antibiotica Bij 20% effectief binnen 3 dagen. SWAB - metronidazol

3x 500 mg/dg po: 10 dg - vancomycine 4x 125 mg/dg po: 10 dg - bij ribotype 027: vancomycine 4x 250-500 mg/dg po: 10 dg

SWAB - bij

1e relaps/recidief behandeling herhalen - multipele recidieven: afbouwschema vancomycine: - 1e week: vancomycine 4x 125 mg/dg po - 2e week: vancomycine 2x 125 mg/dg po - 3e week: vancomycine 1x 125 mg/dg po - 4e -5e week: vancomycine 2x/week 250-500 mg po

SWAB - stop

zo mogelijk verantwoordelijk antibioticum, isoleer patiënt.

Relapses 10-25% relaps na 1-2 wk, mogelijk doordat nog Cl. difficile sporen zijn in darm (antibiotica werken alleen op vegetatieve vorm) of door herinfectie. Relaps reageert op dezelfde therapie met wederom 10-25% kans op relaps: die weer dezelfde therapie kan krijgen.Als darmflora zich niet herstelt dan is risico herinfectie groot. Brede anaerobe activiteit therapie is niet bevorderlijk voor herstel darmflora. Continue relaps Bij 5% continue relapses. Mogelijk is volledig verstoorde darmflora. Om darmflora te herstellen is met succes feces gezonde personen (bij voorkeur gezinsleden) toegediend via capsules of maagsonde: feces eerst controleren op darmpathogenen.

Links • • • •

Inhoud Index Diarree Bacteriologie

Inhoud - Index -

13

Clostridium tetani • • • •

Etiologie Klinisch beeld Diagnose - therapie Profylaxe

Tetanus Vaccinatie Tetanus uiterst zeldzaam bij personen die ooit volledig gevaccineerd zijn geweest en in afgelopen 10 jr booster hebben gehad: bijna 100% bescherming voor tenminste 15 jr. Vaccinatie: toxoïd op 2e, 3e, 4e en 11e mnd gevolgd door injecties op 4e en 9e jr. Revaccinatie: aanbevolen na tenminste 15 jr na vaccinatie of booster. Bij voorkeur DTP (DKTP bij kind) omdat tevens booster tegen Polio en Difterie wordt gegeven. Aard wond Geen criterium voor al dan niet geven van profylaxe. • Etiologie Wereldwijd in darmen vee en mensen: sporen in straatvuil, feces en bemeste aarde. Cl. tetani groeit anaeroob en produceert toxine. Toxine interfereert met neurotransmitters waardoor remmende impulsen worden geblokkeerd; vooral in ruggemerg. Dit leidt tot spiercontracties waarbij relatieve sterkte van opponerende spieren het resultaat bepalen. Ook autonome zenuwstelsel wordt ontregeld. Transmissie Vaak door prikaccidenten of schaafwondjes met necrose en/of vreemd lichaam: straatvuil, splinters, roestige spijkers. Frekwentst in ontwikkelingsland bij neonaten: via navelstreng. Bij 10-20% geen lesie gevonden. Risicogroepen • diepe, uitgebreide en/of verontreinigde wonden, waaronder brandwonden • intraveneuze drugsgebruikers • vuilnishalers, riool-, gronden tuinwerk, paardenverzorgers • neonaten van nietgevaccineerde moeders bij slechte hygiëne. • Klinisch beeld Incubatietijd Meestal (80%) 3-21 dg. Varieert van 1dg tot 3 mnd afhankelijk van plaats wond (afstand tot CZS), aard wond en mate van besmetting. Lokaal Zelden: spiercontracties op plaats verwonding. Kan overgaan in gegeneraliseerde tetanus. Centraal Soms, relatie met hoofdwond of otitis media. Incubatie 1-2 dg. Gegeneraliseerd Meestal (80%). Begint aspecifiek, meestal hoofdpijn en stijve kaakspieren. Binnen 3 dg vaak (>50%) eerst kaakklem gevolgd door stijve nek, slikproblemen en verhoogde buikspiertonus.

Inhoud - Index -

14

Spasmen die minutenlang aanhouden. Verhoogde sympathische activiteit veroorzaakt transpireren, tachycardie en labiele hypertensie. Neonataal Bij niet-gevaccineerde moeder is ook neonaat onbeschermd: meestal via navelstomp door besmette schaar of mes. • Diagnose - therapie Op klinisch beeld. Kweek Soms (30%) wordt Clostridium tetani uit wond geïsoleerd. Therapie • wondreiniging en chirurgische behandeling • zo snel mogelijk neutraliseren van circulerend toxine met TIG (tetanus immuun globuline) • preventie van spierspasmen en ademhalingsproblemen • vermijden van externe prikkels: zoals geluid, licht. Alsnog vaccineren Na infectie geen natuurlijke immuniteit. Toxine is zo krachtig dat zelfs dodelijke hoeveelheid te laag is om antistofvorming te stimuleren: na herstel alsnog vaccineren. • Profylaxe Verlaagde weerstand (o.a. HIV) Ongeacht vaccinatiestatus: TIG plus volledig vaccinatieschema (toxoïd: 0e, 1e en 6e mnd). Nooit gevaccineerd of volstrekt onbekend TIG plus volledig vaccinatieschema (toxoïd: 0e, 1e en 6e mnd). Onvolledig gevaccineerd TIG plus aanvullen van ontbrekende vaccinaties. kind <13 jr Voltooien Rijksvaccinatie programma. Geen TIG geven, maar de eerstvolgende D(K)TP vaccinatie waar zij volgens het RVP aan toe zijn. Volledig gevaccineerd zonder documentatie man • geboren voor 1936: TIG + 1x toxoïd • geboren in 1936 of later: 1x toxoïd. vrouw • geboren voor 1950: TIG + 1x toxoïd • geboren in 1950 of later: 1x toxoïd. Met documentatie (re)vaccinatie <10 jr Geen TIG, geen toxoïd. Met documentatie (re)vaccinatie 10 jr of langer geleden Geen TIG, maar wel 1x toxoïd.

Inhoud - Index -


15

Inhoud - Index -

13

Corynebacterium diphtheriae • • • •

Etiologie Klinisch beeld Diagnose Therapie-preventie

Difterie Tot halverwege 20e eeuw dominante doodsoorzaak kind 2-14 jr. In jaren ‘90 epidemie in OostEuropa na instorten Sovjet Unie. Mens is enige bron. Besmetting via direct contact met mond/ keel holte of wond exsudaat (ulcera) of aerogeen via druppels uit mond/keel holte. Dragerschap in Westen zeldzaam door vaccinatie. Huidlesie Beschadigde huid kan geïnfecteerd raken met chronische ulcus als gevolg. Toxine produktie is dan te weinig voor symptomen, maar voldoende voor immuniteit tegen toxine. • Etiologie C. diphtheriae is niet invasief, maar nestelt zich lokaal in de mucosa van tonsillen, farynx of neus. Soms uitbreiding over hele farynx en trachea. Alleen als C. diphtheriae de lysogene faag met het gen tox+ bevat produceert het exotoxine. Dit toxine blokkeert de eiwitproduktie in eukaryotische cellen waardoor difterie ontstaat. Lokaal ontstaan grijs-bruine pseudomembranen door coagulatie van ontstekingsprodukten zoals leukocyten, epitheelcellen, bacteriën en fibrine. Daarnaast cervicale adenitis en oedeem. Lokale combinatie van halszwelling en membranen in luchtwegen geeft ernstige ademhalingsproblemen. Systemisch geeft het toxine vooral myocarditis en neuropathie. • Klinisch beeld Incubatietijd is 2-4 dg. Difteriebeeld ontstaat door exotoxine. Oedeem en cervicale adenitis kan zo uitgebreid zijn dat de hals opzwelt: “burgermeestershals”. Eventuele dood (tot 20% bij kind en ouderen) vaak door verstikking en uitputting. 50%: mild beeld zonder pseudomembranen. Neusinfectie In de neusvleugels. Sereuze-bloederige secretie met dun membraan, meestal op septum. Mild, zelden toxine symptomen Mondholte-farynx infectie Meestal alleen achterste structuren in mond en proximale farynx. Mild beeld indien alleen tonsillitis. Acuut begin met zere keel (85-90%), beperkte koorts (50-85%) en slikklachten (2640%). Pseudo-membraan begint op tonsillen. Eerst wit glanzend, daarna viesgrijze kleur met groene of zwarte necrose plekken. Larynx en trachea infectie Bij uitbreiding naar achterkant farynx, palatum molle en periglottale gebied ontstaat cervicale adenitis en oedeem. Door membraanvorming heesheid, respiratoire stridor en hoesten. Oedeem en membranen geven ademhalingsproblemen en uitputting. Systemisch effect evenredig aan omvang orofaryngeale infectie. Myocarditis 60-70% krijgt myocarditis dat slechts bij 10-25% klinisch tot uiting komt. Symptomen ontstaan na 1-2 wk, terwijl lokale beeld verbeterd. Bij afwijkende ECG groter risico op mortaliteit.

Inhoud - Index -

14

Neurologische toxiciteit Bij ernstige difterie ontstaat meestal (tot 75%) neuropathie. Binnen enkele dagen verslapping van palatum molle en achterwand farynx, waardoor regurgitatie door neus. Daarna craniale neuropathie. Perifere neuritis ontstaat pas na 10 dg tot 3 mnd. Uiteindelijk volledig herstel. Mortaliteit 3-15%: hoogst bij jong kind en ouderen. Vooral in eerste dagen door verstikking of myocarditis. Zelden na vaccinatie. Huidlesie Via huidlesie kan C. diphtheriae de huid infecteren: chronische, indolente, ulcer met viesgrijze membraan. Vaak ook Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes aanwezig. Voornamelijk in de tropen, soms bij verwaarloosden. • Diagnose Al bij vermoeden actie ondernemen Klinische aanwijzingen • milde, pijnlijke, tonsillitis en/of faryngitis met membraan, zeker indien uitstrekkend tot huig en palatum molle  Bij verwijdering membraan bloedende submucosa • cervicale adenopathie en zwelling • heesheid en stridor • verslapping van palatum molle • sereuze, bloederige secretie uit neus met membraanvorming • weinig koorts. Differentiaal diagnose • mononucleosis infectiosa: membraan alleen op tonsillen, roomwit, geen bloeding na verwijdering • streptokokken faryngitis/tonsillitis: hoge koorts, sterke slikklachten • Plaut-Vincent angina: meestal tandvlees aangedaan • acute epiglottitis: helderrode epiglottis zonder membraan. Kweek Uitstrijk ontstoken gebieden. Specifiek aanvragen omdat speciaal kweekmedium nodig is. • Therapie-preventie Acuut opnemen LCI draaiboek • http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Difterie/index.jsp DAT Diphtheria antitoxine hyperimmuun antiserum (paard) is alleen effectief tegen toxine dat nog niet door cellen opgenomen is: hoe eerder gegeven des te effectiever: al geven bij verdenking. Eerst patiënt testen op overgevoeligheid voor paardenserum. Antibiotica C. diphtheriae is in vitro gevoelig voor penicilline, erytromycine, azitromycine, claritromycine, fluorquinolonen, clindamycine, rifampicine en tetracycline. Alleen penicilline en erytromycine zijn in gekontroleerde studies getest.

Inhoud - Index Dragerschap 1 wk behandelen met erytromycine, 2 wk later controle kweek. Preventie Immunisatie zuigeling met geinactiveerd toxine (DKTP). Immuniteit neemt geleidelijk af. Boosteren op later leeftijd is aanbevolen. Meestal gebeurt dit automatisch bij boosteren tegen tetanus, omdat hiervoor DTP gebruikt wordt.


15

Inhoud - Index -

13

Coxiella burnetii Q-koorts Wereldwijde Zoonose. Obligaat intracellulair. • Etiologie Bron is vee: koeien, schapen en geiten waarvan urine, feces, melk en vooral vruchtwater en placenta besmet kunnen zijn. Hun sporen overleven langdurig in aarde. Meestal infectie door inademen besmette stofdeeltjes, die van elders aangewaaid kunnen zijn: ontbreken direct contact met dieren sluit Q-koorts niet uit. Geen overdracht van persoon tot persoon. Geïnfecteerde biopten zijn zeer besmettelijk. Zwangerschap Tijdens acute infectie gedurende zwangerschap werd 35% premature geboorte en 43% abortus of neonatale sterfte gevonden. • Klinisch beeld Infectie is vaak (50%) asymptomatisch. Het acute ziektebeeld vertoont regionale variaties: griepachtig in Australië, hepatitis in Frankrijk en Spanje, pneumonie in Zwitserland. Acuut Incubatietijd is 2-3 wk. 60% asymptomatisch of mild griepachtig beeld. 40% (mild) ziek. • 75% ernstige hoofdpijn: bruikbare aanwijzing • 100% koorts, duur 2-14 dg • 98% moe • 68% spierpijn • soms atypische pneumonie • soms chronische hepatitis • soms endocarditis Q-koorts zelden bij kind: omdat er niet aan gedacht wordt? Chronisch Kan maanden tot jaren later ontstaan, soms zonder acuut ziektebeeld. Meestal (60-70%) endocarditis. Vaak geen koorts. Geen tot weinig vegetaties op hartklep. Bij 95% pre-existerende kleppathologie. Zonder antitioticatherapie meestal fataal. Soms osteomyelitis, arthritis, vasculitis of hepatitis. • Diagnose Klinisch beeld is niet specifiek. Historie contact met runderen, schapen en geiten kan aanwijzing geven, maar ontbreken van deze contacten sluit Q-koorts zeker niet uit. Serologisch onderzoek m.b.v. serumpaar afgenomen in acute fase (1e week) en 3-4 wk later Vaak (40%) is eerste serummonster negatief, terwijl tweede monster meestal niet afgenomen wordt omdat patiënt zich inmiddels beter voelt. • Therapie Acuut beeld SWAB - doxycycline


SWAB - ciprofloxacine

2x 500 mg/dg po: 14 dg Antibiotica verkorten duur koorts: onbekend of dit correleert met verdwijnen van bacterie.

Inhoud - Index Chronisch beeld SWAB - bij

endocarditis: 2x 100 mg/dg + rifampicine 2x 300 mg/dg po - doxycycline 2x 100 mg/dg + ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po - tenminste 2 jr; chirurgie - doxycycline

Alternatief • doxycycline 2x 100 mg/dg + hydroxychloroquine 3x 200 mg/dg, duur 18 mnd Therapieduur (3-4 jr) op geleide van IgA en IgG serologie

Links • • • •

Inhoud Index Bacteriologie Atypische pneumonie

14

Inhoud - Index -

13

Enterococcus Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium Pathogene mechanismen en virulentie factoren enterokokken zijn nog onduidelijk. Enterokokken zijn commensaal in normale darmflora. Risicofactoren • bejaarden • verlaagde weerstand • mucosa- of epitheel barrière doorbroken • normale flora veranderd door antibiotica therapie. Urineweg infectie Na antibiotica of na instrumentatie van urinewegen. Bacteriëmie Vaak door intraveneuze catheters. Endocarditis 10-20% endocarditis met of zonder kunstkleppen. Cholangitis, leverabces, buikabces Frekwente oorzaak of aanwezig in eventuele polymicrobiële flora. Diabetische voet ulcer Vaak onderdeel van de polymicrobiële flora. Therapie Zijn resistent tegen alle cefalosporines en voor penicilline; wel redelijk gevoelig voor amoxicilline Bij endocarditis combineren met gentamicine: Therapie endocarditis.


Inhoud - Index -

13

Escherichia coli Is commensaal en zit in darmflora. E. coli is in staat om genetisch materiaal op te pikken waardoor het pathogeen kan worden, met verschillende type gastroenteritis. ETEC Enterotoxogene E. coli veroorzaakt waterige diarree bij kinderen en ouderen: belangrijke (2040%) oorzaak reiziger’s diarree. EPEC Enteropathogene E. coli: sporadisch diarree vooral bij neonaten. Geassocieerd met persisterende diarree bij kind. EHEC Enterohemorrhagische E. coli: hemorrhagische colitis en hemolytisch uremisch syndroom (Escherichia coli O157:H). EIEC Entero-invasieve E. coli: dysenterie overeenkomstig Shigella. Zou mogelijk ook relatie hebben met Ziekte van Crohn. EAEC Entero-adherente E. coli: persisterende diarree bij kind in ontwikkelingsland en bij immunogecompromitteerden (HIV). Tevens belangrijke (20-30%) oorzaak van reiziger’s diarree. AIEC Adherent Invasive E. coli: zou relatie hebben met Ziekte van Crohn. Diagnose Feceskweek met vermelding van specifieke vraagstelling. Therapie • Therapie diarree Escherichia coli O157:H Vee is reservoir waarin Escherichia coli O157 commensaal. Verspreiding vooral door besmet vlees (hamburgers), soms persoon op persoon (gezinscontacten), soms direct door feces zieke kalveren. Klinisch beeld Incubatietijd van 1-8 dg. Meestal eerst waterige diarree, die bij 75% binnen 1 wk overgaat HUS Vooral bij jonge kinderen (tot 13%) Bij 25% ontstaat bloederige diarree (hemorrhagische colitis) die bij 5-10% over kan gaan in HUS (hemolytisch uremisch syndroom): • acute hemolysis • nierfalen • uremie • gedissemineerde intravasculaire coagulatie

Inhoud - Index Diagnose Feceskweek op Escherichia coli O157 Therapie Geen antibiotica en/of loperamide: verhogen de kans op HUS.

Links • • • •

Inhoud Index Diarree Therapie diarree

14

Inhoud - Index -

13

Haemophilus ducreyi • Etiologie Vooral Subsahara-Afrika, ZuidOost Azië, India en Caribbisch gebied: 6 miljoen infecties per jaar. Vaker bij man dan vrouw. Transmissie via lesies aan geslachtsorganen. Ulcus molle Ontstaat doordat H. ducreyi cytotoxine produceert dat cellulaire apoptose en necrose veroorzaakt. H.ducreyi is beschermt tegen fagocytose waardoor ulcus slecht geneest. Ontstekingsproces stimuleert CD4 cellen in omgeving lesie en de macrofagen aldaar blijken meer receptoren te hebben waaraan HIV zich kan binden: groter risico bij contact met HIV. Circumcisie en SOA Circumcisie geeft 3x lager infectierisico voor man. Vrouwelijke prostituée is reservoir m.n. bij alleen ulceraties op cervix (niet zichtbaar) en geen bubo’s. • Klinisch beeld Incubatietijd: 3-5 dg tot 2 wk. Papels die na 2-3 dg overgaan in pijnlijke ulcera met rafelige zachte randen: vaak 1-2 cm doorsnede. Bodem heeft grijs beslag en bloedt snel bij schrapen. Bij man ulcera op voorhuid, penis, soms scrotum. Bij vrouw ulcera op labia, cervix en/of perianaal. Dysurie en dyspareunie. Bubo’s Bij 50% ontstaat na 1-2 wk unilaterale, pijnlijke, vergroting lymfeklieren in lies die bij 25% verweken en ulcereren. D.D. lues Luetische ulcus: pijnloos, droog, harde rand. • Diagnose Op klinisch beeld Pijnlijke ulcera genitaal gebied plus uitsluiten andere oorzaken ulcera: Lues, syphilis, HSV-2, HSV-1. Pijnlijke ulcera met pijnlijk vergrote lymfeklieren in lies: pathognomisch. Cave Ulcus molle duidt op risicogedrag en ulceratie verhoogt risico op HIV: • testen op HIV en lues + na 3 mnd testen herhalen • bij bubo’s in lies aan Lymphogranuloma venereum denken Kweek Kweek duurt 5 dg. Gevoeligheid 50-80% Na afname testen direct starten met therapie • Therapie • azitromicine 1000 mg po, eenmalig • ceftriaxon 250 mg im, eenmalig • ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 3 dg

Inhoud - Index -

14

Partner(s) 2 wk voorafgaande aan ontstaan ulcus. Behandelen ongeacht of er symptomen zijn. Meegeven therapie voor partner is effectief. Controle Na 1 wk controleren of ulcera genezen zijn: grotere ulcera langere behandeling. Na 3 mnd nogmaals controleren op lues en HIV.


Inhoud - Index -

13

Haemophilus influenzae • • • •


• Etiologie 6 serotypen, A-F, op basis polysaccharide kapsels. Daarnaast stammen zonder kapsels: niettypeerbare stam. Serotype B (Hib) en de niet-typeerbare stammen veroorzaken infecties. Mens is reservoir. Besmetting via druppeltjes of direct contact met luchtwegsecretie of braaksel. Vanaf geboorte tot 6e maand geven moederlijke antistoffen tegen Hib bescherming, daarna zijn weinig antistoffen aanwezig tot 2e -3e jaar. Daarna antistofproduktie door contacten met Hib. Na 6e jaar is zoveel antistoffen dat systemische infectie ongewoon is. Vaccinatie Hib-kolonisatie nasofarynx bij kind vermindert naar 3-5% en sterke afname invasieve infecties. Vaccinatie geen effect op non-typeerbare stammen. Pathogenese Niet-typeerbare stam beperkt zich tot mucosa: sinusitis, otitis media, bronchitis, pneumonie. Type b polysaccharide kapsel stelt Hib in staat om opsonisatie te vermijden en systemische infecties te veroorzaken via hematogene verspreiding: hersenvlies, bot, gewrichten. • Klinisch beeld Type b meningitis Piek bij kind <2 jr. Mortaliteit is 5% en morbiditeit is hoog. 6% hoorverlies en 25% andere forse neurologische schade. Bij 50% lichte neurologische uitval. epiglottitis Cellulitis van epiglottis die levensbedreigend is door oedeem. Piek in 2e - 7e jaar. pneumonie Piek bij jonge kinderen. andere beelden Osteomyelitis - septische arthritis - pericarditis - orbitale cellulitis - endophthalmitis - urineweg infectie - abcessen - bacteriëmie. Niet-typeerbare stam pneumonie Na pneumokok belangrijkste oorzaak CAP bij volwassenen. Vooral bij COPD: en vaak oorzaak exacerbaties. otitis media Naast pneumokok en Moraxella belangrijkste oorzaak otitis media. zwangerschap sepsis, perinatale bacteriëmie Na kolonisatie baringskanaal. sinusitis Zowel bij kinderen als volwassenen.

Inhoud - Index -

14

• Diagnose Kweek Grampreparaat en kweek van sputum. Bloedkweek en kweek relevante lichaamsvloeistoffen zoals liquor, gewrichtsvocht, pleuravocht en pericardvloeistof. Bij niet-typeerbare stam is bloedkweek bijna steeds negatief: meestal niet invasief. Serologie Aantonen b-antigeen. • Therapie Meningitis • indien amoxicilline gevoelig: amoxicilline 6x 2000 mg/dg iv: 1-2 wk • ceftriaxon 2x 2000 mg/dg iv: 1-2 wk kind: 75-100 mg/kg/dg iv in 2 doses • cefotaxim 4-6x 2000 mg/dg iv: 1-2 wk kind: 200 mg/kg iv in 4 doses glucocorticoïde Reduceren neurologische gevolgen bij kind > 2 mnd: • dexamethason 0,6 mg/kg/dg iv in 4 doses: 2 dg profylaxe Ook patiënt zelf dient profylaxe te krijgen omdat therapie meningitis niet altijd Hib uit nasofarynx verwijdert. • rifampicine 1x 600 mg/dg po: 4 dg kind <12 jr: 20 mg/kg/dg po: 4 dg Epiglottitis Indien verdenking op epiglottis dan direct opname. • ceftriaxon 50 mg/kg/dg iv in 3 doses: 1-2 wk • cefotaxim 150 mg/kg/dg iv in 3 doses: 1-2 wk Pneumonie • Pneumonie bij kind Otitis media, sinusitis, exacerbatie COPD Orale antibiotica: 25-30% is resistent tegen amoxilline, deze stammen zijn meestal gevoelig voor amox-clav, co-trimoxazol, fluorquinolonen, azitromycine en claritromycine.


Inhoud - Index -

13

Helicobacter pylori Mens belangrijkste reservoir: waarschijnlijk is ruim 50% mensheid besmet. Ontwikkelingslanden Merendeel vóór 10e jaar geïnfecteerd; tot 80% bij 50 jr. Westerse wereld Infectie vóór 10e jaar ongebruikelijk. Stijgt tot 10% bij 18-30 jr en loopt op tot 50% bij >60 jr. Incidentie bij kind sterk afgenomen: prevalentie bij stijgen leeftijd vertoont cohort effect. Chronische infectie Bij kind kan H. pylori spontaan verdwijnen. Bij volwassenen is H.pylori levenslange infectie. Dyspepsie Pijn of onaangenaam gevoel in bovenbuik >4 wk. Risicofactoren • NSAID versterkt risico op ulcera door H. pylori niet, vertraagt wel genezing. NSAID is op zichzelf onafhankelijke oorzaak van ulcera. • roken: zou pathogene activiteit H. pylori versterken. • Etiologie Transmissie In westerse wereld zou gastro-orale overdracht via gezinscontacten grootste rol spelen: speeksel, braaksel, feces. In ontwikkelingsland speelt mogelijk ook fecaal-orale route via drinkwater mee. Pathologie Door urease produktie (neutralisatie maagzuur door ammoniak vorming uit ureum) en hoge motiliteit kan H. pylori zich nestelen in het maagslijmvlies. H. pylori heeft hoge affiniteit voor maagepitheel en produceert cytotoxine dat transport-porieën vormt in epitheelmembraan waardoor uitwisseling tussen epitheel en bacterie plaats vindt. Door binding aan epitheel ontstaat ontstekingsreactie die bacterie niet verwijdert, maar wel zorgt voor locale weefselschade. Verloop van infectie is zeer variabel en hangt af van microbiele - en gastheer factoren. Er kan gastritis ontstaan tezamen met normale of verhoogde zuurproduktie (in antrum) of gastritis met verlaagde zuurproduktie, atrofie en eventueel adenocarcinoom (in corpus). • Klinisch beeld Bij 90% symptoomloos. Gastritis Brandend en opgeblazen gevoel, boeren, misselijkheid, halitose. antrum gastritis Frekwentst en neigt tot duodenum ulceratie. corpus gastritis Neigt tot maagulcera, atrofie maagslijmvlies, metaplasie en maagcarcinoom. Duodenum ulcera Tot 95% geassocieerd met H. pylori.

Inhoud - Index -

14

Maag ulcera Tot 80% geassocieerd met H.pylori. H. pylori veroorzaakt op zich geen ulcera: genetische en omgevingsfactoren spelen hierbij rol. Maagcarcinoom Afwezigheid, maar ook eradicatie van H. pylori verlaagt risico op maagcarcinoom sterk. Maaglymfoom 72-98% patiënten met MALT lymfoom hadden H. pylori. Eradicatie van H. pylori geeft bij 70-80% regressie lymfoom. Dyspepsie Rol H. pylori bij dyspepsie zónder ulcera is controversieel. • Diagnose Niet zinvol • bij dyspepsie waarbij met endoscopie géén ulcera gezien zijn • bij gastro-oesofageale reflux • bij ontbreken symptomen: screening. Endoscopie • bij dyspepsie met alarmerende symptomen zoals anemie, gastro-intestinale bloeding, gewichtsverlies • bij patiënt >50 jr met dyspepsie. Biopt wordt getest op H. pylori Indicatie serologie / antigeentest • bij ongecompliceerde peptische ulcera • bij voorgeschiedenis peptische ulcera zonder therapie • bij ongedifferentieerde dyspepsie zonder endoscopie • bij symptoomloze patiënt met voorgeschiedenis peptische ulcera zonder therapie. Serologie Serologie heeft gevoeligheid en specificiteit van 90%. Is minder betrouwbaar bij kind. Waarde serologie voor controle na therapie is beperkt: >50% daling na 1 jr wijst op succes. Antigeentest in feces Goed alternatief voor ureum ademtest en serologie. Werkt ook goed bij kinderen. Gevoeligheid (94%) en specificiteit (97%) zijn overeenkomstig de ureum ademtest. In voorafgaande 2 wk geen protonpomp remmers, bismuth of antibiotica gebruiken (serologie is dan zinvol). Waterdunne feces is niet bruikbaar. Therapie mislukt Bij positieve test 1 wk na einde is voor 95% (spreiding 70-100) zeker dat therapie mislukt is. Indien negatief dan test na 2 mnd herhalen. Therapie geslaagd Negatieve test 2 mnd na einde therapie. Kweek Niet routinematig. Eventueel voor resistentiebepaling na herhaald falen van therapie.

Inhoud - Index -

15

Ureum ademtest Door radio-activiteit niet in routinelaboratorium aanwezig. Berust op afbraak gelabeld ureum (door urease van H. pylori) waarbij gelabeld CO2 vrijkomt en gemeten wordt. Betrouwbaar voor controle therapie na 1 mnd. Gevoelig (90-95%) en specifiek (90-100%). • Therapie SWAB - amoxicilline 2x 1000 mg/dg po: 7 dg + claritromycine 2x 500 mg/dg po: 7 dg + protonpompremmer SWAB - bij

betalactam allergie: - claritromycine 2x 500 mg/dg po: 7 dg + metronidazol 3x 500 mg/dg po: 7 dg + protonpompremmer

SWAB - bij

bacteriologisch falen: 4x 500 mg/dg po: 7 dg + metronidazol 3x 500 mg/dg po: 7 dg - bismuth 4x 120 mg/dg po: 7 dg + protonpompremmer - tetracycline

Opmerkingen Claritromycine kan niet vervangen worden door azitromycine. Primaire resistentie tegen amoxicilline en tetracycline is ongebruikelijk. Resistentie tegen claritromycine is 3%; tegen metronidazol 20-30%. Bij elke therapie ligt respons tussen 80-90%. Therapie C blijkt ook effectief indien samengevoegd tot 2x per dag. Belangrijke factor is therapietrouw patiënt. Controle Indien de klachten verdwenen zijn is controle niet nodig, tenzij: • persisterende symptomen • voorgeschiedenis met complicaties rond ulcera • MALT lymfoom maag • vroeg stadium maagcarcinoom.


Inhoud - Index -

13

Klebsiella granulomatosis • Granuloma inguinale Donovanosis Clymmatobacterium granulomatosis Relatief zelden in westerse wereld. Endemisch in Zuidoost -India, Papoea Nieuw Guinea, Caribbische eilanden, Brazilië, Centraal Australië en zuidelijk deel van Afrika. Klinisch beeld Uitbundige, progressieve, ulceraties met gerolde randen bij voorkeur op penis en vulva. De lesie is sterk gevasculeerd (“beefy red”) en heeft satijnachtig oppervlak dat gemakkelijk gaat bloeden. Kenmerkend: zelfs grote ulceraties pijnloos, tenzij secundair geïnfecteerd. Bij homoman ook rectale lesies mogelijk. Infectie verspreid zich subcutaan, vormt pseudobubonen en wordt progressief destructief. Door littekenvorming ontstaan deformaties. Diagnose Meestal op klinisch beeld. “Donovan bodies” in weefselpreparaat Therapie Voortzetten tot complete epithelisatie. • doxycycline 2x 100 mg/dg po: minstens 3 wk • co-trimoxazol 2x 800/160 mg/dg po: minstens 3 wk • azitromycine 1000 mg oraal, 1x per wk: min. 4 wk Partner(s) Tot 2 mnd vóór de lesie. Het is onduidelijk zonder lesie therapie nodig is.


Inhoud - Index -

13

Legionella pneumophila • • • •


Meestal L. pneumophila serotype 1 die naast pneumokok belangrijkste oorzaak mortaliteit bij CAP is. Aanwijzigingen dat Legionella vaak (80%) sporadisch voorkomt met milde pneumonie, mogelijk 4% CAP. Milde pneumonie wordt niet getest op Legionella: mogelijk vaak gemist. Risicogroepen ernstige Legionella • >60 jr • rokers • COPD • diabetes • chronische nieren/of leveraandoening • verlaagde cellulaire immuniteit: corticosteroïden, HIV. • Etiologie Legionella leeft intracellulair in protozoa die in water voorkomen die maakt Legionella ook geschikt voor replicatie in macrofagen longen die daarbij macrofaag lyseren. Overleeft bij 63°C. Transmissie via aerosolen: airconditioning en douches. Bij regenachtig weer en hoge vochtigheid schijnt aantal infecties toe te nemen. Geen besmetting van persoon op persoon. Na 2-3 wk ontstaan antistoffen die echter replicatie in macrofagen niet stoppen. Uiteindelijk zal cellulaire afweer geïnfecteerde macrofagen aanvallen. • Klinisch beeld Incubatietijd is 2-10 dg.Tot 98% asymptomatisch. Slechts 0,3% tot 2,5% (bij risicofactoren) ernstige pneumonie: mortaliteit is 5-30%. Meestal hoge koorts, malaise, spierpijn, anorexie en hoofdpijn. Milde, droge, hoest. Vaak gastro-intestinale symptomen op voorgrond: diarree, misselijkheid, braken en buikpijn. Symptomen • hoesten: 41-92% • koude rillingen: 42-77% • koorts >38,8°C: 88-90% • dyspneu: 25-62% • hoofdpijn: 40-48% • spierpijn, gewrichtspijn: 20-40% • diarree: 21-50% • misselijkheid en braken: 8-49% • verwardheid: 4-53% • pijn op de borst: 13-35%. • Diagnose Sputum Vaak nauwelijks sputum produktie. Gram + kweek op Legionella specifiek aanvragen: gevoeligheid tot 80%.

Inhoud - Index -

14

Antigeen in urine Sneltest op antigeen Legionella pneumophila type 1 heeft hoge sensitiviteit en specificiteit bij ernstige Legionella pneumonie. Is alléén geschikt bij duidelijke pneumonie. Test is niet bruikbaar voor patiënten die zich grieperig voelen en ongerust zijn over Legionella infectie. Serologie Antistoffen ontstaan na 2-3 wk. Eerste serummonster is daarom vaak negatief. Soms duurt het 12 wk voordat significante titerstijging aantoonbaar is. PCR Is nog in ontwikkeling. • Therapie • Therapie pneumonie


Inhoud - Index -

13

Leptospirosis Leptospira interrogans Spirocheet die voorkomt bij bijna alle zoogdieren, sommige vogels en reptielen. Ruim 200 serovars (serotypen) bekend die elk relatie hebben met bepaalde gastheer. Voorkeur voor nierweefsel en wordt door gastheer via urine uitgescheiden. Leptospira kan zich goed handhaven in warm oppervlaktewater: grote rol bij verspreiding. In Nederland komen in zwemseizoen (warm oppervlaktewater + intensief contact met water) meeste infecties voor. Risicogroepen Waterrecreanten (50%) en mensen die beroepsmatig veel met dieren en/of oppervlaktewater in contact komen. Endemisch in tropen en subtropen, vooral tijdens regenseizoen. Eenderde van nederlandse cases tijdens jungle-tracking, rafting, caving, e.d. in tropen opgelopen. • Etiologie Ziekte van Weil L. icterohaemorrhagiae (rat) en L. copenhageni (rat). Melkerskoorts L. hardjo (rund): in Nederland zeldzaam. Modderkoorts L. grippotyphosa (veldmuis en muskusrat). Pathologie Infectie via huidlesies of intacte slijmvliezen door besmette urine of door met urine besmet water. Nadat de Leptospira actief binnen gedrongen is vermenigvuldigt zij zich in de bloedbaan, liquor en oogvocht. Na paar dagen koorts, hoofdpijn, braken, spierpijn en conjunctivitis. Door infectie capillaire endotheelcellen ontstaat systemische vasculitis waardoor Leptospira in bijna alle organen en weefsels terecht komen. Door bloedingen, ischemie en necrose binnen deze organen en weefsels ontstaat breed spectrum aan mogelijke symptomen. Vaak ontstaat meningitis, hepatitis, nefritis en myositis met als gevolg hoofdpijn, geelzucht, verminderde nierfunctie en spierpijn. Na 1 wk verdwijnen Leptospira uit bloedbaan en weefsels m.u.v. nierweefsel, waarin zij zich langer handhaven. Na genezing treedt volledig herstel op. • Klinisch beeld Weinig specifiek. Symptomen afhankelijk van geïnfecteerde organen en ernst van infectie. Vaak wordt eerst aan virale infecties gedacht zoals influenza, hepatitis, dengue, gele koorts en virale hemorrhagische koorts. Incubatieperiode is 1-2 wk. Subklinisch beeld 90% heeft milde koorts met hoofd- en spierpijn gedurende 3-5 dg. Diagnose meestal achteraf via serologie. Sepsis 10% heeft septisch beeld met acute hoge koorts (100%), ernstige hoofdpijn (95%), spierpijn (80%), conjunctivitis (35%), braken (40%), faryngitis (20%), geelzucht (10%), meningeale prikkeling (50%). Altijd milde proteïnurie met leukocyten. Volledig herstel na 1 wk is regel

Inhoud - Index -

14

Ziekte van Weil Ernstig toxisch beeld met acuut leverfalen, acuut nierfalen en nierbloedingen, myocarditis, shock. Ontstaat tweede week na enige dagen verbetering: bifasisch beeld. Wordt bijna steeds door L. icterohaemorrhagiae veroorzaakt. Mortaliteit is 5 - 20%. • Diagnose Klinisch Diagnose wordt klinisch gesteld waarna direct tetracycline of penicilline gegeven wordt in afwachting van bevestiging door serologie. Ook denken aan Malaria en Rickettsia. Kontakt oppervlakte water (zwemmen, kajakken, rafting) is aanwijzing, evenals beroep (boer, veterinair, jager). Serologie patiënt <10 dg ziek 1 buis EDTA of heparine bloed 1 buis stolbloed patiënt >10 dg ziek 1 buis stolbloed Kweek Leptospira kan eventueel uit bloed en urine gekweekt worden. Dit kan tot 16 wk duren, waarbij de sensiviteit laag is. Sneltest Sinds kort zijn er sneltesten op de markt die IgM antistoffen tegen Leptospira aantonen. Ze zijn geschikt om acute en recente infecties aan te tonen. Sensitiviteit en specificiteit: 86 - 94%. • Therapie Doxycycline heeft voorkeur als dubbelinfectie met Rickettsia mogelijk is: in Thailand 50%. Rickettsiae zijn niet gevoelig voor bèta-lactam antibiotica. SWAB - penicilline

4x 1,5 milj E/dg iv: 5-7 dg

SWAB - amoxicilline

3x 750 mg/dg po: 5-7 dg - doxycycline 1x 200 mg/dg po: 5-7 dg

Opmerkingen Evenals bij andere spirocheten (zoals Treponema pallidum) kan Jarisch-Herxheimer reactie optreden. Na start therapie wordt Leptospira nog enige tijd via urine uitgescheiden: besmettingsgevaar. Profylaxe Eventueel voor reizigers/watersporters in endemische gebieden. • doxycycline 1x 200 mg oraal, éénmaal per week

Links • • • •

Inhoud Index Hepatitis Koorts na reis

Inhoud - Index -

13

Listeria monocytogenes Komt vrij in natuur voor, zowel in grond als in water en is zoönose bij vee: groente, vis, kip en rundvlees zijn vaak besmet. Bij 5% volwassenen (tijdelijk) in feces aantoonbaar. Waarschijnlijk krijgt iedereen via voedsel regelmatig Listeria binnen. Groeit goed bij 4-10 °C, kan tegen 10% zout en zuur milieu (pH 5): repliceert zich goed in vleeswaren en verse zachte kazen die gekoeld bewaard worden: vaak besmettingsbron. Intracellulair Groeit intracellulaire pathogeen. Onttrekt zich aan humorale afweer: cellulaire immuniteit is belangrijk. CZS - placenta Sterke affiniteit voor CZS en placenta: 20% meningitis bij neonaten en bij ouderen (>65 jr),  2% van doodgeboren foetussen. Risicofactoren • zwangerschap • bejaarden • diabetes mellitus • langdurige glucocorticoïde behandeling • nieren leveraandoeningen. • Klinisch beeld Gastro-enteritis Soms diarree met matige koorts, misselijkheid en braken. Sepsis en/of meningitis Bij verlaagde weerstand, zwangerschap, neonaten en ouderen kan ernstige sepsis en/of meningitis ontstaan: 20-25% mortaliteit. zwangerschap Tijdens zwangerschap ontstaat verlaging van cellulaire immuniteit. Eventuele infectie meestal in 26e-30e week. Griepachtig beeld met koorts en rugpijn; soms lijkend op pyelonefritis. Listeria is aan te tonen via bloedkweken. neonaat • begint met chorio-amnionitis; kan tot septische abortus leiden • early-onset sepsis met gedissemineerde abcessen in organen • late-onset meningitis die 1-4 wk postpartum ontstaat. verlaagde weerstand Bij verlaagde weerstand en bejaarden meestal bacteriëmie zonder duidelijke focus; eventueel gevolgd door meningitis. Meestal dit voorafgegaan door periode met diarree, misselijkheid, braken en koorts: darminfectie die systemisch wordt. • Diagnose Liquor Door intracellulaire groei is gevoeligheid Grampreparaat laag: 5-35%. Bloed Bloedkweek is vaker positief dan liquor.

Inhoud - Index -

14

Doordat Listeria morfologisch op difteroïde staaf lijkt wordt isolatie soms als verontreiniging beschouwd. Feces Niet zinvol omdat bij 5% gezonden volwassen Listeria in feces aangetoond kan worden. • Therapie - preventie SWAB - meningitis Listeria monocytogenes: - amoxicilline 6x 2000 mg/dg iv: 2-6 wk, eventueel + - gentamicine 1x/dg iv: 3-7 dg SWAB - bij

amoxicilline allergie: 3x 960-1920 mg/dg iv: 2-6 wk

- co-trimoxazol

Opmerkingen Gezien grote affiniteit Listeria voor CZS: antibiotica in doses geven die afgestemd zijn op eventuele meningitis. Duur therapie bij bacteriëmie is 2 wk, bij meningitis minstens 3 wk. Cefalosporine is niet werkzaam tegen Listeria. Preventie • geen rauw vlees • groente goed wassen, hou vlees en groente gescheiden • tijdens koken regelmatig handen, messen en snijplank wassen • geen ongepasteuriseerde melkprodukten gebruiken • vermijdt zachte kazen: feta, Brie, Camembert, blauwe schimmel: geen risico bij harde kazen, roomkaas en yoghurt. • geen gekoelde vleeswaren of etenswaren eten tenzij eerst verhit.


