Metoda identifikace příčin selhání

Metoda identifikace příčin selhání Návod k použití nástroje MIPS

Verze 2.0 VÚBP Copyright © T-SOFT, duben 2008. Všechna práva vyhrazena.

METODA IDENTIFIKACE PŘÍČIN SELHÁNÍ

OBSAH 1. 2.

Úvod ............................................................................................................................ 3 Práce s nástrojem MIPS ............................................................................................. 4 2.1 Zabezpečení............................................................................................... 4 2.2 Přihlášení uživatele .................................................................................... 5 2.3 Uživatel ...................................................................................................... 5 2.3.1 Oprava uživatele........................................................................................................7 2.3.2 Firma..........................................................................................................................8

2.4 2.5

Vytvoření nového protokolu ........................................................................ 9 Práce s existujícím protokolem ..................................................................11 2.5.1 Čtení a úpravy existujících položek .........................................................................13 2.5.2 Zamknutí protokolu..................................................................................................13 2.5.3 Smazání protokolu...................................................................................................14

2.6

Dotazníky ................................................................................................. 15 2.6.1 Nový respondent .....................................................................................................16 2.6.2 Výběr ze seznamu respondentů..............................................................................16 2.6.3 Vyplnění dotazníku ..................................................................................................17

3. 4.

2.7 Hodnocení dotazníku................................................................................ 21 2.8 Tisk protokolu ........................................................................................... 24 Závěr.......................................................................................................................... 27 Přílohy ....................................................................................................................... 28 4.1 Kritické profesní skupiny respondentů ...................................................... 28 4.2 Skupiny spolehlivostních organizačních faktorů........................................ 28 4.3 Pravděpodobnost správného určení příčiny selhání člověka .................... 29 4.4 Seznam předdefinovaných příčin selhání člověka .................................... 29

2/30


1.

ÚVOD Nástroj MIPS je určen pro praktickou aplikaci metodiky MIPS (Metoda Identifikace Příčin Selhání). Metoda zjišťuje příčiny selhání lidského činitele dotazníkovou metodou. Vybraným pracovníkům na vytipovaných pracovních pozicích je kladen určitý soubor otázek. Odpovědi jsou poté vyhodnoceny a lze z nich stanovit soubor možných příčin, které způsobily selhání lidského činitele a vedly k mimořádné události.. Podrobný popis metodiky je v dokumentu „Metoda identifikace příčin selhání, uživatelská příručka“, zpracovaného ve VÚBP RNDr. Petrem Skřehotem v roce 2006. Nástroj MIPS používá databázi MS SQL 2005. V té jsou uloženy veškeré číselníkové údaje, odpovědi respondentů a nezanedbatelná část aplikační logiky. Většina výpočtů se totiž odehrává prostřednictvím uložených procedur přímo v databázi a aplikace slouží převážně pro kontrolu uživatelem zadaných údajů a prezentaci výsledků zpět uživateli. Pro svoji práci vyžaduje aplikace MIPS také MS .NET framework 2.0.

3/30


2.

PRÁCE S NÁSTROJEM MIPS Aplikace má několik hlavních funkčních částí. Tyto okruhy zabezpečují specifické soubory uživatelských funkcí. Jedna část může být tvořena několika formuláři (okny). Jednotlivé části na sebe sice navazují, ale zpravidla je mezi nimi jen volná vazba nebo jsou spojeny pouze několika málo sdílenými údaji. Práce s daty je v maximální míře přenesena na SQL server, což výrazně omezuje možnost jejich neoprávněné úpravy. V aplikaci je implementována řada funkcí, které obecně zvyšují uživatelský komfort a omezují tak možnost zadání chybných dat. Jsou to například: kontroly dat před uložením, bublinová nápověda, šedění neaktivních tlačítek, nastavené tabstopy, inteligentní resize a další. Aplikace je určena pouze pro vyškolené uživatele. Výjimkou jsou pouze respondenti, kteří samostatně vyplňují dotazník. Velká pozornost byla věnována uživatelskému rozhraní. Snahou bylo, aby ovládání celé aplikace bylo intuitivní a uživatelé s ní mohli rychle a snadno zacházet.

