MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBIK INDONESIA

SALINAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBIK INDONESIA

Yth. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Para Menteri Kabinet Kerja; Panglima Tentara Nasional Republik Indonesia; Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia; Jaksa Agung Republik Indonesia; Para Kepala Lembaga Pemerintah Non Kementerian; Para Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Negara; Para Pimpinan Kesekretariatan Lembaga Non Struktural; Para Gubernur; dan Para Bupati/Walikota.

di Tempat SURAT EDARAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 1 TAHUN 2015 TENTANG KEWAJIBAN PENYAMPAIAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA (LHKASN) DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAH

Dalam rangka pembangunan integritas Aparatur Sipil Negara dan upaya pencegahan serta pemberantasan korupsi melalui penyampaian Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) sebagaimana diwajibkan berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dan Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (KPK), kami mengingatkan kembali bahwa Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi telah menerbitkan Surat Edaran, sebagai berikut:

1. Surat Edaran Nomor SE/03/M.PAN/01/2005 tentang LHKPN; 2. Surat Edaran Nomor SE/05/M.PAN/04/2006 tentang LHKPN; 3. Surat Edaran Nomor SE/16/M.PAN/10/2006 tentang Tindak Lanjut Penyampaian LHKPN; 4. Surat Edaran Nomor SE/01/M.PAN/01/2008 tentang Peningkatan Ketaatan LHKPN Untuk Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan; 5. Surat Edaran Nomor 05 Tahun 2012 tentang Kewajiban Penyampaian dan Sanksi Atas Ketidakpatuhan Terhadap Kewajiban Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara di Lingkungan Kementerian/Lembaga dan Pemerintah Daerah. Untuk meningkatkan efektivitas penerapan Surat Edaran tersebut di atas, seluruh pimpinan instansi pemerintah perlu menerapkan kebijakan sebagai berikut: 1. Menetapkan wajib lapor kekayaan bagi pejabat yang memangku jabatan strategis dan rawan KKN, para pengelola anggaran dan panitia pengadaan barang dan jasa untuk menyampaikan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) kepada Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK); 2. Menetapkan wajib lapor kepada seluruh pegawai ASN selain pada butir 1 secara bertahap dan dimulai dari pejabat setingkat Eselon III, IV dan V untuk menyampaikan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) kepada pimpinan instansi pemerintah masing-masing dengan ketentuan: a. Menggunakan format pelaporan sebagaimana terlampir; b. Laporan tersebut disampaikan paling lambat: - 3 (tiga) bulan setelah kebijakan ditetapkan; - 1 (satu) bulan setelah pejabat sebagaimana dimaksud pada butir 2 tersebut diangkat dalam jabatan, mutasi atau promosi; - 1 (satu) bulan setelah berhenti dari jabatan. 3. Menugaskan APIP untuk: a. Memonitor kepatuhan penyampaian LHKASN kepada Pimpinan oleh wajib lapor; b. Berkoordinasi dengan unit kepegawaian atau unit lain yang ditunjuk menjadi koordinator LHKASN dalam rangka pelaksanaan tugas sebagaimana pada huruf a; c. Melakukan verifikasi atas kewajaran LHKASN yang disampaikan kepada pimpinan instansi pemerintah sebagaimana dimaksud pada butir 2 di atas; d. Melakukan klarifikasi kepada wajib lapor jika verifikasi yang dilakukan sebagaimana pada huruf c mengindikasikan adanya ketidakwajaran;

e. Melakukan pemeriksaan dengan tujuan tertentu jika hasil klarifikasi sebagaimana pada huruf d juga mengindikasikan adanya ketidakwajaran; f. Menyampaikan laporan pada setiap akhir tahun mengenai pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan e di atas kepada Pimpinan Instansi dengan memberikan tembusan kepada Menteri PAN dan RB. 4. Peninjauan kembali (penundaan/pembatalan) pengangkatan wajib lapor LHKASN dalam jabatan struktural/fungsional, apabila yang bersangkutan tidak memenuhi kewajiban penyampaian LHKASN; 5. Pemberian sanksi sesuai peraturan perundang-undangan kepada: a. Wajib lapor LHKASN yang tidak mematuhi kewajibannya; b. Pejabat di lingkungan APIP yang membocorkan informasi tentang harta kekayaan aparatur sipil negara. Kami mengharapkan salinan kebijakan ini disampaikan kepada kami selambat-lambatnya pada 30 Juni 2015. Kebijakan ini akan menjadi kriteria dalam penilaian Zona Integritas dan Indeks RB. Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami sampaikan terima kasih.

Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi, ttd Yuddy Chrisnandi

Tembusan Yth: 1. Presiden Republik Indonesia; 2. Wakil Presiden Republik Indonesia; 3. Menteri Dalam Negeri; 4. Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi.

INSTANSI PEMERINTAH

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

……………………………………

SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 20XX DATA PRIBADI

1. Nama lengkap

:

2. Nomor KTP

:

3. Jenis Kelamin

:

4. Tempat/Tgl Lahir

:

5. Agama

:

6. Status Perkawinan

:

7. NIP

- Kantor

: : : : : :

- Rumah

:

12. No. Telepon

:

8. Pangkat 9. Jabatan 10. Unit Kerja 11. Alamat :

NPWP :

Mulai tanggal Mulai tanggal

Kode Pos Kode Pos

I. HARTA KEKAYAAN I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Rp.

-

I.2.

HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

Rp.

-

I.3.

SURAT BERHARGA

Rp.

-

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Rp.

-

I.5.

PIUTANG (BARANG, UANG)

Rp.

-

Rp.

-

Rp.

-

Rp.

-

SUB TOTAL HARTA I.6.

HUTANG

(-) TOTAL HARTA KEKAYAAN

II. PENGHASILAN II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Rp.

-

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Rp.

-

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Rp.

-

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Rp.

-

II.5.

PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

Rp.

-

Rp.

-

TOTAL PENGHASILAN (6)=(1+2+3+4+5) II.7.

PENGELUARAN (PER TAHUN) II.7.1. PENGELUARAN RUTIN II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA

(-) (-)

Rp. Rp.

TOTAL PENGELUARAN (8)

Rp.

-

PENGHASILAN BERSIH

Rp.

-

(6) - (8)

____________, __________ 20xx yang melaporkan

0 NIP

I. HARTA KEKAYAAN I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No

Jenis Harta

(1)

(2)

Luas Tanah/ Luas Bangunan (3)

Atas Nama (4)

Harga Perolehan (Rp) (5)

NJOP Saat Pelaporan (Rp) (6)

<-- Silahkan insert di sini JUMLAH

I.2

-

-

HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No

Jenis Alat Transportasi

(1)

(2)

No Polisi/Merek/Model/ Tahun Pembuatan (3)

Atas Nama / Hubungan Keluarga (4)

Nilai Perolehan (Rp) (5)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (6)


-

-

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya No

Jenis Usaha

(1)

(2)


Jumlah/Satuan (4)

Omzet per bulan (Rp) (5)

Nilai Saat Pelaporan (Rp) (6)


-

-

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) No

Jenis Harta

(1)

(2)


Jumlah/Satuan (4)

Harga Perolehan (Rp) (5)



I.3.

-

-

SURAT BERHARGA No

Jenis Surat Berharga

(1)

(2)


Jumlah Lembar / % Kepemilikan (4)


Nama Perusahaan (5)


I.4.

-

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA No

Jenis Kas

(1)

(2)


Nama Bank/Lembaga Penyimpanan (4)

Saldo Saat Pelaporan (Rp) (6)

Nomor Rekening (5)


I.5.

-

PIUTANG No (1)



Nomor Rekening (4)


1 2


I.6.

-

HUTANG No (1)



Nomor Rekening (4)


1 2


-

II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok

Tunjangan Jabatan

Tunjangan Lain

Potongan-Potongan

Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)=(1+2+3)-(4) -

JUMLAH

-

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN No (1)

Jenis Penghasilan (2)

Lembaga (3)

Total Penghasilan Bersih (4)

1 2


-

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA No

Jenis Penghasilan

Total Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

1 2


-

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA No

Jenis Penghasilan

Alamat Pemberi Hibah


(1)

(2)

(3)

(4)

1 2


-

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA No

Nama Suami/Istri

Pekerjaan


(1)

(2)

(3)

(4)

Nama Istri/Suami

Tempat/Tanggal Lahir

Tempat/Tanggal Nikah

Pekerjaan

Alamat Rumah

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

III.DATA KELUARGA III.1. DATA ISTRI/SUAMI

III.2. DATA ANAK No

Nama Anak


Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat Rumah

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

<-- Silahkan insert di sini

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

: 0

No KTP

: 0


: 0

Pangkat/Jabatan

: ,

Alamat

: 0

NPWP

: 0

Menyatakan bahwa: 1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

____________, __________ 20xx Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000 0 NIP

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya 1 Instansi Pemerintah 2 Tahun 3 Data Pribadi 4 Harta Kekayaan I. HARTA KEKAYAAN I.1.

