METABOLICKÉ ODCHYLKY V DĚTSKÉM VĚKU JAKO PODKLAD UROLITIÁZY METABOLIC ABNORMALITIES IN CHILDHOOD AS THE BASIS FOR UROLITHIASIS H. Flögelová, P. Geier, S. Hanáková
Dětská klinika FN a LF UP v Olomouci
ABSTRAKT Urolitiáza je u dětí málo časté onemocnění, ale její znalost je pro pediatra důležitá, protože často lze zjistit příčinu urolitiázy a dítě účinně léčit. Dříve byly za etiologické činitele považovány především anomálie urotraktu a infekce močových cest. Novější studie zdůrazňují jako významný predispoziční faktor metabolické odchylky. Článek obsahuje zásady diagnostiky urolitiázy na podkladu metabolických odchylek a podrobný přehled těchto metabolických abnormalit. Jsou uvedeny normální hodnoty odpadů kamenotvorných látek do moči pro dětský věk a vzhledem k obtížnosti sběru moči u malých dětí i číselné normy indexů kalcium/kreatinin, oxalát/kreatinin, fosfor/kreatinin a magnezium/kreatinin, které je možné vyšetřit z jednorázového vzorku moči. Podrobně je rozebrána diagnostika a terapie nejčastějších metabolických odchylek vedoucích k dětské urolitiáze. Všeobecně se v léčbě preferuje zvýšený přívod tekutin a úprava diety, teprve pokud tato konzervativní opatření nestačí, je indikována medikamentózní léčba. U každého dítěte s nálezem močového konkrementu musí terapie vycházet z vyšetření a zhodnocení všech predisponujících faktorů: strukturních abnormalit uropoetického traktu, infekcí močových cest i metabolismu kamenotvorných látek. Klíčová slova: urolitiáza, děti, metabolické abnormality, hyperkalciurie, hyperoxalurie, hyperurikosurie, cystinurie
ABSTRACT Urolithiasis is an infrequent disease in children; still, it is important for the physician to be aware of the condition as the cause of urolithiasis can often be identified and effectively treated in children. In the past, urinary tract anomaly and urinary tract infections were usually commented. The article contains the principles of diagnosis of urolithiasis secondary to metabolic anomalous conditions and a detailed overview of important information on these metabolic anomalies. The article gives the normal values of urinary stone-forming substance excretion for the pediatric patient and, because of the problems associated with urine collection in young children, also the standards of calcium/creatinine, oxalate/creatinine, phosphorus/creatinine and magnesium/creatinine ratios which can be examined from a single urine sample. The diagnosis and treatment of the most frequent metabolic disorders leading to pediatric urolithiasis are discussed in detail. As a general rule, preference is given to increased fluid intake and diet adjustment; it is only after these measures have failed that drug therapy is indicated. In each child with the finding of a urinary stone, therapy must be based examination and assessment of all predisposing factors: structural abnormalities of the uropoetic tract, urinary tract infection, and metabolism of stone-forming substances.
