Magyar Nőgyógyászok Endoszkópos Társaságának XIV. Kongresszusa Győr, 2011. november 4-5. Absztraktok
Az intersticialis terhesség laparoscopos műtéti megoldása Argay István, Kollár Ákos, Zarándi Adrienn, Balla Levente, Papp Gyula, Nagy Gábor Borsod–Abaúj–Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Miskolc A méhen kívüli terhesség létrejötte során a megtermékenyített petesejt beágyazódása a méh üregén kívül történik. Statisztikai adatok alapján ez az összes terhesség 0,25-1%-át jelenti. A beágyazódás ezen esetekben leggyakrabban a méhkürtben alakul ki (5% fimbrialis, 80% ampulláris, 12% ischmicus, 2% intersticialis tapadás). A betegség gyakorisága az utóbbi időkben emelkedő tendenciát mutat. Ennek magyarázatául a reproduktív technikák fejlődése és kiterjedtebb alkalmazása, valamint az adnexumokon végzett konzervatív, szervkímélő műtétek számának emelkedése szolgálhat. A betegség különös jelentőségét az adja, hogy főleg az ischmicus még inkább az intersticialis tapadás esetén az anyai morbiditás és mortalitás a mai napig is jelentős (morbiditás:15-45%, mortalitás: 1-10%). A magas morbiditási és mortalitási mutatók elsősorban a ruptura esetén kialakult fokozott vérveszteséggel hozhatók összefüggésbe. Mivel a tubasarok területe kifejezetten jó vérellátású (összeköttetés az arteria uterina és arteira ovarica között Sampson arteria), a ruptura rövid időn belül jelentős vérveszteséget okozhat. Az extrauterin graviditás tünetei közismertek. Diganosztikai szempontból a B-HCG mellett a transvaginalis UH és az MRI vizsgálat bír döntő jelentőséggel. A méhen kívüli terhesség így az intersticialis terhesség kezelésében is két lehetőségünk adódik: a gyógyszeres kezelés (Metotrexat), valamint a műtéti megoldás (nyílt hasiműtét, laparoscopia, szervkímélő megoldás, hysterectomia). A megfelelő therápiás lehetőség kiválasztása minden esetben a beteg bevonásával, egyéni mérlegelés alapján történik. A szerzők az intersticialis terhesség szervkímélő laparoscopos műtétjének bemutatása után összegezik tapasztalataikat. Hangsúlyozzák a korai diagnózis felállításának fontosságát, a pontos anatómiai ismereteken alapuló atraumatikus műtéti technika jelentőségét, a megfelelő kézi műszerek biztosításának szükségességét (bipoláris olló, bipoláris fogó), az intersticialis terhesség sikeres, endoscopos ellátása érdekében. Elengedhetetlennek tartják az endoscopos varrási technikák (intracorporalis, extracorporalis csomózási technikák) alkalmazását ilyen típusú műtétek végzése esetén. Javasolják a betegek műtét utáni monitorizálását, a túlélő throphoblast korai felismerése érdekében.
A Sentinel nyirokcsomók endoszkópos eltávolításának helye a nőgyógyászati onkológiai sebészetben Bódis József1, Gőcze Péter1, Zámbó Katalin2, Schmidt Erzsébet2, Papp Szilárd1, Varga Tamás1, Farkas Bálint1, Mátrai Gábor1, Koppán Miklós1
1
Pécsi Tudományegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Pécs, 2Pécsi Tudományegyetem Nukleáris Medicina Intézet, Pécs Az emlő sebészetének útmutató eredményei alapján a nőgyógyászati onkológiai sebészetben is egyre nagyobb mértékben kerül bevezetésre a Sentinel nyirokcsomók eltávolítása és metikulózus szövettani feldolgozása. Ennek a technikának köszönhetően lehetőségünk nyílik a különböző daganatok lymphatikus terjedésének pontosabb felmérésére, biztosabb prognózis és precízebb terápiás terv kialakítására. Vulvacarcinomás pácienseknél nyert több éves tapasztalatainkra alapozva kezdtük el klinikánkon a Sentinel technika laparoscopos adaptációját corpus- illetve cervix carcinomás pácienseken. A jelölésre technécium izotópot használtunk. A nyirokcsomókat preoperatív mapping illetve gamma-counterrel történt intraoperatív detektálás kombinálásával azonosítottuk és távolítottuk el. Az endoszkópos módszer beállításával párhuzamosan nyitott műtéteknél is alkalmaztuk ugyanezen technikát. Mindezidáig 12 pácienst operáltunk, ebből 7 esetben endoszkópos, 5 esetben nyitott műtét történt. A páciensek között 7 esetben volt corpus carcinoma, míg 5 esetben cervix carcinoma a diagnózis. Az átlagosan talált Sentinel nyirokcsomó szám a laparoscopos és a nyitott műtétek esetében 1,14 illetve 0,80 volt. A technika az endoszkópos radikális sebészettel könnyedén kombinálható. Szerzők előadásukban a Sentinel technika endoszkópos alkalmazásának legfőbb ismérveit, előnyeit, illetve a módszerrel nyert eddigi tapasztalataikat mutatják be.
