Masarykovo gymnázium, Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín
Absolventská práce
2014
Vladimíra Geržová
Masarykovo gymnázium, Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín
Ošetřovatelský proces u klientky s komplikací bércového vředu Absolventská práce
(KAZUISTIKA)
Zpracovala:
Vladimíra Geržová studentka denní formy vzdělávání oboru Diplomovaná všeobecná sestra
Vedoucí práce: Mgr. Bronislava Kořístková
Vsetín březen 2014
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své absolventské práce ke studijním účelům.
Ve Vsetíně 10. března 2014 ………………………
Podpis autorky
PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych poděkovat vedoucí mé absolventské práce Mgr. Bronislavě Kořístkové za pomoc, připomínky a návrhy, díky kterým jsem dovedla svou práci do zdárného konce. Dále bych chtěla poděkovat veškerému zdravotnickému personálu chirurgie A ve Vsetínské nemocnici, především staniční sestře Jiřině Juřicové, za příjemnou spolupráci, zdokonalení v praktických dovednostech, hlavně v péči o chronické rány a seznámení s obvazovými materiály a jejich využití. A velké díky také patří mé klientce, která se mnou spolupracovala po celou dobu její hospitalizace.
5
0 OBSAH 1 ÚVOD…………………………………………………………………………....7 2 CÍL PRÁCE ………………………………………………………………….....8 3 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU....……………………………………...9 3.1 Anatomie a fyziologie………………………………………………........9 3.1.1 Anatomie kůže ……………………………………………………......9 3.1.2 Fyziologie kůže…………………………………………………….....10 3.1.3 Anatomie tepen dolních končetin …………………………………....11 3.1.4 Fyziologie tepen dolních končetin………………………………........11 3.1.5 Anatomie žil dolních končetin……………………………………......12 3.1.6 Fyziologie žil dolních končetin……………………………………….12 3.1.7 Anatomie stěny tepen……………………………………………........13 3.1.8 Anatomie stěny žil……………………………………………….........13 3.2 Patologie bércového vředu……………………………………………....13 3.3 Etiologie bércového vředu……………………………………………....14 3.3.1 Zevní faktory pro vznik bércového vředu…………………………….14 3.3.2 Vnitřní faktory pro vznik bércového vředu…………………………...15 3.3.3 Nejčastější etiologie bércového vředu……………………………...…15 3.4 Diagnostika……………………………………………………………….16 3.4.1 Anamnéza……………………………………………………………..17 3.4.2 Fyzikální vyšetření………………………………………………….....17 3.4.3 Laboratorní vyšetření………………………………………………….17 3.4.4 Přístrojové vyšetřovací metody……………………………………….18 3.5 Komplikace bércového vředu…………………………………………...19 3.6 Léčba bércových vředů……………………………………………….....20 3.6.1 Proces hojení ran………………………………………………………21 3.6.2 Místní léčba……………………………………………………………22 3.6.3 Prostředky k čištění rány………………………………………………22 3.6.4 Maggot terapie………………………………………………………...25 3.6.5 V. A. C. systém……………………………………………………......25 3.6.6 Kompresivní terapie…………………………………………………...26 3.6.7 Farmakoterapie………………………………………………………...26 3.6.8 Fyzikální terapie……………………………………………………….27 3.6.9 Radikální terapie……………………………………………………….27 3.6.10 Rehabilitační a režimová terapie………………………………………28 3.6.11 Edukace……………………………………………………………......28 4 PRAKTICKÁ ČÁST…………………………………………………………....29 4.1 Ošetřovatelský proces, stručný popis, použité metody………………...29 4.2 Souhrn lékařské medicíny, diagnostiky a terapie u klientky………….29 4.2.1 Lékařská anamnéza……………………………………………………29 4.2.2 Diagnostika……………………………………………………………30 4.2.3 Terapie………………………………………………………………...34 4.3 Ošetřovatelský souhrn stavu klientky od počátku hospitalizace do převzetí do péče……………………………………………………………………....36 4.4 Ošetřovatelské posouzení dle funkčních vzorců zdraví M. Gordonové (FHP) po převzetí do péče…………………………………………………………..38 4.5 Ošetřovatelská diagnostika dle taxonomie NANDA – INT, plán péče.41
6
Zhodnocení účinnosti péče ( denní záznamy ve vztahu ke stanoveným ošetřovatelským diagnózám, nejméně 3 dny)………………………………48 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ……………………...53 ZÁVĚR…………………………………………………………………………...54 RESUMÉ V ČESKÉM JAZYCE……………………………………………....55 RESUMÉ V ANGLICKÉM JAZYCE………………………………………....56 SEZNAM PŘÍLOH A PŘÍLOHY………………………………………………57 9.1 Obrázky……………………………………………………………………58 9.2 Seznam použitých zkratek………………………………………..............58 SEZNAM PŘÍLOH A PŘÍLOHY………………………………………………59 4.6
5 6 7 8 9
10
7
1 ÚVOD Stále častěji se setkávám v rámci mé odborné praxe s lidmi trpícími nějakou chronickou ránou. Většinou jde o seniory, ale nejsou vyjímkou i lidé věku středního. Tyto potíže je doprovázejí mnohdy velmi dlouho, než se dokáže rána zacelit a zhojit, někdy i ty nejmodernější obvazové techniky zklamou a musí nastoupit léčba operativní. Ta ale také nemusí být vždy účinná. Tito lidé nejen že strádají po fyzické stránce a téměř většina trpí obrovskými bolestmi, ale strádají i psychicky. Jsou omezeni v běžných domácích činnostech, často se vyhýbají společnosti, stydí se za svou nevzhlednou ránu a její zápach a kolikrát už ani nevěří, že by se defekt mohl, kdy zhojit. Za všechno co tihle lidé musí snést a přetrpět je nesmírně obdivuju, protože se člověk ani nemůže vcítit do takové situace, než se do ní sám nedostane. Naopak jsem zjistlila z laické veřejnosti mladých lidí a lidí středního věku, že vůbec ani neví o nějakých defektech, amputacích, bolestivých převazech a jiných trápeních které mohou postihnout kohokoliv z nás, třeba jen tím že nebudeme dbát o své zdraví a tělesnou kondici. Informace jsem sbírala rozhovorem většinou od lidí z mého okolí a udivilo mě, že většina dotazovaných si ani nedokáže představit nějakou hnisající ránu a téměř většina si myslí, že amputace vznikají pouze poúrazově. Myslím si, že kdyby byla dnešní veřejnost více informována o běžných civilizačních nemocech, které mohou postihnout, jak mladé, tak staré a o komplikacích, které tyto nemoci mohou způsobit, začli by poctivě chodit na pravidelné lékařské prohlídky, né až když je pozdě, více lidí by si vážilo svého zdraví. Společnost by byla zdravější a tím i spokojenější.
8
2 CÍL PRÁCE Cílem mé práce je poukázat a seznámit veřejnost s problematikou chronických ran, především s onemocněním bércového vředu a jeho komplikacemi, léčbou, způsoby a technikami ošetření.
9
3 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Bércový vřed ( ulcus cruris) je chronické onemocnění, jehož léčebné náklady mají značný ekonomický dopad na zdravotní systém i na celou společnost. Podle literárních pramenů trpí bércovým vředem 0,3–1 % obyvatelstva v produktivním věku. Ve věkových skupinách nad 60 roků se jeho výskyt pohybuje mezi 4–5 %. Přesto každé věkové skupině způsobuje toto onemocnění určité problémy, jak zdravotní a ekonomické, tak sociální nebo psychologické. U mladších jedinců často dochází že tito lidé nemohou vykonávat dosavadní zaměstnání, někdy dochází až k invaliditě. U starších věkových skupin bércový vřed navíc způsobuje často problémy sociální, protože starší lidé se tak dostávají do sociální izolace, nebo jsou odkázáni na pomoc druhých. Když se člověk s bércovým vředem dostane k odborníkům, jeho hospitalizace většinou z nákladných důvodů netrvá tak dlouho jak by dotyčný potřeboval a často po odeznění akutního stavu jsou lidé ošetřováni ambulantně či sociální péčí. S problematikou bércového vředu se setkají nejenom dermatologové, ale i lékaři jiných odborností, kde jsou pacienti s touto problematikou hospitalizováni. Potkáme je na chirurgii, interním oddělení, geriatrických odděleních, ale i u praktických lékařů.
3.1
Anatomie a fyziologie 3.1.1 Anatomie kůže
Kůže (cutis/ derma) - je největší plošný orgán lidského těla. Plocha kůže je asi1,5 – 1,8 metrů čtverečních a má hmotnost přibližně 4,5 kg. Skládá se ze tří vrstev. Z povrchové pokožky, škáry a podkožního vaziva. Pokožka (epidermis) - se skládá z mnohovrstevného dlaždicovitého epitelu, který na povrchu odumírá, rohovatí a odlupuje se. Naopak buňky hlubších vrstev se stále dělí a vytlačují starší buňky na povrch. Buňky epidermis obsahují i bílkovinu těžce rozpustnou ve vodě, proto je kůže pro vodu prakticky nepropustná. Vazivové buňky z hlubších vrstev obsahují kožní pigment (melanin). Melanin má ze úkol chránit buňky tkání před UV zářením.
10
Škára (corinum) - je vazivovou částí kůže a skládá se z vazivových,elastických i tukových buněk. Elastické vlákna zodpovídají za pružnost, roztažitelnost, pevnost a štěpitelnost kůže. Corinum obsahuje také mnohočetnou cévní, mízní a nervovou síť. Jsou zde uloženy vlasové kořeny, potní a mazové žlázy. Nervová tělíska můžeme rozdělit na Meissnerova hmatová tělíska, která umožňují dotykové čití, dále pak Krauseho tělíska pro vnímání chladu a Ruffiniho tělíska pro vnímání tepla. Podkožní vazivo (tela subcutanea) - je tvoženo sítí kolagenních a kolagenních vláken mezi kterými jsou vazivové buňky. Poměrně řídké vazivo umožňuje posun kůže a je potenciální tukovou tkání schopnou v buňkách ukládat velké množství tukových kapének. Nacházejí se zde Vater–Paciniho tělíska, která slouží jako receptory tahu a tlaku. 3.1.2 Fyziologie kůže Ochranné funkce - brání vnikání škodlivých látek do vnitřního prostředí organismu. Je pevná, pružná a tažná, tudíž odolná vůči mechanickému působení vějších faktorů na tělo (tlaku, nárazům, třením…). Melanin chrání organismus před UV zářením. Smyslové funkce - je zde uloženo velké množství receptorů sloužících k vnímání mechanických, tepelných a bolestivých počitků. Specialisované receptory (čidla) umožňují vnímání tepla, chladu a hmatové počitky. Termoregulační funkce - prostřednictvím kožních cév potních žláz udržuje stálou tělesnou teplotu. Skladovací funkce - uložení tuku v podkožním vazivu má funkci mechanickou, tepelně izolační a je energetickou zásobárnou organismu. V kůži jsou obsaženy vitamíny rozpustné v tucích (A,D,E, K) a účinkem UV záření vzniká v kůži i vitamín D. Imunitní funkce - kůže má schopnost samočištění a autodezinfekční. Pot svou kyselostí zamezuje růstu mikroorganismů. Exkreční funkce - tuto funkci zabezpečují mazové a potní žlázy které umožňují výdej CO2, lipidů, dusíkatých látek, vody a solí.
11
Resorbční funkce - umožňuje vstřebávání látek rozpustných v tucích. (DYLEVSKY, 2000) 3.1.3 Anatomie tepen dolních končetin Arteria femoralis (stenenní tepna) – je pokračováním a. iliaca externa a přivádí okysličenou krev do dolních končetin a vyživuje stehno. Její uložení je poměrně povrchové a její tep je hmatný pod tříselným vazem a v celém jejím průběhu. Stlačením tlakového bodu (v tříselném vazu) lze stavit tepenné krvácení na dolní končetině. Arteria poplitea (tepna zákolenní) – navazuje na a. femorlis v jamce zákolenní a vydává větve pro kolenní kloub a přilehlé svaly. Dělí se na konečné větve a. tibalis anterior et posterior. Arteria tibialis anterior et posterior ( přední a zední holenní tepna) – jsou pokračováním a. poplitea a dělí se v podkolenní jamce. A. tibialis anterior je zásobárnou okysličené krve pro svaly bérce přední strany, svaly hřbetu nohy a pro prsty na dolních končetinách. A. tibialis posterior zásobuje krví lýtkové svaly, plosku nohy a také prsty dolní končetiny. Plantární tepny – pokračují z a. tibialis anterior et posterior. Vedou okysličenou krev pro nohu a jejich krevní zásobení končí v bříškách prstů jako drobná cévní pleteň. Patří zde a. plantaris medialis (ramus superficialis et profundus), a. plantaris lateralis, arcus plantaris et dorsalis pedis, aa. metatarsae plantares, aa. digitales plantares comunes a aa. digitales plantares propriae. 3.1.4 Fyziologie tepen dolních končetin Umožňují zásobování cílových tkání na dolní končetině okysličenou krví. Tepnami je končetina vyživována a díky prokrvení je zachována termoregulace.
