Mezi institucionální psychiatrií a péčí o duševní zdraví: Sociální psychiatrie v Nizozemsku, 1916–2000 Med Hist. 2004 October 1; 48(4): 413–428. Copyright © The Trustee, The Wellcome Trust, 2004.
HARRY OOSTERHUIS, PhD* *
Department of History, University of Maastricht, PO Box 616, 6200 MD Maastricht, The Netherlands,
Email:
[email protected]
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=546365
Začátky „pre-care“*) a následné péče, 1916-1945 Expanze a profesionalizace (1945-1983) Socializace a péče o duševní zdraví Holadská sociální psychiatrie: Základní charakteristiky a trendy
Termín „sociální psychiatrie“ se stal běžným v Nizozemsku od konce dvacátých let minulého století. Jeho význam však nebyl ustálený. Obecně se termín vztahoval k psychiatrickým přístupům duševních onemocnění, které se zaměřovaly na jejich sociální původ a pozadí. V takové široké interpretaci byla sociální psychiatrie spojována s psycho-hygienickým cílem prevence duševních poruch, ale také epidemiologickým výzkumem šíření duševních nemocí mezi obyvateli. Léčba nazývaná „aktivní terapie“, která byla zavedena v nizozemských azylech pro duševně nemocné ve dvacátých letech minulého století a směřovala k sociální rehabilitaci duševně nemocných (zvláště prostřednictvím práce), byla rovněž spojena s pojmem sociální psychiatrie. V užším slova smyslu sociální psychiatrie naznačovala to, co bylo před šedesátými léty nazýváno „následná péče“ a „péče předtím“: formy medicínské a sociální pomoci pacientům, kteří byli propuštěni z azylů pro duševně nemocné, anebo těm, kteří ještě nebyli *) Z kontextu je zřejmé, že jde o ambulantní péči, která má předejít nedostatečně opodstatněné hospitalizaci
hospitalizováni. Tento článek se soustřeďuje na vývoj nizozemské sociální psychiatrie v průběhu dvacátého století v přesném slova smyslu, avšak neztrácejí svůj širší kontext: na jedné straně institucionální psychiatrie pro duševně nemocné a na straně druhé hnutí za duševní hygienu a několik ambulantních zařízení pro duševně nemocné, což ukazovalo na rozmanitost skupin s psychosociálními problémy a poruchami chování. Ve skutečnosti, nejistá pozice před a následné péče byla znovu a znovu určována vývojem těchto sousedících oborů - psychiatrie a péče o duševní zdraví. Tento přehled je chronologicky rozdělen do tří období: období mezi a během dvou světových válek, kdy vznikly psychiatrická péče preventivní a následná:, období po druhé světové válce až do roku 1982, kdy se rozšiřovaly a profesionalizovaly služby sociální psychiatrie:, období v letech osmdesátých a devadesátých, kdy byly tyto obory integrovány v komunitních centrech duševního zdraví. Začátky pre-care a následné péče, 1916-1945 V průběhu 19. století se psychiatrie v Nizozemí v prvé řadě vyvíjela s ohledem na péči a léčení duševně nemocných v azylech. Kolem roku 1900 psychiatrie získala vliv jako lékařský obor na universitách, na klinikách lékařských škol, u soudu (forensní psychiatrie), v privátních praxích, sanatoriích a v jiných terapeutických zařízeních pro duševně nemocné a neurotické pacienty, a v centrech pro závislé na alkoholu. Po první světové válce někteří psychiatři častěji léčili osoby, které byly označeny za duševně nemocné, ale které vůbec nebyly, anebo už nebyly hospitalizováni v azylech. Již od poloviny 19. století vznikala filantropická sdružení s cílem poskytovat materiální a sociální podporu propuštěným pacientům. Tyto organizace neposkytovaly medicínskou nebo psychiatrickou péči. Během první světové války někteří psychiatři zdůrazňovali nezbytnost sociální a psychiatrické pomoci duševně 2
nemocným a s duševní poruchou. Naléhavá potřeba prvních zařízení před a následné péče byla také zjevná proto, že azyly byly přeplněny a že se zvyšovály výdaje za hospitalizace. V letech od 1884 do 1915 se počet institucionalizovaných pacientů téměř ztrojnásobil z asi 4.800 na více jak 14.000. Protože se zvyšovaly výdaje regionálních (místních) vlád, zodpovědných za institucionální péči a protože se začalo pochybovat o terapeutických možnostech, začali psychiatři a vládní úředníci hledat alternativní možnost péče. Amsterdamský psychiatr F S Meijers byl nápomocen při zrodu psychiatrické před a následné péče v Nizozemí, když v roce 1916 inicioval založení městského zdravotního centra pro nervové a psychologické poruchy. Tato veřejná služba poskytovala pomoc propuštěným duševně nemocným pacientům, duševně nemocným, slabomyslným a dalším nemohoucím osobám, které ještě nebyly hospitalizovány. Po sedmi letech Meijers založil společnost, která nesloužila jen k sociálním účelům Ve dvacátých a třicátých letech dvacátého století psychiatři s asistencí zdravotních sester prováděli konsultace asi ve dvaceti nizozemských městech. Brzy se ale zjistilo, že nemohou stačit rostoucí poptávce po péči o ambulantní duševně nemocné, navíc se ukázalo, že konkurují dalším iniciativám v této oblasti. Začátkem dvacátých let dvacátého století, otevřel židovský azylový dům pro duševně nemocné, Apeldoorn (kliniku pro duševně nemocné v Amsterdamu). Toto bylo první psychiatrické centrum s přímou vazbou na institucionální psychiatrii. Tento příklad následovala další zařízení pro duševně nemocné. Toto zařízení bylo založeno podle německého modelu, konkrétně podle psychiatrické nemocnice v Erlangenu, která nabízela sociální pomoc svým propuštěným pacientům proto, aby předešla jejich opětovné hospitalizaci. Ambulantní zařízení pro pacienty v Rotterdamu vybudované v roce 1926, kde pracovali jeden psychiatr a 3
několik sester, poskytovalo následnou péči (konsultace, návštěvy pacientů v jejich domově, poskytování specifických druhů péče, často v úzké spolupráci s dalšími sociálními službami a organizacemi pro chudé) pro propuštěné pacienty, aby nemuselo docházet k opětovné hospitalizaci v azylech. Rotterdamský model byl přejat ostatními nizozemskými institucemi pro duševně nemocné, jako např. azylem v Leidenu, kde psychiatr H C Jelgersma zastával názor, že psychózy nejsou dostatečným důvodem k hospospitalizaci a že pouze ti pacienti, jejichž chování není možné tolerovat, nebo je nebezpečné, je nutné označit za nemocné a hospitalizovat je. Místní a provinční vlády s cílem snížit výdaje na psychiatrické pacienty podporovaly zřizování před a následné péče v Nizozemí během třicátých let 19. století, a asi polovina z 39 psychiatrických nemocnic v zemi vytvořila ambulantní zařízení. Péče o psychiatrické pacienty ve společnosti byla tehdy stále více a více považována za levnější než hospitalizace. Menší zařízení před a následné péče byla kontrolována psychiatry, kteří zde měli ordinační hodiny, ale většina péče o pacienty byla prováděna zdravotními sestrami. Ty mobilizovaly sociální podporu a navštěvovaly pacienty v rodinách. Byla to časově velmi náročná práce, obzvláště na venkově. Jejich činnost měla umožnit lidem s duševní poruchou co možná nejvíce prodloužit možnost fungovat ve společnosti. K tomu měly sloužit také chráněné dílny. Avšak nerovné geografické rozložení azylů pro duševně nemocné a skutečnost, že polovina z nich patřila církvi, byly příčinou jejich neefektivní činnosti. Na rozdíl od několika zařízení, která přijímala pacienty pouze podle regionální příslušnosti, jako tomu bylo v Rotterdamu, většina zařízení v celé zemi se starala o pacienty podle příslušnosti k církvi (katolické, ortodoxní protestantské, holadské reformní nebo židovské). Celostátní spádové území a velké vzdálenosti ztěžovaly, až znemožňovaly provádění intenzivní následné péče, natož pak úspěšné „pre-care“. 4
