MEDISCHE ZORG IN EEN BELGISCHE KUSTREGIO BUITEN DE KANTOORUREN: HOE SPELEN DE HUISARTSWACHT EN DE SPOEDDIENST HIEROP IN? door Jan Schrijvers*, Koen Cornelli** en Ives Hubloue*** *Freelance spoedarts en huisarts | **Huisarts, huisartspraktijk Die Prince, Oostende | ***Hoofd spoedgevallendienst, UZ Brussel, Brussel
INTRODUCTIE Belgische populatiestudies omtrent het gebruik van de huisarts en de spoeddienst buiten de kantooruren zijn onbestaand. Het systeem in België laat toe om tijdens die uren huisartsen en spoeddiensten onafhankelijk naast mekaar te laten werken. De laatste jaren zien we echter een gestage evolutie naar grotere huisartswachtposten die al dan niet in combinatie met spoeddiensten functioneren. Ondanks deze evolutie werkt het Belgisch systeem niet met poortwachten als filter voor de eerste lijn. Dit leidt geregeld tot klachten van patiëntorganisaties, medische diensten en de zorgorganisatie zelf. Veel patiënten beslissen eigenhandig om naar de spoeddienst te gaan met een overbevolking als gevolg. Sommige studies beweren dat een groot deel van deze “zelfverwijzingen”even goed door een huisarts kunnen behandeld worden. Dit zijn de zogenaamde “onaangepaste” gebruikers. Bovendien wordt het steeds moeilijker voor patiënten om te weten waar ze terecht kunnen met hun klachten buiten de kantooruren.
De gemiddelde ouderdom van een patiënt die naar de huisarts stapt buiten de kantooruren ligt significant hoger dan die naar de spoed gaat. Dit is waarschijnlijk een gevolg van een hogere bejaardenpopulatie die de huisarts verkiest. Toch worden kinderen ook makkelijker naar de huisarts dan naar de spoed gebracht. De typische toename met de leeftijd van vraag naar medische hulp buiten de kantooruren, zoals gevonden in andere studies, wordt hier niet bevestigd.
— Klinische presentatie trauma
koorts rest
rest
11,5% 10,8% 65,5%
23,7%
alg. onwel
koorts
7,6% 5,4% alg. onwel 4,5% zwanger
58,5%
6,1% trauma 6,1%
Het mogelijk inefficiënt gebruik van het budget van de gezondheidszorg, vraagt voor een grondige reorganisatie. Het is daarom belangrijk om goede gegevens te verzamelen. Dit is de eerste studie in zijn soort die voor een Belgische regio dergelijke data verzamelt en analyseert.
buikpijn
Verdeling aard van aanmelding bij zelfverwijzing naar spoed
Verdeling aard van aanmelding bij huisarts
Een trauma (val, ongeval of wonde) doet patiënten eerder naar de spoed stappen, terwijl huisartsen tijdens de kantooruren vooral worden bezocht wegens respiratoire, digestieve of infectieuze problemen. Dit wordt ook gevonden voor een aantal studies in buurlanden.
MATERIAAL en METHODE BESCHRIJVING Een prospectieve cross-sectionele studie werd uitgevoerd gedurende 8 maanden (van 1 jan tem 31 aug 2009) voor de kustregio Oostende-Bredene in België (ongeveer 85000 inwoners). Data voor één weekdag en één weekenddag per maand werden verzameld en geanalyseerd steeds voor één huisarts en één spoeddienst in de regio, en dit steeds buiten de kantooruren. De huisartswachtpost werkt van 8pm tot 7am van maandag tot vrijdag en 24 uur (van 7am tot 7am) gedurende weekenddagen en feestdagen. Twee huisartsen werken steeds naast mekaar. Tegelijkertijd zijn er twee spoeddiensten in de regio.
— Ernst 70,2%
ambulant
95,9%
4,1% verwijzing/opname
29,8%
zelfverwijzing ambulant
opname
GEGEVENSVERZAMELING Tijdens de at random gekozen dagen, werden de patiëntcontacten van één van beide huisartsen geregistreerd. In diezelfde periode werd een gelijkaardige registratie gedaan voor één van beide spoeddiensten. Patiënten die door een huisarts werden verwezen naar een spoeddienst werden ook in rekening genomen. Er werd onderscheid gemaakt tussen zelfverwijzing, verwezen door een huisarts of verwezen door een ambulance naar de spoeddienst. De genoteerde gegevens zijn demografisch (geslacht en leeftijd), uur van oproep en van werkelijk contact, klinische presentatie, diagnose, bijkomend onderzoek, verwijzing, en therapie.
Verdeling van ernst van aanmelding bij zelfverwijzing naar spoed
Verdeling van ernst van aanmelding bij huisarts
Een significant groter deel van de patiënten die zich spontaan aanmelden op een spoeddienst, zal ook opgenomen worden, terwijl slechts een heel klein deel van de huisartsbezoeken naar een spoed wordt doorverwezen. Patiënten die zonder verwijzing toch naar een spoeddienst stappen blijken in veel gevallen dus toch de juiste keuze gemaakt te hebben.
