MÉNĚ INVAZIVNÍ LÉČBA BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY

MÉNĚ INVAZIVNÍ LÉČBA BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY M. Babjuk

SOUHRN

KLÍČOVÁ SLOVA

Práce přináší přehled méně invazivních metod léčby benigní hyperplazie prostaty (BPH) včetně principu, výsledků a současných indikací. Minimálně invazivní modalitou s ověřeným dlouhodobým účinkem je transuretrální termoterapie (TUMT). Vizuální laserová ablace prostaty (VLAP) a intersticiální laserová koagulace (ILC) představují metody použitelné u vysoce rizikových pacientů. Resekce prostaty holmiovým laserem je slibnou metodou se srovnatelným účinkem jako transuretrální resekce prostaty (TURP), nejedná se však o miniinvazivní metodu v pravém slova smyslu. Její nevýhodou je obtížnost provedení a vysoká cena.

benigní hyperplazie prostaty

SUMMARY

KEY WORDS

MINIMALLY INVASIVE THERAPIES OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

benign prostatic hyperplasia

Principles, efficacy and current indications of minimally invasive therapies of benign prostatic hyperplasia (BPH) are reviewed. Transurethral microwave thermotherapy (TUMT) is the method with less invasivity and proven long-term efficacy. Visual laser ablation of the prostate (VLAP) and interstitial laser coagulation (ILC) can be safely used in high-risk patients. Resection of the prostate with holmium laser is promising technique with efficacy comparable to transurethral resection of the prostate (TURP), it is however not really miniinvasive. Its disadvantages are long learning curve and high cost.

mininvasive therapy

ÚVOD Přibližně před 15 lety představovaly sledování a chirurgická léčba jediné obecně akceptované možnosti péče o pacienty s LUTS (lower urinary tract symptoms) při předpokládané obstrukci způsobené BHP (benigní hyperplazie prostaty). Transuretrální resekce prostaty (TURP) zůstává v této indikaci i v současnosti nejčastěji používanou operační metodou a otevřená prostatektomie její alternativou pro prostaty velkých objemů, respektive pro stavy komplikované větší cystolitiázou. Obě metody jsou však spojeny s rizikem komplikací, nutností hospitalizace, anestezie, respektive katetrizace. Poslední desetiletí 20. století přineslo díky novým informacím o podstatě symptomů i charakteru onemocnění výrazný nástup farmakoterapie, která zásadním způsobem rozšířila terapeutické možnosti zvláště v počátečních fázích onemocnění.

miniinvazivní léčba TUNA HIFU lasery TUMT

TUNA HIFU lasers TUMT

I ona však má své stinné stránky v podobě nutnosti dodržování pravidelných schémat, vedlejších účinků a v neposlední řadě i vysoké ceny. Proto je snaha o nalezení terapeutické modality, která by byla účinnou alternativou ke klasické chirurgii i k farmakoterapii a která by dokázala eliminovat jejich nevýhody, logická. Mohutný rozvoj technologií přinesl v poslední době řadu terapeutických možností, jež obvykle zařazujeme pod společné označení méně invazivní léčba BHP. Vývoj každé z nich byl provázen velkým nadšením a často přehnaným očekáváním. Některé techniky (balonová dilatace, hypertermie) již zcela vymizely z našeho arzenálu, jiné si získaly uplatnění a indikace, žádná se však nestala metodou, která by spolehlivě nahradila TURP. Cílem tohoto souhrnu není do detailu rozpitvat technické aspekty jednotlivých

Urologické listy 4/2004

46

Anestezie

velmi odlišných metod ani diskutovat všechny publikované práce. Snahou je přinést srozumitelný přehled jednotlivých možností, posoudit jejich skutečný přínos a ukázat i současný náhled na konkrétní indikace.

Výkon je možno provést v lokální anestezii nebo v periprostatickém bloku, případně při současné intravenózní sedaci.

Základním parametrem, podle kterého můžeme posuzovat míru invazivity jakékoliv metody, je druh potřebné anestezie a riziko následných komplikací. Proto jsou tyto informace uvedeny konkrétně u každé metody - z výčtu je patrné, že ne všechny techniky lze bez rozpaků označit za miniinvazivní.

Nejsou výrazné ani závažné. Popisována je přechodná mírná hematurie, dysurické potíže, případně infekce močových cest [2]. Všechny tyto komplikace byly v přímém srovnání méně časté než po TURP. Katetrizaci po výkonu vyžadovalo v této studii 40 % léčených [3]. Retrográdní ejakulace je popisována vzácně.

