Mesenterialis keringési zavarban szenvedő betegeink intervenciós radiológiai és angiológiai kezelésének eredményei

I N T E R V E N C I Ó S R A D I O L Ó G I A – K L I N I K O R A D I O L Ó G I A I TA N U L M Á N Y KISÉRY Csaba, KABABIK Erika, LÁZÁR István, SIPOS Gyula

Mesenterialis keringési zavarban szenvedő betegeink intervenciós radiológiai és angiológiai kezelésének eredményei

THE RESULTS OF INTERVENTIONAL RADIOLOGICAL AND ANGIOLOGICAL TREATMENT OF PATIENTS SUFFERING FROM MESENTERIC CIRCULATION DISORDERS BEVEZETÉS − A mesenterialis keringési zavar klinikai jelentőségét magas halálozási aránya adja annak ellenére, hogy előfordulása viszonylag ritka. Az akut esetek azonnali beavatkozást igényelnek, míg a krónikus formák esetén több idő áll rendelkezésre a diagnózis felállítására és a terápiás beavatkozásra. BETEGEK, MÓDSZEREK ÉS EREDMÉNYEK − Osztályunk 9 éves fekvőbeteg-anyagát áttekintve elemeztük a panaszmentes és a hasi panaszokkal invazív kivizsgálásra kerülő, mesenterialis vascularis érintettségű betegek adatait. Összesen 36 beteg adatait dolgoztuk fel. 15 beteg esetén a talált eltéréseknek megfelelő panasz nem volt. A 21, klinikai tüneteket mutató betegnél 11 esetben történt terápiás intervenció, 9 esetben konzervatív kezelés, egy esetben érsebészeti műtét. Intervenciós csoport: 11 beteg közül 7 beteg hasi fájdalmai a beavatkozást követően megszűntek, két esetben mérséklődtek, két esetben nem következett be javulás. Konzervatív kezelésben részesült csoport: egy betegnek a hasi fájdalmai megszűntek a gyógyszeres kezelés mellett, három betegnek csökkentek, de változó intenzitással továbbra is fennálltak, öt esetben nem sikerült javulást elérni. KÖVETKEZTETÉS − A krónikus mesenterialis keringési zavar terápiájában a megfelelő körültekintéssel végzett intervenciós radiológiai beavatkozás megoldást jelenthet. Egyes esetekben, ahol invazív terápiás beavatkozásra nincs lehetőség, vagy a tünetek kevésbé kifejezettek, konzervatív kezeléssel, diéta és gyógyszeres terápia alkalmazásával is átmeneti tünetmentesség érhető el.

INTRODUCTION − Despite the low incidence of mesenteric circulation disorders, its clinical importance is underlined by high mortality rates. Acute cases require immediate action while chronically developing forms allow more time for detailed diagnosis and therapeutic intervention. PATIENTS, METHODS AND RESULTS − Data of inpatients of our department from a period of 9 years were analyzed. All patients − with or without abdominal symptoms − had had mesenteric vascular disorders and had been subjects to invasive examination. Data of 36 patients were evaluated. 15 patients had no symptoms corresponding with the observed anomalies. Out of the 21 patients with clinical symptoms, 11 patients went through interventional therapy, 9 patients received conservative treatment and 1 patient underwent vascular surgery. Abdominal pain of seven out of the 11 patients in the interventional therapy group was relieved. Two patients of this group still had moderate pain and 1 patient had no alleviation of pain at all. In the conservative therapy group, 1 patient became free of pain following medical treatment, 3 patients had alleviated abdominal pain with varying intensity and in 5 cases no improvement was achieved. CONCLUSION − Careful use of interventional radiologic procedures can provide a solution in the treatment of mesenteric circulation disorders. In some cases when invasive interventional therapy is not possible or when the symptoms are less severe, temporarily a symptom free condition can be attained through conservative therapy including diet and medical treatment.

mesenterialis keringési zavar, intervenciós radiológia, stentimplantáció

mesenteric circulation disorders, interventional radiology, stent implantation

dr. Kiséry Csaba, dr. Kababik Erika, dr. Sipos Gyula: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, III. Belgyógyászat-Angiológiai Osztály/Borsod County Teaching Hospital, 3rd Department of Internal Medicine; Miskolc dr. Lázár István: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Radiológiai Osztály/Borsod County Teaching Hospital Department of Radiology; Miskolc Levelező szerző/Corresponding author: dr. Kiséry Csaba, H-3501 Miskolc, Szentpéteri kapu 72−76. E-mail: [email protected]

MAGYAR RADIOLÓGIA 2014;88(1):45–51.

