Editorial P 1. Psychiatrie roèník nerecenzované kazuistiky

P s y c h i a t r i e § roèník 17 § 2013 § nerecenzované kazuistiky

Editorial

SPOLUPRÁCE V LÉČBĚ A SCHIZOFRENIE Nespolupráce při užívání léků je jedním z hlavních problémů v léčbě pacientů se schizofrenií. I když 80–90 % pacientů dosáhne na počátku léčby významného poklesu příznaků, prognóza v průběhu dalších let tak dobrá není, protože remise dosáhne od 20–60 % pacientů a v dalším období jich značná část relabuje. To vede k nárůstu utrpení pacienta, jeho blízkých i nákladů společnosti. Relapsy onemocnění jsou zčásti způsobeny nedostatečnou účinností antipsychotik, nejčastější příčinou však je non-adherence pacienta. Non-adherence se může projevit tím, že pacient užívá nesprávné množství farmaka nebo je užívá nesprávným způsobem či je přestane užívat vůbec. Uvádí se, že pouze jedna třetina pacientů je plně spolupracujících v léčbě a další třetina je částečně spolupracujících. Non-adherence je spojena s vyšším rizikem relapsů, vede k nárůstu počtu hospitalizací, dní strávených v nemocnici, zkracuje délku remise, zvyšuje celkové náklady na hospitalizační léčbu i počet suicidálních pokusů (Sun et al., 2007). Neužívání doporučené léčby se na příčinách rehospitalizací podílí 50 %, naproti tomu neúčinnost léku pouze 26 %, komorbidní abúzus návykových látek asi 10 % a životní stres 8 %. Nedostatečná spolupráce může být zapříčiněna poruchou samotnou (chybění náhledu, imperativní halucinace), narušením kognitivních funkcí, které neumožňuje pacientovi pochopit potřebu medikaci užívat, vlivem nežádoucích účinků léčby, komplikovaných schématem užívání. Dále může být nespolupráce důsledkem obranných mechanizmů, které vedou k popření nemoci a brání tak ztrátě pacientovy sebeúcty. Stigma duševní nemoci vede k posílení příznaků a škod, které schizofrenie způsobí. Stigma zhoršuje spolupráci při braní léků. Bere nemocným sebedůvěru, zhoršuje jejich uplatnění a brání jejich návratu do společnosti a do práce. Nutí je k vyhýbavosti a opatrnosti v komunikaci, snižuje jejich důvěru v okolí a někdy napomáhá vztahovačnosti a perzekučním bludům. Brání nastolení a spojenectví mezi nemocným a zdravotníky. Zvyšuje práh pro vztah založený na vzájemné důvěře, ve kterém může pacient bez obav mluvit o všech svých prožitcích a obavách, chorobných i skutečných. Pokud chceme snížit celkové náklady na hospitalizace u pacientů se schizofrenií, je zřejmé, že hlavním úkolem je zlepšit spolupráci při dodržování léčebného režimu. Zlepšit spolupráci při léčbě u schizofrenních pacientů není jednoduché, nejlepší metodou je vhodný výběr antipsychotika, které musí být dostatečné účinné a mít minimum nežádoucích účinků, zvláště těch, které pacienti vnímají subjektivně negativně nebo které je ohrožují. U některých pacientů je nejvhodnější zvolit depotní formu antipsychotik. Dalším důležitým faktorem, který je nutné ovlivnit, abychom u pacientů se schizofrenií dosáhli lepší adherence k léčbě, je zlepšení jejich náhledu na nemoc. To, co může pomoci zlepšení spolupráce při užívání medikace, je zejména psychoedukace pacienta a rodinných příslušníků, psychoterapeutické vedení pacienta, podávání léků s minimálními vedlejšími účinky nebo podávání depotních přípravků (Kane, 2006). Pacienti často ukončují terapii z neznalosti, z bezradnosti, pod vlivem zkreslených laických informací, vlivem nežádoucích účinků léků, o kterých nebyli poučeni. Často také pacienti přestanou užívat léky z důvodu prostých předsudků sdílených rovněž příbuznými nebo z nedostatku informací o možných důsledcích přerušení léčby. Tyto překážky pomáhá edukace odstraňovat. Protože schizofrenie často narušuje fungování člověka v základních životních okruzích, doplňuje se tato léčba i psychologickou intervencí. Jejím cílem je zvýšit odolnost člověka vůči stresu, naučit jej efektivním formám komunikace a zvládání běžných požadavků ze strany sociálního okolí. Poskytnutí informací celé rodině o účinnosti medikace a významu dlouhodobé udržovací léčby zvyšuje míru ochoty pacienta spolupracovat s terapeuty (Maurel et al., 2012). Rodinní příslušníci jsou mnohdy první, kdo správně a včas dokážou počínající relaps rozpoznat. Pacienti i rodinní příslušníci jsou vedeni k pečlivému zaznamenání varovných příznaků, včetně délky trvání a intenzity. Rodinní příslušníci jsou mnohdy první, kdo správně a včas dokážou počínající relaps rozpoznat. Cílem je podchytit relaps onemocnění ještě předtím, než si pacient přestane uvědomovat, že se jedná o nemoc. Důvody jsou dvojí: jednak lze takto včasnou intervencí předejít hospitalizaci a jednak je takto stvrzována kvalitativně nová podoba spoluúčasti pacienta na léčbě: nikoliv jako trpného příjemce lékařské péče, ale jako aktivního partnera v rámci terapeutické aliance pacient-lékař-rodina. Dalším přístupem, který může zlepšit spolupráci, je podávání dlouhodobě působících depotních antipsychotik. Podávání depotních přípravků je jednou z možností jak adherenci k léčbě zvýšit. Depotní medikace je určena pro jasně vymezenou skupinu populace a část nemocných tuto aplikační formu preferuje. Hlavní výhodou je až trojnásobná redukce relapsů (Möller et al., 2010). Farmakokinetika antipsychotických depotních přípravků je taková, že intramuskulárně podané injekce v intervalech od 1 do 4 týdnů vytvářejí v plazmě dostatečnou koncentraci léku na to, aby se zabránilo relapsu. Taková léčba je užitečná zejména u pacientů, kteří neberou

P–1

Editorial

Psychiatrie § roèník 17 § 2013 § nerecenzované kazuistiky

perorální léčbu spolehlivě, protože zapomínají nebo z jiných důvodů vynechávají dávky. Pro mnohé pacienty je užitečné užívat depotní přípravky po celý svůj život, aby se zabránilo relapsu schizofrenie (Davis et al., 1994). Vzhledem k tomu, že konvenční antipsychotika byla ve značné míře nahrazena novou generací antipsychotik, jsou nežádoucí účinky celkově mírnější a snesitelnější. Novou možnost v této prevenci představuje paliperidon palmitát, dlouhodobě působící injekční antipsychotikum druhé generace vyrobené pomocí nanotechnologií. Je určené k udržovací léčbě schizofrenie. Příznivě ovlivňuje jak pozitivní, tak negativní příznaky a zlepšuje sociální funkce. Řada příběhu v tomto suplementu ukazuje na to, jak se spolupráci u pacienta podařilo zvýšit podáváním tohoto depotního antipsychotika a nakolik z toho mohl pacient profitovat v dalším průběhu léčby. Jak však vytipovat pacienta, u kterého hrozí nespolupráce, je předem obtížné, i když lze využít řadu hodnoticích strategii, byť žádný z nástrojů není naprosto spolehlivý. Při pokusu o řešení problémů nedostatečného užívání léků musí být vzato do úvahy několik faktorů. Tyto rizikové faktory se týkají pacienta, jeho nemoci, sociální situace, ale také lékaře (Leucht a Heres, 2006).

Ján Praško Klinika psychiatrie, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Fakultní nemocnice Olomouc

Reference: Davis JM, Matalon L, Watanabe MD, Blake L, Metalon L. Depot antipsychotic drugs. Place in therapy. Drugs 1994 May;47(5):741-773. Kane JM. Review of treatments that can ameliorate nonadherence in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2006;67 Suppl 5:9-14. Leucht S, Heres S. Epidemiology, clinical consequences, and psychosocial treatment of nonadherence in schizophrenia. J Clin Psychiatry 2006;67 Suppl 5:3-8. Maurel M, Belzeaux R, Adida M, Fakra E, Cermolacce M, Da Fonseca D, Azorin JM. Schizophrenia, cognition and psychoeducation. Encephale 2011;37:151-154. Möller H. J. Long-term pharmacotherapy of schizophrenic patients: Achievements, unsolved needs and future perspectives with special focus on long-acting injectable second generation antipsychotics. Archives of Psychiatry and Psychotherapy 2010;4:13-21. Sun SX, Liu GG, Christensen DB, Fu AZ. Review and analysis of hospitalization costs associated with antipsychotic nonadherence in the treatment of schizophrenia in the United States. Curr Med Res Opin 2007;23(10):2305-2312.

P–2


Změna z RLAI na paliperidon palmitát umožnila pacientovi dostudovat Jan Čermák Psychiatrická ambulance Říčany

Kazuistika se věnuje otázce možných výhod změny medikace z dlouhodobě působícího risperidonu na paliperidon palmitát. Kromě zjevně výhodnější aplikace PP jednou za měsíc se mohou vylepšit i dlouhodobé negativní symptomy schizofrenního onemocnění. Klíčová slova: schizofrenie, RLAI, paliperidon palmitát

Úvod Účinnost risperidonu v dlouhodobě působící injekční formě, tzv. RLAI (Risperidone Long-Acting Injections) byla dobře prověřena (1). Jistou klinickou nevýhodou tohoto léku byla aplikace injekce jednou za 14 dní. Paliperidon je aktivní metabolit risperidonu, antagonista dopaminových D2-receptorů a serotoninových 5-HT2A-receptorů. Paliperidon palmitát jako depotní forma léku je palmitátový ester paliperidonu využívající technologii nanokrystalů (2). Oproti RLAI je možné aplikovat lék injekčně pacientovi jednou za měsíc. Otázkou zůstává, zda je to jediná výhoda tohoto přípravku oproti známé RLAI. Popis případu Pětadvacetiletý mladý muž s diagnózou paranoidní schizofrenie se na psychiatrii léčí od dětství. V dětství užíval antidepresiva pro obsedantně kompulzivní symptomatiku. Pro příznaky schizofrenie se léčí od 18. roku věku. Sestřenice matky a ještě jeden příbuzný se léčili pro příznaky schizofrenie. Matka i sourozenci jsou zdrávi, vlastní otec měl dle sdělení matky potíže s alkoholem. Pacient žije s matkou, nevlastním otcem a mladším bratrem ve společné domácnosti. V dětství byl jeho vývoj nerovnoměrný, trpěl hyperaktivitou, kvůli obsedantně kompulzivní symptomatice užíval antidepresiva. Kromě psychických potíží se s ničím neléčil. Nekouří, výjimečně si dá pivo, drogy neužívá. Po ZŠ studoval střední školu právní, studium musel přerušit kvůli nemoci, nicméně v květnu 2008 s lehce podprůměrným prospěchem odmaturoval. Přijali jej na VOŠ právní, kterou se mu nakonec také podařilo dokončit. Pacient je v invalidním důchodu III. stupně. Na psychiatrii byl kvůli zhoršení psychózy hospitalizovaný celkem třikrát. Během akutních epizod se objevovaly sluchové i zrakové halucinace. Sluchové halucinace byly ve formě komentujících a navádějících hlasů. Dále se objevoval strach z pronásledování, skleslost. Byl desorganizovaný, často mluvil sám pro sebe, nepřiměřeně se smál, odpovídal hlasům.