12
3.1.5 Anatomie žil dolních končetin POVRCHOVÉ ŽÍLY Rete venosum dorsale pedis – je to žilní pleteň sbírající odkysličenou krev ze hřbetu i plosky nohy. Z mediální strany pleteně se formuje v. saphena magna a z laterální strany v. saphena parva. Vena saphena magna – formuje se před vnitřním kotníem a ústí do v. femoralis. Vena saphena parva – vzniká za zevním kotníkem a ústí do v. poplitea. HLUBOKÉ ŽÍLY Vena poplitea – je uložena podél stejnojmenné tepny, vychází z v. saphena parva a v hiatus adductorius přechází ve v. femoralis. Vena femoralis – z hiatus adductorius probíhá podél stejmojmenné tepny a v oblesti jamky proximální strany bérce se do ní vlévá v. saphena magna a další veny. Poté přechází ve v. iliaca externa. Mezi hlubokým a povrchovým systémem jsou důležité četné spojky. Nazývají se venae perforantes (žilní perforátory). Odhaduje se že je jich více než 150 a tvoří třetí nezbytnou složku žilního systému dolních končetin. Jsou děleny na tři velké skupiny – vnitřní, zevní a zadní. Nejdůležitější je skupina mediálních perforátorů střední a distální třetiny bérce nazývaných Cockettovy spojky. Dále důležité perforátory paratibiální, které spojují přímo velkou safénu nebo její větve se zadními tibiálními žilami. Všechny venae perforantes jsou opatřeny chlopněmi, které umožňují směřovat krevní tok ve směru z povrchových do hlubokých žil. 3.1.6 Fyziologie žil dolních končetin Žíly na dolních končetinách sbírají odkysličenou krev z cílových tkání, která je odváděna do srdce a plic, kde se znovu okysličuje. Tato krev obsahuje živiny a odpadní látky, především oxid uhličitý. (www.szsmb.cz; HOLIBKOVÁ, LAICHMAN, 2008; TOŠENOVSKÝ a ZÁLEŠÁK 2007; www.wikiskripta.eu)
13
3.1.5 Anatomie stěny tepen Stěna tepny je tvořena 3 vrstvami. Tunica intima - je tvořena vrstvou buněk endotelových a elastickou membránou. Jejím hlavním úkolem je zabránit srážení krve uvnitř tepny. Tunica media - střední vrstva tepny obsahuje zejména svalová vlákna, kolagen a elastická vlákna. Media je nejširší vrstvou, umístěná mezi adventicií a tenkou vrstvou nazývánou lamina elastica interna. Lamina elastica externa nebývá u mnoha tepen přítomna. Hladké buňky svalové jsou v této vrstvě četné, jsou shromážděné do skupin a každá buňka je obklopena bazální membránou. Četná kolagenová vlákna zamezují nadměrnému protažení nebo sklouznutí buněk. K tomu je každá skupina hladkých svalových buněk obalena elastickými vlákny, čímž vzniká jakýsi funkční svalově-elastický svazek. Tunica adventicia – nejpovrchněji uložená tenká vrstva obalující celý obvod tepny. Obsahuje pojivovou tkáň, elastické vlákna, vasa vasorum, žilní síť, kapiláry a nervy. Její tloušťka se různí dle daných tepen. 3.1.6 Anatomie stěny žil Žilní stěna je tvořena třemi vrstvami, stejně jako stěna tepny. Celková tloušťka stěny je výrazně menší. Media obsahuje málo svalových vláken, a žilní stěny proto neudrží oválný tvar, jestliže nejsou naplněny krví, tak kolabují. Žíly v dolní polovině těla a v horních končetinách mají chlopně, které zabraňují zpětnému toku krve, při působení gravitace. Na vnější straně žil se nachází tenká chrupavka, která pomáhá udržovat krevní tlak. ( TOŠENOVSKÝ a ZÁLEŠÁK 2007)
3.2
Patologie bércového vředu.
Onemocnění bércovým vředem lze definovat jako chronickou ránu, jejíž hojení trvá déle než 6 týdnů. V průbehu dochází k rozpadu tkáně, což může vést až nekróze s následnou amputací. Nejčastější příčiny bércových vředů jsou cévní choroby jak žilní, tak tepenné. Dále se s chronickým onemocněním můžeme setkat u diabetiků, hematoloických i onkologických
14
pacientů, vyjímkou nejsou vředy traumatologické, na podkladě infekce či při postižení dekubitem. Jedná se o ztrátu kožní substance, zasahující hluboko do podkoží. Dochází k poruše anatomické struktury kůže a vzniku bércového vředu. Struktura a velikost rány závisí na příčině vzniku vředu. Například bércový vřed způsobený varixy bývá často menší, není tak hluboý a okraje vředu jsou hladké. Vředy zapříčiněné flebotrombózou jsou naopak rozsáhlé, hluboké s nepravidelnými okraji a jsou velice bolestivé. Bolestivé jsou i vředy arteriálního původu, které mají kruhovitý charakter a zasahují hluboko do podkožní tkáně. Toto onemocnění se vyskytuje převážně u lidí starších 60 let, ale vyjimkou nejsou ani lidé v produktivním věku. Bércové vředy patrí mezi civilizační onemocnní a jeho produkce stoupá s věkem (0,5 – 5% populace) a můžeme se s ním setkat stále častěji. (www.remedia.cz, www.zdravi.e15.cz)
3.3
Etiologie bércového vředu
Onemocnění bércovým vředem je polyetiologické a podílejí se na něm faktory jak zevní tak vnitřní. Mezi zevní faktory můžeme zařadit nejčastěji fyzikální příčiny, jakož jsou trauma, teplo, chlad a záření, a nebo zde můžeme zařadit působení chemickými látkami a infekce (bakteriální, mykotické a parazitologické). Z vnitřních faktorů je nejčastější působení cévních poruch (venózní, arteriální i lymfatické), které se projevují formou refluxu, anastomóz, obstrukcí nebo jinak. Další vnitřní faktory mohou být neuropatické, metabolické, koagulační nebo smíšené, ale nevyskytují se tak často. 3.3.1 Zevní faktory pro vznik bércového vředu Fyzikální příčiny – trauma, tlak, teplo, chlad, artefakty Chemické příčiny – kyseliny, louhy, rostlinné extrakty, léky (kumarin) Infekční příčiny – erysipel, tuberkulóza, aktinomykóza, lepra, hluboké mykózy, sporotrichóza, kokcidiomykóza, leishmanióza, stafylokoková ektymata, antrax, diftérie…
15
3.3.2 Vnitřní faktory pro vznik bércového vředu Ulcerace venózní – varikózní, post – trombotické Ulcerace arteriální - arteriosclerosis obliterans, endarteriitis obliterans, atrophia blanche, periarteriitis nodosa, livedo reticularis, hypertenze, arteriovenózní anastomózy, diseminovaná intravaskulární koagulopatie. Ulcerace smíšené - arteriální a venózní, venózní a neuropatické, arteriální a neuropatické a další kombinace. Ulcerace hematopoetické - anémie, dysproteinémie, trombocytopenie, trombocytóza Lymfatické ulcerace - lymfatická dysplazie, pozánětlivý lymf-edém, kongenitální lymfedém, lymfedém při infiltraci uzlin nádorovými buňkami Neuropatické ulcerace - sclerosis multiplex, syringomyelie, polyneuropatie, poliomyelitida, Wernerův syndrom Metabolické ulcerace - diabetes mellitus, dna, chronická renální insuficience, hyperparatyreoidismus. Autoimunní ulcerace - vaskulitidy, sklerodermie, systémový lupus erythematodes, periarteriitis nodosa, antifosfolipidový syndrom, Wegenerova granulomatóza. Ulcerace při neoplaziích - bazaliom, spinaliom, melanom, sarkom, Kaposiho sarkom, kožní metastázy… (http://www.remedia.cz/) 3.3.3 Nejčastější etiologie bércového vředu Venózní ulcerace - Tento ulcerózní proces je označován jako nejhorší komplikace chronické žilní nedostatečnosti. Nedostatečnost zapřičiňuje ochabování chlopní nejčastěji hlubokého žilního systému dolních končetin, ale vyjímkou nejsou i žíly povrhové, spojovací, nebo kombinace všech předcházejících poruch. Chronická žilní nedostatečnost je zpravidla dlouhodobý proces a k tvorbě vředu dochází pozvolnějším způsobem. Další a nejčastější přičinou žilní ulcerace je obstrukční povahy. Jde o flebotrombózu. Způsobuje destrukci a tím insuficienci chlopní v hlubokém a spojovacím systému žil. Dochází ke krevní stáze a rozvoji žilní hypertenze, což způsobuje zvýšenou propustnost kapilár. Tetnto proces zapříčiní ztrátu plazmatických bílkovin a v kapilárách se vytvoří fibrinové manžety postupně tvořící trofické změny, které vedou ke vzniku bércového vředu.
16
Mezi rizikové faktory patří genetická dispozice k onemocněním žil dolních končetin, věk, obezita, sedavé zaměstnání a dlouhodobé stání, trombóza a genetické dispozice k bércovým vředům, nedostatek tělesného pohybu, větší počet těhotenství, hormonální léčba a nepohodlná obuv s vysokmi podpadky. Vzhled ulcerace z nedostatečnosti žilního systému u varixů je odlišný než u trofických změn předcházející flebotrombózy. Zvředovatění u primárních varixů bývá zpravidla menší, nebývají tak hluboké a okraje jsou hladké. Naopak bércové vředy po flebotrombóze jsou často hluboké a rozsáhlé s nepravidelnými okraji. Jejich charakter je exudativní, spodina vředu je povleklá a okolí vředu je edematózní. Lokalizace těchto vředů bývá zpravidla na vnitřní straně distální třetiny bérce, nad vnitřním kotníkem a nebo pod ním. Bércové vředy tohoto typu bývají většinou hodně bolestivé a jejich léčba trvá řadu měsíců ne-li let. Výskyt je častější u žen než u mužů a nejpostiženější skupinou jsou lidé nad 60 let. (TOŠENOVSKÝ a ZÁLEŠÁK 2007) Arteriální ulcerace - Vředy tepenného původu vznikají částečným nebo úplným uzávěrem, příčinou aterosklerotických změn v strukturách cévy. Vlivem aterosklerózy dochází k postupnému uzávěru tepny a vzniku ischemiké choroby dolních končetin (ICHDKK), která vede k nekróze kůže a tkání. Rizikové faktory pro vznik aterosklerózy jsou genetické dispozice, obezita a nezdravý životní styl, ale vzniká i na podkladě různých onemocněních jako je DM, hypertenze, hypotyreóza, trombofilie, nefropathie, plicní insuficience nebo porucha metabolismu lipidů. Projevy arteriálního vředu způsobují změnu zbarvení kůže DKK, výraznou bolestivost především ve vodorovné poloze nohou, bývají hluboké a kruhovitého tvaru. Vyskytují se na bérci, ale také na nártech, patách i prstech. (POSPÍŠILOVÁ 2008)
3.4
Diagnostika
Správná diagnostika bercového vředu spočívá v důkladném zjištění anamnesických údajů, dále zjišťujeme klinický obraz u nemocného. Provádí se odběry a stěry biologického materiálu a nesmíme opomenout specializované vyšetřovací metody.
17
3.4.1
Anamnéza
Zjišťování anamnézy je základ správné diagnostiky bércového vředu. U rodinné anamnézy zjišťujeme genetické předpoklady k žilním nemocem, výskyt bércových ulcerací a trombofilní stavy v rodině. V osobní anamnéze je nutné se zaměžit na různé onemocnění související se vznikem bércových vředů, jako jsou diabetes mellitus, ischemické choroby, hemoroidy, krevní choroby a nádory. Důležité je i podrobně pátrat po flebitidách, flebotrombózách, varixech a erysipelech. U žen je důležité zaznamenat počet porodů, potratů a užívání hormonální antikoncepce. Pracovní anamnéza zahrnuje údaje o provozu v práci, zaměřené na dlouhodobé stání či sezení v pracovní době a vysokou zátěž pro nohy. Z abúzu zjišťujeme kouření a alkohol, případně jiné omamné látky. Nutné jsou údaje o propuknutí a průběhu obtíží, případných recidív a dosavadní léčbě. 3.4.2 Fyzikální vyšetření Nejprve hodnotíme celkový stav pacietna a lokální nález pomocí aspekce. U nálezu hodnotíme místo kde vřed vznikl, velikost (v centimetrech), vzhled a charakter spodiny rány (nekrotická, povleklá, čistá, granulující či epitelizující). Vzhled okrajů rány (navalité, rovné, přilehné a jiné) a okolí rány, kde hodnotíme pigmentaci kůže, případné otoky nebo časté komplikace dopravázející toto onemocnění (erysipel, furunkl, karbunkl…). Pomocí palapce hodnotíme teplotu končetiny, velikost otoků a infiltrací, bolestivost a pulzaci na periferii dolních končetin (arteria dorsalis pedis a arteria tibialis posterior). 3.4.3 Laboratorní vyšetření Vyšetření krve – Odebíráme krev na hematologické vyšetřední které zahrnuje krevní obraz, krevní obraz a diferenciální rozpočet, krvácivé a srážlivé faktory a D – diméry. Ve většině případů odebírame i krev na biochemické vyšetření. Mikrobiologické vyšetření – provádíme stěry z rány. Stěr ze spodiny rány bývá jen orientační, častěji provádíme stěry z okrajů, kde je větší přítomnost mikroorganismů. Sekundární flóra je přítomna téměř ve všech případech. Stěry se odesílají do mikrobiologické laboratoře ke kultivaci.