45

A

mesenterialis terület vérellátási zavarai a hasi sebészet, illetve a belgyógyászat, azon belül is a gasztroenterológia és az angiológia határterületi kérdéskörébe tartoznak, de az utóbbi időben egyre nagyobb hangsúlyt kapnak a terápiás célú intervenciós radiológiai módszerek is. Viszonylag ritka előfordulása ellenére a halálozási statisztikákban elfoglalt előkelő helye miatt mégis hangsúlyos figyelmet kell fordítanunk rá, a hajlamosító tényezőkkel bíró, akut hasi kórkép tüneteivel jelentkező betegek kivizsgálása kapcsán. A mesenterialis ischaemia incidenciájára vonatkozó külföldi irodalmi adatok alapján körülbelül 1000 kórházi felvételre jut egy eset (1), az ischaemiás colitis esetén pedig 4,5−44 eset/100 000 fő/év (2, 3). A betegség gyakorisága az életkor függvényében emelkedik, továbbá hajlamosító tényezők is emelik a kockázatot (4). Klinikai jelentőségét aláhúzza az a tény, hogy az akut esetek mortalitása magas, 80% feletti, továbbá hogy a rövid diagnosztikus időablak és nem utolsósorban a szóban forgó betegek magas életkora, komorbid állapota (COPD, generalizált arteriosclerosis, stroke), valamint a típusos tüneteket gyakran elfedő egyéb állapotok (gastrointestinalis kórképek: peptikus fekélybetegség, pancreatitis) egyidejű fennállása tovább rontják a diagnosztikus és terápiás lehetőségeket (1, 5). Célunk az volt, hogy saját, hazai viszonylatban jelentős beteganyagunk feldolgozásával mutassuk be az idült mesenterialis és vastagbél-ischaemia (CMI) kezelésének honi lehetőségeit, eredményeit. Ezen belül az intervenciós kezelés hatékonyságának, biztonságosságának felmérését szándékozunk ismertetni.

Betegek és módszerek A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Egyetemi Oktató Kórház Angiológiai Osztályának 2005. január és 2014. január közötti 9 év időtartam alatt, objektív képalkotó eljárással igazolt, mesenterialis vascularis érintettséggel bíró valamennyi − összesen 36 beteg − adatait feldolgoztuk retrospektív módszerrel. Ez magában foglalja azokat a tünetmentes betegeket (15 fő), akiknél egyéb okok miatt került sor kivizsgálásra (például obliteratív alsó végtagi verőérbetegség), vagyis mellékleletként igazolódott a mesenterialis erek érintettsége, de ez irányú típusos panaszaik, tüneteik nem voltak. Náluk terápiás beavatkozás sem történt, viszont a rizikótényezők és a társuló betegségek tekintetében adataik feldolgozásra kerültek. Ezekben az esetekben feltehetően a jól működő kollaterális érhálózat biztosította a tünetmentességet. Gondozásukat az alapbetegségüknek megfelelő szakmai irányelvek szerint végeztük. További 21, típusos panaszoktól szenvedő betegnél vizsgáltuk az intervenciós és konzervatív terápia eredményességét. A diagnózis felállítása a típusos szimptómák alapján (postprandialis abdominalis fájdalom, testsúlycsökkenés,

