A törzs anatómiája III. A törzs erei és idegei. Az emlő anatómiája.
1
Az aorta anatómiája • Aorta ascendens: a szív bal kamrájának basisáról ered bal oldalon (3. bordaporc), ferdén halad felfelé jobbra tart és folytatódik az arcus aortae-ban. A rostos pericardium borítja, ágai az aa coronariae. • Arcus aortae: a jobb 2. bordaporc szintjében kezdődik, hátrafelé és balra kanyarodik, a bal 2. bordaporc szintjén végződik. Itt folytatódik a leszálló aortában (aorta descendens → thoracica). Az arcus aortae a mediastinum superius képlete. • Coarctatio aortae: az aorta veleszületett gyűrűszerű szűkülete, közvetlenül az arteria subclavia sinistra leágazása alatt. 2
orta ascendens (3), arcus ortae, aorta descendens (thoracica).
z aortaív ágai: Truncus brachiocephalicus (5) Arteria carotis communis sinistra (12) Arteria subclavia sinistra (14)
runcus brachiocephalicus (5) ágai: Arteria carotis communis dextra (16) Arteria subclavia dextra (18)
rteria subclavia (14,18) ágai: Arteria vertebralis (22) Arteria thoracica interna (11) Truncus costocervicalis (6) Arteria thyroidea inferior (9) Truncus thyreocervicalis (21) képen a bordák árnyékai láthatók.
Aorta ascendens
3
Arteria subclavia Három szakasza van: (1) eredése – m. scalenus anterior; (2) scalenus
Három szakasza van: (1) eredése – m. scalenus anterior; (2) scalenus anterior mögött; (3) scalenus anterior – első borda
• Arteria vertebralis: első szakasz ága. A gerinc felé haladva eléri a C6 csigolya foramen transversariumát, majd azokban halad felfelé a foramen magnumhoz. Ágakat ad a gerinchez és a gerincvelőhöz is. • Arteria thoracica interna: az első szakasz ága, előre és lefelé halad a sternum két oladalán. • Truncus thyreocervicalis: az első szakasz ága. Négy ágat ad: (1) a. thyreoidea inferior; (2) a. suprascapularis; (3) a. cervicalis ascendens; (4) a. transversa colli. Nyaki szervek artériája. • Truncus costocervicalis: a második szakaszból. Ágai az a. cervicalis profunda és az a. intercostalis suprema (első két bordaköz artériája). • Az arteria subclavia ágrendszerének számos variációja ismert: egyik ilyen variáció, melyben az arteria transversa colli külön ágként ered a harmadik szakaszból – ez az arteria dorsalis scapulae. 4
A. vertebralis
Tr. thyreocervicalis Tr. costocervicalis
5
Az arteria vertebralis variációi a foramen transversariumba való belépést illetően (A). A truncus thyrocervicalis helyzete és az arteria transversa colli (a. dorsalis scapulae) külön eredése az arteria subclaviából. Látható a subclavia három szakasza is (B). Arteria vertebralis: pars prevertebralis és pars transversaria. Ágak: rami spinales (a csigolyához és a gerincvelőhöz) és rami musculares.