Při hodnocení účinnosti obvykle uvažujeme, zda může příslušná metoda nahradit TURP, respektive zda přetrvávají její příznivé účinky dostatečně dlouhou dobu. Z těchto důvodů jsou i tyto otázky diskutovány cíleně a samostatně. Současný pohled na konkrétní metodu v nejširším konsenzu přinášejí doporučené postupy Evropské urologické společnosti (Guidelines EAU), uveden je však u některých metod i osobní komentář autora.

Srovnání s TURP

TUNA (TRANSURETHRAL NEEDLE ABLATION OF THE PROSTATE)

Komplikace a vedlejší účinky

V největší prospektivní, randomizované, multicentrické studii srovnal Bruskewitz výsledky TUNA a TURP u celkového počtu 121 mužů. Obě metody dosáhly signifikantního zlepšení sledovaných parametrů, mezi které patřily AUA symptom score (AUASS), maximální průtok (Qmax) a postmikční reziduum. Po ročním sledování byl pozorován u TUNA 55% pokles symptomů, což bylo srovnatelné se skupinou léčenou TURP. Změna Qmax však byla signifikantně větší u TURP (o 148 % oproti 72 % u TUNA) [3].

Princip metody a provedení

Dlouhodobé výsledky

Metoda je založena na přenosu radiofrekvenční energie přímo do hyperplastické tkáně pomocí 2 vysunovatelných jehel, kterými je opatřen konec speciálního katétru. Transformací radiofrekvenční energie na energii tepelnou vzniká koagulační nekróza, což vede k jizvení a retrakci prostatické tkáně. Předpokládáme, že na příznivém efektu se podílí i nekróza nervových zakončení, a tím dosažená blokáda alfa-adrenergního účinku. Výhodou techniky je přímé působení na prostatickou tkáň bez současného postižení sliznice uretry.

Zlotta et al popsali 5leté sledování u 188 pacientů léčených TUNA [4]. Po průměrné době 63 měsíců zaznamenal u 78 % pacientů 50% zlepšení IPSS a u 24 % pacientů 50% zlepšení Qmax. Během sledování však byla u 23 % pacientů nutná jiná následná forma léčby BPH.

Přesná délka vysunutí jehel a jejich rozestup jsou nastaveny individuálně dle příčného průměru prostaty stanovovaného pomocí transrektální ultrasonografie. Postranní laloky prostaty jsou ošetřeny sérií vpichů po zhruba 1 cm, přičemž první je umístěn 1 cm za hrdlem a poslední 1 cm před kolikulem. Přítomnost středního laloku není kontraindikací, vyžaduje však další vpichy. Přístroj je nastaven tak, aby dosáhl požadované tkáňové teploty, která se pohybuje kolem 80 °C, během 4 min a udržel ji po dobu následujících 90 s [1].

Guidelines EAU TUNA je hodnocena jako jednoduchá a bezpečná metoda. Její klinická účinnost však byla potvrzena pouze jednou prospektivní, randomizovanou studií a chybí jednoznačná data o dlouhodobé účinnosti, proto není doporučována jako metoda první volby u pacientů s LUTS [5].

HIFU (HIGH-INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND) Princip metody a provedení Princip je založen na emisi ultrazvukového paprsku o frekvenci zhruba 4 MHz, který je fokusován do malého ložiska ve tkáni prostaty. V ložisku lze dosáhnout teploty nad 80 °C vedoucí ke vzniku koagulační nekrózy [2].