Efektivní „pre-care“ a následná péče vyžadovala místní a regionální organizaci a proto města a regiony začaly budovat zařízení, která fungovala více méně nezávisle na psychiatrických nemocnicích. Začátkem třicátých let dvacátého století psychiatr A Querido, Meijers, nástupce ředitele městské psychiatrické nemocnice v Amsterdamu, vyvinul obsáhlý sociálně psychiatrický přístup nařizující psychiatrům a zdravotním sestrám provádět různé práce: mít ordinační hodiny, provádět krizovou intervenci, navštěvovat pacienty, léčit léky, hledat alternativu k hospitalizaci a sloužit jako přestředník v případě hospitalizace. Při návštěvách pacientů v jejich domácnostech si měli možnost všímat specifických sociálních podmínek, což jim umožňovalo odhalit specifiku psychického problému pacienta. Querido se pokoušel co možná nejvíce předejít tomu, aby bylo nutné pacienta hospitalizovat, nebo opakovaně hospitalizovat, a to proto, aby se ulehčilo městské kase. Podobně jako Jelgersma věřil, že psychické onemocnění jako takové není důvodem k hospitalizaci:, sporné ale bylo, zda tyto duševně nemocné osoby jsou schopny vést normální život navzdory své duševní chorobě a zda mohou být řešeny sociální problémy s tím spojené. Querido, který sebe představoval jako průkopníka (nikoliv však opodstatněně) sociální psychiatrie v Nizozemsku, prohlašoval, že jeho přístup byl úspěšný, alespoň proto, že počet příjmů do nemocnice byl stabilizován. Některá další nizozemská města následovala příklad Amsterdamu a budovala veřejná centra psychiatrické péče, která pracovala nezávisle na institucionální psychiatrii a která byla placená místní vládou. Jinde byla vytvářená nová psychiatrická zařízení na základě privátních a církevních iniciativ a dlouhodobě prováděných zdravotnických služeb v domácnosti pacientů. Tato zařízení dostávala dotace od provinčních a místních vlád, které se tímto pak snažili ospravedlnit snižování dotací psychiatrickým nemocnicím. Tato zařízení v zásadě fungovala autonomně, aniž by byla 5
nějak spojena s nemocnicemi. Sociálně psychiatrické služby v Amsterdamu a Rotterdamu měly větší počet personálu na 1500 až 2000 klientů. Ostatní zařízení byla vcelku malá, zaměstnávala jednoho psychiatra, několik zdravotních sester, kteří poskytovali služby jen několika stovkám klientů. Cíl snížit výdaje byl zásadním podnětem k vývoji sociální psychiatrie, avšak to bylo umožněno změnou pohledu na duševní nemoci, jak jej vyjadřovali Jelgersma a Querido. Před první světovou válkou existoval velký rozdíl mezi duševně nemocnými v nemocnici a duševně nemocnými volně ve společnosti:, nepříčetnost (duševní choroba) a duševní zdraví, zdálo se, byly dvě vzájemně se vylučující kategorie. Sociální psychiatrie se začala vyvíjet až poté, co bylo přesně stanoveno dělení mezi normálním a duševně nemocným a instituce se staly více otevřenými (veřejnými). Dodatky z roku 1904 a 1916 k Zákonu o duševním onemocnění umožnily duševně nemocným a pacientům s nervovou poruchou být hospitalizováni výlučně na medicínské půdě bez soudního ověření. Tímto přestalo být zařízení pro duševně nemocné uzavřeným azylem. Navíc, psychoanalýza a fenomenologický přístup zvyšovaly zájem o psychické aspekty duševní nemoci a v průběhu třicátých let dvacátého století začali psychiatři věnovat daleko více pozornosti sociálním podmínkám, nikoliv jen jako faktoru, který je jednou z příčin duševních poruch, ale také jako „terapeutickému prostředí“ – působení, které bylo předtím spojeno s azyly pro duševně choré, které byly ve venkovských oblastech. Zavedení aktivní terapie ve dvacátých letech dvacátého století, jak jí praktikovali v Německu, rovněž odráželo rostoucí víru, že pacienti za svoje chování více zodpovídají. Tento nový didaktický přístup otevřel příležitost poskytovat podporu pacientům mimo zařízení. Někteří psychiatři spatřovali její přínosné výsledky jako důkaz, že sociální prostředí významně ovlivňuje chování duševně nemocných.
6
V třicátých letech dvacátého století před a následná péče (nebo sociální psychiatrie) byly předmětem ostrého konfliktu institucionální psychiatrie a nové a mnohem širší domény duševní hygieny, která se objevila uprostřed dvacátých let dvacátého století. To se týkalo nejen psychiatrů ale také učitelů, sociologů, psychologů, kriminalistů, právních expertů a sociálních pracovníků. Ti všichni byli znepokojeni růstem duševních a nervových poruch v moderní společnosti, požadovali proto zavedení preventivních opatření, která se ukázala jako efektivní v potírání epidemií a nakažlivých chorob. Profesní odborníci se začaly starat spíše než o sociálně neschopné, slabomyslné, psychopatické a choromyslné, o léčení lehčích psychických vad, poruch chování v podstatě zdravých lidí, což zahrnovalo rodinný život, plození, sexualitu, vzdělávání, alkoholismus, kriminální činy a volnočasové aktivity. Toto hnutí hledalo inspiraci obzvláště v eugenice a pedagogice. Teorie dědičnosti a genetiky a intervence na ní založená s ohledem na rozmnožování, pravděpodobně nabídla vhodné příležitosti jak předcházet duševním poruchám. Nový pedagogický obor si kladl za cíl pomocí speciálních výukových programů a léčby určené pro „abnormální a „retardované“ dětí včas snižovat výskyt duševních poruch u dospělých. Ačkoliv mnozí psychiatři trvali na tom, že před a následná péče náleží do nové oblasti duševní hygieny, tento názor byl sporný. Někteří zastánci eugeniky odmítli cíl sociální psychiatrie držet duševně nemocné ve společnosti a mimo azyly pro duševně nemocné, protože tušili, že duševně narušeným jedincům by mělo být zabráněno mít potomky: bez ohledu na sterilizaci a sociální izolaci hospitalizací v uzavřeném zařízení, které toto nejlépe zaručovaly. Když se měla zavádět konkrétní opatření, jako jsou sterilizace a nucená izolace, mnozí sociální psychiatři začali být k tomu skeptičtí. Většinou cítili, že terapeutická péče a sociální uspořádání pacienta poskytují nejlepší vyhlídky k odvrácení duševních nemocí, zvláště u mladých a akutních pacientů. V sociální psychiatrii a v psycho7
hygienickém hnutí obecně důvěra v dokonalost lidí, která byla v Nizozemsku silně zakořeněna v tradici morální výchovy a sociální práce vyhrála nad biologickým určením. Navíc, katolíci a ortodoxní protestanti, jejichž názory nemohly být přehlíženy a udávaly prominentní sociální a institucionální roli náboženského vyznání v Nizozemí, rovněž věřili, že eugenici jsou v souladu s křesťanskými principy. Avšak druhým a mnohem důležitějších důvodem k spornému vztahu mezi „pre-care“ a následnou péčí a hnutím za duševní hygienu bylo distancování některých psycho-hygieniků od duševně nemocných. Zejména kvůli sociální izolaci a stigmatizujícími efektu azylových zařízení chtěli zabránit, aby byli spojováni s novým hnutím. V roce 1928, byla z iniciativy právníka E C Lekkerkerkera založena v Nizozemsku první Nizozemská dětská klinika určená pro problémové děti a mladé delikventy. Toto nové zařízení, přestože v ní působili psychiatři a psychiatričtí sociální pracovníci, nepatřilo tolik do medicínské psychiatrie, jako spíše do právní oblasti, mezi organizace pečující o blaho dítěte a do vzdělávacího systému. Lekkrkerker a jeho spolupracovníci zdůrazňovali hygienický záměr prevence a prohlašovali, že jejich úsilí by mělo být zaměřeno především na narušené chování u dětí, a proto by měly být obyčejné rodiny hlavním cílem jejich intervence. Měli za to, že zaváděním multidisciplinárního přístupu – psychologie a sociální práce, jakož i psychiatrie – a psychoanalytické orientace, se distancují od institucionální péče o duševně nemocné, a zabrání tak, aby jejich rodiče a učitelé měli strach. První nizozemské iniciativy v oblasti psycho-hygieny byly přímo svázány s problémy azylů pro duševně nemocné a široce založené na eugenice a na německém modelu sociální psychiatrie. Model Dětské kliniky pro problémové děti však byl převzat ze Spojených států, kde hnutí za duševní hygienu změnilo svoje zaměření z reformy institucionální psychiatrie a 8