Inhoud - Index -

13

Moraxella catarrhalis 50% schoolgaande kind en 7% volwassene: Moraxella als commensaal in bovenste luchtwegen. Otitis media Na Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae derde oorzaak otitis media bij kind. Sinusitis Vaak geïsoleerd bij acute en chronische sinusitis. Tracheobronchitis, Pneumonie Acute exacerbaties chronische bronchitis, purulente tracheobronchitis en pneumonie • Klinisch beeld Milde pneumonie zonder bacteriëmie. Meerderheid is >50 jr en hebben COPD (75%) waarvan eenderde tevens longkanker. Meesten vertoonden tevens ondervoeding. Moraxella wordt niet gevonden bij personen met pneumonie, die vooraf gezond waren. Pneumonie door Moraxella duidt vaak op ernstige onderliggende aandoening: bijna 50% overlijdt binnen 3 mnd. • Therapie • Therapie pneumonie


Inhoud - Index -

13

MRSA • Methicilline Resistente Staphylococcus aureus Methicilline vertegenwoordigt bêta-lactamgroep bij testen op resistentie. Bêta-lactam antibiotica (penicilline en daarvan afgeleide antibiotica) zijn veel actiever tegen Staphylococcus aureus dan andere antibiotica. Door bêta-lactamase produktie is nog maar 5-10% van S. aureus gevoelig voor penicilline, het actiefste antibioticum. Bêta-lactambinding Het mecA-gen in MRSA zorgt voor sterk verlaagde binding van bêta-lactam antibiotica: resistent voor penicilline, floxapen, cefalosporines, monobactams en carbapenems. HA-MRSA Hospital Acquired MRSA is tevens resistent tegen andere typen antibiotica, soms alleen vancomycine nog bruikbaar. Geeft vooral bacteriëmie, luchtwegen urineweginfecties. CA-MRSA Community Acquired MRSA is meestal alleen methicilline resistent. Genotypische en fenotypisch anders dan bekende HA-MRSA stammen. Geeft vooral huiden wekedelen infecties. Toename CA-MRSA geeft problemen bij blind behandelen met bêta-lactam antibiotica en bij definitie risicogroepen voor opname. • MRSA screening Prevalentie MRSA Door strikt beleid is in Nederland de prevalentie slechts 0,5%. Elders is prevalentie veel hoger: België: 25%, Frankrijk: 33%, Portugal, Spanje en Italië: >50%. Preventie Risicopatiënt wordt bij opname in strikte isolatie gelegd totdat inventarisatiekweken negatief (blijken te) zijn. Deze strikte isolatie is voor de patiënt zelf en voor verpleging een zware belasting. Daarom van belang om risicopatiënt reeds voor opname te screenen. Risicogroepen • patiënt die in de afgelopen 3 mnd in het buitenland: • langer dan 24 uur in ziekenhuis heeft gelegen • is geopereerd • een katheter, drain, intravasale lijn of dialyse heeft gekregen • een lesie zoals wond, furunkel of abces heeft opgelopen • patiënten die recent in nauw contact was met MRSA-drager(s) • patiënt uit instelling met een actuele MRSA-epidemie • recent (<3 mnd) adoptiekind uit buitenland. Beperking tot 3 mnd is twijfelachtig bij patiënt met lesie uit buitenland: in lesies (zoals osteomyelitis) kan MRSA zich jarenlang handhaven. • Inventarisatie kweken Wanneer? Resultaat van inventarisatiekweken is pas na 3-5 dg bekend: neem kweken 1 wk voor de opname af. Indien dit niet kan geldt dat elk tijdstip vóór de opname tijdwinst betekent.

Inhoud - Index -

14

Hoe? Afnamesets voor banale kweek gebruiken. Apart afnemen: • beide neusvleugels aan de binnenkant uitstrijken • keeluitstrijk: beide farynxbogen met tonsillen • perineum uitstrijk • kweek van alle eventueel aanwezige wonden / huidlesies • urine: alleen indien urinecatheter in gebruik. Op aanvraagformulier MRSA kweek aankruisen. • Therapie dragerschap SWAB - ongecompliceerd dragerschap: - mupirocine neuszalf 3x/dg lokaal: 5 dg - huid en haren dagelijks met desinfecterende zeep wassen - chloorhexidine zeep oplossing 40 mg/ml of betadine shampoo 75 mg/ml SWAB - gecompliceerd

dragerschap bij een mupirocine gevoelige MRSA: - systemische behandeling gedurende minstens 7 dg met combinatie van 2 middelen, keuze wordt primair bepaald door de in vitro gevoeligheid van de betreffende MRSA - verder mupirocine neuszalf en overige adviezen zoals bij ongecompliceerd dragerschap

SWAB - behandeling

van gecompliceerd dragerschap bij een mupirocine verminderd gevoelige of resistente MRSA: raadpleeg centrum met specifieke deskundigheid.

Opmerking Om herbesmetting te voorkomen is het zinvol om dagelijks kleding, ondergoed en beddengoed te verschonen: wassen bij 60°C. Controle kweken 2-3 dg na afloop therapie opnieuw inventarisatie kweken afnemen. Controle kweken 2x herhalen met 1 wk interval. Overleg wanneer controlekweken positief blijven.

Links • Inhoud • Index • Staphylococcae

Inhoud - Index -

13

Mycobacteria • Tuberculose • NTM: non tuberculeuze mycobacteria Mycobacterium leprae Frekwentst in India, Brazilië en Indonesië. Sinds 1981 multidrug therapie voor lepromateuze vorm van lepra: 12 mnd dapsone+rifampicine+clofazimine. Voor tuberculoïde lepra: 6 mnd dapsone+rifampicine. Daardoor afname van 5 miljoen (1985) tot 0,2 miljoen (2008). Probleem bij opsporen: lange incubatietijd (tot 10 jr) en sociaal stigma waardoor patiënt zich niet meldt. Preventie Eenmalige dosis rifampicine aan contactpersonen zou infectie voorkomen. Onderzoek naar vaccin is gaande. Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis M.A.P. is oorzaak van Johne’s disease bij runderen. Chronische, progressieve, granulomateuze ontsteking van darm die sprekend lijkt op ziekte van Crohn. MAP is resistent tegen klassieke anti-tuberculostatica en kan pasteurisatie melk en zuivering drinkwater overleven: mogelijk wordt mens regelmatig besmet met MAP. Er is associatie gevonden tussen MAP en ziekte van Crohn: • tot 90% met PCR op MAP-DNA • tot 70% met in-situ hybridisatie op MAP-DNA • tot 100% met RT-PCR op MAP-RNA Maar er is ook een relatie gevonden tussen Adherent Invasive E. coli (AIEC) en de ziekte van Crohn. Ziekte van Crohn Aantal bevindingen wijzen op verminderde of ontregelde response darmmucosa op bacteriën: • pathologie van “chronic granulomatous disease” en “chronic variable immunodeficiency” lijken op Crohn pathologie. • verminderde fagocytose in biopten van patiënten met Crohn. • klinische verbetering o.i.v. antibiotica m.n. antimycobacteriële middelen • associatie met genomen die de “innate immune recognition” van intracellulaire bacteriën reguleren. Hierdoor worden bacteriën die darmmucosa doorbreken vertraagd of onvolledig opgeruimd waardoor chronische infectiepockets in darmwand ontstaan. De vraag is of MAP en AIEC al dan niet in samenwerking deze situatie luxeren.


Inhoud - Index -

13

Mycoplasma pneumoniae • Etiologie Verspreidt zich epidemisch (elke 3-5 jr) en via lokale uitbraken zoals in scholen en gezinnen. Meestal schoolgaande kinderen en adolescenten. Transmissie via aerosolen van persoon op persoon. • Klinisch beeld Incubatietijd is 2-3 wk. Begint vaak met hoofdpijn of buikklachten, meestal geen loopneus. Koorts, arthralgie en hoesten. Ontstaat minder abrupt en is milder dan pneumokokken pneumonie. Meestal tracheobronchitis, vaak tezamen met symptomen bovenste luchtweginfectie. Kan ook pneumonie veroorzaken met een niet-produktieve hoest: atypische pneumonie. Complicaties Relatief vaak extrapulmonale complicaties zoals huiduitslag, aseptische meningitis, hemolytische anemie, hepatitis en myocarditis. • Diagnose Zowel serologie als koude agglutinatietest zijn beperkt betrouwbaar. Meestal wordt diagnose op klinisch beeld gesteld, waarna deze achteraf door serologie bevestigd wordt. • Therapie • Therapie pneumonie


Inhoud - Index -

13

Neisseria gonorrhoeae • Gonorroe Alleen bij mens. Asymptomatische infecties zijn reservoir. Lokaties • tractus urogenitalis • rectum • farynx: Faryngitis gonorroe • conjunctiva: perinataal of auto-oculatie • systemische infectie met arthritis en/of huiduitslag. Man Meestal urethritis met purulent exudaat en dysurie. Komt ook in rectum (30%) en farynx (20%) voor: vooral homoman. Vrouw Komt met afnemende frekwentie voor in cervix, urethra, rectum (bij vrouw vaak auto-inoculatie) en farynx. Cave 10-20% vrouw krijgt tevens PID: uitsluiten. Bij salpingitis risico op infertiliteit en ectopische zwangerschap. Neonaat Besmetting tijdens partus: Conjunctivitis. Kind >1 jr Indien gonorroe dan waarschijnlijk sexueel misbruik. • Klinisch beeld Na 2-7 dg ontstaat dysurie en urethrale, purulente, secretie. Indicaties onderzoek 10-20% man en 30-60% vrouw: asymptomatisch. Naast klinisch beeld is ook risicogedrag indicatie voor onderzoek. • Urethritis - cervicitis • PID • Faryngitis • Proctitis • Epididymitis • Neonatale conjunctivitis • wisselende, onbeschermde, sexuele contacten • sexueel contact met bewezen gonorroe. Bewezen gonorroe motiveert de partner(s) voor therapie. Meegeven therapie voor partner is effectief. Vrouwelijke partner adviseren tot verder onderzoek i.v.m. mogelijke complicaties. Gonorroe + Chlamydia 20% man en 40% vrouw hebben tevens Chlamydia trachomatis: naast gonorroe ook op Chlamydia testen en behandelen. Andere SOA: ook Lues, syphilis, HBV en HIV overwegen.

Inhoud - Index -

14

• Diagnose DNA-test Ochtendplas of minstens 2-4 uur niet plassen voor afname. Urine dient alleen als spoelvloeistof voor secretie en epitheel urethra: eerste 5-10 ml opvangen (eerste straal). Bij vrouw geeft cervixuitstrijk beter resultaat dan urine i.v.m. korte urethra. Kweek Is geen routine meer: overleg met arts-microbioloog. Grampreparaat Bij man gevoelig: 95-100%. Bij vrouw is gevoeligheid slechts 50-60%. • Therapie Direct na afname testen. Indien gonorroe verdacht dan ook chlamydia therapie. Therapie gonorroe SWAB - ceftriaxon 500 mg im: eenmalig, ook bij zwangeren - cefotaxim 1000 mg im: eenmalig, tweede keus SWAB - penicilline


- ciprofloxacine

SWAB - gedissemineerde

gonorroe: - ceftriaxon 1x 1000 mg/dg iv: 10 dg, indien gevoelig na 3 dg omzetten naar  ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 7-10 dg

Therapie Chlamydia SWAB - azitromycine 1x 1000 mg po: eenmalig, ook bij zwangeren bruikbaar SWAB - doxycycline


SWAB - amoxicilline


• Azitromycine is beperkt effectief tegen gonorroe: 90%. Partner(s) 6 mnd terugrekenen. Eventueel blind behandelen. Controle Bij blijvende klachten en/of symptomen: Advies CDC.

Links • • • •

Inhoud Index SOA Chlamydia trachomatis

Inhoud - Index -

13

Neisseria meningitidis • • • •


Meningokok: serotype A, B en C Mens is enige reservoir: 5-10% heeft N. meningitidis in nasofarynx. Tijdens deze tijdelijke (weken tot jaren) kolonisatie ontstaat immuniteit tegen betreffende serotype. Het ontstaan van antistoffen wijst op dynamisch evenwicht tussen aanvalskracht meningokok en afweer: infectie als via contactbesmetting virulente variant opgelopen wordt. Hoewel velen gekoloniseerd zijn heeft slechts kleine subpopulatie de virulente variant. Door ontstaan van immuniteit tijdens dragerschap, komen tijdens epidemie alleen in eerste 2 wk clusters van infecties voor. • Etiologie >95% is sporadische infectie, soms clusters tijdens epidemie. Serotype B en C veroorzaken de meeste infecties in Amerika en Europa. Serotype A en C domineren in Afrika en Azië. In droge seizoen komen epidemieën serogroep A in savanah gordel vanaf Senegal tot Ethiopië. Infectie in Nederland: 60% serotype B en 35% serotype C. Transmissie Van persoon op persoon via direct contact met besmet speeksel of via inademen van besmette druppels. Niezen en hoesten door virale luchtweginfecties bevorderen de verspreiding. • Klinisch beeld Hemorrhagische koorts Endotoxine produktie en autolysis veroorzaken acute shock, intravasale stolling en bloedingen. 10% mortaliteit. Meningitis: 50% Snelle ontwikkeling ernstige klachten: binnen enkele uren. Koorts gevolgd door tekenen sepsis, daarna hemorrhagische huiduitslag, verlaagd bewustzijn en tekenen meningitis. Kind • eerste 4-6 uur weinig specifiek: koorts, misselijkheid, braken • binnen 8-10 uur vaak (72%) tekenen van sepsis: • pijn in benen, niet willen staan/lopen • koude handen en voeten • abnormale huidskleur: bleek, vlekkerig • binnen 12-15 uur tekenen meningitis en petechiën: 42-70% • binnen 15-24 uur epilepsie, delirium, bewusteloosheid. Sepsis: 5-20% Acute koorts met petechiën. Vaak tezamen met hypotensie, bijnierbloedingen en multiorgan failure: Waterhouse-Friderichsen syndroom. Luchtweg infectie: 5-15% Soms gemist, wanneer isolatie meningokok als commensaal gezien wordt.

Inhoud - Index -

14

Focale infecties Soms conjunctivitis, otitis media, epiglottitis, arthritis, urethritis of pericarditis. • Diagnose Bij kind zijn tekenen van sepsis vaak (72%) belangrijke signalen: • pijn in benen, niet willen staan / lopen • koude handen en voeten • abnormale huidskleur Bij volwassenen zijn koorts met meningeale prikkeling, petechiën en/of veranderingen in bewustzijn de belangrijkste aanwijzingen Liquor Grampreparaat: snel en betrouwbaar voor diagnose meningitis. Kweek: opbrengst 80-90%. Antigeen agglutinatie: vaak fout-negatieve resultaat, vooral bij serogroep B. Serotypering: na isolatie wordt liquor plus stam opgestuurd naar Nederlands Referentielaboratorium Bacteriële Meningitis te Amsterdam voor bepaling van serogroep en subtype. Bloedkweek Opbrengst 50-60%. Keel/sputum Daar tot 10% dragerschap voorkomt geeft dit geen relevante informatie. PCR Is in ontwikkeling. Probleem is kans op fout-positieve resultaten, gezien dragerschap. • Therapie - preventie Bij klinische verdenking direct antibiotica geven. Direct opname: indien transport langer dan 1 uur eerst penicilline iv geven. SWAB - penicilline

12-24 milj E/dg iv: 7dg

SWAB - bij

penicilline allergie: - ceftriaxon 2x 2000 mg/dg iv: 7 dg - cefotaxim 4-6x 2000 mg/dg iv: 7 dg

SWAB - chemoprofylaxe

van contacten kan geïndiceerd zijn, met als doel voorkoming van ziekte door eliminatie van dragerschap bij contacten van de index patiënt.

LCI protocol http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/meningokokkose/index.jsp Profylaxe Liefst binnen 24 uur: tot 7 dg na contact zinvol. Betreft gezinscontacten, gezamenlijk eten en slapen in dezelfde ruimte, speekselcontacten, in de voorafgaande week. Risico infectie gezinslid is 3-4%. • rifampicine 2x 600 mg/dg po: 2 dg, 75-90% effect kind 3 mnd-12 jr: 2x 10 mg/kg/dg po: 2 dg neonaat-3 mnd: 2x 5 mg/kg/dg po: 2 dg • ciprofloxacine 1x 500 mg po eenmalig, 95% effect • ceftriaxon 1x 250 mg im eenmalig, 95% effect kind <16 jr 1x 125 mg im eenmalig

Inhoud - Index -

15

Opmerking Wanneer de patiënt penicilline gekregen heeft dient patiënt alsnog profylaxe te krijgen: penicilline werkt niet tegen dragerschap. Vaccinatie Conjugaat vaccin tegen serogroep C. Wordt eenmalig in combinatie met het BMR-vaccin op leeftijd van 14 mnd gegeven. Kapsel polysaccharide serogroep B lijkt op antigenen die voorkomen in het CZS, lever, hart en nieren. Ze zijn daardoor weinig immunogeen en geven risico op auto-immuunreacties.


Inhoud - Index -

13

NTM • • • •


Non-tuberculeuze Mycobacteria, Atypische mycobacteria Veel minder virulent dan tuberculose. Vrijlevende bacteriën in grond en in water i.t.t. M. tuberculosis complex en M. leprae. NTM vaak als commensaal of kolonisator in luchtwegen, in feces en op huid. I.t.t. tuberculose, waarbij het aantonen van één tuberkelbacil al belangrijk is, heeft isolatie van NTM maar beperkte betekenis: tenzij bij herhaling en met bijpassend ziektebeeld. • Etiologie Langzame groei • M. kansasii, M. marinum, M. gordonae. Snelle groei • M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus. M. avium complex • M. avium, M. intracellulare, M. scrofulaceum. Transmissie NTM besmetting vanuit omgeving: geen transmissie van persoon tot persoon. Omdat NTM vaak vooraf gegaan wordt door gastro-intestinale symptomen en intestinale mucosa vaak geïnfecteerd is wordt aangenomen dat meeste NTM via darm worden opgelopen: m.u.v. directe inoculatie huid. • Klinisch beeld Huid en weke delen Door directe inoculatie, vaak: • M. marinum • M. ulcerans. Lymfadenitis Cervicale lymfadenitis bij kind 1-5 jr door Mycobacteria is meestal M. tuberculosis, soms: • M. avium complex • M. scrofulaceum • M. malmoense. Pijnloze zwelling van lymfeklieren die vaak na enige tijd abcederen, waarbij fistelvorming optreedt. Kind is niet ziek en heeft geen koorts. Pneumonie Bij ouderen met onderliggende longaandoening, vaak: • M. avium complex • M. kansasii. Gedissemineerde infectie Bij immuungecompromitteerden, zoals HIV, naast M. tuberculosis ook:

Inhoud - Index -

14

• M. avium complex. • Diagnose NTM testen specifiek aanvragen. Auramine/ZN + kweek Omdat NTM overal in milieu voorkomt heeft isolatie uit materiaal dat niet steriel is (sputum, urine, feces, huid) beperkte (5%) betekenis; zeker bij patiënt met normale afweer. NTM komt zo vaak als kolonisator voor, dat aantonen pas betekenis krijgt bij herhaalde isolatie in combinatie met klinisch beeld dat bij NTM-infectie past. Isolatie uit steriel materiaal heeft wel betekenis. Bloedkweek BD Bactec MYCO/F Lytic bloedkweekfles gebruiken. Bij symptomatische patiënt is bloedkweek bijna steeds positief (m.u.v. lymfadenitis en huidinfectie). 2-3 sets bloedkweken meestal voldoende. Beenmerg Bij negatieve NTM-bloedkweek is beenmerg meestal ook negatief. Genprobe Na aankweek wordt genprobe toegepast waarmee belangrijkste Mycobacteria snel gedetermineerd kunnen worden. Huidtest Er bestaan specifieke huidtesten voor M. avium, M. kansasii en M. scrofulaceum. • Therapie Gedissemineerde M. avium complex • rifabutine 1x 300-600 mg/dg po + claritromycine 1x 1000 mg/dg po + ethambutol 1x 900 mg/dg po Pneumonie M. kansasii Dezelfde therapie als tuberculose: duur 18-24 mnd Lymfadenitis M. avium complex, M. scrofulaceum Chirurgisch verwijderen nadat tuberculose uitgesloten is. Eventueel: • claritromycine suspensie 2x 15 mg/kg/dg po + ethambutol 1x 15-25 mg/kg/dg (cave neuritis optica bij jong kind) of rifampicine 1x 600 mg/dg po: 3 mnd Huidinfectie M. marinum Geneest vaak spontaan. Bij persisterende infectie of disseminatie: • claritromycine 1x 1000 mg/dg po + rifampicine 1x 600 mg/dg po: 3 mnd Huidinfectie M. ulcerans Chirurgisch verwijderen.

Inhoud - Index -


15

Inhoud - Index -

13

Rickettsia Rickettsia, Rochalimaea, Coxiella Intracellulaire bacterien, die zowel arthropoden als mensen infecteren. Epidemische typhus Rickettsia prowazekii transmissie door kleerluis (Pediculus humanus). Vooral tijdens oorlog, hongersnoden en in vluchtelingenkampen. Mortaliteit: 20-50% door slechte conditie. Endemische vlektyphus Rickettsia typhus. Knaagdier is normale gastheer, mens soms. Transmissie via vlo. Scrub typhus Orientia (vroeger Rickettsia) tsutsugamushi. Transmissie door mijten (chiggers) die op hoge grassen zitten in Zuid Oost Azië. Spotted fever Rickettsia rickettsii (Rocky Mountain spotted fever), Rickettsia conorii (Mediterrane tick typhus) en Rickettsia africae (African tick typhus). Mens toevallige gastheer. Trench fever Loopgraven koorts. Transmissie door kleerluis. Q-koorts Coxiella burnetii. Transmissie door inhalatie van besmette aerosolen afkomstig van besmet vee. • Klinisch beeld Symptomen trias • koorts • hoofdpijn • huiduitslag: m.u.v. Q-koorts, Naast acute koorts en hoofdpijn meestal ook lymfadenopathie, huiduitslag, leucopenie en trombopenie. Hoge koorts door bacteriëmie waarbij bakterie zich in alle weefsels verspreidt. Hemorrhagische koorts: door beschadiging van endotheel ontstaan capillaire bloedingen en micro-infarcten in allerlei organen. Epidemische typhus Na incubatietijd van gemiddeld 12 dg ontstaat acuut hoge koorts, ernstige hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid en braken. Koorts blijft continu hoog. Hemorrhagische conjunctivitis en gezicht is opgezwollen. De patiënt is apathisch en depressief. Na 2-4 dg koorts ontstaat huiduitslag die hemorrhagisch kan worden. Er is vaak constipatie en soms paralytische ileus. • Diagnose Op klinisch beeld, waarna direct tetracycline geven in afwachting van serologische bevestiging. Eschar Pijnloze insectenbeet met donkere korst (eschar) is belangrijke aanwijzing: niet aanwezig bij Rocky Mountain spotted fever.

Inhoud - Index • Therapie-preventie SWAB - doxycycline 2x 100 mg/dg po: 5-7 dg SWAB - kind

<8 jr: - claritromycine 2x 7,5 mg/kg/dg po: 7 dg

Profylaxe • doxycycline 2x 100 mg po, éénmaal per week

Links • • • •

Inhoud Index Koorts na reis Coxiella burnetii

14

Inhoud - Index -

13

Salmonellae Salmonellose Via dierlijke feces verspreid: gevogelte en vee. Uitzondering: S. enteritides die kippenovaria infecteert waardoor eieren inwendig besmet worden. • Klinisch beeld Naast gastro-enteritis kan Salmonella ook vasculaire infecties en osteomyelitis veroorzaken. Gastro-enteritis • Diarree Na incubatietijd van 1-3 dg ontstaat acute diarree met misselijkheid, braken, buikkrampen en soms koorts. Meestal na 3-7 dg over. • Diagnose Feceskweek op Salmonella. • Therapie In normale omstandigheden geen antibiotica, wel bij: • ouderen (>50 jr) • prothese, klepaandoening, ernstige atherosclerose (vasculaire infecties) • maligniteit, uremie • Therapie diarree

Links • • • •

Inhoud Index Diarree Buiktyfus

Inhoud - Index -

13

Salmonella typhi Buiktyfus • Etiologie • Klinisch beeld • Diagnose • Therapie Salmonella typhi S. typhi en S. paratyphi specifiek voor mens. Verspreiding via menselijke feces: bijna altijd terug te voeren naar een andere persoon. In westerse wereld sporadisch bij reizigers. Endemisch in India, Indonesië, Afrika en in Midden en Zuid Amerika. • Etiologie • Salmonella typhi Milder ziektebeeld door: • Salmonella paratyphi A • Salmonella paratyphi B: S. schottmuelleri • Salmonella paratyphi C: S. hirschfeldii Pathologie Na inslikken repliceert S. typhi in dunne darm, waarna invasie darmwand naar lamina propria en mesenteriale lymfeklieren. Via lymfebanen primaire bacteriëmie waarbij reticulo-endotheliale systeem wordt geïnfecteerd. Gedurende 1-2 wk repliceert S. typhi zich aldaar, waarna secundaire bacteriëmie ontstaat waarbij m.n. lever, milt, beenmerg, galwegen en plaques van Peyer worden geïnfecteerd. Tijdens deze fase ontstaan systemische symptomen. Galblaas vormt reservoir die darminhoud continu besmet. • Klinisch beeld Is systemische infectie waarbij koorts en hoofdpijn enige symptomen kunnen zijn. Diarree meestal kortdurend, soms zelfs constipatie. Incubatietijd: 7-14 dg. Begint met griepachtig beeld met koorts, doffe hoofdpijn, malaise, anorexie, misselijkheid, vage buikklachten, spierpijn en droge hoest. Trias koorts, hoofdpijn en buikklachten • Koorts: ontstaat geleidelijk (verschil met Dengue virus en Rickettsia) en persisteert op 3940°C. Vaak relatieve bradycardie. • Hoofdpijn: ontbreken hoofdpijn pleit tegen buiktyfus. • Buikklachten: volwassenen vaak constipatie, kinderen meestal diarree. • Rose spots: bij blanken soms (5-30%) “rose spots” zichtbaar op buik en thorax. Kleur verdwijnt tijdelijk door druk. • Cerebrale symptomen: apathie, verwardheid. Complicaties Bij 10-15% ontstaan na 2 wk complicaties, zoals gastro-intestinale bloeding (10%), intestinale perforatie en encefalopathie. Dragerschap Bij 1-4% is S. typhi >1 jr in gal en darm aanwezig. Meestal bij galstenen, vrouwen en ouderen.

Inhoud - Index -

14

• Diagnose Beeld is weinig specifiek. Anamnese reis is vaak aanwijzing. Cave: bij koorts na verblijf in de tropen ook aan malaria denken. Kweek Beenmerg geeft beste resultaat, vooral na antibiotica gebruik. Feces, indien diarree: 30% Bloed: 60-80% Beenmerg: 80-95% Widal Heeft beperkte waarde. Gezonde personen uit endemisch gebied of gevaccineerden kunnen sterk positieve Widal hebben. • Therapie SWAB - ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 2 wk - ciprofloxacine 2x 400 mg/dg iv: 2 wk - ceftriaxon 1x 2000 mg/dg iv: 2 wk - cotrimoxazol 2x 960 mg/dg iv/po: 2 wk SWAB - kind

< 1 mnd: - cefotaxim

Opmerking Bij ernstig ziektebeeld geeft direct toedienen dexamethason sterke verlaging in mortaliteit. Relaps Ongeveer 2 wk na therapie ontstaat er soms relaps met milder ziektebeeld: hetzelfde antibioticum opnieuw geven. Controle Kweken feces en urine. Op dragerschap controleren, zeker indien werkzaam in voedingsindustrie en restaurants. Daar uitscheiding onregelmatig plaats vindt dienen minstens 3x kweken negatief te zijn. Dragerschap Indien S. typhi na 6 wk nog aantoonbaar is in feces of urine. • dragerschap via feces vaak op basis van galstenen • dragerschap via urine vaak op basis van Schistosoma-infectie. SWAB - ciprofloxacine SWAB - 3


wk na therapie controlekweek.

Vaccin Beperkte immuniteit: maximaal 70% gedurende 3 jr.

Links • Inhoud • Index • Koorts na reis

Inhoud - Index -

13

Shigella Shigella boydii, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella sonnei • Etiologie Alleen bij mens voor: reservoir. Transmissie van persoon op persoon via besmette feces: meestal kind. Zeer besmettelijk: veel secundaire infecties in gezin of dagverblijf. • Klinisch beeld Na 1-2 dg incubatietijd acute diarree dat bloed en slijm kan bevatten tevens buikkrampen en koorts. Meestal na 1 wk over. HUS Shigella dysenteriae kan evenals E. coli O157 het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) geven met acute hemolysis, nierfalen, uremie en gedissemineerde intravasculaire coagulatie. • Diagnose Fecesonderzoek op Shigella. • Therapie Altijd antibiotica: directe overdracht van persoon op persoon, zeer besmettelijk. • Therapie diarree


Inhoud - Index -

13

Staphylococcae • MRSA Staphylococcus aureus Is coagulase positief. Het heeft vele virulentiefactoren waarmee het zich vastplakt aan weefsels en protheses, biofilms vormt, immunologische afweer ontwijkt, cellen en bindweefsel beschadigt en endocytose bevordert waardoor het epitheel- en endotheelcellen binnenkomt Veroorzaakt vaak infecties van de huid, weke delen, botten, gewrichten, endovasculair en vele organen. Is een belangrijke oorzaak van bacteriëmie met metastaserende abcessen en complicaties Sommige toxines kunnen als superallergenen werken waardoor sepsis (hoge koorts, shock, capillaire lekkage en multi-organ failure) ontstaat Dragerschap S. aureus 30-60% is incidenteel en 10-20% chronisch drager van S. aureus: meestal in de neus en soms op het perineum vanwaar uit de huid besmet wordt CNS: coagulase negatieve Staphylococcus S. aureus is per definitie coagulase positief: de andere 32 soorten Staphylococci zijn coagulase negatief. Hiervan veroorzaken 2 soorten vaak infecties: Staphylococcus epidermidis Huidbewoner die zich op lichaamsvreemde materialen kan handhaven: intravasale lijnen, pacemakers, prothesen. Staphylococcus saprophyticus Urineweginfecties bij jonge, sexueel actieve, vrouwen: piek 16-25 jr. • • • •

Klinische beeld S. aureus Furunkel Impetigo Paronychia

Wondinfecties Meestal door S. aureus. Diepe infecties S. aureus veroorzaakt metastaserende infecties, waaronder: • osteomyelitis • arthritis • endocarditis • abcessen in herzenen, longen, nieren en borsten (bij borstvoeding). Pneumonie Bijna steeds secundair na virale luchtweginfectie: influenzae. Scalded skin syndrome Epidermolytische toxine verspreidt zich via bloedbaan waardoor epidermolyse op andere lokaties dan infectie: meestal kleine lesie.

Inhoud - Index -

14

Bulleuze impetigo Gelokaliseerde vorm scalded skin syndrome. Vooral bij neonaten en kind <8 jr. Toxic shock syndrome In jaren ‘80 bekend als de “tamponziekte” omdat het voorkwam bij menstruerende vrouwen die sterk absorberende tampons gebruikten. Wordt veroorzaakt doordat toxines van S. aureus soms als “superallergeen” gaan werken: 5-20% T-cellen aspecifiek gestimuleerd. Er ontstaat massale secretie van cytokinines die, tezamen met andere factoren, zorgen voor diarree, huiduitslag, hypotensie en multi-organ failure. Gastro-enteritis S. aureus repliceert in voedsel dat matig verhit en/of slecht gekoeld is (vleesprodukten, salades, melkprodukten) en produceert daarbij toxines. De toxines zijn hittebestendig en blijven actief ook na kortdurende verhitting. Geen infectie maar echte vergiftiging. Doordat het toxine al geproduceerd is korte incubatietijd: 1-6 uur. Acuut misselijkheid, braken en buikkrampen. Meestal geen koorts en na 1-2 dg over. Diagnose: op klinisch beeld en anamnese. • Misselijkheid, braken • Diagnose Wondinfectie, abces, sputum Grampreparaat en kweek. Bacteriëmie Bloedkweek: meestal binnen 1 dg positief. • aan endocarditis denken wanneer er geen focus gevonden wordt • bij aanwezigheid van protheses onstaan meestal complicaties. Diepe infecties Wanneer abces niet gepuncteerd kan worden, kan diagnose moeilijk zijn: osteomyelitis, endocarditis. Aanwijzing complicatie Na 3 dg adequate therapie neemt koorts niet af en/of blijven bloedkweken positief. • Therapie Drainage is vaak voldoende en essentieel bij chronische abces. • Furunkel • Impetigo • Paronychia Bacteriëmie • flucloxacilline 6x 1 g/dg iv: minimaal 2 wk plus gentamicine 4-5 mg/kg/dg iv: 1-3 dg Opmerking Bij arthritis, osteomyelitis of endocarditis minimaal 4 wk behandelen. Bij verdenking MRSA: vancomycine toevoegen: • vancomycine 2x 1000 mg/dg iv

Inhoud - Index -

15

Oraal Bij langdurige orale therapie, zoals bij osteomyelitis: • ciprofloxacine 2x 750 mg/dg plus rifampicine 2x 300 mg/dg po Penicilline allergie Cefazoline en cefalotin zijn als bêta-lactam antibiotica actiever dan vancomycine. Controle kweken Bij bacteriëmie 2-4 dg na start therapie bloedkweken herhalen. Indien positief: waarschijnlijk complicaties.

Links • • • •

Inhoud Index Bacteriologie MRSA

Inhoud - Index -

13

Streptococcae • • • •

Enterococcus: groep D streptokok Streptococcus agalactiae: groep B streptokok Streptococcus pneumoniae: pneumokok Streptococcus pyogenes: groep A streptokok

Groeperingen stammen uit het verleden doen het type hemolyse bij groei op bloedplaat diende voor determinatie en het serotype belangrijk was omdat er nog geen antibiotica bestonden: behandeling met anti-serum van paard en schaap. Bêta-hemolytisch Groep A, C en G zitten vaak in de nasofarynx: vooral bij kind. Groep A Streptococcus pyogenes: faryngitis, impetigo, cellulitis, roodvonk. Groep B Streptococcus agalactiae: neonatale sepsis en - meningitis, kraamkoorts, urineweg infectie, infectie diabetische ulcera, endocarditis. Groep C Streptococcus equisimillis: cellulitis, bacteriëmie, endocarditis. Groep G Streptococcus canis: cellulitis, bacteriëmie, endocarditis, septische arthritis. Niet-hemolytisch Groep D Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium: urineweg infectie, bacteriëmie, endocarditis. Streptococcus bovis: vaak associatie met coloncarcinoom, bacteriëmie, endocarditis. Alfa-hemolytisch Streptococcus pneumoniae: Vaak kolonisator nasofarynx, vooral bij kind: tot 70%. Viridans groep Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis: endocarditis, tandabces, hersenabces. Milleri groep Streptococcus intermedius, Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus: buikabces, leverabces, hersenabces. Anaerobe streptococcus Peptostreptococcus: sinusitis, pneumonie, empyeem, hersenabces, leverabces.


Inhoud - Index -

13

Streptococcus agalactiae Groep B streptokok: GBS Belangrijkste oorzaak neonatale sepsis en - meningitis in westerse wereld. Daarnaast een oorzaak van kraamkoorts, urineweg infectie, infectie diabetische ulcera, endocarditis. Neonatale sepsis door groep B streptokok • Etiologie • Klinisch beeld • Diagnose • Therapie - preventie • Etiologie Darmflora is reservoir. 15-20% geslachtsrijpe vrouwen is tijdelijk of persisterend vaginaal gekoloniseerd, ongeacht zwangerschap. Besmetting via baringskanaal: 1-2% gekoloniseerde neonaten krijgt sepsis. Risicofactoren • • • • • •

vroeggeboorte: <37 wk langdurig gebroken vliezen: >18-24 uur maternale koorts durante partu: >37,8°C GBS bacteriurie tijdens huidige zwangerschap rectovaginale GBS-kolonisatie bij moeder vrouw die eerder een kind kreeg met GBS-infectie.

30% neonatale GBS-sepsis ontstaat zonder deze risicofactoren. • Klinisch beeld Early onset sepsis 60-70% neonatale GBS-sepsis ontstaat binnen 3 dg na partus, waarvan 95% binnen 24 uur. Vaak tevens pneumonie en meningitis (30%). GBS-early onset sepsis daalt met 80-95% door screening en profylaxe. Late onset sepsis Ontstaat tussen 2-12 wk. Meestal (75%) tevens meningitis. Kan niet voorkomen worden door GBS-screening en profylaxe. • Diagnose Vagina + rectum kweek In 35e - 37e week afnemen: sensitiviteit en specificiteit 90% indien vagina + rectum uitstrijk. Indien alleen vagina-uitstrijk: opbrengst <60%. Bij afname eerder dan 35e week daalt gevoeligheid tot <45%. Strijk met wattenstok rond langs introïtus vaginae en breng de wattenstok daarna 2 cm in het rectum en draai het stokje 360 ° rond. Direct in transportmedium. Vraag specifiek op GBS aan. Sneltest Niet geschikt door te lage gevoeligheid: 15-30%. • Therapie - preventie Antibiotica tijdens zwangerschap zelf is niet zinvol, tenzij bacteriurie.

Inhoud - Index -

14

Antibiotica • GBS-screening positief • GBS-status in 35e - 37e week onbekend, terwijl Risicofactoren aanwezig zijn. Durante partu Minimaal 4 uur voor partus iv geven. Profylaxe is optimaal indien minstens 2 doses gegeven zijn. • penicilline G startdosis 2 miljoen E, daarna 6x 1 miljoen E/dg iv • amoxicilline startdosis 2000 mg, daarna 6x 1000 mg/dg iv Penicilline allergie • clindamycine 3x 900 mg/dg iv • erytromycine 4x 500 mg/dg iv Erytromycine dringt minder goed in placenta door. Indien resistentie tegen clindamycine en erytromycine: • vancomycine 2x 1 g/dg iv Controle Neonaat eerste 24-48 uur observeren op tekenen van sepsis. Antibiotica neonaat Indien profylaxe <4 uur voor partus, bij verdenking op chorioamnionitis of bij tekenen van sepsis.

Links • Inhoud • Index • Gynecologie

Inhoud - Index -

13

Streptococcus pneumoniae • Etiologie • Klinisch beeld • Pneumokokken pneumonie Pneumokok Specifiek voor mens. Belangrijkste oorzaak CAP. Risicofactoren • kind <2 jr en ouderen >65 jr • diabetes mellitus • alcoholisme • ondervoeding. orgaan specifiek • COPD en roken • na virale pneumonie • liquor lek. humorale afweer • HIV: bij AIDS 100x vaker infecties • hematogene maligniteit: lymfoma, myeloma. cellulaire afweer • chronische nieraandoening • chronische leveraandoening • corticosteroïden en immunostatica. miltfunctie • asplenie: anatomisch of functioneel • sikkelcel anemie. • Etiologie 30-70% dragerschap in nasofarynx bij kind <5 jr: 5% bij volwassenen. Meeste infecties bij kind <2 jr en ouderen >65 jr. Bacteriëmie pneumokok per 100.000: 160 bij kind, 5 bij jonge volwassenen en 70 bij >70 jr. Transmissie Persoon op persoon via direct contact besmet speeksel of via inademen besmette druppels. Niezen en hoesten door virale luchtweginfectie verhoogt verspreiding. Pneumokok hecht aan epitheel van nasofarynx waarbij dynamisch evenwicht ontstaat met afweer nasofarynx. Meestal pas infectie nadat epitheel en/of reinigingsmechanisme ervan beschadigd is; door virale infectie (zoals influenza) of door andere oorzaken: roken, COPD, obstructie. Daarom wordt pneumokokken pneumonie niet als besmettelijke ziekte gezien. Polysacchariden in kapsel zorgen ervoor dat pneumokok cellulaire afweer kan ontwijken, wanneer het in buis van Eustachius, sinussen of in bronchi terecht komt. Er zijn 90 serotypen. Milt Milt is belangrijk voor verwijderen van pneumokok uit bloed. Asplenie: 100x vaker bacteriëmie met risico op fulminante sepsis.

Inhoud - Index -

14

• Klinisch beeld Luchtweg infecties Belangrijkste oorzaak luchtweginfecties op elke leeftijd • Pneumonie CAP:20-60% • Otitis media: 40-50% • Sinusitis: 10%. Meningitis • Bacteriële meningitis: 45-50% door pneumokok. Pneumokok en zijn afbraakprodukten roepen heftige ontstekingsreacties op en veroorzaken vasculaire permeabiliteit, waardoor naast abcessen ook oedeem met intracraniale hypertensie ontstaat. Toxische afbraakprodukten persisteren tijdens therapie waardoor hoge mortaliteit (20- 30%) en blijvende neurologische schade (50%). Peritonitis Oorzaak van spontane peritonitis bij kind. Minder frekwent • pericarditis, endocarditis • osteomyelitis, septische arthritis • epidurale - en hersenabcessen • cellulitis. Vaccinatie • Pneumokokken vaccinatie

Links • • • •

Inhoud Index Bacteriologie Pneumokokken pneumonie

Inhoud - Index -

13

Streptococcus pyogenes Groep A Streptokok GAS M proteïne Oppervlakte-eiwit met >100 serotypen. Beschermt tegen fagocytose. Extracellulaire produkten • enzymen die bindweefsel en cellen lyseren: streptolysine O, streptokinase, DNAse, protease. • exotoxinen: roodvonk, toxic shock-like syndrome (TSLS), necrotische fasciitis. AST: anti-streptolysine O Ontstaat snel en blijft 6 mnd aantoonbaar. Soms ook positief bij Streptococcus groep C en G. Normaalwaarde: <200 E/ml. Anti-DNAse B Ontstaat 1-2 wk later dan AST: specifieker, alleen bij groep A. Vooral bij huidinfecties is AST vaak (20%) negatief, terwijl anti-DNAse B positief is. Normaalwaarde: <200 E/ml. AST + anti-DNAse B Zowel AST als Anti-DNAse B testen bij verdenking op S. pyogenes, waarbij kweek negatief is: bij post-infectieuze syndromen. • • • • • • • • • •

Klinische beeld GAS faryngitis Impetigo Roodvonk Vulvovaginitis meisje Wondinfectie Necrotische fasciitis / myositis pneumonie, empyeem bacteriëmie, kraamvrouwenkoorts Streptococcal Toxic Shock Syndrome.

• GAS faryngitis Vooral bij kind<15 jr (6-30%), maar ook bij volwassenen. • Vulvovaginitis meisje Vulvovaginitis bij volwassen vrouw door GAS is zeldzaam: bij recidieven denken aan dragerschap bij partner (keel, anaal). Vulvovaginitis door GAS in prepuberteit komt vaker voor. Hierbij is meisje zelf vaak drager. Dragerschap GAS GAS kan zich langdurig handhaven in keel, rectum/anus en vagina. Soms epidemieën van wondinfecties met GAS in ziekenhuizen, doordat medewerker GAS dragers is. Postinfectieuze syndromen • acuut reuma: uniek voor Streptococcus pyogenes • poststreptokokken glomerulonefritis • poststreptokokken reactive arthritis Komen in Westerse wereld nauwelijks meer voor.

Inhoud - Index Profylaxe acuut reuma, chorea minor • benzathinebenzylpenicilline 1,2 M.E. im, elke 4 wk kind <7 jr 0,6 M.E. Duur profylaxe: • bij eerste aanval als kind: tot 20e - 25e levensjaar bij eerste aanval als volwassene: tot 5 jaar na de laatste aanval • bij klepgebreken door acuut reuma: levenslang. Profylaxe gezinscontacten Bij ernstige of recividerende infecties. • clindamycine 3x 600 mg/dg po: 10 dg kind: 3x 10 mg/kg/dag


14

Inhoud - Index -

13

Treponema pallidum • • • •


• Neurolues • Congenitale lues • Cardiovasculaire lues Lues, syphilis • • • • •

Etiologie chronische infectie met Treponema pallidum. alleen in primaire en secundaire fase besmettelijk transmissie via direct (sexueel) contact met mucocutane lesies neonaat kan zowel intra-uterien als tijdens baring besmet worden: bij risicogroepen in 3e semester test herhalen.

