Magyar Radiográfusok Egyesülete XIX. Kongresszus „Év Kórháza 2010.”
2016. augusztus 25-27. Helyszín: Szolnoki Főiskola-Campus 5000 Szolnok, Tiszaligeti sétány 14.
JELENTKEZÉSI LAP Jelentkezési határidő: 2016. 06. 30. A Jelentkezési lapot olvashatóan, személyenként kérjük kitölteni, és az alábbi e-mail címre visszaküldeni:
[email protected]
1. Személyes adatok Név: ……………………………………………………………………………………………. Cím: ……………………………………………………………………………………………. Születési hely, idő: …………………………………………………………………………….. Anyja neve: ……………………………………………………………………………………. Szakképzettség (kártyán szereplő): ……………………………………………………………. Működési nyilvántartási szám: ………………………………………………………………… Munkáltató neve: ……………………………………………………………………………… osztály/részleg: ……………………………………………………………………………… Munkáltató címe: ……………………………………………………………………………… Telefonszám: ………………………………………………………………………………….. E-mail: ………………………………………………………………………………………… (Kérjük e-mail címét a gyors és hatékony együttműködés érdekében feltétlenül adja meg!)
A tudományos ülésre előadásokat várunk, az absztraktokat elektronikus úton 2016. 07. 15-ig kérjük beküldeni a
[email protected] e-mail címre (3. sz. melléklet).
2. Részvételi díj
MRAE tagok (érvényes tagság) MRAE tagság nélkül
Összeg
Dátum
16.000 Ft
2016. 08. 25-27.
20.000 Ft
2016. 08. 25-27.
A részvételi díj tartalmazza a kongresszusi táskát, a programfüzetet, az előadásokon való részvételt és az étkezést, melyről a részletes információk az alábbi táblázatban olvashatók.
Dátum
Szendvicsebéd
Ebéd
Esti programmal egybekötött vacsora
2016. 08. 25.
X
___
___
2016. 08. 26.
___
X
X
2016. 08. 27.
X
___
___
Kávészünet
Kávé, üdítő, pogácsa
Kérjük egyéni étrendre vonatkozó kérését jelezze! ……………………………………………………………………………………………………..
3. Számlázási adatok Részvételi díj: ………………………….. Ft Fizetendő összes költségből szponzor által fizetendő összeg: …………………............ Ft A részvételi díjat a Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház- Rendelőintézet bankszámlájára, banki átutalással kérjük kiegyenlíteni: Számlaszám: 10045002-00317306
Befizetési határidő: 2016. 07. 31.
Az utalás közlemény rovatába feltétlenül szíveskedjen a „Jelentkezési lapon” szereplő nevét és a „MRAE XIX. Kongresszusa” megjegyzést feltüntetni. Költségviselő megnevezése (név, cím), amennyiben nem jelölik meg, úgy a számlázás a befizető nevére, címére történik.: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Szponzorált részvétel esetén, kérjük a mellékelt „Költségvállaló nyilatkozatot” (1. sz. melléklet) kitölteni és a „Jelentkezési lappal” visszaküldeni. A kiszámlázott és írásban határidőig 2016. 07. 31. le nem mondott szolgáltatások díját a megrendelő akkor is köteles megtéríteni, ha azokat nem vette igénybe. A jelentkező kijelenti, hogy ezen lap kitöltésével és visszaküldésével a fenti feltételeket elfogadja. Dátum ……………………………………
Aláírás: ……………………………………..
A szállás foglalása egyénileg történik a „Szálláslehetőségek”, 2. sz. mellékletben szereplő információk segítségével. Kérjük a foglalásánál – kedvezményes ár – hivatkozzon a konferenciára!
1. sz. mellékélet
KÖLTSÉGVÁLLALÓI NYILATKOZAT
A kitöltött nyilatkozatot a Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház- Rendelőintézet email címére (szkennelve) kérjük elküldeni. E-mail:
[email protected] Alulírott ………………………………………….. vállaljuk, hogy ……………………………….. helyett a
XIX. Magyar Radiográfusok Egyesület Kongresszusa (Szolnok, 2016. augusztus 25-27.) felmerülő költségeit ………………………………… Ft összeget a Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház- Rendelőintézet számlája ellenében, a számlán megadott határideig és bankszámlára befizetjük. Kérem, hogy a számlát az alábbi címre állítsák ki: Vevő neve: ……………………………………………………………………………………….. Címe: ……………………………………………………………………………………………... Adóig. száma: ……………………………………………………………………………………. Bankszámlaszáma: ……………………………………………………………………………….. Kapcsolattartó: ………………………………………………………………………………........ Kapcsolattartó elérhetősége: ……………………………………………………………………...