46

az étkezés kerülése, hasmenés, véres széklet) és objektív képalkotó eljárások (CT, DSA) birtokában történt. Két esetben gasztroenterológiai kivizsgálás, endoszkópia során látott ischaemiás colitis képe alapján merült fel a krónikus vastagbél-ischaemia gyanúja. Radiológiai szempontból a panaszokkal összefüggésbe hozható szignifikáns morfológiai elváltozásokat, tehát a 70%-ot meghaladó érszűkületet vagy occlusiót tekintettük pozitívnak. A tüneteket mutató betegek közül (11 esetben) a DSAvizsgálat kapcsán terápiás intervenció is történt. A betegek egy másik részénél (5 beteg), akik típusos panaszoktól szenvedtek ugyan, és ennek hátterében okozati összefüggést jelentő mesenterialis érintettséget is igazolni tudtunk, technikai okok (meszes, intervencióra nem alkalmas szűkület vagy elzáródás), vagy a társbetegségek okozta nagy kockázat, másik 4 beteg esetében az enyhébb panaszok miatt intervencióra nem került sor. Itt a számukra előnyösebbnek ítélt konzervatív terápia mellett döntöttünk több szakma egybehangzó véleménye alapján (intervenciós radiológus, érsebész, angiológus). Egy esetben az ischaemia oka nem a szignifikáns főtörzsszűkület volt, hanem az aorta abdominalis elzáródása miatt az arcus Riolanin létrejött, az alsó végtagok vérellátását biztosító steal jelenség okozott mesenterialis keringési zavart (mesenterialis steal). Klinikai szempontból sikeresnek tekintettük azt a beavatkozást, amely után a betegek panaszai, fájdalmai csökkentek vagy megszűntek, illetve egyéb objektív tényezők is javultak (például gyarapodott a testsúly), radiológiailag pedig azt, ahol nem maradt vissza residualis szignifikáns szűkület. Az intervenció percutan femoralis vagy brachialis behatolásból történt, amelynek során intraarterialisan 5000 NE Na-heparint kaptak a betegek, ezt átmeneti LMWH-kezelés követte. A stentelés után kettős thrombocytaaggregációgátló terápiára tértünk át (100 mg acetilszalicilsav + 75 mg clopidogrel formájában), amelyet legalább fél éven keresztül, több esetben − ahol nem merült fel kontraindikáció − tartósabban alkalmaztunk. Két esetben, amikor a nagy vérzési kockázatot jelentő társbetegség is fennállt (ulcus ventriculi), egy alkalommal pedig acetilszalicilsav-allergia miatt monoterápiában alkalmaztuk a clopidogrelt. A konzervatív kezelés magában foglalta a kis volumenű, napjában többszöri, fehérjedús diéta bevezetését a gastrointestinalis rendszer túlterhelésének és növekvő vérigényének elkerülésére, valamint a megfelelő volumenpótlást, a mikrocirkuláció javítását, továbbá a thrombocytaaggregáció-gátló kezelés mellett szükség szerint vasodilatator típusú szerek (nitrát, papaverin) alkalmazását.

Eredmények Összesen 36 beteg adatait dolgoztuk fel. 15 beteg esetén a talált morfológiai eltéréseknek megfelelő panasz nem volt. A 21, klinikai tünetekkel rendelkező betegnél 11 esetben

Kiséry: Mesenterialis keringési zavarban szenvedő betegeink intervenciós radiológiai és angiológiai kezelésének eredményei

1. táblázat. Hagyományos vascularis rizikótényezők és társbetegségek előfordulása mesenterialis keringési zavarban szenvedő betegeink körében (n=36) Kor, év

65,27 (47−87)

Férfi

21/36 (58%)

Nő

15/36 (42%)

Hypertonia

34/36 (94,4%)

Hyperlipidaemia

31/36 (86,1%)

Diabetes mellitus

7/36 (19,4%)

Dohányzás

23/36 (63,8%)

Perifériás verőérbetegség

30/36 (83,3%)

Ischaemiás szívbetegség

18/36 (50%)

Stroke

7/36 (19,4%)

Gastrointestinalis betegség

2. táblázat. A tüneteket mutató betegek panaszainak megoszlása (n=21) Postprandialis fájdalom

21/21 beteg (100%)

Fogyás (%), átlag (kg)

19/21 beteg (90,4%), átlag: 12,76 kg

Hasmenés

9/21 beteg (42,85%)

