MAS Stolové hory se sídlem Masarykovo náměstí 98, 549 54 Police nad Metují Bezděkov nad Metují, Bukovice, Česká Metuje, Machov, Police nad Metují, Suchý Důl, Velké Petrovice, Žďár nad metují, Hronov, Žďárky, Stárkov, Vysoká Srbská, Velké Poříčí, Náchod www.mas-stolovehory.cz
Číslo žádosti (Vyplní MAS Stolové hory)
Základní informace o žadateli Jméno žadatele ulice: Adresa / Sídlo obec:
Kontaktní údaje
Statutární zástupce žadatele Osoba zodpovědná za projekt
PSČ
právní forma: bankovní spojení plátcovství DPH1
IČO název banky Webové stránky
Jméno: Tel.:
E-mail:
Jméno: Tel.:
E-mail:
Základní údaje o projektu Název akce: Termín konání:
Místo konání:
Údaje o výši dotace Celkový rozpočet akce: Celkové uznatelné výdaje2: Požadovaná dotace4:
Kč
100%
Kč
%
Celkové neuznatelné výdaje3:
Kč
%
Kč
%
Vlastní zdroje:
Kč
%
Zvolte jednu z následujících možností: a) ANO – jsem plátce DPH a mám nárok na jeho odpočet (tzn. v rozpočtu uvádím částky bez DPH, protože DPH je pro mě neuznatelný výdaj) b) NE – nejsem plátce DPH nebo jsem plátce DPH, ale nemám nárok na odpočet DPH (tzn. v rozpočtu uvádím částky včetně DPH) 2 Definice uznatelných výdajů je uvedena ve výzvě ze dne 4. března 2014. 3 Definice neuznatelných výdajů je uvedena ve výzvě ze dne 4. března 2014 4 Výše dotace se dle vyhlášené výzvy pohybuje od min. 1.000,- Kč do max. 10.000,- Kč. Max. míra dotace od MAS je 100%. 1
Evropský zemědělský fond pro rozvoj venkova: Evropa investuje do venkovských oblastí Stránka 1 z 6
MAS Stolové hory se sídlem Masarykovo náměstí 98, 549 54 Police nad Metují Bezděkov nad Metují, Bukovice, Česká Metuje, Machov, Police nad Metují, Suchý Důl, Velké Petrovice, Žďár nad metují, Hronov, Žďárky, Stárkov, Vysoká Srbská, Velké Poříčí, Náchod www.mas-stolovehory.cz
Stručný popis žadatele (Uveďte rok vzniku, podrobnosti o činnosti subjektu, zaměření a současné aktivity)
Stručný popis projektu (Zdůvodněte rozsah a význam akce, popište obsazení a činnost týmu podílejícího se na projektu a podrobný průběh akce. Uveďte Vaše zkušenosti jako organizace s obdobnými akcemi. Vyjmenujte a stručně popište konkrétní aktivity, které chcete financovat.)
Cílová skupina:
Evropský zemědělský fond pro rozvoj venkova: Evropa investuje do venkovských oblastí Stránka 2 z 6
MAS Stolové hory se sídlem Masarykovo náměstí 98, 549 54 Police nad Metují Bezděkov nad Metují, Bukovice, Česká Metuje, Machov, Police nad Metují, Suchý Důl, Velké Petrovice, Žďár nad metují, Hronov, Žďárky, Stárkov, Vysoká Srbská, Velké Poříčí, Náchod www.mas-stolovehory.cz
Podrobný rozpočet akce Položka, popis
CELKEM Výše výdajů dle způsobilosti:
5
Jednotka
Počet jednotek
Cena za jednotku (v Kč)
------
------
------
Způsobilé výdaje celkem: Nezpůsobilé výdaje celkem:
5
Cena celkem (v Kč)
Způsobilost výdajů Z N
------
------
Kč
%
Kč
%
Ceny uvádějte v závislosti na plátcovství DPH, viz strana 1 tohoto formuláře.
Evropský zemědělský fond pro rozvoj venkova: Evropa investuje do venkovských oblastí Stránka 3 z 6
MAS Stolové hory se sídlem Masarykovo náměstí 98, 549 54 Police nad Metují Bezděkov nad Metují, Bukovice, Česká Metuje, Machov, Police nad Metují, Suchý Důl, Velké Petrovice, Žďár nad metují, Hronov, Žďárky, Stárkov, Vysoká Srbská, Velké Poříčí, Náchod www.mas-stolovehory.cz
Popis preferenčních kritérií žadatelem Kritérium č. 1 – Regionální význam akce Akce je pouze pro určitou úzkou skupinu osob v jedné obci MAS, tj. akce má dopad pouze na území obce, ve které je realizována.
