MAGYAR SEBÉSZ TÁRSASÁG SEBÉSZETI ENDOSZKÓPOS SZEKCIÓ XII. KONGRESSZUSA

MAGYAR SEBÉSZ TÁRSASÁG SEBÉSZETI ENDOSZKÓPOS SZEKCIÓ XII. KONGRESSZUSA

Program

Sárvár, Hotel Park Inn 2007. október 26–27.


Magyar Sebész Társaság Sebészeti Endoszkópos Szekció XII. Kongresszusa

A kongresszus védnökei: Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

Dr. Dr. Dr. Dr. Dr.

Nagy Attila a Magyar Sebész Társaság elnöke Horváth-Örs Péter a Magyar Sebész Társaság volt elnöke Kupcsulik Péter a Magyar Sebész Társaság leendõ elnöke Jakab Ferenc a Sebész Szakmai Kollégium elnöke Bátorfi József a Sebészeti Endoszkópos Szekció elnöke

A kongresszus elnöke: Prof. Dr. Gál István Tel: 06-37-320-180, Fax: 06-37-320-180 Mobil: 06-30-9150-552 e-mail: [email protected]

A kongresszus idõpontja: 2007. október 26-27.

A kongresszus helyszíne: Sárvár, Hotel Park Inn

A kongresszus hivatalos nyelve: magyar (kivéve külföldi elõadókat)

A tudományos bizottság tagjai: Dr. Bálint András Dr. Bátorfi József Dr. Gál István Dr. Hajdú Zoltán Dr. Lázár György

Dr. Dr. Dr. Dr. Dr.

Oláh Tibor Sándor József Svébis Mihály Tihanyi Tibor Wéber György

A kongresszus szervezõje: Convention Budapest Kft Bagdi Károly ügyvezetõ igazgató ✉ H-1461 Budapest, Pf. 11. ☎: 06-2990184, Fax: 06-1-2990187 e-mail: [email protected]

2



Támogatók, kiállítók

Fôszponzor:

Ethicon & Ethicon Endo-Surgery Kiállítók:

Anamed. Kft. B.Braun Kft. CAL+MED Hungary Kft. Coloplast A/S Magyarországi Képviselet Dutchmed Kft. Karl Storz GmbH & CO KG Medline Kft. Nycomed Pharma Kft. RB MED Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. Tyco Healthcare ECE Magyarországi Fióktelepe / Covidien Egyéb támogató:

Speeding Kft.

Köszönjük támogatásukat!

3



Program 2007. október 25. csütörtök 17.00

Érkezés, regisztrálás a kongresszus helyszínén Kongresszust megelõzõ gyakorlati kurzus: Hasfali és lágyéksérvek laparoszkópos kezelése Helyszín: PTE ÁOK Sebészeti Oktató és Kutató Intézet 7624 Pécs, Kodály Zoltán u.20

10.00

Érkezés, regisztrálás

10.10

Hasfali sérvek laparoszkópos kezelése-indikáció, mûtéti technika Elõadó: Prof. Dr. Wéber György

10.30

Élõ állatokon mûtéti demonstráció és gyakorlás Oktatók: Prof. Dr. Wéber György, Dr. Baracs József

12.00

Ebéd

12.30

Lágyéksérvek laparoszkópos kezelése-technikai részletek Elõadó: Prof. Dr. Bátorfi József

12.50

Élõ állatokon mûtéti demonstráció és gyakorlás Oktatók: Prof. Dr. Bátorfi József, Dr. Kolonics Gyula

15.00

Tanfolyam zárás, értékelés Utazás Sárvárra egyénileg a MST SES Kongresszusra

4



2007. október 26. péntek 7.30–9.00

Érkezés, regisztrálás

9.00–9.30

Megnyitó, üdvözlések Elnökség: Prof. Dr. Nagy Attila a Magyar Sebész Társaság elnöke Prof. Dr. Horváth Örs Péter a Magyar Sebész Társaság volt elnöke Prof. Dr. Kupcsulik Péter a Magyar Sebész Társaság leendõ elnöke Prof. Dr. Jakab Ferenc a Sebész Szakmai Kollégium elnöke Prof. Dr. Bátorfi József a Sebészeti Endoszkópos Szekció elnöke Prof. Dr. Gál István a kongresszus elnöke

9.30–10.00

Dr. Veres János emlékelõadás A laparoszkópos sebészet másfél évtizede osztályunkon Dr. Bende Sándor

10.30–12.00

PLENÁRIS I. Kerekasztal: A minimálisan invazív sebészeti technikák új lehetõségei Moderátor: Prof. Dr. Bátorfi József Transzlumenális sebészet Prof. Dr. Sándor József Robottechnika a sebészetben Dr. Bálint Amdrás Robottechnika a nõgyógyászatban Prof. Dr. Rákóczi István

5



Az endoszkópos képalkotás új technológiái: HDTV,NBI, PDD Ránky Péter (Anamed Kft). 12.00–13.00

Ebédszünbet

13.00–13.30

Symposium (Johnson & Johnson) Flexibilitás a haladó laparoszkópos sebészetben Prof. Dr. Horváth Örs Péter

13.30–15.00

PLENÁRIS II. Kerekasztal: A minimálisan invazív colorectalis sebészet Magyarországon Moderátor: Prof. Dr. Kupcsulik Péter Neoadjuváns kezelés utáni TEM mûtétek eredményei Prof. Dr. Nagy Attila Laparoszkópos vastagbélsebészet – géppel vagy gép nélkül Dr. Bezsilla János Kézzel-asszisztált laparoszkópos technika (HALS)-pro és kontra Prof. Dr. Gál István A colorectalis daganatok minimálisan invazív sebészete; oncológiai vonatkozások Prof. Dr. Lázár György A minimálisan invazív colorectalis beavatkozások finanszírozása Dr. Oláh Tibor

6



A minimálisan invazív colorectalis beavatkozások költséghatékonysága Dr. Svébis Mihály 15.00–15.30

Kávészünet

15.30–17.00

„A” SZEKCIÓ Üléselnökök: Prof. Dr. Kis János, Dr. Márkus Béla

15.30–15.40

Transvaginális specimen eltávolítással végzett rectosigmoidalis resectio és hysterectomia Papp A., Lukovich P., Déry L., Kupcsulik P. SE I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest

15.40–15.50

Peritonealis dializáló (Tenckhoff)katéter laparoscopos implantációja (Esetismertetés) Regõczi T., Bálint A., Csaba J., Pfahler P. Szent Imre Kórház, Budapest

15.50–16.00

Laparoszkópos cysto-gastrostomia Berencsi A., Botos Á., Bezsilla J., Sikorszki L., Temesi R. B.A.Z. Megyei Kórház, Miskolc

16.00–16.10

Hem-o-lok Klippel végzett laparoscopos appendectomia Tihanyi M. Bajai Kórház, Baja

16.10–16.20

Appendix mucokele laparoszkópos mûtéti megoldása Temesi R., Temesi Á., Bezsilla J., Botos Á., Sikorszki L., Berecz J., Berencsi A., Vida G., Bende S. B.A.Z. Megyei Kórház, Miskolc

16.20–16.30

Laparoszkópos lágyéksérv mûtét kapocs nélkül Gyõri A., Szemes L., Schönfeld J., Wéner G. Balassa János Kórház, Szekszárd

7



16.30–16.40

TAPP hernioplasztika osztályunk elmúlt 5 éves anyagában Sikorszki L., Bezsilla J., Botos Á., Vida G., Berencsi A., Temesi R., Bende S. B.A.Z. Megyei Kórház, Miskolc

16.40–16.50

Hasfali sérvek laparoszkópos rekonstrukciója Sikorszki L., Bezsilla J., Botos Á., Berecz J., Temesi R., Bende S. B.A.Z. Megyei Kórház, Miskolc

16.50–17.00

Új kollagén háló használata hasfali sérvek kezelésében: Surgisis Gold Horváth Sz., Baracs J., Wéber Gy. PTE ÁOK Sebészeti Oktató és Kutató Intézet, Sebészeti Klinika, Pécs

15.30–17.00

„B” SZEKCIÓ Üléselnökök: Dr. Szegedi Zoltán, Dr. Paszt Attila

15.30–15.40

Hasüregi-retroperitonealis ritka tumorok laparoszkópos sebészete Bezsilla J., Botos Á., Sikorszki L., Cseh I., Vida G., Bende S. B.A.Z. Megyei Kórház, Miskolc

15.40–15.50

Nyombélfekély perforációk laparoszkópos ellátása Sikorszki L., Bezsilla J., Botos Á., Berencsi A., Temesi R., Bende S. B.A.Z. Megyei Kórház, Miskolc

15.50–16.00

Gyomordaganatok miatt végzett laparoszkópos mûtétek Bezsilla J., Botos Á., Sikorszki L., Cseh I., Vida G., Bende S. B.A.Z. Megyei Kórház, Miskolc

8



16.00–16.10

Laparoscopos cholecystectomiáink 7667 mûtét elemzése Szabó Á., Szegedi Z., Hajdú Z., Kathy S. Kenézy Gyula Kórház, Debrecen

16.10–16.20

Laparoscopos appendectomiával szerzett egy éves tapasztalataink István M., Hóbor B. Komlói Kórház, Komló

16.20–16.30

A mellékvese minimál invazív sebészete: a laparoszkópos és a retroperitonealis adrenalectomiák összehasonlító vizsgálata Paszt A., Balogh Á., Szentpáli K., Lázár Gy. SZTE Sebészeti Klinika, Szeged

16.30–16.40

Akut sebészeti laparoszkópia Dede K., Mersich T., Atkári B., Papp H., Jakab F. Uzsoki utcai Kórház, Budapest

16.40–16.50

Gastric-band mûtét szövõdményeként kialakuló slippage laparoszkópos megoldása Bende J. Péterfy Sándor utcai Kórház, Budapest

16.50–17.00

Laparoszkópos gyomorszûkítõ gyûrû beültetésével szerzett tapasztalataink. Az elsõ 100 mûtét eredményeinek összefoglalása Tanyi M., Damjanovich L. DE OEC Sebészeti Intézet, Debrecen

20.00

Bankett vacsora

9



2007. okbóber 27. szombat 8.30–10.00

PLENÁRIS III. Kerekasztal: A minimálisan invazív technikák oktatása Magyarországon Moderátor: Prof. Dr. Tihanyi Tibor A szimulációs technológia integrálása a minimálisan-invazív sebészeti beavatkozások oktatásába – nyugat európai tapasztalatok Mathias Kremer (Speeding Kft.) A szimulációs sebészeti oktatás jelenlegi helyzete és lehetõségei Prof. Dr. Boros Mihály A minimálisan invaziv technikák oktatásának tapasztalatai a DE OEC-n a 2007. évi sebész rezidens oktatás. „Mûtéttani alapismeretek” törzsképzés kapcsán Prof. Dr. Mikó Irén Laparoszkópos technikák oktatásának szerepe a minõségbiztosításban Prof. Dr. Wéber György Etikai és medico-legalis szempontok az endoszkópos sebészet oktatásában Dr. Harsányi László