18
Histopatologické vyšetření – toto vyšetření se neprovádí tak často, indikuje se jen v případě podezdření na vaskulitídu nebo nádorové bujení. Vzorek se posílá na patologii k histologickému vyšetření. (www.remedia.cz)
3.4.4 Přístrojové vyšetřovací metody Vzhledem k tomu, že většina bércových vředů má příčinu v oběhových poruchách, jsou to vyšetření žilního a arteriálního systému dolních končetin. Doplerovské ultrasonografické vyšetření - Jde o neinvazivní vyšetření povrchových a hlubokých žil včetně perforátorů. Tímto vyšetřením, můžeme verifikovat klinický nález a upřesnit postižení. Provádí se ve stoje pacienta tak, aby vyšetřovaná končetina byla odlehčena. Doppler, Doppler duplex tato vyšetření detekují patologicko-anatomický nález doplňující u bércových vředů žilního původu vyšetření funkční zdatnosti svalové žilní pumpy – digitální fotopletyzmografie. Flebografické vyšetření - Někdy při značných posttrombotických a zánětlivých změnách nelze pomoci ultrasonografie přesně stanovit anatomické poměry. Ascendentní flebografie ( z vpichu do povrchové žíly na nártu nohy) ukazuje průchodnost žilních kmenů, inkompetenci perforátorů, místo obstrukce žilních kmenů a abnormální síť kolaterál. Jedná se tedy o invazivní vyšetření. Descendentní flebografie (z třísla femorální žíly směrem periferním) podává informace o rozsahu refluxu (je-li přítomen) a upřesňuje lokalizaci postižené chlopně. Podává informaci o anatomii a lokalizaci insuficientních žilních chlopních v hlubokém systému. Fotopletysmografie, vzduchová pletysmografie - Neinvazivní vyšetření, při kterém lze odlišit insuficienci v povrchovém a hlukobém systému. Lze říci, že jde o metodu rychlého stanovení funkce svalové pumpy, ale pouze na základě tohoto vyšetření nelze stanovit přesnou diagnózu a správnou léčbu. Provádí se tak, že čidlo je připevněno na distální bérec mimo velkou žílu. Nemocný sedí, končetina volně visí přes okraj lehátka, poté je pacient požádán, aby několikrát rychle za sebou provedl pohyb v kotníku, a přitom je snímán záznam. Pak je
19
požádán, aby přestal pohybovat nohou, a je sledováno naplnění žil. U kompetentního žilního systému dojde k obnovení původního žilního tlaku až po více než dvaceti sekundách.
Angiografické vyšetření - Jedná se o invazivní vyšetření, kdy se aplikuje RTG kontrastní látka do tepenného systému tak, abychom mohli postižené úseky zobrazit. Je důležité, aby bylo zobrazeno na snímcích nejen místo pravděpodobného tepenného postižení, ale i úseky vtokové a výtokové. Digitální subtrakční angiografie (DSA) - Je moderní způsob provedení angiografie. Nemocnému je v lokální anestezii zaveden katétr do průchodné femorální tepny v třísle. Pak je aplikováno malé množství kontrastní látky do oběhu. V okamžiku aplikace je končetina v jednotlivých etážích snímkována a je vidět průtok kontrastu v tepenném řečišti. DSA přesně ukáže, ve kterých místech a v jakém rozsahu jsou tepny aterosklerózou postiženy. Perkutanní transluminální angioplastika (PTA) - Provádí se v cévní chirurgii, kdy pomocí speciálního balónu se provede dilatace stenózy nebo zprůchodnění uzávěru tepny či tepen. Zavádí se katétr (většinou z třísla) do tepenného systému a po ozřejmení místa stenózy pomocí DSA je zaveden vhodný balónek, který je nafukován v místě zúžení potřebným tlakem tak, aby došlo k obnovení normálního průsvitu tepny. CT- angiografie - V současné době dobře ověřená, jedná se o neinvazivní vyšetření, kdy se aplikuje kontrastní látka do periferní kanyly. Vyšetření dává trojrozměrný obraz, při kterém lze prohlédnout jakýkoliv úsek tepny ze všech stran. (TOŠENOVSKÝ a ZÁLEŠÁK 2007; POSPÍŠILOVÁ 2008)
3.5
Komplikace bércového vředu
Erysipel ( růže) – je zánětlivá reakce kůže, vyvolaná nejčastěji streptokokovou infekcí, jejíž nejčastějším původcem je beta – hemolytický streptokok. Po uplynutí inkubační doby, která je velmi krátká (několik hodin – 2 dny) se objevují první příznaky. V okolí vředu vzniká červený otok, který se dále jazykovitě šíří. U pacientů se může také projevit vysokými teplotami, třesavkou a nevolností. Pacientům s oslabenou imunitou nebo diabetem, při pozdním zahájení léčby, hrozí rozšíření infekce cévní nebo mízní cestou hluboko do podkoží
20
tkáně. Může dojít ke tvorbě trombů, krevních podlitin a puchýřů. Ve finální fázi můžeme sledovat rozsáhlé odumírání kůže, podkoží a jejich rozpad. Venózní dermatitis – zahrnuje celou řadu projevů, které můžeme najít kolem vředů žilního původu. Vzniká v souvislosti s chronickou žilní insuficiencí a její nejčastější projevy jsou pigmentace kůže, mokvání, výsev drobných strupů a pupínků, kožní šupiny, svědivá vyrážka, vznik atrofických jizev a tvorba bradavičnatých výrůstků. Zápach – nedotýká se přímo pacientova zdraví, ale jde o velice nepříjemnou komplikaci, která trápí pacienty psychicky. Tento problém zasahuje pacientům do zapojení v běžné společnosti, komplikuje jim setkání s lidmi a takto ovlivňuje psychiku člověka s bércovým vředem. Další komplikace – iritační dermatitis, kontaktní alergický a mikrobiální ekzém, xeoderma nebo lymfedém. Tyto komplikace se vyskytují zřídka kdy. (http://www.poradna-hojeni-ran.cz)
3.6
Léčba bércových vředů
Cílem léčby bércových vředů je odstranit vyvolávající příčinu, což je velmi těžké. Při hodnocení ulcerace si všímáme její lokalizace, velikosti, okrajů, charakterů spodiny (nekrotická, povleklá, čistá, granulující, epitelizující), sekrecí rány, zápachu a změn v okolí. Špatnou hojivou tendenci mají bércové vředy, které jsou lokalizovány v nedostatečně prokrvené tkání, vředy hluboké, vředy s nekrotickou spodinou, a silně secernující rány a vředy s podminovanými okraji bakteriálně osídlené. Spodina rány – nekrotické změny, ulpívající povlaky, hnisavá sekrece, červené granulace – charakterizuje fázi hojení a to je podmínkou pro výběr prostředků k místnímu ošetřování. Aby se rána hojila, je nutné ránu vyčistit, zbavit nekrotických, fibrinových a bakteriálních povlaků, odumřelých buněk – provést débridement. Dalším předpokladem správného hojení je vytvoření vlhkého prostředí podporující proliferaci fibroblastů, keratinocytů a endoteliálních buněk. Nadměrný exsudát obsahuje velké množství metaloproteináz, které štěpí bílkoviny extracelulární matrix včerně fibronektinu a současně omezuje proliferaci buněk, podílejících se na výstavbě granulační tkáně. Další podmínkou je inhibice zánětu a stimulace epitelizace rány od okrajů. Chronické rány jsou často silně kolonizovány bakteriemi, což vede k nedostatečnému prokrvení. Je prokázáno , že v chronických ranách se tvoří určité biofilmy, což jsou kolonie bakterií
21
obalené ochranou vrstvou polysacharidů. Tyto biofilmy negativně zasahují do procesu hojení a jsou odolnější proti působení antimikrobiálních protilátek. Jakmile je rána vyčištěna, je třeba lokální léčbou podporovat granulaci a epitelizaci. (TOŠENOVSKÝ a ZÁLEŠÁK 2007) 3.6.1 Proces hojení ran Dělí se do tří fází: - Fáze exudativní (zánětlivá, čistící) - Fáze proliferační (granulační) - Fáze diferenciace a přestavby (epitelizační) Fáze exudativní - Je komplexní obrannou reakcí organizmu na nejrůznější noxy. Důležitou roli hraje fagocytóza, kterou vykonávají především granulocyty a makrofágy. Neutrofilní granulocyty a makrofágy vlivem chemotaktických faktorů migrují do místa zánětu, kde fagocytují buněčný detritus, cizorodý materiál a choroboplodné zárodky. Zároveň secernují mediátory zánětu, cytokiny a různé růstové faktory, které aktivují další buňky potřebné k hojení. Dále uvolňují proteolytické enzymy, které rozvolňují poškozenou a devitalizovanou tkáň. Jestliže přetrvává hnisavé, fibrinové a nekrotické povlaky na spodině rány, zánětlivá fáze se prodlouží. V této fázi se používají enzymy, hydrogely, mokrá terapie, antibakteriální a antiseptické prostředky, absorbční krytí s aktivním uhlím, algináty, hydrovlákna a pěnová polyuretanová krytí. K odstranění nekrotické spodiny nejčastěji používáme kromě chirurgického ošetření enzymatické přípravky, mokrou terapii nebo gely. Na povleklé a silně secernující spodiny se hodí zejména absorpční krytí, algináty, mokrá terapie a pěnová polyuretanová krytí. Fáze proliferační - V této fázi se tvoří granulační tkáň protkaná cévami, to je důležité pro následující epitelizaci. Cytokiny a růstové faktory, které stimulují fibroblasty a buňky cévního endotelu. Fibroblasty produkují jednak kolagen, který vyzrává v pevná kolagenní vlákna, jednak proteoglykany, což tvoří základní gelovitou substanci (extracelulární matrix). Zároveň se dělí buňky cévního endotelu, tak vzniknou kapilární puky, které se dále větví, až vytváří kapilární klubíčka, které se spojí ve větší cévy. Vaskularizovaná granulační tkáň je důležitá pro následnou epitelizaci.
22
K podpoře granulace využíváme hlavně hydrokoloidy, hydropolymery, algináty, hydrogely, síťové materiály a pěnová polyuretanová krytí. Fáze diferenciace a přestavby - Tato fáze zahrnuje migraci, miotické dělení a diferenciaci epiteliálních buněk za podporu růstových faktorů. Buňky bazální vrstvy migrují k povrchu a současně se přibližují aktivním amébovým pohybem od okrajů rány do jejího středu. Epitelizace je podmíněna stupněm granulace. Ve fázi diferenciace hojivého procesu dochází k definitivní přestavbě epidermis s jejími rozličnými vrstvami a funkcemi. Zároveň probíhají strukturální změny ve škáře, dochází k vyzrávání kolagenních vláken, čímž dochází, že se rána zpevní a mění v jizevnatou tkáň. Ve fázi epitelizace použijeme hydrokoloidy, hydropolymery, pěnová polyuretanová či silikonová krytí, síťové materiály, mokrou terapii nebo kolageny. (POSPÍŠILOVÁ 2008, POSPÍŠILOVÁ Sesta 5/2004) 3.6.2 Místní léčba Dnešní farmaceutický průmysl nabízí moderní krycí materiály, které jsou netoxické, hypoalergenní a vyvinuté na základě nejnovějších poznatků o hojení ran. Jsou schopné zajistit vlhké prostředí, což vytváří přirozené podmínky pro léčbu ulcerací. Brání sekundární infekci z okolí a udržují stálou teplotu v ráně. Velkou výhodou je jejich jednoduchá manipulace, nižší frekvence výměny krytí. Moderní krycí prostředky používané k lokální léčbě bércového vředu mají různou konzistenci, materiálové složení. Jejich správné použití vyžaduje znalosti o procesu hojení , o složení a účinku jednotlivých prostředků. Výhodou je, že se zkrátí doba hojení, sníží se počet převazů, zredukují se tak i celkové náklady spojené s léčbou a zmenší se utrpení pacienta. 3.6.3 Prostředky k čištění rány Dělíme na enzymatické obsahující enzymy, které působí na patologicky změněný tkáňový substrát, gelové, které rehydratují spodinu rány, jsou proto indikovány u nekrotických a fibrinových povlaků, a antibakteriální a antiseptické přípravky eliminující nežádoucí bakteriální flóru.
23
Mokrá terapie - Představitel je polyakrylátový polštářek se superabsorpčním jádrem, který se aktivuje Ringerovým roztokem. Účinná látka je průběžně uvolňována do rány a zároveň jsou absorbovány zbytky buněk, toxiny a choroboplodné zárodky. Nekrotickou tkáň změkčuje a uvolňuje ve fází číštění právě Ringerův roztok. Intervaly převazů jsou jednou až dvakrát denně. Hydrogelová krytí - Se skládají z polyuretanových polymerů s vysokým obsahem vody současně s výraznou absorpční kapacitou. Ihned jak se přiloží na ránu, tak vytvoří požadované klima podporující granulaci a epitelizaci. Protože mají dvě vlastnosti, tak jsou indikovány jak na rány se suchou spodinou, tak na rány exsudativní. Intervaly převazů jsou 2 až 4 dny. Hydropolymerové prostředky - Jsou to buď nepartikulované polymery nebo mixtury polymerů s hydrofilním účinkem. Aplikují se na ulcerace se slabou až střední sekrecí, bez infekce a větší kolonizace, slouží k podpoře granulace a epitelizace. Jsou kontraindikovány na infikované rány se silnou sekrecí. Vyčerpaná kapacita se projeví tvorbou „puchýře". Mohou být ponechány na ráně 3 až 7dnů. Hydrokoloidní krytí - Obsahují vnější pěnovou okluzivní vrstvu, která je nepropustná pro plyny a vodní páry, a vnitřní absorpční vrstvu, kterou představuje hydrokoloidně polymerový komplex pektinu, želatiny a karboxymetylcelulózy. Hydroaktivní částice reagují se sekretem rány, a vytvářejí tak gelovou hmotu, která zajišťuje vhodné mikroklima pro hojení. Ulpívají na spodině rány, což je provázeno kyselým zápachem. Dosažení maximální absorpční kapacity se projevuje tvorbou „puchýře" ( bělavé bubliny v krytí), což je indikace k jejich výměně. Používají se na rány středně až mírně secernující ve fázi granulace a případně epitelizace, bez příznaků infekce nebo s minimální kolonizací. Interval převazů se řídí množstvím exsudátu a může být 3 až 7 dní. Pěnová polyuretanová krytí - Pěnová krytí jsou vyráběna z pěnových polyuretanových materiálů , které jsou propustné pro vodní páry a plyny. Podle typu výrobků s různou velikostí póru se od sebe liší různou absorpční kapacitou. Pohlcují zbytky odumřelých buněk a mikroorganizmy společně s exsudátem rány. Pěnový polyuretan příznivě ovlivňuje granulaci a epitelizaci. Interval převazů je 3 až 7 dnů.