: Isilah nama Instansi Saudara : Diisi Tahun pada saat ASN melaporkan : No. 1 sd. 12 cukup jelas Harta kekayaan adalah harta yang dimiliki oleh ASN yaitu harta pegawai, : Isteri/Suami dan Anak yang masih dalam tanggungan

Kolom (1)

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti : Nomor Urut

Kolom (2)

: Jenis harta adalah Tanah dan/atau Bangunan serta lokasi dan tahun perolehan

Kolom (3)

: cukup jelas Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (sertifikat/Akte Jual : beli/kwitansi) dan sebutkan hubungan keluarga : Harga pada saat pembelian/diperoleh : cukup jelas

Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6)

I.2.

HARTA BERGERAK Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan,

1.2.1 Alat Transportasi

:


: : :

Kolom (4)

:

Kolom (5) Kolom (6)

: :

1.2.2

:

Kolom (1)


: Nomor Urut Misal: Peternakan (Sapi), Perikanan (Ikan Lele dll), Perkebunan (Kelapa sawit), : Usaha lainnya (kontrakan rumah/kamar) dll. Nama yang tercantum di dalam usaha dimaksud dan sebutkan hubungan : keluarga : seperti Ekor, Ton/Kwintal, Kamar dan lain-lain : cukup jelas : cukup jelas

1.2. 3

:

Kolom (2) Kolom (3)

Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, dan mesin dan tidak bermesin lainnya Nomor Urut Jenis harta bergerak dan tahun perolehan cukup jelas Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (BPKB/STNK) dan sebutkan hubungan keluarga Harga pada saat pembelian/diperoleh cukup jelas Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya (merupakan nilai harta yang dimiliki dalam usaha di atas)

Kolom (1) Kolom (2)

Harta Bergerak lainnya (Logam mulia, batu mulia, barang-barang seni dan antik, benda bergerak lainnya) : Nomor Urut : cukup jelas

Kolom (3)

: Nama yang tercantum di dalam kwitansi/bukti dan sebutkan hubungan keluarga


: seperti Gram, Karat, dan lain-lain : cukup jelas : cukup jelas

I.3.

SURAT BERHARGA Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang

Kolom (1) Kolom (2)

: Nomor Urut : cukup jelas Nama yang tercantum di dalam surat berharga dan sebutkan hubungan : keluarga : Rumah, Bank, Deposit Box. : cukup jelas : cukup jelas

Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) I.4.

Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom Kolom

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera. (1) (2) (3) (4) (5) (6)

I.5. Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) I.6. Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5)

II. PENGHASILAN II.1.

: : : : : :

Nomor Urut cukup jelas Nama yang tercantum di dalam Deposito, Giro,Tabungan, dan Kas lainnya Rumah, Bank, Deposit Box. cukup jelas cukup jelas

PIUTANG Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain. : Nomor Urut : Nama pihak yang berhutang atau yang diberi pinjaman. Nama Lembaga Keuangan (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau : Individu) yang dijadikan media pemberian piutang (jika ada) : Cantumkan No rekening (jika ada). : cukup jelas HUTANG Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima : Nomor Urut Nama Penerima Pinjaman atau Pemilik asset yang dibeli secara angsuran (baik : a.n ASN Pelapor, Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya) yang pembayarannya menjadi tanggung jawab ASN Pelapor Nama Pemberi Pinjaman/angsuran (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan : Lainnya atau Individu) : Cantumkan No rekening (jika ada). : cukup jelas

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb

II.5.

PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin

II.7.

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1. PENGELUARAN RUTIN Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air, transportasi, dan biaya hidup lainnya. II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya pengobatan, dsb.

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBIK INDONESIA

Recommend Documents