10.00–10.20

Kávészünet

10



10.20–12.30

„C” SZEKCIÓ Üléselnökök: Prof. Dr. Hajdú Zoltán, Dr. Kecskés László

10.20–10.30

A spontán PTX video-asszisztált thoracoscopos sebészetének (VATS) 12 éves tapasztalatai Stankovics P., Kecskés L., Bátor Gy., Füredi Á., Gehér P., Kiss B. Markusovszky Kórház, Szombathely

10.30–10.40

A pectus excavatum minimálisan invazív NUSS mûtétével szerzett tapasztalataink Kecskés L., Kiss B., Tóth L., Sárközi S. Markusovszky Kórház, Szombathely, Kaposi Mór Kórház, Kaposvár, Heim Pál Gyermekkórház, Budapest

10.40–10.50

A pectus excavatum minimal invaziv sebészi kezelésérõl Sz. Kiss S., Veres L., Kollár S., Szentkereszty Zs. DE OEC Sebészeti Intézet, Debrecen

10.50–11.00

A mellkasi echnococcus cystak VATS kezelése Veres L., Boros M., Takács I. DE OEC Sebészeti Intézet, Debrecen

10.40–10.50

VATS mûtétek szerepe a mediastinalis kórképek diagnosztikájában és sebészi kezelésében (2002–2007) Füstös L., Kovács K., Svébis M. Bács-Kiskun Megyei Kórház, Kecskemét

10.50–11.00

Laparoszkópos antireflux mûtét szerepe a Barrett-nyelõcsõ kezelésében Simonka Zs., Tiszlavicz L., Németh I., Szentpáli K., Paszt A., Pethõ I., Izbéki F., Rosztóczy A., Wittman T., Lázár Gy. SZTE Sebészeti, Klinika, Pathológiai Intézet, I. sz Belgyógyászati Klinika, Szeged

11



11.00–11.10

Késõi, iatrogén gyomorürülési akadályt okozó rekeszsérv sikeresen operált esete Géczi T., Paszt A., Ábrahám Sz., Simonka Zs., Lázár Gy. SZTE Sebészeti Klinika

11.10–11.20

A hiatus hernia laparoscopos rekonstrukciója háló implantátummal Bálint A., Máté M., Dubecz A. Szent Imre Kórház, Budapest

11.20–11.30

Életminõség javulás laparoszkópos anti-reflux mûtétet követõen Orosz L., Kanyári Zs., Klicsu L., Damjanovich L. DE OEC Sebészeti Intézet, Debrecen

11.30–11.40

Ritka gyomortumorok minimál invazív kezelése a preoperativ diagnosztika eredményeinek birtokában Kincses Zs., Kanyári Zs., Juhász B., Sasi Szabó L., Antek Cs., Damjanovich L. DE OEC Sebészeti Intézet, Debrecen

10.20–11.50

„D” SZEKCIÓ Üléselnökök: Dr. Szentléleky Károly, Dr. Kolonics Gyula

10.20–10.30

Complications during laparoscopic cholecystectomy Cvijanovic R., Farkas E., Ivanov D., Korica M. Clin Center of Vojvodina, Novi Sad, Health Center „Dr. Gere Istvan” Senta, Serbia

10.30–10.40

Laparoszkópos epeútsebészet Botos Á., Bezsilla J.,Sikorszki L., Bende S. B.A.Z. Megyei Kórház, Miskolc

10.40–10.50

A transzperitonealis laparoszkópos adrenalektomia (TLA) szövõdményei és a megelõzés lehetõségei Juhász F., Kanyári Zs., Gyõry F., Damjanovich L. DE OEC Sebészeti Intézet, Debrecen

12



10.50–11.00

A mellékvese megbetegedések mûtéti kezelése osztályunkon Jáné Z., Jáger L., Márkus B., Nádasi G., Pintér G. Markusovszky Kórház, Szombathely

11.00–11.10

Az általunk módosított Morinaga szerinti DGHAL mûtét 5 éves tapasztalatai Rakos Gy, Dombi I., Larnsak G., Köves I., Bíró Z., Rakos G. Önkormányzati Kórház, Sárvár

11.10–11.20

Parathyreoidea adenoma eltávolítása videoasszisztált technikával Gál I., Bálint A., Szabó L., Bolgár Gy. Bugát Pál Kórház, Gyöngyös

11.20–11.30

Subfascialis endoscopos perforans ligatura (SEPS) helye a krónikus vénás elégtelenség kezelésében Vizsy L., Kolonics Gy., Bátorfi J. MJV. Kórház, Nagykanizsa

11.30–11.40

Laparoszkópos rectopexia Szegedi Z., Tóth D., Hajdu Z., Szabó A. Kenézy Gyula Kórház, Debrecen

11.40–11.50

Külünösen nagy, scrotalis sérvek laparoszkópos ellátása Kolonics Gy., Vizsy L., Bátorfi J. MJV Kórház, Nagykanizsa

11.50–12.10

Tesztírás

12.10–13.10

Ebédszünet

13.10–14.00

Vezetõségválasztó közgyûlés Elnöki beszámoló Prof.Dr. Bátorfi József

14.00

Zárszó

17.00

Koszorúzás Kapuváron a Veres János emlékszobornál

13



TRANSVAGINALIS SPECIMEN ELTÁVOLÍTÁSSAL VÉGZETT LAPAROSCOPOS RECTOSIGMOIDEALIS RESECTIO ÉS HYSTERECTOMIA Papp András, Lukovich Péter, Déry Levente, Kupcsulik Péter Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika Bevezetés: A malignus és benignus betegségek kapcsán végzett laparoscopos rectosigmoidealis resectiók, valamint a különbözõ indikációkkal végzett és laparoscoposan asszisztált hysterectomia ismert eljárások. Az egy ülésben történt két beavatkozás során az érintett szervek eltávolítása a hüvelycsonkon keresztül lehetséges. Az utóbbi technikával kapcsolatos irodalom igen szerény. Eset és módszer: Az 52 éves beteg esetében a mûtét javallatát képzõ malignus sigmatumor infiltrálta az uterust, ezért a laparoscopos rectosigmoidealis resectio során egy ülésben és egy blokkban totál hysterectomiát is végeztünk, a speciment pedig transvaginalisan távolítottuk el. A hüvelycsonk laparoscopos zárása után intracorporalis circularis gépi anastomosis készült. A beavatkozáshoz 3 db 10 és 1 db 12 mm-es trokárt használtunk, minilaparotomiára nem volt szükség. Eredmények: Posztoperatív szövõdményt nem észleltünk, a passage a 2. napon indult, a vaginalis draint a 3. napon távolítottuk el, a beteg az 5. napon távozott. Jelenleg onkológiai kezelés alatt áll. Következtetések: A komplex mûtét során a transvaginalis specimen eltávolítás észszerû: minimális hasfali traumával és maximális kozmetikai eredménnyel, rövid hospitalisatóval jár. Onkológiai radikalítása a nyitott mûtéttel azonos, de a transvaginalis eltávolítás felveti esetleges tumorsejt implantatio lehetõségét. A módszer gyakorlott laparoscopos colorectalis sebészeti képzettséget kíván.

14



PERITONEÁLIS DIALIZÁLÓ (TENCKHOFF) KATÉTER LAPAROSCOPOS IMPLANTÁCIÓJA – ESETISMERTETÉS EGYÜLÉSES L.C. ILL. LAPAROSCOPPAL VÉGZETT BEÜLTETÉSRÕL Regõczi Tamás, Bálint András, Csaba János, Pfahler Pál Fõvárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Operatív Szakmák Mátrix Szervezete A krónikus veseelégtelenség feltétlenül kezelendõ. A betegség súlyosbodásával nélkülözhetetlenné válik valamiféle vesepótló kezelés, a mûvese, azaz haemo- vagy peritoneális dialízis vagy vese transzplantáció. A peritoneális dialízis során a hashártya mûködik féligáteresztõ membránként. A peritoneum felületéhez a szükséges dializáló folyadékot a korábban beültetett hasi katéteren (Tenckhoff) keresztül jutatjuk el. Intézményünkben 2001 óta végezzük a katéter beültetést, mostanra több, mint 80 beteg alkalmazza vesepótlás részeként. Elõadásunkban bemutatjuk az általunk alkalmazott mûtéttechnikai lépéseket a hagyományos módon, ill. egy esetet laparoscopos technikával. Betegünk extrém túlsúlyos, panaszokat okozó epekövessége volt és ideális vesepótlásként Tenckhoff katéteren keresztül történõ peritoneális dialízis volt tervezett. Az operáció altatásban történt, minimál invazív megoldásként együléses laparoscopos cholecystectomiát és laparoscopos Tenckhoff katéter beültetést végeztünk. Ezen esetet követõen merültek fel új kérdések, értékeltük át a hagyományos technikát, szélesítettük ki a laparoscopos megoldás indikációs körét.

15



LAPAROSZKÓPOS CYSTO-GASTROSTOMA Berencsi Attila, Botos Ákos, Bezsilla János, Sikorszki László, Temesi Rita B.A.Z. Megyei Kórház, Általános Sebészeti Osztály A pancreas pseudocysta kezelésének lehetõségei a „klasszikus” sebészi megoldás, azaz a belsõ drainage. Ezen kívûl alkalmazzák még az endoszkópos belsõ drainage-t és a laparoszkópos sebészi belsõ drainage- t A laparoszkópos mûtéti típusok közé tartozik a retrogastrikus, a bursa megnyitásával illetve a mini laparoscopos, transgastrikus ballon porton át, s az általunk is preferált elülsõ fali gastrotómián át végzett belsõ drainage ( laparoszkópos Juras mûtét). Négy esetben végeztünk sikeres laparoszkópos Juras mûtétet, egy alkalommal vérzéses szövõdmény miatt reoparáció történt. Egy eset kapcsán prezentáljuk a módszer kivitelezését. Véleményünk szerint a pancreas pseudocysták sebészi megoldására a módszer jó, könnyen kivitelezhetõ, és a minimál invasivitás elõnyeit is biztosítja.