2.1

Zabezpečení Aplikace obsahuje několik druhů zabezpečení. Zvolený způsob zabezpečení je kompromis mezi bezpečností a uživatelskou přívětivostí. Aplikaci může používat pouze oprávněný uživatel. Uživatelé jsou rozděleni do dvou skupin. První skupinou jsou uživatelé, kteří pracují s aplikací podle metodiky MIPS a vyhodnocují rizika v různých organizacích. Druhou skupinou jsou správci (administrátoři) aplikace. Ti mohou s aplikací rovněž pracovat běžným způsobem, navíc však mohou zakládat účty novým uživatelům. Uživatelské heslo je uloženo v databázi v zašifrované podobě. Po přihlášení uživatele je jméno a heslo porovnáno uloženou procedurou přímo v databázi, takže heslo se nikde nevyskytuje v odšifrované podobě. Pokud je protokol hotov, je možné jej zabezpečit proti úmyslné či neúmyslné úpravě zamknutím. Potom je možné jej pouze číst a tisknout protokol. Při mazání protokol není fyzicky smazán, ale je pouze v databázi označen jako smazaný. Zároveň se do něho uloží jméno uživatele, který jej maže a datum a čas smazání. Takový protokol již nadále není zobrazován ve výběrech, ale v případě nouze jej lze obnovit databázovými prostředky.

4/30


2.2

Přihlášení uživatele Uživatel se do aplikace přihlašuje prostřednictvím následujícího formuláře:

Obr. 1: Formulář pro přihlášení uživatele Tlačítko „Uživatel“ je aktivní pouze tehdy, pokud uživatel patří do skupiny správců. Aplikace to rozlišuje podle uživatelského jména a hesla. Pokud uživatel zadá špatné přihlašovací jméno nebo heslo, zobrazí se mu varovná zpráva a aplikace je ukončena.

Obr. 2: Špatné heslo

2.3

Uživatel Stisknutím tlačítka „Uživatel“ lze vytvářet účty pro další uživatele nebo opravovat údaje o existujících uživatelích. Z bezpečnostních důvodů však tyto úkony smí provádět pouze takový uživatel, který patří do skupiny „správce aplikace“. V aplikaci MIPS existují dvě skupiny uživatelů. První jsou uživatelé aplikace MIPS. Ti mohou pracovat s celou aplikací, avšak nemohou opravovat údaje o uživatelích nebo zřizovat uživatelské účty. To mohou dělat právě jen správci aplikace. Typ uživatele se vybírá při zřizování nového uživatelského účtu volbou jedné ze dvou možností dole na formuláři „Uživatelské účty“. Tento formulář se používá pouze pro práci s uživateli. Údaje o respondentech, tj. lidech, kteří jsou předmětem šetření a kteří pouze vyplňují dotazník se zadávají ve formuláři „Respondent“ (viz. kapitola 2.6 Dotazníky).

5/30


Obr. 3: Zakládání uživatelských účtů pro nové uživatele Údaje, které jsou povinné pro vytvoření nového účtu jsou označeny červenou hvězdičkou. Není-li některý z těchto údajů vyplněn při pokusu o uložení, objeví se upozornění.

Obr. 4: Upozornění při pokusu o uložení neúplných údajů Kromě jména a příjmení uživatele se zadávají jeho kontaktní údaje. Dole se zadává jeho přihlašovací jméno a heslo. Pokud heslo není zadáno v obou polích stejně, objeví se upozornění.

Obr. 5: Heslo musí být zadáno v obou polích shodně Zcela dole je volba role nově zakládaného uživatele. Zde se určuje, zda uživatel bude patřit do skupiny uživatelů nebo správců nástroje MIPS.

6/30


2.3.1

Oprava uživatele Pokud je zapotřebí změnit nějaké údaje o již existujícím uživateli (změna telefonního čísla, oprava překlepu apod.), lze tak učinit po stisknutí tlačítka „Oprava“. Formulář je v tom případě celý inaktivován, kromě políčka „Jméno“, kde se ze seznamu vybírá uživatel, jehož údaje mají být změněny.

Obr. 6: Výběr uživatele pro změnu údajů Po vybrání uživatele jsou údaje o něm zobrazeny a lze je měnit. Výjimkou je heslo, které z bezpečnostních důvodů není vyplněno a je nutné jej vyplnit znovu. Pokud heslo není vyplněno, objeví se při pokusu o uložení údajů upozornění, že nebyl vyplněn povinný údaj.

7/30


Obr. 7: Formulář připravený pro změnu údajů

2.3.2

Firma V políčku „Firma“ se vybere ze seznamu existujících firem ta, ve které uživatel pracuje. Detailní informace o již zadané firmě lze zobrazit stisknutím tlačítka „Firma“.

Obr. 8: Zobrazení a editace údajů o existující firmě Tímto způsobem lze také opravovat údaje o existující firmě. Provedené změny se uloží stisknutím tlačítka „Uložit“. Pokud uživatelova firma v seznamu není, lze ji stisknutím tlačítka „Nová firma“ zadat.

8/30


Obr. 9: Zadávání údajů o nové firmě Po zadání údajů a jejich uložení je nová firma přidána do seznamu a lze ji použít pro vytvoření nového uživatelského účtu.

2.4

Vytvoření nového protokolu Po úspěšném přihlášení uživatele je zobrazen formulář s přehledem existujících protokolů.