24
Absorpční krytí s aktivním uhlím - Základem těchto obvazů je nedráždivá pletenina nasycená aktivním uhlím, buď ve více vrstvách, nebo v polyamidové síťce. Přikládají se přímo na spodinu rány a podle množství exsudátu jsou ponechána až několik dní. Antibakteriální a antiseptické obvazy - Představují porézní materiály impregnované účinnou antiseptickou nebo antibakteriální látkou. Používají se preventivně i k řešení infekcí u mírně secernujících ran, exsudát neabsorbují. Převazy jsou možné denně nebo obden. Velmi dynamicky se v této oblasti rozvíjí antiseptické krytí se stříbrem. Stříbro má široké spektrum účinku na více než 150 mikrobiálních kmenů včetně anaerobů, bakterií včetně multirezistentních kmenů MRSA, vankomycin rezistentní Enterococcy, kvasinky a řasy. Je poměrně dobře snášenlivé a ionty stříbra působí protizánětlivě Algináty - Jsou tvořeny vysoce absorpčními alginátovými vlákny z mořských řas. Ionty vápníku nebo draslíku, které jsou součástí alginátu, nahradí ionty sodíku přítomné v exsudátu a umožní přeměnu alginátových vláken v hydrofilní neadherentní gel. Mají bakteriostatický a hemostatický účinek, vytvářejí vhodné mikroklima a jsou indikovány pouze na silně či středně exsudující rány ve stadiu čištění a granulace. Interval převazů je 2 až 5 dnů. Pěnová silikonová krytí - Jedná se o měkká neadhezivní krytí se spodní silikonovou vrstvou, která absorbují nadbytečný exsudát. Nelepí se ke spodině, a tak umožňují výměnu krytí bez bolesti a traumatizace. Používají se na rány bez secernace či jen se střední secernací, s narušenou kůží, podrážděným okolím nebo na velké plochy. Kontraindikací použití těchto materiálů jsou infikované defekty. Mohou zůstat na ráně několik dnů v závislosti na jejím stavu. Kolagen - Podporuje proces hojení u stagnujících ran, váže faktory tlumící hojení rány, chrání růstové faktory a staví krvácení. Používá se na suché, slabě až středně secernující a neinfikované rány. Interval převazu může být až 3 dny. Preparát remodelující proteázy - Urychluje proces hojení vytvořením prostředí, které chrání růstové faktory a současně inaktivuje enzymy odpovědné za degradaci rány a obtížné hojení. Je určený pro všechny chronické rány se střední a mírnou sekrecí ve fázi granulace a epitelizace, absorbuje volné radikály, podporuje proliferaci fibroblastů, je hemostatický, plně vstřebatelný a výrazně zkracuje dobu terapie. Frekvence převazů je 1 až 3 dny.
25
Transparentní polyuretanové filmy - Krytí z transparentní polyuretanové membrány s hypoalergenním akrylátovým lepidlem se používají na neinfikované, povrchové, slabě secernující rány ve fázi granulace a epitelizace. Tyto filmy jsou propustné pro vodní páry a plyny, nepropustné pro vodu a bakterie, minimalizují mechanické poškození, chrání křehkou tkáň, umožňují vlhké hojení a pozorování postupu hojení Neadhezivní kontaktní krytí - Jedná se o síťová krytí permeabilní pro vodu a plyny, která jsou impregnována masťovými základy s neutrálním účinkem.Jsou určena pro suché až silně secernující rány ve fázi granulace a epitelizace. Frekvence převazů je zhruba 3–5 dnů. Absorpční krytí - Představují většinou kompresivní čtverce z netkaného materiálu. Používají se k primárnímu ošetření silně secernujících a krvácejících ran nebo jako sekundární krytí. Kombinované preparáty - Dochází ke kombinovanému účinku materiálů z různých skupin, například alginátu se stříbrem. (POSPÍŠILOVÁ Sesta 5/2004, www.remedia.cz, www.zdravi.e15.cz) viz. Příloha č. 1
3.6.4 Maggot terapie Jedná se o alternativní metodu. Léčba pomoci sterilních larev bzučivky zelené. Larvy požírají nekrotické tkáně, pracují jako biologický nůž (bioknife). Nevýhodou této larvoterapie je, že ránu pouze vyčistí, ale nezhojí. Je provázená silným zápachem a určitým dyskomfortem pro pacienta. 3.6.5 V. A. C systém Vacuum Assisted Closure je neinvazívní léčebná metoda, při které je lokální negativní tlak využíván k podpoře hojení ran a drenáže tekutin či infekčních sekretů z rány. Podtlak v ráně pomáhá odstranit edém, zvyšuje prokrvení přilehlé tkáně (proto se může při prvních převazech rána opticky jevit jako větší), omezuje bakteriální kolonizaci, podporuje granulaci tkáně. Při terapii V.A.C. se rána otevřená stává kontrolovanou uzavřenou. Systém pomáhá zvýšit průtok krve a přísun transkutánního kyslíku, udržuje ránu vlhkou a stimuluje rychlejší
26
granulaci tkáně. Díky vakuu a podtlaku se odsává sekret z rány, a tak se snižuje bakteriální kontaminace rány. Při výměně obvazu po 3 - 4 dnech (pouze u infikovaných ran častěji - do 12 hod) se snižuje počet ošetřovatelských úkonů v péči o ránu a traumatizující zátěž pacienta. Další výhodou je zkracení doby hospitalizace. (http://www.poradna-hojeni-ran.cz, www. zdravi.e15.cz) 3.6.6 Kompresivní terapie I přesto, že dochází neustále k pokroku v chirurgických technikách je primární a nejrozšířenější metodou při léčení chronické žilní insuficience a ulcerací, které způsobují vznik bércových vředů, kompresivní metoda. Používají se ke kompresi dolních končetin, buď elastické bandáže, nebo elastické punčochy. Mechanismus účinku zevní komprese je jednoduchý. Obvaz obepíná končetinu po celém jejím obvodu natolik pevným tlakem, že se chorobně rozšířené žíly opět zúží a tím se žilní chlopně stávají domykavými, uzavírají se, čímž dochází ke zvýšení rychlosti proudění žilní krve a normalizuje se zpětný návrat krve směrem k srdci. Obnovou žilního návratu se z poškozené tkáně postupně odvádějí i odpadní látky a přebytečná tkáňová tekutina, takže se otoky zmenšují a zlepšuje se hojení bércových vředů. Kompresivní obvaz slouţží i jako pevná podpora svalů dolní končetiny, což vede ke zlepšení žilní pumpy, svalů a kloubů. Ve spojení s aktivním pohybem proto kompresivní obvaz přináší pacientovi již po prvním přiložení znatelnou úlevu. Platí, že čím více se v obvazu pohybuje, tím větší je úspěch léčby. viz. příloha č. 2
3.6.7 Farmakoterapie Systémová léčba je součástí komplexní péče o nemocného s bércovými vředy. Léčba je zaměřena na: - Příčinu onemocnění - Přidružená onemocnění - Péči o celkový stav klienta - Léčbu bolesti -
27
Příčiny onemocnění - Je nutno znát. U bércových vředů žilního původu se podávají především venofarmaka (venotonika), které snižují propustnost žilní stěny. Mnohé z těchto léků mají účinek protizánětlivý a mírně diuretický. Moderní, účinná venofarmaka ovlivňují i terminální žilní řečiště – kapiláry. U ulcerací arteriální příčiny dominují léky vazodilatační. U chronické žilní insuficienci způsobené posttrombotickými změnami, jako důsledek akutní hluboké žilní trombózy se pužívá antikoagulační léčba, trombolytická léčba a trombektomie chirurgická. Přidružená onemocnění - Často provází pacienty vyššího věku, např. ischemická choroba srdeční, hypertenze, diabetes a další, které je mnohdy nutné korigovat adekvátní léčbou. Péče o celkový stav pacienta - Týká se hlavně stavu výživy u pacienta, z toho se odvíjejí patologicky změněné laboratorní hodnoty (hypalbuminémie, anémie, avitaminóza). Je nutno odstranit možné faktory, které brání v procesu hojení. Léčba bolesti - Bolest je často průvodním symptomem bércových vředů a jiných chronických ran. Chronická bolest omezuje kvalitu života nemocného. K léčbě nemoci podáváme analgetika, při velkých bolestech i opiáty. 3.6.8 Fyzikální terapie Zahrnuje kompresivní terapii obinadly a punčochy, kompresivní terapii přístrojovou, biostimulační lampu, manuální masáž rány (u lymfatických bércových vředů), cvičení a pohyb pacienta.
3.6.9 Radikální terapie Zahrnuje sklerotizace varixů v okolí bércového vředu a chirurgickou léčbu, jako je žilní stripping, endoskopická ligace perforátorů při žilní insuficienci, arteriální bypass, PTA. Patří sem i chirurgicko-plastická léčba s biologickými kryty, jako jsou kožní štěpy Reverdine, kožní štěpy Tiersche.
28
3.6.10 Rehabilitační a režimová terapie Nezbytnou součástí léčebného režimu musí být i přiměřená fyzická aktivita. Při práci svalové pumpy při pohybu dochází, ke zlepšení oběhů v končetinách. Doporučené aktivity pravidelné procházky, lehká cvičení, jízda na kole, stoupání na špičky, zhoupnout se ze špičky na patu, krouţit nohama v kotnících. Nevhodné je - dlouhé stání na místě, dlouhé sezení, působení vyšších teplot (sauna, horké lázně), nevhodná obuv a kouření.
3.6.11
Edukace
Pacient by měl být poučen o léčebném postupu, o dalších doporučeních při léčbě, jako je elevace dolních končetin - zvednutí dolních končetin nad úroveň srdce v době klidu, spánku a odpočinku. Masáže vodou - studenou vodou trénují cévní systém a přispívají ke zlepšení návratu žilní krve k srdci. Sprchování vlažnou vodou je prospěšné u vředů, protože proudem vody se odstraní povlaky na spodině i zbytky mastí. Strava a zdravý životní styl - udržovat si přiměřenou tělesnou hmotnost, jíst stravu s dostatkem vitamínů a minerálů, nejíst tučné a nezdravé jídla, nepít alkohol a vyvarovat se kouření. (TOŠENOVSKÝ a ZÁLEŠÁK 2007; POSPÍŠILOVÁ 2008)
29
4 PRAKTICKÁ ČÁST 4.1
Ošetřovatelský proces, stručný popis a použité metody
Ošetřovatelský proces u klientky s komplikací bércového vředu. Kazuistika je modelová, s využitím taxonomie NANDA INT (International 2009), která je strukturovaná do 13 diagnostických domén a posouzením dĺe funkčních vzorců zdraví M. Gordonové FHP (Functional Health Patterns 1978) obsahující 11 funkčních vzorců zdraví.
Postup u taxonomie NANDA INT 1) Z konkrétních anamnestických údajů, zjištěných poznatků a souvisejících faktorů stanovíme dle NANDA INT ošetřovatelské diagnózy, které budou sestaveny podle priorit a podle toho jak byly vyvozeny v jednotlivých 13 diagnostických doménách. 2) Následuje sestavení ošetřovatelského plánu, který obsahuje formulované ošetřovatelské diagnózy dle NANDA INT pro aktuální ošetřovatelské problémy. 3) V další fázi jsou definovány očekávané výsledky péče – ošetřovatelské cíle. 4) Následuje plánování ošetřovatelských intervencí a jejich realizace. 5) Konečnou fází je vyhodnocení zda byl cíl splněn či nikoliv. Pokud ošetřovatelský cíl splněn nebyl, musíme se v jednotlivých fázích vrátit zpět a hledat příčinu proč se tak stalo.