16



HEM-O-LOK KLIPPEL VÉGZETT LAPAROSCOPOS APPENDECTOMIA Tihanyi Miklós Bajai Kórház Sebészet Az elmúlt években hazánkban is csökkent az appendicitis miatt végzett mûtétek száma, azonban évente így is mintegy 13-15 ezer appendectomia elvégzésére kerül sor. A jelentõs morbiditás és a perforációval járó esetekben magas mortalitás miatt nagy jelentõsége van a korai helyes diagnózis felállításának és a mûtét elvégzésének. Elsõsorban a fiatal nõk kismedencei gyulladásos kórfolyamatainak differenciál diagnosztikája okozhat sok problémát. A laparoscopia mind a diagnózis felállításában mind a mûtét kivitelezésében fontos szerepet játszik. A laparoscopos appendectomia a minimálisan invazív mûtétek jól ismert elõnyeit nyújtja, ennek ellenére a módszer nem terjedt el eléggé. 7 éves beteganyagunk tapasztalatait ismertetjük, egyszerû és megbízható mûtéti technikát bemutatva a laparoscopos appendectomia hazai elterjedéséhez kívánunk hozzájárulni.

17



APPENDIX MUCOKELE LAPAROSZKÓPOS MÛTÉTI MEGOLDÁSA Temesi Rita, Bezsilla János, Botos Ákos, Sikorszki László, Berecz János, Berencsi Attila, Vida Gábor, Bende Sándor B.A.Z. Megyei Kórház, Általános Sebészeti Osztály A mucokele mucinnal telt, tágult, egy-, vagy többrekeszû üreg, amely ritka az appendixben. A betegség legtöbbször tünetmentes, gyakran mellékleletként kerül felismerésre. Malignus elváltozások kizárása céljából részletes kivizsgálást igényel. A sebészi kezelés a mûtéti lelettõl, illetve a szövettani feldolgozástól függõen appendectomiától a jobb oldali hemicolectomiáig terjed. Elõadásunk célja, hogy áttekintsük a betegség klinikumát, diagnosztikus lehetõségeit, valamint saját tapasztalataink figyelembe vételével a mûtéti megoldásokat. Öt beteget mutatunk be, kiknél három esetben jobb alhasban tapintható fájdalmatlan rezisztencia, egy esetben bizonytalan jobb alhasi fájdalmak, egy esetben hasi fájdalmak, fokozódó hasmenés miatt indult kivizsgálás, melynek során hasi ultrahang és CT vizsgálatok felvetették a mucokele lehetõségét. Kolonoszkópos vizsgálat intraluminális eltérést nem talált. Két esetben intraluminalis bedomborodást látszott. Laparoszkópos explorációt követõen két esetben laparoszkóppal asszisztált coecumkúp reszekciót két esetben laparoszkópos appendectomiát és egy esetben laparoszkópos coecumkúp reszekciót végeztünk. A szövettani feldolgozás appendix mucokelét igazolt malignitásra utaló jel nélkül. Mindegyik betegünk szövõdménymentesen gyógyult, a posztoperatív 5. napon emittáltuk õket. A mai napig, 6-30 hónapos követés után betegeink panaszmentesek. Az appendix mucokele mûtéti megoldásaként ajánlható a laparoszkópos technika.

18



LAPAROSCOPOS LÁGYÉKSÉRV MÛTÉT KAPOCS NÉLKÜL Gyõri Attila, Szemes László, Schönfeld János, Wéner Gábor Tolna Megyei Önkormányzat Balassa János Kórháza 2006 végén osztályunkon lehetõség nyílt laparoscopos hernioplasticák végzésére. Sajnos ezen beavatkozás jelenlegi finanszírozása nem áll összhangban a mûtéti költségekkel, ezért egy olcsóbb, költséghatékonyabb módot próbáltunk ki és alakítottunk saját viszonyainkhoz, lehetõségeinkhez . Laparoscopos lágyéksérvmûtét, ma már rutin eljárás. A sérvhálók rögzítése általában kapcsok segítségével történik. Speciális, úgynevezett „standard anatomiai háló” használatakor erre nincs szükség. A hálót2 fonallal rögzítve ugyanolyan megbízható és stabil, mint a hagyományos módszer esetén. Ezen eljárás azonban jóval olcsóbb. Szekszárdon 2006.12.08-tól 2007.07.30-ig 10 ilyen mûtétet végeztünk el, eddig teljesen probléma mentesen. A szerzõk, ez a tíz mûtét eredményeit, tapasztalatait, költségeit és a mûtétek során kipróbált ötleteit szeretnék leírni.

19



TAPP HERNIOPLASZTIKA OSZTÁLYUNK ELMÚLT 5 ÉVES ANYAGÁBAN Sikorszki L., Bezsilla J., Botos Á., Vida G., Berencsi A., Temesi R., Bende S. BAZ. Megyei Kórház, Általános Sebészeti Osztály 2002. 01. 01 és 2006. 12. 31. között 1338 lágyéksérv mûtétet végeztünk. Ebbõl 205 alkalommal történt laparoszkópos hernioplasztika. A laparoszkópos reconstructiók közül mi a TAPP módszert végezzük. Osztályunkon jelenleg gold standard a Lichtenstein mûtét. TAPP mûtétet végzünk többnyire kétoldali sérveknél, recidív sérveknél, olyan betegeknél, akiknél igen gyors munkába állás szükséges. A mûtétek százalékos megoszlása a következõ: Lichtenstein mûtét: 71% TAPP mûtét: 15% Shouldice mûtét: 10% Bassini mûtét: 4% A laparoszkópos hernioplasztikák 90%-t 2 sebész végzi. A TAPP mûtéteinket elemeztük. • Átlagos mûtéti idõ 40 perc • Átlagos postoperatív ápolás 1 nap • Postoperatív fájdalom gyakorlatilag nincs • Intraoperatív szövõdmény nem volt • Lázas állapot, sebgennyedés, háló kilökõdés nem volt • Scrotalis haematoma miatt 1 esetben reoperatio történt • Sérvtömlõ helyén seroma 15 esetben • Sérvtömlõ helyén haematoma, melyet pungáltunk 6 esetben • Recidíva 2 esetben (kis hálót adaptáltunk, a recidívát Lichtenstein mûtéttel oldottuk meg Elvünk, hogy a lágyéksérvek sebészeténél többféle típusú mûtétet kell ismerni, melyet mindig az adott betegre és betegségére megfelelõen kell tudni adaptálni.

20



HASFALI SÉRVEK LAPAROSZKÓPOS REKONSTRUKCIÓJA Sikorszki László, Bezsilla János, Botos Ákos, Berecz János, Temesi Rita, Bende Sándor B.A.Z. Megyei Kórház, Általános Sebészeti osztály A feszülésmentes technika elterjedése, modern, szövetbarát hálók gyártása új mûtéti technikák bevezetését tette lehetõvé. A minimál invazív sebészet térnyerése a hasfali sérvek rekonstrukciójánál is megfigyelhetõ. A szerzõk ennek tükrében végeztek laparoszkópos hasfali rekonstrukciókat, melynek eredményei az irodalmi adatokkal egybecsengõen igen kedvezõek. Az eljárás egyesíti a minimál invazív sebészet és a feszülésmentes technika elõnyeit. A szerzõk 102 beteg laparoszkópos tecnikával operált hasfali sérv mûtéti eredményeit ismertetik. Osztályunkon 1999. január 1. és 2006. december 31. között 978 hasfali sérv mûtét történt, ebbõl 102 laparoszkóposan. A hasfali defektus átlagos nagysága 62 (12-160) négyzetcentiméter, a beültetett háló átlagos nagysága 300 (150-750) négyzetcentiméter volt Az átlagos mûtéti idõ 70 (30-180) perc. Az átlagos ápolás 4 (1-7) nap. Az eddig operált és visszarendelt betegeiknél 2 recidívát észleltek. Betegeiket 2- 96 hónapja ellenõrzik, az átlagos követési idõ 18 hónap. Mûtéti eredményeiket kedvezõnek ítélik, a laparoszkópos megoldás jelentõsen csökkenti a szövõdmények gyakoriságát, a kórházi ápolási idõt, gyorsabb felépüléshez vezet, a nyílt mûtétnél jóval alacsonyabb recidívaaránnyal jár, kozmetikailag kedvezõbb, lehetõvé teszi incisionális sérveknél a fel nem ismert kisebb sérvkapuk feltárását és fedését.

21



ÚJ KOLLAGÉN HÁLÓ HASZNÁLATA HASFALI SÉRVEK KEZELÉSÉBEN: SUGISIS GOLD Horváth Sz., Baracs J.*, Wéber Gy. PTE ÁOK Sebészeti Oktató- és Kutató Intézet, PTE ÁOK Sebészeti Klinika* Bevezetés: A nyitott, hálóval végzett hernioplasztika a legelfogadottabb módja a hegsérvek kezelésének. Az utóbbi évtizedben elõtérbe került ezen betegek laparoszkópos ellátása, mely gyorsabb mobilizációt, kisebb posztoperatív fájdalmat jelent, azonban a beültetett háló bélösszenövéseket, béleróziót, fistulát, peritonitist okozhat. A bélösszenövések kivédésére kínál megoldást egy új kollagén háló (SurgiSIS Gold), melynek kollagén szerkezete 3-6 hónappal a beültetés után felszívódik, és helyét és funkcióját a szervezet saját sejtjei és mátrixa veszi át. Célkitûzés: Egy nemzetközi, multicentrikus, randomizált tanulmány (LAPSIS trial) keretein belül vizsgáljuk a nyitott illetve laparoszkópos feltárás mellett operált betegek rövid illetve hosszú távú komplikációit (elsõdlegesen: sérv recidíva, reoperáció, háló fertõzés) klasszikus illetve kollagén háló beültetése mellett. Anyag és módszer: Eddig a tanulmányban a PTE Sebészeti Klinikán 8 beteget (1 nõ, 7 férfi) operáltunk. 4 beteget kezeltünk nyitott módon, 4 beteg laparoszkópos ellátást kapott. 3 alkalommal hagyományos hálót, 5 alkalommal kollagén hálót ültettünk be. Vizsgálatunk elsõdleges szempontjai a major komplikációk voltak: sérv recidíva, háló infekció, reoperáció (sérvmûtéttel kapcsolatban). Másodlagos szempontok: korai és késõi helyi komplikációk (sebfertõzés, seb dehistentia, szinus, fisztula, vérzés, haematoma, szeróma, peritonitis, mechanikus obstrukció, ileus), korai általános komplikációk (thromboliás szövõdmények, kardiopulmonális betegségek), krónikus hasfali fájdalom, krónikus diszkomfort érzés, mortalitás, laparoszkópos esetben konvertálás. További szempontok: mûtét idõtartama, posztoperatív kórházi tartózkodás, életminõség, perioperatív fájdalom, munkába való visszatérés, kozmetikai eredmény. Eredmények: Mind a nyolc beteg túl van a 3 hónapos ellenõrzésen. 1 alkalommal kényszerültünk reoperációra közvetlenül a mûtét után, vérzés miatt (laparoszkópos csoport). Szintén egy betegnél elhúzódó seroma ürülés alakult ki (nyitott csoport, SurgiSIS Gold háló). Egyéb jelentõs komplikációt, eltérést eddig egyik betegnél sem észleltünk.