Ataky psychózy přicházely většinou po krátkém čase po vysazení nebo nepravidelném užívání perorální medikace. Důvodem k nepravidelnému užívání byly zpočátku nežádoucí účinky, zejména přírůstek na váze, následně pak pacient léky zcela vysazoval pod vlivem imperativních halucinací. Po poslední hospitalizaci v roce 2009 odešel do ambulantní péče s nastavenou medikací RLAI 25 mg s aplikací do hýžďového svalu. Na této dávce se nicméně intermitentně stále objevovaly sluchové halucinace, vážné byly i negativní symptomy onemocnění. Dávka léku byla postupně navýšena dávka na 37,5 a pak na 50 mg dlouhodobě působícího injekčního risperidonu. Na 50 mg RLAI se sice konečně podařilo potlačit sluchové halucinace, avšak přetrvávala anhedonie, nemotivovanost, potíže s denní strukturou, potíže se soustředěním. Pacient popisoval na této dávce mírné akatizie, které se ale nijak farmakologicky neřešily. Studium na VOŠ musel na jaře 2011 přerušit. Pacient užíval celý rok 2011 sertralin v dávce 150 mg denně v naději na ovlivnění anhedonie a emočního oploštění. Na podzim 2011 navštěvoval denní stacionář, kde absolvoval specializovaný kurz učení pro studenty s psychotickým onemocněním. Na počátku roku 2012 byla pak medikace změněna na paliperidon palmitát 100 mg s aplikací do deltového svalu. Byla použita rovnou a dále pouze dávka 100 mg. Pacient i rodina popisovali zlepšení motivace, zlepšení soustředění, jednodušší udržení denního režimu po tříměsíční léčbě. Pacient byl zařazený do individuálního studijního plánu a na konci léta 2012 VOŠ právní úspěšně dokončil. Diskuze Paliperidon palmitát v tomto případě pravděpodobně vylepšil negativní symptomatické spektrum u pacienta se schizofrenií. Ke zlepšení symptomů došlo po třech měsících léčby. Pozitivní symptomy onemocnění zůstaly potlačené, nezaznamenal jsem žádný rozdíl oproti RLAI. Neprojevily se ani žádné nové nežádoucí účinky, drobné akatizie má pacient stále. Protože se jedná o běžnou klinickou kazuistiku, nemohu jasně odlišit vliv roční léčby SSRI sertralinu na negativní

P–3

Psychiatrie § roèník 17 § 2013 § nerecenzované kazuistiky symptomy, stejně jako nejsem schopen odlišit vliv psychoterapeutické pomoci v rámci stacionáře. Jistý vliv může mít i různé místo aplikace (risperidon m. gluteus, paliperidon palmitát m. deltoideus). Běžně ani neškáluji plný PANSS při každé kontrole v ambulanci. Kritériem je zde subjektivní reference ze strany pacienta a rodiny a hlavně návrat do školy a úspěšné dokončení studia. Velmi podstatnou výhodou nového léku samozřejmě zůstává i aplikace jednou za měsíc. MUDr. Jan Čermák Psychiatrie Říčany s.r.o. Olivova 312 251 01 Říčany e-mail: [email protected]

P–4

Literatura Bankovská Motlová L. Aplikace dlouhodobě působícího risperidonu do ramene: možnost volby pro pacienta. Psychiatr. prax; 2011; 12 (2): 81–82. Mohr P. Paliperidon palmitát – dlouhodobě působící injekční antipsychotikum. Farmakoterapie 2011; 6.


Udržanie manželstva vďaka depotným atypickým antipsychotikám Mariana Koníková PK SZU a UNB, pracovisko Ružinov, Bratislava

Kazuistika 43ročnej ženy, psychiatricky liečenej od roku 2007 s diagnózou Paranoidnej schizofrénie. K relapsu ochorenia došlo po vynechaní medikácie 1,5 roka po prvej hospitalizácii. Pred prepustením do ambulantnej starostlivosti sme previedli pacientku na dlhodobo pôsobiaci injekční risperidón, v dvojtýždňových intervaloch. Efekt liečby i tolerancia boli veľmi dobré. Od februára 2012 prevedená na injekčný dlhodobo pôsobiaci paliperidón palmitát, ktorý sa podával i.m. v mesačných intervaloch. Táto zmena priniesla oživenie emotivity a spontánnej aktivity, začala si hľadať zamestnanie. V neposlednom rade nedošlo k rozvratu manželstva a manželstvo funguje doposiaľ. Kĺučové slová: paranoidná schizofrénia, dlhodobo pôsobiaci injekční risperidón, paliperidón palmitát

Úvod Vývoj atypických antipsychotík znamená pre liečbu psychóz významný pokrok. Vykazujú zrovnateľnú účinnosť s klasickými antipsychotikami, pacienti ich lepšie tolerujú pre nižší výskyt extrapyramídových prejavov a je lepšia kompliancia pacientov v liečbe. Výhodou je možnosť nastavenia na depotné antipsychotiká u pacientov, kde je táto kompliancia nedostatočná. Zlepší sa nielen spolupráca rodiny, ale hlavne kvalita ich života. K zverejneniu tejto práce ma inšpirovali dve psychopatologicky aj terapeuticky veľmi podobné pacientky. Hrozil im rozvod, u jednej zo strany manžela, u druhej z rozhodnutia pacientky. V obidvoch prípadoch sa podarilo manželstvo zachovať. Popis prípadu Pacientka bola prvý raz hospitalizovaná v januári 2007. Mala 38 rokov, inžinierka ekonómie, 14 rokov vydatá a bola na rodičovskej dovolenke s 2,5ročným synom. Bývali v dvojgarsónke, stavali rodinný dom. Päť rokov predtým, pravdepodobne z psychotických dôvodov dala výpoveď v banke, kde pracovala. Nové zamestnanie sa jej nedarilo nájsť, potom otehotnela. Otec zomrel 46ročný po infarkte myokardu, jeho brat spáchal samovraždu, otrávil sa plynom pre problémy v manželstve. Mladšia sestra zamrzla vo veku 23 rokov, pacientka je doposiaľ presvedčená, že sa jednalo o vraždu. Bola najstaršia z troch súrodencov. S matkou a bratom sa kontaktuje málo, väčšinou cez telefón. Neprekonala žiadne závažnejšie telesné ochorenie, operácie ani úrazy nemala. Podľa manžela problémy začali dávno pred tehotenstvom. Bola presvedčená, že susedia sú v spojení so skupinou ľudí z práce. Jej menovkyňa údajne pracovala pre tajnú políciu. Spolupracovníci sa dokážu na ňu napojiť, čerpajú z nej silu a energiu, pomocou ktorej dokážu liečiť druhých. Ovplyvňujú

ju, ich riadi podsvetie. Mala dojem, že im vymieňajú zámky na dverách, dávajú jedy do korenín, preto nevychádzala z bytu. Podala trestné oznámenie na susedov, pretože vlastnili odpočúvacie zariadenie a podozrivo sa správali. Necítila sa byť chorá, návštevu u psychiatra odmietala. Všetko si vysvetľovala ako omyl, udávala, že majú vyšetrovať susedov a manžela, nie ju. Manžel bol vyčerpaný z neustáleho ukľudňovania a vyhovárania jej obvinení susedov i seba, mal obavy o vývoj syna v takomto prostredí a začal uvažovať o rozvode. Na prvú hospitalizáciu bola odoslaná ambulantnou psychiatričkou ako paranoidne-halucinatórna psychóza. Prijatá bola nedobrovoľne pre Akútne polymorfnú psychotickú poruchu podobnú schizofrénii, po 65 dňoch bola prepustená s diagnózou Paranoidná schizofrénia. V klinickom obraze dominoval paranoidne-halucinatórny syndróm. Bolo prítomné zrýchlenie psychomotorického tempa, vysoká intrapsychická tenzia, dekoncentrácia pozornosti, zvýšená iritabilita, labilita nálad s prevahou bludne rezonantného ladenia, striedaného s anxióznou náladou. Myslenie bolo inkoherentné, so zárazmi a asociačnými skokmi, v obsahu boli prítomné systemizované paranoidne-perzekučné a megalomanické bludy, blud ovplyvňovania, religiózne témy a pocity ohrozenia. Aktuálne neboli vyexplorované poruchy vnímania, anamnesticky sa dali potvrdiť intrapsychické, sluchové a chuťové halucinácie. V správaní boli zmeny v zmysle „obranného konania“ a kverulačných aktivít. Pacientka sa snažila disimulovať, bola nekritická, s negativistickým postojom k hospitalizácii i liečbe, pretrvávala anozognózia. Bola prítomná psychotická insomnia. Laboratórne vyšetrenia boli v medziach normy, somatický stav bol kompenzovaný, neurologicky bez topickej symptomatiky. Psychodiagnostické vyšetrenie vykazovalo odklon od reality, konfabulácie, perseverácie, paranoidné znaky a symbolizmy. Emotivita bola impulzívna, elevovaná, prítomné pocity ohrozenia a známky regresu. Prvé 4 dni pacientka dostávala haloperidol 20 mg/die s diazepamom 40 mg/die v injekčnej forme. Pre výskyt extrapyramídového syndrómu sa prešlo na olanzapín postupne do dávky 25 mg/ die. V priebehu mesiaca sa postupne redukovala psychotická symptomatika a pacientka išla na víkendovú priepustku.

P–5

Psychiatrie § roèník 17 § 2013 § nerecenzované kazuistiky Znova sa objavila paranoidita, negativizmus, hrozilo suicídium. Do liečby sa nasadil perfenazín (40 mg/die), olanzapín sa znížil na 10 mg, extrapyramídový poliekový syndróm bol korigovaný prometazínom. Po prepustení do ambulantnej starostlivosti pokračovala v liečbe, dávka liekov sa znižovala pre sťažnosti na ospalosť a strnulosť. Cca rok po prepustení bola pacientka v kompenzovanom stave. V januári 2008 prestala dochádzať na kontroly a tým aj užívať lieky. Druhá psychiatrická hospitalizácia bola koncom augusta 2008, predchádzala 4mesačná dekompenzácia psychózy. Znova tvrdila, že sa na nej vyvršuje mafia, susedia jej špeciálnym zariadením rušia spánok, ožarujú aj syna. Zakazovala mu jesť niektoré potraviny, bála sa otravy. Nemohla sa dotýkať kovov, robila obete nejakým božstvám, cítila ako sa jej robia „zhluky“ pod kožou, vyhýbala sa niektorým miestnostiam, lebo tam vládli zlé sily. Manžela obviňovala, že sa spojil s mafiou a škodí jej i synovi. Manžel bol zúfalý, vybavil prijatie na hospitalizáciu a bol rozhodnutý podať žiadosť o rozvod. Hospitalizovaná bola znova nedobrovoľne, súd uznal potrebu ústavného preliečenia. Klinický obraz bol veľmi podobný ako pri predchádzajúcom pobyte. Nebola potrebná úvodná pacifikačná liečba, začalo sa hneď s podávaním 2 mg risperidónu p.o. Dávka sa nezvyšovala pre extrapyramídový syndróm, ktorý bolo potrebné korigovať biperidénom. Prvú injekciu risperidónu s dlhodobým účinkom 25 mg i.m. mala aplikovanú 30 deň hospitalizácie, redukovala sa p.o. forma a ambulantne pokračovala dávkou 37,5 mg i.m. Liečbu dobre tolerovala a na injekcie dochádzala pravidelne. V roku 2009 bola invalidizovaná, venovala sa výchove syna, ktorý bol hyperaktívny a nenavštevoval predškolské zariadenia. Dostavali rodinný dom, presťahovali sa, založila si kvetinovú záhradku. Dvojtýždňové intervaly aplikácie injekcií ju zaťažovali, očakávala depotnú liečbu v mesačných intervaloch, čo sa jej splnilo vo februári 2012. Pacientku sme plynule prestavili na injekčnú suspenziu paliperidón palmitátu s predĺženým uvoľňovaním s iniciálnou dávkou 75 mg do deltoidného svalu. Doposiaľ dochádza na 75 mg injekcie paliperidón palmitátu i.m. v mesačných intervaloch. Nebolo potrebné pokračovať v podávaní biperidénu.

P–6

Je emočne živšia a aktívnejšia. Cez internet si hľadá zamestnanie aspoň na polovičný úväzok. Manželstvo sa vďaka udržiavacej liečbe atypickými depotnými antipsychotikami podarilo udržať funkčné. Z nežiadúcich účinkov sme pozorovali, že po tretej injekcii pacientka udávala skrátenú dobu spánku cca o 90 minút, trvanie spánku však bolo dostatočné a nebola potrebná žiadna prídavná medikácia. Diskusia a záver Schizofrénia má zdĺhavý priebeh a výrazne mení kvalitu života. Postihuje pracovnú schopnosť človeka a znižuje jeho spoločenské uplatnenie. Je to zreteľné predovšetkým v spoločnostiach, kde je dôraz na individuálny výkon a zodpovednosť. Miera bezmocnosti, neschopnosti a nepohody, ktorú ochorenie prináša, je rôzna, ale v rozvinutej spoločnosti je ochromujúca. Má výrazný dopad na rodinný život. Táto pacientka mala veľmi bohatú klinickú symptomatiku a zníženú toleranciu na antipsychotickú liečbu. Počiatočná nespolupráca a vysadenie liečby viedli k recidíve ochorenia. Ukázala sa potreba atypickej antipsychotickej liečby ako i depotnej udržiavacej liečby. Túto liečbu dobre tolerovala a pacientka bola v liečbe kompliantná. Poruchy spánku sa pri liečbe paliperidónom popisujú často, ale neboli tak intenzívne, aby sa museli riešiť komedikáciou. Priama zmena atypického depotného antipsychotika bola prínosom v zmysle oživenia emotivity a aktivity. Atypické depotné antipsychotiká sa významne podieľali na návrate pacientky do plnohodnotného rodinného a snáď aj pracovného života.