VRAAG NAAR SPOED BUITEN KANTOORUREN — Klinische presentatie
DATA ANALYSE Jaaraantallen werden berekend als extrapolatie vanuit de gegevens per weekdag en per weekenddag. Deze werden uitgedrukt in aantal per 1000 inwoners en percentages. De gegevens werden dan verder geanalyseerd in SPSS, versie 12.0. Pearson’s chi square test werd gebruikt om significante verschillen op te zoeken in 2x2 tabellen, gebruikmakend van een significantieniveau van p < 0,05.
TOTALE VRAAG BUITEN KANTOORUREN
HUISARTS 23,8%
SPOED 76,2%
zelfverwijzing niet-trauma
76,3%
ambulance niet-trauma
77,5%
trauma
22,5%
23,7%
trauma
trauma
Verdeling trauma vs niet-trauma bij zelfverwijzing naar spoed
Verdeling trauma vs niet-trauma bij ambulance verwijzing naar spoed
Huisartsen verwijzen patiënten vooral naar de spoed omwille van niet-traumatische oorzaken, terwijl patiënten eerder spontaan naar de spoed gaan of met een ambulance worden binnengebracht als het om een trauma gaat.
18,8%
verwijzing 10%
9,7%
Verdeling trauma vs niet-trauma bij verwijzing naar spoed
RESULTATEN en DISCUSSIE
ambulance
niet-trauma
90,3%
— Ernst
71,2% zelfverwijzing
29,1%
70,2%
18,4%
ambulant
ambulant
ambulant
Verdeling van totale vraag buiten kantooruren
In totaal contacteerden 18576 patiënten of 218,5 per 1000 inwoners per jaar een arts buiten de kantooruren voor deze regio. Dit is over het algemeen lager dan gevonden in andere Europese studies. Het grootste aandeel van die patiënten wordt gezien op de spoeddienst. De patiënten die op eigen houtje de spoeddienst opzoeken maken meer dan de helft van de totale vraag buiten de kantooruren uit. Dit bleek veel minder te zijn voor vergelijkbare studies elders.
ZELFVERWIJZING BUITEN KANTOORUREN — Tijd 17,1% 24,3% avond
NACHT 10,1%
ochtend
DAG 37,2% 89,9% ochtend
NACHT 18%
34,6% avond
DAG 82%
28,4%
30,2%
dag
dag
Tijdsverdeling bij huisarts
Tijdsverdeling bij zelfverwijzing naar spoed
Patiënten die op eigen initiatief naar een arts stappen buiten de kantooruren kiezen ‘s ochtends vooral een huisarts en gaan ’s nachts eerder naar een spoeddienst. Er is een significant verschil tussen dag en nacht.
— Leeftijd 50
gem.leeftijd
40
14,1%
19%
<15 jaar
<15 jaar 30
20
45 JAAR
38 JAAR
71,8%
52,6% 15-64 jaar
15-64 jaar
14,1% >64 jaar
28,4% >64 jaar
10
0
Gemiddelde leeftijd van patiënt bij huisarts en op zelfverwezen spoed
Leeftijdsverdeling bij huisarts
Leeftijdsverdeling bij zelfverwijzing naar spoed
70,9%
29,8%
opname
opname
Verdeling van ernst van aanmelding bij verwijzing naar spoed
Verdeling van ernst van aanmelding bij zelfverwijzing naar spoed
81,6% opname
Verdeling van ernst van aanmelding bij ambulance verwijzing naar spoed
Als het percentage van opname kan gezien worden als graad voor de ernst van de aandoening dan kan besloten worden dat de patiënten die zich spontaan aanmelden op de spoeddienst er significant minder ernstig aan toe zijn dan die verwezen door een huisarts of een ambulance. Dit verklaart de capaciteit van huisartsen als sterke filter voor “echte” spoedgevallen in tegenstelling met “onaangepaste” gebruikers van de spoeddienst. Dit werd ook aangetoond voor andere studies.
BESLUIT en BOODSCHAP De spoeddiensten in de regio blijken het grootste deel van de vraag naar medische hulp buiten de kantooruren voor hun rekening te nemen. Daarenboven is de zelfverwijzing van patiënten naar de spoeddienst het grootst. Alhoewel het gebrek aan een stevig poortwachtsysteem als filter de belangrijkste oorzaak is, blijkt toch dat een groot deel van deze zelfverwijzing een juiste keuze heeft gemaakt om naar de spoeddienst te gaan. Maar de medische filter van verwijzingen door huisartsen is nog veel sterker. Huisartsen houden zich daarenboven vooral bezig met niet-traumatische problemen daar waar de spoeddienst vooral trauma behandelt. Dit leidt tot een eerder complementair i.p.v. een competitief systeem. Een mogelijke reorganisatie van de primaire gezondheidszorg zou dan ook idealiter moeten leiden tot een betere medische filter, een betere zelfverwijzing en een betere afstemming van de verschillende diensten. De huisartswachten en de spoeddiensten zouden afzonderlijke entiteiten kunnen blijven maar met een focus op een zekere graad van integratie. Deze integratie kan fysiek zijn zoals mogelijke “first line” binnen, aan of voor de spoeddienst, maar kan ook functioneel zijn zoals een centraal contactnummer, richtlijnen voor juist gebruik, brochures, enz. Deze integratie zou gunstig kunnen zijn voor beide diensten.