Paprsek je vysílán z transrektálně zavedené sondy, která v sobě sjednocuje diagnostickou ultrasonografickou jednotku i vlastní terapeutickou část. Počítačem kontrolované pohyby sondy v longitudinální a transverzální rovině umožňují vytvoření klinicky významné nekrózy. Anestezie Léčba vyžaduje spinální, nebo celkovou anestezii, někteří pacienti byli léčeni i v intravenózní sedaci. Vedlejší účinky a komplikace Nejčastějšími uváděnými pooperačními komplikacemi je retence moči ve 27 %, makroskopická hematurie v 19 %, respektive hemospermie ve 12 % případů [6]. Srovnání s TURP V jediné a počtem pacientů limitované studii (28 nemocných TURP a 20 HIFU) klesla hodnota IPSS (International prostatic symptom score) u pacientů po TURP o 13,9, respektive o 7,0 po HIFU a hodnota Qmax vzrostla o 11,5 ml/s po TURP, respektive o pouhých 2,5 ml/s po HIFU. Opakovanou TURP bylo nutno provést u 4 % pacientů po TURP a u 15 % pacientů po HIFU [7]. Dlouhodobé výsledky Madersbacher et al hodnotili výsledky 80 pacientů sledovaných průměrně 41 měsíců. Průměrné hodnoty IPSS klesly z 19,6 na 8,5 po 12 měsících a do celkové doby 4 let jen mírně kolísaly. Průměrné hodnoty Qmax vzrostly z 9,1 ml/s na 11,8 ml/s po 12 měsících a následně klesly na 10,2 ml/s ve 4 letech. Během 4letého sledování však podstoupilo 43,8 % pacientů TURP pro selhání terapie [8]. Guidelines EAU HIFU je považována za experimentální metodu, která by zatím měla být používána pouze v rámci klinických studií [5].

POUŽITÍ LASERŮ Využití laserové energie k operační léčbě BPH je diskutováno již řadu let. Princip působení laserových paprsků spočívá v přeměně jejich elektromagnetické energie v energii tepelnou, ke které dochází po absorpci paprsků ve tkáni. Teploty nad 60 °C vedou ke koagulaci tkáňových proteinů, nad 80 °C koagulují i kolagen, 150 °C je nutných ke karbonizaci a 300 °C k úplnému odpaření tkáně (vaporizaci).


47

K operacím prostaty byl původně využíván převážně Nd:YAG–laser, v poslední době je však obvykle nahrazen Ho:YAG–laserem, diodovým laserem nebo KTP–laserem. Popsána byla řada metod, které se zásadně odlišují způsobem provedení, použitým typem laseru, ale i výsledky a rizikem komplikací. Typ laseru a způsob přenosu laserové energie na tkáň prostaty určuje, zda konkrétní metoda působí vznikem koagulační nekrózy, vaporizací, nebo resekcí tkáně.

VLAP (VISUAL LASER ABLATION OF THE PROSTATE)

Srovnání s TURP Publikována byla řada prospektivních randomizovaných studií srovnávajících VLAP s TURP. V průměru došlo k poklesu symptomů (IPSS nebo AUASS - American Urology Association Symptom Score) o 9 – 10,8 po VLAP, respektive o 12,3 – 13,3 po TURP a vzestupu Qmax o 5,3 – 5,9 ml/s po VLAP, respektive o 7 – 11,8 ml/s po TURP [12, 14,15]. Dlouhodobé výsledky Sengör et al hodnotili výsledky terapie u 98 pacientů, u kterých zachytili po 5 letech sledování průměrný Qmax 16,6 ml/s (před léčbou 6,7 ml/s) a průměrnou hodnotu AUASS 7,5 (před léčbou 22) [10].


Guidelines EAU

Tato metoda pracuje v klasické podobě s Nd:YAG–laserem (vlnová délka 1 064 nm). K přenosu laserových paprsků jsou používána tenká vlákna, zaváděná pracovním kanálem cystoskopu, která na svém konci paprsky lámou kolmo k podélné ose (Side firing laser delivery systems), čímž je umožněn jejich kolmý dopad na povrch prostatické tkáně.

Metoda je považována za možnou léčbu u pacientů příliš rizikových pro TURP, případně u nemocných s antikoagulační léčbou [5].

Originální metoda využívala tzv. nekontaktní techniku, při níž paprsek působil 60 – 90 s na jednotlivé body v prostatické uretře s cílem dosáhnout koagulační nekrózy přilehlé prostatické tkáně. Nověji pracujeme s tzv. kontaktní technikou, při níž přímý kontakt vlákna s tkání a vyšší použitý výkon umožňují přímou vaporizaci prostatické tkáně. Výsledkem je vytvoření kanálu v prostatické uretře, a tím i okamžitá desobstrukce. Velmi nadějné první výsledky jsou uváděny při použití vysokoenergetického KTP–laseru nejnovější generace k vaporizaci tkáně prostaty [9].