A mélyen infiltráló endometriózis sebészi kezelése Bokor Attila1, Lukovich Péter2, Rigó János1 1 Semmelweis Egyetem I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika;Budapest, 2Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest Az endometriózis a reproduktív korú nők 10%-át érintő ösztrogén dependens, krónikus nőgyógyászati betegség. A betegség diagnózisa, non-invazív diagnosztikai módszerek hiányában, laparoscopia útján lehetséges. Ideális esetben, a diagnózis felállításával egyidőben, terápiás beavatkozás is történik. A kórkép legsúlyosabb megjelenési formájának a mélyen infiltrálóendometriózis (DIE) tekinthető, mely leggyakrabban a rectumot, a sigmabelet, a spatiumrectovaginale kötőszövetét és a húgyhólyagot érinti. A DIE kezelése a betegség stádiumának, a vezető tüneteknek (fájdalom és/vagy meddőség) valamint a páciens családtervezési szándékának függvénye, melyet individuálisan, a betegség komplexitását figyelembe véve kell megválasztani.A rectosigmára, ureterre, májra és rekeszizomra terjedő esetekben multidisciplináris sebészeti kezelés javasolt. Ezekben az esetekben a folyamat kiterjedtségétől függően, CO2-laseres shavinget, discoidresectiót vagy az érintett bél/ureterszakaszsegmentálisresectióját végezzük. Műtéteink során kiemelt jelentőségű a kismedence autonóm beidegzésének megőrzése. A napjainkban uralkodó konzerváló sebészi szemlélethez társuló recurrenciaelőfordulási gyakorisága 7-40% közötti, amihez 10% körüli perioperatív szövődményráta társul. Definitív megoldást a méh és az adnexumok eltávolítása jelent. Prezentációnkban, az idevonatkozó irodalmi adatok áttekintése mellett, Klinikánkona DIE kezelésében sikeresen alkalmazott laparoscopos sebészeti eljárások eredményeit és néhány érdekes műtéti videótszeretnék bemutatni.
A rectovaginalis septumot infiltráló endometriosis operatív kezelésének hatása a páciensek életminőségére Fülöp István, Nyéky Boldizsár, Tekse István, Rucz Árpád, Szakonyi Tibor Róbert Károly Magánklinika Meddőségi és Endoszkópos Centrum, Budapest Endoszkópos gyakorlatunk során 2008 és 2011 között 134 esetben végeztünk rectovaginalis septumot érintő, mélyen ínfiltráló endometriosis műtétet. Az eljárás során monopoláris tűelektróddal, illetve CO2 lézer segítségével végeztük a rezekciót, mely során a kóros szövetrész komplett eltávolítására és a szervek szeparációjára törekedtünk. Feldolgozott anyagunkban a postoperatív eredményeket értékeltük a páciensek életminőség változásának tükrében.
Mélyen ínfiltráló endometriosis modern diagnosztikai és operatív kezelésének lehetősége (esetismertetés) Fülöp István1, Nyéky Boldizsár1, Tekse István1, Rucz Árpád1, Szakonyi Tibor1, Szabó Ferenc2 1 Róbert Károly Magánklinika, Meddőségi és Endoszkópos Centrum, Budapest, 2Állami Egészségügyi Központ Urológia, Budapest 29 éves primer steril páciens mélyen ínfiltráló endometriózisát diagnosztizáltuk és kezeltük laparoszkópos úton. Tünetként a menstruációs ciklushoz kötődő felső-hüvelytáji és végbélbe sugárzó fájdalom, valamint ciklikus cisztítiszes tünetek voltak jellemzőek. A Douglasban elhelyezkedő és hüvelyfalat ínfiltráló endometriózis diagnosztikájának pontosításához transrectális ultrahangot használtunk. A húgyhólyagba törő endometriózis kiterjedésének megítéléséhez, menses alatti cystoscopiát végeztünk, majd multidiszciplináris elvek szerint kiterjesztett hólyagfali és hüvelyfali rezekció történt laparoszkópos úton.
Non kontakt CO2 lézer laparoszkópos felhasználásával szerzett tapasztalataink endometriosis kezelésében Fülöp István, Nyéky Boldizsár, Tekse István, Rucz Árpád, Szakonyi Tibor Róbert Károly Magánklinika, Meddőségi és Endoszkópos Centrum, Budapest Intézetünk gyakorlatában az utóbbi fél évben vezettük be rutinszerűen a CO2 lézer alkalmazását mélyen ínfiltráló endometriosisban szenvedő pácienseknél. Előadásunkban az elvégzett 22 műtét során szerzett tapasztalatainkat mutatjuk be.