In Nederland meestal bij: • prostitutie: man en vrouw • homo- en bisexuele man • asielzoekers: meestal Afrika en Azië. Lues positief Bij positieve lues ook op HIV testen. Ook HBV, HCV, gonorroe en Chlamydia overwegen. Vroege lues HIV-test 3 mnd later herhalen: ivm. incubatietijd. • Klinisch beeld Primaire lues Na gemiddeld 3 wk (10-90 dg) ontstaat meestal een solitaire, pijnloze, ulcus. Echter 60% met secundaire lues kan zich geen primaire ulcus herinneren. • Stadium is infectieus en duurt 1-4 mnd: serologie is bij 75-85% positief. Secundaire lues Kan onopvallend zijn waarbij huidlesies niet gezien worden of aan andere huidziekten gedacht wordt. Secundaire lues kan velerlei symptomen hebben met name koorts, huiduitslag (ook op handpalmen en voetzolen), lymfadenopathie, condylomata lata en soms hepatitis. Ook aantasting van lever, nier en CZS is mogelijk. • Stadium is zeer infectieus en duurt 1-6 wk: serologie is bij 100% positief. Latente lues Symptoomloos maar potentieel infectieus door relapsen naar secundaire fase. Onbehandeld heeft 25% binnen 2 jaar relaps, waarvan 90% in eerste jaar: 65% in dit stadium zitten. Latente lues >1 jr wordt lues tarda genoemd. • Stadium is potentieel infectieus: serologie is bij 95-100% positief.

Inhoud - Index -

14

Tertiaire lues Kan 5-40 jaar na primaire infectie ontstaan. Symptomen zijn zeer variabel zoals gummateuze lues (huid, mucosa en bot), neurolues (10%) en cardiovasculaire lues (11%). • Stadium is niet infectieus. Serologie: RPR is bij 70-75% positief, TPHA is bij 90-95% positief. • Diagnose Indicatie serologie • bij klinische verdenking op lues • ter controle na therapie • HIV positief • zwangerschap • ouderen bij verdenking op cardiovasculaire- of neurolues • Indicaties SOA testen. Zwangerschap Zwangerschapsscreening in 12e week Bij risicogroepen: herhalen in derde trimester en à terme TPHA, FTA-abs, RPR TPHA is screeningstest. Eenmaal positief dan hele leven positief FTA-abs eerder positief dan TPHA. Alleen bij onduidelijkheid testen RPR is maat voor activiteit en volgen therapie (~VDRL) Neurolues In elk stadium mogelijk en vaak symptoomloos. Overwegen bij: • 4-voudige toename RPR ondanks therapie • RPR 1:32 of hoger die ondanks therapie niet 4-voudig daalt • neurologische symptomen. Congenitale lues Neonatale lues: besmetting intra-uterien of perinataal. • Serologie TPHA Een specifieke screeningstest. Blijft meestal levenslang positief: m.u.v. 15-25% die vroeg behandeld zijn. Wanneer TPHA positief is wordt RPR getest om onderscheid te maken tussen actieve (RPR positief) en oude behandelde (RPR is negatief) lues. Framboesia, Bejel en Pinta geven ook een positieve TPHA. Borrelia (Lyme disease) kan een (fout)positieve TPHA geven. FTA-ABS Bij vroege lues naast TPHA ook FTA-ABS aanvragen, omdat FTA-ABS vaak (50-80%) eerder positief wordt dan TPHA. FTA-ABS kan (fout)positief zijn bij Lyme disease (Borrelia) en SLE. RPR / VDRL Positieve RPR duidt op een actieve infectie. RPR is niet specifiek voor lues. • RPR tijdelijk (fout)positief zijn o.a. bij mazelen, mononucleosis infectiosa en zwangerschap. • RPR kan langdurig (fout)positief zijn o.a. bij auto-immuunziekten en chronische hepatitis. titer 1:2 - 1:4

Inhoud - Index -

15

Laag positief: vroege fase? - fout-positief? - recente therapie? titer 1:8 - 1:16 Positief. titer 1:32 of hoger Hoog positief. Tabel diagnose lues

TPHA – – – + + +

RPR FTA – – + – – + + + – + + –

geen lues of zeer vroeg stadium fout positieve RPR vroeg stadium lues I lues I, lues II of recente therapie vroege, late of behandelde lues waarschijnlijk fout positief

Vroege lues Bij vroege lues kan serologie negatief zijn: bij sterke klinische verdenking toch behandelen. Donkerveld microscopie Spirocheet direct zichtbaar in vers preparaat van primaire ulcus en condyloma latum.  Gevoeligheid is beperkt en techniek eist veel ervaring. Neurolues Neurolues kan in elk stadium ontstaan. Ook bij primaire en secundaire lues wordt het CZS aangedaan waarbij afwijkingen in liquor ontstaan: normale therapie is meestal voldoende om neurolues te voorkomen. Zonder therapie gaat 10% over in symptomatische neurolues. Eerst ontstaat meningo vasculitis daarna parenchymateuze ontsteking, met als complicaties tabes dorsalis of dementia paralytica. Symptomen Epilepsie, ataxie, afasie, visusstoring, gehoorsverlies, neuropathie, verlies darmen blaascontrole. Diagnose Geen gouden standaard voor diagnose “neurolues”. Bij diagnose neurosyfilis zijn anamnese, lichamelijk onderzoek, serologisch onderzoek en liquor onderzoek van belang. Bij HIV-positief is diagnose nog complexer. • zowel liquor als bloed op dezelfde dag afnemen liquor • TPHA negatief sluit neurolues uit RPR positief bewijst neurolues • RPR, IgM-index en aantal cellen normaliseren binnen 1-2 jaar TPHA-index heeft slechts beperkte waarde. Serum • TPHA kwantitatief FTA-ABS kwalitatief RPR kwantitatief

Inhoud - Index -

16

IgG en IgM gehalte Albuminegehalte. Liquor • TPHA kwantitatief FTA-ABS kwalitatief RPR kwantitatief IgG en IgM gehalte Totaal eiwit Albuminegehalte Aantal mononucleaire cellen. Criteria neurolues Neurosyfilis is waarschijnlijk bij: • TPHA en/of FTA-ABS in de liquor positief én • óf RPR in liquor positief; óf IgG-index > 0,70  en/of IgM-index > 0,10 en  mononucleaire cellen > 10/mm3. HIV-patiënt Tevens HIV-p24 Ag in liquor bepalen: indien positief dan wijst dit op HIV-infectie van CZS. Indicaties liquor onderzoek Indicaties • neurologische of psychiatrische beelden bij positieve serologie • uveïtis luetica en/of cardiovasculaire lues. Follow-up indicaties HIV negatief Eén jaar na therapie lues latens indien nog geen liquor onderzoek verricht is. HIV positief Twee jaar na therapie van vroege lues. Geen penicilline Bij patiënt die wegens allergie voor penicilline met ander antibioticum behandeld is. Een jaar na therapie. afwijkende liquor waarden Bij afwijkende liquor waarden die wijzen op neurolues. Een jaar na behandeling en zo nodig daarna jaarlijks totdat parameters voor actieve neurolues in de liquor (RPR, IgM-index en aantal cellen) genormaliseerd zijn. Bij HIV kan normalisatie liquor na behandeling langer duren. Congenitale lues cave Ondanks therapie tijdens zwangerschap kan fetus toch onvoldoende zijn behandeld en alsnog congenitale syfilis ontwikkelen, met name wanneer er geen penicilline gebruikt is.

Inhoud - Index -

17

Gepaard serum Tijdens de partus serum van moeder én kind afnemen. Geen navelstrengbloed gebruiken omdat dit tot foutpositieve of foutnegatieve resultaten kan leiden. De diagnose wordt bemoeilijkt doordat moeder haar antistoffen doorgeeft aan fetus: verdwijnen pas na ruim 6 mnd. Bewezen infectie Treponema pallidum aangetoond met donkerveld microscopie of met immuunfluorescentie. Doodgeboren neonaat Serum TPHA positief: waarschijnlijk lues Kind ouder dan 1 jaar Serum TPHA positief: waarschijnlijk lues Kind jonger dan 1 jaar Serum TPHA positief in combinatie met symptomen die wijzen op lues. Cardiovasculaire lues Elke patiënt met aneurysma, met name thoracaal, dient op lues onderzocht te worden. Bij cardiovasculaire lues dient neurolues uitgesloten te worden ivm verdere therapie. Therapie Risico op barsten aneurysma bij start therapie door eventuele Jarisch-Herxheimer-reactie. Start met lage dosis penicilline waarna dosis langzaam wordt verhoogd of combineer penicilline systemische corticosteroïden. • Therapie Penicilline G eerste keus Voor alle stadia van lues. Tijdens zwangerschap en voor neurolues is penicilline enige antibioticum waarvan effectiviteit vaststaat. Omdat T. pallidum bij late en tertiaire lues langzamer repliceert wordt langdurig behandeld. Partner(s) Partner(s) behandelen: desnoods blind als serologie niet mogelijk is. Terugrekenen: 3 mnd bij primaire lues, 6 mnd bij secondaire, 1 jr bij vroege latente lues. Jarisch-Herxheimer reactie Frekwentst bij secundaire lues: 70-90%. Na 1-2 uur koorts vaak met hoofdpijn, spierpijn, botpijn en exacerbatie van huidlesies. Duur: 12-24 uur. Elke 4 uur aspirine is meestal afdoende. Bij neurolues en cardiovasculaire lues kan Jarisch-Herxheimer reactie ernstig verloop hebben: start met lage dosis penicilline, waarna geleidelijke verhoging of combineer penicilline met corticosteroid. cave Niet verwarren met penicilline-allergie. Primaire, secundaire en latens recens SWAB - penidural 2,4 ME benzathine benzylpenicilline im: eenmalig - eventueel 1.2 mE oplossen in 2 ml lidocaine 20 mg/ml + 2 ml fys. zout, in elke bil SWAB - bij

penicilline allergie: - doxycycline 2x 100 mg/dg po: 2 wk

Inhoud - Index -

18

Lues tarda en zwangeren elk stadium SWAB - penidural 2,4 milj E im: op dag 1, dag 8 en dag 15 SWAB - bij

penicilline allergie: - doxycycline 2x 100 mg/dg po: 4 wk - zwangere: ceftriaxon 1x 1000 mg/dg im: 10 dg

Neurolues SWAB - penicilline 6x 2-4 milj E/dg (0,15 milj E/kg/dg in 6 giften) iv: 10-14 dg SWAB - bij

penicilline allergie: - ceftriaxon 1x 1000-2000 mg/dg iv: 2 wk - doxycycline 2x 200 mg/dg po: 4 wk

HIV-positief Na therapie regelmatig controleren met afsluitend onderzoek liquor cerebrospinalis na twee jaar. Wanneer ernstige immuundeficiëntie bestaat therapie herhalen op dag 8 en 15. Zwangerschap Bij penicilline-allergie desensibilisatie overwegen, om toch penicilline te kunnen geven. Controle therapie • RPR bepalen op maand 1, 3, 6 en 12. Indien geen penicilline is gebruikt: altijd controleren. • RPR daalt niet of stijgt: HIV-test en neurolues overwegen. • Bij effectieve therapie zal RPR in eerste half jaar met factor 4-8 dalen. Na twee jaar is RPR meestal negatief geworden. • Na late lues zal RPR pas na 1-2 jaar met factor 4-8 gedaald zijn: 25% blijft RPR laag positief.


Inhoud - Index -

13

Vibrio cholerae Endemisch in Indiaas continent, Zuid Azië, Indonesië, Afrika en Zuid Amerika. Zeldzaam in westerse wereld • Etiologie Water is belangrijkste reservoir: schelpen en crustaceae raken besmet. Transmissie van persoon op persoon speelt geen rol. Verlaagde maagzuur produktie en gastritis door Helicobacter pylori verhogen het risico op een (ernstige) infectie. • Ziektebeeld Incubatietijd: 1-3 dg. Daarna grote hoeveelheden waterige diarree (“rijstwater”) en braken. Bij 2-11% binnen enkele uren zeer ernstige dehydratie door massale waterige diarree: >1 liter per uur. Ziekteduur: 3-7 dg. • Diagnose Feceskweek op Vibrio cholerae, donkerveld microscopie op verse feces. Cholera onderzoek alleen zinvol wanneer feces waterdun is. • Therapie Rehydratie is essentieel. Zelfs bij ernstige cholera kan snelle en effectieve rehydratie mortaliteit tot 1% beperken. Antibiotica Niet essentieel; wordt gegeven nadat rehydratie is begonnen en braken is gestopt. Vermindert volume verlies door diarree met de helft en stopt de uitscheiding van Vibrio cholera. • doxycycline 1x 300 mg oraal • ciprofloxacine 1x 1000 mg oraal


Inhoud - Index -

13

Vibrio parahemolyticus Zeewater aan de kust is reservoir. Schaaldieren filteren het uit: rauwe oesters is frekwentste bron. Maar ook vlees van garnalen en krabben kan besmet raken: hierin kan V. parahemolyticus zich zeer snel vermeerderen. Klinisch beeld Na korte incubatietijd van 6-24 uur ontstaat acute waterige diarree met buikkramp, misselijkheid en braken. Gaat na 2-5 dg vanzelf over. Diagnose Feceskweek op Vibrio parahemolyticus. Therapie Het nut van antibiotica is niet aangetoond.


Inhoud - Index -

13

Vibrio vulnificus Veroorzaakt ernstige huidinfecties en sepsis. Vibrio vulnificus komt via darm in bloedbaan terecht zonder symptomen van gastro-enteritis. Ook huidinfecties kunnen zich acuut ontwikkelen tot fatale sepsis. Sepsis ontstaat bij verlaagde afweer, vooral bij chronische leverziekten. Sepsis In 90% ontstaat sepsis 1-7 dg na eten rauwe oesters. Acute koorts met koude rillingen gevolgd door hypotensie en meestal (75%) metastatische huidabcessen, die binnen 36 uur ontstaan. Mortaliteit is hoog: 50%. Huidlesies Ook bij gezonde personen kan Vibrio vulnificus snel ontwikkelende cellulitis, necrotiserende vasculitis en ulcera veroorzaken. Meestal na verwonding in zeewater. Diagnose Bloed- en wondkweek op Vibrio vulnificus. Therapie • doxycycline 200 mg op dag 1, daarna 1x 100 mg/dg po: 1 wk • ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 1 wk


Inhoud - Index -

13

Yersinia enterocolitica • Etiologie Vee en met name varkens zijn reservoir. Yersinia enterocolitica zit ondermeer in tonsillen van varken. Tijdens slachten kan varkensvlees via tonsillen besmet worden. Daar Yersinia enterocolitica goed groeit bij 4 °C, zal het zich vermeerderen tijdens gekoelde opslag van vlees. • Klinisch beeld Is invasief en veroorzaakt ulceraties in mucosa van terminale ileum en necrotische lesies in de plaques van Peyer. De buikpijn kan zo dramatisch zijn dat eerst aan appendicitis gedacht wordt. Enterocolitis Bij 60-70% ontstaat enterocolitis: koorts, diarree en buikpijn. Meestal kind <5 jr. Duur 1-3 wk. Yersinia enterocolitica is nog wekenlang in de feces aantoonbaar. Terminale ileïtis en mesenteriale adenitis Koorts, buikpijn rechtsonder en leukocytose. Meestal adolescenten en volwassenen. Kan sterk op acute appendicitis lijken. Reactieve arthritis Bij 10-30% van volwassenen ontstaat reactieve poly-arthritis. Sterke relatie met HLA-B27. Meestal na 1-4 mnd verdwenen. Erythema nodosum Tot 30% krijgt erythema nodosum: vrouw 2x vaker dan man. Verdwijnt meestal na 1 mnd. Sepsis Meestal bij verlaagde weerstand: diabetes mellitus, lever cirrose, ouderen, hemochromatosis. Faryngitis Kan keelpijn geven door infectie tonsillen. • Diagnose Fecesonderzoek op Yersinia enterocolitica. • Therapie Bij ernstige ziekte, sepsis, verlaagde weerstand. SWAB - co-trimoxazol

2x 960 mg/dg iv/po: 5 dg - ciprofloxacine 2x 400 mg/dg iv: 5 dg - ciprofloxacine 2x 500 mg/dg po: 5 dg


Inhoud - Index -

13

Parasitologie • • • • • • • • • •

Ectoparasieten: luizen, schurft Lintwormen: cestoda Platwormen: trematoda Protozoa Rondwormen: nematoda Parasieten en eosinofilie Koorts na reis Koorts en eosinofilie Reiziger en diarree Huidlesie na reis


Inhoud - Index -

13

Ectoparasieten Parasieten die in of op huid leven • Luizen: pediculosis • Mijten - Scabies: acariasis en schurft • Myiasis: larve vlieg • Tungiasis: zandvlo Wormen met huidsymptomen • Cutane larva migrans • Larva currens

Links • Inhoud • Index • Parasitologie

Inhoud - Index -

13

Larva migrans • Cutane larva migrans Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum Mijnwormen van hond en kat: wereldwijd. Feces hond belangrijkste besmettingsbron: vooral puppies. Ook kat kan besmet zijn, maar door hun zindelijk gedrag kleiner risico voor mens. • Etiologie Larven mijnworm handhaven zich dagenlang in vochtige zandgrond. Vooral op stranden ZuidOost Azië, Caribbische eilanden, en Puerto Rico: frekwent bij reizigers. Larven penetreren actief onbeschermde huid: 40% voet, 18% dijen, 16% buik. Mens is “verkeerde” gastheer. Larve migreert tevergeefs subcutaan lichaam op zoek naar juiste plek om te rijpen: kronkelende rood spoor. Hierbij ontstaat ontstekingsreactie met jeuk en eosinofilie. Larve na 10 dg dood. Vaak secundaire bacteriële infecties door krabben. A. caninum enteritis Meestal geen eieren in feces. Vaal betreft het een enkele mannelijke of een onbevruchte vrouwelijke worm, die zich op ectopische gastrointestinale lokatie bevindt. Diagnose door endoscopie • Therapie SWAB - ivermectine 0,15-0,20 mg/kg po: eenmalig - albendazol 2x 400 mg/dg (kind 10 mg/kg/dg) po: 5 dg • Viscerale larva migrans Toxocariasis Oculaire larva migrans Toxocara canis en Toxocara cati zijn spoelwormen van hond en kat. • Etiologie Meestal kind 3-7 jr tijdens spelen in zandbak die door honden- en kattenfeces besmet is: 4-8% kind seropositief. Na inslikken eieren uit honden- en kattenfeces ontwikkelt larve zich in darm en migreert door alle weefsels: longen, lever, milt, CZS, oog. Uiteindelijk sterven de larven waarbij hyperimmuunreacties ontstaan. Meestal asymptomatisch. Loffler’s syndroom Soms ontstekingsreacties in organen: langdurige koorts, broncho-spasmen, hepatomegalie, splenomegalie, urticaria, eosinofilie (soms tot 70%) en hypergammaglobulinemie. Oculaire toxocariasis Frekwentst bij kind 5-10 jr (1 promille). Presenteert zich als vaste tumor lijkend op retinoblastoma met eenzijdig visusverlies. • Diagnose Onverklaarde koorts en eosinofilie, zeker indien tevens hepatosplenomegalie en hypergammaglobulinemie. Serologie geeft diagnose. Bij oculaire toxocariasis is serologie ongevoelig: oogonderzoek.

Inhoud - Index -

14

• Therapie SWAB - nut behandeling niet bewezen, dus meestal niet behandelen. Bij chorioretinitis zijn anthelminthica gecontraïndiceerd. Eventueel: - albendazol 1x 10 mg/kg/dg (of 2x 400 mg/dg) po: 5 dg - mebendazol 1x 50 mg/kg/dg po: 3 wk

Links • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Rondwormen: nematoda Huidlesie na reis

Inhoud - Index -

13

Luizen • Pediculosis 3 typen luizen die aandacht geven aan mens, met elk een eigen ecologische niche: • Hoofdluis: Pediculus humanus capitis • Kleerluis: Pediculus humanus corporis • Schaamluis: Phthirus pubis Hoofd- en kleerluis behoren tot genus Pediculus humanus en zijn nauw gerelateerd aan Pediculus schaeffi die specifiek is voor chimpansee. Kleerluis heeft zich gespecialiseerd in kleding die de mens gebruikt om zijn gebrek aan lichaamsbeharing te compenseren en kan ziekten verspreiden: typhus, loopgravenkoorts en “relapsing fever”. Schaamluis behoort tot genus Phthirus en is nauw gerelateerd aan Phthirus gorillae die specifiek is voor gorilla. Verspreidt zich als SOA. Hoofdluis Pediculus humanus capitis Verspreidt zich via direct contact van hoofd tot hoofd. Hoogste prevalentie is daarom bij kinderen (3-11 jr) in gezin en instelling. Geen transmissie via huisdieren. Geen verband met slechte hygiëne of de lengte van haar. Overdracht via kam/borstel is theoretisch mogelijk. Kroeshaar De structuur van kroeshaar verhindert de ei-afzet: geen infectie. Cyclus Vrouwelijke luis (3-4 mm) plakt 6 eieren per dag aan haren vast en gaat na 3-4 wk dood. Na 7 dg komt nimf uit ei en wordt lege omhulsel wit en goed zichtbaar: de neet. Nimf na 9-12 dg geslachtsrijpe luis. Zonder gastheer is levensduur van luis <55 uur. Luis zuigt bloed, waarbij speeksel geinjecteerd wordt: eventuele jeuk is allergische reactie. Diagnose Meerdere doorzichtige eieren op 0,5 cm hoogte in haar wijst op actieve vrouwelijke luis. Vondst levende luis bevestigt diagnose. Doorgroei van haar (1 cm/mnd) zorgt ervoor dat bij oude infectie (inmiddels wit geworden) neten hoger dan 0,5 cm zitten. Infestatie meestal <10 luizen, merendeels nimfen. Therapie Niet vooraf douchen of haren wassen: warm wassen met shampoo of crème maakt huid doorlatend voor potentieel toxische middelen. SWAB - permethrine

5% crème: 10 min inwerking, daarna uitwassen, na 1 wk herhalen - malathion 0,5% lotion, 10-20 ml op droog haar: 12 uur inwerken, daarna uitwassen

Alternatief • ivermectine 1x 200 μg/kg (volwassen: 12 mg) po alleen dag 1 en dag 10: werkt niet op eieren Gezinscontact Gezinscontacten controleren en eventueel behandelen. Procedure • verwijder kleren • pas medicament toe

Inhoud - Index -

14

• trekt schone kleren aan • gebruik luizen kam om na 8-12 uur dode en nog levende luizen uit haar te verwijderen. Indien alle luizen nog leven duidt dat op resistentie tegen het gebruikte middel. • kam en controleer haar om de 3 dg. • na 7-10 dg herbehandelen. • behandelden en onbehandelde gezinscontacten na 2-3 wk op hoofdluis controleren. • alle kleding en beddegoed bij 60 °C wassen of “dry cleaning”. • kammen en borstels desinfecteren met isopropanol of Lysol. • alles wat niet gewassen kan worden in plastic verpakken en 2 wk (ivm. eieren die nog uit komen) laten staan. Luizenkam Ondersteunt therapie. Eerst met normale kam eventuele klitten verwijderen. Luizenkam op hoofdhuid zetten en over gehele lengte van haar trekken, waarna kam op luizen en eieren controleren. Duur 15-30 min en elke 3 dg gedurende enkele weken. Door haar 15 min nat te maken met 50 / 50 waterazijn mengsel (handdoek om hoofd) wordt lijm van eitjes verweekt, waardoor kammen gemakkelijker. Haargel of olijfolie helpen omdat hierdoor neet gemakkelijker schuift. Kleerluis Pediculus humanus corporis Kleerluis kan zich alleen in kleding handhaven. Verspreiding hangt samen met ongewassen kleding, slechte hygiëne en overbevolkte situaties. Vooral bij daklozen en vluchtelingen. Kleerluizen en hun eieren zitten op en in kleding, vooral in naden. Eieren blijven 1 mnd lang levensvatbaar. Kleerluis verlaat kleding alleen om zich te voeden. Het doorboort de huid, injecteert speeksel en zuigt bloed. Rode bulten (2-4 mm) zijn allergische reactie op speeksel. Jeuk leidt tot krabben dat weer secundaire huidinfecties geeft, zoals typhus (Rickettsia prowazekii), loopgravenkoorts (Bartonella quintana) en “relapsing fever” (Borrelia recurrentis). Therapie Schone kleding en goede hygiëne. Kleding bij hoge temperatuur wassen en drogen: naden met heet strijkijzer. Behandeling van kleding met 1% malathion of 10% DDT poeder is effectief. Schaamluis Besmetting bijna altijd via sexueel contact, daarom mogelijke (35%) co-infectie andere SOA overwegen. Phthirus pubis Verschilt morfologisch sterk van hoofdluis: krabachtig uiterlijk (“crabs”). Meestal in pubisharen, maar ook in okselharen, wenkbrauwen en wimpers. Eitjes zitten op haren en luis zelf zit op huid. Jeuk(vooral ‘s nachts) is de belangrijkste klacht. Therapie SWAB - permethrine

5% crème: 10 min inwerking, daarna uitwassen, na 1 wk herhalen - malathion 0,5% lotion, 10-20 ml op droog haar: 12 uur inwerken, daarna uitwassen

cave Niet nabij ogen gebruiken: wenkbrauwen 3x per dag met afsluitende zalf behandelen: 3 dg Partner Partner(s) van de afgelopen maand behandelen • alle kleding en beddegoed bij 60 °C wassen (of “dry cleaning”)

Inhoud - Index • kammen en borstels desinfecteren met isopropanol of Lysol • wat niet gewassen kan worden in plastic verpakken en 1-2 wk laten staan: ivm levensduur eieren.

Links • • • •

Inhoud Index SOA Ectoparasieten

15

Inhoud - Index -

13

Mijten Acariasis Subklasse Acari, die thuishoren bij spinnen (Arachnida). Sarcoptes scabiei hominis Veroorzaakt schurft bij mens: Scabies. Pseudoscabies Scabiesmijt is soortspecifiek in gastheer. Door contact met honden, varkens en koeien die schurft hebben kan dermatitis ontstaan: jeuk maar geen gangen. Cheyletiellidae mijt Leven o.a. op huid honden. Beten bij mens geeft jeukende papels. Vogelmijten Parkieten- en papagaaienhouders, maar ook personen die vogelnesten verwijderen kunnen besmet raken met vogelmijten. Deze mijten bijten waardoor jeukende papels. Kunnen maanden overleven in verlaten vogelnesten en -kooien. Parkiet en papagaai naar dierenarts. Voedselmijten In opgeslagen voedsel (graan, meel, gedroogd fruit, kaas, stro e.d.) zitten mijten. Door kontakt kan allergische dermatitis ontstaan. • Therapie: m.u.v. scabies • oraal anti-histaminicum + lotion met menthol en camphor Alleen symptomatisch behandelen tegen jeuk en huiduitslag. Geïnfecteerde dier naar dierenarts. Geïnfesteerde vogelnesten, kippenren, vogelkooi reinigen.

Links • • • • •

Inhoud Index Huid Ectoparasieten Scabies

Inhoud - Index -

13

Scabies Sarcoptes scabiei hominis 300 miljoen geïnfesteerd. Obligate ectoparasieten die hele levenscyclus op mens doorbrengen. Endemisch in tropen: in arme gemeenschappen tot 9% bevolking. In Westerse wereld vooral als epidemieën in instellingen. Pseudoscabies Scabiesmijt is soortspecifiek in gastheer. Bij intensief contact met honden, varkens en koeien met schurft kan tijdelijke besmetting ontstaan: wel dermatitis, maar geen gangen. Door vermijden kontakt en/of behandeling besmette dieren verdwijnt infestatie omdat mijt zijn levenscyclus niet op mens kan voltooien. • Mijten: acariasis. • Etiologie Besmetting van persoon op persoon via direct huidkontakt. Frekwentst bij kind <2 jr. Bij volwassenen vaak via sexueel contact, bij kinderen vaak via gezinscontacten. Zelden besmetting via kleding, handdoek en beddegoed en dan alleen bij crusted scabies waarbij duizenden mijten vrijkomen. Mijt gaat na 24-36 dood indien van huid verwijderd. Mijt kan niet springen of vliegen maar wel kruipen: tot 2,5 cm/min op warme huid. Infestatie Alleen vrouwelijke mijten (0,3-0,4 mm) omdat mannetje na paring sterft. Infestatie meestal 1015 stuks die gangen graven in huid (2-3 mm/dg), daarbij eitjes en excreta achter latend die allergische reacties oproepen. Eitjes ontwikkelen zich in larven die ook graven en via nimfestadia tot volwassen mijt ontwikkelen: cyclus 10-14 dg. Elk stadium penetreert huid binnen 30 min door secretie enzymen die huid oplossen als voeding voor mijt. • Klinisch beeld Allergie Huiduitslag en sterke jeuk pas nadat allergie ontstaan is tegen mijt en haar excreta. Mijt produceert overeenkomstige allergenen als huisstofmijt. Bij primaire infectie ontstaan daarom pas rond derde week jeuk: bij herinfectie binnen 1 dag. Jeuk is intense ook in niet-geïnfesteerde huid en vooral ‘s nachts. Voorkeursplaatsen huiduitslag zijn oksels, tussen vingers, buigzijde van pols, penis, mammae, bilspleet en knieholte. Bij jong kind soms ook gelaat en hoofdhuid. Graafgangen in huid zijn specifiek maar niet altijd zichtbaar. Immuniteit Na klaring primaire infestatie bestaat enige immuniteit: lagere infestatie en soms spontane klaring bij secundaire besmetting. Nodulaire scabies Bij 7% ontstaan extreem jeukende nodules (2-20 mm) op mannelijke genitalia, in lies, op billen en in oksels. Crusted scabies Ernstige vorm van scabies: infestatie met tienduizenden mijten. Meestal op bij verminderde weerstand (HIV-positief, Down syndroom, corticosteroiden, ernstige verwaarlozing) echter bij 40% geen duidelijke predispositie. Zeer besmettelijk. Psoriasisachtig beeld waarbij vaak ook

Inhoud - Index -

14

nagels aangedaan zijn. Ongeveer 50% geen jeukklachten. Bij corticosteroïden gebruik wordt meestal eerst aan medicamentenallergie gedacht.

Scabies incognito Bij frekwent wassen zijn lesies onopvallend. Waarbij lokale corticosteroïden crème jeuk en ontstekingsverschijnselen kunnen maskeren. Ouderen Bij ouderen vaak atypisch beeld. In bejaardenhuis: patiënt met “crusted scabies” vaak besmettingsbron. • Diagnose Meestal op klinisch beeld: intense jeuk die vaak ‘s nachts toeneemt. Huiduitslag meestal tekenen van krabben. Diagnose wordt bevestigd door aantonen van mijt, eitjes en excreta. Eist enige ervaring: huidarts. Gangen zichtbaar wanneer, na inwrijven met inkt, de huid met alcohol schoongemaakt wordt. Microscopie huidschraapsel (druppel mineraalolie op einde van de gang, daarna met scalpel bovenkant afschrapen) laat mijt, eitjes en excreta zien. • Therapie SWAB - permethrine 5% crème lokaal: 8-14 uur (niet op hoofd), daarna afwassen SWAB - bij

scabies norvegica = crusted scabies: - ivermectine 200 μg/kg (12 mg bij volwassenen) po:  alleen op dag 1 en dag 8

Opmerkingen • ivermectine werkt niet op eieren daarom op dag 8 herhalen. Eenmalig 70% response, tweede dosis na 1-2 wk geeft 95% response. Geschikt voor instellingen en epidemie. • permethrine crème: hele lichaam insmeren (m.u.v. hoofd) met nadruk op infestatieplaatsen. Nagels knippen, schoonborstelen en insmeren. Niet van te voren warm douchen: geeft versterkte diffusie en opname via huid. • kleding en beddegoed in 60°C was of 4 dg in plastic zak: mijt leeft max. 3 dg zonder voeding. • allergische huiduitslag en jeuk kan nog dagen tot 4 wk aanhouden, totdat alle mijt produkten uit huid verdwenen zijn. Partner + gezinscontacten Kontakten laatste maand onderzoeken en behandelen, ook al zijn (nog) geen symptomen.

Links • • • • • •

Inhoud Index SOA Huid Ectoparasieten Parasieten en eosinofilie

Inhoud - Index -

13

Lintwormen Cestoda Lintworm bestaat uit kleine kop (scolex) die in mucosa dunne darm vastzit, hals die continu segmenten (proglottiden) produceert en gesegmenteerd lichaam: bij Taenia 6-12 m lang en tot 25 jr oud. Voeding via buitenmantel (tegument) segmenten door actief transport. Proglottide produceert eieren. Wanneer eieren rijp zijn raakt proglottide los en komt vaak actief naar buiten: rechthoekig, grijswit en beweegt soms nog. Bij sommige typen lintworm lost proglottide in darm op en komen eieren passief met feces naar buiten. Eieren zijn in grond weken tot maanden levensvatbaar. Gastheer Eindgastheer zijn geeft nauwelijks klachten, maar fungeren als tussengastheer kan ernstige pathologie geven. Mens eindgastheer • Taenia saginata: rund • Taenia solium: varken • Diphyllobothrium latum: vis • Hymenolepis nana: knaagdier. Mens tussengastheer Echinococcose • Echinococcus granulosus: hond • Echinococcus multilocularis: vos.

Links • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Platwormen: trematoda Rondwormen: nematoda

Inhoud - Index -

13

Diphyllobothrium latum • Vis lintworm Wereldwijd in zoetwatervis (ook zalm in zoetwaterfase) Vooral Scandinavische landen door eten van rauwe zoetwatervis. Japan minder omdat sushi meestal zeevis bevat: geen risico. Levenscyclus Eieren uit humane feces in zoetwater ontwikkelen tot zwemmende larve, opgegeten door kleine crustaceae, die weer door kleine vissen worden opgegeten. Kleine vissen weer door roofvissen (zoals snoek, zalm) opgegeten. Mens eet rauwe zoetwatervis en is eindgastheer. In dunne darm volwassen worm: tot 15 m lang. Meestal asymptomatisch. Vitamine B12 deficiëntie D. latum heeft sterke affiniteit voor vitamine B12. Soms bij patiënt deficiëntie, waarbij genetische aanleg rol speelt: 40% heeft laag niveau, 2% ontwikkelt megaloblastische anemie. Diagnose Proglottide valt vaak in darm uiteen, waardoor alleen eieren in feces. Therapie • praziquantel 10 mg/kg po, éénmalig kind: >6 jr • niclosamide 2000 mg po, éénmalig kind 2-6 jr: 1000 mg kind <2 jr: 500 mg

Links • • • •

Inhoud Index Parasitologie Lintwormen

Inhoud - Index -

13

Echinococcose Zoogdier lintwormen uit genus Echinococcus. Eindgastheer Eindgastheer is carnivoor, zoals hond en vos, waarbij lintworm in darm groeit en eieren produceert. Via besmette feces op gras en planten worden tussengastheren (zoals knaagdieren en schapen) geïnfecteerd. Tussengastheer In tussengastheer ontwikkelt zich in darm uit lintwormeieren larven die zich via bloedbaan door lichaam verspreiden. Vooral lever en longen worden geïnfecteerd, alwaar larve zich omvormt tot cyste waarvan wand vol zit met infectieuze protoscolices. Wanneer carnivoren long en lever van besmette prooi eten wordten zij geïnfecteerd. Wanneer honden en katten knaagdieren eten kunnen zij ook eindgastheer worden voor lintworm van vos. Mens Mens wordt meestal besmet door nauwe relatie met honden, die besmette knaagdieren eten of door mens worden gevoed met slachtafval van schapen. Kat is uiterst zindelijk: mogelijk minder risico Echinococcus granulosus: hond Echinococcus multilocularis: vos.

Links • • • •


Inhoud - Index -

13

Echinococcus granulosus Lintworm hond, blaasworm, hytadide cysten Vooral in Latijns Amerika, Mediterranee, Midden Oosten, Oost Europa en Azië: waar schapen particulier geslacht worden. In Nederland: immigrant die kontakt met schaaphond heeft gehad. • Etiologie Hond is eindgastheer. Hond meestal besmet door eten besmet slachtafval van schaap: zoals longen. Schaap raakt geïnfecteerd door met hondenfeces besmet gras. Bij mens ontwikkelen ingeslikt eieren zich tot larven die via bloedbaan verspreiden. Kan overal hydatide cysten vormen: vooral in lever (60%), longen (20%), soms CZS. • Klinisch beeld Wordt bepaald door locatie en omvang cyste die gestadig groeit (1 cm/jr). Na maanden tot jaren ontstaan door druk op omgeving symptomen. Acuut anafylactisch beeld Soms barst cyste: acuut anafylactisch beeld. Soms secundaire bacteriële infectie. • Diagnose Echografie en/of CT-scan aangevuld met serologie. • Therapie Langdurig albendazol of praziquantel, eventueel chirurgie. SWAB - albendazol

2x 10 mg/kg/dg po: duur in overleg

SWAB - aspiratie:

Puncture-Aspiration-Injection-Reaspiration + albendazol gedurende 1 week vooraf tot 1 maand na ingreep

SWAB - operatieve

behandeling + gedurende 1 week, zo mogelijk 1 maand vooraf aan ingreep + albendazol gedurende 1 maand postoperatief (bij ‘spill’ tenminste 3 mnd)

- albendazol

SWAB - cyste

met verkalkte wand behoeft geen behandeling

Links • • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Lintwormen Echinococcose Parasieten en eosinofilie

Inhoud - Index -

13

Echinococcus multilocularis Lintworm vos Endemisch in Noordelijke hemisfeer. In Europa vooral in Zwitserland, Duitsland, België, Luxemburg, Frankrijk en Oost Europa. Recentelijk zijn ook in Groningen en Zuid-Limburg besmette vossen gevonden. • Etiologie Zeldzaam bij mens die mogelijk eerder besmet wordt door hond dan door direct kontakt met vossenfeces. Door eten knaagdier kan (jacht)hond geïnfecteerd raken en daarna mens besmetten. • Klinisch beeld Eieren vormen in darm embryo’s die via bloedbaan verspreiden. In lever ontwikkelt zich cysteuze larvenmassa die zich als neoplasma gedraagt. Door budding cystenwand ontstaan alveolaire cysten die geleidelijk in omvang toenemen. Na 5-15 jr ontstaan symptomen. Soms spontane genezing in vroege fase, soms agressieve proliferatie. Bij proliferatie hoge mortaliteit. • Diagnose Echografie en/of CT-scan plus serologisch onderzoek • Therapie - preventie Jarenlang albendazol of praziquantel, eventueel chirurgie. SWAB - aspiratie,

chirurgische therapie: altijd gecombineerd met medicamenteuze therapie - albendazol 2x 10 mg/kg/dg po: levenslang?

Preventie (Jacht)honden maandelijkse kuur met praziquantel geven. Kontakt met vossenfeces vermijden.

Links • • • •

Inhoud Index Parasitologie Echinococcose

Inhoud - Index -

13

Hymenolepis nana Dwerglintworm: 3-4 cm Wereldwijd: vooral in Zuid-Europa, Egypte, Soedan, Thailand, India en Latijns Amerika. • Etiologie Mens enige gastheer: geen tussengastheer nodig. Eieren zijn direct infectieus, waardoor autoinfectie en transmissie van persoon op persoon: gezinsinfectie. Soms hyperinfectie. Vooral bij jong kind: nog geen immuniteit. • Klinisch beeld Meestal asymptomatisch. Bij hyperinfectie: persisterende, diffuse, buikpijn, soms diarree, soms pruritus ani en anorexie. • Diagnose Eieren in feces. • Therapie SWAB - praziquantel

Links • • • •


25 mg/kg po: eenmalig

Inhoud - Index -

13

Taenia saginata Endemisch in Sub-Sahara (vooral Ethiopië), Noord-Mexico, Argentinië en Midden-Europa. In Zuid-Azië en Indonesië T. saginata-asiatica. • Etiologie Mens is eindgastheer, rund is tussengastheer. Besmet humaan feces op grasland zorgt ervoor dat rund geïnfecteerd raakt. Eieren ontwikkelen in rund tot larven, die via bloedbaan verspreiden. Meestal vormen larven cysten in spierweefsel en blijven enige jaren levensvatbaar. Door eten van rauw rundvlees slikt mens cystes in, waaruit worm groeit die zich hecht aan dunne darmwand. Bereikt na 3 mnd volle lengte (vaak 8-10 m) en kan langer dan 25 jr leven. • Klinisch beeld Meestal asymptomatisch. Vaak bij toeval ontdekt door proglottide in feces. Omdat proglottide van T. saginata actief uit anus kan kruipen, wordt het soms in beddegoed gezien. • Therapie SWAB - praziquantel 10 mg/kg po: eenmalig SWAB - niclosamide

2000 mg po: eenmalig, kauwen! kind 2-6 jr: 1000 mg kind <2 jr: 500 mg

Links • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Lintwormen: cestoda Taenia solium: varken

Inhoud - Index -

13

Taenia solium Endemisch in Zuid- en Centraal Amerika, Sub-Sahara Afrika, Zuid-Oost Azië, China, India, Oost-Europa. Overal waar varkensvoer besmet is met humane feces. Soms tot 6% bevolking besmet: meestal kind en adolescent. Via eten onvoldoende verhit varkensvlees met cysten. • Etiologie Varken is tussengastheer. Mens eindgastheer voor cysten in varkensvlees en soms doodlopend gastheer voor eieren via besmet fruit en groente. In darm komt uit cyste embryo vrij die zich hecht in dunne darmwand en in 2-4 mnd meterslange worm vormt. Lintworm produceert proglottiden met eieren in feces. Wanneer varkens deze eieren via humane feces inslikken ontstaan larven die zich via bloedbaan verspreiden en vooral in spieren (soms hersenen) cysten vormen. • Klinisch beeld Meestal asymptomatisch. Cysticercosis Mens kan doodlopende gastheer worden door inslikken van T. solium eieren via besmette groente en fruit: ook vegetarier kan cysticercosis hebben. Zoals bij varkens ontstaan hierbij cysten in spieren en organen. Neurocysticercosis Meestal degeneren en calcificeren cysten zonder symptomen behalve in cruciale gebieden, zoals hersenen. Symptomen zijn afhankelijk van lokatie cyste(n). Vaak epilepsie-aanvallen of hoofdpijn: beide hebben goede prognose. Soms belemmering van liquor afvoer waardoor verhoogde intracraniale druk en hydocephalus met potentieel ernstige gevolgen. Door invoering van CT- en MRI scan blijkt dat neurocysticercosis belangrijke oorzaak van neurologische afwijkingen (zoals epilepsie) is in gebieden waar varkens nog particulier gefokt worden, zoals Oost-Europa, India, Azië, Sub-Sahara Afrika en Zuid-Amerika. • Therapie SWAB - oculaire en spinale vormen van cysticercose worden in principe niet behandeld met antihelminthica. Bij overige vormen is behandelingsindicatie niet duidelijk. Soms neurochirurgische ingreep. SWAB - indien

medicamenteuze behandeling: - albendazol 15 mg/kg/dg in 2 doses po: 2 wk - albendazol 2x 400 mg/dg po: 10 dg - praziquantel 50 mg/kg/dg in 3 doses po: 2 wk, zonodig herhalen

SWAB - bij

neurocyticercose: tevens corticosteroïden (dexamethason 2 mg 3 dd, kind 2 mg/m2 3 dd), bij praziquantel alleeen eerste 2-3 dagen (dexamethason verlaagt praziquantel spiegels met 50%). Tevens anti-epilepticum.