Obr. 10: Přehled protokolů Pokud uživatel chce hodnotit rizika lidského činitele v nějaké organizaci, je zapotřebí nejprve vytvořit nový protokol stisknutím tlačítka „Nový“.

9/30


Nový protokol znamená, že uživatel vyplní informace o hodnocené organizaci ve formuláři „Informace o hodnocené firmě“. Tyto údaje jsou pak použity při tisku protokolu.

Obr. 11: Vyplnění informací pro nový protokol Povinné položky jsou opět označeny červenými hvězdičkami. Teprve po vyplnění všech těchto položek je při opuštění poslední vyplňované povinné položky aktivováno políčko „Uložit“. Políčka „Zhotovil“, „Vytvořeno“ a „Upraveno“ se vyplňují automaticky. Políčko „Zhotovil“ je vyplněno jménem přihlášeného uživatele. Políčko „Vytvořeno“ obsahuje datum, kdy byl protokol založen. Při vytváření nového protokolu je do něho tedy vepsáno aktuální datum. Toto datum se již nemění. Políčko „Upraveno“ zůstává při vytváření nového protokolu prázdné. Při pozdějších úpravách se do něho při každé změně přepisuje datum poslední změny. V políčku „Modul“ si lze vybrat, pro který typ firmy je protokol vyplňován. Podle toho se pak liší profese respondentů a koeficienty pro hodnocení dotazníku. Políčko „Fáze“ obsahuje informaci o fázi technologického procesu, při které došlo k mimořádné události.

10/30


Obr. 12: Formulář Informace o hodnocené firmě

2.5

Práce s existujícím protokolem V přehledu protokolů (viz. Obr. 10: Přehled protokolů) umožňuje tlačítko „Aktivní“ zobrazit pouze neuzamčené protokoly. Po jeho stisknutí se nápis na tlačítky změní na „Všechny“. Jeho dalším stisknutím jsou zobrazeny opět všechny protokoly. Na spodním okraji protokolu si uživatel může zvolit, jakým způsobem chce být informován o úspěšném dokončení některých náročnějších operací. Lze si vybrat potvrzení informačním oknem, zvukovým signálem, obojím nebo žádné. Potvrzení zvukovým signálem využívá systémový reproduktor, takže uživatel nemusí mít připojené externí reproduktory. Předvoleno není žádné potvrzení.

11/30


Obr. 13: Zobrazení pouze aktivních protokolů Ťuknutím myší na obrázek v pravém dolním rohu formuláře je zobrazeno informační okno.

Obr. 14: O aplikaci

12/30


2.5.1

Čtení a úpravy existujících položek Pokud je ve formuláři „Protokol“ (viz Obr. 10: Přehled protokolů) ve sloupci „Z“ (jako zámek) číslo „1“), nelze v něm provádět žádné úpravy. Stisknutím tlačítka „Číst“ lze pouze protokol prohlížet. Tlačítka „Upravit“, „Smazat“ a „Zamknout“ jsou inaktivována. V tomto režimu lze pouze zobrazit hlavičky vytvořených souborů a výsledky hodnocení lze tisknout a exportovat do souborů.

Obr. 15: Informace z protokolu v režimu čtení

2.5.2

Zamknutí protokolu Zamknutí protokolu je jednosměrná akce. Zamčený protokol již uživatel nemůže nijak opravovat či měnit a ani smazat. Proto je před uzamčením protokolu zobrazeno ještě výstražné upozornění.

Obr. 16: Kontrolní dotaz před uzamčením protokolu

13/30


Pokud je po stisknutí tlačítka „Yes“ („Ano“) protokol úspěšně uzamčen a pokud má uživatel nastaveno potvrzování úspěšných operací prostřednictvím informačních oken, objeví se potvrzení.

Obr. 17: Potvrzení o uzamčení vybraného protokolu V seznamu protokolů se ve sloupci „Z“ objeví číslo 1, indikující, že protokol byl uzamčen. Zároveň jsou deaktivována tlačítka „Uložit“, „Dotazník“ a „Hodnocení“, protože tyto operace již s uzamčeným protokolem nelze provádět. Pokud by z nějakého důvodu došlo k chybě nebo nebylo možné protokol zamknout, je uživateli zobrazena příslušná informace.

Obr. 18: Neúspěšný pokus o uzamčení vybraného protokolu 2.5.3

Smazání protokolu Také smazání protokolu je jednosměrná akce. Protože při mazání může dojít k nenávratné ztrátě informací, nejsou protokoly z databáze mazány fyzicky, je jim pouze nastaven příznak, že byly smazány. Takový protokol již není zobrazen v seznamu protokolů a uživatel s ním nemůže pracovat. Data přesto zůstávají v databázi, odkud je možné je v kritických případech obnovit. Obnovení však probíhá databázovými nástroji a úmyslně (z bezpečnostních důvodů) není podporováno nástrojem MIPS. Při mazání protokolu se do databáze zapisuje zároveň datum smazání a jméno uživatele, který protokol smazal. Před smazáním se zobrazí dotaz, po jehož potvrzení je teprve protokol smazán.