Véres széklet

1/21 beteg (4,76%)

3. táblázat. A betegek megoszlása az érintett erek és azok száma alapján (n=36) Egy ér

23/36 (63,8%)

Két ér

9/36 (25%)

Három ér

4/36 (11,1%)

9/36 (25%)

Arteria mesenterica superior érintettsége

28/36 (77,77%)

Aortobifemoralis bypass

4/36 (12%)

Arteria coeliaca érintettsége

16/36 (44,4%)

Aorta abdominalis occlusio

3/36 (8,3%)

Arteria mesenterica inferior érintettsége 9/36 (25%)

történt terápiás intervenció, 9 esetben konzervatív kezelés, egy esetben érsebészeti műtét. Az 1. táblázat mutatja a hagyományos kockázati tényezőkkel és társbetegségekkel kapcsolatos összefüggést. A legszorosabb összefüggés a hypertonia kapcsán adódott (94,4%), ezt követte a hyperlipidaemia (86,1%), a dohányzás (63,8%), illetve a diabetes mellitus (19,4%). A betegek átlagéletkora 65,3 év, a legidősebb beteg 87 éves, a legfiatalabb pedig 47 éves volt. Férfi/nő arány: 58/42%. A perifériás verőérbetegség 83,3%-ban, ischaemiás szívbetegség a betegek 50%-ában, ischaemiás stroke pedig a betegek 19,4%-ában fordult elő. A 21, klinikai tüneteket mutató betegnél a panaszok megoszlása a következőképpen alakult: hasi fájdalom (21/21 fő) 100%, fogyás (19/21 fő) 90,4%, hasmenés (9/21 fő) 42,8%, véres széklet 1/21 fő) 4,8%, a fogyás átlagos mértéke 12,8 kg volt (2. táblázat). A 3. táblázatban az angiográfia kapcsán talált morfológiai eltéréseket tüntettük fel. A leggyakoribb volt az arteria mesenterica superior (AMS) érintettsége (77,8%), ezt követte az arteria coeliaca (AC) (44,4%). Arteria mesenterica inferior- (AMI-) érintettség a betegek 25%-ában volt kimutatható.

Az intervencióval kezelt csoport A 11 beteg közül 7 beteg hasi fájdalmai a beavatkozást követően megszűntek, 2 esetben mérséklődtek ugyan, de

MAGYAR RADIOLÓGIA 2014;88(1):45–51.

változó intenzitással továbbra is fennálltak, tehát 9 esetben számolhatunk be kuratív eredményről. Két esetben nem következett be javulás. Ha az interveniált ér és a klinikai eredményesség összefüggését vizsgáljuk, látható, hogy 7 beteg esetében történt AMS-intervenció (1., 2. ábra). Ebből technikai és klinikai értelemben véve 6 esetben volt sikeres a beavatkozás, amely után a betegek hasi fájdalma minden esetben megszűnt, 5 beteg esetén pedig a testtömeg is emelkedett (átlagosan 7,2 kg). A legnagyobb mértékű gyarapodás 21 kg volt. Egy betegnél egyéb interkurrens betegség (gégetumor + kétoldali femoralis amputatio) miatt a testsúly csökkent, de a hasi fájdalom itt is megszűnt. Egy AMS-intervención átesett betegnél a hasi fájdalmak csökkentek ugyan, de változó intenzitással a későbbiek során is jelentkeztek. Itt a residualis panaszok hátterében a stentelt AMS restenosisa igazolódott color Doppler-ultrahangvizsgálat kapcsán, de a klinikai képet itt egyéb társuló kórállapot (erozív oesophagitis, anaemia) is színezte. Három esetben AMI-stentelésre került sor. Közülük egy esetben az ischaemiás colitises tünetek megszűntek, a beteg panaszmentessé vált. A másik két esetben az AMIstentelés technikailag ugyan sikeres volt, de az egyidejűleg fennálló meszes, intervencióra nem alkalmas szignifikáns AMS-szűkületek miatt ezek a beavatkozások klinikailag nem voltak effektívek (3., 4. ábra). Az egyik beteg 11 nappal az intervenciót követően, akut mesenterialis ischaemia következtében halt meg. A másik

