Manfaat penentuan NNT dan NNH dalam pemilihan obat Tri Widyawati_Yunita Sari Pane Dep. Farmakologi & Terapeutik,
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara November 2009, KBK-FAMED, FK USU
PENGERTIAN NNT • NNT adalah singkatan dari Number Needed to Treat. • Yang dimaksud dengan NNT adalah jumlah orang yang harus dirawat selama suatu periode untuk mencapai suatu hasil (pengobatan) atau untuk mencegah suatu peristiwa (prophylaxis/perlindungan dari penyakit) atau suatu ukuran epidemiologis yang menandakan berapa pasien akan memerlukan perawatan dengan suatu bentuk dari pengobatan untuk mengurangi jumlah kasus yang digambarkan dengan satu titik akhir. • NNT merupakan inversi dari Absolute Risk Reduction (ARR).
SYARAT PEMILIHAN OBAT RASIONAL
TEPAT PENDERITA
▪Keamanan : safety, efek samping ▪Kesesuaian : suitability, kontra indikasi
TEPAT INDIKASI
TEPAT OBAT YANG DIPILIH
Efektivitas obat
Kelas terapi, jenis, khasiat, mutu, harga
TEPAT DOSIS OBAT
Kurang / lebih
Pasien dirugikan
TEPAT PEMBERIAN OBAT
Cara, interval waktu, lama pemberian obat
MENGAPA PERLU ?
OBAT •Golongan = •Indikasi = •Efek ≠
OBAT •Indikasi beragam •Masing-masing indikasi punya NNT tersendiri
OBAT •Keamanan (safety) •Diukur dengan NNH
Rheumathoid arthritis
Ancylosing spondylitis
Pericarditis
INDIKASI NSAIDs Dysmenorhea
Osteoarthritis Acute Musculoskeletal disorder
KEGUNAAN NNT • Kegunaan dari NNT ialah untuk mengetahui apakah suatu produk (obat) baru yang dilemparkan ke pasaran lebih bagus atau malah lebih buruk dibandingkan obat pendahulunya. • Nilai NNT suatu obat merupakan suatu pegangan/referens bagi konsumen dalam membandingkan obat yang satu dengan obat yang lain. • NNT merupakan satu ukuran penting di dalam farmakoekonomik.
KEKURANGAN NNT dan NNH • Sedangkan kekurangan NNT adalah tidak semuanya diantara para pasien yang mau dijadikan percobaan terapi untuk menyelamatkan satu orang
NNT • NNT merupakan rata-rata dari jumlah pasien yang dapat diterapi dengan intervensi spesifik dengan satu hasil positif. • Nilai sempurna : 1 • Nilai untuk pengobatan paling efektif : 2-4
• Contoh : 1. Pencegahan muntah setelah operasi dengan Droperidol , NNT = 4,4 artinya setiap empat atau lima pasien bedah yang diterapi dengan Droperidol akan tampak satu pengurangan insiden muntah dalam rata-rata. 2. Pencegahan infeksi gigitan anjing dengan antibiotik , NNT = 16 artinya setiap 16 gigitan anjing yang diterapi dengan antibiotik akan tampak satu pengurangan jumlah infeksi dalam rata-rata. 3. Pencegahan primer stroke dengan menggunakan aspirin dosis rendah setiap hari selama setahun, NNT = 102 artinya setiap 102 pasien yang diterapi dengan aspirin selama setahun akan tampak satu pengurangan insiden stroke.
NNT dapat dihitung dari :
1. DATA MENTAH ( RUMUS ) 2. ODDS RATIO (TABEL) 3. RELATIVE RISK REDUCTION (NOMOGRAM)
DATA MENTAH • NNT = 1/ARR • ARR = Absolute Risk Reduction = Nilai kejadian dalam grup eksperimen dikurangi dengan nilai kejadian dalam grup kontrol
menggunakan tabel Odds Ratio
• • • •
Odds ratio ada ditampilkan di sisi atas dan Control Event Rate di sisi kiri. Nilai NNT ada di dalam kotak. Jika Odds ratio (misalnya 0,6) dan CER (misalnya 0,5), maka NNT akan diperlihatkan pada pertemuan keduanya (NNT = 8).