Lehet–e nőgyógyászati laparoszkópiát végezni kórházon kívüli egynapos sebészeti ellátás keretében? Gerő György, Bencsik András, Nagy Katalin, Kovács Attila, Gamal E. Mohamed, Janecskó Mária Europ–Med Egészségügyi Központ, Budaörs Az egynapos sebészeti ellátás egyre szélesebb hazai térhódítása ellenére a nőgyógyászati laparoszkópia rutinszerűen fekvőbeteg intézetekben történik, ahol az egynapos ellátási forma
inkább csak adminisztráció kérdése és ezért ott könnyebben tud terjedni. A kórházon kívüli egynapos sebészeti intézetekben nőgyógyászati laparoszkópia alig történik. Terjedésének akadályát elvileg nem szakmai, hanem inkább szervezési és szabályozási jellegű okok jelentik. A szakemberek nagyobb felelőssége, amely kórházon kívüli ellátásban kevésbé osztható meg, nem feltétlenül kedvez ezen ellátási formának. A biztonságos sebészi technika elsajátításának illetve az adekvát anaesthesiológiai felkészültségnek jogos, de szigorú követelménye ennek a tevékenységnek a határait a kórházinál szűkebbre szabja. Az átalakuló egészségügyi strukturában fontosak lehetnek azok a tapasztalatok, amelyek a további fejlesztést megalapozhatják. A szerzők 2008.01.01. óta végeznek nőgyógyászati laparoszkópos műtéteket kórházon kívüli egynapos sebészeti ellátás keretében. Az előadásban bemutatják az ellátás főbb jellemzőit, az indikációkat, a szövettani eredményeket és összegzik a legfontosabb tapasztalataikat. Eddigi tevékenységük során major szövődmények nem fordultak elő, a műtéti eredményesség hasonló, mint a kórházi keretek között végzett műtéteké. A feltételek biztosítása, a szervezettség kialakítása alapvetőnek látszik, szakmai szempontból pedig a megfelelő és szigorú sebészi és anaesthesiológiai betegszelekció látszik döntőnek. Az előadók azt a kérdést járják körül, hogy lehet-e az egynapos sebészeti intézetekben a nőgyógyászati laparoszkópia kereteit bővíteni, növelni az esetszámot, emelni a beavatkozások nehézségi fokát? Álláspontjuk szerint e folyamat köztes eredményeit a továbbiakban is rendszeresen elemezni és újragondolni szükséges.
Laparoscopos subtotális hysterectomia gyakorlata a mai kórházi rutinellátásban: eredmények és dilemmák Gerő György, Szabó László, Krémer Ildikó Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa Az egyik leggyakoribb nőgyógyászati műtét, a hysterectomia gyakorlata az utóbbi években szélesebb palettájúvá vált: a hagyományos hasi ill. hüvelyi megoldások mellett bevonultak a gyakorlatba a laparoscopos műtétek különböző változatai. Ilyenek pl. a Classicus Intrafascialis Semm-féle (CISH), a Subtotalis Laparoscopos (LSH), a Totalis Laparoscopos (LTH) Hysterectomiák, valamint a hysterectomiát helyettesítő ablatios eljárások. A lehetőségek szélesebb skálája ugyanakkor a „bőség zavara” jellegű döntési helyzetekbe kényszeríti a szakembereket, amit viszont az eszközrendszer, a szemlélet, a felkészültség aktuális határai korlátoznak. Az előadók az utolsó évtizedben a felsorolt eljárások mindegyikét alkalmazták, így valamelyes rátekintéssel bírnak a különböző megoldások eltérő problematikájára, mind sebészi, mind anaesthesiológiai szempontból. Előadásukban a lehetőségekre és korlátokra fókuszálnak, kiemelve és áttekintve az általuk legeredményesebben alkalmazott subtotalis laparoscopos megoldást. Hangsúlyozzák, hogy az indikációkban és az alkalmazandó technika kiválasztásában a szakmaiság és a (szubjektív és objektív) feltételek biztosítása alapkövetelmény. Rámutatnak ugyanakkor arra is, hogy a szolgáltatási funkció és a jogi szabályozás előtérbe kerülésével megnőtt a páciens véleményének és kívánságának befolyásoló hatása.
Chordofixatio – a hüvelycsonk rögzítése TLH–t követően
Koppán Miklós1, Andreas Hackethal2, Varga Tamás1, Hans-Rudolf Tinneberg2, Bódis József1 1 Pécsi Tudományegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, 2Frauenklinik, Justus-LiebigUniversität Gießen, Németország A hüvelycsonk előesésének megelőzése illetve kezelése igazi kihívás, amit jól jelez a több mint 40 különböző operatív megoldás léte. A nagy szám azt bizonyítja, hogy nincsen olyan műtét, mely a szakma egybehangzó véleménye szerint az egyedül üdvözítő megoldást jelenthetné. A hüvelyi megoldások hátrányát jellemzik a rosszabb vizualizáció, a környező szervek sérülésének vagy jelentősebb vérzésnek gyakoribb előfordulása, összességében a relatíve alacsonyabb sikerességi mutatók. Mindemellett, az unilaterális műtétek még rossz hüvelyi anatómiát is teremtenek. Az abdominális megoldások ma már obszolétnek tekinthetőek, kivéve, amikor egyéb hasi intervencióra is szükség van. Ugyanakkor valamennyi technika, amelyik a sacrouterin-cardinal ligament komplexet használja, annak hátrányával jár, hogy a már eleve gyengült, kinyúlt szalagokat igyekszik felhasználni a normál anatómia helyreállítására. A testidegen anyagok használata azonban, mint például laparoscopos sacrocolpopexia során, későbbi erosiot vagy de novo dyspareuniát okozhat. Ugyanakkor tanulmányok igazolják, hogy a hüvelycsonk csúcsi része megfelelő rögzítésének rutinszerűnek kellene lennie hysterectomia során. Fenti princípiumok alapján egy új, laparoscopos hüvelycsonk fixálási módszert dolgoztunk ki, mely laparoscopos hysterectomia során rutinszerűen elvégezhető, egyszerű, olcsó, nem használ idegen anyagot és biztonságos. A módszer rugalmas rögzítést ad a hüvelynek, ellentétben a sacrocolpopexia vagy a sacrospinalis fixatio során létrejött merev rögzítésekkel. A műtét során a medencefalról a mellső hasfalra felszálló, a magzati élet során „funkcionális” umbilicalis arteriának később obliterálódó maradványát, a chorda artereiae umbilicalist használjuk fel mint rögzítő struktúrát. A kétoldali chorda proximalis szakaszaihoz rögzített hüvelycsonk rugalmasan mobilis marad, tengelye az eredeti hüvelytengellyel azonos. Az így rögzített hüvely apikális része magasan fixált, így a mellső hüvelyfal a húgyhólyag alátámasztását is javíthatja. Az eddigi műtéti tapasztalatok szerint a módszer már eleve prolapsussal jelentkező páciens hysterectomiája során is alkalmas a hüvelyi anatómia helyreállítására. A chordofixatiot mind totalis, mind supracervicalis hysterectomiák során sikerrell alkalmaztuk. Előadásunkban bemutatjuk a műtét kivitelezésének főbb lépéseit, hangsúlyt fektetve a módszer biztonságosságának demonstrálására is.