prevence duševních poruch u dospělých na léčení dětí jejich rodin na základě psychologického náhledu. Vzhledem k přínosu Lekkerkerkera a k účasti několika význačných nizozemských psycho-hygieniků na Prvním mezinárodním kongresu o duševní hygieně ve Washingtonu v roce 1930, nizozemské hnutí stále více a více směřovalo k americkému modelu. To umožnilo mnohem autonomní vývoj péče o duševní zdraví, oddělené od institucionální péče o duševně nemocné a také od před a následné péče. Psychiatrům, kteří chtěli zpřístupnit uzavřený azylový systém zavedením institucionální a sociální psychiatrické péče pro duševně nemocné v širším poli působnosti veřejné péče o duševně nemocné, se nepodařilo realizovat svůj cíl také kvůli finanční politice. Jestliže nizozemské Ministerstvo vnitřních věcí koordinovalo zemský veřejný systém azylů pro duševně nemocné, které nebyly založeny a spravovány jako péče o zdraví, ale na základě úsilí o ubohou podporu a právních nároků na institucionalzaci, spadala tedy zařízení duševní hygieny pod záštitu zdravotní sekce Ministerstva vnitřních věcí. Nová zastřešující organizace, Národní federace pro duševní zdraví, byla založena v roce 1934 za účelem udržovat kontakt se zdravotní sekcí Ministerstva vnitřních věcí a distribuovat prostředky na veřejnou zdravotní péči. Částečně kvůli Lekkerkerkerovu vlivu většina prostředků směřovala do Dětské kliniky pro problémové děti, zatímco většina zařízení před a následné péče nedostávala nic, protože byla jako součást monitorování péče o duševně nemocné v kompetenci Ministerstva vnitra. Mnozí psychiatři cítili, že Lekkerekerův koncept je příliš jednostranná interpretace duševní hygieny, která nechávala duševně nemocné odstrčené. Těsně před II. světovou válkou rozporné dohady o tom, co patří a nepatří do duševní hygieny, způsobily rozdělení azylové psychiatrie a péče o duševně nemocné, zatímco před a následná péče měla místo víceméně někde uprostřed.
9
Expanze a profesionalizace (1945-1983)
V průběhu a po skončení války se pokusila Národní federace pro duševní zdraví znovu obnovit a sjednotit roztříštěný nizozemský systém péče o duševní zdraví. Navrhovalo se, aby systém péče o duševní zdraví byl více řízen a finančně podporován vládou a k tomu navíc někteří psychiatři upřednostňovali užší spojení institucionální a ambulantní péče a větší spolupráci mezi různými ambulantními zařízeními. Ve čtyřicátých letech byly založeny kromě služeb před a následné péče a Dětské kliniky pro problémové děti dva Instituty psychoterapie a zřizovalo se stále více a více středisek manželské a rodinné poradny. Querido a další sociální psychiatři důrazně obhajovali integrovaný systém duševního zdraví, kde by sociální psychiatrie hrála stěžejní roli prostředníka mezi azyly pro duševně nemocné a psycho-hygienickými zaopatřeními. Ale opět někteří tyto návrhy odmítali: dávali přednost striktnímu rozdělení intramurální psychiatrie a extramurální duševní hygieně, nikoliv pouze proto, že duševně nemocní byli spojeni se stigmatizací, ale také proto, že podle jejich názoru duševní hygiena v sobě zahrnovala mnohem více než jen lékařský obor psychiatrie. Podobně jako washingtonská konference v roce 1930, také Světová federace duševního zdraví, která se sešla v roce 1948 v Londýně, významně stimulovala nizozemské psycho-hygienické hnutí. Pojem „duševní zdraví“ nahradil pojem „duševní hygiena, a to proto, aby bylo zdůrazněno, že záleží nejen na prevenci, léčení a uzdravení duševních problémů, ale že je rovněž velice důležité zajistit pro všechny obyvatele zdravotní péči a celkovou duševní i tělesnou pohodu. Národní federace pro duševní zdraví se zaměřila na vývoj v Británii a Americe, kde různé psychosociální přístupy zatlačily do pozadí medicínsko-psychiatrický úhel pohledu. Biomedicínské hledisko ještě 10
nebylo definitivně vyřazeno názorem, že vzdělání a prostředí (zvláště rodinný život) byly hlavními faktory výskytu duševních problémů a poruch. Dokonce mnohem silněji než předtím se kladl důraz na potřebu přistupovat k řešení multidisciplinárně, a to týmy různých nehierarchických, profesionálních skupin: psychiatry, psychology, pedagogy, psychiatricko-sociálními pracovníky a sociálně-psychiatrickými sestrami. Psychoanalytický model, který byl již centrální na Dětské klinice pro problémové děti, se stal mnohem významnější, přestože nejběžnější zůsob léčení v zařízeních poskytujících ambulantní služby byl více podobný práci sociálních pracovníků a poradenství. Od konce čtyřicátých let dvacátého století se v Nizozemí poskytování péče o duševní zdraví rozšiřovalo, profesionalizovalo a bylo státem finančně podporováno. Obavy, že dojde k sociálnímu rozpadu a morálnímu úpadku v důsledku německé okupace a liberalizace, že ekonomická modernizace bude mít škodlivé psychosociální následky, podpořily argumentaci pro tvrzení psychohygieniků. Ti tvrdili, že mnozí lidé nejsou schopni se vyrovnat se sociálním tlakem a změnami kvůli osobním nedostatkům a poruchám chování a vztahovým potížím:, to vše se dalo léčit a mohlo se zabránit, aby se zvhrly v daleko těžší psychické poruchy. Padesátá, šedesátá a sedmdesátá léta zaznamenala rozsáhlou expanzi klinik pro problémové děti, center pro manželské a rodinné problémy a psychoterapeutických zařízení, které sloužily klientům s rozličnými psychickými problémy a poruchami chování. Psychologické hledisko a různé léčby promlouváním udávaly tón v těchto zařízeních. Aby klienti byli schopni této léčby, očekávalo se od nich, že jsou schopni introspekce, že mají dobré vyjadřovací schopnosti, že jsou iniciativní a chtějí změnu, a to ale automaticky vylučovalo duševní nemoc. „Pre-care“ a následné péče, které sotva přežily válku, ale které byly obnoveny koncem čtyřicátých let, se nepodařilo získat solidní postavení v této nové síti ambulantní péče o 11
duševní zdraví, přestože zaměstnávala více psychiatrů a pečovala o více pacientů než jiná zařízení. Zatímco jiná ambulantní zařízení dostávala granty z Fondu prevence duševního zdraví, sociální psychiatrie byla závislá na podpoře místních a zemských (okresních) vlád, které jim poskytovaly peníze získané po snížení svých finančních příspěvků na fungování institucí pro duševně nemocné. Teprve až v roce 1961, kdy zařízení před a následné péče byla oficiálně přejmenována na Sociálně-psychiatrické služby, bylo formálně regulováno jejich financování na národní bázi. Na druhé straně chyběla zde úzká vazba mezi sociální a institucionální psychiatrií. Kvůli nerovnoměrnému regionálnímu rozptýlení institucí pro duševně nemocné, z nichž mnohé přijímaly pacienty ze svých vlastních volebních obvodů, psychiatrické nemocnice postupně přestávaly organizovat před a následné psychiatrické služby, ačkoli část psychiatrů těchto institucí tyto služby poskytovala jako vedlejší úvazek. Téměř všechny Sociálně-psychiatrické služby v zásadě fungovaly autonomně a jejich velikost a kvalita se podstatně odlišovala. Veřejná zařízení v některých velkých městech byla nejlépe zařízena. Venkovské služby, založené v méně hustě zalidněných oblastech byly většinou menší, obvykle zaměstnávaly pouze jednoho psychiatra na částečný úvazek, který zpravidla nebyl speciálně vyškolen pro tuto práci, a sociálně-psychiatrické sestry na plný úvazek. Mezi psychiatry byla sociální psychiatrie málo oblíbená kvůli vysokému tlaku práce a nepravidelným službám, a také proto, že oficiálním psychiatrům nebylo dovoleno léčit pacienty léky. Vzhledem k tomu, že univerzity věnovaly málo pozornosti této oblasti psychiatrie, ta sotva obdržela akademický status, který znamenal, že ve skutečné praxi většina práce vyžaduje pragmatismus a improvizační talent. Psychiatři dodržovali úřední hodiny, a sociálně-psychiatrické sestry, jako klíčoví hráči buď navštěvovaly pacienty, nebo pomáhaly klientům ve spolupráci s jinými zařízeními a insitutcemi poskytujícími sociální služby. 12