A
B
6
Arteria thoracica interna • Arteria pericardiacophrenica: hosszú artéria, a nervus phrenicus-szal halad. • Ágak a mediastinumba, sternumba, thymusba. • Rami perforantes: a mellkasfalat átfúró ágak (emlőhöz). • Arteriae intercostales anteriores: szegmentális ágak, melyek a hátulsó bordaközti artériákkal anasztomizálnak. • Arteria musculophrenica: az arcus costalis mentén halad hátrafelé, az alsó két hátulsó bordaközi artériával anasztomizál. • Arteria epigastrica superior: egyenesen lefelé halad, belép a rectus hüvelybe és anasztomizál az arteria epigastrica inferiorral (a. iliaca externa ága). 7
Az arteria pericardiacophrenica, arteria musculophrenica, arteria phrenica superior, inferior és nervus phrenicus
8
Aorta thoracica, aorta abdominalis • Aorta descendens, aorta thoracica: a mediastinum posterius képlete, az arcus aortae folytatása; a 4. hátcsigolya magasságában kezdődik. A gerinc baloldalán kezdődik, majd fokozatosan a középvonal felé halad és a hiatus aorticuson át a hasüregbe kerül. Ágai: rami pericardiaci, rami bronchiales, rami oesophagei, rami mediastinales; arteria phrenica superior (2), arteriae intercostales posteriores (9 pár), arteria subcostalis (2). • Aorta abdominalis: a hiatuson való áthaladástól (T12 csigolya) a bifurcatio aortae-ig. Ágait részletesen a hasüregi szervek kapcsán tárgyaljuk. Most csak felsoroljuk őket: a. phrenica inferior, aa. lumbales (4 pár), a. sacralis mediana, truncus coeliacus, a. mesenterica superior, a. mesenterica inferior, a. suprarenalis media, a. renalis, a. ovarica, a. testicularis. • Bifurcatio aortae: az L4 csigolya előtt két nagy ágra válik: arteria iliaca communis dextra et sinistra. Ezek ferdén lefelé és oldalra haladnak és az articulatio sacroiliaca előtt oszlanak arteria iliaca externára és internára. 9
AZ AORTA HELYZETE A HIATUS AORTICUS FELETT
10
AZ AORTA A HASÜREGBEN, A HIATUS AORTICUS ALATT
11
Az intercostalis artériák az aorta thoracica és az arteria thoracica interna közötti szegmentális erek. A borda közti térségben futnak hasonló nevű vénák kíséretével.
12
Az arteria intercostalis posterior ágai a csigolyákhoz, az axialis mély hátizmokhoz, a gerincvelőhöz (ramus dorsalis, ramus spinalis, a. medullaris segmentalis)
13
Az arteria thoracica interna és az epigastrica inferior anasztomózisa az elülső testfal belső oldalán. Az anasztomózis összeköti az iliaca externát és a subclaviát. A közvetlen kapcsolat kóros szituációkban fontossá válik. Coarctatio aortae: A mellkasi aorta veleszületett szűkülete, mely akadályozza az alsó testfél vérellátását. Ilyenkor a fenti anastomosis pótolja a szükséges vérmennyiséget. 14
Coarctatio aortae MRI képe műtét előtt (A) és műtét után (B): Dr. Mohay Gabriella, Dr. Török Katalin (Pécsi Radiológiai Klinika) anyaga (Magyar Radiológia Online, 2012)
A
B
15
Venae brachiocephalicae és vena cava superior (VCS) • A vena subclavia és vena jugularis interna összeömlése révén jönnek létre. Az összeömlés az angulus venosus (itt fontos nyiroktörzsek torkollanak be). • Jobb oldalon: 2.5 cm hosszú. • Bal oldalon: 6 cm hosszú. • Kisebb vénák, melyek beléömlenek: v. thyreoidea inferior, v. vertebralis, v. thoracica interna, v. intercostalis suprema. • A vena brachiocephalicák a vena cava superiort (VCS) hozzák létre. • A VCS kb. 7 cm hosszú, a mediastinum képlete. Az első bordaporc mögött kezdődik és a szív jobb pitvarába halad: a harmadik bordaporc magasságában ér a szívbe. Nagy részét borítja a pericardium. A sternum jobb oldalán halad. Hátulról belelömlik a vena azygos. 16
Vena cava superior VCS= Vena cava superior BCD= Vena brachiocephalica dextra JID= Vena jugularis interna dextra JED= Vena jugularis externa dextra SCD= Vena subclavia dextra PTI= Plexus thyroideus impar / Vena thyroidea inferior BCS= Vena brachiocephalica sinistra JIS= Vena jugularis interna sinistra JES= Vena jugularis externa sinistra SCS= Vena subclavia sinistra
JID zöld nyilak: Angulus venosus sinister (PIROGOV) ← Ductus thoracicus
JED SCD
BCD
JIS JES
PTI BCS
Angulus venosus dexter (PIROGOV) ← Truncus lymphaticus dexter
VCS
17
SCS
N. I. Pirogov (1810-1881)
Angulus venosus dexter et sinister (PIROGOV): a törzs nagy nyirokereinek beömlése.