Kymerax – artikulált végű laparoscopos eszköz a radikális endoscopos sebészetben Koppán Miklós1, Andreas Hackethal2 1 Pécsi Tudományegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Pécs, 2Frauenklinik, Justus– Liebig–Universität Gießen, Németország A laparoscopos sebészek az idők során megtanultak operálni a csukló és a kéz ízületeinek hajlékony mozgásai által adott sokszínű műveletek lehetősége nélkül is. Mindemellett alapszabályként megmaradt a triangulálás szüksége, mely során az operatőr két karja és az általa mozgatott eszközök egy az operatív célterület felé tekintő háromszög két szárának megfelelően helyezkednek el, ezzel utánozva a két emberi kézzel való manipulálást. Ez azonban jelentősen meghatározza a mindekori trokárelhelyezést és az ebből adódó jelentős fizikai terhet az operatőr számára. A konvencionális laparoscopos eszközök csak olyan aktív végekkel bírnak, melyekkel megragadni, vágni, dissecalni, coagulálni vagy például varrni lehet, de ezek a műveletek gyakran igényelnének rotálást vagy az eszköz csúcsi végének szögben való megdöntését. Ezen utóbbi mozgásokat napjainkig azonban csak a nagyon drága
Da Vinci robot rendszer volt képes nyújtani. Mindezek ellenére, a konvencionális laparoscopiával olyan, technikailag nagyfokú kihívást jelentő beavatkozásokat is képesek vagyunk elvégezni, mint a myomectomia, a radikális méheltávolítás, a pelvikus vagy paraaortikus lymphadenectomia vagy a medencefenék rekonstrukciós műtétei. Ugyanakkor nem elvitatható, hogy a műtéttechnikailag igen magas szintű beavatkozásokon áteső páciensek és kezelőorvosaik egyaránt élvezhetnék előnyeit egy fejlettebb, precízebb beavatkozást rövidebb idő alatt lehetővé tévő endoszkópos rendszer használatának, különösen, ha az a robotnál nagyságrendekkel alacsonyabb ára miatt könnyebben elérhető. A Kymerax (Terumo, Japan) egy új fejlesztésű, a konvencionális laparoscoppal megegyezően kézben tartott, de robot-meghajtású articulált véggel bíró laparoscopos rendszer, mely csúcsi végén a csukló és kéz mozgását utánzó rotálásra és triangulálásra képes. Mivel a triangulálás az operatőr vállaitól az eszközök végeihez kerül át, mindkét munkaportot az operatőr oldalára, azaz ipsilateralisan elhelyezve is kiváló manipulálásra nyílik lehetőség a has bármely régiójában. A Kymerax rendszer egy generátorból, ehhez csatlakozó két kézi egységből és az általa meghajtott cserélhető eszközökből, úgy mint monopoláris olló, Maryland dissector, tűfogó és monopoláris L-hook áll. Az eszköz végének változó szögben való megtörése szűk helyeken való precíz és biztonságos munkavégzést tesz lehetővé. Ezért különösen alkalmas onkológiai sebészetben való alkalmazásra. Szerzők előadásukban bemutatják a Kymerax rendszert, valamint demonstrálják annak működését és előnyeit cadaveren végzett pelvicus lymphadenectomia során.
Nőgyógyászati laparoscopia – kihívás vagy teher az aneszteziológusnak? Krémer Ildikó Pest Megyei Flór Ferenc Kórház Aneszteziológiai és Intenziv Terápiás Osztály, Kistarcsa A múlt század második felében a sebészi szakmák lendületes fejlődésnek indul-tak. E fejlődés egyik, nem elhanyagolható feltételét a modern aneszteziológia teremtette meg. Széles körben elterjedt az intratracheális narcosis, egyre korszerűbb narkoti-kumok és izomrelaxánsok jelentek meg, a műszaki-technikai háttér rohamos fejlődésnek indult, mind teljesebbé vált az intraoperativ monitorozás és nem utolsósorban önálló diszciplinává vált az aneszteziológia. A XX. század 80-as éveire úgy tűnt, hogy adottak az egyre bonyolultabb műtéti eljárások biztonságos elvégzését lehetővé tevő aneszteziológiai feltételek. Azonban nem így történt. A megjelenő, majd egyre inkább tért hódító, egyre bővülő indikációs területű laparoscopos technika ugyanis egyrészt addig nem tapasztalt intraoperativ körülményeket teremtett, másrészt olyan jelentős kórélettani változásokat eredményezett, hogy az addig alkalmazott műtét alatti megfigyelés és a rutin aneszteziológiai eljárások elégtelennek bizonyultak. Előadásunkban röviden összefoglaljuk a laparoscopos műtétek során bekövet-kező kórélettani változásokat és az aneszteziológiai jelentőséggel is bíró tech-nikai követelményeket. Foglalkozunk a nőgyógyászati laparoscopos műtétek bővülő indikációs köréhez kapcsolódó újabb feladatokkal, valamint a betegbiztonság érdekében szükséges-sé váló aneszteziológiai követelményekkel: a műtét alatti megfigyelés szempont-jaival, a módosított narcosis-és lélegeztetési technikával. Saját sok éves tapasztalatunk, valamint a perioperativ kockázat és haszon elemzése alapján megfogalmazzuk a laparoscopos műtétek előnyeit és egyre szűkülő ellenjavallatait. Végül pedig választ adunk a címben feltett kérdésre.