Sociální psychiatrické služby se staraly nejen o lidi s těžkými psychiatrickými symptomy, ale také o slaboduché děti a dospělé, dementní starší osoby, epileptiky, alkoholiky a tzv. „psychopatické“ delikventy v podmínce. Pro některé pacienty, kteří byli propuštěni z nemocnice, ale nemohli žít samostatně, byly zřizovány „domy na půl cesty“. Zavádění nových psychofarmak v padesátých letech, jež dovolovaly léčit více pacientů v domácím prostředí, přispělo k růstu těchto služeb. V šedesátých letech, kdy v této oblasti začali pracovat psychologové, se zaváděla rodinná a skupinová terapie. Nehledě na své okrajové postavení jak v intra, tak v extramurální péči o duševní zdraví, v padesátých a šedesátých letech se sociální psychiatrie šířila. Do poloviny šedesátých let bylo po celé zemi 186 těchto zařízení, která byla řízena 34 organizacemi, z nichž většina vznikla z privátních iniciativ. Prudké debaty v šedesátých letech o nepříznivých vlivech společnosti na jednotlivce, které splynuly s kritikou anti-psychiatrického hnutí medicínské institucionalizace a léčení duševně nemocných, zvýraznily kontrast mezi intramuralní psychiatrií a extramurální péči o duševní zdraví. Přestože v v nemocnicích pro duševně nemocné byla vidět nová terapeutická energie po zavedení léčení psychofarmaky a dalších forem léčení, a významně zvýšena kvalita péče jako výsledek lepšího financování, reputace institucionální psychiatrie se téměř nezlepšila. Naproti tomu antipsychiatrické hnutí její jméno na veřejnosti téměř zničilo nikoliv proto, že před padesátými léty v psychiatrických nemocnicích nepoužívala účinné medicínské metody léčení, ale právě proto, že zde převládal medicínský režim. Antipsychiatrické hnutí útočilo spíše na klinickou psychiatrii než péči o duševní zdraví jako takové. Když argumentovalo pro lepší psychiatrii, mínilo tím nelékařskou a neinstitucionalizovanou psychiatrii v komunitě, tak jak byla povětšinou vedena v ambulantním sektoru psychiatrické péče, který se od třicátých let dvacátého století opakovaně 13
distancoval od medicínské psychiatrie a od padesátých let byl výrazně sociálně-psychologicky orientován. Pracovníci v péči o duševní zdraví, z nichž mnozí neměli medicínské vzdělání, ale psychologické, přijmuli některé antipsychiatricky založené principy. Ve skutečnosti, hnutí šedesátých let a antipsychiatrie vedly spíše k tomu, že služeb péče o duševní zdraví bylo spíše více, než meně: zařízení podporována rozšiřující se velkorysou státní sociální péčí, jakož i levicovou politikou, nabízela psychosociální a psychoterapeutické ošetření navýšené jak jejich velikostí, tak počtem v průběhu sedmdesátých let. Začátkem sedmdesátých let počet pacientů, kteří byli ošetřeni v zařízeních extramurální péče převyšoval počet příjmů do psychiatrických nemocnic a klinik. Avšak tato doba bohatá na události neudělala zásadní zlom ve vývoji historie péče o duševní zdraví dvacátého století v Nizozemí. Nespokojenost s psychiatrií, tak jak byla praktikována v institucích pro duševně nemocné ( a také její neznalost a neschopnost léčit vážná chronická duševní onemocnění) trvale podporovala rozšiřování systému extramurální profesionální péče o duševní zdraví, což přitahovalo neustále zvyšující se počet klientů. Noví odborníci na poli duševního zdraví se projevili jako nadaní advokáti osobního osvobození v oblastech náboženství, morálky, vztahů, sexuality, kontrole porodnosti, vzdělání, práce a také podporovali emancipaci žen, mladistvých, nižších tříd, traumatizovaných válečných obětí, a dalších znevýhodněných skupin, jako homosexuály a etnické menšiny. Ovlivněni ideologií obecného blaha, cíl prevence – který motivoval hnutí za duševní hygienu od samého začátku – posílil a byl šířeji interpretován. Mnozí psychoterapeuti a sociální pracovníci nebyli příliš vtaženi do léčby duševně nemocných:, ale spíše se zaměřovali na duševní a tělesné blaho lidí, na možnosti jejich osobního vývoje, sociální účast a asertivitu. 70. léta byla rozkvětem psychoterapie praktikované psychiatry i psychology a sociálními pracovníky, podle veřejného mínění představovala pars pro toto 14
péče o duševní zdraví. Nejen že vzrostl počet a velikost psychoterapeutických institucí, ale v ambulantních zařízeních a privátních praxích se používaly různé psychoterapeutické přístupy. Stále větší počet lidí začal považovat za samozřejmost vyhledat psychoterapeutickou pomoc na všechny druhy duševní nepohody. Jak terapeuté, tak klienti se považovali za kulturní avantgardu: psychoterapie osvobozuje jednotlivce od nezbytných zábran a poskytuje jim příležitost objevit sama sebe, dodává jim sebedůvěru a umožňuje osobní růst. Většina klientů pocházela ze střední třídy, byli většinou mladí, vzdělaní, bez vyznání, a studující nebo profesionálně aktivní v sektoru služeb, jako jsou zdravotní péče, sociální práce a vzdělávání. Co toto všechno znamenalo pro sociálně psychiatrickou péči o duševně nemocné? Přestože Sociálně-psychiatrické služby se také rozšiřovaly jako důsledek neomezeného financování a rostoucího počtu rozličných profesních pracovníků, jasně stály v defensivě tváří v tvář ostatním zařízením poskytujícím péči o duševní zdraví, což bylo očividné v protahovaných debatách o jejich spojení s Regionálními instituty pro ambulantní péči o duševní zdraví (RIAGG), které byly modelovány podle amerických komunitních center duševního zdraví. Psychiatry a ostatní pracovníky duševního zdraví rozdělovala otázka kam by měl systém RIAGG směřovat. Psychoterapeutické instituty, manželské a rodinné poradny a kliniky pro problémové děti se opět odmítly podílet na péči o psychiatrické pacienty a zdůrazňovaly, že ony jsou veřejná sociální zařízení s psychoterapeutickou orientací. Pracovníci sociální psychiatrie a klinik s ambulantní péčí o závislé na alkoholu a drogách na druhé straně měly obavy, že jejich pacientům bude v nových zařízeních věnována menší pozornost, neboť tato zařízení se hlavně zaměřovala na přístupné a léčitelné klienty a nikoliv na pacienty s vážným psychiatrickým onemocněním, chroniky a těžko zvládnutelné a léčitelné klienty. Podle této úvahy nový 15
systém by dovolil, ba dokonce by způsobil, že by těžší případy nebyly podchyceny. Sociálně-psychiatrické služby ve velkých městech řízené městskou správou se až do samého konce bránily integraci do nového systému. Obávaly se, že dostupnost nebo veřejný charakter sociální a akutní psychiatrie bude ohrožen. Tato zařízení hlavně poskytovala péči problémovým skupinám, které byly těžko přístupné, jako jsou drogově závislí, bezdomovci, kteří navíc k psychickým problémům měli i další fyzické a sociální problémy a většinou z vlastní iniciativy nevyhledávali lékařskou pomoc a byli vyloučeni z ostatních forem péče, a tudíž způsobovali potíže a byli společnosti nepohodlní. Nakonec se sociálně psychiatrická zařízení, na rozdíl od klinik s ambulantní péčí o závislé na alkoholu a drogách, přešla do systému RIAGG, který byl implementován v roce 1982. Jejich vstup do systému vyvolaly dva klíčové faktory: tlak vlády, která si přála posílit ambulantní sektor jako protiváhu k institucionální psychiatrii a rostoucí potřeba řídit rostoucí náklady tím spíše, že v důsledku ekonomické krize v druhé polovině sedmdesátých let byl omezen omezila bezuzdný růst nákladů v předešlých letech. Nový systém zahrnoval různé typy péče, zaměstnával různé odborníky na duševní zdraví, kteří pracovali v řadě oblastí, zahrnujících široké spektrum problémů od existenciálních až po duševní potíže a vážné psychiatrické poruchy,včetně péče, léčení, poradenství, prevence a akutní psychiatrie. Téměř 60 zařízení systému RIAGG působících na regionální bázi bylo rovnoměrně rozmístěno po celé zemi a každému náleželo spádové území o 150 000 až 300 000 obyvateli. Zatímco psychiatři hráli vedoucí úlohu ve starších zařízeních, toto už neplatilo pro multidisciplinární RIAGG systém, v němž představovali menšinu oproti psychologům, sociálněpsychiatrickým sestrám, sociálním pracovníkům a dalším odborníkům.