4.2
Souhrn medicínské anamnézy, diagnostiky a terapie u klientky 4.2.1 Lékařská anamnéza
Iniciály – D. L. Rok narození – 1946 Hospitalizována – 14. 10. 2013 – 11. 11. 2013 na oddělení CHIR A Rodičovská anamnéza (RA) – otec v 75 letech prodělal CMP, bratr se léčí se štítnou žlázou Osobní anamnéza (OA) – Varixy DKK, bércový vřed PDK od 9/ 2012, prodělala gynekologickou operaci pro myom před 15 lety, fraktura XII obratle 1979, po zlomenině pravé holenní kosti 2012 – trvalá osteosyntéza tibie Alergologická anamnéza (AA) – Penicilin, Chloramfenikol (antibiotika)
30
Farmakologická anamnéza (FA) - Detralex 2 – 0 – 0 (venotonikum/vazoprotektikum), Anopyrin 400 mg tbl 0 – 1 – 0 (analgetikum/antipyretikum), Pentomer tbl 1 – 0 – 1 (vazodilatamcium), Indometacin supp. 1 – 1 – 1 (nesteroidní antiflogistikum/antirevmatikum), Tramal 100 mg tbl 1 – 1 – 1 (opioidní analgetikum), Zibor 3500 j sc. (antikoagulancium), Abaktal 400 mg tbl 1 – 0 – 1 (ATB), Secatoxin gtt. 20 – 20 – 20 (sympatolytikum/ Vazodilatancium) Psychosociální anamnéza (PSA) – žije v rodinném domku s manželem Gynekologická anamnéza (GA) – porody 3, potraty 0, poslední gynekologická kontrola 8/2012 Onkologická anamnéza (OnA) – syn se léčí s ca ledviny Přijata pro – zhoršení otoku pravého bérce, brnění do paty, před 3 dny zimnice a třesavka, o víkendu bolesti hlavy Diagnóza – komplikace bércového vředu – abscedující rozsáhlá flegmóna pravého bérce
4.2.2 Diagnostika Fyzikální vyšetření - Pohled (aspekce) - Viditelný otok pravého bérce od kolene dolů – obvod lýtka 58 cm ( o 10 cm rozdíl oproti levému lýtku), trofické podlouhlé defekty pravého bérce ventrálně, spodina lehce povleklá, od okrajů zřetelné hojení, není retence, infiltrace okolí není zřejmá, hyperpigmentace v okolí bércového vředu - Pohmat (palpace) – otok je tuhý, pulzace arteria poplitea a v periferii nehmatná Fyziologické funkce - Tělesná teplota (TT) – 37,5 °C (subfebrilie) - Krevní tlak (TK) – 160 / 90 mmHg (hypertenze) - Puls (P) – 80/ min (normokardie) - Dech (D) – 22 / min (normopnoe) - Krevní saturace kyslíkem (SpO2) – 95 % (v normě)
31
Klinický obraz - Celkově – chuze o berlích s obtížemi, klientka bez ikteru, hydratace dobrá - Tělěsná výška / hmotnost/ BMI – Výška 164 cm, Váha 118 kg , BMI 44 (obezita 3. Stupně) - Hlava a krk – štítná žláza a uzliny nezvětšeny - Hrudník – plíce bez výrazných fenoménů bilaterálně, prsy palpačně bez patrných změn - Břicho – protihmatné, palpačně nebolestivé, pupeční kýla velikosti cca 4 cm, mírně zvětšená játra, slezina nezvětšena, peristaltika normální, tapottement bileterálně negativní, per rectum nelze vyšetřit (trhlina řitní) - Končetiny – LDK – pulzace v periferii nehmatné, otok od kolene dolů (obvod lýtka 48 cm), v distální polovině bérce trofické změny, indurace, hyperpigmentace. PDK – tuhý výrazný otok od kolene dolů (obvod lýtka 58 cm), v periferii pulzace nehmatné, přední strana bérce – ulcus cruris, hyperpigmentace okolí vředu Laboratorní vyšetření krve Hematologie - Leukocyty 13,3 x 10/9 / l (mírně zvýšená hodnota) - Erytrocyty 4,0 x 10/12 / l (hodnota v normě) - Hemoglobin 116 g / l (mírně smížená hodnota) - Trombocyty 290 x 10/9 / l (hodnota v normě) - Quick 28% (snížená hodnota) - INR 2,0 ( mírně zvýšená hodnota) - APTT 33 s (hodnota v normě) - APTT – RATIO 1,3 (mírně zvýšená hodnota) - Fibrinogen 4,0 g / l (hodnota v normě) - PT (R) 2,0 (zvýšená hodnota) Biochemie - Urea 5,0 mmol / l (hodnota v normě) - Kreatitin 70 mikromol / l (hodnota v normě) - Bilirubin 12 mikromol / l (hodnota v normě) - ALT 0,66 mikrokat / l ( mírně zvýšená hodnota) - AST 0,56 mikrokat / l (hodnota v normě) - GMT 2,14 mikrokat / l (zvýšená hodnota) - Alkalická fosfatáza 1,61 mikrokat ( hodnota v normě)
32
- Glukósa 5,6 mmol / l (hodnota v normě) - Sodík 142 mmol / l (hodnota v normě) - Draslík 4,1 mmol / l (hodnota v normě) - Chloridy 106 mmol / l (hodnota v normě) - Prokalcitonin 0,48 ng / ml (hodnota v normě) - CRP 72,1 mg / l (zvýšená hodnota) Laboratorní vyšetření moči Biochemické vyšetření na moč + sediment - Specifická hmotnost 1, 020 (hodnota v normě) - pH 5,5 (hodnota v normě) - Bílkovina 2 (zvýšená hodnota) - Leukocyty – chem 3 (zvýšená hodnota) - Erytrocyty 40 j / mikro l (zvýšená hodnota) - Leukocyty 160 j / mikro l (zvýšená hodnota) - Válce hyalinní 2 j / mikro l (zvýšená hodnota) - Válce granulové 0 j / mikro l (hodnota v normě) - Epitelie ploché – četné (zvýšená hodnota) - Epitelie kulaté 0 j / mikro l (hodnota v normě) - Bakterie – četné (zvýšená hodnota) - Drť – četné (zvýšená hodnota) - Hlen – četné (zvýšená hodnota) Stěr z rány na kultivaci Nález aerobní kultivace - Pseudomonas aeruginosa - Betahemolytické streptokoky skupiny G Nález anaerobní kultivace – negativní Přístrojová diagnostka RTG bravého bérce – osteosyntetický materiál v tibii je ve stejném postavní, pokročilá reparace, postavení fragmentů fibuly je shodné. Reparačních změn přibylo, jsou jasné známky osteolytyckých změn.
33
RTG srdce a plic – přehledný plicní parenchym bez patrných ložisek a infiltrací, bez známek městnání v malém oběhu. Srdeční stín rozšířen a je patrná kalcifikace v aortálním oblouku. Hily jsou nezvětšeny a bránice je ostře a pravidelně kontruhovaná. Závěr – rozšíření srdečního stínu
ECHO srdce - Rozměr aorty 26 mm (v normě) - Aortální chlopeň – normální - Rozměr levé síně 41mm (mírně rozšířená) - Dvojcípá chlopeň – degenerativní změny - Pravá komora 31 mm (v normě) - Levá komora 47 mm (hraniční rozměr) - Zadní stěna 11 mm (v normě) - Septum 12 mm (v normě) - Systolická funkce EF 45 – 50 % - Přítomnost trombů 0 - Doppler – nepřítomen síňový příspěvek Závěr – zvětšená levá síň, nepřítomen síňový příspěvek, hraniční rozměr pravé komory Dopplerovská ultrasonografie žil PDK Dostupné pánevní žíly, hluboký systém stehna a podkolenní jamky jsou dobře kompresibilní s dobře patrnými toky. Kaudálněji nelze vyšetřit. Předoperační interní konsilium - Stav po zánětu žil před 40 lety, chronická žilní insuficience, bércový vřed PDK od 9/2012 – stav po zlomenině pravého bérce v terénu NO – interní konzilium před incizí abscesu, chronická žilní insuficience – subjektivní bolesti bérce. Klientka je bez dušností a stenokardií. Celkový stav – klientka je obézní. Kůže je bledá, bez ikteru. Klidová eupnoe, bez cianóz. Plíce – ojediněle chrůpky bilaterálně, spíše hypostatické než městnavé. Srdce – rytmus nepravidelný Břicho – měkké, nebolestivé, tapottement bilaterálně negativní DKK – viz. chirurgický nález, prosáknutí bérce PDK
34
Závěr – chronická žilní insuficience, obezita, pacientka tlakově i oběhově kompenzovaná, po substituci kalémie – ke chirigickému výkonu MUDr. Čechová nemá námitky Do medikace MUDr. Čechová přidává: - Fraxiparine 0,8 ml s. c. 2x/den - Rytmonorm 150 mg 1 – 0 – 1
4.2.3 Terapie Farmakologická léčba Indometacin supp. 1 – 1 – 1 (nesteroidní antiflogistikum/antirevmatikum) 1. – 5. den hosp. Detralex tbl 2 – 0 – 0 (venotonikum/vazoprotektivum) 2. – 29. den hospitalizace Pentomer tbl 1 – 0 – 1 (vazodilatancium) 2. – 29. den hospitalizace Kalnormin tbl 1 – 0 – 0 (draslík) 7. – 29. den hospitalizace Novalgin tbl 1 – 1 – 1 (analgetikum) 2. – 29. den hospitalizace Helicid 20 mg tbl 1 – 0 – 1 (antiulcerózum) 7. – 29. den hospitalizace Rytmonorm tbl 1 – 0 – 1 (antiarytmikum) 7. – 19. den hospitalizace Cordarone 200 mg tbl 2 – 2 – 2 (antiarytmikum) 22. – 29. den hospitalizace Diazepam tbl 0 – 0 – 0 – 1 (neuroleptikum) 25. – 29. den hospitalizace Dalacin 600 mg i. v. 6 – 12 – 18 – 24 hod (antibiotikum) 2. – 4. den hospitalizace Ciphin 600 mg i. v. 8 – 20 hod (antibiotikum) 5. – 9. den hospitalizace Amikin 1 g i. v. 17:00 hod (antibiotikum) 3. – 9. den hospitalizace Vulmizolin 2 g i. v. 6 – 12 - 18 – 24 hod (antibiotikum) 22. den hospitalizace Fraxiperine 0,8 ml s. c. 8 – 20 hod (antikoagulancium) 1. – 26. den hospitalizace Warfarin 5 mg tbl 0 – 1 – 0 (antikoagulantium) 24. – 29. den hospitalizace Chirurgická léčba 1. operační výkon – incize abscesu pravého bérce, otevření a provedení toalety ložiska hnisu. Operace proběhla v totální anestezii a během ní se nevyskytly žádné komplikace. Rána byla zašita. 2. operační výkon – znovu provedena incize abscesu, otevření a provedení toalety ložiska hnisu. Zavedení spádového drénu. Operace proběhla v totální anestezii.
35
Místní léčba Převazy bércového vředu i operační rány probíhaly každé ráno během vizity. Na bércový vřed byla nanášena mast Betadine, překryta mastným tylem, sterilním krytím a obvázána obvazovým materiálem po dolu prvních 4 dnů hospitalizace. Poté lékaři využívali obkladů s Prontosanovým roztokem, který docílil téměř úplné zacelení bércového vředu. Co 2. den lékaři odstraňovali pomocí sterilní anatomické pinzety suchou kůži (šupiny) v okolí bércového vředu. Dle potřeby se suché místa v okolí vředu promazávaly krémem Infadolan, nebo vazelínou. Operační rána se hojila per secundam a první 4 dny z ní vytékalo velké množství až zelenavého hnisu, tudíž se musela převazovat i několikrát denně a lékař musel hned druhý pooperační den odstranit stehy. Po druhé operaci byly v ráně zavedeny 2 spádové drény. Incize bérce byla provedena na 3 místech. Z drénů vytékala hnisaná sekrece žlutohnědé barvy. Po provedení stěru z okraje rány, byla prokázána přítomnost aerobních bakterií (pseudomonas aeruginosa a betalytické streptokoky skupiny G). Každý den lékaři proplachovali drény Prontosanovým roztokem a rána se převazovala 2x denně. Po odstranění drénů a proplachu rány Prontosanem, 25. den hospitalizace, lékaři vystříhali chirurgickými nůžkami zmacerované tkáně na okraji operační rány. Do rány bylo vloženo krytí s obsahem stříbra (Aquacel Ag), které patří mezi přípravky pro vlhké hojení ran. Zafixování rány proběho běžným aseptickým způsobem.. Další převaz proběhl až poslední den hospetalizace (11. 11. 2013), kdy byl Aquacel Ag odstraněn, rána byla opět propláchnuta Prontosanovým roztokem. U rány bylo vidět zřejmé zlepšení, rána byla bez hnisavé sekrece. Poté byla rána převázaná stejně s použitím Aquacelu, sterilního krytí a obvazového materiálu. Další převazy probíhaly po propuštění v domácí péči. Klientka měla domluvenou péči z charity a každý týden kontroly na chirurgické ambulanci ve Vsetínské nemocnici. viz. Příloha číslo 3 a 4 Rehabilitační terapie Každý den, mimo operace a prvního pooperačního dne, docházela za klientkou rehabilitační sestra. Společně procvičovaly dolní končetiny, jelikož klientka po první operaci přestala sama chodit o berlích, kvůli zhoršení stavu. Rehabilitace probíhala každý den po obědě, po dobu 20 – 30 minut. 27. den hospitalizace byla klientka schopna sama s dopomocí dojít na WC, později se dokázala procházet po chodbě. Rehabilitační péče dokázala klientce vrátit její soběstačnost.