47

1. ábra. MIP CT-rekonstrukció a hasi aortáról. Az arteria mesenterica superior postostialis szakaszának preocclusiv szűkülete. Az arteria mesenterica inferior is occludált

3. ábra. A stenoticus arteria mesenterica inferior ellenére a jól fejlett Riolan-íven át visszatelődik az arteria mesenterica superior középső harmada. Az arteria mesenterica superior proximalisabb szakaszában a meszes occlusio okozta szubtrakciós műtermékek láthatók

2. ábra. MIP CT-rekonstrukció az arteria mesenterica superior stentelése után. Jó helyzetű nitinolstent az arteria mesenterica superior proximalis szakaszában. A truncus coeliacus is stenoticus

4. ábra. Az arteria mesenterica inferior orifitialis, meszes szűkületének stentelés utáni angiográfiás képe (kobaltkróm coronariastent, 3,6 mm-re dilatálva)

beteg, akinél idős kora, társbetegségei miatt műtét nem volt végezhető, 2 évvel később halt meg CMI következményeként. A beavatkozás enyhe szövődményeként mindösz-

sze egy esetben alakult ki haematoma a brachialis punctio helyén. Súlyos komplikáció nem volt. Ebben a csoportban a gyógyszeres utókezelés kap-

48

Kiséry: Mesenterialis keringési zavarban szenvedő betegeink intervenciós radiológiai és angiológiai kezelésének eredményei

4. táblázat. Az intervención átesett betegek főbb adatai (n=11) Kor/nem

Érintett ér

Hasi fájdalom

Fogyás

Hasmenés

Véres széklet

Intervenció

Technikai sikeresség

Klinikai sikeresség

Követés

80 év/nő

3 ér

+

+

+

–

AMIstent

+

Változatlan

Követési idő: 2 év. Meghalt, mesenterialis ischaemia következtében

85 év/nő

2 ér

+

+

+

–

AMSstent

Restenosis

Mérséklődött

Követési idő: 8 év. Él, változó intenzitású hasi panaszok, AMS-restenosis

51 év/nő

1 ér

+

+

–

–

AMS-PTA

+

Panaszmentes

Követési idő: 9 év. Panaszmentes

73 év/nő

2 ér

+

+

+

–

AMSstent

+

Panaszmentes

Követési idő: 2 év. Meghalt, cardiopulmonalis elégtelenség

71 év/nő

3 ér

+

+

+

–

AC-stent

+

Mérséklődött

Nincs adat

69 év/férfi

2 ér

+

+

–

–

AMIstent

+

Változatlan

Követési idő: 11 nap. Meghalt, mesenterialis ischaemia következtében

55 év/férfi

2 ér

+

+

–

–

AMSstent

+

Panaszmentes

Követési idő: 2 év. Panaszmentes (gégetumor miatt ismételt fogyás)

60 év/férfi

1 ér

+

–

–

–

AMS-PTA

+

Panaszmentes

Követési idő: 5 hó. Meghalt, aortobifemoralis graft infekciója

66 év/férfi

1 ér

+

+

+

–

AMSstent

+

Panaszmentes

Követési idő: 1 év. Panaszmentes, GI vérzés (erosio ventriculi) miatt a TAG-kezelés módosítása

73 év/nő

3 ér

+

+

–

–

AMSstent

+

Panaszmentes

Követési idő: 8 hó. Panaszmentes

70 év/nő

2 ér

+

+

+

+

AMIstent

+

Panaszmentes

Követési idő: 1 hónap. Panaszmentes

+ Az adott paraméter megléte. – Az adott paraméter hiánya. TAG: thrombocytaaggregáció-gátló; GI: gastrointestinalis; PTA: percutan transluminaris angioplastica

csán egy alkalommal észleltünk vérzéses szövődményt. A beteg az AMS-stentelést követően panaszmentessé vált, testtömege 21 kg-mal gyarapodott. Az ezt követő 1 év során a kettős thrombocytaaggregáció-gátló kezelés mellett azonban fokozatosan anaemizálódott. A

MAGYAR RADIOLÓGIA 2014;88(1):45–51.

háttérben gasztroszkópia kapcsán okkult vérzést eredményező erozív gastritis igazolódott, amely transzfúziót igényelt. Az intervenciós csoport fő jellemzőit a 4. táblázatban tüntettük fel.