Obr. 19: Potvrzení před smazáním protokolu Po smazání je aktualizován seznam protokolů, takže smazaný protokol již zde není zobrazen. Pokud má uživatel zvoleno potvrzování prostřednictvím informačních oken, je mu zobrazeno potvrzení.

14/30


Obr. 20: Potvrzení o smazání vybraného protokolu Pokud se nepodařilo z nějakých důvodů protokol smazat, je o tom uživatel informován.

Obr. 21: Chyba v databázi při mazání protokolu

2.6

Dotazníky Jádrem metodiky MIPS je zpracování dotazníků, vyplněných respondentem. Protože s dotazníky pracují osoby, vybrané na základě své profese, musí být vyplňování dotazníků uděláno tak, aby jejich ovládání bylo intuitivní a co možná nejjednodušší. Protože otázek v dotazníku je mnoho (cca 245), je možné vyplňování přerušit a pokračovat po přestávce nebo jiný den. Po stisknutí tlačítka „Dotazník“ na vyplněném informačním formuláři (viz Obr. 12: Formulář Informace o hodnocené firmě) se nejprve objeví okno pro výběr respondenta. Okno je vyplněno údaji o abecedně prvním existujícím respondentovi pro tento protokol. V tomto režimu je možné pouze v horním políčku vybírat ze seznamu.

Obr. 22: Výběr respondenta ze seznamu Vyplňování dotazníku se zahájí stisknutím tlačítka „Vybrat“.

15/30


2.6.1

Nový respondent Pokud má dotazník vyplňovat nový respondent, pak po stisknutí tlačítka „Nový“ je formulář připraven na zadání údajů o novém respondentovi.

Obr. 23: Formulář pro zadání nového respondenta Nápis tlačítka „Vybrat“ se změní na „Uložit“, a toto tlačítko zůstane neaktivní, dokud uživatel neprovede nějakou změnu. U povinných údajů se objeví červené hvězdičky. Délku praxe lze nastavovat šipkami nahoru a dolů nebo přímo do políčka psát (přípustná jsou však pouze čísla a desetinná čárka či tečka). Profesi a jméno nadřízeného lze pouze vybírat ze seznamu. Profesi nadřízeného nelze nastavovat, byla již zadána a je svázána se jménem. Proto se mění současně se změnou jména nadřízeného. V nově založeném protokolu je napotřebí nejprve nutné zadat nadřízenou osobu. Není totiž zatím k dispozici žádný nadřízený. Pak je možné zadat respondenta a nastavit mu již existujícího nadřízeného. Po uložení údajů se formulář vrátí do režimu výběru respondenta a předvolen je nově zadaný respondent. 2.6.2

Výběr ze seznamu respondentů Pokud je zapotřebí údaje o respondentovi změnit, po stisknutí tlačítka „Upravit“ se formulář změní podobně jako v případě zadávání nového respondenta. Políčka jsou však vyplněna a lze je upravovat. Změny se nakonec zapíší do databáze stisknutím tlačítka „Uložit“.

Obr. 24: Úprava údajů respondenta

16/30


2.6.3

Vyplnění dotazníku Veškerá práce respondenta při vyplňování dotazníku je soustředěna do jediného formuláře. Uživatel aplikace tak může připravit veškeré podklady pro protokol, nastaví respondentovi dotazník a spustí jej. Když je vybrán respondent a stisknuto tlačítko „Vybrat“, otevře se formulář dotazníku. Pro nového respondenta je dotazník prázdný a připravený k práci. Jméno a profese vybraného respondenta je vyplněno v horní části formuláře. Nejprve je nutné vybrat skupiny otázek, které bude respondent odpovídat. Každá z jedenácti skupin obsahuje různý počet tematicky zaměřených otázek. Respondent zahájí práci s dotazníkem stisknutím tlačítka „Start“. Tím se aktivují ovládací prvky a do dotazníku je načtena první otázka.

Obr. 25: Dotazník v počátečním stavu Význam, jednotlivých ovládacích prvků je následující: Otázka:

Znění otázky, na kterou má respondent odpovědět.

Č. otázky:

Číslo otázky. Tento údaj nelze přepisovat. Pro změnu čísla otázky slouží další prvky formuláře.

ano/ne:

Ťuknutím na „ano“ nebo na „ne“ respondent volí odpověď na zobrazenou otázku. Zvolením odpovědi je aktivováno tlačítko „Uložit a další“.

