Mens en medicijn
Liset van Dijk, NIVEL
What’s in a name? Therapietrouw Trouw - Zijn plichten nauwgezet vervullend (http://www.vandale.nl) - Het doen wat je beloofd hebt (http://www.muiswerk.nl) - je houdend aan wat je ooit afgesproken hebt of als vaste gewoonte hebt aangenomen (http://www.woorden.org) - eigenschap dat je iemand of iets altijd steunt en hem of haar niet alleen laat (http://www.mijnwoordenboek.nl)
Verschuiving in definities Compliance: De mate waarin een patiënt het door een zorgverlener eenzijdig verstrekte therapie-advies opvolgt Adherence: De mate waarin het innemen van geneesmiddelen,– correspondeert met de behandeling zoals afgesproken is met de zorgverlener (WHO-definitie)
Zoveel mensen, zoveel redenen “Ik doe wat de dokter zegt. Meestal. Want af en toe vergeet ik mijn medicijnen”
“Soms heb ik gewoon geen zin om mijn inhaler te gebruiken, bijvoorbeeld op schoolkamp” “Ik vertrouw het niet, al die medicijnen. Ik begin er niet aan” “Ik vind die bijwerkingen van mijn medicijnen vervelend, ik stop er liever mee”
Verschillende fases in therapietrouw “Ik vind die bijwerkingen vervelend, ik stop er liever mee”
“Ik vertrouw het niet, al die medicijnen. Ik begin er niet aan”
“Af en toe vergeet ik mijn medicijnen” “Soms heb ik gewoon geen zin om mijn inhaler te gebruiken”
Vrijens et al BMJ 2008
Drie fases in therapie(on)trouw – Starten van gebruik: niet alle patiënten starten onmiddellijk (ze halen niet op of nemen niet in) – Uitvoeren van gebruik: patiënt start wel maar houdt zich niet altijd aan voorgeschreven gebruik. Hij kan meer innemen (overgebruik) of juist minder (ondergebruik). – Volhouden van gebruik (persistence): geneesmiddel wordt soms gestaakt zonder dit af te stemmen met voorschrijver
Toevoeging nodig? Voorafgaand aan eerste voorschrift: besluit nemen over de in te zetten therapie
Extra fase: Gezamenlijk besluit om voor betreffende patiënt tot beste therapie te komen
Concordance Het proces van bereiken van overeenstemming tussen zorgverlener en patiënt over een in te stellen therapie Shared Decision Making over of en welke therapie in te stellen – voorafgaand aan de vraag of mensen wel of niet hun geneesmiddelen innemen
Casus: medicatie versus dotteren Deelnemers Consumentenpanel Gezondheidszorg kregen casus voorgelegd met beschrijving voor- en nadelen van medicatie en dotteren
Brabers et al, 2013, www.nivel.nl Subsidie VWS
Grotere kans op voortijdig stoppen Grotere kans op “slordig” innemen bloeddrukverlagers* Type bloeddrukeverlager van invloed . Diureticagebruikers Diureticagebruikers In richtlijnen wellicht ook aandacht hieraan besteden als aandachtspunt Niet-westerse etniciteit
Minder contacten met huisarts
Vrouwen, hoog Vrouwen opgeleiden en mensen met goede gezondheid Hoog opgeleid stoppen eerder: leefstijlaanpassing? Goede gezondheid
Niet bekend met diagnose hypertensie
* Selectie van effecten
Van Dijk et al, 2007 BMC HSR Subsidie ZonMw
Keuzetaak: Wat vinden statinegebruikers belangrijk?