16
Zestátnění péče o duševní zdraví (1983-2000) Krátce po vytvoření systému RIAGG argumentovali kritici tím, že vyhovuje nesprávné klientele, obzvláště jedincům s menšími psychosociálními problémy a psychosociálními poruchami, skupině, která vlastně vytvořila cílovou skupinu psychoterapeutů. Někteří prohlašovali, že péče o duševní zdraví by se měla soustředit na okrajové skupiny, s kterými se sice obtížně pracovalo, ale které péči potřebovali nejvíce: na ty, kteří trpěli vážnými a chronickými duševními poruchami, které bylo složité léčit a na ty, kteří měli vážné poruchy chování, byli velmi obtížní a mohli být agresivní. V předešlých desetiletích tyto kategorie pacientů byly vedoucími ambulantními zařízeními poněkud zanedbávány, protože nezapadaly do jejich optimistického terapeutického modelu. Nyní, by se sociální psychiatrie, která nikdy nebyla v ambulantním sektoru prominentní, měla stát prioritou. V osmdesátých a devadesátých letech vláda opakovaně obhajovala nutnost přesunout pozornost především na ty, kteří trpěli vážnými duševními poruchami, ne jen zastavit rostoucí poptávku po péči o duševní zdraví, ale i snižovat počet příjmů v psychiatrických nemocnicích. Po osmdesátých létech byly izolace a velké psychiatrické nemocnice zrušeny, a ambulantní a semimurální zařízení, jako útulky, expandovaly. Zvyšoval se počet psychiatrických pacientů, kteří žili a pracovali mimo léčebná zařízení, což mělo napomoci jejich společenské integraci. V důsledku tohoto procesu významně klesl počet dlouhodobých hospitalizací. Pouze lidé s vážnými duševními problémy, kteří nebyli schopni se o sebe postarat a žít ve společnosti, aniž by poškozovali sebe nebo jiné, mohli být dočasně hospitalizováni. Všem ostatním psychiatrickým pacientům včetně chronických mělo být pomoženo v extramurálních zařízeních, včetně (kromě systému RIAGG) domácí psychiatrické péče, denní psychiatrické péče, center krizové intervence, 17
mobilních psychiatrických taktických uskupení, klinik s ambulantní psychiatrickou péčí a speciálních projektů útulků. Tato politika, která upřednostňovala sociální psychiatrii, byla opět částečně motivována finančními zájmy, neboť se předpokládalo, že ambulantní péče je méně nákladná než hospitalizace. Rovněž také odrážela některé myšlenky antipsychiatrického hnutí: potřeba postavit se proti společenské izolaci psychiatrických pacientů, zlepšit jejich autonomii a respektovat jejich občanská práva. Vládní politika osmdesátých a devadesátých let týkající se duševního zdraví – označována jako „socializace“ – znamenala zlom s historicky jasnou strukturou péče o duševní zdraví v Nizozemí, která od třicátých let byla poznamenána ostrým oddělením klinické psychiatrie od ambulantních zařízení. Socializace péče o duševní zdraví vyžadovala spolupráci extra a intramurálních zařízení a sektoru duševního zdraví s přidruženými sektory, jako jsou sociální práce, péče o drogově závislé a alkoholiky, speciální útulky a sektor justiční. Aby se tato spolupráce zlepšila, koncem devadesátých let vyvíjela vláda tlak na psychiatrické nemocnice a systém RIAGG obzvláště, aby se na regionální úrovni spojily. Jak ambulantní zařízení, tak psychiatrické nemocnice byly nahrazeny tzv. „okruhy (obvody) péče“ a „multifunkčními jednotkami“ pro specifické kategorie pacientů. To znamenalo vznik nových organizačních zásad péče o duševní zdraví, přičemž základní zásadou už nebylo poskytování péče množstvím samostatných institucí, ale neustále se měnící úloha a funkce, které měly být vykonávány pro různé skupiny klientů. Tato nedávná změna vládní politiky o duševním zdraví by nám však neměla bránit rozeznat vysokou úroveň kontinuity vývoje nizozemského sektoru duševního zdraví. Za prvé, oproti situaci ve Spojených státech, Británii a Itálii, nedošlo k deinstitucionalizaci ve velkém měřítku. Přes protesty byly budovány nové psychiatrické nemocnice. Po určitém menším 18
snížení počtu lůžek v psychiatrických nemocnicích v letech 1975-1985, jejich počet v následujících letech lehce vzrostl. Polarizace a radikální změny byly odvráceny postupnou integrací nových zkušeností (praxí) v existujících institucionálních soustavách. Za druhé, ve světle přetrvávajícího úsilí vlády přesunout pozornost od psychologických problémů směrem k psychiatrickým poruchám, je sporné do jaké úrovně tento posun byl ve skutečnosti uskutečněn. Konec konců, převládající přístup sítě RIAGG v zásadě pokračoval v přístupu již dříve vybudovaných klinik pro problémové děti, center pro rodinné a manželské problémy a psychoterapeutických institutů. Zaměřovaly se na psychosociální problémy a psychoterapeutické formy léčby, což, zdálo se, personál hodnotil mnohem výše, než medicínské a sociálně-psychiatrické aktivity. Přestože nadšení sedmdesátých let s psychoterapií ustupovalo, a v psychiatrii vítězil biomedicíncký přístup, počet lidí, kterým byla poskytnuta psychoterapeutická léčba, se zdvojnásobil v osmdesátých a devadesátých letech. Aby psychoterapie byla více dostupná, byla nadále financována a počet psychoterapeutů se rovněž zvýšil. Systémy RIAGG, podobně jako kliniky s psychiatrickou ambulancí, pokračovaly v léčení velkého počtu jedinců, kteří trpěli více či méně závažnými psychiatrickými poruchami. Teprve až v devadesátých letech, začaly dávat přednost závažnějším psychiatrickým poruchám a jejich sociálně psychiatrickým problémům. V úzkém spojení s dichotomií menších psychosociálních potíží a vážných psychiatrických problémů, dosažitelnost a dostupnost sektoru pro duševní zdraví nepřestávaly být jedním z hlavních témat diskusí. Odpovědí na požadavky politiků a některých psychiatrů snížit stále rostoucí poptávku po péči o duševní zdraví, jiní namítali, že sektoru pro duševní zdraví oproti somatické medicíně nebyla věnována zasloužená pozornost a že proto by mohlo být ospravedlněno jeho další rozšíření. Oba směry umožňovaly pokračování (v období mezi rokem 1980 a 2000) růstu sektoru pro duševní 19