Continuïteit van zorg buiten kantooruren in België: Integratie 112 en 1733 J. Van der Mullen ; Dr. K. Bronselaer ; Prof. Dr. JB. Gillet Doelstelling: Opstellen en valideren van een instrument dat als leidraad gebruikt kan worden bij integratie van de BHMR 3.0* en de 1733-protocollen. Deze integratie geldt als een absolute vereiste voor het opzetten van een centrale 112 1733 dispatching buiten kantooruren.
Instrument: Een casus-gebaseerde, kwantitatieve bevraging. De bevraagden kiezen wie, huisarts van wacht of dienst 112, de casus moet behandelen tijdens de wachtdienst.
Validatie: Pilot-bevraging bij zevenenveertig huisartsen uit Vlaams-Brabant. De bevraging vond plaats in een auditorium. Er werd gestemd via het interactief stemsysteem ‘Turning Point’.
Resultaten: Met een overall respons rate van 97% en het bekomen van eensgezindheid in 82% van de casussen behaalt de bevraging ruimschoots zijn doelstelling. Eensgezindheid in het voordeel van
Aantal casussen waarover eensgezindheid 25
25
20
20
18
15
15
13
12
10
10 6
5
5
5
0
0 Totaal Na 1 stemronde
Huisarts van wacht Na 2 stemronde
Dienst 112
Besluit: De resultaten tonen aan dat dit instrument gebruiksvriendelijk is en nuttige informatie genereert. Mits doelgerichte uitbreiding van de bevragingsgroep en het vragenpakket, kunnen de resultaten van dit instrument als leidraad gebruikt worden bij regionale besprekingen over integratie van de BHMR 3.0 en de 1733-protocollen. * BHMR 3.0 = Belgische Handleiding voor de Medische Regulatie 3.0
Continuité des soins en dehors des heures de bureau en Belgique : Intégration 112 et 1733 J. Van der Mullen ; Dr K. Bronselaer ; Pr Dr JB. Gillet Objectif : Élaborer et valider un instrument susceptible de servir de fil conducteur à l'intégration du MBRM 3.0* et des protocoles 1733. Cette intégration est indispensable à la mise en place d'une centrale de dispatching 112 - 1733 en dehors des heures de bureau. Instrument : Enquête quantitative basée sur des cas. Les personnes interrogées choisissent qui, du médecin généraliste de garde ou du service 112, doit traiter le cas pendant la garde.
Validation : Enquête pilote auprès de 47 généralistes en Brabant flamand. L'enquête a été réalisée dans un auditoire. Les voix ont été récoltées via le système de vote interactif « Turning Point ».
Résultats : Avec un taux de réponse global de 97% et l'unanimité obtenue dans 82% des cas, l'enquête atteint largement son objectif. Unanimité en faveur du :
Nombre de cas faisant l'unanimité 25 25 20
18
20
15 15
13
12 10
10 6
5
5
5
0
0 Total Après 1 tour de vote
Après 2 tours de vote
Généraliste de garde
Service 112
Conclusion : Les résultats montrent que cet instrument est convivial et génère des informations utiles. Moyennant une extension ciblée du groupe interrogé et du questionnaire, les résultats de cet instrument peuvent servir de fil conducteur aux discussions régionales sur l'intégration du MBRM 3.0 et des protocoles 1733. * MBRM 3.0 = Manuel belge de la régulation médicale 3.0
Huisartsenwachtpost in co-locatie met Spoed: wat is het effect? Resultaten van de studie Antwerpen Noord Jonathan van Bergen1, Marie-Luise Streffer², Roy Remmen², Hilde Philips² 1
Huisarts in opleiding ICHO, ²Centrum voor Huisartsgeneeskunde Universiteit Antwerpen, Campus Drie Eiken, Gebouw R, 3e verdieping, Universiteitsplein 1, 2610 Wilrijk
Studieopzet: prospectieve voor- nameting design; gegevensverzameling bij het overschakelen van de ”klassieke huisartsenwachtdienst” (voormeting) naar een huisartsenwachtpost naast een spoedafdeling (nameting) in AntwerpenNoord (Interventieregio) en op huisartsenwachtpost Deurne-Borgerhout en Spoed ZNA Stuivenberg (Controleregio) Studieperiode: maart en april 2011 en 2012 (telkens 540u dataregistratie van patiëntcontacten buiten de kantooruren) Huisarts of Spoed ifv geslacht
Verdeling tussen Huisarts en Spoed 1788 1800
1200
1691 1572
1600
1436
1414
1037
1020
1469
1000
862
1400
819 800
1125
1200
738
750
732
710
703
673
671
650 605
1000
600
Huisarts
764
Huisarts
520
Spoed
800
Spoed 400
600
290 250
400
200
200 0 Man
0 Voormeting
Nameting
Voormeting
Interventieregio
Nameting
Vrouw
Voormeting
Controleregio
Man
Vrouw
Nameting
Interventieregio
Man
Vrouw
Man
Voormeting
Vrouw
Nameting
Controleregio
In de Interventieregio is de kans om naar de huisarts te gaan significant toegenomen (mannen OR: 1,211; 95% CI: 1,131 – 1,297; vrouwen OR: 1,111; 95% CI: 1,050 – 1,176). In de controleregio zien we in voor- en nameting een duidelijke voorkeur van vrouwen om naar de huisarts te gaan (OR : 1,412; 95% CI: 1,309 - 1,523).
