MEDIAAN. De Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige professioneel?

MEDIAAN De Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige professioneel ? De auteur Hans de Vos is sociaal psychiatrisch verpleegkundige en oud-voorzitter van de NVSPV. Inleiding Op verzoek van de redactie van Sociale Psychiatrie schrijf ik bij deze, naar ik hoop, uitnodigende opvatting over de BIG (Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg) en de eventuele consequenties voor de beroepsgroep van SPV-en. Alvorens mijn punt naar voren te brengen zal ik in vogelvlucht met U de Wet BIG doorlopen. Ik gebruik hiervoor informatie van het Ministerie Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (Hoofdlijnen van de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg) en een uitgave van de Abvakabo (De Wet BIG). De Wet BIG De wet geeft aan dat hier sprake is van een kaderwet. Dit betekent dat alleen de grote lijnen worden aangegeven en dat in de komende jaren de rest wordt ingevuld met algemene maatregelen van bestuur. Deze algemene maatregelen van bestuur hoeven niet zoals bij een wet behandeld te worden door het parlement. Omdat de wetgeving een complexe is wordt de wet per onderdeel en stapsgewijs ingevoerd. Deze wet laat het geneeskundig handelen in principe vrij, maar er zijn wel een paar zgn. voorbehouden handelingen. Deze mogen alleen verricht worden door daartoe bevoegde beroepsbeoefenaren. Gevolg van de invoering van deze wet is dat beroepen die genoemd staan in de BIG nu voor het eerst onder het tuchtrecht vallen.

Doel van de Wet BIG De bedoeling van de wet is de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en te bewaken en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren. Dit kan bv geschieden middels intercollegiale toetsing. Titelbescherming In de wet worden een aantal beroepen beschermd. Dit zijn de volgende beroepen : arts, tandarts, apotheker, klinisch psycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige en verpleegkundige. Voor deze beroepen worden opleidingseisen vastgesteld en een beschrijving op welk terrein het beroep deskundig is De wet schept de mogelijkheid vast te leggen binnen deze beroepen een specialisme vast te leggen. Belangrijk voor de SPV-en hier een beroep op te doen (en naar ik begrepen heb zal de NVSPV dit ook doen). De beroepsorganisaties (voor ons de NVSPV) krijgen een belangrijke rol om dit te regelen. De beroepsbeoefenaren dienen zich te registreren en vallen hiermede onder het tuchtrecht. Voorbehouden handelingen De grondgedachte van de wet is dat iedereen geneeskundige handelingen mag verrichten. Er zijn echter een paar uitzonderingen. Deze handelingen mogen verricht worden door zgn zelfstandig bevoegden en niet zelfstandig bevoegden. De wet verleent rechtstreeks aan artsen, tandartsen en verloskundigen zelfstandige.

30

De bijbehorende indicatie mogen zij zelf stellen en zij mogen de grenzen van de eigen deskundigheid niet overschrijden. Ook de niet zelfstandig bevoegden mogen voorbehouden handelingen uitvoeren. Zij stellen echter geen indicatie en werken steeds in opdracht van een zelfstandig bevoegde. De verlengde-arm constructie is hiermede verdwenen. Wat zijn nu die voorbehouden handelingen ? Heelkundige handelingen, verloskundige handelingen, catheterisaties en endoscopieen, puncties en injecties, narcose, gebruik van radio-actieve stoffen en ioniserende straling, cardioversie, defribilatie, elektroshock, steenvergruizing en kunstmatige fertilisatie. Middels algemene maatregel van bestuur kan er nog geregeld worden dat bepaalde voorbehouden handelingen uitgevoerd kunnen worden door niet zelfstandig bevoegden zonder tussenkomst en toezicht van de opdrachtgever. De zgn functionele zelfstandigheid. Wel is daartoe een opdracht noodzakelijk, van een zelfstandig bevoegde, en zijn er eisen aan de bekwaamheid. Tuchtrecht Dit recht bestond al voor diverse beroepen. nieuw is ze echter voor verpleegkundigen, psychotherapeuten, klinisch psychologen en fysiotherapeuten. In het kader van dit artikel zal ik dit verder niet uit werken. Door invoering van de wet BIG is het voor de SPV mogelijk een stap voorwaarts te zetten in het kader van de verdere professionalisering en ik verwijs

SP nr 39 december 1994

graag naar het funktieprofiel van de SPV (Uitgave door de NVSPV 24 mei '89). Omdat het hier gaat om een zgn kaderwet, wat betekent dat de concrete invulling nog dient plaats te vinden en dat in de wet alleen de contouren zijn aangegeven lijkt het mogelijk al het werk wat de NVSPV tot nu toe gedaan heeft formeel vast te leggen en er erkenning voor te krijgen. Omdat er een aantal handelingen, voorbehouden handelingen geheten, bestaan die alleen uitgevoerd mogen worden door de zelfstandig bevoegden lijkt er duidelijkheid te zijn gekomen welke ruimte er is voor de andere (niet zelfstandige) beroepen die in BIG ge noemd zijn. Die voorbehouden handelingen mogen door niet zelfstandig bevoegden uitgevoerd worden in opdracht van de zelfstandig bevoegde. De niet zelfstandig bevoegde handelt dan in opdracht van de zelfstandig bevoegde. Samenvattend kan gezegd worden dat de voorbehouden handelingen uitgevoerd worden door de zelfstandig bevoegden en dat niet zelfstandig bevoegden die handelingen in opdracht van de zelfstandig bevoegde mogen uitvoeren. Consequenties voor de SPV Betekent dit nu dat alle niet met name genoemde (geneeskundige)handelingen uitgevoerd kunnen en mogen worden door de niet zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaren? Mijn opvatting is van wel. De bedoeling van deze wet is de kwaliteit van de beroepsbeoefening te bevorderen en te bewaken en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. Dit betekent mijns inziens dat dus omschreven dient te zijn wat dat beroep