zdraví, který byl od poloviny šedesátých let podporován z prostředků národního sociálního a zdravotního pojištění. Celkový počet individuálních registrací – nikoliv totožný s počtem jednotlivých pacientů nebo klientů, neboť někteří z nich se mohli registrovat několikrát nebo u odlišných zařízení – se zvýšil z 26,6 na 1000 obyvatel v roce 1980 na 69,2 v roce 1997, nebo-li z 380 tisíc klientů za rok téměř na počet převyšující 1 milión. V polovině devadesátých let asi 5 procent nizozemské populace, což je asi 700 – 750 tisíc lidí přišlo do kontaktu se systémem péče o duševní zdraví, přičemž 4 procenta bylo skutečně léčeno. Velká většina z nich, asi 80 procent, byla léčena v ambulantních zařízeních, především v systému RIAGG. Pokračující zvyšování konzumace péče v devadesátých letech ovlivnila skutečnost, že byla více věnována pozornost sociálním rozměrům psychických poruch a jejich možné prevenci, a vynořil se obecně známý kulturní pesimismus. Mělo se za to, že zvýšení výskytu duševních poruch bylo vyvoláno rychlostí a intenzitou sociálních změn, sociálním rozkladem (roztříštění), ztrátou normativních a smysluplných rámců, nedostatečným pocitem bezpečí a extrémními požadavky, které byly kladeny na lidi ve jménu flexibility, sociálních dovedností a duševní pružnosti. Optimistický pohled sdílený mnohými pracovníky duševního zdraví v sedmdesátých letech, který emancipoval a motivoval k tomu, že jednotlivci by vyřešily problémy společnosti harmonickým způsobem, byl vystřídán znepokojením nad ztrátou smyslu komunity a morálky a strachem, že individuální svoboda jedné osoby by mohla být v rozporu se svobodou ostatních. Navíc, pozitivní hodnocení práva na sebeurčení začalo být otázkou, a to proto, že to dovolovalo duševně nemocným jedincům odmítat psychiatrické léčení, a to dokonce i když způsobily nějaký společenský problém, nebo se nemohli o sebe samotné postarat. Bylo zjevné přání vyvíjet větší tlak a nátlak v sociální psychiatrii, nové formy veřejné péče o duševní zdraví pod 20
kontrolou státního úřadu a aby nové experimenty ve speciální péči o duševní zdraví pro problémové skupiny posunuly dřívější ideály svobody jednotlivce a sebevývoje do budoucnosti.
Nizozemská sociální psychiatrie: Základní charakteristiky a trendy Iniciativy vyvíjené ve dvacátých letech, v oblasti před a následné péče byly těsně svázány s mental institutions a jejich problémy. Tato nová forma péče byla částečně součástí aktivit usilujících zrušit překonanou tradici institucionální psychiatrie a zrenovovat ji. Ve třicátých letech zástupci psycho-hygientického hnutí naprosto změnili směr svých aktivit, které se časem staly dominantní. Sektor duševního zdraví definoval svou úlohu a identitu tím, že se distancoval od institucionální psychiatrie a zdůrazňoval, že jeho skupiny klientů nemají nic společného s duševně nemocnými. Po druhé světové válce, kliniky pro problémové děti, centra manželské a rodinné poradny a psychoterapeutické instituty udávaly tón, zatímco sociální psychiatrie a rovněž i kliniky pro závislé na alkoholu a drogách byly zatlačeny do pozadí. Začátkem osmdesátých letech sociální psychiatrie byla formálně integrována do sítě RIAGG, ale neustále byla kritizována, že nevěnuje dostatečnou pozornost psychiatrickým pacientům s těžkou poruchou, že její radikální rozdělení na konzervativní psychiatrii a na psychosociální sektor duševního zdraví stále existuje. Poslední vývoj pod tlakem vlády naznačoval, že konečně budou klinická psychiatrie a ambulantní péče plně sjednoceny, což bylo výsledkem plánovaného slučování různých intramurálních, semimurálnách a extramurálních organizací. V systému nizozemské ambulantní péče o duševní zdraví je těžké nevidět silnou tendenci ignorovat potřebu péče o pacienty s těžkou psychiatrickou 21
poruchou, kteří jsou neklidní, obtížní, nebezpeční, nebo děsících ostatní, které je těžké léčit. V tomto ohledu pokračovala v celé psychiatrii dlouhá tradice: opakující se přeměna a srovnávání terapeutického optimismu a pesimismu. Opět a opět odborníci argumentovali, že stávající zařízení nejsou schopna poskytovat adekvátní léčbu pacientů, natož jejich vyléčení. Nicméně toto pozorování téměř nikdy nevedlo k závěru, že psychiatrie nebo vlastní péče o duševní zdraví jsou zásadně selhávající. Převládala víra, že alternativní způsoby organizování péče a budování nových zařízení povedou k úspěchu tam, kde minulé snahy selhaly. Nově budovaná zařízení opakovaně podporovala rozšiřování psychiatrie a péče o duševní zdraví, jakož i výskyt nových skupiny pacientů a rozlišování mezi těmi pacienty, které lze léčit a které ne. To často předpokládalo (naznačovalo), že pozornost věnovaná těm prvním vede k zanedbávání těch druhých. Kolem roku 1900 vzrůstaly pochybnosti, zda je pro pacienty prospěšné zůstávat v uzavřených azylech. Výsledkem bylo, že terapeutický optimismus se začal orientovat na jiná zařízení: specializovaná sanatoria a kliniky pro závislé na alkoholu a pacienty s nervovými poruchami, na privátní praxe, oddělení a nemocnice, které přijímaly akutní „neurotické“ pacienty podle přísných medicínských zásad, bez osvědčení. Z pohledu terapeutického však částečně otevřená a částečně uzavřená zařízení pro duševně nemocné dál byla středem pozornosti, ozvláště zaměřené na to, že jsou přeplněné chronickými případy. Ve dvacátých letech dvacátého století, tento terapeutický pesimismus vedl k tomu, že byla zřizována nová zařízení pro psychiatrické pacienty, pro před a následnou péči o lidi, kteří už nemusí být hospitalizováni, nebo ještě nemusí být, a k tomu, aby se předcházelo psycho-hygienickým úsilím duševním poruchám. Právě tento druhý důvod byl příčinou značného rozšíření psychiatrické domény: děti a mladiství s problémy učení a vzdělávání, vývojovými problémy nebyly potenciálně zahrnuty, tak jako byly zahrnuty dospělí s problémy v oblasti 22
vztahů, manželství, rodinny, rozmnožování, sexuality, závislosti na alkoholu a pracovními problémy. Od šedesátých let se duševní zdraví rozšířilo o prospěch a individuální pocit zdraví: psychoterapie do velké míry pečovala o jedince, kteří byli v zásadě zdraví, ale kteří nicméně měli osobnostní poruchy, vztahové problémy, problémy osobního vývoje a trpěli existenční nejistotou. Teprve až od poloviny osmdesátých let, částečně z finančních důvodů, byla pokračující expanze sektoru duševního zdraví stále častěji zpochybňována a pozornost se znovu zaměřila na vážně a chronicky duševně nemocné. Značný růst ambulantního sektoru, zvláště po roce 1970, mohl vzbudit dojem, že dokonce velký počet Holanďanů trpí duševním postižením. To je ale těžké doložit. Zdá se, že zde není souvztažnost mezi výskytem duševních potíží a četností využívání péče v těchto zařízeních. Studie provedené v osmdesátých a devadesátých letech ukázaly, že každoročně asi jedna čtvrtina dospělé populace ve věku od 18 do 64 let měla psychiatrické poruchy a vážné psychosociální problémy uvedené v seznamu Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM). Ačkoliv tento počet značně převyšoval počet osob které skončili v systému duševního zdraví (který se zvýšil z 2 na téměř 5 procent všech dospělých), zůstával stejný po léta a byl podobný počtu nemocných v ostatních zemích. Tyto údaje o duševních onemocněních zpochybňovaly názor, že rostoucí poptávka po péči rovněž odráží zvyšování výskytu duševních poruch a problémů. Když nic jiného, ukazovaly, že mnozí s duševními problémy nevyhledají odbornou péči a že rodinní lékaři pokládají jen část jejich potíží za natolik vážné, aby byly doporučeny k péči o duševní zdraví. Nelze popřít však fakt, že v období od roku 1980 do roku 2000 stále více jedinců vyhledalo pomoc v zařízeních pro duševní zdraví, zvláště v ambulantním sektoru: zde došlo ve skutečnosti k zdvojnásobení počtu registrací.