Relative Risk Reduction menggunakan nomogram RRR
= (eksperimen-kontrol) / kontrol
PEER = patient expected event rate = nilai mudah terpengaruhnya pasien terhadap hasil yang buruk
Contoh
Perhitungan NNT
Artikel yang baru-baru ini dipublikasikan tentang vaksin flu menunjukkan : diantara anak-anak yang menerima placebo, 17,9 % kemudian dikonfirmasi mengidap influenza. Dalam kelompok vaksin jumlahnya hanya 1,3 %. Maka NNT = 1 / ( 17,9 % - 1,3 % ) = 1 / 16,6 % = 6, 02 = 6 Artinya setiap enam anak-anak yang mendapat vaksin, akan tampak pengurangan satu kasus flu.
NNH • NNH adalah suatu pengukuran yang lebih memusatkan perhatiannya pada efek samping suatu obat; menghitungnya seperti menghitung NNT. • Semakin besar nilai NNH suatu obat, maka derajat keamanannya semakin tinggi. • Misalnya NNH =100 artinya dari 100 pasien yang diterapi, satu diantaranya akan mengalami efek samping. Sebaliknya jika NNH makin kecil (misalnya NNH=5 ), ini berarti dari 5 pasien yang diterapi, satu diantaranya akan mengalami efek samping. • Memilih obat dengan nilai NNH terbesar RASIONAL, nilai NNH ideal bila > 100
NNH = 1 / ARI ARI
= absolute risk increase = perbedaan nilai efek samping pada kelompok terapi dengan kelompok kontrol CONTOH : Masih berhubungan dengan contoh perhitungan NNT pada pembahasan sebelumnya. Dalam kelompok vaksin flu, 1,9 % akan mengalami demam. Hanya 0,8 % dari kelompok kontrol yang mengalami demam. Maka : NNH = 1 / ( 1,9% - 0,8% ) = 1 / 1,1 % = 90 Ini berarti setiap 90 anak-anak yang mendapat vaksin, akan tampak satu yang mengalami efek samping berupa demam.
Number-needed-to-treat (NNT) dalam penatalaksanaan obat dextromerthrophan: Pada dewasa Efektivitas
Golongan obat
Efek samping
YA NNT=19 pada batuk
Antitusivva
Tidak Data percobaan pernah dilaporkan
Nama obat DEXTROMETHROPHAN
Lain-lain
*NNT=number needed to treat for one remission **studi dijalankan oleh Bruce Arroll MBchB PhD,University of Auckland.
Pada pengobatan otitis media akut pada anak-anak Condition or Disorder
Interventi on vs. Control
Pediatrics Acute otitis
Amoxicillin Persistent 6 weeks suspension symptoms at 4 days vs. Clinical placebo treatment failure
media
Outcome Followup Duration
CER EER NNT 95% CI
72 70
5960 8 (4 to 72) Not significant)
Pada pengobatan penyakit gangguan gastrointestinal, yang disebabkan oleh kuman H.pylori Intervention Condition vs. Control or Disorder
Outcome
Follow-up Duration
Gastroenterology Clarithromycin. H pylori infection lansoprazole,
Eradication of H pylori
6 weeks
metronidazole vs clarithromycin, lansoprazole, amoxicillin
CER EER NNT 95% CI
84
66
6 (3 to infinity)
Pada pengobatan penyakit bronchitis kronik dengan amoxicillin Outcome
Time to outcome
CER
CER
RRR (95% CI)
ARR (95% CI)
ARR (95% CI)
clinical failure
21 days
42 (27.5%)
74 (23.4%)
15% (-18% to 38%)
4.03% (-4.44% to 12.5%)
25 (NNT = 8 to infinity; NNH = 23 to infinity)
Adverse effects
21 days
46 (30.1%)
71 (22.5%)
25% (-3% to 46%)
7.60% (-1.00% to 16.2%)
13 (NNT = 6 to infinity; NNH = 100 to infinity)
Didapati bahwa dari setiap 13 orang pasien bronchitis kronik yang butuh diterapi dengan amoxicillin, mencegah satu dari komplikasi yang berkembang.