Tlačítko „Uložit a další“:

Stisknutím tohoto tlačítka se odpověď zapíše do databáze a je zobrazena nejbližší nezodpovězená otázka. Pokud respondent vyplnil některé otázky mimo pořadí, pak při

17/30


načítání další otázky jsou tyto zodpovězené otázky přeskočeny. Vždy je zobrazena ta nezodpovězená otázka, která má nejnižší pořadové číslo. Listovat:

S pomocí šipek lze listovat otázkami po jedné dopředu a dozadu.

Přejít přímo na otázku číslo:

Do tohoto políčka může respondent napsat číslo otázky, na kterou chce přeskočit. Čísla mohou být pouze v rozsahu od 1 do 245.

Tlačítko „Jdi“:

Stisknutím tohoto tlačítka se přeskočí na zvolenou otázku.

Tlačítko „Vyplnit vše“:

Zvolí všechny skupiny

Pokud se při listování otázkami nebo přeskokem na nějakou otázku dostane respondent na takovou otázku, která již byla zodpovězena, objeví se v políčkách „ano“/“ne“ zvolená odpověď. Pokud ji chce respondent změnit, stačí zvolit druhou variantu a stisknout tlačítko „Uložit a další“. Podle toho, jak velká část dotazníku je již vyplněna se v dolním pásku objevuje modrý proužek. Protože je otázek mnoho, je důležité, aby uživatel alespoň přibližně věděl, jakou část dotazníku již má vyplněnu. Tato indikace pracuje na základě počtu odpovědí, uložených do databáze. Ukazuje tedy správnou hodnotu i když uživatel nevyplňuje odpovědi popořadě.

Obr. 26: Částečně vyplněný dotazník

18/30


Jestliže se respondent rozhodne přerušit vyplňování, je zobrazen dialog pro potvrzení. V tom je uvedeno, kolik otázek již bylo respondentem vyplněno.

Obr. 27: Potvrzení při přerušení Pokud respondent stiskne „Yes“ („Ano“), je formulář dotazníku zavřen a uživatel se vrátí na formulář s informacemi o hodnocené firmě (Obr. 12: Formulář Informace o hodnocené firmě). V případě, že práce na vyplňování dotazníku byla přerušena, při jeho opětovném zavolání pro stejného respondenta se objeví dotaz.

Obr. 28: Volba pokračovat / začít znovu V případě „Pokračovat“ se pokračuje první dosud nezodpovězenou otázkou. V případě „Smazat a znovu“ jsou dosud zodpovězené otázky smazány a respondent začíná znovu vyplňovat celý dotazník. Po vyplnění všech předvolených skupin otázek se objeví informace, že všechny skupiny již byly vyplněny a je možné přidat (nebo odebrat) nějakou skupinu.

19/30


Obr. 29: Zvolené skupiny dotazníku jsou vyplněny Po označení další skupiny se aktivuje dotazník, do políček „Č. otázky:“ a „Přejít přímo na otázku číslo:“ je nastaveno číslo první otázky ze zvolené skupiny a do okna „Otázka:“ je vypsán text této otázky. Je také přepočítán a znovu nastaven modrý signalizační proužek. V případě, že uživatel již vyplnil všechny otázky ve všech skupinách, je práce s dotazníkem pro tohoto uživatele ukončena. V tom případě je místo další otázky zobrazena informace: "Celý dotazník byl vyplněn. Děkujeme za spolupráci."

20/30


Obr. 30: Celý dotazník byl vyplněn Kdykoliv během práce a dokonce i po dokončení celého dotazníku lze některou ze zvolených skupin odebrat. Pokud byla skupina pouze zvolena, ale nebyla z ní dosud zodpovězena žádná otázka, jejím odebráním se nic nezmění. Pokud však v odebírané skupině již byly některé otázky respondentem zodpovězeny, je zobrazen následující dotaz:

Obr. 31: Dotaz při odebírání skupiny se zodpovězenými otázkami Pokud uživatel zvolí „Ne“ (v angl. Windows „No“), nic se nezmění a skupina zůstane zvolena. Pokud zvolí „Ano“ („Yes“), jsou všechny odpovědi z této skupiny smazány a skupina je odebrána.

2.7

Hodnocení dotazníku Stisknutím tlačítka „Hodnocení“ na formuláři s informacemi o hodnocené firmě (viz Obr. 12: Formulář Informace o hodnocené firmě) se otevře formulář pro vyhodnocování zpracovaných dotazníků. Uživatel si nejprve v políčku „Výběr“ zvolí uživatele, jehož dotazník bude vyhodnocovat. V seznamu jsou uvedeni pouze ti uživatelé, kteří v aktuálním protokolu mají vyplněny všechny otázky ze zvolených skupin.