22



Megbeszélés: Eddigi vizsgálatunk igazolta (az irodalmi adatoknak megfelelõen), hogy komplikációk tekintetében a hagyományos nyitott, valamint a laparoszkópos technika, illetve a klasszikus és kollagén háló használata között rövidtávon nincs jelentõs különbség. Betegszámunk statisztikai analízis tekintetében kicsi, ám a tanulmányban részt vevõ külföldi klinikák beteganyagával együtt már reprezentatív beteganyagot jelent. Hosszú távú eredményekrõl a tanulmány befejezését követõen, 2010-ben tudunk nyilatkozni.

23



HASÜREGI - RETROPERITONEALIS RITKA TUMOROK LAPAROSZKÓPOS SEBÉSZETE Bezsilla János, Botos Ákos, Sikorszki László, Cseh Imre, Vida Gábor, Bende Sándor B.A.Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Általános Sebészet, Miskolc A laparoszkópia nyújtotta elõnyöket a hasüregi szervek sebészetében egyre szélesebb körben biztosíthatjuk. A panaszokat okozó, vagy véletlenül felfedezett, rutin kivizsgálással nem tisztázható hasüregi, retroperitonealis tumorok kezelésében a laparoszkópia kiegészítõ diagnosztikus szerepe mellett terápiás lehetõségeket is kínál. A szerzõk meseneterialis cystosus elváltozás, retroperitonealis, kismedencei solid tumorok (teratoma, schwannoma) kezelésében szerzett tapasztalataikat mutatják be.

24



NYOMBÉLFEKÉLY PERFORÁCIÓK LAPAROSZKÓPOS ELLÁTÁSA Sikorszki László, Bezsilla János, Botos Ákos, Berencsi Attila, Temesi Rita, Bende Sándor B.A.Z. Megyei Kórház Általános Sebészeti Osztály A szerzõk 37 nyombélfekély perforáció laparoszkópos suturájáról számolnak be. Az átlagos perforációs idõ 6,5 óra volt. Átlagéletkor 38 év. A betegek 20 % az ASA I-es, 70 % a ASA II-es, 10 % ASA III-as mûtéti kockázatba tartozott. A betegek anamnaesisében 30 %-ban ulcusos panaszok nem voltak, 30 %-ban napok óta, 10 %-ban hónapok óta, 30 %ban évek óta. Fekély elleni gyógyszerek szedése 90 %-ban nem volt. A betegek 90%-a dohányzott, 50 %-ban NSAID szedése, 100 %-ban alkoholfogyasztás volt megfigyelhetõ. 22 esetben mûtét elõtt serológiai teszttel H.pylori pozitivitást bizonyítottunk, így a sebészi ellátás után eradikációs terápiát végeztünk. A perforációs nyílást intracorporális öltés, csomózást alkalmazva suturáztuk, szükség esetén cseplesszel fedtük. Hasûri lavage 28 liter fiziológiás sóoldattal történt. Átlagos mûtéti idõ 62 perc volt. Egy esetben subphreniás tályog miatt reoparációra kényszerültünk. 6 esetben néhány napig lázas állapot volt megfigyelhetõ, mely antibiotikum adására szünt. Egyéb szövõdményt nem volt. Átlagos ápolási idõ 5 nap volt. Véleményünk szerint a módszer biztonságosan kivitelezhetõ, olcsó és egyszerû. Alacsony szövõdmény rátával bír, a minimál invazivitás összes elõnyével.

25



GYOMOR DAGANATOK MIATT VÉGZETT LAPAROSZKÓPOS MÛTÉTEK Bezsilla János, Botos Ákos, Sikorszki László, Berencsi Attila, Temesi Rita, Bende Sándor B.A.Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Általános Sebészet, Miskolc A gyomor jóindulatú daganatainak laparoszkópos mûtétei széles körben elfogadottak. A technikai fejlõdés eredményeként az onkológiai szempontokat kielégítõ beavatkozások is elvégezhetõk. A szerzõk jóindulatú elváltozás és gasztrointesztinalis tumor miatt 17 mûtétet végeztek laparoszkóppal - tizenhat esetben kimetszés, egy alkalommal reszekció történt. Intraoperatív szövõdményt nem észleltek, konverzió nem volt. A posztoperatív idõszakban sebészi szövõdmény nem következett be. Egy beteg korai gyomorrákja miatt laparoszkópos reszekció, kiterjedt nyirokcsomó-eltávolítás történt. Szövõdménymentes gyógyulás után emittálták.

26



LAPAROSCOPOS CHOLECYSTECTOMIÁINK, 7667 MÛTÉT ELEMZÉSE Szövõdmények, buktatók, tapasztalatok Szabó Árpád, Szegedi Zoltán, Hajdu Zoltán, Kathy Sándor Kenézy Gyula Oktatókórház, Általános Sebészeti Osztály, Debrecen Szerzõk beszámolnak a nagy forgalmú osztályukon folyamatosan, 1993-óta elvégzett 7667 laparoscopos cholecystectomiával szerzett tapasztalataikról. Értékelik a technika bevezetése, elterjedése, mindennapossá válása kapcsán szerzett tapasztalataikat. A folyamatos felvételi és ügyeleti rendszer, a mûszerpark fejlesztése, a mûtéti tapasztalatok gyarapodása tette lehetõvé az acut mûtétek arányának folyamatos emelését, igy az összes cholecystectomia 90,4%-a laparoscopos úton történik. A videotechnika, majd a digitális jelrögzítés-tárolás tette lehetõvé a mûtétek auditálását, mely az oktatás lehetõségeit is bõvíti. 7667 consecutiv mûtét során a conversiok aránya 0,89%, a szövõdmények aránya 2,75%, a letalitás 0,02% volt. Ezen adatok részletes elemzése során kitérnek a „learning curve” lecsengése utáni ismételt szövõdmény hullám okainak megbeszélésére. A módszert a gazdasági nehézségek, a mûszerpark karbantartásának nehézségei ellenére a továbbiakban is szeretnék „gold standardként” alkalmazni, a további laparoscopos mûtétek elõszobájaként, a kétkezes mûtéttechnika begyakorlásának, frissen tartásának lehetõségeként mûvelni.

27



LAPAROSCOPOS APPENDECTOMIÁVAL SZERZETT EGY ÉVES TAPASZTALATAINK István Miklós, Hóbor Béla Komló Városi Önkormányzat Kórház-Rendelõintézeti Egység Sebészeti Osztály A szerzõk az elmúlt egy év során végzett laparoscopos appendectomiával operált beteganyagon szerzett tapasztalatikat összegzik. A laparoscopos cholecystectomia elterjedését nem követte a kisebb kórházakban is könnyen elvégezhetõ laparoscopos appendectomia és laparoscopos sérvmûtétek elterjedése. Elõadásunkban az egyszerûen elsajátítható betegkímélõ és költséghatékony, rövid postoperatív ápolást igénylõ mûtéti típusra szeretnénk a figyelmet ráirányítani, melyet betegeink jól fogadtak. Osztályunkon az elmúlt egy év során 11 esetben végeztünk laparoscopos appendectomiát, közülük egy esetben konverzióra kényszerültünk. Szövõdménnyel járó esetünk nem volt. Személyzeti okok miatt csak reggel 7 és délután 15 óra között van lehetõségünk laparoscopos appendectomia elvégzésére,ügyeleti idõben hagyományos appendectomiát végzünk. Az elmúlt egy év során appendicitises betegeink 1/3-át tudtuk ilyen ellátásban részesíteni. Ügyeleti idõben 36 hagyományos appendectomiát végeztünk. Tekintettel a beszûkült fekvõbeteg kapacitásokra, valamint a sebészeti osztályok költséghatékony mûködésére minden hasonló nagyságú intézmény sebészeti osztálya számára ajánljuk a laparoscopos appendectomia rutinszerû elvégzését.

28



A MELLÉKVESE MINIMÁL INVAZÍV SEBÉSZETE: A LAPAROSCOPOS ÉS A RETROPERITONOSCOPOS ADRENALECTOMIAK ÖSSZEHASONLÍTÓ VIZSGÁLATA Paszt A., Balogh Á., Szentpáli K., Lázár Gy. Sebészeti klinika, Szegedi Tudományegyetem Cél: napjainkban a benignus mellékvese elváltozások eltávolítására a minimálisan invazív eljárások általánosan elfogadottá váltak. Retrospektív munkánkban összehasonlítottuk a klinikánkon alkalmazott két eljárás, a transzperitonealis (TP) és a retroperitonealis (RP) adrenalectomia elõnyeit és hátrányait. Anyag és módszer: intézetünkben 1998 január és 2006 decembere között 41 esetben (9 férfi és 32 nõ) történt sikeres egyoldali minimálisan invasiv technikával kivitelezett adrenalectomia. A betegek átlag életkora 50.4 év (28-67 év) volt. Az elsõ 28 betegnél a retroperitonealis, majd az ezt követõ 13 betegnél a transzperitonealis módszert alkalmaztuk. Megelõzõ hasi sebészeti beavatkozás a retroperitonealis csoportban 4 esetben (14%, 4/28), míg a transzperitonelais csoportban 3 (23%, 3/13) esetben fordult elõ. Eredmények: Az átlagos mûtéti idõ szignifikánsan (p<0.05) rövidebb volt a TP csoportban az RP csoporthoz képest (105,4 perc vs. 134,5 perc). Konverzió csak az RP csoportban történt 5 alkalommal (17, 6%, 5/28). Az átlagos vérvesztés mindkét csoportban azonos volt (50-150 ml). Posztoperatív komplikáció egyik csoportban sem lépett fel. A betegek per os táplálását mindkét csoportban a mûtétet követõ 8 órával kezdtük meg. Az átlagos kórházi ápolási idõ 4,4 (RP) illetve 4,7 (TP) nap volt. Az átlagos tumor méret szignifikánsan nagyobb volt a TP csoportban (38,3; 25-53 mm) az RP csoporthoz (34,8; 28-43 mm) viszonyítva (p<0.05). A végleges szövettan az RP és TP csoportban a következõképpen oszlott meg: adenoma (18 vs. 10), pheochromocytoma (2 vs. 1), cysta (5 vs. 1), hyperplasia (3 vs. 0), myelolipoma(0 vs. 1). Összefoglalás/következtetések: a mellékvese jó indulatú elváltozásainak eltávolítására mind a TP, mind az RP technika biztonsággal alkalmazható. Saját tapasztalataink alapján azonban, a szignifikánsan rövidebb mûtéti idõ és az alacsonyabb konverziós ráta miatt, a transzperitonealis módszert javasoljuk.