Wouters et al 2014, Int J of Cardiology Subsidie: ZonMw
Effectiviteit – bijwerkingen en therapietrouw - Ongeveer 40% van de mensen vindt effectiviteit van statines even of minder belangrijk dan bijwerkingen - Mensen die effectviteit minder belangrijk vinden dan bijwerkingen nemen vaker bewust hun medicatie niet; geen relatie met niet-opzettelijke therapieontrouw
Wouters et al 2014, Int J of Cardiology Subsidie: ZonMw
Ervaringen van gebruikers met statines Gerelateerd aan bewust niet innemen van de - Tussen een kwart en een derde van de gebruikers medicatie had zorgen over stijfheid, ontstekingen , spierpijn en krampen in de spieren - Een vijfde van de gebruikers gaf aan bijwerkingen zoals spierpijn en spierkrampen te hebben gehad - Ruim een derde van de patiënten ervaart Gerelateerd aan onbewust niet innemen van praktische problemen met name op het gebied de van medicatie te weinig informatie
Wouters et al submitted Subsidie: ZonMw
Maatwerk: afstemming zorg op individuele patiënt Veldraadpleging NL experts • Verbetering therapietrouw alleen mogelijk met op individu afgestemde werkwijzen • Therapietrouw en dus maatwerk variëren per: – Patiënt(gedrag) – Geneesmiddel – Aandoening – Omstandigheden
Menckebergh et al 2008, www.nivel.nl, subsidie ZonMw
Voorbeeld: HOUVAST • Apotheker selecteert diabetespatiënten die niet therapietrouw zijn aan hun medicatie • Gestructureerd gesprek om redenen voor therapieontrouw te achterhalen • Interventiewijzer: soort interventie afgestemd op reden waarom patiënt niet therapietrouw is (bewust of onbewust)
Adhien et al 2013, subsidie KNMP
Mogelijk interventies bij onbewuste therapietrouw Voorbeelden – Vereenvoudigen doseerschema (1x per dag ipv 3-4x per dag) – Inhoudelijke voorlichting op maat – Stimuleren en begeleiden van mantelzorg – Zoek samen met patiënt (of mantelzorger) naar robuuste dagelijkse routines (bijv. avondeten) om innemen van geneesmiddelen bij aan te haken – Remindersystemen inzetten
Mogelijk interventies bij bewuste therapietrouw Voorbeelden – Voorlichting en motivering die aansluit bij opvattingen van individuele patiënt – Motivational interviewing: gesprekstechniek uit verslavingszorg waarbij patiënt actief wordt betrokken (bijv. bewustmaking van eigen motieven voor verandering) – Bij patiënten die hardnekkig therapieontrouw blijven klinisch psycholoog inzetten
Communicatie is sleutel
Communicatie over geneesmiddelen Constatering 1: er wordt weinig over geneesmiddelen gecommuniceerd Voorbeeld: Aan apotheekbalie: veel technische informatie verstrekt maar weinig gevraagd over ervaringen met geneesmiddelen. COM-MA project Het geven van communicatie-advies op maat aan apotheekmedewerkers middels een online feedback interventie op basis van video-opnames, zelfreflectie en persoonlijk feedback (subsidie van ZonMw)
Cruciaal is communicatie over geneesmiddelen Constatering 2: communicatie-interventies hebben lang niet altijd effect Maar ook communicatie kan (en moet) op maat!
Vier soorten barrières (1) Gerelateerd aan cognitief vermogen Vergeetachtigheid, laaggeletterdheid
Gerelateerd aan dagelijks leven Niet kunnen integreren van medicatieregime in het dagelijks leven
• Gebruik recall-bevorderende technieken (samenvatten, herhalen, ondersteunend materiaal) • Vermijd medisch jargon • Bevorder patiëntparticipatie in het gesprek, stel vragen! • Controleer welke informatiebronnen de patiënt gebruikt
• Vraag of het de patiënt lukt de therapie in te passen in het dagelijks leven • Vraag naar routines van patiënt en haak de therapie aar mogelijk aan bij die routines • Bevorder patiëntparticipatie in het gesprek
Linn et al, PW 2013 Subsidie: MSD, ASCoR
Vier soorten barrieres (2) Gerelateerd aan noodzaak Niet geloven in de noodzaak van de therapie
Gerelateerd aan zorgen Angst voor geneesmiddelen in het algemeen, angst voor bijwerkingen
• Geef informatie en advies gerelateerd aan de redenen waarom het belangrijk is de medicatie in te nemen en herhaal dit • Bevorder patiëntparticipatie in het gesprek, stel vragen!
• Motiverende gespreksvoering (luisteren en reflecteren) • Reageer op signalen die duiden op het uiten van zorgen: exploreer de zorgen, erken de zorgen) • Gebruik recallbevorderende technieken (als zorgen weggenomen zijn, is herhaling van de informatie belangrijk) Linn et al, PW 2013 Subsidie MSD, ASCoR
Adherence Profiling Communication Intervention Profiling
Communicatie
Intervention
Globale patientprofielen op basis van oorzaken therapieontrouw
Verder exploreren van oorzaken van therapieontrouw
Passende interventie samen met patient
Ontwikkeling door NIVEL, subsidie Mediq en NIVEL CATI-project VUmC i.s.m. NIVEL gebruikt dit principe, subsidie KNMP
Patient profile
Communication techniques
Intervention (examples)
to explore problems (examples) Practical problems
Instrumental communication:
1. Un- or repacking medication in pharmacy
with taking
addressing practical barriers,
2.a Giving information and advice how to
medication
e.g., asking questions on: 1.