Key words: urolithiasis, children, metabolic abnormalities, hypercalciuria, hyperoxaluria, hyperuricosuria, cystinuria
Urolitiáza u dětí je na rozdíl od urolitiázy dospělých často podceňována. Incidence urolitiázy je v různých geografických oblastech velmi odlišná a kolísá od 5/100 000 dětí/rok do 20/100 000 dětí/rok (Khoory, 1998; el Reshaid, 1997; Yoshida, 1999; Hoppe, 1996). U nás je incidence urolitiázy 7,3/100 000 dětí/rok (Šašinka, 1985) a prevalence urolitiázy je 0,5 až 1,0 % dětské populace (Vendl, 1982). Jedná se o málo časté onemocnění, ale jeho znalost je pro pediatra důležitá. Často jde o manifestaci choroby, jejíž příčinu lze zjistit a dítě účinně léčit. Mnohdy se jedná o onemocnění spojené s vysokým rizikem poškození funkce ledvin. Cílem tohoto sdělení je: 1. uvést přehled metabolických abnormalit, které mohou vést k urolitiáze u dětí a možnosti jejich léčby; 2. poskytnout literární normy odpadů látek, které se podílejí na tvorbě močového konkrementu (Hoppe, 1996; Sargent, 1993; Matos, 1997; Reusz, 1995). Etiopatogenetické faktory urolitiázy V etiopatogenezi dětské urolitiázy se uplatňují: 1. anatomické malformace ledvin a vývodných močových cest a s nimi spojené poruchy odtoku moči, 2. infekce močových cest, 3. odchylky metabolismu kamenotvorných látek. V dříve publikovaných studiích o urolitiáze u dětí byl uváděn vysoký výskyt infekčních kamenů a nízký počet recidiv, což odvádělo pozornost od zjišťování metabolických příčin tvorby kamene. Novější práce (Milliner, 1993) naopak uvádějí, že u pacientů s chronickou infekcí močových cest mělo 29 % dětí metabolické odchylky a u pacientů s metabolickými odchylkami se ve 21 % vyskytovaly strukturní anomálie uropoetického traktu a 10 % trpělo chronickou infekcí močových cest. Tyto predisponující faktory tedy existují vedle sebe a nález strukturní anomálie nebo infekce močových cest neodstraňuje potřebu metabolického vyšetření u dítěte s urolitiázou. Zásady diagnostiky urolitiázy V anamnéze pátráme po rodinné dispozici k tvorbě konkrementů a recidivách konkrementů. Vrozené metabolické defekty (cystin, xantin, 2,8-dihydroxyadenin), ale také kalciumoxalátové kameny jsou častěji než u dospělých komplikovány recidivami. Pozitivní rodinnou anamnézu urolitiázy mělo až 46 % dětí s idiopatickou hyperkalciurií a až 27 % dětí s idiopatickou hyperoxalurií (Milliner, 1993). Dále se zaměřujeme na množství tekutin přijatých během 24 hodin a stravovací zvyklosti (kolik sní masa, vypije mléka). Nárazová dávka vitaminu D u profylaxe křivice může vést k tvorbě kalciumoxalátových konkrementů nebo nefrokalcinóze. Vysoké dávky vitaminu C zvyšují oxalurii. Vysoké dávky allopurinolu u Lesch-Nyhanova syndromu vedou k tvorbě xantinových kamenů a chemoterapie u maligních onemocnění k tvorbě konkrementů z kyseliny močové. Zajímá nás dlouhodobější imobilizace (přes čtyři týdny), která vede k hyperkalciurii, a také terapie kortikoidy. Klinické projevy urolitiázy u dětí jsou odlišné od klinických příznaků u dospělých pacientů. Hlavně u malých dětí jsou časté nespecifické difuzní bolesti břicha (Hoppe, 1996), u třetiny dětí je prvním příznakem makroskopická nebo mikroskopická hematurie (Milliner, 1993) a dalším počátečním projevem bývá infekce močových cest. Při podezření na urolitiázu je samozřejmostí provést ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře a přehledný prostý snímek břicha. Ostatní zobrazovací metody (mikční cystografie, vylučovací urografie a scintigrafie ledvin) jsou indikovány individuálně. Provádíme vyšetření séra (elektrolyty, urea, kreatinin, kyselina močová, magnezium, fosfor, kalcium, alkalická