18
A törzs nagy nyirokerei • Jobb oldalon: truncus jugularis (fej-nyak), truncus subclavius (váll-felső végtag), truncus bronchomediastinalis (tüdő, szív, mellkasfal) dexter. • Bal oldalon: tr. jugularis, subclavius, bronchomediastinalis sinister. Ductus thoracicus. • Ductus thoracicus: a L2 csigolya magasságában kezdődik mint cisterna chyli. Innen halad fel a bal angulus venosushoz (38-45 cm hosszan). Haladása során mindvégig a gerinc előtt fut – felső végén előre hajlik (itt a clavicula magasságában van), és beömlik az angulus venosusba. A ductus thoracicus az alsó végtragokból, a törzsfal alsó részéből, a hasüregi zsigerekből és a bordaközti nyirokerekből kapja a lymphát. 19
Az elülső és hátsó testfalon kiterjedt vénás rendszerek vannak, melyek végső soron a vena subclaviákba, vena cava superiorba és vena iliacákba vezetődnek. A vénák szegmentálisan és hosszanti irányban is képeznek anasztomózisokat. Fontos szerepük van a hőszabályzásban. Elülső testfali vénák Azygos, hemiazygos rendszer a hátsó testfalon
20
Elülső testfali vénák (1, 2) • Felületes (epifascialis) vénák: vena thoracica lateralis, venae thoracoepigastricae, vena epigastrica superficialis, vena circumflexa ilium superficialis, venae paraumbilicales. • Testfali izomrétegek vénái: vena epigastrica superior et inferior, venae intercostales, vena thoracica interna, vena subcostalis, venae lumbales (ezek a hasonló nevű artériákkal futnak). 21
FELÜLETES (EPIFASCIALIS) VÉNÁK RENDSZERE
MÉLY VÉNÁK
22
A hátsó testfal vénáinak rendszere (3): VCS
1. Vena azygos (jobb oldal) 2. Vena hemiazygos (bal oldal) 3. Vena hemiazygos accessoria 4. Vena subcostalis 5. Venae lumbales 6. Vena lumbalis ascendens A vena azygos a VCS-ba, a vena lumbalis ascendens a vena iliaca communisba ömlik. A 2. és a 3. a vena azygosba vezetődik. Így egy jól látható anasztomózis-rendszer keletkezik, amely a felső és az alsó testfél vénáit köti össze.
VCI
23
A GERINC VÉNÁS PLEXUSAI (4)
A gerinc és a gerincvelő vénái :
1. Plexus venosus vertebralis externus anterior et posterior 2. Plexus venosus vertebralis internus anterior et posterior 1. Venae basivertebrales
A vénákat a szegmentalis vénák vezetik el (pl.: v. intercostalis post.)
24
Vena cava inferior (VCI) • A vena iliaca communisok összeömléséből kapjuk (L5 szintjében). Innen felfelé halad az aorta jobb oldalán. A máj mögött áthalad a foramen venae cavae-n és a jobb pitvarba ömlik. A diaphragma szintje alatti képletek vénás vérét vezeti el. • Ágai: vv. phrenicae inferiores, vv. lumbales (4 pár), v. lumbalis ascendens, v. ovaricatesticularis dextra, v. suprarenalis dextra, v. renalis, vv. hepaticae (3). 25
Truncus sympathicus • A truncus sympathicus a felső nyakcsigolyáktól (ganglion cervicale superius) a sacrum végéig (ganglion sacrale impar) húzódik a gerinc két oldalán, mint a vegetatív idegrendszer fontos része. • Szegmentális ganglionok (ezek a paravertebrális ganglionok) és az azokat összekötő rostrendszerek (rami interganglionares) alkotják. A ganglionok neuronjai a szimpatikus idegrendszer posztganglionáris rostjait adják. • A thoracalis és lumbalis szegmentumok ganglionjai a szegmentális gerincvelői idegekhez kapcsolódnak (rami communicantes). • A thoracalis és lumbalis ganglionokból nervus splanchnicusok erednek a prevertebralis ganglionok felé. 26
A gerincvelői szelvény áttekintése
TRUNCUS SYMPATHICUS
27
A truncus nyaki szakasza (három ganglion és idegek) • Ganglion cervicale superius: a legnagyobb dúc (C2-3 magasságában). Számos ág ered belőle (n. jugularis, n. caroticus, n. cardiacus superior). • Ganglion cervicale medium: C6 magasságában. Ága a n. cardiacus medius. • Ganglion stellatum (ez a nagy dúc az alsó nyaki ggl. és az első thoracalis ggl. összeolvadásával jön létre. Az első borda nyaka magasságában van. Ágai: n. cardiacus inferior és az ansa subclavia. • Az ansa subclavia hurokszerű ág a középső ganglion és a stellatum között, mely az arteria subclavia körül hurkolódik. 28
A három nyaki ganglion és az összekötő idegek paraffinos készítményen. GCS: felső nyaki ganglion.