31


dus precies inhoudt. Waar is de beroepsbeoefenaar precies voor verantwoordelijk en waar is deze op aanspreekbaar? Dit lijkt me niet alleen van belang voor de praktijk doch ook voor diegenen die zich straks met de tuchtrechtspraak zullen gaan bezig houden. Voor de SPV is dit kader geschapen in het funktieprofiel en voor Uw gemak loop ik de functies daarin vermeldt met U door: diagnostische, curatieve, evaluatieve, signaal, schakel en vertaal functie. Mag ik een en ander nu eens concretiseren naar de praktijk van de SPV; uit de voorbehouden handelingen is er een die in de praktijk aan de orde is te weten het geven van injecties. Dit houdt in dat de SPV injecties kan en mag geven in opdracht van een arts. De SPV blijft wel verantwoordelijk voor de wijze van toedienen en of de voorgeschreven hoeveelheid is toegediend. De andere voorbehouden handelingen komen in ons werk niet voor. Hoe staat het dan met het begrip medische eindverantwoordelijkheid? Betekent het dat door deze wet hierin verandering komt ? Het lijkt me wel als ik de wet goed begrijp. De medicus is verantwoordelijk voor de voorbehouden handelingen en voor de voorbehouden handelingen die hij opdraagt aan niet zelfstandig bevoegden. Als dit een juiste interpretatie zou zijn betekent dit dan dat de SPV medicijnen kan voorschrijven? Een situatie naar Amerikaans model, waar het in sommige staten gebruik is in de g.g.z.

dat niet medici medicijnen voorschrijven op hun terrein. Betekent deze wet dat er in de 7x24uurs dienst geen verantwoording afgelegd dient te worden ten opzichte van een medicus? Dit lijkt me inderdaad niet nodig om reden dat er geen hiërarchische verhouding bestaat omdat het hier niet gaat om voorbehouden handelingen. Het beoordelen en handelen naar bevinden ten aanzien van suïcidale cliënten, wat gezien wordt als een medische verantwoordelijkheid lijkt door deze wet in een ander daglicht komen te staan; De SPV is hier verantwoordelijk voor en dus op aan te spreken. Kan de SPV nu een cliënt, vrijwillig, opnemen in een ziekenhuis zonder tussenkomst van een medicus? Het lijkt alweer geen voorbehouden handeling dus moet dit kunnen op grond van deze wet. Met deze opvatting is het geenszins mijn bedoeling een beroepenstrijd te openen. Wel wil ik binnen en buiten onze beroepsgroep een discussie entameren met als doel duidelijk te krijgen waar de SPV voor verantwoordelijk en aanspreekbaar is. Als alle beroepsgroepen dit doen kan de collegiale samenwerking in de (a)g.g.z. er alleen maar makkelijker en plezieriger op worden, want teamwerk zal het altijd wel blijven. December 1994 Hans de Vos.

32


Methodische zorgcoördinatie in ambulante psychiatrie De goal attainment scaling, evaluatie-instrument en leidraad voor methodische zorgcoördinatie en revalidatie in Amsterdam Centrum OudWest De auteur mevrouw L. HermanidusWillenborg is Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige/docent. Zij is als project-manager, gedetacheerd vanuit de Riagg Amsterdam C/OW/N, werkzaam in het project Zorgcoördinatie en Revalidatie te Amsterdam. Inleiding Het project Zorgcoördinatie en Revalidatie in Amsterdam COW is een gezamenlijk initiatief van het Psychiatrisch Ziekenhuis Amsterdam, de Riagg Amsterdam C/OW/N en het RIBW PC Hooft. In Amsterdam Noord loopt een vergelijkbaar project. Vanuit de drie samenwerkende instellingen zijn 11 medewerkers geselecteerd (7 fulltime equivalenten). Het team bestaat uit 5 revalidatiewerkers en 3 zorgcoördinatoren, een part-time secretaresse, een psychiater voor 8 uur en een projectmanager voor 28 uur per week. Twee zorgcoördinatoren zijn SPV-en, de derde is casemanager. Twee revalidatiewerkers zijn B-verpleegkundigen, één daarvan is ook maatschappelijk werkster, een andere revalidatiewerker is arbeidstherapeute en één revalidatiewerker is zowel ziekenverzorger als maatschappelijk werker. De vijfde revalidatiewerker heeft onlangs haar SPV-opleiding afgerond. Het project is gestart op 1 april 1993 en loopt tot 1 april 1995. Het project biedt aan chronisch psychiatrische patiënten

intensieve ambulante revalidatie- en zorgcoördinatieprogramma's. Er zijn inmiddels ongeveer 80 patiënten het project ingestroomd. Het betreft veelal patiënten met vele heropnames en psychologische en sociale handicaps. Enerzijds dragen de zorgcoördinator en de revalidatiewerker een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het opbouwen van een vertrouwensrelatie, het maken van een zorgplan en de omgang met het sociaal netwerk. Anderzijds zijn de taken duidelijk gescheiden ter optimalisering van de zorg en de juiste afstemming van de werkzaamheden. Iedere patiënt krijgt zowel een zorgcoördinator als een revalidatiewerker toegewezen. De combinaties van personen wisselt per patiënt; er zijn geen vaste koppels. Tevens heeft iedere patiënt een psychiater die verantwoordelijk is voor de medisch-psychiatrische behandeling. De functie-differentiatie tussen de zorgcoördinator en revalidatiewerker krijgt duidelijk gestalte in het binnen dit project gehanteerde samenwerkingsmodel "Working Apart Together" (artikel MGV, november 1994, L. Hermanides-Willenborg e.a.). Binnen de organisatie van het project is sprake van een hiërarchische lijn in verantwoordelijkheid die de medewerker binnen zijn functie bescherming biedt en tevens recht doet aan de deskundigheid en bijbehorende verantwoordelijkheid van de diverse functies, zoals zorgcoördinator, revalidatiewerker, psychiater en projectmanager.