fosfatáza, vyšetření acidobazické rovnováhy) a vyšetření moči (kvantitativní bakteriurie k vyloučení infekce, sediment, jednorázové vyšetření ranní moči-pH, specifická hmotnost, sběr moči za 24 hodin na litogenní a inhibiční substance). K vyloučení distální renální tubulární acidózy je třeba přesné měření pH moči pH-metrem, v ostatních případech stačí hodnocení pH indikačními papírky. Velice cenná je analýza konkrementu. Užívá se infračervená spektroskopie nebo rentgenová difrakce, samotná chemická analýza je již obsoletní. Přehled nejčastějších metabolických abnormalit Z metabolických příčin urolitiázy u dětí je ve všech studiích nejčastější idiopatická hyperkalciurie. Ve výčtu dalších příčin urolitiázy se jednotlivé publikace různí: hyperoxalurie, cystinurie, hyperurikosurie (Křížek, 1990; Milliner, 1993; Perrone, 1992). Jednou z častých manifestací metabolických poruch bývá nefrokalcinóza, která se může s urolitiázou kombinovat. Přehled metabolických abnormalit, včetně vzácnějších odchylek, je uveden v tabulce 1. Normální hodnoty kamenotvorných látek v 24hodinovém sběru moči u dětí udává tabulka 2. Vzhledem k obtížnosti 24hodinového sběru moči u malých dětí je možné vyšetřit jednorázový vzorek moči a určit index látky ku kreatininu (kalcium/kreatinin – tabulka 3, oxalát/kreatinin – tabulka 4, fosfor/kreatinin a magnezium/kreatinin –tabulka 5). Čtyřiadvacetihodinový sběr moči, který je přesnější, se pak provede až při patologickém nálezu. Idiopatická hyperkalciurie Hyperkalciurie je považována za nejčastější metabolickou abnormalitu (53 %) u dětí s urolitiázou. Někteří autoři uvádějí, že idiopatická hyperkalciurie je autozomálně dominantně dědičná. Často se hyperkalciurie vyskytuje sdruženě s jinými abnormalitami (hyperurikosurií, hyperoxalurií, hypocitraturií). Při určování diagnózy je třeba pátrat po primárních faktorech, které hyperkalciurii vyvolávají, vyloučit hyperparatyreózu, renální tubulární acidózu, tyreotoxikózu, osteoporózu v akutní fázi ap. Jestliže se nedaří najít příčinu vysokého výdeje vápníku v moči, jde o projev tzv. idiopatické hyperkalciurie. Laboratorně se při ní zjišťuje normální hodnota kalcémie a fosfatémie, fosfáty v moči bývají rovněž normální nebo mírně snížené. Předpokládá se vyrovnaná kalciová bilance organismu. Idiopatická hyperkalciurie se vyskytuje u 3,8 % dětí, jež nemají urolitiázu. Často zde bývá spojení hematurie a idiopatické hyperkalciurie. U těchto dětí je zvýšené riziko vývoje urolitiázy a měly by dodržovat zvýšený příjem tekutin. Dříve se rozlišovaly dva zásadně odlišné typy idiopatické hyperkalciurie: absorpční a renální typ. V poslední době se idiopatická hyperkalciurie považuje za jednu jednotku s kontinuálním spektrem od zvýšené střevní absorpce až po zvýšené ztráty v ledvinách
