mei 2014
infectieBericht
in deze editie MAZELEN, DE EPIDEMIE
LEVEN ZONDER MILT
CHOPIN EN DE ANGST VOOR DE TERING
WAAROM WE MATERIAAL AFKEUREN
Gee Gro Mag
Blau Roz
02
03
colofon Redactie: Matthijs Berends, Stefanie Bokma, Reinet Franke, Barbara Kesztyüs en Alewijn Ott E-mail:
[email protected] • Vormgeving: Bloei Media, Groningen Druk: Drukkerij WM Veenstra, Groningen
Inhoudsopgave VOORWOORD 04 NIEUWS 06
infectieBericht is een uitgave van Certe stichting Laboratorium voor Infectieziekten en verschijnt twee keer per jaar. Deze uitgave is volledig op houtvrij papier gedrukt. De plastic seal waarin deze uitgave wordt verstuurd is recyclebaar.
MAZELEN, DE EPIDEMIE 10 LEVEN ZONDER MILT 14
Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder uitdrukkelijke toestemming van de redactie.
CHOPIN EN DE ANGST VOOR DE TERING 16 WAAROM WE MATERIAAL AFKEUREN 20
VRAAG UIT DE PRAKTIJK 24 STAFLEDEN 26
04
05
VOORWOORD
WELKOM BIJ CERTE! Sinds januari 2014 mogen wij ons als Laboratorium voor Infectieziekten, samen met LabNoord, officieel onder Certe scharen. Het lijkt alsof er voor ons als artsenmicrobioloog niets verandert; de workflow blijft hetzelfde. We autoriseren nog dagelijks honderden uitslagen, bellen en worden gebeld voor adviezen omtrent een infectieuze patiënt, infectiepreventieve maatregelen en bijzonder resistente microorganismen (BRMO). Daarnaast zitten we de infectiepreventiecommissie in de door ons beheerde ziekenhuizen voor, schuiven aan bij het multidisciplinaire overleg (MDO) op de intensive care, kijken af en toe tijdens onze labrondjes door de micro-
Een serieuze zaak – ik belicht graag de luchtige kant van het leven – en wij als stoffige, beschimmelde microben moeten hierin meegaan, of we willen of niet. Daar gaat onze ‘comfortzone’!
scoop, beantwoorden vragen van analisten over het uitwerken van kweken en doen wat managementtaken in de dependance van ons ziekenhuis en op de hoofdvestiging in Groningen.
Microbiologie op zaterdag voor een nog snellere dienstverlening.
Tegelijkertijd zijn er wel volop veranderingen en ontwikkelingen binnen ons vak die van invloed zijn op onze organisatie. Denk aan de nieuwe wet- en regelgeving, de minister die ons het Antibiotic Stewardship Program (ASP) heeft opgelegd en de nieuwe visies op de inrichting van laboratoria met de bijbehorende dienstverlening, het automatiseren van werkprocessen dat een vlucht neemt en de fusiegolf – waarvan wij zelf een voorbeeld zijn – in de laboratoriumwereld. Dit alles zal zeker consequenties hebben op onze manier van
Luchtigere zaken? De mazelenepidemie is bijna voorbij. Chopin leed niet aan de tering en zonder milt is het leven nog levenswaardig. In de categorie nieuws stelt onze nieuwe directeur zich aan u voor, vragen we aandacht voor de postbussen voor medische post en doen we verslag van de MRSAsurveillance en bloedkweken in 2013.
En toch ben ik blij met de ontwikkelingen en met mij de meeste collega’s. We zijn een stabiele factor in het noorden van Nederland. We doen ons best om u als behandelaar, en daarmee ook de patiënt, op optimale manier te dienen binnen het concept besparingen, steeds duurder wordende gezondheidszorg en vergrijzing. We willen intensief contact houden met u, onze aanvragers, en uw wensen zo mogelijk honoreren. Daarom werkt sinds begin van het jaar ook een team van de divisie Medische
Betrokken, betrouwbaar, samenwerken en vooruitstrevend, dat is ons credo.
Ik wens u veel leesplezier met dit infectieBericht in een nieuw jasje!
werken en zal ook veranderingen van onszelf vragen.
Barbara Kesztyüs, arts-microbioloog
06
07 EPIDEMIOLOGIE MRSA 2013
Nieuws
LABORATORIUM VOOR INFECTIEZIEKTEN EN LABNOORD SAMEN VERDER ALS CERTE Met ingang van 6 januari 2014 zijn Laboratorium voor Infectieziekten en LabNoord samen verder gegaan onder de naam Certe. Omdat het werkveld van onze organisatie veel breder is dan alleen laboratoriumonderzoek, komt in de nieuwe naam het woord laboratorium niet meer terug. Want Certe biedt meer. Diagnostiek Certe biedt een breed pakket aan diagnostiek; zowel medisch microbiologisch, immunologisch als klinisch chemisch en hematologisch. Daarnaast biedt Certe ook functieonderzoeken aan. Op basis van de diagnose adviseert Certe de 1e en 2e lijn bij de behandeling van de patiënt.
Diensten Naast diagnostiek heeft Certe een breed scala aan diensten ter ondersteuning van de huisarts. Zo kunnen patiënten na doorverwijzing van de behandelend arts terecht bij ondermeer de Certe Diabetesdienst, Trombosedienst en Astma/COPDdienst. Op basis van de uitkomsten van onderzoek adviseert Certe bij het behandelplan. Bereikbaarheid Onze hoofdvestigingen aan de Van Swietenlaan en Damsterdiep zijn bereikbaar via een nieuw, gezamenlijk telefoonnummer: 088 - 23 71 100. Alle gewijzigde nummers vindt u op onze website. De dependances in de ziekenhuizen, spreekuurlocaties en regioposten blijven gewoon via de bestaande nummers bereikbaar.
UITBREIDING DIENSTVERLENING MEDISCHE MICROBIOLOGIE - OOK OP ZATERDAGEN Met ingang van 1 januari 2014 hebben we onze dienstverlening uitgebreid door ook op de zaterdag alle nieuwe monsters in behandeling te nemen en PCR-diagnostiek uit te voeren. Dat betekent dat er in veel gevallen al dezelfde dag een PCR-uitslag is. Voor de bacteriële kweek betekent de uitbreiding een verbetering in de
continuïteit van de diagnostiek. Voor vragen over spoeddiagnostiek kunt u altijd contact opnemen met de dienstdoende arts-microbioloog van Certe. Meer informatie vindt u op onze website certe.nl of via telefoonnummer: 088 - 23 71 100.