NILAI NNT sediaan-sediaan dari kelas terapi yang sama belum tentu memberikan nilai NNT yang sama untuk indikasi yang sama
BENZODIAZEPIN - ANTICONVULSANT
DRUGS Diazepam Lorazepam
NNT NNT = 5 NNT = 3
FEBRILE CONVULSION (PAEDIATRICS)
SPASM PREECLAMPSIA (OBSTETRICS)
Diazepam, NNT = 17
Diazepam, NNT = 8
NNT for neuropathic pain Adjuvant analgesic Carbamazepine Tricyclic antidepressants Pregabalin Tramadol Duloxetine Gabapentin
NNT 2.0 3.1 3.8 3.8 4.1 4.7
NNT for analgesics to achieve 50% relief c.f. placebo for chronic non-cancer pain Drug Amitriptyline Gabapentin Codeine
NNT 2.8 5.0 18
NNH 3.0 2.5 2
number needed to treat (NNT) for at least 50% pain relief over 4-6 hours in patients with moderate to severe pain, all oral analgesics except morphine, pethidine and ketorolac
League table of number needed to treat (NNT) for at least 50% pain relief over 4-6 hours in patients with moderate to severe pain Etoricoxib 120 mg Valdecoxib 40 mg Valdecoxib 20 mg Celecoxib 400 mg Rofecoxib 50 mg Lumiracoxib 400 mg Parecoxib 40 mg (iv) Parecoxib 20 mg (iv) Celecoxib 200 mg
1
2
3
4
5
6
7
Nilai NNT makin kecil bila dosis ditingkatkan sampai dosis optimum (ceiling effect) 50
NSAID
Dose
NNT
Ibuprofen
50 mg
4.7
100 mg
3.7
30
200 mg
2.7
20
400 mg
2.5
10
600/800 mg
1.7
200 mg
3.5
400 mg
2,1
Lumiracoxib
400 mg
2,1
Diclofenac
25 mg
2.6
50 mg
2.7
100 mg
1.8
4
200 mg
4.5
2
400 mg
3.7
0
600/800 mg
3.0
Celecoxib
40
0 Placebo
C 2x100
C 2x200
C 2x400
10 8 6
Rofecoxib 12.5 mg (n=1215)
Rofecoxib 25.0 mg (n=1614)
Rofecoxib 50.0 mg (n=476)
NILAI NNH dari sediaan tertentu belum tentu memberikan nilai NNH yang sama untuk ADR yang berbeda namun nilai NNH makin kecil bila dosis obat ditingkatkan, makin banyak faktor risiko atau lama pemberian obat diperpanjang
NNH of NSAIDs for GI ADR NSAID Lumiracoxib Celecoxib Rofecoxib Naproxen Ibuprofen
NNH 312.5 131.6 125 78.7 44
The NNH of celecoxib for GI ADR will vary depend on the clinical condition of patients not taking aspirin (NNH 120) and with ulcer complications (NNH of 68).
incidence of ulcer (%)
Number of Risk Factors & Incidence of Ulcer Complications NNH 5 20
18
15
NNH 12 10
8
NNH 50 5
NNH 125 2 0.8
0 No Risk Factor
1-2 Factors
3 Factors
4 Factors
Silverstein FE. Ann Intern Med 1995;123:241-9
CV - NNH of COXIBs Study/year
Treatment groups
Study duration
Outcome
Absolute Risk
NNH
VIGOR 2000
Ro 50 (4047) Na 500 (4029)
9 months
CV events
0.6
167
APPROVe 2005
Ro 25 (1287) Pla (1299)
36 months
CV events
1.6
63
6 months
CV events
0.1
1000
33 months
Death from CV causes
1.3
77
2.4
42
CLASS 2000 APC 2005
Ce 400bid (398) Ibu 800tid (1985) + Dic 75bid (1996) Ce 200bid (685) Pla (679) Ce 400bid (671) Pla (679)
CABG 2005
Pa 40IV, Val 20 (555) Pa 40IV, Pla (560)
10 days
CV events
1.5
67
TARGET 2004
Lu 400 (9117) Na 500 (4730) Ibu 800 (4397)
12 months
CV events
0.1
1000
EDGE 2005
Eto 90 (2789) Dic 50tid (2607)
9 months
CV events
0.2
500
Kesimpulan • Jika nilai NNT semakin kecil maka efikasi obat akan semakin baik sehingga efek terapinya juga semakin tinggi. • Sedangkan nilai NNH semakin kecil maka efek samping yang timbul akan semakin besar. • Oleh karena itu untuk memilih obat yang rasional adalah dengan nilai NNT yang semakin kecil dan nilai NNH yang semakin besar. – Atau dengan kata lain rasio NNT:NNH yang diinginkan adalah semakin kecil
Anti-diare manakah yang akan anda jadikan sebagai P-drug ?
KEBANGGAAN INDONESIA UNTUK DUNIA