De Methodiek De kern van het zorgplan wordt gevormd door een inschatting van de probleemgebieden en door de Goal Attainment Scaling. In twee voorgedrukt formulieren van ieder één pagina worden de gegevens vastgelegd. De Goal Attainment-Scaling is een evaluatie-instrument, ontworpen door Th. Kiresuk en R. Sherman in 1968 te Minneapolis. In het begin van de jaren zeventig werd dit instrument in Nederland geïntroduceerd en voornamelijk gebruikt in de individuele psychotherapie. In 1977 verscheen een uitgebreide beschrijving van de GAS in boekvorm (W. Melief e.a.). In dit project zijn alle betrokkenen vrij enthousiast over het gebruik van dit meetinstrument. Het samenwerkingsmodel "Working Apart Together" biedt een zodanige samenwerkingsstructuur dat de systematische hantering van de GAS gewaarborgd is. De GAS is een heldere en eenvoudige methode om veranderingen door middel van concreet omschreven doelstellingen zichtbaar te maken. Tevens vormt de GAS binnen het zorgplan de leidraad die alle hulpverlenersactiviteiten structureert en over een periode van drie maanden evalueert. Men beperkt zich in de hoeveelheid van problemen waarin een patiënt (systeem) verkeert tot het selecteren van enige haalbare enkelvoudige doelstellingen. Na een uitgebreide inventarisatie van de probleemgebieden op de diverse levensgebieden (de fase van "assessment") wordt onderzocht wat de mate van zorgbehoefte (hulpvraag) is die de patiënt heeft om in de huidige situatie verandering aan te brengen. In onderhandeling en zoveel mogelijk in samenwerking met de patiënt worden er een aantal (gemiddeld ongeveer 4) specifieke problemen geselecteerd.

33

Deze worden ieder afzonderlijk in een concrete doelstelling omschreven op een schaal bestaande uit diverse niveaus. Men hoopt het verwachte niveau na drie maanden te kunnen realiseren (zie schema pag 35). Na drie maanden presenteert één van de koppelgenoten de GAS-evaluatie op de stafvergadering, noemt de scores van de behaalde niveaus (1 = veel lager dan verwacht, 3 = verwacht niveau, 5 = veel hoger dan verwacht niveau) en draagt de nieuwe bijgestelde GAS voor. De datum van de evaluatie van de nieuwe GAS is precies drie maanden later. De projectmedewerkers zijn soms zeer vindingrijk in het bedenken van strategieën teneinde het verwachte niveau van een doelstelling te bereiken. Beperkingen van het GAS De beperking van de GAS is dat de processen die tot de verandering leiden niet zichtbaar worden. De hulpverlenersactiviteiten die ontplooid moeten worden teneinde de gestelde doelen te bereiken, zijn eclectisch van aard. Men maakt gebruik van onderdelen uit de volgende methoden: • directieve therapie • leertherapie • medicamenteuze therapie • psycho-educatie • systeemtheorie. Het voorafgaande veronderstelt een brede kennis van zaken op zowel psychiatrisch, somatisch als sociaalmaatschappelijk gebied. De projectmedewerkers krijgen wekelijks scholing gericht op de ontwikkeling van bekwaamheden op het gebied van zorgcoördinatie en revalidatiemethodieken. Deze evaluatiemethode enthousiasmeert en stimuleert zowel de hulpverlener als het merendeel van de patiënten en opent perspectieven op verbetering van de huidige situatie.

34

Ongeveer 10% van de patiënten in het project onttrekt zich aan de zorg. Bij deze patiënten is de inhoud van de GAS gericht op het verkrijgen van contact/vertrouwen met de patiënt direct of indirect via het systeem. Onderzoeksresultaten Het project wordt begeleid door onderzoek, uitgevoerd door het PZA. De eerste onderzoeksresultaten over het gebruik en de doelmatigheid van de GAS zijn bemoedigend (Dekker e.a. 1994). De meest gestelde doelen in de GAS hebben betrekking op de dagbesteding, huishoudelijke activiteiten, financiën, zelfverzorging en het medicatiebeheer van de patiënten. De maximale vooruitgang, die men per doelstelling kan boeken op de GAS is 4 punten. Bij de constructie van de 1e GAS komt de doelstelling omschreven op het lager dan verwachte niveau (1) overeen met de situatie waarin de patiënt zich op dat moment bevindt. De projectmedewerker en de patiënt starten bij het realiseren van de doelen vanuit niveau 1 (lager dan verwacht niveau). Na drie maanden hoopt men het verwachte niveau (3) van een doelstelling te behalen. Indien men na drie maanden de doelstelling behaalt die omschreven staat op niveau 5, heeft men een veel hoger dan verwacht niveau gescoord en is er sprake van een relatief grote vooruitgang met betrekking tot die specifieke doelstelling. Indien men na 3 maanden bij een doelstelling een 1 scoort is er geen vooruitgang geboekt. Uit onderzoek blijkt dat de gemiddelde vooruitgang van GAS 1 naar GAS 2 is 1,68. Dit betekent dat het verwachte niveau (3) bijna bereikt wordt ( 1 + 1, 68 = 2,7). In het project bereikt men in 3 maanden meestal een niveau welk onder het


verwachte niveau (niveau 3) ligt. De gemiddelde vooruitgang van GAS 2 naar GAS 3 is 0,89; van GAS 3 naar GAS 4 wordt gemiddeld 0,99 vooruitgang geboekt en van GAS 4 naar GAS 5 0,84. De projectmedewerkers geven aan dat telkens in kleine stappen positieve veranderingen worden gerealiseerd. Aan de hand van de volgende casus wordt de methodische werkwijze van dit project nader beschreven. Casus Patiënt is een 35-jarige Portugees. Hij is op 13-jarige leeftijd na de scheiding van zijn ouders met zijn vader, zus en tante naar Nederland verhuisd. Zijn moeder bleef achter in Portugal en bezoekt éénmaal in de twee jaar haar kinderen in Nederland. Patiënt gaat in Nederland naar het Atheneum, zijn vader vindt een baan als bibliothecaris. In de vierde klas begint hij te spijbelen, wordt regelmatig opgepakt wegens diefstal en raakt enkele jaren verslaafd aan harddrugs. In 1983 gaat hij samenwonen met zijn vriendin en ze krijgen drie kinderen. Zijn vriendin verlaat hem in 1987 en neemt de kinderen mee. In datzelfde jaar maakt hij zijn eerste psychotische decompensatie door en is niet te motiveren voor ambulante behandeling. In 1988 wordt patiënt voor het eerst opgenomen in een psychiatrische kliniek. Tot aanmelding bij het project, in april 1993, is patiënt met kleine onderbrekingen, 4 keer opgenomen in een psychiatrische kliniek, 3 maal met een rechterlijke machtiging. De diagnose werd gesteld op schizofrenie, paranoïde type. In de periodes dat patiënt thuis woont, blijkt ambulante behandeling eenmaal per twee weken, niet voldoende om hem in

35


Reg.nr

Volgnr. form. 1 Datum :

Ingevuld door Zorgkoördinator Revalidatiewerker

: : :

Kliënt :

Evaluatieperiode

:

Div.