SPECIALE POSTBUSSEN VOOR MEDISCHE POST In de ziekenhuizen kunnen patiëntenmonsters op het laboratorium voor medische microbiologie worden afgegeven, maar huisartsen en verpleeghuizen zijn we in veel gevallen nog steeds aangewezen op verzending via PostNL. Patiëntenmonsters die tot vrijdagmiddag voor de laatste lichting op de (PostNL) bus zijn gedaan worden op zaterdag bij ons bezorgd en in behandeling genomen. Na de laatste lichting op vrijdagmiddag en in het weekend kunt u het patiëntenmonster in daarvoor speciale brievenbussen deponeren. Locaties hiervan zijn te vinden op de website www.postnl.nl/medisch (zie ‘Service’). Alleen deze monsters worden op maandag bij ons bezorgd en verwerkt. Patiënten die zelf hun monster willen afleveren kunnen ook terecht bij onze hoofdvestiging in Groningen of bij de receptie van het dichtstbijzijnde ziekenhuis.
In 2013 zijn binnen de Certe regio 154 nieuwe personen met MRSA gediagnosticeerd. Dit aantal lag dicht bij de MRSA’s die in 2010 zijn gevonden, het jaar met de meeste gevallen tot nu toe. Er zijn voor het eerst twee isolaten gevonden met het MecC-gen (een recent nieuw ontdekt gen dat tot resistentie leidt). Het aandeel veegerelateerde MRSA was nog niet eerder zo hoog als in 2013: maar liefst 48%. Dat geldt ook voor de aanwezigheid van het PVL gen: 32% (PantonValentine leukocidine is een cytokine dat S. aureus virulenter maakt). Spa-typering van alle isolaten in Nederland illustreert dat er overeenkomsten, maar ook verschillen in verspreiding bestaan ten opzichte van de landelijke situatie. Resistentie Afgezien van beta-lactam resistentie zijn de meeste MRSA isolaten nog gevoelig voor antibiotica uit andere klassen van anti-microbiële middelen.
BLOEDKWEKEN 2013 In 2013 werden bij patiënten in ziekenhuizen in het verzorgingsgebied van Certe in totaal 2.016 episodes van bacteriemie/sepsis (bevestigd door positieve bloedkweek) gedetecteerd. Van alle daarbij gekweekte micro-organismen was in 52% sprake van een pathogeen en in 48% van een contaminant of mogelijke verwekker van subacute endocarditis. Afgezien van 42 (2%) episodes van candidaemie was meer dan 95% van de episodes met overige pathogenen gevoelig voor diverse vormen van empirische sepsis therapie. De range hierin is 96% tot 99%, afhankelijk van de combinatie van antimicrobiële middelen. De uitgebreide rapporten over beide onderwerpen zijn op aanvraag verkrijgbaar via: infectiebericht@ certe.nl.
08
09
Nieuws
EVEN VOORSTELLEN: DE NIEUWE DIRECTEUR MEDISCHE MICROBIOLOGIE VAN CERTE Per 1 januari 2013 ben ik begonnen met mijn werkzaamheden als arts-microbioloog en als directeur van de Certe stichting Laboratorium voor Infectieziekten. Naast mijn werkzaamheden als directeur ben ik inmiddels één van de vaste artsen-microbioloog van het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen. Mijn studie geneeskunde ligt al lang achter me en deze heb ik gevolgd bij het Maastricht Universitair Medisch Centrum, waar ik ook ben opgeleid tot arts-microbioloog en tevens mijn promotieonderzoek heb verricht. In november 1994 ben ik als arts-microbioloog gaan werken binnen het toenmalige ‘Streeklaboratorium’ in Enschede, waar ik ook een groot aantal jaren de rol van directeur/ bestuurder heb vervuld. Toen eind 2012 de mogelijkheid voorbij kwam om de overstap naar het LvI te maken heb ik slechts even geaarzeld en ben de nieuwe uitdaging aangegaan. Inmiddels ben ik hier goed ingewerkt en ben ik blij met de overstap gezien de enorme kansen die we in het noorden van Nederland hebben. Aandachtsgebieden Inhoudelijk is mijn aandachtsgebied vooral Health Care Associated Infections (HCAI) en dus infectiepreventie in de meest brede zin
van het woord. Naast de klassieke hygiëne ook het antibioticumbeleid. Een bijzonder aandachtsgebied vormt de grensoverschrijdende HCAI, Nederlandse patiënten die in Duitsland geopereerd worden en voor verdere behandeling weer in Nederland terugkomen en natuurlijk ook Duitse patiënten die de omgekeerde weg volgen. Binnen deze setting neemt de MRSA natuurlijk ook een belangrijke plaats in. Vanuit dit aandachtsgebied ben ik actief binnen het UMCG en de Universiteit Twente, participeer in grensoverschrijdende projecten en kom veel in Duitse ziekenhuizen. Vooral deze ‘transborder’ contacten geven me een bijzondere kijk op het vakgebied van de medische microbiologie.
vrije natuur, vogels te kunnen fotograferen. Mijn grote ‘slecht weer’ hobby vindt plaats in de keuken. Naast koken en bakken beleef ik veel plezier aan het zelf maken van wijn, bier, gedestilleerd, en zuivelproducten, en dat het liefst op een zo ambachtelijk mogelijke manier. Uiteraard is het in gezelschap proeven van deze
producten altijd erg aangenaam. Daarnaast speel ik al jaren gitaar en luister graag naar muziek. Ik hoop binnenkort eens nader kennis te maken binnen het werkveld. Of u te mogen begroeten op één van onze symposia of bijscholingen.
In mijn vrije tijd Thuis ben ik naast echtgenoot ook vader van een fantastische jongvolwassen zoon en dochter. Mijn vrouw en ik hebben het er niet altijd even gemakkelijk mee, maar we proberen ons steeds te herinneren hoe wij zelf in die periode waren voordat we discussies met onze kinderen aangaan. Mijn grote ‘mooi weer’ hobby is natuurfotografie en met als specifiek onderwerp vogels. Regelmatig ga ik er alleen, maar meestal in klein gezelschap, vroeg in de ochtend op uit om in de Ron Hendrix: arts-microbioloog, tevens directeur van Stichting Certe Laboratorium voor Infectieziekten.
10
11 Glen Mithoe, arts-microbioloog
MAZELEN, DE EPIDEMIE Eind mei 2013 werden de eerste meldingen gemaakt over een mazelenuitbraak. Deze leken zich te concentreren rond gereformeerde scholen in de bible belt. Binnen een aantal weken nam dit aantal snel toe en verspreidde het virus zich verder naar Zwolle en Zeeland (fig. 1). De oorzaak van deze epidemie komt door de lage vaccinatiegraad onder vooral kinderen uit de reformatorische gezindte in de bible belt (fig. 2) waarbij de vaccinatiegraad in sommige gebieden onder de 80% uitkomt. Om een epidemische verspreiding te voorkomen dient de immuniteitsgraad onder de bevolking tenminste 95% te zijn. Het mazelenvirus (morbillivirus) is een zeer besmettelijk virus dat zich verspreidt via direct contact of druppeltjes in de lucht ook over grotere afstanden. Het virus komt over de hele wereld voor en ook in endemische landen treedt de ziekte meestal in epidemieën op. Het virus is niet bestand tegen alcohol (70%), zeep, zuur, UV-straling, hitte en uitdroging.