(Aladjem, 1996). Ve většině případů se jedná o smíšený typ idiopatické hyperkalciurie s různým stupněm střevní hyperabsorpce a tubulární ztráty a diferenciální diagnostika obou typů idiopatické hyperkalciurie není nutná a neovlivní léčebný postup. Základem léčby kalciové litiázy je pravidelný příjem 1,5-2 litrů tekutin denně (spec. hmotnost moči pod 1010). Měly by převládat neutrální nápoje (ovocné čaje nebo minerální vody s nízkým obsahem kalcia). Ovocné šťávy by měly být podávány v menším množství, neboť často obsahují vysoké dávky vitaminu C, což vede ke zvýšenému vylučování oxalátů. Dalším zásadním opatřením je omezení soli v dietě. Snížení přívodu sodíku, a naopak zvýšení přívodu draslíku vede k významnému poklesu vylučování kalcia do moči (Osorio, 1997). Pokud zvýšený příjem tekutin a omezení soli v dietě nevedou k zastavení tvorby kamene, jsou indikovány thiazidy (hydrochlorothiazid 0,51mg/kg hmotnosti a den). Léčba thiazidy má vedlejší účinky (hypokalcémie, retence kyseliny močové, hyperglykémie a zvýšení aterogenních frakcí cholesterolu) a vyžaduje pravidelné laboratorní kontroly (Reusz, 1993). Použití thiazidů musí být spojeno se snížením přívodu sodíku, protože vysoký příjem sodíku v dietě blokuje hypokalciurický efekt thiazidů (Osorio, 1997). Vápník ve stravě by neměl být u dětí omezován vůbec. Přísun menšího
množství vápníku než 400-600mg/den vede k nedostatku vápníku pro vývoj skeletu a k sekundární hyperoxalurii. Distální renální tubulární acidóza Nefrokalcinóza nebo kalciumfosfátová litiáza je častým problémem u distální renální tubulární acidózy (neschopnost buněk distálních tubulů vylučovat ionty H+ proti gradientu pH v tubulárním lumen). Při této poruše jsou tři rizikové faktory urolitiázy: vysoké pH moči, hyperkalciurie (systémová acidóza) a hypocitraturie (tubulární defekt a acidóza). K diagnostice renální tubulární acidózy je třeba provést přesné měření pH moči, mikrobiologické vyšetření moči (při infekci se zvyšuje pH moči), vyšetření acidobazické rovnováhy a zátěžový test s chloridem amonným. První ranní vzorek moči bývá obvykle nejkyselejší, pH moči pod 5,4 vylučuje renální tubulární acidózu. Teprve při vyšším pH moči má smysl provádět test s NH4Cl. Kauzální terapie distální renální tubulární acidózy není možná. Užívá se alkalizační léčba, která má korigovat acidózu a normalizovat tak kalciurii a citraturii. Zabraňuje se tím tvoření dalších vápenatých depozit, a dokonce může dojít k ústupu mnohotných kalcifikací v ledvině. Alkalizuje se hydrogenuhličitanem sodným nebo lépe citrátovou směsí. Je třeba dbát o zvýšenou diurézu a kontrolovat častěji kalciurii, acidobazickou rovnováhu a chloridy v séru. V dětském věku bývá u distální renální tubulární acidózy často porucha růstu, proto je třeba během léčby růst pacientů sledovat. Hyperkalcemická hyperkalciurie Příčinou recidivující kalciové litiázy nebo nefrokalcinózy může být primární hyperparatyreóza. Vzniká na podkladu autonomní hypersekrece parathormonu solitárním adenomem, méně často mnohotnými adenomy při difuzní hyperplazii příštítných tělísek nebo výjimečně při karcinomu. Urolitiáza při hyperparatyreóze bývá kalciová, s konkrementy z kalciumoxalátu a fosfátů. Urolitiáza obvykle předchází diagnózu hyperparatyreózy. Bývá provázena polyurií a polydipsií, je snížená koncentrační schopnost ledvin (vyšetření pomocí DDAVP testu). K diagnóze by měla vést hyperkalcémie přes 2,6 mmol/ l (opakovaně, pokud