MUDr. Mariana Koníková Psychiatrická klinika SZU a UNB Nemocnica Ružinov Ružinovská 6 826 06 Bratislava e-mail: [email protected]


Udrží paliperidon palmitát dlouhodobě neléčené schizofrenní onemocnění v dostatečné remisi? Alena Kukačková Psychiatrické oddělení Nemocnice České Budějovice

Schizofrenie je devastující onemocnění, jehož symptomy často vedou k těžkému postižení a invalidizaci, zejména pokud není adekvátně léčeno. Kazuistika popisuje případ 37letého muže, u kterého probíhalo nediagnostikované procesuální onemocnění již několik let. V jeho případě zaléčení schizofrenní symptomatologie se jevilo obtížné a s nepříznivou prognózou. S časovým odstupem ale můžeme posoudit jeho zdravotní stav jako uspokojivý. Velkou roli s největší pravděpodobností hrálo zavedení kontinuální dlouhodobě působící injekční antipsychotické terapie. Významný je pak posun v celkovém obraze onemocnění, který lze zhodnotit, po převedení pacienta na dlouhodobě působící paliperidon palmitát. Klíčová slova: schizofrenie, dlouhodobě působící injekční antipsychotická terapie

Úvod Ve svém základu je schizofrenie podobná jiným multisystémovým chorobám, přičemž postihuje řadu domén od emocí přes osobnost až po kognitivní funkce. Zásadní v její léčbě je časné a kontinuální podávání antipsychotik. Téměř každá randomizovaná a kontrolovaná studie prokázala zřetelnou výhodu pro pacienty, kteří pokračují v léčbě (2). V tomto směru nám mohou pomoci dlouhodobě účinkující injekční antipsychotika /LAI/. První LAI představovala AP 1. generace. Odklon od jejich užití nastal nástupem antipsychotik 2. generace s předpokladem, že budou lépe snášena a povedou k lepší spolupráci. Tento předpoklad nebyl dosud potvrzen (1). Vývoj probíhal dál a na trh přišel LAI 2. generace dlouhodobě působící risperidon a následně olanzapin pamoát a paliperidon palmitát. Z prozatímních studií s dlouhodobě působícím risperidonem vyplývá, že během dlouhodobého užívání dochází k signifikantnímu snížení závažnosti onemocnění a je významné ovlivnění auto i heteroagresivity. Můžeme od paliperidon palmitátu očekávat obdobné výsledky či dokonce lepší? Popis samotného případu Hospitalizace 37letého muže na psychiatrickém oddělení byla indikována z psychiatrické léčebny pro prvozáchyt onemocnění schizofrenního okruhu. Do léčebny byl přivezen záchrannými složkami poté, co doma fyzicky napadl otčíma. Při přijetí pacient na první pohled zaujal bizardním vzezřením, nápadnou vyhublostí, zanedbaností, nepěstěnými dlouhými vlasy, nehty a plnovousem. V celkovém projevu pak nesrozumitelným chováním, občasnými pohybovými stereotypiemi, nezúčastněným nepřítomným pohledem a emoční vychudlostí. Při snaze o rozhovor byl nápadně ostražitý, pseudofilozofující, odpovědi paralogické s četnými echolaliemi. Zároveň

s tím bylo možné sledovat četné zárazy, zahledění či naslouchací postoje a celková emoční nepřiléhavost. Postupně na povrch vyplouvá rozsáhlá paranoidně perzekuční bludná produkce a halucinatorní prožívání s vlivem na jednání pacienta. Formální i obsahové poruchy myšlení. Od rodiny jsme zjistili, že již před dvěma lety, v roce 2009, byl pacient pro podivné chování krátce hospitalizován v jiné psychiatrické léčebně. Předčasné propuštění tehdy nastalo na nátlak matky. Anamnesticky v širší rodině se nezjistilo psychiatrické onemocnění či suicidální jednání. Těhoteství matky a porod pacienta proběhl bez komplikací. V dětství prodělal běžná onemocnění , jen dlouhodoběji se léčil pro astma bronchiale. V roce 2004 , kdy si okolí všimlo změn v chování pacienta, mu při diagnostickém CT vyšetření v nemocnici ve Střešovicích byla zjištěna caverna v zadní části mozku. U nás pak v roce 2011 na kontrolním CT mozku přehodnoceno jako benigní arachnoideální cysta v oblasti zadní jámy lební. Týž nález potvrzen na MR mozku. Rodina i pacient dlouhodobě přisuzovali příčinu jeho obtíží tomuto nálezu a stavěli se negativně k možnému duševnímu onemocnění. Několik měsíců před přijetím se léčil pro obtíže u homeopata. Rodiče pacienta se rozvedli v jeho 5 letech. Mladší sestra se léčí pro DM 1. typu od 23 let. Vystudoval střední školu s maturitou a ve svém oboru jako elektrotechnik pracoval do roku 2003, kdy z důvodů únavy v zaměstnání skončil. Od té doby je veden na úřadu práce. Žije několik let ve společné domácnosti s matkou a otčímem. Byl krátce ženatý, ale manželství se v roce 2003 rozpadlo. Ze vztahu vzešla nyní již devítiletá dcera. Abúzus alkoholu a jiných návykových látek popíral jak pacient, tak rodina. Souhrnem lze vysledovat, že schizofrenní onemocnění pravděpodobně probíhá zhruba 8 let. Doposud v psychopatologickém obraze převažovala negativní symptomatologie s jeho dalšími důsledky v osobním životě a sociálních vztazích. Jak potvrzuje rodina, cítil se unavený, přestal chodit do práce, rozpadlo se manželství, neměl o nic zájem, jedl a pil velice

P–7

Psychiatrie § roèník 17 § 2013 § nerecenzované kazuistiky málo, čas trávil převážně v posteli, odmítal osobní hygienu. Až při masivním nástupu psychotických symptomů a dezorganizovaného myšlení došlo k hospitalizaci pacienta a započetí léčby antipsychotiky. Během prvních šesti týdnů hospitalizace se choval a jednal zcela pod vlivem psychotické produkce s paranoidně perzekučními bludnými obsahy a halucinacemi. Odmítal stravu, přes den se zdržoval na pokoji, v noci spal na chodbě na lavici, intermitentně masivně úzkostný, obavný, odmítavý, prožíval svůj vnitřní svět. Léčba byla zahájena olanzapinem v postupně se navyšující dávce až do 30 mg pro die. Avšak i přes tuto dávku byl týdny stav pacienta neuspokojivý. Přistoupili jsme tedy ke kombinaci s haloperidolem. Prvně došlo k významnému zklidnění pacienta, začal spolupracovat, přestali jsme pozorovat bizardnosti v chování. Obsahové poruchy myšlení ustoupily do pozadí, formálně bylo myšlení chudší, ale souvislé. Přetrvával intermitentní výskyt úzkostných stavů a sklon k depresivním rozladám, proto jsme antipsychotickou medikaci augmentovali sertralinem. Z předchozích informací lze vytušit, že náhled pacienta na psychické onemocnění doposud zcela chyběl a do budoucna se jevil sporně. Významný vliv na celou léčbu a přístup měla také matka, která nevěřila současným lékařským postupům a více spoléhala na lidové léčitelství a podobně. K zajištění compliance jsme se tedy rozhodli pro depotní aplikaci haloperidolu při jeho dobré snášenlivosti. Postupem času jsme kombinovanou léčbou dosáhli ústupu paranoidně perzekuční bludné produkce zcela do pozadí. Vymizela intrapsychické tenze a s tím souviselo zlepšení příjmu stravy, sebepéče i určitý obrat v náhledu na onemocnění a možnosti léčby stran pacienta i jeho matky. V psychopatologickém obraze přetrvávala emoční vychudlost, anhedonie, hypobulie, sociální stažení, znatelný kognitivní defekt. K doléčení byl pacient přeložen zpět do psychiatrické léčebny s diagnostickým závěrem paranoidní schizofrenie. Pacient ukončil výše zmiňovanou léčbu v psychiatrické léčebně po dvou měsících koncem jara 2011. Propuštěn byl s medikací olanzapin 20 mg, sertralin 50 mg a biperiden 2 mg pro die, haloperidol decanoát 1 amp. im. a 4 týdny. V psychopatologickém obraze byl po propuštění z léčebny další posun. Neexploruje halucinatorní vjemy, myšlení je chudší, ale souvislé, přetrvává paranoidní nastavení, paranoidně perzekuční bludná produkce však chybí. V listopadu 2011 pacient zkusil pracovat jako ostraha v supermarketu, ale vydržel pouze 2 týdny. Třásl se, nebyl schopen komunikovat, zintenzivnil se pocit pronásledování. Při následných kontrolních vyšetřeních se objevily již závažnější suicidální a automutilační ideace. Pacient si začal vážně uvědomovat limity onemocnění. Chtěl by pracovat, zapojit se do běžného života, ale zároveň nebyl schopen tyto aktivity zvládnout. Souhlasil s úpravou medikace. Ambulantní psychiatr popisuje, že pro nežádoucí přírustek na váze snížil během půl roku olanzapin a do medikace přidal paliperidon v dosažené dávce 9 mg pro die. Pro přidruženou depresivní symptomatologii v posledních týdnech navýšil také sertralin na 100 mg pro die. V květnu roku 2012 byl pacient přijat k 2. hospitalizaci na našem oddělení na doporučení ambulantího psychiatra k nastavení na paliperidon palmitát a úpravě perorální medikace. Při přijetí v porovnání s první hospitalizací je první dojem zcela jiný. Pacient je upravený, mírné nadváhy, dobře spolupracuje, odpovídá přiléhavě, bez latencí, poruchy vnímání neguje. Myšlení je chudší, ale souvislé, bez systemizované bludné produkce. Paranoidní obsahy trvají, pocity