Komentář autora VLAP s použitím Nd:YAG–laseru má prokazatelný desobstrukční účinek, který však nedosahuje parametrů TURP. Pozitivní dlouhodobé výsledky publikované Sengörem et al nebyly zatím potvrzeny na jiných pracovištích, a je třeba konstatovat, že naše osobní zkušenosti takto příznivé nejsou. Problematická je i invazivita metody, která vyžaduje stejný způsob i délku anestezie jako TURP. Dle mých informací je metoda používána jen na velmi limitovaném počtu pracovišť. Nadějnější se zdá být použití KTP–laseru, který zajišťuje účinnější vaporizaci. Na nedávném kongresu SIU (Světová urologické společnost) v Honolulu se objevilo několik sdělení s příznivými výsledky, definitivní posouzení však přinese až delší sledování.

Anestezie Výkon je obvykle prováděn ve spinální, nebo celkové anestezii. Vedlejší účinky a komplikace Pooperační komplikace nejsou časté ani závažné. Uváděna je hematurie u 0,4 %, respektive prostatitida u 2,6 % pacientů [10]. Nevýhodou metody je postupné a několik týdnů trvající odlučování nekrotické tkáně, které je provázeno nepříjemnými iritačními symptomy až u 1/4 pacientů [9-11]. Z pozdních komplikací je nutno zmínit stenózu hrdla měchýře ve 1,4 –4,4 % a strikturu uretry v 0,9 – 1,8 % případů [12,13].

INTERSTICIÁLNÍ LASEROVÁ KOAGULACE - ILC (INTERSTIAL LASER COAGULATION) Princip metody a provedení Podstatou ILC je tvorba ložisek koagulační nekrózy pomocí speciálně upravených sond s ostrým koncem, které jsou zaváděny transuretrální cestou pod optickou kontrolou přímo do tkáně prostaty. Paprsky Nd:YAG–laseru nebo diodového laseru (830 nm) jsou difuzně vyzařovány do okolní tkáně, v níž vyvolávají koagulační

nekrózu. Předpokládáme, že nekrotická tkáň je postupně resorbována, což vede k svráštění a zmenšení prostaty. Nedochází tak k poškození sliznice uretry, respektive k odlučování nekrotické tkáně, a s tím spojeným iritačním symptomům jako u jiných typů laserových operací. Nejčastěji je používán diodový laser Indigo 830e®, který produkuje laserové paprsky o vlnové délce 830 nm při nízkém výkonu (do 20 W). Přístroj je doplněn o speciální vlákno se špičatým zakončením, které umožňuje snadný průnik do tkáně a je na svém konci opatřeno difuzérem rozptylujícím paprsky rovnoměrně do okolí. Celý systém je schopen kontinuálně detekovat tkáňovou teplotu a automaticky regulovat výkon přístroje tak, aby nedošlo k nežádoucímu teplotnímu vzestupu nebo poklesu. Počet vpichů závisí na velikosti prostaty, přitom předpokládáme, že jedním vpichem koagulujeme zhruba 5 až 10 g tkáně. Anestezie Výkon lze provést v periprostatickém bloku a analgosedaci, případně ve spinální anestezii. Vedlejší účinky a komplikace Metoda je považována za velmi šetrnou. Komplikací může být uroinfekce, případně hematurie, která však bývá jen mírná [16]. Metoda neumožňuje okamžité dosažení desobstrukce, což vede u části operovaných k nutnosti delší katetrizace [16,17]. Srovnání s TURP V prospektivní randomizované studii byl 2 roky po výkonu Qmax 13,9 ml/s po ILC oproti 16,5 ml/s po TURP. Rozdíl v subjektivním vnímání byl minimální, když činil pouhé 2 body v AUASS ve prospěch TURP [17]. Dlouhodobé výsledky V dosavadních publikacích nepřesahuje doba sledování 2 roky. Guidelines EAU Metoda je považována za možnou léčbu u pacientů příliš rizikových pro TURP, případně pacientů s antikoagulační léčbou [5]. Komentář autora Výhodou ILC oproti VLAP je její snadnější provedení i nižší invazivita, což umožňuje indikaci u vysoce rizikových nemocných. Metoda je však využívána jen omezeným počtem pracovišť a dlouhodobé výsledky nejsou k dispozici.


48

Dle našich zkušeností přináší ILC u některých pacientů i několikaletý ústup potíží, a byť nedosahuje srovnatelného účinku s TURP, využíváme ji u vysoce rizikových nemocných, které chceme zbavit nutnosti permanentní katetrizace.



K dispozici jsou 3leté výsledky oxfordské studie (viz výše).