možno vyšetřit i ionizované kalcium), zvýšená kalciurie (i při stravě s nízkým obsahem vápníku jako následek negativní kalciové bilance), snížená fosfatémie, zvýšená fosfaturie a snížená tubulární resorpční frakce fosfátů. Biochemicky a klinicky podložené podezření na hyperparatyreózu by mělo být ověřeno průkazem zvýšené hladiny parathormonu v krvi. Terapie primární hyperparatyreózy je chirurgická - odstranění adenomu nebo hyperplastických příštítných tělísek. Kalciurie i fosfaturie se po operaci upraví. Hypocitraturie
Citrát je důležitým inhibitorem tvorby kalciumoxalátových kamenů, což je třeba brát do úvahy při zvažování léčby. Hlavní příčinou hypocitraturie bývá acidóza (renální tubulární acidóza, vysoká dávka proteinů v potravě) nebo gastrointestinální malabsorpce. Snížení citraturie může být následkem močové infekce. Ve studii dětských pacientů s urolitiázou na Mayo klinice byla hypocitraturie nalezena pouze u 5 % dětí – v souboru nebyl zahrnut žádný pacient s renální tubulární acidózou (Milliner, 1993). Hyperoxalurie Zvýšená oxalurie představuje daleko závažnější rizikový faktor litiázy než zvýšená kalciurie. Hlavním zdrojem oxalátů je endogenní syntéza, jen 5-10 % je ze střevní absorpce. Normální hodnoty oxalurie jsou do 0,5 mmol/1,73m2 tělesného povrchu a den, tj. do 45 mg/1,73 m2 a den. Index oxalát/kreatinin z jednorázového vzorku moči je silně závislý na věku (tabulka 4). Sekundární hyperoxalurie Sekundárně může hyperoxalurii vyvolat zvýšená střevní absorpce oxalátů (celiakie, cystická fibróza, stavy po resekci střeva, fulminantní průjmy - např. salmonelózy). Také vysoké dávky vitaminu C a nadbytek stravy s obsahem oxalátů (čokoláda, rebarbora, špenát) navodí sekundárně hyperoxalurii. Primární hyperoxalurie Primární hyperoxalurie je mimořádně závažná choroba. Je to vrozená metabolická porucha zvýšené biosyntézy oxalátů. Vyskytuje se naštěstí jen zřídka. Projevuje se trvale vysokou oxalurií (až 4,4 mmol/den, tj. 400 mg/den), provázenou masivní krystalurií a také vysokou oxalémií a oxalózou s ukládáním krystalů v ledvinách i jiných orgánech, včetně myokardu. Bývá časná oboustranná recidivující oxalátová nefrolitiáza a rychle progredující nefrokalcinóza s komplikující infekcí. Dochází k svrašťování ledvin, hypertenzi a chronické renální insuficienci.
Existují dva typy. Typ I. primární hyperoxalurie je způsoben deficitem enzymu alanin-glyoxalát-aminotransferázy, takže nedochází ke konverzi glyoxalátu na alanin. V moči je hyperoxalurie, zvýšené množství glyoxalátu a jeho prekurzoru glykolátu. Dědičnost je autozomálně recesivní. Typ II. primární hyperoxalurie je způsoben deficitem enzymu D-glycerátdehydrogenázy, který vede ke hromadění hydroxypyruvátu. Hydroxypyruvát je jednak konvertován na L-glycerát, jednak stimuluje syntézu oxalátu z glyoxalátu. V moči je zvýšená oxalurie a zvýšený výdej L-glycerátu. Dědičnost II. typu dosud nebyla objasněna. V klinických projevech a komplikacích se oba typy podstatně neliší. Přibližně u 80 % pacientů s primární hyperoxalurií I. typu dochází ještě před 20. rokem k chronické renální insuficienci. V léčbě primární hyperoxalurie je třeba dbát o maximální dosažitelnou diurézu a energicky léčit močovou infekci. Ve stravě je nutno omezovat exogenní oxaláty a jejich