P–8

perzekuce, zintenzivňující se při zátěži. Forie je kolísavá od anhedonie až po depresivní rozlady se suicidálními ideacemi. Emotivita je přiléhavá, plošší, spánek má vcelku uspokojivý, náhled na onemocnění se také jeví dobrý. V popředí je negativní symptomatologie s nejistotou v sociálních kontaktech, hypobulií, anhedonií a ambivalencemi. K nasazení paliperidon palmitátu přistupujeme s předpokladem, že pacient by byl nadále léčen pouze jedním antipsychotikem v depotní formě v augmentaci se sertralinem. Předpokládáme, že paliperidon palmitát by měl přinejmenším udržet schizofrenní onemocnění v remisi a mohl by mít i pozitivní vliv na emoční složku prožívání pacienta. Vzhledem k tomu, že poslední aplikace haloperidol dekanoátu byla 2 týdny před nástupem k hospitalizaci, začínáme s aplikací dávky 75 mg paliperidonu palmitátu do levého deltoidního svalu. Zhruba 3 dny po aplikaci se objevil pacientem popisovaný vnitřní neklid, pocit zlosti, impulzivita. Stav ale během dne odeznívá. Při další aplikaci dávky 100 mg paliperidon palmitátu do pravého deltoidního svalu je bez obtíží. V prvních týdnech nově zavedené dlouhodobě působící injekční terapie je celkově uvolněnější, emočně stabilnější, z hlediska poruch myšlení či vnímání nedošlo k negativním změnám, suicidální ideace neexploruje. Subjektivně se cítí živější, má více chuti do života. Na oddělení se zapojuje do pracovní terapie, klidný, spolupracuje. Zdravotním personálem popisován během dne jako usměvavý, sledující televizi, hraje stolní hry, závěrem se těší domů. Pacient je dimitován stabilizovaný s medikací sertralin 100 mg ráno, biperiden 1 tbl. ráno, olanzapin 5 mg navečer, paliperidon palmitát 100 mg 1 amp. im. a 4 týdny. Dle telefonického rozhovoru s ambulantním psychiatrem je v srpnu tohoto roku stav pacienta stabilizovaný, dobře spolupracuje, dochází na dlouhodobě působící injekce v dávce 100 mg 1 amp. im. Olanzapin byl již zcela vysazen. Ošetřující lékař nezaznamenává nežádoucí účinky ve smyslu extrapyramidové symptomatologie, depresivní rozlady, či suicidální ideace. Pacient se snaží udržovat sociální kontakty, číst, sledovat společenské dění, ale do zaměstnání není schopen nastoupit. S nastavenou léčbou je spokojený. Diskuze Diagnózu paranoidní schizofrenie podporuje dezorganizace a fragmentace myšlení pacienta, floridní symptomatologie a přítomnost příznaků prvého řádu trvající po dobu 6 týdnů bez ohledu na adekvátní léčbu. Následně pervazivní charakter onemocnění s poškozením exekutivních funkcí, emocí a interpersonálních vztahů. Můžeme vyloučit psychózu toxické etilogie, kdy toxikologicky nebyla zjištěny přítomnost psychotropních látek a amnesticky byly věrohodně údaje potvrzeny pacientem i rodinou. Organická příčina byla vyloučena jak laboratorním vyšetřením, tak CT i MR mozku. Třetina pacientů, která prodělala akutní psychotické onemocnění, trpí trvalou kognitivní poruchou, poruchami nálad, motivace a chování. Pokračování farmakoterapie po zvládnutí akutní epizody snižuje rekurenci během prvního roku po epizodě na polovinu. Téměř každá randomizovaná studie a kontrolovaná studie prokázala zřetelnou výhodu pro pacienty, kteří pokračují v léčbě. Profylaktický efekt farmakoterapie vyžaduje vysokou úroveň adherence pacienta k léčbě. I když randomizované studie srovnávající perorální a depotní medikaci nebyly schopny prokázat rozdíl v počtu relapsů,

P s y c h i a t r i e § roèník 17 § 2013 § nerecenzované kazuistiky je jistou výhodou pravidelného podávání léku i to, že je zajištěn kontakt pacienta s lékařem a tím možné zachycení prodromálních příznaků relapsu (3). U výše uvedeného muže bylo přistoupeno k depotnímu podávání haloperidolu vzhledem k dobré odpovědi na tuto látku. Jak bylo uvedeno, bylo dosaženo dobré spolupráce s ambulantním psychiatrem a vytvoření částečného náhledu na onemocnění. Během roku od proběhlé ataky ovšem do popředí vystupuje depresivita a suicidální ideace. V úvahu přicházejí dvě příčiny tohoto stavu, buď depresogenní účinek haloperidolu, „neuroleptizace“, či naopak nedostatečný účinek doposud podávaných antipsychotik v emoční oblasti. Dle výsledků studie s podáváním dlouhodobě působícího risperidonu je popisováno významné snížení suicidálních myšlenek a násilného chování (2). Podobné výsledky bychom mohli očekávat i od paliperidon palmitátu. Z vlastních zkušeností, zaznamenáváme po perorálním paliperidonu kromě potlačení pozitivní symptomatologie i emoční projasnění a ústup depresivních příznaků (4). V tomto popisovaném případu se ukázal obdobný výsledný efekt u paliperidon palmitátu jako u perorálního paliperidonu. Zaznamenali jsme emoční projasnění, odezněla depresivní symptomatologie a velmi dobře je potlačena

pozitivní symptomatologie. Během půl roku je pacient udržován v uspokojivé částečné remisi, dobře spolupracuje s ambulantním psychiatrem, snaží se zapojovat do společnosti. MUDr. Alena Kukačková Psychiatrické oddělení Nemocnice České Budějovice B. Němcové 585/54 370 01 České Budějovice 7 e-mail: [email protected]

Literatura 1. Češková E. Schizofrenie a její léčba. 2. vydání. Praha: Jessenius Maxdorf; 2007. 2. Češková E, Pečeňák J,Tůma I, Mohr P, Anders M. Účinnost dlouhodobě působících injekcí risperidonu/Risperdal Consta v léčbě schizofrenní a schizoafektivní poruchy:dvouleté vysledky studie e-Star v České a slovenské republice. Česká a Slovenská psychiatrie, 2011;3:137-143. 3. Edukační program WPA.Schizofrenie. 1. Vydání. Praha: Academia Medica Pragensis; 2003. 4. Kališová L. Efektivní léčba psychotického onemocnění v akutní fázi. Psychiatrie pro praxi, 2012;13(1):30-31.

P–9


Návrat sochaře Marek Páv PL Horní Beřkovice

Kazuistika popisuje případ 44letého nemocného opakovaně hospitalizovaného na psychiatrii pro schizofrenní onemocnění. Jedná se o dvacetiletý průběh onemocnění, kdy nemocný byl dlouhodobě pouze subkompenzovaný, bylo nařízeno ochranné léčení. U nemocného je nonadherence k perorální léčbě, léčbu depotními typickými antipsychotiky subjektivně špatně toleruje pro antipsychotickou dysforii. Po nasazení dlouhodobě působícího injekčního antipsychotika dochází k uspokojivé kompenzaci stavu a zvýšení celkové výkonnosti nemocného a odeznění nežádoucích účinků Klíčová slova: schizofrenie, nonadherence, depotní antipsychotika

Úvod U některých nemocných schizofrenií je pozorovatelná touha k sebevyjádření pomocí umělecké tvorby. Tato díla často nesou odraz vývoje duševní nemoci a jsou svého druhu jedinečnou výpovědí o prožitku duševní nemoci. Díky naléhavosti výpovědi, spontaneitě a velké tvůrčí představivosti je art brut relativně nejméně poplatný běžnému umění a kulturním šablonám. Cílem tvůrců art brut není „dělat umění“. Tvoří, protože musí – tvorba je pro ně nutkavou životní potřebou. Jejím prostřednictvím si často vytvářejí jakési paralelní světy, ve kterých žijí intenzivněji než v objektivní realitě a kde mohou realizovat své osobní mytologie (www.artlist.cz). Vlastní případ: V kazuistice uvádím příklad nemocného, který první kontakt s psychiatrií navázal ve 24 letech po propuknutí psychotického onemocnění, rodiče nemocného byli rozvedeni v jeho 10 letech věku, rodinné prostředí bylo dysfunkční, konfliktní, otec byl hospitalizovaný na psychiatrii z neobjasněné příčiny. Po rozvodu byl v péči matky. V dětství trpěl náměsíčnictvím, nočními děsy, byla nutná hospitalizace v dětské psychiatrické léčebně pro poruchy chování. Po rozvodu rodičů byl přechodně umístěn v dětském domově, vyučený je zedníkem, pracoval v oboru. Stíhán za pokus o opuštění republiky. Ženatý nikdy nebyl, děti nemá, orientovaný je homosexuálně. Přechodně zneužíval kanabinoidy, benzodiazepiny a LSD. Nemocný má přiznaný invalidní důchod z psychiatrické indikace, v roce 1999 byl omezen ve způsobilosti k právním úkonům. Nemocný žije sám v bytě, s rodinou udržuje pouze sporadické kontakty. K prvnímu pobytu byl přijat pro dysmorfofobickou bludnou produkci, bylo přítomné grimasování, nepřiléhavá afektivita, paranoidita. V průběhu pobytu administrována série ECT, diagnostický závěr byl hebefrenní schizofrenie, propuštěn byl na perorální antipsychotické léčbě. V dalších letech byl opakovaně hospitalizován pro zhoršení psychického stavu, obvykle pro paranoiditu, agresivitu vůči předmětům,

P – 10

nepřiléhavou emotivitu. V mezihospitalizačních obdobích se nepravidelně léčil v psychiatrických ambulancích, které opakovaně střídá, dochází i do stacionáře. Nemocný navazuje pevný terapeutický vztah k práci v chráněné dílně, zpracovává zejména grafické práce, keramiku, menší díla v sochařské dílně. Nejhodnotnější je jeho sochařská a malířská tvorba, kdy jsou jeho díla vystavena na několika výstavách art brut, kunsthistoričkou Terezou Zemánkovou je nemocný označen za „českého Chagalla“. V klinickém obrazu je vysledovatelný pozvolný rozvoj negativní symptomatiky, zploštění zájmů, obraz odpovídá reziduální schizofrenii. Ve farmakoterapii byla vystřídána řada perorálních antipsychotik, kdy tyto užívá pouze sporadicky, z těchto farmak příležitostně užívá pouze levopromazin na poruchy spánku. Přestože ke svému ambulantnímu lékaři má důvěru, není příliš ochoten řídit se jeho terapeutickými doporučeními. V roce 2007 se nemocný dopustil trestného činu, kdy vnikl do rekreačního objektu, kde přespával a konzumoval potraviny, byla proto nařízena ambulantní ochranná léčba. V roce 2011 fyzicky napadl kovovou tyčí policistu hlídky přivolané z důvodu prověření sousedských neshod, ve věci vypracovaném znaleckém posudku je konstatováno plné vymizení jeho rozpoznávacích a ovládacích schopností a je nařízena ochranná léčba psychiatrická ústavní formou. Po přijetí do ústavní léčby je nemocný paranoidní, sociálně stažený, anosognostický, spolupracuje pouze formálně. Je léčen risperidonem, stav jeví plynulou tendenci k úpravě, projev je postupně koherentnější, nemocný se zapojuje do ergoterapie. Nemocný je přeložen na otevřené rehabilitační oddělení, kde se otevírá sociálním interakcím, na edukačních skupinách aktivně pracuje, přesto není schopen získat náhled na nutnost trvalého užívání perorální antipsychotické léčby. V ergoterapeutické dílně je aktivní a místy až v pozici koterapeuta. Nemocný absolvuje propustky do místa bydliště s bezproblémovým průběhem. Vzhledem k anamnéze agresivního chování a nutnosti zajištění podání léků je s nemocným uzavřen kontrakt na zavedení dlouhodobě působící antipsychotické léčby. Je nabízena léčba dlouhodobě působícím risperidonem v dvoutýdenním intervalu, což nemocný odmítá pro

P s y c h i a t r i e § roèník 17 § 2013 § nerecenzované kazuistiky nutnost z jeho pohledu časté aplikace a volí léčbu depotním flufenazinem 1× měsíčně, který je objektivně snášen dobře, nemocný si však stěžuje na zhoršení nálady, augmentace SSRI antidepresivem je bez efektu. Zvažován je tedy převod zpět na perorální léčbu, po uvedení nového léčivého přípravku na trh se otevírá možnost převodu na léčbu paliperidonem palmitátem. Převod proběhl prostou záměnou, kdy místo dávky flufenazinu bylo do deltoidního svalu aplikováno 150 mg paliperidon palmitátu , druhá dávka 100 mg podána s týdenním odstupem. Pacientovi zavedena udržovací dávka 75 mg paliperiodon palmitátu po 4 týdnech. Nemocný referuje o odeznění „mrzutosti“ a subjektivně pociťuje více energie. Objektivně je zřejmé oživení mimického a verbálního projevu, kdy se nemocný více „rozzářil“ a byl ochotný sdílet svůj specifický pohled na svět. Vzhledem k uspokojivé stabilizaci nemocného je podán soudu návrh na přeměnu léčby na ambulantní formu. Ambulantní lékař potvrzuje, že se nemocný po propuštění z ústavní léčby v posledních třech měsících řádně dostavil na aplikaci dlouhodobě působící léčby a je nadále v plné remisi. Nemocný pokračuje v docházení do chráněné dílny a účastní se i doplňkových aktivit.

Diskuze Převodem na dlouhodobě působící léčbu atypickým antipsychotikem je u nemocného jednak zajištěno kontrolované podání léku, jednak je také nemocnému umožněno žít přiměřeně aktivní život a pěstovat zájmy a aktivity přiměřené jeho celkovým možnostem bez narušení vztahů a funkčnosti příznaky nedostatečně kompenzovaného onemocnění. Dlouhodobou remisí se nemocnému otevírá prostor k realizaci kvalitních uměleckých děl odrážejících prožitou zkušenost nemoci, která jsou umělecky velmi hodnotná. Důležitým aspektem z pohledu nemocného je též to, že vymizely nežádoucí účinky předcházející medikace při zachování kvalitní remise.