29



AKUT SEBÉSZETI LAPAROSZKÓPIA Dede K., Mersich T., Atkári B., Papp H.*, Jakab F. Fõvárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórház, Sebészeti-Érsebészeti Osztály, Intenzív Osztály* Bevezetés: az akut hasi sebészet több területén is nagyon jól hasznosíthatóak a minimálisan invazív technikák mind a diagnosztika, mind a therápia szempontjából. Az egyre összetettebb laparoszkópos beavatkozások mellett fontos szerep jut a sokszor egyszerûbbnek tûnõ, nap mint nap használt, a gyakorlati tudást is fejlesztõ beavatkozásoknak. Módszer: szerzõk beszámolnak a sürgõsséggel végzett laparoszkópos mûtéteik eredményeirõl, és indikációs gyakorlatukról. Anyag: az Uzsoki utcai Kórház Sebészeti Osztályán 2005.01.012007.09.25. között 1036 betegnél történt primeren sürgõsségi indikációval mûtét, ebbõl 291 betegnél laparoszkópos technikát (is) használtak (28%). Ezen betegek adatai kerültek elemezésre.. Eredmények: 120 betegnél történt laparoszkópos appendectomia, 45 betegnél (27%) konverzió. 22 esetben a laparoszkópia során nõgyógyászati eredetû betegséget igazolódott, ezen betegek 91% appendicitis iránydiagnózissal került mûtétre. 65 betegnél cholecystitis, 5 esetben gyomorperforáció, 5 esetben kizárt sérv volt az indikációja a sürgõsségi mûtétnek. További 29 esetben történt sürgõsségi staging laparoszkópia különbözõ indikációval, de ezek közül 21 esetben nem volt sebészeti ok, 8 esetben therápiás célú konverzióra volt szükség. Megbeszélés: a laparoszkópos technika a sürgõsségi sebészetben is egyre szélesebb körben alkalmazható. Elõnye a differenciáldiagnosztikai problémák minimális megterheléssel történõ megoldása, felesleges beavatkozások elõzhetõek meg a segítségével és a szükséges sebészi therápia céltudatosan végezhetõ.

30



GASTRIC BAND MÛTÉT SZÖVÕDMÉNYEKÉNT KIALAKULÓ SLIPPAGE LAPAROSZKÓPOS MEGOLDÁSA Bende János Péterfy S.u Kórház Budapest Kórházunkban 1998 és 2007 között több mint 1000 laparoszkóppal elvégzett állítható gyomorgyûrû felhelyezése történt. Az évek során 1 korai és 17 késõi típusú gyomorcsuszamlást észleltünk. Tudomásunk van két betegrõl, akik valószínûleg slippage miatt kerülhettek mûtõasztalra. A 19 elváltozás az összes mûtét 1,9%-a. Ez az arány az irodalmi adatok tükrében ami 4%, jónak mondható. A csuszamlások elülsõ csuszamlások voltak. A nálunk észlelt szövõdmények mindegyikét sikeresen oldottuk meg relaparoszkópiával. A másutt operált betegek közül az egyik esetben totál gastrectómia, a másikban proximális resectió történt, valószínûleg a tünetek késõi értékelése miatt. Miután a betegek nagy száma miatt bármelyik sebészeti osztályon jelentkezhetnek szövõdménnyel a betegek ezért, részletesen ismertetjük elõadásunkban a csuszamlásra utaló kezdeti tüneteket, a röntgenjeleket, a megoldások lehetõségeit és sorrendjét. Prezentációnkban mûtét közben készített filmen demonstráljuk a laparoszkópos megoldás módozatait. A laparoszkóppal operált betegek egyikénél sem kellett a gyûrût eltávolítani. Egy esetben a slippage mûtét után ismételt csuszamlást észleltünk, amit újfent laparoszkóppal operáltunk.

31



LAPAROSZKÓPOS GYOMORSZÛKÍTÕ GYÛRÛ BEÜLTETÉSÉVEL SZERZETT TAPASZTALATAINK. AZ ELSÕ 100 MÛTÉT EREDMÉNYEINEK ÖSSZEFOGLALÁSA Tanyi Miklós, Damjanovich László Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum, Sebészeti Intézet, Debrecen Bevezetés: Kóros elhízásról beszélhetünk azokban az esetekben, amikor a testtömeg index (BMI) 40 fölé emelkedik. A jelentõs testsúlyfelesleggel élõ személyek aránya többszörösére emelkedett az európai populációban az elmúlt 3 évtizedben. A testsúlycsökkentés egyik lehetséges, de nem elsõsorban választandó módszere a sebészeti beavatkozás. Magyarországon az elmúlt években a laparoszkópos gyomorszûkítõ gyûrû beültetésének térhódítása észlelhetõ. Betegek és módszer: A DEOEC Sebészeti Intézetében 2005 és 2007 között elvégzett elsõ 100 beavatkozás eredményeit, tapasztalatait, a betegkövetés nehézségeit és az észlelt szövõdmények arányát vizsgáltuk. Eredmények: A beavatkozás sikerének a kulcsa a beteg és az orvos szoros és tartós együtt mûködése. A betegek 78%-a tekinthetõ jól együttmûködõnek, 13%-a kevésbé együttmûködõ és 9%-a nem együttmûködõ. 7 esetben kényszerültünk port gennyedés miatt port eltávolításra (7%), 1 alkalommal a vezetõkábel váltott ki bõrnekrózist (1%), 2 betegbõl távolítottuk el a gyûrût is (2%), 1 betegnél mûtét alatti arteficiális gyomorperforáció történt (1%). Két esetben kényszerültünk konverzióra (2%). Egy beteget veszítettünk el kardiális szövõdmény miatt a posztoperatív 7. napon (1%). A mûtét átlagos idõtartama 76 perc (48-375perc). Átlagos intézeti bent tartózkodási idõ: 4,7 nap. Következtetések: A mûtéti szövõdmény rátánk megfelel az irodalomban közölt átlagos eredményeknek. A port infekció és a mi esetünkben 1%-nak bizonyuló halálozási ráta azonban az irodalmi értékek felett található. Szövõdményeink jelentõsebb része az úgynevezett „learning curve” kezdeti szakaszában történt, ami magyarázhatja a port infekciók magasabb arányát. A halálozási eredményünk azonban felhívja a figyelmet a különösen magas mûtéti rizikóval járó betegcsoport alapos preoperatív szelekciójának szükségességére. A testsúlycsökkenés mértékének vizsgálata és a betegelégedettségi tesztek eredménye az eltérõ után követési idõtartama miatt még nem összegezhetõek.

32



A SPONTÁN PTX VIDEO ASSZISZTÁLT THORACOSCOPOS SEBÉSZETÉNEK (VATS) 12 ÉVES TAPASZTALATAI Stankovics P., Kecskés L., Bátor Gy., Füredi Á., Gehér P., Kiss B. Vas megye és Szombathely MJV Markusovszky Kórház, Egyetemi Oktatókórház Mellkassebészet Szerzõk osztályuk 12 éves anyagában (639 beteg) áttekintik a spontán ptx fajtáit,elõfordulását, okait. Kitérnek a mûtéti megoldások módozataira, a jelenlegi standard eljárásra, a ptx gyakoriságára, a nagyon ritka kétoldali ptx-re,a VATS elõnyeire és hátrányaira, a választható stratégiara primer és szekunder ptx-ek esetében. Eredményeikben kitérnek a conversiok és recidivak arányára, okaira. Részletes kezelési algorimust állitanak fel a spontán ptx-ek konzervativ vagy mûtéti megoldásait illetõen.

33



A PECTUS EXCAVATUM MINIMALISAN INVASÍV NUSS MÛTÉTÉVEL SZERZETT TAPASZTALATAINK Kecskés László I.1, Kiss Béla1, Tóth László2, Sárközy Sándor3 Markusovszky Oktató Kórház Mellkassebészeti Osztály1, Kaposi Mór Oktatókórház Általános és Mellkassebészeti Osztály2, Heim Pál Gyermekkórház Sebészeti Osztály3 Bevezetés: A tölcsérmellkas a bordaporcok anyagcserezavarán alapuló, a populatio 1-3 %-át érintõ fejlõdési rendellenesség. Súlyosabb formái (PI: 30 % alatt) a szív extrem fokú balra dislocáltsága és a tüdõ kompressziója miatt a felnõtt korban cardio-respiratoricus panaszokhoz, majd elégtelenséghez vezetnek. A korábbi, nagy feltárással és dissectióval és hosszabb hospitalisatióval járó Ravitch típusú mûtétek helyett a 1990-es évek óta kezdett elterjedni a sternum- és bordaporc resectió nélküli, videothoracoscoposan assistált Nuss mûtét. Hazánkban a gyermeksebészek után a mellkassebészeti gyakorlatban is bevezetésre került az új minimalisan invasív mûtét. Beteganyag és módszer: 2006. nyara óta 11 betegen végeztünk Nuss mûtétet. 2 betegen korábbi Ravitch mûtét utáni recidíva volt az indicatió. Életkor: 21,8 (13-37) év, férfi/nõ arány: 9/2, az ún. PI (pectus index - deformitás súlyossági fok): 25,7 (17-33) %. 6/11 betegnél asszimetrikus volt a defectus. A mûtét bronchus-szelektív intratrachealis narkózisban, hanyattfekvõ positióban történik. Mindkét lateralis hónaljvonalban egy-egy 5 cm-es mini-thoracotomiát készítünk és így vezetjük át az U alakú stabilisatiós Kálmán lemezt a defectus mélypontja és a szív elülsõ felszíne között. A kényes manõver videokontrollja céljából egy-egy 5 mm-es kameraportot is nyitunk mindkét oldalon. A mûtét végén az U-lemezt 1800-al visszafordítjuk és a a végeit a csontos mellkasfalra rámodelláljuk. A defektus a szemünk láttára korrigálódik. A lemezvégeket a melllkasfali izomzat alá rejtjük, a kameraportokba 1-1 mellkasi szívó drent helyezünk. A gyógytorna a mûtét másnapjától már megkezdõdik. Eredmények: A mûtéti idõ: 57 (52-89) perc, intraoperatív súlyosabb szövõdményünk nem volt. 1 betegen észleltünk intercostalis arteria vérzést, amely a lemez repositionálását követõen spontán megszûnt. Egyik recidív tölcsérmellkasos betegünknél a kétoldali kitapadások miatt részleges median sternotomia útján értük el a stabilisatiós lemez bevezetéshez szükséges visualis kontrollt. Egy 14 éves lányt 13 hónappal a Nuss mûté-

34



tet követõen masszív (1000 ml) spontán jobb oldali haemothorax miatt eredményesen draináltunk. A feltételezett ok a lemez-mozgás által okozott intercostalis arteria laesió lehetett. Sebgyógyulási zavar t nem észleltünk. Miután a lemezeltávolítás csak 2-3 év után esedékes, ezzel kapcsolatos tapasztalatunk még nincsen. Hospitalisatiós idõ: 6,4 (6-9) nap. Összefoglalás: Szerzõk 11 eddig végzett Nuss mûtét alapján rendkívül pozitív tapasztalatokról számolhatnak be. A borda- és sternum resectiók nélküli kisebb feltárás, a rövidebb hospitalisatió, az azonnal észlelhetõ korrekció, a mindennapi életbe való könnyebb visszailleszkedés visszaszoríthatja a klasszikus Ravitch mûtét javallatát.