implement the treatment regimen in daily
packaging, 2. Daily routines
life e.g., through website or folder
etc (examples)
2.b Arrange practical support for patient in taking the medication
Concerns about
Use exploring techniques: ask
In case of fear for side effect: counselling of
taking medication
questions to get more
patients using motivational interviewing
(example side effects) information about underlying
techniques.
emotions. Also, use passive
In case of experienced side effect: contact
techniques: functional
prescriber to discuss patient’s medication
silences, nodding, humming
Ontwikkeling door NIVEL, subsidie Mediq en NIVEL
Technologische hulpmiddelen: monitoring 6:00 4:00 2:00 0:00 22:00
Medicijndoos met afleesbare chip of die real-time registreert wanneer medicijndoos open gaat – ook in blistervorm/inhaler
20:00 18:00 16:00
Slimme lens of pleister om bepaalde klinische waarden af te lezen
14:00 12:00 10:00 8:00
23 -no v-0 8 30 -no v-0 8 7-d ec -08 14 -de c-0 8 21 -de c-0 8 28 -de c-0 8 4-j an -09 11 -ja n-0 9 18 -ja n-0 9 25 -ja n-0 9 1-f eb -09 8-f eb -09 15 -fe b-0 9 22 -fe b-0 9 1-m rt-0 9 8-m rt-0 9 15 -m rt-0 9 22 -m rt-0 9 29 -m rt-0 9 5-a pr09 12 -ap r-0 9 19 -ap r-0 9 26 -ap r-0 9 3-m ei09 10 -m ei09 17 -m ei09 24 -m ei09 31 -m ei09
6:00
Medicijnen met een chip erin die registreert als het middel ingenomen is
Bent u bereid zich te laten monitoren in geval van diabetes? chip in pil slimme pleister slimme blister
dispenser 0%
20%
(waarschijnlijk) wel
40% twijfel
60%
80%
100%
(waarschijnlijk) niet
Meerderheid positief over dispenser en blister Bron: Consumentenpanel Gezondheidszorg
Technologische hulpmiddelen: interventie Website met informatie, al dan niet op maat en al dan niet interactief, stimuleren van zelf-management
Apps om geneesmiddelengebruik te monitoren, advies te geven, al dan niet op maat en al dan niet interactief Sms-berichten, op maat qua timing en inhoud
Verbeteren technologische oplossingen therapietrouw? -
Veel oplossingen zoals sms-reminders en websites bevorderen therapietrouw en worden als veelbelovend gezien Veelal alleen korte termijn effecten (onderzocht), maar ook wel lange termijn effecten gevonden) Klinische effecten vaak niet onderzocht Implementatie in de vorm van integratie in de reguliere zorg is nog geen gemeengoed
Bv: Linn et al JMIR 2011, Vervloet et al, JAMIA 2012; Vervloet et al daibetes Medicine, 2014
Mens en medicijn zijn ingebed in een context Dit vraagt om multilevel interventies Level
Risicofactoren (voorbeelden)
Interventies (voorbeelden)
Patiënt
Slechte kennis Zorgen
Educatie Counseling
Micro
Arts-patiënt communicatie
Patiëntgerichte communicatie en gedragsmanagement
Meso
Afstemming tussen zorgverleners onvoldoende
Creëren van momenten van informatie-uitwisseling
Macro
Verandering vergoedingen
Monitoren gevolgen preferentiebeleid
Tot slot - Huidige therapietrouwmodellen besteden weinig aandacht aan de fase vóór de keuze van de therapie, terwijl deze wel invloed heeft op therapietrouw - Therapietrouw gaat om wat behandelaar en patiënt samen afspreken en daarom is deze voorfase cruciaal - Wanneer een therapie is ingezet is de eerste periode belangrijk: er is veel uitval
Tot slot - Wanneer therapie gestart is: interventies en communicatie op maat zijn nodig om de “mens achter het medicijn” recht te doen - Technologie kan hierbij helpen - Inbedding in zorg is cruciaal!
Contactgegevens Liset van Dijk NIVEL Postbus 1568 3500 BN Utrecht 030-2729755
[email protected]
Stelling 1: Therapietrouw is een ouderwets woord en zou vervangen moeten worden
Stelling 2: Therapietrouw moet in alle richtlijnen onderwerp van aandacht zijn
Stelling 3: Het rekening houden met patiëntvoorkeuren bij de in te stellen therapie leidt tot betere therapietrouw