:

Mate waarin doelen gerealiseerd zijn volgens indikatoren

Schaal 1 Gewicht = 8




Probleemgebied

Medikatie

Huishouding

Voeding

Dagakt.

a.1. Veel lager dan verwacht niveau

Weigert Semap

Er verandert niets in huis

Kookt niet, eet alleen brood en warm bij vriend

Gaat nog steeds niet naar deeltd. v. SPDC

b.3

Neemt Semap als deze wordt aangeboden

Pakt kleine karweitjes in huis aan, evt. met hulp

Kookt 1x per week voor zichzelf op verantwoorde wijze

Gaat 2 van de 3x naar deeltijd

c.5. Veel hoger dan verwacht niveau

Neemt zelfstandig Semap in

Maakt haar huis geheel schoon

Kookt 3x per week op verantwoorde wijze

Gaat elke week 3x naar deeltijd

Doel

Regelm. inname antipsychotica Motivatie hiervoor

Puin opruimen en struktuur in huis

Weer zin krijgen in zelf wat koken

Struktuur en dagritme aanleren

Indicator

Keren dat mw. zonder aandringen medik. nam

De staat van het huis

Inhoud ijskast Staat van keuken

Keren dat klt deeltijd bezoekt

Waarnemingsperi ode/moment

Huisbezoek

Huisbezoek

Huisbezoek

Tel. SPDC 1x per week

Informatiebron

Rev. werker Arts

Rev. werker Zorg.koörd.

Rev. werker Familie

Casemang. SPDC, Klt

ja/nee

ja/nee

ja/nee

ja/nee

Kliënt geïnformeerd over probleemgebied

ja

ja

ja

ja

Kliënt geïnformeerd over doelen

ja

ja

ja

ja

EVALUATIE SCORE

3

3

1

4

Verwacht niveau

36

een stabiel evenwicht te houden en te komen tot een reguliere behandeling. Patiënt stopt als hij zich enigszins redelijk voelt met het innemen van medicatie en zakt langzaam weg in zijn paranoïde psychose. De behandelaars kunnen hem niet meer overtuigen zich te laten behandelen en verliezen hun greep op hem. Patiënt weigert tenslotte het contact. Vlak voor de laatste opname in november 1993 is patiënt paranoïde en trekt zich terug in zijn benedenwoning. Sinds het Gemeentelijk Energie Bedrijf (GEB) in september wegens wanbetaling het gas en licht in de woning heeft afgesloten, is hij verstoken van warmte en licht. Op een gure herfstdag stookt patiënt een vuurtje midden in zijn huiskamer. Er ontstaat in het smalle straatje een ernstige rookontwikkeling. De buren alarmeren de brandweer en de politie, het vuurtje wordt gedoofd en meneer wordt wederom met rechterlijke machtiging opgenomen. Op het tijdstip van aanmelding voor het project, medio maart 1994, verblijft patiënt sinds twee maanden in een beschermde woonvorm. In het project krijgt patiënt zowel een zorgcoördinator als een revalidatiewerker toegewezen. In gesprekken met de behandelende psychiater en de begeleiders uit de RIBW, worden er duidelijke afspraken gemaakt over de medicatie m.b.t. de recepten en de verstrekking ervan aan patiënt. In het begin is het onduidelijk of patiënt, die zijn medicijnen zelf beheert, deze ook inneemt. In het eerste contact blijkt patiënt ambivalente gevoelens te hebben over het verlaten van de RIBW en het terugkeren naar zijn eigen woning. In overleg met hem wordt besloten om


gedurende 1½ maand wekelijks onder begeleiding van de revalidatiewerker een bezoek van één uur te brengen aan zijn woning. De eerste keren is meneer stil en angstig. Het huis is in een wanordelijke staat; de kachel en de geiser zijn kapot, het gas en licht afgesloten, het gasfornuis is gedeeltelijk ontmanteld., in het huis ligt veel rommel en in de tuin veel puin. De revalidatiewerker begint samen met patiënt wekelijks wat op te ruimen in het huis, patiënt koopt zelf de vuilniszakken. Echter voordat de afgesproken "wenningsperiode" voorbij is beslist patiënt om terug te keren naar huis. Patiënt zegt: "Ik verveel me in de RIBW, ik verslaap een groot deel van de dag. Nu jullie mij iedere week komen bezoeken en helpen, denk ik dat het thuis beter gaat". De revalidatiewerker wijst patiënt op de afspraken die hij schendt, maar patiënt blijft bij zijn besluit. Tijdens het eerste bezoek is patiënt vol plannen het huis op te knappen, zo gaat meneer samen met zijn nichtje een kachel kopen. Inmiddels is het contact met de revalidatiewerker zo goed dat er meer in detail gesproken kan worden over het zorgplan, de probleemgebieden en de doelen van de begeleiding/revalidatie. Patiënt wil met name hulp bij het op orde brengen van zijn huis, wil graag een baantje en het contact met zijn familie verstevigen. De medicatie neemt hij onder begeleiding zonder protest in, hoewel hij eigenlijk geen hulp hierbij wil. De revalidatiewerker verzorgt een medicijnbox voor patiënt, waarin hij zelf zijn medicatie sorteert en gedeeltelijk beheert. Eind mei wordt het eerste zorgplan gepresenteerd op de stafvergadering. Met behulp van de "GAS" zijn op basis van de probleemgebieden vier eenduidige doelstellingen geformuleerd