Links • • • •

Inhoud Index Parasitologie Lintwormen: cestoda

Inhoud - Index -

13

Platwormen Trematoda Schistosoma • Schistosoma Botwormen, flukes leverbot • Clonorchis, Opisthorcis: vis leverbot • Fasciola hepatica: schaap leverbot darmbot • Darmbotten longbot • Paragonimus westermani


Inhoud - Index -

13

Darmbotten Endemisch in Azië: 65 soorten darmbotten. Fasciolopsis buski Grote intestinale botworm (2-7,5 cm lang, 0,8-2 cm breed). Varken is reservoir. Zoetwaterslak is tussengastheer. Cysten op waterplanten. Meestal subklinisch met eosinofilie, soms buikklachten en diarree. Heterophyiasis, Metagonimiasis H. heterophyes endemisch in Nijldelta regio, Tunesië en Turkije. M. yokogawai is endemisch in Verre Oosten. Kleine botworm (<2 mm). Vogels, mens en andere zoogdieren zijn reservoir. Zoetwaterslak is tussengastheer. Cysten onder visschubben. Soms buikkolieken, dyspepsie, diarree en eosinofilie. Complicaties wanneer eieren in bloedbaan komen: myocarditis, focale lesies in CZS. • Diagnose Aantonen eieren en/of wormen in feces. • Therapie SWAB - triclabendazol 10 mg/kg po: eenmalig met een vette maaltijd


Inhoud - Index -

13

Fasciola hepatica Schaapleverbot Wereldwijd. Frekwentst in Portugal, Frankrijk, Bolivia, Peru, Egypte en Iran. • Etiologie F. hepatica is grote leverbot (3 cm lang, 1,5 cm breed) die in galwegen en lever leeft. Eieren komen via feces in zoetwater terecht. In zoetwater komen uit eieren miracidia, die waterslakken infecteren. In slak ontstaan cercariae, die vrijkomen in water en cysten vormen die zich hechten aan waterplanten, zoals waterkers, waarop ze maandenlang levensvatbaar en infectieus blijven. Na eten rauwe besmette waterplanten door schaap of mens ontwikkelen uit cysten larven die darmwand doorboren en in peritoneum terecht komen, waarna ze de lever doorboren en zich in galwegen ontwikkelen tot worm die na 3-4 mnd eieren produceert en tot 10 jr oud wordt. Voeden zich op leverparenchym en epitheel galwegen. Boren gangen in lever daarbij hun eieren en excrementen achterlatend: veroorzaakt eosinofilie. • Klinisch beeld Migratiefase Binnen 6-12 wk ontstaan symptomen, doordat larven door lichaam gaan zwerven: kan ruim 4 mnd duren. Meestal sterke eosinofilie, buikpijn, wisselende koorts, huiduitslag en gewichtsverlies. Soms hepatomegalie. Bij 10-15% hoesten. Chronische fase Meestal subklinisch. Soms symptomen door wisselende obstructie van galwegen: lijkt op galkoliek of cholecystitis. Halzoun In Midden-Oosten kan leverbot zeer pijnlijke faryngitis en ernstige larynxoedeem veroorzaken door eten van rauwe schapenlevers. • Diagnose Op basis van epidemiologie, klinisch beeld, eosinofilie en kenmerkende beelden op CT-scan. Serologie is 1-2 mnd eerder positief dan fecesonderzoek op eieren. • Therapie Reageert niet op praziquantel SWAB - triclabendazol

1x 10mg/kg po: eenmalig met vette maaltijd - verkrijgbaar bij apotheek AMC

Opmerking 80% effectief, eventueel herhalen.

Links • • • •

Inhoud Index Parasitologie Parasieten en eosinofilie

Inhoud - Index -

13

Leverbot Clonorchis, Opisthorcis • Clonorchis sinensis: Oost-Azië, 25 miljoen infecties. • Opisthorcis viverrini: Zuidoost-Azië, 10 miljoen infecties. • Opisthorcis felineus: Oost-Europa, 16 miljoen infecties. Overeenkomstige levenscycli, eieren en ziektebeelden. Verschillen in verspreiding, wormmorfologie en ziektefrekwentie. In endemische gebieden is prevalentie hoog: 20-80%. • Etiologie Door eten rauwe zoetwatervis en - krab wordt mens en andere visetende zoogdieren (hond, kat) besmet. Na eten besmette vis/krab komen in duodenum larven uit cysten, die zich in galwegen ontwikkelen tot volwassen leverbot die zich voedt met epitheel galwegen. Eieren via feces naar zoet water. Levenscyclus Volwassen worm (lengte 5-25 mm, dikte 2-5 mm) is hermafrodiet, leeft in galwegen zoogdier en kan tot 30 jr oud worden. Uitscheiding eieren via feces. Zoetwaterslakken eten eieren, waarna miracidia vrijkomen en grote aantallen cercariae produceren die vrijkomen in water en vissen (zoals karper) infecteren waarin ze cysten vormen (metacercariae). • Klinisch beeld Meestal asymptomatisch, soms eosinofilie. Soms ontstaat na 2-3 wk acuut beeld dat lijkt op acute schistosomiasis met koorts, buikpijn, hepatomegalie, huiduitslag en eosinofilie. Bij massale chronische besmetting (>10.000 eieren per gram feces) ontstaat bij 10% verdikking en obstructie van galwegen. Buikpijn, anorexie en gewichtsverlies. Soms episodes van cholangitis en pancreatitis met bacteriële sepsis. • Diagnose Eieren in feces. Soms als onverwachte bevinding bij galwegoperatie. • Therapie SWAB - praziquantel 3x 25 mg/kg/dg po: 2 dg, eventueel - albendazol 2x 10 mg/kg/dg po: 7 dg

Links • • • •

Inhoud Index Platwormen: trematoda Parasieten en eosinofilie

Inhoud - Index -

13

Longbot Paragonimus westermani Endemisch in Korea, Japan, China, Zuid-Oost Azië en Filippijnen. Met huidtest voor doorgemaakte of actuele infectie zijn 2 miljoen chinezen getest: 20% positief. • Etiologie Door eten van rauwe crustaceae wordt mens besmet. Larven uit cysten penetreren darmwand en gaan via peritoneum, diafragma en pleura naar longen. In longparenchyme meestal vlak bij bronchiolen ontstaat fibreuze cyste waarin worm rijpt en na 5-6 wk eieren produceert. Worm (7-16 mm lang, 4-7 mm breed) kan 20-25 jr oud worden. Eieren worden opgehoest en ingeslikt: verspreiding via sputum en feces dat in zoetwater terecht komt. Zoetwaterslak is tussengastheer. Larven uit slak besmetten zoetwater crustaceae waarin cysten worden gevormd. • Klinisch beeld Migratiefase Soms buikpijn en diarree gevolgd door koorts, pijn in thorax, hoesten, huiduitslag en eosinofilie. Chronische fase Produktieve hoest met bruin sputum en intermitterende hemoptoe. Lijkt op chronische bronchitis of bronchiectasiën. Vaak wordt gedacht aan pulmonaire tuberculose, maar ontbreken van koorts en aanwezige eosinofilie past daar niet bij. Complicaties Botworm kan via bloedbaan extrapulmonaal terecht komen, waardoor meningitis en focale CZS-lesies kunnen ontstaan. Soms huidbeeld van larva migrans en allergische dermatitis • Diagnose Eieren in sputum en feces. Eieren en wormen in longbiopt. Serologie is bruikbaar bij extrapulmonale infecties. • Therapie SWAB - praziquantel 3x 25 mg/kg/dg po: 3 dg, eventueel - albendazol 2x 10 mg/kg/dg po: 7 dg

Links • • • •

Inhoud Index Parasitologie Platwormen: trematoda

Inhoud - Index -

13

Schistosoma Bilharzia In tropen en subtropen zijn 200 miljoen mensen besmet. 20 miljoen met symptomen: urinewegklachten bij S. haematobium, lever- en darmklachten bij andere schistosoma. • • • •

Etiologie Klinische beelden Diagnose Therapie

S. haematobium Afrika en Midden-Oosten S. mansoni Afrika, Midden-Oosten, Azië, Latijns Amerika en Caribbean S. japonicum China, Thailand, Filippijnen en Indonesië (Sulawesie) S. mekongi Mekong rivier (Cambodja, Laos) S. intercalatum Centraal en West-Afrika Tussengastheer Zoetwaterslakken: aanwezigheid bepaalt waar schistosoma heerst. Prevalentie In endemisch gebied is 5-15% massaal besmet: vooral kind 8-12 jr. Merendeel heeft lage besmettingsgraad, bij 1-5% patiënt extreme besmetting. Reizigers Vaak lichte infectie met weinig klachten. In Afrika raken meeste reizigers besmet in Lake Malawi, Lake Kariba en Zambezi rivier. Even pootjebaaien is voldoende om infectie op te lopen, omdat larven actief de huid via haarwortels penetreren. • Etiologie Eieren via humane feces of - urine in water, waarna zwemmende larven (miracidia) vrijkomen. Miracidia (0,1 mm) infecteren slakken, waaruit zwemmende larven (cercariae) vrijkomen. Cercariae (0,1-0,2 mm) penetreren actief huid mens via haarwortels. Na penetratie huid vorming schistosomula (larven) die via bloedbaan migreren via longen waar ze serumeiwitten in hun mantel opnemen: daardoor “onzichtbaar” voor immuunsysteem. Daarna migratie naar lever, waar ze volwassen (1-2 cm lang, 0,3-06 mm doorsnee) worden. Mannelijke en vrouwelijke worm gaan naar kleine veneuze vaten van darmwand of blaaswand en vormen daar een paar: • S. japonicum en S. mekongi in vena mesenterica superior • S. mansoni in vena mesenterica inferior • S. haematobium in venen van blaaswand

Inhoud - Index -

14

Wormenpaar produceert 300-3000 eieren/dg. 30-40% eieren komen via exo-enzymen en ontstekingsreacties vanuit venen in feces of urine terecht en eventueel in zoetwater. 60-70% blijven steken in veneuze vaatjes (van darm, blaas en lever): granulomateuze reacties en fibrosering. • Klinische beelden Schistosoma repliceren zich niet in mens, maar produceren hun hele leven (3-7 jr) eieren. Larven die tijdens besmetting actief zijn en de geproduceerde eieren roepen immunologische reacties op die ziektebeelden geven.Type en omvang besmetting bepaalt ernst ziektebeeld. S. haematobium geeft bij 80% symptomen, terwijl andere schistosoma slechts bij 10-20% symptomatisch zijn. Eieren van S. haematobium komen vaak in lever, longen en hersenen terecht: soms portale- en pulmonale hypertensie en/of epilepsie (1-2%). Ziektebeelden zijn afhankelijk van infectiefase: • Dermatitis • Acute schistosoma, Katayama koorts • Chronisch schistosoma. Dermatitis Papulaire dermatitis Bij herhaalde infecties ontstaat humorale en cellulaire afweer in huid waardoor meeste cercariae in huid sterven omringt door oedeem en cellulaire infiltraten. Symptomen zijn beperkt en gaan vanzelf over. Vooral bij S. haematobium en S. japonicum. Zwemmers jeuk In gematigd klimaat geven cercariae van vogelschistosoma dermatitis. Acute schistosoma, Katayama koorts Bij primaire en massale besmetting kunnen 4-6 wk later heftige immunologische reacties ontstaan. Vaak bij persoon die recent in endemisch gebied is komen wonen. Bij S. mansoni en vooral S. japonicum, zelden bij S. haematobium. Vaak acute koorts met koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn, pijn in rechter bovenkwadrant, bloederige diarree en sterke eosinofilie. 70% heeft respiratoire symptomen, vooral bij S. mansoni. Meestal is er hepatomegalie en soms splenomegalie (30%). Soms dodelijk, maar meestal na enige weken over. Nog geen eierenproduktie: diagnose via biopten en serologie. Chronisch schistosoma 6-9 wk na besmetting begint eieren produktie in kleine veneuze vaten van de darm- of blaaswand. Sommige eieren komen in lever, long en in hersenen terecht. Miracidia in eieren scheiden enzymen uit (voor penetratie darm- of blaaswand) waardoor ontstekingsreacties ontstaan Miracidia sterven na 6-8 wk, wanneer het niet lukt om via darm of blaas naar buiten te komen. De produktie exo-enzymen stopt, ontsteking stopt en fibrosering begint. Cystitisklachten S. haematobium veroorzaakt vaak (40-80%) chronische schistosomiasis, vooral bij kind en adolescent. Na 10-12 wk ontstekingsreacties in blaaswand met hematurie en dysurie. Verdikte blaaswand, soms obstructie blaashals met hydronephrosis als gevolg. Epidemiologische associatie met blaascarcinoom. Buikklachten S. mansoni, S. mekongi, S. japonicum bij 10-20% chronische infectie.  Vage buikklachten en milde diarree met bloed (vaak occult), soms afgewisseld met constipatie.

Inhoud - Index -

15

Hepatomegalie, soms (5-10%) met portale hypertensie en splenomegalie door periportale fibrose. • Diagnose In anamnese contact met zoetwater in endemisch gebied. Meestal perifere eosinofilie en vaak anemie. Bij S. haematobium vaak hematurie. Feces of urine Aantonen eieren in feces of bij hematurie in urine. Eieren worden wisselend uitgescheiden: minstens 3x herhalen voor uitsluiting. Eieren ook zichtbaar in weefselbiopt van darm- of blaaswand. Omdat na behandeling nog langdurig eieren uitgescheiden kunnen worden, moeten eieren op vitaliteit miracidia gecontroleerd worden: in water leggen om te zien of miracidia vrijkomen. Serologie Antistoffen vaak pas na 6 wk positief en blijven daarna jarenlang aantoonbaar. In endemisch gebied bruikbaar om infectie uit te sluiten. Bij reizigers bruikbaar om infectie aan te tonen indien geen eieren aantoonbaar. Bloed in urine In endemische gebieden met S. haematobium blijken 100% kind <12 jr met bloed in urine deze infectie te hebben. • Therapie Altijd behandelen, ook al zijn er nauwelijks of geen klachten. SWAB - S.

mansoni, S. haematobium, S. intercalatum: - praziquantel 40 mg/kg po: eenmalig

SWAB - S.

japonicum: 2x 30 mg/kg: eenmalig

- praziquantel

SWAB - Katayama-syndroom:

dezelfde dosis. Afhankelijk van de verschijnselen samen met corticosteroïden. Overweeg: - praziquantel 2x 20 mg/kg/dg po: 3 dg + zonodig corticosteroïd 3 dg, herhaling na 3-6 mnd: praziquantel 1x 40 mg/kg/dg po: 3 dg

SWAB - CZS

localisatie:

- praziquantel 2x 30 mg/kg/dg po: 14 dg, samen met hoge dosis corticosteroïden (prednison

60 mg/dg: 14 dg Opmerking Herhalen omdat praziquantel alleen op volwassen wormen werkt. Kuur is 85-90% effectief, bij de rest is eierenproduktie met 99% gedaald. Controle Na 1 en 6 mnd feces of urine opnieuw op eieren kontroleren Preventie Reiziger kan na zwemmen of pootje baden goed afdrogen met ruwe handdoek om risico te verlagen. Alcohol 70% helpt. Praziquantel is niet als profylaxe geschikt: korte halfwaardetijd en niet dodelijk voor larven. Artemether doodt schistosomula wel: moet om de 2 wk genomen worden om effectief te zijn.

Inhoud - Index Combinatie van praziquantel met artemether is synergistisch en kan als profylaxe dienen bij hoog risico.

Links • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Parasieten en eosinofilie Reizen en infecties

16

Inhoud - Index -

13

Rondwormen Nematoda: aaltjes Prevalentie en omvang infectie is bij kind aanzienlijk groter dan bij volwassene. Besmettingsdosis bepaalt omvang infectie, omdat wormen zich niet in patiënt repliceren: m.u.v. Strongyloïdes stercoralis. Frekwenst Wormen die via fecaal besmette grond verspreiden: spoelworm, zweepworm en mijnworm. In ontwikkelingslanden is kind vaak tegelijkertijd met alle drie wormtypen besmet. Bij kind soms zeer omvangrijke infecties: aanzienlijke morbiditeit en ondervoeding. Wormen • Ascaris lumbricoides: spoelworm • Ancylostoma duodenale, Necator americanus: mijnworm • Dracunculus medinensis: Guinea worm • Enterobius vermicularis: aarsmade Filaria • Brugia malayi - Brugia timori - Wucheria bancrofti • Loa loa • Onchocerca volvulus: River Blindness • Strongyloïdes stercoralis - Larva currens • Trichinella spiralis: trichinose • Trichuris trichuria: zweepworm. Mens: verkeerde gastheer • Larva migrans: toxocara.


Inhoud - Index -

13

Ascaris lumbricoides Ruim 1,2 miljard mensen besmet: vooral tropen en subtropen. • Etiologie Fecaal-oraal via fecaal besmette grond: meestal via handen. Eieren zijn zeer resistent: overleven tot 6 jr in vochtige grond. Levenscyclus Mens enige gastheer en reservoir. In dunne darm komt larve uit ei, penetreert darmwand en komt in portale bloedbaan. Voedt zich in lever met parenchym en groeit. Migreert via bloedvaten en hart naar alveoli longen. Komt via bronchi en trachea in slokdarm terecht en groeit in darm uit tot volwassen worm. Transformatie van ei naar volwassen worm: 2 mnd. Wit-gele worm is 15-35 cm lang en leeft in dunne darm van darminhoud. Handhaaft zich door zich in s-vorm tegen darmwand vast te zetten en antiperistaltische bewegingen te maken. Vrouwelijke worm leeft 1-2 jr en produceert 200.000 eieren/dg. Op de grond rijpt ei in 2-4 wk • Klinisch beeld Piek en zwaarste wormbelasting bij kind: 5-15 jr. Bij lichte infectie (enkele wormen) meestal asymptomatisch. Wordt per toeval ontdekt in ontlasting en soms in braaksel. In ontwikkelingsland vaak co-infectie met Trichuris trichuria. Pneumonie Bij massale infectie kan tijdens migratiefase door longen ziektebeeld ontstaan dat lijkt op Löffler’s syndroom met perifere eosinofilie. Obstructies Bij massale wormbelasting kan bij kind obstructie dunne darm ontstaan: in ontwikkelingsland tot 35% intestinale obstructie kind. Worm kan galwegen penetreren waardoor cholecystitis, cholangitis, leverabces of pancreatitis ontstaat. Bij zware wormbelasting kind kan voedingsprobleem ontstaan met slechte eiwitabsorptie en steatorree. • Diagnose Fecesonderzoek op wormeieren. Bij obstructie galwegen is worm meestal niet zichtbaar met radiografische technieken: worm vaak gaat terug naar darm nadat symptomen zijn ontstaan. • Therapie SWAB - mebendazol 2x 100 mg/dg po: 3 dg SWAB - albendazol

400 mg oraal: eenmalig

Bij obstructie • piperazine citraat siroop 150 mg/kg als eerste dosis, daarna 6 doses van 65 mg/kg om de 12 uur, via maagslang. Piperazine verlamt wormen, de darmperistaltiek verwijdert ze. • • • • •

Iinks Inhoud Index Rondwormen: nematoda Parasieten en eosinofilie

Inhoud - Index -

13

Dracunculus medinensis Guinea worm Prevalentie 1986: 3,5 miljoen infecties in 20 landen. Door verbetering drinkwater sterke afname. Prevalentie 2004: 20.000 in Zuid-Sudan, 8.000 in Ghana en 1.500 in Nigeria. Casus “President Carter was shaken by the victims he met, including a 57-year-old woman with a Guinea worm coming out of her nipple. She and her medical attendants said she had another coming out her genitals between her legs, and one each coming out of both feet, Mr. Carter added. And so she had four Guinea worms emerging simultaneously. Little 3-, 4- and 5-yearold children were screaming uncontrollably with pain because of the worms emerging from their flesh, Mr. Carter said. I cried, along with the children.” • Etiologie Besmetting door drinkwater met geïnfecteerde watervlooien. Larven uit watervlooi via dunne darm naar retroperitoneum: worden daar volwassen. Na 1 jr migreert vrouwelijke worm (60-90 cm en 1,5 mm doorsnee) naar subcutane weefsel, meestal (90%) onderbenen. • Klinisch beeld Meestal asymptomatisch totdat na 1 jr worm in subcutaan weefsel migreert. Op plek waar worm naar buiten komt ontstaat pijnlijke papel, die overgaat in blaar. Blaar geeft intense irritatie en brandend gevoel, die vermindert door been in water te steken. Door kontakt met water breekt blaar open en loost worm haar larven. Na enige weken is worm geabsorbeerd, gecalcificeerd of uitgestoten Vaak meerdere ulcera en secundaire bacteriële infectie met risico op tetanus en gangreen. Soms allergische reacties. Meestal genezing ulcera met forse littekens. • Diagnose Klinisch beeld is kenmerkend. • Therapie-preventie • thiabendazol 2x 25 mg/kg/dg po + metronidazol 2x 5 mg/kg/dg po: 2 dg Therapie is controversieel en geeft beperkte verlichting pijn. Worm geleidelijk verwijderen door haar op stokje te rollen; pijnlijk proces van 2-16 wk. Wanneer worm door trekken afbreekt ontstaat intens pijnlijke ontstekingsreactie langs gehele lengte worm. Nat afsluitend verband om pijn te verminderen. Sinds 2004 wordt patiënt in ziekenhuis gehouden totdat worm verwijderd is om herbesmetting van waterbron te voorkomen. Preventie Drinkwater koken, te chloreren of te filtreren door textielweefsel (verwijderen watervlo).

Links • • • • •


Inhoud - Index -

13

Enterobius vermicularis Aarsmade Wereldwijd. Frekwentste nematode in gematigde klimaatzone. • Etiologie Levenscyclus Witte draadachtige worm (8-13 mm lang) in appendix en coecum die darmbacteriën. eet: vooral E. coli. Vrouwelijk worm bevat 10.000 eieren. Via anus komt ze ‘s nachts buiten en legt peri-anaal eieren en sterft. Via besmette vingers orale infectie. Cyclus infectie van ei naar dode worm: 4-10 wk. Ei is kleverig en binnen 6 uur infectieus. Vaak directe besmetting persoon op persoon en auto-infectie: continue herbesmetting via handen. Door krabben tegen jeuk zitten veel eieren onder nagels. Door duimzuigen e.d. komt ei weer in darm. Gezinsinfectie Meestal schoolgaand kind: 5-14 jr. Vaak zijn andere gezinsleden ook besmet. • Klinisch beeld Bijna steeds symptoomloos. Soms peri-anale jeuk, vooral ‘s nachts: kenmerkend. In beginfase infectie soms eosinofilie: in relatie met colitis. Soms raakt vagina geïnfecteerd: Vulvovaginitis meisje. Bij buikklachten (pijn, diarree >1 wk) ook aan Dientamoeba fragilis denken, die zich via eieren Enterobius kan verspreiden. • Diagnose Hoewel wormen met blote oog zichtbaar zijn worden ze vaak aangezien voor witte vezeltjes. Bij strijklicht lichten de wormpjes op en zijn goed zichtbaar. Plakbandpreparaat eist enige vaardigheid, daarom vaak negatief. Afname direct na wakker worden: niet eerst naar toilet of gaan douchen. Plakbandpreparaat Spatel waarop cellotape wordt gespannen met de plakzijde naar buiten gericht. Deze wordt tegen de perianale huid gedrukt waarna het met plakzijde op een objectglaasje wordt geplakt voor microscopisch onderzoek. Sensitiviteit beperkt. Na 1x: 50% en na 3x: 90%. Strijklicht effectiever Effectiever wanneer ouder ‘s avonds (rond 23.00 uur) m.b.v. strijklicht met zaklampje het perianale gebied inspekteert. Negatief: indien 3 achtereenvolgende avonden geen wormen. • Therapie Alle gezinsleden tegelijk behandelen. Na 2 wk herhalen, omdat mebendazol niet actief is op eieren die nog moeten uitkomen. Extra hygienische maatregelen zijn niet nodig. Normale hygiëne zoals handenwassen, nagels schoonhouden en schoon ondergoed/ beddegoed is voldoende. SWAB - mebendazol - mebendazol


100 mg eenmalig po, na 2 wk herhalen dosering voor kind en volwassenen gelijk

Inhoud - Index • Rondwormen: nematoda • Parasieten en eosinofilie • Vulvovaginitis meisje

14

Inhoud - Index -

13

Filaria Brugia malayi - Brugia timori - Wucheria bancrofti Ruim 120 miljoen infecties, waarvan >90% met W. bancrofti. • • • •


• • • •

Etiologie Wucheria bancrofti: wijd verspreid in tropen en subtropen Brugia malayi: beperkt tot Zuid en Zuidoost Azië Brugia timori: Oost Indonesië.

In endemisch gebied slechts 1% muggensteken besmettelijk. Eerste infecties ontstaan bij kind 5-10 jr: piek bij 30-40 jr. Daar worm niet in patiënt vermeerdert ontstaat ziektebeeld pas na vele, jarenlange, herinfecties: bij elke infectie voegt weer wormen toe. Daarom ontstaat het ziektebeeld niet bij kind of reiziger. Levenscyclus Worm (4-10 cm x 0,25 mm) produceert ruim 10.000 microfilaria per dag, die in perifeer bloed komen. Bij bloedmaaltijd krijgt mug microfilaria binnen die zich in 2 wk ontwikkelen tot larven die weer infectieus voor mens zijn. Bij steek geïnfecteerde mug komen deze larven in lymfesysteem en zijn na 1 jr tot worm uitgegroeid. Worm leeft 5-8 jr in lymfevaten, bij voorkeur in extremiteiten en scrotum. • Klinisch beeld Asymptomatisch Hoewel meestal asymptomatisch, toch vaak subklinische symptomen zoals gedilateerde lymfevaten, hematurie en proteinurie. Acute lymfadenitis en koorts Bij afsterven wormen ontstaan acute ontstekingsreacties. Meestal bij adolescenten met koorts, pijnlijke lymfadenopathie en eosinofilie: duur 1 wk. Deze episodes herhalen zich 1-3 keer per jaar. Naast ontstekingsreacties door stervende wormen spelen ook secundaire bacteriële- en schimmelinfecties (door dysfunctie lymfatisch systeem) rol bij ontstaan lymfadenitis. Worm bevat bacteriële symbionten (Wolbachia) die endotoxines afgeven tijdens sterven worm. Waarschijnlijk spelen deze endotoxines grote rol bij pathologie. Elephantiasis Chronische lymfadenitis geeft soms lymfoedeem: in armen, benen, borsten en genitaliën. Frekwenst onderbenen en scrotum. Tropical Pulmonary Eosinophilia (TPE) Vooral bij jonge mannen >30 jr (man: vrouw = 4 : 1). Verhoogd IgE, nachtelijke astma, eosinofilie, vermagering, moe. Ontstaat door lokale immuunreacties op microfilaria in pulmonaire vaten. Wordt meestal (76%) als astma gediagnostiseerd.

Inhoud - Index -

14

• Diagnose Verdenking op filariasis indien afkomstig uit endemisch gebied, ouder dan 10 jr en lymfoedeem in extremiteit en/of genitaliën. Eosinofilie ontstaat alleen tijdens acute ontsteking. Microscopisch bloed Hoewel aantal microfilaria vaak ruim 10.000/ml bloed zijn deze overdag niet in perifeer bloed aantoonbaar. Overdag zitten ze in microcirculatie longen en andere organen. Alleen na 12 uur ‘s nachts zijn ze perifeer aanwezig: aanpassing aan mug die ‘s nachts voedt. Voor onderzoek bloed dan ook ‘s nachts afnemen. Soms geen microfilaria aantoonbaar: diagnose op klinische gronden stellen door uitsluiten andere oorzaken. Echografie lymfevaten scrotum of mammae kunnen wormen aantonen. • Therapie SWAB - ivermectine 100 μg/kg po: eenmalig op lege maag, 2 uur voor maaltijd - werkt op microfilaria, niet op macrofilaria SWAB - bij

Brugia infecties is 1 week DEC waarschijnlijk voldoende - diethylcarbamazine (DEC) 3x 2 mg/kg/dg po: 1 wk - DEC verkrijgbaar bij apotheek AMC

SWAB - bij

acute lymfadenitis/lymfangitis: rust, pijnstilling, antibiotica, geen antihelminthica.

SWAB - bij

lymfoedeem is behandeling meestal niet meer geindiceerd: hygiëne, snelle behandeling infecties (cellulitis), steunkousen, lymfoedeem-pomp, manuele lymfdrainage.

SWAB - tropische

pulmonale eosinofilie: DEC + corticosteroïden, zie Loa loa.

Opmerking Bij start therapie kan acute allergische reactie ontstaan (koorts, malaise, bronchospasmen) door afsterven wormen. DEC werkt op microfilaria, maar is minder effectief op volwassen worm. Daarom therapie na 6-12 mnd herhalen. Er zijn studies waaruit blijkt dat eenmalige dosis van 6 mg/kg effectief is, indien na 6-12 mnd herhaald. Herhaling eenmalige therapie ivermectine elk 3 mnd in gesloten gemeenschap, geeft sterke vermindering transmissie: van 77% naar 5%. Tegen endosymbiont Filaria leven in symbiose met intracellulaire rickettsia-achtige bacteriën: Wolbachia spp. Deze bacteriën zijn essentieel voor overleven embryonale- en larvale stadia nematode. Antibiotica die actief zijn tegen rickettsia blijken tevens effect te hebben op deze stadia: • doxycycline 2x 100 mg/dg po: 4-6 wk

Links • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Rondwormen: nematoda Parasieten en eosinofilie

Inhoud - Index -

13

Loa loa Endemisch in Centraal- en West-Afrika: 3-13 miljoen infecties. In hyperendemische gebieden prevalentie tot 40% populatie en 95% kind 2 jr seropositief. Soms heeft 50% populatie subconjunctivale migratie van worm doorgemaakt. Door rubberplantages neemt prevalentie toe. Reizigers die langdurig in landelijk gebied verblijven lopen soms infectie op. • Etiologie Vrouwelijk worm(60 mm x 0,5 mm) migreert in subcutaan weefsel (tot 1 cm/min) terwijl ze microfilaria produceert. Microfilaria komen via capillairen in perifeer bloed. Tijdens bloedmaaltijd op mens wordt mangovlieg (Chrysops) geïnfecteerd. Na 8-10 dg bevat vlieg infectieuze larven waarmee de mens besmet wordt. Mens is enige reservoir. Larven migreren subcutaan en zijn in 1 jr volwassen worm die tot 17 jr kan leven. • Klinisch beeld Worm in oog Soms passeert volwassen worm de subconjunctivale ruimte oog. Vaak oedemateuze conjunctivitis. Verdwijnt meestal zonder gevolgen. Asymptomatisch Deel populatie blijft asymptomatisch met beperkte allergische reacties, ondanks hoge aantallen microfilaria. Immunopathologie Ander deel populatie vertoont sterke immunopathologische reactie met terugkerende angioedeem en Calabar zwellingen als lokale reactie op migrerende volwassen worm. Daarnaast hypereosinofilie en hyper-gammaglobulinemie. Deze symptomen zijn ernstiger bij bezoekers aan endemische gebieden dan bij de plaatselijke bevolking. Calabar zwelling Angioedemateuze zwelling 10-20 cm in omvang die enkele dagen aanhoudt. Geen roodheid. Meestal op extremiteiten of in gelaat, vooral peri-orbitaal. Wordt vooraf gegaan door 1-2 uur jeuk en pijn en duurt 2-4 dg. Zwellingen komen vaak terug. Immuun Een derde populatiegroep krijgt na infectie geen circulerende microfilaria en geen Calabarzwellingen. Zij leven jarenlang in hyperendemisch gebied en hebben kennelijk beschermende immuniteit verworven. • Diagnose Reizigers terugkerend uit West- of Centraal Afrika met gelokaliseerde angioedeem en worm onder conjunctiva of subcutaan. Definitieve diagnose door aantonen microfilaria in bloed. • Therapie Therapie kan door massale sterfte van microfilaria ernstige reacties oproepen, zelfs encefalopathie. Daarom wordt doses geleidelijk aan opgebouwd, beginnend met testdoses van 1 mg/kg subcutaan. Corticosteroïden kunnen allergische reacties verminderen Bij ruim 50% moet therapie meerdere keren herhaald worden. Worm in oog wordt chirugisch verwijderd. SWAB - diethylcarbamazine

(DEC)

Inhoud - Index -

14

- dag

1: 3x 25 mg (tabletten a 50 mg) 2: 3x 50 mg - dag 3: 3x 75 mg - dag 4: 3x 100 mg - dag 5 t/m 21: 3x 2 mg/kg/dg - dag

SWAB - DEC

tezamen met prednison 3x 5 mg/dg: dag 1 t/m 3, zonodig t/m dag 5, afhankelijk van de reacties. Dosering kind in overleg met centrum voor Tropische Geneeskunde. - Bij heftige reacties (hoofdpijn, koorts, angio-oedeem, jeuk): stop, na enkele dagen hervatten met lagere dosis (1x 25 mg/dg), langzamer opklimmen.

SWAB - herhaling

van kuur kan nodig zijn, bijvoorbeeld na 1 maand. - DEC is in endemische landen verkrijgbaar. In Nederland via apotheek AMC.

SWAB - In

endemische gebieden worden ivermectine en albendazol gebruikt: 200 mg po: eenmalig, gevolgd door DEC kuur.

- ivermectine SWAB - ivermectine SWAB - albendazol

reduceert microfilariaemie maar doodt volwassen wormen niet.

2x 200 mg/dg po: tenminste 4 wk, wellicht beter 6 wk (kind>13 jr)

SWAB - Bij

groot aantal microfilaria in bloed (50.000/ml of 1000/microliter) plasmferese overwegen (rond middaguur), gevolgd door zeer langzaam opklimmende DEC kuur (+ corticosteroïden). Advies: overleg parasitoloog en specialist tropische geneeskunde.

Profylaxe • diethylcarbamazine (DEC) 300 mg/wk po

Links • • • • •


Inhoud - Index -

13

Mijnwormen Ancylostoma duodenale, Necator americanus 750 miljoen mensen besmet; vooral in tropen en subtropen (Azië en Sub-Sahara). Mijnworm: ontdekking als pathogeen bij bouw St. Gothardtunnel (mijn is warm en vochtig). • • • •


• Etiologie Mens is gastheer en reservoir. Transmissie via contact van huid met besmette grond.Voorwaarde: warmvochtige grond die met menselijke fecaliën besmet is (stranden, landbouw) waarin ei kan ontwikkelen tot larve. Larve dringt via haarfollikel of beschadigde huid naar binnen. Bij A. duodenale ook orale infectie. Ook bij volwassenen I.t.t. andere worminfecties komt mijnworm even vaak voor bij volwassene als bij kind, mogelijk doordat fecaal-orale transmissie geen dominante rol speelt en geen enkele vorm van immuniteit ontstaat. Grote variatie intensiteit wormbesmetting: 10% geïnfecteerde populatie draagt 70% wormbelasting. Anemie Voedt zich met bloed uit dunne darmmucosa: per worm 0,02-0,2 ml bloed/dg. Bij omvangrijke infectie ontstaat chronische anemie, vooral door beschadiging capillairen in mucosa. Speeksel worm bevat anticoagulantia. Levenscyclus Infectieuze larve komt via huid en veneuze bloedbanen binnen 10 dg in alveoli longen terecht en migreren van daaruit naar trachea om daarna ingeslikt te worden. In darm ontwikkelt larve zich tot volwassen worm (8-11 mm) die zich in duodenumwand vasthaakt en zich voedt met mucosa en bloed. Gemiddelde levensduur worm is 5 jr, maar waarschijnlijk zijn meeste wormen binnen 2 jr weer uit darm verdwenen. 4-6 wk na huidpenetratie produceert vrouwelijke worm 5.000-20.000 eieren per dag. Ei rijpt in vochtige warme grond tot infectieuze larve. A. duoduenale Groter dan N. americanus, meer eieren die zich sneller ontwikkelen en resistenter tegen droogte zijn. Kan niet alleen via huid maar ook oraal infecteren en geeft groter bloedverlies. • Klinisch beeld Ground itch Herhaaldelijke penetratie larven in huid (meestal handpalm of voetzool) geeft door allergie intense jeuk en huiduitslag: duur <1 wk. Hoesten en zere keel Bij massale immigratie door longen kan beeld ontstaan dat op het Löffler’s syndroom lijkt, met pulmonaire infiltratie en perifere eosinofilie.

Inhoud - Index -

14

Diarree en buikklachten Tijdens fase waarin wormen zich massaal aan duodenum hechten kan buikpijn en diarree ontstaan. Anemie Belangrijkste ziektebeeld: door ijzerdeficiëntie en eiwitmalabsorptie. Afhankelijk van wormbelasting en voedingstoestand patiënt. Wanaka disease Bij massale, orale, infectie met larven van A. duodenale kan misselijkheid, braken, hoesten, heesheid en dyspnoe ontstaan. Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum Soortvreemde mijnwormen (hond, kat) die Cutane larva migrans kunnen veroorzaken. A. caninum kan ook eosinofile enteritis geven. • Diagnose Fecesonderzoek op wormeieren. Morfologisch zijn eieren Necator americanus en Ancylostoma duodenale niet te onderscheiden. Eosinofilie Naast ijzerdeficiëntie anemie kan eosinofilie gevonden worden. Eosinofilie is het sterkst 5-9 wk na infectie, wanneer volwassen wormen in darm penetreren: beschadiging capillairen. • Therapie SWAB - mebendazol 2x 100 mg/dg po: 3 dg - albendazol 400 mg po: eenmalig SWAB - dosering

kind: dosering kind en volwassenen gelijk - albendazol vanaf 5 jr: kind en volwassenen gelijk (400 mg) - albendazol kind 2-5 jr: halve dosis (200 mg) - albendazol kind <2 jr: onbekend - mebendazol

Opmerking 95% effectief met vermindering eierenproduktie tot 99,9%.

Links • • • • •


Inhoud - Index -

13

Onchocerca volvulus Onchocerciasis, River Blindness 18 miljoen mensen geïnfecteerd: 270.000 blind en 500.000 slechtziend. Endemische gebieden liggen in Sub-Sahara Afrika en Zuid-Amerika langs rivieren: Simuliumvlieg leeft. Worm repliceert niet in mens: pas na vele herinfecties ontstaat grote wormbelasting. 99% blindheid in Afrika omdat daar aantal herinfecties veel hoger is dan in Zuid-Amerika. In Afrika besmette gebieden vaak koffieplantages: dorp soms 100% besmet, 30-40% dermatitis en 10% blind. • • • •


• Etiologie Mens is eindgastheer. Na beet besmette vlieg migreren larven naar subcutane weefsel. Hier ontwikkelen zij zich in 1-2 jr tot volwassen worm (vrouwelijke worm tot 40 cm lang en 0,3 cm doorsnee), die in fibreuze huidknobbel zit. Mannelijke worm (3-5 cm) migreert van knobbel naar knobbel. Zij leven 8-10 jr en produceren 700 microfilaria/dg, die subcutaan migreren en bijtende vliegen infecteren. Reizigers Pas na jarenlang verblijf (licht) besmet. Milde infectie (tot 5 nodules) is vaak asymptomatisch. Vaak alleen niet-specifieke dermatitis. • Klinisch beeld Onchodermatitis Fibreuze knobbel varieert van 1 mm tot 5 cm en ontstaat door ontwikkeling larve naar worm. Aantal knobbels met worm afhankelijk van omvang besmetting, soms honderden. Knobbel zelf geeft geen klachten. Intens jeukende dermatitis, keratitis en chorioretinitis door immunologische reacties die stervende microfilaria oproepen. Waarschijnlijk spelen endotoxines van endosymbiont bakterie Wolbachia hierbij belangrijke rol, zoals ook bij Filaria. Bij grote aantallen ontstaat door massale hoeveelheden microfilaria zeer intense jeuk die niet reageert op medicatie tegen jeuk: lesies door krabben, vaak volledige slapeloosheid, soms zelfmoord. Bij grote aantallen nodules: atrofie en depigmentatie huid. Door migratie microfilaria vaak eosinofilie en verhoogde IgE. Lymfadenopathie In Afrika meestal inguinale en femurale klieren. In Zuid-Amerika in de nek. Ooglesies Begint met conjunctivitis, daarna keratitis door culminatie immunologische puntreacties op microfilaria. Bij jarenlange herinfecties sclerosis en vascularisatie waardoor blindheid. In hyperendemische gebieden tot 10% blind: vanaf 20-30 jr. • Diagnose Diagnose Reisanamnese is essentieel: cave lange incubatietijd van 2 jr.

Inhoud - Index -

14

Kenmerkend zijn subcutane nodules en puntlesies in cornea. Aantonen van microfilaria in huidbiopten. Provocatietest met 50 mg diethylcarbamazine: bij omvangrijke infectie soms heftige reactie. • Therapie • ivermectine 150 μg/kg oraal, éénmalig Elke 6 mnd herhalen Opmerking Herhaling therapie elke 6 mnd stopt progressie symptomen: ivermectine doodt volwassen worm niet. Therapie kan koorts, jeuk en angioedeem oproepen door afsterven microfilaria: meestal binnen 24 uur. In West- en Centraal Afrika soms co-infectie met Loa Loa waarbij ivermectine ernstige reacties kan oproepen. In Zuid-Amerika zijn met enig succes nodules chirurgisch verwijderd. Tegen endosymbiont Doxycycline doodt endosymbiont Wolbachia: jarenlange sterilisatie worm. • doxycycline 2x 100 mg/dg po: 4-6 wk

Links • • • • •


Inhoud - Index -

13

Strongyloïdes stercoralis Endemisch in tropen en subtropen. Ruim 100 miljoen infecties die ontstaan via met humane feces besmette, vochtige, warme grond. • • • •


Links Bij verlaagde weerstand en vooral bij corticosteroïden leidt auto-infectie tot hyperinfectie met 85% mortaliteit. • Etiologie Warme vochtige grond dient als “eindgastheer” waarin sexuele vermeerdering plaats vindt. Bij droogte en/of gebrek aan voeding ontstaat metamorfose naar infectieuze larve, die intacte huid mens penetreert. Na penetratie huid gaat larve via veneuze bloedbaan naar alveoli long Via long naar trachea en ingeslikt. Vrouwelijke worm (1-2 mm lang) legt eieren terwijl zij zich door mucosa van duodenum boort. In mucosa ontwikkelen eieren tot larven die worden uitgescheiden via feces. Op grond kunnen zij zich tot vrijlevende wormen omvormen of weer tot infectieuze larven. Cyclus duurt 3-4 wk. Auto-infectie Strongyloïdes kan zichzelf in mens repliceren! Deel larven rijpt in darm tot infectieuze larven die via darmwand, bloed en long weer in darm komen: levenslange infectie (cave: immigrant). • Klinisch beeld Merendeel heeft milde symptomen die jarenlang kunnen aanhouden: 30% asymptomatisch. Soms buikpijn met diarree soms afgewisseld met constipatie. Meestal na 6 wk over. Allergie Bij herhaalde infectie kan huidpenetratie door larven samengaan met intense jeuk en huiduitslag door allergie: meestal voetzool. Loffler’s syndroom Penetratie van longen door larven kan samen gaan met droge hoest, dyspneu en hemoptoe. Larva currens Bij chronische infectie kunnen larven subdermaal migreren waarbij serpentine-achtige, erythemateuze, jeukende uitslag ontstaat die peri-anaal begint en zich uitbreidt naar de billen, dijen en buik. Episode duurt meestal enige uren, soms met tussenpozen van weken-maanden. Bij 5-20% en pathognomisch. Eosinofilie In beginfase meestal geen perifere eosinofilie. Chronische infectie veroorzaakt weinig schade. Klinische belang ligt bij gevaar van hyperinfectie o.i.v. corticosteroïden. Hyperinfectie I.t.t. andere worminfecties kan Strongyloïdes gehele levenscyclus in gastheer zelf voltooien. Een (onbekend) regelmechanisme zorgt voor “optimale” wormbelasting, waarbij drager nauwelijks

Inhoud - Index -

14

last heeft. Bij verlaging cellulaire immuniteit maar vooral door corticoïden kan ernstige, levensbedreigende, hyperauto-infectie ontstaan. Bij grote aantallen (rond 100.000) wormen wordt kennelijk het regelmechanisme vaak blijvend ontregeld. Stoppen met corticoïde leidt niet tot afname hyperinfectie, hoewel de corticoïde zelf waarschijnlijk rechtstreeks de ontregeling veroorzaakt heeft. Bij hyperinfectie zijn overal in het lichaam larven te vinden en kan vergezeld gaan met ileus, shock, sepsis en meningitis door meegesleepte darm bacteriën. Eerste signaal is vaak diarree. Eosinofilie is niet altijd aanwezig. Bij Strongyloïdes in anamnese dient infectie eerst uitgesloten (en eventueel behandeld) worden voordat immunosuppressiva gegeven wordt. Snelle diagnose en langdurige therapie (2-3 wk) kan levensreddend zijn. • Diagnose Diagnose overwegen bij buikklachten en eosinofilie. Aantonen van eieren en larven in feces: lage gevoeligheid. Geen TFT (Triple Feces Test) gebruiken omdat Strongyloïdes niet in gefixeerde feces aantoonbaar is. Drie negatieve fecesmonsters maken Strongyloïdes stercoralis minder waarschijnlijk. Bij 25% zijn geen eieren of larven in feces aantoonbaar. Hyperinfectie Bij hyperinfectie worden de larven niet alleen in feces maar ook in sputum, pleuravocht en peritoneaalvocht gevonden. • Therapie Altijd behandelen ook al zijn er geen symptomen SWAB - ivermectine

1x 200 μg/kg/dg po: eenmalig, nuchter innemen. Na mislukking 2 dg geven.