35



VATS MÛTÉTEK SZEREPE A MEDIASTINALIS KÓRKÉPEK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN ÉS SEBÉSZI KEZELÉSÉBEN (2002–2007 JÚNIUS) Füstös L., Kovács K., Svébis M. Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Sebészeti Osztály 2002 január és 2007 június között osztályunkon 138 mûtétet végeztünk VATS technikával mediastinalis elváltozások miatt. A mûtétek általános anesztéziában történtek, izolált intubálással. Mûtéteinket 72 férfi és 66 nõbetegen végeztük. Átlagéletkoruk 48/54 év volt. 46 betegnél végeztünk kuratív sebészeti beavatkozást kizárólag jóindulatú mediastinalis elváltozások miatt. Pericardium cysta miatt 14, praepericardialis lipoma miatt 19, neurinoma miatt 8, thymus cysta miatt 3, branchiogen cysta miatt 2 mûtétet végeztünk. Diagnosztikus mûtétet 92 esetben végeztünk. Ezen mûtétek célja a képalakotó vizsgálatokkal diagnosztizált elváltozásokból szövettani mintavétel staging céljából, amennyiben más diagnosztikus metódus eredménytelen vagy más okból kontraindikált volt. VATS mûtéteink során és a posztoperatív idõszakban lényeges szövõdményt nem észleltünk. Beavatkozásainknak mortalitása nem volt. Betegeink átlagos ápolási ideje 5 nap volt. Mûtéteink alapján a jóindulatú mediastinalis elváltozások sebészi kezelésében meghatározó szerepe van a VATS technikának. A citológiai vizsgálatok sikertelensége esetén komoly segítséget ad a diagnosztikához, operábilitás eldöntéséhez, a beteg onkológiai kezeléséhez.

36



LAPAROSCOPOS ANTIREFLUX MÛTÉT SZEREPE A BARRETT-NYELÕCSÕ KEZELÉSÉBEN Simonka Zsolt1, Tiszlavicz László2, Németh István2, Szentpáli Károly1, Paszt Attila1, Pethõ Ildikó1, Izbéki Ferenc3, Rosztóczy András3, Wittmann Tibor3, Lázár György1 Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinika1, Pathológiai Intézet2, I. sz. Belgyógyászati Klinika3, Szeged Bevezetés: A Barrett-nyelõcsõ, valamint a következményesen kialakuló nyelõcsõ adenocarcinoma pathogenesisében kiemelkedõ jelentõséggel bír a gastro-oesophagealis reflux megbetegedés. Célkitûzés: A laparoscopos antireflux mûtétek a Barrett nyelõcsõ nyálkahártya elváltozásaira (metaplasiára/dysplasiára) gyakorolt hatásának vizsgálata. Betegek és módszer: 2001 és 2006 között az SZTE ÁOK Sebészeti Klinikáján gastro-oesophagealis reflux és Barrett-nyelõcsõ együttes elõfordulása miatt 50 betegen végeztek Nissen szerinti antireflux mûtétet. A mûtéttõl számított 3 hónap múlva 37 betegnél komplett belgyógyászati kontroll vizsgálat (endoscopia, histologiai vizsgálat, pH-metria, manometria) történt. A betegek átlagos életkora 48 év (26-75), a férfi-nõ arány 26:24 volt. Eredmények: A refluxos panaszok mind a 37 beteg esetében csökkentek. A funkcionális vizsgálatok közül a pH-metria 82 %-ban, a Bilitec 72 %-ban mutatott normál értéket. Az ellenõrzõ postoperativ manometria során minden betegnél a cardia 15-25 Hgmm-es ideális nyomás értékéhez közelítettek. 10 esetben a kontroll endoscopia Barrett-metaplasiát már nem mutatott. A többi betegnél végzett biopsia alapján a fundus ill. cardia típusú metaplasiák esetében 4 betegben regressziót, 4 betegben progressziót és 4 betegben változatlan szövettani képet láttunk. Az intestinalis metaplasiáknál összesen 5 alkalommal figyeltünk meg regressziót. Mûtét elõtt 5 enyhe dysplasia volt, ami 3 betegnél megszûnt, és 2 betegnél perzisztált. Következtetések: A laparoscopos technikával végzett Nissen szerinti antireflux mûtét eredményesen szûnteti meg a savas illetve az epés refluxot, továbbá a Barrett metaplasia bizonyos eseteiben is hatékony kezelést jelenthet. Ennek bizonyítására azonban további hosszú távú belgyógyászati és histologiai követés javasolt.

37



KÉSÕI, IATROGÉN, GYOMORÜRÜLÉSI AKADÁLYT OKOZÓ REKESZSÉRV SIKERESEN OPERÁLT ESETE Géczi Tibor, Paszt Attila, Ábrahám Szabolcs, Simonka Zsolt, Lázár György SZTE ÁOK Sebészeti Klinika Bevezetés: A valódi rekeszizomsérv az általános sebészetben ritkán diagnosztizált kórkép, melynek sebészi kezelésében napjainkban egyre jobban elõtérbe kerülnek a minimálisan invazív technikával végzett mûtéti megoldások. Esteismertetés: A szerzõk ismertetik egy valószínûleg korábbi tüdõrezekciót követõen kialakult, teljes gyomorürülési stoppot okozó, iatrogén rekeszsérv laparoscoposan sikeresen operált esetét. A beteg felvételére teljes gyomorürülési akadály, ún. „cascade gyomor”, ill. „upside down stomach” miatt került sor. Az anamnesisben évekkel korábban bal oldali vesetumor miatt radikális nephrectomia, majd külön ülésben mindkét oldali tüdõmetastasis miatt tüdõrezekció szerepel. A staging vizsgálatok a tumor kiújulását ill. távoli metastasist nem igazoltak. Mûtéti kezelés: A laparoscopos exploratio során a rekeszen, a hiatus oesophagei-tõl kissé balra egy inveterált, valószínûleg a korábbi tüdõmûtét eredményeképpen kialakult rekeszsérvet találtak, melyen keresztül csaknem az egész gyomor a mellüregbe herniálódott. Adhaesiolysist követõen a sérvkapu hálóval történõ zárása és gastropexia történt. A mûtét idõtartama 120 perc volt, sem intra-, sem postoperatív szövõdményt nem észleltek. A mûtétet követõen 6 hónappal a beteg panaszmentes volt, az ellenõrzõ vizsgálatok sérv recidívát nem igazoltak. Megbeszélés/következtetés: A valódi rekeszizomsérvek is, megfelelõ gyakorlattal, laparoscopos technikát alkalmazva sikeresen kezelhetõek. A mûtéti típust egyénre szabottan szükséges kiválasztani és a „tension free” háló implantációs megoldást kell elõnyben részesíteni.

38



A HIATUS HERNIA LAPAROSCOPOS REKONSTRUKCIÓJA HÁLÓ IMPLANTÁTUMMAL Bálint András, Máté Miklós, Dubecz Attila* Fõvárosi Szent Imre Kórház Ált. Sebészeti Profil, *SE ÁOK III. sz. Sebészeti Tanszék, Budapest Célkitûzés: Az elmúlt évek során a lágyéksérvek és egyéb hasi sérvek rekonstrukciójánál a feszüléssel járó varrattechnikákat fokozatosan felváltotta a mûanyag hálók alkalmazásával végzett feszülés mentes beavatkozások gyakorlata. A hiatus herniák mûtéti megoldása utáni sérvkiújulás gyakorisága elfogadhatatlanul magas, egyes szerzõk szerint 42%-t is elér. Erre való tekintettel indokolt a hiatus rekonstrukció hatékonyabb megoldását keresnünk és a hasi sérvek esetében tapasztalt stratégiaváltás lehetõségét elemeznünk a hiatus herniák esetében is. Módszerek: Munkacsoportunk a SE III. sz. Sebészeti Klinikáján majd a Fõvárosi Szent Imre Kórház Sebészeti Osztályán rutinszerûen végez refluxgátló és hiatus rekonstrukciós mûtéteket. Nagyméretû hiatus hernia (átmérõ >6 cm) fennállása esetén korábban nyitott mûtét mellett döntöttünk és végeztünk rekonstrukciót háló alkalmazásával. 2006. januárja óta e betegek esetében is laparoscopos mûtétet végzünk háló beültetésével, melyet csomós varratokkal és/vagy hernia kapcsokkal rögzítünk. A mûtét minden esetben fundoplicatio képzésével zárul. A betegeinket követjük és idõszakosan kérdõíves módszerrel felülvizsgáljuk. Idáig 11 betegnél végeztünk laparoscopos háló beültetéssel rekonstrukciót, egyikük laparoscopos fundoplicatio utáni recidív hiatus hernia miatt került mûtétre (laparoscopos redo mûtét). Eredmények: A kezdeti eredményeink szerint a mûtét betegeink körében hatékony refluxgátlást eredményezett és mind refluxos panaszaik, mind a hiatus herniával összefüggésben meglévõ mechanikai eredetû panaszaik (fájdalom, dysphagia) jelentõsen javultak, egyeseknél megszûntek. A betegek életminõségük javulásáról számoltak be. A hálóval történõ rekonstrukciók után ritkán, de a hálóbeültetésre jellegzetes szövõdmények alakulhatnak ki. Egy nõbetegünknél fél évvel a mûtét után lázas állapot, fokozódó dysphagia hátterében a nyelõcsõ lumene felé spontán kiürülõ háló körüli abscessus igazolódott. A háló eltávolítását követõen gyógyult, recidiv sérve az intakt fundus mandzsetta mellett lényeges panaszt nem okoz. Az irodalomból ismert, jellemzõnek tartott fokozott hegképzõdés, következményes strictura anyagunkban nem fordult elõ.

39



Konklúzió: Mind az áttekinthetõ irodalmi adatok alapján, mind saját kezdeti tapasztalataink szerint a mûanyag hálóval történõ laparoscopos hiatus rekonstrukciók funkcionális eredményei jók, a mûtéti megterhelés kisebb és a laparoscopos mûtétek jól ismert elõnyeit megtapasztalhattuk. Ugyanakkor fel kell hívni a figyelmet a még megválaszolatlan kérdésekre is: az indikáció pontosítása, az alkalmazott mûanyag háló összetétele, mérete és alakja, a rögzítés módja még további vizsgálatokat igényel. Ennek ellenére a hasi sérvek mûtéti megoldásának gyakorlatában már lezajlott paradigma váltás prognosztizálható a nagyméretû hiatus herniák esetében is.