Akce je pro určitou úzkou skupinu osob, ale ve více obcích MAS. Popište plnění jednotlivých kritérií
Akce je pro širokou skupinu obyvatel z území MAS.
Akce je pro širokou skupinu obyvatel a také pro návštěvníky území MAS, tj. akce má dopad přes hranice MAS.
Kritérium č. 2 – Přínosy akce Díky akci se udržují a uchovávají stávající kulturně společenské a sportovní aktivity.
Díky akci se podnítí nové nebo obnoví zaniklé tradiční kulturně společenské a sportovní aktivity.
Popište plnění jednotlivých kritérií
Akce uplatňuje inovativní přístup, doposud v regionu MAS nerealizovaný.
Akce umožňuje multiplikaci jiným zájemcům (tzn. projekt je přenositelný do jiného místa, času a místních podmínek.
Evropský zemědělský fond pro rozvoj venkova: Evropa investuje do venkovských oblastí Stránka 4 z 6
MAS Stolové hory se sídlem Masarykovo náměstí 98, 549 54 Police nad Metují Bezděkov nad Metují, Bukovice, Česká Metuje, Machov, Police nad Metují, Suchý Důl, Velké Petrovice, Žďár nad metují, Hronov, Žďárky, Stárkov, Vysoká Srbská, Velké Poříčí, Náchod www.mas-stolovehory.cz
Kritérium č. 3 – Propagace akce, propagace MAS Akce bude propagována prostřednictvím místních médií, regionálních médií, funkční webové prezentace (uveďte www adresu), funkční sdílené stránky na sociální síti atd.
Popište plnění jednotlivých kritérií
Zajištění propagace MAS Stolové hory (místo pro propagační banner, vlastní propagační materiály s informacemi o MAS…).
Kritérium č. 4 – Tradičnost akce Akce je pouze jednorázovou záležitostí / Akce má návaznost na již existující aktivity / Akce má dvouletou tradici / Akce má více než dvouletou tradici. Popište plnění kritéria Kritérium č. 5 – Partnerství v akci Žadatel do akce zapojí partnera z veřejného, neziskového nebo podnikatelského sektoru. Popište plnění kritéria Kritérium č. 6 – Ekonomická výhodnost projektu Žadatel požaduje míru dotace v rozmezí 0 až 69%, nebo 70 až 79 % nebo 80 – 89% nebo 90 – 100%. Je pro projekt zajištěno spolufinancování? Napište požadovanou % míru dotace a případně popište zajištění spolufinancování (míra dotace musí odpovídat údajům uvedeným v části „Údaje o výši dotace“). Popište plnění kritéria
Evropský zemědělský fond pro rozvoj venkova: Evropa investuje do venkovských oblastí Stránka 5 z 6
MAS Stolové hory se sídlem Masarykovo náměstí 98, 549 54 Police nad Metují Bezděkov nad Metují, Bukovice, Česká Metuje, Machov, Police nad Metují, Suchý Důl, Velké Petrovice, Žďár nad metují, Hronov, Žďárky, Stárkov, Vysoká Srbská, Velké Poříčí, Náchod www.mas-stolovehory.cz
Ostatní údaje o projektu či žadateli (Uveďte jakékoli další informace, které považujete za důležité ve vztahu k záměru projektu, respektive další přílohy či fotografie, které pomohou upřesnit a doplnit celý projekt.)
Osnova obhajoby Doporučená osnova obhajoby záměru žadatele by měla obsahovat: 1) 2) 3) 4) 5)
Kdo bude projekt realizovat? Co je cílem projektu, co realizace projektu obnáší, s jakými aktivitami / výstupy projekt počítá? Jaký je význam záměru a proč jej žadatel chce realizovat? Jaká je finanční náročnost projektu? O jakou výši dotace žadatel žádá? Fotodokumentace akcí, na které bude projekt navazovat, je-li relevantní.
Obhajoba projektu by měla trvat max. 5 minut.
Prohlášení žadatele Žadatel souhlasí s poskytnutím veškerých informací týkajících se této žádosti. Veškerá osobní data budou chráněna v souladu se zněním zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. Žadatel prohlašuje, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé, a že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. Datum podpisu: Místo podpisu:
Razítko a podpis statutárního zástupce:
Evropský zemědělský fond pro rozvoj venkova: Evropa investuje do venkovských oblastí Stránka 6 z 6