Fig. 2 - Mazelenmeldingen naar vaccinatiestatus en leeftijdsgroep (n=2.226)
In druppels blijft het virus enkele uren intact. Een besmettelijk persoon kan in een niet immune populatie 12-18 mensen infecteren (basaal reproductiegetal R0 ); in een gedeeltelijk immune populatie is R0 2-3. De kliniek Het virus treedt via de luchtwegen het lichaam binnen, daarna duurt het circa 7-14 dagen voordat de klinische symptomen zichtbaar worden. Het ziektebeeld heeft een bifasisch beloop. In de eerste fase vindt vooral replicatie van het virus in de lokale lymfeklieren plaats. De volgende fase (de prodromale fase) herkent men door het vóórkomen van koorts, rhinitis en conjunctivitis; de patiënt is hierbij vaak erg ziek. In circa een derde van de gevallen ontstaan witte vlekjes aan de binnenkant van het mondslijmvlies: de zogenaamde Koplikse vlekjes (fig. 3) welke pathognomonisch zijn voor mazelen.
Fig. 1 - Verloop mazelen epidemie 2013
Ongeveer 14 dagen na de infectie ontstaat er ruw (als schuurpapier) aanvoelend grofvlekkig exantheem (fig. 4) dat achter de oren begint en zich uitbreidt over romp en extremiteiten. Een
mazelenvirusinfectie kan leiden tot ernstige complicaties zoals otitis media (met mogelijk ook blijvende doofheid) en een ernstige pneumonie. Deze laatste kan door het virus zelf worden veroorzaakt; door immuunsuppressie veroorzaakt door het virus en de lokale schade aan het luchtwegepitheel kan er een ernstige bacteriële superinfectie plaatsvinden. De schatting is dat dit in ca. 1- 5% van de gevallen voorkomt. Door het ontbreken van gerichte en ondersteunende therapie sterven in ontwikkelingslanden dan ook veel jonge kinderen ten gevolge van een
Fig. 3 - Koplikse vlekjes
12
13 Tabel 1
mazelen pneumonie. Een andere ernstige complicatie van een mazelenvirusinfectie is encefalitis. Dit kan in 0,1% van de gevallen voorkomen en er zijn verschillende vormen bekend: mazelenencefalitis, acute post-infectieuze encefalitis en subacute scleroserende panencefalitis (SSPE). Bij een SSPE manifesteren de symptomen zich pas na jaren en de progressief neurologische uitval door infectie van neuronen leidt uiteindelijk tot de dood. Een curatieve Fig. 4 - Exantheem op de rug, grofvlekkig behandeling voor SSPE is er niet. Gelukkig is de aandoening zeer zeldzaam (0,01% van de mazelenpatiënten). Verhoogde kans op ernstig beloop Zeer jonge kinderen (<1 jaar, vooral pasgeborenen) van niet-immune moeders hebben een verhoogde kans op ernstige complicaties en sterfte. Mazelenvirusinfectie bij zwangeren veroorzaakt geen congenitale afwijkingen, maar kan in zeldzame gevallen leiden tot spontane abortus of vroeggeboorte.
Prodromale fase met
Exantheem verdacht
Exantheem verdacht
hoge verdenking
voor mazelen < 4 dagen
voor mazelen > 4 dagen
Uitstrijk wangslijmvlies in
Uitstrijk wangslijmvlies in
Stolbloed voor mazelen
PCR tansportmedium voor
PCR tansportmedium voor
IgM/(IgG)
PCR
PCR
Immuunstatus
mazelen Stolbloed voor mazelen IgG
Urine (1e portie) voor PCR
heeft 95% van de (normale) populatie antistoffen tegen mazelen. De tweede vaccinatie is bedoeld om de mensen die niet hebben gereageerd op de eerste vaccinatie alsnog te immuniseren. Diagnostiek Er zijn verschillende methoden om een mazelenvirusinfectie aan te tonen. Afhankelijk van de ziekteduur en kliniek kan gekozen worden voor
Immuungecompromitteerde personen lopen het risico op een progressieve infectie met fatale afloop. Bij patiënten met een verminderde cellulaire immuniteit kan mazelen een zeer ernstig verloop vertonen; mortaliteit van 40-70% is beschreven voor kanker- en aidspatiënten. Bij deze patiënten kan de ziekte een atypisch verloop vertonen (zonder optreden van exantheem) maar met een hoog percentage complicaties zoals pneumonie (82%) en encefalitis (27%). Met de toename van de leeftijd is er een verhoogde kans op complicaties. Het doormaken van mazelen geeft doorgaans levenslange immuniteit. Herinfectie is zeldzaam bij mensen die mazelen hebben doorgemaakt. Gevaccineerden kunnen wel geïnfecteerd raken, maar het verloop is dan doorgaans asymptomatisch.
PCR of serologie. Een praktische leidraad is vermeld in tabel 1. De meest gebruikte is serologie. Hierbij worden mazelenvirusspecifieke IgM (en IgG) antistoffen aangetoond in het bloed (serum). IgM antistoffen zijn al vroeg aantoonbaar en 4 dagen na het optreden van exantheem is de sensitiviteit >90%. Een te vroeg afgenomen monster kan nog negatief zijn en sluit een infectie dus niet uit.
Het Rijksvaccinatieprogramma Na de introductie van het mazelenvaccin in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) in 1967 is het aantal gevallen van mazelenvirusinfectie drastisch gedaald. Wel zien we elke 1012 jaar een nieuwe epidemie van mazelen ondanks vaccinatie. De grote epidemieën worden afgewisseld met kleinere uitbraken. Ook in deze gevallen is de meerderheid niet gevaccineerd tegen mazelen. Vaccinatie vindt plaats met levend verzwakt virus. In Nederland is het vaccin niet meer afzonderlijk verkrijgbaar en maakt het vanaf 1987 deel uit van een gecombineerd vaccin tegen rubella en bof (BMR). Na de eerste vaccinatie
PCR Het mazelenvirus is met PCR aantoonbaar in speeksel, keeluitstrijk of urine. De sensitiviteit van de PCR is bij materiaal verkregen binnen 3 dagen na het optreden van het exantheem, hoger dan 80%. Bij later verkregen materiaal daalt de sensitiviteit snel (50% na 2 weken en lager dan 20% na 3 weken).