Dlouhodobé výsledky se zdají být velmi nadějné, a minimálně srovnatelné s TURP [22].

Guidelines EAU Metoda není v guidelines EAU zmiňována.

KONTAKTNÍ VAPORIZACE PROSTATY - CLAP (CONTACT LASER ABLATION OF THE PROSTATE)

RESEKCE PROSTATY HO:YAG–LASEREM


Paprsky Ho:YAG–laseru umožňují provedení velmi jemné incize, čehož využíváme k postupné resekci prostatické tkáně. Tenkým vláknem lze kontaktní technikou postupně retrográdně resekovat vcelku střední i postranní laloky, které jsou posléze tzv. morcelátorem rozmělněny uvnitř močového měchýře a odstraněny.

Tato metoda využívá tzv. kontaktních vláken, jejichž zakončení je vyrobeno ze syntetického safíru. Při jeho kontaktu s tkání je dosaženo vysoké hustoty výkonu, což zajišťuje účinnou vaporizaci. Konec některých vláken je navíc pokryt látkou absorbující infračervené paprsky, která zvyšuje záchyt paprsků ve vlastním zakončení sondy, a indukuje velmi vysoké teploty na povrchu prostatické tkáně. Sonda je zaváděna pracovním kanálem speciálně upraveného cystoskopu. Jejím tahem je za kontroly zraku vaporizována tkáň prostaty, a tak tvořen jakýsi žlábek. Opakovaným tahem lze dosáhnout vzniku kanálu v prostatické uretře, a tak snížit nebo odstranit obstrukci. Jako zdroj laserových paprsků je v této indikaci používán Nd:YAG–laser nebo KTP–laser, případně laser diodový.


Původní metodou, označovanou jako HoLRP (Holmium laser resection of prostate), byl vytvářen kanál obdobně jako po TURP. Větší zkušenosti a operační zručnost umožnily vytvoření techniky, přinášející úplné odstranění hyperplastické tkáně obdobně jako při otevřené prostatektomii (HoLEP - Holmium laser enucleation of the prostate) [21]. Výhodou oproti ostatním laserovým technikám je možnost histologického vyšetření resekované tkáně, nevýhodou naopak obtížnější provedení, a tudíž i větší počet výkonů nutných k zvládnutí techniky. Anestezie

Anestezie Výkon je obvykle prováděn ve spinální, nebo celkové anestezii. Vedlejší účinky a komplikace Popisovanými komplikacemi je hematurie vyžadující laváž měchýře (23,8 %) a infekce močových cest (1,3 – 4,8 %) [17,18]. Katetrizace delší než 7 dní je nutná jen u necelých 10 % pacientů [19]. Srovnání s TURP Srovnáním výsledků CLAP a TURP se zabývá dvojitě zaslepená, randomizovaná studie označovaná jako Oxford laser prostate trial. Po 3 letech byl pozorován průměrný pokles AUASS o 11,0 po CLAP, respektive o 12,9 po TURP a vzestup Qmax o 1,8 ml/s po CLAP, respektive o 2,1 ml po TURP. Reoperace byla nutná u 18 % pacientů operovaných laserem, oproti 9 % ošetřených elektroresekcí [20].

Metoda vyžaduje spinální, nebo celkovou anestezii. Vedlejší účinky a komplikace Nejčastější komplikací během a těsně po výkonu je makroskopická hematurie. Z pozdních komplikací jsou uváděny stenózy hrdla, respektive striktury uretry [21,22]. Srovnání s TURP Gilling et al srovnali výsledky HoLRP s TURP u pacientů sledovaných 12 měsíců a dosáhli srovnatelných výsledků v ovlivnění symptomů, kvality života i maximálního průtoku při signifikantně kratší době katetrizace i hospitalizace po HoLRP [23]. Obdobně příznivých výsledků bylo dosaženo při srovnání HoLEP s TURP, respektive otevřenou prostatektomií u pacientů s prostatami velkých objemů (40 – 200 g) [24,25].