SWAB - ivermectine

is ook effectief bij hyperinfectie of in geval van immunosuppressie: minstens 3 dg achter elkaar (waarschijnlijk langer en herhalen; ‘onderhoudsbehandeling’ bijv. 1 dosis/mnd)

SWAB - albendazol

2x 400 mg/dg po: 3 dg - kind <2 jr: 2x 10 mg/kg/dg po: 3 dg - eventueel kuur na 1 wk herhalen

SWAB - albendazol

bij hyperinfectie en bij HIV-infectie: 2 wk en waarschijnlijk ‘onderhoudsbehandeling: 1 dosis per 2 wk of per mnd.

Links • • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Parasieten en eosinofilie Rondwormen: nematoda Parasitaire diarree

Inhoud - Index -

13

Trichinella spiralis Trichinose Wereldwijd door eten rauw vlees van aaseters met Trichinella cysten: beer, vos, varken. Door bio-industrie in Westerse wereld zeldzaam. Wel in Oost-Europa: waar varkens nog vrij rondlopen en ongekookt voedsel gegeven wordt. Soms bij jagers: herbivoor eet aas bij mineralentekort. • Etiologie Na eten vlees met cyste(n) komt larve vrij en ontwikkelt zich in dunne darmwand tot volwassen worm (1,5-3,5 mm lang) die in 2 wk 500 larven (0,08 mm lang) produceert, waarna worm via feces verdwijnt. Larven via bloedbaan door alle weefsels (ook hersenen, hart, lever, nier) waar de cellen die ze binnendringen dood gaan. Aantal larven bepaalt de schade. Doordat larven ook darmbacteriën. met zich meeslepen kan sepsis ontstaan.  Alleen larven in spiercellen blijven leven. Hierin groeit larve 3 wk, waarna “nurse cell formation” (soort cyste) ontstaat die jarenlang levensvatbaar kan blijven, maar soms al na enige maanden verkalken. • Klinisch beeld Incubatietijd is 1-2 wk. Meestal symptoomloos, maar bij ernstige besmetting kan in eerste 1-2 wk diarree, buikklachten en braken voorkomen door infectie dunne darm door volwassen wormen. Eten (half)rauw vlees is hierbij alarmsignaal. 1-2 wk na besmetting, wanneer larven spieren penetreren, ontstaan systemische symptomen met hoge koorts, myositis, peri-orbitaal oedeem (17-100%) en petechiën (onder nagels, in conjunctiva). In deze fase ontstaat sterke eosinofilie. Bij omvangrijke besmetting kunnen soms ernstige symptomen ontstaan door beschadiging andere organen: CZS 10-24%. In herstelfase worden meeste “nurse cell formations” vernietigd gevolgd door calcificatie. Na maanden tot jaren volledig herstel. • Diagnose Op klinisch beeld en historie eten van onvoldoende verhit varkensvlees of wild. Spierbiopten laten niet altijd “nurse cell formations” zien: afhankelijk van omvang besmetting en steekproef. In gespecialiseerde laboratoria is PCR ter beschikking. Serologie wordt na 3 wk positief. • Therapie SWAB - anthelminthica

zijn actief tegen volwassen wormen en intestinale larven (eerste 6 weken na besmetting). Het nut van anthelminthica bij larvaire stadium in de spieren is niet definitief bewezen; een recente studie suggereert wel activiteit.

SWAB - bij

acute manifestaties: corticosteroïden; behandeling van complicaties, evt. IC. Tijdens acute fase wellicht afwachten met anthelminthica.

intestinale infectie: 3x 200-400 mg/dg po: 3 dg, daarna 3x 400-500 mg/dg po: 10 dg (combineren met corticosteroïden?) - albendazol 1x 10 mg/kg/dg po: 14 dg.

SWAB -

- mebendazol

SWAB -

latere fase, larven in de spieren:

Inhoud - Index -

14

- mebendazol - albendazol

2x 200 mg/dg po: 10 dg 2x 400 mg/dg po: 14 dg

Opmerking Combinatie met prednisolon om ontstekingsreacties en Jarisch-Herxheimer reacties te onderdrukken. Preventie Vlees door en door tot 55 °C verhitten (niet meer rood of roze) of 3 wk invriezen bij –20 °C. Roken, drogen of zouten van vlees is niet betrouwbaar.

Links • • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Rondwormen: nematoda Parasieten en eosinofilie Parasitaire diarree

Inhoud - Index -

13

Trichuris trichuria Zweepworm Wereldwijd, vooral in Azië, Sub-Sahara Afrika en tropisch Zuid-Amerika. Mens is enige gastheer en reservoir. 1 miljard mensen besmet, soms 90% van gemeenschap. • Etiologie Fecaal-oraal via fecaal besmette grond en groente. Warmte en vochtige grond bevordert de levensfase buiten mens. Associatie met slechte hygiëne: meestal ook co-infecties. Piek bij kind 5-15 jr met tevens grootste wormbelasting, Ruim 800 miljoen infecties per jaar. Levenscyclus Ontwikkeling infectieus ei tot volwassen worm duurt 90 dg. Worm (3-5 cm) nestelt zich in epitheel colonwand, leeft 1-3 jr en produceert 5.000-20.000 eieren/dg. In aarde ontwikkelt ei zich in 2-4 wk tot infectieus stadium. • Klinisch beeld Bij lichte infectie (tot 20 wormen) meestal (90%) asymptomatisch: wormen blijven hierbij in coecum en colon ascendens. Bij 200 of meer wormen komen wormen ook in distale colon, rectum en vaak ook in ileum. Hun mucosa reageert heftiger op worm: symptomen. Dysenterie Bij kind met zware wormbelasting kan dysenteriebeeld ontstaan met bloederige diarree met mucus. Rectumprolaps Bij massale infectie van rectumwand kan door continue sterke aandrang tot ontlasting rectumprolaps ontstaan. Ulceratieve colitis Bij chronische, massale, infectie kan beeld ontstaan lijkend op ziekte van Crohn of ulceratieve colitis. • Diagnose Vaak eosinofilie. Microscopie feces. Vaak co-infecties Trichuris eieren zijn opvallend: co-infecties worden daardoor soms gemist. Verder onderzoek naar Entamoeba histolytica en Giardia lamblia is zinvol. • Therapie SWAB - mebendazol 2x 100 mg/dg po: 3 dg, doses voor kind en volwassene gelijk SWAB - albendazol

400 mg po: eenmalig >5 jr gelijke doses als volwassene - kind 2-5 jr: 200 mg - kind <2 jr: onbekend - kind

Inhoud - Index -

14

Opmerking 70-90% effectief: eiproduktie vermindert met 90-99%. Indien nodig therapie herhalen. In tropen vaak herinfectie door besmette grond en gebruik onbehandelde feces als mest voor groente.

Links • • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Parasitaire diarree Rondwormen: nematoda Parasieten en eosinofilie

Inhoud - Index -

13

Protozoa • • • • • • • • • • • • • • • •

Balantidium coli Blastocystis hominis Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis Dientamoeba fragilis Entamoeba histolytica Giardia lamblia Isospora belli Leishmania Malaria Microsporidia Niet-pathogene protozoa Toxoplasma gondii Trichomonas vaginalis Slaapziekte: slaapziekte American Trypanosomiasis, Trypanosoma cruzi: Chagas disease


Inhoud - Index -

13

Balantidium coli Endemisch in tropen en subtropen, waar varkens belangrijke voedselbron zijn (zoals Nieuw Guinea). Varkens zijn grootste reservoir. Komt in gematigde klimaatzones weinig voor. Nestelt zich in epitheel van colon. Voedt zich met weefselcellen en veroorzaakt soms ulcera. • Klinisch beeld Ruim 50% asymptomatisch. Diarree met lage buikpijn, misselijkheid, braken en tenesmus. Bij chronische infectie: buikkrampen, frekwent waterige, mucoïde diarree zonder bloedbijmenging. Kan maandenlang duren. Bij 5% dysenterie, soms lijkend op Entamoeba histolytica. • Diagnose Fecesonderzoek met Triple Feces Test: TFT. • Therapie • tetracycline 4x 500 mg/dg po: 10 dg • metronidazol 3x 500 mg/dg po: 5-10 dg Tetracycline is effectiever dan metronidazol. Ook iodoquinol is actief.

Links • • • •

Inhoud Index Protozoa Parasitaire diarree

Inhoud - Index -

13

Blastocystis hominis • Etiologie Transmissie via oraal-fecale route. Pathogeniciteit is controversieel. Bij 10-15% in feces zonder klachten. • Klinisch beeld Diarree, buikkrampen, winderigheid, misselijkheid, vermoeidheid en anorexie. • Diagnose Fecesonderzoek met Triple Feces Test: TFT. • Therapie Alleen wanneer er symptomen zijn. • metronidazol 3x 500 mg/dg po: 5-10 dg • clioquinol 3x 650 mg/dg po: 10 dg kind: 3x 9-15 mg/kg/dg • co-trimoxazol 2x 960 mg/dg po: 7 dg Velen, die betwijfelen dat Blastocystis hominis pathogeen is, stellen dat therapie soms effect heeft omdat deze ook actief is tegen andere protozoa (zoals Giardia lamblia), die soms moeilijk aan te tonen zijn. Indien therapie niet effectief: Persisterende diarree.

Links • • • • •

Inhoud Index Protozoa Parasitaire diarree Persisterende diarree

Inhoud - Index -

13

Chagas’ disease American Trypanosomiasis, Trypanosoma cruzi Voornamelijk intracellulair i.t.t. afrikaanse Trypanosoma die vrij in bloeden lymfebanen leeft. Endemisch in Zuid- en Midden Amerika: 8 miljoen chronisch geïnfecteerd met risico op cardiomyopathie. Door emigratie ontstaat globalisering infectie. • Etiologie Meeste zoogdieren zijn reservoir. Vector is Triatomide bug: “kissing bug”. Zoogdier besmet door eten kissing bug. Kissing bug besmet door bloedmaaltijd op zoogdier en mens. Mens besmet door feces kissing bug in mucosa of wond te wrijven, ook via bloedtransfusie. Kissing bug leeft in rieten daken en kieren primitieve woningen en bijt ‘s nachts in buurt van mond en ogen. Tijdens bloedzuigen defecatie waarin T. cruzi. Bijtwond is pijnloos maar jeukt waardoor feces in wond en mucosa gewreven wordt. • Klinisch beeld Incidentie bij kind hoogst. Parasiet komt via lymfebaan in bloedbaan en infecteert alle weefsels. Voorkeur voor reticuloendotheliaal systeem, spierweefsel en zenuwweefsel. Tijdens intracellulaire replicatie weefseldestruktie. Na acute fase blijft patiënt levenslang geïnfecteerd. Acute fase Incubatietijd: 4-12 dg. Meestal asymptomatisch of weinig specifiek. Vaak alleen kleine zwelling op bijtplek, soms koorts, vermoeidheid, lymfadenopathie en hartklachten. Chronische fase Jaren tot decaden later kan ernstige cardiopathie ontstaan, soms met dilatatie en disruptie van oesofagus en colon: 14.000 doden per jaar. Tast spieren zenuwweefsel hart en tractus digestivus aan. In toenemende mate worden ganglioncellen en spiercellen vernietigd. Hart dilateert en vaak met aneurysma. Daarnaast vaak dilatatie oesofagus en colon. Ook autonome zenuwstelsel van tractus digestivus aangetast. • Diagnose Door ontbreken goede serologische testen en diagnostica zijn dragers moeilijk op te sporen. • microscopie weefselbiopten • PCR. • Therapie Overleg met centrum voor Tropische Geneeskunde. Zowel nifurtimox als benznidazol zijn toxisch en beperkt effectief. Therapieduur is 1-2 mnd waardoor therapietrouw probleem kan zijn. Itraconizol en allopurinol zijn 40-50% effectief.

Links • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Protozoa Reizen en infecties

Inhoud - Index -

13

Cyclospora cayetanensis In ontwikkelingslanden m.n. in Nepal en Peru. Asymptomatische dragers zijn reservoir. • Etiologie Oraal-fecale besmettingsroute door besmet water en voedsel. Cysten sporuleren buiten het lichaam, waardoor besmetting van persoon op persoon niet waarschijnlijk is.  Groeien intracellulair in epitheel dunne darm. • Klinisch beeld Na 2-11 dg griepachtig beeld met waterige diarree, vaak winderigheid en boeren. Vaak malabsorptie. Diarree kan weken tot maanden aanhouden: gemiddeld 3-6 wk. Vaak opvallende anorexie en vermoeidheid: sterke aanwijzing. Bij verlaagde afweer kan chronische diarree ontstaan. • Diagnose Specifiek fecesonderzoek. Vaak is uitscheiding oöcysten gering: 3x herhalen. • Therapie • co-trimoxazol 2x 960 mg/dg po: 7-10 dg • co-trimoxazol 960 mg/dg po 3x per week, onderhoudsdosis bij HIV

Links • • • •


Inhoud - Index -

13

Cryptosporidium parvum • Etiologie Intracellulaire protozoa die darmepitheel infecteren. Wereldwijd endemisch. In tropen belangrijke oorzaak diarree bij kind. Vee belangrijkste reservoir. Besmet water grote rol bij transmissie. In Westen: 25-35% seropositief, 1-3% cryptosporidium in feces. Diarree door verminderde darmabsorptie en verhoogde secretie: mechanisme is onduidelijk. Tevens malabsorptie. Speelt rol bij • endemische diarree kind in ontwikkelingsland • reiziger’s diarree • chronische diarree bij immunosuppressie • epidemieën door besmet water in Westerse Wereld. Bijzondere eigenschappen • • • • •

cysten zijn al infectieus in darm: geen rijping nodig infectiedosis is uiterst laag: 1-10 cysten cyste kan in darm nieuwe infectiecycli starten: auto-infectie resistent tegen chloorbehandeling water cysten zijn erg klein: normale filtratie onvoldoende.

Complicaties Cellulaire immuniteit essentieel voor herstel. Bij immunosuppressie (HIV) ernstige, chronische, diarree. • Klinisch beeld Incubatietijd is 2-10 dg. Vaak asymptomatisch, maar meestal waterige diarree met slijm (maar zonder bloed of leukocyten) die 1-2 wk duurt. • buikkrampen: 85% • misselijkheid en braken: 50% • matige koorts: 35-55% Ernst en duur diarree afhankelijk van cellulaire immuniteit: kind en oudere kwetsbaarder, evenals HIV-positieven. Bij HIV varieert beeld van asymptomatische dragerschap tot fulminante diarree. Bij 10-25% ook infectie galwegen. Raken pathogeen meestal niet kwijt. Doordat cysten al in darm infectieus stadium bereiken en infectiedoses erg laag is wordt infectie ook van persoon op persoon overgedragen. • Diagnose Feces Apart aanvragen: speciale techniek. Serologie Alleen voor epidemiologische doeleinden, omdat velen als kind infectie doorgemaakt hebben. • Therapie Gaat meestal na 2 wk vanzelf over. Bij HIV is therapie van HIV zelf belangrijkste, omdat hierdoor cellulaire weerstand weer toeneemt. • paromomycine 4x 500 mg/dg po: minimaal 4 wk (kind: 25-30 mg/kg/dg po in 3 doses: 7 dg)

Inhoud - Index Paromomycine is beperkt effectief. Nitazoxanide lijkt betere resultaten te geven.

Links • • • •


14

Inhoud - Index -

13

Dientamoeba fragilis • Etiologie Besmettingsroute onbekend. Geen cysten, bestaat alleen als trophozoïd. Mogelijk co-infectie via eieren Enterobius vermicularis. Piek bij kind 5 - 9 jr. Soms uitbraken in kinderdagverblijven. Nederlandse studie: D. fragilis in 8% patiënt met diarree >1 wk. • Klinisch beeld 20-30% diarree met buikpijn (80%), misselijkheid, braken en gewichtsverlies. Buikpijn kan soms jarenlang duren. Zoals bij Isospora belli ontstaat soms eosinofilie. • Diagnose Fecesonderzoek met Triple Feces Test (TFT) • Therapie Bij buikpijn of diarree > 1 wk met D. fragilis als enige pathogeen. • metronidazol 3x 500 mg/dg po: 10 dg kind: 3x 10 mg/kg/dg • clioquinol 3x 650 mg/dg po: 10 dg kind: 3x 9-15 mg/kg/dg • tetracycline 4x 500 mg/dg po: 10 dg (niet bij kind <9 jr en zwangeren)

Links • • • •


Inhoud - Index -

13

Entamoeba histolytica Amoebiasis, Entamoeba dispar Niet-pathogene E. dispar is wereldwijd endemisch, terwijl pathogene E. histolytica vooral in Centraal- en Zuid Amerika, Afrika en subcontinent India voorkomt. Mens is enige reservoir. • • • •


• Niet-pathogene protozoa • Etiologie Via fecaal verontreinigd water/voedsel of van persoon op persoon. Slechts 1 cyste kan al infectie geven. Na inslikken cyste ontstaat amoebe, die zich nestelt in mucosa colon en coecum. E. histolytica fagocyteert weefselcellen: E. dispar kan dit niet. Zonder verblijf in (sub)tropen is E. histolytica minder waarschijnlijk. Hoewel inheemse populatie vaak asymptomatisch is, krijgt reiziger meestal (80%) diarree. In Japan is 13-20% seropositief voor E. histolytica. Pathologie Invasie amoeben in mucosa colon en coecum leidt tot lysis en necrosis. Lesies verdiepen en verbreden zich onder mucosa waardoor flesvormige ulcera ontstaan. Lysis submucosa leidt tot vele kleine bloedinkjes, waarbij amoeben erytrocyten fagocyteren. Progressie lesies leidt tot verlies mucosa en submucosa die spierlagen bedekken en leidt tot ruptuur serosa met perforaties. Amoeben kunnen via portale circulatie in lever komen. Leverabces heeft geen relatie met ernst intestinale amoebiasis: dan vaak alleen kolonisatie colon. Leverabces door samenvoeging micro-abcessen waarbij amoeben in abceswand zitten: niet in vloeistof. • Klinisch beeld Intestinale amoebiasis Varieert van asymptomatische drager, ulcererende colitis tot fulminante colitis (0,5%) met darmperforatie. Amoebe dysenterie Intestinale amoebiasis ontstaat geleidelijk: 3-4 wk. Dit i.t.t. dysenterie door Shigella die binnen 4 dg ontstaat. Waterige diarree kan na enkele dagen overgaan in diarree met bloed en slijm. 85% ernstige buikpijn en 50% tenesmus. Meestal wekenlang diarree met buikkrampen en gewichtsverlies. Vaak geen koorts (tot 10%) of zichtbaar bloedverlies (wel occult: 100%). Door geleidelijkheid vaak (45%) gewichtsverlies bij onderzoek. Leverabces 90% is man: meestal 20-40 jr. Slechts 10-35% ook colitisklachten. Slechts 20-50% cysten in feces. 70-95% is seropositief. Ontstaat meestal (80%) in 1-2 wk met constante doffe pijn in bovenbuik en hoge koorts. Door irritatie diafragma ontstaat uitstralende pijn naar rechter pleura en schouder tezamen met hoesten. • Diagnose Intestinale amoebiasis Meestal zijn colonscopie tezamen met direct onderzocht rectale uitstrijk voldoende voor diagnose. Voor preparaat is verse feces (<2 uur) nodig, om amoeben met gefagocyteerde erytrocy-

Inhoud - Index -

14

ten te kunnen zien. Na 2 uur zijn amoeben gelyseerd en dus onzichtbaar. Fecesonderzoek is ongevoelig: 3x herhalen. Antigeentest in feces is gevoeliger en maakt onderscheid tussen E. histolytica en E. dispar. Ook hiervoor is verse feces nodig. Bij invasieve amoebiasis is serologie >85% positief. Blijft soms jarenlang positief: niet bruikbaar in endemisch gebied. Leverabces Serologie bij 70-95% positief. Antistof is in eerste week negatief, bereikt piek in maand 2-3, waarna afname. Blijft tot 9 mnd aantoonbaar. • Therapie E. dispar niet behandelen. Cysten Ook asymptomatische E. histolytica behandelen: kan na maanden alsnog invasief worden en om verspreiding te voorkomen. Cysten behandelen met clioquinol. Controle na therapie. Colitis • metronidazol 3x 750 mg/dg po: 7 dg kind: 3x 15 mg/kg/dg: 5 dg Leverabces SWAB - metronidazol - indien

3x 750 mg/dg po: 5 dg iv noodzakelijk: 3x 500 mg/dg

SWAB - dosering

kind: - metronidazol 30-50 mg/dg in 3 doses, suspensie: 5 dg - clioquinol 10-15 mg/kg/dg in 3 doses, 10 dg

SWAB - zonodig

aspiratie

SWAB - behandeling

altijd gevolgd door contactamoebicide. Clioquinol (= jodiumchloroxyquinoline) suspensies FNA 100 mg/ml, evt. capsules (magistrale bereiding): - clioquinol 3x 250 mg/dg po: 10 dg

SWAB - zwangeren:

geen contra-indicatie voor metronidazol. Clioquinol niet tijdens zwangerschap. Eventueel paromomycine als contactamoebicide: - paromomycine 3x 10 mg/kg/dg po: 7 dg

Opmerking Leverabces wordt meestal niet gedraineerd: na 6 mnd bij 85% abces weg. Chirurgie: risico op peritonitis met hoge mortaliteit. Omdat tinidazol en metronidazol matig actief zijn op cysten, therapie altijd vervolgen met contactamoebicide, zoals clioquinol.

Links • • • •


Inhoud - Index -

13

Giardia lamblia Wereldwijd endemisch. Mens en mogelijk andere zoogdieren (zoals bever) zijn reservoirs die oppervlaktewater besmetten. In USA is 4-7% feces bij diarree positief voor Giardia. In slechte sanitaire omgeving soms bijna alle kinderen 2-3 jr besmet. • • • •


• Etiologie Besmetting via feces met cysten: direct fecaal-oraal contact en via fecaal besmet water/voedsel. Transmissie van persoon tot persoon speelt grote rol, vooral in kinderdagverblijven, instellingen geestelijk gehandicapten en bij mannelijke homosexuelen. Kind vaak asymptomatisch en scheidt maandenlang cysten uit. Levenscyclus Cyste ontwikkelt zich tot trophozoïd die zich nestelt zich onder mucus en tussen villi van dunne darm: niet invasief. Trophozoïden vormen cysten die buiten het lichaam langdurig kunnen overleven en bestand zijn tegen maagzuur. In koud oppervlaktewater en bergbeekjes kunnen cysten zich handhaven. Leidingwater kan besmet zijn. Prevalentie Piek kind 0-4 jr. Infectie roept enige immuniteit op: vooral IgA • Klinisch beeld 40-75% asymptomatisch, waarvan 5-15% chronisch cysten uitscheiden. Acuut Na 1-2 wk incubatietijd ontstaat bij 25-50% acuut waterige diarree met buikkrampen. Meestal is er malaise, misselijkheid en anorexie. Vaak gaat de diarree spontaan over. Chronisch Waterige diarree kan geleidelijk overgaan in vettige, stinkende, ontlasting: meestal geen bloed of slijm. Meestal (75%) winderigheid en boeren. Bij 50-65% anorexie en gewichtsverlies. Nauwelijks koorts. Diarree gaat bij 30-50% over in chronische, brijige, ontlasting. Chronische diarree kan afgewisseld worden met normale ontlasting en soms met constipatie. Deze wisselende ontlasting kan maanden aanhouden en daarna spontaan overgaan. Malabsorptie is in wisselende mate aanwezig waarbij soms een coeliakie-achtig beeld ontstaat. Bij 20-40% lactose-intolerantie. Studie 84% experimenteel besmette personen genas binnen 3 wk: rest kreeg chronische infectie. • Diagnose Fecesonderzoek met Triple Feces Test (TFT). Fecesonderzoek tijdens vroege, acute, fase is vaak negatief, omdat het 2-3 wk duurt voordat er cysten geproduceerd worden die intermitterend worden uitgescheiden. Antigeentest is gevoeliger. D.D. • Cryptosporidium parvum

Inhoud - Index -

14

• Cyclospora cayetanensis • Isospora belli • Therapie SWAB - metronidazol 1x 2000 mg/dg po: 3 dg SWAB - symptoomloos

dragerschap komt veel voor en behoeft geen behandeling

Relaps Therapie is tot 90% effectief. Bij relaps therapie herhalen, eventueel met albendazol • albendazol 1x 400 mg/dg po: 5 dg Bij blijvende klachten ook denken aan lactose-intolerantie. Lactase deficiëntie Bij 20-40% chronische Giardia ontstaat lactase deficiëntie. Na therapie kan lactose intolerantie nog maandenlang diarree veroorzaken waardoor vaak aan herinfectie gedacht wordt. Therapie: minstens 1 mnd geen melk (lactose) produkten gebruiken.

Links • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Protozoa Parasitaire diarree

Inhoud - Index -

13

Isospora belli Endemisch in Afrika, Azië en Latijns Amerika. • Etiologie Mens enige reservoir. Transmissie via fecaal besmet water en voedsel. Omdat cysten buiten het lichaam sporuleren is besmetting van persoon op persoon onwaarschijnlijk. Groeit intracellulair in lamina propria dunne darm. • Klinisch beeld Diarree met buikpijn, misselijkheid, koorts, steatorree en malaise. Duur 2-4 wk. Bij HIV ontstaat chronische diarree. • Diagnose Specifiek fecesonderzoek bij reizigers uit tropen met persisterende diarree, buikkrampen, steatorrhea, gewichtsverlies en soms lichte koorts. Soms eosinofilie. • Therapie SWAB - geen antibiotische therapie SWAB - bij

verlaagde weerstand (HIV+): 2x 960 mg/dg po: 10 dg, gevolgd door profylaxe - cotrimoxazol 3x 960 mg/wk po: levenslang - cotrimoxazol

Opmerking Cotrimoxazol 3x 960 mg/wk po is tevens profylaxe tegen Pneumocystis carinii.

Links • • • •


Inhoud - Index -

13

Leishmania Intracellulaire protozoa met vele species: verschillen geografie en ziektebeelden. Transmissie via zandvlieg voornamelijk op platteland en in bossen: ‘s morgensvroeg en ‘s avonds actief. Ulcus Ruim 90% in Iran, Afghanistan, Syrië, Saudi Arabië, Brazilië en Peru. Vaak spontane genezing na maanden. Diffuse huidinfectie Chronisch en lijkend op lepra. Mucocutaan Chronisch met ernstige weefseldestructie. Visceraal: Kala-azar Dodelijk indien onbehandeld. 90% in Bangladesh, Brazilië, India en Soedan. Cutane Leishmania, Leishmania ulcus Door 4 Leishmania species in Midden-Oosten, Afrika en India en door 15 species in Middenen Zuid Amerika. Waarschijnlijk miljoenen infecties per jaar. Knaagdieren en honden zijn reservoirs, zandvlieg is vector. Geïnfecteerde zandvlieg voedt zich op mens en infecteert huid. Na infectie ontstaat alleen immuniteit tegen cutane Leishmania species. • Klinisch beeld Terplekke van bijtwond ontstaat na 2-8 wk kleine rode papel 1 cm doorsnee die zich uitbreidt door vorming satellietpapels. Daarna ontstaat door weefseldestruktie ronde platte ulcer met verhoogde rand. Na weken tot maanden geneest ulcer met litteken. • Diagnose Bij elke huidlesie aan Leishmania denken wanneer deze niet geneest en patiënt in endemisch gebied is geweest. Diagnose via PCR. Parasiet is alleen in levend weefsel in rand ulcer aantoonbaar. Voor kweek is speciaal medium nodig en duurt lang. • Therapie SWAB - overleg met centrum voor Tropische Geneeskunde. Opmerking Stibogluconaat: veel bijwerkingen maar effectief (85-95%). Bij eventuele herbehandeling 100%. Fluconazol oraal en lokale paromomycine lijken ook effectief te zijn.

Links • • • •

Inhoud Index Protozoa Huidlesie na reis

Inhoud - Index -

13

Malaria Jaarlijks 250 miljoen infecties waarvan 8-900.000 overlijden: vooral kind <5 jr. • • • • •

Plasmodium falciparum Plasmodium knowlesi Plasmodium malariae Plasmodium ovale Plasmodium vivax

• • • • •

Etiologie Klinisch beeld Diagnose Therapie Profylaxe

Oudere naamgeving • malaria tropica: P. falciparum • malaria tertiana: P. vivax / P. ovale • malaria quartana: P. malariae Reiziger P. falciparum kan bij reiziger dodelijk zijn: malaria altijd uitsluiten bij koorts in anamnese, ongeacht andere symptomen. Langer verblijf, groter risico: 1% na 1 wk, 80% na 6-12 mnd. 50% reiziger neemt geen profylaxe, ook niet als zij de middelen bij zich hebben. Allochtonen Allochtonen die familie of vrienden thuis op platteland opzoeken in endemische gebieden lopen grootste risico. Zij gaan terug naar hun oude, vertrouwde, omgeving die zij niet als bedreigend ervaren: 85% geen profylaxe. Hun kinderen spelen met lokale kinderen in situaties waarin normale tourist niet komt, zonder opgebouwde immuniteit van lokale kinderen. Zwangerschap Geïnfecteerde erytrocyten accumuleren in microcirculatie placenta. Zwangere krijgt 2x vaker muggesteek, ondermeer doordat huid 0,7 °C warmer is. Asplenie Omdat de Milt groot deel geïnfecteerde erytrocyten verwijdert ontstaat bij asplenie groot risico op ernstige infectie: endemisch gebied mijden. • • • • • •

Etiologie P. falciparum: 60%, potentieel dodelijk. P. vivax: 24%, latentie in lever waardoor relapses. Meestal oorzaak malaria buiten Afrika P. ovale: 5%, latentie in lever waardoor relapses P. knowlesi: lijkt microscopisch sterk op P. malariae. Mogelijk 20% van malaria in Zuid-Azië. P. malariae: 2%, latentie in erytrocyt waardoor chronisch.

Door mug komt sporozoïd via bloed in levercel waarin replicatie. Replicatie 5-15 dg: 1 miljoen per cel. Erytrocyt wordt geïnfecteerd waarin replicatie. Replicatie 2-3 dg: 6-36 per cel. Andere erytrocyten worden geïnfecteerd, enzovoorts. Bij openbarsten erytrocyten ontstaat koorts. Synchroniciteit (3- en 4- daagse koorts) ontstaat meestal alleen bij chronische infecties.

Inhoud - Index -

14

P. falciparum • 90% geïnfecteerd in Centraal-Afrika. • 90% krijgt koorts binnen 1 mnd na terugkomst • ziekteverloop onvoorspelbaar: opname • mortaliteit in U.K.: 0,5-1%. P. vivax • 70% geïnfecteerd in Azië en Latijns-Amerika • 50% koorts binnen 1 mnd na terugkomst, de rest later, waarvan 2% pas na 1 jr. P. knowlesi • normale gastheer zijn macaque-apen in bosrijke gebieden van Zuid-Azië • lijken microscopisch sterk op P. malariae: is mogelijk vaak als diagnose gemist • mogelijk oorzaak 20% malaria in bosrijke gebieden van Zuid-Azië • door korte replicatie (1 dg) grote aantallen parasieten in bloed • i.t.t. P. malariae soms dodelijk. Nederland • 65% afkomstig uit Afrika • Toename import uit Indonesië en Suriname • 500-600 gevallen per jaar waarvan 65% P. falciparum • 50% gebruikt onvoldoende profylaxe. Mens is tussengastheer Vrouwelijke Anopheles mug is eindgastheer (met sexuele replicatie). Mens is tussengastheer waarmee Plasmodium zich verspreidt onder muggen. Kind is ideaal: groot oppervlak t.o.v. inhoud, dunne goed doorbloede huid (koorts versterkt dit), nog geen weerstand opgebouwd. Zoals voor vele parasitaire infecties die via vector verspreid worden is overleven tussengastheer niet essentieel: ziektebeeld ernstig tot fataal bij eerste infecties (hoogste mortaliteit bij kind). Immuniteit Frekwente herinfecties bouwt enige immuniteit op waardoor patiënt niet ernstig ziek. Reizigers uit Westen hebben geen enkele immuniteit: ernstiger ziektebeelden, soms dodelijk. In endemisch gebied is neonaat eerste 6 mnd gedeeltelijk door moederlijke antistoffen beschermd. In gebied met hoge incidentie is kind > 3jr voldoende immuun om niet meer ernstig ziek te worden. Bij lage incidentie geldt dat voor kind 7-10 jr. Koorts Door (afval)produkten uit lyserende erytrocyten. Koorts geeft sterkere doorbloeding huid en hogere huidtemperatuur: lokt muggen. Anemie Geïnfecteerde erytrocyten worden vervormd en star, maar ook normale erytrocyten worden stug: verwijdering door milt (splenomegalie). • Klinisch beeld Griepachtig beeld • hoge koorts • koude rillingen • zweten • rugpijn, arthralgie • diarree

Inhoud - Index -

15

• soms delier. Ook met enige regelmaat terugkerende koortsaanvallen zijn verdacht. Incubatietijd Minimaal 1 wk of (veel) langer: elk griepachtig beeld binnen 1 jr na reis in endemisch gebied is verdacht. P. falciparum in eerste 3 mnd. P. ovale en P. vivax tot 2 jr later (zelden: na vele jaren). Complicaties P. falciparum kan binnen 24 uur na start ziektebeeld fataal zijn. Erytrocyten met P. falciparum vormen “knobbeltjes” op celmembraan waarmee ze in microcirulatie aan vaatendotheel vastplakken: voorkomt verwijdering uit bloedbaan door milt. Daarnaast klitten normale erytrocyten aan geïnfecteerde erytrocyten en vormen rosetten. Dit leidt tot afsluiting microcirulatie in vitale organen. Vooral hersenen zijn kwetsbaar (coma). Soms hemorrhagische koorts. • Diagnose Aantal leukocyten is meestal normaal, vaak anemie. Sedimentatie en CRP verhoogd. Dikke bloeddruppel preparaat Binnen 12-18 uur herhalen wanneer negatief. Blijven herhalen, indien klinische beeld past bij malaria en geen andere oorzaak gevonden. 30-40% reiziger uit tropen met koorts heeft malaria. D.D. • Koorts na reis • Therapie Bij verdenking op P. falciparum: opname ziekenhuis. P. falciparum SWAB: http://customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Diagnosis.asp?DiagnosisID=344 P. vivax, P. ovale SWAB: http://customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Diagnosis.asp?DiagnosisID=346 P. malariae SWAB: http://customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Diagnosis.asp?DiagnosisID=347 • Profylaxe Preventie muggesteken Geeft tezamen met chemoprofylaxe goede bescherming tegen malaria, voorkomt ook andere ARBO ziekten: Insektenbeten. Chemoprofylaxe Hoofddoel is preventie P. falciparum die potentieel fataal kan zijn. Door resistentie is profylaxe P. falciparum niet altijd waterdicht. P. ovale en P. vivax zijn te onderdrukken maar eventuele relaps is niet te voorkomen door latent stadium in lever. Tezamen met preventie muggesteken gebruiken. Factoren bij profylaxe • risico in verblijfsgebied: welk land, in stad of op platteland • verblijfsduur: dagen, weken of maanden


16

resistentie bijwerkingen therapietrouw: belangrijkste factor bij oplopen infectie mogelijkheid om terplekke om medische hulp te krijgen status betrokkene: zwanger, kind, chronische aandoening.

Informatie aan patiënt • profylaxe geeft geen 100% bescherming, preventie muggensteken minstens zo belangrijk • bij koorts en/of grieperig beeld is direct controle op malaria gewenst, ook nog maanden later kan malaria ontstaan. Starten voor vertrek Meestal komen eventuele bijwerkingen snel tot uiting en kan tijdig ander middel gekozen worden. Tevens (met name voor mefloquine) om tijdig beschermende concentratie te bereiken. Doorgaan na terugkeer Malaria heeft incubatietijd van minimaal 1 wk. Profylaxe verhindert infectie zelf niet maar werkt in op latere stadia infectie. Onverwachte reis Atovaquone-proguanil kan 1-2 dg voor vertrek genomen worden en hoeft maar 1 wk na terugkeer voortgezet te worden. Noodmedicatie Indien niet binnen 24 uur medische hulp te bereiken is. Goede, schriftelijke, instructie is noodzakelijk: wordt tot 80% onnodig gebruikt. Advisering GGD’s en Travelclinics beschikken over de meest recente gegevens.

Links • • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Protozoa Reizen en infecties Koorts na reis

Inhoud - Index -

13

Microsporidia Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis Intracellulaire protozoa die sporadisch waterige diarree veroorzaken bij gezonden mensen: gaat vanzelf over. Microsporidia infecteren niet alleen darm maar vaak ook andere organen, vooral galwegen. Bij HIV ontstaat chronische diarree en kan hierbij ook systemisch worden en bijna elk orgaan infecteren: verdwijnt bij herstel cellulaire immuniteit. • Diagnose Speciaal onderzoek van feces en urine: bij verdenking op systemische infectie. • Therapie Op incidentele basis blijkt albendazol te werken. • albendazol 2x 400 mg/dg po: 21 dg

Links • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Protozoa Parasitaire diarree

Inhoud - Index -

13

Niet-pathogene protozoa • Entamoeba non-histolytica • Entamoeba hartmanni • Entamoeba moshkovskii • Entamoeba coli • Entamoeba dispar • Blastocystis hominis (?) • Endolimax nana • Iodamoeba butschlii • Chilomastix mesnili • Enteromonas hominis Hoewel zelf niet pathogeen wijst hun aanwezigheid op fecaal-orale besmetting (<6 mnd) waarbij mogelijk tevens pathogene protozoa opgelopen zijn. Daar protozoa niet continu cysten uitscheiden, kan vinden niet-pathogenen protozoa aanleiding zijn om onderzoek te herhalen.

Links • • • •

Inhoud Index Parasitaire diarree Protozoa

Inhoud - Index -

13

Slaapziekte African trypanosomiasis Trypanosoma brucei gambiense, Trypanosoma brucei rhodesiense. • Etiologie Protozoa die leven in bloedbaan mens en zoogdieren, vector is tsetse vlieg. • T. b. gambiense in West- en Centraal Afrika. Reservoir: varken Incubatietijd: weken tot maanden. Infectie CZS na maanden tot jaren. • T. b. rhodesiense in Oost-Afrika. Reservoir: vee en grazend wild Incubatietijd: 2-3 wk. Infectie CZS binnen 3-4 wk na infectie. • Klinisch beeld Voor beide subspecies identiek, alleen verschil in progressie. Zachte, pijnloze, ulcer Na beet geïnfecteerde tsetse vlieg vermeerdert Trypanosoma zich eerst in wond: na 2-5 dg een pijnloze ulcer met zachte rand. Leeft in bloed en lymfe Daarna via lymfebanen naar bloedbaan waarin verdere replicatie tot miljoenen protozoa. Parasiet verandert zijn antigenen in niet aflatende cycli van honderden variaties. Als afweer na 1 wk de juiste antistoffen vormt worden bijna alle parasieten vernietigd, maar kleine populatie die andere antigenen heeft blijft en groeit gedurende enige dagen ongehinderd door. Vaak alleen kleine populatie aanwezig waardoor microscopisch onderzoek ongevoelig is. Vaak lymfadenopathie, vooral achter in de nek. Slaapziekte en coma Invasie CZS veroorzaakt lethargie doordat astrocyten prostaglandine D2 (slaapregulator) gaan produceren. Daarnaast ernstige hoofdpijnen, stijve nek, focale neurologische uitval, uiteindelijk leidend tot coma. Dood door uitputting en bacteriële infecties zoals pneumonie en sepsis. • Diagnose Aanwijzingen Reis in endemisch gebied, pijnlijke vliegenbeet gevolgd door ulcus. Microscopie bloedpreparaat PCR: gevoeligst. D.D. • malaria: aantonen malaria sluit Trypanosomiasis niet uit • lues • leishmaniasis • lymfoma bij langdurige, onverklaarde, koorts. • Therapie Overleg met centrum voor Tropische Geneeskunde. T. b. rhodesiense Suramin alleen geschikt voor vroege fase: dringt niet in CZS door. Melarsoprol is toxisch, maar enige actieve middel bij infectie CZS: effectiviteit <90%.

Inhoud - Index T. b. gambiense Penatmidine is geschikt voor vroege fase. Difluoromethylornithine (DMFO) is actief in alle fasen: effectiviteit groot >99%.