Kweek De mazelenviruskweek wordt bij Certe niet meer in de routine uitgevoerd. De gevoeligheid van deze test ligt ook lager dan de PCR. Deze techniek kan in het kader van surveillance van belang zijn. Therapie Er is geen specifieke behandeling tegen mazelen, de behandeling is met name ondersteunend (bijvoorbeeld koortsbestrijding). Wel moet men bedacht zijn op bacteriële superinfecties. Omdat bij gecompliceerde mazeleninfecties lage concentraties van vitamine A zijn gevonden, wordt geadviseerd om vitamine A te suppleren bij kinderen die worden opgenomen in het ziekenhuis. Maatregelen Mazelenvirusinfectie is een aangifteplichtige ziekte, de arts moet ieder nieuw geval binnen 24 uur aan de GGD in de regio melden. Van 1 mei 2013 tot en met 29 januari 2014 zijn er 2.606 patiënten met mazelen gemeld. Het vermoeden is dat het hier om een onderrapportage gaat omdat veel patiënten (en ouders) zich niet melden bij de huisarts. Het RIVM heeft alle
14
15 Matthijs Berends, microbiologisch analist
ouders van zuigelingen (leeftijd 6 tot 14 maanden) die in een ge-meente wonen waar de vaccinatiegraad <90% uitgenodigd een extra BMR vaccinatie te geven. Bij kinderen die op het moment van vaccinatie tussen 12 en 14 maanden oud zijn wordt de vaccinatie tegen mazelen vervroegd gegeven. Samenvatting Het mazelenvirus is zeer besmettelijk, er bestaat geen specifieke therapie en complicaties, zoals secundaire bacteriële infecties kunnen ernstige gevolgen hebben. De ziekte is aangifteplichtig. Voor de diagnostiek kan het volgende gehanteerd worden: • Prodromale fase en < 4 dagen exantheem: PCR wanguitstrijk • > 4 dagen exantheem: serologie Ter bescherming wordt aan ongevaccineerde kinderen van 6-14 maanden uit de reformatorische gezindte of die wonen in een gemeente met een lage vaccinatiegraad een extra of vervroegde BMRvaccinatie aangeboden. Naar aanleiding van deze epidemie heeft het RIVM adviezen gegeven om verspreiding in een zorginstelling zoveel mogelijk te reduceren. Op basis van geboortejaar, vaccinatiestatus en of iemand een infectie heeft doorgemaakt wordt onder verplegend personeel geïnventariseerd of er voldoende bescherming is tegen mazelen. Voor de meest recente adviezen is het raadzaam om op de RIVM website het document ‘advies bescherming tegen mazelen in de gezondheidszorg’ na te slaan.
WAAROM WE MATERIAAL AFKEUREN U heeft het ongetwijfeld al eens meegemaakt: het aangevraagde onderzoek is niet verricht omdat het materiaal afgekeurd is, waarbij u werd verzocht om nieuw materiaal in te sturen. Een ontzettend vervelende conclusie van het laboratorium met nadelige gevolgen voor alle partijen. Ik zal u proberen uit te leggen, waarom we soms geen andere keuze hebben. Om deze gevallen te voorkomen is het belangrijk dat de aanvrager en het laboratorium elkaar goed begrijpen. Het laboratorium doet het onderzoek, de aanvrager heeft een vraagstelling. Daarom is het belangrijk dat het laboratorium de aanvrager goed informeert over de keuze van het afnamemateriaal, de afnamemethode en het transport. U kunt als aanvrager immers zonder deze informatie niet goed weten wat waarvoor de beste aanpak is.
De incidentie van meldingen is de laatste weken laag. Achttien gezondheidsmedewerkers hebben waarschijnlijk mazelen tijdens hun werkzaamheden opgelopen. Hiervan zijn 11 ongevaccineerd, 4 met 1 dosis gevaccineerd, 2 met 2 doses gevaccineerd en 1 met 3 doses gevaccineerd [bron: RIVM].
Elke aanvraag ziet er globaal hetzelfde uit: 1. Vraagstelling 2. Keuze afnamemateriaal 3. Afnamemethode 4. Transport 5. Onderzoek 6. Uitslag
Het laboratorium bepaalt hoe punt 2, 3 en 4 bij voorkeur gedaan worden, om de kwaliteit van punt 5 en 6 te kunnen waarborgen. Dit is afhankelijk van het materiaal en de onderzoekmethodes op het laboratorium zelf. Bij een nieuwe test, een nieuw apparaat of nieuwe inzichten, kan de invulling van deze punten veranderen. Om deze reden is het nodig dat wij u zo goed mogelijk informeren over de manier waarop wij onderzoek doen en nog belangrijker, wat u nodig heeft en zou moeten doen om het onderzoek op de meest optimale wijze te laten verrichten. Wat u nodig heeft, is uiteraard afhankelijk van de aanvraag. Het juiste afnamemateriaal of transportmedium Voor urine, sputum en feces volstaat een standaard container. Maar voor uitstrijkstokken wordt het al wat gecompliceerder. Een cervixuitstrijk ontvangen we bij voorkeur middels een ‘koolstofstok’ (zwarte dop), maar bij een wanguitstrijk op het bofvirus kan dit niet. Waarom? In het algemeen kunnen we stellen dat het koolstofmedium (de zwarte gel onderin de buis) de voorkeur geniet. Maar dit geldt niet voor onderzoek naar RNA-virussen
16
17
(zoals het bofvirus) en herpesvirussen (zoals HSV en VZV). De moleculaire techniek die nodig is om deze virussen (m.b.v. PCR) aan te tonen wordt gehinderd door koolstofmedium. Een aanvraag op RNA-virussen waarbij een koolstofstok verstuurd is, wordt zonder meer afgekeurd. Belangrijk is dat voor elke PCR het SOA-medium (heldere vloeistof met stokje en oranje dop) geschikt is. Dit medium leent zich voor alle vormen van moleculair onderzoek. Het GLY-medium dat wij voorheen voornamelijk gebruikten voor viruskweek, is niet meer nodig sinds we eind 2013 alle virologische routinediagnostiek omgezet hebben naar PCR. Bovendien is GLY-medium niet onbeperkt houdbaar. De afnamemethode De afnamemethode zorgt zelden voor grote problemen. Het risico van een minder goede afnamemethode is vermindering van de gevoeligheid van het onderzoek, waardoor de betrouwbaarheid afneemt. Het is daarom van groot belang dat de afnamemethode aansluit bij de aanvraag. Een goed voorbeeld is urine (zie tabel). Voor een bacteriologische kweek bij cystitisklachten willen we graag urine onderzoeken, dat representatief is voor de situatie in de blaas. Bij blaasontsteking zijn we niet geïnteresseerd in het debris van de urethra. Daarom prefereren we in dit geval de middenstroom van (ochtend)urine, nadat de genitaliën gewassen zijn met zeep (‘gewassen urine’). Voor een PCR op SOAverwekkers daarentegen, willen we júist de eerste stroom urine, zonder vooraf te wassen. Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae hopen zich namelijk op in de cellen van het distale deel van de urethra en in de slijmvliescellen van de genitaliën (zie tabel).