Endometriosis műtétje során alkalmazott transiens ovariopexia gyakorlata klinikánkon Mátrai Gábor, Varga Tamás, Bódis József, Koppán Miklós Pécsi Tudományegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Pécs Az adhaesiok kialakulása az egyik leggyakoribb komplikációja a peritoneum űrön belüli sebészetnek. Az endometriosis kapcsán végzett kismedencei műtétek jelentik az egyik legnagyobb rizikóval járó tényezőt az összenövések kialakulása szempontjából. A petefészkeknek a medencei oldalfallal való intim anatómiai relációja, valamint az endometriosis szövethidat létrehozó képessége kedveznek a petefészek medencefali kitapadásának, különösen sebészi beavatkozást követően. A postoperatív, illetve az endometriosisos léziók hosszútávú következményei lehetnek a krónikus kismedencei fájdalom és az infertilitás. Ugyanakkor a mozgásukban szabad, a fali peritoneumhoz, a belekhez vagy egymáshoz nem fixált adnexumokhoz kisebb valószínűséggel társulnak ezek a tünetek. A sebészi anti-adhaesiv ágensek bevezetése ellenére az adhaesiok incidenciájában lényeges változás nincs. Egyik lehetőség a prevencióra az endometriosis műtétje során, az endometriosisban involvált petefészek átmeneti rögzítése a hasfalhoz, tehát az ovariopexia. Szerzők az ovariopexia kapcsán nyert eddigi saját tapasztalataikat mutatják be, érintve az ovarium suturájának kérdését is, összevetve az irodalomban fellelhető adatokkal.
Magas kockázatú betegek laparoscopos műtéteinek anesztéziája kórházunkban Mikó Angéla, Krémer Ildikó Pest Megyei Flór Ferenc Kórház Aneszteziológiai és Intenziv Terápiás Osztály, Kistarcsa Irodalmi adat, hogy a posztoperativ szövődmények, különösen a posztoperativ hypoventilatio elkerülése miatt a laparoscopia előnyösebb a laparotomiánál. Felmerül azonban a kérdés, hogy az ASA II-III állapotú és a túlsúlyos betegek esetében az egyébként is megnövekedett aneszteziológiai kockázatot milyen mértékben emeli a laparoscopos technika? Kórházunkban nőgyógyászati indikációval a művi sterilizálástól a hysterectomiáig a műtétek széles skáláját végzik laparoscopos beavatkozással. A laparoscopos alaptechnikát illetően a nőgyógyászati műtétek intraoperativ fektetése specialis, hiszen forditott Trendelenburg helyzetben (30-40º) történnek. Kórházunkban 2007-2010 év során 725 nőgyógyászati laparoscopiához végeztünk műtéti anesztéziát. 127 esetben az alapbetegség vagy több betegség kombinációja emelte az aneszteziológiai kockázatot. 43 esetben 35, 4 esetben 45 feletti BMI értéket számoltunk, ezen betegeknél tovább kockázati tényezőként jelentkezett az alapbetegséghez társuló egyéb kísérőbetegségek, mint hypertonia, diabetes mellitus. Az összesen 47 súlyosan elhízott betegnél vizsgáltuk az intraoperativ keringési és lélegezetési paramétereket, az ETCO2 és az O2 saturatiót, valamint a szövődményeket. A vérnyomás és a pulzus nem mutattak signifikáns eltérést a laparoscopia alatt, melynek valószínű oka a 12 Hgmm alatti küszöb nyomás. A légzőrendszerre jellemző általunk vizsgált paraméterek etCO2, MV, Ppeak azonban az irodalomban leírtaknak megfelelően emelkedtek. A szövődmények intraoperativ szövődmények voltak, 2 esetben transfúzió, 2 alkalommal pedig subcután emphysaema miatt laparotómia vált szükségessé. A 4 év anyagában sem respirátorkezelést igénylő posztoperativ légzési elégtelenség, sem hypoxiás eredetű kardiális szövődmény nem fordult elő.