GCS Középső nyaki ggl.
Plexus brachialis fasciculusok
Ganglion stellatum
Második thoracalis ggl. Az ansa subclavia nem lá látható tható a prepará preparátumon.
29
A truncus háti (thoracalis) szakasza • Thoracalis: 10-13 ganglion • Ramus communicans albus: myelines preganglionáris rostokból áll. • Ramus communicans griseus: nem myelines postganglionáris (Remak-féle) rostok alkotják. • Nervus splanchnicus major: az 6-9. ganglionokból ered, preganglionáris myelines efferenseket és zsigeri afferenseket szállít. • Nervus splanchnicus minor: a 10-11. ganglionokból ered és az előzőhöz hasonló a rostpopulációja. A preganglionáris axonok a hasi prevertebrális dúcokhoz futnak. • Nervus splanchnicus imus: a legalsó ganglionból (12 – 13.). A plexus renalishoz halad. 30
A truncus lumbalis és sacralis szakaszai • A lumbalis szakaszon 4 pár ganglion van, a thoracalishoz hasonló elrendeződésben. A ganglionok a szegmentális gerincvelői idegekhez rami communicantes révén kapcsolódnak. Nervi splanchnici lumbales indulnak ki a ganglionokból és haladnak a prevertebralis ganglionok felé. • A sacralis (medencei) truncus sympathicus ganglionjai a sacrum előtt vannak. A ganglionokat nemcsak hosszanti, hanem keresztben haladó ágak is összekötik. Rami communicantesek a plexus sacralis idegeihez haladnak. Egyéb ágaik a medencei sympathicus és parasympathicus plexusokhoz csatlakoznak. 31
A thoracalis truncus sympathicus Ganglion
Ramus interganglionaris
Ramus communicans griseus Nervus intercostalis
Nervus splanchnicus major
Ramus communicans albus
Nervus splanchnicus minor 32
PROMONTORIUM
PLEXUS SACRALIS ÁG
GANGLION M. PIRIFORMIS
33
A SACRALIS (KISMEDENCEI) TRUNCUS SYMPATHICUS
A mellkasfal rétegei a medioclavicularis síkban • • • •
• • • • • •
Bőr Fascia pectoralis superficialis: az emlő mirigy- és zsírszövetállományát ez a fascia veszi körül. Spatium retromammarium: a felületes fascia és a m. pectoralis major közötti szövetrés. Fascia pectoralis profunda: a mély fasciának három lemeze van (1) a m. pectoralis majort beburkoló fascia; (2) fascia clavipectoralis: a pectoralis minor és subclavius közös fasciája; (3) fascia thoracica: a külső bordaközti izmot borító lemez. A fascia lemezei között szövetrések vannak. M. pectoralis major – m. pectoralis minor Spatium subpectorale: a pectoralis major és minor alatti szövettér, melyben zsírszövet is lehet. Ebben nyirokcsomók is vannak (nodi interpectorales). Musculi intercostales – spatium intercostale. Fascia endothoracica (membrana suprapleuralis). Pleura parietalis (cupula pleurae). A fascia pectoralis és a fascia clavipectoralis lateralisan összefonódva alkotják a fascia axillarist. 34
AZ EMLŐ (MAMMA, MASTOS): ANATÓMIÁJA ÉS MELLKASI POZÍCIÓJA
35
Latin terminologia: mamma • • • • • • • • •
Papilla mammaria (mellbimbó) Glandula mammaria (mirigyállomány) Processus axillaris („axillary tail”) Lobi et lobuli (lebenyek és lebenykék) Ductus lactiferus (kivezető csövek) Sinus lactiferus Areola mammae (bimbóudvar) Glandulae areolares (Montgomery) Ligamenta suspensoria mammaria (Cooper) 36
Az emlő ektodermális eredetű, az embrió kültakarójának származéka. Ez a tejléc vagy tejcsík (piros szaggatott vonal), mely két hónapos embrióban a felső végtagtól az alsó végtagig terjed a törzs elülső oldalán. A legtöbb része eltűnik, csak a mellkason marad meg, ahol majd a kötőszövetbe növekedve kialakítja a mirigyszövet kezdeményét. Rendellenességként számfeletti emlőbimbók fejlődhetnek: ez a polythelia.