en in samenwerking met patiënt opgesteld. Iedere doelstelling krijgt een gewicht toegekend in de vorm van een cijfer (0-10). Het behalen van een doelstelling vermeld in een schaal met een gewicht van 8 heeft een hogere prioriteit dan een schaal met een gewicht van 5. De doelstellingen zijn zoveel mogelijk in operationele termen op schaalniveau weergegeven. Eind juli worden de doelstellingen geëvalueerd en wordt vastgesteld op welk niveau de doelstellingen zijn gerealiseerd. Wat betreft de eerste doelstelling scoort patiënt een 3; wat betreft de tweede doelstelling scoort patiënt ook een 3; hij is nu in staat uit zichzelf karweitjes in zijn woning uit te voeren. Ten aanzien van het derde doel scoort patiënt laag, namelijk een 1; bij navraag blijft deze doelstelling meer die van de revalidatiewerker te zijn dan die van de cliënt. Meneer blijkt nooit gekookt te hebben toen hij alleen woonde, hij vindt dat ongezellig. Hij heeft inmiddels wel een keer gekookt bij een vriend in de buurt. Wat betreft de vierde doelstelling gebeurt iets merkwaardigs. Patiënt zou voor enkele dagdelen naar de deeltijdbehandeling gaan, maar allengs blijkt dat hij zelf activiteiten ontwikkelt zoals: zijn huis opknappen, wandelen met de hond en af en toe een bezoek aan de bibliotheek. Van het deeltijdprogramma wordt geen gebruik gemaakt, terwijl het doel structuur en dagbesteding ruimschoots wordt gehaald, patiënt krijgt op deze schaal een 4. In de evaluatie worden voor de volgende drie maanden drie van de vier oorspronkelijke doelstellingen onveranderd gehandhaafd. Er wordt gekozen voor voorlopige stabilisatie van hoger functioneringsniveau. Het vierde doel "dagactiviteiten" wordt er door de

37

medewerkers en de cliënt uitgehaald. Allen hebben het volste vertrouwen dat meneer in staat is het stabiele dagritme te continueren. Als nieuwe doelstelling wordt op de "GAS" geformuleerd: ondersteuning en intensivering van contacten met de familie. Begin augustus 1994 vindt er in aanwezigheid van patiënt een familiegesprek plaats waarin de banden met de familie worden verstevigd en informatie gegeven wordt over het project. De familie heeft zich de laatste twee jaar niet zo goed raad geweten met hun houding tegenover patiënt. Vader, die zelf langdurig opgenomen was geweest in een somatisch verpleeghuis en de laatste twee jaar slechts spaarzaam contact met zijn zoon heeft gehad, is teleurgesteld in hem. De familieleden worden bereid gevonden om patiënt met enige klussen te helpen. Vader wil langzaam het contact met patiënt weer opbouwen, de projectmedewerkers maken een positieve indruk op hem. Bovendien wordt in samenwerking met de kinderbescherming een ontmoeting met zijn kinderen gepland in het najaar van 1994. In augustus 1994 begint patiënt op een school voor onderwijs aan volwassenen met een studie voor twee deelcertificaten Engels en Wiskunde om alsnog het Atheneum-diploma te behalen. De revalidatiewerker geeft hem iedere week de anti-psychotische medicatie en ziet erop toe dat hij zelf de medicijnen inneemt. De overige medicatie, die patiënt zelf beheert, is voor het grootste deel afgebouwd. Tot op heden gaat het goed met patiënt. Hij is een stuk minder angstig en niet meer psychotisch. Hij geniet van zijn huis wat allengs op orde komt en heeft

38

wat meer contact met zijn familie. In de eerste maanden na de aanmelding was er voor de zorgcoördinator veel te regelen, onder andere op het gebied van medicatie, behandelaars, begeleiders, huisvesting, GEB en familieproblematiek. De zorgcoördinator volgt in het contact met de patiënt tijdens de eerste fase (Assessment) een duidelijke onderhandelingsstrategie met betrekking tot reguliere inname van de voorgeschreven psycho-farmaca. De revalidatiewerker heeft planmatig


met patiënt het huis op orde gebracht en hem terzijde gestaan bij de oriëntatie op studiemogelijkheden. Tijdens de zomervakantie hebben de revalidatiewerker en de zorgcoördinator elkaar systematisch afgewisseld in de zorg voor patiënt. Momenteel werkt patiënt als vrijwilliger 2 dagdelen per week als telefonist in een dagactiviteitencentrum. Mw. L. Hermanides-Willenborg, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige, docent

Literatuur • Dekker, J. en R. Gardien, W. Wijdenes en Y. Koning. "Voortgangsrapportage Zorgcoördinatie en Revalidatie in Amsterdam Centrum/OudWest en Noord". Interne publikatie, 1994.

• Hermanides-Willenborg, J. Dekker en H. Nusselder. "Zorgcoördinatie en Revalidatie in Amsterdam Centrum/Oud-West", artikel in het MGV 49 (1994), 11, pag. 1245-1253.

Ambulante psychiatrie in Sydney, Australië De schrijver Rik Koopman, sociaal psychiatrisch verpleegkundige, woonachtig en werkzaam in Australië, legt in dit artikel de nadruk op de organisatie van psychiatrische thuiszorg zoals deze in Sydney geregeld is.

plaatsvindenbinnen de ambulante psychiatrie en de daaraan gekoppelde consequenties voor het behandelen en ondersteunen van de cliënt thuis. Het leek mij gepast om iets te schrijven over ambulante psychiatrie in Sydney, waar ik sinds 1981 woon en werkzaam ben.