Dátum: ………………………………. ………………………………………… Cégszerű aláírás
2. sz. melléklet
SZÁLLÁSLEHETŐSÉGEK A szállás ügyintézése, foglalása egyénileg történik! Kérjük a foglalásnál hivatkozzon a konferenciára, a kedvezményes árajánlatok csak 2016. augusztus 25 – 2016. augusztus 27. közötti időszakra vonatkoznak. 1. Garden Hotel (5000 Szolnok, Tiszaligeti sétány)
Szoba
Ft/éjszaka
Egyágyas szoba
21.900 Ft
Kétágyas szoba
29.900 Ft
Apartman
34.900 Ft
A szállás díja tartalmazza az ÁFÁ-t, a svédasztalos reggelit, wellness használatot. Külön fizetendő idegenforgalmi adó 350 Ft/fő/éjszaka. Parkolási díj: 1500 Ft/autó/éjszaka. Szállodai információ: www.gardenhotel.hu E-mail cím:
[email protected] Telefon: 06-56/520-530 2. Sóház Hotel (5000 Szolnok, Sóház út 4.) Szoba
Ft/éjszaka
1 ágyas szoba
12.500 Ft
2 ágyas szoba
15.000 Ft
1 ágyas lakosztály
13.500 Ft
2 ágyas lakosztály
17.000 Ft
A szállás díja tartalmazza az ÁFÁ-t, a büfé reggelit, internethasználatot, zárt parkoló és teniszpálya használatát. Külön fizetendő idegenforgalmi adó 350 Ft/fő/éjszaka. Szállodai információ: www.sohazhotel.hu E-mail cím:
[email protected] Telefon: 06-56/516-560
3. Hotel Tisza (5000 Szolnok, Verseghy park 1.) A szállás díja: 13.950 Ft/fő/éjszaka Külön fizetendő idegenforgalmi adó 350 Ft/fő/éjszaka. Reggeli: 1000 Ft/fő Szállodai információ: www.hoteltisza.hu E-mail:
[email protected] Telefon: 06-56/371-582 4. ÁÉV Diákotthon Kollégium (5000 Szolnok, Mártírok útja 08.) A szállás díja: 5.000 Ft/fő/éj (+ 1.500 Ft/fő/éj felár, amennyiben a vendég ragaszkodik az egyedüli elhelyezéshez a kétágyas szobában) Külön fizetendő idegenforgalmi adó 350 Ft/fő/éjszaka. A szállásdíjat érkezéskor a portán, készpénzben kell megfizetni nyugta ellenében! A szállásdíj reggelit nem tartalmaz. Törölköző nem biztosított. A szobákat érkezés napján 14.00 órától lehet elfoglalni és távozás napján 10.00 óráig kell elhagyni. Kapcsolattartó: Bodnár Mária Telefon: +36-20/933-2613 Szállásfoglalás az alábbi e-mail címen:
[email protected]
3. sz. melléklet
Magyar Radiográfusok Egyesülete XIX. Kongresszus „Év Kórháza 2010.”
2016. augusztus 25-27. Helyszín: Szolnoki Főiskola-Campus 5000 Szolnok, Tiszaligeti sétány 14.
ELŐADÁS BEJELENTŐ Beadási határidő: 2016. 07. 15. Az előadás időtartama: 10 perc A bejelentőlapot pontosan kitöltve, elektronikus formában a következő címre kérjük visszaküldeni:
[email protected] Előadás címe: Előadó/Szerző neve: Munkahely:
Munkakör:
Szakképesítés:
Nyilvántartási szám:
Telefon:
E-mail:
Az előadás rövid összefoglalása:
4. sz. melléklet
Magyar Radiográfusok Egyesülete XIX. Kongresszus „Év Kórháza 2010.”
2016. augusztus 25-27. Helyszín: Szolnoki Főiskola-Campus 5000 Szolnok, Tiszaligeti sétány 14.
SZERZŐI NYILATKOZAT
Alulírott(ak): ……………………………………………………….. mint a Magyar Radiográfusok Egyesülete XIX. Kongresszusára …………..………..……………………………………………………… (előadás címe) címmel benyújtott absztrakt szerzője/társszerzői kijelentjük, hogy annak kizárólagos szerzői vagyunk, amely saját eredeti szellemi alkotásunkat foglalja össze. Jelen nyilatkozatunkkal hozzájárulunk ahhoz, hogy az összefoglaló a Magyar Radiográfusok Egyesülete XIX. Kongresszusa alkalmából megjelenő absztraktkötetben szerepeljen.
Dátum: 2016. ………………………........
Első szerző neve: Társszerző/k neve: Szerző e-mail címe:
