Bipolair aan het werk
Loes Kaarsgaren, psychiater Petra Rijper, sociaal psychiatrisch verpleegkundige Behandelcentrum Bipolaire Stoornissen
Opbouw • Diagnostiek • Epidemiologie • Beloop • Behandeling • Bipolair aan het werk: casuïstiek • Discussie /vragen
2
Diagnostiek • Stemmingsstoornissen – Depressieve stoornis – Bipolaire stoornis – Stemmingsstoornis door somatische aandoening of (genees)middelen
• Stemmingsepisoden – Depresssie – Manie – Hypomanie – Gemengd
3
Diagnostiek: depressie • Minimaal 5 symptomen en > 2 weken • Kernsymptomen: somberheid en/of interesseverlies • Daarnaast: – Meer/minder eetlust – Insomnia/hypersomnia – Psychomotore remming/agitatie – Moeheid, verlies van energie – Overmatige gevoelens van waardeloosheid of schuld – Verminderde concentratie, moeite met beslissingen nemen – Gedachten aan dood, suïcidaliteit
4
Diagnostiek: depressie • Leidt tot beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren • Niet door drugs, geneesmiddelen of somatische aandoening • Niet toe te schrijven aan rouwproces
• Psychotische symptomen (stemmingscongruent)
5
Diagnostiek: manie • Duidelijk herkenbare periode met abnormale, verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming gedurende minstens 1 week (of waarvoor opname noodzakelijk is) • Daarnaast > 3 – Opgeblazen gevoel van eigenwaarde/grootheidsideeën – Afgenomen behoefte aan slaap – Spraakzamer of spreekdrang – Gedachtenvlucht – Verhoogde afleidbaarheid – Toegenomen doelgerichte activiteit – Overmatig bezighouden met aangename activiteiten met grote kans op pijnlijke gevolgen 6
Diagnostiek: manie • Duidelijke beperkingen – in werk, of – normale sociale activiteiten, of – relaties met anderen, of – waarvoor opneming in een ziekenhuis noodzakelijk is om schade te voorkomen, of – er zijn psychotische kenmerken (stemmingscongruent)
• Niet door drugs, geneesmiddelen of somatische aandoening
7
Diagnostiek: hypomanie • Kernsymptomen en bijkomende symptomen zoals bij manische episode. Echter: – Geen psychotische verschijnselen – Opname niet noodzakelijk
• Duurt tenminste 4 dagen • Onmiskenbare en waarneembare verandering in functioneren • Geen significante beperkingen van het functioneren
8
Diagnostiek: gemengde episode • Gedurende 1 week wordt voldaan aan criteria voor manische en depressieve episode; gelijktijdig of in snelle afwisseling • Verschillende combinaties van ontregeling van stemming, denken en psychomotore activiteit • Voorbeelden: – Dysfore manie: ‘ontstemt en ontremd’ – Geagiteerde depressie: ‘rusteloos en lusteloos’
9
Diagnostiek • Bipolaire stoornis •
Essentie is: een of meerdere hypomane of manische episoden
•
Daarnaast vrijwel altijd depressieve episoden
• Bipolaire I stoornis • Bipolaire II stoornis • Rapid cycling • Cyclothymie
10
11
Differentiaal diagnostiek • Unipolaire depressie • Cyclothyme stoornis
• Schizoaffectieve stoornis • Schizofrenie
• Borderline persoonlijkheidsstoornis • ADHD
12
Epidemiologie • Prevalantiecijfers lopen ver uiteen (verschillende meetinstrumenten en criteria) • Life-time prevalentie – Bipolair I: 0.07 - 3.3% – Bipolair II: 0.4 - 2.0% – Bipolair spectrum: 4.4 tot 11%
• Bipolair I evenveel mannen als vrouwen • Bipolair II mogelijk meer vrouwen • Rapid cycling meer bij vrouwen
13
Epidemiologie • Co-morbiditeit; niet onomstreden
• Angststoornissen bij ongeveer 45% • Misbruik/afhankelijkheid van alcohol ongeveer 40-50% • Misbruik/afhankelijkheid van drugs ongeveer 30% • Persoonlijkheidsstoornissen -> grote variatie in percentages; tussen de 4-89%
14
Vraag • Hoeveel % van de mensen met een bipolaire stoornis is nooit in contact geweest met de GGZ?
• A: Ongeveer 10 % • B: Ongeveer 20 % • C: Ongeveer 30% • D: Ongeveer 40%
15
Vraag • Hoeveel % van de mensen met een bipolaire stoornis is nooit in contact geweest met de GGZ?
• A: Ongeveer 10 % • B: Ongeveer 20 % • C: Ongeveer 30% • D: Ongeveer 40%
16
Epidemiologie • Veel onderdiagnostiek en onderbehandeling • Gemiddeld 10 jaar voordat diagnose wordt gesteld • NEMISIS-project: – 43% nooit hulp gezocht – 28% contact GGZ voorgaande jaar – 13% gebruikt medicatie
• Door geringe lijdendruk hypomane episoden en slechte herkenning door hulpverleners
17
MDQ • MDQ = Mood Disorders Questionnaire • Screening op bipolaire stoornis bij depressieve patiënten • Hoge specificiteit (0.90) • Lage sensitiviteit (0.73)
• MDQ kan helpen bij verbeteren van herkenning waarna verdere diagnostiek kan leiden tot adequate behandeling
18
19
Beloop • Gemiddelde aanvang rond 20e levensjaar • Begint meestal met 1 of meerdere depressies • Aantal episoden zeer verschillend per individu • Depressieve episoden overheersen over algemeen • Recidiefkans pas in te schatten na aantal episoden • Verhouding depressieve-manische perioden per persoon over jaren heen vrij constant
20
Beloop • In herstelfasen vaak nog subsyndromale depressieve depressieve verschijnselen en cognitieve functiestoornissen • Suïcidepoging bij 35-50% en suïcide bij 5-15% • Vaak ernstige episoden post-partum • Invloed natuurlijke ritmes: – Dagnachtritme: verstoring (slaaponthouding, ploegendiensten, jetlag) kan hypomane of manische episoden luxeren – Invloed seizoenen
21
Beloop • Herstel – Syndromaal herstel – Symptomatisch herstel – Functioneel herstel – Emotioneel herstel
• Syndromaal herstel bij 90% • Symptomatisch herstel is langzaam en incompleet; 30-60% terug naar oorspronkelijk sociaal functioneren en werk
22
Beloop • Slechter functioneel herstel bij: – Op voorgrond staande depressieve verschijnselen – Psychotische kenmerken – Slecht premorbide functioneren – Mannelijk geslacht – Vroeg begin stoornis – Langere opname in voorgeschiedenis – Co-morbide alcohol en/of druggebruik – Onvoldoende sociale steun – Alleenstaand zijn – Lagere socioeconomische status – Niet zelfstandig wonen 23
Beloop • Inter-episodisch functioneren; veel voorkomende restverschijnselen: – Subsyndromale depressieve verschijnselen – Stemmingsinstabiliteit – Co-morbide psychiatrische aandoeningen (angst, verslaving) – Cognitieve functiestoornissen (uitvoerende taken, aandacht, verbaal geheugen, werkgeheugen) – Bijwerkingen van medicatie
24
Etiologie • Kwetsbaarheid vs stress
• Genetische kwetsbaarheid duidelijk aangetoond • Zeer complexe wijze van overerving • Hoeveelheid stress – Draaglast: gewone alledaagse taken, chronisch belastende omstandigheden en life events – Draagkracht: fase van ziekte en coping
25
Behandeling • Farmacotherapie • Zelfmanagement – Psycho-educatie – Life charts – Signaleringsplan – CGT training (cognitieve gedragstherapie) – SRT training ( Sociaal ritme therapie) – Bipolaire en werk cursus
• Op indicatie psychotherapie
26
Behandeling • Multidisciplinair – Psychiater – Sociaal psychiatrisch verpleegkundige – Psychiatrische Thuiszorg – Maatschappelijk werk – Psychotherapeuten
• F-ACT – Functie Assertive Community Treatment
27
Behandeling - Farmacotherapie • Behandeling van acute manische, gemengde of depressieve episode
• Profylactische onderhoudsbehandeling
28
Vraag • Met welke medicatie behandel je een bipolaire depressie?
• A: Met lithium • B: Met lithium, soms in combinatie met anti-epileptica, antipsychotica of antidepressiva • C: Lithium werkt niet in de depressieve fase dus met antidepressiva, het liefst een SSRI • D: Lithium werkt niet in de depressieve fase dus met antidepressiva, het liefst een tricyclisch middel zoals Nortrilen 29
Vraag • Met welke medicatie behandel je een bipolaire depressie?