23
Sociální a kulturní faktory měly pravděpodobně větší vliv na množství využité péče, než její rozsah, které se duševně strádající skutečně účastnili. S psychosociálními problémy, na které byla velká část ambulantních zařízení vybavena, definice poruch měly tendenci se měnit a rozšiřovat. Existenční problémy zůstávaly, ale jejich specifická interpretace, jako problémy duševního zdraví, byla pevně určena dostupností a znalostí specializovaných služeb, specifickými možnostmi léčby a psychologickým projevem expertů. Toto skýtalo množství problémů viditelných a identifikovatelných a, což je nejdůležitější, nabízelo souvislost k debatě o nich. Sociální opatření měla vliv na to, co se považovalo za problém, které potíže byly signalizovány a diskutovány, a kdo byl žádán, aby je léčil. V psychosociálním a psychoterapeutickém sektotoru duševního zdraví rostoucí nabídka odborné péče vytvářela zvyšující se poptávku po péči daleko více než jiné způsoby. Oproti tomu se institucionální a sociální (před a následná péče) psychiatrie zaměřovala na jedince s vážnými formami duševních poruch, jako schizofrenie, manická deprese, demence nebo autismus – výrazy a chování které neladily s obecně sdílenými společenskými normami vzájemné důvěry a očekávání. Jestliže sociální konstruktivismus může docela zodpovídat za vývoj péče o duševní zdraví, týká se to segmentu, který se zaměřuje na psychosociální problémy spíše, než na to, co zůstává srdcem psychiatrické domény: základní skupina těžce psychicky nemocných jedinců – skupina, jejíž relativní velikost zůstala poněkud nezměněna po léta. Sociální psychiatrie byla v Holandsku zařazena mezi institucionální psychiatrii pro duševně nemocné a služby pacientům s méně vážnými psychologickými problémy. Ačkoliv před a následná péče, a později Sociálně psychiatrické služby, neustále vrůstaly do základního psychiatrického sektoru, jejich renomé bylo překonáno pověstí ostatních zařízení pro duševní zdraví a sotva se mohly postavit proti baště 24
psychiatrických nemocnic. Na dlouhou dobu se dostala sociální psychiatrie do defensívy, což bylo ironií osudu bylo podpořeno dřívějším a postupným vývojem širokého spektra psycho-hygienických a psychosociálních zařízení. Jejich psychosociální a psychoterapeutická orientace byla dílem připisována výrazné diferenciaci od třicátých do poloviny osmdesátých let dvacátého století, na jedné straně klinické psychiatrie v azylech a v nemocnicích a na druhé straně sektoru duševní hygieny a zdraví. Obzvláště od šedesátých let psychologický přístup a prestiž psychoterapie přispěly k tomu, že se mnozí odborníci na duševní zdraví v extramurální péči zaměřovali spíše na psychosociální problémy, ne na psychické poruchy. V ostatních evropských zemích veřejná opatření pro duševní zdraví byla mnohem významněji zaměřena na psychiatrické pacienty, zatímco zde byla rovněž užší spojitost s doménou klinické psychiatrie a psychoterapie zůstávala mnohem více omezována na více či méně privátní praxe psychiatrů. V určitém smyslu vývoj v Nizozemí byl více podobný vývoji v USA, než v sousedních zemích. Jak v USA, tak v Nizozemí důraz na multidisciplinární přístup v ambulantní péči o duševní zdraví během druhé světové války nakonec znamenal rozšíření domén i silnou psychoterapeutickou otientaci. V sedmdesátých a osmdesátých letech dvacátého století existovala jasná paralela mezi vývojem amerických komunitních center duševního zdraví a různými nizozemskými zařízeními duševního zdraví a později systémem RIAGG. Ale toto vše by nám však nemělo zastřít důležitý rozdíl mezi Nizozemskem na jedné straně a Spojenými Státy, Británií a Itálií na straně druhé. Podobně jako v ostatních evropských zemích, jako například v Německu a Francii, byla deinstitucionalizace v Nizozemsku (často nazývaná „socializace“) postupně následována. Rozdíl mezi reformními ideály a jejich realizací byl menší v Nizozemsku, než v Itálii, Británii a zvláště v USA. V nedávné době se v Nizozemí zvýšil počet více či méně zanedbaných psychiatrických 25
pacientů žijících na ulici nebo v soukromých domovech, ale ambulantní systém funguje lépe než v mnoha jiných zemích, kde musela být vytvořena naprosto nová struktura komunitní péče o duševní zdraví, která byla často nedostatečně personálně vybavená. Od dvacátých let dvacátého století se vyvinula v Nizozemsku síť sociálně-psychiatrických zařízení. Výrazné vystupování privátních iniciativ v této oblasti, v kombinaci se štědrým financováním blahobytným státem Nizozemsko od šedesátých let, garantovalo organizační kontinuitu. Částečně kvůli tomu bylo možné založit rozmanitá zařízení intermediální komunitní péče – situovaná na polovině cesty mezi psychiatrickými nemocnicemi a každodenním životem – aby se postarala o pacienty, pro které dříve neexistovala alternativa mimo institucionalizaci.
Acknowledgments I am indebted to Ton Brouwers for correcting my English. Footnotes 1
P van der Esch, Geschiedenis van het staatstoezicht op krankzinnigen, Part 1, Leidschendam, Ministerie
van WVC, 1975, pp. 81–2; J H Schuurmans Stekhoven, XXVste verslag van het staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten over de jaren 1915–1929, 's-Gravenhage, Algemeene Landsdrukkerij, 1932, p. 172. 2
Nederlandsche Vereeniging voor Geestelijke Volksgezondheid, Gids betreffende de geestelijke
volksgezondheid (psychische hygiëne) in Nederland, Amsterdam, F van Rossen, 1936, pp. 74–6. 3
J F A Overbosch, ‘De nazorg van geesteszieken door het gesticht in het grootestadsmilieu’,
Psychiatrische en neurologische bladen, 1928, 32: 17–25; J H Pameijer, ‘Over voor- en nazorg voor geesteszieken’, Tijdschrift voor sociale hygiëne, 1932, 34: 198–224. 4
H C Jelgersma, ‘Voorzorg en nazorg van geesteszieken in de gemeente Leiden’, Psychiatrische en
neurologische bladen, 1930, 34: 87–91; idem, ‘Problemen bij de Voorzorg en Nazorg van Geesteszieken’, Psychiatrische en neurologische bladen, 1931, 35: 470–8.
26
5
Nederlandsche Vereeniging voor Geestelijke Volksgezondheid, op. cit., note 2 above, pp. 67–74.
6
Inspectie van het staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten, Verslag van het
staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten over de jaren 1932–1936, The Hague, Algemeene Landsdrukkerij, 1938, p. 18; T van der Grinten, De vorming van de ambulante geestelijke gezondheidszorg: Een historisch beleidsonderzoek, Baarn, Ambo, 1987, pp. 36–56. 7
A Querido, ‘Psychiatrie d'urgence’, Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde, 1935, 79 (2): 124–34;
idem, ‘Ontwikkelingslijnen in de sociale psychiatrie’, Psychiatrische en neurologische bladen, 1936, 40: 280–6; A J Heerma van Voss, ‘Querido, een levensverhaal’, Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 1991, 46: 722–811. 8
Inspectie van het staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten, op. cit., note 6 above, pp.