21/30


Obr. 32: Formulář pro hodnocení vyplněných dotazníků Šedá políčka pouze zobrazují údaje o zvoleném respondentovi a údaje v nich nelze měnit. Stisknutím tlačítka „Hodnocení“ se automaticky provedou všechny výpočty, podle kterých se dotazník vyhodnocuje. Výsledky vyhodnocení jsou pak zobrazeny v okně „Výsledky vyhodnocení“. Po vyhodnocení dotazníku je možné výsledky vytisknout stisknutím tlačítka „Tisk“ (viz kapitolu 2.8 Tisk protokolu)

22/30


Obr. 33: Zobrazení výsledků vyhodnocení dotazníku Otázky dotazníku jsou členěny do 11 skupin. Každá z těchto skupin je dále rozdělena na několik skupin spolehlivostních organizačních faktorů (SOF). Těch je celkem 64. Teprve po vyplnění všech odpovědí je možné dotazník vyhodnotit. Vyhodnocení probíhá automaticky podle následujícího postupu: 1. 2.

U každé otázky se vyhodnotí podle metodikou dané tabulky, zda je hodnocena 0 či 1. Bodem jsou hodnoceny některé kladné a některé záporné odpovědi. Vyhodnocování probíhá nezávisle pro každou z 11 skupin. Ze součtu bodů ve skupině se určí faktor selhání lidského činitele Fp podle vzorce:

   ∑ Oi (V p )i   ( Fp ) k =  i    ∑ (V p )i . j i   i k

(

kde

)

Oi = součet bodů příslušného SOF Vp = váhový koeficient pro příslušnou kritickou profesní skupinu. Koeficienty jsou stanoveny tabulkou v metodice MIPS i = pořadové číslo příslušného SOF j

= počet vyšetřovacích otázek k příslušnému SOF

k = číslo skupiny SOF faktorů (1 – 11)

23/30


3.

Fp

0 – 0,2

Pro každou skupinu se podle spočteného Fp stanoví pravděpodobnost správného určení příčin selhání člověka Pp podle následující tabulky (tabulka je převzata z metodiky MIPS): Pp

< 10%

Pravděpodobnost správného určení

Kvalitativní hodnocení

velmi nízká

Vznik selhání člověka působením identifikované příčiny příslušné skupiny ani její vliv na jiné identifikované příčiny se nepředpokládá.

0,21 – 0,30

10 – 30%

nízká

Vznik selhání člověka působením identifikované příčiny příslušné skupiny se nepředpokládá, avšak identifikovaná příčina mohla ovlivnit působení ostatních identifikovaných příčin, náležejících do jiné skupiny.

0,31 – 0,40

30 – 50%

střední

Působení identifikované příčiny příslušné skupiny mohlo způsobit selhání člověka, zejména za spoluúčasti identifikovaných příčin, náležejících do jiných skupin.

0,41 – 0,54

50 – 80%

vysoká

Působení identifikované příčiny příslušné skupiny mohlo způsobit selhání člověka, nebo se svým působením na tomto selhání podílelo významnou měrou.

0,55 – 1,00

> 80%

velmi vysoká

Působení identifikované příčiny příslušné skupiny způsobilo selhání člověka, nebo byl její vliv na vzniku tohoto selhání rozhodující.

4.

2.8

Pro každou bodem oceněnou otázku je stanoven soubor jedné až tří příčin, jež mohly vést k selhání příslušného pracovníka. Systém vychází z tabulky v metodice MIPS, obsahující 71 nejčastějších příčin, které mohou způsobovat selhání lidského činitele.

Tisk protokolu Výsledky lze vytisknout ze dvou formulářů. Pokud probíhá tisk z formuláře „Hodnocení“ (viz Obr. 33: Zobrazení výsledků vyhodnocení dotazníku), vytisknou se výsledky pro zvoleného respondenta. Pokud se bude tisknout z formuláře s informacemi o hodnocené firmě (Viz Obr. 12: Formulář Informace o hodnocené firmě), může nastat několik případů. Pokud dosud žádný respondent nevyplnil celý dotazník, je o tom uživatel informován.

Obr. 34: Žádný dotazník není připraven pro tisk Pokud formulář vyplnilo více respondentů, je nejprve nutné vybrat ze seznamu toho, jehož výsledky se budou tisknout. Po zvolení respondenta je zobrazen formulář s náhledem tisku.

24/30


Obr. 35: Volba respondenta pro tisk výsledků Pokud dotazník dosud vyplnil jen jediný respondent, je formulář s náhledem tisku zobrazen přímo.