Tabel Klachten UWI SOA
Deel van de urinestroom Middendeel Eerste deel
Vooraf wassen Ja Nee
Het transport Het transport is de meest variabele factor en zorgt voor een groot deel van de afgekeurde onderzoeken. Dit ligt zelden aan de keuze van het transportmateriaal, hoewel we zo nu en dan opgeschrikt worden door feces of urine in bijvoorbeeld een appelmoes- of rode koolpotje. Het probleem ligt veel meer bij de transportduur. Waarom? Zolang het
onderzoek betreft naar vitale micro-organismen, is een lange transportduur van negatieve invloed op de betrouwbaarheid van het onderzoek. Wederom biedt urine een goed voorbeeld. Urine kan bij afname bijvoorbeeld Escherichia coli bevatten met een groeidicht-heid van 103 KVE/ml (1000 kolonie-vormende eenheden per milliliter). Een gram-negatieve bacterie zoals E. coli kan zich onder optimale omstandigheden iedere 20 tot 30 minuten vermenigvuldigen. Urine dat per post in een brievenbus belandt, is suboptimaal hoewel E. coli dan nog steeds kan groeien, zeker als de urine ook suiker en eiwitten bevat. Dan zou het kunnen zijn dat we na 3 dagen een groeidicht-heid van >105 KVE/ml (een honderdvoud) aantonen. Daarmee is de uitkomst van ons onderzoek niet meer betrouwbaar.
betrouwbaarheid van het onderzoek niet afhankelijk van één of twee dagen langere reistijd. Conclusie Wanneer u bij een aanvraag met de volgende richtlijnen rekening houdt, kan het eigenlijk niet meer mis gaan: • bacteriologische kweken altijd binnen 24 uur op het laboratorium; • uitstrijken voor bacteriologische kweken altijd met koolstofstok; • virologisch en ander moleculair onderzoek in PCR-medium (ook wel bekend als het ‘SOAmedium’) of met blauwe wattenstokje; • feces, urine en andere materialen waarvoor geen kweekstokje nodig is, in (steriele) container.
U kunt zich misschien voorstellen dat in sputum op deze manier een bacterie zoals Klebsiella pneumoniae (die snel en makkelijk groeit) de kwetsbare pneumokok kan ondersneeuwen, of dat niet-pathogene micro-organismen andere bacteriën ‘overgroeien’ en de kweek daarmee onbeoordeelbaar of zelfs fout-negatief wordt. Daarom is besloten dat urine ouder dan 24 uur eerst onder de microscoop wordt bekeken. Vervolgens wordt op basis van dit grampreparaat besloten of een kweek zinvol is. Urine ouder dan 48 uur wordt niet meer in behandeling genomen. Zoals ik eerder stelde, geldt dit uitsluitend voor onderzoek naar vitale micro-organismen voor kweek. Onderzoek op nucleïnezuur (DNA of RNA) is hiervan onafhankelijk. Hoewel nucleïnezuur na verloop van tijd degenereert, is de
We beseffen dat het om praktische redenen nu nog niet altijd haalbaar is om een bacteriologische kweek binnen 24 uur op het laboratorium te laten zijn. Desondanks moeten we hier wel naar streven. We zijn momenteel een oplossing aan het zoeken voor het transport die beter is dan de reguliere post (zie ook het nieuws op pagina 7). Op de website van Certe kunt u in het deel voor aanvragers (www.certe.nl/aanvrager) zien voor welk onderzoek u welk materiaal kunt gebruiken en hoe eventuele bewaarcondities zijn. We hebben geprobeerd om ieder onderzoek dat wij verrichten hierin op te nemen. Ook kunt u ons voor advies altijd bellen op ons nieuwe 088 nummer: 088 - 23 71 100.
18
19 Lieke Möller, arts-microbioloog
Leven zonder milt INFECTIERISICO EN -PREVENTIE De patiëntengroep zonder milt bestaat uit patiënten met een splenectomie na trauma, bij idiopathische trombocytopathische purpura, auto-immuun hemolytische anemie en maligniteiten (ziekte van Hodgkin). Hiernaast ook patiënten met een onderliggend lijden van functionele hyposplenie wat kan voorkomen bij auto-immuunziekten (SLE, reumatoïde artritis) hematologische ziekten (trombocytemia vera, hemofilie, sikkelcelanemie, thallasemie), bij de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, sarcoïdose, non-Hodgkin-lymfoom en na bestraling. Infecties met gekapselde bacteriën (pneumokokken, meningokokken, Haemophilus influenzae) kunnen bij patiënten zonder een goed functionerende milt zeer ernstig verlopen en tot post-splenectomie sepsis leiden. Het risico hierop is het grootst in de eerste 2 jaren na de splenectomie maar blijft levenslang aanwezig en neemt af door tijdig te vaccineren en antibiotica te gebruiken. Deze preventieve maatregelen dienen te voorkomen dat patiënten onbeschermd zijn en horen samen te gaan met patiënten-
Vaccinaties en antibiotica Bij een geplande splenectomie wordt de pneumokokkenvaccinatie 3 weken tot 3 maanden voor de geplande ingreep toegediend. Na een nietgeplande (meestal traumatische) splenectomie wordt de pneumokokken vaccinatie ongeveer 1 maand na de herstelperiode toegediend. De frequentie van revaccinatie is afhankelijk van leeftijd en/of ziektebeeld. De pneumokokkenvaccinatie met Pneumo 23 moet elke 5 jaar herhaald worden. De pneumokokkenvaccinatie met Prevenar 13, de meningokokken-, en Haemophilus influenzae type b-vaccinaties, zijn eenmalig.
educatie en informatievoorziening aan betrokken zorgverleners. Infecties na honden- en kattenbeten evenals parasitaire infecties zoals malaria en babesiose, kunnen bij patiënten zonder een goed functionerende milt eveneens ernstiger verlopen. Helft van de patiënten onvoldoende op de hoogte Per jaar worden er in Nederland ongeveer 1.000 splenectomieën verricht. Het blijkt dat ongeveer de helft van de patiënten zonder milt onvoldoende op de hoogte is van de preventieve maatregelen die genomen moeten worden. Artsen zijn ook niet altijd bekend met de indicatie voor vaccinaties tegen pneumokokken, Haemophilus influenzae type b en Neisseria meningitidis type C. Uit publicaties blijkt dat de follow-up van patiënten na miltextirpatie nog steeds een punt van aandacht is. In de landelijke richtlijn (LCI) wordt voor patiënten en behandelaars in de eerste en tweede lijn duidelijk welke infectiepreventie maatregelen genomen moeten worden.
On demand: starten bij tekenen van infectie: (amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o.). Bij penicilline-allergie, claritromycine 2 dd 500 mg p.o. of moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o.. Overige adviezen Bij reizen naar de tropen advies inwinnen bij de GGD. Bij honden/katten beten: wond direct reinigen en door een arts laten beoordelen. Direct antibiotica starten: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. (7 dagen). Bij allergie voor penicilline, clindamycine 3 dd 600 mg p.o. en ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. (5 dagen). Daarnaast tetanus profylaxe.