49

A konzervatívan kezelt csoport Ahol az endovascularis beavatkozás technikailag nem volt kivitelezhető, vagy a panaszok mértéke nem volt annyira kifejezett, illetve ahol a társbetegségek ismeretében az előny-kockázat mérlegelése után az intervenciótól eltekintettünk, ott konzervatív kezelést alkalmaztunk. Egy betegnek a hasi fájdalmai megszűntek a gyógyszeres kezelés mellett, 3 másiknak csökkentek, de változó intenzitással továbbra is fennálltak, 5 esetben pedig nem sikerült javulást elérni. Ebben a csoportban 5 beteg hunyt el, ebből 3 beteg halála volt összefüggésbe hozható a mesenterialis ischaemiával. (Az egyik beteg az urgensen végzett angiográfiát követően egy nappal, a sebészeti osztályon hunyt el, 2 másik beteg 3 hónap elteltével.) A többi esetben egyéb okok vezettek a betegek halálához több mint egy évvel később (daganatos betegség, illetve szívinfarktus). Két, jelenleg is élő beteg panaszai viszont csökkentek, testtömegük is emelkedett 7, illetve 12 kilogrammal. Ez utóbbi esetben az időközben kialakult hypothyreosis is szerepet játszhat a gyarapodásban.

Panaszmentes csoport Azon 15 beteg közül, akiknek a morfológiai eltérések ellenére nem voltak panaszaik, 12 beteget sikerült követni. Közülük tizen élnek jelenleg is, és egyiküknél sem alakultak ki mesenterialis keringési zavar tünetei. Két beteg meghalt egyéb ok miatt, szívelégtelenség, illetve hasűri vérzés következtében.

Megbeszélés A bélrendszer, ezen belül a mesenterialis és colonalis keringés zavarai a klinikai kép és a kórlefolyás alapján akut és krónikus formában jelenhetnek meg. A zsigeri erek hirtelen elzáródása vagy csökkent vérátáramlása akut hasi kórkép klinikai képét idézik elő, amely sürgős beavatkozást tesz szükségessé, ellenkező esetben a folyamat bélelhaláshoz vezet, és ennek mortalitási rátája, sajnos, még a modern diagnosztikus, valamint invazív intervenciós terápiás eljárások birtokában is magas (1, 6). Ezzel szemben a döntően generalizált arteriosclerosis talaján kialakult idült mesenterialis és colonischaemia esetén több idő áll rendelkezésre a megfelelő diagnosztikus lépések megtételére, illetve a terápiás lehetőségek megfontolására. Irodalmi adatok szerint e betegek 20%-ában akut mesenterialis ischaemia alakulhat ki (1, 4). A gastrointestinum sajátos keringési rendszere miatt az ischaemiás folyamat megjelenése változatos formát ölthet, mind a bél falának mélységi, mind pedig a bélhuzam hosszirányú kiterjedését tekintve.