Links • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Protozoa Reizen en infecties

14

Inhoud - Index -

13

Toxoplasma gondii Toxoplasmose Wereldwijde intracellulaire parasiet met kat en katachtigen als eindgastheer, die geïnfecteerd raken door eten besmet vlees. Vele zoogdieren en vogels zijn tussengastheer. Mens is “doodlopende” gastheer. Eenderde mensheid geïnfecteerd. Prevalentie neemt met leeftijd toe. • • • •


• Etiologie Orale transmissie via met cysten besmette aarde of vlees. Frekwentste oorzaken: • eten van rauw of halfrauw vlees van rund, lam, geit en wild • contact met besmette aarde: tuinieren, ongewassen groente/fruit, kattenbak • reizen in ontwikkelingsland: besmet voedsel en water. Rund- en lamsvlees belangrijkste bron, omdat dit vaak rauw of halfrauw gegeten wordt. In landen waar dit gewoonte is (Frankrijk) kan prevalentie bij 40 jr 90% zijn. Ook in vochtig tropisch gebied met veel katten is prevalentie hoog: tot 90%. Oöcysten in vochtige aarde tot 1,5 jr besmettelijk. Kat in Nederland Tot 65% seropositief. Kontakt met kat zelf (strelen) is geen duidelijke risico. Risico is feces van jonge kat met acute infectie: bevat 1-3 wk oöcysten. • Klinisch beeld Incubatietijd is 5-23 dg. Kan alle weefsels infecteren en door intracellulaire replicatie de cellen vernietigen. Weefselverval komt functioneel sterkst tot uiting in zenuwweefsel. Acute infectie 90% asymptomatisch. 10% krijgt 4-6 wk aspecifiek beeld met lymfadenopathie. Soms reactiverende chorioretinitis. Alleen bij fetus en bij immunosuppressie ernstig ziektebeeld. Chorioretinitis 30-40% door toxoplasmose: <50% congenitaal. Pijn aan ogen, fotofobie en verminderde visus. Latente infectie Na infectie levenslange latentie. Immunosuppressie (HIV, transplantatie) geeft ernstige reactivatie: vooral in CZS. Zwangerschap Primaire infectie bij zwangere kan ernstige schade geven bij fetus, hoewel infectie meestal (80%) asymptomatisch verloopt. Congenitale infectie Alleen bij primaire infectie of reactivatie (door immunosuppressie) ontstaat risico op overdracht via placenta. Van primigravidae heeft 55% nog geen toxoplasmose gehad. Risico op primaire infectie tijdens zwangerschap is 0,5%, waarbij in 25-40% ook fetus geïnfecteerd raakt. Risico op infectie fetus is laagst in 1e trimester (10-25%) en hoogst in 3e trimester (60-90%). Schade is echter grootst bij infectie in 1e trimester: vaak spontane abortus.

Inhoud - Index -

14

Klassieke trias: hydrocefalie, intracerebrale calcificaties en chorioretinitis komt niet vaak voor. Bij <15% foetale infectie ontstaat ernstige schade aan CZS en/of ogen.  Ruim 80% vertoont perinataal geen symptomen, hiervan ontwikkelt ruim 85% jaren in eerste 10-20 jr alsnog CZS en/of oogafwijkingen. Vooral chorioretinitis belangrijk omdat latere reactivaties geleidelijk netvlies vernietigen. • Diagnose IgG en IgM seroconversie duidt op infectie. Een 2e serummonster is meestal nodig om significantie titerstijging aan te tonen. Afname 2e serummonster minstens 3 wk na 1e monster. IgM antistoffen • negatieve IgM sluit recente infectie uit • IgM ontstaat meestal binnen 1-2 wk na infectie • positieve IgM test is op zich geen bewijs voor recente infectie omdat IgM maandenlang positief kan blijven. Ook is mogelijk dat IgM foutpositief is. IgG antistoffen • IgG ontstaat meestal binnen 4 wk na infectie • maximum IgG meestal binnen 4-8 wk, maar kan soms maanden doorgaan met stijgen. Functionele affiniteit, aviditeit, antistoffen geeft informatie over tijdstip infectie. Consultatie Betrouwbaar vaststellen van diagnose is lastig zeker gezien de mogelijke gevolgen bij zwangerschap: overleg met deskundige. Prenatale screening 12e wk IgG positief • IgG positief + IgM negatief: oude infectie, geen actie • IgG positief + IgM positief: na 3 wk herhalen. herhaling: geen titerstijging + klinisch beeld niet verdacht: geen actie. herhaling: titerstijging en/of klinisch beeld verdacht: verder onderzoek nodig. IgG negatief • heeft nog geen toxoplasmose gehad: advies over preventie + elke 2 mnd herhalen. herhaling: IgG en IgM blijven negatief: geen actie. herhaling: IgG en/of IgM worden positief: behandelen. • Therapie Lymfadenitis Bij normale afweer wordt toxoplasmose lymfadenitis niet behandeld tenzij ernstige of persisterende symptomen bestaan. Acute toxoplasmose tijdens zwangerschap Poging om transmissie naar fetus te verhinderen:

Inhoud - Index -

15

• spiramycine 3x 1 g/dg po, op lege maag, tot einde zwangerschap of tot bevestiging fetale infectie Wanneer via amniocentese fetale infectie is aangetoond, wordt dezelfde therapie gegeven als bij HIV of transplantatie. Toxoplasmosis cerebri SWAB - voorkeur: - pyrimethamine

1x 50 (oplaad 100) mg/dg po: 4-6 wk + sulfadiazine 4x 1000 mg/dg po: 4-6 wk + folinezuur 1x 15 mg/dg po: 4-6 wk

alternatief: - pyrimethamine 1x 50 (oplaad 100) mg/dg po: 4-6 wk + clindamycine 3-4x 600 mg/dg po: 4-6 wk + folinezuur 1x 15 mg/dg: 4-6 wk

SWAB -

SWAB - alternatief: - atovaquon

SWAB - na

• • • • • •

2x 750 mg/dg po: 4-6 wk, suspensie innemen met voedsel

behandeling secundaire profylaxe.

Preventie Goede hygiëne in de keuken: aanrecht, snijplank en messen reinigen, handen wassen groente en fruit goed wassen alleen goed doorbakken vlees eten: liefst eerst 24 uur bevroren handschoenen dragen bij tuinieren en schoonmaken van kattenbak kattenbak door andere persoon dagelijks laten schoonmaken en verversen: oöcysten moeten minstens 1 dag rijpen voordat ze besmettelijk worden. Inhoud van kattenbak niet in tuin maar in vuilnisbak gooien.

• Abortus Door hoog risico op fetale schade kan abortus overwogen worden als: • seroconversie in eerste acht weken van zwangerschap heeft plaatsgevonden. Serologie door referentielaboratorium laten bevestigen. • wanneer infectie in eerste 22 weken van zwangerschap is ontstaan en infectie van fetus bevestigd wordt. • indien hydrocefalie ontstaat.

Links • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Protozoa CZS

Inhoud - Index -

13

Trichomonas vaginalis • • • •


• Etiologie SOA Protozoa die via sexueel contact overgebracht wordt • als vrouw positief: 20-80% partner ook positief • als man positief: 66-100% partner ook positief • vaak symptoomloos: vrouw 10-50% en man 75%. Prevalentie Piek bij 20-45 jr. I.t.t. Chlamydia geen daling prevalentie indien ouder, doordat geen immuniteit ontstaat. Bij Chlamydia wel daling omdat cilinderepitheel cervix/urethra afneemt. • Klinisch beeld T. vaginalis is anaeroob. M.b.v. hydrogenosomen (soort mitochondrion) zet het glucose om in H2 en CO2 plus onaangenaam ruikende produkten. H2 en CO2 geven schuimend aspect fluor. Via exo-enzymen voeding met epitheelcellen waardoor soms forse schade: colpitis macularis (aardbeien cervix). Oppervlakkige infectie van mucosa, niet invasief. Vrouw Infectie van urethra, para-urethrale klieren, vagina. 10-50% asymptomatisch. Meestal verandering vaginale flora: 30-40% gelijktijdige Bacteriële vaginose Indien symptomatisch: • 90% urethritis: bij 5% alleen urethritis • 50-75% fluor: 10-30% schuimig, geel-groen • 10-50% dyspareunie • vaak vulvitis en vaginitis: 2% “aardbeien” cervix • tijdens menstruatie verergeren klachten. Zwangerschap Relatie met vroeggeboorte en laag geboortegewicht Man 75% asymptomatisch. Indien symptomatisch: meestal alleen urethritis. D.D. Trichomonas • Bacteriële vaginose • Candida vaginitis • Chlamydia trachomatis • Gonorroe • Herpes genitalis

Inhoud - Index -

14

• Diagnose Vrouw Gevoeligheid microscopie: 50-60% Gevoeligheid kweek: 80% Moeilijk aantoonbaar indien alleen urethritis. Man Kweek en microscopie zijn weinig gevoelig: beter indien eerste 10 ml ochtendurine. Diagnose wordt waarschijnlijk vaak gemist: blind behandelen indien partner positief. PCR Geschikt voor urine, gevoeligheid 95%, zowel man als vrouw. Vaak co-infecties Indien Trichomonas positief ook testen op Chlamydia en gonorroe. • Therapie SWAB - niet tijdens 1e trimester zwangerschap of lactatie. SWAB - metronidazol SWAB - bij

1x 2000 mg po eenmalig

herinfectie of onvoldoende respons: 2x 500 mg/dg po: 7 dg

- metronidazol

Partner Altijd en gelijktijdig blind behandelen ook al zijn er geen klachten anders risico op herinfectie door partner. Herinfectie is mogelijk reden waarom 7 dg therapie effectiever is dan eenmalig. Resistentie Tinidazol bij eventuele resistentie: 2-5%. Lactatie Tijdens eventuele therapie borstvoeding staken i.v.m. hoge concentratie. relaps Denken aan andere SOA.

Links • • • • • • •

Inhoud Index Parasitologie Protozoa SOA Gynecologie Fluor vaginalis

Inhoud - Index -

13

Virologie • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Adenovirus ARBO virussen: arthropod-borne Bofvirus CMV: cytomegalovirus Dengue virus EBV: Epstein-Barr virus, Pfeiffer Enterovirus Hepatitis HIV Herpesvirussen HPV: humaan papilloma virus HSV-1 - HSV-2: herpes simplex Influenza virus Mazelen Molluscum contagiosum Mononucleosis: EBV - CMV - HIV Norovirus: Norwalk virus, Caliciviridae Orfvirus Parvovirus B19: Erythema infectiosum Pokkenvirus Rabies: hondsdolheid Rhinovirus: neusverkoudheid Rotavirus RSV: respiratoir syncytiaal virus Rubella: rode hond Teken encefalitis Virale encefalitis Virale gastro-enteritis Virale meningitis Virus en Huid VZV: varicella zoster virus, waterpokken, gordelroos Yellow Fever Zwangerschap en virus


Inhoud - Index -

13

Adenovirus Mens is reservoir, waarbij virus in lymfoïde weefsels zit: adenoïd, tonsil en darm. Er zijn minstens 50 serotypen Serotype en leeftijd Serotypen en ziektebeelden hebben relatie met leeftijd: • • • •

kleuter: diarree kind: coryza, faryngitis, conjunctivitis, hemorrhagische cystitis adolescent: acute luchtweginfecties volwassen: keratoconjunctivitis

• • • •

Gastroenteritis Luchtweginfectie Virale conjunctivitis Hemorrhagische cystitis

Gastroenteritis Klinisch beeld Bij kind krijgt 50% diarree: piek 0,5-2 jr. Volwassenen meestal asymptomatisch. Incubatietijd is 0,5-3 dg. Misselijkheid, braken, waterige diarree, buikpijn, hoofdpijn, koorts. Ziekteduur: 4-9 dg. Mogelijke infectiebron: fecaal verontreinigd voedsel. D.D. • Rotavirus • Caliciviridae, Norwalk virus - Norovirus Diagnose Antigeentest op feces Luchtweginfectie Vooral bij kind <15 jr. Zeer besmettelijk doordat sputum veel virus bevat en infectiedoses laag is. Toch ontstaan er geen epidemieën zoals bij influenza, omdat adenovirus antigeenstabiel is en infectie langdurige immuniteit geeft voor het betreffende serotype. Meestal asymptomatisch. 10% krijgt luchtweginfectie, soms pneumonie. Diagnose Viruskweek


Inhoud - Index -

13

ARBO virussen Arthropod-borne virus • vaak Flavivirus. • meestal zijn insekteneters (vogels, mol, egel) gastheer en arthropoden (mug, teek) vector. • mens meestal doodlopend gastheer omdat meestal geen massale viremie die als bron kan dienen voor transmissiecyclus, waarbij arthropod zich besmet via voeding op mens. • omdat ARBO-virussen aan hun gastheer gebonden zijn is hun verspreiding vaak beperkt tot bepaalde gebieden. Wereldwijd transport zorgt soms voor uitbreiding: West Nile Encefalitis. • ARBO-virus handhaaft zich in arthropoden doordat ook hun eieren geïnfecteerd zijn. Via eieren die koude en droogte verdragen overleeft virus winter. Door levenscycli arthropoden vinden infecties meestal als epidemie plaats. • meestal asymptomatisch of influenza-achtig beeld met koorts, hoofdpijn, spierpijn en malaise tijdens viremie. • tijdens viremie dringt virus soms CZS binnen: menigitis en encefalitis met ernstige gevolgen. Dengue virus en Yellow Fever geven geen encefalitis. Encefalitis Azië • Japanese encephalitis: JE Centraal en Zuid Amerika • Venezuelan equine encephalitis: VEE Midden Oosten • West Nile virus (Oost) Europa: Teken encefalitis • Frühsommer meningo-encephalitis: FSME • Russian spring-summer encephalitis: RSSE • Central European encephalitis: CEE U.S.A. • Eastern Equine Encephalitis: EEE • Western Equine Encephalitis: WEE • St. Louis encephalitis: SLE • La Cross Encephalitis: LCE Geen encefalitis • Dengue virus • Yellow Fever


Inhoud - Index -

13

Bofvirus Parotitis epidemica • Etiologie Zeer besmettelijk via aerogene druppeltjes uit nasofarynx: van 5 dg voorafgaande aan symptomen tot 5 dg daarna. Systemische infectie met koorts en parotitis. Levenslange immuniteit. Meestal schoolgaande kinderen, waarna secundaire infecties bij gezinscontacten. Door overdracht moederlijke antistoffen is bof bij kind <1 jr zeldzaam. In niet-gevaccineerde populaties is 92% van de 15 jarigen seropositief. Zwangerschap In 1e trimester: kans op spontane abortus. Infectie later tijdstip geeft geen complicaties. Geen duidelijke relatie met congenitale defecten. Bij infectie moeder wordt bofvirus in moedermelk uitgescheiden: kind wordt zelden ziek. • Klinisch beeld Incubatietijd: gemiddeld 18 dg. Eerst replicatie in mucosa nasofarynx, daarna viremie waarbij klieren en CZS worden geïnfecteerd. Begint met korte periode van koorts, hoofdpijn, malaise, en anorexie. Bij jong kind kan oorpijn eerste symptoom zijn. Bij kind 2-9 jr: • 25-30% in 2-3 dg kenmerkende pijnlijke zwelling parotis • 50% alleen aspecifieke symptomen • 15-20% is symptoomloos • 10-30% milde aseptische meningitis: vooral bij jongens. Parotis zwelling is meestal (75-90%) bilateraal. Oorlel gaat uitstaan en hoek mandibula is niet meer te voelen: onderscheid t.o.v. een cervicale klierzwelling. Complicaties Indien bof ná pubertijd ontstaat dan krijgt man vaak (20-35%) epididymo-orchitis en vrouw soms (5%) oöphoritis. Bij orchitis 35-50% testesatrofie: meestal geen impotentie of steriliteit. Bij 0,1% ontstaat ernstige encefalitis. • Diagnose Klinische diagnose is betrouwbaar, vooral tijdens epidemie. Viruskweek Virus is in grote concentratie in het speeksel aanwezig en is ook in urine en liquor aanwezig. Serologie IgM: na 5 dg aanwezig en blijft minstens 6 wk aantoonbaar. Positieve IgM wijst op infectie. IgG: na 7 dg aanwezig en blijft levenslang aantoonbaar. Seroconversie of viervoudige stijging wijst op infectie. • Therapie-preventie Therapie Ondersteunend. Vaccinatie BMR- vaccinatie op 14 mnd en 9 jaar. Vaccin bevat levend virus daarom wordt vaccinatie tijdens zwangerschap afgeraden.

Inhoud - Index Na vaccinatie 1 mnd lang conceptie voorkomen. Vaccinatie tijdens borstvoeding geen probleem.


14

Inhoud - Index -

13

CMV Cytomegalovirus • Etiologie Mens is enig reservoir. Na infectie virus >6 mnd in speeksel, urine, bloed, melk, semen en cervix. Transmissie via nauw persoonlijk kontakt. CMV beperkt besmettelijk en overal aanwezig: zinloos kind met CMV thuis te houden. 10-20% kind tijdens bevalling of borstvoeding besmet en scheiden jarenlang CMV uit in speeksel en urine. Piek in kinderdagverblijf en piek bij adolescent door sexuele kontakten. Betere hygiene verschuift incidentie naar oudere leeftijd waardoor toename primaire CMV tijdens zwangerschap. Prevalentie kind 20%, adolescent tot 40%, volwassene 50-90%. In ontwikkelingsland: 90-100% kind 5 jr. Disseminatie Meestal alleen replicatie in epitheel speekselklieren, maar ook in monocyten en niertubulicellen. Maar bij neonaat en bij verlaagde afweer soms disseminatie en replicatie in alle organen. Mogelijk frekwentste post-transplantatie infectie. Zwangerschap Tot 1% neonaat heeft CMV: frekwenste congenitale infectie. • Klinisch beeld Kind vaak asymptomatisch. Bij adolescent en volwassene meestal klachten: duur rond 8 wk. • verhoogde lever transaminase: 69% • malaise, vermoeidheid: 67% • koorts: 46% • transpireren: 46% • spierpijn: 36% • lymfadenopathie: 24% • hoesten, milde faryngitis: 28% • geelzucht: 24% • arthralgie: 17% • hoofdpijn: 14%. Mononucleosis: CMV milde adenopathie, faryngitis en tonsillitis i.t.t. EBV. relaps 12%: vaak langdurig symptomen, tot 8 mnd. Complicaties • bij onrijpe immuniteit (neonaat) of verlaagde immuniteit (HIV, orgaantransplantatie) kans op disseminatie. • intra-uterine infectie fetus. • Diagnose Vaak absolute lymfocytose met >50% mononucleaire cellen en >10% lymfocyten.

Inhoud - Index -

14

CMV-IgM Interpretatie positieve IgM gecompliceerd: CMV-IgM is zeer lang aantoonbaar (20% >1 jr) en bij reactivatie kan weer IgM ontstaan. CMV-IgG IgG ontstaat later dan IgM. Seroconversie wijst op primaire infectie. Viervoudige stijging IgG tussen 1e monster en 2e monster (na 2 wk) duidt op primaire infectie of reactivatie. CMV-pp65 Aantonen van pp65 antigeen in cytoplasma leukocyten wordt alleen toegepast bij sterk verlaagde afweer (HIV, orgaantransplantatie) en eventuele antivirale therapie. Uitsluiting Soms is uitsluiting van Epstein-Barr virus, hepatitis A, B en C, toxoplasmose en HIV nodig om met zekerheid vast te stellen dat symptomen (alleen) door CMV ontstaan. Bij zwangerschap Na intra-uteriene infectie is CMV direct aantoonbaar in urine. Bij perinatale infectie is het virus pas na 3 weken te kweken. Bij echografie afwijkingen amnionpunctie: kweek, PCR. • Zwangerschap Congenitale CMV Belangrijkste virale oorzaak mentale retardatie en doofheid. Bij primaire CMV zwangere verwijzen naar gynecoloog. Fetus <1% zwangere krijgt primaire CMV, waarbij 30-50% fetus geïnfecteerd raakt. Bij 5-10% hiervan ontstaat ernstige schade. Rest is bij partus asymptomatisch, waarvan 5-15% na 1-2 jr retardatie en/of doofheid vertoont. In Europa 0,1-0,5% congenitale CMV. 30% hiervan is geen primaire infectie maar reactivatie of herinfectie door andere stam. Neonaat 10-20% besmet bij bevalling en borstvoeding. Meestal asymptomatisch en zonder nadelen: voordelen borstvoeding veel groter dan risico. Geen screening • interpretatie serologie gecompliceerd • aanwezigheid antistoffen garandeert geen bescherming voor fetus • risico op primaire infectie beperkt: <1% • geen methode om het risico te verlagen, behalve handhygiene • herinfectie is mogelijk. • Therapie Ondersteunend. Er bestaat geen vaccin of passieve immunisatie.

Links • • • •

Inhoud Index Virologie Herpesvirussen

Inhoud - Index • Hepatitis • Mononucleosis

15

Inhoud - Index -

13

Dengue virus • • • •


Dengue fever Jaarlijks 100 miljoen infecties, 250.000 hemorrhagische koorts en 25.000 doden. In verstedelijke gebieden (sloppenwijken) in Zuid- en Midden Amerika, Caribbisch gebied, Zuidoost Azië en Afrika (beperkt). Azië: meeste gevallen hemorrhagische koorts en hoogste kindermortaliteit. • Etiologie Flavivirus met 4 serotypen: na infectie alleen immuun voor betreffende serotype. Mens is belangrijkste reservoir. Transmissie door mug, vooral Aedes aegypti die is aangepast aan stedelijke omgeving en eieren legt in alles wat water bevat, zoals blikjes en autobanden. Leven binnenshuis op donkere plekken en voeden overdag. Steek nauwelijks voelbaar en tijdens voeding kan mug meerdere mensen steken. In regenseizoen is mug in grote aantallen aanwezig en in droge seizoen overleeft virus in eieren mug, resistent tegen uitdroging. Reizigers Indien koorts later dan 2 wk na thuiskomst ontstaat: geen Dengue. • Klinisch beeld Incubatietijd: gemiddeld 4-7 dg (spreiding: 3-14 dg): indien bij reiziger later dan 2 wk na aankomst koorts ontstaat is Dengue onwaarschijnlijk. Na infectie replicatie in lymfeklieren, waarna viremie. Kinderen 80% asymptomatisch. Eventuele beeld moeilijk van andere kinderziekten te onderscheiden. In endemisch gebied tot 10% geïnfecteerd. Volwassenen Ernstiger beeld. Na 5-8 dg ontstaat acuut koorts, hoofdpijn, retro-orbitale pijn, vermoeidheid. Vaak ernstige gewrichts- en spierpijnen: knokkelkoorts. Beeld heeft bifasisch verloop. Na 5-7 dg daling koorts tezamen met heftige transpiratie. Daarna weer koorts tezamen met huiduitslag die zich vanuit de extremiteiten verspreidt over hele lichaam m.u.v. het gelaat, de handpalmen en de voetzolen. Huiduitslag duurt 2-4 dg. Tevens verhoogde neiging tot bloeding: petechiae, purpura. Na weken lusteloosheid en vermoeidheid spontaan herstel. Hemorrhagische koorts Soms (3%) ontstaat in tweede fase hemorrhagische koorts. Bijna steeds kind <15 jr. Ontstaat wanneer eerder door ander serotype denguevirus geïnfecteerd. Zelden bij reizigers en dan meestal immigranten die hun familie en vrienden in endemische gebieden hebben bezocht. Begint als normale Dengue fever maar 2-6 dg nadat koorts afneemt ontstaan symptomen van verminderde perfusie en shock. Vaak buikpijn en braken. Plotseling dalen koorts naar hypothermie is vaak eerste teken. Verder tekenen van plasmalekkage: kenmerkend. Bloedingen zoals purpura, petechiën of ecchymosen, vaak tezamen met hepatomegalie.

Inhoud - Index -

14

Pathologie Door kruisreacties met antistoffen vorige infectie met ander serotype wordt het nieuwe serotype niet geneutraliseerd, maar wel versneld opgenomen door monocyten en macrofagen. Dit geeft versterkte cascade cytokines en complementactivatie waardoor bloedplaatjes en stollingsfactoren verbruikt en het vaatendotheel permeabel wordt. Mortaliteit Bij ondersteunende therapie verdwijnen symptomen na 2-3 dg en mortaliteit <1%. Zonder ondersteuning: mortaliteit 6-30%. • Diagnose Op basis klinisch beeld en laboratoriumgegevens, waarbij andere levensbedreigende infecties (zoals malaria) worden uitgesloten. In vroege fase geven de tourniquettest (huidbloedingen) en leucopenie sterke aanwijzingen. In latere fase is relatie tussen sterke daling bloedplaatjes en snelle toename hematocriet kenmerkend. Serologie geeft meestal bevestiging achteraf. Dengue kan als oorzaak worden uitgesloten, indien ziektebeeld ontstaat nadat patiënt langer dan 2 wk endemisch gebied verlaten heeft. • Therapie Therapie Ondersteunend. Salycaten (aspirine) vermijden i.v.m. bloedingsneiging.

Links • • • •

Inhoud Index Virologie Insektenbeten

Inhoud - Index -

13

EBV Epstein-Barr virus, ziekte van Pfeifer Mens waarschijnlijk enig reservoir: 20% is drager. Twee typen, waarvan type 1 vaker geassocieerd is met Burkitt’s lymfoom en andere maligniteiten dan type 2. • EBV is tot 1,5 jr na infectie in keel aanwezig • wordt door reactivatie periodiek in keel uitgescheiden • is bij 15-20% seropositieven in keel aantoonbaar. Ontwikkelingsland kind van 4 jr: 100% seropositief. Westerse wereld kind van 4 jr: 25-50% seropositief, volwassenen 90-95%. • Etiologie Besmetting via speeksel: “knuffelziekte”. EBV infecteert epitheel orofarynx en B-lymfocyten in crypten tonsillen. Geïnfecteerde B-cel wordt “onsterfelijk” (kan zich blijvend delen). B-lymfocyten verspreiden virus naar lymforeticulaire weefsels, waar het als latente infectie verblijft. EBV repliceert zich ook in keelepitheel en ductus parotis. Mononucleosis infectiosa Voornamelijk bij adolescent en jonge volwassenen: piek 15-24 jr. Ontstaat door massale aanval T-lymfocyten op geïnfecteerde B-cellen. Meestal asymptomatisch bij jong kind omdat cellulaire immuunsysteem nog niet uitgerijpt is waardoor de massale aanval niet plaats kan vinden. Zelden in ontwikkelingsland omdat allen als jong kind besmet zijn. Hepatitis 90% subklinische hepatitis. Zwangerschap Zelden primaire EBV in zwangerschap, omdat >95% zwangeren seropositief is. Geen aanwijzingen dat EBV fetale defecten geeft. • Klinisch beeld Incubatietijd is 1-2 mnd. Duur: 2-4 wk. Kind Meestal asymptomatisch. • keelpijn: 50-85% • malaise: 40-75% • hoofdpijn: 20-65% • buikpijn, misselijkheid en braken: 5-25%, door leverfunctie stoornis • koude rillingen: 10% Adolescent Vaak asymptomatisch • posterior cervicale lymfadenopathie: 85-100% • koorts: 60-100% • faryngitis, tonsillitis: 70-90%, bij CMV mild • splenomegalie: 45-65% • hepatomegalie: 5-15% • huiduitslag: 0-25%

Inhoud - Index -

14

• peri-orbitaal oedeem: 0-35% • geelzucht: 0-10%. Volwassenen Minder keelpijn en lymfadenopathie, vaker hepatomegalie en geelzucht. Complicaties • 10-25% maandenlang moe. • 10% secundaire GAS faryngitis. • 2% hemolytische anemie in eerste 2 wk: auto-immuunreactie. • huiduitslag bij ampicilline / amoxicilline: geen allergie. • 0,2-0,5% miltruptuur: bijna steeds bij man. • luchtwegobstructie door massieve lymfoïde hyperplasie en oedeem. • Diagnose Perifeer bloedbeeld 60-70% lymfocyten met >10% atypische lymfocyten. Atypische lymfocyten op zich weinig specifiek: ook bij CMV, HIV, Toxoplasmose, Rubella, Acute hepatitis, HHV-6 en Bofvirus. Heterofiele antistoffen Ontstaan 1 wk na begin klachten met piek bij 2-5 wk. Paul-Bunell test, Monospot • ouder dan 12 jr: gevoeligheid 40% in 1e wk en 85% in 3e wk • kind <12 jr: gevoeligheid 25-50% • Kind <5 jr vormt geen heterofiele antistoffen: negatief. Praktijk Eerst monospot. Indien negatief dan EA-IgM, VCA-IgM, VCA-IgG en EBNA. Soms kan monospot fout-positief zijn. Early Antigen-IgM EA-IgM is door lange incubatietijd infectie al positief als symptomen ontstaan. Interpretatie kan complex zijn, doordat IgM ook kan ontstaan door auto-immuunziekte of door polyclonale stimulatie door andere infecties zoals CMV, Hepatitis A, Herpes, toxoplasmose, of Mycoplasma. Bij immunosuppressie kan IgM duiden op reactivatie EBV. Early Antigen-IgG Ook EA-IgG is positief bij ontstaan klachten: verdwijnt meestal na 3-6 mnd. Viral Capside Antigen-IgM VCA-IgM ontstaat vroeg: verdwijnt na 4-6 wk. Viral Capside Antigen-IgG VCA-IgG ontstaat in acute fase: blijft levenslang positief. Epstein-Barr Nuclear Antigen-IgG EBNA-IgG ontstaat pas na 2-4 mnd: blijft levenslang positief.

Inhoud - Index -

15

Interpretatie • Seroconversie IgM en IgG wijst op EBV. • Indien IgM en IgG in 1e serum (of in verleden) positief en in 2e serum wordt ook EBNA-IgG positief wijst dat op actieve EBV. • Wanneer EBNA positief is (tezamen met IgM en/of IgG) bij het begin van het ziektebeeld dan is EBV niet oorzaak van ziektebeeld. • EBNA positief wijst steeds op doorgemaakte infectie. Wel is reactivatie mogelijk bij verlaagde weerstand: zoals bij transplantatie. • Early Antigeen antistoffen worden maar bij 80% geproduceerd en kunnen bij 20% jarenlang positief blijven. Kan ook duiden op reactivatie. • Door proliferatie B-lymfocyten tijdens EBV-infectie kunnen niet-specifieke antistoffen ontstaan, zoals auto-immuun antistoffen. EBV-negatieve mononucleosis • Mononucleosis • Therapie Alleen ondersteunend. Antivirale middelen geen effect. Bij keeloedeem met ademhalingsproblemen eventueel corticosteroïden. Verplichte bedrust is overbodig. Eerste 3-4 wk geen contactsport beoefenen. Daar splenomegalie moeilijk te voelen is kan bij topsporters overwogen worden om eventueel echografie te gebruiken.

Links • • • • •

Inhoud Index Virologie Herpesvirussen Mononucleosis

Inhoud - Index -

13

Enterovirus • • • • •

Coxsackievirus groep A Coxsackievirus groep B Echovirus Poliovirus Genummerde enterovirus

Enterovirus repliceert zich in darm maar veroorzaakt zelden epidemieën van gastro-enteritis. Indeling baseert zich op verschillen in cellijnen waarin zij gekweekt kunnen worden. Nieuwe weefselculturen en ontdekking van nieuwe enterovirussen hebben verschillen vervaagd: recente serotypen krijgen nummer. • • • •


Epidemiologie Enterovirussen komen wereldwijd voor. De mens is het enige reservoir In gematigde klimaatzone vertonen de EV-infecties een duidelijke toename in de zomer en het najaar. Per seizoen overheersen maar een beperkt aantal serotypen De dominerende serotypen wisselen jaarlijks, mogelijk door het ontwikkelen van immuniteit in de populatie en door nieuwe generaties kinderen die geen immuniteit hebben voor serotypen uit het verleden Grootste reservoirs poliovirussen in Zuid-Oost Azië en Afrika. In 1994: 73% gevallen in Bangladesh, India en Pakistan. Poliovirus is in welvarende landen grotendeels onder controle. • Etiologie Transmissie oraal-fecaal. Piek bij schoolgaand kind: 5-10 jr. Naast overdracht van persoon tot persoon ook verspreiding door vliegen en rioolwater. Vaak ook gezinsleden geïnfecteerd, zowel kinderen als ouders, waarbij klinisch beeld echter verschillend kan zijn. Pathologie Na besmetting koloniseert virus farynx en darm. Het repliceert zich in lokale lymfeklieren. Op dag 3 primaire viremie. Hierbij verspreidt virus zich ondermeer naar CZS, lever, longen en hart waarbij secundaire haarden ontstaan. Replicatie in deze haarden veroorzaakt lokale schade aan weefsels en secundaire viremie die klinische symptomen op dag 4-6 geven. Poliovirus verspreidt zich waarschijnlijk naar spieren. Via spierspoeltjes komt virus in perifere zenuwbaan terecht van waaruit hersenen geïnfecteerd worden. • Klinisch beeld Milde beeld Meestal aspecifiek bestaande uit koorts met faryngitis, huiduitslag en malaise. Ook gastro-intestinale symptomen zoals misselijkheid, braken, diarree en anorexie komen regelmatig voor. Koorts en aspecifieke systemische symptomen doet bij kind <1 jr vaak denken aan andere infecties zoals bacteriële sepsis, virale exanthemateuze ziekten en herpes simplex infecties: tot 20% opnames kind. Specifieke beeld • Conjunctivitis • Croup


14

Hand, voet en mondziekte Herpangia, stomatitis aphtosa Pleurodynia Faryngitis.

Ernstige beeld Komen niet vaak voor, maar kunnen fataal zijn: • Poliomyelitis • Meningitis en encefalitis • Myocarditis en pericarditis • Neonatale sepsis. Herpangia, stomatitis aphtosa Faryngitis: meestal door coxsackie virus groep A. Meestal bij kind 1-7 jr waarbij koorts, zere keel, slikklachten en malaise ontstaan. Bij 25% braken en buikpijn. Geen loopneus of andere respiratoire klachten. In monddak, huig en de tonsillen verschijnen grijs-witte blaasjes (2-20 stuks) omgeven door erythema, die vaak ulcereren. Na 2-4 dg zijn systemische symptomen weg: ulcera na 1 wk. Hand, voet en mondziekte Coxsackie virus A16. Frekwentst bij kind <4 jr, maar ook volwassenen. Mild ziektebeeld met zere keel, matige koorts en malaise. Na 3-5 dg blaasjes in en rond mond, zoals op tong, het wangslijmvlies en lippen, die vaak ulcereren. Bij 85% ontstaat daarna huiduitslag op handen en voeten die overgaan in blaasjes. De symptomen verdwijnen binnen 1 wk. Pleurodynia Primair spierinfectie die zich voordoet als pleuritis. Acute pijn in onderste ribben of sternum. 50% ook pijn in bovenbuik. Diep inademen en hoesten verergert pijn. Soms ernstige pijn tezamen met zweten en bleekheid: lijkt op shock. Bij volwassenen: lijkt op hartinfarct. Mogelijke symptomen: koorts, hoofdpijn, hoesten, anorexie, misselijkheid, braken en diarree. Symptomen duren gemiddeld 3-4 dg: spreiding 1-14 dg. Ziektebeeld was vroeger epidemisch. Nu alleen sporadisch: meestal adolescent of volwassene. Poliomyelitis >90% poliovirus infecties asymptomatisch. Griepachtig beeld met koorts, anorexie, hoofdpijn, spierpijn en faryngitis dat na 2-3 dg over is: 10% aseptische meningitis. Slechts 0,1% krijgt spierverlamming, vaak eerst ernstige spierpijn in betreffende ledemaat. Na 1-2 dg ontstaat spierzwakte en verlamming. Proximale spieren vaak sterker getroffen dan distale spieren en vaker benen dan armen. Meestal maar één ledemaat aangedaan. Ook hersenzenuwen kunnen getroffen worden: bulbaire paralyse. Spierverlamming diafragma kan ademstoornis geven. Als in eerste half jaar geen verbeteringen ontstaan duidt dat op permanente verlamming. Meningitis en encefalitis 75% neonaten (< 2 wk) met enterovirus heeft meningitis: Neonatale sepsis. Na eerste 2 levensweken: zelden ernstige symptomen en met goede prognose. Bijna altijd koorts, hoofdpijn en fotofobie. Daarnaast in wisselende mate braken, anorexie, huiduitslag, faryngitis, diarree en spierpijn: de andere symptomen van enterovirus infectie. Neonatale sepsis Bij kind <1 wk kan ernstige systemische infectie ontstaan inclusief meningitis: 10% overlijdt terwijl 75% permanente schade oploopt. In 60-70% heeft moeder enterovirus infectie.

Inhoud - Index -

15

Bij enterovirus infectie zwangere trachten partus zo lang uit te stellen dat fetus nog antistoffen van moeder mee kan krijgen voordat het geboren en besmet wordt. Doodsoorzaak meestal hepatogeen of cardiogeen. Myocarditis en pericarditis 25-35% infectieuze myocarditis blijkt enterovirus te zijn. Bij 1-2% symptomatische enterovirus infecties wordt myocarditis gezien. Bij neonaten en kind <0,5 jr komt myocarditis voor in relatie met systemische enterovirus infectie. Piek bij volwassenen: 20-39 jr. Anekdotisch zou deze myocarditis vaak volgen op zware lichamelijke inspanning, zoals sporten. • Diagnose Viruskweek Keeluitstrijk en feces. Virus is tot 2 wk in nasofarynx aantoonbaar en in feces maanden later. Resultaat na 5 dg bekend: geen invloed op therapie. Van belang tijdens epidemie. Serologie Geen invloed op therapie. Zinvol bij epidemiologisch onderzoek. PCR In academische centra. • Therapie Geen specifieke therapie tegen enterovirussen.


Inhoud - Index -

13

Flavivirus • • • • • • •

Dengue virus HCV Yellow Fever Japanese encephalitis St. Louis encephalitis Teken encefalitis: Oost-Europa West Nile virus

Reizigers Denken aan Flavivirus bij reizigers met: • CZS-infectie • hemorrhagische koorts • acute koorts met arthropathie of huiduitslag.

Links • • • •

Inhoud Index Virologie ARBO virussen

Inhoud - Index -

13

HAV Hepatitis A virus • Etiologie Besmetting via orale-fecale route. 12-26%: besmet via gezin- en schoolcontacten of via sexueel contact. Bij sexueel contact ontstaat vaak minimale fecale besmetting: hygiëne en condooms heeft nauwelijks effect. Na incubatietijd van gemiddeld 4 wk repliceert virus in lever, waarbij virus in feces worden uitgescheiden: 2 wk vóór tot 1 wk na begin klinisch beeld. • Klinisch beeld >80% kind asymptomatisch. Volwassenen zijn meestal ernstig ziek met kans op acuut leverfalen: 1% fulminant met hoge mortaliteit indien >50 jr en/of chronisch leverlijden. Vandaar dat bij chronische HBV en HCV vaccinatie tegen HAV wordt aanbevolen. Geen chronische infectie, maar bij 10-15% kan binnen 6 mnd relaps optreden. • Diagnose Anti-HAV-IgM Anti-HAV-IgM wordt in prodromale fase gevormd en wijst op acute HAV. IgM eerste 3 mnd hoog en daarna afname. Soms nog 6-12 mnd later aantoonbaar. Anti-HAV-IgG Anti-HAV-IgG in herstelfase. Testen via HAT: Hepatitis A Totaal (IgM+IgG). • • • •

HAT negatief + HAV-IgM negatief: geen infectie HAT positief + HAV-IgM negatief: immuun HAT positief + HAV-IgM positief: infectie HAT negatief + HAV-IgM negatief: vroege infectie

Links • • • • •

Inhoud Index Virologie Hepatitis Acute hepatitis

Inhoud - Index -

13

HBV Hepatitis B virus 350-400 miljoen mensen besmet: 1 miljoen doden per jaar door cirrose, leverfalen en hepatocellulair carcinoom. Meesten besmet tijdens baring of 1-2 jr na geboorte. HBV: 8 genotypen. • Etiologie Besmetting kan percutaan, sexueel of perinataal plaatsvinden. Perinataal Bij hoge prevalentie zoals in Azië is besmetting meestal perinataal: HBV niet als lichaamsvreemd herkent en hoge immuuntolerantie. HBV lokt geen cellulaire immuunreactie uit waardoor geen ziektebeeld ontstaat: 90% chronisch HBV. In eerste decennia hoge immunotolerantie waardoor ondanks hoge virusreplicatie weinig leverschade ontstaat. In latere decennia neemt immunotolerantie af en is risico op cirrose en carcinoom evenredig met virusniveau dat uiteindelijk blijft bestaan: 40% mortaliteit bij man, bij vrouw lagere mortaliteit. SOA en percutaan Bij lage prevalentie zoals in Westerse wereld besmetting meestal bij adolescenten en jonge volwassenen: wel krachtige cellulaire immuunresponse waardoor slechts 1% chronisch HBV. Nederland 50% HBV in Nederland via sexueel contact, zowel hetero- als homosexueel. Risicogroepen: • persoon met allochtone partner: 88% HBV-dragers in Nederland zijn allochtoon. Vaccinatie indien partner HBsAg positief: 40% door partner besmet • homosexuele mannen met >1 partner in afgelopen jaar. Vaccinatie indien anti-HBc negatief: 15% door partner besmet • heteroseksuelen met veel wisselende contacten • intraveneuze druggebruikers. Vaccinatie beroepsgroepen in gezondheidszorg: weinig besmetting door prikaccidenten. • Klinisch beeld Na 6 wk - 6 mnd incubatietijd repliceert virus in lever waarbij viremie ontstaat. Gemiddeld 50% volwassenen ziek waarvan 1% acuut leverfalen. Chronisch HBV Leeftijd waarop infectie ontstaat bepaalt risico op chronisch HBV: • neonaat: 95% • kind <5 jr: 60% • volwassene: 2-6%. Typen chronisch HBV • HBeAg positief met hoge virusreplicatie. Spontane seroconversie naar anti-HBe valt samen met afname virusreplicatie en klinische verbetering. • HBeAg negatief omdat genmutatie synthese HBeAg remt. Neigt tot toenemende leverschade met fluctuerende alanine aminotransferase. Seroconversie naar anti-HBe o.i.v. therapie is niet mogelijk (door ontbreken HBeAg?). Continue antivirale therapie nodig. cirrose en carcinoom bij chronische HBV 50% man en 14% vrouw krijgt levercirrose en/of levercarcinoom:

Inhoud - Index -

14

• 70% HBeAg negatief. Klaring HBeAg bij patiënt >50 jr: geen afname risico levercarcinoom. • HBV-DNA >2000 IU/ml sterke indicator ontstaan levercarcinoom. Langdurige suppressie HBV-DNA geeft verlaging risico levercarcinoom. • verhoogde alanine aminotransferase wijst op risico op levercarcinoom. Progressie leverschade door virusreplicatie: meer replicatie geeft groter risico op cirrose en carcinoom. Laag risico indien HBV DNA beneden 2000 IU/ml en normale ALT: dit stadium is doel van antivirale therapie. • Diagnose HBsAg: surface antigeen Positief: HBV. Weken eerder dan stijging aminotransferase of klinische symptomen. Anti-HBc-IgM: core antigeen Binnen 1-2 wk nadat HBsAg in bloed verschijnt ontstaan antistoffen tegen HBV-core antigeen. Eerst als IgM dat na 6 mnd verdwijnt terwijl IgG geproduceerd wordt. Anti-HBc-IgM is bruikbaar voor diagnose acute HBV m.n. als HBsAg te laag is om serologisch te meten: tot 5% HBV. Anti-HBc-IgG: core antigeen Gaat na 6 mnd domineren boven IgM: levenslang positief. Anti-HBc-IgG is bij acute, chronische en herstelde hepatitis B positief. Anti-HBs: surface antigeen In herstelfase (na 4-6 mnd) wordt anti-HBsAg aantoonbaar die HBsAg (lees virus) opruimt. Anti-HBs positief wijst op immuniteit. Na infectie is naast anti-HBs ook altijd anti-HBc-IgG aanwezig. Na HBV-vaccinatie is alleen anti-HBs aanwezig. HBeAg: envelop antigeen Wijst op virusreplicatie en verdwijnt in herstelfase. Indien positief 105 - 106 IU/ml in bloed: zeer besmettelijk. Daalt HBeAg na 3 mnd niet dan is chronische HBV waarschijnlijk. Negatieve HBeAg sluit chroniciteit niet uit: 70% chirrose en hepatocellulaire carcinoma zijn HBeAg negatief. HBV-DNA DNA-test op HBV bij chronische HBV: >2000 IU/ml duidt op risico cirrose en carcinoom. Alanine aminotransferase Bij chronische HBV indicatie risico cirrose en carcinoom. Vervolgen therapie HBeAg en HBV-DNA weerspiegelen virusreplicatie. • Therapie Doel: verminderen risico op levercirrose en -carcinoom. Meer nog dan klaring HBsAg is langdurige verlaging HBV-DNA indien mogelijk tot onder detectieniveau van belang. Tevens alanine aminotransferase proberen te verlagen tot halverwege top normaalwaarde. Dit m.b.v. pegylated interferon plus nucleoside of nucleotide analogen.