MUDr. Marek Páv, Ph.D. PL Horní Beřkovice Podřipská 1 411 85 Horní Beřkovice e-mail: [email protected]

P – 11


Účinnost paliperidonu palmitátu u pacienta s paranoidní schizofrenií Michal Prokeš Psychiatrická ambulance, České Budějovice

Tato kazuistika pojednává o 33letém vysokoškolsky vzdělaném muži, který je pravidelně psychiatricky sledován poslední 2 roky pro paranoidní schizofrenii. Během sledování byl pacient postupně léčen různými antipsychotiky, nicméně bez dostatečného terapeutického efektu, účinné antipsychotické dávky netoleroval, pro nepříjemné nežádoucí účinky si medikaci sám upravoval či vysazoval. Pro přetrvávající psychotickou symptomatiku bylo během hospitalizace přikročeno k ECT, která měla jednoznačně pozitivní vliv na zmírnění psychotických příznaků, nicméně musela být ukončena pro zmatenost a poruchu krátkodobé paměti. Po celou dobu sledování nebylo dosaženo remise onemocnění, u pacienta přetrvávala floridní psychotická symptomatika s dopadem na jeho chování. Z důvodu již výše zmíněných byla navržena léčba paliperidonem palmitátem, díky které se podařilo stav pacienta stabilizovat a dosáhnout u něj v současné době neúplné úzdravy. Klíčová slova: schizofrenie, ECT, paliperidon palmitát

Úvod Schizofrenie patří mezi nejzávažnější duševní choroby a je charakterizována poruchami myšlení, vnímání, osobnosti a emotivity (4). Typicky začíná v adolescenci a v časné dospělosti, ale objevují se i formy počínající v dětství (5). Celoživotní prevalence se odhaduje na 1–1,5 %. Výskyt u mužů a žen je přibližně stejný, rozdíly mezi pohlavími existují v nástupu nemoci. Univerzální etiopatogenetický model není znám, předpokládá se multifaktoriální etiologie s četnými patogenetickými vlivy (8). Pro schizofrenii je charakteristická mnohotvárnost psychopatologie. Onemocnění probíhá epizodicky (v relapsech), či kontinuálně (chronicky) (4). Cílem léčby je dosažení remise, nověji se udává termín úzdrava, který zahrnuje nejen vymizení příznaků onemocnění, ale i zapojení pacienta do sociálních a pracovních aktivit (10). Základem léčby je psychofarmakoterapie. Nespornou úlohu hrají i nefarmakologické postupy psychoterapie a psychosociální intervence (2). Zapomínat by se nemělo na nefarmakologickou terapii pomocí ECT, a to u nemocných s přítomností afektivní komponenty, agitovaností, nebezpečím suicidia, katatonní formou schizofrenie, farmakorezistentní schizofrenií, poporodní psychózou, komplikací ve formě maligního neuroleptického syndromu či u gravidních pacientek (8). Jedním z velkých problémů v klinické praxi je léčba pacientů rezistentních na psychofarmaka. Výskyt farmakorezistence u schizofrenie se odhaduje na 20–45 % v závislosti na definici rezistence, která dodnes není jednoznačně stanovena. Zůstává tedy otázkou, které onemocnění budeme považovat za farmakorezistentní. Nejčastěji se za její kritérium považuje absence uspokojivé klinické odpovědi na léčbu dvěma antipsychotiky z různých chemických skupin v doporučené dávce po dobu 6–8 týdnů, z nichž alespoň jedno antipsychotikum náleží do druhé generace. Než začneme uvažovat o farmakorezistentní schizofrenii, je nutno potvrdit

P – 12

diagnózu a vyloučit takzvanou pseudorezistenci (přítomnost komorbiditní duševní poruchy, adekvátnost dosavadní léčby, nikotinismus, souběžně podávaná léčba, genetické faktory, compliance a nežádoucí účinky antipsychotik) (1,3,6,10,11). Vlastní případ: V kazuistice uvádím případ 33letého pacienta sledovaného od července 2010 pro psychotickou poruchu. Z rodinné anamnézy nevyplývala psychiatrická zátěž, otec pacienta zemřel v 39 letech na IM, dle pacienta byl cholerické povahy. Pacient ve 3 letech spadl z kola, v bezvědomí nebyl. Jiné úrazy neprodělal, byl sledován pro benigní hyperbilirubinémii. V dospělosti byl léčen pro tachykardii a asthma bronchiale. V minulosti byl opakovaně vyšetřován neurologem pro bolesti hlavy se závěrem-cefalea kombinované etiologie (vasomotorická + tenzní). Abúzus se jevil jako bezvýznamný. Mimo psychiatrickou medikaci byl léčen metoprololem 100 mg, theophyllinem 300, montelukastem 10 mg a formoterolem ve spreji. Z anamnézy šlo ještě vysledovat, že pacient vystudoval SPŠ železniční dopravy, posléze VOŠ strojní, poté VŠ dopravní, následně se věnoval postgraduálnímu studiu, které z důvodu duševního onemocnění již nedokončil. Po absolvování VŠ pracoval u ČD jako systémový specialista a překladatel. V minulosti měl dva dlouhodobější partnerské vztahy, poslední známost skončila asi před 5 lety. Zůstal svobodný a bezdětný. V době, kdy byl ještě schopen pracovat, žil sám v Praze v podnájmu. Po vypuknutí onemocnění se vrátil do jižních Čech, kde žije dosud společně s matkou v dvoupokojovém bytě. V červenci 2010 mu byla z psychiatrické indikace vystavena pracovní neschopnost, v loňském roce byl plně invalidizován. První potíže nastaly na přelomu roku 2003/2004, kdy se objevily suicidální úvahy, v té době začal pacient docházet ke klinickému psychologovi. První auditivní halucinace datoval

P s y c h i a t r i e § roèník 17 § 2013 § nerecenzované kazuistiky na konec roku 2009, kdy začal docházet k ambulantní specialistce z oboru psychiatrie. Na počátku roku 2010 změnil ambulantního psychiatra, začal navštěvovat denní stacionář v PL Bohnice. V únoru 2010 se opět objevily v klinickém obraze auditivní komentující halucinace. Pacient se podrobil psychologickému vyšetření se závěrem: suspektní psychotické onemocnění, schizoidní struktura osobnosti. Rovněž prodělal PET vyšetření se závěrem: metabolizmus glukózy ve fyziologických rozmezích, asymetricky zvýšená konzumpce glukózy v korových strukturách gyrus precentralis l. sinistra. V medikaci vystřídal řadu léků-risperidon, quetiapin, ziprasidon, vše bez očekávaného terapeutického efektu. Byly prováděny časté a četné záměny medikace pro subjektivní stížnosti na nežádoucí účinky, z téhož důvodu si pacient medikaci sám upravoval či vysazoval. Přechodně byl rovněž léčen olanzapinem 5 mg, ten si však po 5 dnech svévolně vysadil. V lednu 2011 byl pro přetrvávající masivní floridní psychotickou symptomatiku hospitalizován v PL Bohnice s diagnózou farmakorezistentní paranoidní schizofrenie. V obraze tehdy dominovala paranoidně perzekuční bludná produkce s vlivem na chování (pacient podal trestní oznámení na kolegu ze zaměstnání kvůli svému bludnému přesvědčení, že jím je sledován), dále se objevovaly permanentně přítomné komentující auditivní sluchové halucinace, suspektní i somatické halucinace ve smyslu nechtěných pohybů končetin a parestézií. Dle dokumentace byly udávány intermitentně stavy intrapsychické tenze a anxiety s výrazným vegetativním doprovodem. Emotivita byla jednoznačně plochá, myšlení tangenciální, řeč působila šroubovaně a monotónně, byla narušena schopnost abstrakce. Náhled na onemocnění tehdy chyběl. V době přijetí byl pacient s částečným efektem léčen paliperidonem 9 mg, sertralinem 50 mg, gabapentinem 600 mg a při potřebě i biperidonem. Za hospitalizace se podrobil EEG vyšetření se závěrem: záznam v mezích normy, nesvědčí pro epileptické ani významnější organické postižení, polékové ovlivnění (paliperidon, olanzapin, gabapentin). CT mozku či MRI provedeno nebylo. Vzhledem k předpokládané „farmakorezistenci“ bylo nakonec přikročeno k léčbě clozapinem, medikace byla augmentována haloperidolem. Bylo rovněž přikročeno k ECT s dosaženým efektem na psychotickou produkci, nicméně ECT bylo ukončeno po 6 aplikacích z důvodu poruchy krátkodobé paměti a stavů zmatenosti. Byla tedy vytitrována dávka clozapinu na 550 mg, pacient byl objednán k následné léčbě ad PL Písek, kam později odmítl nastoupit. Remise psychotické symptomatologie dosaženo nebylo. Pacient byl do mé péče přijat od března 2011 poté, co se přestěhoval do místa svého trvalého bydliště. Při vstupním pohovoru byla patrná paranoidně perzekuční bludná produkce, přetrvávající komentující auditivní sluchové halucinace s obsahem souvisejícím s bývalým zaměstnáním, dominovala dysarthrie, dle pacienta po ECT. Při vstupním pohovoru sdělil, že si snížil clozapin na 250 mg denně pro nežádoucí účinky (únava, ospalost), haloperidol si úplně vysadil. Tuto medikaci považoval ze svého pohledu za vyhovující. V kontaktu byla nápadná rovněž hypomimie, emoční plochost, pasivita, zpomalené psychomotorické tempo a ulpívavé myšlení. Ventiloval i suicidální myšlenky, dával je do souvislosti se „získanou“ vadou řeči. Nastavenou medikaci jsem na počátku spolupráce ponechal z důvodu zajištění alespoň částečné adherence. Během dalšího sledování bylo nutné z důvodu zhoršování permanentní psychotické symptomatiky navýšit dávky clozapinu, nicméně pacient je toleroval pouze do 350 mg denně v kombinaci

s olanzapinem 10 mg denně (expyramidová symptomatika). Pacientovi i za přítomnosti jeho matky byla opakovaně navrhována léčba depotním antipsychotikem. Perorální podávání léků se jevilo jako nedostatečné. Jejich nízká účinnost byla způsobena jednak podáváním nižších dávek kvůli opakovaným stížnostem pacienta na vedlejší nežádoucí účinky, jednak vlastními zásahy pacienta do medikace, a to ze stejných důvodů. Po několika měsících nakonec se změnou medikace souhlasil, byl odeslán k druhé ústavní léčbě za účelem nasazení paliperidonu palmitátu. A to z ohledem na možné vedlejší účinky a částečného efektu v minulosti, kdy byl paliperidonem již léčen. Léčba zahájena dle doporučeného zahajovacího schématu 1. den 150 mg a 8. den 100 mg do deltového svalu. Za hospitalizace po 2. aplikaci paliperidonu palmitátu došlo ke zlepšení psychického stavu, auditivní sluchové halucinace se upozadily, pacient se jimi přestal zabývat, neměly dopad na jeho chování. V místě první aplikace došlo k rozvoji zánětlivé reakce, byl přeléčen antibiotiky. Tento nežádoucí účinek byl řádně nahlášen. Na EKG byl zjištěn poischemický defekt septa staršího data. Po propuštění z ústavní péče se cítil na nastavené medikaci výrazně lépe. V kontaktu bylo patrno nápadné projasnění, ustoupila hypomimie, dysartrie se zmírnila, sluchové halucinace byly již bez emočního doprovodu, méně intenzivní, ale přetrvávaly. Bludná produkce vymizela. Zlepšily se funkční schopnosti, pacient se znovu zajímal o možnost zaměstnání, začal navštěvovat centrum denních aktivit Domino. Dokonce zvažoval možnost hospitalizace v PL Kroměříž na doléčovacím koedukovaném oddělení. Léčbu paliperidonem palmitátem dobře toleroval. Pacient v současné době mimo depotní injekční antipsychotikum užívá 300 mg klozapinu a 6 mg biperidenu. Pokud dojde k očekávanému zlepšení jeho zdravotního stavu, plánuji snižování perorálního antipsychotika. Jeho onemocnění bylo diagnostikováno jako F20.04 Paranoidní schizofrenie, neúplná remise. Nyní je po 3. aplikaci paliperidonu palmitátu, současná dávka je nastavena na 100 mg. Doba aplikování injekční léčby trvá 7 týdnů. Diskuze Kazuistické sdělení se týká pacienta léčeného 2 roky pro paranoidní schizofrenii s podezřením na farmakorezistenci. Dle dosavadních příznaků se jednoznačně jedná o onemocnění paranoidní schizofrenie: v obraze se po dobu sledování objevovala paranoidně perzekuční bludná symptomatika, dále perzistující komentující auditivní halucinace. Z negativních příznaků mohu zmínit emoční plochost, abulii, nevýraznou neverbální komunikaci a sociální staženost. Defekt v oblasti kognitivních funkcí prokázán nebyl. Jako rezistentní schizofrenii dosud toto onemocnění nehodnotím, spíše uvažuji o pseudofarmakorezistenci. Lze shrnout, že u pacienta se po 2 roky objevovaly plně vyjádřené příznaky paranoidní schizofrenie nedostatečně reagující na léčbu různými antipsychotiky. Nicméně dle dostupné dokumentace byla z důvodu nežádoucích účinků přítomna nonadherence k léčbě, pacient si léky svévolně upravoval či rovnou vysazoval. Nebylo tedy dosaženo adekvátní léčby ani co do dávky, ani co do délky jejího trvání (1,10,11). V domnění, že jde o farmakorezistenci, bylo během hospitalizace přistoupeno k léčbě klozapinem a později k ECT (1,10). Nasazené dávky klozapinu (550 mg) a později i ECT však