50

A vékony- és vastagbél vérellátását a rectum aboralis kétharmadának kivételével a hasi aorta páratlan zsigeri ágai (truncus coeliacus, a. mesenterica superior, a. mesenterica inferior), valamint az ezeket összekötő árkádszerű, több esetben szerzői névvel illetett anastomosisrendszerek biztosítják (arcus Barkow, arcus Büchler, arcus Riolani). A belek mesenterialis széle felől belépő kis artériák merőlegesen haladva gyűrűszerűen veszik körbe az adott bélszakaszt, és az antimesenterialis szélen végződnek. Funkcionálisan végartériáknak tekinthetők, elzáródásuk az adott bélszakasz szegmentális ischaemiáját vonja maga után. Az artériás rendszer proximalisan bekövetkező elzáródása, szűkülete viszont a kollaterális rendszer állapotától függően eltérő lokalizációjú és mértékű ischaemiát eredményezhet. Az anatómiai struktúrán túlmenően neurohumoralis mechanizmusok is részt vesznek az aktuális igényeknek megfelelő vérelosztás szabályozásában (7−9). Az ischaemia megjelenése függ az alábbiaktól: − a keringési zavar hirtelen vagy fokozatosan alakult ki (akut vagy krónikus formák); − melyik ér ellátási területét érinti (AC, AMS, AMI); − főágban vagy szegmentális érben történik az elzáródás; − milyen az érintett terület kollaterális hálózata. Nyugalmi állapotban az intestinalis vérkeringés a perctérfogat 10-15%-át teszi ki, postprandialisan ez az érték 35%-ra emelkedik (1, 4). Így érthető, hogy a döntően arterioscleroticus alapon létrejövő CMI esetében a vascularis hálózat keresztmetszetének csökkenése, valamint a kompenzatorikus adaptív folyamatok kimerülése következtében a mesenterium vérellátása és az emésztés folyamatának megnövekvő vérigénye között diszkrepancia lép fel, amely először étkezést követően okoz panaszt, így jellegzetesnek mondható a postprandialis fájdalom, az ettől való félelem pedig csökkent táplálékfelvételhez, következményesen akár jelentős mértékű fogyáshoz vezethet. Előfordulhat hasmenés, okkult vagy manifeszt vérzés is. Az oxigénellátás zavaraival szemben leginkább a mucosalis réteg érzékeny, az ischaemiás eltérések legelőször itt jelentkeznek; károsodik a nyálkahártya, oedema, vérzés, ulceratio léphet fel, súlyos esetben a bélfal minden rétegét érintő necrosis alakul ki, amely irreverzíbilis folyamat, és akut sebészeti ellátást, legtöbbször reszekciót igényel. Ez utóbbi leginkább az akut formára jellegzetes (7). Az endovascularis intervenciós technikák utóbbi egykét évtizedben történő széles körű elterjedése lehetőséget biztosít a beteg számára a műtétnél kisebb megterhelést jelentő terápiás beavatkozásra. A CMI terápiájában az intervenciót illetően az irodalmi adatok megfelelő indikációban alkalmazva 90% feletti technikai sikerességről szólnak, ez rövid távon nem marad el a nyitott műtét eredményességétől, ezért az utóbbi időben az elsőként választandó eljárások közé kerültek (4, 10). A megfelelő tárgyi és személyi feltételek teljesülése esetén e mellett érdemes dönteni. Elsősorban a rosszabb általános állapotú, komorbid, idős betegek esetében jelent nagy

Kiséry: Mesenterialis keringési zavarban szenvedő betegeink intervenciós radiológiai és angiológiai kezelésének eredményei

előnyt, hiszen ezen betegek műtéti terhelhetősége erősen korlátozott, a nyílt műtét esetükben nagyobb morbiditási kockázatot jelent. Az akut has képében jelentkező, akut thromboemboliás eredetű mesenterialis elzáródás esetében továbbra is a nyitott műtéti eljárások az elsőként választandó kezelési módszerek (4, 11), bár vannak irodalmi adatok a korai endovascularis kezelések sikerére vonatkozóan (6). CMI kapcsán ott, ahol a morfológiai elváltozások nem alkalmasak intervencióra (nagy kiterjedésű, meszes laesiók, tandem szűkületek vagy occlusio), vagy ahol nem arterioscleroticus eredetű laesióról van szó, szintén műtét javasolható (5). Saját, kis esetszámú megfigyeléseink adatai is alátámasztják az intervenció előnyeit a krónikus mesenterialis keringési zavarban szenvedő betegek körében. Különösen a nagyobb lumenű, a keringő vérvolumen szempontjából jelentősebb AMS intervenciója adott jobb eredményt. Klinikai sikertelenség elsősorban több ér érintettsége esetén volt megfigyelhető, ezen belül is konkrétan ott, ahol – egyéb terápiás alternatíva hiányában − a hemodinamikailag kisebb effektussal járó AMI-intervencióra került sor. A kis esetszám miatt a fenti eredmények inkább tájékoztató jellegűek, és bár alátámasztják az irodalmi adatokat, statisztikai igényű következtetésekre nem alkalmasak.