Door het oprichten van een wachtpost zijn de contacten op de nieuw opgerichte wachtpost Antwerpen-Noord met 47% significant toegenomen (OR: 1,252; 95% CI: 1,165 - 1,346). In de controleregio, met een al langer bestaande wachtpost, kunnen we een toename van 7% contacten tussen voor-en nameting zien. 300
250
200
150
100
50
0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 80-85 85+ 0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 80-85 85+ 0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 80-85 85+ 0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 80-85 85+
0
Voormeting
Nameting
Voormeting
Nameting
Interventieregio
Zowel op spoed als op de wachtpost maakt de leeftijdsgroep van 0-5 jaar het grootste deel uit van de patiëntenpopulatie. Hier is in de Interventieregio een verschuiving van Spoed naar Huisarts opgetreden. In de nameting is de kans dat deze leeftijdsgroep eerder naar de huisarts gaat i.p.v. naar spoed, bijna verdubbeld. (OR: 1,944; 95% CI: 1,641 - 2,303) In de controleregio zien we deze trend al in de voormeting. Ook hier is in de nameting de kans om naar de huisarts te gaan nog eens significant toegenomen (OR: 1,207; 95 CI: 1,090 - 1,336).
Controleregio Huisarts
Spoed
Code gerechtigde en keuze tussen Huisarts en Spoed
1400 1252 1200
1116
1076 960
1000
931
800
672
600
535
505
427
528 439
338
400 200
127
92
97
92
0 XX0
XX1
XX0
Voormeting
XX1
XX0
Nameting
XX1
XX0
Voormeting
Interventieregio
XX1
De nieuw opgerichte wachtpost in de interventieregio heeft vooral effect op mensen zonder recht op verhoogde tegemoetkoming (XX0), die nu meer gebruik maken van de huisartsenwachtdienst. Op patiënten met verhoogde terugbetaling (XX1) heeft de wachtpost nauwelijks effect. In de controleregio bleven gebruik van spoed en wachtpost in de voor- en nameting voor deze populaties ongewijzigd.
Nameting Controleregio
Huisarts
Spoed
Conclusies ü ü ü ü
1 jaar na overschakelen van de klassieke Huisartsenwachtdienst naar een Huisartsenwachtpost zijn de contacten bij de huisarts buiten de kantooruren met 47% toegenomen. Het aantal patiëntcontacten op de spoedgevallendienst blijft ongewijzigd. De huisartsenwachtpost trekt vooral extra patiënten aan uit de populatie met “niet-verhoogde terugbetaling” We zien een duidelijke verschuiving van Spoed naar Huisarts in de Interventieregio in de leeftijdsgroep van 0-5 Om een meer efficiënte hulpverlening buiten de kantooruren te realiseren zijn er meer maatregelen nodig dan het oprichten van huisartsenwachtposten alleen (bvb. Patiënten informeren, professionele telefonische triage, zelfzorg stimuleren,…)
Informele telefonische triage: hoe presteren secretaresses op huisartsenwachtposten in België wat betreft inschatting van de urgentie aan de telefoon? Jonathan Van Bergen1, Linda Huibers², Philip Vandevelde³, Hilde Philips1, Roy Remmen1 1
Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen; ² Research Unit for General Practice, Aarhus University, Denmark, ³ Huisartsenvereniging Brugge en Omstreken (HABO vzw), Brugge
De Belgische context
ü De klassieke huisartsenwachtdienst (HWD) is nog steeds het dominante model (80 %). ü Huisartsenwachtposten (HWP) worden steeds populairder (20 %).
bestaat immers kans dat de toestand op korte termijn verslechtert. Bv. instabiele angor. Binnen enkele uren te beoordelen: bv pneumonie, hevige duizeligheid. Normaal wachtgebruik, normale gang van zaken. Deze klacht kon wachten tot na wachtdienst, geen reden tot contact met huisarts.