Retrospectiv vizsgálatunkkal megállapítottuk, hogy megfelelő aneszteziológiai technika és felkészültség mellett laparoscopos technikával a magas kockázatú betegek és a túlsúlyos betegek is biztonságosan operálhatók. A műtét alatti komplex cardiorespiratorikus változások és a lehetséges szövődmények azonban elengethetetlenné teszik a betegek fokozott preoperatív vizsgálatát, állapotfelmérését. Irodalom: Sprung J et al: The effects of tidal volume and respiratory rate on oxygenisation and respiratory mechanics during laparoscopy in morbidly obes patients Anesth.Analg. 2003.Jul. 97.368-74. Chapron C. et al: Complications of laparoscopy in gynecology. Gynecol Obstet Fertil. 2001 Sep., 29(9) 605-12.
A hysteroscopia szerepe a malignus betegségek diagnosztikájában és therápiájában Molnár–G. Béla Szegedi Tudományegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Szeged A hysteroscopia szerepe a méhüregben található malignus elváltozások diagnosztikájában és therápiájában mind a mai napig nem egyértelműen elfogadott. A „find and treat” elv alkalmazása minden egyéb területen megvalósítható, pl. egy hysteroscopia során felfedezett polyp, myoma, septum egy ülésben azonnal eltávolítható. A malignus eltérések felfedezésétől azonban egyelőre még félünk, mert nem vagyunk biztosak abban, hogy egy malignus elfajulást mutató polyp vagy endometrium hysteroscopos eltávolítása teljes mértékben lehetséges-e. A műtét következtében kialakuló esetleg malignus sejt szóródás veszélye is egy olyan tényező, mely óvatosságra int. Ugyanakkor azt is figyelembe kell vennünk, hogy az eddigiekben általánosan alkalmazott diagnisztikus technikák (pl. fractionáltabrasio) sem adnak száz százalékos biztonságot sem a diagnosztikában, sem a therápiában. Irodalmi adatok szerint egy akkurátusan elvégzett curettage után is a méhnyálkahártya 25%-a érintetlenül marad az üregben, illetve a szövettani vizsgálatok eredménye 10%-ban nem ad egyértelmű diagnózist (töredezett szövet, kismennyiségű szövetminta, egyéb technikai problémák a feldolgozás során). A polypok kitérnek a curettage elől, és így nem kerülnek eltávolításra. Az előadás elemzi a behatolási technikákat, az alkalmazandó műszereket, felvázolja a dysfunctionális méhvérzés diagnosztikájának követendő algoritmusát, elemzi a hagyományos és a hysteroscopos technika előnyeit és hátrányait. Összegzi a malignus esetekben végzett hysteroscopiák soránszerzett eddigi tapasztalatokat.
Endometrium ablatio – Minerva Aurora Ablációs Rendszer Németh Gábor, Pásztor Norbert, Pál Attila Szegedi Tudományegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Szeged Bevezetés: A premenopausában levő nők egyik legjelentősebb problémája még napjainkban is az erős, bő menstruatios vérzés. Az elmúlt időszakban számos alternatív eljárást dolgoztak ki ennek a betegségcsoportnak a kezelésére. Az endometrium ablatio számos előnnyel jár a hysterectomiához képest, hiszen az uterus megmarad, illetve kevésbé invazív eljárás, csökkenthetőek a mortalitási és morbiditási mutatók, alacsonyabb lesz a
kezelés költsége, és egyes nemzetközi tanulmányok szerint a páciensek döntő többsége is szervmegtartó megoldást választana. Anyag és Módszer: Szerzők vizsgálták egy új, fejlesztés alatt álló eszközzel, a Minerva Aurora Ablációs Rendszerrel végzett endometrium ablatio hatékonyságát. Az endometrium ablatiót eltávolított uteruson végezték a betegek teljeskörű tájékoztatását és beleegyezését követően. A tanulmány során vizsgálták a coagulatiós zóna elhelyezkedését, mélységét, szövettani jellemzőit. Eredmények: A kapott adatok megfelelő alapot szolgáltatnak az in vivo kísérletek folytatásához, valamint a szövettani vizsgálat eredményei alapján minden bizonnyal az eszköz egy új alternatíva lesz a dysfunctionalis méhvérzések kezelésében. Összefoglalás: Az endometrium ablatio megfelelő alternatívát nyújt az uterus eltávolítással szemben. Ígéretes eredmények bizonyítják a MINERVA endometrium ablatios eszköz létjogosultságát.
Endometrium carcinoma laparoszkópos műtéti megoldása súlyos égési sérülés után – esetismertetés Németh Zoltán 1 Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Wien, 2Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Győr Egy hatvannyolc éves beteg postmenopauzális vérzéssel jelentkezett osztályunkon. Az egészségügyi kaparás szövettana endometrium carcinomát igazolt. A gyermekkorában testfelületének 70% - án égési sérüléseket szenvedett túlsúlyos beteg (122 kg) több mint húsz bőrtranszplantációs műtéten esett. A transzplantációs területek sebgyógyulása nagyon rossz minőségü. Az előadás az endometrium carcinoma műtéti megoldását mutatja be.
Hysteroscopia egy városi kórházban Novák Miklós Felső–Szabolcsi Kórház, Kisvárda Kórházunk szülészet-nőgyógyászati osztálya 1998 óta rendelkezik operatív hysteroscoppal, 2004 óta resectoscopal. Az 1998-2010 időszakban összesen 382 hysteroscopiát végztünk, ezek közül 370-et 2000-től. Összesen 217 tisztán diagnosztikus és 165 resectoscopos, operatív beavatkozás történt. A műtétek döntő többsége kacs elektróddal végzett TCEA, kisebb számban „óriás-polyp” eltávolítás, myomectomia, septotomia. A szövődmények aránya alacsony: 2 esetben történt perforáció melléksérülés nélkül, 2 estben alakult ki középsúlyos és 4 esetben enyhe TUR szindróma. Az ablatiok tekintetében pontos statisztikánk az esetleg „elvándorló” betegek miatt nincs. A műtétek az irodalmi adatokkal egyezően mintegy 80%ban ítélhetők tartósan sikeresnek, így mintegy 110 hysterectomiát kerültünk el a hét év alatt.