36
4.3 Ošetřovatelský souhrn stavu klientky od počátku hospitalizace po propuštění do domácí péče Klientka byla přijata na ošetřovatelskou jednotku chirurgie A ve Vsetínské nemocnici 14. 10. 2013 večer. Při přijetí udávala zvýšení tělesné teploty (37,5 °C - subfebrilie), na večer třesavky, nevolnosti a tupou bolest pravého bérce. Lékařská diagnóza zněla komplikace bércového vředu – abscedující flegmóna pravého bérce. Hygienická péče - Při hygienické péči klientka zvládla dojít do koupely a umýt se sama, to se ale změnilo 5. den hospitalizace (18.10. 2013), kdy proběhla operace a klientka už nebyla schopna se na nohy postavit. Hygienická péče probíhala na lůžku, klientka seděla a umyla se, kdle zvládla, jinak probíhala veškerá ošetřovatelská dopomoc v oblasti hygienické péče, vyprazdňování, dopomoc při jídle i oblékání. Každý den za klientkou docházela rehabilitační sestra a věnovala nácviku chůze a posilování nohou 20 – 30 minut. 27. Den hospitalizace klientka opět zvládla s dopomocí dojít si na záchod a do koupelny a v den propuštění byla schopna pomocí berlí chodit sama. Stravování – Klientka měla naordinovanou dietu č 3 – racionální strava. V přijmu potravy neměla žádný problém a vždy snědla téměř všechno. Dopomoc v této oblasti byla zaměřena jen na podání jídla a pití k ruce, jinak byla K/N plně soběstačná. Vyprazdňování – V této oblasti byla péče první dny zaměřena pouze na doprovod na WC, po operaci, kdy klientka přestala chodit probíhalo vyprazdňování na lůžku. Po celou dobu hospitalizace K/N neměla problémy s vyprazdňováním, které probíhalo každý den. Bilanční záznam (příjem/výdej tekutin) se u klientky nevedl, ale tekutiny pila dostatečně, každý den vypila 1,5 – 2 l tekutin. Oblékání – V této oblasti byla klientka zcela soběstačná, ošetřovatelská péče zahrnovala pouze podání věcí k ruce. Podávání léků – Léky klientka užila vždy bez problémů. Vždy udávala bolest na stupni číslo 4 – 5 dle VAS. Při podání analgetik jsem sledovala účinek 30 minut po podání a vždy klientce pomohly od bolesti. Udávala snížení bolesti o 2 – 3 stupně dle VAS po užití analgetik. Problém v této oblasti se vyskytl, když byl klientce naordinován lék Vulmizolin 2g i. v. U K se vyskytla alergická reakce po podání tohoto antibiotika, která se projevila vyrážkou po
37
celém těle a nevolností. Lék byl vysazen a byly naordinovány jiné antibiotika, které K/N vyhovovaly. Sledování fyziologických funkcí – Tělesná teplota byla zaznamenávána 3x/den. První den hospitalizace byla u klientky změřena zvýšená hodnota (37,8 °C), na druhý den byla K afebrilní. Změna nastala 19. den hospitalizace, kdy byla u klientky zaznamenána teplota 39 °C – febris, zvýšena teplota přetrvávala i na druhý den, ale potom ustala a po zbytek hospitalizace byla klientka afebrilní. Tlak krve byl měřen dle ordinace lékaře. Při příjmu byla u klientky naměřena hodnota 160/90 mmHg (hypertenze), ale v průběhu hospitalizace se hodnoty pohybovaly vždy kolem 130/80 mmHg (normotenze). Dech (22/min) a krevní saturace (95%) byly měřeny u příjmu, v průběhu hospitalizace lékař vyžadoval sledování těchto fyziologických funkcí jen v pooperační péči. Předoperační příprava – U klientky proběhla všechna předoperační vyšetření, interní vyšetření, konzultace s anesteziologem i chirurgem, který operaci prováděl. Byl jí vysvětlen průběh operace, komplikace, na co se má přepravit a co má očekávat. K byla lačná a nepila od 20 hodin předešlého dne a je nekuřačka. Před operací byl ráno naordinován plasmalyte 1000 ml na doplnění tekutin. Před operací nabyla naordinována premedikace. Před odvozem na centrální operační sály byla klientka převlečena do nemocniční košile a doporučila jsem jí navštívit WC. Převoz na perační sály probíhal klidně. Pooperační péče – Obě dvě operace proběhly bez komplikací a klientka byla v totální anestezii. Po převezení na standartní ošetřovatelskou jednotku jsme měřili vitální funkce dle ordinace lékaře, co 30 minut po dobu 2 hodin. Klientka byla po celou dobu stabilizovaná s hodnotami – tlak krve 140/80 mmHg, puls 82/ minutu, dech 25/ minutu a krvní saturace 95%. Klientka neměla po operaci problémy s vyprazdňováním.
4.4
Ošetřovatelské posouzení dle funkčních vzorců zdraví M. Gordonové (FHP) po převzetí do péče
V 11 funkčních vzorcích zdraví, M. Gordonová klade na důraz vnímání osoby jako holistickou bytost s potřebami (behaviorálními, biologickými, sociálními, kulturními, spirituálními, kognitivními i psychickými). Bere člověka s funkčním i dysfunkčním typem zdraví.
38
1. Vnímání zdraví – udržování zdraví Důvodem přijetí bylo chronické onemocnění – bércový vřed a abscedující flegmóna pravého brce. Za poslední 2 roky klientka prodělala zlomeninu pravé holenní kosti (2012), poté se jí začal tvořit bércový vřed. Mezi další onemocnění, kterými klientka trpí jsou varixy na DKK a prodělala gynekologickou operaci před 15 lety pro myom. V roce 1979 měla zlomený XII. obratel. Klientka je nekuřačka a denně vypije jeden šálek kávy. Udává že je alergická na Penicilin, Chloramfenikol a nově prodělala během hospitalizace alergii na antibiotikum Vulmizolin. Pravidelně chodí na lékařské prohlídky jak gynekologické, preventivní i zubní. Žije v rodinném domku s manželem a často ji navštěvují, její 3 synové. V této oblasti jsem neschledala žádný ošetřovatelský problém. 2. Výživa a metabolismus Klientka měla naordinovanou dietu č. 3
- racionální strava. Z jídelníčku témeř nic
nevylučuje, jen udává že nejí rajskou omáčku. Je si vědoma své nadváhy a snaží se jíst zdravě. Dává přednost ovoci a zelenině před tučnými jídly a pije nejčastěji vodu nebo zelený čaj. Denně vypije asi 1,5 – 2 l tekutin a z celkového hlediska vypadá dobře hydratovaná, jen v okolí defektu má suchou kůži. V průběhu hospitalizace měla zavedenou i. v. kanylu k aplikaci antibiotik. Vtéto oblasti jsem dopomáhala klientce při servírování jídla, suchou kůži v okolí defektu pravidelně promazávala lékařskou vazelínou a kontrolovala jsem průchodnost i. v. kanyly, známky infekce jak celkové, tak místní a předcházela riziku pro zanesení infekce. 3. Vylučování a výměna V průběhu hospitalizace klientka přestala chodit, proto byla celková ošetřovatelská péče o vyprazdňování. Vyprazdňování probíhalo na lůžku s pomocí podložní mísy. Klientka netrpí zácpou, ani průjem a během hospitalizace se vyprazňovala pravidelně – 1x/den. Není inkontinentní a neudávala žádné problémy v oblasti vyprazdňování moče. V oblasti dýchání udávala dušnost po fyzické námaze. Zajistila jsem dopomoc v oblasti vyprazdňování, kdykoliv klientka potřebovala.
39
4. Aktivita a sebepéče Po zlomenině pravé holenní kosti (2012), klientka musela neustále používat berle k chůzi. Ale zvládla vše sama a byla soběstačná v oblasti sebeobsluhy. Změna nastala v průběhu hospitalizace, kdy přestala chodit a byla odkázána na ošetřovatelskou dopomoc ve všech oblastech. Díky kvalitní rehabilitaci se opět postavila na nohy, dříve než byla hospitalizace ukončena. Soběstačnost jsem zhodnotila v době potřeby dopomoci dle Gordonové, v příjmu potravy na stupni číslo 3, v hygieně také na stupni číslo 3, v oblékání na stupni číslo 2, v motorice na stupni číslo 4 a v péči o domácnost na stupni číslo 5. Klientka byla zařazena do kategorie číslo 3 – zvládne 50 % sama ze všech sebeobslužných úkonů. Zajistila jsem dopomoc při všech denních aktivitách a dopomáhala jsem při rehabilitačním cvičení. 5. Spánek a odpočinek Klientka denně naspí okolo 7 hodin. Problémy se spánkem neudává, jen má občas problém usnout. Jejím rituálem před spaním je vlažná sprcha a ráda si čte knížku, než pocítí únavu. V době hospitalizace měla problémy se spaním 25. – 29. den hospitalizace. Vůbec nemohla usnout, tudíž jí byl naordinován lék Diazepam na noc. Po užití léku klientka vždy usnula a spala až do rána. Když jsem se ptala co bylo příčinou její nespavosti, udávala, že se tak těší na domov a manžela, že nemůže spát. Dále jsem v této oblasti neschledala žádný ošetřovatelský problém. 6. Vnímání a poznávání Klientka byla po celou dobu hospitalizace při vědomí a plně orientovaná místem, časem i osobou. Problémy ze sluchem nemá a je zrakově kompenzovaná. Používá brýle jak na čtení tak do dálky. Mluví plynule česky. Udává že poslední dobou začíná zapomínat a důležité věci si musí psát. Bolest udávala převážně na stupni číslo 4 – 6 a charakterizovala ji jako tupou, palčivou. Po podání analgetik a kontrole zda byla analgezie účiná vždy udávala snížení bolesti minimálně o 2 stupně dle škály VAS. Při převazech klientka byla vždy statečná a poměrně dobře snášela bolest. V této oblasti jsem sledovala klientčinu bolest, podávala analgetika, sledovala účinek
40
analgezie a vše jsem zaznamenávala do dokumentace. 7. Sebepojetí Po otázce, zda je klientka spokojena se svým dosavadním životem, odpověděla, že zcela. Má 3 dospělé syny, 4 vnoučata a spokojený rodinný život. Odpověděla, že jí ve štěstí brání jen její onemocnění, kvůli kterému se zdržuje spíše doma a společnost navštěvuje jen z řídka. V době onemocnění cítí velké omezení, protože nezvládá běžné domácí činnosti, nemůže chodit na oblíbené procházky a starat se o zahradu. Ztrácí tak věci, které má tolik ráda. V této oblasti jsem se snažila klientce pomoct s rehabilitací, aby se jí vrátila možnost chodit a dělat tak věci které má ráda. 8. Role a mezilidské vztahy Klientka pobírá už delší dobu důchod. Je vdaná a má 3 syny. S manželem žije v rodinném domku, kde je rodina často navštěvuje. Po dobu hospitalizace měla spoustu návštěv, jak od manžela a synů s vnoučaty, tak od známých a kamarádek. Po propuštění do domácí péče se o klientku postaral její manžel a lékař zprostředkoval pomoc z charity, pro převazování rány a dopomoc v jiných potřebách klientky. V této oblasti jsem neschledala žádný ošetřovatelský problém.
9. Sexualita Na datum poslední menstruace si klientka už nevzpomíná. 15 let zpět prodělala gynekologickou operaci pro myom. V průběhu života otěhotněla 3x, neprodělala žádný potrat, a nějaké velké problémy v době klimakteria neudávala. Odpověděla že mívala návaly horka a někdy emoční vypětí. Neprodělala žádnou ženskou chorobu a
nikdy neměla problém
s vyprazdňováním moči. V této oblasti jsem neschledala žádný ošetřovatelský problém. 10. Stres, zátěžové situace a jejich zvládání Na otázku, zda klientka prožívá napětí, stres a jak často, reagovala že jen zřídka a jediné co ji stresuje je její nemoc a strach o rodinu. Při prožívání zteru pociťuje úzkost a jetšinou
41
když jí něco trápí, rodina to okamžitě pozná. Proto svůj stres zvládá větřinou v rodinném kruhu a říká, že jí vždy dokáže rodina zvednout náladu a přivést na jiné myšlenky. V této oblasti jsem neschledala žádný ošetřovatelský problém. 11. Víra a životní hodnoty Odpověď na otázku, zda má klientka ještě nějaké plány do budoucna zněla, že ještě musí navštívit svoji nemocnou maminku a dočkat se ještě jednoho vnuka, který je na cestě. Říkala, že poté bude plně spokojena a nepřeje si nic jiného. Ve svém životě by nechtěla nic změnit, je ze svým životem spokojená. Klientka je věřící, ale neudávala žádné přání v souvislosti z vírou, snad jen klidné a nebolestivé úmrtí. V této oblasti jsem neschledala žádný ošetřovatelský problém.
4.5
Ošetřovatelská diagnostika dle taxonomie NANDA – INT, plán péče
1. Diagnostická doména – Podpora zdraví V této oblasti jsem neschledala žádný ošetřovatelský problém. 2. Diagnostická doména – Vyprazdňování Třída 5
Hydratace
Diagnóza
Riziko deficitu tělesných tekutin 00028
Rizikový Faktor
Neschopnost sama se pohybovat – upoutání na lůžko
Cíl
Klientka vypije alespoň 1,5 l tekutin za 24 hodin.
Ošetřovatelské
-
Podat klientce tekutiny k ruce
intervence
-
Nabízet tekutiny co 1 hodinu
-
Zajistit klientce tekutiny které preferuje (čaj, voda)
-
Sledovat stav sliznic
-
Případné známky dehydratace hlásit lékaři
Hodnocení
Cíl byl splněn. Klientka vypije 1,5 – 2 l tekutin denně. Neprojevují se u ní
1. 11. 2013
známky dehydratace.
42
3. Diagnostická doména – Vylučování Třída 2
Gastrointerstinální systém
Diagnóza
Riziko zácpy 00015
Rizikový Faktor
Nedostatek pohybu, upoutání na lůžko
Cíl
Klientka se bude pravidelně vyprazdňovat, alespoň 4x do týdne.
Ošetřovatelské
-
Sledovat a zaznamenávat vyprazdňování stolice do dokumentace
intervence
-
Doporučit stravu s obsahem vlákniny (ovoce, zelenina)
-
Nabízet tekutiny
-
Podporovat klientku v cvičení
-
Podávat laxantiva dle ordinace lékaře (Duphalac 10ml)
Hodnocení
Cíl byl splněn, klientka se po celou dobu vyprazdňovala pravidelně každý
1. 11. 2013
den.
4. Diagnostická doména – aktivita /odpočinek Třída 1
Spánek – odpočinek
Diagnóza
Porušený spánek 00095
Určující znak
Problém s usínáním
Související faktor
Nemocniční prostředí, stesk po domovu
Cíl
Klientka naspí alespoň 6 - 7 hodin denně.
Ošetřovatelské
-
Zajistit klidné prostředí k spánku
intervence
-
Před spánkem vyvětrat pokoj
-
Umožnit rituály/návyky před spaním (čtení knihy, sprcha)
-
Podat léky dle ordinace lékaře (Diazepam 5 mg tbl)
-
Zbytečně nerušit klientku při spaní
Hodnocení 11. 11. 2013
Cíl byl splněn. Klientka v noci naspala víc než 7 hodin.
43
Třída 2
Aktivita – pohyb
Diagnóza
Zhoršená pohyblivost 00085
Určující znak
Chůze o berlích, později upoutání na lůžko
Související faktor
Zlomenina pravé holenní kosti, stav po operaci abscesu lýtka
Cíl
Klientka do ukončení hospitalizace sama zvládne sebeobslužné činnosti.