In juli 1992 was ik te gast in verschillende APZ-en en Riagg's in Nederland en heb mijn ogen uitgekeken naar de vele nieuwe projecten, die gericht zijn op de 'thuis behandeling' voor cliënten met een chronisch en een acuut psychiatrisch ziektebeeld. Ik was met name onder de indruk van het professionele niveau van werkers in de geestelijke gezondheidszorg, hun bereidwilligheid om te discussiëren omtrent de veranderingen die momenteel

Algemeen Sydney heeft 3,5 miljoen inwoners en in de regio waar ik werkzaam ben wonen ongeveer 170.000 mensen. 'Thuis behandeling' is geïntroduceerd door meer dan 60% van alle regio's en hebben op z'n minst een crisisteam, een doorlopend behandelingsteam en een sociaal psychiatrisch centrum (Een beetje vergelijkbaar met de Riagg). De "Lower North Shore Community Mental Health Services" was de eerste regio die in 1981 een crisisteam startte

39

SP nr 39 december 1994 als gevolg van een intensieve studie door John Hoult, Alan Rosen e.a. De studie concludeerde dat 'thuis behandeling' als veel beter ervaren werd door cliënten en families dan klinische zorg. Met name in symptomalogie, gevolgd door onafhankelijk leven , werk en de sterk afnemende noodzaak tot heropname in een ziekenhuis. Andere studies, Stein & Test, Madison (Wisconsin) en Fenton e.a. (Montreal) kwamen tot dezelfde conclusies. De 'Lower North Shore Mental Health Services' biedt een service aan voor mensen die aan een psychiatrisch ziektebeeld lijden tot aan mensen met psycho-sociale, emotionele, relatie en stress problemen ofschoon prioriteit gegeven wordt aan mensen met een ernstig psychiatrisch ziektebeeld. Het is een geïntegreerde service die toegankelijk en mobiel is en biedt beoordeling en zorgverlening aan voor mensen die worden verwezen. Van mei tot november 1989 waren er 1159 cliënten bij de service geregistreerd. De service is multi-disciplinair opgebouwd en heeft 49 medewerkers., uitgezonderd de collegae van de kliniek. Alle diensten beschikken over dienstauto's en hebben een eigen kantoor (Home Base). Sociaal psychiatrisch centrums en 24 uur crisis dienst. (Community mental health centres and 24 hour crisis service) Het middelpunt van de service zijn twee sociaal psychiatrische centrums, elk ver-antwoordelijk voor twee grote gemeentes. Totaal werken er 19 mensen, waaronder psychologen, SPVen, ergotherapeuten, maatschappelijk werkers, arts-assistenten en psychiaters. Elk centrum heeft ook een administratief medewerkster. Het team is 24 uur per dag, zeven dagen per week beschikbaar en biedt een 'na vijf uur' service en doorlopend case-management aan. De service

functioneert als een ambulant behandelingsteam en beoordeelt de problematiek van een cliënt, biedt doorlopend, indien verantwoord, casemanagement aan en geeft direct gehoor aan crisis situaties door middel van thuis visites enz. Ambulante rehabilitatie dienst (Community Rehabilitation Service) De service heeft de volgende dagrehabilitatie diensten: Levensvaardigheids centrum (Living Skills Centre) Dit is een doel gerichte psycho-sociaal programma, die de focus legt op de vaardigheden die nodig zijn om meer onafhankelijk te kunnen leven. Dagelijks bezoeken ± 40 cliënten dit centrum. Het werk coöperatief (Home servicing co-op) Deze dienst biedt werk aan een geselecteerde groep cliënten voor specifieke werkcontracten met gedeeltelijke supervisie bv tuinieren, huizen en kantoren schoonmaken, huizen verven en auto-detaillering. Het doel van deze dienst is om de cliënt een zo normaal mogelijke werkomgeving te laten ervaren, m.a.w. een overgangsperiode naar gewoon werk voor vele en voor andere de gelegenheid om wat bij te verdienen en een verhoging van hun eigenwaarde. Intensieve thuis behandelings dienst (Mobile Community Management Team) In het kader van dit artikel werk ik dit onderdeel het meeste uit, in dit team ben ik als SPV werkzaam. Deze dienst werkt zeven dagen per week, door de weeks dertien uur per dag en in de weekeinden acht uur per dag. Op werkdagen is de bezetting drie medewerkers van 8.00-16.00 en 14.0021.00 uur. In het weekend zijn er twee medewerkers aanwezig.

40

Op dit moment bestaat het team uit vier SPV-en, een psycholoog, een maatschappelijke werker en een ergotherapeut. Op consultatieve basis zijn er verder een psychiater en artsassistent aan de dienst verbonden. Het totaal aantal cliënten dat behandeld wordt schommelt in de buurt van 60 cliënten, wat een ratio is van ongeveer 1 op 8. Het aantal cliënten hangt af van de zwaarte van de problematiek. Om dat te kunnen bepalen hebben we een eenvoudig puntensysteem ontwikkeld. Intensieve cliënten worden beoordeeld met drie punten, de minst intensieve cliënt met 1 punt. Een medewerker krijgt cliënten toegewezen met een ma ximale score van 15 punten met een speelruimte van 2 boven of onder. Op deze wijze komen we tot een eerlijke werkverdeling en voorkomen we het burn-out syndroom. Dit team heeft de volgende filosofie: • Ziekenhuisopname is alleen noodzakelijk wanneer cliënten een risico zijn voor zichzelf of voor anderen. Kenmerk is dat ze door hun psychose een strak gestructureerde omgeving en zorg nodig hebben, zoals een ziekenhuis dat kan bieden. • De cliënten worden zeer intensief betrokken bij hun eigen behandelingsplan. • Het aanpassingsvermogen van de cliënt is gedeeltelijk afhankelijk van zijn/haar relatie met familie en het hulpverleningsteam. Wij vinden het daarom belangrijk om met de familie en cliënt samen te werken. De behandeling is psycho-educatief en wordt samen met de cliënt ontworpen. In de meeste gevallen betekent dit dat de cliënten basale en sociale levensvaardigheden in de thuissituatie wordt bijgebracht.