40



ÉLETMINÕSÉG JAVULÁS LAPAROSCOPOS ANTI-REFLUX MÛTÉTET KÖVETÕEN Orosz László, Kanyári Zsolt, Klicsu László*, Damjanovich László Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Sebészeti Intézet, Debrecen *Szak és Továbbképzési Központ, Debrecen A laparoscopos fundoplicatio széles körben elfogadott sebészeti kezelés a gastroesophagealis reflux betegség (GERD) kezelésében. Egy pilot study keretében prospektív vizsgálat kapcsán megvizsgáltuk 11 GERD beteg életminõségét mûtét elõtt, illetve a mûtétet követõen 3 hónappal, egy nemzetközileg elfogadott életminõség vizsgálati módszerrel a Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI)-al. A kapott eredményt összevetettük egy egészséges kontroll csoport eredményeivel is. Preoperatíve meghatározott score (62,8 ± 27) szignifikánsan emelkedett 3 hónappal a mûtétet követõen (133 ± 10) (p < 0,000004). Ez az eredmény összevethetõ az egészséges kontroll csoport eredményeivel (135,2 ± 8,8). A GIQLI egy szenzitív vizsgálati módszer a laparoscopos fundoplicatio eredményeinek vizsgálatára, melynek segítségével sikerült igazolni az életminõség javulást az antireflux mûtéten átesett betegeinknél. E módszer alkalmas lehet a sebészi tevékenységünk auditálására, eredményeink értékelésére.

41



RITKA GYOMORTUMOROK MINIMÁL INVAZÍV KEZELÉSE A PRAEOPERATÍV DIAGNOSZTIKA EREDMÉNYEINEK BIRTOKÁBAN Kincses Zsolt, Kanyári Zsolt, Juhász Balázs, Sasi Szabó László, Antek Csaba*, Damjanovich László Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Sebészeti Intézet, Aneszteziologiai és Intenzív Terápiás Tanszék* Elõzmények: A rosszindulatú gyomortumorok alig 5 %-át teszik ki a ritkán elõforduló daganatok. Közülük a gasztrointestinalis stromális tumorok, és a carcinoid tumorok a leggyakoribbak, s zömében semimalignus viselkedésûek. A pontos szövettani diagnosztikát lehetõvé tehetõ immunhisztokémiai vizsgálatok, és a vékonytû biopszia lehetõséget adnak a korai esetekben, minimál invazív beavatkozásra. Irodalmi adatok szerint GIST leggyakrabban a gyomorban 60-70%-ban, míg a carcinoid csupán 0,5%-ban fordul elõ. Beteganyag: A DEOEC Sebészeti Intézetben 1991. január 01. és 2006. december 31. között GIST miatt 35 beteget operáltunk. A19 férfi és 16 nõ átlagéletkora 60 (27-82) év volt A daganatok közül 15 a gyomorban, 14 a vékonybélben, egy a vastagbélben kettõ a végbélben és kettõ az oesophagusban helyezkedett el. Carcinoid tumor miatt 1980 január 1tõl 2006.december 31-ig 61 beteget operáltunk carcinoid miatt. Ezek között egy esetben találtuk a gyomorban. 28 esetben, appendixben, 23 esetben, a vékonybélben, két esetben a gyomorban, míg néhány esetben, egyéb lokalizációban fordult elõ. Eredmények: Vezetõ tünet a gasztrointesztinális vérzés a tapintható hasi terime és a fájdalom volt. A legtöbbször hasi UH, CT vizsgálat illetve endoscopos vizsgálat derítette ki a betegséget. 14 esetben véletlen leletként vagy acut mûtét során igazolódott a GIST, illetve a carcinoid. Valamennyi esetben reszekció történt, 4 mûtét palliatív volt. Négy esetben alakult ki recidíva. 5 esetben praeoperatív tûbiopszia birtokában laparoscopos resectiot indikáltunk, s 4 esetben sikerült a tumort laparoscopos úton eltávolítani. Következtetések: A gasztrointesztinális stromális tumorok és a carcinoidok igen ritkák, a sebészeti mûtétek néhány ezreléke történik miattuk. Preoperatív diagnosztikájuk nehéz, legtöbbször a szövettani vizsgálat adja meg a pontos diagnózist. Tekintettel, arra hogy viselkedésük, függ a daganat méretétõl, és a kis tumorok legtöbbje benignus viselkedésû takaré-

42



kos resectio elegendõ a kezeléshez. A CT vezérelt tûbiopszia a C-kit meghatározás és az immunhisztokémiai vizsgálatok lehetõvé tették, hogy válogatott esetekben a laparoscopos mûtéti megoldást válasszunk. Irodalmi adatok alapján jóval kisebb megterhelés mellett ugyanolyan jó túlélést és gyógyulást hoz, mint a hagyományos mûtéti eljárás.

43



LAPAROSZKÓPOS EPEÚTSEBÉSZET Botos Á., Bezsilla J., Sikorszki L., Bende S. B.A.Z. Megyei Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Miskolc Az epeúti kövesség kezelésével kapcsolatban közel egy évtizede bizonyított, hogy a laparoszkópos epeúti exploráció és kõeltávolítás eredményesség, költséghatékonyság és a beavatkozás utáni morbiditás tekintetében is felülmúlja az endoszkópos kõextrakció, majd azt követõen elvégzett LC eredményeit. Ennek ellenére a kezelés gold standard-ja mind a mai napig a két lépcsõs módszer maradt, egyszerûbb kivitelezhetõsége, elterjedtsége miatt. Azokban az esetekben azonban, amikor a beteg az EST-tõl elzárkózik, vagy azt valamilyen ok miatt nem lehet kivitelezni, a nyitott sebészi beavatkozás reális és elõnyös alternatívája lehet a laparoszkópos epeúti feltárás. Osztályunkon az 1999-ben végzett elsõ laparoszkópos epeúti feltárás óta 43 betegnél végeztünk ilyen beavatkozást a fenti indikációk alapján. A többségében szövõdményes, gyulladással, purulens cholangitissel társult esetek nagyobb részében, 34 betegnél volt szükséges a choledochus megnyitása, s csak 9 betegnél lehetett transcysticus úton eltávolítani az epeúti köveket. Az epeutak explorációját flexibilis choledochoscoppal végeztük el. A laparoszkópos kõeltávolítás 75%-ban sikeres volt, conversióra technikai ok miatt volt szükség a fennmaradó esetekben. A szövõdmények száma kedvezõ, 3 betegnél észleltünk posztoperativ epecsorgást, melyek közül 2 igényelt reoperációt. Mûtéti halálozás nem volt. Eredményeink alapján a módszert más laparoszkópos centrumok figyelmébe ajánljuk.

44



A TRANSZPERITONEÁLIS LAPAROSZKÓPOS ADRENALEKTÓMIA (TLA) SZÖVÕDMÉNYEI ÉS A MEGELÕZÉS LEHETÕSÉGEI Juhász Ferenc, Kanyári Zsolt, Gyõry Ferenc, Damjanovich László Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudomány Centrum Sebészeti Intézet Debrecen Elõzmények, célok: A laparoszkópos adrenalektómia elõször választandó sebészeti beavatkozás majd minden mellékvesedaganat kezelésében. A konzervatív kezelés eredménytelensége mellett ma már gyakran a rosszindulatú mellékvesedaganatok is szerepelnek a mûtéti indikációk között. Célunk volt saját tapasztalatok alapján áttekinteni a transzperitoneális laparoszkópos adrenalektómia hatékonyságát, eredményességét, a mûtét biztonságosságát valamint szövõdményeit. Betegek és módszerek: 1999 és 2007 között 93 unilateralis és 8 bilaterális laparoszkópos adrenalektómiát végeztünk a Sebészeti Intézetben. A szimultán bilateralis transzperitonealis LA-ra került betegek között négy nõ és négy férfi beteg volt, akiknek átlagéletkora 37 év (24-55 év). Mûtéti indikációk szerint: pheochromocytoma [N = 4], Cushing kór [N = 2], malignus neuroendocrin tumor [N = 1] és incidentalóma [N =1]. Az unilateralis mûtétek között 42% incidentalóma fordult elõ. Eredmények: 93 unilaterális mûtét során 4 esetben konvertáltunk. Szimultán bilaterális transzperitoneális laparoszkópos adrenalektómiát (SBTLA) végeztünk 7 alkalommal, míg egy konverzióra kényszerültünk a tumor vena renalis és a vena cava inferior mögötti elhelyezkedése miatt. Egy multiplex (tripla) tumor esetében un. többlépcsõs mûtét történt mivel a szimultán mûtétet illetõen nem volt egyetértés a mellkas sebészek és köztünk. Az átlagos tumornagyság jobboldalon 4, 15 cm (1, 5-7, 0 cm), baloldalon 5,6 cm (3,6-7,0 cm). Az átlagos mûtéti idõ 189 perc (165-240 perc) az átlagos vérveszteség 76 ml (55-90) volt bilateralis mûtétek alkalmával, míg egyoldali esetekben szignifikánsan rövidebb mûtéti idõket értünk el, amit a bilaterális idõhöz számolt betegfordítás, újraizolálás magyarázhat. Noha bilatererális mûtétek során intra- és posztoperatív szövõdményt nem észleltünk, az unilaterális mûtétek során két súlyosabb szövõdményt egy PTX-et és egy mellkasi folyadékgyülemmel is járó acut pancreatitist regisztráltunk. A posztoperatív gondozás során 3 hónap elteltével kontroll CT -t és teljes mellékvese-hormon vizsgálatot végeztünk. 33 hónapos (2-45 hónap) átlagos megfigyelési idõ után minden beteg él és panaszmentes.

45



Következtetések: A transzperitoneális laparoszkópos adrenalektómia technikailag biztonságosan kivitelezhetõ mûtét. A bekövetkezett intra és perioperatív szövõdmények uralhatók, eredményesen kezelhetõk, sajnos megelõzésükre csekély esély látszik. Megfelelõ hormonpótlás (amennyiben szükséges) mellett a betegek visszatértek eredeti foglalkozásukhoz és nem kényszerültek életvitel-váltásra. Bizonyos esetekben az aprólékos, preparatív, szervkímélõ, funkciómegõrzõ mûtéti technika a mellékvese részleges reszekciójával elkerülhetõvé teszi a szükségtelen hormonpótlást.