A Chlamydia Antitest Titer diagnosztikai értéke a petevezetők átjárhatóságának megítélésére Nyéky Boldizsár, Tekse István, Fülöp István Róbert Károly Magánklinika, Meddőségi és Endoszkópos Centrum, Budapest
A meddőségi kivizsgálások gyakorlati kivitelezésében jelentős szereppel bír a petevezetők állapotának megítélése. A klinikai gyakorlatban alkalmazott HSG vizsgálat, HYCOSY vizsgálat és laparoszkópiás chromopertubáció mellett felmerült a Chlamydia Antitest Titer pozitívitás diagnosztikai jelentősége a kürtök állapotának megítélésében. Előadásunkban, intézetünk meddőségi kivizsgálásai során észlelt leletek érzékenységének elemzését mutatjuk be.
Adnexumokon végzett műtéteink Ombodi Róbert, Rucz Árpád, Szeberényi Zsolt Réthy Pál Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Békéscsaba A szerzők ismertetik osztályuk gyakorlatát az adnexumok elváltozásainak laparoscopos műtéti megoldásában. 10 év anyagát feldolgozva kitérnek az adnexumok majd minden elváltozásának a megoldására.
Perzisztáló throphoblast betegség hysteroscopos megoldása Papp Szilárd, Gőcze Péter, Bódis József, Koppán Miklós Pécsi Tudományegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Pécs A terhességi throphoblast betegségek a nőgyógyászati tumorok ritka fajtái, melyek a throphoblast sejtek kóros proliferációjával járnak. Ezen betegségek egyik fajtája, a placentalsite nodulus egy nagyon ritka, bizarr hisztológiai megjelenésű, ugyanakkor jóindulatú kórkép, mely gyakran a terhességet követően hónapokkal később kerül felismerésre. A szerzők egy 35 éves nullipara esetét ismertetik, aki vérzéskimaradást valamint pozitív terhességi tesztet követően, ugyanakkor bizarr UH-os lelettel került Klinikánkra. Az ezt követő időszakban a folyamatosan emelkedő β-HCG szint ellenére definitív terhességet nem, ugyanakkor kóros szövetszaporulatot találtunk a sorozatos UH vizsgálatok során. A három ciklusban alkalmazott kemoterápia ellenére a β-HCG szint és a kóros UH kép perzisztáltak. Az ekkor elvégzett célzott resectoscopos beavatkozás a képletet in toto eltávolította, a szövettani feldolgozás placental-site nodulust igazolt. Az utánkövetés során mért β-HCG szint egy hónappal a beavatkozást követően a kimutathatósági szint alá csökkent. A páciensnél a beavatkozást követően 16 hónappal, spontán fogantatást követően zavartalan terhesség indult, mely jelenleg is fejlődik.
Nőgyógyászati laparoscopos műtétek az aneszteziológus asszisztens szemével Pappné Mongyi Katalin, Székelyné Kmety Tünde Pest Megyei Flór Ferenc Kórház Intenzív Terápiás és Aneszteziológiai Osztály, Kistarcsa Az utóbbi évtizedekben a laparoscopos műtétek a nőgyógyászat terén is fokozatosan egyre nagyobb teret nyertek. Ezen műtétek anesztéziai szempontból is speciális megfontolásokat igényelnek. Előadásunkban a narkózis bevezetésének, a narkózis vezetésének, valamint a postoperatívum speciális kérdéseire hívnánk fel a figyelmet. Különleges figyelmet igényel a beteg fektetése hiszen a műtétek forditott Trendelenburg helyzetben és sötétben zajlanak.
2011.06.- 2011.11. hó között felmértük a betegek szubjektív tapasztalatai a postoperativumban igen nagy eltéréseket mutathatnak, ezt vizuális analóg skála segítségével próbáltuk felmérni.
Endometriomák laparoscopos kezelése osztályunkon Rucz Árpád, Ombodi Róbert, Szeberényi Zsolt Réthy Pál Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Békéscsaba A szerzők bemutatják osztályuk gyakorlatát az endometriómák kezeléséről. Fontosnak tartják, hogy amennyiben lehetséges minden endometrium részletet el kell távolítani. Stripping technikát alkalmazva az endometrioma nagy részben eltávolítható, a maradék sanalására univ bipolaris coagulatiót alkalmaznak. Minden esetben varrnak, előadásukban kitérnek az ovariopexia kérdésére, és a műtéti utókezelésre, fertilitas problematikájára is. Hol a határ? Rucz Árpád1,2, Boros Zoltán1, Szeberényi Zsolt1, Fülöp István2, Szakonyi Tibor2 1 Réthy Pál Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Békéscsaba, 2Róbert Károly Magánklinika, Budapest A szerzők előadásukban videoprezentációk kapcsán azt boncolgatják, hogy hol van az endoscopia határa, meddig mehetünk el, elsősorban a kismedencei térfoglaló folyamatok méreteit illetően. Meddig biztonságos laparoscoppal operálni, és hol az az időhatár, amikor célszerübb nyílt műtétet végezni, ill. nyílt beavatkozásra áttérni. Előadásukban nagy myoma enucleatioja, nagy többgócú deformált méh Chrobach műtéte, óriás endometrioma megoldása kapcsán értékelik a fenti kérdéseket.