De cliënten moeten aan de volgende eisen voldoen, om door dit team te worden geholpen: 1 Primair: psychiatrische diagnose. 2 De cliënt verbleef voor langere tijd in een psychiatrisch ziekenhuis en of had voor langere tijd intensieve ambulante zorg nodig. 3 Het is voor cliënt onmogelijk om van bestaande rehabilitatie diensten positief gebruikt te maken. 4 Zijn of haar functioneren kan niet verbetert worden met behulp van andere diensten, tenzij deze assertief en 'outreaching' werken. Het 'Mobile Community Management Team' krijgt meestal haar verwijzingen van de sociaal psychiatrische centrums. Deze verwijzingen worden in een klinische vergadering besproken en een medewerker wordt als case-manager aangewezen. Dat sluit niet uit dat het hele team bijdraagt aan de zorg voor cliënt's programma. Eigenlijk kun je beter spreken van teammanagement. Het team heeft specifieke doelen endie zijn: • het maatschappelijk aanpassingsvermogen van de cliënt te verhogen; • het verblijf in een ziekenhuis te verkorten; • verhoging van de levenskwaliteit van cliënt; • de positieve en negatieve symptomen zo minimaal mogelijk houden; • voorkomen van de ontwikkeling van 'chronische' cliënt rollen; • de provisie van psycho-educatie en ondersteuning voor families van cliënten. De meeste cliënten die door het Mobile Community Management Team behandelt worden hebben een schizofreen ziektebeeld.


Om vast te stellen of de cliënten een goede service krijgen worden de volgende evaluatie middelen gebruikt: a Levensvaardigheids profiel (Life Skille Profile, Rosen e.a. 1989) Dit evaluatiemiddel wordt gebruikt om het levensvaardigheidsniveau van een cliënt vast te stellen. Deze methode wordt iedere 6 maanden gebruikt. b Expanded brief psychiatric rating scale (Lukoff e.a. 1986) Deze methode dient om vast te kunnen stellen hoe ernstig de symptomen van cliënt zijn. Test wordt ieder half jaar herhaald. c Een 'cliënt's tevredenheids onderzoek' (na zes maanden). d Een 'familie tevredenheids onderzoek' (na zes maanden). e Details hoeveel ziekenhuis opnames er zijn geweest en hoelang. f Andere socio-demografische en medische details. Woon rehabilitatie dienst Sinds enkele jaren worden er in onze regio veel pensions gesloten. Deze service heeft de afgelopen jaren dan ook het aantal bedden verdubbeld en biedt nu woonruimte voor 49 cliënten, die voorheen in een pension leefden. De woon rehabilitatie dienst is op vier niveaus gestructureerd. Niveau 1 (Ellematta lodge) Een hostel waar cliënten 24 uur per dag begeleiding en ondersteuning ontvangen. Rehabilitatieprogramma's worden individueel vastgesteld. Een 'respite' bed is ook aanwezig, voor diegene die tijdelijk een gestructureerde omgeving nodig hebben maar nog geen ziekenhuisopname. Ook wordt dit gebruikt voor cliënten die een korte onderbreking nodig hebben binnen hun eigen leefsituatie.

41

Niveau 2 en 3 (Fullers road en Muttama road) Dit zijn twee huizen waar ook begeleiding aanwezig is, maar in mindere mate. De programma's worden, vergelijkbaar met niveau 1, vastgesteld. Niveau 4 (Five Group Homes) In deze huizen wonen cliënten zonder personeel. Medewerkers uit niveau 2 en 3 bezoeken deze cliënten regelmatig. Cliënten in de 'group homes' worden vaak verwezen naar het Mobile Community Management Team. Ziekenhuis systeem (In-Patient System) Hoewel de nadruk van de geschetste services op een ambulante vorm van behandelen liggen, is het ziekenhuis een belangrijke ondersteuning. De 'Cummins Unit' is een kliniek met 15 bedden en maakt deel uit van de 'Lower North Mental Health Services'(vergelijkbaar met een PAAZ). Medewerkers van de kliniek en het ambulante circuit werken nauw samen om een zo goed mogelijke gecoördineerde service te verlenen aan de cliënt. Ontslag plannen worden meestal in overleg gemaakt, dit geldt ook voor de opnames. De service beschikt ook nog over 10 bedden in een groot psychiatrisch ziekenhuis (Macquari Hospital). Tot slot Gedurende de periode mei-november 1989, decompenseerde 20% van de cliënten die een diagnose hebben met schizofrenie, bipolar affectieve stoornis en ernstige depressie. Ondanks de ernst van de decompensatie was er geen ziekenhuis opname nodig. Deze resultaten reflecteren het werk en de inzet van de medewerkers in de ambulante psychiatrie.

42

De ambulante psychiatrie in Sydney maakt nog steeds nieuwe ontwikkelingen mee en het is prettig dit van tijd tot tijd te kunnen delen met nederlandse collegae. De wederzijdse bezoeken zijn dan ook zeer leerzaam. De slechte economische situatie in Australië maakt het de ambulante hulpverlening niet bepaald gemakkelijk. Er moet regelmatig geïmproviseerd worden om de diensten te behouden die we hebben.


Misschien heb ik bij sommigen, met dit artikel, interesse opgewekt. Wil je meer weten omtrent 'Lower North Shore Mental Health Services' schrijf dan naar: Rik Koopman p/a Ridge street Community Health Centre 93 Ridge street, North Sydney N.S.W. 2060 Australia

Literatuur • Parker, Rosen "Life Skills Profile", School of Psychiatry, University of New South Wales, The Prince of Wales Hospital, Randwick, 1989. • Lukoff, Nuechterlein, Ventura "B.P.R.S. (Brief psychiatric rating scale)", artikel in Schizophrenia Bulletin, vol 12, no 4, blz 594-602, 1986. • Clenaghan, Koopman "Two models of crisis intervention and

community care", in Proceedings: 17th National congress of Mental Health Nurses, blz 67-77, 1991. • Hoult, Rosen, Reynolds "Community orientated treatment compared to psychiatric hospital orientated treatment: the results of a random trail", artikel in Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 17, blz 160-167, 1983.