Ošetřovatelské
-
Zajistit dopomoc při všech sebeobslužných činnostech
intervence
-
Aktivizovat klientku při sebeobslužných činnostech
-
Zajistit rehabilitační péči
-
Podporovat a dopomáhat klientce při rehabilitačním cvičení
Hodnocení
Cíl byl splněn. Do ukončení hospitalizace klientka zvládla sama všechny
11. 11. 2013
sebeobslužné činnosti.
Třída 2
Aktivita – pohyb
Diagnóza
Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108
Určující znak
Neschopnost postarat se o sebe sama, stupeň soběstačnosti číslo 3
Související faktor
Zhoršená pohyblivost, bolest
Cíl
Do ukončení hospitalizace klientka sama zvládne sebeobsluhu v oblasti koupání a hygieny. Bude zařazena do kategorie číslo 2.
Ošetřovatelské
-
Zajistit dopomoc v oblasti koupání a hygieny
intervence
-
Zajistit hygienické pomůcky k ruce
-
Aktivizovat klientku při hygieně
-
Zajistit intimitu při koupání a hygieně
-
Zajistit čisté prádlo a lůžkoviny
Hodnocení
Cíl byl splněn. Do ukončení hospitalizace se klientka zvládla i sama
11. 11. 2013
osprchovat. Její stupeň soběstačnosti se snížil na 2.
44
Třída 2
Aktivita – pohyb
Diagnóza
Deficit sebepéče při vyprazdňování 00110
Určující znak
Neschopnost dojít si na WC, stupeň soběstačnosti číslo 3
Související faktor
Zhoršená pohyblivost, bolest
Cíl
Do ukončení hospitalizace bude klientka soběstačná v oblasti vypazdňování. Bude zařazena do kategorie číslo 2.
Ošetřovatelské
-
Zajistit dopomoc v oblasti vyprazdňování, dle potřeby
intervence
-
Zajistit pomůcky k vyprazdňování
-
Sledovat a zaznamenávat vyprazdňování
-
Podávat laxantiva dle ordinace lékaře
Hodnocení
Cíl byl splněn. Do ukončení hospitalizace byla klientka plně soběstačná
11. 11. 2013
v oblasti vyprazdňování. Její stupeň soběstačnosti se snížil na 2.
5. Diagnostická doména – Vnímání a poznávání V této oblasti jsem neshledala žádný ošetřovatelský problém.
6. Diagnostická doména – Vnímání sama sebe Třída 2
Sebeúcta
Diagnóza
Situačně snížená sebeúcta 00120
Určující znak
Verbalizace, vyhýbání se okolí
Související faktor
Bércový vřed – zápach
Cíl
Klientka udává zlepšení v oblasti snížené sebeúcty.
Ošetřovatelské
-
Povzbuzovat K/N k vyjádření pocitů a úzkosti
intervence
-
Naslouchat aktivně obavám a negativním vyjádřením, pacientčiny výroky nekomentovat a nesoudit
-
Dát pacientovi najevo, že věříš v jeho schopnost zvládnout současnou situaci
-
Doporučit způsoby odstranění zápachu (častá hygiena rány, pravidelné převazy dle potřeby…)
Hodnocení
Cíl nebyl splněn. Klientka stále udává snížení sebeúcty. A defekt nepřestral
1. 11. 2013
zapáchat
45
7. Diagnostická doména – Vztahy V této oblasti jsem neschledala žádný ošetřovatelský problém. 8. Diagnostická doména – Sexualita V této oblasti jsem neschledala žádný ošetřovatelský problém. 9. Diagnostická doména – Zvládání zátěže / odolnost vůči stresu V této oblasti jsem neschledala žádný ošetřovatelský problém. 10. Diagnostická doména – Životní principy V této oblasti jsem neschledala žádný ošetřovatelský problém.
11. Diagnostická doména – Bezpečnost / ochrana
Třída 1
Infekce
Diagnóza
Riziko infekce 00004
Rizikový Faktor
Zavedená i. v. kanyla
Cíl
U klientky se neoběví známky infekce, jak celkové, tak místní.
Ošetřovatelské
-
Sledovat známky infekce, jak celkové, tak místní
intervence
-
Při manipulaci s i. v. kanylou postupovat asepticky
-
Sledovat průchodnost i. v . kanyly
-
Případné změny hlásit lékaři
Hodnocení
Cíl byl splněn. I. v.
kanyla byla plně funkční bez známek infekce, jak
1. 11. 2013
celkových, tak místních, po celou dobu hospitalizace.
46
Třída 1
Infekce
Diagnóza
Riziko infekce 00004
Rizikový Faktor
Operační rána
Cíl
U klientky se neoběví známky infekce, jak celkové, tak místní.
Ošetřovatelské
-
Sledovat známky infekce, jak celkové, tak místní
intervence
-
Při převazu postupovat asepticky
-
Operační rána se hojí per primam
-
Převazovat ránu dle ordinace lékaře
-
Případné změny hlásit lékaři
Hodnocení
Cíl nebyl splněn. Operační rána se hojí per secundam a projevily se známky
6. 11. 2013
infekce celkové i místní.
Třída 2
Tělesné poranění
Diagnóza
Riziko pádu 00155
Rizikový Faktor
Zhoršená pohyblivost, stupeň soběstačnosti číslo 3
Cíl
Klientka za celou dobu hospitalizace neupadne.
Ošetřovatelské
-
Opatřit postel postranicí, alespoň z jedné strany
intervence
-
Předcházet riziku pádu
-
Dopomáhat K/N dle postřeby v sebeobslužných činnostech
-
Signalizaci uložit k ruce
Hodnocení 11. 11. 2013
Cíl byl splněn. Klientka za celou dobu hospitalizace neupadla.
47
Třída 2
Tělesné poranění
Diagnóza
Poškozená kožní integrita 00046
Určující znak
Defekt na bérci PDK, operační rána
Související faktor
Venózní ulcerace a absces lýtka PDK
Cíl
Do ukončení hospitalizace bude viditelné zlepšení v hojení defektu a operační rány.
Ošetřovatelské
-
Ošetřovat a převazovat defekt a operační ránu dle ordinace lékaře
intervence
-
Při převazech postupovat asepticky
-
Kontrolovat ránu a případné známky infekce (celkové i místní)
-
Případné změny hlásit lékaři
Hodnocení
Cíl byl splněn. Do ukončení hospitalizace bylo viditelné zlepšení v hojení
11. 11. 2013
defektu i operační rány.
12. Diagnostická doména – Komfort Třída 1
Tělesný komfort
Diagnóza
Akutní bolest 00132
Určující znak
Verbalizace, subjektivní pocit bolesti, stupeň bolesti na čísle 5 dle VAS
Související faktor
Bércová vřed, operační rána, chronická žilní insuficience
Cíl
Klientka bude udávat po podání analgetik snížení bolesti alespoň o 2 stupně dle VAS.
Ošetřovatelské
-
Podávat analgetika dle ordinace lékaře (Novalgin tbl 1-1-1)
intervence
-
Sledovat a zaznamenávat intenzitu bolesti na škále VAS
-
30 minut po podání analgezie sledovat účinek
-
Případné změny hlásit lékaři
Hodnocení
Cíl byl splněn. Klientka 30 minut po každém užití analgetik udává snížení
6. 11. 2013
bolesti o 2 - 3 stupně dle VAS.
13. Diagnostická doména – Růst / vývoj V této oblasti jsem neshledala žádný ošetřovatelský problém.
48
4.6
Zhodnocení účinosti péče – denní záznamy ve vztahu k ošetřovatelským
diagnózám Vybrala jsem si 3 dny, pro zhodnocení péče v pooperačním období, po druhé operaci. Toto období probíhalo od 30.10. (17. den hospitalizace) do 1. 11. 2013 (19. Den hospitalizace). Tyto dny jsem si vybrala, protože byly náročnější na ošetřovatelskou péči a probíhaly výrazné změny v ošetřovatelské péči, jak z důvodu pooperačního režimu, tak k vůli bolestem klientky a mnohočetným převazům, prosakující operační rány. 30. 10. 2013 – 17. den hospitalizace 5:45 : Příchod na oddělění a převzetí hlášení. 6:00 : Ranní hygiena – probíhala na lůžku. Klientka zvládla sedět s nohama z postele a dokázala se sama umýt, kam došáhla. zbytek péče v oblasti hygieny jsem provedla já. Upravila jsem lůžko a donesla klientce košili (anděla), v rámci předoperační péče. 7:00 : Proběhla vizita. Lékař naposledy zkontroloval operační místo a proběhlo ošetření bércového vředu (obklad z Prontosanového roztoku a na povrch obdélníkové krytí). 7:30 : Měření fyziologických funkcí (TK – 130/85 mmHg, TT – 36,5 °C). Bolest klientka udávala na stupni číslo 2 dle VAS a na stolici předešlý den byla. Vše jsem zaznamenala do dokumentace. 8:00 : Podávání léků na lačno. Klientka neměla žádné léky na lačno a připravovala se k plánovanému operačnímu výkonu. Sepsala jsem klientčiny cennosti a uschovala je do místa k tomu určené. 8:30 : Po informaci z dospávacího pokoje, že máme klientku dopravit na centráloní operační sály co nejdříve, jsem ji vyzvala, jestli nepotřebuje na WC, dopomohla jsem jí obléct ,,anděla‘‘ a zkontrolovala jsem, zda nemá u sebe nějaké šperky a zubní protézu. Klientka neměla naordinovanou žádnou premedikaci. Po zkontrolování, zda jsme na nic nezapoměli a zkontrolování dokumentace, zda je v pořádku, jsme klientku odvezli na operační sály. 9:50 : Dovoz klientky z operačních sálů. Klientka byla při vědomí, plně orientovaná místem i osobou. Po uložení na pokoj jsem měřila fyziologické funkce co půl hodiny, po dobu 2 hodin a pokaždé jsem naměřila stabilizované hodnoty v průměru kolem: TK - 140/80 mmHg, P – 82/min, D – 25/min, SpO2 – 95%. Po operaci klientka neudávala bolesti, při kontrole operační rány jsem si všimla prosakování, přidali jsme čtvercové krytí a obinadlo. 12:00 : Klientce bylo dovoleno pít tekutiny po malých doušcích, udávala podráždění krku po
49
intubaci, bolesti operační rány neudávala a operační rána neprosakovala. Naordinován Plasmalyte 1000 ml + 2 ampulky KCL 7,5 % i. v. / 8h. Kontrola i. v. kanyly – kanyla zavedena 1. den do LHK – je průchozí a v okolí i. v. kanyly nejsou známky infekce. 12:30 : Oběd – klientka snědla trochu vývaru. 12:50 : Podávání poledních léků – Užila lék Rytmonorm 150 mg, od bolesti lék Novalgin tbl odmítá. Měření TT – 36,8 °C. 13:05 : Vyžádání podložní mísy – klientka se vymočila bez problémů, neudávala žádně nepříjemné pocity při močení 13:30 : Kontrola operační rány – rána trochu prosakovala, oznámila jsem to staniční sestře a ta usoudila, že převaz ještě není nutný. 13:50 : Kontrola klientky a zda je všechno v pořádku. 14:00 : Předání hlášení staniční sestře.
31. 10. 2013 – 18. den hospitalizace 5:45 : Příchod na oddělění a převzetí hlášení. 6:00 : Ranní hygiena – celkově na lůžku s dopomocí. Klientka byla bolestivá, při úpravě lůžka jsem potřebovala dopomoc ošetřovatelky. Operační rána byla velice prosáklá. 6:45 : Na žádost lékaře změření krevního tlaku před vizitou – 130/85 mmHg. Příprava klientky na vizitu. Vyvětrání pokoje. 7:00 : Vizita – převaz operační rány. V ráně jsou 3 drény které vedou sekret do obvazového materiálu. Okraje rány jsou zarudlé a z drénů vytéká velké množství až zelenavého sekretu. Lýtko pravého bérce je oteklé a teplé. Lékař si vyžádal proplach Prontosanového roztoku a drény propláchl, poté na operační ránu použil sterilní krytí a na bércový vřed Prontosanový obklad a také sterilní krytí. Celý bérec a obě dvě rány byly překryty velkým krytím Zetuvit, aby rána neprosakovala. 8:00 : Aplikace Fraxiparinu 0,6 ml s. c. (prevence trombembolie) – aplikace provedena aseprickým způsobem. Měřena TT – 36,5 °C. Na stolici byla předchozí den v 20:00 večer. Vše jsem zaznamenala do dokumentace. 8:30 : Snídaně - Klientka měla naordinovanou dietu č. 3 – racionální. Dopomoc spočívala pouze v podání jídla k ruce, jinak v této oblasti byla klientka zcela soběstačná. Snědla celou porci a vypila 400 ml čaje.
50
8:50 : Podávání léků – klientka užila všechny léky bez problémů. Vyžádala si i Novalgin tbl. od bolesti. Bolest hodnotila na stupni číslo 5 dle Vas. 9:20 : Kontrola účinnosti analgetik – analgezie zabrala. Klientka udává bolest na stupni číslo 3 dle VAS. 10:00 : Podání podložní mísy – klientka pouze močila. Moč měla slámovou barvu – bez projevů nedostatku tekutin. 11:00 : Kontrola operační rány – rána trochu prosakovala, ale nebylo nutné převazovat. 11:30 : Klientku navštívil její manžel. 12:40 : Oběd - klientka snědla celý hlavní chod, ale polévku odmítala, protože nemá ráda rajskou. Při jídle se zkusila posadit z nohama dole z postele, trochu se jí zezačátku točila hlava, ale všechno nakonec zvládla, dopomohla jsem jí pouze v posazování a podání jídla k ruce. 13:00 : Podávání poledních léků – klientka užila všechny léky bez problémů. Bolest udávala na st. č. 5 dle VAS – od bolesti dostala Novalgin tbl. 13:30 : Kontrola účinnosti analgezie – analgetika zabrala, bolest udává na st. č. 2 dle VAS. 13:50 : Kontrola klientky – zda něco nepotřebuje, kontrola operační rány – mírně prosáklá. 14:00 : Předání hlášení staniční sestře.