Guidelines EAU Metoda je považována za srovnatelnou alternativu k TURP, která nemá limitace ve velikosti prostaty [5]. Komentář autora Enukleace prostaty holmiovým laserem přináší srovnatelné účinky s TURP. Dokonce umožňuje endoskopický výkon u prostat velkých objemů, které jsou běžně řešeny otevřenou prostatektomií, i současné řešení cystolitiázy. Je však jistě otázkou, zda je možno metodu řadit k málo invazivním v pravém slova smyslu. Nevýhodou je obtížnější provedení pro dosažení výsledků srovnatelných s TURP nebo s otevřenou prostatektomií je nutná zkušenost a dovednost získaná na větším počtu nemocných. Limitací je cena instrumentaria, které musí obsahovat zdroj laserových paprsků, laserové vlákno, endoskopické vybavení i morcelátor.

TRANSURETRÁLNÍ TERMOTERAPIE - TUMT (TRANSURETHRAL MICROWAVE THERMOTHERAPY) Princip metody a provedení Cílem transuretrální termoterapie je vznik koagulační nekrózy prostatické tkáně účinkem tepla (teploty nad 45 °C), vzniklého působením mikrovlnné energie, přitom je uretra chráněna průběžnou laváží chladícím roztokem. K přenosu vln slouží speciální katétr, jehož balonek je uložen na hrdle a aktivní část v prostatické uretře. Metoda není doporučována u pacientů s výrazněji zvětšeným středním lalokem prostaty. Dříve používaná nízkoenergetická termoterapie (low energy protocol - LE-TUMT) byla velmi dobře tolerována, dlouhodobé výsledky však přinesly zklamání, protože léčba během 3 – 5 let selhala u 25 – 70 % nemocných [26,27]. Dnes je proto prakticky výhradně využívána vysokoenergetická terapie (high energy protocol - HE-TUMT), která umožňuje dosažení intraprostatických teplot blížících se 80 °C při spolehlivé ochraně sliznice uretry i rekta. K dispozici jsou


49

přístroje řady firem, z nichž nejznámější jsou Targis, Prostatron nebo ProstaLund. Anestezie Výkon je možno provést v lokální anestezii, která je v případě potřeby potencována intravenózní sedací. Vedlejší účinky a komplikace Výkon je někdy doprovázen hematurií, která však nebývá závažná. Větším problémem je pooperační retence moči vyžadující katetrizaci po dobu 6 – 36 dnů, přitom průměrná uváděná doba katetrizace je 14,5 dne [28]. Z pozdních komplikací je třeba zmínit iritační potíže, které se 1 rok po léčbě objevují zhruba u 1/3 nemocných [28]. Popsány byly ojedinělé případy uretrálních píštělí, většinou u pacientů po předchozí radioterapii [2]. Srovnání s TURP K dispozici je řada studií srovnávající výsledky HE-TUMT a TURP. Obecně lze říci, že obě metody přinášejí srovnatelný pokles IPSS, avšak v objektivních parametrech, jako je Qmax dosahuje lepších výsledků TURP [27]. De La Rosette srovnal výsledky obou metod po 3letém sledování. Hodnota IPSS klesla z 20 na 11,5 po TUMT a z 20 na 2,6 po TURP. Maximální průtok (Qmax) stoupl z 9,2 ml/s na 11,7 ml/s po TUMT a z 7,8 ml/s na 22,8 ml/s po TURP. Přestože zmíněné parametry jsou příznivější po TURP, měly obě metody srovnatelné riziko nutnosti další léčby a při ekonomickém rozboru byla výhodnější TUMT [29]. Dlouhodobé výsledky Ve zmíněné studii De la Rosetteho stoupaly průměrné hodnoty IPSS z 8,1 po 1. roce na 9,3 po 2. roce a na 11,5 po 3 letech. Hodnoty Qmax klesaly ve stejných časových odstupech z 11,9 ml/s přes 13,7 ml/s na 11,7 ml/s. Přesto i po 3 letech dosahovaly oba parametry signifikantně lepších výsledků než před terapií [29]. Zmínit je nutno Thalmannovu práci, která hodnotí 2leté sledování 200 pacientů včetně urodynamického vyšetření. Hodnota IPSS klesla z 23 před léčbou na 3 po 2 letech, Qmax vzrostl z 6 ml/s na 13 ml/s. Termoterapie přinesla profit 75 % léčených, následnou další léčbu však vyžadovalo 21,5 % ošetřených mužů [30]. Guidelines EAU HE-TUMT je považována za účinnou meto-

du, která vede k pozitivnímu ovlivnění subjektivních i objektivních parametrů bez větší morbidity [5]. Komentář autora Metodu je třeba považovat za skutečně miniinvazivní, protože nevyžaduje významnou anestezii ani hospitalizaci, a nepochybně tak má své místo v léčbě BHP. Nízká invazivita navozuje otázku, zda metodu srovnávat s TURP (protože samozřejmě dosahuje nižšího desobstrukčního účinku), nebo zda by spíše neměla být alternativou medikamentózní léčby [31].