P – 13

Psychiatrie § roèník 17 § 2013 § nerecenzované kazuistiky pacient netoleroval. Poměrně krátce po zavedení léčby paliperidonem palmitátem došlo k výraznému poklesu závažné psychopatologie, k ústupu paranoidně perzekuční bludné produkce, zmírnily se komentující auditivní halucinace, které byly již bez emočního doprovodu. Rovněž došlo ke zlepšení negativní symptomatiky v oblasti verbální i neverbální komunikace a úpravě sociální adaptace. Pacient se začíná po 2 letech navracet ke každodenním aktivitám, plánuje v budoucnu absolvovat doléčovací program v PL Kroměříž formou KBT, navštěvuje Domino, souhlasí s účastí v pacientském programu „Na cestě“. Pokud jeho zdravotní stav dovolí, rád by si našel zaměstnání na zkrácený úvazek. Nově nasazenou léčbu lépe toleruje. Na druhou stranu i přes výrazné zlepšení stavu pro diagnózu rezistentní schizofrenie u tohoto pacienta svědčí fakt současného podávání klozapinu (multireceptorový antagonista slabě blokující D2 receptory) v kombinaci se silným antagonistou D2 receptorů-paliperidonu palmitátu. Tato kombinace léků je v případě rezistentní schizofrenie považována za nejúčinnější (10). Závěrem lze konstatovat, že přestože byl pacient vnímán jako farmakorezistentní, bylo díky aktuálně poskytované farmakologické léčbě v krátkém čase dosaženo výrazného zlepšení jeho zdravotního stavu. K plné remisi zatím však nedošlo. Domnívám se, že na základě dalšího sledování vývoje stavu pacienta bude možné upřesnit konečnou diagnózu – potvrdit či vyvrátit farmakorezistenci. MUDr. Michal Prokeš Psychiatrická ambulance, České Budějovice U Tří lvů 294/4 370 01 České Budějovice e-mail: [email protected]

P – 14

Literatura 1. Češková E. Farmakorezistentní schizofrenie. Čes. a slov. Psychiatrie 103, 2007; No. 4: 190-197. 2. Češková E. Léčba schizofrenie. Psychiatrie pro praxi 2009; 10 (6): 265-269. 3. Češková E. Zlepší monitorování krevních hladin adherenci a efekt léčby schizofrenie? Psychiatrie pro praxi 2011; 12 (4): 166-168. 4. Dušek K, Večeřová-Procházková A. Diagnostika a terapie duševních poruch. Praha: Grada 2010; 218-228. 5. Höschl C, Libiger J, Švestka J. Psychiatrie. Praha: Tigis 2002; 352-410. 6. Kerwin RW, Bolonna A. Management of clozapine-resistant schizophrenia. Advances in Psychiatric Treatment 2005; 11, 101–106. 7. Přikryl R, Kučerová H. Adherence a postoje pacientů k medikaci antipsychotiky. Psychiatrie pro praxi 2009; 10 (4): 171-173. 8. Seifertová D, Praško J, Höschl C. Postupy v léčbě psychických poruch. Schizofrenie.Praha: Academia Medica Pragensis 2004; 47-63. 9. Švestka J. Nanotechnologie ve službách terapie schizofrenie. Medical Tribune 2012 (on line); dostupný na www.tribune.cz/clanek/25612-další možnost posílení cesty k prevenci relapsu schizofrenie. 10. Ustohal L, Přikryl R. Léčba rezistentní schizofrenie v praxi. Psychiatrie pro praxi 2010; 11 (1): 10-13. 11. Ustohal L. Schizofrenie-compliance a adherence: spolupráce při léčbě. Medical Tribune 2011 (on line), dostupný na www.tribune.cz/ clanek/25301.


Paliperidon palmitát v léčbě nonadherentní pacientky Ivana Sedláčková Psychiatrická léčebna Brno-Černovice

Nonadherence je nejčastějším důvodem relapsu psychotických onemocnění. Kazuistické sdělení ukazuje úspěšné využití dlouhodobě působícího přípravku II. generace paliperidon palmitátu u nonadherentní pacientky s diagnózou paranoidní schizofrenie. Klíčová slova: nonadherence, schizofrenie, paliperidon palmitát

Úvod Schizofrenie je jedno z onemocnění, které bylo v minulosti obtížně léčitelné. S nastupující érou neuroleptik se situace postupně změnila, problémy v léčbě se přesouvají do oblasti spolupráce pacientů při léčbě. V časovém odstupu 10 dnů od propuštění z ústavní léčby vysazuje medikaci 25 % pacientů se schizofrenií, v průběhu 1 roku pak 50 %, do 2 let od dimise pak léčbu ukončuje až 75 % pacientů. Statistické zhodnocení příjmů pacientů se schizofrenním onemocněním na akutní ženské oddělení psychiatrické léčbny v Brně, kdy 93 % rehospitalizací v roce 2011 bylo důsledkem nonadherence, je v souladu s výše uvedenými daty. Jedním z možných řešení, pokud je důvodem relapsu psychotického onemocnění nonadherence, je použití depotních antipsychotik. Dosud dostupné depotní injekce byly zatíženy řadou nežádoucích účinků, užití dlouhodobě působícího injekčního risperidonu komplikovala vysoká četnost aplikací. Dlouhodobě působící paliperidon palmitát se jeví nadějí v řešení výše uvedených problémů, což ilustruje následující kazuistické sdělení. Popis případu Kazuistika popisuje případ 33leté pacientky, která je psychiatricky léčena od r. 2009. První pobyt byl v PL Brno, kam byla přijata pro sluchové halucinace, které komentovaly pacientčino chování, sekundárně byly přítomny úzkost a depresivita. Přijetí předcházel dlouhodobější stres v souvislosti s dluhy, které měl manžel z gamblingu. V rodinné anamnéze nebyla zjištěna psychiatrická heredita, pacientka byla somaticky zdráva. Absolovala SOU elektrotechnické bez maturity, pracovala jako pomocná kuchařka. Je vdaná, má 2 děti. Pacientce byla stanovena diagnóza Akutní a přechodná psychotická porucha s příznaky schizofrenie. Byla nasazena medikace olanzapinem, který byl postupně titrován na 20 mg pro die, pro depresivitu pak přidán mirtazapin 30 mg pro die, vzhledem ke kolísající emotivitě a intermitentní anticipační úzkosti pak augmentace clonazepamem. Bylo provedeno psychodiagnostické vyšetření, které potvrdilo dg. psychotického

onemocnění ze schizofrenního okruhu. Pacientka byla propuštěna po 90 dnech hospitalizace ve výrazně zlepšeném stavu, psychotické prožitky se již nemanifestovaly, při dimisi byla popisovaná pasivita a emoční oploštělost. Druhý pobyt nastal necelé 3 měsíce po předchozí hospitalizaci, pacientka byla přivedena rodinou poté, co se pokoušela pořezat se na krku nožem. Při přijetí udávala obavy ze selhání, cítila se rodinou zvýšeně sledována, hlubší explorací pak připustila přítomnost auditivních halucinací a paranoiditu. Stran medikace udávala redukci olanzapinu, po kterém se údajně cítila zvýšeně unavená, údaje se nepodařilo objektivizovat, ale bylo důvodné podezření na úplné vysazení medikace. Při tomto pobytu již byla stanovena diagnóza Paranoidní schizofrenie. V úvodu byl opět nasazen olanzapin v kombinaci s mirtazapinem a clonazepamem, vzhledem k verbalizované zvýšené únavě jsme medikaci po cca 3 týdnech změnili na paliperidon s postupnou titrací na 9 mg pro die. Vzhledem k lehčí extrapyramidové symptomatice byl k medikaci přidán biperiden, antidepresivní terapie byla z mirtazapinu změněna na fluvoxamin. Dimitována byla po 150 dnech pobytu, v klinickém obraze byla sice popisována negativní symptomatika, sociální stažení, ale pacientka se jevila emočně projasněnější, ubylo obavnosti, zmírnily se pocity únavy, psychotické prožitky se i přes tendenci k disimulaci jevily nepřítomné. Rodina hodnotila psychický stav jako zlepšený, pacientka bez problémů zvládala vycházky, aktivně se zapojovovala do péče o děti. K další hospitalizaci byla pacientka přivedena rodinou počátkem roku 2012 po požití 60 mg escitalopramu a 30 mg paliperidonu v suicidálním úmyslu. I přes krátkou dobu od intoxikace se výplach žaludku pro výraznou psychotickou alteraci nezdařil. Bezprostředně po přijetí na oddělení sděluje, že má obavy o život dětí, má hlasy, které jí vyhrožují, že dětem ublíží, má strach, že je to pravda. Léky si vysadila už dávno, bylo jí bez nich dobře, u ambulantní psychiatričky sice byla, ale s vysazením léků se jí nesvěřila. Zpočátku se cítila po vysazení léků úplně dobře, po nějaké době sice začala slyšet hlasy, ale bylo to zábavné, nebyla tak sama. Nyní jsou již hlasy jen nepříjemné,

P – 15

Psychiatrie § roèník 17 § 2013 § nerecenzované kazuistiky obtěžují ji, má z nich strach, vyhrožují jí, že zabijí děti. Léky snědla, protože si myslela, že když zabije sebe, zachrání děti. V průběhu vyšetření se dotazuje, zda je to všechno jenom hra nebo zda je to pravda, místy si zacpává uši. Poté, co viděla prosklenými dveřmi odcházet manžela se synem, za nimi vybíhá, přetlačuje se s personálem u dveří, argumentuje, že se s nimi musí rozloučit, vidí je naposledy, protože zemřou. V psychopatologii dominuje psychotická alterace, sluchové halucinace, paranoidita, přítomna anxieta a sekundární depresivita. Po vymývací periodě jsme pacientce vrátili medikaci paliperidonem 6 mg pro die a vzhledem k předchozí nespolupráci, která zřejmě byla již po 1. pobytu, jsme vyplnili DAI dotazník s výsledkem – 4. Šestý den pobytu jsme zahájili léčbu paliperidon palmitátem v úvodní dávce 150 mg do deltoidního svalu, zpočátku jsme ještě podávali souběžně p.o. medikaci paliperidonem. S odstupem týdne od první dávky jsme aplikovali 2. dávku tj. 100 mg paliperidon palmitátu, současně jsem redukovali p.o. medikaci na 3 mg pro die. Vzhledem ke zvýraznění paranoidity jsme byly nuceni po 3 dnech dávku p.o. dočasně navýšit na 6 mg. Po dalším týdnu jsme pak opět začali s redukcí p.o. dávky, která již proběhla bez komplikací a po dalším týdnu byla p.o. medikace zcela vysazena. Pacientce ponechána terapie paliperidon palmitátem v dávce 100 mg jednou měsíčně, medikaci tolerovala vcelku dobře, vzhledem k lehčímu tremoru HKK bylo nutno ještě přiordinovat biperiden 4 mg pro die, na noc pak byla ponechána malá dávka clonazepamu. Pacientka byla propuštěna 72. den pobytu klidná, přátelská, floridní psychotická symptomatika plně odezněla, bez tenze, bez anxiety, projasněna i emotivita, zapojovala se aktivně do péče o rodinu, zvládala péči o domácnost.