In de periode tussen splenectomie en vaccinatie wordt amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 625 mg p.o. gegeven. Bij allergie voor penicilline is het alternatief claritromycine 2 dd 500 mg p.o.. Volgens LCI richtlijn wordt antibiotische profylaxe (feneticilline: 2 dd 250 mg of 1 dd 500 mg p.o.) gegeven in de eerste 2 jaar na splenectomie. Eventueel kunnen Penidural injecties worden overwogen. Bij allergie voor penicilline: azitromycine 250 mg 3 maal per week.
Opmerkingen Kinderen geboren na 1-4-1993 worden volgens het Rijksvaccinatieprogramma gevaccineerd tegen Haemophilus influenzae type b (Hib). Kinderen geboren na 1-6-2001 worden volgens het Rijksvaccinatieprogramma gevaccineerd tegen meningokokken groep C. Vanaf 2002 worden kinderen van 14 maanden gevaccineerd tegen meningokokken groep C.
Literatuur LCI Richtlijn. Preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie. (wijzigingsdatum: 08-07-2013). RIVM (www.rivm.nl). Martini ziekenhuis, patiënteninformatie ‘Leven zonder milt’.
20
21 Alewijn Ott, arts-microbioloog
Chopin EN DE ANGST VOOR DE TERING We kennen Chopin allemaal als beroemd componist. Maar zijn leven is minder bekend. Ik stuitte op deze geschiedenis tijdens een vakantie naar Majorca. Daar ligt in de bergen van de Sierra de Tramun-tana tussen de olijf- en amandelbomen het dorp Valldemossa. In dat dorp staat een 14e eeuws klooster. Na de gebeurtenissen die zich daar hebben afgespeeld in de winter van 1838-1839 trekt die plek muziekliefhebbers uit de hele wereld. Chopin (1810-1849) is het kind van een Frans-Pools echtpaar, geboren in de buurt van Warschau, Polen. Hij groeit op met een oudere en twee jongere zussen. Zijn vader is leraar Frans, zijn moeder een begaafd pianiste. Al snel blijkt de jonge Frédéric talentvol, en niet alleen achter de piano. Hij kan ook mooi tekenen, speelt toneel en schrijft prachtige brieven. Maar hij heeft een zwakke gezondheid en is nogal zwaar op de hand: een temperamentvol romanticus die aan vele kwalen lijdt. Nu was in de 19e eeuw tuberculose volksziekte nummer één. De tering trof ook veel adolescenten en verstoorde zo nogal eens ruw een pril ontluikende liefde. Mede daarom hing er een romantische waas rondom deze ziekte. Geen wonder dat iedereen meende dat de bleke en magere Chopin aan de tering leed. Dramatiek en hartstocht lopen als een rode draad door het leven van Chopin. Zijn ouders zijn verstandige mensen die verlangen dat hij eerst het gymnasium afmaakt. Maar daarna besluit hij alleen nog maar muziek te maken en vertrekt voor een tournee via Wenen naar Parijs. Aldaar wordt hij in de hoogste salonkringen opgenomen en ontmoet hij beroemde tijdgenoten. Je zou verwachten dat Chopin een zelfverzekerde en eigenwijze jongeman was. In de muziek wel ja, maar niet in de liefde. Chopin valt op zijn 19e als een blok voor Constantia Gladkowska als hij haar hoort (en ziet) zingen in het conservatorium van Warschau. Een half jaar lang bewondert hij haar, verliefd tot over z’n oren van een afstand, te verlegen om haar aan te spreken. Maar deze passie leidt wel tot mooie nieuwe composities.
Waterverf schilderij van Chopin door Maria Wodzinska in 1835
Maria Wodzinska (1819-1896) is de tweede vrouw in het leven van Chopin op wie hij hopeloos verliefd wordt. Ze kennen elkaar al lang want ze is een buurmeisje uit de Warschau tijd, hoewel negen jaar jonger dan hij. Maria is op haar 16e een Poolse schone geworden, met donkerbruine ogen en een ‘olijfkleurige’ huid. Zij komt precies op het juiste moment met haar familie op vakantie naar Parijs. Chopin voelde zich, ondanks z’n succes, op dat moment beroerd: eenzaam en met heimwee naar Polen. En dan is daar opeens zijn Maria. Net als Chopin is ook zij talentvol. Ze vertolkt zijn muziek briljant op de piano en schildert verdienstelijk, zoals het portret laat zien dat ze al op haar 16e van hem maakt. Ze verloven zich in het geheim. Maar als Chopin een jaar later haar vader om zijn dochters hand vraagt weigert deze omdat hij geen ziekelijke echtgenoot voor zijn dochter wenst. In hetzelfde jaar ontmoet Chopin op een feestje zijn latere ‘partner’, de zes jaar oudere, Amandine-Lucile-Aurore Dupin, barones van Dudevant, die toen al een bekend schrijfster was onder het pseudoniem George Sand. Chopin’s leven in die tijd vertoont veel overeenkomsten met dat van de één jaar jongere Hongaar Franz
Liszt (1811-1886), die gelijker tijd in de Parijse kunstkring furore maakt. Liszt is net als Chopin een wonderkind, componist en pianist, met dat verschil dat Liszt na een periode van ziekte en hevige depressies op z’n 19e jaar besluit vooral van het leven te gaan genieten. Liszt krijgt een relatie met Marie Catherine Sophie de Flavigny (ook zes jaar ouder, schrijfster en barones). Deze Marie is op dat moment nog getrouwd met de oudere graaf Charles d’Agoult, maar ze vindt Liszt veel leuker. Chopin raakt met beiden bevriend. Aurore Dupin, alias George Sand, is een vriendin van Marie en alleenstaande moeder van twee kinderen. Beide vrouwen zijn wat we nu erg geëmancipeerd en feministisch zouden noemen. Aurore Dupin (1804-1876) is een verhaal apart. Als dochter van een kolonel is ze vrij opgevoed door haar grootmoeder. Ze trouwt op haar 18e en krijgt al snel een zoon. Later komt er ook nog een dochter. De relatie tussen de intellectuele Aurore en de oudere drankzuchtige herenboer is niet best. Men vermoedt dat haar dochter buitenechtelijk is verwekt. Op haar 27e loopt ze bij haar man weg om zich 4 jaar lang van de ene in de andere amoureuze affaire te storten. Daarna scheidt ze officieel van haar echtgenoot, met medeneming van haar kinderen.