INTRAPROSTATICKÉ STENTY Permanentní stenty (UroLume, Memotherm) zavedené do prostatické uretry jsou uvažovány jako možná terapeutická modalita u pacientů se symptomatickou BHP. K dispozici je minimálně validních informací, a je zřejmé, že jejich aplikace je spojena s vysokým rizikem komplikací. Proto nejsou doporučovány s výjimkou ošetření starých polymorbidních nemocných [32]. Biodegradabilní stenty jsou konstruovány na krátkodobé použití a jsou uvažovány k překlenutí období pooperační retence po některých typech miniinvazivní léčby, jako je použití laserů [32]. V guidelines EAU nejsou stenty v léčbě BHP zmiňovány.

CHEMOABLACE ABSOLUTNÍM ALKOHOLEM Absolutní alkohol, aplikovaný do prostatické tkáně transuretrální cestou, způsobuje koagulační nekrózu, a tím i následnou desobstrukci. První výsledky na omezeném počtu pacientů se zdají být nadějné, byť jsou popisovány i vedlejší účinky a komplikace [33]. Guidelines EAU se zatím o této metodě nezmiňují.

Literatura 1. Pacík D, Kumstát P. První zkušenosti s metodou TUNA (Transurethral needle ablation) při léčbě BPH v ČR. Čes Urol 2002; 6: 12-15. 2. Tunuguntla HSGR, Evans CP. Minimally invasive therapies for benign prostatic hyperplasia. World J Urol 2002; 20: 197-206.

3. Bruskewitz R, Issa MM, Roehrborn CG, Naslund MJ, Perez-Marrero et al. A prospective, randomized 1-year clinical trial comparing transurethral needle ablation to transurethral resection of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol 1998; 159: 1588-1594. 4. Zlotta AR, Giannakopoulos X, Maehlum O, Ostrem T, Schulman CC Long-term evaluation of transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) for treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: clinical outcome up to five years from three centers. Eur Urol 2003; 44: 89-93. 5. De la Rosette J, Alivizatos G, Madersbacher S, Perachino M, Thomas D et al. EAU guidelines on benign prostatic hyperplasia (BPH). Eur Urol 2001; 40: 256-263. 6. Bihrle R, Foster RS, Sanghvi NT et al. High intensity focused ultrasound for the treatment of benign prostatic hyperplasia: early United States clinical experience. J Urol 1994; 151: 1271-1275. 7. Schatzl G, Madersbacher S, Djavan B, Lang T, Marberger M Two-year results of transurethral resection of the prostate versus four "less invasive" treatment options. Eur Urol 2000; 37: 695-701. 8. Madersbacher S, Schatzl G, Djavan B, Stulnig T, Marberger M Long-term outcome of transrectal highintensity focused ultrasound therapy for benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2000; 37: 687-694. 9. Anson K. Could the latest generation potassium titanyl phosphate lasers be the ones to make transurethral resection of the prostate an operation of historical interest only? Curr Opin Urol 2004; 14: 27-29. 10. Sengör F, Gürdal M, Tekin A, Yücebas E, Beysel M et al. Neodymium:YAG visual laser ablation of the prostate: 7 years of experience with 230 patients. J Urol 2002; 167: 184-187. 11. Babjuk M, Dvořáček J. Léčba benigní hyperplazie prostaty Nd:YAG laserem. Endoskopie 1996; 5: 20-24. 12. Anson K, Nawrocki J, Buckley J, Fowler Ch, Kirby R et al. A multicenter, randomized, prospective study of endoscopic laser ablation versus transurethral resection of the prostate. Urology 1995; 46: 305-310. 13. Narayan P, Tewari A, Aboseif S, Evans C. A randomised study comparing visual laser ablation and transurethral evaporation of prostate in the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1995; 154: 2083-2088. 14. Cowles RS, Kabalin JN, Childs S, Lepor H, Dixon C et al. A prospective randomized comparison of transurethral resection to visual laser ablation of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 1995; 46: 155-160. 15. Donovan JL, Peters TJ, Neal DE, Brookes ST, Gujral S et al. A randomized trial comparing transurethral resection of the prostate, laser therapy and conservative treatment of men with symptoms associated with benign prostatic enlargement: the CLasP study. J Urol 2000; 164: 65-70. 16. Babjuk M, Dvořáček J, Janský M et al. Transuretrální intersticiální laserová koagulace a její využití v léčbě benigní hyperplazie prostaty. Endoskopie 2000; 9: 4-7. 17. Kursh ED, Concepcion R, Chan S, Hudson P, Ratner M et al. Interstitial laser coagulation versus transurethral prostate resection for treating benign prostatic obstruction: a randomized trial with 2-year follow-up. Urology 2003; 61: 573-578. 18. Keoghane SR, Cranston DW, Lawrence KC, Doll HA, Fellows GJ, Smith JC. The Oxford laser prostate trial: a double-blind randomized controlled trial of contact vaporization of the prostate against transurethral resection; preliminary results. Br J Urol 1996; 77: 382-385.