• A: Met lithium • B: Met lithium, soms in combinatie met anti-epileptica, antipsychotica of antidepressiva • C: Lithium werkt niet in de depressieve fase dus met antidepressiva, het liefst een SSRI • D: Lithium werkt niet in de depressieve fase dus met antidepressiva, het liefst een tricyclisch middel zoals Nortrilen 30
Behandeling depressieve episode • Geen monotherapie met antidepressiva • Opties: – Lithium (Priadel, Camcolit, Litarex) – Valproinezuur (Depakine) – Lamotrigine (Lamictal) – Quetiapine (Seroquel) – Antidepressiva + lithium/depakine/atypisch antipsychoticum
• Vaak combinaties van bovenstaande • Zo nodig tijdelijk benzodiazepinen
31
Behandeling acute manische of gemengde episode • Indien van toepassing: stop antidepressiva • Opties: – Lithium (Priadel, Camcolit, Litarex) – Valproinezuur (Depakine) – Carbamazepine (Tegretol) – Antipsychotica
• Vaak combinaties van bovenstaande • Vaak tijdelijk benzodiazepinen ivm onrust/slaapproblemen
32
Profylactische onderhoudsbehandeling • Indicatiefactoren: aantal episoden, ernst episode en familieanamnese • Doel is preventie van nieuwe episoden • In praktijk: afname frequentie, ernst en duur recidieven • Lithium is eerste keus • Andere opties: valproinezuur, carbamazepine, olanzapine, quetiapine, lamotrigine • Vaak combinaties, afhankelijk van soort episoden op voorgrond en reactie op medicatie in acute fase
33
Behandeling - Zelfmanagement Definitie: Het individueel vermogen, om te gaan met symptomen, behandeling, lichamelijke en psychosociale consequenties en leefstijlveranderingen inherent aan het leven met een chronische gezondheidsprobleem
34
Barlow 2002
Gunstige voorwaarden om zelfmanagement aan te leren • Opbouwen van een vertrouwensrelatie • Bereikbaarheid en beschikbaar zijn • Enige aanvaarding. • Inschatting maken reflectie vermogen, cognitieve mogelijkheden en beperkingen
35
Coping • Polikliniekenpatiënten met een bipolaire stoornis hebben een minder actieve, meer passieve en een vermijdende copingsstijl dan de gemiddelde Nederlander wanneer ze geconfronteerd worden met problemen en onplezierige situaties (Goossens 2008
36
)
Psycho educatie Individueel en in groepsverband Groep: 6 bijeenkomsten samen met familie Het doel van de cursus is: • Informeren over de manisch-depressieve stoornis • Samen met de deelnemers bekijken op welke manier men met deze ziekte kan omgaan • In contact brengen met lotgenoten en ervaringen laten uitwisselen 37
Wat is een life charts (specifiek voor mensen met een bipolaire stoornis) Een life charts is een dagboek waarin je registert: • Medicatie inname • Slaap • Functioneren van de dag • Stemming / stemmingsomslagen • Levensgebeurtenissen
38
Welk doel heeft een life charts • Goed overzicht van de medicatie • Inzicht in de stemmingswisselingen • Zicht krijgen op life events die invloed hebben op de stemming • Monitoren van de dag/ advies dit te doen wanneer je toch je medicatie moet innemen. • Leren toepassen van zelfmanagement technieken • Toewerken naar stabiliteit 39
Vrouw, geb. 1943, Bipolaire II stoornis lithium zuclopenthixol
valproaat
haloperidol trazodon fluvoxamine nortriptyline Ernstig Matig
L-thyroxine
1993
1994
1995
Licht Normaa Lichtl
Matig Ernstig Thyreoiditis 40
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Opdracht Afgelopen week Life chart van zichzelf: • Aantal uren slaap • Functioneren (energie niveau) • Stemming • En evt gebeurtenissen die van invloed zijn geweest op de stemming
41
Signaleringsplan • Geeft inzicht en overzicht van de persoonlijke vroege signalen, herkennen van signalen die mogelijk een terugval aankondigen. • Helpt bij het verwerkingsproces • Vergroot de actieve coping • Verbetert de samenwerking tussen patiënt,betrokkene en hulpverleners. • Patiënt, de betrokkene en hulpverleners op de hoogte zijn en waardoor er zoveel mogelijk eenduidig gehandeld kan worden 42
Signaleringsplan Manie Risicofactoren 1.Drukte op het werk 2.Overlijden vader 3.Vakantie
Als projecten worden afgerond Vader is momenteel ernstig ziek Tijd verschillen
Eerste signalen voorbeeld
Actie voorbeeld
Ik ga veel praten, val mensen in de reden.