De enige bekende foto van Chopin, gemaakt in zijn laatste levensjaar, 1849
22
23
Aurore heeft niet alleen verhoudingen met, in de ‘society’ bekende, mannen. Haar brieven suggereren tussen de regels door ook lesbische relaties. Altijd al een hartstochtelijk brievenschrijfster ontwikkelt zich tijdens deze wilde periode haar schrijverschap echt en gaat zij zich definitief George Sand noemen. Ze heeft een groot oeuvre geproduceerd: vele, goed ontvangen boeken George Sand, omstreeks 1845 en artikelen voor kranten. Soms schreef ze wel 8 uur aan één stuk. Ze moet een stoer type geweest zijn, getuige de verhalen uit Majorca, waar de boeren haar met haar kinderen door de bergen zagen wandelen, sigaren of pijp rokend en in mannen-kleren gehuld. Toen haar in Parijs naar het waarom van die kledingkeus gevraagd werd gaf zij als reden deze comfortabeler, beter bestand tegen slijtage en goedkoper te vinden. Bovendien maakten deze kleren het haar mogelijk om op plekken te komen waar vrouwen niet verwacht of geacht werden te komen. Chopin voelt aanvankelijk niets voor George Sand, van wie de ’aanblik hem niet bevalt’. Maar dat verandert na het besef nooit met Maria Wodzinska te kunnen trouwen. En dan besluiten Frédéric en George in het najaar van 1838 samen met de kinderen Maurice en Solange de winter in Parijs te ontvluchten en naar zonnig Majorca te reizen. Maar het verblijf daar pakt anders uit dan ze hadden gehoopt. Ze huren eerst een huisje in de hoofdstad Palma. Maar het was onverwachts koud en regenachtig. Terwijl George er met de kinderen op uit trekt speelt Frédéric van tijd tot tijd op een geleende piano (een vanuit Parijs verscheepte piano laat lang op zich wachten). De tijd die hij niet met muziek bezig is ligt hij ziek in bed. Daarbij hoest hij de hele tijd, waarbij ook bloed op komt. Geraadpleegde artsen stellen snel de diagnose TBC, waarna de huiseigenaar eist dat het stel direct vertrekt. De angst voor de tering is zo groot dat beddengoed en kamermeubilair worden verbrand. Gefrustreerd en beledigd vertrekken Frédéric en George naar het ver van Palma gelegen klooster in bergachtig Valldemossa. Dat klooster wordt dan al niet meer voor de godsdienst gebruikt. Een geluk is dat ze de piano (die niemand meer wil hebben) meekrijgen. Voor Frédéric lijken de omstandigheden in de kille kloostercel alleen maar slechter dan in Palma, maar tegen de tijd dat de winter afloopt knapt hij tegen de verwachting in weer wat op. Eind maart vertrekt het stel weer naar Frankrijk.
Hoewel Chopin de winter op Majorca ziek door brengt en George Sand er met de kinderen de natuur in trekt is hij opgetogen over de mooie natuur van het eiland en is dit voor zijn composities een productieve periode geweest. Maar Sand is in haar boek ‘Un hiver à Majorque’ (een winter op Majorca) weinig lovend over het eiland. Met name de bewoners moeten het ontgelden: dat zijn boeven en primitievelingen. Twee citaten: ‘terwijl de winter vorderde bevroren door de somberte al mijn pogingen tot genieten en rust’ en ‘we voelden ons gevangenen, ver weg van beschaafde hulp en sympathie’. Mogelijk hebben Frédéric en George nooit een fysieke relatie met elkaar gehad en is het niet terecht om Sand Chopin’s geliefde te noemen. In de relatie was wel sprake van grote wederzijdse bewondering en respect. Maar de karakters en behoeften botsten vaak. Na negen jaar kwam het tot een definitieve breuk toen Chopin in een ruzie tussen George en dochter Solange partij
Ook Chopin zelf heeft nooit geloofd dat hij werkelijk aan de tering leed. Waarschijnlijk was hij goed op de hoogte en mogelijk hield hij contact met een goede vriend van het lyceum die medicus werd. Chopin stond erop dat na zijn dood sectie op zijn lichaam zou worden verricht. Dit enerzijds om er zeker van te zijn dat hij niet levend kon worden begraven, maar ook om de artsen de werkelijke oorzaak van zijn kwalen te laten ontdekken. Helaas zijn de bevindingen niet openbaar gemaakt en is het autopsierapport bij een brand verloren gegaan.
voor de laatste koos. Tot die scheiding kon Chopin als dat nodig was altijd op de goede zorg van George rekenen. Maar tegen het einde van de relatie voelde Chopin zich steeds meer patiënt en Sand zich de moeder van een derde kind. Na een verhitte briefwisseling besloot Chopin niet meer bij Sand langs te komen. Niet lang na de breuk vertrekt Chopin naar Engeland om pas vlak voor zijn overlijden, twee jaar later en 39 jaar oud, naar Parijs terug te komen. Op Majorca wordt niets anders over de ziekte van Chopin verteld dan dat hij aan TBC leed. Na zijn overlijden is door een behandelend arts, die een autoriteit op het gebied van tuber-culose was, ook bekend gemaakt dat dit de doodsoorzaak was. Maar ik vind dat niet erg geloofwaardig, gezien het op en neer gaande beloop en de wel erg lange duur.
bewonderenswaardig doorzettingsvermogen en strijdlust. Ze gooien het bijltje er niet snel bij neer en blijken toch tot veel in staat te zijn. Dit geldt zeker voor Chopin, die ondanks zijn zwakke gestel en hardnekkige longinfecties veel mooie muziek schreef en talloze bejubelde uitvoeringen gaf.
Alternatieve (en waarschijnlijkere) verklaringen van zijn chronische kwalen zijn pas later als ziektes beschreven: een milde vorm van cystische fibrose of alfa-1-antitrypsine-deficiëntie. Beide gaan gepaard met chronisch recidiverende infecties en leiden uiteindelijk tot bronchiëctasieën en emfyseem. Patiënten met deze aangeboren longziekten hebben vaak een
Valldemossa, met de kloosterkerk in het centrum
24
25
vraag uit de praktijk VRAAG Jongen van 19 jaar, weer MRSA? Weer puist op bil. Een jaar geleden ook al folliculitis plekken, met name op de nates. Moeder werkt in de zorg en zou MRSA negatief getest zijn. Maar bij de patiënt werd MRSA gekweekt in de wondjes en in de keel. Na behandeling en eradicatie in januari 2013 bijna een jaar klachtenvrij.
ADVIES Weer een complete screeningsset insturen van Neus/Keel/Perineum inclusief uitstrijk huidwonden. Ook huisgenoten screenen; let op: moeder werkt in de gezondheidszorg! Ik raad wel aan, om de screening van huisgenoten pas te doen, na de succesvolle behandeling van de ontsteking(en) van onze indexpatiënt. Indien het een MRSA recidief is: eerst de ontsteking behandelen zo nodig met orale antibiotica, afhankelijk van het resistentiepatroon van de S.aureus; in geval van MRSA is het verstandig de behandeling met de arts-microbioloog af te stemmen. Behandeling is bijvoorbeeld mogelijk met trimethoprim 2 dd 200 mg of doxycycline 2 dd 100 mg, in beide gevallen + rifampicine 1 dd 600 mg, totdat de ontsteking helemaal is ver-dwenen, de huid intact en rustig is en er geen nieuwe pustels te zien zijn. Daarna wordt iedereen in dit huishouden gescreend. De patiënt en de huisgenoten, die positieve screeningskweken hadden, moeten
een eradicatietherapie van 5 dagen volgen. Ik fax alvast het eradicatieschema naar de huisartspraktijk. Eradicatiebehandeling: • Antibiotica per os bij keeldragerschap, gedurende 1 week (hierover weer met mij overleggen, afhankelijk van de uitkomst van de screening). • 2 x daags mupirocine (Bactroban®) neuszalf: met behulp van pink of wattenstaafje aanbrengen in beide neusgaten, daarna de neus even dichtknijpen om de zalf goed over het neusslijmvlies te verdelen (zie foto). • Wassen met Hibiscrub: huid en om de dag ook haren, onder de douche (niet in bad). • Bij gevoelige huid kan deze na het wassen droog aanvoelen en mag een crème of lotion gebruikt worden. Ook een crèmespoeling voor het haar is mogelijk.