U3 Dringend U4 Routine U5 Advies
ü Gewogen kappa = 0.0774 Evaluatie door de huisarts
Evaluatie door de secretaresse
U1
U1
U2
U3
U4
U5
Total
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
U2
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
U3
3 (0.1%)
16 (0.3%)
47 (0.9%)
83 (1.5%)
5 (0.1%)
154 (2.8%)
U4
9 (0.2%)
44 (0.8%)
481 (8.7%)
4168 (75.6%)
625 (11.3%)
5327 (96.6%)
U5
0 (0%)
0 (0%)
3 (0.1%)
20 (0.4%)
12 (0.2%)
35 (0.6%)
Total
12 (0.2%)
60 (1.1%)
531 (9.6%)
4271 (77.4%)
642 (11.6%)
5516 (100%)
Ondertriage
1 2 3 4 5
Correcte triage Tandpijn Jeuk Oorpijn Oogproblemen Diarree
Ondertriage Kortademigheid Snijwonden Pijn op de borst Onwel gevoel Syncope
Correcte triage
Overtriage Medicatie voorschriften Medische attesten Pijn op de borst Beet van mens op dier Syncope
Overtriage
Percentage van totaal (%)
ü Retrospectieve, observationele studie in 2010 ü Secretaresses werden gevraagd een urgentiegraad toe te kennen aan elke oproep op basis van de aanmeldingsklacht (reason for encounter-RFE). ü De huisarts van wacht werd gevraagd de urgentiegraad in te schatten na afloop van het contact. ü Correcte triage, ondertriage en overtriage werden bekeken. U1 Levens Onmiddellijk hulp te bieden, eventueel tegelijkertijd ü Gewogen kappa bedreigend ambulance verwittigen. Bv. shock, bewusteloosheid. ü Urgentiegraden U2 Spoed Zo snel mogelijk hulp bieden, zeker binnen het uur. Er
Totaal (n)
Materiaal en methode
Overtriage (%)
Hoe presteren onthaalmedewerkers op de huisartsenwachtpost vandaag inzake het inschatten van urgenties aan de telefoon, zonder dat ze hiervoor extra opleiding of ondersteunend materiaal kregen?
Andere klacht Koorts (A03) Keelpijn (R21) Hoest (R05) Braken (D10) Abdominale pijn (D01) Oorpijn (H01) Onwel gevoel (A05) Diarree (D11) Hoofdpijn (N01) Rugpijn (L03) Kortademigheid (R02) Duizeligheid/Vertigo (N17) Dysurie (U01) Oogproblemen (F29) Maagpijn (D02) Nausea (D09) Snijwonde (S18) Pijn op de borst (K02) Insectenbeet (S12) Overlijdensverklaring (A96) Medicatie voorschrift, verzoek of vernieuwing (A50) Tandpijn (D82) Jeuk (S02) Syncope (A06) Afgifte van een medisch attest (A97) Beet van dier of mens (S13) Niet ingevuld Totaal
Triage outcome Ondertriage (%)
Onderzoeksvraag
Reason for encounter Correcte triage (%)
ü Op de HWD beantwoordt de arts de telefoons ü Op HWP trieëren niet-opgeleide secretaresses de telefoons op informele wijze. ü In het buitenland wordt telefonische triage veelal door specifiek opgeleide medewerkers uitgevoerd
Resultaten
Urgentiegraad
Aanmeldingsklacht Urgentiegraad
Achtergrond
73 83 83 77 78 72 88 66 84 83 79 60 73 82 85 76 79 70 46 80 56
12 7 3 7 11 17 2 22 6 3 8 28 9 10 6 10 5 27 23 13 7
15 9 14 16 11 12 10 13 11 13 13 12 18 8 9 13 16 4 32 7 4
823 817 247 223 203 191 188 152 153 157 136 108 88 79 78 67 58 56 44 30 27
20% 20% 6% 6% 5% 5% 5% 4% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 1% 1% 1%
52
3
45
29
1%
95 90 64 50 75 75 77
0 0 18 13 0 12 10
5 11 18 38 25 13 13
21 19 11 8 4 1499 5516
1% 0% 0% 0% 0%
Conclusie ü Informele telefonische triage op Belgische huisartsenwachtposten is onveilig voor patiënten en inefficiënt. ü Protocollen en opgeleid personeel zijn nodig voor telefonische triage tijdens de huisartsenwachtdienst bij implementatie van een huisartenwachtpost ü Bij het invoeren van veilige triage systemen moet extra aandacht gaan naar het inschatten van de ernst bij kortademigheid en pijn op de borst
Tri informel par téléphone: quelles sont les performances des secrétaires des postes de garde de médecins généralistes en Belgique en ce qui concerne l'estimation de l'urgence par téléphone? Jonathan Van Bergen1,@, Linda Huibers², Philip Vandevelde³, Hilde Philips1, Roy Remmen1 1
Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen; ² Research Unit for General Practice, Aarhus University, Denmark, ³ Huisartsenvereniging Brugge en Omstreken (HABO vzw), Brugge, @
[email protected]
Le contexte belge
ü Le service de garde de médecins généralistes (SGMG) classique reste le modèle dominant (80 %). ü Les postes de garde de médecins généralistes (PMG) sont de plus en plus populaires (20 %).
inconscience. U2 Extrême urgence Porter secours le plus vite possible, au moins dans l'heure. Il existe en effet un risque d'aggravation à court terme. P. ex. angine de poitrine instable. U3 Urgence À évaluer dans les quelques heures: p. ex. pneumonie, vertiges violents. U4 Routine Appel de garde normal, procédure normale. U5 Avis Cette plainte peut attendre la fin du service de garde, contact avec le généraliste non justifié.