Obr. 36: Náhled tisku výsledků zpracovaného dotazníku Tlačítka v horní liště formuláře mají následující význam:

25/30


Navigační tlačítka: přechod na první, další, předchozí a poslední část náhledu Přechod na jinou stránku náhledu. Po stisknutí tlačítka se objeví systémové okno pro vložení čísla stránky

Obr. 37: Přechod na požadovanou stránku náhledu Zavřené náhledu (deaktivováno) Tisk náhledu Aktualizace náhledu Export náhledu Zapnutí / vypnutí zobrazení stromu struktury náhledu dokumentu v levé části formuláře Volba z deseti p5ednastavených stupňů velikosti zobrazení Vyhledávání textu v protokolu Po stisknutí této ikony se objeví systémové okno pro zadání hledaného textu

Obr. 38: Vyhledávání textu v náhledu výstupního protokolu Tlačítko „Nastavení“ otevírá systémový dialog pro nastavení stránky – velikost papíru a orientaci tisku. Tlačítko „Tisk“ otevírá systémový dialog pro výběr tiskárny a volbu stránek, které se budou tisknout. Tento dialog také spouští vlastní vytištění výstupního protokolu. Tlačítko „Export“ otevírá systémový dialog „Uložit jako“. Pro uložení protokolu jsou k dispozici čtyři formáty: *.pdf, *.doc, *.rtf a *.xls. Po ukončení exportu se objeví systémové okno, potvrzující, že export byl dokončen.

26/30


3.

ZÁVĚR Nástroj MIPS vychází z metodiky MIPS a s pomocí výpočetní techniky usnadňuje aplikaci títo metodiky v praxi. Nástroj je navržen tak, aby byl co možná uživatelsky nejpříjemnější při zachování základních bezpečnostních pravidel. Podrobný popis metodiky MIPS je v dokumentu „Metoda identifikace příčin selhání, uživatelská příručka“, zpracovaného ve VÚBP RNDr. Petrem Skřehotem v roce 2006. Použití nástroje MIPS přinese zjednodušení a zrychlení práce s touto metodikou.

27/30


4.

PŘÍLOHY V této části jsou v tabulkové formě uvedeny obsahy nejdůležitějších číselníků, převzaté z metodiky MIPS.

4.1

Kritické profesní skupiny respondentů Z následujících profesních skupin se vybírají respondenti pro vyplňování dotazníku. Modul

Profesní skupina Směnový inženýr Vedoucí reaktorového bloku Operátor primárního okruhu Operátor sekundárního okruhu

Jaderná elektrárna

Operátor bloku Směnový mistr Technický pracovník technologických informačních systémů Technický pracovník chemie Údržbář Vedoucí organizační jednotky Vedoucí technologie Směnový mistr (velínu)

Chemický podnik

Operátor technologie (venkovní operátor) Údržbář Ostatní podpora a servis

4.2

Skupiny spolehlivostních organizačních faktorů poř. č.

Název skupiny

1

Výcvik

2

Povinnosti a úkoly

3

Rozhodování a řízení procesů

4

Ovládání a manipulace

5

Pracovní skupina

6

Dohled a dozor

7

Řízení a management

8

Osobnostní rysy

9

Rizikové faktory prostředí

10

Pracoviště

11

Stresory

28/30


4.3

Pravděpodobnost správného určení příčiny selhání člověka Ve výsledném protokolu nástroje MIPS jsou stanoveny koeficienty Fp, Pp a Pravděpodobnost správného určení příčiny selhání. V následující tabulce je pro jednotlivé stupně i popis. Fp

0 – 0,20

Pp

< 10%

Pravděpodobnost správného určení

Kvalitativní hodnocení

velmi nízká

Vznik selhání člověka působením identifikované příčiny příslušné skupiny ani její vliv na jiné identifikované příčiny se nepředpokládá.

0,21 – 0,30

10 – 30%

nízká

Vznik selhání člověka působením identifikované příčiny příslušné skupiny se nepředpokládá, avšak identifikovaná příčina mohla ovlivnit působení ostatních identifikovaných příčin, náležejících do jiné skupiny.

0,31 – 0,40

30 – 50%

střední

Působení identifikované příčiny příslušné skupiny mohlo způsobit selhání člověka, zejména za spoluúčasti identifikovaných příčin, náležejících do jiných skupin.

0,41 – 0,54

50 – 80%

vysoká

Působení identifikované příčiny příslušné skupiny mohlo způsobit selhání člověka nebo se na něm svým působením podílelo významnou měrou.

0,55 – 1,00

> 80%

velmi vysoká

Působení identifikované příčiny příslušné skupiny způsobilo selhání člověka nebo byl její vliv na vzniku tohoto selhání rozhodující.

4.4

Seznam předdefinovaných příčin selhání člověka

poř. č.