prekurzory, včetně vitaminu C. Z medikamentů se podávají vysoké dávky pyridoxinu - 300 až 600 mg/m2 tělesného povrchu a den (vitamin B6 je koenzym pro alanin-glyoxalát-aminotransferázu). Existují pacienti pyridoxin-senzitivní a pyridoxin-rezistentní, ani u těch druhých by však léčba pyridoxinem neměla být ukončena dříve než za šest měsíců. Dále se dlouhodobě podávají dobře účinné citrátové směsi a ortofosfáty (snižují kalciurii a zvyšují citraturii). Prognóza onemocnění je špatná. Jedinou kauzální léčebnou možností je kombinovaná transplantace jater a ledvin. Před plánovanou transplantací je vhodná léčba kombinací peritoneální dialýzy a hemodialýzy (Hoppe, 1996). Hyperurikosurie Hyperurikosurie bývá nejčastěji sekundární ze zvýšeného katabolismu nukleoproteinů u lymfoproliferativních a myeloproliferativních procesů. U leukémií bývá zvýšený obrat nukleových kyselin v kostní dřeni. Zvlášť kritické jsou stavy bezprostředně po nasazení chemoterapie. Často zde hrozí anurie vyvolaná obstrukcí tubulů a sběrných kanálků vysráženými uráty, a proto je třeba před nasazením a v průběhu terapie dbát o maximální zvýšení diurézy, alkalizovat moč a podávat allopurinol (inaktivací xantinoxidázy zabraňuje oxidaci hypoxantinu na xantin, a tím dalšímu vzniku kyseliny močové). Také u vrozených onemocnění látkové výměny se vyskytuje urátová litiáza (viz tabulka 2). Konkrementy z kyseliny močové lze očekávat při kompletním defektu enzymu hypoxantin-guanin-fosforibosyltransferázy - Lesch-Nyhanův syndrom. Postižené děti jsou oligofrenické a choreatotické. Litiáza bývá již u kojenců, je masivní uraturie, pleny bývají až červené. Brzy se objevují ataky těžké juvenilní dny. Prognóza je velmi špatná. Terapie allopurinolem má jen malý efekt. Někdy se tvorba urátů při léčbě allopurinolem iatrogenně změní v xantinovou litiázu. Xantinová litiáza Xantinová litiáza se vyskytuje velmi zřídka. Vzniká na podkladu autosomálně recesivně dědičné xantinurie. Xantinoxidáza je enzym purinového metabolismu, který katalyzuje přeměnu xantinu a hypoxantinu na kyselinu močovou. Jeho defekt se projevuje zvýšeným vylučováním špatně rozpustného xantinu a hypoxantinu močí místo kyseliny močové. Xantinové konkrementy se manifestují často již v dětském věku. Jsou rtg nekontrastní a vzhledově se podobají urátům (analýza konkrementu je možná infračervenou spektroskopií). V léčbě se uplatňuje zvýšený přívod tekutin, alkalizace moči, omezení purinů ve stravě a allopurinol (sníží podíl xantinu a zvýší lépe rozpustný hypoxantin). 2,8-dihydroxyadeninová litiáza Jde o vrozenou autosomálně recesivně dědičnou poruchu purinového metabolismu s kompletním nebo částečným chyběním enzymu adenin-fosforibosyltransferázy (APRT). Projevuje se vylučováním špatně rozpustného 2,8dihydroxyadeninu močí, který vytváří konkrementy a močový písek. Konkrementy jsou rtg nekontrastní a podobají se urátům, nereagují však s urikázou (analýza infračervenou spektroskopií). Často bývá přítomna infekce močových cest. 2,8-dihydroxyadenin je nefrotoxický a vede k chronické renální insuficienci. Léčebně se uplatňuje zvýšená diuréza, omezení purinů ve stravě a allopurinol (blokuje oxidaci adeninu, který je lépe rozpustný a je močí vylučován místo dihydroxyadeninu). Metabolické vztahy mezi puriny znázorňuje obrázek 1.