84–6. 9
N de Boer, P Lips, J Megens and K in 't Veld, ‘Van nazorg tot sociale psychiatrie: De opkomst van een
ambulante psychiatriese zorg tegen de achtergrond van ontwikkelingen binnen de inrichtingen’, Comenius, 1983, 3 (13): 69–84. 10
Pameijer, op. cit., note 3 above, pp. 209–21; A Querido, ‘Sociale Psychiatrie: Doel, Middelen en
Grenzen’, Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, 1949, 14: 267–73, p. 267; W M van der Scheer, ‘De beteekenis van het gesticht voor de Geestelijke Volksgezondheid’, Psychiatrische en neurologische bladen, 1931, 35: 254–66. 11
L de Goei, De psychohygiënisten. Psychiatrie, cultuurkritiek en de beweging voor geestelijke
volksgezondheid in Nederland, 1924–1970, Nijmegen, SUN, 2001, pp. 15–68, 103–42. 12
J Noordman, Om de kwaliteit van het nageslacht: Eugenetica in Nederland 1900–1950, Nijmegen,
SUN, 1989. 13
De Goei, op. cit., note 11 above, pp. 69–102.
14
Inspectie van het staatstoezicht op krankzinnigen en krankzinnigengestichten, op. cit., note 6 above, pp.
20–1. 15
Nationale Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheid, Gids voor de Geestelijke volksgezondheid in
Nederland, Amsterdam, NFGV, 1949, pp. 54–75. 16
Querido, op. cit., note 10 above, pp. 272–3.
17
A de Swaan, R van Gelderen and V Kense, Sociologie van de psychotherapie 2: Het spreekuur als
opgave, Utrecht, Antwerp, Het Spectrum, 1979, pp. 29–32; C Brinkgreve, J H Onland and A de Swaan,
27
Sociologie van de psychotherapie 1: De opkomst van het psychotherapeutisch bedrijf, Utrecht, Antwerp, Het Spectrum, 1979, pp. 149–58. 18
Nationale Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheid, op. cit., note 15 above, pp. 17–31; idem,
Gids voor de Geestelijke Gezondheidszorg in Nederland, Amsterdam, NFGV, 1962, pp. 199–218. 19
T E D van der Grinten, ‘Integratie en differentiatie in de geestelijke gezondheidszorg; het moeilijke
evenwicht’, in B P R Gersons, T E D van der Grinten, A J Heerma van Voss, W G J Iemhoff and J L Mulder (eds), In het spoor van Kees Trimbos: Denkbeelden over preventieve en sociale psychiatrie, Deventer, Van Loghum Slaterus, 1990, pp. 65–75, on pp. 66–7. 20
H Bakker, L de Goei and J Vijselaar, Thuis opgenomen: Uit de geschiedenis van de sociale psychiatrie
in Nederland, Utrecht, Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid, 1994. 21
Nationale Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheid, Gids voor de Geestelijke volksgezondheid in
Nederland, Amsterdam, NFGV, 1962, pp. 199–218. 22
Idem, Gids voor de Geestelijke Gezondheidszorg in Nederland, Amsterdam, NFGV, 1965, pp. 20–40,
59–64, 68–75, 241–52; Nationaal Centrum voor Geestelijke Volksgezondheid, Gids Geestelijke Gezondheidszorg 1981, Utrecht, NCGV, 1982, pp. 43–241; D Ingleby, ‘The view from the North Sea’, in M Gijswijt-Hofstra and R Porter (eds), Cultures of psychiatry and mental health care in postwar Britain and the Netherlands, Amsterdam, Atlanta, Rodopi, 1998, pp. 295–314. 23
Brinkgreve, Onland and De Swaan, op. cit., note 17 above, pp. 97, 104, 124.
24
Nationale Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheid, 1965, op. cit., note 15 above, p. 241; A A
Fischer, ‘De ontwikkeling van de psychotherapie in de instituten voor psychotherapie’, Nederlands Tijdschrift voor Psychiatrie, 1970, 12 (2–3): 41–57, p. 44; M A J Romme (ed.), Voorzieningen in de Geestelijke Gezondheidszorg: Een gids voor consument en hulpverlener, Alphen aan den Rijn, Brussels, Samson Uitgeverij, pp. 32, 120; Nationaal Centrum voor Geestelijke Volksgezondheid, op. cit., note 22 above, p. 17; C Willemsen, De belofte van het hiernumaals: Zeventig jaar ambulante geestelijke gezondheidszorg in het gewest Breda 1929–1999, Nijmegen, SUN, 2001, pp. 228–9. 25
B P R Gersons, ‘Acute psychiatrie in Amsterdam: verleden of toekomst?’, Maandblad Geestelijke
volksgezondheid, 1983, 38: 252–64; J C van der Stel, Drinken, drank en dronkenschap: Vijf eeuwen drankbestrijding en alcoholhulpverlening in Nederland, een historisch-sociologische studie, Hilversum, Verloren, 1995, pp. 406, 427. 26
T Festen, et al., Van dichtbij en veraf: 15 jaar RIAGG / 25 jaar NVAGG, Utrecht, NVAGG, 1997, pp.
57, 82. 27
M A J Romme, ‘Deïnstitutionalisering in de psychiatrie; een emancipatieproces’, in Gersons, et al.
(eds), op. cit., note 19 above, pp. 35–47, on p. 44.
28
28
F Lemmens, J van Busschbach, D de Ridder and P van Lieshout, ‘Psychotherapie in de RIAGG: een
balans’, Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 1990, 45 (4): 356–72; see also the article of Giel Hutschemaekers and Harry Oosterhuis in this issue. 29
G Hutschemaekers, ‘Wordt Nederland steeds zieker? Kerngetallen en achtergrondanalyses’, Maanblad
Geestelijke volksgezondheid, 2000, 55: 314–35, pp. 316–17; P Schnabel, De Geestelijke gezondheidszorg: goed voor verbetering – voortgaan met het vernieuwingsbeleid, Utrecht, Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid, s.a., p. 9. 30
P Schnabel, R Bijl and G Hutschemaekers, Geestelijke volksgezondheid in de jaren '90: Van ideaal tot
concrete opgave, Utrecht, Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid, 1992, p. 38. 31
R V Bijl, G van Zessen and A Ravelli, ‘Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het
NEMESIS-onderzoek. II, prevalentie van psychiatrische stoornissen’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1997, 141 (50): 2453–60; H J Wennink, De ongelukkige relatie tussen maatschappij en geestelijke gezondheidszorg: Een bezinning op 25 jaar rumoer in de (sociale) psychiatrie, Maarssen, Elsevier, De Tijdstroom, 1998, p. 77; Schnabel, op. cit., note 29 above, pp. 10, 13; Hutschemaekers, op. cit., note 29 above, p. 317. 32
Hutschemaekers, op. cit., note 29 above, p. 317.
33
Brinkgreve, Onland and De Swaan, op. cit., note 17 above, pp. 22–3; De Swaan, Van Gelderen and
Kense, op. cit., note 17 above, p. 20. 34
P Schnabel, Het recht om niet gestoord te worden: Naar een nieuwe sociologie van de psychiatrie,
Utrecht, Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid, 1992. 35
S P Mangen (ed.), Mental health care in the European Community, London, Sydney, Croom Helm,
1985. G N Grob, The mad aminy us“ a history of the care of America's mentally ill, Cambridge, MA, and London, Harvard University Press, 1994, pp. 263–6; E Shorter, A history of psychiatry: from the me era of the asylum to the age of prozac, New York, John Wiley, 1997, pp. 288–95; R Castel, F Castel and A Lovell, The Psychiatric A Society, New York, Columbia University Press, 1982.
37
Shorter, op. cit., note 36 above, pp. 277–81; A Scull, ‘Social psychiatry and deinstitutionalization in the
USA’, paper presented at the Anglo-Dutch-German meeting on ‘Social Psychiatry and Ambulant Care in the Twentieth Century’, 4–6 July 2002, The Wellcome Trust Centre for the History of Medicine.
29