Tapasztalatainkat összegezve megemlíthető, hogy ezeknek a betegeknek a kezelése nagy kihívást jelent, csapatmunkát kíván, hiszen a siker nemcsak a jól elvégzett intervenció rövid távú eredményével mérhető, hanem a betegek életkilátásának és életminőségének hosszabb távú javulásával, és ezt, mint láttuk, nem pusztán a mesenterialis keringési zavar, hanem a társbetegségek is jelentősen meghatározzák, nem egy esetben ezek vezetnek a beteg halálához. A beavatkozást tartós, kezdetben kombinált thrombocytaaggregáció-gátlás (acetilszalicilsav + clopidogrel) és a társbetegségek célzott kezelése kell hogy kövesse. Sajnos, több esetben éppen a kísérő kórállapotok okozta nagy vérzési kockázat miatt hiúsul meg a hatékony, kombinált antitrombotikus terápia, elméletileg növelve ezzel a restenosis esélyét. A saját anyagban azonban ennek aránya elenyésző. A mesenterica superior és − ha az nem rekanalizálható módon occludált – a mesenterica inferior stent védelmében kivitelezett tágítása alacsony kockázattal járó, a tünetes betegek látványos, hosszú távon is hatékony kezelési lehetőségét jelenti. Összehangolt csapatmunka eredményeként megbízhatóan ki lehet választani azokat a betegeket, akik konzervatív kezelésre javulhatnak, de súlyosbodó tünetek esetén az intervencióval nem szabad késlekedni.

Irodalom 1. Upponi S, Haevey JJ, Uberoi R, Ganeshan A. The role of radiology in the diagnosis and treatment of mesenteric ischaemia. Postgrad Med J 2013;89:165-72. 2. Moszkowicz D, Mariani A, Tresallet C, Menegaux F. Ischemic colitis: The ABCs of diagnosis and surgial management. Journal of Visceral Surgery 2013;150:19-28. 3. Higgins PD, Davis KJ, Laine L. Systematic rewiew: the epidemiology of ischaemic colitis. Aliment Pharmacol Thr 2004;19:729-38. 4. Balaz P, Rokosny S, Bafrnec J. Mesenteric ischemia, new trends, diagnostic methods and algorithms to significantly reduce mortality and morbidity. Bratisl Lek Listy 2013;114:158-65. 5. Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, et al. Acute mesenteric ischemia: clinical rewiew. Arch Intern Med 2004;164:1054-62. 6. Jia Z, Jiang G, Tian F, Zhao J, Li S, Wang K, et al. Early endovascular

7. 8. 9. 10. 11.

treatment of superior mesenteric occlusion secondary to thromboemboli. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2014;47: 196-203. Demeter P. A belek keringési zavarainak klinikai vonatkozásai. LAM 2012;22:186-94. Szentágothai J, Réthelyi M. Funkcionális anatómia. Budapest: Medicina Könyvkiadó; 1985. 2. p. 862-3. Kornblith PL, Boley SJ, Whitehouse BS. Anatomy of the splanchnic circulation. Surg Clin North Am 1992;72:1-30. Tallaria T, Oderich GS, Gloviczki P, Duncan AA. Patient survival after open and endovascular mesenteric revascularization for chronic mesenteric ischemia. Journal of Vascular Surgery 2013;57:747-53. Acosta S, Björck M. Modern treatment of acute mesenteric ischaemia. BJS 2014;101:100-8.

A közlemény megjelent: Magyar Radiológia Online 2014/3. szám. http://www.radiologia.hu/szakma/mro/cikk/mesenterialis_keringesi_zavarban_szenvedo_betegeink_intervencios_radiologiai_es_ angiologiai_kezelesenek_eredmenyei.html http://dx.doi.org/10.5374/MRO.2014.03.01

MAGYAR RADIOLÓGIA 2014;88(1):45–51.

51