Cystinová urolitiáza Klasická cystinurie je autosomálně recesivně dědičné onemocnění s defektem transportu aminokyselin cystinu, ornitinu, lyzinu a argininu v proximálním tubulu a sliznici tenkého střeva. Ze všech těchto aminokyselin je jen cystin ve vodě špatně rozpustný, a proto tvoří při zvýšeném vylučování v moči konkrementy. Výdej cystinu u homozygotů je až 1g/24 hod. (norma do 80 mg), což je 10 až 20krát více než u normálních osob. Patognomické jsou bezbarvé hexagonální cystinové krystaly v sedimentu ranní moči. Screening se provádí Brandovým testem s kyanid-nitroprusidem sodným. Cystinové konkrementy se vyskytují ve 30 % již u dětí do 15 let věku a v 7,6 % dokonce již u kojenců. U malých dětí jsou kameny častěji lokalizovány v močovém měchýři, u starších dětí bývají oboustranně v dilatovaných kališích ledvin. Litiáza úporně recidivuje a bývá komplikována infekcí močových cest. Léčba cystinové litiázy je obtížná. Extrakorporální litotrypse není vhodná (kameny jsou velké a elastické). Často je nutná otevřená nebo perkutánní operace. Důležitá je profylaxe recidiv. Je nutný vyšší příjem tekutin než u jiných druhů urolitiázy, 3-4 litry denně. Vhodná je alkalizace moči, jejímž cílem je dosažení pH moči mezi 7,0 a 8,0. Při vyšším pH moči je lepší rozpustnost cystinu, ale při pH moči přes 8,0 hrozí riziko kalciumfosfátové precipitace. Z medikamentů se užívá alfa-merkaptopropionylglycin (MPG) – například preparát Thiola, který je o 30 % účinnější než dříve podávaný penicillamin. Lék podléhá thiol-disulfidové výměně s cystinem na rozpustnější MPG-cystein disulfid. MPG má méně vedlejších účinků než penicillamin. Byly popsány pemfigus a nefrotický syndrom. V terapii se začíná s dávkou 250 mg/den a zvyšuje se až na 600-1500 mg/den (Brühl, 1987; Laufer, 1989; Hesse, 1994). V dalším průběhu se dávka individuálně titruje, tak aby koncentrace cystinu v moči nepřesahovala 200 mg/l. Všeobecné shrnutí k terapii dětské urolitiázy
Léčba urolitiázy by měla vycházet ze znalostí individuálních faktorů, které vedly k vytvoření kamene a ze složení tohoto kamene. Až na několik výjimek by měl být hlavním druhem léčby zvýšený přívod tekutin (často to bývá úkol značně obtížný). Celkové denní množství tekutin doporučované v dětském věku je třeba zvýšit o 200 ml (kojenci) až 1500 ml (starší školáci). Tekutiny by měly být podávány během celého dne i večer, popřípadě ještě jedenkrát v noci (Vendl ,1986). U mnoha dětí budou zvýšený příjem tekutin a úprava diety stačit k tomu, aby tvorba kamene nepokračovala. Medikamentózní léčba je nutná až tehdy, jestliže tato konzervativní opatření nedostačují. Ne všechny léky, jež se osvědčily v léčbě urolitiázy dospělých, jsou pro rostoucí děti vhodné. Jak značné omezení kalcia ve stravě, tak užívání natrium-celulosofosfátu mohou vyústit v nedostatek vápníku pro normální vývoj skeletu. Pokud potřebujeme k zastavení tvorby kamene léky, pak je třeba uzpůsobit dávkování růstu dětí. Zvlášť důležité je to u dětí s vrozenými metabolickými vadami, jako je primární hyperoxalurie, cystinurie a renální tubulární acidóza. Samozřejmostí je léčba infekce močových cest. Přes veškeré úsilí bude muset určité procento dětí vždy podstoupit chirurgický zákrok k odstranění již vytvořeného konkrementu. Pelvilitotomie a otevřená nefrolitotomie a USG litotrypse byly úspěšně provedeny u dětí každého věku, včetně kojenců. Umožňují odstranění úlomků kamene během procedury, je ovšem nutné perkutánní umístění nefrostomického drénu. Extrakorporální litotrypse byla u dětí také úspěšně provedena, zatím se však stále zvažuje možné riziko poškození ledviny a vzniku hypertenze. Závěr Urolitiáza může být u dětí častější, než se všeobecně míní. Děti mohou mít recidivy kamenů po mnoho let, takže u každého dítěte s nálezem konkrementu je plně indikováno pečlivé zhodnocení všech predisponujících faktorů (strukturních abnormalit uropoetického traktu, infekcí močových cest i metabolismu kamenotvorných látek). Právě metabolické vyšetření je často základem pro včasnou adekvátní léčbu.