Adnextorsio. Hogyan lehet több petefészket megmenteni? Somogyi József Vas Megyei Markusovszky Lajos Általános, Rehabilitációs és Gyógyfürdő Kórház, Egyetemi Oktatókórház, Zártkörűen Működő Nonprofit Részvénytársaság Szülészet–Nőgyógyászati Osztály, Szombathely 2000-2011 közt 31 műtéttel igazolt adnextorsió volt a Markusovszky kórházban. A Medsol adatbázist visszamenőleg részletesen feldolgozta és elemezte. A vonatkozó szakirodalom, valamint saját adataik alapján tesz megállapításokat. 1. Lényegesen több petefészek menthető meg adnextorsió műtéte kapcsán, mint korábban gondoltuk. 2. Még a súlyosan ischaemias, kékes-fekete függelék visszahagyása is biztonságos, és hatékony lehet. 3. A sikerrel kecsegtető, és releváns műtéti tevékenység folyamatos monitorozásával az eredmények javíthatók. Utóbbiakat videó bemutatóval igazolja.
A petefészek endometriosis recidíva hajlama primer és secunder operatív kezelés után Tekse István, Nyéky Boldizsár, Szakonyi Tibor, Rucz Árpád, Fülöp István Róbert Károly Magánklinika, Meddőségi és Endoszkópos Centrum, Budapest
Intézetünk gyakorlatában 2008-tól 2011-ig 159 esetben operáltunk petefészek endometriomát. Műtéti eljárásként minden esetben laparoszkópiás ablatio - stripping technikát alkalmaztunk a petefészkek varrattal történő rekonstrukciója mellett. Előadásunkban feldolgoztuk a primer és secunder műtéti ellátások utáni recidíva hajlamot ultrahang diagnosztikai és tünettani aspektusból.
Szelektív petevezető átjárhatósági vizsgálat office hiszteroszkópia során Török Péter, Major Tamás Debreceni Egyetem Orvos– és Egészségtudományi Centrum, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Debrecen Célkitűzés: Bemutatjuk az új módszert. Az office hiszteroszkópia során elvégzett szelektív petevezető átjárhatóság vizsgálatának eredményeit hasonlítjuk a laparoszkópos vizsgálat eredményeihez. Módszer: 35 esetben végeztünk szelektív petevezető átjárhatósági vizsgálatot office hiszteroszkópia során olyan pácienseknél, akiknél a meddőségi kivizsgálás keretében laparoszkópos átjárhatósági vizsgálat történt. A beavatkozást a tervezett műtéttel egy ülésben végeztük el.A két eredményt hasonlítottuk össze. Eredmények: A hiszteroszkópos vizsgálat a laparoszkóposhoz viszonyítva 92,1%-os pontosságú. Pozitív prediktív érték 100, negatív 82,1. Az új vizsgálat végzése során szövődmény nem fordult elő. Összefoglalás: Az office hiszteroszkópia során elvégzett szelektív petevezető átjárhatóság vizsgálat megfelelően pontos módszer az átjárhatóság megítélésére. Mint egy minimálisan invazív, kis terheléssel járó módszer, bátran ajánlható a meddőségi kivizsgálás keretében elsők között elvégzendő beavatkozásnak, a méhüreg és a petevezetők átjárhatóságának együlésben történő vizsgálatára.
Laparoszkópos miomektómia súlyos szövődménye Varga Tamás1, Koppán Miklós1, Márton Sándor2 1 Pécsi Tudományegyetem Szülészeti-Nőgyógyászati Klinika, Pécs, 2Pécsi Tudományegyetem OEC AITI, Pécs Bevezetés: A rabdomiolízis a vázizomzat sérülése miatt felszabaduló anyagok okozta klinikai szindróma. Okai lehetnek: Crush szindróma, égés, immobilizáció, malignus hipertermia, infekció, gyógyszerek, ritka esetben előfordulhat műtéti szövődményként. Esetismertetés: 36 éves betegnél az uterusz hátsó falán észlelt 95 mm-es miómagöb laparoszkópos eltávolítását végeztük. A méh sebét több rétegben egyesítettük, a göböt morcellátor segítségével távolítottuk el. A beavatkozás teljes időtartama kb. 4 óra volt. A műtétet követően a betegnél igen kifejezett bal oldali lábdagadás jelentkezett. Az elvégzett laborvizsgálatok közül kiemelendő: Kreatinin-kináz: 21040 U/l, GOT: 504 U/l, GPT: 189, LDH: 1371 U/l. Alsóvégtagi color Doppler vizsgálat normál vénás keringést mutatott. A vizsgálatok alapján valószínűleg a műtéti fektetés okozta Compartment szindróma a diagnózis.
Konzervatív kezelés mellett a beteg állapota fokozatosan javult, panaszmentesen bocsátottuk otthonába. Késői szövődmény nem maradt fenn. Konkluzió: Műtét során a már a beteg fektetését is a legnagyobb odafigyeléssel szükséges végezni, súlyos szövődmények előzhetőek meg.