adherence po druhé hospitalizaci vedlo k další rehospitalizaci, prohloubení negativních příznaků a bezprostředního ohrožení pacientky na životě. Po uvedení moderních perorálních preparátů se nesplnilo očekávání zlepšení adherence z důvodů redukce nežádoucích účinků u velké části psychiatrických pacientů. Proto nadále zůstává depotní medikace jednou z nejúčinnějších možností kontroly příznaků psychotických onemocnění a prevence jejich relapsů u částečně motivovaných pacientů nebo u pacientů, kde je rodina schopna zajistit alespoň parciální dohled nad návštěvou psychiatrické ambulance. Vzhledem k vysoké ekonomické náročnosti nelze očekávat, že všem nonadherentním pacientům bude aplikován paliperidon palmitát. Měl by však, vzhledem ke svému nízkému spektru nežádoucích účinků, být preferenčně podáván nonadherentním pacientům, u kterých očekáváme aktivní zapojení do pracovního či rodinného života. V úvahu připadá i zamyšlení nad ekonomickým dopadem hospitalizace na straně jedné a finanční náročnosti paliperidon palmitátu na straně druhé. MUDr. Ivana Sedláčková Psychiatrická léčebna Brno-Černovice Húskova 2 618 32 Brno – Černovice e-mail: [email protected]

Literatura

Závěr a diskuze Negativní dopad vysazení psychiatrické medikace v našem kazuistickém sdělení je zřejmý, podcenění pacientčiny

P – 16

Szymanská, Tůma, Pečenák. Dlouhodobě působící injekční antipsychotika – málo využívaná možnost léčby? Remedia 2008; 18: 370-373. Motlová L, Holub D. Compliance a adherence: spolupráce při léčbě. Remedia 2005; 15: 514–516.


Je dlouhodobě působící paliperidon schopen navodit funkční remisi pacientů se schizofrenií? Jan Tuček Psychiatrické oddělení Nemocnice České Budějovice

Dlouhou dobu byla úspěšnost terapie schizofrenie hodnocena jen jako nepřítomnost pozitivních příznaků. Nároky na úzdravu jsou ale v současné době podstatně vyšší. Tato kazuistika pojednává o 31letém pacientovi, který je v psychiatrické péči od roku 2010, kdy byl hospitalizován pro akutní psychotickou poruchu. V ambulantním léčení došlo k dekompenzaci stavu na jaře 2011, kdy se pod vlivem psychotické produkce pokusil o sebevraždu skokem z výšky. Byl opět hospitalizován a byla mu diagnostikována schizofrenie. Při této hospitalizaci byla zahájena léčba dlouhodobě působícím injekčním risperidonem, v lednu 2012 byla léčba změněna na paliperidon palmitát. Na této léčbě je v současné době stav pacienta stabilizován, svůj stav hodnotí jako takový, který byl před propuknutím nemoci, ve svém běžném životě není chorobou nijak významně omezován. Jeho stav je možné označit jako funkční remisi. Klíčová slova: funkční remise, schizofrenie, paliperidon palmitát

Úvod Schizofrenie počátku 20. století má se schizofrenií dnešní málo společného. Díky farmakologické léčbě, která je dostupná přibližně od poloviny dvacátého století, a díky moderním psychosociálním postupům a psychiatrické rehabilitaci naprostá většina pacientů žije samostatně. Pokud pacient potřebuje hospitalizaci, pak pouze krátkou, stabilizační. Klinický obraz a průběh schizofrenie lze dnes natolik modifikovat, že je možné u některých pacientů hovořit o „úzdravě“ (1,2). Vlastní kazuistika V roce 2010 byl na do nemocnice České Budějovice, a.s. přivezen mladý muž ve věku 29 let. Byl přivezen RZP na neurologickou ambulanci pro opakující se stavy zmatenosti. Neurologický nález byl zcela v normě, ale protože pacient uváděl, že ho trápí démoni a mimozemšťani, slyšel nějaké zvuky, bál se o lidstvo a boha, byl odeslán na psychiatrické oddělení. Pacient má dva starší bratry, kteří jsou stejně jako jeho rodiče zdrávi. Rodina je bez psychiatrické zátěže. Při porodu měl kolem krku omotanou pupeční šňůru, ale hypoxický nebyl. Je zdráv, nebyl operován. Je alergický na pyly. Vystudoval zdravotně sociální fakultu, obor sociální rehabilitace, kterou ukončil 4 roky před přijetím na psychiatrii. Nemohl najít zaměstnání v oboru, proto pracoval na různých brigádách, v době hospitalizace byl nezaměstnaný. Uvedl, že alkohol pije jen občas, je nekuřák, nelegální psychoaktivní látky nezneužívá. Rok před hospitalizací absolvoval procedury v potní chýši podle tradičního indiánského náboženského rituálu, od té doby rodina pozorovala změny v chování. Stejnou proceduru absolvoval i krátce před přijetím, kdy byl poprvé hospitalizován. Při vyšetření byl pacient zahleděný nad hlavu lékaře,

nereagoval na dotazy, po chvíli sdělil, že je třeba nějak to vyřešit, protože jde o životy dětí, že se bojí. Světu podle něj hrozí zkáza, lidstvo vyhyne, on tomu zabrání. Byl vyděšený, transformoval myšlenky v hlavě. Přikyvoval na dotaz, zda slyší hlasy, měl by zemřít, to nechce. Bojí se o lidi, děti potřebují ozdravit. Bojoval s bestií 666, zvítězil, porazil ji. Pacient byl při vyšetření zcela vytřeštěný, zahleděný, stavy silného strachu byly střídány strnulostí, nasloucháním, hovořil s hlasy, prozpěvoval si, emotivita byla naprosto nepřiléhavá, střídala se úzkost s blaženým vytržením, mimika byla maskovitá, myšlení inkoherentní, asociace rozvolněné. Byly přítomny bludné obsahy myšlení, poruchy vnímání. Laboratorní vyšetření a CT vyšetření mozku bylo bez patologického nálezu. V závěrech psychologického vyšetření bylo uvedeno, že pacient je psychotický, nedepresivní. Přítomny byly rysy schizotypální, závislé, nezralé. Paranoidní, úzkostné prožívání. Kontrola realitou snížena. Napojení na sociální svět bylo zachováno. Do budoucna nelze vyloučit prohlubování psychopatologie směrem k poruše schizofrenního okruhu. Na počátku hospitalizace byl pacient paranoidní, masivně halucinující, nespolupracují. Po nasazení perorálního risperidonu v dávce 4 mg postupně došlo k ústupu psychotické symptomatiky, projev byl koherentnější, kontakt s pacientem zlepšen. Do ambulantní péče byl dimitován se závěrem Akutní psychotická porucha. Již krátce po propuštění se začala objevovat depresivní nálada, k risperidonu byl nasazen venlafaxin v dávce 75 mg. Nálada se vylepšila, zapojil se do přípravy vánoc s rodinou. V lednu 2011 pro bolesti hlavy vysadil všechny léky. Nakonec souhlasil se snížením dávky antipsychotické léčby. Při dalších kontrolách uváděl, že léky užívá pravidelně. V květnu 2011 byl hospitalizován na psychiatrickém oddělení Nemocnice Klatovy po sebevražedném skoku z okna z psychotické motivace. Okno bylo naštěstí ve výšce pouze jednoho

P – 17

Psychiatrie § roèník 17 § 2013 § nerecenzované kazuistiky metru. Po skoku se nezranil, došlo jen ke kontuzi patních kostí bez prokázané fraktury. Při přijetí na oddělení byl brachiálně agresivní, byla nutná asistence policie. Mluvil o tom, že se chtěl zabít, protože zradil boha. Uváděl, že léky bral jen velmi nepravidelně. Podle rodiny se v poslední době změnil, uzavíral se do sebe, vyhýbal se lidem, málo mluvil, byl často zahleděný, zasněný. Intelekt byl zjištěn mírně nadprůměrný, měl vysoké intelektuální aspirace. Uváděl poruchy vnímání a paměti, k potížím byl parciálně nosognostický. V projektivních metodách byla vyjádřena paranoidita, snížená kontrola reality, byly shledány psychotické fenomény. Zjištěny byly agresivní i hostilní tendence, ale impulzy k jejich vybití byly potlačovány. Během hospitalizace byl zpočátku verbálně i brachiálně agresivní, vyskytovaly se i stuporózní situace. Kontakt byl obtížný pro selektivní mutismus, neudržoval oční kontakt. Vyskytovaly se imputace myšlenek, byl paranoidně nastavený, forie byla pokleslá vlivem psychotických prožitků. Byl nasazen olanzapin 10 mg, bylo také nasazen dlouhodobě působící injekční risperidon v dávce 37,5 mg po 14 dnech. Propuštěn byl s diagnózou Paranoidní schizofrenie. V dalším průběhu ambulantní péče byl dlouhodobě působící inječkční risperidon zvýšen na 50 mg, olanzapin byl snižován a nakonec zcela vysazen. Při této léčbě sice došlo k vymizení psychotických příznaků, ale pacient si stěžoval na mírnou únavu, neklid v nohách. Vadilo mu také, že musí docházet každých čtrnáct dní na injekce. Proto byl v lednu 2012 převeden z dlouhodobě působícího injekčního risperidonu na paliperidon palmitát v dávce 100 mg, první dávka byla aplikována do deltoidního svalu. Během prvního měsíce, asi čtrnáct dní po aplikaci, popisuje jednou stav mírného neklidu, který během několika hodin odezněl. Přibližně týden po druhé aplikaci paliperidon palmitátu se objevily vtíravé myšlenky na boha, myslel si, že po něm jdou. Po jednom dni tyto příznaky vymizely, odbornou pomoc nepotřeboval. Do ambulance se dostavil až na plánovanou kontrolu. Bylo mu doporučeno, aby si při objevení těchto příznaků přidal jednorázově perorální paliperidon. Při dalších kontrolách byl stav stabilizovaný, další dekompenzace stavu již nepopisoval. Naopak přichází s tím, že se cítí velmi dobře. Vymizela únava, která byla při léčbě dlouhodobě působícím injekčním risperidonem. Svůj stav nyní hodnotí jako stejný ve srovnání s dobou než onemocněl. I když byl v průběhu ambulantní léčby invalidizován, našel si práci v chráněné dílně, ve které je úspěšný a spokojený. Byl schopen se osamostatnit, našel si vlastní bydlení. V současné době užívá 100 mg paliperidonu palmitátu jednou měsíčně a 75 mg venlafaxinu.

k rozvoji psychotického stavu, který se za hospitalizace podařilo stabilizovat. Jako většina pacientů po přechodu do ambulantní péče zpočátku spolupracoval, později ale s nastupující remisí začal švindlovat s předepsanou léčbou, až léky nakonec bez vědomí lékaře vysadil úplně. Relaps onemocnění na sebe nenechal dlouho čekat. Po aplikaci dlouhodobě působících injekcí risperidonu sice došlo k vymizení psychotických příznaků, ale kvalita života nebyla taková, jakou pacient očekával. Vadila mu hlavně únava a krátké intervaly mezi jednotlivými injekcemi. Po změně na paliperidon palmitát sice došlo ke krátkodobým exacerbacím psychotických příznaků, které ale netrvaly déle než několik hodin a pacient byl schopen je zvládnout sám, bez intervence léky či jiné osoby. Po třetí aplikaci dochází ke stavu, který by se dal označit již jako „funkční remise“. Pacient se subjektivně cítí velmi dobře, vymizela únava, sám hodnotí svůj stav jako stejný ve srovnání s dobou před vypuknutím nemoci. Byl schopen si najít práci v chráněné dílně. Pří této práci musí navazovat kontakty s cizími lidmi, musí s nimi komunikovat. Tato práce ho baví. Našel si vlastní bydlení. Úvodní dávka dlouhodobě účinkující paliperidonu byla zřejmě nízká, proto došlo po vymizení hladiny risperidonu ke krátkodobým dekompenzacím stavu. Tyto stavy ale nebyly nijak závažné, měly jen krátké trvání. Po vytvoření dostačující hladiny paliperidonu se již neopakovaly. Při aplikaci dlouhodobě působícího injekčního risperidonu byla navozena symptomatická remise. Subjektivně ale nebyl pacient se svým stavem příliš spokojený. Při léčbě paliperidon palmitátem se zlepšilo fungování pacienta v každodenním životě a stav tedy můžeme označit jako funkční remisi.