Literatura 1. Aladjem M, Barr J, Lahat E, Bistritzer T: Renal and absorptive hypercalciuria: a metabolic disturbance with varying and interchanging modes of expression. Pediatrics 1996; 97: 216 –219 2. Alconcher LF, Castro C, Quintana D, Abt N, Moran L, Gonzales L, Cella M, Torelli M: Urinary calcium excretion in healthy school children. Pediatr Nephrol 1997; 11: 186-188 3. Brühl P, Hesse A, Gu KLR: Harnsteinerkrankungen im Kindesalter: Ätiologie, Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe. Wissenschaftliche Verlagsgessellschaft mbH, Stuttgart 1987 4. Cameron JS, Moro F, Simmonds HA: Gout, uric acid and purine metabolism in paediatric nephrology. Pediatr Nephrol 1993; 7: 105-118 5. el Reshaid K, Mughal H, Kapoor M: Epidemiological profile, mineral metabolic pattern and crystallografic analysis of urolithiasis in Kuwait. Eur J Epidemiol 1997; 13: 229-234 6. Hesse A, Jahnen A, Klotzke K, Nolde A, Scharel O: Nachsorge bei Harnsteinpatienten. Ein Leitfaden für die ärtztliche Praxis. Fischer, Stuttgart, New York 1994 7. Hoppe B, Michalk D: Harnsteinerkrankungen im Kindesalter. Monatssch Kinderheilkd 1996; 144: 557-571 8. Khoory BJ, Pedrolli A, Vecchini S, Benini D, Fanos V: La calcolosi renale in pediatria. La pediatria medica e chirurgica 1998; 20: 367-376 9. Křížek V, Sadílek L: Urolitiáza - etiopatogeneze, konzervativní terapie a prevence. Avicenum, Praha, 1990 10. Laufer J, Boichis H: Urolithiasis in children: Current medical management. Pediatr Nephrol 1989; 3: 317–331 11. Matos V, van Melle G, Boulat O, Markert M, Bachmann C, Guignard JP: Urinary phosphate/creatinine, calcium/creatinine,and magnesium/creatinine ratios in a healthy pediatric population. J Pediatr 1997; 131: 252-257 12. Milliner DS, Murphy ME: Urolithiasis in Pediatric Patients. Mayo Clin Proc 1993; 68: 241-248 13. Perrone HC, Rinaldi dos Santos D, Santos MV, Pinheiro ME, Toporovski J, Ramos OL, Schor N: Urolithiasis in childhood: metabolic evaluation. Pediatr Nephrol 1992; 6: 54-56
14. Reusz GS, Dobos M, Byrd D, Sallay P, Miltényi M, Tulassay T: Urinary calcium and oxalate excretion in children. Pediatr Nephrol 1995; 9: 39-44 15. Reusz GS, Dobos M, Tulassay T, Miltényi M: Hydrochlorothiazide treatment of children with hypercalciuria: effects and side effects. Pediatr Nephrol 1993; 7: 699-702 16. Sargent JD, Stukel TA, Kresel J, Klein RZ: Normal values for random urinary calcium to creatinine ratios in infancy. J Pediatr 1993; 123: 393–397 17. Schück O, Tesař V, Teplan V: Klinická nefrologie. Medprint, Praha, 1995; 179-198 18. Šašinka M: Nefrológia dětí a mladistvých. Osveta, Martin, 1985; 656-667 19. Vendl L: Infekce močových cest a fosfátová urolitiáza v dětském věku. Čs. pediat 1982; 37: 466-470 20. Vendl L: Dětská urolitiáza. Čs. pediat 1986; 41: 218-221 21. Yoshida O, Terai A, Ohkawa T, Okada Y: National trend of the incidence of urolithiasis in Japan from 1965 to 1995. Kidney Int 1999; 56: 1899-1904
MUDr. Hana Flögelová Dětská klinika FN a LF UP, Olomouc Puškinova 6 775 20 Olomouc