Résultats ü OK pondéré = 0.0774
Évaluation par le médecin
Évaluation par la secrétaire
U1
U2
U3
U4
U5
Total
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
U2
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
U3
3 (0.1%)
16 (0.3%)
47 (0.9%)
83 (1.5%)
5 (0.1%)
154 (2.8%)
U4
9 (0.2%)
44 (0.8%)
481 (8.7%)
4168 (75.6%)
625 (11.3%)
5327 (96.6%)
U5
0 (0%)
0 (0%)
3 (0.1%)
20 (0.4%)
12 (0.2%)
35 (0.6%)
Total
12 (0.2%)
60 (1.1%)
531 (9.6%)
4271 (77.4%)
642 (11.6%)
5516 (100%)
Sous-tri
1 2 3 4 5
Tri correct Mal de dents Démangeaisons Mal aux oreilles Problèmes oculaires Diarrhée
Tri correct
Sous-tri Essoufflement Coupure Douleur dans la poitrine Sentiment de malaise Syncope
Sur-tri
Sur-tri Prescription médicale Certificat médical Douleur dans la poitrine Morsure d'animal ou humaine Syncope
Conclusion
Pourcentage du total (%)
ü Étude rétrospective d'observation en 2010. ü Il a été demandé aux secrétaires d'attribuer un degré d'urgence à chaque appel en fonction de la plainte signalée (reason for encounter-RFE). ü Il a été demandé au généraliste de garde d'évaluer le degré d'urgence à l'issue du contact. ü Tri correct, sous-tri et sur-tri ont été analysés. ü OK pondéré. U1 Risque de mort Porter secours immédiatement, éventuellement avertir simultanément une ambulance,: p. ex. état de choc, ü Degrés d'urgence.
Total (n)
Matériel et méthode
Sur-tri (%)
Quelles sont aujourd'hui les performances des collaborateurs d'accueil du poste de garde de médecins généralistes en matière d'évaluation des urgences par téléphone, sans avoir reçu à cet effet une formation supplémentaire ou un matériel de support?
Autre plainte Fièvre (A03) Maux de gorge (R21) Toux (R05) Vomissements (D10) Douleurs abdominales (D01) Mal aux oreilles (H01) Sentiment de malaise (A05) Diarrhée (D11) Maux de tête (N01) Mal au dos (L03) Essoufflement (R02) Vertiges (N17) Dysurie (U01) Problèmes oculaires (F29) Douleurs à l'estomac (D02) Nausées (D09) Coupure (S18) Douleur dans la poitrine (K02) Piqûre d'insecte (S12) Déclaration de décès (A96) Prescription médicale, demande ou renouvellement (A50) Mal aux dents (D82) Démangeaisons (S02) Syncope (A06) Délivrance d'un certificat médical (A97) Morsure d'animal ou humaine (S13) Non complété Total
Triage outcome Sous-tri (%)
Question de recherche
Reason for encounter Tri correct (%)
ü Dans le SGMG, le médecin répond lui-même aux appels téléphoniques. ü Dans un PMG, des secrétaires non formées trient les appels téléphoniques de manière informelle. ü À l'étranger, le tri par téléphone est généralement assuré par des collaborateurs ayant reçu une formation spécifique.
U1
Degré d'urgence
Plainte signalée Degré d'urgence
Contexte
73 83 83 77 78 72 88 66 84 83 79 60 73 82 85 76 79 70 46 80 56
12 7 3 7 11 17 2 22 6 3 8 28 9 10 6 10 5 27 23 13 7
15 9 14 16 11 12 10 13 11 13 13 12 18 8 9 13 16 4 32 7 4
823 817 247 223 203 191 188 152 153 157 136 108 88 79 78 67 58 56 44 30 27
20% 20% 6% 6% 5% 5% 5% 4% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 1% 1% 1%
52
3
45
29
1%
95 90 64 50 75 75 77
0 0 18 13 0 12 10
5 11 18 38 25 13 13
21 19 11 8 4 1499 5516
1% 0% 0% 0% 0%
ü Le tri informel par téléphone dans les postes de garde de médecins généralistes en Belgique n'est pas sans risque pour les patients et est inefficace. ü Des protocoles et un personnel dûment formé sont nécessaires pour le tri par téléphone pendant le service de garde en cas de mise en place d'un poste de garde. ü Dans la mise en place de systèmes de tri sans risque, il faut accorder une attention particulière à l'estimation de la gravité en cas d'essoufflement et de douleur dans la poitrine.