50

19. Bryan NP, Hastie KJ, Chapple CR. Randomised prospective trial of contact laser prostatectomy (CLAP) versus visual laser coagulation of the prostate (VLAP) for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2000; 38: 265-271. 20. Keoghane SR, Lawrence KC, Gray AM, Doll HA, Hancock AM et al. A double-blind randomized controlled trial and economic evaluation of transurethral resection vs contact laser vaporization for benign prostatic enlargement: a 3-year follow-up. BJU International 2000; 85: 74-78. 21. Tan AHH, Gilling PJ Holmium laser prostatectomy: current techniques. Urology 2002; 60: 152-156. 22. Aho TF, Gilling PJ. Laser therapy for benign prostatic hyperplasia: a review of recent developments. Curr Opin Urol 2003; 13: 39-44. 23. Gilling PJ, Mackey M, Cresswell M, Kennett K, Kabalin JN, Fraundorfer MR. Holmium laser versus transurethral resection of the prostate: a randomized prospective trial with 1-year follow up. J Urol 1999; 162: 1640-1644. 24. Tan AH, Gilling PJ, Kennett KM, Frampton C, Westenberg AM, Fraundorfer MR. A randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate with transurethral resection of the prostate for the treatment of bladder outlet obstruction secondary to benign prostatic hyperplasia in large glands (40 to 200 grams). J Urol 2003; 170: 1270-1274.

25. Kuntz RM, Lehrich K. Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open enucleation for prostate adenoma greater than 100 gm: a randomised prospective trial of 120 patients. J Urol 2002; 168: 1465-1469. 26. Hallin A, Berlin T. Transurethral microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia: clinical outcome after 4 years. J Urol 1998; 159: 459-464. 27. Ponholzer A, Marszalek M, Madersbacher S. Minimally invasive treatment of BPH: an update. EAU Update Series 2004; 2: 24-33. 28. Tubaro A, Vicentini C, Renzetti R, Miano L. Invasive and minimally invasive treatment modalities for lower urinary tract symptoms: what are the relevant differences in randomised controlled trials. Eur Urol 2000; 38 (Suppl 1): 7-17. 29. De La Rosette JJ, Floratos DL, Severens JL, Kiemeney LALM, Debruyne FMJ et al. Transurethral resection vs microwave thermotherapy of the prostate: a cost-consequences analysis. BJU International 2003; 92: 713-718. 30. Thalmann GN, Mattei A, Treuthardt C, Burkhard FC, Studer UE. Transurethral microwave therapy in 200 patients with a minimum followup of 2 years: urodynamic and clinical results. J Urol 2002; 167: 24962501.

31. Djavan B, Seitz Ch, Roehrborn CG, Remzi M, Fakhari M et al. Targeted transurethral microwave thermotherapy versus alpha-blockade in benign prostatic hyperplasia: outcomes at 18 months. Urology 2001; 57: 66-70. 32. Ogiste JS, Cooper K, Kaplan SA. Are stents still a useful therapy for benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol 2003; 13: 51-57. 33. Ditrolio J, Patel P, Watson RA, Irwin Jr RJ. Chemoablation of the prostate with dehydrated alcohol for the treatment of prostatic obstruction. J Urol 2002; 167: 2100-2104.

doc. MUDr. Marko Babjuk, CSc. Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha katedra urologie IPVZ, Praha


51

MÉNĚ INVAZIVNÍ LÉČBA BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY

Recommend Documents