Virologie Hepatitis Acute hepatitis Chronische hepatitis

15

Inhoud - Index -

13

HCV Hepatitis C virus Flavivirus, zoals Dengue en Yellow fever die ook hepatitis geven. Prevalentie Van 1% in Noord-Europa tot 3% in Noord-Afrika. In Egypte het hoogst: 15-20%. Vaak iv-druggebruikers (tot 90%) of hemodialyse patiënt (10-45%). • Etiologie Infectie via percutaan contact met besmet bloed. Transmissie via mucosa tijdens baring of seks is veel lager dan bij HBV: 4%. • Klinisch beeld Meestal asymptomatisch. Indien ziektebeeld dan identiek aan andere virale hepatitiden met prodroom van koorts, myalgia en malaise. Rond 70% ontwikkelt chronische HBV waarvan 20% cirrose krijgt na 20-25 jr. Mortaliteit na ontstaan cirrose is 2-5% per jaar. Risicogroepen cirrose • man • >40 jr tijdens besmetting • 50 of meer gram alcohol per dag • HIV positief Fulminante hepatitis C is zeldzaam. Extrahepatische symptomen Immunologische reacties kunnen vasculitis, cryoglobulinemie, reumatische klachten en thyreoïditis geven. • Diagnose HCV-RNA Als eerste positief: tijdstip afhankelijk van besmettingsdosis maar altijd binnen 2 wk. HCVRNA weerspiegelt replicatie virus waarmee therapie te vervolgen is. Anti-HCV Zeer laat positief: 1-3 mnd na infectie, vaak nog later. Sensitiviteit is 95%. • anti-HCV en HCV-RNA positief: duidt meestal op chronische HCV. Alanine aminotransferase Bij chronische HCV indicatie risico op cirrose en carcinoom. • Therapie Infereron alfa + ribavirine: HCV genotype bepaalt duur en doses therapie. Bij genotypen 1 en 4 40-50% en bij genotypen 2 en 3 80% SVR (sustained virological response). Therapie kan ernstige bijwerkingen hebben. Acute HCV Indien in acute fase inferon alfa therapie dan zeer hoge SVR: tot >90%.

Inhoud - Index -

Links • • • • • •

Inhoud Index Virologie Hepatitis Acute hepatitis Chronische hepatitis

14

Inhoud - Index -

13

HDV Hepatitis D virus 15 miljoen infecties. Prevalent rond Middellandse zee en in Azië: vooral bij iv-drugsgebruikers en volwassenen. Parenterale en percutane transmissie. Onvolledig virus Virus kan zichzelf kopiëren in hepatocyt maar heeft envelopeiwitten van HBV (HBsAg) nodig om te propageren en andere hepatocyten te infecteren. Genetisch geen relatie met HBV. Gelijktijdige infectie met HBV • na ziektebeeld meestal volledige klaring van HBV en HDV • 1% fulminante hepatitis • 5% chronische HBV en HDV. Superinfectie HDV op chronische HBV • 5% fulminante hepatitis • 80-90% chronische HBV en HDV: groot risico cirrose, eventueel carcinoom • Diagnose Denken aan HDV bij: • fulminante HBV infectie • chronische HBV die acuut verergert. Anti-HDV Diagnose HDV berust op meten van totaal (IgM + IgG) antistoffen tegen HDV. Tijdens acute dubbelinfectie ontstaan snel grote hoeveelheden antistof tegen HDV. IgM is niet geschikt voor onderscheid tussen acute en chronische HDV. Onderscheid dubbel en superinfectie • bij acute dubbelinfectie is anti-HBc-IgM aanwezig • bij superinfectie is alleen anti-HBc-IgG aantoonbaar: HBV is chronisch.

Links • • • • • •

Inhoud Index Virologie Hepatitis Acute hepatitis Chronische hepatitis

Inhoud - Index -

13

HEV Hepatitis E virus HEV kent 4 genotypen en veroorzaakt 50% acute hepatitis in tropische en subtropische gebieden waar sanitaire situatie slecht is. Tot recent werd gedacht dat HEV in Westerse wereld alleen voor kwam bij reizigers ontwikkelingslanden. Nu is duidelijk dat HEV ook in Westerse landen voorkomt m.n. genotype 4, waarbij varkens waarschijnlijk belangrijkste bron is: tot 20% besmet. • Etiologie Besmetting via orale-fecale route waarin besmet water grote rol speelt. In endemische gebieden is 15-60% seropositief. Opvallend is dat niet zozeer jonge kinderen seropositief zijn, maar adolescenten: tot 40%, geen verdere toename bij volwassenen. Piek bij sporadische infecties ligt rond 15-35 jr. Positieve serologie in Westerse landen Zuid-West Frankrijk: 16,6% Catalonia Spanje: 7,3% Zuid-West Engeland: 16% USA bloeddonoren: 21,3%. • Klinisch beeld Waarschijnlijk meestal asymptomatisch. Piek viremie tijdens incubatie en eerste symptomen. Na verdwijnen viremie wordt virus nog 2 wk via feces uitgescheiden. Indien ziektebeeld: acute hepatitis met geelzucht die vanzelf overgaat. Mortaliteit is 1% maar stijgt tot 20% tijdens zwangerschap waarin ernstig ziektebeeld ontstaat: reden onbekend. Ook bij onderliggend leverlijden kan mortaliteit hoog zijn. In Westerse landen meeste infecties bij middelbare en oudere mannen, waarvan 8-11% fulminante hepatitis en leverfalen vertoonden met hoge mortaliteit. Chronische hepatitis Tijdens immunosuppressie voor orgaantransplantatie. • Diagnose HEV infectie in eigen land vaak gemist en soms als medicamenteuze hepatitis gediagnostiseerd. Studie: van 28 patiënten die voldeden aan standaardkriteria voor medicamenteuze hepatitis bleek 21% HEV infectie gehad te hebben. Anti-HEV-IgM Positief: HEV infectie Anti-HEV-IgG Positief: immuun, indien geen symptomen infectie. Viervoudige stijging: acute HEV. HEV-RNA

Links • • • •


Inhoud - Index • Acute hepatitis • Chronische hepatitis

14

Inhoud - Index -

13

Herpesvirussen HHV: humane herpes virus Wereldwijde verspreiding. Relatie met mens is evolutionair zeer oud: • • • • •

infectie is vaak symptoomloos of mild: m.u.v. waterpokken bij normale afweer verdwijnen symptomen spontaan hoge prevalentie: volwassenen meestal seropositief levenslange infectie ondanks antistoffen mens is enige reservoir voor typen die mens infecteren.

Lytische en latente fase Na infectie eerst lytische fase waarin virus zich repliceert gevolgd door latente fase, waarin virus zich laag-metabool handhaaft zonder immunologische afweer uit te lokken. Reactivatie Latente fase gaat over in actieve lytische fase Disseminatie Bij verlaagde afweer disseminatie mogelijk naar viscerale organen en CZS met hoge mortaliteit. Alfa-herpesvirus HSV-1, HSV-2 en VZV: latente fase in sensorische ganglia. Beta-herpesvirus CMV, HHV-6 en HHV-7: latente fase in secretoir epitheel en leuko’s. Gamma-herpesvirus EBV en HHV-8: latente fase in B-lymfocyten. • Herpes simplex type 1: 50% volwassenen USA seropositief. Piek bij kind. Latent in sensorische ganglia. • Herpes simplex type 2: 25% volwassenen USA seropositief. Piek bij adolescent. Latent in sensorische ganglia. • VZV: 100% volwassenen USA seropositief. Piek bij kind (in tropen later). Latent in sensorische ganglia. • Epstein-Barr virus, ziekte van Pfeifer: 75% volwassenen USA seropositief. Piek bij kind en tweede piek bij adolescent. Latent in B-lymfocyten. • Cytomegalovirus: 50% volwassenen USA seropositief. Piek bij kind, tweede piek bij adolescent. Latent in secretoir epitheel en leukocyten. • Humaan herpesvirus-6, Humaan herpesvirus-7: 100% volwassenen USA seropositief. Piek bij kind 0,5-1 jr Latent in secretoir epitheel en leukocyten • Humaan herpesvirus-6, Humaan herpesvirus-7: 100% volwassenen USA seropositief. Piek bij 2 jr. Latent in secretoir epitheel en leukocyten. • Humaan Herpesvirus-8: <10% volwassenen USA seropositief. Piek bij adolescent. Latent in B-lymfocyten.

Inhoud - Index -

14

• Serologie IgM: eerste antistof dat geproduceerd wordt. IgM bestrijkt breed gebied antigenen, waardoor bij testen kruisreacties en vals-positieven ontstaan. Denk aan schot hagel. IgG: ontstaat later en is nauwkeuriger gericht op specifieke antigenen. Denk aan gerichte kogel. Interpretatie • in latente fase zeer lage metabolische activiteit waardoor virus immunologische afweer ontwijkt. Bij reactivatie kan weer IgM ontstaan: IgM wijst niet altijd op primaire infectie. • seroconversie (eerste monster negatief en tweede monster positief) is eenduidige aanwijzing voor primaire infectie. Hiervoor is nodig dat eerste monster vroeg afgenomen wordt. Ook viervoudige stijging IgG is veelzeggend: alleen te zien wanneer eerste monster vroeg afgenomen is. In latere fase kan IgG al hoog niveau bereikt hebben, waardoor significante stijging niet meer mogelijk is.


Inhoud - Index -

13

HHV-6 en HHV-7 Humaan herpesvirus-6, Humaan herpesvirus-7 HHV-6 en HHV-7 lijken genetisch sterk op CMV en geven (waarschijnlijk) persisterende infecties van speekselklieren. • Etiologie HHV-6 Transmissie via intensief, lichamelijk, kontakt (vooral) met moeder. HHV-6 in speeksel kind en volwassene aangetoond. Komt ook voor in cervicale mucus: tot 30%. Ruim 90% kind >6 mnd seropositief voor HHV-6. Kind krijgt HHV-6 infectie op moment dat zijn moederlijke antistoffen verdwenen zijn. Adolescent 100% seropositief. HHV-7 Ruim 75% kind 5 jr seropositief voor HHV-7. Infectie en eventueel ziektebeeld HHV-7 later dan HHV-6. Adolescent 100% seropositief. Zwangerschap HHV-6 en HHV-7 geven geen symptomatische intra-uterine infectie, mogelijk omdat alle zwangeren antistoffen hebben. Toch heeft tot 30% gezonde neonaten HHV-6 DNA in bloed. Kennelijk beschadigt eventuele congenitale infectie foetus niet. • Klinisch beeld HHV-6 Bij kind 0,5-3 jr exanthema subitum: roseola infantum. Na malaise en hoge koorts ontstaat huiduitslag terwijl koorts verdwijnt. Exantheem begint in gezicht en romp, verspreidt naar ledenmaten. Duur: enkele dagen. Ondanks hoge koorts is kind meestal niet erg ziek. Soms faryngitis, hoesten, vergrote cervicale lymfeklieren en otitis. Bij 50% diarree. HHV-7 Weinig specifiek klinisch beeld. Minder vaak ziek dan bij HHV-6. Eventuele ziektebeeld ontstaat later dan bij HHV-6: 1-5 jr (piek 2 jr).

Links • • • • •

Inhoud Index Virologie Herpesvirussen Virus en Huid

Inhoud - Index -

13

HHV-8 • Humaan Herpesvirus-8 Herpesvirussen met nauwe genetische verwandschap aan EBV. Epidemiologie Wereldwijde verspreiding met hoge prevalentie: rond 20%. Klinisch beeld primaire infectie onbekend, daarna latentie. Transmissie Waarschijnlijk via speeksel: overeenkomstig EBV. Studie in Afrika Prevalentie: 13,2% • 1,2% bij kind <5 jr • 15% tussen 15-40 jr • 27% >40 jr Wijst op transmissie tussen moeder en kind en tussen broers en zusters via speeksel en bloed. Reactivatie Aanwijzingen voor reactivatie tijdens zwangerschap (overeenkomstig CMV) en bij ouderdom (verlaging immuniteit). Karposi sarcoom HHV-8 is aangetoond in endotheelcellen van Karposi’s sarcoom, dat frekwent voorkomt bij AIDS. Exacte rol van HHV-8 is onduidelijk. Er spelen andere factoren mee. Studie Thailand: HHV-8 prevalentie 16-28%, terwijl Karposi sarcoom prevalentie laag is.

Links • • • • •

Inhoud Index Virologie Herpesvirussen Virus en Huid

Inhoud - Index -

13

HIV Serotypen In Westen vooral HIV type 1. HIV type 2 is minder agressief. Nederland 2006 40% HIV-positieven en 50% homoman kennen eigen HIV-status niet. Cumulatief 11.866 HIV-positieven bekend: 77% man en 23% vrouw. Geschatte werkelijke aantal: 18.500. Cave Primaire HIV infectie presenteert zich bij 70% als faryngitis, acute influenza of mononucleosis en gaat vaak spontaan over. Risicogroepen Actief navragen en HIV-test routinematig aanbevelen bij risicogedrag en/of drugsgebruik. Therapie maar geen genezing Doel therapie is afremmen virusproduktie en tegengaan opportunistische infecties, zoals Candida, Pneumocystis, Herpes, TBC. Zelfs indien viral load niet detecteerbaar toch (laag) besmettingsrisico. Mortaliteit Door bijkomende ziekten: andere infectie, maligniteit. Zwangeren HIV testen bij zwangerschapscreening in 12e week. Serosorting Sommige HIV-positieven kiezen andere HIV-positieven als partner voor onveilige seks: kans op superinfectie met andere virusstam. Tevens risico andere SOA, zoals lues. HSV-2 HSV-2 infectie vergroot risico op HIV infectie aanzienlijk: oorzaak onduidelijk. Circumcisie Lager infectierisico voor man bij vaginale seks: Circumcisie en SOA. • Etiologie Transmissie HIV • sexueel contact • bloed en bloedprodukten • perinataal, borstvoeding. Oorzaak in Nederland 2005 • seks tussen mannen: 52% • heteroseksuele seks: 39% • drugsspuiten: 1% • bloedprodukt, prikaccident, perinataal of borstvoeding: 1% • onbekend: 8%.

Inhoud - Index -

14

Groter risico bij: • receptief anale seks • seks tijdens menstruatie • ulceraties. Geschatte risico bij eenmalig receptief anale seks met HIV-positieve is 0,1- 3%. Orale seks Weinig risico op HIV indien eenmalig met waarbij actieve partner HIV-positief is: <0,1%. Risico op lues of gonorroe is hierbij veel groter dan op HIV. Cellulaire afweer Intensieve virusreplicatie in CD4+ T-lymfocyten en macrofagen met afweer in dynamisch evenwicht: latente periode. Wanneer virusmutant ontstaat waarop cellulaire afweer geen verweer heeft: AIDS. • Klinisch beeld Seroconversie Meestal binnen 4-6 wk. Bijna iedereen binnen 3mnd. Zelden pas na 6 mnd. Acuut retroviraal syndroom 2-4 wk na besmetting bij 50-70%. Meestal mild en gaat vaak over, waarna meestal klachtenvrij totdat AIDS ontstaat. Soms wel moeheid, lymfadenopathie, diarree, orofaryngeale candidiasis of nachtzweten. Aanwezigheid meerdere symptomen, langere duur symptomen en aanwezigheid mucocutane ulcera wijzen op HIV. Vaak beeld van Mononucleosis zonder heterofiele antistoffen. • • • • • • • • • •

38-40°C koorts: 95% axillaire, cervicale en/of occipitale lymfadenopathie: 75% faryngitis, vaak zonder vergrote tonsillen of exudaat: 70% gegeneraliseerde huiduitslag en/of mucocutane ulcera: 70% spieren/of gewrichtspijn: 55% diarree: 30% hoofdpijn, vaak retro-orbitaal: 30% misselijkheid, braken, anorexie en/of gewichtsverlies: 25% neuropathie: 5% encefalopathie: 5%

• Diagnose Missen diagnose • eerste symptomen vaak aspecifiek en gaan spontaan over • behandelaars voelen zich geremd om gerichte vragen te stellen aan jonge mensen, die zij vaak niet kennen: tot dan toe gezond • behandelaars soms onbekend met hoge risico gedrag patiënt, die zij denken goed te kennen • patiënt is zich niet bewust van zijn/haar risico gedrag. Verdacht Klinisch beeld • vragen naar (sexuele activiteit en drugsgebruik) • onderzoek met aandacht voor huiduitslag, mucocutane ulcera en lymfadenopathie • routinematig op HIV testen met informed consent • bij recent verdacht contact indien anti-HIV negatief of dubieus: HIV viral load test.

Inhoud - Index -

15

Anti-HIV test Meestal 4-10 wk na positief. Ruim 95% positief na 2 mnd. Meestal wordt 3 mnd na verdacht contact aangehouden om HIV uit te sluiten. Indien PEP toegepast is na 6 mnd. Negatieve uitslag na 1-2 dg. Positieve uitslag na 1-3 wk: eerst bevestiging door Western Blot. Sneltest Indien direct vaststellen van negatieve status belangrijk is. • PEP HIV Post expositie profylaxe Na onveilige seks met mogelijk HIV-positieve partner. sterk overwegen • partner bekend HIV-positief: risico 1-3% • partner mogelijk HIV-positief tezamen met risico verhogende factoren zoals laceraties, bloedbijmenging, andere SOA. terughoudend overwegen • partner mogelijk HIV-positief zonder extra risicofactoren. afraden • partner waarschijnlijk niet HIV-positief. • alleen orale seks met of zonder ejaculatie. Indien actieve partner HIV-positief dan per keer weinig risico: <0,1%. Zo snel mogelijk geven Binnen 48-72 uur, bij ernstig prikaccident binnen 2 uur. • AZT/3TC 2x 300/150 mg/dg po + proteaseremmer: 4 wk + eventueel nevirapine 1x 200 mg oraal Follow-up HIV-test Na 3 mnd indien geen HIV-PEP. Na 3 en 6 mnd indien wel HIV-PEP.

Links • • • •

Inhoud Index Virologie SOA

Inhoud - Index -

13

HPV Humaan papilloma virus Wereldwijd en zeer frekwent. Meer dan 100 typen. Zo’n 60 typen infecteren huid (wratten) en ruim 40 typen mucosa (o.a. anogenitaal). Meestal asymptomatisch. Transmissie Persoonlijk contact, via kleine lesies in huid en slijmvliezen. Verrucae, huidwratten Meestal type 1, 2 en 3. 10% kind (piek 12-16 jr), verdwijnt meestal spontaan: 50% na 1 jr, 90% na 5 jr. Anogenitale HPV SOA: binnen 3 jr na eerste seks is >50% vrouw besmet. Vaccin is effectief indien nog niet besmet met betreffende typen: leeftijdadvies 11-12 jr. Vaccinatiegroep: vrouw 9-26 jr. Cervixcarcinoom 70% HPV type 16 en 18. 30% andere typen zoals 31 en 33. Vaccin is gericht op typen 16 en 18: cervixuitstrijk blijft nodig voor andere typen. Merck-vaccin ook gericht op typen 6 en 11 die condylomata acuminata geven. Condylomata acuminata, anogenitale wratten Kleine vlakke wratten, soms samenvloeiend tot bloemkoolvormige wratten. Ruim 90% type 6 en 11. Incubatietijd:1-8 mnd, soms tot 2 jr. Prevalentie: 50-80% seksueel actieven. Mogelijk slechts 1% symptomatisch. Spontane verdwijning: 20% na 3 mnd, 90% na 2 jr 90%. Peri-anale wratten komen vaak bij homoman voor. Tot 60% heeft hierbij ook interne wratten: risico op anale maligniteit. Tot 20% man vlakke wratten op penis. Geen klachten en alleen zichtbaar met 5% azijnzuur. Bij HPV-positieve partners: 58% hetzelfde type. 60% partner van vrouw met cervicale neoplasie (CIN) heeft vlakke wratten op penis, waarvan 59% hoog risico typen HPV. Kind >3 jr Bij anogenitale wratten denken aan sexueel misbruik. Niet-bewijzend: besmetting ook via verzorging mogelijk. Bij kind <3 jr meestal afkomstig van huidwratten. Homovrouw Meeste lesbiennes hebben ooit heterosexueel contact gehad. 20% vrouwen, die alleen sexueel contact hebben gehad met vrouwen, zijn toch HPV positief: cervixuitstrijk blijft nodig. • Therapie Lokale chemotherapie, cryotherapie of chirurgie. Omvang en lokatie bepalen mede de keuze. • podophyllotoxin 0,5% oplossing of 0,15% crème • imiquimod 5% crème Imiquimod werkt langzamer, maar geeft minder recidieven. Wratten meestal na 1-6 mnd weg Virus blijft latent aanwezig: 20-30% recidieven. Partner(s) Gezien lange incubatietijd is waarschuwen vroegere partner(s) niet zinvol

Inhoud - Index Condoomgebruik bij vaste partner lijkt niet zinvol omdat infectie meestal al is overgedragen. Wel bescherming bij nieuwe relaties: bij 100% condoomgebruik 50% minder risico op HPV.

Links • • • • •

Inhoud Index SOA Virologie Virus en Huid

14

Inhoud - Index -

13

HSV-1 Herpes simplex type 1 • Herpes encefalitis • Herpes labialis • Herpes keratitis • Herpes encefalitis Herpes encefalitis Is zeldzaam (1:250.000 per jaar): 95% HSV-1. Geen relatie met leeftijd of seizoen. Symptomen Koorts, hoofdpijn, abnormaal gedrag, veranderd bewustzijn en focale of gegeneraliseerde epilepsie aanvallen. Diagnose DNA-test op liquor. Therapie Bij verdenking direct acyclovir geven: • acyclovir 3x 10 mg/kg/dg iv: 10 dg  (daarna eventueel overgaan op orale acyclovir) Herpes keratitis Keratitis dendritica Karakteristieke, vertakte, ulceraties van de cornea; meestal unilateraal. Belangrijke oorzaak blindheid door cornea beschadiging. Ondanks therapie (acyclovirzalf) kunnen aanvallen weken tot maanden duren. • Conjunctivitis Herpes labialis Koortslip: 90% door HSV-1. Meestal (>70%) asymptomatisch. Kan bij verlaagde afweer ernstig infectie geven. Asymptomatische reactivaties belangrijkste bron van besmetting: meestal orale transmissie. Primaire HSV-1 meestal in de kindertijd. Indien symptomen dan eventueel koorts, zere keel, ulceratieve en vesiculaire lesies, gingivostomatitis, oedeem, locale lymfekliervergroting, anorexie en malaise.  Na primaire infectie virus als latent in trigeminus ganglion. Reactivatie meestal asymptomatisch. Frekwentie van reactivatie is individueel bepaald. Sociaal-economische groep Laag: 30% kind 5 jr, 70-80% adolescent Hoog: 20% kind 5 jr, 40% adolescent en 60% volwassene Herpes genitalis door HSV-1 • HSV-1 vaker (70%) symptomatisch dan HSV-2 (40%) • HSV-1 minder reactivatie (1e jaar: 25%) dan HSV-2 (1e jaar: 90%). Casus • Praktijk

Inhoud - Index -

14

Herpetic whitlow Vaak pijnlijke infectie vingertop door auto-inoculatie of door direct contact met herpesinfectie patiënt. Vaak koorts en lymfadenitis. Lesie lijkt soms sterk op bacteriële infectie: Huid Beroepsziekte arts, tandarts en verpleegkundige: sterk afgenomen door gebruik handschoenen. Therapie • acyclovir 3x 400 mg/dg duur 5 dg

Links • • • • • •

Inhoud Index Virologie Herpesvirussen HSV-2 Virus en Huid

Inhoud - Index -

13

HSV-2 Herpes simplex type 2 Frekwentste SOA. In USA: 25% volwassenen seropositief. • Etiologie Asymptomatische reactivatie belangrijkste besmettingsbron: 90% weet niet dat zij (latent) herpes hebben. Risico vrouw door éénmalig sexueel contact met positieve man zou 80% zijn. Herpes genitalis • 80% door HSV-2, 20% door HSV-1 • HSV-2 vaker (60%) asymptomatisch dan HSV-1 (30%) • HSV-2 reactiveert vaker (1e jaar: 90%) dan HSV-1 (1e jaar: 25%) • vrouw vaker (70%) symptomatisch dan man (40%) Frekwentie reactivatie is individueel. Hoe ernstiger primaire infectie des te vaker reactivatie. Bij herpes genitalis kind aan sexueel misbruik denken. Casus • Praktijk • Klinisch beeld 60% asymptomatisch, met name orofaryngeaal en cervicaal. Incubatietijd: 4 dg (2-12 dg). Primaire infectie geeft vaak (40-70%) koorts, hoofdpijn, dysurie, locale lymfadenopathie en malaise. Duurt gemiddeld 3 wk met toenemende pijn en irritatie: altijd direct behandelen. Vrouw • Niet alleen primaire infectie maar ook reactivaties zijn bij vrouw pijnlijker en langduriger dan bij man. Pijnlijke lesies op vulva en cervix • 10-15% urineretentie • tot 35% aseptische meningitis • 20% vrouw met genitale HSV-2 scheidt virus continu uit. Man • lesies op glans en penisschacht • tot 12% aseptische meningitis • Peri-anale, anale infectie en eventuele proctitis, vooral bij homoman. Complicaties • aseptische meningitis: man 10%, vrouw 25% • sacrale radiculo-myelitis: geeft urineretentie • extragenitale lesies. Bij complicaties zijn niet altijd genitale lesies zichtbaar. • Diagnose Klinisch beeld Weinig betrouwbaar: multipele, pijnlijke, vesiculaire of ulceratieve lesies vaak afwezig. Meestal atypische lesies die kunnen lijken op andere genitale infecties of dermatoses. Positieve herpestest uit genitale lesie sluit andere SOA met lesie niet uit: lues, ulcus molle.

Inhoud - Index -

14

Viruskweek Blaasjesvocht of materiaal van de ulcusbodem: vroeger afnemen geeft hogere opbrengst. DNA-test Eerste keus bij liquor onderzoek (encefalitis) en herpes genitalis. Serologie Niet bruikbaar bij acute infectie: antistoffen pas na 4-6 wk. Zinvol in bepaalde situaties: • een partner krijgt herpes genitalis en de andere niet: ontrouw? Zie Praktijk. • zwangere heeft partner met herpes genitalis en is ongerust over risico primaire infectie • bij onbegrepen, recividerende, genitale klachten. • Therapie Direct geven Therapie kan zeer effectief zijn: reeds bij verdenking geven. Ziektebeeld in begin vaak mild; pas later ernstige en langdurige symptomen. Therapie nog zinvol binnen 5 dg of als nieuwe lesies ontstaan. Lokale middelen zijn niet effectief. Therapie zolang lesies nog niet verdwenen zijn. Weinig verschil tussen acyclovir, valaciclovir en famciclovir, behalve aantal tabletten. Bij zwangerschap aan acyclovir de voorkeur gegeven: meer ervaring. Primaire infectie SWAB - valaciclovir

2x 500 mg/dg po: 5 dg - famciclovir 3x 250 mg/dg po: 5 dg

SWAB - zwangerschap: - acyclovir


SWAB - recidief: - valaciclovir

2x 500 mg/dg po: 3-5 dg 1500 mg/dg po: eenmalig - famciclovir 2x 250 mg/dg po: 1-5 dg - famciclovir

SWAB - profylaxe

bij frekwente recidieven (>6x per jaar) 1x 500 mg/dg po: max. 1 jr - valciclovir 2x 500 mg/dg po: max 1 jr, bij HIV - valciclovir

SWAB - bij

verlaagde weerstand 3x 5 mg/kg/dg iv

- aciclovir

Recidief Zelfmedicatie: direct bij eerste tekenen starten. Vaak is 2 dg therapie voldoende. Frekwente reactivatie Bij 6 of meer recidieven per jaar: continu therapie overwegen. Frekwentie recidieven neemt hierdoor tot 80% af. 30-45% heeft tijdens de continu therapie recidief. Continu therapie telkens na 1 jaar stoppen ter controle of verdere continu therapie nodig is. Soms zinvol zijn om alleen tijdelijk onderhoudstherapie te geven: bij vakanties en zakenreizen. Tijdens deze therapie kan patiënt (beperkt) besmettelijk zijn. Herpes neonatorum Incidentie 2,5 per 100.000, meestal (75%) moeder asymptomatisch. Zelden intra-uterien, meestal (8590%) intrapartum, rest postnataal. Herpes neonatorum altijd symptomatisch: i.t.t. CMV.

Inhoud - Index -

15

Laag risico <1% bij recidiverende infectie: fetus krijgt moederlijk antistof. Bij recidief herpes: vaginale partus + testen neonaat na 1-2 dg. Hoog risico 30-50% bij primaire herpes genitalis binnen 6 wk voor partus. Infectie geeft meestal geen klachten: alertheid rond partus nodig. Diagnose Testen als voor het eerst lesies bij zwangere gezien worden. Direct testen indien tijdens bevalling in baringskanaal voor het eerst verdachte lesies worden gezien. Bij neonaat 1-2 dg na bevalling testmateriaal afnemen van conjunctivae en orofarynx Kweken die weken voor bevalling zijn afgenomen zeggen weinig over risico tijdens bevalling. Therapie Ernstige (al dan niet primaire) herpes genitalis bij zwangeren altijd met acyclovir behandelen: ongeacht het stadium van de zwangerschap. • acyclovir 3x 5 mg/kg/dg iv: 10 dg Praktijk “Herpes in de huisartspraktijk”: A. Steffens, SOAIDS 2004 nr. 2 Gehuwde man komt met herpes genitalis bij huisarts. Zijn vrouw is recent bevallen. Man ontkent dat hij vreemd gegaan is, maar zijn vrouw gelooft hem niet. Vrouw kan feit zelf accepteren, maar zijn pertinente ontkenning stoort haar. Kweek Huisarts laat viruskweek verrichten: HSV type 1 geïsoleerd. Huisarts vertelt dat man tot 10-20% hoort, die niet als kind HSV type 1 heeft opgelopen. Hij zegt dat man de waarheid vertelt. De verklaring is dat hij infectie via orale seks met haar heeft verkregen. Vrouw blijft ongelovig. Het klopt dat er orale seks heeft plaats gevonden, maar zij heeft nog nooit een koortslip gehad! Gezien de pijn die haar man heeft, maakt zij zich nu echter ongerust dat zij het ook krijgt. Serologie Huisarts laat bij vrouw op antistoffen tegen HSV type 1 onderzoeken. Arts-microbioloog reageert eerst afwijzend (ongeschikt om herpesinfectie aan te tonen), maar is na toelichting enthousiast over de aanpak. Serologie op HSV type 1 blijkt positief. Positieve serologie overtuigt de vrouw dat haar man de waarheid sprak.

Links • • • • •

Inhoud Index Virologie SOA HSV-1

Inhoud - Index -

13

Influenza virus • • • •


Epidemieen Begint abrupt tijdens koude jaargetijde, duurt 2-3 mnd met piek van 2-3 wk. In tropen geen seizoenseffect. Pandemie Hoewel pandemieen dramatisch zijn, zorgen de tussentijdse, jaarlijkse, epidemieen in totaal voor hogere morbiditeit en mortaliteit. Transmissie Door aerosolen en direct contact. Besmettelijkheid Bepaald door: • virulentie stam • aanwezige immuniteit onder populatie: belangrijkste factor • algemene voedings- en gezondheidstoestand populatie • sociale situatie zoals leefruimte: vooral instellingen kwetsbaar • leeftijd: schoolkind kwetsbaar door nog onvoldoende immuniteit en nauw onderling contact Kind en ouderen lopen niet meer risico dan normale populatie; maar gevolgen kunnen ernstiger zijn. Ouderen in verpleeghuizen Bejaard + vaak chronische aandoeningen + dicht op elkaar. Zwangerschap • Zwangerschap • Etiologie Influenza type A Type A is oorspronkelijk van vogels afkomstig: frekwentst en virulentst. In subtypen onderverdeeld op basis oppervlakte eiwitten: neuraminidase (N antigeen) en haemagglutinine (H antigeen). Influenza type B Type B alleen bij mens en circuleert vaak mee met influenza type A, maar geeft milder ziektebeeld. Reye’s syndrome is een beruchte complicatie van type B: komt in mindere mate voor bij influenza type A en bij varicella zoster virus. Influenza type C Type C alleen bij mens en veroorzaakt asymptomatische of milde infectie: “verkoudheid”. Transmissie Via aërogene druppeltjes door hoesten en niezen. Daarnaast via direct contact met slijmvliezen ogen en nasofarynx. Invasie respiratoir epitheel waarin virus repliceert met lysis epitheel. Deze

Inhoud - Index -

14

cyclus herhaalt zich waardoor aanzienlijke weefselschade kan optreden: risico op secundaire bacteriële infectie. Na 5 dg heeft cellulaire afweer meestal virus verwijderd terwijl nog nauwelijks antistoffen gevormd zijn. • Klinisch beeld Ziektebeelden • • • •

symptoomloos (tot 50%): wel besmettelijk koorts met lichte luchtweg infectie luchtweg infectie met systemisch symptomen levensbedreigend met multi-organ failure.

Abrupt begin Kenmerkend is het abrupte begin van systemische symptomen • • • • •

acute koorts, koude rillingen: ouderen hebben niet altijd koorts hoofdpijn: kan ernstig zijn spierpijn: meestal lumbosacraal en benen malaise, anorexie droge hoest, zere keel, loop- of verstopte neus, niezen.

Na 2-5 dg verbetering: meestal na 1 wk over. Hoesten, moeheid en malaise kan soms weken duren: vooral bij ouderen. Neonaat en kind Aspecifieke symptomen zoals lusteloosheid, anorexie, apneu met daarnaast otitis media of pneumonie. sufheid 50% bij kind <4 jr en 10% bij kind 4-15 jr. gastro-intestinaal Bij kind soms misselijkheid, braken en diarree. Complicaties risicogroep • ouder dan 65 jr • zeer jonge kinderen • co-morbiliteit: chronische luchtweg, - nier en - hartaandoening, diabetes mellitus, astma, COPD, immunosuppressie.

• •

luchtwegen acute bronchitis (20%) vooral ouderen en chronische patiënten virale pneumonie exacerbatie astma, exacerbatie COPD secundaire bacteriële pneumonie: vooral Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Staphylococcus aureus longabcessen, empyeem sinusitis.

• • • •

andere organen koorts convulsies otitis media toxic shock syndrome myositis, myocarditis, cardiogeen falen

• • • •

Inhoud - Index -

15

• Reye’s syndroom: geen aspirine geven • Guillain-Barré syndroom • encefalitis. • Diagnose Klinisch beeld beperkt betrouwbaar. Tijdens griepepidemie is 1: 3 diagnoses juist, daarbuiten maar 1: 7. Viruskweek Nasofarynx uitstrijk of aspiraat in virustransport medium. Uitslag 3-7 dg na ontvangst. Immunofluorescentie Nasofarynx uitstrijk of aspiraat. Binnen 24 uur na ontvangst bekend. D.D. griep • normale verkoudheid • streptokokken faryngitis • andere virale luchtweg infecties • bacteriële pneumonie • meningitis • malaria • primaire HIV infectie: griepachtig, vaak eerst faryngitis. • Therapie - preventie Therapie Voornamelijk ondersteunend LCI protocol http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Influenza/index.jsp Post exposure profylaxe • risicopatiënt >12 jr die niet effectief beschermd is door vaccinatie, contact heeft gehad met influenza-achtig beeld en binnen 48 uur na het contact met de profylaxe kan starten. • risicopatiënt in een verpleeghuis, al dan niet gevaccineerd, die contact heeft gehad met influenza-achtig beeld en binnen 48 uur na dit contact met de profylaxe kan starten. geen symptomen • oseltamivir 1x 75 mg/dg po: 7 dg kind <13 jr: 2 mg/kg/dg (max. 150 mg) reeds symptomen • oseltamivir 2x 75 mg/dg po: 7 dg Griepvaccinatie De effectiviteit is afhankelijk van variatie tussen vaccinstam en wilde virusstam. Bescherming komt pas na 2 wk tot uiting. Indien nodig deze periode overbruggen door oseltamivir. bescherming 70-90% bescherming bij jonge (<65 jr), gezonde, mensen. De bescherming is aanzienlijk lager bij ouderen (>65 jr), maar is voldoende om complicaties en mortaliteit sterk te verminderen.

Inhoud - Index -

16

Bij kind <0,5 jr geen bescherming: meestal door moederlijke antistoffen beschermd, mits geen grote variatie in wilde stam. indicaties Personen met risico op ernstige morbiliteit en op mortaliteit: • ouderen >65 jr • personen >0,5 jr met: • chronische luchtwegaandoening, inclusief astma • chronische hartaandoening • chronische nieraandoening • diabetes mellitus • immunogecompromitteerden • personen in verpleeghuizen en andere instellingen. contra-indicaties • anafylactische allergie tegen eieren (-produkten) • acute ziekte, tenzij geen koorts of systemische ontregeling • zwangerschap, tenzij de vrouw groot risico loopt door het krijgen van influenza (het is niet aangetoond dat het vaccin schadelijk is voor de fetus). • Zwangerschap Risico zwangere Pneumonie door influenza kan ernstig verlopen. Advies: tijdens griepseizoen zwangeren in 2e en 3e trimester vaccineren. Risico fetus Intra-uterine infectie is zeldzaam. Risico neonaat Indien de moeder vlak voor partus influenza krijgt, wordt getracht bevalling enige dagen uit te stellen. Vijf dagen na begin van griepsymptomen produceert moeder antistoffen die overgedragen worden naar fetus waardoor kind beschermd is tegen perinatale infectie.


Inhoud - Index -

13

Japanese encephalitis Flavivirus: endemisch in Azië. Voornamelijk op platteland, meestal niet in stedelijke gebieden. Frekwentste oorzaak encephalitis door ARBO-virussen. • Etiologie Virus heeft cyclus via Culexmuggen die in rijstvelden vertoeven en watervogels, waarbij varkens medegastheer zijn. Mens is “dead-end” gastheer. • Klinisch beeld Incubatietijd: 5-14 dg. Acuut koorts, hoofdpijn en braken. Na 5-7 dg over indien geen encefalitis. Mortaliteit tijdens epidemieen ligt gemiddeld beneden 10%, maar bij kinderen hoger: tot 30%. • Diagnose Serologie. • Therapie Ondersteunende therapie. Preventie Vaccin is beschikbaar en wordt toegepast in Japan, China, India, Korea, Taiwan en Thailand.

Links • • • •


Inhoud - Index -

13

Mazelen Rubeola Zeer besmettelijk van 4 dg vóór tot 4 dg ná huiduitslag. Aërogene transmissie (ook op grotere afstand) via druppeltjes vanuit nasofarynx en daarnaast via direct contact. Incubatietijd tot huiduitslag is 2 wk. Vooral kind 5-10 jr. Epidemie 1999-2000 Landelijke epidemie waarbij 3.300 patiënten mazelen kregen: hiervan was 95% niet gevaccineerd. Belangrijkste complicaties waren otitis media (7%) en pneumonie (5%). Drie patiënten overleden. • • • • • •

Klinisch beeld Therapie Diagnose Therapie Preventie Vaccinatie

• Klinisch beeld Incubatietijd tot ontstaan huiduitslag is ongeveer 2 wk. Virus repliceert in respiratoire epitheel en plaatselijke lymfeklieren. Na 2-3 dg primaire viremie waarbij virus naar reticulo-endotheliaal systeem verspreidt van waaruit 3-4 dg later secundaire viremie ontstaat die 1 wk duurt, waarna huiduitslag ontstaat. Vier dagen vóór huiduitslag ontstaat hoge koorts tezamen met conjunctivitis, hoesten en/of loopneus. Levenslange immuniteit. Koplikse vlekjes Ontstaan 2 dg vóór huiduitslag en zijn pathognomisch: witte vlekjes op wangslijmvlies. Huiduitslag begint achter oren, langs haargrens en voorhoofd. Op dag 3 uitbreiding vanaf hoofd naar romp. Blijft 5-6 dg zichtbaar. Meestal vergrote lymfeklieren in nek. Complicaties • otitis: 5-10% • pneumonie: 1-5% • encefalitis: 0,1%. Zwangerschap Groot risico op complicaties bij zwangere zelf. Geen met congenitale afwijkingen, wel verhoogde kans op intra-uterine vruchtdood of premature bevalling. Neonaat van moeder die géén mazelen heeft gehad loopt risico omdat het geen moederlijke antistoffen tegen mazelen heeft gekregen: immuunglobuline geven. • Diagnose Op klinisch beeld. Door zeldzaamheid ontbreekt echter deze klinische ervaring. Serologie Direct eerste bloedmonster afnemen. Afhankelijk van resultaten is na 2-3 wk tweede bloedmonster nodig. IgM: binnen 3 dg na huiduitslag gevormd, na 1-2 mnd verdwenen. IgM positief wijst op mazelen. IgG: ontstaat na 1 wk. Seroconversie IgG of viervoudige stijging IgG duiden op mazelen.

Inhoud - Index -

14

• Therapie Ondersteunend. Vitamine A Iedereen met mazelen vitamine A geven. Bij kind wordt vitamine A door mazeleninfectie snel uitgeput, waardoor vaker en ernstiger complicaties ontstaan. In ontwikkelingslanden verlaagt vitamine A morbiliteit en mortaliteit voor luchtwegen darminfecties aanzienlijk: zelfs bij goedgevoede kinderen zonder vitamine A deficiëntie. • Preventie PEP Binnen 3 dg na contact post-expositie profylaxe geven met humaan immunoglobuline (0,25 mg/kg im) aan: • niet-immune zwangeren • neonaten van niet-immune moeders • kind tussen 6 - 14 mnd die de eerste vaccinatie (op 14 mnd) nog niet heeft gehad (in 0-6 mnd nog door moederlijke antistof beschermd) • bij verlaagde afweer (contra-indicatie voor vaccineren) • kind die op grond van levensovertuiging niet gevaccineerd is. Ook wanneer humaan immunoglobuline later gegeven wordt zal het nog beschermend of mittigerend effect hebben, zeker in de eerste week. Na de PEP alsnog vaccineren op later tijdstip. Vaccin niet tegelijk met PEP geven omdat immuunglobuline werking van vaccin remt: minimaal 5 mnd wachten. • Vaccinatie Als onderdeel van de BMR-vaccinatie op 14 mnd en 9 jr: levenslang immuun. Bij apart vaccineren van kind wordt 2x dosis gegeven met 1 maand tussentijd. Bij volwassenen is 1 dosis voldoende. Kind 6 - 14 mnd in risicosituatie: vervroegd vaccineren. Indien jonger dan 1 jr: vaccinatie herhalen als kind 1 jaar oud wordt. Kind <6 mnd: nog voldoende moederlijke antistoffen. Deze moederlijke antistoffen zorgen ervoor dat vaccinatie tussen 6-12 mnd minder betrouwbaar werkt: herhalen op 1 jr. Zwangerschap Contra-indicatie voor vaccineren.