Analyse du recours aux soins non programmés en médecine générale: Une expérience pilote en Wallonie Marie-Astrid BERREWAERTS, Jean-Luc BELCHE, Philippe BURETTE, Didier GIET Faculté de Médecine, Université de Liège Contact: Université de Liège, DUMG, CHU Sart-Tilman, Bat B23, Belgique.
[email protected]
Matériel et méthode
Introduction La garde en médecine générale est en pleine évolution et les postes de garde sont une des alternatives à la pénibilité de cette dernière. Cette expérience pilote a débuté en janvier 2008 et fait partie des premiers postes garde non urbains de Belgique. Il dessert une zone résultant de la fusion de 2 territoires de garde (Sprimont et Aywaille) pour une population de 24 703 habitants. Il bénéficie d’un numéro d’appel unique.
Analyse rétrospective de données récoltées en 2009. Il s’agit de données anonymisées. Une logiciel simplifié de capture de données a été créé. Les médecins généralistes du poste de garde réalisent un encodage continu. Trois chercheurs du DUMG (département universitaire de médecine générale) a effectué le codage CISP de tous les diagnostics mentionnés par le médecin généraliste.
Objectifs Analyser le profil de recours aux soins non programmés en médecine générale selon le moment de la journée, selon l’âge et selon le type de pathologie .
Résultats B 21h-minuit 10%
C minuit-8h 7%
Les contacts du poste de garde sont majoritairement effectués en journée. La nuit profonde (minuit-8h) correspond à 7% (283) de tous les contacts du poste de garde. A 8h-21h 83%
Graphique 1 : Répartition des contacts au PDG selon le moment de la journée
700 600 500 400 Total 300 200 100 0 A "0-4" B "5-14" C "15-24" D "25-44" E "45-64 F "65-74"
G ">ou=75"
La répartition des contacts suivant l’âge montre une fréquentation majoritaire de la population active (25-65 ans) et secondairement de la population pédiatrique (<15ans). Les pathologies rencontrées se modifient aussi selon l’âge du patient. Les plaintes concernant le système respiratoires sont principalement rencontrées chez les jeunes et les plaintes concernant le système cardio-vasculaires apparaissent à un âge plus tardif. Les plainte concernant le système digestif restent stables quelque soit l’âge.
G ">ou=75" A F "65-74"
D
E "45-64 Classes d‘âge
800
A = Général et non spécifié
H
D = Système digestif
K
H = Oreille
L
D "25-44"
K = Système cardiovasculaire L = Système ostéo-articulaire
N C "15-24" B "5-14" A "0-4" 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
N = Neurologique
P
P = Psychologique
R
R = Respiratoire
S
S = Peau
U
U = Système urinaire
100%
Graphique 3 : Répartition, par système CISP et selon les tranches d’âge, des diagnostics au PDG (2009).
Graphique 2 : Contacts au PDG pour les différentes tranches d’âge (2009)
140 120 100 80 60 40 20 0
R74 R74 = IRA R80 R80 = grippe Nombre de Id
s01 s04 s07 s10 s13 s16 s19 s22 s25 s28 s31 s34 s37 s40 s43 s46 s49 s52
En 2009, 2 pics dans les diagnostics de grippe sont observés: entre la 1ère et la 8ème semaine et entre la 39ème et la 48ème semaine. Ils correspondent aux 2 pics de grippe observé par l’institut de santé publique.
Graphique 4 :Fréquentation, par semaine, du poste de garde pour des grippes (R80) et des infections des voies respiratoires aigues (R74)
Conclusion et perspectives Les contacts ont majoritairement lieu entre 8h et 21h . Il se pose alors la question de la place du médecin généraliste lors de la “nuit profonde”. Il faudrait réfléchir à une solution pour ces heures où un médecin généraliste est mobilisé toute la “nuit profonde” pour moins d’un appel par nuit. Le regroupement de zones de garde pour la nuit profonde (minuit-8h) pourrait être une solution à étudier. Pour une fusion de zone impliquant une population supérieure à 30 000 habitants, une adaptation de la législation s’imposerait. Il existe une demande en soins de la population active et pédiatrique. Ce profil spécifique de patients devrait influencer le profil de compétence du médecin généraliste et orienter des collaborations avec certaines structures de soins de 2ème ligne. L’effectif réduit de la population gériatrique ne doit pas conduire à sous-estimer leur demande en soins. La présence de 2 pics de diagnostic de grippe (correspondant aux pics des médecins vigies belges) lors des contacts au poste de garde mériterait d’être vérifié sur une plus grande échelle. Il serait interessant de réfléchir au rôle que le généraliste de garde peut jouer en terme de veille sanitaire. Cette expérience pilote a fait appel à trois des solutions envisagées par le KCE pour l’avenir de la garde : un poste de garde, un numéro unique et une fusion de deux zones de garde.
Références bibliographiques KCE Reports 171B : Quelles solutions pour la garde en médecine générale?2011 – www.kce.fgov.be http://www.iph.fgov.be/flu
Triage des appels de garde en médecine générale Dr de Marneffe Philippe ,
[email protected]
Introduction La garde en médecine générale est actuellement en pleine réforme. Afin de répondre à la pénurie de médecins généralistes et d’améliorer leur qualité de vie, une solution actuellement envisagée est d’effectuer un triage des appels. La réception des appels n’est actuellement pas uniformisée en Belgique.