Papilla mammaria Areola mammae
37
A mirigy funkcionális-patológiai egysége a ductus terminalis-lobulus-egység (DTLE). Itt vannak azok a progenitor sejtek, melyekből a terhesség idején a mirigy proliferál (és innen indulnak ki rosszindulatú tumorok is). 38
Myoepithel sejtek az acinus körül
Apocrin és merocrin szekréció 39 hámsejtjeiben az acinusok
NYUGVÓ (NEM LAKTÁLÓ)
LAKTÁLÓ EMLŐ
40
Vérellátás
Beidegzés 1. Nervus thoracicus longus 2. Nervi pectorales 3. Nervus thoracothoracodorsalis 4. Nervi intercostales 5. Nervi suprasupraclaviculares
Nyirokelvezetés: 1. Axillaris nycs. 2. Parasternalis nycs. (mellüregben) 3. Interpectoralis nycs. Az axillaris csomókat a claviculától való távolságuk alapján csoportosítjuk; az interpectoralis csomók tkp. az axillaris csomók egyik populációja. (Level I, II, III).
41
Az emlő radiológiai vizsgálata • Mammographia: röntgenfelvételen a kötőszövet rendezettsége (Cooperszalagok) látszik. Emlőrák szűrés módszere. • Ductogram: a ductus lactiferusokba kontrasztanyagot injektálnak, amely kirajzolja a kivezetőcső rendszer részeit. • Magnetic resonance imaging (MRI) 42
MAMMOGRAPHIA: láthatók a Cooper-féle szalagok – hálózatos rajzolat a képeken (nyíl).
43
DUCTOGRAM: az emlő egy lebenye kirajzolódik Papilla Ductus lactiferus Sinus lactiferus
Lebenyen belüli kivezetőcsövek
44
A mediastinum (gátor)
TÜDŐ SZÍV
HASÜREG 45
A mediastinum határai
• • • • •
Elülső határ: Sternum Hátsó határ: Pars thoracica columnae vertebralis Oldalsó határ: Pleura mediastinalis Alsó határ: Diaphragma Felső határ: Apertura thoracis superior (lamina praetrachealis et praevertebralis fasciae cervicalis közti nyaki zsigeri46térség folytatása)
A mediastinum felosztása (magyar konvenció) • Elsődleges osztósík: Radices pulmonum („frontalis”) • Mediastinum anterius (tüdőgyökerektől ventralisan) = Mediastinum supracardiacum et cardiacum • Mediastinum posterius (tüdőgyökerektől dorsalisan) 47
Mediastinum felosztása (magyar konvenció) Radix pulmonis síkja
SC
SC
C P
C
Mellkas, lateralis röntgenfelvétel
P
Mellkas, sagittalis MR-felvétel 48
SC= Mediastinum supracardiacum, C= Mediastinum cardiacum, P= Mediastinum posterius
A mediastinum felosztása (angol, német konvenció) • Elsődleges osztósík: Angulus sterni – Th IV-V. csigolya közti discus intervertebralison át (szív feletti horizontalis sík, ún. transthoracalis sík) • Mediastinum superius • Mediastinum inferius = Mediastinum anterius, Mediastinum medium et Mediastinum posterius 49
Mediastinum felosztása (angol, német konvenció) Angulus sterni
S
Angulus sterni Th IV Th V
A MP
Mellkas, lateralis röntgenfelvétel
S
Th IV Th V
A M
P
Mellkas, sagittalis MR-felvétel
50 P= Mediastinum post. S= Mediastinum sup., A= Mediastinum ant., M= Mediastinum medium,
Köszönöm a figyelmet !
51