Algemene adviezen bij MRSA-eradicatie behandeling: • MRSA zit behalve op het lichaam ook in kleding en beddengoed. Neem daarom dagelijks na douchen schoon ondergoed en een schone handdoek. • Was kleding bij start van de behandeling zo heet mogelijk. • Verschoon beddengoed op dag 1 en 4 na start van de behandeling. Haal beddengoed af en was deze in een wasmachine (bij tenminste 60 graden). Maak het bed met schoon beddengoed pas op na het douchen. • Draag tijdens de behandeling geen sieraden en zorg dat ringen, horloges en andere op de huid gedragen sieraden met alcohol (70%) gedesinfecteerd zijn. Dit omdat MRSA veel voorkomt op deze voorwerpen en hierdoor herbesmetting kan optreden. • Nagels kort houden om wondjes door krabben te voorkomen. Wonden/wondjes verminderen de kans op slagen van de therapie. • MRSA kan in stof overleven: Maak daarom al liefst voor de start van de behandeling de woonomgeving goed schoon. • MRSA kan via de handen op allerlei oppervlakken terecht komen en ook daar lang overleven. Daarom is het verstandig om
Barbara Kesztyüs, arts-microbioloog
veel aangeraakte gladde oppervlakken (telefoon, deurkruk, tafelblad, afstandsbediening, smartphone etc.) te reinigen. Reinigen van grotere oppervlakken kan goed met een allesreiniger. Controle Na afloop van de behandeling moeten kweken worden afgenomen om te testen of de MRSA met succes is verdreven. Gekweekt moeten worden: neus, keel, perineum, en eventuele huidlaesies/wonden. De eerste controle kweken kunnen worden afgenomen vanaf 3 dagen na beëindigen van de behandeling. Daarna wordt wekelijks gekweekt om te zien of de MRSA niet terugkeert. Na 3 negatieve kweeksets is de kans op geslaagde behandeling groot. Patiënten met chronische huidafwijkingen (eczeem, psoriasis, acne) of lichaamsvreemde prothesen hebben geringe kans op succesvolle eradicatie.
Uiteraard is het niet de bedoeling dat de neus 5 tot 7 dagen wordt dichtgeknepen
26
27
De stafleden Ali Al-Zubaidy, arts-microbioloog • Medische Microbiologie, Scheper Ziekenhuis Emmen, T (0591) 69 10 85 • Medische Microbiologie, Röpcke Zweers Ziekenhuis Hardenberg, T (0523) 27 65 23
Glen Mithoe, arts-microbioloog • Klinische Virologie en ImmunoDiagnostiek, locatie Van Swietenlaan • Medische Microbiologie, Martini Ziekenhuis Groningen, T (050) 524 52 45
Gunnar Andriesse, arts-microbioloog • Medische Microbiologie, Martini Ziekenhuis Groningen, T (050) 524 52 45
Lieke Möller, arts-microbioloog • Infectiepreventie en Medische Microbiologie, Martini Ziekenhuis Groningen, T (050) 524 52 45
René Benne, arts-microbioloog • Klinische Virologie en ImmunoDiagnostiek, locatie Van Swietenlaan • Medische Microbiologie, Martini Ziekenhuis Groningen, T (050) 524 52 45
Alewijn Ott, arts-microbioloog • Medische Microbiologie, Refaja ziekenhuis, Stadskanaal T (0599) 65 46 54 • Medische Microbiologie, locatie Van Swietenlaan
Astrid Bielefeld-Buss, arts-microbioloog • Medische Microbiologie Ommelander Ziekenhuis Groep, T (0597) 45 91 11 • Medische Microbiologie, locatie Van Swietenlaan
Maike Persoons, arts-microbioloog • Medische Microbiologie, Scheper Ziekenhuis Emmen, T (0591) 69 10 85 • Medische Microbiologie, Röpcke Zweers Ziekenhuis Hardenberg, T (0523) 27 65 23
Richard de Boer, moleculair bioloog • Research & Development, locatie Van Swietenlaan • Medische Microbiologie, locatie Van Swietenlaan
Eveline Roelofsen, arts-microbioloog • Medische Microbiologie, Bethesda Ziekenhuis Hoogeveen, T (0528) 28 64 31 • Medische Microbiologie, Diaconessenziekenhuis Meppel, T (0522) 23 33 41
Ron Hendrix, arts-microbioloog en directeur Laboratorium voor Infectieziekten • Medische Microbiologie, Wilhelmina Ziekenhuis Assen, T (0592) 32 54 94
Caroline Roozendaal, medisch immunoloog • Medische Immunologie, UMCG en Van Swietenlaan
Barbara Kesztyüs, arts-microbioloog • Medische Microbiologie, Refaja Ziekenhuis Stadskanaal, T (0599) 65 46 54 • Medische Microbiologie, locatie Van Swietenlaan
Joop Schellekens, arts-microbioloog • Medische Microbiologie, Diaconessenziekenhuis Meppel, T (0522) 23 33 41 • Medische Microbiologie, Bethesda Ziekenhuis Hoogeveen, T (0528) 28 64 31
Mirjam Kooistra-Smid, medisch moleculair microbioloog • Research & Development, locatie Van Swietenlaan • Medische Microbiologie, locatie Van Swietenlaan
Willem Vogels, arts-microbioloog • Medische Microbiologie, Wilhelmina Ziekenhuis Assen, T (0592) 32 54 97 • Medische Microbiologie, locatie Van Swietenlaan
Bart Meijer, arts-microbioloog • Medische Microbiologie, Ommelander Ziekenhuis Groep, T (0597) 45 91 11 • Bacteriële Serologie, locatie Van Swietenlaan
ALGEMEEN NUMMER CERTE STICHTING LABORATORIUM VOOR INFECTIEZIEKTEN: 088 - 23 71 100
Postbus 909 | 9700 AX Groningen | 088 - 23 70 100 | certe.nl |
[email protected] Tot Certe behoren de Stichtingen Certe Huisartsenlaboratorium Noord, Certe Inkoop, Certe Laboratorium voor Infectieziekten, Certe Medisch Laboratorium Noord, Certe Medisch Laboratorium OZG, Certe Noordelijke Laboratorium Groep en Certe Trombosedienst Groningen.