Définition du triage
Limites du triage
Le triage est le fait d’évaluer le degré d’urgence des appels des patients pour ensuite leur fournir la réponse la plus appropriée à leurs problèmes.
•
•
•
Atteinte à la liberté de choix des patients
• Dépersonnalisation du contact • Aucun protocole national validé • Adaptations légales et déontologiques nécessaires
Avantages du triage •
•
Meilleure sécurité pour les patients en étant orientés directement dans la structure de soins la plus appropriée Priorisation des appels, les visites et consultations peuvent donc être hiérarchisées selon le degré d’urgence Standardisation des réponses pour toute la population concernée
Diminution des visites à domicile et report des appels non urgents
Résultats du triage •
Envoi ambulance nécessaire
et
SMUR
•
Mise au point hospitalière
•
Visite à domicile du médecin généraliste
• Consultation au cabinet ou au poste de garde • Report de rendez vous en dehors des heures de garde
•
Lien entre la médecine générale et les urgences qui fonctionnent actuellement en parallèle
•
Réduction de la charge de travail des médecins de garde
•
1733 Luxembourg, Hainaut et Bruges
Permet le recueil de statistiques importantes
•
Projet Nuit noire du CHU de Liège
•
si
Projets en cours en Belgique
données
Conclusion Le triage présente des avantages au niveau de la sécurité des patients et permet une réduction de la charge de travail des médecins généralistes. Des adaptations légales et déontologiques sont nécessaires. Un protocole de régulation devrait être validé et être utilisé au niveau national. Le triage offre une solution séduisante dans la réforme de la garde de médecine générale.
Triage of ‘1733’ after-hours calls by the emergency call centers Dewyn T, Gillet JB, Sabbe M, Vandevelde K. Background: A current concern in the Belgian health system is the efficient organization of after-hours care in general practice. This after-hours service ensures continuity of care during evenings, nights, weekends and public holidays. Currently there are a number of pilot initiatives, including organized duty centers and the implementation of the unique call number “1733” with triage, that are trying to offer a potential solution to the problem. Objective: The objective of our study was to explore the use of the call number and the workload of the call takers. What was the degree of under- and overtriage (under- or overestimating the severity of an illness or injury) and moreover, in which circumstances decided a call taker to send out an emergency medical team instead of a general practitioner? Method: This was a retrospective study, based on information from the emergency call center in Bruges and the local association of general practitioners. The information included 11.454 calls , processed from December 2009 until February 2013. Both call taker and consulting GP used the Manchester triage system (MTS) to determine the degree of urgency. The differences in triage between call taker and GP was examined. Statistical analysis was performed using the related samples marginal homogeneity test.
Fraction of 1733 calls in %
80 70 60 50 40 30 20 10 0 -3
-2
-1
0
1
2
3
Difference in degree of urgency
Undertriage Year
Total
-3
-2
n
n
%
n
2010
3039
6
0,20
2011
2278
4
2012
3875
2013
1788
38 months
10980 95% CI
Overtriage -1
0
1
2
3
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
62
2,04
431
14,18
1928
65,96
594
19,55
17
0,56
1
0,03
0,18
41
1,80
333
14,62
1433
64,66
458
20,11
8
0,35
1
0,04
15
0,39
52
1,34
536
13,83
2662
69,76
599
15,46
11
0,28
0
0,00
1
0,06
18
1,01
206
11,52
1327
74,22
234
13,09
2
0,11
0
0,00
26
0,24
173
1,58
1506
13,72
7350
66,94
1885
17,17
38
0,35
2
0,02
1,88
1,86 n = 1705 (15,53%)
1,74
1,08 n = 7350 ( 66,94%)
1,70
1,88
n = 1925 (17,53%)
Results: The final analysis included 10.980 calls, 474 were excluded due to lack of data. 66.94% (CI ±1.08) had similar MTS scores, 15.5% demonstrated overtriage and 17.5% undertriage. We found no statistical significant differences between both groups (p = 0.591).
Conclusion: Call takers and GPs are performing triage in a similar way. There is a need for a prospective study to examine the quality and accuracy of triage performed by call takers.
1,96
$ #
8
4
>
B ?
4 8 9 :::::::::::::::::::::::: ! 8 ; 8 < 5
'
;
$A
@
C3D;722 5 77EF
@ C 2F
DD 2
7 % B
.7 7 D/ 0
-/ /
73 3
72
32
.2
@
5
? # %
' 55
02
22
#$ %
&
*
% ,
%
+
! "
0. / 0. /
.0 1 .. /
5
! . 3 7
4
2
5
0 . 3
- 4 *
7 2 3D
2
7
-
2
.
3
D
D "
.
/
0
1
2
-
3
2
-
-
'() *
+,
03E
=
33E
3 B
' $ ' -.//0 01 223 ) 56 .7 0-22 " #
4