Inhoud - Index -

13

Molluscum contagiosum Waterwratten Molluscum contagiosum virus met 4 typen, behorend tot Poxviridae. Mens enig reservoir. Goedaardige zelflimiterende virusinfectie van huid, die multipele bolle, parel- of vleeskleurige, papels met centrale depressie veroorzaakt. Verspreidt via huidcontact, tevens auto-inoculatie. Incubatietijd: 2 wk - 6 mnd. Kind Vooral bij kind 2-5 jr: zelden bij kind <1 jr. Papels vooral op romp en buigzijde ledematen. Na 6- 8 mnd weg, waarna immuniteit. Nieuwe papels ontstaan meestal door auto-inoculatie. Volwassenen Bij volwassenen ontstaan papels in genitale gebied, meestal via sexuele contacten. Therapie Meestal niet nodig • imiquimod 50 mg/g crème lokaal


Inhoud - Index -

13

Mononucleosis • • • • • • •

Klinisch beeld koorts tonsillitis faryngitis lymfadenopathie splenomegalie atypische lymfocyten: EBV (80-90%) of CMV (8-16%)

Zere keel en vergrote tonsillen met exudaat wijzen op EBV. Soms Toxoplasma gondii, hepatitis A, B, C en HHV-6. Ook HIV kan zich presenteren als mononucleosis met faryngitis, maar dan veel minder atypische lymfocyten. >10% atypische lymfo’s • EBV • CMV • HIV • Toxoplasma gondii • Rubella • hepatitis A, B, C • HHV-6 • Bofvirus • medicamenteus EBV-serologie • positief: EBV • negatief: denken aan CMV. CMV-serologie • positief: CMV • negatief: denken aan Toxoplasma gondii, hepatitis A, B, C of HHV-6. <10% atypische lymfo’s • mogelijk HIV.

Links • • • •


Inhoud - Index -

13

Norovirus • Caliciviridae,  Norwalk virus Norovirus is prototype van genus Caliciviridae. Resistent tegen normale schoonmaakmiddelen, maar gevoelig voor bleekwater. Zeer besmettelijk, verspreidt zich ook via aerosolen (braken). Bij epidemieen van gastro-enteritis in instellingen en cruiseboten is norovirus vaak (30-50%) de oorzaak. Niet alleen bewoners/patiënten, maar ook verzorgers worden ziek. Geeft milde, kortdurende, gastro-enteritis bij gezonde volwassen. Bij verlaagde weerstand soms ernstig en langdurig. Mogelijke bron is voedsel. • Klinisch beeld Misselijkheid, braken, waterige diarree. • Diagnose Op klinisch beeld. • • • •

naast diarree, meestal ook braken: >50% incubatietijd gemiddeld 1-2 dg ziekteduur gemiddeld 12-60 uur geen bacteriële pathogeen aantoonbaar.

Indien alle kenmerken aanwezig zijn is klinisch beeld zeer specifiek (99%) en goed gevoelig (68%). Vaak wordt zowel patiënt als verzorger geïnfecteerd. Therapie • Therapie diarree • Rotavirus • Adenovirus • Misselijkheid, braken

Links • • • •

Inhoud Index Virologie Diarree

Inhoud - Index -

13

Orfvirus Orfvirus hoort tot genus Parapoxvirus, verwant aan pseudokoepokvirus dat melkersknobbels veroorzaakt. Orf Huidknobbels (doorsnee 1,5 cm) op handen met lokale lymfekliervergroting en koorts. Meestal via contact beschadigde huid (hand, onderarm) met schapen en geiten. Begint met papel daarna blaasje overgaand in pustel waarna korstvorming. Na 6-7 wk spontaan weg. Melkersknobbels Paravaccinia virus Via contact met tepels koe. Lijkt klinisch op Orf.

Links • • • •

Inhoud Index Virologie Huidlesies

Inhoud - Index -

13

Parvovirus B19 erythrovirus B19, Erythema infectiosum Repliceert in erytroïde voorlopercellen: tijdelijke stop erytrocyten produktie. • Etiologie Besmetting meestal aerogeen via speekseldruppels. Ook via bloed en vertikale transmissie tijdens zwangerschap. Zeer besmettelijk: 50% secundaire infecties bij gezinskontakt. Bij ontstaan erythema en/of artralgie niet meer besmettelijk: symptomen worden door antistoffen veroorzaakt. Meestal endemisch, soms elke 3-5 jr epidemieen in koude jaargetijde. Naarmate ouder meer seropositief: 5 jr - 5%, 20 jr - 40%, 50 jr - 75%. Piek bij 5-20 jr. Pathologie Virus repliceert in bovenste luchtwegen waarna viremie. In beenmerg repliceert in en lyseert virus erytroïde voorlopercellen: erytrocyten produktie 7-10 dg stopgezet. Tijdens viremische fase geen reticulocyten in perifere bloedbeeld. Meestal slechts lichte hemoglobuline daling omdat levensduur bestaande erytrocyten lang is. Huiduitslag en arthralgie Huiduitslag en arthralgie ontstaan door vorming en neerslag immuuncomplexen met antistoffen in huid en gewrichten: virus is dan al opgeruimd. • Klinisch beeld 40-80% kind asymptomatisch of mild ziek zonder koorts. Incubatietijd: 1-3 wk. Symptomen viremie: lichte koorts, hoofdpijn, malaise, faryngitis, conjunctivitis, misselijkheid, diarree of spierpijn. 1-2 wk later erythema infectiosum, soms (8%) arthralgie. Erythema infectiosum Vooral bij kind. Vlindervormige huiduitslag die begint in gezicht (“slapped cheeks” of “appelwangen”) en verbleekt na 1-4 dg, terwijl erytheem zich uitbreidt naar romp en ledematen. Verdwijnt na 1-2 wk, maar kan terugkeren o.i.v. externe prikkels, zoals zon en stress. Arthralgie Bij volwassenen vooral arthralgie, meestal zonder huiduitslag. Vooral (80%) vrouwen middelbare leeftijd. Symmetrisch en perifeer op polsen, handen, knieën. Meestal na 2-4 wk weg. Arthritis 50% ouderen krijgen naast pijn ook ontstekingsverschijnselen aan gewrichten, zonder destructie gewrichten: Reactieve arthritis. Aplastische crisis Bij chronische anemie of sickle cell anemie kan aplastische crisis ontstaan, doordat erytrocyten hierbij korte levensduur hebben. Crisis is éénmalig en na 2 wk over: daarna immuun. “Gloves and Socks” Bij adolescent. Koorts, jeuk, pijnlijk oedeem en erytheem aan handen en voeten met duidelijke demarcatie. Daarna petechiën en orale lesies. Verdwijnt na 1-2 wk. • Diagnose Op klinisch beeld. Serologie alleen bij zwangerschap.

Inhoud - Index -

14

Serologie IgM ontstaat 2 weken na infectie. Indien positief: infectie. Blijft minstens 2 mnd aantoonbaar. IgG wordt voornamelijk gebruikt om infectie in verleden aan te tonen. Indien seroconversie of viervoudige stijging IgG in 2e monster: infectie. Interpretatie • Screening zwangeren Immuniteit Doorgemaakte infectie geeft levenslange immuniteit. • Zwangerschap Zwangeren 40-60% zwangeren is immuun. 1-4% zwangeren krijgt infectie. Kontakt met infectie in gezinsituatie is hierbij grootste risico. Infectie is vaak asymptomatisch. 30-50% geïnfecteerde zwangeren heeft symptomen, die aspecifiek zijn. Meest karakteristiek: symmetrische gewrichtsklachten (45-80%). Voor diagnose is serologie nodig. Bij 30% geïnfecteerden ontstaat intra-uterine infectie (hepatitis en myocarditis) met 2% vruchtdood (in Nederland: <1%). Geen structurele schade. Fetus Parvovirus B19 is niet teratogeen. Repliceert in lever (waarin erytrocyten produktie plaats vindt) en in hart. Daardoor anemie, oedeem en myocarditis met eventuele vruchtdood als gevolg. Soms hydrops foetalis. Na 20 wk weinig risico op vruchtdood. Waarschijnlijk omdat fetus dan al in staat is om zelf antistoffen aan te maken. Screening zwangeren Indicaties In eerste 20 weken van zwangerschap plus • werkt als leerkracht of kinderleidster of • kind in haar gezin heeft Erythema infectiosum of • heeft zelf symptomen van parvovirus B19, zoals arthralgie. Direct na verdacht contact 1e bloedmonster afnemen, om eventuele immuniteit vast te stellen Afhankelijk van uitslag is 2e monster (2 wk later) en eventueel 3e monster (6 wk later) nodig. 1e monster • IgM negatief + IgG positief: immuun • IgM negatief + IgG negatief: na 2 wk herhalen • IgM positief + IgG negatief of positief: infectie 2e / 3e monster • IgM negatief + IgG negatief: geen infectie, niet immuun • IgM positief: infectie • IgG positief of sterk gestegen t.o.v. 1e monster: infectie Infectie: overleg gynaecoloog. Preventie Goede algemene hygiëne.

Inhoud - Index -

15

Zwanger Bij epidemie verzorgers/onderwijzers die niet-immuun zijn in eerste 20 weken zwangerschap werkzaamheden geven waarbij geen intensieve contacten met kinderen voorkomen. In endemische situatie is risico 5-20x lager. Passieve immunisatie Wordt niet toegepast. Vaccinatie Er bestaat geen vaccin.

Links • • • •

Inhoud Index Virologie Zwangerschap en virus

Inhoud - Index -

13

Pokkenvirus Variola, Vaccinia virus Pokken Pokkenvirus repliceert zich in huid. Besmetting via huidcontact, respiratoire druppels en braaksel. Is sinds 1977 uitgeroeid door wereldwijde vaccinatie. Virus wordt speciale laboratoria bewaard. Vaccinia Wordt gebruikt voor vaccinatie tegen pokken: levend virus, kan ook infectie veroorzaken. Bioterrorisme LCI-protocol: http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Variola/index.jsp


Inhoud - Index -

13

Rabies Hondsdolheid Onbehandelbare en dodelijk encefalitis door lyssavirus rabies. 55.000 doden/jr: meestal in Afrika en Azië. Ook endemisch in westerse wereld: infecties zeldzaam. Alle zoogdieren zijn gevoelig. Hond is reservoir voor mens: 99% cases. Zonder snelle profylaxe 100% dodelijk. 80% cases op platteland met beperkte toegang tot profylaxe door afstand en kosten. Piek bij kind 5-15 jr door intensief contact met honden en door beten in hoofd en gelaat. Wondreiniging Direct goed reinigen van wond met water en zeep is essentieel: 50-90% effectief. • • • • • •

Etiologie Pathologie Klinisch beeld Diagnose Therapie-preventie Besluitschema

• Etiologie Transmissie praktisch alleen door besmet speeksel, meestal door bijtwond. Hoeveelheid speeksel dat ingebracht wordt is belangrijk. Daarom geven bijtwonden via dikke kleding minder risico dan directe of multipele bijtwonden en is goede wondreiniging tot 50% effectief. Dier dat zonder provocatie aanvalt is verdacht. Hond is bijna altijd ziek en sterft in 10 dg. In dood dier is virus nog wekenlang aantoonbaar. Nederland Rabies komt in Nederland alleen bij vleermuis voor (7%). Vermijd direct contact met vleermuis. Vleermuisbeet is niet dramatisch en beperkt zich tot twee kleine gaatjes: wordt daarom vaak niet ervaren als risico. Zieke vleermuis vertoont vaak abnormaal gedrag: zoals overdag vliegen, op de grond kruipend. Draag zware handschoenen bij aanraken en desinfecteer deze daarna met 70% alcohol. Epidemiologie Vleesetende en insektenetende zoogdieren zijn reservoir. Bij huisdieren vooral hond en kat. In het wild vooral vos, vleermuis, prairiewolf, wolf, jakhals, wasbeer en stinkdier. Wereldwijd is hond frekwentste (99%) bron, vooral in Zuid-Azië, India en Afrika. In Europa zijn vos en vleermuis belangrijkste bron en wordt vos via lokspijzen oraal gevaccineerd. Bij vleermuis is dat niet mogelijk: insectivoor. Huisdieren krijgen iv vaccinatie. Zelden besmet Eekhoorn, rat, muis, konijn en haas: na beet dood of opgegeten? • Pathologie Rabies wordt veroorzaakt door lyssavirus met 7 genotypen. Wanneer besmet speeksel in spierweefsel komt zal virus zich daar beperkt repliceren, waarna de spierspoeltjes infecteert worden. Dit is de fase waarin actieve en passieve immunisatie nog werkzaam zijn. Via spierspoeltjes komt virus in perifere zenuwbaan van waaruit hersenen geïnfecteerd worden. Virus repliceert in de neuronen en verspreidt zich vanuit hersenen via zenuwbanen naar bijna alle weefsels. Bijtwonden in sterk geïnnerveerde delen zoals handen en gelaat zijn riskanter tezamen met korte incubatietijd.

Inhoud - Index -

14

Hoge virusconcentratie in speeksel ontstaat door virusuitscheiding via sensorische zenuwuiteinden in orale mucosa en door replicatie in speekselklieren. • Klinisch beeld Incubatietijd Incubatietijd is meestal 1-3 mnd: 75% <3 mnd. Bij 1-3% is incubatietijd 6- 12 mnd: na reis met riskante bijtwond kan immunisatie nog zinvol zijn. Bij eerste symptomen is prognose infaust. Eerste symptomen zijn soms tintelingen vaak met jeuk of pijn rond bijtplek: infectie sensorische zenuwen. Daarna koorts, angst, en malaise. 2-10 dg later neurologische symptomen varierend van hyperactiviteit (rabies furiosa) tot verlammingen (rabies paralytica). Rabies furiosa: 80% Agitatie, verwarring, hydrofobie, aerofobie, hyperventilatie, speekselvloed, priapisme, convulsies. Rabies paralytica: 20% Encefalitis met progressieve slappe verlamming. Lijkt op Guillain-Barré, echter tevens hoofdpijn, koorts, cellen in liquor en verlamming is asymmetrisch. Mortaliteit 100% bij niet-gevaccineerden. • Diagnose Verdacht dier Zeer belangrijk voor diagnostiek. Bij contact met verdacht dier direct Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) waarschuwen. Zij verzorgt eventuele observatie, diagnostiek of ruiming van dier. Centraal Instituut voor Dierziekte Controle (CIDC) in Lelystad onderzoekt verdachte dier. Biopt Bij vermoeden op rabies altijd huidbiopten van nek (sterk geïnnerveerde haarfollikels) en in afdruk van cornea afnemen. In liquor en speeksel is het virus intermitterend aanwezig. Serologie Pas na infectie CZS zijn antistoffen aantoonbaar in serum en liquor. Autopsie Vaak wordt bij autopsie diagnose pas met zekerheid gesteld. Consultatie Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, Bilthoven: 030-2748888 GGD Verantwoordelijk voor lokale maatregelen. • Therapie-preventie Therapie Geen therapie bekend. In 2004: 1 overlevende na geïnduceerd coma plus cocktail antivirale middelen.

Inhoud - Index -

15

Preventie Reinigen verwondingen is zeer belangrijk: 50-90% effectief. Pas nadat de wond goed gereinigd is, passieve en actieve immunisatie: Besluitschema • • • •

wond goed uitwassen met water en zeep, daarna desinfectans wond niet sluiten: pas na passieve immunisatie hechten zo snel mogelijk passieve immunisatie met MARIG geven altijd en direct vaccineren bij verdenking op contact met speeksel van rabide dier, tenzij dier getest kan worden • denk aan tetanus profylaxe en antibiotica: Bijtwonden. Ontwikkelingsland Zo snel mogelijk naar ziekenhuis waar MARIG of PARIG (paard) aanwezig is. Vaccin is vaak wel ter beschikking. Vaccinatie vooraf Voor personen die meer dan normaal risico lopen. Na 3 doses zijn immunocompetenten beschermd: 80% > 2 jr. Booster na 1 jr zorgt dat 95% > 5 jr antistoffen heeft. Ook na vaccinatie altijd twee boosters geven na risico-incident: geen MARIG nodig. • Besluitschema LCI protocol: http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/rabies(virus)/index.jsp • direct contact met vleermuis, hond, kat of ander zoogdier dat verdacht wordt van rabies? nee Geen immunisatie • risico rabies bij dit dier in dit gebied? nee Geen immunisatie • dier gevangen of anderzins beschikbaar voor onderzoek en/of observatie? nee Start immunisatie • directe IF op hersenweefsel dier mogelijk? (uitslag < 48 u bekend) nee Start immunisatie. Indien IF op hersenweefsel dier positief/dubieus dan immunisatie starten/voltooien. Indien IF negatief dan is immunisatie niet nodig. • Vaccinatieschema LCI protocol: http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/rabies(virus)/index.jsp Risico type I • bij aanraken, voeren, likken op intacte huid. Geen behandeling indien betrouwbare anamnese. Bij kind<15 jr altijd behandelen. Risico type II • bij knabbelen aan intacte huid, kleine krassen of ontvellingen zonder bloeden, likken aan beschadigde huid.

Inhoud - Index -

16

Vaccin op dag 0 en 3. Indien immuno-incompetent tevens MARIG geven. Risico type III • bij transdermale beten of krabben, bij speeksel op mucosa. Vaccinatie op dag 0, 3, 7, 14, 28 plus MARIG. Gevaccineerden Bij risico type I en II: twee boosters (op dag 0 en 3) geven, geen MARIG. MARIG Zo snel mogelijk toedienen, liefst gelijktijdig met vaccin (niet in hetzelfde ledemaat, niet met vaccin mengen). In elk geval binnen 7 dg geven. Indien niet binnen 48 uur: overleg met LCI of NVIC-RIVM.

Links • • • •

Inhoud Index Virologie Bijtwonden

Inhoud - Index -

13

Rotavirus Vooral kind 0,5-2 jr, waarbij matige tot ernstige diarree kan ontstaan. Ook bij bejaarden en bij verlaagde afweer ontstaat diarree. Er zijn meerdere serotypen: herinfectie mogelijk. Blijft buiten lichaam lang infectief: alleen geïnactiveerd door bleekwater. Mogelijke bron: fecaal verontreinigd voedsel, oudere kind en volwassene met rotavirus die meestal asymptomatisch is. • Etiologie Besmetting oraal-fecaal, mogelijk ook via aerosol feces / braaksel. Incubatietijd: 1-3 dg. • Ziektebeeld Symptomen braken, waterige diarree, lichte koorts. Ziekteduur: 4-8 dg. • Diagnose Rotavirus antigeen test op feces: tevens op adenovirus antigeen. • Therapie Ondersteunend.

Links • • • • •

Inhoud Index Virologie Adenovirus Norovirus

Inhoud - Index -

13

RSV Respiratoir syncytiaal virus • Etiologie • Klinisch beeld • Diagnose • Therapie - preventie • Etiologie Epidemieen tijdens koude jaargetijden, zelden in zomer. Zeer besmettelijk: tot 100% secundaire infecties op kinderdagverblijf. Elk kind krijgt RSV: kind >3 jr is 100% seropositief. Besmetting door contact besmette vingers met mucosa ogen, mond en neus. Vingers raken niet alleen besmet door direct contact met ziek kind, maar ook door contact met voorwerpen, zoals besmet speelgoed. RSV verspreidt zich niet aerogeen, tenzij direct aangehoest. • Klinisch beeld Luchtweginfectie bij kind 1-6 mnd met piek tussen 2-3 mnd. Vaak bronchiolitis (75%) en pneumonie (50%) bij jong kind. Vooral bij kind 1-3 mnd kan ernstig beeld ontstaan. 60-75% milde bovenste luchtweginfectie die na 5-7 dg overgaat. 25-40% krijgt ook lagere luchtweginfectie. Begint met loopneus en faryngitis. Na 1-3 dg ontstaat hoesten, niezen en milde koorts. Bij hoest krijgt kind hoorbaar en zichtbaar benauwd, soms ernstig met neusvleugel ademen, intercostale intrekkingen en centrale cyanose. Daarnaast kan conjunctivitis en otitis media ontstaan. Ouderen Infectie geeft geen volledige immuniteit: herinfecties. Bij normale afweer ontstaat bij adolescenten en volwassen alleen verkoudheid. RSV komt bij ouderen bijna even vaak voor als influenza. Symptomen lijken op influenza maar ziektebeeld is milder. Bij ouderen met hart- en/of longproblemen zijn de complicaties identiek aan influenza. In USA jaarlijks in 10% verpleeghuizen RSV epidemie waarbij tot 10% pneumonie. Complicaties Ernstige pneumonie, bronchospasmen en apneu. Hoesten en benauwdheid nemen toe. Er ontstaat tachypneu (>70/min), cyanose, lusteloosheid en episoden van apneu. Apneu wordt vaker gezien bij prematuren en kind <1 mnd. Risico factoren • prematuur • kind <6 wk • kind met longaandoening, astma of congenitale hartafwijking • immuungecompromitteerd. Herinfectie Herinfecties meestal milder met tracheobronchitis of bovenste luchtweg infectie. • Diagnose RSV antigeen sneltest met sensiviteit >90%. Viruskweek uit sputum, keelwat of nasofarynx spoeling. Duurt 4 - 12 dg. Serologie niet zinvol omdat kind <6 mnd vaak nog moederlijke antistof en ouderen al antistoffen hebben van eerdere RSV infecties.

Inhoud - Index D.D. kind • parainfluenza virus • influenza virus • adenovirus bejaarden • influenza virus verlaagde weerstand • parainfluenza virus • Therapie - preventie Ondersteunend, soms beademing nodig. Ribavirine Bij ernstig beeld of bij hoog risico voor complicaties. Profylaxe RSVIG Menselijk immuunglobuline met hoge concentratie tegen RSV. Palivizumab Chimerisch muis-humaan immuunglobuline tegen RSV. Vaccin Er bestaat geen vaccin.


14

Inhoud - Index -

13

Rubella Door vaccinatie zeldzaam. Mens is enige reservoir. Piek bij kinderen en adolescenten. • Etiologie Besmetting aerogeen via speekseldruppeltjes of door contact speeksel/urine via handen: meestal door intensief contact met geïnfecteerde kinderen. Vluchtige en indirecte contacten hebben meestal geen gevolgen. Rubella besmettelijk vanaf 1 wk vóór tot 1 wk ná ontstaan exantheem. Ook asymptomatische (20-50%) Rubella is besmettelijk. • Klinisch beeld Na incubatie van 2-3 wk repliceert virus zich in farynx. Na 1 wk viremie naar andere organen, ook via placenta naar fetus. Kind Kind vaak (20-50%) asymptomatisch of mild ziek. Eerste symptoom meestal exantheem. Daarnaast koorts, malaise, keelpijn en vergrote lymfeklieren (post auriculair, suboccipitaal, cervicaal). Ziekteduur is 1-2 wk. Exantheem meestal tezamen met koorts en verspreidt zich van gelaat en borst naar ledenmaten: verdwijnt na 3-4 dg. Volwassene Meestal (90%) exantheem en koorts. Soms arthralgiën en arthritis (vooral vingers en polsen) met name bij vrouw (30%),. Zowel exantheem als arthralgiën zijn immunologische reacties. Hoewel meestal levenslange immuniteit is herinfectie niet uitgesloten. Bij herinfectie treedt echter nauwelijks of geen viremie op: weinig risico voor fetus. • Diagnose Klinisch beeld is onbetrouwbaar. Moeilijk onderscheid met andere infecties met exantheem: Mazelen, Roodvonk, Humaan herpesvirus-6, Humaan herpesvirus-7 en Parvovirus B19. Infectie bij zwangere kan subklinisch verlopen. Serologie Incubatieperiode duurt tot 3 wk en antistoffen ontstaan 2 wk na infectie: serologie soms pas in week 6 positief. Indicaties Als immuunstatus bij zwangere negatief of onbekend is: • ter controle immuunstatus: alleen IgG • indien exantheem ontstaat bij zwangere: IgM + IgG • na intensief/direct contact zwangere met persoon die exantheem heeft: IgM + IgG. 1e monster • IgM negatief + IgG positief: immuun • IgM negatief + IgG negatief: na 2 wk herhalen • IgM positief + IgG negatief of positief: mogelijk infectie. 2e / 3e monster • IgM negatief + IgG negatief: geen infectie Na bevalling vaccineren • IgM positief: wijst op infectie

Inhoud - Index -

14

• IgG positief of sterk gestegen t.o.v. 1e monster: wijst op infectie. Overleg zinvol • IgM blijft 1-3 mnd aantoonbaar • betekenis positieve IgM soms problematisch, omdat test op Rubella IgM ook positief kan zijn bij andere virale infecties zoals Parvovirus B19 en EBV • soms herinfectie waarbij weinig risico voor fetus. • Therapie-preventie Therapie Ondersteunend Vaccinatie kind BMR op 14e maand en 9e jaar: 95-98% minstens 15-20 jr immuun. Vaccinatie vrouw Vaccin is levend virus: vaccinatie tijdens zwangerschap wordt afgeraden. In eerste maand na vaccinatie conceptie voorkomen. Borstvoeding tijdens vaccinatie mag. IgG bepalen in 4e maand na vaccinatie. Indien vroeg in zwangerschap gevaccineerd wordt blijkt 1% fetus geïnfecteerd: geen congenitale gevolgen aangetoond. Immuniteit In Nederland wordt 20 IU/l aangehouden. Indien IgG-titer lager is wordt tweede dosis aangeraden. Tweede dosis wordt niet als booster beschouwd maar is bedoeld om alsnog immuniteit op te wekken, als dit niet al na de eerste dosis gebeurd is. Waarschijnlijk is aantoonbaarheid antistoffen (ongeacht niveau) voldoende garantie voor immuniteit. Indien immuun dan zal booster weinig effect hebben. Indien stijging antistoffen dan zal deze niet langdurig blijven bestaan: zie Praktijk. Profylaxe na contact Niet aangetoond dat immuunglobuline na contact met Rubella risicoverlaging voor fetus geeft. Passieve immunisatie wordt niet aangeraden. Ook omdat dit vorming antistoffen mogelijk vertraagd, waardoor eventuele infectie pas later aangetoond kan worden. • Zwangerschap Fetus Bij primaire infectie in eerste 16 weken van zwangerschap: • 1e - 11e week: 90% risico • 12e - 16e week: 20% risico • >16e week: weinig risico met zeldzame gevallen van doofheid. Hoe eerder infectie des te ernstiger de schade: doofheid, cataract, cardiale defecten, microcefalie, mentale retardatie. Bij herinfectie zwangere is risico op infectie fetus 5% en kans op schade aanzienlijk kleiner. Neonaat met Rubella Omdat Rubella zowel in keel als in urine in hoge concentraties aanwezig is, kan geïnfecteerde neonaat gedurende eerste half jaar besmettingsbron zijn. IgM is tot de 3e - 6e maand aantoonbaar.

Inhoud - Index -

15

Na verdacht contact Indien zwangere vrouw bekend IgG positief: geen actie. Direct na verdacht contact 1e bloedmonster afnemen. Afhankelijk van testresultaat is 2e monster (2 wk later) en eventueel 3e monster (6 wk later) om infectie uit te sluiten: zie Diagnose. • Praktijk Het vaccin-virus roept zowel humorale als cellulaire immuniteit op. De cellulaire immuniteit zorgt ervoor dat ook bij een lage IgG toch bescherming bestaat. Wanneer vaststaat dat vrouw in het verleden gevaccineerd is dan is booster waarschijnlijk overbodig. Gevaccineerde vrouw die toch erg ongerust is (doordat de IgG Rubella bepaald werd, die te laag bleek te zijn) kan ter geruststelling BMR dosis gegeven worden: maar verwacht geen booster effect. Casus Na IgG-titer van 8 IU/l geeft vroedvrouw dosis BMR subcutaan en laat na 1 mnd later titer bepalen. Nieuwe meting geeft weer 8 IU/l. Vroedvrouw geeft opnieuw dosis BMR. Een maand later blijkt weer dat IgG-titer niet gestegen is. De geraadpleegde hoogleraar virologie achtte het waarschijnlijk dat bestaande cellulaire afweer het vaccin-virus geen kans geeft om zich te repliceren waardoor humorale afweer niet gestimuleerd kan worden.

Links • • • • •

Inhoud Index Virologie Virus en Huid Zwangerschap en virus

Inhoud - Index -

13

St. Louis encephalitis Endemisch in zuidelijke staten U.S.A. Flavivirus die door Culex mug wordt overgebracht waarbij vogels normale gastheer is die transmissiecyclus in stand houdt. Mens is doodlopende gastheer. • Klinisch beeld St. Louis encephalitis in U.S.A. belangrijkste oorzaak epidemische encephalitis. Minder dan 1% infecties is symptomatisch. Indien symptomatisch dan kan beeld variëren van koorts met hoofdpijn tot meningo-encephalitis met mortaliteit van 5-15%. Leeftijd (>50 jr) is belangrijke risicofactor voor ernstig ziektebeeld en mortaliteit. • Therapie Ondersteunend

Links • • • •

Virologie Index Virologie ARBO virussen

Inhoud - Index -

13

Teken encefalitis Flavivirus • Central European encephalitis (CEE) • Frühsommer-Meningo-encephalitis (FSME) • Russian spring-summer encephalitis (RSSE) FSME en CEE zijn verschillende namen voor dezelfde infectie. • Etiologie Is endemisch in bossen oostelijk europa. Oorzaak zijn twee nauw gerelateerde flavivirussen die door tekenbeet worden overgebracht. Belangrijkste tussengastheren en reservoir zijn insekteneters: mol en egel. Kans op besmetting met FSME en CEE is klein. • Klinisch beeld Na besmetting blijft meerderheid (60-70%) symptoomloos. Na incubatietijd van 1-2 wk ontstaat bifasisch ziektebeeld waarbij eerst enkele dagen koorts ontstaat. Daarna kan bij deel van patiënten fase met hoge koorts ontstaan tezamen met hoofdpijn en verlammingsverschijnselen door meningitis en encefalitis. Meestal gaat het vanzelf over. Blijvende ernstige aandoeningen van het CZS zijn zeldzaam. Bij 10-20% kunnen milde neurologische restverschijnselen blijven. Mortaliteit: 1-2%. RSSE verloopt vaak ernstiger met mortaliteit tot 25%. • Diagnose Serologie 1e monster in eerste ziekteweek afnemen. 2e monster in week 3-4 afnemen. • Therapie-preventie Therapie Ondersteunend Vaccinatie Controversieel omdat kans op infectie gering is en omdat volledige vaccinatieschema een heel jaar duurt. De plaatselijke gezondheidszorg (huisarts, apotheker) van vakantiebestemming heeft beste informatie over eventuele noodzaak vaccinatie.

Links • • • •


Inhoud - Index -

13

Virale encefalitis Gewoonlijk • ARBO virussen • Herpes encefalitis • Mazelen • Enterovirus • Bofvirus Soms • CMV • EBV • HIV • VZV • Rabies Therapie Alleen HSV, VZV en EBV reageren op antivirale middelen.


Inhoud - Index -

13

VZV Varicella zoster virus, waterpokken, gordelroos • Waterpokken, Varicella • Herpes zoster, Gordelroos • Zwangerschap Herpesvirus waarvan primaire infectie en reactivatie verschillend ziektebeeld geven: waterpokken en gordelroos. Tropen en subtropen Door warm klimaat verspreidt VZV zich in tropen en subtropen minder effectief dan in gematigde zones. Volwassenen uit de tropen hebben vaak (tot 50%) géén waterpokken gehad. Latente infectie VZV gaat via sensibele zenuwbanen naar dorsale ganglia en ganglia van nervus trigeminus en facialis en is daar latent. Reactivatie geeft herpes zoster in betreffende dermatomen. Gordelroos, Herpes zoster Reactivatie: meestal >50 jr en/of bij immunosuppressie. Minder besmettelijk doordat weinig virus in blaasjesvocht zit. Waterpokken, Varicella • Etiologie Primaire VZV-infectie: meestal kind <10 jr. Kind 12 jr: 95% seropositief. Zeer besmettelijk via direct contact en aerogeen. Luchtwegsecretie en blaasjesvocht bevatten grote aantallen virus. 80-90% niet-immune gezinscontacten krijgt waterpokken. Besmettelijk vanaf 2 dg vóór huiduitslag totdat alle blaasjes ingedroogd zijn. Incubatietijd is gemiddeld 14 dg (spreiding: 10-21 dg). Virus repliceert zich eerst in bovenste luchtwegen. Na 2-3 dg primaire viremie die lymfeklieren, beenmerg, lever en milt infecteert. Daarna secundaire viremie die huid infecteert waardoor maculae, papulae en vesiculae ontstaan. • Klinisch beeld Bij kind meestal mild (5% is symptoomloos). Na enkele dagen griepachtig beeld ontstaat koorts met jeukende huiduitslag. Bultjes ontwikkelen zich tot blaasjes die indrogen en na 4-5 dg korsten krijgen. Kenmerkend is dat verschillende stadia (bulten, blaasjes, korsten) tegelijkertijd aanwezig zijn. Huiduitslag vooral op romp en hoofd: na 1 wk weg. Ernstig beeld bij: • neonaten <1 wk • patiënt >12 jr • T-cel deficiëntie, cytostatica of langdurig hoge doses corticosteroïden. Complicaties • door krabben kan bacteriële superinfectie ontstaan: Streptococcus pyogenes superinfectie soms ernstig • pneumonie • gedissemineerde infectie • cerebellitis, encefalitis.

Inhoud - Index -

14

• Diagnose Diagnose op klinisch beeld is betrouwbaar. • Therapie Acyclovir iv (valaciclovir oraal) bij ernstige situaties en complicaties: bij verdenking op pneumonie direct geven. Zwangerschap Tenzij uit tropen of subtropen afkomstig is bijna iedereen immuun. Positieve anamnese is bijna 100% betrouwbaar gezien duidelijkheid klinisch beeld. Bij negatieve anamnese blijkt 75% toch seropositief te zijn. Zwangere die al kind heeft dat waterpokken heeft gehad is immuun: indien niet eerder geïnfecteerd, dan zeker door verzorging ziek kind. Na significant contact met of verdenking op VZV • waterpokken in anamnese of na vaccinatie (in buitenland): zwangere geruststellen, geen verdere actie. • negatieve anamnese voor VZV: nog dezelfde dag CITO serostatus bepalen indien contact korter dan 96 uur geleden is: • bij negatieve serostatus: VZIG geven • indien serostatus niet binnen 96 uur na contact bekend kan zijn: na afname serummonster direct VZIG geven. • geen VZIG geven wanneer: • reeds waterpokken aanwezig • contact langer dan 96 uur geleden. Daar waterpokken al 2 dg vóór huiduitslag besmettelijk is wordt tijdsvenster van 96 uur (4 dg) vaak niet gehaald tenzij zwangere zich van risico bewust is. Zwangeren afkomstig uit tropen en subtropen kunnen tot 50% seronegatief zijn: op basis van eventuele negatieve anamnese screenen en (indien negatief) alsnog vaccineren. Zwangere 1 op 2000-3000 krijgt waterpokken. Bij 10-30% pneumonie die vaak ernstig verloopt: direct antivirale therapie geven. Fetus Bij waterpokken zwangere: 8-12% asymptomatische intra-uterine infectie. Bij infectie in week 13 - 20 krijgt 1-4% congenitale afwijkingen. Bij waterpokken vroeg in zwangerschap is uitgebreid echo-onderzoek wenselijk (bij 20-22 wk) om eventuele symptomen op te sporen. Neonaat Loopt ernstig risico wanneer zwangere waterpokken krijgt in periode van 5 dg vóór tot 2 dg ná de bevalling. 5 dagen is onvoldoende tijd voor zwangere om antistoffen te vormen en door te geven aan fetus. Indien mogelijk partus uitstellen tot 5 dg na ontstaan waterpokken; anders VZIG geven aan neonaat. Ook prematuren (<28 wk of <1000 g) lopen groot risico bij VZV-contact: VZIG geven. Acyclovir kan overwogen worden bij manifeste waterpokken bij neonaat, maar wordt niet geadviseerd als profylaxe. Bij gezonde neonaten verloopt waterpokken meestal mild. Herpes zoster, Gordelroos Tot 15% krijgt herpes zoster: meestal eenmalig.

Inhoud - Index -

15

Door reactivatie in ganglia (25% n. ophthalmicus) gaat VZV via sensorische zenuw naar betreffende dermatoom. Deze reactivatie kan ontstaan door verlaging in cellulaire afweer t.g.v. ouderdom, ziekte (HIV, Hodgkin lymfoom) en immunosuppressie. Begint met paresthesie, jeuk of brandende pijn. 1 dg tot 3 wk later ontstaan blaasjes, die na 7-10 dg indrogen. Neuralgie Bij 35% post-herpetische neuralgie (vooral bij ouderen) door beschadiging van sensorische zenuwen: soms maanden tot jarenlang. Antivirale therapie indien direct gegeven wanneer huiduitslag begint kan duur en prevalentie van neuralgie met 50% verminderen Recidieven Kans op recidief is klein (<5%). Bij recidief ook denken aan herpes simplex vooral bij trigeminus, maxillaris, thorax (T4) of sacrum. • Therapie - preventie Waterpokken Bij risicopatiënt en bij pneumonie: • • • •

acyclovir 10 mg/kg/dg iv: 5 dg acyclovir 4x 800 mg/dg po: 5 dg valaciclovir 2x 500 mg/dg po: 5 dg famciclovir 2x 500 mg/dg po: 5 dg

Bij verdenking op pneumonie direct starten met intraveneuze therapie Herpes zoster Antivirale therapie bij: • verlaagde weerstand • herpes zoster trigeminus • herpes zoster oticus • uitgebreide herpes zoster • ernstige pijn • patiënt >50 jr. Antivirale therapie indien direct gegeven wanneer huiduitslag begint kan duur en prevalentie van neuralgia 50% verminderen. Toediening binnen 72 uur na ontstaan huiduitslag heeft nog effect. VZIG Varicella zoster immuunglobuline beschermt niet tegen waterpokken maar vermindert wel gevolgen wanneer VZIG binnen 96 uur na VZV-contact gegeven wordt. Werkingsduur is minimaal 2 wk. • neonaten waarvan moeder in periode van 5 dg vóór tot 2 dg ná bevalling waterpokken heeft • premature neonaten (<28 wk of <1000 g) met VZV-contact • kind <15 jr immuundeficiënt en zonder VZV-antistof Overwegen na VZV contact • zwangeren zonder varicella in anamnese • ouderen met slechte gezondheid zonder varicella in anamnese. • VZIG bij neonaat: 1ml (0,5 dosis) • VZIG bij gewicht t/m 20 kg: 2 ml (1 dosis)

Inhoud - Index -

16

• VZIG bij gewicht >20 kg: 4 ml (2 doses) Vaccin Is niet geregistreerd, maar op artsenverklaring verkrijgbaar. Gezondheidzorg Niet-immune medewerkers zijn in periode van 8-21 dg na hun VZV-contact potentieel besmettelijk. Kinderen met waterpokken weghouden uit ziekenhuizen zolang er nog blaasjes zijn. School Waterpokken is geen reden om kind van school weg te houden omdat het kind al 2 dg vóór de huiduitslag besmettelijk was.

Links • • • • •

Inhoud Index Virologie Virus en Huid Zwangerschap en virus

Inhoud - Index -

13

West Nile virus • Etiologie Flavivirus: transmissie door mug. Vogels zijn tussengastheer. Endemisch in Midden-Oosten en Afrika. In Europa: Rhone dal, Roemenië. Recent ook in U.S.A. waar stam heerst met versterkt neurotropisme, die voor vogels dodelijk kan zijn: normaal zijn vogels niet ziek. • Klinisch beeld Meestal asymptomatisch. 20% krijgt na 3-14 dg mild ziektebeeld met acute koorts vaak tezamen met malaise, anorexie, misselijkheid, braken, hoofdpijn, spierpijn, lymfadenopathie en huiduitslag. Na paar dagen over. <1%: encefalitis en/of meningitis met hoge koorts, hoofdpijn, nekstijfheid, verwardheid, apathie, spierzwakte en eventueel coma. Risicofactor hierbij is leeftijd >50 jr. • Diagnose Serologie: liquor is eerder IgM positief dan bloed. Viruskweek alleen zin in vroege, viremische, stadium. • Therapie Ondersteunend.

Links • • • •


Inhoud - Index -

13

Yellow Fever Gele koorts Flavivirus. Endemisch in Centraal Afrika (90% cases) en Zuid Amerika. Varieert van griepachtig beeld tot hemorrhagische koorts met 15- 50% mortaliteit. • Etiologie Transmissie door mug, vooral Aedes aegypti die is aangepast aan stedelijke omgeving en eieren legt in alles wat water bevat, zoals blikjes en autobanden. Leven binnenshuis op donkere plekken en voeden overdag. Steek nauwelijks voelbaar en tijdens voeding kan mug meerdere mensen steken. In regenseizoen is mug in grote aantallen aanwezig en in droge seizoen overleeft virus in eieren mug, resistent tegen uitdroging. Epidemieen Wanneer patiënt, die in jungle geïnfecteerd werd (aap is vaste gastheer), in viremische fase naar stedelijk gebied terugkeert. Nadat mug zich bij viremische persoon gevoed heeft, repliceert virus zich in mug, die na 2 wk andere personen infecteert. • Klinisch beeld Incubatietijd: 3-7 dg. 5-50% asymptomatisch. Acuut beeld met koorts, hoofdpijn en spierpijn met daarnaast vaak conjunctivitis, relatieve bradycardie en leucopenie. Meestal spontane genezing. Hemorrhagische koorts Soms ontstaat na daling koorts (uren tot dagen) opnieuw hoge koorts met hoofdpijn, rugpijn, misselijkheid, braken, buikpijn en slaperigheid. Tevens: • hepatitis met icteris tezamen met sterke albuminurie • bloedingsneiging: bloedbraken, neus- en tandvleesbloeding en petechiën • anorexie en braken. Vaak secundair bacteriële pneumonie of sepsis • soms shock en coma met hoge mortaliteit: 15- 50%. Pathologie Na replicatie in lokale lymfeklieren ontstaat viremie, waarna verdere replicatie in lever, longen en bijnieren. Sterkste replicatie in lymfeklieren, milt en beenmerg. Vooral in lever en nieren treden bloedingen op, maar ook in slijmvliezen, huid en andere organen. Sterke albuminurie en nierinsufficientie. Slijmvliesbloedingen in maag veroorzaakt bloedbraken: soms eerste symptoom. Combinatie van directe weefselschade en systemische ontstekingsreacties dragen bij tot ontstaan van shock en mortaliteit. Binnen 1 wk antistofvorming: levenslange immuniteit. • Diagnose Malaria uitsluiten. Bij reizigers meestal geen viremie meer: kweek niet zinvol. Diagnose meestal via serologie die 7-10 dg na infectie positief wordt. • Therapie Therapie Ondersteunend. Vaccinatie Elke 10 jr opnieuw vaccineren.

Inhoud - Index -

Links • • • • • •

Inhoud Index Virologie ARBO virussen Hepatitis Koorts na reis

14

MicroKompas - Index 1. MicroKompas

Recommend Documents