Met partner bespreken en af en toe terug trekken
Mijn agenda wordt steeds voller
Dagschema maken,
Ik ga slecht slapen
Na 2 dagen minder dan 5 uur behandelaar bellen
Ik voel mij druk in het hoofd
Meer rust nemen, afbouw activiteiten, contact behandelaar aanpassing medicatie
Signaleringsplan Depressie Risicofactoren 1.Manie 2.December maand 3. Vakantie
Na manie, komt vaak depressie Herinneringen verleden Ritme verandering
Eerste signalen: voorbeeld
Actie: voorbeeld
1.Ik ga slecht slapen
Bij 2 nachten minder dan 5 uur slaap 1 tbl temazepam
2.Ik kom niet op afspraken
Dagschema maken
3.Ik sla maaltijden over
Proberen om wel iets te eten ook al smaakt het niet
4. Ik heb moeite om uit bed te komen.
Dagschema maken en mij meerder verschijnselen contact opnemen met behandelaar
Cognitieve gedragstherapeutische (CGT training) Omgaan met stemmingswisselingen De cursus is gebaseerd op cognitieve gedragstechnieken en speciaal voor mensen met een bipolaire stoornis. Tijdens de cursus wordt er gewerkt met G schema’s, worden automatische gedachten opgespoord en leer je hoe je deze kan ombuigen. De cursus bestaat uit 17 bijeenkomsten waarin er gewerkt wordt met huiswerkopdrachten.
Cognitieve gedragscirkel Verandering lichamelijke toestand
Verandering van stemming
Verandering van denken en voelen
Stress en zorgen
Psycho sociale problemen
46
Verandering Psycho sociaal functioneren
Gedragscirkel manie Lichamelijk 3 uurtjes slapen
Stemming Eufoor Druk/veel energie
Stress/zorgen Spanning, mensen geloven hem niet meer
Denken/voelen Ik heb een heel goed idee Psycho soc. problemen Projecten worden steeds groter niet meer haalbaar ontevredenheid bij collega’s
47
Psycho soc. functioneren Presentatie van mooie plannen waardoor hij het erg druk krijgt
Gedragscirkel depressie Lichamelijk 10 uur slapen
Stemming Somber
Stress/zorgen Achterstand op het werk geeft spanning
48
Denken/voelen “Ik ben niets waard”
Psycho soc. problemen.
Psycho soc. functioneren
Collega’s ontevreden, date line niet gehaald
Ik kom te laat en krijg mijn werk niet af
Contra gedrag • Tegenovergesteld handelen • (Hypo) manische prodromen - prikkels vermijden
- beperkingen op leggen - activiteiten verminderen en prioriteiten stellen - impulsieve acties uitstellen - medicatie innemen - toetsten van reële gedachten, g schema’s 49
Contra gedrag Depressieve prodromen - prikkels opzoeken - activiteiten blijven ondernemen - afleiding zoeken voor de negatieve gedachten - ritme blijven behouden - toetsen van reële gedachten, g schema’s
50
Sociaal ritme training (SRT)
Sociaal ritme heeft een sterke invloed op het ontstaan van klachten. Verstoring van het sociaal ritme kunnen invloed hebben op de stemming. In de training wordt gewerkt met ritmeschema's en er worden specifieke thema besproken. Groepsverband 16 bijeenkomsten, die wekelijks plaats vinden
Cursus bipolair en werk 13 bijeenkomsten met de volgende onderwerpen: • gezond evenwicht • draagkracht en draaglast • eigenschappen en valkuilen • positie in samenwerking met anderen • assertief zijn op het werk
52
Gezond evenwicht • Stress en herstel • Ongezonde stress • Signalen en gevolgen van ongezonde stress • Draaglast (stressbronnen) • Draagkracht
53
Draagkracht en draaglast • Veel draaglast en weinig draagkracht leiden tot overbelasting en kan een manische of depressieve episode uitlokken. • Veel draagkracht en weinig draaglast leiden tot onderbelasting en ook dat levert problemen op
54
Oorzaken van stress in of door het werk • Chronisch belastende werkfactoren • Ingrijpende veranderingen • Redelijke aanpassingen op het werk voor personen met een bipolaire stoornis
Oorzaken van stress in jezelf • Persoonlijke kenmerken die een verhoogd risico geven tot stress • Hoge eisen en perfectionisme • Grenzen stellen en assertiviteit
55
Werkhervatting • Wat vertel je op je werk wel en niet over je klachten? • Strategieën voor zelfzorg op het werk. • Adviezen voor re-integratie • Een arbeidsongeschiktheiduitkering aanvragen
56
Casuïstiek • Volgt
57