46



A MELLÉKVESE MEGBETEGEDÉSEK MÛTÉTI KEZELÉSE OSZTÁLYUNKON Jáné Zoltán, Jáger László, Márkus Béla, Nádasi Géza, Pintér Gábor Vas Megye és Szombathely MJV Markusovszky Kórháza Általános- és Érsebészeti Osztály A szerzõk a mellékvese megbetegedések sebészeti vonatkozásait taglalják. Beszámolnak a laparoscopos technika bevezetésének kezdeti idõszakáról osztályukon. 2000. január 1. és 2007. július 31. között 21 adrenalectomiat végeztek. Tárgyalják az aethiologiát és egy eset kapcsán kitérnek a diagnosztikus nehézségekre. Anatómiai vonatkozásokkal és mûtéttechnikai problémákkal is foglalkoznak. Tíz mûtétet terveztek laparoscopos módszerrel elvégezni, amelybõl három esetben konverzióra került sor. A kezdeti nehézségek ellenére úgy gondolják, hogy bizonyos ellenjavallatokat kivéve törekedni kell a laparoscopos megoldásra.

47



AZ ÁLTALUNK MÓDOSÍTOTT MORINAGA SZERINTI DGHAL MÛTÉT 5 ÉVES TAPASZTALATAI Rakos Gyula, Dombi István, Larnsak Goran, Köves Ilona, Bíró Zoltán, Rakos Gergely Önkormányzati Kórház Sárvár Kemenesaljai Egyesített Kórház Celldömölk 2000 márciusában a KM 25-ös HAL készülékkel kipróbálás során 15 DGHAL beavatkozást végeztünk. 2002-tõl egy általunk összeállított eszközparkkal a Morinaga mûtét teljes elvét megtartva végezzük a HAL mûtéteket. A tapasztalatok megszerzése után a hagyományos, általunk végzett Eisenhammer szerinti mûtétet egyre ritkábban, DGHAL-t egyre gyakrabban alkalmaztuk. Módosított módszerünkkel 238 HAL mûtétet végeztünk. Kialakítottuk a saját indikációs sémánkat az aranyeresség kezelésében. Egy új bi-direkcionális Doppler készülékkel dokumentálható áramlási adatokhoz jutva tervezzük a postoperativ ellenõrzéseket, bizonyítva a tartós, csökkent haemorrhoidealis keringést a HAL után.

48



PARATHYREOIDEA ADENOMA ELTÁVOLÍTÁSA VIDEO-ASSZISZTÁLT TECHNIKÁVAL Gál István1, Bálint Alexander1, Szabó Lajos1, Bolgár György2 Bugát Pál Kórház Sebészeti1, Központi Anaesthesiológiai és Intenzív Betegellátó Osztály2 A primer hyperparathyreosis miatt végzett minimálisan invazív sebészeti beavatkozások az endocrin sebészeti gyakorlat elfogadott módszereivé váltak. Az International Association of Endocrine Surgeons egy korábbi felmérése szerint az endocrin sebészek a primer hyperparathyreosisban szenvedõ betegeik mûtéteinek átlagosan 44%-ában minimálisan invazív technikát alkalmaznak. A gáz insufflációval végzett kölönbözõ endoscopos technikák mellett a gáz insufflációja nélküli video-asszisztált módszer egyre favorizáltabb eljárásnak tûnik. Rövid video-demonstrációnkban példát mutatunk be egy parathyreoidea adenoma eltávolítására video-asszisztált technikával gáz insufflációja nélkül. A parathyreoidea adenoma localizációja preoperative nagy feloldású ultrahang és Sestamibi izotóp vizsgálattal történt, melyek az adenomát a jobb pajzsmirigy lebeny alsó pólusának közelében valószínûsítették. A mûtétet intratrachealis narcosisban, a beteg háton fekvõ helyzetében végeztük a nyak hátrafeszítése nélkül. A jugulum felett kb. 2 cm-re, 15 mmes haránt irányú bõrmetszést ejtettünk, majd a linea albát hosszirányban bemetszve a nyakizmokat szétválasztottuk, amíg el nem értük a pajzsmirigy isthmusának tokját. A nyakizmokat a parathyreoidea adenoma oldalán a pajzsmirigy lebenyrõl retraktorok segítségével elemeltük, majd a mûtétet endoscoposan folytattuk 5 mm-es 30°-os optikát használva. A pajzsmirigy lebeny alsó polusát medial fele eltartva endoviziós controllal, a nagyított kép adta lehetõséget kihasználva óvatos preparálással kerestük fel a környezõ zsírszövetben az adenomát. Az identifikálást követõen érképleteit ultrahangos dissector segítségével illetve kisméretû klippel láttuk el, majd eltávolítottuk. A nyaki incisiót drain nélkül zártuk. Az irodalmi adatokkal összhangban, a szerzõk véleménye szerint, a kis nyaki metszésbõl video-asszisztált technikával végzett parathyreoidea adenoma eltávolítás, a mellékpajzsmirigy sebészet leginkább preferált módszere lehet.

49



SUBFASCIALIS ENDOSCOPOS PERFORANS LIGATURA (SEPS) HELYE A KRÓNIKUS VÉNÁS ELÉGTELENSÉG KEZELÉSÉBEN Vizsy László, Kolonics Gyula, Bátorfi József MJV Kórház Nagykanizsa Általános Sebészeti Osztály A perforans vénák sebészetében korábban alkalmazott széles feltárások, gyakran elhúzódó sebgyógyulás ideje lejárt. A transfascialis (perforans) vénás insufficientia megszüntetésére ma már endoscopot használunk. A subfascialis endoscopos perforans ligatúrát (SEPS) 2 év alatt 28 esetben végeztük, ezek közül 8 betegnek aktív fekélye volt, 20-nál pedig kombinált mûtét történt (crossectomiával, a v.saphena magna/parva strippingjével és lokális kryovaricectomiával). Mindössze 3 esetben alakult ki sebkomplikáció, ami a nyitott mûtét elfogadhatatlanul magas szövõdményarányához képest óriási eredmény. Legnagyobb elõnye, hogy chronicus vénás elégtelenség dekompenzált stádiumában (ulcus cruris) is elvégezhetõ, hiszen intakt területen operálunk. Emellett kiváló kozmetikai és funkcionális eredményt nyújt.

50



KÜLÖNÖSEN NAGY, SCROTALIS SÉRVEK LAPAROSCOPOS ELLÁTÁSA Kolonics Gyula, Vizsy László, Bátorfi József MJV Kórház Nagykanizsa Kellõ laparoscopos tapasztalattal a különösen nagy, scrotalis sérvek transabdominális praeperitoneális (TAPP)mûtéte is felvállalható. Ezen esetekben azonban fel kell készülni arra, hogy a sérvtömlõ hasüregbe emelése nehézségekbe ütközhet, illetve esetenként a környezõ képletekhez való hegesedése miatt biztonsággal nem is oldható meg. Ilyenkor elfogadott megoldás a sérvtömlõ distalis részének visszahagyása. A visszahagyott sérvtömlõben késõbb hydrokele alakulhat ki, ezért ajánlott TAPP mûtét végén egy kis, scrotalis bõrmetszésbõl ennek eltávolítása is. Videofilmen mutatjuk be két scrotalis sérv laparoscpos megoldását.

51



AZ ORVOSI MÛHIBA PEREKRÕL ÁLTALÁBAN Budainé Farkas Szabina – ügyvéd Az új egészségügyi törvény hatályba lépése óta (1997) nõtt az orvosi mûhiba perek száma. Mint jogász a kérdésnek csak az eljárás és anyagi jogi oldalát kívánom kicsit elemezni, az igények tartalmi jogosságát nem vzsgálva. Az alperes lakóhelye szerinti Bíróság az illetékes eljárni. A károsult – mint felperes, a pert az orvos, mint alperes ellen indítja. Amennyiben az orvos a hibát munkaviszonya keretében végzett tevékenysége során követte el alperes a munkáltatója lesz. Abban az esetben, ha a kár vállalkozása körében keletkezett a vállalkozását, ha pedig magánorovosként végzett tevékenységrõl van szó, akkor az magát az orvost. Természetesen minden esetben ott áll mögöttesen a felelõsség biztosítási szerzõdés alapján a Biztosító a biztosítási szerzõdésben meghatározott összeg erejéig. A perben a bizonyítási eszközök között természetesen és elsõsorban az orvosszakértõi vélemény áll. A perben a Bíróság rendeli ki az illetékes igazságügyi orvos szakértõi intézetet. A per megindítása elõtt már beszerezhetõ elõzetes szakértõi véleményt –, akár magán megbízás akár régi szóhasználattal élve – elõzetes bizonyítás elrendelését kérve a Bíróságtól. A két szakvélemény értéke között az a nagy különbség, hogy a bíróság által kirendelt szakértõ véleménye egyenértékû a perben készült szakvéleménnyel, míg a magán megbízáson alapuló szakvélemény „hivatalból” részrehajlónak minõsül. Abban az esetben, ha megáll a felelõsség, lehetõség van a kártérítés összegében peren kívüli megállapodásra. A megegyezés szorítkozhat csak a felelõsség elismerésére is. Amikor nem sikerül a megegyezés, elindul a per. Évente – statisztika hiányában – becsléssel megállapítottan kb. 300 esetben. Az esetek több, mint felében a sebész-szülész és fogorvosi szakmákban. A perek az esetek többségében diagnosztikus tévedés, terápiás mulasztás, és nem megfelelõ tájékoztatásra hivatkozva indulnak. Az eljárásban lehetõség van úgynevezett közbensõ ítélet meghozatalára, ami a felelõsség kérdésében dönt csupán. A kártérítés összegének

52



meghatározása késõbb a végsõ ítéletben került sor. A közbensõ ítélet ellen ugyanolyan jogorvoslati lehetõségek vannak, mint a végsõ ítélet ellen. A pert az ítélet zárja le, ami esetek 2/3-ad részében helyt ad a felperes keresetének, azaz az alperes orvost – vállalkozást – kórházat kártérítés fizetésére kötelezi. A kártérítés vagyoni és nem vagyoni kárból tevõdik össze. A vagyoni kártérítés a tényleges költségek, ápolási kiadások, keresetkiesés stb. összetevõkbõl áll. A nem vagyoni kártérítés az élet tartós, vagy végleges megnehezülésének kompenzációja. A kártérítés összege jogszabály által nincs meghatározva. Összegét a bírói gyakorlat alakította ki. A kártérítés lehet havonta fizetendõ járadék is. Az átlagosan megítélt kártérítés esetenként hozzávetõlegesen 3–5.000.000 Ft. Az ítélet a kártérítés megfizetése mellett kötelezi az alperest a perköltség megfizetésére is. A mai helyzet – a magánbiztosítók és privatizált egészségügyi szolgáltatók gyarapodásával – vélhetõleg csak szigorodni fog.

53

MAGYAR SEBÉSZ TÁRSASÁG SEBÉSZETI ENDOSZKÓPOS SZEKCIÓ XII. KONGRESSZUSA

Recommend Documents