MUDr. Jan Tuček, PhD. Psychiatrické oddělení Nemocnice České Budějovice B. Němcové 585/54 370 01 České Budějovice 7 e-mail: [email protected]

Literatura

Diskuze Zpočátku se nejednalo o ničím výjimečný příběh pacienta se schizofrenií. Po intenzivním psychickém zážitku došlo

P – 18

1. Bankovská Motlová L, Španiel F. Schizofrenie. Jak předcházet relapsu aneb terapie pro 21. století. Mladá fronta a.s., 2011, str. 9-10. 2. Přikryl R. Čes a slov. Psychiat 2012;108(4):171-176.


Paliperidon palmitát v léčbě relabujícího pacienta Pavel Vanek Psychiatrická léčebna Kroměříž

Paranoidní schizofrenie je psychické onemocnění, které většinou probíhá dlouhodobě. Nedá se úplně vyléčit, pouze lze vhodnou medikací docílit vymizení příznaků, tzv. remise onemocnění. Ideální léčba vychází z předpokladu konstantní hladiny léčiva v těle nemocného. Stálá koncentrace léčiva působí na příslušné receptory CNS v průběhu dne stejně a díky tomu nedochází ke změnám aktivity léčivem ovlivňovaných receptorů. Mnoho pacientů se schizofrenií je v ambulantních podmínkách charakterizováno vysokou nonadherencí v léčbě. Stálost hladiny léčiva v těle lze dobře dosáhnout podáváním injekčních depotních dlouhodobě působících léků. Kazuistika popisuje případ pacienta s paranoidní schizofrenií, hospitalizovaného v psychiatrické léčebně, který v ambulantních podmínkách vykazoval nízkou míru adherence k léčbě. Převedením na injekční dlouhodobě působící přípravek se nám podařilo jeho psychický stav dobře stabilizovat a i sám pacient subjektivně popisoval zlepšení kvality jeho života. Klíčová slova: schizofrenie, nonadherence, depotní léky

Úvod Schizofrenie je specificky lidské onemocnění dosud neznámé etiologie projevující se poruchami myšlení, jednání, vnímání, emocí a vůle. Vyskytuje se ve všech populacích na světě, ve všech geografických oblastech. Celoživotní prevalence schizofrenie se pohybuje kolem 1 %. Incidence je stejná u obou pohlaví, tj. 2–4 případy na 10 000 ročně. Začíná obvykle mezi 16. a 25. rokem, ale může vzniknout kdykoli. Jedná se o chronické, celoživotní onemocnění. Nemocní prožívají opakované psychotické epizody (tzv. relapsy, charakterizované exacerbací psychotických příznaků), nebo mohou mít dlouhodobě trvající psychotické příznaky. Přibližně třetina nemocných se po jedné, dvou či po několika málo atakách dokáže vrátit k relativně normálnímu životu, nemoc u nich ustoupí. U další třetiny se celý život střídají epizody schizofrenie s neúplnými remisemi. Poslední třetina se ani přes léčbu nezbaví příznaků psychózy. Tito nemocní nejsou schopni samostatného života a jsou celý život odkázáni na pomoc rodiny, popř. zdravotnického zařízení. „Přibližně 80 % pacientů s první epizodou schizofrenie dosáhne při léčbě antipsychotiky symptomatické remise. Do dvou let však většina z nich zažije relaps onemocnění, který je podmíněn zejména nízkým náhledem na onemocnění a související nonadherencí k perorální medikaci.“ (Přikryl, 2012). Z těchto důvodů se doporučuje nasazovat dlouhodobě působící injekční přípravky již v časných stadiích onemocnění. Je známo, že léčba injekčními dlouhodobě působícími antipsychotiky významně snižuje četnost a tíži relapsů. Platí, čím je remise delší a kvalitnější, tím je vyšší kvalita života. Vlastní případ Do psychiatrické léčebny byl v únoru 2012 přijat 61letý muž, rozvedený, otec 2 zdravých dětí, pobírající ID III. stupně. Jednalo se o opakovaně hospitalizovaného pacienta

s chronicky probíhající paranoidní schizofrenií a četnými relapsy. V letech 2009–2010 užíval paliperidon v kombinaci s quetiapinem a od roku 2010 risperidon, někdy kombinován s levomepromazinem na noc. Pacient se na těchto přípravcích zlepšil, ale po propuštění je přestal užívat. Často to považoval za nepotřebné, protože se cítil dobře. Nejčastěji ani nedokázal přesně říct, proč léky vysadil, prostě to udělal. Jeho jednání bylo impulzivní. Aktuálně přijat ve stavu dekompenzace paranoidní schizofrenie. Před přijetím pacient užíval právě kombinaci risperidonu 4 mg s levomepromazinem 25 mg na noc. Pacient léky v ambulantních podmínkách užíval po celou dobu, až na poslední přibližně 3 dny, kdy se objevily ženské hlasy, které mu říkaly, že je zde na světě zbytečný. On jim postupně uvěřil a rozhodl se léky vysadit a začal uvažovat o suicidiu. Při příjmu byla přítomna jak pozitivní, tak negativní psychotická symptomatika. Pacient udával imperativní sluchové halucinace, které mu přikazovaly a nadávaly mu. Mluvil na něj ženský hlas, který pacienta označoval za zbytečného. Výrazným způsobem ovlivňovaly chování pacienta. Cítil silné vnitřní napětí, strach z lidí, měl pocit, že ho lidi pomlouvají, nedokázal se na nic soustředit, ani se jenom dívat na televizi. Špatně usínal, v noci se probouzel. Postupně se ztotožnil s hlasem o zbytečnosti své existence a rozhodl se pro sebevraždu. Vyšel proto ven do lesa a chtěl umrznout. Naštěstí zavolal dceři, která pacienta okamžitě přivezla k hospitalizaci do psychiatrické léčebny. Byl hospitalizován na uzavřeném oddělení. Zde lékař nasadil escitalopram 10 mg ráno a tabletový risperidon, který navýšil postupně na 6 mg denně ve 2 denních dávkách, který pacient užíval již v minulosti s dobrým efektem. K tomu ještě pacient užíval trazodon na noc a po dobu prvního týdne po přijetí clonazepam 1 mg denně. Relativně rychle došlo k úpravě zejména pozitivní symptomatiky, pacient hlasy ještě v průběhu dne měl, ale nebyly tak imperativní a dokázal je lépe tolerovat. Porucha iniciace spánku se na zvoleném farmaku uspokojivě zlepšila. K úplnému vymizení příznaků ovšem nedošlo. I nadále přetrvávaly negativní

P – 19

Psychiatrie § roèník 17 § 2013 § nerecenzované kazuistiky příznaky. Pacient byl subdepresivní, psychomotoricky zpomalený, apaticko-abulický a přetrvávala i porucha pozornosti. Po měsíci byl pacient přeložen na otevřené mužské rehabilitační oddělení určené pro pacienty se schizofrenií. Pacientovi byla nabídnuta možnost aplikace dlouhodobě působícího injekčního antipsychotika paliperidon palmitátu, se kterým pacient souhlasil. Jeho funkční schopnosti měřené škálou PSP byly v červnu 36 bodů. Míra depresivity dle škály MADRS 28 bodů, tedy středně těžká deprese. Titraci hladiny paliperidonu palmitátu jsme začali dle doporučení výrobce aplikací 150 mg do deltového svalu. Pacient se tohoto způsobu bál, ale nechal si vše vysvětlit a po aplikaci si na výraznější bolestivost nestěžoval. Druhá aplikace byla s odstupem 7 dnů opět do deltového svalu v dávce 100 mg. Dále jsme pokračovali v měsíční aplikaci 75 mg již do gluteálního svalu. Po 3. dávce jsme snížili tabletový risperidon na 2/3 původní dávky, tedy na 4 mg denně. Nyní pacient dostal 4. dávku. Perorální risperidon je na 3 mg pro die a bude vysazen. Pacient popisuje snížení intenzity hlasů, snížení vnitřního napětí a zejména pocit lepší nálady a chutě do života. Klinické zlepšení potvrzeno pomocí škálování – na škále PSP dosáhl 45 bodů a na škále MADRS, kde pacient dosáhl 18 bodů, tedy úroveň lehké deprese.

V tomto konkrétním případě je zajímavé relativně výrazné zlepšení přidružených příznaků z oblasti emocí a nálady. V průběhu 2 měsíců došlo k podstatnému zlepšení nálady i emoční oploštěnosti. Další negativní příznaky jako apatie, abulie, hypoprosexie byly taky pozitivně ovlivněny. Důležitá je i dobrá tolerance zvoleného preparátu pacientem. V plánu je propuštění pacienta do domova pro duševně nemocné, kde má pacient již přislíbené místo. Léčba mu přinesla zlepšení subjektivně vnímané kvality života, zvýšení pravděpodobnosti zvládnutí léčby v ambulantních podmínkách, zjednodušení medikace a určitě i větší optimizmus do budoucna. Důležité je uvědomit si, že cílem léčby není 100procentní zbavení pozitivních či negativních symptomů, ale zvýšení kvality života pacienta a jeho funkčních schopností.

MUDr. Pavel Vanek Psychiatrická léčebna Kroměříž Havlíčkova 1265 767 40 Kroměříž e-mail: [email protected]

XEP/INJ/SCH/BRO/DEC2012/CZE043

Diskuze V diferenciální diagnostice jsme uvažovali v rámci kategorie psychotických onemocnění. Pacient trpěl příznaky typickými pro schizofrenní onemocnění. Vzhledem k tomu, že byl pacient opakovaně hospitalizován v psychiatrické léčebně, bylo rozhodování jednodušší. V úvahu přicházela paranoidní schizofrenie, relaps reziduální schizofrenie nebo schizoafektivní porucha. Stav byl uzavřen jako dekompenzace paranoidní schizofrenie. Schizoafektivní porucha byla zamítnuta vzhledem k tomu, že primárně začaly pozitivní příznaky psychózy, auditivní halucinace, pocit perzekuce, bludné přesvědčení a až na základě toho sekundárně došlo k poklesu nálady, dokonce se suicidálními tendencemi. Je důležité si uvědomit, že toto se děje ve zranitelném terénu pacientovi osobnosti s nízkou schopností adaptace. Paliperidon palmitát byl zvolen z důvodu nízké adherence k lékům v ambulantních podmínkách a přitom dobrou účinností antipsychotik risperidonu a paliperidonu u tohoto pacienta. Pozitivní příznaky byly dostatečně ovlivněny. Četnost výskytu i intenzita sluchových halucinací se snížila. Někdy se ještě vyskytují, ale již nevyvolávají tak výraznou intrapsychickou tenzi a pro pacienta nejsou tak nepříjemné. Myšlení se zlepšilo, je více koherentní, pacient dokáže lépe udržet determinující linii rozhovoru a došlo i ke zlepšení schopnosti soustředění, což pacient hodnotí velmi pozitivně.

Literatura Cramer JA, Rosenheck R. Compliance with medication regimens for mental and physical disorders. Psychiatr Serv 1998; 49: 196-201. Dušek K, Večeřová-Procházková A. Diagnostika a terapie duševních poruch. Praha: Grada, 2010, 632 s. Motlová L, Koukolík F. Schizofrenie (neurobiologie, klinický obraz, terapie). Praha: Galén, 2004. 437 s. Praško J, Látalová K, Ticháčková A, Stárková L. Klinická psychiatrie. Praha: Tigis, 2011. 515 s. Přikryl, R. Dlouhodobě působící injekční risperidon u pacientů s první epizodou schizofrenie. Čes a slov Psychiat 2012; 108(1): 29–34. Szymanská T, Pečeňák J, Tůma I. Dlouhodobě působící injekční antipsychotika – málo využívaná možnost léčby?. Remedia 2008; 18: 370-373. Zvolský P., Raboch J. Psychiatrie. Praha: Galén, 2001.

Nezávislá příloha časopisu Psychiatrie – nerecenzované kazuistiky

P – 20

Editorial P 1. Psychiatrie roèník nerecenzované kazuistiky

Recommend Documents