Popis příčiny

1

absence organizačních předpisů

2

absence plánování pracovních toků

3

absence provádění kontroly automatiky a správnosti jejich výstupů

4

absence přezkoumávání systému po zavedených nápravných opatřeních

5

absence spoluúčasti zaměstnanců na řízení a dohledu

6

absence/nepřístupnost pracovního postupu

7

bolest, nepohodlí či nevhodné pracovní pozice pramenící z charakteru vykonávané práce

8

dlouhodobé působení stresorů

9

expozice záření

10

expozice vibracím

11

expozice zvýšené koncentraci nebezpečných chemických látek

12

chyby ve výcvikovém programu

13

konfliktní komunikace mezi nadřízeným a zaměstnancem

14

konfliktní/protichůdné předepsané varianty řešení

15

konfliktní/protichůdné příkazy různých nadřízených

29/30


poř. č.

Popis příčiny

16

krátkodobé přetížení zaměstnance

17

malé pravomoci středního managementu pro samostatné rozhodování

18

nadměrný hluk na pracovišti

19

náhlost výskytu problému - krátkodobé působení stresoru

20

narušování/snižování pozornosti zaměstnance

21

nedokonalé/nesrozumitelné havarijní postupy

22

nedokonalý systém vyšetřování předchozích nežádoucích událostí a poučení se

23

nedokonalý/nesrozumitelný organizační předpis

24

nedokonalý/nesrozumitelný provozní předpis

25

nedokonalý/nevhodný systém hodnocení splnění stanovených cílů

26

nedokonalý/nevhodný systém řízení lidských zdrojů a péče o zaměstnance

27

nedokonalý/nevhodný systém vyhodnocování efektivnosti provádění pracovních úkonů

28

nedokonalý/nevhodný způsob vedení komunikace

29

nedostatečná kvalifikace, znalosti a osobnostní předpoklady zaměstnance k výkonu dané funkce

30

nedostatečná sociální vybavenost pracoviště

31

nedostatečná výměna vzduchu/ztížené dýchání

32

nedostatečný/nevhodný systém havarijní připravenosti

33

nedostatečné osvětlení pracoviště/pracovního místa

34

nedostatečné věcné vybavení zaměstnanců (nástroje, pomůcky, OOPP)

35

nedostatečné/nekvalitní vnější vstupní informace a údaje

36

nedostatečný počet kvalifikovaných zaměstnanců

37

nedostatečný rozsah a obsah výcviku/školení a periodicita přezkušování

38

nedostatečný/nevhodný systém kontroly řízení

39

nedostatečný/nevhodný systém motivace, odměňování a výhod

40

nedostatečný/nevhodný systém řízení bezpečnosti a prevence rizik

41

nedůvěra zaměstnanců k nadřízenému

42

negativní motivace/existenční obavy zaměstnanců

43

nepořádek na pracovišti

44

nesoulad předepsaných postupů s požadavky pracovního/výrobního procesu

45

nesoulad předepsaných postupů se skutečným způsobem výkonu práce

46

nevhodné chování na pracovišti a nedostatek respektu mezi zaměstnanci

47

nevhodné plánování způsobu a pořadí řešení úkolů

48

nevhodné pracovní návyky

49

nevhodné rozmístění zařízení

50

nevhodně řešené dispozice, vybavenost a prostředí pracoviště

51

nevhodně sestavený pracovní tým/konflikty mezi zaměstnanci

52

nevhodné úkolování - přetěžování zaměstnanců

30/30


poř. č.

Popis příčiny

53

nevhodný návrh/konstrukce klimatizace

54

nevhodný návrh/konstrukce systému ovládání a řízení včetně sdělovačů a oznamovačů

55

nevhodný návrh/konstrukce ovládaného/řízeného zařízení

56

nevhodný systém tvorby a aktualizace provozních předpisů

57

nevyhovující systém výcviku/školení

58

nízká autorita nadřízeného

59

nízká úroveň vzájemné spolupráce/kooperace zaměstnanců

60

oslnění zaměstnance

61

pasivní přístup managementu při řešení problematiky

62

pracovní postup není aktualizován

63

špatná komunikace a koordinace mezi pracovními skupinami, příp. i konflikty

64

špatná komunikace a koordinace mezi různými úrovněmi řízení

65

únava zaměstnance

66

vědomé porušení stanoveného postupu nebo vykonání chybného úkonu

67

vědomé překročení pravomocí zaměstnance

68

výkyvy teplot /teplotní extrémy na pracovišti

69

zaměstnanec neporozuměl zadání úkolu/pracovnímu postupu

70

zraková zátěž

71

zvýšená vlhkost na pracovišti/pracovním místě

72

Nesprávná metodika/instruktáž

73

Nevhodný/nedokonalý systém provádění oprav zařízení

74

Nevhodný/nedokonalý systém provádění kontrol

75

zvýšená prašnost na pracovišti

31/30

Metoda identifikace příčin selhání

Recommend Documents