SPV-opleiding tot verpleegkundig specialist? In de komende jaren gaan op het gebied van het onderwijsstelsel voor verpleegkundigen enkele verstrekkende veranderingen doorgevoerd worden. Ook in de opleidingsroute van B-verpleegkundigen en SPV-en zal het nodige veranderen. Het COOSPV wil u regelmatig op de hoogte houden van de veranderingen en vernieuwingen. In dit eerste bericht wordt de huidige stand van zaken met betrekking tot de nieuwe opleiding SPV beschreven en in het verlengde ervan de gevolgen voor de MGZ-GGZ opleiding en de VO-SPV.

Mede op instigatie van het Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding voor de GGZ(CONO) is het COOSPV al een paar jaar aan het werk om een nieuwe opleiding voor SPV-en te ontwikkelen. Juist deze activiteit heeft het afgelopen jaar voor onrust, onbegrip en onduidelijkheid gezorgd in het werkveld en bij de opleidingen tot SPV. De reden om een nieuwe opleiding voor het SPV-beroep te ontwikkelen ligt niet in het feit dat de bestaande MGZ-GGZ opleidingen niet zouden voldoen. Het COOSPV heeft getracht om de totale opleidingsroute, dus MGZ-GGZ


en de VO-SPV, te herstructureren in 1 opleidingsroute. Daarbij bleek de wet BIG het noodzakelijk te maken dat onze beroepsgroep haar professionele bakens moet en kan verzetten. De wet BIG is een kwaliteitswet en geeft kaders aan, die onder andere richting geven aan registratie, opleiding en titelbescherming. De SPV zal als verpleegkundige worden aangemerkt als een artikel 3 beroep. Echter de ambitie van de beroepsvereniging gaat verder en zij opteert voor een registratie als specialist, verpleegkundig specialist. Dit betekent een erkenning en registratie als specialist in het kader van de artikel 14 wet BIG. Het CONO ondersteunt dit streven, hetgeen betekent dat alle partijen (werkgevers, ziektekostenverzekeraars, beroepsbeoefenaren, overheidsorganen) een positie op specialistniveau voor de SPVberoepsgroep van belang vinden. Aan een dergelijke registratie (artikel 14) worden opleidingseisen gekoppeld. Het CONO heeft die eisen in een eigen opleidingsbeleid voor beroepsbeoefenaren in de GGZ vastgelegd. Enkele belangrijke eisen zijn: • de opleiding moet op post-initieel niveau worden gegeven. • hoofdopleiders zijn eindverantwoordelijke voor de opleiding; docenten, praktijkbegeleiders en supervisoren zijn ondersteunend. • de opleideling wordt in de praktijk opgeleid en volgt daarnaast een theoretisch deel. • verspreid over het land zullen opleidingsplaatsen worden aangewezen (RIAGG's).

43

Op basis van deze en nog enkele criteria heeft het COOSPV een advies geschreven. Het advies is in mei 1994 aangeboden aan het CONO. Na stevig overleg in de achterban van de partijen uit het CONO heeft de opleiding tot SPV - nieuwe stijl - de goedkeuring gekregen. Wat gaat er nu gebeuren met de bestaande MGZ-GGZ opleiding en de VO-SPV? Op de eerste plaats zal het COOSPV uitvoering moeten geven aan het CONO-besluit en de nieuwe opleiding in de praktijk moeten implementeren. Middels een implementatie-project zal zowel de praktische uitvoering, als het ontwikkelen van het curriculum ter hand worden genomen. Met het invoeren van deze nieuwe opleiding wordt ook een overgangsperiode ingeluid. In de overgangsfase blijven alle huidige opleidingen (MGZ-GGZ, VOGGZ) open staan voor nieuwe studenten. De opleidingen houden dus niet op te bestaan, verdwijnen niet. Wat verandert er wel? Op termijn zullen alle, via de nieuwe route opgeleide SPV-en, direct geregistreerd worden in artikel 14. Immers zij voldoen aan de nieuwste richtlijnen! Degenen die niet opgeleid zijn via de nieuwe route zullen in de gelegenheid worden gesteld om binnen een nog nader te bepalen periode, middels nascholing, op hetzelfde niveau geregistreerd te worden. Als de nieuwe opleidingsroute volledig ingevoerd is, zal er door het COOSPV een periode worden vastgesteld waarbinnen studenten nog in de oude

44

opleidingsroute kunnen instromen. In deze periode hebben studenten de keuze om via de weg MGZ-GGZ + VOSPV erkenning en registratie te krijgenof te kiezen voor de route MGZGGZ met daaraan gekoppeld de nieuwe opleiding tot SPV. In de overgangsperiode blijven dus zowel de MGZ-GGZ, als de VO-SPV openstaan voor nieuwe studenten. Na de overgangsperiode veronderstelt het COOSPV dat de MGZ-GGZ een andere positie krijgt in het totale opleidingstraject. Vanwege de aard van deze opleiding zal het wellicht een plaats innemen in het initiële onderwijs. Het inmiddels opgerichte Centraal Orgaan Opleidingen van Psychiatrisch Verpleegkundigen (COOPV) zal, samen met de MGZ-GGZ, zich buigen over de nieuwe positie. Ook voor de VO-SPV, in zijn huidige opzet, zal het bovenstaande consequenties hebben. De VO-SPV zal grotendeels opgaan in het curriculum van de nieuwe opleiding tot SPV en mogelijk een rol spelen in


een nog te ontwikkelen nascholingstraject voor SPV-en. Tot slot Het ligt in de bedoeling dat het COOSPV in nauwe samenspraak met de NVSPV u regelmatig in dit blad informeert over de voortgang van het invoeren van de nieuwe opleiding, de veranderingen en vernieuwingen in de huidige opleidingen, de registratie van SPV-en en de perikelen rondom de wet BIG. Heeft u desondanks nog vragen, dan willen wij u uitnodigen om deze schriftelijk te stellen en op te sturen aan: COOSPV p/a RZE, Postbus 1123, 3220 BC Hellevoetsluis, t.a.v. mevr. A. van der Voorden. Waar mogelijk worden de antwoorden via deze rubriek gegeven; vraagt uw brief om een persoonlijk antwoord dan zal het COOSPV daar voor zorgen. Namens het COOSPV Ben Venneman

MEDIAAN. De Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige professioneel?

Recommend Documents