1. 11. 2013 – 19. den hospitalizace 5:45 : Příchod na oddělění a převzetí hlášení. 6:00 : Ranní hygiena – Koupel provedena v sedě, s nohama dole z lůžka. Dopomoc při podání hygienických potřeb k ruce a umytí partií, které klientka nezvládla. Lůžko upraveno s dopomocí ošetřovatelky. Krytí na operační ráně bylo hodně prosáklé zelenavým sekretem, po pokoji se šířil dost silný zápach. 7:00 : Vizita – Převaz operační rány i defektu holeně. Po odbalení lýtka odebrán stěr z operační rány. Lékař pomocí chirurgických nůžek zkrátil drén vyčnívající ze spodní strany lýtka, na požádání klientky – hodně jí to tlačilo a způsobovalo bolest. Poté drény propláchnul roztokem Prontosanu, sterilním tampónem okolí rány očistil. Pak byla rána překryta sterilním krytím. Na povrch bércového vředu byl opět nanesen obklad z prontosanového roztoku, povrch byl překryt sterilním krytím a obě dvě rány byly opět zafixovány velkým krytím Zetuvit, které bylo upevněno obinadlem. Při vizitě byly nově naordinovány antibiotika Vulmizolin 2 g. i. v. (6 – 12 – 18 – 24) a dávka Fraxiparine 0,6 ml s. c. změněna na 0,8 ml.
51
7:45 : Při převazch došlo k znečištění lůžkovin. Lůžko jsem upravila, aby bylo čisté. 8:00 : Měření fyziologických funkcí – TK – 140/80 mmHg, TT – 37,5 °C. vše sem zaznamenala do dokumentace a nahlásila staniční sestře. Aplikace Fraxiparinu 0,8 ml s. c. – provedení aseptickým způsobem. 8:30 : Snídaně – klientka snědla celou porci, vypila 400 ml čaje. 8:45 : Podávání léků – klientka užila všechny léky bez problémů. Bolest udávala na st. č. 5 dle VAS – podán od bolesti Novalgin tbl., nasazen Paralen 500 mg. tbl. – antipyretikum. Na stolici byla předešlý den. Vše bylo zaznamenáno do dokumentace. 9:15 : Kontrola účinnosti analgezie – analgezie účinná, klientka udává bolest na st. č. 3. 9: 30 : Kontrola operační rány – rána neprosakuje. Klientka si vyžádala podložní mísu zaznamenání stolice do dokunetace. 10:00 : Nabízení tekutin – klientka vypila 200 ml čaje. 11:00 : Dopomoc klientce při převlékání – měla propocené pyžamo. 11:30 : Náštěva - klientku přišel navštívit její nejmladší syn. 12: 00 : Aplikace Vulmizolinu 2 g i. v. 12: 50 : Oběd – klientka snědla skoro celou porci, vypila 400 ml čaje. 13:10 : Podávání poledních léků – klientka užila všechny léky bez problémů. Udává nevolnost a svědění po celém těle. Při měření fyziologických funkcí naměřeno TT – 38,2 °C (febris) , TK – 120/ 60, P – 94 / min. Do večera klientce vyskočila téměř všude kopřivka a pořád jí bylo nevolno – lékař vysadil Vulmizolin 2 g i. v., poté se vše vrátilo do normálu a u klientky se už nadále nevyskytovaly známky alergie. 13:40 – Kontrola operační rány – rána mírně prosakuje, ale není potřeba provádět převaz. Kontrola, zda klientka něco nepotřebuje. 14:00 : Předání hlášení staniční sestře.
52
5 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ V průběhu psaní mé práce a jišťování informací k tomu potřebných, jsem došla k závěru, že je společnost nedostatečně informovaná o civilizačních nemocech, mezi které patří i onemocnění bércového vředu. Při dotazech k lidem z laické společnosti, jsem zjistila, že si ani nedokážou přestavit hnisající ránu, natož aby věděli, z čeho taková rána může vzniknout. Dále, jak jsem si mohla všimnout, málo lidí chodí na pravidelné lékařské prohlídky a především senioři jdou k lékaři, až když už je většinou pozdě. Proto jsem vytvořila, jako výstup z mé práce, leták o onemocnění bércovým vředem, ve kterém jsou základní informace pro laickou veřejnost. Jsou zde odpovědi na otázky, které lidem zodpoví, co je to za onemocnění, jak a u koho se vyskytuje, příčiny vzniku, rizikové faktory, až po léčbu a postup při ošetření a nezapoměla jsem ani na prevenci proti vzniku tohoto onemocnění. Tento leták je napsaný jednoduše a tak, aby ho každý člověk z laické veřejnosti pochopil. Mým cílem je umístit tento leták tam, kde se pohybují lidé s touto problematikou. Ve vsetínském okolí mám na mysli chirurgické oddělení A a chirurgickou ambulanci ve Vsetínské nemocnici, kde se často pohybují lidé s onemocněním bércového vředu. Dále by se tento leták mohl objevit v ordinacích praktických lékařů nebo na dermatologickém oddělení ve Vsetíně.
53
6 ZÁVĚR Cílem mé práce bylo, seznámit veřejnost s problematikou bércového vředu. Mým úkolem bylo lidem objasnit, jak takové onemocnění může vzniknout a u koho převážně, jaké jsou nejčastější komplikace tohoto onemocnění. Především jsem se zaměřila na diagnostiku, léčbu a různé způsoby nebo techniky ošetření tohoto onemocnění. Snahou bylo nic neopomenout, abych mohla poskytnout věškeré informace ohledně onemocnění ulcus cruris a splnit tak cíl mé práce. Jako druh mé absolventské práce, jsem si vybrala kazuistiku, protože mám ráda osobní práci a kontakt s člověkem, komunikaci, zjišťování jeho problémů a umožnění pomoci s jeho problémy, v době nemoci. Měla jsem to štěstí pracovat 6 týdnů na chirurgickém oddělení A, ve výborném kolektivu pod vedením staniční sestry Jiřiny Juřicové. Od všech jsem se naučila spoustu nevého, zdokonalila jsem se, jak v odborných, tak v praktických dovednostech, především v péči o chronické rány a asistenci u převazů. Navíc mi vždy zodpověděli veškeré mé otázky ohledně obvazových materiálů a všeho, co mně zajímalo. Tuto zkušenost jsem také uplatnila při psaní mé práce. Dále jsem měla štěstí s výběrem klientky pro tvorbu mé práce, protože mi vyhověla ve všech oblastech, byla komunikativní, spolupracovala, i v případě její nemoci byla nesmírně milá a dovolila mi také fotografovat její defekty na noze. Předpokládám že cíl mé práce byl splněn a se svou prací jsem spokojena.
54
7 RESUMÉ V ČESKÉM JAZYCE Tématem mé absolventské práce je ošetřovatelský proces u klientky s komplikací bércového vředu. První část je teoretická. Zde veřejnost informuji o problematice onemocnění bércového vředu, jeho výskytu, komplikacích a průběhu onemocnění. Dále píši o faktorech ovlivňující jeho vznik, o prevenci, proti vzniku tohoto onemocnění. Samozřejmě se zde zmiňuji o doagnostice, léčbě a také materiálech důležitých k ošetření. Druhá část je praktická. V rámci této části jsem prodělala praxi na chirurgickém oddělení, kde jsem se starala o klientku s diagnózou bércového vředu. V této části popisuji její anamnézu, vyšetření, které prodělala v průběhu hospitalizace, farmakologickou, ošetřovatelskou péči i péči o bércový vřed a jeho komplikaci. Sepsala jsem ošetřovatelský souhrn od začátku hospitalizace do propuštění do domácí péče. Dále ošetřovatelské posouzení dle M. Gordonové a ošetřovatelskou diagnostiku dle Nanda INT. Poté jsem zhodnotila účinnost péče v souvislosti s ošetřovatelskými diagnózami za 3 dny hospitalizace. Jako výstup mé práce jsem zvolila edukační leták pro laickou veřejnost. V letáku stojí, co je onemocnění bércovým vředem, výskyt onemocnění, příčiny pro vznik, léčba a způsob ošetření bércového vředu. Zahrnula jsem tam i preventivní opatření. Edukační leták budu propagovat ve Vsetínské nemocnici na odděleních chirurgie a v ordinacích praktických lékařů.
55
8 RESUMÉ V ANGLICKÉM JAZYCE
The subject of my graduate thesis is the nursing process concerning the patient with varicose ulcer complications. The first part is theoretical. At this part I inform the general public about the problems of varicose ulcer disease, its incidence, complications and course of the disease. In addition I write about the factors affecting its formation and prevention against this disease. I also mention the diagnostic, treatment and important materials for treatment as well. The second part is practical. At this part I went through the practice at surgical department where I took care of a patient with varicose ulcer. I describe the anamnesis, the examination she went through during hospitalization, pharmacological nursing care and also care for varicose ulcer and its complications. As a summary I wrote the nursing care from the beginning of hospitalization until home care release. I also included the nursing assessment by M. Gordonové and nursing diagnostic by Nanda INT. After that I evaluated the effectiveness of the care in connection with nursing diagnostics for three days of hospitalization. As the result of my work I used the educational flyer for general public. In this flyer are all the information about venous ulcer disease, its incidence, the causes and the methods of treatment. I´ve included the information about prevention as well. This educational flyer will be advertised in surgery departments of Vsetin´s hospital and also in general practitioner´s offices.
56
9 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Knižní zdroje 1. DYLEVSKÝ Ivan. Somatologie. Olomouc: EPAVA, 2000. ISBN 80-86297-05-5. str. 336 – 340 2. HOLIBKOVÁ Alžběta, LAICHMAN Stanislav. Přehled anatomie člověka. Olomouc: Universita Palackého, 2008. ISBN 978-80-244-1480-5 3. POSPÍŠILOVÁ Alena. Bércový vřed. Dermatologie pro praxi, Olomouc: Solen, 2008. ISSN-1802-2960. roč.2, č.2, str.79-84. 4. POSPÍŚILOVÁ Alena. Komplexní přístup k léčbě bércového vředu 1. část. Sestra. Praha: Grada Avicenum,2004. ISSN 1210-0404. roč. XIV, č. 5, str. 35 – 36. 5. POSPÍŠILOVÁ Alena. Komplexní přístup k léčbě bércového vředu II. část. Sestra. Praha: Grada Avicenum, 2004. ISSN 1210-0404. roč. XIV, č. 6, str. 12. 6. TOŠENOVSKÝ Patrik, ZÁLEŠÁK Bohumil. Trofické defekty dolních končetin diagnostika a léčba. Praha: Galén, Karolinum, 2007. ISBN 978-80-7262-439-3 Internetové zdroje
1. http://www.wikiskripta.eu/index.php/C%C3%A9vy_doln%C3%AD_kon%C4%8Detiny, Autor: nelze. Stránka použita – 16. 1. 2014
2. http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/lecba-ran-pomoci-systemu-v-a-c-302966, Autor: Alice Stanislavová 17. 3. 2005. Stránka použita 17. 3. 2014
3. http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/bercovy-vred-etiologie-diagnostika-alecba-148151, Autorky: Doc. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc., MUDr. Sabina Švestková 18. 9. 2002. Stránka použita - v celém průběhu psaní práce
57
4. http://www.remedia.cz/Okruhy-temat/Zdravotnicke-prostredky/Hojeni-bercovychvredu/8-1u-ju.magarticle.aspx, Autorky: MUDr. Zuzana Rozehnalová, MUDr. Lucie Šipulová, MUDr. Veronika Křížková, MUDr. Jana Hercogová, CSc. Stránka Použita – v celém průběhu psaní práce 5. http://www.poradna-hojeni-ran.cz/Clanky/Details/6, Autor – nelze. Stránka použita – 1. 3. 2014 a 17. 3. 2014
9.1
Obrázky
1. www.Google.com
9. 2
Seznam použitých zkratek
ATB - antibiotika BMI – Body mass index (index tělesné hmotnosti) CMP – Cévní mozková příhoda CO2 – Oxid uhličitý CT – Počítačová tomografie D - Dech DKK – Dolní končetiny DM – Diabetes Mellitus DSA – Digitální subtrakční angiografie K/Nb – Klientka/nemocná LDK – Levá dolní končetina P - Puls PDK – Pravá dolní končetina PTA – Perkutánní transluminární angioplastika TK – Tlak krve TT – Tělesná teplota VAS – Vizuální analogová stupnice
58
10
SEZNAM PŘÍLOH A PŘÍLOHY
Příloha č.1
Prostředky k čištění rány
Příloha č.2
Další způsoby terapie
Příloha č.3
Fota klientčiny PDK před a po 1. operaci
Příloha č.4
Fota operační rány po 2. operaci
Příloha č. 1
Absorbční krytí
Absorbční krytí s aktivním uhlím
Antibakteriální krytí se stříbrem
Hydropolymérové krytí
Neadhezivní kontaktní krytí
Alginátové krytí
Hydrogelové krytí
Hydrokoloidy
Kolagenová krytí
Mokrá terapie
Pěnová polyuretanová krytí
Krytí remodelující proteázu
Příloha č. 2
Transparentní polyuretanová krytí
Kompresivní terapie
Larvální terapie
V. A. C. systém
Příloha č. 3
Foto defektu PDK 3. Den hospitalizace
Foto defektu PDK a operační rány
Hnisající operační rána – hojení per secundam
Foto hojícího se defektu - 12. Den hospitalizace
Příloha č. 4
Operační rána s drény 19. den hospitalizace
Operační rána s drény 22. den hospitalizace
Operační rána s drény - 23. den hospitalizace
Stav po odstranní drénů – 24. den
Rána z blízka – hojení per secundam
